P. 1
i Popescu - Pancreatita Acuta

i Popescu - Pancreatita Acuta

|Views: 143|Likes:
Published by Teddy_Raluca_8916

More info:

Published by: Teddy_Raluca_8916 on Jul 04, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/08/2012

pdf

text

original

F' -.-~ .

,

.. ,'

B. PANCREATITAACUTA
[ON GEORGES~U, EUGE~r EGRGESC(j, VALERIU SURLI1"'[' G . frecvente .cauze .sunt .reprezentate ..de ·constIinul·de:: .'. Definitie: Proces inflarnator acut al pancreasului cu extens ie locala variabila, la nivelul structurilor .. alcool ..~1.liJj3ia:·:blliara. J?r~9mJ.~~R·:~~U: ponderea .'. uneia sau . .celeilalte, .. si in" functi~" 'de' .. .invecinate saula distanja, ia nivelul altor organe si sisteme. tocadrareaacestui proces inflamator .ca" capacitatea de diagnostic etiologic [1,3].

.

~

vanaza.
..
'.

de pancreatita cronica, altfel nu reprezinta dec at exacerbare a inflamatiei cronice [I].

pancreatita acuta CPA) . presupune excluderea imagistica (tomografie computerizata, colangiopancreatografie retrograde) a modifioarilor specifice
0

·ALCOOtUL
.
.:.,

.'

.....

. .Coasumul de .alcool estecauzaa circa 30% .din pancreatitele .acute,. Mecanismul producerii .bolit·· . este necunoscut; exista mai multe ipoteze {I, 3]. . - _,teoria, refluxuluiv.ref1uxul ....ontinutului ~ cr . . .

ETIOPATOGENIE Incidents bolii este estimata

I

:duodenal prin relaxarea sfiaoterului oddi
sau refluxul biliar prin spasmul sfincterului Oddi in sistemul canalicular pancreatic, ell cresterea permeabllitatii canalelor pancreatice si eliberarea brusca a unor cantitati mari

100000 de lccuitori. In Anglia, incidenta 'este estimata Ia 38 Ia 100 000 de loeuitori; in StateLe Unite, in 1970 - 31, 3 la 100000 in 198763 l'la
. ' . 1

mtre4, 8 ~i 78;9% la

100 000 pentru barbali, 49, 7 Ia 100 OOOpentru femei.. Dupa varsta de 65 de ani 137, 7 si 130, 8 la 100 000 pentru barbati respectiv fernei; in Franta - 22 la 100000 de locuitori cu varste peste 15 ani [1-3]. Datele provin din .unitati spitalicesti diferite si depindde moduldecolectare ~i capacitatea diagnostic. Incidenta reala este dificil de stabilit ~i din cauza faptului unele forme usoarede boala pot scapa diagnostioului iar 0 parte din formele grave (circa 100/0), pot deceda inainte de stabilirea diagnosticului. ..... .. .... .... -. . .. ... ..
>

de enzime acti vate; . . - secretia unui .sue pancreatic bogat in enzime proteolitice ~i sarac in inhibitori ai

enzimelor proteolitice, care ar permite astfel
activarea intrapancreatica aenzimelor; secretia unui .. sue: pancreatic, ..... bogat. .in.

de

de

proteine, eu vascozitate

crescuta,

.§i .: posi.

ca

bilitatea precipitarii~i 'formani de obstacole

" "" 'intracanaHcuiari-seeun~.....

(dopuri de ...mu~us,.calculijsi hiperpresiune retro~da.

in ·canaliculele panoreatice

--....o__

.. ~-

Boala este ~~talnitala orice varsta, cu incide~ii maxima intre 40- §i 60 de-ani, Global, ·exista 0
afectare preponderenta a sexului masculin. La

~ teon1ftoxioo;,~etabolica:·· ::. ".

.

- . cresterea hipertrigliceridelor in ·s8J}ge cu . producerea de acizi grasi ~i metabolifi etil. .esterici ell actiup.e toxici directa asupra

birbati exis~ 0 ~cident! .mai mare a pancreatitei acut~ de etiologie etanoHcA;· desi incidenta litiazei biliareeste mai mare In randuI populatie! ferninine,
frecventa pancreatitei acutede

pancreasului.

"

ca~'fiiliaraeste'

de

'- producerea la nivelul panereasului: de '. ..radi~li· Iiberi de. oxigen co. ~fect:distructiv '

obicei, egaI! Intre cele-dous sexe [1,3]. .
N~ exista determinism _~"~~9ni~rcert at bolii desi in unele regiuni geografice poate ri ··~;relata

cu anumite obiceiuri alirnentare traditionale ...

Clasic; un ciori.sUjri cronic de alcool ar induce pancreatita croniC! -pe fondul

. ; erect toxic

..~.asupra celuleiacinare;

-: .

sa ·considera···ca

direct asupra celulelor acinare,

MortaIitatea prin pancreatita acutii variaza intre
0,9 ~i 1,6 fa 100 000 de locuitori. Factorii etiologici ai pancreatitei acute (PA) sunt multiplii. Cele mai

careia survin atacuri de pancreatiti acuta, Este dificil de sustinut 0 astfel de teorie. il;ltrucat diagnosticul de pancreatita cronies poate fi stabilit
405·

numa. odata ell apantia criteriilor cert~' de in pa ncreatitele acute de cauza biliara se pancreatita cronica . (calcificari glandulare, constata prezenta de calculi in vezic~la biliara. . Incidenta calculi lor blocati in oortiunea distala a insuficienta pancreatica exocrina si endocrine, , , ...,. rnodificari ale canaliculelor etc.) [4]. Aceste .. caii biliare principale (CBP) este de numai 3~5o/(») . mcdificari pot lipsi la .primele atacuri de . procent ell atat mai scazutcu cat intervalul dintre pancreatita acuta etanolica si numai examenul . debut si exploriirii~ specifice de depistare este mai procesul de pancrea- . histopatologic poatecertificaexisteata-unuiproces .. lung. Cakuliicaredeclanseaza . .'. . . de pancreatita cronical S]. . '_.:.:.". tita acutarealizeaza.oobstructie pasageraa ampulei lui Vater dupa care se elimina rapid in duoden . , . LITIAZA BlLIARA: Riscul .de pancreatita ..·acllUi. este . invers proportional ell dimensiunea calculilor-- 20% pentru In special microlitiaza veziculara si lltiaza coledociana, este responsabila de 30-90% :din . calculi sub 3 mm la 1·% pentru cei peste 2 ern [7]. ~ pancreatitele acute.' Procentul PA biliare variazain 'MEDICAMENTELE functie de posibilitatilede diagnosticale litiazei Reprezinta a treia cauza de pancreatita acuta biliare, in special a microlitiazei veziculare ~i (8-, 9]. Pe baza probabilitatii relatiei cauza-efeet.. .,': coledociene. Asocierea cauza-efeet este .sustinuta sunt subimpartite in trei categorii; de constatarea cii sUFirMtea colecistului si - cauza certa - utilizarea lor' declanseaza climiuarea calcul~Jor diu caile biliare extrahepatice boala §i produce recidive la 0 noua utilizare .. anuleaza riscul de recidiva a bolii [6]. Din aceasta categoric fac parte: 6-1nercaptoIneidenta aproximativa aPA de' etiologie purina, azatioprina, L-as.paragina£;a, citozinbiti_este de 6_.;_7% din'jlacienfiiw LitiatAbiliara. arabinozida, .furosemidul, diuretice tiazidice.: Riscul este mai mare la sexul masculin decat La eel estrogeni, metronidazol, tetraciclina, trime-. feminin dar global, sexul ferninin este mai toprirn-sulfametoxazol, acidul valproic; f~c.vent afectat deoareee ~i incidenta litiazei - cauza ~ orobabila -:-incidenta bolii 'este mai. biiiare este rnai mare la acest grsp. Dimensiunca si mare la indivizii care folosesc acest numarul calculilor ell diametrul sub 5 mm sunt medicament .Din ..aceasta .categoric fae .faetori independenti de- rise de producere a parte: acetaminofenul, alfametildopa.iizonipancreatitei acute [7]. .Mecanismul prin care se produce. panoreatita azida, fenforminul, procainamida, sulindacul; .. . cauze suspecte - cazuri izolate declansate, . acuta este reprezentat de obstructia papilara prin de unele medicamente. ., . ·mclav~rea unui calcul sau pri~ edemul papilar . .~ determinat de Ieziurrile provocate depassjul unui CAUZE MET_..\BOLICE ce.kul prin papila. A~ teerie este s,~uta de Acestea sunt: hiperlipemia (tipurile r, IV ~i V1- '.: CfNbtatarea prezentei Ottculiior in ma~ fecale . ~i hipercalcemia ·(biperpantth~idis~ul). HiperJipi><'· laI!este. 90~ din .. aCien!ii c~ pancreati~. acuta ~ biIkm ~t"pnnstudlJle lui.~ .care. __ COQStatat deQ1ja (\c~tA· :prjD ... "··t.on~Qtrati~~:. praeDta unui calcul inclavat':'n papli la cb.rtQlnicr(H~"iJor in Singe, .::~ 'poate duce '.1%. necropsiile unor pacienti ell pancreatita acuta. tulburari la nivelul microcirculatiei pancreatiae. . sau la eliberarea . de acizigra§i ·liberi . t~· . Desi la inceput s-a' crezut ca .responsebil de microcirculatia pancreatica (.to)". Hipercalcemia'] declansarea pancreatitei acute ar fi refluxulbiliar, printr-un canal comun bilio ... ancreatic, se pare. p actioneaza prin stimularea activarii Intrepancreatlce-j .' insa, ca hiperpresiunea intracanaliculara pancreatic a a enzimelor digestivej l l].. . prin obstructie este cea carepoate declansa TOXINE .... pancreatita acuta, Acest fapt a fost dovedit prin Veninul unui scorpion din Trinidad contine.: .... constatarea experimentala ca ligatura canalului pancreatic produce pancreatita acuta, in absents substanta intens secretagoga pancreatica care prirt refluxului bihar ~i obstacolului biliar, iar refluxul stimularea exagerata a secretiei pancreatice poat~:: biliarnu agraveaza evolutia bolii [3]. determina 0 pancreatita acuta [If
.
'.

;.

"-

. . ~.

.: . '.

.

-

:

.

-

r- ••

.

'.

. ..

.'

~a'

,

F/\CTORUL

TRAUMATIC

PANCREATITA ACUTA AUTOIfvlUNA
etiologice

Se rcfera distinctc:

la doua

circumstante

Asocierea pancreatitei

acute

ell 0

scrie de bali
sincste

.- pancrcarita acutd post-traumaticd (1-3%) intaJ nitft in contuziile sau plagile

autoimune (colangita sclerozanta dromul Sjogren, ciroza biliara

prirnitiva, prirnitiva)

abdominale Desi nu

interesarea pancreasului. toate contuziile pancreatice
ell

declanseaza 0 PA, aceasta survinc aproape constant dupa plagile pancreatice. pancreatita acutd postoperatorie « I%) apare dupa traumatism direct In cadrul interventiilor asupra pancreasului sau organelor invecinate (cai biliare, stornac, duoden, splina), fie dupa interventii asociate ell rise de hipotensiune sau embolie

cunoscuta, fiind de ascrnenea descrisa ') forma de pancreatita acuta autoimuna eu infiltrat lirnfociiar ~i plasrnocitar, eu scleroza inrensa, stcnoze canaliculare biliare si pancreatice, inflarnatic pancreatica, pancreas pseudoturnorai; tumora cefalo-

pancreatica si stenozele pancreatice si biliare pot crea confuzia ell cancerul de cap de pancreas. Aceasta forma de pancreatita acuta a fost denumita pancreatita acuta limfoplasrnocitara si se remite sub tratament cu corticosteroizi [1]. INFECTIILE Sunt Tar implicate in etiologia pancreatitelor acute «1%): infectiile virale: parotidita epidernica, virusul Epstein-Barr, coxackie, echovirusurile, varicelo-zoosterian, virusul rujeolic; infectii bacteriene: Mycoplasma pneumoniae,

arterials: bypass cardiopulmonar, transplant renal, transplant cardiac [3]. AL TE CAUZE CARE PRODUC OBSTRUCTIE ,

.

CANALICULARA.
Acestea sunt: tumorile intracanaliculare pancreatice [12, 13J, tumorile ampulare si periarnpulare, ulcerul duodena] juxtapapilar, diverticulul periampular, paraziti (Ascaris, Clonorchis), stricturi posttraumatice, pancreas divisum [14J,

Salmonella,

Campylobacter,

Mycobacter

pancreasul inelar, Tumorile pancreatice
Obstructia partiala sau totala prin tumors a canaliculelor pancreatice poate declansa 0 pancreatim acuta. Acesta poate fi un semn revelator pentru adenocarcinoamele pancreatice in 15% din cazuri, in special pentru turnorile periampulare, FOITIla clinica este usoara sau medie, Semnele de alarma sunt reprezentate de varsta In jur de 65 de ani, aIterarea starii generale, absenta semnel or biologice si radiologice de etiologie biliara, prezenta unei turnori pancreatice, leziuni focale de pancreatita la nivel corporeo-caudal, dilatatia canalului pan-

tuberculosis; SIDA poate fi asociata cu PA desi aparitia pancreatitei acute pare a fi rnai degraba unnarea infectiilor recurente, neoplasrnelor asociate sau drogurilor falosite [1,3,6, 15]. PANCREATITA ACUTA EREDITARA. (GENETICA) autosomal dominanta; apare fie prin activarea intrapancreatica a tripsinei datorita sintezei deficitare a inhibitorilor tripsinici, fie prin sinteza unei forme de. tripsina refractara la actiunea inhibitorilor tripsinei, ambele determinate de 0 mutatie genic-a. Se caracterizeaza clinic prin aparitia bolii la varste tinere, eu recidive si evolutie progresiva spre pancreatita cronica !?l asocierea eu cancerul pancreatic f 16]. PANCREATITA

en transmitere

in amonte, atrofie corporeocaudala. Pancreatita acuta rnai poate fi provocata

creatic principal

si de alte tumori pancreatice - turnori intracanaliculare papilare sau rnucinoase, tumori neuroendocrine sau extrapancreatice - metastaze ale unor cancere de san, renale, melanorn, limforn. La

AcurA

POST-CPRE

A aparut adam eu folosirea colangiopancreatografiei retrograde endoseopice (CPRE) in scop terapeutic sau diagnostic [17]. Dupa CPRE s-au demonstrat cresteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice in ser, dar rara rnanifestari clinice. Incidenta pancreatitei acute post CPRE variaza 407

un pacient

de peste 60 de ani, In lipsa uner
unei

etiologii alcoolice sau biliare, excluderea patologii tumorale este 0 priori tate [1].

daca la nivelul pancreasului se produc fenornenq. scaderea saturati locale in oxigen si ischemie locals progresi Aceste tulburari due la . disfunctia sfincterului Oddi prin diskinezie oddiand.. crescuta a pancrcatitei acute biliare. Fibroza si stenoza oddiaua indue cresteri ale presiunii bazale la nivelul sfincterului de la 15 mmHg.. valorile cele mai mici inregistrandu-se dupa explorarile in scop diagnostic si cele mal PANCREATITA ACUTA IDIOPATICA (15-30%) mari dupa manornctria oddiana [IS]. sa fie efectuata colecistectomia laparoscopica. precursorilor elastazei. in alte studii nu [18]. La ora actuala. avand in frecventa ale canalclor pancreatice. ODDr (DSO) [17] Este 0 entitate patologica relativ noua. -__ caracteristicile rnaterialului de contrast. Factorii de rise pentru F t-\ sunt rnultipli: vo lumul ~i presiunea eu care este injectat Include PA ramase tara 0 cauza dccelabila. idiopatica foarte putini pacienti vor prezcnta inca un puseu de PA. 1& peste 40 mmHg. cat este normal. tesuturile extrapancreatice si poate deveni sistemica (29]. Odata activata. 408 . . Patogenia ar putea fi explicata prin cresterea presiunii intraduodenale cu refluxul enzimelor pancreatice in canalul pancreatic principal [3].intre 3 ~i 25% in functie de scopul pentru care este efectuata.. constatarile obtinute pe modele experirnentale realizate pe animale de laborator [26.cresterca permeabilitatij. . In unele studii. tripsina poate activa sisternul complementului si sistemul kinina-kalicreina.20. Asocierea dintre pancreatita croniej si DSO nu a fost dovedita cert. Nu este influentata de administrarea de substante eu efect de reIaxare a musculaturii netede. Eliberarea loc{lJ~z : de enzime pancreatice activate produce leziuni al~-. fosfolipazei A2~ carboxipeptidazei [28]. una dintre cele rnai acceptate teorii referitoare la posibilitatea activarii intrapancreatice a tripsino_ genului este teoria co-localizarii [25]. Dupa un episod de PI\. staza capilara. msa administrarea de relaxante ale musculaturii netede determina scaderea acesteia. Nu esteclan -. bazata pe .afectiuni subiacente urma irnagistica nu a evidentiat litiaza. 27]. inj ectarea canalului pancreatic. tripsina determina activarea tripsinogenului. autori recornanda C& 1!1P A. de tipul nitritilor de amil sau nifedipinei. Pe langii enzimele pancreatice.~ celuleior acinare pancreatice [30. Leziunile vasculare . Unit materialul de contrast. Rolul acestui tip de DSO in producerea P A recidivante este controversat. determina insuficienta microcirculatorie locala ~i _ amplifica leziunile pancreatice [32]. al spatiului interstitial si a.' sfincterotomia endoscopies la pacientii cu episoade repetate de PA Ia care manornetria oddiana a pus in evidenta DSO a dus la eliminarea recidivelor. chistele duodcnale. Presiunea bazala let nivelul sfincterului oddian este crescuta.21]. _. Enzimele pancreatice provoaca distrugeri ale celulelor acinare care determine apari tia unei inflamatii pancreatice locale. 31]. idiopatice recidivante. locale si la edem interstitial. ANOMALU STRUCTURALE PANCREA TICO-"DUODENALE Pancreasul inelar. insa este rara ca incidenta (mai putin de 10%) si diagnosticul este destul de usor de stabilit clinic. diverticulul duodenal sunt citate drept cauze de PA. duplicatia duodenala. in lipsa etiologiei etanolice certe. DrSFUNCTIA SFINCTERULUI .. fiind recunoscute doua tipuri: disfunctia sfincterului Oddi prin stenozd oddiand. chiar daca explorarea vedere traumatisrnul ampular rezultat in tentativclor repetate de cateterizare. Apar tulburari ale microcirculatiei reprezentate pria vasoconstrictie. Stenoza oddiana produce PA recidivanta PATOGENIE Momentul initial in declansarea pancreatitei acute este reprezentat de conversia tripsinogenului in tripsina in celulele acinare in cantitati mai mari dedit capacitatea rnecanismelor naturale de inactivare a tripsinogenului [22-24]. 19. Distructia pancreasului de catre enzirnele active duce la eliberarea si activarea unor nq~ cantitati de enzime cu toate consecintele locale si --generale care decurg din aceasta. Atitudinea este discutabila (6. care se poate extinde ulterior 1~.' endoteliului vascular.

aspectul galbui necrozei tesutului adipes. factorul de activare trornbocitara si leucotriene). mai mult sau mai putin congestionat. care-i dau un aspect mannorat. 20): PA edematoasd . 34]. Unul • dintre rnecanismele dovedite prin care se altereaza aceasta bariera este reprezentat de ischemia intestinala provocata de deschiderea sunturilor arterio-venoase din intestin ca unnare a hipovolemiei si pancreatitei. uneori toata (fosfolipaza. lobulatia mai accentuata. hiperglice- mater ell Ieucocite poiimorfonucleare si limfocite. mctaboliti ai acidului arahidonic (prostaglandine.. calcitonina. ANATOMIE PATOLOGICA acizi grasi. Insuficientele metaboIice sunt reprezentate de hipocalcernie. elastaza. de catre fosfolipaza A. factorul de acti yare trombocitara) care sunt eliberate in circulatie (38]: ARDS (sindromul de detresa respiratorie acuta) este detenninat de trombozele microvasculare si de digestia lecitinei. un component major al surfactantului pulmonar.pancreasul este tumefiat. dilatatie capilara irnportanta.si peripancreatic. tripsina etc. uneori suprafata glandei este brazdata de travee negricioase. ell aspect si coloratie variabila. infiltrat infla- - Insuficienta cardiovasculara este cauzata de depresia rniocardica provocata de aparitia 10 circulatie a factorului depresor miosardic ~i a socului determinat de peptidele vasoactive. interleukineie 1. (factorul de necroza tumorala. Pe sectiune. radicali liberi de oxigen care depasesc capacitatea locala de protectie a antioxidantilor [35. glanda est~ partial sau in totalitate ocupata de un hematom voluminos si dur. eu sange partial bemolizat si sfaceluri glandulare. Acesrea local radicali acizi ~i ar putea mie cu sau lara cetoacidoza. glucagon). hiperlipidemie. Necroza tesutului adipos peripancreatic sau la distanta poate fi prezenta san absentii. cenusiu eu pete de citosteatonecroza. 36J. aspectul cenusiu corespunde necrozei lobulilor pancreatici. In cursul pancreatitei acute se poate produce 0 alterare a barierei complexe (imunologice. turgescent. Granulocitelc ~i macrofagele clibereaza citokine proin tlamatorii tisulara [33. necroza parenchimului pan409 . iar eel rosietic zonelor hernoragice. o parte din pacientii eli pancreatita acuta dezvolta cornplicatii sistemice eu aparitia de insuficiente viscerale. Aparitia sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS) este determinata probabil de enzimele pancreatice activate Exista doua tipuri morfologice de pancreatita acuta: edernatoasa si necrozanta [6. necroza tesutului adipos intra. Sub actiunea acestor substante se produc tulburari rnicrocircuIatorii grave eu tromboze si hemoragii care due la intracelulara a calciului. microscopic: edem interstitial. infiltrat inflamator. enzime Iipolitice si proteolitice. PA necrozantd prezinta urmatoarele aspecte: macroscopic: pancreasul apare rnarit de volum. rosu inchis sau fOZ ell pete hemoragice.de ischemie-reperfuzic ar putea produce eiibera citokine pro-inflarnatorii In circulaue. translocatia produeerea de necroze locale [37}. fixarea calciului de catrc complexele alburnina . alterarea balantci hormonale (horrnonul paratiroidian.) si de citokine (factorul de necroza tumorala. Aparitia lor nu poate fi anticipata pe baza gradului de extensie al necrozei saLL din prezenta sau absenta acesteia. hemoragice. 6. fiind transformata intr-o magma sangeranda) de culoare cenusie. parenchirnul pancreatic are aspect de mozaic: . responsabile de arnplificarea leziunilor locale si la distanta. . Insuficienta renala a fost explicata hipovolemie si hipotensiune [39]. Cand hemoragia intraglandulara este importanta. Activarea complernentului de carrc tripsina determina recrutarea de macrofage ~i de Ieucocitc polirnorfonucleare. prin gJanda este infarctizata. Patogenia hipocalcemiei este multifactoriala si include formarea de sapunuri de calciu. bacteriologice. Microscopic se constata: edem interstitial care disociaza lobulii si acinii pancreatici. morfologice) care impiedica in mod normal translocatia bacteriana din intestin. hipoglicemie. necroza tesutului adipos intra sau peripancreatic. 8).

rinichi.creatic propriu-zis (celule acinare. sau unnate - de peritonita eolecti{'" biliare celulite retroperitonale la nivelul splinei si sisternului port: infarcte si rupturi splenice. se de citosteatonecroza la baza si mezocolonului. extrern de grave. Calea biliara prinei pala poate fi afectata in grade variate. hemoragii menin- si perforatiei. de remarcat ca leziunile cerebrale (edem. {lieu . pana la cornplicatii grave de tipul necrozei biliara. Vezicula biliara. Celulita retroperitoneala.I_ renuntat la denurnirea de pancreatita acuta necrotico-hemora . glandelor sangvine. necroza Ia nivelul hernoragica. tubii renali si interstitiul. la nivelul ligamentelor hepatice si a marelui epiplon. leziuni cutanate si musculare. citosteatonecroza ~i revarsate pericardice eli lichid sera-hematic. celulele sistemuiui canalar pancreatic). grcu de stapanit.la nivelul ficatului pot fi intalnite leziuni de tip angiocolitic sau focare de necroza intrahepatica de tip infarct. al carei moment de aparitie venei porte si hipertensiune portals eli 410 . Sirnptomul domidurerea. infarcte miocardice prin trornboza coronariana. poate fi uneori congestiva ~i atona. interesand glomerulii. bogat in enzime pancreatice. in tensiune. Leziunile sunt deplin constituite la 3·-4 zile de la debut. hemoragie si necroza) sunt similare eu cele provocate de trips ina in toate tesuturile. TABLOU CLINIC Tabloul variabil si clinic a1 pancreatitei poate acute este foarte degenerescenta rnielinica. cardio-pericardice . tesut nervos sirnpatic. anevrisrne ale venei splenice. .la nivelul tubului digestiv atit la segmentele din imediata vecinatate a pancreasului (duoden.HDS) sau perforatie. glande suprarenale) determinand iritatii ~i lcziuru ale acestora. cu aspect de colecistita acuta si evolutie spre gangrene si perforatie.revarsat in enzime. bogat In enzime pancreatice. sindroame nant este fi usor confundata ell alte abdominale acute. S-(. moment in care se poate In face eu exactitate acuta diferenta pot aparea intre eele doua forme.S retroperitoneal se infiltreaza in jurul tuturor pnn Cele doua forme anatomo-patologice sunt formatiunilor anatomice ale accstuia (vase rnari. extrem de grava. leziuni necrotico-hemoragice cerebrale. inta~!nite sufuziuni complet diferite si nu reprezinta stadii evolutive ale aceleiasi boli [40J. . cu stenoze secundare obstructive. intraperitoneal extrapanereatiee: sero-hematic. ileon. sunt peritoneul infiltrate. de la simp la dilatatie a segmentului supraduodenal. pancreatita este 0 leziune pot suprarenale edem fi de ~1 focare leziuni morfologice intra-abdominale . consecutiva grefarii microbiene secundare. toase si/sau interstitiale. sirnilara celei din socul arsilor.D. care pot evolua spre sangerare (hemoragie digestiva superioara . alteori destinsa. urerere.edern si congestie cerebrala. stornac). care se pot transforma in abcese. alte leziuni: leziuni de citosteatonecroza la nivelul maduvei osoase.eongestii pulmonare ~i in special revarsate pleurale. geale. . eu sau rara calculi. realizand 0 nefrita tubulo-interstitialii cu . visceral si mezourile edematiate si congestionate.glomeruli lara sange". trornboze ~i rupturi ale venei splenice tromboza sau ale confluentului spleno-mezaraic. . Leziunile viscerale extraabdominale potfi: pleuro-pulmonare . colon): gastrite si/sau duodenite ell la nivelul rinichiului se intalnesc leziuni combinate. cerebrale ." ruptura varicelor esofagicne. mai frecvent de partea stimga. bogat constata pete parietal.. perforatii jejunale sau colice: . eli lichid de aspect serohematic.revarsatul enzimatic pancreatic In spatiul H. artrite eu lichid eu activitate lipazica si triptica crescuta. Deoarece s-a demonstrat di hernoragia este prezenta inconstant. cat ~i la segmente aflate la distants mezenterului (jejun.miocardite parenchima- - ulceratii acute multiple. care va deterrnina 0 necroza eu excludere corticala. insulele Langerhans. hematoame parietale la nivelul duodenului. tromboze vasculare si hemoragii intraparenchimatoase.

\.I' . intre 37. Examenul clinic ofera date variabile ca tip si grad de intensitate. Intensitatea poate sa pozitia. ~~~~. rezultat al hiperkineziei jejuno-ileaie. de regula intr-un context de suferinta biliara sau de consum cronic de alcoo! [6]. semn important deaiferentiere ell ulceruI gastroduodenal perforat. Frecvent.' "'' . constants. Venele de la nivelul tegumentului pot fi de asemenea colabate din acelasi motiv. fiind determinata de citokinele proinflamatorii.:-. Matitatea deplasabila pe flancuri traduce prezenta revarsatului peritoneal. fiind descrise puncte dureroase patognomonice: . Cauza poate fi reprezentata de durerea intensa sau inflamajia peretelui posterior gastric. Palparea obiectiveaza durerea difuza vie in epigastru si hipocondrul stang si/sau 0 impastare localizata In epigastru. hipocondruI drept sau stang. dar nu incoercibile. Examenul abdomenului evidentiaza distensie abdorninala uniforma sau localizata In epigastru.punctul Mayo-Robson (unghiul costo-vertebral . apararea si contractura musculara lipsesc in pancreatita acuta. Durerea care tine numai cateva Ore dupa care dispare sugereaza alta boala (exernplu. semn util diagnosticului diferential eu 0 peritonita.. Palparea pune in valoare durerea provocata. deshidratate. Varsaturile pot fi abundente. in hipocondrul . fiind prezenta In perioada stare.lteej tulburarile de tranzit se materializeaza printr-un sindrom diareic. se insotesc de eructatii ~i nu arnelioreaza durerea._~_I i~"~ ." constituie momentul de debut a! bolii. colica biliara sau ulcer peptic). cu constituirea cornplicatiilor supurative [40]. Localizarea este in intreg abdomenul superior. care sunt imobili~'pin cauza ca cea mai midi miscare Ie accentueaza durerea. Pacientul ell pancreatita acura este agitat. Persistenta febrci este un semn de gravitate. continutul este gastric sau duodenal. uneori.. hipocondrului drept si stang este dureroasa . Tegumentele si mucoasele pot fi uscate. Instalarea durerii este brusca. Este posibila ~i localizarea In hipogastrn explicate prin progresiunea rapids a exudatului pancreatic prin firida parieto-colica stanga. Debutul este brusc. ell de valori aseptica.semnul clopotelului (Mandel). Febra poate fi prezenta In faza acuta a bolii. Cianoza poate fi prezenta de In cazurile grave. vaneze cu in torentul circulator a proteinelor si enzimelor rezultate din autodigestia pancreatica . Daca este prezents. pot dura ore intregi.stang.. hipocondrul drept si/sau st~ng) sau 0 impastare transversals supraombilicala in functie de localizarea si intinderea Ieziunilor necrotice. fie unei ocluzii mecanice adevarate inalte prin comprimarea D2 sau a unghiului duodenojejunal de catre pancreasul mzrit de volum .'.febra pclipeptidica". uneori in coma. nu fecaloid. durerea creste progresiv In intensitate si necesita careva ore ca sa atinga rnaximul de intensitate. matitatea hepatica este prezentii.. \. iar febra de tip oscilant care apare dupa ziua a 7-a de boala. epigastrica. bolnavul anxios. durcrea este insuportabila. Uneori percutia poate evidentia 0 zona de 411 . cstc totusi prezenta 0 usoara rezistenta musculara. pe fondul distensiei abdominale Iocalizate sau generalizate. Starea generala este de regula alterata.SoC.. rapids dar nu atit de brutala ca durerea din perforatii Ie viscerelor lipseste Ia debut. apsrarea musculara semnifica focarelor ca iritatia peritoneala determinata de prezenra exudatului peritoneal bogat in enzime proteolitice sau chiar suprainfectat. semnifica suprainfectia necrotice pancreatice sau extrapancreatice. Ocaziorial.S-38. eu sehimbari dese de pozitie In cautarea unei pozitii antalgice pe care nu reuseste sa 0 gaseasca spre deosebire de pacientii cu perforatii ale viscerelor cavitare. stang) si punctul Mallet-Guy (subcostal stang). Percutia epigastIuiui. rep etate . Iradierea durerii In bara catre spate apare la circa jumatate din pacienti. secundare eliberarii de histamine [I]. In general. Durerea este insopta de greata si de varsaturi in circa 90% din cazuri. refractara fa antialgice. Tulburarile de tranzit sunt constant prezente si se manifesta In cele mai multe cazuri ca un sindrom ocluziv datorat fie unei ocluzii dinamice reflexe. Icterul sclerotegumentar apare ca urrnare a obstructiei biliare sau unei afectiuni hepatice asociate. eu pliul tegumentar persistent ca unnare a hipovolemiei ~i deshidratarii extracelulare. Respiratia abdorninala este prezenta. in hipocondrul drept sau. hipertermie determinara Este 0 de patrunderea cavitate.

sau evidentiaza sensibilitatea . distale. Alte senme: . (histamine si kininele plasmatice) si coafectarea piuriviscerala secundara toxemiei enzirnatice. edem retroperitoneal. sub forma unor noduli de 0. care compromite functia renala "prin scaderea perfuziei . Socul pancreatic este un soc complex. enzimele pancreatice serice si urinare. o coafectare renala ce insumeaza actiunea . febra.. realizand 0 nefrita tubulo-interstitiala. renale. eliberarea ill' circulatie a unor vasodiiatatoare si hipvtensoar~.Turner) sau periombilical (semnul Cullen) la debut indica 0 pancreatita acuta necrotica severa.. fese.. edem al tubului digestiv. Fa!a de aIte forme de ~OCJ socul pancreatic are cateva particularitati definitorii: . conjugata a trei mecanisme patogenice: actiunea directs a enzimeIor pancreatice asupra parenchirnului renal. semne respiratorii: tahipnee. abdomenului consfinteste situata transversal Socul (15-50%) este franc manifest in special secundara difuziunii proteolitice intre foitele in formcle necrotice severe. pielea capului. Se datoreaza substante patiei enzimatice. Dispar la finalul atacului acut de pancreatita tromboflebita a membrelor inferioare. poliartrita..si . oliguria cu albuminurie si sediment urinar patologic (cilindrurie. hipotensiune cu tendinta la colaps. dispnee. Cumnd 0 renale si anoxie. cerebrale etc. respiratie superficiala. 412 . traduce hepatice. Daca apar tardiv CIa 3-4 zile de la debut) valoarea diagnostica este mai putin importanta.} _''. semne neurologice: sornnolenta.~.1 amploarea fenomenelor hcrnodinarnice. intalnita in 50-60% din cazuri. en cefalo- abdominale prin distensia capsulei pancreatice si/sau prin actiunea directa a enzimelor pancreatice. .. eu leziuni rniocardice. dar exprimarea sa clinica este dominata de hipovolernia acuta. .. pancreatice transvers.~ . semne de revarsat pericardic. care apar de obicei 1a nivelul extremihitil~. r- hepatomegalia.coloratia rosie a fetei. .. . contrastand in mod evident cu gravitatea . angioamele stelate. dezorientare. pleurale importanta a organismului de velum circu- lant (30-40%) prin: exudat sero-sanghinolent intraperitoneal. gravitatea deosebita datorita sumarn urmatorilor factori fiziopatologici: spolierea vascular Sernne generale in pancreatita acuta grava: semne cardiovasculare: tahicardie > 100 batai/min.exudate pleurale si pericardice. ingro~i rea tecilor palmare evoca etiologia alcoolic~rr ..' . si bombarea Douglasului. care antreneaza ischemia functionala a cortexului renal. xantoamele si lipemia retinalis hipertrigliceridemie.. urina. colapsul cardio- mezocolonului Ascultatia prezenta acuta. trunchi. mezourilor si epiplooanelor. Se datoreaza limitarii miscarilor respiratorii induse de durere si distensia abdorninala. colapsul circulator. · diaree etc. prezenta echirnozelor pe flancuri (semnul Grey. . [3]. Semne neobisnuite: necroza grasoasa subcutanata nodulara. produsi de secretie pancreatica in ser . iritatia rnarilor plexuri nervoase si/sau confuzie. coma. mati tate bazala pulmonata. ca expresie a prezentei exudatului peritoneal. Tuseul rectal si/sau vaginal cste ncgativ in majoritatea cazurilor. revarsatele procesele pneumonice.. pulmonate. INVESTIGATIILE PARACLINICE . tulburarilor hidro-electrolitice si/sau sindromului infectios. Ieucociturie ~i hematurie). dar reprezinta un criteriu de prognostic gray. . sevrajului consumului de alcool. datorita dcscarcarii de histamina. serie de teste utile pentru diagnos : coagularea diserninata intravasculara. ileusului obiectivat paralitic ce insoteste pancreatita prin absenta zgomotelor hidro-aerice..5-2 ern diarnetru"". ~1 hipotensiunca fiind elernentele principalc [38].' . determinata de distensia transvers. pierderi hidroelectrolitice prin varsaturi.hipersonoritate superior reflexa a colonului enzirnclor In abdomenul (scmnul Gobiet).:1i.

litiaza coledociana. ENZIMELE PANCREA TICE Dozarea amilazei pancreatice serice (izoarnilaza puncreatica) este un test rapid. lipaza carboxilesterica. .20]. Alte enzime pancreatice (fosfolipaza A si A2.. ~i respectiv 96% . poate identifica hiperarnilazemia in aceste cazuri. Amilazele serice mai pot fi normale in pancreatitele acute eu hipertrigliceridernie datorita prezentei unui inhibitor al amilazelor. Din pacate sirnpla crestere a valorii serice nu este 1OO~o specifica. Creste din prima zi si se mentine in ser ceva mai mult decat amilazcmia. In pancreatita acuta titru! scric creste ia J 0--12 or~ de la debut si apoi este rapid eliminate din sange (tirnpui de injumatatire este de 10 ore). simpiu si ieftin. carboxipeptidaza A. hemolitice sau celulare a icterului care insoteste pancreatita acuta."" . Specificitatea lipazemiei este dirninuata de cresterea ei in alte afectiuni: insuficienta renala grava. nivelurile urinare crescute sunt un indicator de PA grava [41]. aIte tumori.constanta.f f:' :. VSlf-uI poate atinge valori mari In formele necrotice. valorile peste 2 g %0 indica de regula un prognostic defavorabil [20]. fosfatazele alcaline ~i colesterolul crescute) reprezinta 0 baterie de teste utile pentru precizarea Sindromul originii rnecanice.valori ridicate (15 000-20 000).' tumorile pancreatice. Sensibilitatea si specificitatea arnilazemiei este de 83% si respectiv 88%. Insulele Langerhans sunt de regula mult mai rezistente fata de actiunea enzimelor proteolitice decat Cestui tesutului pancreatic. Hematocritul >47% poate semnifica prezenta unei pancreatite acute severe. Glicemia. ribonucieaza) nu si-au dovedit eficacitatea ca teste de rutina In diagnosticul PA. chistele ovariene. perforatii de viscer cavitar. dar lara specificitare.!!·~ . Hipocalcemia . biologic at icterului mecanic (bilirubinemia ere scuta pe seama celei directe. oreionul. chistele pancreatice. Valorile crescute ale amilazuriei persista mai mu1t decat cele ale amilazemiei. Alte boli care pot determina hiperamiJazemie sunt: complicatiile pancreatitei acute. tripsina. . Are 0 specificitate superioara datorita faptului ca lipaza serica este in mare: majoritate de origine pancreatica In timp ce amilazemia poate avea rnai multe surse. Alii produsi de secretie pancreaticd nonenzimatici: PAP (pancreatitis associated protein) si PSP (pancreatic specific protein) au 0 sensibilitate similara cu testele obisnuite.~ensibilitatea acestui test este intre 85 ~i 100%. exacerbarile acute ale pancreatitei cronice. expresia filtrarii glomerulare a amilazelor serice in concentratii crescute ~i lipsa reabsorbtiei tubulare. calciului ill formarea leziunilor de citosteatonecro413 . - marker! nespecifici ai inflarnatiei.. dar pot fi utile in aprecierea prognosticului deoarece inregistreaza valori rnai mari in prime Ie 24 de ore in PA severa decat in formele usoare.. apendicita acuta. elastaza. alte teste. nu 'este un test specific. Din aceste motive sunt luate in considerare cresterile amilazemiei la peste trei ori valorile normale [6. Hiperglicemia la un holnav tara un diabet cunoscut in antecedente are valoare diagnostica si prognostica. sarcina extrauterina rupta si salpingita acuta. Amilaza urinara [amilazuria) crescuta este. boli ale glandelor sali yare. alcoolul. Lipazemia. colecistita acuta. se datoreaza.Exista situatii In care amilazemia poate fi normala sau minim crescuta in pancreatitele acute fulminante. cancerul pulmonar. dar are valoare de test evolutiv in necrozele infectate. utilizarii . TAP (tripsinogen activation peptide) fiind un produs de activare al tripsinogenului in tripsina poate detecta PA. Dozarea izoamilazei pancreatice ~i a arnilazei urinate nu contribute eu nimic in plus la diagnostic fata de lipazemie.. Determinarea tripsinogenului 2 pe bandeleta urinara ar putea fi un test util in serviciul de urgenta pentru exc!uderea diagnosticului de pancreati ta acuta avand in vedere valoarea sa predictiv negativa de 99% (6].. la bolnavii cu pancreatite cronice deoarece celulele acinare s-au imputinat din cauza atacurilor repetate distructive. Dilutia seriata a serului . infarctul entero mezenteric . Persists in ser circa 3-5 zile. Sensibilitatea si specificitatea lipazemiei este de 94~/o. Hemoleucograma arata de regula 0 hiperleucocitoza cu . perforatiile viscerelor cavitare.

RADIOCiRAFIA globala.i 'in stabilire. care pot fi evidentiate pe 0 radiografie abdominala simpla: semne directe: marirea umbrei pancreasului situata in fata primelor vertE. valoarea dubla rata de normal (> 10 mg%) la 24-48 ore de ia debut sernnifica prezenta unei pancreatite acute severe [6].5).aspect de PA edematoasa. si 50.4. difuz si veziculara. Potasiul peritonitice poate suferi variatii ECOGRAFfA ABDOMINALA La debutul abdominal. usor compensata prin administrarea de K+ sau hiperpotasernie. deoarece apare ca urrnare a eliberarii K+ 1a nivelul tesuturilor dificila sau irnposibila din cauza meteorisrnului Cand poate fi vizualizat. care are rise de agravare a PA. Ureea sanghind este constant crescuta ca urmare a insuficientei. variabila situata intre stomac continut si gazes. mult mai accentuata in forrnele pseudoocluzivc."ansa scntinela": distensia gazoasa a colonului transvers. urmarirea util. Astfel. bolii. atelectazie bazala..4 [6 J. za. pierderilor prin varsatura. ell semnificatie prognostica severa. Ecografie abdominala: pancreas marit de volum difuz conturat . < ECOGRAFIA ENDOSCOPICA Ecografia endoscopies (EE) are rezolutie supe~ rioars ecografiei transabdominale.--------. rar dreapta. spre deosebire de CPRE. vizualizarea pancreasului este t si In ambele sensuri: hipopotasemie datorita pierderilor ionice in cadrul hipoelectrolitemiei globale.10NARA acute: hiponatremia cstc consccinta picrderilor lichidiene in sectorul Ill. Existatotusi cateva semne directe si/sau indirecte. Poate diagnostica si aprecia evolutia unui poate oferi cateva indicatii de ordin prognostic. folosirea EE ar determina scaderea nurnarului de CPRE-uri diagnostice. sugerand 0 pancreatita acuta de origine biliara. Poate detecta litiaza dilatatia CBP. . a calciului hipocalcemia 0 este un test persista ~i dupa hipoelectroliternie - Ionograma arata de regula semne ind i recte: distensia gazcasa a bulbului duodenal: disrensia primei anse jejunale . . tulburarilor electrolitice si catabolisrnului proteic.: diagnosticului de pancreatita acuta. secretiilor la nivelul plagi i operatorii. calculi biliari radioopaci. eu mentiunea ca hipoclorernia este Poate evidentia ascensionarca hernidiafragrnului. Figura 50. rar. este mari hipoecogen. DIAGNOSTIC IMAGISTIC PADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Are 0 conuil. aspiratiilor digestive. importante secundara care au pierderilor hidro-elcctrolitice pancreatitei loc in evoluria PUL~. condensate pulmonara. ambele calcificari destinse de in aria de a pancreasului. . clorul urmeaza . pleurezie bilaterala sau I111mai stanga. rara semnificatie prognostica. pericardi til. dcoarece norrnalizarea In dinarnica ami lazerniei. reactant de faza acuta. ascita. Proteina C reactivd. 414 proiectie este 0 metoda neinvaziva de diagnostic a litiazei coledociene. . renale acute. opacitate de 'inaltime 'colon.we Iombare. 50. • aprecierea extensiei necrozei pancreaticc. Marelc merit at acestei explorari este ca. pseudochist pancreatic peripancreatice a bolii sau a poate fi uneori utila (fig. este In primu1 rand utila pentru diagnosticul diferential eli peritonitele acute prin perforatia viseerelor cavitare (pneumoperitoneul) [1. a hemolizei si insuficientei renale acute. insa este mai putin utila in pancreatita acuta. astfel. desi nu este specifics pentru pancreatita acuta. Desi ecografia nu este cea mai performanta metoda pentru necrozate.utie Iimitat. 2). etc. de infectare prin introducere de genneni In caile intrapancreatice.variatiile Na~.

. MAGNETICA. absents raspunsului terapeutic dupa 72 ore asimptomatic. Contraindicatiile sunt reprezentate de alergia grava la substanta de contrast (soc anafilactic. la . REZONANTA . de exemplu pseudochistul de tratament conservator. 2. durere.. scaderea hematocritului). detresa respiratorie). Urmiirirea CT' 1. Astfel nu mai este necesara repetarea CT decat daca apar modificari in sensul unei evolutii clinice nefavorabile. excJuderea altor cauze de abdomen acut chirurgical. NUCLEARA Sub rezerva Este superioara CT-ului in analiza morfologiei pancreatice ~i extrapancreatice. accesibilitatii. 42. Momentul executarii examenului tornografic poate n. cu index de severitate cornputer-tomografica intre 0-3 recomanda numai daca exista 0 se zilclc 3-4 de la debut [42j..pacientii conservator dar starea care prezinta generals sub 0 tratarnent ameliorare medical se 50. . -. insuficienta renala eu creatinina peste 2 mg/d1.la internare daca daleje clinicc ~i biologice nu au perrnis stabilirea . 20. brusc indicand aparitia (febra.pancreatita acuta necrotico-hemoragica. La pacientii eu insuficienta renala cronica (IRe) cronies in program de dializa poate fi utilizata. Tehniea uzuala este cea a TC spirale cu injectie intravenoasa de contrastant iodat. Evolutia favorabila din puuct de vedere clinic corespunde cu evolutiu favornbila a modiflcarilor mortolo.5. eventual administrat si pe cale orals concomitent. Avand In vedere I~a unele cornplicatii se pot. schirnbare in tabloul clinic al pacientului ce indica aparitia unei cornplicatii. De asemenea. . .bl!' ~~\" aceasta metoda numai la intcntiile terapeuticc N u este ind icata pentru diagnosticul pancreatitei acute. gice pancreaticc si peripancreatice. repetarea tomografiei cazul in care explorarea clinica Inrautateste apoi unei complicatii TOlvfOGRAFIA COMPUTERIZATA Tornografia cornputerizata (TC) este cea mai importanta explorare imagistica pentru diagnosticul pancreatitei acute ~i a cornplicatiilor intraabdominale. Intlicatiile propose sunt [43 j: diagnostic clinic incert (primclc 72 ore). pancreatic. hipotensiune. Teoria ." . dezvol.clinice de pancreati til acuta se vera. la pacienti i eu pancreatita acuta severa dupa scorurile bioclinice Ranson sau APACHE It care nu prezinta 0 ameliorate clinica ev idcnta dupa 72 de ore de tratarnen t medical. hiperamilazemie + semne .diagnosticului de PA si exista suspiciunea bolii. daca aspectuI tomografic initial a fost de grad D-E eu scor de severitate computertornografic intre 3-10 se indica repetarea CT dupa 7-10 zile.la iesirea din spital pentru a verifica evolutia leziunilor de grad D-E [6.a aproape - Scor Ranson > 3 sau APACHE II >8. .ii.43]. costurilor si a standardizarii protocoale lor de examinare ar putea fi propusa In locul tomografiei computerizate. Ecografie ~i in spatiul pararenal Figura abdorninala: fuzee peripancreatice anterior stang . lirnitand La debut: -.aparitia cornplicatiilor. Maxirnul de informatii despre remanierile morfologice pancreatice si peripancreatice suet obtinute 'in computerizate in initial a a aratat 0 pancreatita acuta de grad A-C. se poate efectua un CT . conform careia substanta> de contrast iodata ar agrava necroza pancreatica nu a fost dovedita. intoleranta pentru alirnentatia orala. ar putea fi utilizata cu precadere la pacientii eu insuficienta renala dat fiind faptul ca foloseste 0 substanta de 415 .

in cazul se poate recurge Ia ecografia abdominala dar accasta poate fi dificil de interpretat sau nu poate vizualiza coreet regiunea pancreatica din cauza ileusului dinarnic. sarcw~. rrei grupe de afecti.pancreatita acuta ell dureri abdominale mai estompate. elemente pentru diagnosticarea chirurgieale. .postoperator.' • T . in specjaj... leucocitele. modificarile traseului electric determinate coafectarea miocardica din pancreatita acuta. Pentru a stabili se impune administrarea intravenoasa ca de pancreatita acutii.. eel putin pentru momentul operato~ ~i indicatiile chirurgicale L'1. 416 in care nu este disponibila. infarctul enteromezenteric. rupturi al~. datorita faptului ca toate au la un moment dat indicatie chirurgicala..revarsatele sanghine retrop~~. valorile variaza continutul in amilaze. trebuie ca acesta sa fie luat in considerare. Pancreatita acuta fulminanta este a forma severa de evolutie a bolii eli semne predominant generale (colaps cardiocirculator si stare comatoasa). COLANGIOPANCREATOGRAFIA in aprccicrea remanierilor ENDOSCOPICA Colangiopancreat. ancreati. ELECTROCARDIOGRA:MA Electrocardiograma (ECG) diferentiaza tita acuta de un infarct rniocardic si evidentiaza In aceste cazuriv a putea stabili diagnosticul de P A. tubara rupta. dezinsertia perirenal.. cele posttraumatice ritoneale (fracturi - . cu in rest diagnosticul necropsie. confuzie. hematom vase lor mari) .mi: Sindroamele peritoneale acute considerate "erori scuzabile". PARAC£NTEZA DIAGNOSTICA. DIAGNOSTIC POZITIV de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL . ~i metoda indicata pentru diagnosticul acute.ografia (CPRE) RETROGRADA este intotdeauna si extrapancreatice rosa nu accesibi lao In cazul prezentei unci este de preferat pentru ca endoscopica retrograda anornaliilor terapeutica." pre vertebral e. eli deees rapid dupa debut in asa fel incat diagnosticuI este stabilit numai 'in 50-600/0 din eazuri. de papila... In caz de dubiu de diagnostic explorarea de referinta pentru stabilirea diagnosticului este tomografia cornputerizata. cand durerea abdominala si varsaturile pot fi atribuite interventiei chirurgicale recente. 'nucleara este superioara foarte redusa [6). in aceasta categorie intra: u1cerul gastro-duodenal perforat. ' Sindroamele retroperitoneale acute. de contrast cu toxicitate foarte redusa (chelati de gadoliniu)..precum spatiul retroperitoneal retropanereatic. apendicita 'gangrenoasa..~ p ccdificare si influenteaza decisiv morbiditatea si mortalitatea generals si postoperatorie. posibilitatea unci P A. LA VAJUL PERlTONEAL Aspectul macroscopic.~ (plagi ale coledocului-.a acuta SUIlt tih. fi ind trecuta eli vederea. colecistita acuta. bila. Mai utila ar putea fi testarea pentru fibre alimentare. leziuni ale vasehnr. altor boli Diagnosticul este dificil in doua circumstante: . Aceasta poate stabili singura diagnostieul de pancreatita acuta ~i permite in acelasi timp diagnosticul diferential co alte afectiuni responsabile de abdomen diagnosticul acut chirurgical. si revarsatele biliare i~. !: a unui produs de contrast 'pe baza de'~lbd. " fiind stabilit la atat de mult si se suprapun intalnite in peritonite de alta cauza incat acest demers diagnostic nu este unul eficient. -. de coloana.contrast (chelan l de gadolinium) Cll toxicitate Rezonanta tomografiei morfologico insuficiente 'magnetidi cornputerizate pancreatice renale. dilatatia acuta de stornac. pancreatitei permitc diagnosticul canaliNu este culare pancreatice si al litiazei coledociene pcntru care poate deveni utilizeaza substante.. . rupturi ale. pancreapentru hipotennie. dar cu colaps cardiocirculator. trebuie Arc In vedere diferentiate ratiunea Durerea abdorninala eu earactere speeifice ~l cresterea lipazemiei sau amilazemiei peste de 3 ori valoarea normals In primele 48 de ore de la debut pot stabili diagnosticul de pancreatita aceta nefiind nevoie de alte explorari imagistice pentru diagnosticul pozitiv. ocIuziile intestinale si alte sindroame peritoneale acut~ ca peritonitele primitive.

Tomografia cornputerizata poate stabili diagnosticul de litiaza biliara (veziculara sau coledociana) nurnai cand calculii sunt radioopaci.duodenului) pot rune probleme de diagnostic diferential in special ell pancreatitele acute posttraumatice sau postopcratorii. In diverseJe serii din Iiteratura. colica nefretica sau alte boli ale pancreasului (pancreatite cronice. abdominale dupa ce ileusul DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliara ~i consumul de alcool.Trebuie cautat cu insistenta si stabilit nu numai datorita frecventei sale cat si datorita posibilitapi Eradicarea litiazei bi1iare previne recidiva pancreatitei acute. foarte greu de pus In evidenta si 0 pancreatita cronies etanolica la debut. Dintre afectiuniie retroperitoneale netraurnatice. de aceea. Sindroamele medicate acute: infarctul miocardic acut. cancerul de pancreas etc. eel mai dificil ramane totusi diferentierea intre etiologia biliarii. predornina una sau alta dintre cauze iDsa. cauza cea mai frecventa 0 constituie litiaza biliara. in unor explorari ecografice si tomografice BILIA_RE . Cresterea brutala a GOT-ului -urmata GOT ta scadere rapids este un indicator a1 unui obstacol biliar tranzitor [44J. pe ansamblu. valoarea depistarea predictiv negativa a examenului fiind slaba. Criterii clinice si biologice In favoarea euclogiei liti. Cu tot efortul diagnostic un procent variind intre I 0 ~i 20% dintre pancreatitele acute sunt considerate PA idiopatice dupa epuizarea tuturor resurselor diagnostice si imposibilitatea de a decela 0 cauza. Cresterea bilirubinemiei este un indicator mai degraba al obstructiei coledociene de etiologie de 0 prezentei de microcristale in bila duo dena Hi si coledociana. porfiria acuta.izice: efectuarii unui tratament etiologic. sau chiar ell alte forme de pancreatitti acuta. prin intensitatea dureri lor si scrnnele digestive de acornpaniamenr (greturi si varsaturi incoercibile) pot fi confundate eu pancreatita acuta. CBP (chiar si pentru calculi milimetrici) si de peste 960/0 pentru microlitiaza veziculara. insuficienta renala acuta.sludge" este dificil de interpretat in situatia unui pacient care este de mai multe zile "a jeun . negative. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE desi in multe publicatii este asociat cu prezenta de microcalculi [45].. aortita acuta ~j anevrismui disecant de aorta. Etiologia biliara trebuie cautata sistematic si practic exists doua circumstante: In urgenta. care necesita 0 rigurozitate deosebita. Oricum. sediment biliar sau . Semnul ecografic de "noroi biliar". sexul feminin (de doua ori mai frecvent). daca episodul traumatic este necunoscut sau ignorat. inainte de a efectua explorari mult mai complexe se recomanda repetarea ecografiei digestiv dispare. 0 vezicula biliara normala cazul ecografic nu exclude etiologia biliara. rarnane rezervata cazurilor de pancreatita acuta recidivanta Eforturile repetate [6]. 417 . ecografiei este dirninuata in faza acuta a bolii de meteorismul abdominal si. Ecografia abdorninala are sensibilitatepeste 90% in depistarea litiazei veziculare dar pentru Iitiaza de cale biliara principala sensibilitatea depinde de experienta ecografistului Perforrnanta (30-60%). numai daca se ia In considerare tratamentul unei eventuale Iitiaze coledociene sau la distanta pentru de diagnostic etiologic ~i disponibilitatea unor mijloace de investigatie complexe pot diminua procentul pancreatitelor acute idiopatice. din cauza existentei calculilor inframilimetrici. Ambele sunt explorari citatea Sensibilitatea ~i specifiEE este de aproape 100% pentru litiaza neinvazive.) litiazei vezicu lare si stabilirea indicatiei de colecistectornie. Aceasta explorare. . Specificitatea si sensibilitatea colangiografiei rezonanta rnagnetic'i (R1v1) sunt peste 900/0 pentru calculii coiedocieni peste 3 mm [61Daca si aceste explorari paraclinice sunt negative si s-a exclus orice alta cauza de pancreati acuta se poate recurge la determinarea - varsta peste 50 de ani. . Uneori. litiazica. explorarea cea mai performanta care poate diagnostica atat litiaza veziculara biliara (L VB) cat si litiaza caii biliare principale (LCBP) este ecografia endoscopies si colangiografia prin rezonanta magnetica nucleara. cresterea precoce a concentratiei serice a - (ALA T) peste de 3 ori valoarea normala (valoare predictiv pozitiva peste 95%).

Imrie) peste valoarea prag de 3. 1! 10 ~ '" • . .. ETIOLOGIA lA TROGENA Etiologia iatrogena sau post-CPRE.. Momentul stabilirii diagnosticului de gravitate trebuie sa fie cat rnai precoce.1JU'""V:sechestrare lichidiana apreciata la peste 6 litri. leucocitoza peste 15 OOO/mm3. ETIOLOGIA METABOLICA Etiologia rnetabolica sau hipertrigliceridernie.ecografie endoscopies ~i rezonanta i. SCORUL IMRIE (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet):"· varsta peste 55 de ani. scorul roniodensitometric Balthazar. pseudochist. Criteriile de stabilire a gravitatii sunt: .. LDR> 600 U/L (3.terenul pacientului: varsta peste 80 de ani. impune efectuarea unor teste specifice repetate dupa depasirea episodului acut.'. calcemia < 2 mmo 111..pancreatita acuta grava se insoteste de disfunctii viscerale sau de cornplicatii locale: necroza..4. I - Pa02 < 60 mmlIg. postoperatorie.JFLAJ. .. ureea sangvina> 16 mmo1!l. albuminemie < 32 gil. dcclansarca drarnei fiind de regula precedata de fenomene dureroase moderate.'1A TORII ALE TUBULUI DIGESTIV sistemice (lupusuI -"'~itemiitos sistemic) pot fi eliminate prin anamnezs tintita. In pancreatitele In speta neoplazice.1..glicemie peste 11 mmol/l (inafara de diabet pre-existent). concentratia series a proteinei C reactive. leucocitoza> 16 OOO/mmJ. GPT> 250 U/L (6xN)~ In primele 48 de ore . medicamentoasa poate fi infirmata sau confirmata prin anamneza si context clinic. calcemie < 2 mmol/l. _ • l.. exprimate sub forma unor gastrite alcoolice sau crize de pancreatita cronica. ..a unui tratament de terapie intensiva. hipercalcemie. Vasculitele LDH >·350 U/I (1. prin recidiva puseelor pcrmite orientarea diagnostica [20]. PANCREA TITELE ACUTE RECIDIV ANTE acute recidivante aparent lara cauza se poate recurge la CPRE pentru investigarea unor anomalii canalare [15]. OPT (ASAT) > 100 U/L (2xN). BOLILE n. 5xN). Utilitatea stabilirii gravitatii unei pancreatite acute rezulta din necesitatea instituirii cat mai rapide. 8 mmol/l. Este mai frecventa la barbatii pancreatice posibilitati i de efectuare a studiilor comparative pe ioturi omogene de pacienti.. scorurile biochimice si clinice (Ranson. 418 . scaderea hematocritului > 10%. 1.Deficitc! de baze > 4 . 5 xN).L_... insuficientele organice preexistente. I.. .. ETIOLOGrA ETANOLICA de acutizare agravare aI bo Iii ar putea necesita 0 aritudine terapeutica particulara si nu In ul timul rand a tineri (20-40 ani). se pot cerceta Ia distanta de episodul acut prin teste imagistice mult mai sensibile . cresterea ureei sangvine > -1. CAUZELE GENETICE Trehuie suspectate la pacientii tineri in context clinic specific. SCORURILE BIOCIDMICE SI CLINICE SCORUL RANSON (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet): La internare sau in momentul diagnosticului: varsta peste 55 ani. criteriile - biochimice si clinice de insuficiente viscerale. glicemie peste 10 mmol/I (in diabetul preexistent). CAUZELc OBSTRUCTIVE PANCREATICE - .iagnetica nucleara. abces paB'creatic. obezitatea (indicele de masa corporals peste 30). a selectionarii pacientilor care prin riseul de .. esalonate pe iuni sau an: de zile..evolutia clinica. Pa02 < 60 mmHg. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE - Conform definitiei.

5-2. 4 <7.9 <20 <I <15 scar Glasgow bicarbonat Totalul celor !2 pararnetrii = A Beste calculat astfel: Versta Puncte <44 0 Punctele de Chronic Health (C) Ficat ciroza san encefalopatie angina clasa IV hipoxernie cronies.9 I 15-17.tfc··aca l'Infarct c. 6-7. respiratorie Tahicardie Oprire j .. : droguri vasoactive pentru a asigura TA sistolica > 100 mmHg. Trombocite < 50000 celule/mnr'. SCORIJL APACHE II = A + B + C.-----~ . retentie CO2 dependents de dializa irnunodeprimat 45-54 55-64 2 3 Cardiovascular Pulmonar 65-74 >75 5 6 Renal Status imun La fiecare dintre acesti pararnetri prezenti se acorda 5 puncte. 51minut san > 30/minut - mecanica timp de 3 san mai multe zile sau fractia de O2 In aerul Venti Iatie • inspirat (Fi02) > 0.9 32-40.9 - 2. _> .9 130. CRlTERIILE DE APRECIE RE A INSUFICIENTELOR VISCERALE • In aprecierea insuficientelor de org~~~i sisteme sunt folosite a~tiizicriteriiie Tran ~iCuesta [15]. 25. < I .9 7. Respiratorie -.20-29. Colecistita acuta alitiazica. 9 36.33-7. Dializa/ultrafiltrare Scor Glasgow ~ 6 in absenta sedarii Hematocrit < 20%.129 7. I J 2 32...0-33.0-31.0-2. CID ~-&Rilin)binatotals > 3 mg% in absenta hemolizei.. J 5-7.9 temperatura mmHg presiunea arteriala medie I-. GPT> 100 U/L Ulcer de stres hemoragic.t . 25-7. 9 18-21. 9 ~..0-38.. . 4 si/sau PEEP (presiunea pozitiva la sfarsitul RenaJa Neurologies Hematologies - expirului) > 5 mmHg Creatinina serica > 280 umoli/l.:\..0-35.::160 ~180 110-129 I 10-139 ! 38.. .159 1< 2 J ._ 70·[09 30. . pH arterial sodiul seric . care necesita mai mult de 2 unitati de sange transfuzat pe 24 ore. 5-38.9 41-51.4 70·J09 .4 30-45.5-7.9 3. 9 . A V 50 btitai/minut.24 120 ..:). ~t=w.9 20-39..0-54 ~39 ~5 .9 46-49. 15 5:110 ~J80 IiI-l19 creatinina hematocrit Leucocite series {%) c7 ~60 ~40 15 <52 5. Enterita necrozanta..iocardir -.24 <200 -- . icut . 0-3.14 12 .SCORUL APACHE Scor .59 155-159 150-154 .5-5. Insuficienta Criterii Cardiovasculara TA medic < 50 mmllg.9 4 °C .9 50-59. 7 I 140-179 35-49 J 50-499 160-179 200-34Y 7.0-14. I Hepatica Gastro-intestinala 419 . 69 6.5 3.9 15-19. 32 7.0-6...- 10-11 6-9 7.i. frecventa cardiaca frecventa respiratorie oxigenarea ~50 ~500 :C. -) 4 S.. Frecventa s. 9 22-31. " 7.9 ~49 . Leucocite < 3000 celule/mm'.~ necesitand umplere volemica §ilsau ventriculara/fibrilatie. 9 1.5-5.:::41 3 39-40.: rr 0 I 34. "'·~.9 50-69 55-69 I ..29.49 130-149 3. Perforatii intestinale .

8. 50.colectii multiple sau prezenta de bule de gaz in interiorul unui colectii (4 pet) (fig. 50. + oral: PA stadiul Balthazar C . 50. Aspect pancreas marit de velum.v. 50. Aspect TC contrast i. . necroza peste 30% dar sub 50%. Aspect TC cu contrast i.: PA stadiul Balthazar A .pancreas normal faranecroza. zilele 3--4 de la debutul bolii. contururi estompate .PA edematoasa.8) Stadiul C .colectie peripancreatica unica (3 pet) (fig.10) necroza peste 50% (6 pet) (fig. 50.l1) Necroza pancreatica (fig. + oral: PA stadiul Balthazar B .edem pancreatic important. .pancreas normal (0 pet) (fig. Cresterca valorii in dinarnica estc un semnal de alarma pentru 0 comp IiCJrie locaia [46]. Te (contrast oral): Figura 50. SCORUL TOMOGRAFIC BALTHAZAR [42] Prezinta 0 buna corelatie eu morbiditatea si mortalitatea.10) Stadiul E . Maximul de informatii se obtine in . Stadiul D .edem pancreatic important.9) Figura 50.6. 50. 50.rnarire focala sau difuza a pancreasului (I pet) (fig.v. Inflarnatia pancreatica ~i peripancreatlca Stadiul A . 50. extins peripancreatic.7) Stadiul B .8) tara necroza (0 pet) - necroza intre 30-50% (4 pet) (fig.6.pancreas heterogen si densificare a grasirnii peripancreatice (2 pet) (fig.11) Figura 50.PROTEINA C REACTIV A Desi nu a fast va li data se refine valoarea prag de 150 mg/l 1a 48 de ore. 420 .9.7.6) necroza sub 3u% (2 pet) (fig" 50. Aspect TC cu contrast i. 50. necroza sub 30%.v. 50.9. Figura 50.

Acesti pacienti necesita 0 rnonitorizare atenta clinica. A pari tia unei insuficiente viscerale constituie un argument hotarator pentru transferul pacienrului In serviciul de Terapie Intensive si trebuie atent urmarita in primele 48 ore.. mortalitate 17%.. lara cornplicatii. sistem cardiovascular. necroza 50%. Apache II peste 8. ACUTE ~EVOLVTrA PANCREATITEI Pancreatita acuta nu este 0 boala stabile. Extensia ei se ell riscul de evolutie catre SIRS si 421 . Daca pacieutul reuseste sa treaca de aceasta faza in urma ingrijirilor primite In serviciul de terapie intensiva.ore se selecteaza pacientii cu rise crescut pe urrnatoarele criterii: scor Ranson sau Imrie peste 3. gaze sangvine. Dupa 48 de .~) - fr'!{h:_.l.A BOLlI 1.l. Ea sc caracterizeaza prin stadii succesive delirnitabile in timp. au ~atat pl:::-'> rr. alterarea starii generale.morbiditate. PRe de 2x/s5pUimfma) $oi radiologica ere la fiecare 10-15 zile sau in caz de suspiciune a unor cornplicatii !ocale) [6J. Studiile imagistice au aratat ca aceste fenomene se coreleaza ell prezenta de necroze pancreatice 9i peripancreatice. sau teren deosebit./f.. v. v.49]. soc din cauza scchestrarii de lichide.eel putin doua colectii Iichidiene. dureri abdominale si evolutie spre multiple insuficiente organice: plaman. circa doua treimi din pacienri prezinta 0 forma clinics usoara eu disfuncti i organice minime.1 I. Dupa debutul bolii. la sfarsitul.. indice de gravitate TC > 4.: PA stadiul Balthazar 0 . necroza peste 50%. DETEM1INANTI AI EVOLUTIEI . Figura 50. · . eu scaderea tensiunii arteriale. valoarea PRe > 150 rng/l..10.:U:":t·emicJ. Urmeaza faza de toxemie sistemica In care apar multiple insuficiente organice ce afecteaza plamanul. ·i~~ ~"::"e:-~t4!te computer tomografic [47. rinichi. saptatnanil a doua de boala apar de obicei comj.morbiditate 8%. biologics (creatininemie..indice intre 7-10 morbiditate 92%. Interesant este faptuI di si pacientul pare nu prezinta nici dovada obiectiva de infectie pancreatica dar prezinta zone extinse de necroza pancreatica si peripancreatica dezvolta un sindrom clinico-biologic sepsis-like ell cornplicatii generale de tipul insuficientelor multiorganice si evolutie catre MSOF [40. care vor raspunde usor la tratarnentul medical ~i evolueaza favorabil. . Aspect TC eli contrast i.colectie peripancreatica. eu aspecte clinice si morfologice speeifice.. Corelatie index de severitate . Dupa 24-48 de ore de la debut circa 20-30% din pacienti vor dezvolta 0 forma grava de boala.: PA stadiul Balthazar E .computer tomography' severity i. mortaJitate (CTSI .48] indice < 3 . Fiau ra 50.::e. NA TURALE .a c'... mortalitate 3% indice intre 4--6 morbiditate 35%) mortalitate 6% . rinichiul.. microorganisme de tip intestinal (Gram negativi) la nivelul zonelor de necroza 0 pancreatica sau peripancreatica.e . hernograrna zilnica. Aspect TC cu contrast 1. Necroza coreleaza pancreaticd. bule de gaz peripancreatic. Studiile microbiologice din prelevatele de punctie aspirativa p. sistemul cardiovascular. Clinic pacientul prezinta fcbra.catii septice prin inrectie pancreatica si peripancreatica. initial eu hipovolemie marcata. ~- . SpO}.

T .. insuficienta cardiocirculatorie. elastaza polimorfonucleara. Necroza griisoasd extrapancreatica. tromboxan. 2. mai ales pentru en unele examcnc tornografice efectuate chiar la debutul bolii si rara injectie adecvata de produs de contrast i. Complicatiile locale COMPLICA TIlLE GASTROINTESTINALE cursul pancreatitei acute revarsatul enzimatic si inflamator dintre foitele rnezocolonului si ale mezenterului poate determina un spasm in unele portiuni ale colonului sau chiar inflarnatii parietale.. Cazurile care nu ajung la interventie de urgenta pot dezvolta stenoze regionale care se manifesta rareori prin ocluzie..~ultiple: tulburari'd:e" coagulare. In timp altele pot sa impuna o colectomie segmentara. ..generale si locale. grasimea perirenala. Contrar. Hemoragiile cataclisrnice. Cea mai freeventa manifestare este hemoragia d. gastrice.. -insuficienta renala.. Complicatiile generale sunt reprezentate de: ARDS. La unii pacienti se poate extinde pana in pelvis. mecanisme etiopatogenice . 6. colic sau duodenal sau aparitiei unor ulcere gastrice sau duodenale acute. interleukina 2. retrocolic si paracolic) este un factor irnponant care influenteaza evolutia si afecteaza gravitatea ~i mortalitatea. drenajul pseudochistului si controlul hemoragiei. leucotriene B4..tvrSOF. mai degraba prin tumori palpabile al carer diagnostic diferential ell cancerul de colon este dificil. unele se pot remite spontan. Pseudochistul se poate evacua de asemenea in stomac sau intestinul subtire [50].complicatii vasculare.A". infarctul enteromezenteric. ischemie si chiar perforatii.somotorii prin iritatie neuro-vegetative.gesti . Compusii biologic activi ai lichidului de ascitd pancreaticd.. toxici si vasoactivi ca: fosfolipaza A2. infectia pancreatica. v .. exteriorizate priM hematerneza si/sau melena. proteins perf oratie. ce pot evolua spre In PA nu sunt stadii ale aceleiasi boli ci entitat: diferite (40]. rata globala a infectiei pancreatice fiind de 7-12%. pancreatita acuta edematoasa prezinta numai disfunctii organ ice blande.. Au fost identificati numerosi compusi enzimatici.hcmoragica secundars uremiei. T ~T)T. colic e) se datoreaza extinderii procesului de necroza la peretele gastric. infe . care poate Sa apara la orice nivel. Dintre acestea. Astazi este recunoscut si acceptat faprul ca cele doua tipuri histopatologice de sunt:..v. Mult timp s-a crezut ca pancreatita acuta necrozanta trece obligatoriu printr-un stadiu intermediar de pancreatita acutii edernatoasa. . ""' (. necroza pancreatica... sie.! splenice. necroza coledocului distal.'(:.. O cornplicatie mai grava este fistulizarea in colon. poate dezvolta cornplicatii . In aceasta situatie se impune laparotomie de urgenta.. COMPLICATIILE • VASCULARE Pancreatita acuta severa. tulburari v.1Y'. Extensia procesului de necroza peripancreatica ~i retroperitoneala (mezenter al intestinului subtire si gros. ~ 4. gastro-intestinale. alfa-l antitripsina. Infectia necrozelor pancreatice. L~()ara ~UU f' . . necroza murals. endotoxina (provenita probabil prin translocatie intestinala de la germeni bacterieni din tubul digestiv).... Necroza infectam are 0 incidenta de 30-70%. eu evolutie rapid letala pot fi: hemoragii digestive... p lPt\. peptidul activator al tripsinogenului (PAF). prostacicline.. COMPLICA TIl > chirurgicala presupune 0 colostomic in atnonte. gastrita .il. Perforajiile viscerale (duodenale. in evolutie. 3. au sugerat acest lucru.. Fistulele C riJ-:1 . in altele se pot extinde si pot detennina si induce. cu 0 mortalitate peste 50%. In unele cazuri aceste fenomene dispar spontan. ulceratii acute multiple si hipertensiune portals prin tromboza sau cornpresiune extrinseea 422 .. 8 . . hepatita toxica etc. mai frecvent la niveluI flexurii tardive apar cand un pseudochist se evacueaza intr-un segment colic. tripsina. pseudochistul pancreatic. avand 1a origine.t~'Ha-. 800/0 din decesele din pancreatita acuta se datoreaza infectiei pancreatice.-precoce si tardive. retroperitoneald.

l. hemosuccus pancreaticus. Daca nu se infecteaza.. 43].... ai evolutiei locale si a prognosticului PA. necroza evolu- eaza catre resorb tie in peste 50% din cazuri. eu frotiu sau cultura pozitiva pentru bacterii sau fungi. riscul de infectie creste progresiv paoa la a treia sapmmana apoi descreste. cu evolutie Ietala... Imagistic (TC sau RMN)..l:. \.. ProbabiIitatea aparitiei infectiei este proportionala en extensia procesului de necroza. riscul de ruptura al varicelor gas tric e este nrnnent eu declansarea unei hemoragii digestive superioare. Diagnosticul se poate stabili prin ecografie Doppler sau prin !". necroza pancreatica este definita de una sau mal multe zone care nu se evidentiaza dupa injectarea de substanta de contrast [20]. eu 0 mortalitatc pana la 80~{'. NECROZA COLEDOCULUI DISTAL Complicatie din fericire rara.. i . Consecinta este hemoragia brusca.I.. abcesul pancreatic ~i pseudochistul pancreatic infectat.... focala sau difuza. Aceasta determina Ja randul e! hipertensiune portals segrnentara cu aparitia varicelor gastrice. Daca pseudoanevrismul comunica ell canalul pancreatic principal saw~ele se pr-ate scurgc prin papila duodenala 1n duoden determinanti . artera hepatica. ._ un limbaj comun pentru compararea rezultatelor . majora si recidivanta eu mortalitate peste 90%) daca nu este tratata coreet.) . Contaminarea necrozei se face prin translocatie bacteriana de origine colica prin contiguitate sau pe cale sanguine.n . artere ale arcadei gastroduodenale (18%) si.. ~l _ ~\"I. Pseudoanevrismele afecteaza eel mai frecvent artera splenica (45%) gastroduodenala (18%).1.. e8fe extrem de grava prin sumarea efectelor peritonitei biliare ell ccleale pancrcatitei acute deja existente. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC Complicatie severa. l.. Tromboza afecteaza eel mai free vent vasele splenice. " INFECTIA PANCREATICA Actual sunt valabile de finitii precise pentru infectia pancreatica ~i entitatile care sunt incluse. Este foarte importanta utilizarea corecta a acestor clasifica. Este cea mai grava complicatie locala. de tn'. artera mezenterica superioara. daca nu este diagnosticata in tiU1P Necroza infectatd. reprezinta sfaceluri necroza tisulara pancreatica si peripancreatica de 423 .. Cand tromboza splenica este completa.sau hemoragii extradigestive datorita eroziunii vaselor mezenterice sau portale prin extinderea procesului de necroza. Tratamentul consta in embolizare arterial a. In mod cu totul exceptional se poate produce tromboza venei cave.tn. dar daca pseudoanevrismul este mare se impune Iaparotomie. L L • rl ....· PF"t·":· sau ... a d"J c'l i... Infectia pancreatica reprezinta prezenta de microorganisme (bacterii sau fungi) in multiplicare la niveluI pancreasului si tesuturilor peripancreatiee cu rnodificari histopatologice locale. Evolutia necrozei pancreatice .ltt:r?·_. din cauza vecinatatii eu pancreasul.. -. Aparitia infectiei poate surveni inca din prima saptamana. Infectia pancreatica apare secundar si Ia un interval de timp variabil dupa 0 pancreatita acuta.este dominate de riscuI de infectie secundara.. ell mortalitate foarte poate apare In evolutia [40].a . dupa a 4-a sapta. Definitia anatomica stabilita la sirnpozionul de la Atlanta din 1992 este: zona de parenchim pancreatic neviabiI. eventual localizata la periferia glandei asociata sau nu cu necroza a grasirnii peri-pancreatice. ...."*"I(rl(~Or'·PiQ S~~ .. Procesul inflarnator pancreatic cuplat cu hipercoagulabilitatea indusa poate afccta vasele de util si rezolvata de urgenta printr-o anastornoza bilio-digestiva.o _. san sangerari datorate tuburilor de dren prin leziuni de decubit [50J.ractK. . Aceasta leziune apare la nivelul unui vas situat in peretele unui pseudochist ~i se datoreaza eroziunii produse de enzimele pancreatice asupra peretelui vascular. De regula. ocazional... restuI evoluand catre constituirea de pseudochisturi si/sau abcese pancreatice [6.. in necroza infectata colectiile purulente lipsesc sau sunt in cantitati mici. Acesta poate fi pus in evidenta endoscopic prin vizualizarea sangelui care se scurge prin papila duodenala.'"'tl··r... NECROZA Este unul dintre PANCREATICA factorii sange din vecinatate ~i produce cornplicatii trornbotice sau pseudoanevrisrne.l curcntc per.rnana..-. Aceasta definitie include necroza infectata. ridicata (75-90%) pancreatitei acute..

restul fiind infectii polimicrobiene. Mornentul puncria ghidata ecografic. Posibilitatea'- 424 . Serratia.. mortalitatea pacientilor eu necroza infectata este de trei ori mat mare chiar daca s-a intervenit chirurgical pentru inlaturarea ei. delirnitata de un perete de colagen si tomografic sau ecoendoscopic. Cea mai probabila este infectarea prin translocatie microbiana din intestinuI gros si subtire.la nivelul tesutului pancreatic sau peripancreatic infectat. pacientii eu necroze sterile se pot recupera sub tratament conservator pe cand cei eu necroza infectata decedeaza daca nu se intervine pentru evacuarea tesuturilor infectate [49. aparitia sau agravarea insuficientelor organice trcbuie sa ridice suspiciunea de infectie pancreatic d. In alta ordine de idei. Incidents infectiei pancreatice variaza in functie de studii intre J. persistenta sau reaparitia durerilor abdominale. Tennenul de flegmon pancreatic descrie 0 . . Contaminarea se mai poate face pe cale limfaticd si sangvind. hiperleucocitoza. Exists 0 diferenta clara de mortalitate intre pacientii cu necroza srerila $i cei eu necroza infectata [55]. din a 4-3 zi de la debut si creste progresiv pana in cea de-a treia saptarnana de boala. Accst tabiou clinic nu este specific si n~ se poate pune semnul de egalitate eu infectia pancreatica. tesut de granulatie. Daca pacientii cu zone importante de necroza neinfectata. 52. Procentul de infeetare al necroze1or pancreatice in cazul unei pancreatite acute necrozante este intre 40-70% si depinde de extensia procesului de necroza intra si peripancreatica si de durata bolii [43]. ca infectarii cste variabil in tirnp: incepe precoce. EXPLORARI IMAGISTICE Avand In vedere ca riscul infectiei pancreatice' este legat de pancreatita acuta necrozanta~· tomografia computerizata helicoidala arnplificata eli substanta de contrast intravenos est ~ singura care poate identifica necrozele pancreatice Ih~. dupa care scade eu a 4-a saptamJna de boala. lara puroi sau sfaceluri de necroza. urrnat de En terococcus. Enterobacter. Cizrobacser. . bine delimitata de un perete de colagen si tesut de granulatie. Pseudomonas. prin care infectia de la un focar septic de Ia distants poate ajunge la niveluI pancreasului. DATe CLINICE La un pacient cu pancreatita acuta persistenta. Stafil ococi. bine argumentata. In aproape doua treimi din cazuri infectia a fost monomicrobiana. Salmonella.53J. PATOGENIA INFECTIEI . Au mai fost izolati: Proteus. Stud. pancreatica au aratat 0 flora formats predominant din germeni Gram negativi. de aceea nu mai trebuie utilizat ca denumire pentru 0 infectie pancreatica.2 si 9. Manevrele invazive efectuate abuziv In seop diagnostic sau terapeutic. febrei. ] progresi v incepand DIAGNOSTICUL INFECTIEI PANCREATICE -_ . -~ Este foarte dificil si se bazeaza pe coroborarea datelor clinico-biologice si imagistice in evolutie eu examenul microbiologic al produsul de aspiratie prin punctie de . Klebsiella. interventiile chirurgicale pot de asemenea constitui modalitati de contaminare a zonelor de necroza pancrcatica.ile expcri. Pseudorhistul pancreatic infectat reprezinta 0 colectie localizata de fluid infectat in regiunea pancreasului. 54]. poate fi prezent si in cazurile in care exista zone extinse de necroza intra si peripancreatica dar sterile. Acuratetea acestui examen' depaseste 90% iar sensibilitatea 85%. In sprijinul acestei teorii vin si studiile care arata ea decontaminarea selective intestinal a a scazut sernnificativ incidenta complicatiilor septice [51. anaerobi si ocazional fungi.Abcesul pancreatic este 0 colectie localizata de puroi eu sfaceluri de necroza putine sau rara sfaceluri In regiunea pancreatica.inflarnajie si un edem persistente si extinse in regiunea pancreatica si peripancreatica. Germenul eel mai des izolat a fost Escherichia coli. colangiopancreatografia endoseoPICa retrograda. Prelevatele bacteriene din focarele de infectie . ins a nu reprezinta 0 entitate aparte de infectie pancreatica ci mai degraba un aspect particular imagistic. Calea: ascendenta.5%. mai mult decat atat. .ncntale au pus In evidenta rnai multe cai de contaminare..' stadiile precoce. prins-reflux din calea biliard principald sau duoden este 0 alta modalitate de contaminare. lara indicatie corecta. prezinta 0 mortalitate de 10%.

in funqie. Avantajele acestui test sunt simplitatea. In experienta noastra acest test a suplinit pana In prezent diagnosticul diferential intre inflamatia sistemica aseptica (SIRS . Tomografia cornputerizata are insa limite. Elernentele de diagnostic clinic sunt starea febrila prelungita. Originea lor ar putea fi din canaliculele intrapancreatiee rupte in proeesul de necroza [20}. un. Astfel.a. -testului fa CU procalcitonina care indica sepsis. rapid si eficient poate face distinctia intre SIRS si sepsis.. valoare . 425 . ea nu poate distinge inflamatia sterila de cea septica ~i din acest motiv trebuie comoletata imediat de A 0 tESTUL LA PROCALCiTONINA Test biologic util. PUNCTIA ASPlRATIVA • Metoda obiectiva de confirmare a infectiei pancreatice. ficat. deoarece prezenta "buJelor de gaz". ghidata imagistic. exudat inflamator. LichiduI din cavitatea pseudochistului are aspect variabil. ea fiind impiedicata de gazul din ansele intestinale. wgicuHi p . fiind deseori infectat. Din acest punet de vedere ecografia este putin performanta. In cazul complicatiilor perforative se adauga si continutul organelor cavitare interesate (stomac.. extravazaie prin efractia sistemului canaiar pancreatic.abcesul pancreatic. nrru deoridarea infectiei pancreatice pe baza aspectului CT al colectiilor sau sechestrelor . Mai mult decatatat. pe langa injectia obligatorie de contrast i. rnultiloculate. se recomanda prudenta In interpretarea acestui semn in fazele precoce ale bolii.5%) reprezinta 0 colectie lichidiana intra. rezultata in unna actiunii enzimelor p mcreatice.punctia fina aspirativa) este 0 metoda obiectiva. duoden.. eu puroi ~i purine secreti i pancreatice . Hernoculturile pot pune in evidenta germeni.. si administrarea unui produs de contrast pe cale orala pentru a putea diferentia zonele de colectie de ansele intestinale. Atentie. nu recomandam inlocuirea punctiei fine aspirative cu acest test diagnostic pentru cil (PF A . . de la clar si incolor parra la brun-verzui.systemic inflammatory response syndrome) ~i inflamatia sisternica de origine septica (SEPSIS). pentru 0 mai buna definire ~i Iocalizare a abceselor pancreatice necesita. efectuarea de frotiuri eu coloratie Gram si insamantarea pe medii de cultura. semnul caractcristic. Abcesele evidenta astfel de bule de gaz la TC si in colectiile peripancreatice neinfectate. costuI ieftin. ABCESUt PANCREATIC Incepe probabil infectata.sau extranancreatica .pancreatice. ceea ce atrage dupa sine. TC nu poate stabili diagnosticul de infcctie dedi. a zonelor presupuse a fi infectate. asupra tesuturilor invecinate. am putut ~j~hi!i indicatia chi. iar biologic: hiperleucocitoza si teste nespecifice de inflamatie crescute. intestin sau colon). turnora abdorninala palpabila in epigastru imprecis delirnitata. care odata ce preleva puroi se poate trans forma din metoda diagnostics in metoda terapeutica [6. pacientii ea 0 care necroza pancreatica supravietuiesc sub pseudochistuI de pancreas (2-7. Pseudochistul . Testul imagistic eel rnai util pentru diagnostic este tomografia computerizata. fiind deiimitat de organele adiacente (stomac.t foarte rar si intr-un anumit context clinic si biologic.v. Daca este ghidata ecografic sau tomografic tehnica este sigura ~i are 0 sensibilitate si specificitate peste 90%. nu apare decat in 20-55% din abcesele pancreaticc ~i aproape niciodata in cazul necrozelor infectate. sfaceluri necrotice.43].nu are pereti proprii. eficacitatea punctie ghidata. de cantitatea de sange sau de tesut pancreatic lizat. mezocolon) unite printr-un baraj aderential inflamator de reactie. deoarece au fost au puse In irnagini bidirnensionale permite tratarnent de terapie intensive si care nu impun 0 interventie chirurgicala de debridare si un drenaj precoce sufera 0 Iichefiere progresiva a tesuturilor pancreatice necrozate ~i infectate ell aparitia unei colectii fluide. 'dar "in lipsa acesteia (reclarna un radiolog interventionist dedicat) orienteaza suficient de bine diagnostisul [56].Q. PSEUDOCHISTUL PANCREATiC Chistul pancreatic postnecrotic sau si neinvazivitatea. splina. este reprezentata de punetia aspirativa fina percutana. > pancreatice sunt de regula multiple. Continutul chistului este format din sue pancreatic. sange si limfa. diafragm.ccorelat __ . Din pacate.reconstructiei imaginii tridimensionale plecand de la caIcularea volumelor de tesut necrozat pancreatic si peripancreatic.

. ca reactie inflamatorie indusa de necroza pancreasuJui si tesutului si peripancreatic. tar sindromul ~ biologic de colestaza este prezent In pseudoch isturile cefal ice care real izeaza compresiunca extrinseca a eBP.. L.digestiva totala.12. in de: cste prezenta In pseudochisturile infectate. diferenriaza pseudochistul de colccuile lichidiene acute \ clemeut eu conotetii terapeu. grosimea peretilor... tumora epigastrica palpabila... d imensiunilc variaza intre 5-40 eln in diametru. Tara invelis propriu epitelial sau capsula fermata din tesut fibros si/sau de granu latie. '..cp... de stabilit cand Ia 4-6 saptamani unei ... panereatitei acute [15]. obstructii ale canalelor pancreatice. care apar preeoce In evolutia pancreatirelor acute severe (primele 2 saptamani). marimea.ice irnportantc).. diseca tesuturile si poare fuza la distan ta (rnediastin.. 426 . ..~ . ... in raport ell episodul acut se sirueaza intr-un interval foarte larg. etc.. "Y!.:: . si urinate) pancreantct sugereaza mai dcgraba recurcnta .1. situate de regula in vecinatatea pancreasului. . au compozitie electrolitica similara eu plasma si 0 concentratie scazuta In enzime pancreatice. regiunea cervicala. hiperleucocitoza E1 trebuie diferentiat colectiile lichidiene acute (pseudopseudochistul)..). " "'l.Localizarea cea mai frccventa este 19.. abcesele pancreatice reprezinta colectii intraabdominale circumscrise. de la 10 zile paua fa catcva luni. bogat in enzirne pancreatice. scrot.. Astazi. . compresiunea pe structurile vasculare. capuf si coada f ind mai rar intcrcsate. Peste 50% se resorb odata eu rezolutia .. Aparitia pseudochistului a! necrozei pancreatice rnedie 3 saptamani..v._. care contin puroi ~i foarte putin [esu..durere epigastrica recurenta sau persistenta. Aspect eccgrafic de pseudochist de pancreas.12-50. Ecografia ofera date morfologice similare celer furnizate de TC. evidentiaza cornplicatiile secundare ca fistulele chisto-digestive. Diagnosticul clinic al pseudochistului este usor Figura 50. varsaturi. titrul crescut al enzimelor pancreatice (amilazele si lipazele serice CT ell contrast i.. . nivelul corpului si istrnului pancreatic. Metoda este creditata ro fidelitate de 90-l00%. J semne de obstructie gastro-duodenala (compresiune extrinseca): satietate precoce.._ r". structura.. 1. apar semnele clinice clasice ale pseudochistului: . raporturile cu structurile inconjuratoarc. uneori intoleranta . ~ . . ecografia si tomografia cornputerizata 5-311 impus ca principalele mijloace de diagnostic ~i urmarire in dinamica a evolutiei pseudochisturilor de pancreas (fig.. 57].. Rarnane principala investigatie imagistica de urmarire in dinamica a cu...tumorile chistice maligne [42.. acornpaniata de semne care sugereaza recurenta unei pancreatite acute.... greturi. numarul.. pseudochistului [54].. dar acuratetea sa (fidelitate 7 5-90~1o) este mult dirninuata in special ode meteorismul prezent aproape constant In stadiul·de fonnare a pseudochistului. pseudoanevrismele. Sunt Iocalizate In imediata vecinatate a pancreasului.s~ . Nu exista probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas.1.~·T·. este probabil eel mai util mijloc imagistic care stabileste cu precizie topografia. singurul inconvenient fiind irnposibilitatea de a diferentia pseudochistul de . ··er·. l. necrotic.9{ezenta 10 peste 5Q% din cazuri. i de fa debutul r1.. delimitate de viscerele de vecinatate. acute. 50. dar lichidul extravazat..t~t'"' S"""of. sub "" tratament conservator.14). Local izarea de electie este bursa ornentala sau spatiul retroperitoneal.

COMPLICA TIlLE PSEUDOCHISTURILOR .aspecte TC.13. In marea cavitate peritoneala sau prin intermediul unei fistule In abdomen. hepatica.Rezonanta magnetics ell substanta de contrast poate f indicata in caz de insuficienta renala. Circurnstantele de diagnostic sunt reprezentate de sindrom hemoragic de novo sau dupa un tratament chirurgical.14. Sangerarea D03te r?!"lane cantonata l~ nivelul ~ pseudochistului. hemoperitoneu. Arterele interesate sunt: artera splenica. ruptura intr-un viscer cavitar sau in cavitatea peritoneala. Ruptura acuta In rnarea cavitate peritoneala realizeaza un tablou gray In care mortaIitatea este de 80% in cazurile cu hemoperitoneu asociat si 15% in cele rara Ruptura intr-un organ cavitar 0 vindecare spontana sau poate produce infectarea pseudochistului. Pseudochist de pancreas . Se poate exterioriza printr-o wirsungoragie. cu este rezultatul eroziunii unui vas arterial de calibru fonnarea unui b Figura 50. eli calcificari parietale in pseudochistul matur) si este in acelasi timp a 0 metoda de drenaj al pseudochistului. pleura sau pericard. Ruptura pseudochistului Se poate face intr-un organ cavitar (stomac. colon). poate constitui Figura 50. Ecoendoscopia ~i colangiopancreatografia retrograda endoscopies. Aspccte Te de pseudochist de panq:~~s. Hemoragia intrachistica hemoragiilor In sau mai mic. . pseudoanevrism. 58. CPRE permite ~i stabilirea comunicarii pseudochistului eu sisternul canalicular pancreatic [55. Hemoragia Frecventa pseudochist mai mare interiorul unui este de ~8%. diferentiaza colecti ile fluide de pseudochistul constituit (pereti subtiri in colectiile fluide si grosi.15 ani au deopotriva valoare diagnostics si terapeurica: evidentiaza obstructia . pancreatico-duodenala. duoden. parriala sal! totala a Wirsungului si/sau efractiile canalare. 427 . Ruptura unui pseudochist caudal pancreatic poate fi asociata unei rupturi de splina. metode rnoderne de investigarie introduse in pracrica curenta Tn ultimii 10. . radiologic sau endoscopic al unui pseudochist. gastroduodenala. cand produsii de contrast iodati specifici cxplorarilor CT sunt contraindicati. gastrica. 59].

Pacientii trebuie rnonitorizati clinic.~ mecanica pot dezvolta :ulcere de stres si P9t prezenta 0 proliferate bact~riana gastrica datotll .. Potasful trebuie adaugat zilnic pan8.. sa.L< . varsaturi si sechestrarea lichidiana in loja paIlcreatics se face priu administrarea de solutii hidroelectrolitice izotone ell 0 rata de administrare In functie de frecventa cardiaca. Dupa administrarea initiala..: trarea de antiaeide [65]. antiacidele %i . stres. » .. __ : __ ..J I spJ·.. spre MEDICAL CONSERVATOR cu pancreatita generale sau pacient Avand acuta locale..1'rcle ¥ J .. ' .'~ <:>h. inhibitorii de pompa de protoni nu sunt indi9J»l '. !" .~. 428 Administrarea de insulin a este necesara la valori ale glicemiei peste 250 mg/dl. ?~t~_~S-' preventia aparitiei ulcerelor de stres desi sunt. Oxigenoterapie.. tensiunea arteriala.. calciul §i magneziul se rnonitorizeaza ~l se administreaza in caz de depletie.-' al"':". In absente unor sernne de agravare nu este indicata repetarea examenului TC daca a fost deja efectuat [61 J.antagoni$ti-·~·-j:~1· receptorilor H2 ~ste mijlocul eel mai eficient ~~. ~e tr-ee ul'c+or Ia un ritm corespunzator ell necesitatilc zilnice de aport hidric. ell examinari repetate pentru a surprinde orice posibila agravare. trebuie evolutiei pacientul 10 vedere posibilitarea cornplicatii trebuie indrumat catre 0 unitare ell posibilitati de asistenta multidisciplinara: gastrocnterologie cu posibilitate de endoscopic bilio-pancreatica. Suplimentarea electrolitica. radiologie irnagistica (TC) si interventionala. evolutia bolii.. Studige pe subiecti umani normali au ariitat ca 0 dieta bogata in carbohidrati (peste 50%)· stimuleaza foarte putin secretia pancreatica si In acelasi timp aduce ~i un aport caloric important si necesar [64]... deocamdata neexistand .. Administrarea de antiacide antisecretorii gastrice. debitul urinar. odata ce se reia tranzitul digestiv J 60. • • ..')!~:a~ lJ: 111. ._ •• .. Paci~~. trebuie facuta sub controlul presiunii venoase centrale sau a . Functia renala...~l mai eficace inhibitori ai secretiei acide. . ' :~'.'···A-dministrar~a> de.-'. .. in functie de balanta hidrica.-. 40% din rA prczinta 0 altcrare a functiei respiratorii ce revine progresiv Lanormal in zilele urmatoare daca evoiutia nu cste spre ARDS. Repetarea dozajului enzimelor pancreatice nu are valoare. Administrarea in nici un fel lor poate preveni ~.~ . Nu si-au dovedit importanta in evolutia pancreatitei IT1... . presiunea venoasa centrala... Nu se instaleaza decat daca pacientul prezinta ile~~.studii referitoare-fl~ . ecografie endoscopica. Este necesara 0 sonda urinara pentru rnonitorizarea debitului urinar. pneumonic de aspir~ff~ (60.-·0·~ mediului alcalin si rise de. Sanda de aspiratie nazogastrica nu este justificata de rutina.. . volutia . Pacientii ell PA grava sub ventilatiii . rapida a unui volum important de solutii cristaloide pentru restabilirea tensiunii arterial-.• acute. neavand nici 0 influenta asupra evolutiei bolii. v de . Exista intotdeauna teama ca reluarea alimentatiei orale poate deterrnina reaparitia durerilor abdominale si revenirea bolii [63]. Tratamentul medical conservator este tratamentul de electie al fazei precoce (primele 12-14 zile) si are ca obiectiv primordial restabilirea volemiei si balantei electrolitice.l _ ~.. '.valoriie intre 30-35l% sunt considerate optime pentru perfuzia pancreatica...}§..cantitate de 100 mEq/zi. Saturatia de oxigen trebuie rnonitorizata si orice element de insuficienta trebuie evaluat pnn radiografie respiratorie pulmonata Suprimarea alimentatiei orale este irnpusa de durerile abdorninale si intoleranta digestiva insa aceasta trebuie reluata progresiv 1a 48 de ore dupa ce pacientul nu mai prezinta dureri abdominale.-. suportul nutritional si prevenirea complicatiilor sistemice [61 J... Corectia hipovolemiei determinate de ileusul digestiv reflex.. prevenire al ulcerelor de stres... Reechilibrarea hidroelectrolitica.. .presiunii venoase pulmonare. neinfluentand J.reflex digestiv ~i -v'ar::atun.... chirurgie.Ir-:~ J'.. 62].ATITUDINE TERAPEUTICA TRATAMENTUL Orice spitalizat.v. ··_. _. "". \.~'_i.0.... electrolitii. glicemia hematocritul si pH-ul arterial sunt datele de laborator cu importanta in monitorizare [62]. La pacientii ell patologie cardiaca preexistenta administrarea de volume -mari de lichide i.-=64}.. la. Sf: suprim..... Transfuzia de sdnge este indicate la bolnavii eu hematocritul sub 25~'O.. terapie intensiva.:: care nu sunt sub ventilatie mecanica si car<t-L alimenteaza pe cale oral a nu necesita ~dmiJll's:.

Pancreatita acuta deterrnina 0 stare catabolica in circa 60% din cazuri ~i justifica un aport nutritional sup I imentar. Nutritia parenterala este indicata In completarea nutritiei enterale daca ob: ~c:iv".complicatiilor septiee pancreatic. solutiile -de nutritie en tera Hi ell viza imunomodulatorie ~i noile ernulsiuni lipidice pe baza de ulei de masline sau de peste nu a fost inca cercetata suficient (62. somatostatina. rt nu SU:. (cef. Durerea trebuie apreciata si tratata. prin sonda nasojejunala. 62].. Alte antibiotice eu 0 buna penetrabilitate sunt cefalosporinele de 5~H(_·!:"2t!. Eficacitatea suplimentarii in glutamina. Suplimentarea in micronurrimente eu viza antioxidanta in mod deosebit ~i in zinc este indicata. 429 .sa depij. cea mai ridicata) dar eficacitatea 10£ este inferioara celor din prima grupa.. cu bacterii din tractul digestiv.. neexistand dovezi obiecti ve despre un eventual spasm al sfincterului Oddi indus de rnorfina (64.Lilitat. sucul pancreatic. Confortul pacientului este important. 75]. Nutritia artificiald nu este justificata daca reluarea alimentatiei orale se face inainte de a 7-a • zi de la debut. inlocuitor al acesteia daca nu este tolerata [38. 6. xitine i1:C peu. in PA severe durata tratamentului antibioticoterapic este de 10-14 zile. Tratarnentul de eiectie al durerilor de mare intensitate este reprezentat de morfina sau derivate morfinice. flora plurimicrobiana.au ararat insa 0 scadere semnificativa a. Principiile generale sunt cele care se aplica -Ia·pacientii cu agresiuni importante. ileusul intestinal observate In pancrearitele acute grave.._. ci tr.Tratamentul durerii. glucagon. necrozele pancreatice.. evacuarea -duodenala lntarziata. 64.. 65]. 73].e daca nutritia enterala este instatifata precoce. Nutritia enterala totala este teoretic impiedicata de pareza gastrica.:. Tra tam en tele specifice au ca obiectiv antagonizarea autodigestiei enzimatice a pancreasului (aprotinina. 'Prelungirea peste aceasta durara prezinta rise ·de asociere a unei infectii fungice ~i necesita adaugarea unui antibiotic antifungic (15]. Din cauza durerii pacientii respira superficial.:ln .i peripancreatice prezinta un rise de infectie ell alar mai mare ell cat acestea sunt mai extinse ~iell cat trece mai rnult timp de evolutie a bolii. 68]..~~asca ell doua saptamani semnele cIinice de vindecare (in cazuI adrninistrarii pentru necroze infectate dovedite prin punctie ell ac fin) [71].. Nutritia enterala joaca un rol important In evolutia bolii: moduleaza rasp un suI inflamator sistemic si sepsisul si reduce incidenta SIRS ~i MODS (multiple organic dysfunction}. stau irnobilizati in pat crescand riscul de cornplicatii pulmonare si trornbotice. Calea de abord trebuie sa fie intravenoasa si durata de administrare . . f .. Ccle care realizeaza concentratiile pancreatice cele mai J ridicate sunt fluoroquinolonele.- Explicatia acestui fenornen ar fi eli nutritia enterala precoce ar restabili bariera mucoasa prin aportul alimentar si astfel ar reduce translocatia microbiana [66]. Spe9.trul antibioticelor trebuie sa acopere germenii gram negativi din tubul digestiv. Paracetarnolul este indicat lllsa trebuie utilizat cu prudenta Ia consumatorii de etanoi (60]. inclusiv lexipafant) [15. '-:..: ~ de ap . gab ex at.!it! '. Din punet de vedere al scaderii mortalitatii rezultatele studiilorsunt contradictorii ('70]. Infectia pancreatica este un factor prognostic de gravitate si constituie principala cauza de deces. imipenernul si mezlocilina. '- Nutritia artificiala nu este indicata In formele • usoare deoarece toleranta digestive Sf: reia de regula Ja 48 de ore de la debut [15]. Calitatile unui astfel de antibiotic sunt reprezentate de 0 buna penetrabilitate ~i realizarea unor concentratii eficace In tesutul pancreatic. Jejunostomia nu trebuie sa constituie ea Insasi 0 indicatie chirurgicala.1J. Necrozele pancreatice .. Necesitatile energetice variaza in functie de gravitate. Arninoglicozidele au 0 penetrabilitate tisulara slaba (74J. Antibioterapia preventivd [67. Dintre acestia eficacitatea cea mai ridicata 0 are imipenemul [72.. Suportul nutritional se asigura pe cale enterala. 0 sene de studii au aratat eficacitatea preventiei complicatiilor septice pancreatice ~i peripancreatice printr-o antibioticoterapie eu spectru larg.. octreotide) sau neutralizarea mediatorilor inflarnatiei (antagonistii ai citokinelor. . Lipidele nu sunt contraindicate decat in caz de hipertrigliceridemie importanta. i. Mai multe studii.u. Derivatii salicilati ~i antiinflarnatoarele nesteroidiene sunt contraindicate din cauza efectelor lor secundare. Necesitati1e azotate sunt ridicate. controlul secretiei pancreatice (atropina. Sursa infectiei este endogene. camostat). folosind antibiotice ell buna penetrabilitate in tesutul pancreatic si ell concentratii eficiente local (69]. cat rnai prccoce posibil.

ce . 65. _ Encefalopatia metabolicd se datoreaza ischerniei cerebra Ie. . ' aparitia comp licaiiilor tardive. 76]. ventilatie expiratiei poate aj uta la mentinerea deschisa a alveolelor pulmona. PrognosticuL depinde de gravitate.: .. Necesitatea hemodializei este factor de prognostic sever [38. 76].riferic rapid si slab. Insuficienta renald acutd poate fi determinata de scaderea perfuziei renale prin hipotensiune si hipovolomie sau poate fi rezultatul necrozei tubulare acute.r?b. fiecare ell indicatii ~ procedee chirurgicale bine codificate: chiiiirg. priveste alegerea rnomentului operator optim cat~j '-. . urmareste readucerea parametrilor hernodinamici la normal. amt in ceea. Pentru a face diferenta -intre IRA prerenala ~i renala este utiJa fractia de excretie a sodiului: . care chirurgical a stat mult timp sup semnul disputelor si controverselor. 5 mgldl sau 50% peste nivelul bazal.TRATAMENTUL INSUFICIENTELOR . ORGAN ICE ARDS (acute respiratory distress syndrome) este rezultatul agresiunii pulmonate din SIRS. PA poate evolua in urmatoarele directii [38. uneori necesitand instituirea dializei.. dar irnplica ischemie si leziuni inflamatorii. Consecinta este trombocitopenie. 64. Acest tip desoc oestein contrast ell socul prezent Ia debut unde circulatia este hipodinamica. scaderea ell peste 50% a clearance-ului creatininei. Sistemul coagularii este activat de un factor tisular. 64. momente operatorii distincte.i!a·. lipsa de raspuns cu agravarea starii generale. Scaderea rezistentei vasculare penierice duce ia vasodilatatie si cresterea debitului cardiac. 76. duce la consumul factorilor de coagulare ~l a trombocitelor prin coagulare intravasculara. _ dezobstructia CBP are consecinte fay .l1eparina fiind indicata intrornbozele vasculare [60. rara a pancreatitei acute. Tratamentul este de sustiuere. alungirea timpului de coagulare ~i rise de hemoragii spontane.. dar hipotensiune. biologice si a modificarilor imagistice. de exceptie: _ . 'pA acute asoeiate ell icter/sepsis bi . aparitia si/sau agravarea complicatiilor locale si '-' generale. Presiunea pozitiva la finalul Trararnentul consta . Aiveolele pulmonate se umplu eu lichid fapt care impiedica schimbul de gaze rezultand hipoxernie rezistenta la administrarea de oxigen. Tratamentul este foarte dificil. In intubatie si mecanica. Coagularea intravasculard diseminatd este 0 cOIJ1pli~atie. Sub tratament medical conservator efectuat dupa principii Ie enuntate mai sus. cianotice. Radiografia pulmonata arata infiltrat interstitial difuz pulmonar. Insuficienta cardiocirculatorie. amplitudinea crescuta a pulsului periferic. i precoce (primele 12 zile de 1a debut) ~i " amanata sau tardiva (dup'a 12-14 zile) [78]. Diagnosticul insuficientei renale presupune: cresterea creatininei serice peste 0. pulsul pe. 76]. 430 . necesitatea de dializa. Patogenia exacta a necrozei tubulare acute nu este clara. 76J. 77]. modalitatea evolutiva (momentul apaririei ~i tipul cornplicatiilor). valori peste 2% semnifica 0 cauza renala. remisiuneafenomenelor clinice.re [60. Pacientii ell PA ~i SIRS pot dezvolta hipotensiune (TA < 60 mmHg) in conditiile unei circulatii hiperdinamice. 65. tegumentele periferic reci. Insuficienta hepatica survine in general dupa 0 insuficienta circulatorie grava. TRA T AMENTUL Tratamentul CHIRURGICAL Pacientii prezinta clinic cresterea frecventei cardiace. a procedeeior folosite. In continuare. Tratamentul consta in monitorizare hemodinarnica eu mentinerea volumului circulator '{~decvat ~1 medicatie inotropa [60t 62. 62. Tratamentul se bazeaza pe repletie volemica si hidroelectrolitica si evitarea medicamente lor care determina alterarea senzoriului. atitudinea terapeutica si indicatiile chirurgiei sau altor rnetode terapeutice minim invazive sunt diferentiate in functie de etiologia PA. La pacientii consumatori cronici de aleool este dificil de diferentiat de manifestarile de sevraj. 65. alura vetriculara rapida. Chirurgia precoce (primele 12 zile) are ast~ indicatiile chirurgicale limitate. Dozarile fibrinogenului plasmatic pot arata valori normale. Conferintele de consenssi :' ghidurile de diagnostic si tratament au statuat d0~~·. pentru ca pe de 0 parte acesta creste 'in pancrearita acuta iar pe de alta parte se consuma III coagularca intervasculara diserninata (eID). tegumente calde. valorile sub 1% semnifica tulburari prerenale.

etc. deoarece se pot alese ell mare supraadauga infectii fungice dificil de tratat [15]. abcesele pancreatice.valida 0 TRA T AMENTUL NECROZEI PANCREATICE STERILE Tratamentul medica! conservator. Daca pacientul prezinta date cIinice si biologice de sepsis dupa primele 7 zile de evolutie . Exista totusi chirurgicale precoce daca starea clinics a pacientului nu s-a stabilizat sau imbunatatit dupa 72 de ore de tratament intensiv. pancreatica. drenajul biliar extern ell tub Kehr. multi considerandu-le contraindicate [56]. Mai degraba decat prelungirea antibioterapiei o debridare chirurgicala. Preventia infectiei ell antibiotice si tratamentul medical. comparativ pentru necroza infectata. necrozele tomografii este indicata efectuarea unei cornputerizate si punctiei aspirativa a bolii fina din colectiile .53]. laparotomiile de diagnostic la bolnavii eu Prelungirea antibioterapiei trebuie discutata si antibioticele atentie. este indicat mai degraba tratamentul chirurgical de debridare si terapie intensiva decat continuarea tratamentului eu antibiotice [6. eel mai frecvent intalniti in asemenea atitudine chirurgicala agresiva. A ntibioticul eel mai eficace. Este inlocu- asupra evolutiei germenilor susceptibili de a produce infectia pancreatica. Se face ell antibiotice care nu se absorb din intestin. cefuroximul. avand in vedere riscul crescut de sangerare. Calea de adrninistrare este durata antibioterapici este de intravenoasa rar minim 14 zile. Deconta- eu cele selectiva digestiva presupune sterilizarea tubului digestiv in vederea prevenirii translocatiei bacteriene si infectarii necrozei sterile. nici un studiu randornizat in acest sens nu aputut . de la ~. 431 . posibilitatea indepartarii parenchimului indemn. deci eel cu 0 eel mai bun raport penetrabilitate/eficienta este imipenemul [72]. N ecrozectomia trebuie evitata in faza precoce. sa realizeze· in [esutul pancreatic 0 concentratie eficace. .. 15. Daca infectia pancreatica este astfel confirmata. Alte asocieri ell eficacitate In scaderea ratei de infectii pancreatice sunt ciprofloxacinJ metronidazol. Criteriile pe care trebuie un astfel de antibiotic sunt: sa fie activ contra germenilor intestinali gram negativi.bolii. grave se impune si un tratament sa Ie indeplineasca antibiotic de prevenire sau/si de eradicare a unei infectii pancreatice [61]. in schimb pot amplifica inflamatia sisternica necesara prelungirea adauga un antirnicotic antibioterapiei In schema se poate tratament. - aiba o· buna penetrabilitate in tesutul pancreatic. Insa. pseudochistul. anastomozele biliodigestive) nu i~i mai gasesc astazi justificarea. Necroza sterila poate fi tratata ell succes prin mijloace medic Je [79]. Operatia clasica este insa mult prea agresiva riscand sa arnplifice SIRS ~i cvolutia spre MODS (rnultiple organic dysfunction syndrome). dar In privinta scaderii mortalitatii rezultatele sunt minarea controversate [73]. suportiv de reanimare pennite supravietuirea pacientului in primele doua saptamani de boala. mal mare dedit CMI90 a rnajoritatii sa culturile provenite' pancreatice infectate. peste aceasta lirnita ita ell succes de CPRE si sfincterotomia endoscopies. MSOF (multiple systemic organic failure) persistenta.) sau pot avea viza etiologica (in pancreatitele acute biliare). in marea majoritate a studiilor antibioterapia profilactica a scazut numarul infectiilor pancreatice si al interventiilor chirurgicale. Chirurgia tardivi (dupa 12-14 zile) se adreseaza In primul rand complicatiilor evolutive locale (infectia focarelor de necroza pancreatica. interventiile si mortalitatea sunt asemanatoare cu cele ale antibioticoterapiei sistemice [52. se poate lua in discutie Daca se considers totusi abdomen acut de etiologie neprecizata trebuie evitate 1a maximum deoarece nu aduc decat un beneficiu diagnostic. de sau infecta zonele de necroza pancreatica sau peripancreatica. adica o concentratie . Astfel rnetodele clasice de decornpresiune (colecistostornia. in scopullavajului peritoneal [56]. sau zonele de necroza . Pe langa tratamentul specific de reanimare al pancreatitelor acute necrozante. Rezultatele privind chirurgicale morbiditatea. precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dupa necrozectomiile practicate pentru necroze sterile.20].

TRATAMENTUL NECROZEI INFECT A TE [2 IJ este mai devreme de 12~ 14 zile de 1a debutul bolii Dovedirea infectiei necrozei este indispensabila pentru strategia terapeutica. cc vor putea fi usor indepartare prin digitoclazie.lITeli~: ~: . 30]: indepartarea completii a tuturor [esuturilor infectate pentru di eliberarea in circulatie a produsilor de metabolism ~i a toxinelor ba creriene i. pentru a e}ita pe cat posibil repercusiuni asupra functiei pancreatice endo. Daca -se elimina din aceste sen! pseudochistele pancreatice infectate rata de succes.si 'exocrine. S.. Deoarece infectia poate surveni chiar din prima saptamana de boala punctia trebuie realizata precoce. Din. succes. prin indepartarea sfacelurilor infectate. erau de fapt pseudochisturi infectate.43].-~. adica binc . d isectie boanta. debridare chirurgicala insotita de un Iavajdrenaj inch is.. .li ir. Daca datele clinice.. computer-tomografice si biologice care ridica suspiciunea unei infectii. eu risc mare de hernoragie din acesta. Exists mai multe procedee chirurgicale: debridare chirurgicala insotita de drenaj extern. toaleta cavitatii abcesului ~i drenajul acesteia pana la vindecare. Puncria indicata numai Ia pacientii care prezinta pentru di inainte de accst interval zonele nccrotice nu sunt perfect maturate.debridare. Iavajul zonelor de infectie pancreatica si peripancreatica. scade la 14%. Repetarea punctiei este indicata de la pacientii la care persista tulburarile sau se amplifica dupa 0 prima punctie negativa. aceasta ultirn obiectiv se deduce faptul Gii rnomentul optim al interventiei chirurgicale nu DRENA~~PERCUTAN Presupune introducerea unor -catetere de dren~j.individualizate si delimitate de tesutul pancreatic sanatos. la care drenajul este mai eficace si mai incununat de '.f_ evolutia catre ~SOF. asigurarea UDUl drenaj adecvat dupa . Uneori. leziunile a carer remaniere computer-tomografica este eea mai . bineinteles di aceasta nu reprezinta 0 evolutie spontana naturala a oolii ci cazuri cu t0t. Tehnica chirurgicala optima de indepartare a acestora nu a fost cornplet stabilita. Daca exista unele cazuri .fericite' de drenaj spontan intern intr-unul din viscerele cavitare ale colectiilor pancreatice eu vindecarea aeestora. sacrificii importante ~ > argumente clinice. apreciabil ~i imbucurator [82]. prevenirea complicatiile tardive ca abcesul pancreatic. inainte de acest interval interventia chirurgicala nu va putea detasa zonele de necroza decat ell de tesut pancreatic sanatos. numai examenuI microbiologic al probelor obtinutc prin punctia percutanii imagistic permite afirmarea diagnosticului de infectie ~i identificarea germenului.21. uniloculare.s~sl!i TRATAM:ENTUL ABCESULUI PANCREATIC Tratamentul abcesului pancreatic presupune evacuarea puroiului. Se realizeaza eu ac fin 18-22 G sub ghidaj computer-tomografic. debridare chirurgicala cu metoda abdomenului semideschis sau deschis si laparotomii iterative.-:k t ~nnt~i. care reprezinta o alta entitate clinics. _ percutan.tihnpi:toa. Proba obtinuta trebuie imediat tratata pentru identificarea gennenului si obtinerea antibiogramei. Drenajul percutan eu ghidare 432 . si deci cu riscuri de sechele tardive ale functiei exocrine si endocrine [20. ghidat imagistic la nivelul colectiiler. cornputer-tomografice si biologice au 0 valoare ghidata este orientativa. caracteristicile rnacroscopice ale -lichidului prelevat pot transfonna gestul diagnostic irnr-unul terapeutic de drenaj [6]. sub rezerva accesibilitatii. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt [43. adevarate sechestre pancreatice. ell -mortaIitate foarte mare." pancreatice ~i peripancreatice 'cu material purulent [81 J.!. Nu trebuie punctionat tesutul pancreatic sanatos. Analiza mai atenta a acestor studii a ararat ea abcesele punctionate..evocatoare de infectie [6].prezervarea 'Ia maximum a tesutului pancreatic viabil. .eriile initiale relatau un succes· de 79%. simple. punctia de sistern nefiind recornandata. Trebuie punctionate.

este ~i metoda de drenaj postoperator ~j modul de inchidere al plagii operatorii [85]. nu neaparat in sala de operatic... .. Se lasa pe loe pana nu mai dreneaza dedit sub 10 ml/zi [43].. Tomografia cornputerizata este folosita pentru localizarile profunde ale coiectiilor. completa a cavitatii peritoneale. pentru cele superficiale se poate utiliza ecografia. deschiderea larga a tuturor abceselor pancreatice.. . Peretele abdominal este inchis eu earacter tcmporar eu fire de sutura care incarca toate straturile peretelui abdominal sau numai pielea. La fiecare do ua-trei zile se planifica 0 relaparotornie. DRENAmL CHIRURGICAL abceselor. La feI se pot folosi adevarate fennoare de material steri I ale carer margini se sutureaza sau se fixeaza la perete [86.. COMPLICATIILE PROCEDEELOR • DEDRENAJ Complicatiile cele mai frecvente si letale dupa drenajul deschis si inchis sunt hemoragia ~i sepsisul prelungit. lichefiere ulterioara si necesitate de eI~inare [85]. } ". Ca unnare. enzimelor si peptideior active care se crimina din pancreas ~i din tesutunle necroza. 88]. Im 0U-dn· .radiologies irnagistica nu este user de realizat din punet de vedere tehnic [83]. peripan..<. Se mai poate face apella instilarea intracavitara de urokinaza. 433 sa ... Studiul lui Lee et al. ... Dimensiunile obisnuite ale cateterelor sunt 12-14-16 F. Antibioticele intracavitare nu si-au dovedit eficacitatea.. la prima laparotomie cavitatile abceselor se dreneaza si se meseaza eu eomprese sau campuri de tifon umede. Studiile multicentrice au evidentiat 0 mortalitate medie a acestei tehnici in jurul a 1% ell limite intre 9 ~i 22%. Obiectivul operatiei este explorarea Iarga. In majoritatea cazurilor este necesara expunerea vasului de sange eu iigatura acestuia si/sau mesajul hemostatic [89]. Drenajul-lavaj cu abdomen inchis. daca se astupa frecvent ell detritusuri necesita schimbarea eu un cateter ell dimensiune mai .. La". urmata de instal are a la nivelul bursei omentale a unui sistem de drenaj-Iavaj eu catetere multiperforate..C p ~ .' . in serviciul de reanimare. a aratat 0 rnarja pana la 10 catetere pe pacient (In medic 3) durata drenajului de circa 5 saptamani si 0 rnedie de 8 TC pe pacient [84]. Debridarea initiala cvasicornpleta este efectuata la fel ca mai sus. Necesita multiple catetere de drenaj si manipulari repetate ale acestora si un radiolog dedicat si experimental. Tehnica folosita este tehnica Seldinger pentru evitarea structurilor intestinale. Mortalitatea Inregistrata in literatura ru aceasta metoda estc unre 8-29% (72. Aceasta metoda se continua pana cdnd plaga este granulate. t. stabilizata. Drenajul se poate lasa sub actiunea gravitatii daca este decliv sau se poate racorda la un sistem de aspiratie.. '. Metoda cea mai utilizata este drenajul cu abdomen deschis sau semideschis si laparotomiile seriate. abordul retroperitoneal prin lombotomie. curata. ... Aceasta atitudine chirurgicala este dominata de ideea ca Ia 0 prima laparotomie nu se poate evacua' decat materialul purulent lichefiat ramanand infectia din peretii cavitatilor la niveluI carora procesul de.. ~8J.1 ~ r _r~~ t. Principalele dezavantaje al acestei metode sunt anesteziiie generale repetate si fistuIele intestinale (pana Ia 20%) si eventratiile postoperatorii intalnite dupa aproximativ 15% din cazuri [87]. 1 ~. cateterul odata instalat se iriga repetat pentru a spala cavitatea apoi se reexamineaza TC pentru a vedea daca mai sunt funduri de sac nedrenate. Jpt.Jp • . __.· r•. folosind substante sau folii care impiedice aderenta Ia viscere. Hemoragia peroperatorie sau postoperatorie apare de obicei prin detasarea escarelor necrotice de pe vasele de ....sange sau In urma escarelor de decubit produse de tuburile de dren. nu necesita 0 anestezie foarte profunda ~i poare fi efectuata chiar la patul pacientului. realizat prin pasajul unor volume rnari de ser (pana la 20 de litri pe zi) in scopuI indepartarii tuturor sfacelurilor. debridare cat mai completa si mai agresiva a necrozelor pancreatice. dupa care mare Ie epiploon se inchide pentru a crea o cavitate in care sa se poate efectua un lavaj continuu. Necesita irigare periodica pentru repermeabilizare. t [.mare 24 sau 30 F... 0 metoda de tratarnent minim invaziva este embolizarea percutana. detritusurilor necrotice. care poate controla uneori hemoragia.. S-au propus DESCHIS Calea de abord variaza in functie de localizarea ..."lo 1 >..' "l.~ t . Iaparotomia mediana anterioara..te. Dezavantajul acestei rnetode este reprezentat de faptul ca este limitata numai la bursa omentala.e. eu UTIU sau mai multe lumene. Lavajul se continua pana cand lichidul prelevat este curat si nu mai prezinta amilaze. distructie va continua eu . care este facilitata de aceasta modaiitate de inchidere a peretelui abdominal.a.:.

Metoda presupune realizarea Ia inceput a unei CPRE care permite vizual izarea . respectiv.15). fistulele trenante in timp necesita pancreatectomie caudala.a unui fir ghid prin ductul pancreatic In pseudochist. .. Circa 60% din pseudochisturile de pancreas cu localizare cefalica prezinta comumcare ell sistemul canalicular pancreatic. CPRE eu vizualizarea stentului In eBP. Urmeaza insertia unui fir ghirl parra la nivelul cavitatii.15. In literatura de specialitatc. Alta posibilitate de tratament mini-invaziv de inchidere a fistulei este reprezentata de injectarea de adeziv rapid polmerizabil (N-butil-2-cianoacrilat) in traiectul fistulei [90].. Drenaj transpapilar-transductal in timpul CPRE: a. a b DRENAJUL TRANSPAPILAR Abcesele pancreatice sau pseudochisturile pancreatice pot fi drenate pe cale endoscopica transpapilara in situatia in care prezinta comunicare cu canalul pancreatic principal. Fistulele pancreatice reprezinta. Fistulele intestinale au fost relatate eu 0 frecventa de 10-40% in diverse studii. Un alt procedeu care ne-a oferit satisfactie a fost utilizarea unei combinatii de nutritie enteral a 9i parenterala totala care reduce la minim secretia pancreatica si perrnite inchiderea fistulei. proteza biliara si pancreatica vizualizate endoscopic. Morbiditatea si mortalitatea dupa drenajul prin laparotomie este de 15-53% si. 2-25%. rupturi (fig. 0 cornplicatie a debridarilor chirurgicale. incidenta lor fiind de circa 30%. Din fericire circa 90% se pot include spontan. b. c.¥restei comunicari. altfel se poate intinde pana la cateva luni de zile. Plasare.Cu toate eforturile de debridare agresiva ~1 extensiva 'in prirnul moment exists un rise de abccse reziduale pana la 16%. Figura . 50. 50. de prezenta sau nu a unui traiect izolat. Tratamentul lor este variat in functie de existenta sau nu a peritonitei generalizate sau localizate. dar si in experienta noastra am utilizat cu succes octreotidul pentru a scurta durata de inchidere a fistulei. Tratamentul accstora poate fi chirurgical clasic sau percutan. 6. In functie de aceasta se poate opta pentru 0 reinterventie chirurgicala sau pentru un tratament conservator [56}. eventuale stricturi ale canalului pancreatic. <~. de asemenea. fiind necesare deci mal multe reinterventii pentru indepartarea completa a materialului septic si de distructie tisulara [74]. care . Altfel. cu dilatatia unei eventuale 434 c . Incidenta relaparotomiilor este de 17-710/0.

je repetate. Cand aceasta exista se efectueaza SE urmata de instalarea unui cateter de drenaj. ruptura chistului (In peritoneu libel . eel mai bine prin srudii TC a ararat ca 400/0 din 1 ECOENDOSCOPIC [59. DRENAJUL reo Presupunc unei papilotornii si sfincrerotornii U rmarirea imagistica in evolutie a acestora. Iipsita de vase de sange endoscopies ~i insertia unui cateter de drenaj. 50. TRA T p. Cateterul este astfel confectionat meat se autornentine in pozitie. cornplicatii pieloureterale. reverificarea endoscopica si ecoendoscopica a vacuitatii cavitatii abcesului ~i se poate realiza chiar necrozectomie pancreatica: fie eu sonda Dormia prin orificiul 07 r~~i.:idns~:Jp. sfaceluri.:. 91).~n drenaj p pana em. cat pseudochistul este de talie mai mica. Ecografiapennite aprecierea continutului acestuia omogen sau neomogen. Daca se . Totodata Ia finalul suprimarii stomacului sau a duodenului in peritoneu liber sau retroperitoneal. Pseudochistele simptomatice si cele ell diametrul peste 6 em trebuie drenate (chirurgical sau prin metode nechirurgicale: punctie ecoCT -ghidata). A vantajele ~unt f(!prezentate si de evitarea producerii unei fistule exteme. hemoragia dintr-un vas de sange parietal (fig. Regresia tardiva este ell atat mai probabila cu. Se va suprima ulterior. de reguladupa circa 2-3 luni. infectat.u:. . de preferinta nasogastric. eu continue clar. metoda este foarte sau de circulatie colaterala prin modul Doppler color (94J. 93] Incepe ell realizarea unei ecoendoscopi i care pennite vizualizarea chistului sau abcesului din duoden sau din stomac.'!"' pediatric introdus in cavitate si eu sonda Dormia. Urrneaza dilatarea traiectului en balon de dilatatie • pseudochistele eu diametrul sub 6 em regreseaza spontan daca nu exista 0 cornunicare cu canalul pancreatic. pozitia acului fiind verificata ecografic. sau intr-un viscer cavitar. grevata de 0 mortalitate pana la 50%. compresiunea asupra structurilor anatomice de vecinatate (care poate detennina icter mecanic. cu hipertensiune instalarea eficienta. Tratamentul poate fi endoscopic. portala segmentara. radiologic sau chirurgical [95].fie: ("JU un cndosc. sau prin largirea orificiului de chistoduodenostorna sau de chistogastrostoma ~i_ introducerea unui endoscop eu canal de lucru si a unor instrumente de lucru. In cazul la circa 2 inclusiv a unui aspirator mai putemic.16) sau dintr-un pseudoanevrism ce poate duce la interventie chirurgicala de urgenta. complicatii hemoragice. Complicatiile : metodei sunt reprezentate de perforatia mai m~re care sa permita transpapilar. Presupune efectuarea unei colangiografii endoscopice retrograde care poate pune in evidenta aceasta comunicare. 60% din pseudochisturile eefalice pancrearice cornunica ell sisternul canalicular pancreatic [21.deoare~e pot dezvolta complicatii evolutive: recidiva pancreatitei acute. Metoda perrnite prelevarea prin periaj de probe pentru examenul citologic pentru a exclude un cancer pancreatic in cazul stenozelor de canal pancreatic. timp in care poate fi schimbat daca se obstrueaza. Dilatarea stomei poate fi realizata ell balon este eficienta in cazul -abceselor pancreatice necesita dilatarea traiectului si insertia unui cateter apoi Iavajul endoscopic repetat ell evacuarea resturilor de material necrotic si .. generatoare de HDS grave prin rupturi de varice esofagiene). trombozc venose.·:~ oate cct):e.tr. in cazul In care exista un abces pancreatic acesta necesita lav. Seopul ecografiei este si acela de a alege zona de punctie optima. perforatia in colon duce la infectarea grava a pseudochistuIui cu unei septicemii . In cazul unui pseudochist bine meturat. eficient cand pseudochistul pancreatic comunica Cll sistemuI _ canalicular pancreatic. detritusuri. supuratia chistului. ell constituirea unei fistule interne si disparitia chistului. se punctioneaza.ie. ENTUL PSEUDOCHISTUL M PANCREATIC VI drenajului nasogastric si efectuarea se poate piasa un stent pe termen lung in caz de stenoze ducts endoscopice (SE) (91 J. limpede sau eu septuri.severe).stricturi si apoi alunecarea pe acesta a unui stent care poate fi pierdut 111 duoden dar mai practic este un cateter nasogastric pc care pot fi efectuate lavaje repetate. 435 . _ TrofJP'ZenI1!/ '__. pune in evidenta 0 strictura canaliculara pancreatica aceasta se poate dilata eu balonas. Odata aleasa zona. deversand secretiile pancreatice in duoden. Metoda pseudochisturilor. 92.peritonita chimico-enzirnatica grava.

a vas de sangc din peretele Diminuarea riscului hernoragic b alegand astfel 0 zona tara vase de sange sau circulatie colaterala [93]... ..1 situate in vecinatatea unor procese . care comprirna stomacul.. p d eficienta si rnai recornandata. 9i stomac (chistogastroanastomoza).. se face Iolosind drenajuI ecoendoscopic. 50.alta varianta de drenaj endoscopic estc cea directa prin peretele gastric sau duodenal cu crearea unei fistule interne care asigura drenajul pseudochistului principal o (fig. Imagine endoscopica eu vizualizarea Iichidului drenat a e irmture sae : r f'('ctatt:' s~ruate iuzate in imediata vecinatate a abdominal). creditata ell 20% complicatii (infectie. o.. leziuni ale viscerelor adiacente (s. c Fig·ura. metoda. intestin). Imagine EE unui pseudoehist de pancreas corporeo-caudal. Metoda are ca unui rise hemoragia. sub 1% este contraindicata in pseudochisturile .: ". \ de implantare a cateterului. precum si "':~+~j complicatiilor redutabile pe care Ie poate.. infectie [83... Drenajul percutan ghidat radiologic insertia unui cateter care va drena la . acute (necroza. " Drenajul chirurgical intern. procedeu 0 .. precum si in cazurile hipertensiune portala segmentara (spl hemoragie digestiva superioara prin varicelor esofagiene) [93]. presupunei unei fistule interne intre cavitatea prin stent... Drenaj transgastric ecq~doscopic al unui pseudochist de pancreas: a.. Drenajul chirurgical extern este 0 .~ '. 15% recidive si mortalitate : . dar care la fel ca si drenajul percutan are risCUf. fistula pancreatica externa ce va necesita specific pentru rezolvare. hemoragie. Drenajul percutanat ghidat eeo . -. hemoragii digestive..'. 50. . • ·~f'H l .15).: t UJ' ramane inca (pseudochisuril de radiologie interventi metoda ell indicatii 1··· . in cazul unui pseudochist comunicant eu canal pancreatic principal drenajui se va transfonna intr .....16. prin interceptarea pscudochistului. TC.: . In eazuI unui medical se poate ajunge la caudala. '""V .. abces). 84.. e. colon.. . Irnaginea ecoendoscopica a stentului plasat transgastric In pseudochist. perforatii). secretiile pancreatice. dezavantajul fiind acela . :. modul de lucru Doppler permitaud vizualizarea vaselor de sange din' pereteie tubului digestiv si al pseudochistulul.. determina 0 fistula pancreatica extema (95]. ... 436 . ri111ltip~~. eel . Metoda. datorita numarului mare de (54%) ~i recidive (63%).. complicate (suprainfectie. hemoragie).

si de pancreatectomiile largi. in cursul primelor 72 de ore.'JoIii. Insuficienta pancreatica exocrina.s di 11:p_p~. sustinand 0 arneliorare semnificativa a evolutiei.r -". Consensul terapeutic este acela di in PA biliare indiferent de gravitate. Colecistectomia trebuie efectuata de preferinta in cursul aceleiasi spitalizari si pe cale laparoscopica. 98]. Totusi. Un alt conscns ·~~apel. . unii autori recomanda de rutina efectuarea unei SE In urgenta. constatata intre urmarile imediate ale pancreatitei acute se amelioreaza adesea spontan.·v· prev enire f-~t. Fistulcle pancreatice interne Nr- .1tikL acute usoare sau medii nu exists nici 0 indicatie de dezobstructie biliara de urgenta. prognosticul este dorninat de complicatiile generale si locoregionale. -Explorarile functionale nu ar trebui efectuate 'dedit daca sernnele clinice persista. dar ridica problema recidivci. Este definitiv si se poate agrava. 437 . rara icter sau angiocolita. cu sau tara manifestari clinice. r- toduodenoanastornoza) sau un segment de intestin subtire sub forma unei anse exclusc in Y a la Roux (chisto-jejunoanastomoza). de tehnica sau de ope !"?tor.survine ell freeventa variabila fiind favorizat de necrozele extinse .·~ ace. Aceasta determina drenajul cdii biliare principale si are efecte favorabile mai degraba prin rezolvarea sau prevenirea sepsisului biliar adaugat decat prin reducerea presiunii din caile bilio-pancreatice. rezultate contradictorii.. . In formele de pancreatita acuta necornplicata. cautarea si tratamentul litiazei coledociene se_ poate face fie In acelasi timp ell colecistectomia laparoscopica. . Preventia medicamentoasa ramane deceptionanta. asociate ell icter obstructiv si/sau angiocolita. Doua situatii nu fac Indi obiectul unui consens: • i'n' PA biliare grave. Studiile comparative In acest sens furnizeaza . Majoritatea pacientilor eu pancreatita acuta biliara (80%) prezinta un canal comun terminal de evacuare biliara si pancreatica.ai bUlla cafe c. 20). Factorii de rise sunt multiplii. S-a demonstrat ca dezobstructia biliara precoce in pancreatita acuta biliara are consecinte favorabile asupra evolutiei ulterioare a bolii [97]. Colecistectomia laparoscopica poate fi realizata si la distanta de fenomenele acute dar se insoteste de 0 rata de conversii foarte crescuta.re. SE trebuie indicata ~i efecruata imediat ce s-a stabilit diagnosticul pentru ca are un efect favorabil asupra evolutiei . TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE Pancreatitele acute biliare au in general 0 evolutie favorabila. legati de pacient. Acest drenaj este de preferat sa se realizeze pe cale endoscopies prin sfincterotomie si evacuarea calcului. SECHELELE PANCREATITEI ACUTE ~I CALITATEA VIETH Diabetul insulinodependent . nu evidentiaza calculi si mai mult decat atar poate produce complicatii (6. Chirurgia biliara nu are indicatie de urgenta. intrucat aceasta nu aduce nici un beneficiu asupra evolutiei bolii. La bolnavii cu rise operator ridicat se poate preconiza 0 SE lara colecistectomie asociata [99J Pancreatita acuta post-CPRE poate surveni de o maniera imprevizibila. In PA grave. Cca n. In functie de dotarea ell echipament si de experienta fiecarui centro. prognosticul este dominat de riscul de recidiva. ~i externe au un tratament de prima intentie medical sau endoscopic: chirurgia este rezervata esccurilor [96). efectuarea unci sfincterotomii endoscopice [15]~ . Etiopatogenia pancreatitei acute biliare este legata de rnigrarea transpapilara a unui calcul sau inclavarea acestuia In papila duodenala. . 0 meta-analiza a patru triaJuri randornizate pe aceasta terna sugereaza un beneficiu semnificativ pentru CPRE de urgenta (primeie 72 de ore) in cazul pancreatitelor acute biliare grave ~i daca estc indicata. fie inaintea acesteia eu ajutorul unui examen imagistic de inalta performanta (ecografie endoscopies sau rezonanta magnetica nucleara) in vederea unei sfincterotomii endoscopice preoperatorii [6.e limitarea cat mai mare a iadicatiilor diagnostice. a~a incat conferinta -de cons ens franceza din 200 I nu a putut face recornandari in acest sens [6J.bolii.i~·ic:e'_... .In PA vazute in prirnele 12 ore de la debut nu se poate face 0 predictie asupra evolutiei si de aceea nu se poate face nici 0 recomandare.

desi 0 recuperate totala nu are loc ia toti pacientii [43]. ~i ca nu exista nici 0 dovada stiintifica pentru faptul ca abuzul acut de alcool la un pacient care In mod obisnuit nu consuma alcool ar putea functionale \ c declansa 0 pancreatita acuta. In evolutie.. Majoriratea exocrina este lor au aratat ca functia pancreatica Ulterior. Toate aceste studii au investigat atat functia pancreatica exocrina cat si modificarile a morfologice pancreatice. In plus. Sangerare masiva dupa penetrarea peretelui duodenal. b. SdU-. o zile de ia debutul bolii.ma' probabil..pre-cut" inainte de parrunderea in peretele duodenal. Toate aceste studii au aratat ca factorii care au influenta asupra alrerarilor morfofunctionale ulterioare episodului acut sunt legati de gravitatea atacului si de etiologia pancreatitei.' Vizualizarea sfincterotomului . Argumentele pentru aceasta explicatie ar fi faptul di la un alcoolic cronie pancreatita acuta apare dupa ani de zile de consum . colangiopancreato- grafia retrograda endoscopies si tomografia computerizata. In timp ce dupa PA biliara modificarile functionale pancreatice rareori mai sunt prezente dupa un an de zile. 0 parte din pacienti i~i recapata functia pancreatica normals dar 0 alterare a acesteia persista intr-o proportie irnportanta. Anomaliile caracterul canalare frecvente par favorizate acute de necrozant al pancreatitei si de originea alcoolica.1factor determinant. exista modificari functionale si morfologico eu PA· etanolica ce sugereaza Figura 50.17. ca la pacientii au avut acestea loc inainte de declansarea episodului.!P' ~!~ P/. revine la functia pancreatica normal. serie de studii din Ii reratura au investigat modificarile functionale ~j morfologice care apar dupa un puseu de pancreatita gray afectata in primele acuta. Hernoragie digestiva superioara dupa drenaj endoscopic transduodenal: a. Etiologia este un a1.acut [1001 Prognosticul pacientilor eli PA etanolica este 438 . NII este totusi cIar daca modificarile si morfologice prezente dupa 0 PA c ·a"uIi:~ SU'1t simple ceo iseci i"l. irnplicat ecografia Metodele de studiu au abdorninala. acest episod de PA este prima manifestare clinica a pancreatitei cronice la un consumator cronic de etanol care a fost asimptomatic pana in acel moment [5]. PA etanolica duce ia 0 disfunctie b pancreatica exocrina ce poate persista luni de zilc si poate chiar sa nu mai revina niciodata la normal. c. Majoritatea pacientilor care au suferit 0 PA necrozanta au prezentat 0 insuficienta pancreatica in primul an dupa atae.

New York: Raven Press. Koizumi M. 90:2134. Otsuki M. Diehl A.97:13126-3. Vaquero E. 20. 106:742. Kawarada Y.!x. Am J Gastroenterol 1995. Gottesleben F: Drug-induced acute pancreatitis: Incidence and severity. Guidelines for 26. 56:6. 5. . Carr-Locke D. Gastrointestinal Endoscopy 2002. B. ocreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Gastroenterology 1999. 29. Gastroenterology 1996.• _. Aabakken L. Erdemli G.122:974-84. DiMagno EP. ". Slivka A..}. Freeny P. clinical significance. et al. editors. Hofman B. Am 1 Gastroenterol1996. 7. 11. 32:625. Mayumi T. 14:406. 2002. Pancreatite aigue _. DiMagno Hereditary pancreatitis and the risk of cancer. Gastroenterology 1992. Chapman IS. Hutson WR. Webster 3rd PD: Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. 63. 16. 111 timp ce riscul de deces la cei care continua sa consume este de 5 orimai mare. Gastroenterology 1995. et al: Metaanalysis of somatostatin.. . M Brooke Smith.. r -' 18. A· . 13(1 ):48-55. Olivares-Pakzad BA. Vaillant C. texte court . Maisonneuve P. Epidemiology. W. 104:853. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic. 10. Proc Natl Acad Sci U SA 2000. 439 . Bassi C. The pancreas: biology.. et at: Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis. 9L147.a systematic review. Frick TW: Drug-induced pancreatitis. Matsuno S.. Carr-Locke DL. Gardner JD. Singh J. Matovcik L. Hlauschek V. BIBLIOGRAFIE Steinberg WM. Saunders 2004. Isaji S.1. Steer LM. . JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. 12:237. lO9: 620-5. 2. Gorelick FS. Gastroenterology 1994.. Pe ansamblu. and nomenclature. Role of Endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis . Drug Saf 1906. 5:145. Waxd J. SNFGE 2001. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006.conclusions et recommendations du jury. Imrie C. Steer ML: Acute necrotizing pancreatitis in the opossum: earliest morphological changes involve acinar cells. Loftus Jr EV. Acute Pancreatitis.. Varadarajulu S. 1.:! . Wilcox eM. Banks PA. Hanck C. Un studiu a ararat ca incetarea consumului de alcool ar aduce rnortalitatca acestui grup la valorile de la pacientii non-alcoolici. Gallstone size and risk of pancreatitis. Zaninovic V. Ferrari AP..0!"r~ik"". et at: Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the '" opossum. ~ !'" v. 3. Lankisch PO. Mooren Fe. Lerch MM'. pathobiology. Singer MV. Tamasky PR. Arch Intern Med 1997. Gorelick F. Aliment Pharmacal Ther 1998. Turi S. Ramarao P.. SalujaAk. Go VLW. Lerch MM. et al: Postcholecystectomy pain syndrome: Pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III. Yoshida M. Chen HY. 17. et al: Pancreatic duct stricture caused by islet cell tumors.1:1037-1045.·1 C. Trypsinogen activation in acute pancreatitis. Leandro G. Brennan ML.rerrr·~r::::J 3(_u!:: t~::~~1t. Takeda K. Desautels SG. 23. Dawra R. Hirata K. "[f·I"e' L .mucinous tumors of the pancreas clinicopathologic features.. Escalante-Glorsky Journal of 17 (Suppl. et al. the management of acute pancreatitis. Tandon R. A. 1674. Batts KP. "1 'ilso. Med Clin North Am 2000. France. T~lford J. 37:565. Clemente R. Exocrine Pancreas: in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. Lowenfels AB.. natural history and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Sutton R. Gastrointest Endosc Clin North Am 1995. Andriulli A. in Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 24. Lusis AJ. acinar cells. Gorelick FS. Lysosomal enzymes and pancreatitis.. Kimura Y. 4. Scheele GA. Gut . Takada T. :~ .dificil de stabil it din moment ce nu putem spune daca atacul a fast 0 PA sau prima manifestare a unei PA etanolice cronice (5).. Hirota M. Fortson MR. and disease. :~ Conferences de Consensus.. Aceste rezultate pe termen lung justifica 0 atitudine terapeutica de nivel inalt. 21. Rlinzi M. 28. 13.84:549-63..P pancreanus: Relationship to history of previous pancreatitis. . 90:2120. 116:900. Saunders 2006~ 1241-1264. 14.NAES (Association Nationale d'Acreditation et d'Evaluation de Sante. 2nd edition. 17th ed.~ Holleman 1r DR. 6. outcome. J Nat] Cancer lnst 1997. Neutrophils and NADPH oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in . 89:442. Finkes T. " 1 ~\pla 1:!': . ". et at. Droege M. \. Neoptolemos 1P. Diagnosis.'_. eral: pancreatic S.<. Sherman S: Panci'i!is divisum. Weber lA. 19. calitatea vietii dupa PA este buna. et al. Saluja AK. Early changes in pancreatic acinar cell does not account for susceptibility to alcoholic and gallstone pancreatitis. Raraty M. Freedman SN. Milminick T. 1993. Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand 1 Gastroenterol 1997. 157. Saluja M..1. Lerch :MM. Sekimoto M. 12. Gastroenterology and Hepatology (2002) S 15~S39. Toouli J. Heller 51.) EP. Gastroenterology 1993. Am J Gastroenterol ] 995. 15. and management alternatives. 22. 110: 1909. 27. Abdulian JD. 92:1125. Gastrointestinal Endoscopy 2006. 8.t~:S~ 'Jastroei1te:'Ji<!6"/ 25.. Lehman GA. Reber W A. 1995. et al: Intraductal papillary . Lebenthal E. 103:205-13. Eloubeidi M. Gukovskaya AS. 8th ed. et at: Clinical outcome of post-Ekf. Am J Gastroenterol1997. I ml~~~~ >.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->