RECOOP HST Consortium Women's Health and Cardiovascular Diseases in Central and Eastern Europe Research Network

CHESTIONAR

Pacient : Varsta: (ani)

( corespondentul din baza de date)

Data completarii chestionarului:

Starea civila (actuala): Niciodata casatorita Divortata sau separata Vaduva Casatorita (in prezent) Concubinaj
Varsta primei menstruatii : Ultima menstruatie (zz.ll.aaaa): Descrierea menstruatiei: Numarul mentruatiilor lunare: Mentruatie regulata: Mentruatie neregulata: Uneori regulata, alteori neregulata: Menopauza:

Da

Nu

Nu pot preciza / Nu sunt sigura

Istoricul consumului de anticonceptionale, precum estrogen, progesteron, testosteron, combinatii (in orice forma : pilule, plasture, crema, diafragma , dispozitiv hormonal intrauterin - sterilet): Da Nu Nu pot preciza/ Nu sunt singura

Durata utilizarii anticonceptionalelor (totalul anilor- va rog aproximati o perioada cat mai exacta / daca perioada este mai mica de 1 an, va rog scrieti 1 an): Utilizati anticonceptionale in acest moment ? Da Nu, nu am utilizat niciodata Nu pot preciza/ Nu sunt sigura Nu, dar am utilizat in trecut

Aveti/ ati avut bufeuri/ transpiratii pe timpul noptii/ alte simptome ale menopauzei: Da Nu Nu pot preciza/ Nu sunt sigura pana in (luna, an ):

Daca da, va rog aproximati : Din data (luna, an) :

Istoricul sarcinilor: Nu am fost niciodata insarcinata; Numarul sarcinilor Numarul nasterilor: Numarul avorturilor: Istoricul din timpul sarcinii : Cea mai mare valoare a presiunii sanguine dovedita in timpul sarcinii Toxemie ( Tensiunea arteriala crescuta + proteine in urina + picioare foarte umflate) Diabet raportat in timpul sarcinii/ Diabet gestational Dureri de cap/ Lesin/ Crize convulsive/ pierdere a cunostintei la nastere Hipertensiune indusa de sarcina/ Hipertensiune descoperita in timpul sarcinii Dezvoltarea intrauterina anormala a copilului; :

Alte complicatii Care a fost greutatea la nastere a primului copil? Greutate normala Greutate sub limita (<2.5kg) Greutate peste limita (4kg) Nu imi amintesc

Istoricul operatiilor efectuate in sfera genitala: Histerectomie partiala : Da Da An: An: An: Nu: Nu Nu

Anexectomie (ovarectomie ): Histerectomie totala : Da Motivul solicitarii operatiei: Fibrom Infectie

Chisturi ovariene Cancer ( uterin sau ovarian) Urgenta (sarcina extrauterina, altele)