ABORDAREA TERAPEUTIC DIFERENIAT A MANIFESTRILOR DIGESTIVE CU SEMNIFICAIE DIAGNOSTIC Funciile gastrointestinale Digestia alimentelor i absorbia nutrienilor.

. Conservarea apei i a srurilor. Eliminarea produilor de excreie. Prima barier a aprrii organismului.

Voma
Vomitarea = eliminarea coninutului stomacal solid i/sau lichid prin esofag, gur i/sau nri la exterior. Distincia ntre vomitarea central (1) i perferic (2). Voma central se produce prin stimularea direct a centrului vomei din medulla oblongata. Apare n anumite boli ale encefalului, n sindromul uremic, hepatite sau n urma administrrilor medicamentoase (apomorfin). Voma periferic este determinat de stimularea reflex a centrului vomitrii ca rezultat al iritaiei din variate organe (n faringite, corpi strini n stomac, distensie gastric, hipertrofie piloric, obstrucie sau distensie intestinal, nefrit, piometru, peritonit, hepatit, abces perianal etc.) Vomitarea: - se poate manifesta o singur dat (vomitare unic) sau se poate prezenta ca o vomitare repetat, la diferite intervale de timp. - se poate manifesta aproape continuu (vomitarea incoercibil), ntlnit n gastrite acute, obstrucii intestinale etc. Valoarea prognostic a vomitrii difer dup caz. La speciile care vomit frecvent, vomitarea poate deveni semn grav sau funest cnd materialul vomitat este hemoragic sau fecaloid. Poate fi apreciat ca o manifestare defavorabil n afeciunile nervoase. Clinic: vomitarea se manifest prin nelinite, facies ngrijorat, masticaie i deglutiie n gol, micri respiratorii ample i frecvente, ntinderea i aplecarea capului, deschiderea larg a gurii, urmate de evacuarea pe gur i/sau pe nri a coninutului gastric. La pisic, actul vomitrii, obinuit este precedat de perioade de retroperistaltism n duoden cu reflux de coninut duodenal n stomac. Pentru diagnostic n general i pentru diagnosticul diferenial n special, prezint importan deosebit aprecierea caracterelor materialului vomitat. Cantitatea materialului vomitat depinde n oarecare msur de cantitatea i consistena coninutului gastric i de frecvena vomitrilor. Carnasierele i omnivorele pot elimina uor ntreaga cantitate de coninut gastric. Obinuit eliminarea unei cantiti mari de material vomitat este ntlnit n suprancrcrile stomacului. Elimarea unor cantiti reduse se ntlnete n vomitrile incoercibile: gastrite acute grave, ulcere gastrointestinale, obstrucii intestinale i tumori. Mirosul materialului vomitat este acid (obinuit), sau dulceag fad (n rare cazuri) din cauza fermentailor n dispepsia hipoclorhidric, sau un miros acid - neptor n dispepsia hiperclorhidric.

La cinii btrni, i cei cu sindrom de retenie azotat (uremic), mirosul materialului vomitat este intens amoniacal. Vomitatul cu miros fecaloid se ntlnete n obstrucii i ocluzii intestinale i se datorete vomitrii coninutului intestinal. n diferite gastrite toxice i n unele intoxicaii, mirosul coninutului vomitat este identic cu cel al substanei toxice Ex. n intoxicaia cu fosfor coninutul vomitat este fosforescent i prezint miros de usturoi (aliaceu). Compoziia i culoarea materialului vomitat difer dup caz. Vomitatul alimentar amintete aspectul alimentelor ingerate de animal, apare obinuit n suprancrcrile gastrice i dispepsii. Vomitarea gleroas se traduce prin eliminarea n mare parte de mucus, fiind semnul unei intolerane gastrice chiar pentru sucul i mucusul gastric, aprnd n gastritele acute i n anumite dispepsii. Voma hemoragic presupune eliminarea de snge, fie sub form de strii sau de cheaguri, fie intim amestecat cu materialul vomitat cruia i confer culoare roie, cafenie, ciocolatie (chiar neagr), n funcie de gradul hemoragiei i timpul de expunere la sucul gastric. Hematemeza este vomitarea de snge ca atare sau cheaguri. Hemoragiile gastrice, n msur s determine vomitarea hemoragic, se pot produce n caz de hiperemii gastrice (iritaii, inflamaii, ulcere, staz), n urma aciunii corpilor strini la nivelul esofagului i stomacului. Vomitatul bilios are culoare verde-glbuie sau maronie, apare n obstrucii duodenale sau n vomitrile violente care pot provoca aspirarea n stomac a coninutului duodenal (gastroenterite acute). Vomitatul fecaloid (exceptnd sindromul de alotriofagie) este caracteristic (patognomonic) pentru obstruciile i ocluziile intestinale. Vomitatul are culoare verzuie sau albstruie n intoxicaia cu cupru. Vomitatul poate conine corpi strini (paie, stofe, peri, etc.) la ceii care nghit asemenea materiale cnd se joac cu ele i la animalele care prezint sindromul de pic. n materialul vomitat se mai pot descoperi parazii (ascarizi, strongili i chiar tenii) sau ou de parazii. Suspiciunea existenei n vomitat a anumitor substane toxice, a unor corpi strini microscopici etc., poate fi verificat prin diferite examene suplimentare (chimice, microscopice etc.) Examenele de biochimie sanguin i cele hematologice pot indica anumite afeciuni responsabile de inducerea vomei

Testele biochimice sanguiene privind funcia hepatic, renal i pancreatic.

Hemoleucograma poate indica procese inflamtorii sau infecii sistemice Absena modificrilor biochime i/sau sanguine orienteaz ctre: - gastropatii, - tulburri neurologice, - faringite, - medicamente care stimuleaz centrul vomei

Afeciuni care induc modificri biochimice i/sau sanguine

TULBURRI METABOLICE-SISTEMICE GLUCOZ, CORPI CETONICI Cetoacidoza metabolic UREE, CREATININ Uremie GPT, GOT, AMONIAC Encefalopatie hepatic (portal) TULBURRI INTRAABDOMINALE LIPAZ, AMILAZ PANCREATIC, LEUCOCITOZ Pancreatit Uree, Creatinin, Protein total, Albumin Nefropatii GPT, GOT, GGT, BILIRUBINA Hepatopatii LEUCOCITOZA, DILATAIE ABDOMINAL, PU/PD Piometru

Abordarea terapeutic a vomitrii

Se ine cont de faptul c vomitarea este un act reflex controlat de ctre centrul vomei cu direct legtur la nivel cortical. - stimulii de la nivelul receptorilor periferici (faringe, tract g.i., ficat, pancreas, aparat urinar), n cazul aciunii diferitelor substane medicamentoase, afeciuni metabolice (uremie, cetonemie) sau centrale (excitaii, fric, durere, stres) acioneaz asupra centrului vomei. - pe cale eferent sunt trimise impulsuri nervoase care determin atonie gastric i contracia muchilor abdominali i a diafragmei aprnd ca rezultat reflexul de vom. - intervenia terapeutic se va face innd cont de faptul c antivomitivele blocheaz una sau mai multe ci aferente sau eferente implicate n reflexul de vom. Alegerea antivomitivului se face innd cont de modul de producere. Pot aciona: - central (care interfereaz mecanismul central de producere a vomei), - periferic (care diminueaz motilitatea gastrointestinal sau recunoaterea stimulilor de ctre receptorii periferici). Alegerea cii de administrare: Abordarea dietetic (repaus 12-24 ore cu revenire treptat). Derivaii fenotiazinici (n doze mari au efect sedativ) = antivomitive centrale: - Clorpromazin (Thorazine): 0,5 mg/kg la 6-8 ore (im/iv)

- Proclorperazin (Compazin): 0,5 mg/kg la 6-8 ore (im/iv). Antihistaminicele = (efecte secundare sedare i xerostomie) antivomitive centrale (eficiente n diferitele forme de ru de transport sau n afeciunile vestibulare): - Meclizine (Antivert): 4 mg/kg la 24 ore (oral) - Dimenhidrinat (Dramamine/Nausatil/Nozevet/Oponause): 12,5-50 mg la 8 ore (oral) - Difenilhidramin (Benadryl): 2-4 mg/kg la 8 ore (oral) sau 5-50 mg/12h (im). Anticolinergicele eficien limitat = antivomitive periferice, eficiente doar n spasmul gastrointestinal i dispepsii hipersecretorii. Doar ATROPINA pentreaz bariera hematoencefalic = i aciune central Efecte secundare numeroase: xerostomie, midriaz, tahicardie, retenie urinar, ileus, retenie gastric (nu > 3 zile). CI.: glaucom, ileus intestinal, obstrucie intestinal, retenie urinar. - Propantelina (Pro-Banthine) 0,25 mg /kg la 8 ore (oral) - Aminopentamid (Centrine) 0,1 0,4 mg la 8-12 ore (sc). - Atropin (Sulfat de atropin): 0,02 0,1 mg/kg (sc,im) Derivat de procainamid aciune mixt! - Metoclopramidul (Cerucal/Reglan/Primperid)0,20,4 mg/kg la 8 ore (sc, oral) Efectele adverse ale metoclopramidului nu sunt neobinuite acestea incluznd semne ale sistemului nervos central traduse prin hiperexcitabilitate sau depresie. Dac apar efecte adverse se ntrerupe administrarea i se reia dup 48 de ore cu subdozare.

Abordarea terapeutic a vomitrii consecutiv gastritei uremice

Agresiuni asupra structurilor renale Reducerea numarului de nefroni functionali reducerea progresiva a filtrarii glomerulare hipertrofia si hiperinfiltratia nefronilor ramasi functionali reducerea morfologica si functionala a structurilor renale + decompensarea functiilor renale aparitia semnelor clinice sindrom uremic exitus CONSECINELE CLINICE ALE UREMIEI 1. GASTROINTESTINALE Semnele clinice sunt consecina intoxicaiei uremice: - inapeten - anorexie, - stomatit ulcere bucale, - halitoz, - vom, - ulcere gastrointestinale, - gastrit, - hematemez, - enterocolit, - diaree, - ileus intestinal. 2. NEUROMUSCULARE

Encefalopatie uremic (depresie com) Neuropatie. Semnele neurologice sunt atribuite: - intoxicaiei uremice, - hipocalcemiei, - hipopotasemiei - hipertensiunii. 3. CARDIOPULMONARE Cardiomiopatie uremic (tulburri de excitabilitate i contractibilitate), Pericardit uremic, Hipertensiune, Edem pulmonar, Pneumonie uremic. 4. OCULARE Mucoasa ocular i sclera injectat, Reducerea reflexului pupilar, Afeciuni secundare hipertensiunii sistemice (hemoragii retiniene, edem papilar, decolri retiniene, uveite anterioare, glaucom). 5. METABOLICE I ENDOCRINE Alterrile renale sunt nsoite de degradri n sinteza i catabolismul hormonilor peptidici: - Hiperlipidemie, - Creteri ale secreiei hormonale: - glucagon, - STH, - prolactin. 6. HIDROELECTROLITICE Acidoza metabolic este consecutiv incapacitii rinichiului de a excreta ionii de hidrogen i de a regenera bicarbonatul. Acidoza cronic induce demineralizri osoase, pierderi de calciu prin urin, hipopotasemie, creterea catabolismului proteinelor musculare (responsabil de creterea azotemiei). Hiperfosfatemia este secundar reducerii filtrrii glomerulare a fosforului i contribuie la apariia: - Hiperparatiroidismului secundar renal, - reducerii nivelului de calcitriol, - osteodistrofiei, - mineralizrii esuturilor moi, - hipocalcemiei. 7. HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR RENAL Este un sindrom caracterizat prin creterea secreiei de parathormon (PTH), care este stimulat de hipocalcemie, scderea nivelului plasmatic de calcitriol (hidroxivitamina D3). 8. HEMATOLOGICE ANEMIE NORMOCROM NORMOCITAR Consecutiv deficitului de eritropoetin = reducerea duratei de via a hematiilor. Anemia contribuie la exacerbarea letargiei i inapetenei. Imunosupresie i reducerea reactiviii neutrofilelor (predispoziie la infecii intercurente).

DIAGNOSTICUL UREMIEI
EXAMENE PARACLINICE PRELIMINARE EXAMENE HEMATOLOGICE Hematocrit (%), Reticulocite. EXAMENE BIOCHIMICE SANGUINE - Creatinin, - Uree, - Fosfor, - Calciu, - Albumin - Bicarbonat - Potasiu. EXAMEN DE URIN - pH, - glucozurie, - proteinurie, - densitate specific, - sediment urinar SCREENING Examen hematologic (anemie) Profil biochimic: azotemie (uree i creatinin), hiperfosfatemie, acidoz metabolic, hiperlipidemie, hipocalcemie; Examen de urin (izostenurie, proteinurie); Evaluarea tensiunii arteriale (hipertensiune); Urocultur; Examene imagistice. SUBSTANE MEDICAMENTOASE RECOMANDATE PENTRU AFECTAREA GASTRIC

SUBSTANA MEDICAMENTOAS CLORHEXIDIN RANITIDINE (ZANTAC) FAMOTIDIN, CIMETIDIN OMEPRAZOL (Omez, Prilosec,Omeran) SUCRALFAT METOCLOPRAMID (Cerucal) CISAPRID (Propulsid) ACEPROMAZINA

DOZE RECOMANDATE Lavaj bucal la 6-8 ore cu sol.0,10,2% 0,5 2 mg/kg la 8-12 ore 0,5 1 mg/kg la 12 24 ore 5 10 mg/kg la 6 8 ore 0,5-1 mg/kg la 24 ore 0,5-1 g la 6 ore (oral) 0,1-0,5 mg/kg la 6-8 ore 0,1-0,5 mg/kg la 6-8 ore 0,01-0,05 mg/kg la 8-12 ore

SUBSTANE MEDICAMENTOASE RECOMANDATE PENTRU COMBATEREA CONSECINELOR HEMATOLOGICE

SUBSTANA MEDICAMENTOAS ERITROPOETIN SULFAT FEROS STANOZOLOL

DOZE RECOMANDATE 100 U/kg sc 1-3 administrri/spt.(2-8 spt) 100 300 mg/zi (oral) 1- 4 mg la 4 ore (oral)

SUBSTANE MEDICAMENTOASE RECOMANDATE PENTRU COMBATEREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

HIPERTENSIUNE I PROTEINURIE ENALAPRIL BENAZEPRIL 0,5 mg/kg la 12-24 ore (oral) 0,25 0,5 mg/kg la 24 ore (oral)

Tratamentul cu antihipertensivi se ncepe cu doza minim i se mrete n mod graduat PROPRANOLOL 0,1 1 mg/kg la 8-12 ore (oral)

SUBSTANE MEDICAMENTOASE RECOMANDATE PENTRU COMBATEREA DEZECHILIBRELOR ELECTROLITICE

SUBSTANA MEDICAMENTOAS

DOZE RECOMANDATE

ACIDOZA METABOLIC BICARBONAT DE SODIU CITRAT DE POTASIU 8 12 mg/kg la 8-12 ore 40 60 mg/kg la 12 24 ore (oral) HIPERFOSFATEMIE HIDROXID DE ALUMINU OXID DE ALUMINIU CARBONAT DE CALCIU ACETAT DE CALCIU 30-90 mg/kg la 12-24 ore (oral) 90-150 mg/kg la 12-24 ore (oral) 60-90 mg/kg la 12-24 ore (oral) HIPOPOTASEMIE CITRAT DE POTASIU 40-60 mg/kg la 8-12 ore (oral)

Adiional terapia rehidratant (sc). ! Ringer lactat i Ser fiziologic - -- hipernatremie, hiponatremie

! Glucoza 5% este hipoton ---

Diareea
= se caracterizeaz prin eliminarea frecvent de fecale cu consisten redus i care conin multe resturi nedigerate. Diareea, ca simptom, are adesea valoare diagnostic limitat. Un diagnostic precis necesit clarificri de ordin: - fiziopatologic, - topografic - etiologic, lund n consideraie i cauzele predispozante , alturi de cele ocazionale i determinante. Diagnosticul simptomatic implic stabilirea gravitii i tipul diareii. innd cont de acest criteriu se disting: - tendina la diaree; - descrcrile diareice consecutive unor indigestii anterioare; - descrcrile diareice alimentare ; - diareea apoas ; - fecale gleroase sau coafate ; - diareea hemoragic; - diareea pseudomembranoas. Diareea cauzat de afeciuni ale intestinului subire CARACTERISTICI - creterea moderat a frecvenei defecrii, - creterea evident a volumului fecalelor, - accentuarea flatulenei, - accentuarea borborigmelor. Mecanismul de producere: - osmotic (prin aport alimentar excesiv cu malabsorbie consecutiv), - exsudativ (consecutiv enteritelor), - secretor (endotoxinele bacteriene), - prin hipermotilitate (afeciuni sau ageni care reduc contracia segmentar) Diareea cauzat de afeciuni ale intestinului gros CARACTERISTICI - creterea evident a frecvenei defecrii, - reducerea volumului fecalelor, - teneseme, - mucus n fecale. Mecanismul de producere pendinte de: - disenzimoze digestive, - parazitoze, - inflamaii, - infecii

Obiectivele terapeutice majore

sunt: - combaterea deshidratrii, adic oprirea pierderii de ap i electrolii prin stoparea diareei i suplimentarea apei i a electroliilor pierdui; - combaterea acidozei; - prevenirea i combaterea colapsului, - combaterea uremiei; - prevenia complicaiilor bacteriene; - susinerea marilor funciuni. La acestea se adaug alimentaia artificial i respectiv, alimentaia dietetic . Dintre toate acestea, cea mai important parte a tratamentului este corectarea deshidratrii i acidozei. Mecanismele fiziopatologice includ hipersecreia, hiperpermeabilitatea, hipermotilitatea, abordarea terapeutic se adreseaz celor 3 injurii. Analgezicele opioide modific motilitatea intestinal (favorizeaz contracia segmentar, diminueaz contracia peristaltic reduce secreia intestinal i crete absorbia fluidelor intralumenale), - Loperamid (Imodium, Neo-enteroseptol) 0,05-0,1 mg/kg la 8-12 ore (oral) - Dyphenoxylate (Lomotil) - 0,05-0,1 mg/kg la 6-8 ore (oral). Anticolinergicele i antispasticele folosite n tratamentul simptomatic eficien relativ (chiar CI. prin reducerea contr. peristaltice i segmentare) justificare n diarea cu origine la nivelul IG indus de stres (n combinaie cu depresoare SNC (fenobarbital, clordiazepoxid). Scopolamin (0,3-1,5 mg/kg la 8-12 ore, oral), Propantelina (0,25 mg/kg la 8 ore, oral), Hyosciamin (0,003-0,006 mg/kg la 8-12 ore, oral). Substane protectoare i adsorbante - protejeaz mucoasa gastrointestinal i fixeaz bacteriile i toxinele de la nivel lumenal: - caolinul, - crbunele medicinal, - diosmectita, - srurile de aluminiu i magneziu, - substanele astringente (subsalicilatul de bismut). Creterea consistenei fecalelor poate mbunti pierderea de lichide i electrolii (alturi de fluidoterapie cnd se impune). Folosirea lor asociat poate juca un rol favorabil. Antibioticele folosite frecvent nejustificat (perturbnd echilibrul florei intestinale i favoriznd agresiunea florei potenial patogene). Antibioterapia recunoate indicaii n diareea sanguinolent, nsoit de sindrom de febr cu leucocitoz ce atest un proces sistemic agresiv.

Se recomand asocierile medicamentoase: aminoglicozide cefalosporine n asociere cu imunomodulatori (Metronidazol 7,5-15 mg/kg/12 ore, oral). i macrolidele au eficien ridicat (Tylosin 20-40 mg/kg la 12 ore la cine i 5-10 mg/kg la 12 ore la pisic, n hran). TERAPIA ANTIBACTERIAN: SUBSTANE CU ABSORBIE LENT SAU FOARTE REDUS Antiinflamatoarele recunosc recomandri deosebite n cazul enterocolitei idiopatice. Dup diagnosticul histopatologic (biopsic) se recomand asocierea ditei hipoalergice cu terapia imunosupresiv. Corticosteroizii (A.I.S.) - ex. Prednison 0,25 mg/kg la 12 ore, oral, sunt recomandai de prim intenie n terapia imunosupresiv a enterocolitei idiopatice (mbuntesc absorbia nutrienilor, apei i electroliilor). ! Folosirea n mod curent n cazurile de enterit (acut i cronic) predispune la ulceraii gastrointestinale, pancreatite i hepatopatii. Sulfasalazina (salazopirina) prin metabolitul su (5-S.S.A.) eficient n diareile ce nsoesc colita (inhib sinteza PG).10-15 mg/kg/6 ore, oral (C) i 10-20 mg/kg/12 ore (P). Azatioprine (Imuran) agent imunosupresor folosit singur sau n asociere cu AIS: 2-2,5 mg/kg/24 ore (C) i 0,3 mg/kg/48 ore (P).

Abordarea sensibilitii alimentare

OBIECTIV IMPORTANT! mbuntirea sntii tubului digestiv la cinii sensibili prin diet Aproximativ 15% din cini prezint sensibilitate la o serie de alimente (intoleran alimentar) exteriorizat prin descrcri diareice. Cauzele sunt complexe, mecanismul sensibilizrii este incomplet elucidat Apare o reacie inflamatorie moderat la nivelul colonului Pasajul intestinal rapid defecare rapid Pierderi de ap considerabile la nivelul colonului Pierderi fecale. Folosirea dietelor specifice pentru adulii cu sensiblitate digestiv (intolerane alimentare) Diete ce folosesc fibre fermentescibile i nefermentescibile contribuie la sntatea intestinal