Sunteți pe pagina 1din 3

Legea nr.

416/2001 Venitul minim garantat CERERE pentru acordarea ajutorului social Numele i prenumele solicitantului : Data naterii : Adresa : Str.
Bl. Sc. Ap. O.P.

Nr.
Sector

Localitatea : Judeul : Actul de identitate :


1)

Eliberat de Circa de Poliie nr. : Nr. La data de :

Seria

Date despre membrii familiei solicitantului 2) : 1. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : 2. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : 3. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : Codul numeric personal 3) : Act doveditor
5)

Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr.

Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr.

Seria

Nr.

4. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : 5. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : 6. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : 7. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : 8. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : 9. Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr. Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr. Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr. Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr. Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr. Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr.

10.Numele i prenumele : Data naterii : Relaia de rudenie 4) : Codul numeric personal 3) : Act doveditor 5) : Seria Nr.

Data : ______________________________ Semntura : ________________________________

________________________________________________________________________
1)

Pentru cetenii romnii se va specifica tipul de act de identitate : - B.I. buletin de identitate - C.I. carte de identitate C.I.P. carte de identitate provizorie iar pentru cetenii strini sau apatrizi : - C.i. carnet de identitate - L.S.T. legitimaie de edere temporar - D.I. document de identitate 2) n cazul familiilor cu peste 10 membri se va complecta o anex.

Codul numeric personal se va complecta din actul de identitate sau din certificatul de natere. 4) Se va complecta cu urmtoarele coduri n funcie de relaia de rudenie : - 02 pentru so/soie - 03 pentru concubin/ - 04 pentru copil 5) Se vor prezenta, dup caz : - certificate de natere ale copiilor; - certificat de cstorie; - hotrre definitiv de ncuviinare a adopiei, de ncredinare sau plasament familial a minorului ; - actul din care s rezulte calitate de tutore sau curator;

3)