Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 22 Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"


Timbru
(nr. i data nregistrrii la unitatea care primete cererea)

(nr. i data nregistrrii la unitatea competent a


elibera certificatul)

(matca)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar


Seria ________ numrul ___________________ data___________________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): _________________________________________________________________
prenumele __________________________________________ numele anterior _______________________________
fiul/fiica lui ________________________________________ i ____________________________________________
nscut() n anul __________ luna ___________ ziua ______ n ___________________________________________
judeul (sectorul) _____________________________ cu domiciliul n ________________________________________
judeul (sectorul) _____________________________ str. _____________________________ nr. ____, bl. ___, ap. ___.
Posed actul de identitate seria _____ nr. _________ CNP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit
eliberarea
unui certificat de
cazier
judiciar, acesta
fiindu-mi
necesar
pentru
____________________________________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afara de cele
nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Semntura, ________________
Rezultatul Verificrii
Data ______________________

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"


Timbru
(nr. i data nregistrrii la unitatea care primete cererea)

(nr. i data nregistrrii la unitatea competent a


elibera certificatul)

(matca)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar


Seria ________ numrul ___________________ data___________________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): _________________________________________________________________
prenumele __________________________________________ numele anterior _______________________________
fiul/fiica lui ________________________________________ i ____________________________________________
nscut() n anul __________ luna ___________ ziua ______ n ___________________________________________
judeul (sectorul) _____________________________ cu domiciliul n ________________________________________
judeul (sectorul) _____________________________ str. _____________________________ nr. ____, bl. ___, ap. ___.
Posed actul de identitate seria _____ nr. _________ CNP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit
eliberarea
unui certificat
de
cazier
judiciar, acesta
fiindu-mi
necesar
pentru
____________________________________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afara de cele
nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Semntura, ________________
Rezultatul Verificrii
Data ______________________