Sunteți pe pagina 1din 40

Curs 10.

HEMOSTAZA FIZIOLOGIC
CUPRINS 1.Seria trombocitar
1.1. Caracteristicile morfo-funcionale al trombocitelor 1.2. Funciile trombocitului n echilibrul fluido-coagulant

2. Hemostaza fiziologic
2.1. Hemostaza primar 2.2. Hemostaza secundar. Coagularea

3. Fibrinoliza

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

OBIECTIVELE CURSULUI 10 Studentul trebuie s: Cunoasc originea, cinetica i caracteristicile morfo-funcionale ale trombocitelor circulante Descrie funciile trombocitelor n hemostaza fiziologic i n procesul de reparare tisular Explice mecanismele i efectele vasoconstriciei Cunoasc proprietile endoteliului normal cu rol n hemostaz Descrie etapele formrii trombului plachetar, rolul sistemul glicoproteinelor membranare i a granulaiilor trombocitare Defineasc, s cunoasc denumirea i clasificarea factorilor plasmatici ai coagularii sngelui Descrie etapele coagulrii, diferenele dintre mecanismul intrinsec i extrinsec, rolul Fp3 i Ca2+ n cadrul acestor mecanisme Cunoasc metodele specifice de explorare a etapelor hemostazei i principalele cauze ale alterrii hemostazei primare i secundare Cunoasc componentele sistemului fibrinolitic Descrie etapele fibrinolizei
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 2

1. SERIA TROMBOCITAR (Tr.) (S16.slide 3-12)


CARACTERISTICI GENERALE TROMBOCITE = PLACHETE SANGVINE cele mai mici elemente figurate ale sngelui (2 4 m) fragmente citoplasmatice anucleate cu granulaii azurofile origine n MOH au 2 proprieti fundamentale: aderarea la suprafeele rugoase agregare cu formarea cheagului plachetar

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

CINETICA TROMBOCITAR Etapa medular: 4 - 5 zile Etapa sangvin: 8 - 10 zile repartiie - 2/3 n circulaia general - 1/3 n splin (rezervor de Tr.) Etapa splenic capilarele sinusoide ale pulpei roii fiziologic: Tr. mbtrnite sunt fagocitate de ctre macrofage patologic (splenomegalie) intensificarea distruciei trombocitare SPLENECTOMIA = manevr terapeutic
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 4

1.1. CARACTERISTICI MORFO-FUNCIONALE ALE TROMBOCITULUI


PLACHETOGRAMA Nr.Tr. circulante = 150.000 - 400.000/mm3 (~250 x 103/L) n trombocitopenie i n trombocitoz PCT (plachetocrit) = 0,08 1% n trombocitopenie i n trombocitoz MPV (volum plachetar mediu) = 6 -10 m3 posthemoragic ( trombocitopieza) PDW (indicele de distribuie plachetar) = 10 15% n trombopatii (trombastenie)
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 5

ORGANIZARE FUNCIONAL (a) ZONA PERIFERIC funcia de interaciune extracelular atmosfera periplachetar sistemul glicoproteinelor (Gp) membrana celular f.ai coagulrii (V, VIII), catecolamine receptori de adeziune/agregare

surs de metabolii ai acidului arahidonic

(b) ZONA CITOPLASMATIC funcia contractil reea de microtubuli = forma de disc a Tr.neactivat proteine contractile = actin i trombostenin forma sferic cu prelungiri a Tr.activat degranulare trombocitar retracia cheagului de fibrin (c) ZONA ORGANITELOR funcia secretorie sistemul granulaiilor trombocitare
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 6

SISTEMUL GLICOPROTEINELOR TROMBOCITARE Gp Ia pentru fibrele de colagen subendoteliale Gp Ib pentru factorul von Willebrand (VIII vW) Gp IIb/IIIa pentru fibrinogen

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

SISTEMUL GRANULAIILOR TROMBOCITARE (a) CORPII DENI (FACTORII TROMBOCITARI)

f.proagregani plachetari: ADP, PAF,trombin f.vasoconstrictori: serotonin (b) GRANULELE ALFA f.proagregani plachetari: fibrinogen, VIII - vW f.ai coagulrii: fibrinogen, Fp3, f.V, VIII i XIII f.inhibitori ai fibrinolizei: PAI-1, 2-antiplasmina f.de cretere celular: PDGF, TGF-,FGF,VEGF (c) LIZOZOMII - enzime hidrolitice (hidrolaze acide) DEGRANULAREA declanat de Ca2+ic
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 8

1.2. FUNCIILE TROMBOCITULUI N ECHILIBRUL FLUIDO COAGULANT


(a) N HEMOSTAZA PRIMAR formeaz cheagul plachetar produce f.vasoconstrictori: serotonina, trombin, TxA2 produce f.proagregani trombocitari: ADP, TxA2

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

(b) N HEMOSTAZA SECUNDAR (Coagulare) produce fibrinogen i asigur suportul formrii cheagului de fibrin produce Fp3, f.V, f.VIII susin mecanismul intrinsec al coagulrii fixeaz f.Va i VIIIa la nivelul atmosferei periplachetare mpiedic inactivarea de ctre proteazele plasmatice produce factorul stabilizator (FSF = XIII) al cheagului de fibrin produce heparinaz inhib aciunea heparinei

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

10

(c) N REGLAREA FIBRINOLIZEI reprezint suportul interaciunii dintre plasminogen i activatorul tisular al plasminogenului (t PA) produce trombostenin prin retracia cheagului de fibrin ndeprteaz inhibitorii fibrinolizei produce inhibitorului t PA (PAI 1) mpiedic activarea plasminogenului n plasmin produce 2 antiplasmina inactiveaz plasmina

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

11

(d) N REPARAREA LEZIUNII TISULARE factori de cretere PDGF: factor chemotactic pentru fibroblaste TGF - : depunerea de matrice extracelular FGF: dezvoltarea fibroblatilor VEGF: repararea peretelui vascular (angiogenez) ROL TROFIC pentru peretele vascular capilare fiziologice zilnice Diagnostic: TROMBOCITOPENIE PETEII = hemoragii capilare punctiforme n esutul subcutanat spontane repararea lezunilor

Proba garoului (+) = fragilitate capilar


PDGF = factorul de cretere derivat din plachete, TGF - = factorul de cretere transformant - , FGF = factorul de cretere fibroblastic, VEGF factorul de cretere vascular endotelial
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 12

2. HEMOSTAZA FIZIOLOGIC
DEFINIIE: ansamblul de fenomene care asigur oprirea spontan a unei hemoragii la nivelul vaselor mici (microcirculaie) i care presupune participarea unui complex de factori: vasculari, trombocitari, plasmatici i tisulari TIMPII HEMOSTAZEI Hemostaza primar (TS = 1,5 4 min) Timpul vascular vasoconstricie Timpul plachetar aderare, activare, aregare i metamorfoz vscoas Hemostaza secundar SAU coagularea (TC = 4-6 min) Mecanism intrinsec (intravascular) Mecanism extrinsec (extravascular)
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 13

2.1.HEMOSTAZA PRIMAR (S17.slide 14-17)


DEFINIIE: succesiune de reacii care induc oprirea provizorie a sngerrii prin vasoconstricia vasului lezat i formarea cheagului de trombocite ENDOTELIU NORMAL NO i PGI2 non aderent, vasodilatator, antiagregant anticoagulant, profibrinolitic ENDOTELIU LEZAT NO i PGI2
PGI2 NO

aderent, vasoconstrictor, proagregant, procoagulant, antifibrinolitic DEZVOLTAREA PLCII DE ATEROM ruptura plcii de aterom
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

formarea trombilor
14

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

2.1.1. TIMPUL VASCULAR


DEFINIIE: leziunea peretelui vascular determin vasoconstricie la nivelul arteriolelor i a sfincterelor precapilare (a) Mecanism MIOGENIC leziunea peretelui vascular determin prin mecanism direct contracia fibrelor musculare de la nivelul zonei lezate vasoconstricie LOCAL (spasm local miogenic)

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

15

(b) Mecanism NERVOS REFLEX stimularea algoreceptorilor cutanai i tisulari declaneaz prin activare simpatic vasocontricie TERITORIAL (c) Mecanism UMORAL factori eliberai din endoteliu i trombocite vasoconstricie LOCAL amine vasoactive: serotonina i catecolaminele din atmosfera periplachetar derivai ai acidului arahidonic: TxA2 factori derivai din endoteliu: endotelina -1
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 16

EFECTELE VASOCONSTRICIEI reduce debitul sanguin la nivelul leziunii diminuarea pierderilor sanguine favorizeaz aderarea trombocitelor pe structurile subendoteliale expuse n urma leziunii formarea cheagului trombocitar permite acumularea de fibrin factorilor coagulrii activai la locul de formare a cheagului trombocitar favorizeaz formarea cheagului

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

17

2.1.2. TIMPUL PLACHETAR (S18.slide 18-22) (a) ADERAREA = fixarea Tr. pe structuri subendoteliale
formarea unui strat plachetar unicelular de Tr.activate MECANISM ELECTROSTATIC Tr. ncrcate electric negativ sunt atrase de sarcinile pozitive ale structurilor subendoteliale MECANISM CHIMICO-ENZIMATIC aderarea ferm a Tr. la peretele vascular prin glicoproteine membranare Gp Ia: fixarea direct pe microfibrilele colagene Gp Ib: fixarea indirect pe microfibrilele colagene prin intermediul VIII - vWF
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 18

(b) ACTIVAREA indus de aderare


MODIFICRI STRUCTURALE mrirea volumului plachetar (25%) modificare formei sferic cu prelungiri MODIFICRI SECRETORII I degranulare a Tr. = exocitoza corpilor deni serotonina vasoconstricie ADP, trombin agregarea Tr. producia de TxA2 agregarea Tr. expresiei Gp IIb/IIIa care fixeaz fibrinogenul i recruteaz alte Tr.activate
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 19

(c) AGREGAREA = procesul de ataare intertrombocitar prin


complexul fibrinogen/Gp IIb/IIIa trombus plachetar lax MECANISM: activare i agregare trombocitar N CASCAD ADP, TxA2 i trombina se fixeaz pe receptori specifici cuplai prin proteina Gq cu fosfolipaza C Efecte proagregante a-II-a degranulare a Tr. = exocitoza granulelor cu eliberare de fibrinogen i VIII - vWF activarea sintezei de TxA2 expresiei Gp IIb / IIIa
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 20

IP3 care Ca2+ intracelular

EFECTELE AGREGRII exocitoza granulelor fibrinogen, FP3, f.V i VIII care: activeaz mecanismul intrinsec al coagulrii genereaz un strat de fibrin la suprafaa Tr.agregate - limiteaz dimensiunile agregatului trombocitar - consolideaz cheagul trombocitar expulzarea coninutului lizozomal metamorfoza vscoas

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

21

(d) METAMORFOZA VSCOAS


digestia ireversibil a membranei trombocitare enzimelor lizozomale eliberarea tuturor constituenilor trombocitari EFECTELE METAMORFOZEI VSCOASE formarea cheagul alb trombocitar = mas de Tr.fuzionate cu aspect omogen pstrarea unui numr mic Tr.nedistruse rol n orientarea filamentelor de fibrin rol n retracia cheagului de fibrin (producia de trombostenin)
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

sub aciunea

22

2.2. HEMOSTAZA SECUNDAR. COAGULAREA


(S19.slide 23 - 26) realizeaz oprirea definitiv a sngerrii implic o succesiune de reacii enzimatice n cascad cu participarea unor factori: plasmatici (I XIII), tisulari (f.III) i trombocitari (Fp3) Factorii plasmatici ai coagulrii glicoproteine cu activitate enzimatic proteolitic se gsesc n plasm sub form inactiv se activeaz n cascad
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

23

ETAPELE COAGULRII

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

24

CLASIFICAREA FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULRII (a) Factorii FAZEI DE CONTACT de sistemul kininelor plasmatice activeaz mecanismul intrinsec al coagulrii NU necesit pentru activare prezena Ca2+ (b) Factorii DEPENDENI DE VITAMINA K vitaminei K implicai n mecanismul extrinsec al coagulrii pot lega ionii de Ca2+ datorit carboxilrii acidului glutamic n poziia (prezena vit.K) sunt explorai prin timpul Quick (TQ = 15 sec)
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 25

XII, XI

activai prin contactul cu structurile subendoteliale (colagen) i

II, VII, IX, X

factori sintetizai exclusiv hepatic n prezena

(c) Factorii TROMBINOSENSIBILI

I, V, VIII, XIII

sintetizai n ficat i trombocite factori instabili consumai n timpul mecanismului intrinsec al coagulrii prin aciunea prelungit a trombinei care determin: activarea sistemului protein C /protein S inactivarea factorilor Va i VIIIa explorai prin timpul de tromboplastin parial activat (APTT = 20 50 sec)

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

26

ETAPA I. FORMAREA PROTROMBINAZEI


(S20.slide 27,28, 31-36) (a) MECANISMUL INTRINSEC (INTRAVASCULAR)

f.IXa

factor enzimatic principal cofactori enzimatici

Ca2+, f.VIIIa i FP3

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

27

CARACTERISTICI declanat de leziunile endoteliale expunerea microfibrilelor colagene activarea f.XII activarea sistemului kininelor plasmatice iniiat prin eliberarea Fp3 trombocitar i activarea factorilor plasmatici ai fazei de contact (XII,XI), n absena Ca2+ explorat prin timpul Howell (TH = 60 120 sec)

Prekalicreina (PK) = factorul Fletcher Kininogenul cu GM mare (HMWK) = factorul Fitzgerald


CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 28

ETAPA I. FORMAREA PROTROMBINAZEI


(S21.slide 29-36) (b) MECANISMUL EXTRINSEC (EXTRAVASCULAR)

f.VIIa Ca2+

factor enzimatic principal cofactor enzimatic

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

29

CARACTERISTICI este declanat de leziunile perivasculare presupune eliberarea tromboplastinei tisulare (III) i activarea factorului VII (proconvertina), n prezena obligatorie a Ca2+ explorat prin timpul Quick (TQ = 15 sec)

Celul endotelial TF = factorul tisular sau f. III TFPI = inhibitorul factorului tisular
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 30

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

31

ETAPA II. FORMAREA TROMBINEI


are loc pe suprafaa trombocitelor din protrombin (factorul II) sub aciunea complexului protrombinazic COMPLEXUL PROTROMBINAZIC Xa factor enzimatic principal care scindeaz protrombina n trombin Va, Ca2+, Fp3 cofactori enzimatici care cresc viteza reaciei TROMBINA = enzim proteolitic degradeaz fibrinogenul fibrin aciune autocatalitic autoformarea trombinei activeaz factorii trombinosensibili I, V, VIII i XIII activeaz trombocitele eliberare Fp3
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 32

ETAPA III. FORMAREA FIBRINEI


sub aciunea trombinei, factorului XIIIa i n prezena Ca2+ (a) Etapa proteolitic: formarea monomerilor de fibrin (b) Etapa de polimerizare: formarea legturilor de HIDROGEN ntre monomerii de fibrin care polimerizeaz spontan CHEAG DE FIBRIN INSTABIL CHIMIC I MECANIC (c) Etapa de stabilizare: sub aciunea factorului XIII (FSF) se formeaz legturi COVALENTE ntre monomerii de fibrin CHEAG DE FIBRIN STABIL CHIMIC, INSTABIL MECANIC cuprinde plasm, eritrocite i trombocite ader de peretele vascular
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

33

ETAPA IV. RETRACIA CHEAGULUI


scurtarea lungimii filamentelor de fibrin, la 20 60 min de la debutul coagulrii necesit prezena Tr. intacte i o cantitate normal de fibrinogen (2 4 g/l) MECANISM Tr.intacte localizate n nodurile reelei de fibrin emit pseudopode care se fixeaz pe filamentele de fibrin contracia trombosteninei determin retragerea pseudopodelor reducerea lungimii filamentelor de fibrin expulzarea componentelor sanguine distrugerea tuturor trombocitelor CHEAG DE FIBRIN STABIL CHIMIC I MECANIC
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU 34

FORMAREA CHEAGULUI DE FIBRIN este urmat de invadarea cheagului de ctre fibroblati reparare tisular mpreun cu factorii de cretere produi de trombocite ESUT CONJUNCTIV fibros n 1 - 2 sptmni dizolvarea cheagului de fibrin prin fibrinoliz REPERMEABILIZAREA VASULUI

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

35

PRINCIPALELE CAUZE ALE ALTERRILOR HEMOSTAZEI


CAUZE Avitaminoza C1 Trombocitopenie2 Hemofilie3 Tratament cu heparin Insuficien hepatic4 Avitaminoz K Tratament cu antivitamine K P.Garou +++ + N Nr.Tr. N N TS N TH N APTT N N TQ N N N

HEMOFILIA deficit de factor VIII, IX sau XI


MECANSIME: 1 afectarea timpului vascular; 2afectarea timpului plachetar; 3 afectarea mecanismului intrinsec al coagulrii; 4 afectarea mecanismului extrinsec al coagulrii i a produciei factorilor II, VII, IX, X
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

36

3. FIBRINOLIZA (S22.slide 37-40)


DEFINIIE - proteoliza dirijat a cheagului de fibrin sub aciunea SISTEMULUI FIBRINOLITIC plasminogen - plasmin activatori ai plasminogenului t PA, u PA inhibitorii fiziologici ai activrii plasminogenului PAI 1 inhibitorul plasminei 2 antiplasmina

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

37

PLASMINOGENUL precursor inactiv existent n plasm, sintetizat n ficat activat la suprafaa cheagului de fibrin PLASMINA enzim proteolitic a reelei de fibrin i a unor factori de coagulare (II, V, VIII, XII)

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

38

ACTIVATORII PLASMINOGENULUI Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) eliberat din celula endotelial eliberat de esuturile lezate Urokinaza (u PA) eliberat din celula epitelial a ductului excretor renal asigur liza cheagurilor de fibrin la nivelul ductelor renale Factori exogeni - streptokinaza i stafilokinaza mpiedic formarea unei barierei mpotriva migrrii bacteriene Factorul XIIa i kalicreina cupleaz mecanismul intrinsec al coagulrii cu fibrinoliza
CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

39

ETAPELE FIBRINOLIZEI activarea plasminogenului n plasmin degradarea fibrinei n fragmente PDF (X, Y, D, E) metabolizare hepatic eliminare urinar inactivarea plasminei de ctre 2 - antiplasmina

CURS 10 FIZIOLOGIE MG ANUL I

ef.lucr.dr.LAVINIA NOVEANU

40