Capitolul I

Actualitatea i importana studiului

n ultimii ani kinetoterapia a devenit un domeniu cunoscut i foarte apreciat de persoanele care au avut nevoie de un astfel de tratament. Kinetologia este tiina care se ocup cu studiul micrii organismelor vii i al structurilor care particip la aceste micri. Kinetologia medical sau kinetoterapia studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care asigur omului activitile motrice normale. Face parte din medicina fizic - specialitate terapeutic care utilizeaz ca metode: micarea, cldura, curentul electric, climatul, masajul i apa. Este cea mai nou component a medicinii fizice i reprezint metodologia activ de baz pentru consolidarea sau refacerea funciilor unor pri ale corpului uman afectate de boal sau de traumatisme. Kinetoterapia este efectuat prin programe de recuperare medical care urmresc refacerea unor funcii diminuate sau creterea nivelului funcional n diverse suferine. Este o form terapeutic individualizat care, plecnd de la programe de exerciii fizice statice i dinamice, se poate folosi n programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative i de recuperare. Astfel, kinetoterapia i gsete aria de utilizare n cele trei seciuni de asisten medical, putndu-se descrie: kinetoterapia profilactic kinetoterapia de tip curativ kinetoterapia de recuperare creterea forei i a rezistenei musculare; refacerea, creterea i adaptarea capacitii de efort; ameliorarea funciei de coordonare, control i echilibru a corpului; formarea capacitii de relaxare; corectarea posturii i aliniamentului corpului; creterea mobilitii articulare; reeducarea respiratorie; reeducarea sensibilitii.

Obiectivele generale urmrite n tratamentul prin kinetoterapie sunt:

Exerciiile fizice contribuie la meninerea strii de sntate i au rolul de a conduce ctre echilibrul tuturor funciilor organismului uman. Micarea ajut fiina uman s-i menin deplintatea forelor fizice i morale, fcnd-o util ct mai mult timp. Exerciiul fizic este mijlocul principal al educaiei fizice. Ca urmare a practicrii sistematice a exerciiului fizic, apar n organism efecte locale sau generale, imediate sau tardive, trectoare sau de durat, care mbuntesc structura i funcionalitatea corpului uman. Orice activitate cu caracter fizic constituie i o stimulare pentru muchi, crora le mbuntete proprietile fiziologice i calitile fizice. nclzirea este obligatorie naintea unei activiti care solicit intens sistemul muscular, n special activitile sportive. Orice muchi "rece" este ntr-o contracie parial, iar fluxul de snge care trece prin el este minimal, ca urmare acesta va fi cu uurin afectat la cea mai mic presiune. "nclzirea" crete cantitatea de snge care trece prin muchi prin intensificarea activitii musculare. Astfel muchii i tendoanele (legtura muchilor cu structura osoas) sunt mai pregtite pentru solicitare. Meninerea unui tonus fizic i psihic bun uureaz att sarcina ct i naterea. Aceast opinie este improtriva celei conform creia femeia gravid trebuie s se odihneasc mult, s doarm i s mnnce ct pentru doi. Fitness-ul le ajut pe femei s-i pstreze frumuseea i n timpul sarcinii. Exerciiul fizic adecvat mbuntete tonusul muscular, dar i aspectul fizic. Asociat cu masajul previne apariia varicelor, edemelor, vergeturilor. Exerciiile vizeaz i corectarea inutei, n vederea menajrii coloanei vertebrale, care este foarte solicitat n timpul sarcinii. Exerciiile aerobice i de respiraie pregtesc gravida pentru natere, prin nsuirea tehnicii de coordonare a ritmului respiraiei. Efortul fizic se face mai ales pe expiraie, spre deosebire de fitness-ul normal, n care efortul se face pe inspiraie. Este de fapt o pregtire a gravidei pentru a se implica activ n procesul naterii, pentru a pstra autocontrolul n acele momente. Astfel, travaliul va fi mai scurt i mai puin dureros, deoarece gravida nva s-i contracte adecvat musculatura implicat n procesul naterii. De asemenea, scade riscul de rupturi la nivelul perineului i al apariiei hemoroizilor. Recuperarea postnatal este mult mai rapid la femeile care i-au tonifiat musculatura perineal. Fitness-ul ajut gravidele s-i menin i greutatea optim. Aceasta crete n medie cu 12-15kg. Exerciiile sunt indicate n funcie de condiia fizic dinaintea sarcinii.

Dac gravida are o condiie fizic bun atunci se fac exerciii pentru creterea tonusului muscular i mbuntirea musculaturii perineale. Exerciiile sunt diferite n funcie de cele trei perioade ale sarcinii. n primul trimestru se fac exerciii uoare, mai ales exerciii de relaxare i respiraie. Se evit exerciiile n for deoarece exist riscul de avort. ncepnd cu trimestrul al doilea sunt indicate exerciiile care ntresc musculatura pelvi-perineal, abdominal i fesele. Acestea sunt foarte importante att n meninerea sarcinii ct i pentru o natere uoar. Exerciiile se realizeaz numai sub supraveghere medical, cu msurarea permanent a pulsului i tensiunii arteriale. Efortul se dozeaz astfel nct acestea s nu depeasc limitele normale. Exerciiile sunt contraindicate la pacientele care au placenta praevia (anomalie de implantare joasa a placentei), sngerri, anemii sau alte probleme de sntate. n aceste cazuri se pot face exerciii pentru ntrirea tonusului musculaturii perineale, acestea nepresupunnd prea mult efort. Dup o natere prin cezarian, recuperarea ncepe mai trziu, aproximativ dup 6 luni. Exerciiul fizic ajut la meninerea i chiar la creterea nivelului de energie i a rezistenei cardio-pulmonare ale mamei, necesare att pentru a putea face fa cu uurin schimbrilor care se produc n corpul ei, ct i pentru a avea o natere mai uoar. Exerciiul fizic poate ajuta foarte mult n reducerea durerilor de spate, a umflrii anumitor zone (n special picioarele), a inflamrii, a oboselii, ajut la creterea energiei, a imaginii de sine i mbuntete somnul. Practica sistematic induce o stare de bine, mrete capacitatea sistemului respirator i a celui cardiovascular, ceea ce ajut la o mai bun pregtire pentru natere; inclusiv avorturile i alte complicaii ale sarcinii sunt mai puin frecvente la femeile care practic exerciiile fizice ntr-o form sistematic. De asemenea, s-au remarcat beneficii i n plan emoional, printr-un control i o coordonare corporal mai bun n timpul naterii i o recuperare fizic corect. Exerciiile fizice efectuate n mod regulat ofer proaspetei mame o diversitate de avantaje, ntre care o ntoarcere mai rapid la forma fizic de dinaintea sarcinii i o capacitate mrit de a face faa nevoilor nou-nscutului. nainte de a ncepe un program de exerciii de recuperare postnatal trebuie s se consulte ntotdeauna doctorul ginecolog. Factorii individuali sunt cei care decid dac o luz este sau nu apt pentru exerciiile fizice. n alte cazuri, mai ales atunci cnd este vorba de femei care au practicat regulat exerciiile fizice pe parcursul sarcinii, ele pot fi apte s renceap programul de

exerciii fizice zilnice chiar mai devreme, probabil la o sptmn sau dou dup natere. Avantajele exerciiilor fizice postnatale: refacerea i recuperarea dup natere sunt mult mai uoare; revenirea la forma fizic de dinaintea sarcinii este mult mai rapid; mama are mult mai mult energie pentru a putea face fa necesitilor bebeluului; depresia i stresul se reduc.

Evoluia aspectului ce urmeaz a fi studiat

Un istoric al kinetoterapiei i terapiei prin micare subliniaz dou aspecte deosebit de importante. Pe de o parte, vechimea impresionant a acestei terapii, vechime care se pierde undeva n trecutul ndeprtat a omului, cci, chiar dac informaiile scrise asupra terapiei prin micare nu au "dect" aproape 5000 mii de ani, este nendoielnic c fiina uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care i le aduceau exerciiile prin micare pentru refacerea strii de sntate. Sub un anumit aspect, se poate considera ca o terapie prin micare, realizat contient s-a nscut odat cu Homo sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea nsi pledoaria cea mai convingtoare pentru valoarea real a acestei terapii, att de particular prin principii, tehnici i metode de utilizare. Desigur c de la practicile unor sisteme de exerciii terapeutice, care ne produc uimire i amuzament, pn la exerciiile de facilitare neuromusculare proprioceptiv sau de bio-feed-back aplicate azi, exist o foarte mare distan i de timp i concepie (Sebenghe Tudor, 1987). Utilitatea exerciiilor fizice pentru mame reprezint un mare beneficiu spre a face fa necesitilor sarcinii, naterii i refacerii mai rapide la starea anterioar. n absena problemelor medicale i obstreticale, femeia gravid poate rmne activ fizic practicnd exerciiul fizic, ce i d sentimentul unei viei normale. Exerciiile fizice recomandate n aceast perioad pre- i post-natal pot contribui mult la evitarea unor probleme card iovasculare (hipertensiune, varice), a osteoporozei, a insuficienei respiratorii dato rate expansiunii pulmonare aprut odat

cu dezvoltarea sarcinii, a constipaiei, anxietii sau depresiei. Pentru multe gravide uurez disconforturile reprezentate de durerile lombare datorate modificrilor posturale ce intervin odat cu schimbarea centrului de greutate, depos turri care pot vicia derularea micrilor, ajungndu-se oboselii. Implicarea att de important a musculaturii n postur i aliniere explic importana program ului kinetic n profilaxia i tratarea acestor modificri. la ncrcri neadecvate la nivelul structurilor articulare, la o scdere a randamentului lor i deci la apariia precoce a

Capitolul II

Noiuni anatomo-funcionale ale regiunii pelvine Bazinul osos

Bazinul, pelvisul sau centura pelvin are ca rol principal transmiterea forelor de greutate ce solocit coloana vertebral, membrelor inferioare prin intermediul articulaiilor coxo-femurale, iar greutatea maxim suportat de pelvis fiind de 250kg. El adpostete cea mai mare parte a aparatului uro-genital, dar i poriunea terminal a aparatului digestiv. Pelvisul este alctuit din patru oase: - dou oase coxale situate antero-lateral - sacrumul fiind continuat de coccis situate posterior. Coxalul - os lat, pereche, format prin sudarea n jurul vrstei de 13-18 ani, a altor trei oase: ileon, ischion i pubisul. Au form neregulat, putnd fi comparate cu aripile unei mori de vnt sau cu o elice. Sunt dispuse oblic de sus n jos i din afar nuntru convergent, astfel distana dintre extremitile superioare devine mai mare dect distana dintre cele dou extremiti inferioare. Sacrumul - os median, nepereche, situat sub coloana lombar, ntre cele dou oase coxale cu care se articuleaz semimobil prin feele laterale. Este format prin sudarea celor cinci vertebre sacrate i are o form piramidal cu baza situat n sus, unde se gsete suprafaa articulat cu ultima vertebr lombar, de o parte i de alta a acesteia alfndu-se cele dou aripioare sacrate. Coccisul - este un os mic situat n continuarea sacrumului, nepereche, format prin sudarea a trei-patru vertebre, situat pe linia median. Prezint dou fee, o baz, un vrf i dou margini. Privit de sus, bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza n sus, i prezint o circumferin superioar, o circumfein inferioar, o fa extern i o fa intern. Articulaiile bazinului sunt reprezentate posterior de articulaiile sacro-iliace, anterior de simfiza pubian, articulaia sacro-coccigian inferior i lombo-sacrat superior, dar aceasta din urm nu este inclus n articulaiile bazinului. Articulaiile sacro-iliace, stng i dreapt, sunt articulaii amfiartrozice ntre laturile laterale ale sacrumului i suprafeele auriculare ale coxalelor.

Simfiza pubian este o articulaie semimobil a celor dou feioare, ovalare de pe osul pubian stng i drept. n timpul sarcinii i mai ales n timpul naterii crete mobilitatea acestei articulaii prin mrirea diametrului strmtorii inferioare, facilitnd expulzia ftului. Articulaia sacro-coccigian este tot semimobil, ntrit de 4 ligamente, unul anterior, altul posterior i dou laterale. n cursul naterii se produce retropulsia coccisului cu mrirea diametrului subcoccis-subpubian de la 9,5 la 11-12 cm.

Figura nr.1 Osul coxal

Figura nr.2 Osul sacrum i coccisul

Abdomenul muscular - Are doi perei antero-laterali, un perete superior

reprezentat de diafragm, un perete posterior i un perete inferior - muchii perineului. Pereii antero-laterali sunt formai din muchi pereche: Muchiul drept abdominal se ntinde de o parte i de alta a liniei albe . Origine - se inser prin trei digitaii: 1) extern - pe marginea antero-inferioar a cartilajului coastei a V-a 2) mijlocie - pe marginea antero-inferioar a coastei a VI-a 3) intern - pe marginea inferioar a coastei a VII-a i pe faa anterioar i lateral a apendicelui xifoid.

Inseria terminal - pe marginea anterioar a crestei pubiene, prin intermediul unui tendon de 2-3cm lime. Muchiul piramidal are form triunghiular cu baza la pubis i vrful pe linia alb. Se afl n teaca dreptului abdominal, urmnd micrile acestuia. Muchiul oblic extern Origine - pe feele externe ale ultimelor 7-8 coaste. Inseria inferioar se face pe urmtoarele fascicule: a) posterioare, pe buza extern a crestei iliace; b) mijlocii, merg pn la linia median i formeaz lama anterioar a tecii drepilor abdominali; c) anterioare, o mic parte se inser pe pubis, iar o ultim parte se continu la rdcina coapsei cu fascia lata. Muchiul oblic intern este i el un muchi larg, situat imediat sub oblicul extern. Originea este reprezentat de fibre musculare care se desprind astfel: a) posterior de pe fascia toraco-lombar, mpreun cu marele dorsal; b) poriunea anterioar a crestei iliace; c) spina iliac antero-posterioar. Inseria inferioar: a) posterior pe marginea inferioar a ultimilor trei coaste; b) mijlociu intervine la formarea tecii dreptului abdominal i a liniei albe; c) anterior, se unesc fibrele aponevrotice ale muchiului transvers i formeaz tendonul conjunct i se inser pe faa anterioar i superioar a pubisului, dar i pe creasta pectineal. Muchiul transvers abdominal alturi de diafragm, formeaz piesa principal n presa abdominal. Originea: a) faa intern a ultimelor 6 cartilaje costale; b) prin aponevroza posterioar pe apofizele costiforme ale vertebrelor lombare; c) pe buza intern a poriunii anterioare a crestei iliace. Inseria terminal, fibrele musculare merg transversal. a) aponevroza anterioar a transversului formnd cu foia posterioar a oblicului intern lama posterioar a tecii dreptului abdominal; b) restul de 1/3 formeaz faa anterioar a tecii dreptului abdominal.

 Peretele superior al abdomenului Diafragmul separ cutia toracic de cavitatea abdominal ca o bolt cu faa convex spre cutia toracic i cea concav spre abdomen, permind proiectarea unor organe abdominale pe peretele toracelui: ficat, splin, stomac. Are dou componente, una aponevrotic central i una periferic muscular. Diafragmul are orificii care asigur comunicarea ntre cele dou caviti, prin ele trecnd esofagul, aorta, vena cav inferioar, marele nerv splahnic, micul nerv splahnic, i vena lombar ascendent, acestea fiind din pcate i puncte slabe ce pot permite hernieri ale organelor abdominale. El este principalul muchi inspirator, prin contracia lui mrind toate cele trei diametre toracice: cnd se contract, fibrele lui arciforme devin aproape rectilinii, bolta coboar i crete diametrul vertical. Micrile diafragmatice se produc n trei timpi: 1) centrul frenic este cel mai sus, fibrele musculare sunt relaxate - timpul expirator; 2) stlpii se contract, centrul frenic este uor cobort - ncepe inspiraia; 3) fibrele anterioare i laterale se contract, centrul frenic rmne imobilizat i se produce inspiraia complet. La femeia gravid diferenierea selectiv a acestor timpi este de mare importan. Peretele posterior al abdomenului Muchiul ptratul lombelor dup cum i arat numele, are forma patrulater i este aezat de o parte i de alta a coloanei lombare. Este format din dou planuri: -posterior : a) fascicolul muscular ileo-costal; b) fascicolul ileotransvers; - anterior: reprezentat de fibrele costotransversale Muchiul psoas este un muchi lung pluriarticular. Inseriile sunt sub form de arc cu concavitatea spre coloan, permind trecerea vaselor lombare i ramurilor comunicante ce unesc lanul simpatic cu plexul lombar.

Muchiul iliac este triunghiular, se inser superior pe fosa iliac intern, iese prin bazin prin lacuna muscular, tendonul se subiaz treptat, trecnd n spiral peste colul femural i se unete cu tendonul marelui psoas. Muchiul psoas mic se inser superior pe corpul vertebral al T12 i L1 i pe discul intervertebral dintre ele, iar n jos se inser variabil pe fascia iliac sau pe eminena ileopubian. Protejeaz nervul femural de compresiunea psoas-iliacului cnd acesta se contract. Peretele inferior al abdomenului Este reprezentat de perineu, cu rol capital n susinerea organelor pelvine, prin structura sa musculo-ligamentar, cuprinznd i segmentele inferioare ale aparatului digestiv i uro-genital cu anexele lor. Perineul osos are o form romboidal cu un vrf anterior format din pubis, unul posterior format din coccis i dou laterale, formate din tuberozitile ischiatice. A) Perineul posterior este aproximativ asemntor la brbat ca i la femeie. Prile moi sunt reprezentate de piele mobil, gras, hiperpigmentat, cu pilozitate. Fa de brbai, perineul posterior la femeie difer doar prin rapoartele anterioare ale rectului i prin existena unei ncruciri musculo-fibroase ce formeaz nucleul fibros, crescnd astfel rezistena n susinerea uterului gravid. B) Perineul anterior, la femeie prezint dou regiuni importante: vulva i corpul perineului. ntre piele i fascia pelvin se gsesc o serie de muchi ce acioneaz involuntar n importante acte fiziologice (miciune, defecare, natere) dar care pot fi controlai i prin voin. Ei sunt antrenai secundar n activitatea altor grupe musculare, iar cnd este cazul se intervine i prin mijloace pasive: masaje, tuseuri, etc. Muchiul ridictor anal pornete anterior de pe faa interioar i lateral a corpului pubisului, posterior de pe faa intern a spinei ischiatice i, ntre acestea se inser pe fascia muchiului obturator. ntrete planeul perinal intervenind n formarea nucleului fibros alturi de fibre musculare, crescnd rezistena la creterea presiunii intraabdominale, provocat de uterul gravid. n timpul naterii se pot produce rupturi ale perineului, rupturi favorizate i chiar accentuate de intervenia fibrelor anterioare ale ridictorilor anali. Este obligatoriu ca epiziotomia sau perineotomia s fie efectuat de specialist, pentru a avea o cicatrizare post-partum bun, pentru prevenirea unui prolaps genital.

Muchiul coccigian pornete de pe spina ischiatic spre marginea coccisului i marginea lateral a ultimei vertebre sacrate. ntrete i el planeul perineal prin ridicarea vrfului coccigian, participnd astfel la susinerea organelor pelvine. Muchiul sfincter al anusului este n stare de contracie tonic ce menine nchis orificiul anal, putnd fi acionat i prin voin. Muchiul transvers superficial al perineului pornete de pe faa intern i anterioar tuberozitii ischiatice prin fascicule tendinoase i se oprete n nucleul fibros. Muchiul transvers profund se inser pe ramura ischionului, ndrtul vaginului se ntlnete cu omonimul din partea opus, contribuind i el la fixarea nucleului fibros, alctuind diafragma uro-genital. Muchiul sfincter al uretrei este alctuit din fibre interne i externe care se contract odat nchiznd uretra. Aceast reprezentare anatomic a fost necesar pentru a ntelege, cum modific sarcina lanurile musculare care tind s menin ct mai fiziologic sistemul osos n aceast perioad. Uterul crete n volum i mpinge n sus i anterior coninutul abdominal. Musculatura abdominal se alungete, scade n for i antreneaz o deplasare spre anterior a centrului de greutate. Acestea sunt lanurile musculare interesate direct, dar i ele fiind legate funcional de alte grupe musculare, kinetoterapia intereseaz practic toat musculatura organismului (Diaconescu,1979; Dinulescu, 1996).

Precizarea noiunilor ntlnite n lucrare

Sarcina este fenomenul natural, care apare n urma fecundrii ovulului de ctre
spermatozoid i este mprit n mai multe etape astfel: trimestrul I - de la I la III luni; trimestrul II - de la IV la VI luni; trimestrul III - de la VII la IX luni;

n trimestrul I ncep s apar primele semne prevestitoare sarcinii. Celulele se difereniaz pe arii de dezvoltare. Unele vor forma embrionul, altele sacul amniotic i placenta. Inima rudimentar ncepe s se dezvolte i sa bat. Ochii i urechile ncep s

prind contur, la fel i trsturile feei. La jumtatea sptmnei a-7-, vor aprea primela micri. Iar spre sfritul acestei perioade embrionul se numete ft-fetus. Trimestrul II ftul msoar apriximativ 3cm i continu s creasc. Este ,,ocupat cu notatul prin lichid amniotic. La sfritul acestui prim trimestru toate organele sunt formate.Toracele se mic n jos i n sus mimnd respiraia, ns aerul nu este inspirat nc, ci doar lichid amniotic. Trimestrul III ftul cntrete aproximativ 450-550g, avnd lungimea de 28cm, iar creterea continu. Auzul este dezvoltat, clipete, doarme i se trezete la intervale regulate de timp. Scheletul, creierul muchii i plmnii continu s se maturizeze.

Naterea reprezentat prin expulzia ftului cu anexele fetale printr-o serie de

fenomene reunite complex. Naterea prin cezarian este intevenia chirurgical prin care se deschide peretele abdominal i peretele uterin, n vederea extraciei ftului. Exist situaii cnd este necesar intervenia chirurgical: capul copilului este prea mare pentru a putea ncpea prin pelvis; boli sau malformaii ale ftului care pot face ca naterea s fie riscant sau traumatic; operaie de cezarian anterioar datorat unei forme anormale a pelvisului sau unei afeciuni a mamei sau dac a fost fcut o incizie vertical n uter. boli ale rinichilor sau hipertensiune la mam, ceea ce ar face-o incapabil s suporte stresul travaliului.

Figura nr.3 Operaia de cezarian

Perioada de recuperare dup o operaie de cezarian este mai lung dect dup o natere pe cale natural. Cezariana este o operaie major a abdomenului, de aceea este nevoie de un timp ndelungat pentru recuperare. De fapt, dureaz aproape ase luni pentru ca incizia s se vindece total. Naterea cu epiziotomie Epiziotomia este o incizie la nivelul perineului (perineul este regiunea anatomic care nchide bazinul n partea inferioar). Prin secionarea chirurgical a acestei zone se nlesnete ieirea copilului din cavitatea uterin. n acelai timp se pot evita rupturi musculare care sunt mult mai dificil de refcut i pot antrena complicaii mai neplcute. n acelai timp orice gest chirurgical implic riscuri i complicaii aa c epiziotomia nu trebuie s fie un gest de rutin.

Figura nr.4 Epiziotomie Naterea n mediul subacvatic Actualmente, naterea n ap se practic pe scar larg n Anglia, USA, Australia, Noua Zeeland, etc. n Romnia cercul celor preocupai de naterea n ap este nc destul de restrns. Beneficiul folosirii apei n travaliu sau la natere a devenit n zilele noastre un adevr unanim recunoscut, chiar dac exist nc "voci" care ncearc prin diferite motivaii s-l minimizeze. Ideea de a lsa femeia gravid s stea n timpul travaliului n ap ca i cea a naterii n ap a fost explorat nc din anii '60, mai nti de ctre cercettorii rui, fiind preluat ulterior i n rile vest europene. Naterea n ap are actualmente o larg rspndire n lume, adepii ei considernd c avantajele sunt multiple de ambele:

pentru femeia gravid: un travaliu mai scurt, relaxare, atenuarea pentru ft: o tranziie mai uoar din uter spre exterior, unde el iese tot

durerii, scderea interveniilor sau a folosirii medicamentelor n travaliu; n mediu acvatic, spre deosebire de naterea obinuit unde ftul este expus imediat efectului brutal al forei de gravitaie (Aldea Marie-Jeanne,1999).

Luzia
Se definete ca perioada de timp n care dispar fenomenele generale i locale induse de simbioza materno-ovular i se ntinde la femeile care nu alpteaz de la sfritul perioadei a IV-a a naterii pn la apariia primei menstruaii; practic se consider 6-8 sptmni post partum, pentru c nu exist criterii precise care s marcheze sfritul ei i pentru c femeile care alpteaz pot fi amenoreice mai multe luni (nu mai au menstruaie). Prin urmare luzia fiziologic este oarecum particular pentru fiecare caz n parte. n aceast perioad: uterul involueaz de la o greutate de 1000 g la 100 g. n contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare producia

lactat indus de influene neurohormonale n perioada de gestaie. Laptele matern nlocuiete colostrul (lichid glbui, vscos, transparent cu coninut mare de minerale si proteine secretat de glandele mamare) la 3 zile de la natere. Snii devin tumefiai (inflamai), eritematoi n aceast (roeat) i sensibili la palpare datorit furiei laptelui i pot aprea infecii puerperale i complicaii angorjrii fiziologice la 3-4 zile post-partum. perioad tromboembolice. dup eliminarea placentei, n uter rmn poriuni de cduc (resturi de placent), caracterizat prin infiltrat hematic i infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii (secreii) prin vagin, n primele 3 zile avnd culoarea roie (lohiile au aspect hematic, serohematic sau seros) i vireaz spre alb n urmtoarele 10 zile pn la 6 sptmni. Dup aceast etap ncepe sub influene hormonale preponderent estrogenice proliferarea endometrial care dureaz 25-42 de zile. La femeile care nu alpteaz la sfritul celor 6 sptmni de luzie apare prima menstruaie. colul uterin devine ferm dup 3 zile, orificiul intern al colului se nchide i el dup 3 zile, iar cel extern dup 3 sptmni.

peretele abdominal poate rmne cu dehiscena, deprtarea muchilor drepi sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihic exagerat cu

abdominali. tendina la stri depresive, care este nlocuit treptat de instinctul matern care modific fundamental comportamentul femeii. Starea extrem a acestei situaii se numete psihoz puerperal (tulburare psihic ce apare la mama care a nscut) care uneori poate necesit internare cu tratament antipsihotic i antidepresiv. luza se examineaz zilnic n maternitate urmrindu-se involuia uterin, aspectul lohiilor, evoluia cicatricei perineale, modificrile snilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arterial, diureza i tranzitul intestinal. Lohiile roii persistente, involuia uterin insuficient poate sugera retenie placentar - placenta nu se elimin i rmne la nivelul uterului i necesit tratament de specialitate. Pentru acest stadiu vom recomanda micri speciale accesibile posibilitilor de micare, for etc, ale luzei n scopul refacerii acesteia n timp ct mai scurt cu alte cuvinte pentru a scurta aceast faz de luzie.

Anatomia organelor genitale feminine:

Figura nr.5 Seciune medio-sagital prin pelvisul feminin 1-Aorta abdominal la bifurcare; 2-Vasele iliace primitive drepte; 3-Vasele hipogastrice; 4-Artera fesier; 5-Rectul secionat; 6-Uter; 7-Fundul de sac Douglas; 8-Septul recto-vaginal; 9-Sfincterul anal extern; 10-Fundurile de sac vaginale; 11Vagin; 12-Septul vagino-vezico-uretral; 13-Uretra; 14-Vezica urinar; 15Ligamentele pubo-uretrale i spaiul prevezical al lui Retzius; 16-Ligamentele ombilicale i fascia ombilico-prevezicala; 17-Ligamentul rotund al uterului; 18Vasele iliace externe; 19-Ligamentul lombo-ovarian; 20-Muchiul psoas; 21-Ureter n copilrie, hormonii sexuali secretai n cantiti reduse contribuie mpreun cu ceilali hormoni, la creterea i dezvoltarea armonioas a organismului, iar dup pubertate, aceti hormoni secretai n cantiti crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, ntrein funcia sexual. Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este extrem de complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i

spermatozoizi) ct i pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern - vulva - i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen cu starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.

Vulva - reprezint deschiderea n afara organelor genitale, este situat n

perineul anterior sub forma unei adncituri sau fante medio-sagital. Este constituit din: muntele lui Venus, labiile mari, labiile mici, clitorisul, himenul, glandele perineul. Bertholin, glandele Skene, bulbii vestibulari, glandele anexe regionale,

Vasculaia este asigurat de ramuri care provin din artera femural (arterele ruinoase externe), ramuri din artera ligamentului rotund care parcurgnd canalul inghinal, se termin la muntele lui Venus i ramuri din artera ruinoas intern (artere perineale, cavernoase, dorsala clitolisului i bulbare).

Vaginul - este un organ unic, nepereche, situat median deasupra vulvei,

dedesubtul uterului, n spatele vezicii urinare i a uretrei, i naintea rectului. Organ musculo-membranos, cilindric n terimea superioar, turtit antero-posterior n treimea mijlocie i turtit transversal n treimea inferioar. Lungimea lui este n medie de 8-9cm, vaginul are rol n copulaie i servete drept canal pentru trecerea ftului i anexele sale n timpul naterii. Datorit elasticitii are posibilitatea de a se deschide n special n cursul naterii, cnd pereii si pot veni n contact cu pereii bazinului, pentru ca dup aceea s revin la dimensiunile obinuite. n drumul su oblic, strbate o serie de planuri musculare care nchid bazinul n partea de jos a trunchiului. Muchii din aceast regiune denumit perineu sunt susintorii vaginului i n bun parte a tuturor organelor bazinului. Vaginul n partea de sus se continu cu colul uterin iar n partea de jos se deschide n vulv. n partea de dinapoi vine n raport cu rectul, iar n partea de dinainte vine n raport cu vezica i uretra. n structura vaginului intr trei tunici: - tunica extern, conjunctiva elastic;

- tunica mijlocie muscular, constituit din fibre musculare netede i esut conjunctiv elastic;
- tunica mucoas alctuit dintr-un epiteliu pavimentos stratificat lipsit

de glande. Vaslucarizaia i inervaia. Vaginul este irigat n poriunea superioar care are origine comun cu uterul de artera uterin prin ramurile sale cervico-vaginale i vezico-vaginale, iar n poriunea inferioar de artera vaginal i artera rectal (hemoroidal) mijlocie, ramuri din iliaca intern.

Uterul - este un organ cavitar, nepereche, n care nideaz i se dezvolt

produsul de concepie i care produce expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Este situat n regiunea pelvian, pe linia median i reprezint raporturi anatomice: anterior cu vezica urinar posterior cu rectul inferior se continu cu vaginul superior cu organele intestinale i colonul lateral cu ligamentele largi

Uterul este cel mai voluminos dintre organele genitale feminine, are form de par cu partea mai voluminoas n sus. Este format din trei poriuni: corpul uterin, istmul i colul uterin.

Trompele uterine - sau salpingele sunt cele dou conducte musculomembranoase situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pn la faa superioar a ovarelor. La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor ntre 2 4 cm pn la 6 8 cm, n partea terminal. Fiecare tromp prezint 4 pri: partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin; istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 4 cm; ampula cu o lungime de 7 8 cm, mai dilatat; pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu cte 1015 franjuri pe margine (fimbrii). Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i mezosalpinx. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i arterele uterine.

Ovarele - sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu

funcie endocrin i n acelai timp productoare a ovulelor. Sunt situate n cavitatea pelvian, pe peretele su posterior, de o parte i de alta a uterului. Au o form ovoidal, cu diametru longitudinal de 3 cm, limea de 2 cm i grosimea de 1 cm. Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulate. Faa superioar a ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gsete pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul uteroovarian, tubo-ovarian, lombo-ovarian, precum i prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vascular format din artera ovarian cu o ramur a arterei uterine i din care se desprind 1012 arteriole care ptrund n ovar la nivelul hilului.

Anatomia glandei mamare:

Figura nr.6 Seciune medio-sagital a glandei mamare 1-Noduli Limfatici; 2-Muchiul Pectoral; 3-Coaste; 4-Muchi Intercostali; 5-esut Adipos; 6-Canale Galactofere; 7-Areola; 8-Lobi Glandulari; Glanda mamar secret lapte, un lichid ce conine proteine, lipide, lactoz, precum i limfocite, monocite, anticorpi, minerale, vitamine, toate acestea necesare realizrii nutriiei corespunztoare a noului nscut. Este gland pereche situat n regiunea antero-posterioar a toracelui, lateral de stern, la nivelul spaiului delinitat de

coasta a III-a i a IV-a, anterior muchiului pectoral i dinat. Pn la pubertate, glandele mamare au o structur asemantoare la ambele sexe. Dezvoltarea glandelor mamare n timpul pubertii, constituie una din caracterele sexuale ale femeii, modificri produse sub influena hormonilor ovarieni. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendin de conicizare sau aplatizare discoidal, cu faa plan spre torace, iar convexitatea liber centrat pe mamelon. Dimensiunile sunt de 12-13 cm diametrul, nlimea de 10-12 cm i greutatea de aproximativ 150-200 grame. Tegumentele sunt netede centrate de areol cu diametrul de 15-25 mm pigmentat i cu 10-12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). n centrul areolei se gsete mamelonul cilindric sau conic, rugos, cu o culoare mai nchis dect cea a areolei i 10-12 orificii galactofore. Din punct de vedere anatomic, creterea glandei ncepe odat cu debutul sarcinii, evoluia este discontinu, n toatal crescnd cu aproximativ 500 grame. Vascularizaia snului este realizat medial prin ramuri ale arterei toracice interne (mamara intern), artera toracic lateral (mamara extern), ramuri ale arterelor intercostale, ramuri ale arterelor axilare. n afara celor patru surse arteriale principale care particip la irigare, mai exist i alte ramuri arteriale cu frecvene inconstante, cum ar fi artera toracic superioar, ramur a arterei axilare; ramura pectoral a arterei toraco-abdominale; artera pectoralului mic; artera subscapular. Inervaia glandei mamare provine din nervii intercostali, perechile a II-a pn la a IV-a pereche din rauma supraclavicular a plexului cervical i din ramurile toracice ale plexului brahial. Inervaia vegetativ este constituit din fibre care merg de-a lungul vaselor.