Sunteți pe pagina 1din 37

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Defini ie


LES este o boal inflamatorie cronic multisistemic , de etiologie probabil autoimun , manifestat prin:

semne clinice i biologice variate produc ie de anticorpi antinucleari

Generalit i


boal rar cu predominan la femei (8/1 - 13/1) (8 13/1) vrst : 20-40 ani (16-55 ani) 20(16

Etiologia
Necunoscut ! Plurifactorial


1. Predispozi ia genetic
- agregarea familial - gemeni monozigo i concordan 30-50% - HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-A1, HLA-A8, genele complementului

2. Factorii hormonali
- explic inciden a mai mare la femei - estrogenii, contraceptive

3. Factorii de mediu
- radia ii UV (soarele!!) - agen i infec io i (virale, superantigene microbiene) - medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida etc. (posibilitate de reversibilitate) -superantigenele (grup de toxine microbiene ce activeaz LT, LB, f r intermediul celulelor prezentatoare de Ag)

Patogenia
Teren genetic i hormonal predispus
F. de mediu Alterarea echilibrului ntre LTh/LTs LTs AUTOIMUNITATEA
Liz celular

Autoatc specifici Leziuni tisulare

Complexe imune Depunere Activarea CS Citoliz

Inflama ie cronic (leziuni specifice): -Corpi hematoxilinici -Necroz fibrinoid i fibrinoid

1.

Anomalii imune
- hiperreactivitatea LB i cre terea raportului LTh (CD4+)/LTs (CD8+) - AAN la peste 95% dintre pacien i - specifici n LES sunt atc anti ADNds - al i autoanticorpi

Autoanticorpi- heterogeni - antinucleari - anticitoplasmatici


- AAN (95%):- anti ADN dublu catenar (specifici LES) - anti ARN - anti nucleoproteine - anti histone - Contra unor antigene nucleare extractibile (Sm) - Atc anti SSA (anti-Ro), SSB (anti-La) - Atc anti celule sanguine circulante - Al ii: - anti coagulan i circulan i - anti cardiolipin etc.

Morfopatologia
Inflama ie cronic de natur imun , sistemic
Rinichi (GN) de diverse tipuri Vasele sanguine: arteriole, venule, capilare Articula ii: sinovit exsudativ Seroase: pleur , pericard, peritoneu SN: infarcte, hemoragii Splin , ganglioni limfatici Cord: miocard, endocard (Liebman-Sacks), pericard, coronare Tegumente

Leziunile histologice caracteristice:


- corpii hematoxilinici (nuclei degrada i din celule distruse) = echivalentul tisular al celulei LE (colora ie ro ie cu hematoxilin ) - necroz fibrinoid i fibrinoidul - material amorf eozinofil

Tabloul clinic


I. Debutul (acut/insidios)
- femeie tn r , dup expunere la soare, infec ii, vaccin ri, sarcin - febr /subfebrilit i, astenie, sc dere ponderal , anorexie - artralgii, artrite, leziuni cutanate - 1/3 dintre cazuri: debut acut cu serozite, purpur trombocitopenic , tulbur ri neuropsihice

II. Perioada de stare


1. Sindromul febril (>37 40 grade Celsius), orice curb febril : constant neinfluen at de antitermice si antibiotice, glucocorticoizi 2. Manifest rile cutaneo-mucoase a.) acute eritem in fluture (vespertilio): malar, nas, f r an nazolabial fotosensibilitatea fa , gt (zone cu expunere la soare)

b.) leziunile subacute: eritematoase papuloscuamoase leziunile discoide: eritem hiperkeratoz atrofie leziuni vasculitice: aspecte variabile (purpur , eritem, ulcera ii degete, erup ii urticariene) fenomen Raynaud, livedo reticularis alopecie tranzitorie sau permanent leziuni ale mucoaselor: pete ii, ulcera ii nedureroase pe palatul dur i moale, sept nazal, dureroase sau nedureroase

3 3. Manifest rile osteo-articulare i musculare


artrit (95%): frecvent simetric , articula ii mici, cot, pumni i mini, adesea reversibil , uneori cu deform ri; redoare matinal (minute) afectarea osoas : necroz aseptic a capului femural (vasculit , corticoterapie), osteoporoz mialgii, astenie muscular

4. Poliserozita
pleurezie (30%): bilateral , exsudat n cantitate mic , biopsie cu corpi hematoxilinici pericardit peritonit : rar (dureri abdominale, v rs turi)

4 5. Semnele renale (50%)


proteinurie: <1g ---->3 g/24 ore hematurie azotemie HTA

Morfologic:  GN mezangial , proliferativ focal sau difuz , membranoas




Scleroz gomerular

6. Manifest rile cardiovasculare


pericardit miocardit : tahicardie neexplicat de febr sau anemie insuficien cardiac : produs prin miocardit , HTA endocardit verucoas Libman-Sacks (VM) afectarea coronarelor (ATS, vasculite) vasculit : ulcera ii tegumentare, purpur , nevrite (vasa nervorum), tromboze arteriale i venoase, tromboflebite recurente

7. Simptomele pulmonare
pneumonia acut lupic : febr , dispnee, tuse, hemoptizii, infiltrate bazale sau atelectazii (mimeaz o pneumonie infec ioas ) pneumonia cronic lupic : asimptomatic (rar dispnee, tuse, cianoz , raluri subcrepitante), dar cu inflitrate difuze ale bazelor pulmonare

8. Manifest rile neurologice i tulbur rile psihice (30%)


tulbur ri neurologice: convulsii localizate/generalizate, cefalee sever , neuropatii periferice, afectarea nervilor cranieni, meningita aseptic limfocitar tulbur ri psihice: psihoze, sindrom organic cerebral

9. Manifest rile oculare


corpii citoizi (vasculita capilarelor retiniene) keratoconjunctivita sicca (10%)

10. Simptomele digestive


anorexie, gre uri, v rs turi, dureri abdominale (peritoneu + arterit mezenteric ) hepatomegalie (30%) splenomegalie (leziuni arteriolare sau infarcte splenice)

11. Adenopatiile

eritem in fluture (vespertilio)

Lupus discoid

Explor rile paraclinice


I. Investiga iile imunologice
1. AAN - detecta i prin imunofluorescen , imunoabsorb ieELISA, imunoprecipitare - anti ADN i histone IF omogen - anti ADNs IF inelar - al ii: IF p tat , nucleolar

2. Alti anticorpi: antieritrocitari, antitrombocitari, antilimfocitari, antifosfolipidici 3. Gamaglobulinele 4. CIC i crioglobulinele 5. Complementul i frac iile sale (C3 mai ales)

Formarea celulei LE


Celula LE = PMN neutrofil cu nucleu mpins la periferie de o mas mare, omogen (colorat n ro u cu eozin ), care este nucleul denaturat i fagocitat al altui leucocit (corp hematoxilinic) Timpul 1 (specific): AAN se fixeaz pe nucleii unor PMN i i modific ruperea citoplasmei expulzarea unei mase nucleare omogene (corpul LE) Timpul 2 (fenomenul rozetelor): PMN se dispun n jurul corpului LE formnd o rozet

Timpul 3 (formarea celulei LE): una dintre PMN rozetei fagociteaz corpul LE devenind celula LE

Celula lupic

Explor rile paraclinice




II. Teste hematologice


1. Anemia (hemoliz , infec ii, IRC), T Coombs + 2. Leucopenia (<4000/mm3) cu limfopenie (atc limfocitotoxici), rareori leucocitoz 3. Trombocitopenia (autoimun) (<100.000/mm3) 4. Anomalii ale coagul rii (din cauza anticoprilor circulan i)

III. Teste inflamatorii


- VSH, fibrinogen, alfa2- globuline - proteina C reactiv are valori normale

Criteriile ACR (1982) pentru diagnosticul LES


Criteriu 1. Rash malar 2. Lupus discoid Definirea criteriului Eritem facial fix, plat sau n relief, pe suprafe ele malare, respectnd an ul nazo-labial Pl ci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu obstruarea foliculilor, uneori atrofie cicatriceal pe leziuni vechi

3. Fotosensibilitate Rash cutanat dup expunere la soare, observat de medic/pacient 4. Ulcera ii orale 5. Artrit 6. Serozite Ulcera ii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase, observate de medic Artrit neeroziv , afectnd dou sau mai multe articula ii periferice, caracterizat prin durere, tumefac ie sau exsudat a) Pleurit , istoric de durere pleural sau frec tur pleural ascultat de medic sau rev rsat pleural sau b) Pericardit , afirmat pe ECG, prin frec tur pericardic sau prin identificarea lichidului pericardic

7. Afectare renal

a) Proteinurie persistent peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+, dac nu se poate determina cantitativ sau b) Cilindri celulari (hematici, granulo i, tubulari, mic ti) a) Convulsii, n absen a medica iei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoz , diselectrolitemii) sau b) Psihoz , n absen a medica iei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoz , diselectrolitemii) a) Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determin ri sau c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determin ri sau d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzat de medica ie a) Celule LE prezente sau b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau c) prezen a de anticorpi anti-Sm sau d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel pu in 6 luni Titru anormal de AAN determina i prin imunofluorescen sau alt tehnic , n absen a medicamentelor ce pot induce LES

8. Afectare neurologic

9. Afectare hematologic

10. Anomalii imunologice

11. Anticorpi antinucleari

Diagnostic pozitiv = minim 4 criterii (simultan sau succesiv)

Formele clinice
 

1. Lupusul latent sau incomplet 2. Lupusul indus medicamentos - mai frecvent intlnit la acetilatorii len i
- medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, alfametildopa - prezinta anticorpi antihistone

Diagnosticul diferen ial


1. Poliartrita reumatoid : AAN aprox. 10% 2. Alte colagenoze (SD, PM, vasculite sistemice) 3. Suferin e dermatologice - porfirie (fotosensibilitate, manifest ri hepatice, neurologice) 4. Infec ii - endocardit bacterian , pleuropericardti , pneumopatii, TBC, HIV) 5. Boli psihiatrice (epilepsie, psihoze) 6. Nefropatii diverse

Evolu ia i prognosticul


Boal foarte grav ! Acutiz ri i remisiuni 70% 10 ani renal , complica ii

Deces prin insuficien vasculare i infec ii

Tratamentul


Obiectiv: prevenirea leziunilor organice grave (SN, cord, rinichi) I. M suri generale
- interzicerea expunerii la soare i alte surse de UV - evitarea medicamentelor ce pot induce LES - evitarea infec iilor bacteriene i virale

II. Medicamentos
Anomaliile biologice f r semne clinice nu se trateaz ! 1. AINS: n forme u oare 2. Antimalarice de sintez rareori ast zi: forme u oare articulare i
cutanate - hidroxiclorochin : 400-600 mg/zi

3. Corticoterapie oral , iv
- prednison 0,5-2mg/kgc/24h, metilprednisolon 1g/zi iv, de lung durat

4. Imunosupresoare n cazuri rezistente la corticosteroizi


- ciclofosfamida oral: 1,5-2,5 mg/kgc/zi, iv: 1 g/lun , 6-12 luni, azatioprina 1-2,5 mg/kgc/zi, methotrexat 10-25 mg, 1 dat /s pt mn , ciclosporina A, clorambucil

a - ini ial

b - dup corticoterapie

Alte modalit i terapeutice




1. Plasmafereza cur irea sngelui de


complexe imune circulante, AAN, crioglobuline

2. Anticorpi monoclonali anti CD4+ 3. Tratamentul complica iilor