Nume i prenume A.D. Varst: 61 ani Sex: M Ocupaie: pensionar Data internrii: 19.01.

2011, Spital Timioara interne Diagonsticul de internare: gonartoz genunchi stng, HTA E stadiul I/II Motivele internrii: durere articular la mers la nivelul genunchiului stng, redoare articular dup repaus prelungit, tulburri de mers, cefalee, anxietate Antecedente heredo-colaterale: fr importan Antecedente personale: HTA E. Condiii de via i munc: bune Comportamente: consum toxice parial Istoricul bolii: pacient cunoscut din antecedente cu HTA, prezint n urm 1-2 zile durere violent durere articular la nivelul genunchiului stng, redoare articular dup repaus prelungit, tulburri de mers, cefalee, anxietate, ca urmare a expunerii la frig, motiv pentru care se adreseaz medicului de familie, care n urma consultaiei recomand internare n serviciul nostru pentru tratament de specialitate

Examen clinic general Stare general influenat Stare de nutriie bun Facies necaracteristic Tegumente normal colorate Mucoase relaii normale esut conjunctivo-adipos normal reprezentat Sistem ganglionar nu se palpeaz Sistem muscular normoton, normkinetic Sistem osteo-articular durere la nivelul articulaiei genunchiului stng cu

limitarea micrii pasive i active Aparat respirator torace normal conformat, sonoritate pulmonar prezent prezent, micri respiratorii de amplitudine normal, murmur vezicular rprezent pe toat aria pulmonar fr raluri supraadugate. Aparat cardiovascular oc apexian n spaiul intercostal VI pe LMC stnga, zgomote cardiace ritmice, TA =170/90 mm Hg, AV = 86/min

Aparat digestiv abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent, apetit pstrat Ficat, splina n limite normale Aparat uro-genital loje renale libere, miciuni fiziologice Sistem nervos orientat n timp i spaiu, ROT prezente Examene de laborator Acid uric 5 mg% Creatinin 0,9 mg/dl Glucoz 89 mg/dl TGO 28 U/L TGP 21 U/L Uree 35 mg/dl Timol 4 UML VSH 47 mm/h Hemoglobin 13,4 g/dl Hematocrit 43,1% Leucocite 7700/mm Trombocite 241000 mm Examen de urin A = absent P = absent Sed. = epitelii frecvente

Examen radiologic: Radiografie de fa i profil a genunchiului stng evideniaz osteofitoz i deformare articular EKG ritm sinusal, unda QRS + 60

Tabel nr. 1 Evoluie i complicaii caz I Evoluie Tratament

19.01.2011 internare: durere articular la 19-20.01.2011 mers la nivelul genunchiului stng, 1. Refen f 1/zi 3. Diclofenac ung. tub.1 4. Diazepam tb 10 mg 1 seara 5. Omeprazol 40 mg tb.1 seara 20.01.2011 dureri diminuate, nu mai 6. Tritace tb 5 mg 1 seara prezint cefalee TA =130/70 mm Hg, AV = 82/min T = 36,9C 21-22-23.01.2011 1. Refen f 1/zi 22.01.2011 stare general ameliorat, 2. Algocalmin f 2x1/zi afebril, somn linitit 3. Diclofenac ung. tub.1 4. Diazepam tb 10 mg 1 seara 24.01.2011 stare general bun, afebril, 5. Omeprazol 40 mg tb.1 seara articulaie nedureroas, mobilitate mai 6. Tritace tb 5 mg 1 seara bun, somn odihnitor TA = 130/75 mm Hg, AV = 80/min 24-25-26.01.2011 26.01.2011 stare generala bun, afebril, 8. Refen f 1/zi mobilitate articular bun T.A=125/70mmHg, T=36,5C 27.01.2011 externare 9. Algocalmin f 2x1/zi 10. Diclofenac ung. tub.1 11. Diazepam tb 10 mg 1 seara 12. Omeprazol 40 mg tb.1 seara 13. Tritace tb 5 mg 1 seara 14. Proceduri fizicale sub form de diatermie Epicriz Pacientul prezint la internare durere articular la mers la nivelul genunchiului stng, redoare articular dup repaus prelungit, tulburri de mers, cefalee, anxietate. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul gonartroz genunchi stng, HTA E 7. Proceduri fizicale sub form de diatermie 7. Proceduri fizicale sub form de diatermie redoare articular dup repaus prelungit, 2. Algocalmin f 2x1/zi tulburri de mers, cefalee, anxietate T.A=170/90mmHg, AV=86/min

stadiul I/II. S-a instituit tratament cu antialgice, antiinflamatorii, inhibitori ai pompei de protoni, hipotensoare, sedative cu evoluie clinic favorabil. Se externeaz n stare ameliorat cu recomandrile: 1. Evitarea eforturilor fizice mari i a frigului 2. Regim hiposodat 3. Continuarea tratamentului conform prescripiei medicale 4. Continuarea procedurilor de fizioterapie n cadrul policlinicii 5. Control la medicul de familie ANALIZA I INTERPRETARE 1. Nevoia de a evita pericolul
2. Nevoia de a se mica i avea o bun postur

I: Nevoi prioritare

3. Nevoia de a dormii i odihnii II. Surse de dificultate:

1. De ordin fizic - proces inflamator reumatismal

2. De ordin psihic anxietate III. Probleme 1. Disconfort fizic

2. Limitarea mobilitii

3. Alterarea somnului IV. Manifestri de dependen: durere articular la nivelul genunchiului stng, redoare articular dup repaus prelungit, tulburri de mers, cefalee, anxietate V. Diagnostic de nursing 1. Disconfort fizic din cauza procesului inflamator reumatismal, manifestat prin durere la nivelul genunchiului stng 2. Limitarea mobilitii din cauza redorii articulare manifestat prin tulburri de mers 3. Alterarea somnului din cauza anxietii manifestat prin insomnie