Sunteți pe pagina 1din 4

CAPITOL 6 Paralizia obstetrical a plexului brahial Este o paralizie de tip periferic a membrului superior produs n timpul naterii prin

ntinderea nefireasc sau ruptura uneia sau a tuturor rdcinilor care alctuiesc plexul brahial. Ea apare ca o monoparez sesizabil de la natere sau n primele zile i n cazuri rare apare bilateral (n experiena serviciului nostru am ntlnit 3 cazuri de paralizie de plex brahial bilateral n 12 ani). Este o afeciune relativ rar i ea atinge un nou-nscut la aproximativ 3000 de nateri, provenit dintr-o natere dificil pe un bazin distocic sau prin traciunea capului sau a trunchiului n diversele prezentaii; de obicei este un nou-nscut cu greutate mare dar nu numai. Deficitul motor al membrului superior afectat este mai mult sau mai puin vizibil n funcie de teritoriul i numrul rdcinilor (C5 C6 C7 C8 T1) plexului brahial afectate. Cele mai adesea prinse sunt rdcinile C5, C6 i aceasta se vizualizeaz asupra umrului i braului i rar dar grav, sunt prinse toate rdcinile, form care se nsoete de micorarea fantei palpebrale de partea leziunii: sindromul Claude Bernard Horner (mna n acest caz este total plegic). Nou-nscutul cu o ct mai mic parez la nivelul membrului superior nu va fi culcat n decubit lateral de partea leziunii, deci pe membrul afectat (prima verig terapeutic ce arat ct de important este observarea atent n orice moment a pacientului). Evoluia clinic depinde totdeauna de gravitatea leziunii, dar i de msurile terapeutice ntreprinse precoce. Pentru aceasta este bine s cercetm contextul membrului afectat pentru a elimina: - hemipareza (examenul clinic i ecografia transfontanelar) - tetrapareza care este la fel decelat printr-un minuios examen clinic neuromotor complementar (Amiel Tison Grenier). - impotena funcional a membrului superior secundar fracturilor i infeciilor osteoarticulare (edemul, roeaa, tumefacia, sunt semne clinice de nsoire, lesne de evideniat). Aceste incidente se ntlnesc la un nou-nscut mare n greutate i ele merit amintite: decolarea epifizar a capului humeral (se petrece uor deoarece diafiza e osificat, epifiza nu), fractura extremitii superioare a humerusului, a claviculei (oase fragile), osteomielita humerusului, osteoartrite neonatale ale umrului. Examenul clinic arat ntinderea paraliziei, care atunci cnd e total, membrul superior este inert, mna este cea mai evident plegic (nici un degeel nu mic) i prezena sindromului Claude Bernard Horner este markerul gravitii (mioz, ptoz palpebral, enoftalmie care n timp plaseaz ochiul n fundul orbitei mai mult dect la ochiul sntos). n majoritatea cazurilor doar umrul i braul sunt atinse i subspinosul cu micul rotund paralizai (rotatori externi) plaseaz membrul superior rotat intern; cotul este extins (deoarece i bicepsul brahial cu lungul supinator sunt prini) i pronat (prin paralizia lungului i scurtului supinator). Mna este cu mobilitatea fiziologic deoarece doar rdcinile C5 i C6 sunt lezate. Absena reflexului Moro exclude etiologia central a lezrii umrului i braului. Palparea sesizeaz un tonus sczut, fr amiotrofie la natere, dar care apare cnd nu se iau msuri precoce i cnd leziunea este important i durabil. Firete, nu se deceleaz nc, redori articulare n primele zile de via. n evoluia cazurilor grave (cnd nu elongaia a fost cauza deficitului motor tranzitor) se urmresc 3 faze (debut, regresie, sechele).

1) Debutul reprezint faza iniiatoare a leziunilor, cnd smulgerea rdcinilor cu modificrile adiacente se cicatrizeaz, i cnd testingul muscular rmne staionar de valoare 1 3; Aceast valoare se obine comparnd cu membrul sntos i testingul va fi efectuat totdeauna de aceeai persoan. n aceast faz esenial este posturarea dar i modalitatea blnd i excesiv de atent cu care se fac stimulrile doar de o persoan cu maxim experien deoarece exist riscul ntinderilor suplimentare sau al determinrii unui membru care nu are contenia muscular fiziologic. Atelele confecionate din material termoformabil sau poliester sunt amovibile i au nlocuit de 20 de ani pe cele gipsate i .. totui ele sunt oferite i azi n desuetele servicii de ortopedie. 2) Perioada regresiei se ntinde de la 21 zile la 1 an i jumtate i este momentul n care se previn atitudinile vicioase secundare imobilizrii musculare i cocontraciilor: n momentul recuperrii, cteva fibre fac o greeal de recrutare i doi muchi antagoniti se contract simultan involuntar, genernd o artrodez funcional a articulaiei. 3) Sechelele se instaleaz la copilul de peste 1 an pn la 1,6 ani la urmtoarele nivele: Umr membrul superior este rotat intern ireductibil, jennd folosirea minii; atitudine n anteflexie a braului asociat cu abducia i ridicarea important cotului reprezint posibilitatea copilului de a-i duce mna la gur (tricepsul s-a meninut elastic prin kinetoterapie, nu este retractat i avem semnul trompetului. Cu timpul, rotaia intern permanent duce la retracie muscular care progresiv poate deforma capul humeral care ajunge s se subluxeze n spate (posterior). ntinderile precoce i cosecvente ale rotatorilor interni minimizeaz riscul apariiei acestor probleme. Rotaia extern, efectuat cu umrul addus i cotul flectat la 90, ofer maxim de ntindere rotatorilor interni (n mod special subscapularului) i capsulei anterioare a umrului. Cot cnd bicepsul recupereaz foarte puin, braul rmne n extensie. cnd tricepsul este prea puin recuperat braul este n flexum de cot; pot recupera puin i flexia i extensia; cnd pronaia este atins atitudinea membrului superior este cel mai puin jenant; contracturile apar foarte rapid la nivelul cotului i pot fi exacerbate de dislocarea capului radial cauzat de supinaia forat. Prin urmare supinaia agresiv a antebraului ar trebui evitat; supinaia deficitar poate impune ntr-un trziu intervenia chirurgical. n experiena cazurilor noastre o singur mam a acceptat intervenia chirurgical ea a reuit, dar fetia, adolescent acum (a terminat liceul chiar) nu a avut nici un ctig funcional. Mna poate fi: normal, doar un pic inabil n micrile care implic umrul sau cotul; n hiperpronaie; n breloc cnd nu a recuperat nici un degeel, este inert. Tratamentul kinetic reprezint baza managementului unui copil cu pareza membrului superior i include obligatoriu grija pentru starea mamei care trebuie s continue alptarea sau s fie echilibrat n creterea copilului, dar i pentru nou-nscut sugar care trebuie menajat i ferit de stres. Rolul terapeutului este s ghideze programul i mpreun cu medicul s ia decizii critice (la nevoie) ulterioare pe care s le comunice diplomatic prinilor. Tratamentul este nuanat n funcie de faza leziunii, starea copilului, nivelul educaional al prinilor.

De la nceput trebuie s fie ncurajat gestualitatea segmentar a sugarului fie la kinetoterapie, fie la ergoterapie unde musculatura slab este ajutat aa nct copilul s poat finaliza micarea la exerciiul kinetic sau n joaca terapeutic. La sugari i la copiii mici terapeutul trebuie s evalueze dezvoltarea motorie a copilului i aptitudinile corespunztoare vrstei. Evaluarea iniial a unui copil cu PBP trebuie s includ detalii specifice cu privire ROM activ i pasiv, testarea fiecrui muchi sau grup muscular, postura membrelor afectate, comparativ cu alte extremiti, sensibilitate i funcionalitate general. Goniometria ar trebui s fie folosit pentru a msura ROM activ i pasiv i este dispensabil pn ntr-un an. Testarea standardizat a forei cu toate c este dificil la copiii mici, este necesar pentru obiectivarea recuperrii. Observaiile aloc un scor pentru cuantificarea statusului pacientului, i pentru urmarirea progresului n timp. Comparaia mobilitii membrului afectat i a celui neafectat este, de asemenea, util. Testarea sensibiltii posturii, i activitii funcionale se face prin observaie clinic, reuind monitorizarea n timp a copilului, aprecierea efectelor terapiei. Un program de terapie complex ar trebui s cuprind exerciii de mobilitate, de facilitare a a mobilitii active, tonifiere, stimularea sensibilitii i furnizarea de instruciuni pentru activitile casnice. Obiectivele finale ar trebui s se concentreze pe reducerea deformrilor osoase i redorilor articulare asociate cu paralizie de plex brahial. n Centrul nostru pacienii beneficiaz de internri de cte dou sptmni, cu pauze de 2-3 sptmni ntre ele. Zilnic, pacienii efectueaz dou edine de kinetoterapie, una dimineaa i una dup-amiaza, fizioterapie si ergoterapie. Pentru prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale, folosim mobilizri pasive analitice i instruim prinii cu privire la modul de poziionare a membrului superior paralizat n ortez i asupra regulilor ce trebuie respectate (mobilizri corecte, ritmice). Adaptarea ortezei la momentul recuperrii i la situaia anatomic a membrului paralizat se impune. Utilizm 4 modele de orteze, aplicate n funcie de necesiti (fig.1-4, fa i profil): La pacienii mai mari, care prezint sechele relativ structurate, tratamentul se completeaz cu metode corective i chiar cu corset, pentru corecia scoliozelor secundare. Stimularea tonusului musculaturii paralizate se ncearc prin traciuni blnde nsoite de mobilizri pasive ale tuturor segmentelor membrului superior afectat. Sunt vizai n special deltoidul, bicepsul brahial, brahialul, brahioradialul, tricepsul brahial, rotatorii externi i supinatorii, care sunt de obicei paralizai. Mobilizrile membrului superior controlateral contribuie la activarea musculaturii simetrice. Pentru musculatura normal i dezvoltarea general se folosesc exerciii analitice cu rezisten sub forma unor jocuri spontane care depind n special de vrsta copilului, capacitatea de nelegere i dispoziia sa de moment. Reeducarea musculaturii reinervate continu stimularea tonusului musculaturii paralizate, Este unul dintre cele mai importante obiective, obiectiviznd de fapt o evoluie favorabil. Mijloace folosite: mobilizri pasive; mobilizri pasivo-active; metoda Kabat; exerciii active; exerciii active cu rezisten. Toate acestea se realizeaz analitic i progresiv, imediat ce au fost observate primele micri active. Mobilitatea activ i fora muscular pot fi facilitate prin activiti de dezvoltare corespunztoare vrstei. Pe masur ce copilul crete, sunt folosite exerciii standard de

tonifiere i se introduc exerciii pentru stimularea abilitilor specifice. n timpul dezvoltrii, grupurile musculare int ce trebuie tonifiate se pot schimba. Micrile compensatorii i de substituie trebuie evitate, deoarece ar putea perpetua slbiciunea muscular i deformri osoase. Pentru ctigarea funcionalitii i abilitii membrului superior, pe lng programul de recuperare, un rol important l are ergoterapia, care se axeaz, n special, pe reeducarea minii. Pe msur ce copilul crete, activitile bimanuale (de exemplu not, bachet, alpinism) ar trebui s fie ncurajate.