Sunteți pe pagina 1din 132

Knowledge has to be sucked into the brain, not pushed into it.

Victor F.Weisskopf

SN

SINDROMUL NEFROTIC

DEFINIIE entitate clinic de etiologii variate creterea permeabilitii glomerulare proteinurie masiv, de regul mai mare de 3.5-4g / 24h / 1.73 m2 CONSECINE edeme hipoproteinemie hipoalbuminemie hiperlipidemie lipidurie

CLASIFICARE

SN IDIOPATIC
75% dintre cazuri cu SN la adult i 90% la copil

SN SECUNDAR
25% dintre pacienii aduli i 10% la copii

SN IDIOPATIC
GN primare clasificate conform aspectului morfopatologic

CLASIFICARE MORFOPATOLOGIC SN cu leziuni minime GN proliferativ mezangial glomeruloscleroza focal i segmental GN membranoas GN mezangio-capilar

CLASIFICARE MORFOPATOLOGIC
GN endocapilar proliferativ cu leziuni difuze sau cu semilune supraadugate GN fibrilar i imunotactoid alte leziuni cronice sclerozante GN colagenofibrotic GN lipoproteic

SN SECUNDAR etiologie

Infecii: bacteriene, virale, protozoare, helmintice Alergii: nepturi de insecte, polen Imunizri: vaccinuri mpotriva Clostridium tetani, B.pertussis, Corynebacterium diphtheriae Venin de arpe Boli de sistem: LES, purpura HenochSchnlein

SN SECUNDAR etiologie

Afeciuni ereditare i metabolice : SN congenital, diabet zaharat Medicamente, toxice: compui de aur, mercur, captopril, litiu, argint Neoplazii: tumori solide, boli limfoproliferative Diverse: tromboza de ven renal, preeclampsia, amiloidoza

PATOGENEZA SN
celule epiteliale viscerale MBG celule endoteliale

BARIERA DE FILTRARE permeabilitate dependent de dimensiune permeabilitate dependenta de ncarcatura electric PERMSELECTIVITATE

PATOGENEZA SN

Alterarea MBG

colagenul IV laminina nidogenul proteoglicanii de tip heparansulfat (slit-

Alterarea membranei cu fanta


pore diaphragm) nefrina podocina CD2AP ZO-1 P-cadherina catenina

PATOGENEZA SN
SELECTIVITATE dependent de ncrctura electric CIC CI in situ substane toxice medicamente SELECTIVITATE dependent de dimensiune alterare congenital a MBGnefrina modificri ale componentelor majore ale MBG

alterarea filtrului glomerular

reabsorbiei tubulare

PROTEINURIE

PATOGENEZA SN

PROTEINURIA
HIPOPROTEINEMIE PRESIUNEA COLOID OSMOTIC Difuziunea extravascular a apei volumul plasmatic SRAA Retenie de Na i ap ANP PRESIUNEA HIDROSTATIC =N

ADH SNS

EDEME

PROTEINURIA
CONSECINE
HIPOPROTEINEMIA

hiperlipidemie lipidurie pierderea proteinelor transportoare plasmatice pierderea de imunoglobuline, fraciuni ale complementului complicaii infecioase anomalii ale coagulrii tromboembolii

TABLOU CLINIC
EDEME - palpebrale, membre inferioare , edem genital, pleurezie, lichid pericardic i ascit; moi pufoase; oligurie HIPERTENSIUNE ARTERIAL - n SN cu leziuni minime este absent PALOARE: pat unghial alb FEBR: apare la GN acut infecioas, LES DURERI ABDOMINALE

TABLOU CLINIC

INVESTIGAII DE LABORATOR

turbiditatea seric VSH pn la 80-100mm/h; reprezint un indicator al activitii bolii fibrinogen proteina C reactiva electrolii serici: Na, K, Ca, Fe, Cu, I hipoproteinemie < 6g% , hipoalbuminemie < 3g% anemie IgG 2- globulinemia

INVESTIGAII DE LABORATOR

SISTEMUL COMPLEMENTAR: modificri variate depinznd de tipul GN ANOMALII ALE COAGULRII: fibrinogen, factor VIII, X, V, VII, agregare plachetar, antitrombina III, fibrinoliza, activatorul plasminogenului, antiplasmina, accidente tromboembolice ANOMALII IMUNOLOGICE HIPERLIPIDEMIA: trigliceride, colesterol, fosfolipide, LDL, VLDL, HDL3 , HDL2

EXAMEN DE URIN

urin tulbure sediment urinar - variate modificri depinznd de activitatea bolii hematurie eritrocite dismorfe specifice pentru hematuria glomerular PESTE 10.000 ERITROCITE/MINUT DEFINESC SN IMPUR

EXAMEN DE URIN

cilindrii hialini, hematici, granuloi, hialino-lipidici leucocituria lipiduria densitatea urinar crete proporional cu proteinuria electroliii urinari - Na, pierderi de fier, cupru, zinc

EXAMEN DE URIN
Proteinuria

- este specific pentru SN la valori peste 3.5g/24h/1,73 m2 sc - de tip glomerular Enzimuria: LDH, fosfataza alcalin, leucinaminopeptidaza Produi de degradare ai fibrinei Funcia renal - normal sau alterat

EXAMEN DE URIN
imunoelectroforeza

proteinelor

urinare proteinuria selectiv - proteine cu greutate molecular mic (uzual < 100.000) :
albumina (GM=68.000) transferina (GM = 88.000) orosomucoid

EXAMEN DE URIN
proteinuria

neselectiv - se pierd fraciuni proteice cu GM peste 100.000 : gamaglobuline (10%), n special IgG (GM = 150.000) de selectivitate este reprezentat de raportul dintre clearance IgG / clearance de albumin sau transferin
un raport de 0.2 reprezint proteinuria neselectiv, n timp ce raportul de 0.10 definete proteinuria nalt selectiv

indicele

ALTE EXAMINRI

Radiografia renal simpl- rinichi mrii de volum Urografia I.V. - rinichi mrii de volum +/- factor obstructiv Flebografia - tromboza de ven renal Ecografia - rinichi mrii de volum cu parenchim lrgit i hiperecogenitate cortical

ALTE EXAMINRI
BIOPSIA RENALA forma morfopatologic etiologie prognostic terapie nu este necesar: GN acut difuz,
nefropatia diabetic i unde datele clinice i biologice sunt suficiente pentru a evalua diagnosticul, prognosticul i urmrirea pe termen lung

COMPLICAII

tuburri hidro-electrolitice retenie de ap i sodiu, hiponatremia de diluie, hipopotasemia datorat abuzului de diuretice, hipovolemia infecii pneumonia, pleurezia, infeciile tractului urinar, infecii cutanate, infecii virale, septicemii

COMPLICAII

ateroscleroza accelerat complicaii cardio-vasculare tromboembolii malnutriie tulburri tubulare sindrom Fanconi

EVOLUIE I PROGNOSTIC

perioade de activitate i perioade de remisiune remisiune complet sau vindecare aparent remisiune incomplet cronicizare IRC deces

EVOLUIE I PROGNOSTIC
PROGNOSTIC favorabil
copii SN cu leziuni minime nefropatia membranoas

TRATAMENT
aport caloric - 35kcal/kgcorp/zi
dieta hiposodat dieta hipoproteic (1g/kg/zi;IRC0,6-0,8g/kg/zi) dieta hipolipidic albumin sau plasm i.v. vitamina D, supliment de cupru, zinc, fier

tratamentul
diuretice

SN

(furosemid,torasemid,bumetanid, edecrin)

de ans

(nefrix, ufrix, metholazona)

tiazidice

(amilorid, triamteren) asociatii de diuretice albumina in edemele refractare

anti-aldosteronice (spironolactona) non-antialdosteronice

tratamentul SN
ageni

hipotensori

IECA
enalapril captopril perindopril lisinopril benazepril

Blocantii de receptori ATII


losartan valsartan

tratamentul SN
ageni

hipotensori

Beta-blocante
metoprolol clonidina

Agonisti alfa 2 centrali

Blocanti ai canalelor de calciu


verapamil nifedipina retard amlodipina felodipina

tratamentul SN

tratmentul hiperlipidemiei
- dieta hipolipidic, supliment de acizi grai omega-3 - inhibitori de HMG coenzima A reductaza(simvastatina,atorvastatina, fluvastatina,pravastatina) - derivai de acid fibric (clofibrat, bezafibrat, gemfibrozil)

tratamentul SN

terapie patogenic antiinflamatoare nesteroidiene


corticosteroizi medicaie immunosupresoare

terapie antiplachetar
dipiridamol aspirina clopidogrel(Plavix)

indometacin inhibitori selectivi COX-2-meloxicam

tratamentul SN

tromboembolice,GN rapid progresiv : uzual heparina, urmat de anticoagulante dicumarinice tratamentul infeciilor: antibiotice, globulin uman hiperimun

terapie anticoagulant - accidente

vaccinarea pacienilor cu SN comport un risc nalt

tratamentul SN

agenii antiproteinurici
IECA Blocanti

(captopril, enalapril,benazepril)

(losartan) AINS-inhibitori selectivi de COX2meloxicam AntiTNF (pentoxifilina) Heparine cu GM mic-preparate de glicozaminoglicani(sulodexide)


Pefloxacin Blocantii

de receptori ATII

verapamil

canalelor de calciu-

ANOMALII URINARE ASIMPTOMATICE DEFINIIE


hematuria i/sau proteinuria fr alte semne ale unei afeciuni evideniate accidental la screening-ul de rutin al urinii sau la debutul unei afeciuni nerenale

PROTEINURIA IZOLAT

proteinuria care apare n absena altor modificri ale sedimentului urinar i n absena unei afeciuni renale sau afeciuni sistemice cu implicare renal proteinuria depistat la pacienii fr hipertensiune arterial, edeme sau afectare a funciei renale poate atinge nivele mai mari, uzual sub 1,5-2g/24h, i niciodat de nivel nefrotic

PROTEINURIA INTERMITENT

febra - dispare cu scderea febrei proteinurie asociat cu efortul fizic - dispare in repaus proteinuria postural (ortostatic) - revine la normal in clinostatism Reprezint un rspuns hemodinamic intraglomerular exagerat la modificrile poziiei corpului.

PROTEINURIA INTERMITENT

proteinuria postural

1-1,5g/24h glomeruli optic normali fuziuni ale proceselor podocitare sau lrgirea matricei mezangiale fr legatur cu postura este prezent n 50% din probele de urin ale unui pacient; necesit urmrire anual pe o perioad de 5 ani a funciei renale, TA i analize urinare

PROTEINURIA IZOLAT
proteinuria persisten apare constant n toate probele de urin ale unui pacient
la detectare necesit investigaii complexe adiionale poate reprezenta o boal sever renal urmrirea pe termen lung este crucial pentru a detecta o afeciune renal n stadiu incipient biopsie renal - dac apar semne clinice i biologice

PROTEINURIA IZOLAT

proteinuria de origine glomerular


modificri

funcionale i/sau morfologice remisiune complet, dispare n cteva luni sau ani se asociaz progresiv cu alte semne clinice i biologice de boal glomerular, cu prognostic rezervat pe termen lung

PROTEINURIA IZOLAT

sinteza excesiv a proteinelor cu greutate molecular mic


cantitatea

de proteine eliminat depeste capacitatea de reabsorbie tubular. Apare cnd lanurile uoare sunt produse n exces, cum ar fi n mielom sau lizozimul n leucemia monocitar

PROTEINURIA IZOLAT

proteinuria tubular
leziuni tubulare severe, cnd proteine cu greutate molecular mic, cum ar fi lizozimul i beta-2-microglobulina filtrate la nivel glomerular nu pot fi reabsorbite la nivelul tubului; 1g/24h

boli heredo-familiale sau sistemice


diabet zaharat amiloidoza boala von Gierke

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULAR

hematuria persistent i recurent de origine glomerular cu sau fr proteinurie


hematuria

n absena semnelor de boala renal sau afeciune sistemic; mai frecvent la copii i adolesceni, putnd fi persistent sau recurent

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULAR


INDICATORII ORIGINII GLOMERULARE A HEMATURIEI eritrocite dismorfe (acantocite) cilindrii eritrocitari positive flow cytometry utiliznd anticorpi mpotriva hemoglobinei umane marcate cu fluorescein

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULAR


HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCITE

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULAR


HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCIT

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULAR

PROGNOSTIC BUN
la 5 ani de la diagnosticare,
50% dintre pacieni evolueaz spre remisiune spontan, doar o parte dintre ei dezvoltnd hipertensiune arterial i alterarea funciei renale

BOALA MEMBRANEI BAZALE GLOMERULARE SUBTIRI


hematuria benign recurent MO - normal ME - MBG subire proteinuria uoar sau chiar absent, TA=N, funcie renal =N IF - depozite C3 agregare familial, nu evolueaz spre IRC fr tratament specific

SINDROMUL DURERE LOMBAR - HEMATURIE

femei tinere tratate cu anticonceptionale orale, prezint episoade recurente de hematurie macroscopic acompaniate de dureri lombare proteinuria este uoara sau chiar absent TA=N funcia renal =N

SINDROMUL DURERE LOMBAR - HEMATURIE


MO - normal IF - ngroarea peretelui arterelor interlobare cu depozite de C3 n peretele arterial tratament - ntreruperea folosirii contraceptivelor; AINS

HEMATURIA MACROSCOPIC
(+) anomalii clinice si biologice U.I.V. H izolat

NORMAL
H NEFROLOGIC eritrocite dismorfice azotemie Cistoscopie Normal Angiografie CT/RMN Biopsie renal

MODIFICAT
H UROLOGIC Cauz neidentificat
Investigaii

Cauz identificat Tratament

Urmrire Biopsie renal

suplimentare

Urmrire i/sau
tratament

Rgrafie Ecografie CT/RMN Angiografie

Cistoscopie

Tratament

HEMATURIA MICROSCOPIC
urocultur fr hematurie examen de urin leucocituria investigaia tractului urinar urmrire tratament

confirm hematuria

HEMATURIA MICROSCOPIC
Confirm hematuria

anomalii ale tractului urinar + eritrocite izomorfe fr cilindrii eritrocitari

istoric, examen obiectiv sediment urinar (morfologie eritrocitar) proteinuria / 24h creatinin seric U.I.V.

cilindrii eritrocitari + eritrocite dismorfe + proteinurie GN

cauz identificat

cauz neidentificat

Normal

tratament i/sau urmrire

investigaii suplimentare

HEMATURIA MICROSCOPIC
Anomalii ale TU Cauz neidentificat Normal GN

Investigaii suplimentare

H microscopic izolat H izolat persistent/ recurent (> 6 luni)

Cistoscopie Rgrafie ecografie CT/RMN Angiografie

Urmrire (3 probe/an)

Biopsie renal

Tratament i/sau urmrire

Normal

GN

Urmrire (3 probe/an)

Urmrire i/sau tratament

HEMATURIA MICROSCOPIC GN
Investigaii biologice

Diagnostic IRC

Fr diagnostic

Biopsie renal

Urmrire i/sau tratament

TAKE-HOME MESSAGES

SN se datoreaz unor modificri importante ale barierei de filtrare glomerulare- alterri ale permeabilitii selective n funcie de dimensiune i ncrctura electric prognostic favorabil la copii, SN cu leziuni minime, GNM

TAKE-HOME MESSAGES

urmrire timp de 5 ani n proteinuria izolat i intermitent urmrire pe termen lung n proteinuria izolat i persistent chiar n absena oricrui semn de boal renal sau sistemic, hematuria izolat trebuie monitorizat cu grij

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINII

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINII


MECANISME ADAPTATIVE N TIMPUL SARCINII
creterea fluxului plasmatic renal efectiv FG cu 35-50% TA cu 10 mmHg nivelul maxim al TA diastolice 75 mmHg n al doilea trimestru 85 mmHg n al treilea trimestru

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINII DEFINIIE


CRITERIILE DE TERMINOLOGIE ALE COMMITTEE OF THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY:

TA sistolice cu 30 mmHg sau mai mult TA diastolice cu 15 mmHg sau mai mult TA sistolic 140 mmHg TA diastolic 90 mmHg

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINII


PREVALENA CLASIFICARE

5-15% dintre femeile gravide


WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY-NIH

HTA cronic Preclampsia - eclampsia HTA cronic cu preeclampsie eclampsie supraadaugat HTA gestationala (hipertensiunea tranzitorie sau hipertensiunea aparut tardiv n cursul sarcinii)

PREECLAMPSIA

SINONIME: hipertensiunea arterial indus de sarcin, toxemia primar de sarcin, nefropatia primar de sarcin preclampsia este o afeciune specific sarcinii

PREVALENA: 5-10% dintre sarcini -primipare, dup a 20-a saptmn de sarcin; mai frecvent spre sfritul sarcinii

hipertensiune arterial, proteinurie i edeme, dup a 20-a saptmn de sarcin poate evolua spre eclampsie dup natere semnele biologice i clinice dispar complet

PREECLAMPSIA
PATOGENEZA

n principal sunt implicai rinichii i placenta factori vasoconstrictori produi n cantitate mare concomitent cu creterea sensibilitii vasculare la substane vasoconstrictoare scdere semnificativ a factorilor vasodilatatori

PREECLAMPSIA
patogeneza

IN SARCINA NORMALA

vasele uterine sufer modificri adaptative n relaia cu circulaia placentar invazie trofoblastica endovasculara precoce in segmentul decidual invazie trofoblastica in arterele spiralate din segmentul miometrial arterele spiralate pierd straturile musculare i elastice, devenind mai largi i neputnd reaciona la substane vasoconstrictoare

PREECLAMPSIA
patogeneza

IN SARCINA NORMALA

arteriolele se transforma din vase de rezistenta in vase de capacitanta remodelare vasculara receptorii de adeziune vasculara de tip endotelial sunt puternic exprimati realizand un fenotip vascular

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA UTERO-PLACENTAR

vasele uterine si pstreaz structura interfernd cu irigaia normal a placentei hipoperfuzie uteroplacentar sinteza substanelor vasodilatatoare (prostaciclina i oxidul nitric) producia componentelor vasoconstrictoare (tromboxan A2 i endotelina)

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA UTERO-PLACENTAR

citotrofoblastul nu penetreaz arterele spiralate din segmentul miometrial fluxul plasmatic placentar vasele i menin musculara rmnnd sensibile la stimuli vasoconstrictori

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA UTERO-PLACENTAR

trofoblastul defectiv al femeilor cu preeclampsie nu prezinta expresia corespunzatoare a moleculelor de adeziune citotrofoblastul nu exprima moleculele de adeziune caracteristice celulelor endoteliale ci pe cele caracteristice celulelor epiteliale

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA UTERO-PLACENTAR

citotrofoblastul nu exprima moleculele de adeziune de tipul integrinelor,caderinei si superfamiliei IgG nu exprima un fenotip de adeziune vasculara- perturbarea procesului de invazie endovasculara

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA UTERO-PLACENTAR

nu se vor realiza vase de capacitanta invazia trofoblastului se limiteaza la portiunea deciduala superficiala reducerea procesului de remodelare vasculara a arterelor spiralate pseudo- vasculogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA UTERO-PLACENTAR implantare vascular inadecvat eliberare de factor X disfuncie endotelial creterea reactivitii vasculare manifestri sistemice

PREECLAMPSIA
SISTEMUL RENINAANGIOTENSIN ALDOSTERON
patogeneza

IN SARCINA NORMALA rol n reglarea fluxului sanguin uteroplacentar activare a RAA ARP,AngII,aldosteronul raspunsul receptorilor AngII la stimulare specifica la nivelul circulatiei uteroplacentare AngII exercita un efect vasoconstrictor reglarea circulatiei la acest nivel stimulare a productiei de prostaglandine cu rol vasodilatator-prostaciclina-se opun actiunii vasoconstrictoare a AngII

PREECLAMPSIA
patogeneza

SISTEMUL RENINA ANGIOTENSIN ALDOSTERON In preeclampsie - activitatii factorilor

vasoconstrictori(AngII, tromboxan A2) actiune a factorilor vasodilatatori (prostaciclina)-vasoconstrictie ce afecteaza fluxul utero-placentar HTA cu debut timpuriu in sarcina reactivitate fata de AngII productie a prostaglandinelor

vasodilatatoare protectie compensatorie inadecvata a patului vascular renal si utero-placentar proteinurie si insuficienta placentara

PREECLAMPSIA
patogeneza

SISTEMUL RENINA ANGIOTENSIN ALDOSTERON

HTA din sarcina cu debut tardiv

perfuzia incompleta stimuleaza celulele secretoare de renina din jurul arterelor spiralate, echivalentul aparatului juxtaglomreular de la nivelul rinichiului AngII vasoconstrictie in circulatia perferica si perfuziei uteroplacentare

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR


endotelioza- disfunctie generalizata a endoteliului matern raspuns intravascular matern puternic permeabilitatii vasculare- edem si proteinurie perturbarea tonusului vascularHTA ischemie - microangiopatie renala, placentara, hepatica, cerebrala

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR

secretiei si expresiei endoteliale de SFlt-1(antagonist al VEGF) VEGF- mitogen specific endotelialrol in angiogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR

Flt solubil antagonizeaza VEGF circulant legandu-se de acesta si impiedicand interactiunea VEGF cu receptorii endogeni dupa legare, Flt antagonizeaza PIGF-factorul de crestere placentar

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR

modificarea balantei factorilor angiogenici (VEGF,PIGF) si factorilor antiangiogenici(SFlt) SFlt,VEGF,PIGF-markeri in dignosticul precoce al preeclampsiei

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR

concentratiei unor citokine TNF,IL6,IL1,IL1 si Fas ligandactivarea endoteliului neutrofilele molecule de adeziune-VCAM-1 IL6-efect mitogen,proliferare celulara IL1- ateroza acuta a patului vascular placentar antagonistul receptorului IL1-rol protectiv in limitarea leziunilor vasculare

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR


reactivitate vasculara la AngII anticorpi agonisti fata de receptorul AT1 al AngII-complex ce stimuleaza impreuna cu AngII acest receptor

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR


productiei de tromboxan A2 sintezei de endotelina eliberarii de fibronectina si factor von Willebrand productiei de prostaciclina sintezei de oxid nitric

PREECLAMPSIA
patogeneza

PROSTAGLANDINELE

dezechilibru ntre sinteza de prostaglandine vasodilatatoare i vasoconstrictoare datorit unui deficit major al prostacilinelor, apare sensibilitii la angiotensina II
producia de tromboxan A2 sinteza de prostaciclina

PREECLAMPSIA
patogeneza

ACTIVITATEA PLACHETAR

cantitii de tromboxan A2, care favorizeaz agregarea plachetar

COAGULAREA I FIBRINOLIZA

injuria celulelor endoteliale duce la activarea coagulrii sngelui -coagulare intravascular diseminat

PREECLAMPSIA
patogeneza

OXIDUL NITRIC (FACTORUL DE RELAXARE ENDOTELIALA)


substan vasodilatatoare produs de celulele endoteliale n preclampsie eliberarea sczut de oxid nitric nu se opune factorilor vasoconstrictori peroxidazele lipidice stimuleaz tonusul vascular i sinteza de tromboxan A2 i inhib producerea de prostaciclin

PEROXIDAREA LIPIDIC

PREECLAMPSIA
patogeneza MECANISMELE IMUNE sarcina este considerat ca o grefa tolerat de organismul matern datorit mecanismelor adaptative care au loc n sistemul imun matern trofoblastul separ cele dou organisme, matern i fetal, oprind antigenele fetale s penetreze circulaia matern

PREECLAMPSIA
patogeneza MECANISMELE IMUNE reacii materne mpotriva antigenelor paterne care penetreaz placenta CIC anticorpi antilaminina C 3 limfocite T helper modificri calitative (rspunsul limfocitelor la fitohemaglutinin)

ali factori care intervin n patogeneza PREECLAMPSIEI


FACTORII GENETICI predispoziia de a dezvolta preeclampsia gene recesive; gene dominante cu penetrare incomplet trofoblastul extravilos exprima antigenele HLA clasa I de tip HLA C, HLA E, HLA G scaderea expresiei HLA G in placentaruperea tolerantei fata de placenta

ali factori care intervin n patogeneza PREECLAMPSIEI


FACTORUL NATRIURETIC ATRIAL -corelatie cu valorile TA ENDOTELINELE produse de celulele endoteliale i de celule musculare netede vasculare efect vasoconstrictor puternic

ali factori care intervin n patogeneza PREECLAMPSIEI


HIPOCALCEMIA

sinteza de 1,25 dihidroxivitamina D diminuarea absorbiei intestinale a calciului elastaza - injuria celulelor endoteliale

NEUTROFILELE

ALTERAREA TRANSPORTULUI DE SODIU prin membrana celular ARGININ-VASOPRESINA

vasoconstricie

PREECLAMPSIA
morfopatologie

examen macroscopic- rinichi mrii de volum, cu corticala palid MO


glomeruli hipertrofiai, ischemici, cu hipertrofie semnificativ a celulelor endoteliale endotelioza

PREECLAMPSIA

morfopatologie

MO

IF depozite de fibrin, IgM, IgG sau C3 ME hipertrofia celulelor endoteliale, scleroza glomerular focal reversibil- pacientele care prezint doar endotelioz nu dezvolt hipertensiune arterial n timpul sarcinilor urmtoare

celule mezangiale hipertrofiate, expansiunea matricei mezangiale leziuni tubulare nesemnificative

PREECLAMPSIA
morfopatologie

PREECLAMPSIA

morfopatologie

LEZIUNI PLACENTARE

N SARCINA NORMAL artere spiralate modificri adaptative specifice - pierdere semnificativ a componentelor musculare i elasticecretere de 3-4 ori a diametrelor imposibilitatea de a rspunde la stimuli vasomotori

N PREECLAMPSIE vasele uterine i menin musculara suferind un proces de degenerescen, denumit ateroz vasele sunt obturate de material fibrinoid ischemia placentei fetale infarcte, necroze parcelare i endarterit obliterativ a arterelor stem fetale LEZIUNI ALE ALTOR ORGANE coagulare intravascular diseminat formare de microtrombi n rinichi, ficat i plmn

PREECLAMPSIA Tablou clinic

nivelul anormal al TA diastolice este considerat o cretre cu cel puin 15mmHg comparativ cu nivelul dinaintea sarcinii, sau dac este 90 mmHg hipertensiune medie - 140/90 - 160/100 mmHg hipertensiune sever - 170/110 mmHg - afectri severe ale organelor int (cerebral, cardiac)

PREECLAMPSIA Tablou clinic

PROTEINURIA -constanta n timpul preeclampsiei - 0.300g/24h - 1-2g/24h -n forme severe de preeclampsie, poate atinge nivel nefrotic(3.5g/24h/1.73 m2 sc) -proteinuria dispare dup natere -microproteinuria (nivele pn la 0.3g/24h) poate precede dezvoltarea preeclampsiei avnd valoare diagnostic predictiv EDEME

PREECLAMPSIA
INVESTIGAII DE LABORATOR SNGE

ACID URIC SERIC - > 4.5 mg% indicator al severitii i de prognostic infaust pentru mam i ft FIBRINOGEN - produi de degradare ai fibrinei ENZIMELOR HEPATICE, LDH MICROGLOBULINA SERIC i 2 FIBRONECTINA PLASMATIC HEMOCONCENTRAIE AZOTEMIA

PREECLAMPSIA
EXAMEN DE URIN

PROTEINURIA CILINDRII HIALINI sediment urinar necaracteristic : puine eritrocite, puine leucocite ESTRIOL URINAR I ELIMINAREA DE PREGNANDIOL = indicator puternic al evoluiei sarcinii

PREECLAMPSIA FORME CLINICE


FORMA COMUN N FUNCIE DE SEVERITATE FORME MONOSIMPTOMATICE


forma hipertensiv forma proteinuric hipertensiune i proteinurie, fr edeme forma silenioas forme asociate cu sindrom nefrotic

PREECLAMPSIA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL : precede sarcina, este persistent dup natere; istoric familial de hipertensiune arterial GLOMERULONEFRITE CRONICE : istoric de faringit i /sau sindrom nefritic acut, consecinele hipertensiunii pe organele int, biopsie renal, persistena simptomelor dup natere PIELONEFRITA CRONIC (forma hipertensiv) LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

PREECLAMPSIA

complicaii

edemul pulmonar acut AVC retinopatia hipertensiv eclampsia IRA - necroza cortical bilateral

PREECLAMPSIA

complicaii

complicaii obstetricale hematom retroplacentar, avort,nastere prematura, sindrom HELLP (anemie hemolitic, creterea enzimelor hepatice i trombopenie) complicaii fetale ntrzierea creterii, hipotrofie fetal, moarte fetal, sindrom de detres respiratorie fetal intrapartum

PREECLAMPSIA
EVOLUIE bun n condiiile tratamentului adecvat remisiune complet PROGNOSTIC prognostic matern: bun n formele moderate i uoare; formele severe au un prognostic infaust datorit complicaiilor cardio-vasculare i cerebrale ale hipertensiunii arteriale prognostic fetal: infaust n preeclampsia sever, procent crescut de mortalitate fetal (perinatal) - asfixie intrauterin, prematuritate

ECLAMPSIA

se dezvolt n timpul preeclampsiei severe, fiind caracterizat prin encefalopatie hipertensiv i convulsii generalizate poate s apar naintea naterii, n timpul naterii i ocazional imediat postpartum

ECLAMPSIA
semnele clinice ale preeclampsiei preced debutul eclampsiei i se agraveaz progresiv cefalee, tulburri de vedere, dureri epigastrice convulsii generalizate, hipertensiune sever, proteinurie, edeme, oligurie, com

ECLAMPSIA

complicaiile severe expun mama la un risc nalt de deces, hemoragii cerebrale, hemoragii meningeale, edem pulmonar acut, IRA i oc moarte fetal intrauterin

PREECLAMPSIA ASOCIAT CU HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC

hipertensiunea arterial cronic prezint simptome ale preeclampsiei uzual naintea celei de-a 20-a sptmni de sarcin i mai rar n al II-lea sau al III-lea trimestru de sarcin

PREECLAMPSIA ASOCIAT CU HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC

recurent la urmtoarele sarcini definit ca o cretere a TA de 30/15 mmHg, asociat cu proteinurie apare la debutul sarcinii in hipertensiunea arteriala eseniala sau secundara (hipertensiune renovascular sau hipertensiune de cauze endocrine i renale)

HTA GESTATIONALA

apare n ultimul trimestru de sarcin sau imediat postpartum la femeile tratate cu bromocriptina pentru ablactare TA 140/90mmHg absenta unei HTA cronice, a proteinuriei si a simptomelor de preeclampsie( ANGELS Guidelines) HTA tranzitorie sau tardiva de sarcina daca nu se dezvolta preeclampsia si TA revine la normal in primele 2 saptamani postpartum

HTA GESTATIONALA

insotita de revenirea la normal a valorilor TA in primele 2 saptamani postpartum in cazul in care HTA gestationala persista peste 12 saptamani postpartum este o HTA cronica (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy)

HTA CRONIC N CURSUL SARCINII

urmare a HT preconceptuale i este uzual eseniala , dar poate fi i secundar (reno-vascular, endocrin sau reno-parenchimatoas) diagnosticat n cursul ntregii perioade de sarcin i persist postpartum TA crete n apropierea naterii

HTA CRONIC N CURSUL SARCINII


complicaii materne, fetale i placentare frecvente 85% dintre paciente au o sarcin i o natere fr complicaii

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII DE SARCIN


monitorizare continu matern i fetal protecia mamei mpotriva complicaiilor hipertesiunii obinerea unei sarcini de durat normal reducerea incidenei complicaiilor materne i fetale

PREECLAMPSIA

tratament

pacientele se interneaz la forme uoare (TA < 160/100 mmHg) pentru evaluare clinic i biologic. formele severe (TA > 170/110 mmHg) necesita monitorizare permanenta in conditii de spital

PREECLAMPSIA

tratament

algoritmul de monitorizare al gravidelor cu preeclampsie: - evaluare la 4 ore a TA n condiii de repaus la pat - evaluarea proteinuriei - evaluarea creterii fetale ecografic la 2 sptmni - evaluare biologic: acid uric, creatinin seric, electrolii, albumin, teste hepatice, teste de coagulare

PREECLAMPSIA
Valoarea int a TA diastolice - 90-100 mmHg HIPERTENSIUNE MODERAT (TA diastolic pn la 100 mmHg) dieta normocaloric cu aport normal de sodiu i proteine psihoterapie sedative internri scurte i frecvente pentru reevaluarea pacientelor. Terapia hipotensoare agresiv nu este recomandat deoarece agraveaz hipoperfuzia utero-placentar

PREECLAMPSIA
Hipertensiune sever (> 160/105 mmHg)

tratament n condiii de spital monitorizare continu maternofetal, repaus la pat i terapie hipotensoare

PREECLAMPSIA
MEDICAIE HIPOTENSOARE UZUAL Hidralazina Labetalol (blocant de receptori i ) Nifedipina nu se administreaz mpreun cu sulfatul de magneziu Nitroprusiatul de sodiu ar trebui evitat n criza hipertensiv datorit compuilor toxici cianoizi

TRATAMENTUL ECLAMPSIEI
- uniti ATI: obstetrician + anestezist MEDICAIE ANTICONVULSIVANT - Sulfat de magneziu 20% - Diazepam - Amobarbital - Fenobarbital HIPOTENSOARE I.V. - hidralazina - diuretice de ans i osmotice - aport de lichide restricionat la minimum

Terapie hipotensoare specific utilizat n tratamentul hipertensiunii de sarcin

Metildopa - de elecie n sarcin, foarte


eficient i bine tolerat. Doza uzual: 250 mg x 3 /zi, pn la maximum 2g/zi

Hidralazina - cnd nu se obine scderea


tensiunii cu metildopa sau se administreaz n asociere cu metildopa; 25 mg x 2 /zi, pn la maximum 200 mg/zi

Medicamente utilizate cu pruden n tratamentul hipertensiunii de sarcin


Clonidina - efecte embriotoxice i teratogene la rozatoare Nifedipina - hipotensiune sever cnd se asociaz cu sulfatul de magneziu; are efecte embriotoxice i teratogene la roztoare Beta-blocantele: relaxeaz musculatura uterin, alterri cardio-vasculare, sindromul de detres respiratorie acut, i hipoglicemie la nou-nscui

Medicamente utilizate cu pruden n tratamentul hipertensiunii de sarcin


Prazosin - feocromocitom Rezerpina - nerecomandata, induce avort la


animale

Diuretice - nerecomandate n sarcin deoarece


duc la cretera hipoperfuziei utero-placentare, trombocitopenie i tulburri electrolitice. Pot fi utilizate doar n forme severe de preeclampsie/ eclampsie cu oligurie sau anurie

Strategii terapeutice n formele severe de preeclampsie


STRATEGIA N TREPTE

internarea pacientei la terapia intensiv poziie n decubit lateral stang monitorizarea TA la 4 ore monitorizare zilnic a proteinuriei urmrirea semnelor clinice predictive de eclampsie

Strategii terapeutice n formele severe de preeclampsie


STRATEGIA IN TREPTE

screening repetat al enzimelor hepatice, acidului uric, electroliilor i trombocitelor monitorizarea fetal echip complex: nefrolog, obstetrician, anestezist, pediatru dac TA diastolic continu s depeasc 100 mmHg, echipa medical decide momentul i metoda naterii

INDICAII pentru ntreruperea sarcinii la paciente cu preeclampsie


TA diastolic > 100 mmHg creatininei serice cefalee persistent i sever dureri epigastrice acid uric seric funcie hepatic anormal

INDICAII pentru ntreruperea sarcinii la paciente cu preeclampsie


tulburrile

de coagulare i trombocitopenie sindromul HELLP eclampsie edem pulmonar acut IRA

INDICAII pentru ntreruperea sarcinii la paciente cu preeclampsie


cardiogram

fetal anormal ft prea mic pentru vrsta gestationala i ntrzierea creterii fetale, urmrite prin ecografie sptmnal

Tratamentul postpartum al hipertensiunii


hipertensiunea cronic care persist dup natere este tratat cu orice tip de hipotensoare tratamentul HTA cronice si al HTA gestationale se initiaza la TA=140/90mmHg in unele circumstante aceste valori = 150/95mmHg( Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune pentru evaluarea si tratamentul hipertensiunii arteriale- 2003)

Profilaxia preeclampsiei

Calciul - reduce incidena preeclampsiei la pacientele cu deficit de calciu Aspirina - scade sinteza de tromboxan A2 i previne hipoperfuzia uteroplacentar i ischemia

TAKE-HOME MESSAGES

Hipertensiunea din timpul sarcinii este o complicaie major a sarcinii Preeclampsia este o afeciune multisistemic: hipertensiune+ proteinurie+ edeme Un mecanism fiziopatologic major este hipoperfuzia utero-placentar

TAKE-HOME MESSAGES

Atenie la algoritmul de monitorizare al gravidelor cu preeclampsie prognostic materno-fetal! A nu se uita de reevaluarea la 3 luni dup natere la toate pacientele cu hipertensiune de sarcin prognosticul i evoluia pacientei i al viitoarelor sarcini!