RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Anexo A.
Estudio promovido por la Sociedad Espaola de Diabetes (SED) en colaboracin con: Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA). Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC). Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN). Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria (SEFAC). Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI). Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG). Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN).

INTRODUCCION
DM2: enfermedad caracterizada por hiperglucemia crnica Por resistencia a accin de insulina Fallo progresivo en la secrecin pancretica de insulina. El fallo progresivo aconseja adoptar una actitud precoz y activa incremento progresivo de la dosis y numero de frmacos mantener objetivos de control

OBJETIVOS DEL CONTROL

La consecucin de un buen control metablico puede evitar o retrasar la aparicin de las complicaciones y macro vasculares. (DCCT/EDIC,UKPDS) Buen control metablico: Control estricto de la glucemia en las primeras fases del tratamiento:HbA1c < 6,5% 1.no sea mayor de 70 aos 2.no presente complicaciones avanzadas micro y macro vasculares. 3.no presente alguna enfermedad asociada

Si fuese el caso ,objetivo de control:HbA1c <7.5% En general se admite que despus de unos 10 aos de evolucin el tratamiento en mono terapia suele ser insuficiente. En esta situacin puede ser recomendable incrementar el objetivo de control a :HbA1c <7.5%,salvo que sea factible el objetivo clsico de 7%

Hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular mas en el paciente con Diabetes y existen otros asociados  Dislipemia  Hipertensin  Obesidad  Tabaquismo Control estricto de glucemia en diabetes muy evolucionada con complicaciones o enfermedades asociadas:
mayor prevencin cardiovascular puede aumentar la mortalidad

INERCIA TERAPEUTICA
Valorar: 1. Control metablico: HbA1c 2. Perfiles de glucemia capilar 3. Tolerancia a modificaciones 4. Evolucin de complicaciones 5. Evolucin de enfermedades asociadas Periodicidad : 3 meses tras fase aguda de ajuste del tratamiento y al menos hasta la estabilizacin del cuadro. Despus :al menos 2 veces al ao.

Las principales barreras para la intensificacin del tratamiento pueden darse cuando el cambio teraputico exija un proceso de Educacin Diabetolgica adicional ;por ejemplo: con la introduccin de secretagogos o insulina ,situaciones que debemos de tener previstas para evitar demoras innecesarias.

Escalonamiento teraputico.
Eleccin depende de : 1. potencia para reducir HbA1c 2. Riesgo de inducir hipoglucemias 3. Grado de control previo 4. Influencia en el peso corporal y dislipemia 5. Impacto sobre glucosa basal o prandial 6. Complicaciones o enfermedades asociadas 7. Riesgo de efectos adversos 8. Tolerancia 9. costo

PRIMER ESCALON

Modificaciones del estilo de vida SED: asociar Metformina de forma concomitante en la mayora de pacientes. No es recomendable demorar mas de 3 meses la introduccin de Metformina si no se ha conseguido el objetivo de control.

Titulacin progresiva de la dosis. Contraindicacin o intolerancia: 1. Sulfoniureas 2. Inhibidores de la DPP-4 3. Glinidas 4. Tiazolidindionas o glitazonas 5. Inhibidores de las Disacaridasas 6. Insulina basal

1 Sulfoniureas
Glibenclamida, Clorpropamida, Gliacida o Glimepirida Riesgo importante de hipoglucemia Inducen al fallo secundario de la clula beta. Incremento de peso de 1-3 kg.

2 Inhibidores de la DPP-4
Sitagliptina Mnimo riesgo de hipoglucemia No tienen impacto en el peso del paciente Ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo Elevado precio

3 Glinidas
Repaglinida Nateglinida , debe utilizarse en combinacin Mismas limitaciones que Sulfoniureas Superior en pacientes con irregularidades en la dieta y actividad fsica.

4 Tiazolidindionas o Glitazonas

Rosiglitazona y Pioglitazona Requiere 10-12 semanas para mxima eficacia Potencia similar a Metformina-Sulfoniureas Aumento peso, edemas ,anemia, fracturas e insuficiencia cardiaca. Importante en sndrome metablico severo y/o con esteatosis heptica no alcohlica.

5 Inhibidores de las disacaridasas

Acarbosa y Miglitol Menor potencia No se asocian a hipoglucemias en monoterapia Mayor limitacin: intolerancia intestinal Mayor beneficio :mejorar el riesgo cardiovascular

6 Insulina basal

Reservada para pacientes con contraindicaciones para la utilizacin de frmacos orales

Tratamiento inicial para pacientes con HbA1c>8.5%

Pacientes con clnica importante de hiperglucemia : inicia con Insulina sola o asociada a Metformina

Pacientes asintomticos: iniciar con Metformina y segn la respuesta asociar un segundo frmaco

SEGUNDO ESCALON

Pacientes en los que no se ha conseguido el objetivo de control. O tras un periodo de buen control, presentan un deterioro

Es necesario asociar un segundo frmaco: Mecanismo de accin diferente y complementario Segn la respuesta debe de incrementarse la dosis hasta la mxima efectiva menor a mxima permitida Importante: contraindicaciones, limitaciones de uso ,efectos secundarios .

Combinaciones con Metformina

Sulfoniureas y glinidas Combinacin mas estudiada, Eficacia y seguridad demostrada Duda: incremento de mortalidad en algn subgrupo (UKPDS) Glinidas , buena alternativa a sulfoniureas en : 1. Ingestas mas irregulares 2. Alrgicos a sulfamidas 3. Repaglinida-Insuficiencia renal moderada

Combinaciones con Metformina

Inhibidores de la DPP-4 junto a los agonistas del receptor de GLP-1 Accin sobre insulina y glucacon. Bajo riesgo de hipoglucemia Neutralidad en el peso Se desconoce su seguridad a largo plazo e influencia en evolucin de diabetes y complicaciones. Potencia superior a Sulfoniureas

Combinaciones con Metformina

Agonistas del receptor de GLP-1: Exenatida Administracin parenteral ,dos veces al da ,antes de principales comidas ,intervalo al menos de 6 horas. En pacientes con IMC>30kg/m2 1. Metformina y/o Sulfoniureas 2. Metformina con Glitazonas

Efecto en receptoresGLP-1 mas intenso y prolongado. A corto plazo mejora el control glucemico, mas en glucemia postprandial , en parte en glucemia basal. Enlententece el vaciamiento gstrico, reduccin sostenida de peso. Mejoran algunos factores de riesgo cardiovascular. til en pacientes: obesidad sea un problema esencial Pendiente comercializacin de Liraglutida

Combinaciones con Metformina

Tiazolidindionas Incrementan la sensibilidad a insulina Indicada: buen control prandial y elevacin de glucemia basal que no se corrige con Metformina Insulina basal Insulina +Metformina: seguridad y eficacia probada Indicada: buen control prandial y HbAc1 por encima del objetivo Incrementa numero de hipoglucemias. Buena alternativa en paciente con limitaciones en el tratamiento con Glitazonas.

Inhibidores de las disacaridasas Asociacin a Metformina es segura Eficacia limitada Descensos HbA1c difcilmente superan el 0.5% Limitacin: intolerancia digestiva

TERCER ESCALON

TERCER ESCALON
 

Tratados con dos frmacos Mal control metablico INSULINIZACION Exceptuando los casos de resistencia ala insulina no existen ventajas para retrasar la introduccin de la insulina. Beneficio a largo plazo y seguridad de la triple terapia oral frente a la insulinizacion son inciertos, por que el seguimiento no llega mas all de 12 meses en diferentes ensayos clnicos.

Combinaciones sin Insulina

Metformina +sulfoniurea +glitazona DM2 y mal control con terapia dual Ancianos: Metformina+ Repaglinida+ Glitazona
1. 1.

Limitaciones para Glitazonas: Metformina +Sulfoniureas+DPP-4 Metfomina+Repaglinida+DPP-4

Combinaciones con insulina

Metformina +secretagogo+ Insulina basal Tiempo de evolucin >10 aos y/o complicaciones o enfermedades intercurrentes objetivo de Control <7.5%

Conseguir un periodo de buen control. Pero no prolongado .segn: 4T (Treating-To-Target in Type 2 diabetes)81

Combinaciones con Insulina

En 3 aos van a requerir una pauta intensificada de Insulina Mantener el tratamiento con Metformina +Insulina Suspender el resto de tratamiento antidiabtico oral

CUARTO ESCALON

Cudruple terapia Abordaje factible Esta posibilidad entra mas en el campo de la investigacin que en el de la practica clnica.

Conclusiones:

Instaurados los cambios en los estilos de vida farmacolgicamente conseguir control metablico optimizado con mxima seguridad posible objetivo HbA1c<6.5% 1fases <7.5% en fases avanzadas o con riesgo de hipoglucemias

Conclusiones:
Tratamiento se divide en 3 escalones : 1. HbA1c:6.5-8.5%:Metformina HbA1c:>8.5:asociacion de frmacos orales o Insulinizacion 2. Adicin de un segundo frmaco de accin sinrgica. 3. Insulina basal como opcin preferente frente a la triple terapia oral .Que se reservara solo para los casos de resistencia a la insulinizacion.

Con fecha 23 de septiembre de 2010 la EMA ha decidido suspender la comercializacin de todas las especialidades que contienen rosiglitazona como principio activo (Avandia, Avandamet y Avaglim), dado que considera que los beneficios del frmaco no superan los posibles riesgos. En este contexto, la FDA ha decidido mantener su comercializacin, pero ha propuesto una serie de medidas de farmacovigilancia. Este ltimo organismo considera que los datos sobre un posible incremento de riesgo cardiovascular asociado a rosiglitazona son controvertidos y no definitivos. Se ha solicitado una verificacin independiente de los resultados del estudio RECORD.

GRACIAS