I-

INTRODUCCIN

En la regin del cuello tenemos muchas estructuras, las cuales de acuerdo a su naturaleza y estructura anatmica van a desempear una funcin especfica. Entre las estructuras del cuello podemos mencionar las ms importantes como: el anillo de waldeyer, la glndula tiroides, sistema linftico, sistema arteriovenoso y sistema nervioso. Las glndulas son agrupaciones celulares que segregan sustancias que pueden verterse al exterior (glndulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glndulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glndula exocrina y las glndulas salivares y las glndulas lacrimales y las glndulas sudorparas lo son tambin. Las glndulas suprarrenales, el pncreas en parte, la hipfisis, la tiroides, son glndulas endocrinas, cuya secrecin, las hormonas pasan directamente a la sangre. La Endocrinologa estudia exclusivamente las glndulas endocrinas.

ANATOMIA APLICADA II CICLO

ANILLO DE WALDEYER

EL ANILLO DE WALDEYER
El anillo de waldeyer es una estructura formado por cuatro tipos de glndulas, que se encuentran localizadas en la primera parte de las vas areas superiores. Estas

glndulas son: las amgdalas faringeas, las amgdalas palatinas, amgdalas tubricas y las amgdalas linguales.

1. Amgdala Farngea. Es nica y se encuentra en el techo de la faringe nasal. Su

cpsula incompleta es ms delgada. En lugar de criptas, tiene invaginaciones longitudinales, superficiales, llamadas plegamientos, en cuya base se abren conductos de glndulas seromucosas. Su recubrimiento es epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado entremezclado con placas de epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Su parnquima se compone de ndulos linfoides, algunos con centros germinales. 2. Amgdalas Palatinas. Son bilaterales, se localizan en los lmites de la cavidad bucal y la faringe bucal, entre los pliegues palatogloso y palatofarngeo. Una cpsula fibrosa densa asla cada amgdala del tejido conectivo circundante. La cara superficial de las amgdalas esta recubierta por un epitelio plano estratificado no queratinizado, que se sumerge en 10 a 12 criptas profundas que invaginan el parnquima amigdalino. El parnquima se compone de mltiples ndulos linfoides, muchos de los cuales presentan centros germinales. 3. Amgdala tubrica: Tambin se llama amgdala de Luschka o de Gerlach y se encuentra rodeando al extremo farngeo de la Trompa de Eustaquio 4. Amgdalas Linguales. Se encuentran en la superficie dorsal del tercio posterior de la lengua. Son varias, cubiertas por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Cada amgdala posee una cripta, cuya base recibe los conductos de glndulas salivales.

TIROIDES
I- DEFINICIN: La Edocrinologa estudia exclusivamente las glndulas endocrinas. La tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una caracterstica nica en el organismo y es que en su composicin entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un nmero limitado de elementos, podemos vivir sin nquel, sin cadmio y sin muchsimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo. Ya estudiaremos el tema con mas detenimiento al hablar del Bocio Endmico y de lo que es mas grave el Cretinismo Endmico. Algo parecido pasa con el hierro para la fabricacin de la hemoglobina que es el elemento que transporta el oxigeno en los hemates, pero ahora estamos hablando del tiroides. Las hormonas tiroideas, ya hemos dicho que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto bsico, la tiroxina, cumplen mltiples funciones, que iremos analizando en detalle, pero en su conjunto y de una forma simplista podemos decir que son las hormonas que mantienen el "rgimen" del motor del organismo. Cuando hay un exceso de produccin de hormonas tiroides el organismo va "acelerado", cuando hay un dficit de produccin el organismo va "bajo de revoluciones".

Debe de ser muy importante, porque en lo que se llama la "Filogenia", es decir su aparicin en los animales, la tiroides aparece ya en elementos bastante poco evolucionados. Es decir, la tiroides se desarrolla pronto en la evolucin de las especies. Sin entrar en grandes tecnicismos y por citar un ejemplo muy clsico, la tiroides es imprescindible para la metamorfosis de los renacuajos en ranas.

II- EMBRIOLOGA DE LA TIROIDES:

Warton, 1656 que fue el que lo descubri y le llamo "tiroides, "escudo oblongo, aunque realmente lo descubri Vesalio en 1534 pero no se ocup mucho del l. Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrin, porque se pueden producir algunas anomalas en este desarrollo que pueden dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectpico (fuera de su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio. Hay que comenzar sealando que todas las glndulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrin. Y tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma est en contacto con el exterior, aunque est dentro del organismo. La tiroides se origina en la base de la lengua y las clulas que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo y en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3 semana del embarazo, comienza la emigracin de las clulas que han de constituir el tiroides. Porque ah? Quiz porque la tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo ms baja que el resto del organismo, como le pasa a los testculos. Quiz porque ah hay un hueco y el organismo est bastante lleno. Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigracin de esas clulas, o desde el principio o en el camino o quedar restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las clulas no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un Tiroides Lingual. Puede llegar a funcionar como un tiroides normal y descubrirse cuando el nio tiene 6 7 aos, en que se advierte el bultito en la parte de atrs de la lengua.Si hemos comentado la embriologa en el aspecto morfolgico, es tambin importante comentar el desarrollo del tiroides en el aspecto funcional. Es decir, cuando empieza a tener su estructura glandular. Y lo que es ms importante, cuando empieza a acumular el yodo y cuando empieza a trabajar. La tiroides se desarrolla muy pronto. Aproximadamente a los 30 das del desarrollo del embrin el tiroides aparece como una estructura con dos lbulos y a los 40 das se interrumpe la conexin que tenia con la base de la lengua, atrofindose y desapareciendo este hilo de unin. En la 8 semana empieza a reconocerse la estructura tubular que caracteriza al tejido glandular y entre la 11 y la 12 semana el tiroides del embrin ya concentra yodo y se puede decir que empieza a funcionar. No es preciso que funcione y si no funciona no pasa nada porque la hormona materna atraviesa la placenta y pasa al embrin. es un maravilloso fenmeno de mutua ayuda, el embrin con un tiroides normal ayuda a su madre si ella tiene un dficit funcional.

III-ANATOMA DE LA TIROIDES: A. SITUACIN:

Bien, ahora podemos decir que la tiroides es una glndula endocrina, situada en la regin cervical, en la profundidad de los msculos esternotirohioideo y esternohioideo a nivel de las vrtebras c5 y t1, a ambos lados de la traquea a nivel de cuello, por debajo del cartlago cricoides, "la nuez de Adn", con forma de mariposa, con dos lbulos, uno a cada lado, unidos por una zona central que se llama istmo o puente como lo que une las pennsulas a los continentes. A veces, sobre el istmo, hay una prolongacin superior que constituye el lbulo piramidal.

B.

TAMAO Y PESO:

Los lbulos miden en ecografa aproximadamente 55 mm de dimetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. Se puede calcular el volumen de los lbulos midiendo en ecografa las tres dimensiones de cada lbulo y aplicando una formula. La simetra no es rigurosa, a veces el lbulo derecho puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60 mm) y en algunas ocasiones ms raras ocurre a la inversa. La tiroides suele ser tener una cierta relacin con la talla. En personas altas, en chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede tener 60 mm de dimetro longitudinal.

La glndula constituye una de las estructuras endcrinas de mayor tamao y pesa entre 10 y 20 gramos.
La tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado. En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, estn unas pequeas glndulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado, y el cirujano cuando hace una hemitiroidectoma o una tiroidectoma total tiende a respetarlas..Junto al tiroides pasa el nervio recurrente laringeo que enerva las cuerdas vocales. Si en una intervencin se secciona este nervio el paciente puede quedar con una ronquera permanente.

IV VASCULARIZACIN E INERVACIN:
La tiroides tiene una vascularizacin muy rica. Cada lbulo est irrigado por dos arterias tiroideas superiores que nacen de las cartidas externas y descienden hasta la glndula donde se dividen en ramas posteriores y anteriores. Las dos arteria tiroideas inferiores que surgen de la subclavia ydiscurre por detrs de la vaina carotidea para alcanzar la cara posterior de la glndula.A veces existe tambin una pequea arteria llamada ima, esta nace del TBC y que irriga la zona del istmo. Son tres pares de venas tiroideas las que suelen drenar el plexo tiroideo de venas sobre la cara anterior de la glndula tirodes y la trquea. Las venas tiroideas superiores suelen drenar de los polos superiores de la glndula. Las venas tiroideas medias drenan del centro de los lbulos y las venas tiroideas inferiores drenan los polos inferiores, el istmo o ambos.

Los vasos linfticos de la glndula tiroides, van desde las porciones superiores de los lbulos y el istmo de la glndula. Estos vasos pasan a los ganglios linfticos cervicales profundos superiores. Por debajo de la glndula tiroides, pasan los ganglios linfticos cervicales profundos inferiores. Algunos vasos linfticos drenan en los ganglios linfticos braquioceflicos o en el conducto torcico. Conocer la vascularizacin o irrigacin del tiroides no era hasta hace poco un tema de demasiado inters salvo para los cirujanos que tienen que conocerla perfectamente. Sin embargo recientemente la incorporacin de la Ecografa Doppler-Color al estudio del tiroides permite estudiar las variaciones del flujo sanguneo de la glndula y relacionarlas con diversos tipos de patologa o utilizarlas como un elemento ms de diagnstico. La glndula tiroides es inervada por los sistemas adrenrgico y colinrgico que corresponden al sistema nervioso vegetativo, constituido por el simptico y el parasimptico. Estos derivan de los ganglios simpticos cervicales superiores, medio e inferior, que alcanzan la glndula a travs de los plexos cardiaco y periarteriales superiores e inferiores.

V - TIPOS DE CLULAS:
CLULAS PARAFOLICULARES: Ubicadas entre los folculos, llamadas tambin clulas C, porque segregan la hormona calcitonina o tirocalcitonina cuya finalidad es disminuir los niveles de calcio de la sangre, su accin es contraria a la paratohormona. CLULAS FOLICULARES: Es una sola capa de clulas, esta formada por folculos tiroideos que delimitan la cavidad folicular que almacena una sustancia llamada coloide. En estas clulas se producen las hormonas tiroxina (T3) y la triyodotironina (T4), las cuales requieren yodo para su formacin.

VI METABOLISMO DEL YODO:

El iodo es fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosntesis de las hormonas secretadas por la glndula. La fuente de Iodo del organismo depende nicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mnima es de 100 ug/da). La eliminacin del iodo se efecta fundamentalmente por el rin.

ESQUEMATIZACION DE LA HORMOSINTESIS TIROIDEA: 1.-Captacin del iodo plasmtico mediante la bomba de ioduro de la clula
tiroidea. 2.-Organificacin del yodo.

3.- Iodacin de los componentes tiroclicos de la tiroglobulina, previamente formada por la clula tiroidea. 4.- Elaboracin de tirosinas monoiodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT)

5.- Acoplamiento de la iodotirosinas para formar triyodotironina (T3) y tetraiodotironina o tiroxina (T4). 6.- Captacin de gotitas de coloide por parte de la clula tiroidea por un mecanismo denominado pinocitosis y tras la rotura proteoltica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas, liberacin de estas ltimas a la circulacin.

V- FUNCIN DE LA TIROIDES: Las funciones que cumple la tiroides son diversas, debido a las diferentes hormonas que produce, as tenemos:

A. TIROXINA Y TRIYODOTIRONONA:
-Incrementa el consumo de oxgeno (efecto calorfico). -Estimula el crecimiento y desarrollo corporal (aumento de absorcin nutricional). -Estimulan las funciones del sistema nervioso central (aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria).

B. CALCITONINA:
-Disminuye la concentracin de calcio en sangre, inhibiendo la resorcin del hueso.

REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA:

La glndula tiroidea forma parte del sistema endocrino hipotlamo/adenohipofisodependiente, por lo que su principal regulacin funcional est vinculada al hipotlamo/hipfisis, a travs del sistema de retroaccin (retroalimentacin) negativa.

TRH:

Es un tripptido sintetizado en las clulas nerviosas hipotalmicas del ncleo ventromedial de la pars medialis del ncleo paraventricular y de los ncleos arqueados. Es transportada a travs de los axones y se acumula en la porcin terminal de los nervios en la eminencia media. Tras su liberacin en esta estructura, la TRH alcanza el lbulo anterior de la hipfisis a travs de los vasos del sistema portal. En la hipfisis, la TRH se une a receptores especficos de las clulas tirotropas y lactotropas, estimula la produccin de AMPc, y a travs de la misma, la liberacin de TSH y prolactina.

TSH:
Esta hormona tirotropa ejerce su accin en las clulas tiroideas, tras su unin con sus receptores tambin a travs de la estimulacin del AMPc. Las principales consecuencias de esta estimulacin consisten en la liberacin de las hormonas tiroideas almacenadas en el coloide, el aumento de captacin de iodo y de su organificacin. del aclopamiento de iodotirosinas y del transporte de iodotironinas hacia el coloide.

AUTORREGULACION:
Es otro aspecto importante de la regulacin de la glndula, no vinculada a la

secrecin de TSH. Se relaciona ntimamente a la cantidad de iodo del organismo. A mayor iodo en la dieta, menos lo capta el tiroides y viceversa.

METABOLISMO PERIFERICO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:

Cada da se secretan aproximadamente 80 ug de T4 (33% de sta produccin se convierte en T3, constituyendo el rigen del 80% de la T3 circulante). Alrededor de un 40% de la T4 producida es transformada en la periferia en rT3 (nueva hormona tiroidea descubierta hace poco y sin efectos metablicos). El 95% de la cantidad de rT3 circulante proviene de la transformacin perifrica T4 en T3 y rT3 tiene lugar en la periferia mediante un de la T4. La actividad biolgica de la T3 es varias veces mayor que la de metablicos de aqulla ms rpidos. El metabolismo de la T3 es tambin ms rpido, siendo su recambio unas 5 veces superior al de la T4. Estos datos demuestran la importancia de la T3 en la determinacin del estado la T4 y los efectos metablico del individuo.

VI- ALTERACIONES POR DISMINUCIN Y AUMENTO DE LA FUNCIN HORMONAL: HIPOTIROIDISMO: Es la deficiencia de hormonas tiroideas principalmente
por falta de yodo, en los nios ocasiona el cretinismo y en adultos la osteomalacia.

SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO % 62-97 58-67 48-91 48-76 48-74 48-66 46 40-90 38-61 32-57 25-98 18 16-58 13-58 8-14 3-4

Sequedad de piel Palidez Lentificacin del lenguaje Aumento de peso Ronquera Disminucin de la memoria Disminucin de reflejos osteotendinosos Hinchazn de manos, pies y cara Constipacin intestinal Adelgazamiento, sequedad o caida del cabello Somnolencia, cansancio HTA Trastornos menstruales Nerviosismo, ansiedad Bradicardia Derrame pleural, pericrdico o ascitis

 HIPERTIROIDISMO: Es el aumento de las hormonas tiroideas, conocido

como la enfermedad de Graves Basedow o Bocio exoftlmico.

SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO

SINTOMAS
Nerviosismo o intranquilidad Hiperhidrosis Hipersensibilidad al calor Palpitaciones Astenia Prdida de peso Sed Disnea Debilidad muscular Hiperorexia Sntomas oculares Cada del cabello Edema de piernas Hiperdefecacin (sin diarrea) Diarrea Anorexia Constipacin Aumento de peso

% 99 91 89 89 88 85 82 75 70 65 54 50 35 33 23 9 4 2 100 100 97 97 77 71 10 10 10 8

SIGNOS
Taquicardia Bocio Piel fina, caliente y roja Temblor Soplo en regin tiroidea Signos oculares Fibrilacin auricular Esplenomegalia Ginecomastia Eritema palmar

SISTEMA LINFTICO DEL CUELLO

GANGLIOS LINFTICOS :Son estructuras ovales, pequeas, encapsuladas e interpuestas en el trayecto de los vasos linfticos a fin de actuar como filtros para la remocin de bacterias y otras sustancias extraas. Prevalecen ms en el cuello, la axila, la ingle, a lo largo de vasos mayores y en las cavidades corporales. Su parnquima se compone de acumulaciones de linfocitos T y B, y macrfagos. So una estructura blanda, con menos de 3cm de dimetro, que tiene una cpsula fibrosa de tejido conectivo, por lo general rodeada de tejido adiposo. Posee una superficie convexa perforada por vasos linfticos aferentes que tienen vlvulas, que aseguran que la linfa de estos vasos penetre en la sustancia del ganglio. La superficie cncava del ganglio, el hilio, es el sitio por el que arterias y venas entran y salen del ganglio. Todo ganglio tiene un abastecimiento abundante de sinusoides. La linfa sale del ganglio a travs de vasos linfticos eferentes que tambin se localizan en el hilio. Histolgicamente un ganglio linftico esta dividido en: corteza, paracorteza y mdula:

1. Corteza. Se subdivide en compartimientos que alojan ndulos linfoides

primarios y secundarios con abundancia de clulas B. la cpsula de tejido conectivo denso irregular, colagenoso, enva trabculas al parnquima del ganglio y subdivide la regin externa de la corteza en compartimientos incompletos que se extienden hasta la cercana del hilio. En el parnquima se encuentra una red tridimensional de tejido conectivo reticular que forma la estructura arquitectnica de la totalidad del ganglio linftico. Los vasos linfticos aferentes perforan la cpsula en la superficie convexa del ganglio y vacan su linfa en el seno subcapsular, que se continua con los senos corticales (paratrabeculares), los cuales llevan la linfa a los senos medulares par al final pasar a los vasos linfticos eferentes. Estos senos tienen una red de clulas reticulares estrelladas a las cuales estan unidos los macrfagos que fagocitan con avidez material particulado extrao. 2. Paracorteza. La regin del ganglio linftico entre la corteza y la medula es la paracorteza. Aloja sobre todo clulas T y es la zona del ganglio linftico dependiente del timo. Las vnulas de endotelio alto se localizan en la paracorteza. 3. Mdula. Se compone de senos linfticos tortuosos grandes, rodeados por clulas linfoides organizadas en grupos que se conocen como cordones medulares. Los cordones contienen linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos atrapados en una red de fibras y clulas reticulares. La medula tambin muestra la presencia de trabculas, que provienen de la cpsula engrosada del hilio y que llevan vasos sanguneos al ganglio linftico y hacia fuera del mismo.