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Conceptos
Los elementos funcionales del rin son las nefronas y los tbulos colectores hacia los que estas drenan su producto. El control renal de cualquier sustancia comprende cierta combinacin de los procesos renales bsicos: Filtracin. Secrecin. Resorcin. Excrecin. Sntesis. Catabolismo.

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Filtracin.

Secrecin.

Resorcin.

Excrecin urinaria.
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Filtracin glomerular.
La formacin de orina inicia con la filtracin glomerular. El filtrado glomerular es muy similar al plasma sanguneo. El paso de las grandes protenas queda restringido; no as para la mayor parte de iones orgnicos y solutos orgnicos de bajo peso molecular. Filtran con libertad. El volumen del filtrado que se forma por unidad de tiempo= TFG ADULTO JOVEN= 180 L/da (125 ml/min).

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Resorcin y secrecin tubulares

Casi todo el filtrado debe resorberse. Conforme el liquido fluye por las diversas porciones del tbulo, altera su composicin (resorcin o secrecin). Son bsicos los capilares peritubulares. Sin embargo, la mayor parte del transporte tubular consiste en resorcin mas que en secrecin. Resorcin de productos de desecho vs. Resorcin de componentes plasmticos tiles Para cada sustancia se aplica una combinacin particular de filtracin, resorcin y secrecin = cantidad excretada.
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Membrana luminal.

Membrana basolateral.

MECANISMOS DE TRANSPORTE
Capilar.

Uniones apretadas. Transcelular.

Difusin.

Paracelular.

Canales y Transportadores.

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En la va paracelular la sustancia se desplaza por las uniones apretadas que unen cada clula. La va transcelular atraviesa la clula. Es un proceso de dos etapas. Ocurre difusin si hay gradiente (fuerza impulsora) y si la barrera es permeable. Los canales son poros pequeos que permiten la difusin por ellos de agua o solutos especficos. Movimiento pasivo. Los transportadores permiten el flujo transmembranoso de un soluto al que la bicapa lipdica es por dems impermeable: Uniportadores. Simportadores. Antiportadores. Transporte activo primario.
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Aun cuando la capacidad de transporte de la corteza renal es gigantesca, no es infinita. La rapidez con la que cualquier soluto puede resorberse desde la luz tubular hacia la sangre capilar posee limites superiores. Estos limites se alcanzan en ciertas situaciones y la consecuencia es que no se resorbe una cantidad mayor que la ordinaria del soluto. Se clasifican en: Sistemas tubulares de mximo limitado (Tm). Sistemas de gradiente limitado.

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Funciones de segmentos de la nefrona Tbulo proximal.

Encargado de la resorcin de: 60% NaCl. 60% agua. 90% del bicarbonato. Nutrientes crticos como glucosa y aminocidos. Mayor rea de superficie: borde en cepillo. Uniones ocluyentes relativamente permeables. El transporte celular de muchos solutos por parte del tbulo proximal esta acoplado al gradiente de concentracin de sodio establecido por la actividad de la ATPasa basolateral de sodio y potasio. La resorcin de solutos esta acoplada al gradiente de sodio por accin de cotransportadores que dependen de dicho ion (Naglucosa; Na-fosfato).
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Las clulas de la porcin proximal del tbulo recuperan el bicarbonato por un mecanismo que depende de las anhidrasas carbnicas. El proceso es saturable, con lo cual se produce la excrecin de bicarbonato cuando los niveles plasmticos rebasan los limites fisiolgicos (24 a 26 mEq). MPP. Armas Zrate Francisco Javier.
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La resorcin de glucosa es casi completa en el extremo del tbulo proximal (mediado por el cotransporte Na-glucosa) El tbulo proximal posee transportadores especficos que secretan diversos cidos orgnicos (acido rico, cetocidos, frmacos) y bases (cationes amnicos primarios). Reabsorbe eficientemente aminocidos. Capta hormonas peptdicas como la insulina y la GH, gracias a un proceso de endocitosis absortiva. Luego son degradadas en los lisosomas.

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Asa de Henle
Tres segmentos importantes: rama fina descendente, rama fina ascendente y rama gruesa ascendente. Resorbe cerca del 20% del sodio y cloruro filtrados y alrededor del 10% del agua que se filtro. La porcin fina descendente es muy permeable al agua, por la expresin densa de los conductos de acuaporina 1. Es casi insignificante en la porcin ascendente. En la porcin ascendente gruesa se observa un nivel alto de transporte activo salino de tipo secundario, que es funcin del cotransportador de Na/K/2Cl en la membrana apical , en serie con los conductos de cloro basolaterales y la ATPasa de Na/K. El potasio es el sustrato limite.
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Al resorber hasta cierto punto mas sal que agua, el liquido luminal se vuelve diluido en relacin con el plasma normal y el liquido intersticial circundante. La funcin del asa de Henle en la dilucin del liquido luminal desempea un papel esencial durante los periodos en que los riones excretan orina final diluida. La porcin final del asa de Henle contiene clulas de la macula densa que perciben el contenido de sodio y cloruro.
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Tbulo contorneado distal

Resorbe 5% del Cl filtrado. Compuesto de epitelio ocluyente con mu poca permeabilidad al agua. La va de transporte principal de Na/Cl utiliza un cotransportador de sodio y cloruro electroneutro en membrana apical; con los conductos basolaterales de ATPasa de sodio y potasio, y el conducto de cloruro. La resorcin de calcio guarda relacin inversa con la resorcin de sodio y es estimulada por PTH.

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Conducto colector
Regula la composicin final de la orina. Los conductos colectores cortical y medular interno contribuyen a la resorcin de 4-5% del sodio. Contiene epitelio de dos tipos: Clulas principales: destinadas principalmente a la resorcin de sodio y excrecin de potasio. Sitio de accin de la aldosterona y la espironolactona. Tambin es sitio de accin de la vasopresina. Clulas intercaladas tipo A y B. A- secrecin de acido; resorcin de bicarbonato. B- secrecin de bicarbonato; resorcin de acido.

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Las clulas de la porcin interna del conducto colector en la medula comparten muchas semejanzas con las clulas principales del conducto colector cortical. La resorcin de sodio por parte de las clulas del conducto colector de la medula interna tambin es inhibida por los pptidos natriurticos (auricular y renal).
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Equilibrio acido-base.
Contribuciones normales de los segmentos tubulares al equilibrio renal de iones hidrogeno: Tbulo proximal: Resorbe la mayor parte del bicarbonato filtrado (80%) Produce y secreta amonio y cidos orgnicos dbiles. Rama gruesa ascendente del asa de Henle: Resorbe la segunda fraccin mas grande de bicarbonato filtrado (10-15%). Tbulo contorneado distal y conducto colector: Resorbe el bicarbonato restante y el que se haya secretado. Produce acido titulable (clulas intercaladas tipo A). Secreta bicarbonato (clulas intercaladas tipo B).

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Regulacin renal de cidos y bases: La primera tarea es resorber el bicarbonato filtrado. Este se filtra con libertad. Aprox. 4320 mmol/da. La resorcin de bicarbonato es un proceso activo, que se lleva a cabo mediante la secrecin tubular de iones H+. El patrn bsico en todos los segmentos es el mismo. Al interior de la clula se genera un ion H+ y uno de bicarbonato (HCO3) a partir de cada molcula de CO2 y agua bajo la catlisis de la anhidrasa carbnica. El ion H+ se secreta hacia la luz y el ion HCO3 hacia el liquido intersticial.

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Los movimientos transmembranosos requieren transportadores especficos. Membrana luminal: Antiportador Na-H (tbulo proximal). ATPasa de H activa primaria (segmentos tubulares distales). ATPasa de H-K activa primaria. (clulas intercaladas de tipo A). Membrana basolateral: Antiportadores Cl-HCO3 Simportadores Na-HCO3 (en ambos casos el trasporte es pasivo)

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Una vez en la luz tubular, un ion de H+ secretado se combina con uno de HCO3 filtrado para formar agua y CO2, que se difunde hacia el interior de la clula. El resultado global consiste en que el HCO3 filtrado desde la sangre en el corpsculo renal desaparece, pero su sitio en la sangre lo toma el HCO3 que se produce dentro de la clula. Por tanto, no ocurre un cambio neto en la concentracin plasmtica de HCO3. Existe un equilibrio glomerulotubular excelente para la resorcin de HCO3. Cuando aumenta la carga filtrada de HCO3 un mecanismo simple consiste en disminuir la concentracin de iones H+ en la luz del tbulo proximal y as incrementar la secrecin tubular de HCO3.

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Excrecin renal de cidos y bases. La regulacin renal de las cargas de bases es hasta cierto punto directa: el individuo excreta cierta cantidad de HCO3 en la orina. Los riones lo hacen de dos maneras: Permiten que cierta cantidad de bicarbonato pase a la orina. Secretan bicarbonato por medio de las clulas intercaladas de tipo B.

Dentro del citosol, se generan iones HCO3 e H+ por accin de la anhidrasa carbnica. Sin embargo la bomba ATPasa-H se localiza en la membrana basolateral y el antiportador Cl-HCO3 en la membrana luminal. El proceso global logra la desaparicin de un bicarbonato plasmtico y la excrecin de un bicarbonato en la orina, y como resultado el plasma se acidifica y la orina se alcaliniza.
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De que manera excretan los riones una carga de acido? La remocin del exceso de acido es mas tpica que la produccin y la remocin de exceso de base. Recurdese que el resultado neto de la adicin de acido al cuerpo reduce la cantidad de HCO3 en una proporcin de casi mol por mol. La tarea del rin consiste en reemplazar el HCO3 perdido mediante la generacin de nuevo HCO3 a partir de CO2 y agua (con cuidado de excretar al mismo tiempo el ion H+ que se crea). Secreto: los iones de H+ se secretan y combinan con las bases conjugadas de amortiguadores distintos del HCO3, con lo que se genera la forma acida del amortiguador. Esta forma acida se excreta en la orina.
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El HCO3 entra a la sangre y neutraliza la carga acida. La clave es la generacin de HCO3 nuevo. Si solo se resorbe el HCO3 filtrado nada cambia. El ion H+ se combina en la luz con un amortiguador que no es HCO3. En condiciones normales el mas importante de estos amortiguadores filtrados es el fosfato (HPO4). La excrecin de iones H+ acompaados de fosfato suele ser de unos 40 mmol/da. Esta cantidad no basta para equilibrar la produccin normal de iones de H+ de 50-100 mmol/da. Para excretar el resto de iones de H+ se cuenta con un segundo medio en el que participa la excrecin de amonio.

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Pruebas de funcin tubular.

Las pruebas de funcin tubular se utilizan sobre todo en trastornos hidroelectrolticos: Valoracin de la capacidad de concentracin de la orina. Indicada en el diagnostico diferencial de las poliurias asociadas a diabetes inspida o polidipsias. La prueba se inicia por la maana y se vigila estrechamente el equilibrio hdrico, midiendo cada hora el peso corporal, la osmolaridad plasmtica y la concentracin plasmtica de sodio, as como el volumen urinario y su osmolaridad. Si la privacin de lquidos no culmina con la concentracin de orina (osmolaridad >300 mosmol/L con densidad >1.010) antes de que disminuya 5% el peso corporal o la osmolaridad/sodio plasmtico rebase el limite superior de lo normal, el paciente tiene DI hipofisiaria o nefrgena grave. MPP. Armas Zrate Francisco Javier.
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Ambos trastornos generalmente se diferencian entre si despus de administrar desmopresina (0.03 microgr/kg SC/IV) y repetir la osmolaridad de la orina 1-2 horas despus. El incremento mayor del 50% denota DI hipofisiaria grave, en tanto que una respuesta menor o nula sugiere fuertemente DI nefrgena.

Si la privacin de lquidos origina concentracin de la orina, se puede tratar de DI hipofisiaria parcial, DI nefrgena parcial o polidipsia primaria. En esta situacin se mide la AVP plasmtica o urinaria antes, durante y despus de la prueba.

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Valoracin de la reabsorcin de sodio: excrecin fraccional de sodio. El sodio urinario es una marcador excelente de la capacidad de reabsorcin tubular, pero tiene la limitacin de requerir el conocimiento del balance total de sodio para su correcta interpretacin. Sin embargo, la excrecin fraccional de sodio (FE Na) que mide la fraccin de sodio filtrado que es excretado tiene mejor sensibilidad para estudiar la reabsorcin tubular. Es indicada para el diagnostico diferencial de hiponatremia renal o extrarrenal y oliguria por nefropata funcional o parenquimatosa.

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Como el Na es el principal catin del LEC y predomina mucho en este compartimiento, la reduccin de volumen del LEC ocasiona un dficit de la cantidad total de Na en el organismo. Por eso la hipovolemia de los pacientes que conservan una funcin renal normal induce una mayor resorcin tubular de Na y concentracin urinaria de Na inferior a 20 mmol/L. El dato de una concentracin urinaria de Na superior a esa cifra en la hiponatremia hipovolemia, significa que existe una hiponatremia de origen renal.

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La FE Na es til para diferenciar la IRA prerrenal de la IRA intrnseca. La FE Na vincula la eliminacin de sodio con la de creatinina. El sodio es resorbido vidamente a partir del filtrado glomerular en sujetos con IRA prerrenal (FE Na baja) en un intento por restaurar el volumen intravascular. La FE Na tiende a ser elevada en la IRA intrnseca. En una y otra no se resorbe la creatinina. Como consecuencia, en la IRA prerrenal, la FE Na es menor a 1% (a menudo debajo de 0.1%)

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Valoracin de la excrecin de potasio: gradiente de potasio transtubular (TTKG). La interpretacin de la excrecin fraccional de potasio es complicada porque depende de la carga distal de sodio y del flujo o diuresis. Por eso se mide el gradiente transtubular de potasio, que da idea del gradiente de potasio dependiente del flujo urinario y de la aldosterona y antes del efecto de la AVP. Indicado para el estudio de hipo o hiperpotasemia (renal, primaria o secundaria a dficit de aldosterona). El TTKG es el cociente entre la concentracin del K+ en la luz del conducto colector cortical y la que existe en los capilares peritubulares o en el plasma.

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La eliminacin de K+ es el producto de su concentracin luminal por el flujo urinario en el tbulo colector cortical; la aldosterona slo acta en el primero de los factores. La correccin del segundo por la relacin osmolalidad orina/plasma, permite valorar el efecto de los mineralocorticoides en la excrecin de K+.

GTTK = [K+]orina / (Osmol orina/Osmol plasma)/ [K+]plasma

En hiperpotasemia con buena respuesta a la aldosterona, el GTTK debe ser > 7, mientras que valores < 2 indican hipoaldosteronismo o falta de respuesta a la hormona.

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Prueba de Addis Esta prueba se basa en la cuantificacin minutada, tanto de los elementos que componen el sedimento urinario (eritrocitos, leucocitos y cilindros), como de las protenas excretadas y se valora en orinas recogidas en 2, 8 o 12 horas, durante cuyo tiempo el paciente no ha ingerido liquido alguno.

Este mtodo permite apreciar el funcionamiento renal, especialmente durante el transcurso de una evolucin de nefritis hemorrgica en la infancia. Si la cifra es inferior a 600,000 el pronostico es bueno.

Valores significativos en el recuento de Addis: GR > 1,000,000 GB > 2,000,000

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Vitamina D
Tiene efectos importantes sobre: 1.La absorcin de calcio en el tubo digestivo. 2.El deposito y resorcin de hueso. Por si misma, no es la sustancia activa. Debe convertirse primero, mediante reacciones sucesivas en el hgado y en el rin, en el producto final activo, el 1,25-dihidroxicolicalciferol.

Etapas: Piel: El 7-dehidrocolicalciferol, una sustancia q se encuentra en condiciones normales en la piel forma el colecalciferol (vitamina D3) por accin de los rayos UV. Se debe a ruptura del anillo beta del 7-DHC.
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El colecalciferol se une a una alfa-globulina transportadora denominada transcalciferina y pasa a la circulacin. Hgado: El primer paso de activacin del colecalciferol tiene lugar en el hgado. El colecalciferol se hidroxila en la posicin 25 originndose 25(OH) D3. La hidroxilacin ocurre en la mitocondria. El 25(OH) D3 ejerce un efecto inhibidor mediante retroalimentacin. Se transporta al tejido adiposo, su principal sitio de almacenamiento. Su vida media es de 2-3 semanas. Rin: La 25(OH) D3 se hidroxila en la posicin 1-alfa en el tbulo contorneado proximal, dando origen a la 1,25 (OH) D3 (calcitriol), hormona activa cuya vida media es de 6 horas.

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Regulacin: Principalmente por el calcio, mediante 2 formas: 1.El propio ion calcio ejerce un efecto negativo sobre la conversin de 25(OH) D3 en 1,25(OH) D3. 2.El ritmo de la PTH se suprime cuando la concentracin de calcio aumenta. Con la PTH suprimida el 25(OH) D3 se transforma en 24,25 dihidroxicolicalciferol, un compuesto sin efecto de vitamina D.

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Acciones de la vit. D: Promueve la absorcin intestinal de calcio, aumentando la formacin de una protena fijadora de calcio en las clulas epiteliales intestinales. Esta protena acta en el borde en cepillo de estas clulas, transportando el calcio al interior del citoplasma. Incrementa la absorcin de calcio y fosfato por parte de las clulas epiteliales de los tbulos renales, disminuyendo su excrecin urinaria. En cantidades pequeas promueve la calcificacin sea. Uno de los mecanismos implicados es la absorcin aumentada de calcio y fsforo. Induce tambin la sntesis de matriz sea por los osteoblastos.

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Causas de alteraciones en la accin de la vit. D: Deficiencia de la vit. D Alteracin en la produccin cutnea. Ausencia de la vit. D en los alimentos. Absorcin deficiente. Perdida acelerada en la vit. D Aumento del metabolismo (barbitricos, rifampicina) Alteracin en la circulacin entero heptica. Alteraciones de la 25-hidroxilacin Enfermedad heptica. Isoniazida. Resistencia de rganos diana Mutacin del receptor de vit. D Difenilhidantona.
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Alteraciones en la 1alfa-hidroxilacin: Hipoparatiroidismo. IR Ketoconazol Mutacin de la 1alfa-hidroxilasa. Osteomalacia oncgena. Raquitismo hipofosfatmico ligado a X.

Manifestaciones clnicas. Dficit leve= asintomtico. Deficiencia crnica= hipocalcemia, con hiperparatiroidismo secundario, alteraciones de la mineralizacin sea (osteopenia) y miopata proximal. Rara vez entumecimiento, sensacin de hormigueo o convulsiones.
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En los nios, antes de la fusin de las epfisis, el dficit de vit. D produce un retraso del crecimiento en relacin con la expansin de la placa de crecimiento que se denomina raquitismo. La hipocalcemia y la hipofosfatemia que acompaan en dficit de vit. D producen alteraciones en la mineralizacin de las protenas de la matriz sea, trastorno que se denomina osteomalacia.

Diagnostico. Concentracin srica de 25 (OH) D3. (niveles ptimos >25ng/dl). Tratamiento. Tratar el trastorno primario. Reponer la vit. D y aadir suplementos de calcio.

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Eritropoyetina.
Es una hormona que se convierte en el principal estimulo para la produccin de eritrocitos en los estados de escasez de oxigeno. Alrededor de 90% de toda la EPO se forma en los riones; el resto se forma en el hgado. Se sintetiza y libera por las clulas del revestimiento capilar peritubular en el rin. Presenta una V1/2 de 6-9 horas. La EPO controla la produccin diaria de eritrocitos y sus concentraciones pueden cuantificarse en plasma mediante tcnicas sensibles de inmunoanlisis (normal 10-25 U/L). Se ha determinado que el efecto importante de la EPO es estimular la produccin de proeritroblastos a partir de las clulas precursoras hematopoyticas en la medula sea.
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Una vez que se forman los proeritroblastos, la EPO hace que estas clulas pasen con mayor rapidez de lo normal a travs de los diferentes estadios eritroblasticos, lo que acelera la produccin de eritrocitos.

Cuando se extirpan los dos riones en una persona o cuando una nefropata los destruye, la persona siempre se hace muy anmica porque el 10% de la EPO normal formada en otros tejidos solo consigue formar entre una tercera parte y la mitad de los eritrocitos necesarios para el organismo.

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