Programa 5 Curso

Departamento de Ciruga
Curso 2008-09
Prof. Dr. M Garca-Caballero Garca-

Fisiopatologa del bazo e indicaciones de la esplenectoma

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El bazo
Erasistrato: Excepto el bazo, nada superfluo ha sido creado en el orbe Primera esplenectoma (1816) W Mayo (1928): El bazo fisiologicamente es poco importante, patolgicamente es de una extrema importancia King, H, Shumacher, HB, Jr. Splenic studies: Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952;136:239-42 Marchioro (1964): Esplenectoma parcial y transplante Estudios isotpicos: conocer papel bazo en patologa de un determinado paciente para sentar indicacin ciruga con precisin

150-200 g

POSIBLE LOCALIZACIN DE LOS BAZOS ACCESORIOS

La cpsula esplnica

Senos venosos Cordones de Billroth Folculos linfoides

FUNCIONES DEL BAZO

El bazo produce controla, produce, controla almacena y destruye clulas sanguneas.

FUNCIONES DEL BAZO

Funciona como dos rganos: p p p -La pulpa blanca es parte del sistema inmune y -La pulpa roja elimina materiales de desecho de la sangre, como los glbulos rojos defectuosos defectuosos. -Los linfocitos crean anticuerpos protectores y tienen un importante papel en la lucha contra la infeccin (pulpa blanca)
Vena Arteria Pulpa P lpa blanca Pulpa roja Cpsula

-La pulpa roja, contiene roja macrfagos que fagocitan material no d t i l deseado d
(bacterias, clulas defectuosas)

presentes en la sangre

FUNCIONES DEL BAZO

Funciona como dos rganos: p p j p - La pulpa roja sirve como depsito de elementos de la sangre (leucocitos y plaquetas) animales, - En muchos animales la pulpa roja libera estos elementos en la sangre cuando el organismo los necesita
Vena Arteria Pulpa blanca Pulpa roja Cpsula C l

sin embargo, en el hombre, hombre la liberacin de estos elementos no constituye una i funcin importante

FUNCIONES DEL BAZO

Si se extirpa el bazo -El cuerpo pierde parte de su capacidad para producir anticuerpos y para eliminar bacterias de la sangre -En consecuencia, la capacidad del cuerpo para combatir l i f b ti las infecciones se encuentra i t reducida. Al cabo de poco tiempo otros rganos g (hgado) aumentan sus defensas para compensar esta prdida por lo que el riesgo prdida, de infeccin no dura toda la vida.

Profilaxis contra la sepsis post-esplenectomia post Nios < 5 aos deben ser tratados con dosis diaria de penicilina hasta los 10 aos. i ili h t l > 5 aos y en adultos??? - Esplenectoma no electiva deben ser inmunizados con Neumovax (vacuna que contiene la mayora de tipos de neumococo). - Esplenectoma electiva Neumovax, 2 semanas previas a ciruga. i - Nios< 10 aos y pacientes inmunosuprimidos o tengan asociada una inmunodeficiencia, deben ser vacunados contra Neumococo, H. influenza, Meningococo y Hepatitis B

FUNCIONES DEL BAZO

Esplenomegalia -A Aumenta lla capacidad d atrapar y almacenar clulas t id d de t l l l sanguneas g - Reduce la cantidad de hemates, leucocitos y plaquetas presentes en la circulacin -Atrapa gran cantidad de clulas sanguneas anormales, Atrapa se obstruye e interfiere su funcionamiento. - Se origina un crculo vicioso: Cuantas ms clulas
atrapa, ms se agranda; y cuanto ms se agranda, ms clulas atrapa

CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA

FUNCIONES DEL BAZO

Hiperesplenismo
Si elimina demasiadas clulas sanguneas de la circulacin, puede originar i l i d i i - anemia - infecciones frecuentes y - trastornos hemorrgicos El b bazo d demasiado agrandado t bi atrapa y i d d d tambin t destruye clulas sanguneas normales junto con las anormales

CIRUGA DEL BAZO Sntomas

-El bazo agrandado no causa muchos sntomas y El ninguno de ellos es demostrativo de la causa especfica del trastorno. Sensacin -Sensacin de plenitud despus de una comida ligera o incluso cuando no ha ingerido nada. -Tambin puede experimentar dolores de abdomen o espalda en el rea del bazo; el dolor puede llegar al hombro izquierdo, sobre todo si algunas partes del bazo no reciben suficiente sangre y comienzan a destruirse.

CIRUGA DEL BAZO Diagnstico Di ti

-Por lo general, se palpa el bazo agrandado durante una exploracin fsica

CIRUGA DEL BAZO Diagnstico

-Por lo general, se palpa el bazo agrandado durante una exploracin fsica

CIRUGA DEL BAZO

Diagnstico
-Rx y ecografa abdomen tambin revela Rx de tamao del bazo -TAC determina el tamao y la presin ejercida otros rganos -RMN informacin similar TAC y tambin pone de manifiesto el flujo de fl j d sangre

Diagnstico

CIRUGA DEL BAZO Diagnstico

CIRUGA DEL BAZO Diagnstico

CIRUGA DEL BAZO Diagnstico

Gammagrafa hepato-esplnica para demostrar la integridad del sistema retculoendotelial (capacidad clulas Kupfer depurar partculas coloidales) Radio-frmacos utilizados 99mTc -sulfuro coloidal Marcaje y desnaturalizacin de glbulos sulfuro coloidalrojos mediante calor Indicaciones sp e o ega a pe esp e s o) Esplenomegalia (e hiperesplenismo) Lesiones focales (quistes, hematoma, abscesos) Trauma Bsqueda de bazo accesorio post-esplenectoma

Diagnstico

Patrones gamagrficos

Se valora localizacin, forma y tamao. En bazo normal igual o menor captacin que hgado. Forma ovoide, tamao aprox 10 1,5 cm longitud Defectos captacin no son especficos. Correlacin historia clnica y hallazgos Gamma Quistes, hematomas, infartos, neoplasias y abscesos. Metastsis son raras (linfomas melanoma, (linfomas, melanoma corioepitelioma o sarcoma) Esplenomegalia, hallazgos no especficos,

p , p excepto en la masiva, ocasionada casi siempre por Leucemia Linfoctica Crnica

Indicaciones de la esp e ecto a d cac o es a esplenectoma

1. Trauma 1 T 2. Enfermedades hematologicas 2 E f d d h t l i 3. Enfermedad de Hodgkin 3 E f d d d H d ki 4. Lesin t i 4 L i yatrognica iintraoperatoria t t i

CIRUGA DEL BAZO

Morbilidad M bilid d y mortalidad t lid d

Mortalidad operatoria E electiva < 1% (pacientes enf. M t lid d t i l ti
Mielo-proliferativas > por sangrado) Mielo proliferativas

Politraumatizados mortalidad depende extensin de las lesiones Complicaciones: hemorragia, absceso sub frnico sub-frnico, p pseudoquiste p q pncreas y fstula o perforacin gstrica

CIRUGA DEL BAZO

Morbilidad y mortalidad
Secuelas tardas mas comunes en nios< 6 aos: -Sepsis post-esplenectomia (neumococo,
meningococo, etc) <1% (posible cuando ciertas funciones hematolgicas que se establecen f h t l i t bl fuera d l b del bazo estn t d t todava ausentes) )

- susceptibilidad a contraer infecciones similares en el adulto (aunque menor que en el nio)

Indicaciones de la esp e ecto a d cac o es a esplenectoma

Trauma
No es mas una indicacin inmediata o directa p g TAC permite diagnstico en trauma abdominal o trax inferior Observacin hasta 5 das si estabilidad hemodinmica y no lesin intra abdominal que requiera ciruga intra-abdominal Indicaciones para ciruga en adultos - hemoperitoneo > 1000 ml, - necesidad transfusin > 2 Unidades - progresiva Hb, o - inestabilidad hemodinamica Manejo conservador mas agresivo en <14 aos

GRADOS DE LESIN
GRADO I HEMATOMA: LACERACION: GRADOII HEMATOMA: LACERACION GRADO III HEMATOMA: SUBCAPSULAR <10% DE SUPERFICIE. RUPTURA CAPSULAR <1cm PROFUNDIDAD. SUBCAPSULAR 10 -15% SUPERFICIE INTRAPARENQUIMATOSO <5cm DIAMETRO. 5 DIAMETRO DE 1 A 3 cm DE PROFUNDIDAD. SUBCAPSULAR, > 50% SUPERFICIE RUPTURA CENTRAL O SUPERFICIAL SUPERFICIAL. INTRAPARENQUIMATOSO > 5CM EXPANSIVO > 3CM EN PROFUNDIDAD O COMPROMISO DE VASOS TRABECULARES.

LACERACION

GRADOS DE LESIN
GRADO IV LACERACION QUE INVOLUCRA VASOS SEGMENTARIOS O HILIARES CON DESVASCULARIZACION > 25%. GRADO V LACERACION: VASCULAR: ESTALLIDO COMPLETO DESVASCULARIZACION TOTAL POR LESION HILIAR

GRA OS DE LES N G ADO D L IN

G ADO D L GRA OS DE LESIN N

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO V

Indicaciones de la esp e ecto a d cac o es a esplenectoma

Trauma
1. Cuando existe la indicacin quirrgica, hay que intentar conservar el bazo por todos los medios 2. Cuando el sangrado puede ser controlado, o no existe otra lesin intraabdominal, se recomienda la conservacin esplnica intraabdominal 3. Intentos de conservacin mas agresivos estn justificados en < 14 aos 4. El autotransplante esplnico con injertos libres no han probado ser eficaces para mantener ciertas funciones inmunes por lo inmunes, que todava debe ser considerado experimental

ESPLENECTOMA URGENTE

ESPLENECTOMA URGENTE

Esplenectoma: anatoma quirrgica

Esplenectoma: anatoma quirrgica

ESPLENECTOMA
Lig. Lig Frenoesplnico
Lig. Esplenorenal

Vasos cortos

Lig. Esplenog p clico

Estm mago
A Esplnica

BAZO

ESPLENECTOMA URGENTE

ESPLENECTOMA

Indicaciones de la esp e ecto a d cac o es a esplenectoma

Enfermedades hematolgicas -Esferocitosis hereditaria, -Talasemia major y -Ciertos tipos de purpuras trombocitopenica idiopaticas Ciertos ( )q (PTI) que no responden al tratamiento mdico p -Ciertos trastornos mielo-proliferativos pueden ocasionar
esplenomegalias masivas que provocan sntomas que se curan con la esplenectoma

Indicaciones de la esp e ecto a d cac o es a esplenectoma

Enfermedades hematologicas
- La esplenectomia generalmente no influye en la p ( p supervivencia (esto debe hablarse con el paciente conjuntamente con el hematlogo antes de ciruga) -La morbimortalidad operatoria esta aumentada en este grupo de pacientes debido a la presencia de problemas hematolgicos de base -La Prpura Trombtica Trombocitopenica y la Leucemia de clulas peludas que no respondan a otra forma de tratamiento, tratamiento son ocasionalmente indicaciones para esplenectoma

Indicaciones de la esp e ecto a d cac o es a esplenectoma

g Enfermedad de Hodgkin
- Ciertos pacientes con estadios clnicos de Hodking I-A y II-A pueden ser candidatos para el estadiaje laparotmico - Ante la ausencia de ganglios linfticos hepticos o intrabdominales, intrabdominales la esplenectoma cumple un papel importante en el estadiaje, p p j , pues la presencia de p enfermedad esplnica puede afectar la forma de tratamiento

Indicaciones de la esp e ecto a d cac o es a esplenectoma

Lesin yatrognica
Muy poco frecuente (ciruga estomago, cola de pncreas o g p ) ngulo esplnico del colon) Se produce por uso de retractores o presencia de adherencias a la cpsula que al ser retradas ocasionan sangrado Se debe intentar hemostasia utilizando suturas, electrocauterio, Argon o sustitutos hemostticos Si sangrado grave con necesidad de transfusiones y ante la imposibilidad controlar hemorragia est indicada la esplenectoma (especialmente en adultos)

Resultados de la esplenectoma laparoscpica en series de ms de 16 casos incluyendo la nuestra

Autor Ao No. No de casos Conversin % Tiempo operatorio Morbilidad % Mortalidad % Bazos accesorios Estancia (das)

Phillips Cadiere Yee Zornig Gigot Delaitre Rhodes Poulin Miles Flowers Terresu Trias Ameijeira

1994 1994 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1996 1996 1996 1996 2000

16 17 25 27 50 19 24 23 25 43 17 46 22

19 12 16 19 10 16 8 9 8 19 6 6,5 18

157 212 210 170 203 182 120 205 137 130 160 157 147

25 12 8 22 10 8 20 12 12 6 18 0

4 2 4 5 0

12 % 4% 14 % 10 % 30 % 0% 9% 11 % 2 (9 %)

5 3 5 4,4 5,4 4,3 3 3,9 3-6 2,7 4 4,4 2,7

ESPLENECTOMA LAPAROSCPICA

ESPLENECTOMA LAPAROSCPICA