F' -.-~ .

,

.. ,'

B. PANCREATITAACUTA
[ON GEORGES~U, EUGE~r EGRGESC(j, VALERIU SURLI1"'[' G . frecvente .cauze .sunt .reprezentate ..de ·constIinul·de:: .'. Definitie: Proces inflarnator acut al pancreasului cu extens ie locala variabila, la nivelul structurilor .. alcool ..~1.liJj3ia:·:blliara. J?r~9mJ.~~R·:~~U: ponderea .'. uneia sau . .celeilalte, .. si in" functi~" 'de' .. .invecinate saula distanja, ia nivelul altor organe si sisteme. tocadrareaacestui proces inflamator .ca" capacitatea de diagnostic etiologic [1,3].

.

~

vanaza.
..
'.

de pancreatita cronica, altfel nu reprezinta dec at exacerbare a inflamatiei cronice [I].

pancreatita acuta CPA) . presupune excluderea imagistica (tomografie computerizata, colangiopancreatografie retrograde) a modifioarilor specifice
0

·ALCOOtUL
.
.:.,

.'

.....

. .Coasumul de .alcool estecauzaa circa 30% .din pancreatitele .acute,. Mecanismul producerii .bolit·· . este necunoscut; exista mai multe ipoteze {I, 3]. . - _,teoria, refluxuluiv.ref1uxul ....ontinutului ~ cr . . .

ETIOPATOGENIE Incidents bolii este estimata

I

:duodenal prin relaxarea sfiaoterului oddi
sau refluxul biliar prin spasmul sfincterului Oddi in sistemul canalicular pancreatic, ell cresterea permeabllitatii canalelor pancreatice si eliberarea brusca a unor cantitati mari

100000 de lccuitori. In Anglia, incidenta 'este estimata Ia 38 Ia 100 000 de loeuitori; in StateLe Unite, in 1970 - 31, 3 la 100000 in 198763 l'la
. ' . 1

mtre4, 8 ~i 78;9% la

100 000 pentru barbali, 49, 7 Ia 100 OOOpentru femei.. Dupa varsta de 65 de ani 137, 7 si 130, 8 la 100 000 pentru barbati respectiv fernei; in Franta - 22 la 100000 de locuitori cu varste peste 15 ani [1-3]. Datele provin din .unitati spitalicesti diferite si depindde moduldecolectare ~i capacitatea diagnostic. Incidenta reala este dificil de stabilit ~i din cauza faptului unele forme usoarede boala pot scapa diagnostioului iar 0 parte din formele grave (circa 100/0), pot deceda inainte de stabilirea diagnosticului. ..... .. .... .... -. . .. ... ..
>

de enzime acti vate; . . - secretia unui .sue pancreatic bogat in enzime proteolitice ~i sarac in inhibitori ai

enzimelor proteolitice, care ar permite astfel
activarea intrapancreatica aenzimelor; secretia unui .. sue: pancreatic, ..... bogat. .in.

de

de

proteine, eu vascozitate

crescuta,

.§i .: posi.

ca

bilitatea precipitarii~i 'formani de obstacole

" "" 'intracanaHcuiari-seeun~.....

(dopuri de ...mu~us,.calculijsi hiperpresiune retro~da.

in ·canaliculele panoreatice

--....o__

.. ~-

Boala este ~~talnitala orice varsta, cu incide~ii maxima intre 40- §i 60 de-ani, Global, ·exista 0
afectare preponderenta a sexului masculin. La

~ teon1ftoxioo;,~etabolica:·· ::. ".

.

- . cresterea hipertrigliceridelor in ·s8J}ge cu . producerea de acizi grasi ~i metabolifi etil. .esterici ell actiup.e toxici directa asupra

birbati exis~ 0 ~cident! .mai mare a pancreatitei acut~ de etiologie etanoHcA;· desi incidenta litiazei biliareeste mai mare In randuI populatie! ferninine,
frecventa pancreatitei acutede

pancreasului.

"

ca~'fiiliaraeste'

de

'- producerea la nivelul panereasului: de '. ..radi~li· Iiberi de. oxigen co. ~fect:distructiv '

obicei, egaI! Intre cele-dous sexe [1,3]. .
N~ exista determinism _~"~~9ni~rcert at bolii desi in unele regiuni geografice poate ri ··~;relata

cu anumite obiceiuri alirnentare traditionale ...

Clasic; un ciori.sUjri cronic de alcool ar induce pancreatita croniC! -pe fondul

. ; erect toxic

..~.asupra celuleiacinare;

-: .

sa ·considera···ca

direct asupra celulelor acinare,

MortaIitatea prin pancreatita acutii variaza intre
0,9 ~i 1,6 fa 100 000 de locuitori. Factorii etiologici ai pancreatitei acute (PA) sunt multiplii. Cele mai

careia survin atacuri de pancreatiti acuta, Este dificil de sustinut 0 astfel de teorie. il;ltrucat diagnosticul de pancreatita cronies poate fi stabilit
405·

numa. odata ell apantia criteriilor cert~' de in pa ncreatitele acute de cauza biliara se pancreatita cronica . (calcificari glandulare, constata prezenta de calculi in vezic~la biliara. . Incidenta calculi lor blocati in oortiunea distala a insuficienta pancreatica exocrina si endocrine, , , ...,. rnodificari ale canaliculelor etc.) [4]. Aceste .. caii biliare principale (CBP) este de numai 3~5o/(») . mcdificari pot lipsi la .primele atacuri de . procent ell atat mai scazutcu cat intervalul dintre pancreatita acuta etanolica si numai examenul . debut si exploriirii~ specifice de depistare este mai procesul de pancrea- . histopatologic poatecertificaexisteata-unuiproces .. lung. Cakuliicaredeclanseaza . .'. . . de pancreatita cronical S]. . '_.:.:.". tita acutarealizeaza.oobstructie pasageraa ampulei lui Vater dupa care se elimina rapid in duoden . , . LITIAZA BlLIARA: Riscul .de pancreatita ..·acllUi. este . invers proportional ell dimensiunea calculilor-- 20% pentru In special microlitiaza veziculara si lltiaza coledociana, este responsabila de 30-90% :din . calculi sub 3 mm la 1·% pentru cei peste 2 ern [7]. ~ pancreatitele acute.' Procentul PA biliare variazain 'MEDICAMENTELE functie de posibilitatilede diagnosticale litiazei Reprezinta a treia cauza de pancreatita acuta biliare, in special a microlitiazei veziculare ~i (8-, 9]. Pe baza probabilitatii relatiei cauza-efeet.. .,': coledociene. Asocierea cauza-efeet este .sustinuta sunt subimpartite in trei categorii; de constatarea cii sUFirMtea colecistului si - cauza certa - utilizarea lor' declanseaza climiuarea calcul~Jor diu caile biliare extrahepatice boala §i produce recidive la 0 noua utilizare .. anuleaza riscul de recidiva a bolii [6]. Din aceasta categoric fac parte: 6-1nercaptoIneidenta aproximativa aPA de' etiologie purina, azatioprina, L-as.paragina£;a, citozinbiti_este de 6_.;_7% din'jlacienfiiw LitiatAbiliara. arabinozida, .furosemidul, diuretice tiazidice.: Riscul este mai mare la sexul masculin decat La eel estrogeni, metronidazol, tetraciclina, trime-. feminin dar global, sexul ferninin este mai toprirn-sulfametoxazol, acidul valproic; f~c.vent afectat deoareee ~i incidenta litiazei - cauza ~ orobabila -:-incidenta bolii 'este mai. biiiare este rnai mare la acest grsp. Dimensiunca si mare la indivizii care folosesc acest numarul calculilor ell diametrul sub 5 mm sunt medicament .Din ..aceasta .categoric fae .faetori independenti de- rise de producere a parte: acetaminofenul, alfametildopa.iizonipancreatitei acute [7]. .Mecanismul prin care se produce. panoreatita azida, fenforminul, procainamida, sulindacul; .. . cauze suspecte - cazuri izolate declansate, . acuta este reprezentat de obstructia papilara prin de unele medicamente. ., . ·mclav~rea unui calcul sau pri~ edemul papilar . .~ determinat de Ieziurrile provocate depassjul unui CAUZE MET_..\BOLICE ce.kul prin papila. A~ teerie este s,~uta de Acestea sunt: hiperlipemia (tipurile r, IV ~i V1- '.: CfNbtatarea prezentei Ottculiior in ma~ fecale . ~i hipercalcemia ·(biperpantth~idis~ul). HiperJipi><'· laI!este. 90~ din .. aCien!ii c~ pancreati~. acuta ~ biIkm ~t"pnnstudlJle lui.~ .care. __ COQStatat deQ1ja (\c~tA· :prjD ... "··t.on~Qtrati~~:. praeDta unui calcul inclavat':'n papli la cb.rtQlnicr(H~"iJor in Singe, .::~ 'poate duce '.1%. necropsiile unor pacienti ell pancreatita acuta. tulburari la nivelul microcirculatiei pancreatiae. . sau la eliberarea . de acizigra§i ·liberi . t~· . Desi la inceput s-a' crezut ca .responsebil de microcirculatia pancreatica (.to)". Hipercalcemia'] declansarea pancreatitei acute ar fi refluxulbiliar, printr-un canal comun bilio ... ancreatic, se pare. p actioneaza prin stimularea activarii Intrepancreatlce-j .' insa, ca hiperpresiunea intracanaliculara pancreatic a a enzimelor digestivej l l].. . prin obstructie este cea carepoate declansa TOXINE .... pancreatita acuta, Acest fapt a fost dovedit prin Veninul unui scorpion din Trinidad contine.: .... constatarea experimentala ca ligatura canalului pancreatic produce pancreatita acuta, in absents substanta intens secretagoga pancreatica care prirt refluxului bihar ~i obstacolului biliar, iar refluxul stimularea exagerata a secretiei pancreatice poat~:: biliarnu agraveaza evolutia bolii [3]. determina 0 pancreatita acuta [If
.
'.

;.

"-

. . ~.

.: . '.

.

-

:

.

-

r- ••

.

'.

. ..

.'

~a'

,

F/\CTORUL

TRAUMATIC

PANCREATITA ACUTA AUTOIfvlUNA
etiologice

Se rcfera distinctc:

la doua

circumstante

Asocierea pancreatitei

acute

ell 0

scrie de bali
sincste

.- pancrcarita acutd post-traumaticd (1-3%) intaJ nitft in contuziile sau plagile

autoimune (colangita sclerozanta dromul Sjogren, ciroza biliara

prirnitiva, prirnitiva)

abdominale Desi nu

interesarea pancreasului. toate contuziile pancreatice
ell

declanseaza 0 PA, aceasta survinc aproape constant dupa plagile pancreatice. pancreatita acutd postoperatorie « I%) apare dupa traumatism direct In cadrul interventiilor asupra pancreasului sau organelor invecinate (cai biliare, stornac, duoden, splina), fie dupa interventii asociate ell rise de hipotensiune sau embolie

cunoscuta, fiind de ascrnenea descrisa ') forma de pancreatita acuta autoimuna eu infiltrat lirnfociiar ~i plasrnocitar, eu scleroza inrensa, stcnoze canaliculare biliare si pancreatice, inflarnatic pancreatica, pancreas pseudoturnorai; tumora cefalo-

pancreatica si stenozele pancreatice si biliare pot crea confuzia ell cancerul de cap de pancreas. Aceasta forma de pancreatita acuta a fost denumita pancreatita acuta limfoplasrnocitara si se remite sub tratament cu corticosteroizi [1]. INFECTIILE Sunt Tar implicate in etiologia pancreatitelor acute «1%): infectiile virale: parotidita epidernica, virusul Epstein-Barr, coxackie, echovirusurile, varicelo-zoosterian, virusul rujeolic; infectii bacteriene: Mycoplasma pneumoniae,

arterials: bypass cardiopulmonar, transplant renal, transplant cardiac [3]. AL TE CAUZE CARE PRODUC OBSTRUCTIE ,

.

CANALICULARA.
Acestea sunt: tumorile intracanaliculare pancreatice [12, 13J, tumorile ampulare si periarnpulare, ulcerul duodena] juxtapapilar, diverticulul periampular, paraziti (Ascaris, Clonorchis), stricturi posttraumatice, pancreas divisum [14J,

Salmonella,

Campylobacter,

Mycobacter

pancreasul inelar, Tumorile pancreatice
Obstructia partiala sau totala prin tumors a canaliculelor pancreatice poate declansa 0 pancreatim acuta. Acesta poate fi un semn revelator pentru adenocarcinoamele pancreatice in 15% din cazuri, in special pentru turnorile periampulare, FOITIla clinica este usoara sau medie, Semnele de alarma sunt reprezentate de varsta In jur de 65 de ani, aIterarea starii generale, absenta semnel or biologice si radiologice de etiologie biliara, prezenta unei turnori pancreatice, leziuni focale de pancreatita la nivel corporeo-caudal, dilatatia canalului pan-

tuberculosis; SIDA poate fi asociata cu PA desi aparitia pancreatitei acute pare a fi rnai degraba unnarea infectiilor recurente, neoplasrnelor asociate sau drogurilor falosite [1,3,6, 15]. PANCREATITA ACUTA EREDITARA. (GENETICA) autosomal dominanta; apare fie prin activarea intrapancreatica a tripsinei datorita sintezei deficitare a inhibitorilor tripsinici, fie prin sinteza unei forme de. tripsina refractara la actiunea inhibitorilor tripsinei, ambele determinate de 0 mutatie genic-a. Se caracterizeaza clinic prin aparitia bolii la varste tinere, eu recidive si evolutie progresiva spre pancreatita cronica !?l asocierea eu cancerul pancreatic f 16]. PANCREATITA

en transmitere

in amonte, atrofie corporeocaudala. Pancreatita acuta rnai poate fi provocata

creatic principal

si de alte tumori pancreatice - turnori intracanaliculare papilare sau rnucinoase, tumori neuroendocrine sau extrapancreatice - metastaze ale unor cancere de san, renale, melanorn, limforn. La

AcurA

POST-CPRE

A aparut adam eu folosirea colangiopancreatografiei retrograde endoseopice (CPRE) in scop terapeutic sau diagnostic [17]. Dupa CPRE s-au demonstrat cresteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice in ser, dar rara rnanifestari clinice. Incidenta pancreatitei acute post CPRE variaza 407

un pacient

de peste 60 de ani, In lipsa uner
unei

etiologii alcoolice sau biliare, excluderea patologii tumorale este 0 priori tate [1].

~ celuleior acinare pancreatice [30. idiopatice recidivante. Nu este influentata de administrarea de substante eu efect de reIaxare a musculaturii netede. autori recornanda C& 1!1P A. Nu esteclan -. Factorii de rise pentru F t-\ sunt rnultipli: vo lumul ~i presiunea eu care este injectat Include PA ramase tara 0 cauza dccelabila... Pe langii enzimele pancreatice.afectiuni subiacente urma irnagistica nu a evidentiat litiaza. . in lipsa etiologiei etanolice certe.. duplicatia duodenala. fiind recunoscute doua tipuri: disfunctia sfincterului Oddi prin stenozd oddiand. al spatiului interstitial si a. una dintre cele rnai acceptate teorii referitoare la posibilitatea activarii intrapancreatice a tripsino_ genului este teoria co-localizarii [25]. scaderea saturati locale in oxigen si ischemie locals progresi Aceste tulburari due la . . In unele studii. Presiunea bazala let nivelul sfincterului oddian este crescuta.' sfincterotomia endoscopies la pacientii cu episoade repetate de PA Ia care manornetria oddiana a pus in evidenta DSO a dus la eliminarea recidivelor. de tipul nitritilor de amil sau nifedipinei. staza capilara. Fibroza si stenoza oddiaua indue cresteri ale presiunii bazale la nivelul sfincterului de la 15 mmHg. locale si la edem interstitial. _. Leziunile vasculare . chiar daca explorarea vedere traumatisrnul ampular rezultat in tentativclor repetate de cateterizare. msa administrarea de relaxante ale musculaturii netede determina scaderea acesteia. Dupa un episod de PI\. Eliberarea loc{lJ~z : de enzime pancreatice activate produce leziuni al~-. tripsina determina activarea tripsinogenului. daca la nivelul pancreasului se produc fenornenq. Unit materialul de contrast. precursorilor elastazei. bazata pe . avand in frecventa ale canalclor pancreatice. constatarile obtinute pe modele experirnentale realizate pe animale de laborator [26. Stenoza oddiana produce PA recidivanta PATOGENIE Momentul initial in declansarea pancreatitei acute este reprezentat de conversia tripsinogenului in tripsina in celulele acinare in cantitati mai mari dedit capacitatea rnecanismelor naturale de inactivare a tripsinogenului [22-24]. Enzimele pancreatice provoaca distrugeri ale celulelor acinare care determine apari tia unei inflamatii pancreatice locale. valorile cele mai mici inregistrandu-se dupa explorarile in scop diagnostic si cele mal PANCREATITA ACUTA IDIOPATICA (15-30%) mari dupa manornctria oddiana [IS]. cat este normal. Apar tulburari ale microcirculatiei reprezentate pria vasoconstrictie. Odata activata. idiopatica foarte putini pacienti vor prezcnta inca un puseu de PA. disfunctia sfincterului Oddi prin diskinezie oddiand.21]. inj ectarea canalului pancreatic. in alte studii nu [18].' endoteliului vascular.20. La ora actuala. sa fie efectuata colecistectomia laparoscopica. 1& peste 40 mmHg. diverticulul duodenal sunt citate drept cauze de PA. crescuta a pancrcatitei acute biliare. Atitudinea este discutabila (6. DrSFUNCTIA SFINCTERULUI . 19. fosfolipazei A2~ carboxipeptidazei [28]. Distructia pancreasului de catre enzirnele active duce la eliberarea si activarea unor nq~ cantitati de enzime cu toate consecintele locale si --generale care decurg din aceasta. determina insuficienta microcirculatorie locala ~i _ amplifica leziunile pancreatice [32]. Rolul acestui tip de DSO in producerea P A recidivante este controversat. insa este rara ca incidenta (mai putin de 10%) si diagnosticul este destul de usor de stabilit clinic. chistele duodcnale. -__ caracteristicile rnaterialului de contrast. Patogenia ar putea fi explicata prin cresterea presiunii intraduodenale cu refluxul enzimelor pancreatice in canalul pancreatic principal [3]. tesuturile extrapancreatice si poate deveni sistemica (29]. ANOMALU STRUCTURALE PANCREA TICO-"DUODENALE Pancreasul inelar. care se poate extinde ulterior 1~.intre 3 ~i 25% in functie de scopul pentru care este efectuata.. 408 . ODDr (DSO) [17] Este 0 entitate patologica relativ noua. tripsina poate activa sisternul complementului si sistemul kinina-kalicreina. 31].cresterca permeabilitatij. Asocierea dintre pancreatita croniej si DSO nu a fost dovedita cert. 27].

pancreasul este tumefiat. aspectul cenusiu corespunde necrozei lobulilor pancreatici.de ischemie-reperfuzic ar putea produce eiibera citokine pro-inflarnatorii In circulaue. parenchirnul pancreatic are aspect de mozaic: . dilatatie capilara irnportanta. 20): PA edematoasd . de catre fosfolipaza A. In cursul pancreatitei acute se poate produce 0 alterare a barierei complexe (imunologice. ell aspect si coloratie variabila. Insuficientele metaboIice sunt reprezentate de hipocalcernie. necroza parenchimului pan409 . uneori toata (fosfolipaza. glucagon). cenusiu eu pete de citosteatonecroza. responsabile de arnplificarea leziunilor locale si la distanta. radicali liberi de oxigen care depasesc capacitatea locala de protectie a antioxidantilor [35.) si de citokine (factorul de necroza tumorala. enzime Iipolitice si proteolitice. Aparitia lor nu poate fi anticipata pe baza gradului de extensie al necrozei saLL din prezenta sau absenta acesteia.si peripancreatic. 36J. necroza tesutului adipos intra. iar eel rosietic zonelor hernoragice. Aparitia sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS) este determinata probabil de enzimele pancreatice activate Exista doua tipuri morfologice de pancreatita acuta: edernatoasa si necrozanta [6. ANATOMIE PATOLOGICA acizi grasi. necroza tesutului adipos intra sau peripancreatic. Acesrea local radicali acizi ~i ar putea mie cu sau lara cetoacidoza. (factorul de necroza tumorala. fixarea calciului de catrc complexele alburnina . Sub actiunea acestor substante se produc tulburari rnicrocircuIatorii grave eu tromboze si hemoragii care due la intracelulara a calciului. Microscopic se constata: edem interstitial care disociaza lobulii si acinii pancreatici. morfologice) care impiedica in mod normal translocatia bacteriana din intestin. hiperlipidemie. hemoragice. Necroza tesutului adipos peripancreatic sau la distanta poate fi prezenta san absentii. PA necrozantd prezinta urmatoarele aspecte: macroscopic: pancreasul apare rnarit de volum. Unul • dintre rnecanismele dovedite prin care se altereaza aceasta bariera este reprezentat de ischemia intestinala provocata de deschiderea sunturilor arterio-venoase din intestin ca unnare a hipovolemiei si pancreatitei. 8). Insuficienta renala a fost explicata hipovolemie si hipotensiune [39]. alterarea balantci hormonale (horrnonul paratiroidian. . o parte din pacientii eli pancreatita acuta dezvolta cornplicatii sistemice eu aparitia de insuficiente viscerale. 6. prin gJanda este infarctizata. Activarea complernentului de carrc tripsina determina recrutarea de macrofage ~i de Ieucocitc polirnorfonucleare. rosu inchis sau fOZ ell pete hemoragice. eu sange partial bemolizat si sfaceluri glandulare. mai mult sau mai putin congestionat. Pe sectiune. infiltrat inflamator. uneori suprafata glandei este brazdata de travee negricioase. factorul de activare trornbocitara si leucotriene). lobulatia mai accentuata. hipoglicemie. translocatia produeerea de necroze locale [37}. care-i dau un aspect mannorat. Cand hemoragia intraglandulara este importanta. bacteriologice. glanda est~ partial sau in totalitate ocupata de un hematom voluminos si dur. calcitonina. un component major al surfactantului pulmonar. interleukineie 1. mctaboliti ai acidului arahidonic (prostaglandine. 34]. infiltrat infla- - Insuficienta cardiovasculara este cauzata de depresia rniocardica provocata de aparitia 10 circulatie a factorului depresor miosardic ~i a socului determinat de peptidele vasoactive. fiind transformata intr-o magma sangeranda) de culoare cenusie. elastaza.. turgescent. factorul de acti yare trombocitara) care sunt eliberate in circulatie (38]: ARDS (sindromul de detresa respiratorie acuta) este detenninat de trombozele microvasculare si de digestia lecitinei. microscopic: edem interstitial. hiperglice- mater ell Ieucocite poiimorfonucleare si limfocite. tripsina etc. Patogenia hipocalcemiei este multifactoriala si include formarea de sapunuri de calciu. Granulocitelc ~i macrofagele clibereaza citokine proin tlamatorii tisulara [33. aspectul galbui necrozei tesutului adipes.

Vezicula biliara. bogat In enzime pancreatice. moment in care se poate In face eu exactitate acuta diferenta pot aparea intre eele doua forme. celulele sistemuiui canalar pancreatic). Deoarece s-a demonstrat di hernoragia este prezenta inconstant.la nivelul ficatului pot fi intalnite leziuni de tip angiocolitic sau focare de necroza intrahepatica de tip infarct. se de citosteatonecroza la baza si mezocolonului. urerere. . leziuni necrotico-hemoragice cerebrale. hematoame parietale la nivelul duodenului. de remarcat ca leziunile cerebrale (edem. . sau unnate - de peritonita eolecti{'" biliare celulite retroperitonale la nivelul splinei si sisternului port: infarcte si rupturi splenice. {lieu .D. .I_ renuntat la denurnirea de pancreatita acuta necrotico-hemora .revarsat in enzime. care va deterrnina 0 necroza eu excludere corticala. bogat in enzime pancreatice. glande suprarenale) determinand iritatii ~i lcziuru ale acestora. Celulita retroperitoneala. interesand glomerulii.miocardite parenchima- - ulceratii acute multiple.edern si congestie cerebrala. extrem de grava. necroza Ia nivelul hernoragica. grcu de stapanit. anevrisrne ale venei splenice. alte leziuni: leziuni de citosteatonecroza la nivelul maduvei osoase. geale. Sirnptomul domidurerea. Leziunile viscerale extraabdominale potfi: pleuro-pulmonare . alteori destinsa. poate fi uneori congestiva ~i atona. S-(. infarcte miocardice prin trornboza coronariana. hemoragii menin- si perforatiei. tubii renali si interstitiul.glomeruli lara sange".creatic propriu-zis (celule acinare. inta~!nite sufuziuni complet diferite si nu reprezinta stadii evolutive ale aceleiasi boli [40J. glandelor sangvine. Leziunile sunt deplin constituite la 3·-4 zile de la debut. trornboze ~i rupturi ale venei splenice tromboza sau ale confluentului spleno-mezaraic. eu sau rara calculi.revarsatul enzimatic pancreatic In spatiul H. pancreatita este 0 leziune pot suprarenale edem fi de ~1 focare leziuni morfologice intra-abdominale . bogat constata pete parietal." ruptura varicelor esofagicne. la nivelul ligamentelor hepatice si a marelui epiplon. sirnilara celei din socul arsilor. sindroame nant este fi usor confundata ell alte abdominale acute. toase si/sau interstitiale. de la simp la dilatatie a segmentului supraduodenal.. Calea biliara prinei pala poate fi afectata in grade variate. realizand 0 nefrita tubulo-interstitialii cu . rinichi. consecutiva grefarii microbiene secundare. al carei moment de aparitie venei porte si hipertensiune portals eli 410 . TABLOU CLINIC Tabloul variabil si clinic a1 pancreatitei poate acute este foarte degenerescenta rnielinica. colon): gastrite si/sau duodenite ell la nivelul rinichiului se intalnesc leziuni combinate. citosteatonecroza ~i revarsate pericardice eli lichid sera-hematic. care se pot transforma in abcese. eli lichid de aspect serohematic. mai frecvent de partea stimga. tesut nervos sirnpatic. cardio-pericardice .S retroperitoneal se infiltreaza in jurul tuturor pnn Cele doua forme anatomo-patologice sunt formatiunilor anatomice ale accstuia (vase rnari. pana la cornplicatii grave de tipul necrozei biliara. artrite eu lichid eu activitate lipazica si triptica crescuta. cu aspect de colecistita acuta si evolutie spre gangrene si perforatie. in tensiune.HDS) sau perforatie. tromboze vasculare si hemoragii intraparenchimatoase. sunt peritoneul infiltrate. perforatii jejunale sau colice: . hemoragie si necroza) sunt similare eu cele provocate de trips ina in toate tesuturile. extrern de grave. insulele Langerhans. cerebrale . care pot evolua spre sangerare (hemoragie digestiva superioara . . visceral si mezourile edematiate si congestionate.la nivelul tubului digestiv atit la segmentele din imediata vecinatate a pancreasului (duoden. intraperitoneal extrapanereatiee: sero-hematic. cu stenoze secundare obstructive.eongestii pulmonare ~i in special revarsate pleurale. cat ~i la segmente aflate la distants mezenterului (jejun. ileon. stornac). leziuni cutanate si musculare.

deshidratate. de regula intr-un context de suferinta biliara sau de consum cronic de alcoo! [6]. iar febra de tip oscilant care apare dupa ziua a 7-a de boala. fie unei ocluzii mecanice adevarate inalte prin comprimarea D2 sau a unghiului duodenojejunal de catre pancreasul mzrit de volum . Intensitatea poate sa pozitia. pot dura ore intregi. Varsaturile pot fi abundente. Starea generala este de regula alterata. Durerea care tine numai cateva Ore dupa care dispare sugereaza alta boala (exernplu. Febra poate fi prezenta In faza acuta a bolii._~_I i~"~ . Examenul abdomenului evidentiaza distensie abdorninala uniforma sau localizata In epigastru. matitatea hepatica este prezentii. rezultat al hiperkineziei jejuno-ileaie.febra pclipeptidica". durcrea este insuportabila. durerea creste progresiv In intensitate si necesita careva ore ca sa atinga rnaximul de intensitate. in hipocondrul drept sau.I' . hipocondrului drept si stang este dureroasa . rapids dar nu atit de brutala ca durerea din perforatii Ie viscerelor lipseste Ia debut.lteej tulburarile de tranzit se materializeaza printr-un sindrom diareic. Examenul clinic ofera date variabile ca tip si grad de intensitate. \. vaneze cu in torentul circulator a proteinelor si enzimelor rezultate din autodigestia pancreatica . se insotesc de eructatii ~i nu arnelioreaza durerea.semnul clopotelului (Mandel). fiind determinata de citokinele proinflamatorii. eu pliul tegumentar persistent ca unnare a hipovolemiei ~i deshidratarii extracelulare. intre 37. Palparea obiectiveaza durerea difuza vie in epigastru si hipocondrul stang si/sau 0 impastare localizata In epigastru. Localizarea este in intreg abdomenul superior.stang.. colica biliara sau ulcer peptic). constants. bolnavul anxios. pe fondul distensiei abdominale Iocalizate sau generalizate. hipertermie determinara Este 0 de patrunderea cavitate. ell de valori aseptica.SoC. cstc totusi prezenta 0 usoara rezistenta musculara.:-. Venele de la nivelul tegumentului pot fi de asemenea colabate din acelasi motiv. Tulburarile de tranzit sunt constant prezente si se manifesta In cele mai multe cazuri ca un sindrom ocluziv datorat fie unei ocluzii dinamice reflexe. Daca este prezents.. Cauza poate fi reprezentata de durerea intensa sau inflamajia peretelui posterior gastric.. Matitatea deplasabila pe flancuri traduce prezenta revarsatului peritoneal. hipocondrul drept si/sau st~ng) sau 0 impastare transversals supraombilicala in functie de localizarea si intinderea Ieziunilor necrotice. fiind prezenta In perioada stare. stang) si punctul Mallet-Guy (subcostal stang). Tegumentele si mucoasele pot fi uscate.punctul Mayo-Robson (unghiul costo-vertebral . Iradierea durerii In bara catre spate apare la circa jumatate din pacienti.'. care sunt imobili~'pin cauza ca cea mai midi miscare Ie accentueaza durerea." constituie momentul de debut a! bolii. semn util diagnosticului diferential eu 0 peritonita. Instalarea durerii este brusca. hipocondruI drept sau stang. apsrarea musculara semnifica focarelor ca iritatia peritoneala determinata de prezenra exudatului peritoneal bogat in enzime proteolitice sau chiar suprainfectat. in hipocondrul . Pacientul ell pancreatita acura este agitat. \. epigastrica. semnifica suprainfectia necrotice pancreatice sau extrapancreatice. refractara fa antialgice. fiind descrise puncte dureroase patognomonice: . Debutul este brusc. eu sehimbari dese de pozitie In cautarea unei pozitii antalgice pe care nu reuseste sa 0 gaseasca spre deosebire de pacientii cu perforatii ale viscerelor cavitare. Persistenta febrci este un semn de gravitate. continutul este gastric sau duodenal. apararea si contractura musculara lipsesc in pancreatita acuta.. rep etate .S-38. uneori in coma. Cianoza poate fi prezenta de In cazurile grave. uneori. In general. Percutia epigastIuiui. Frecvent. ~~~~. Este posibila ~i localizarea In hipogastrn explicate prin progresiunea rapids a exudatului pancreatic prin firida parieto-colica stanga. Uneori percutia poate evidentia 0 zona de 411 . Ocaziorial. nu fecaloid. semn important deaiferentiere ell ulceruI gastroduodenal perforat. Durerea este insopta de greata si de varsaturi in circa 90% din cazuri. Palparea pune in valoare durerea provocata. secundare eliberarii de histamine [I]. cu constituirea cornplicatiilor supurative [40]. Icterul sclerotegumentar apare ca urrnare a obstructiei biliare sau unei afectiuni hepatice asociate.. dar nu incoercibile.' "'' . Respiratia abdorninala este prezenta.

edem al tubului digestiv.. coma. prezenta echirnozelor pe flancuri (semnul Grey. hipotensiune cu tendinta la colaps. distale. ingro~i rea tecilor palmare evoca etiologia alcoolic~rr . . si bombarea Douglasului. respiratie superficiala. trunchi. Se datoreaza substante patiei enzimatice.hipersonoritate superior reflexa a colonului enzirnclor In abdomenul (scmnul Gobiet). renale.' . Se datoreaza limitarii miscarilor respiratorii induse de durere si distensia abdorninala. dar exprimarea sa clinica este dominata de hipovolernia acuta. poliartrita. determinata de distensia transvers. revarsatele procesele pneumonice.5-2 ern diarnetru"".. semne de revarsat pericardic. traduce hepatice.. edem retroperitoneal.} _''. oliguria cu albuminurie si sediment urinar patologic (cilindrurie. ~1 hipotensiunca fiind elernentele principalc [38]. Dispar la finalul atacului acut de pancreatita tromboflebita a membrelor inferioare. dispnee..si . en cefalo- abdominale prin distensia capsulei pancreatice si/sau prin actiunea directa a enzimelor pancreatice. dar reprezinta un criteriu de prognostic gray. pleurale importanta a organismului de velum circu- lant (30-40%) prin: exudat sero-sanghinolent intraperitoneal. eu leziuni rniocardice. semne respiratorii: tahipnee. febra. tulburarilor hidro-electrolitice si/sau sindromului infectios. mati tate bazala pulmonata. intalnita in 50-60% din cazuri. Semne neobisnuite: necroza grasoasa subcutanata nodulara. pancreatice transvers. Alte senme: . semne neurologice: sornnolenta. · diaree etc.coloratia rosie a fetei. .1 amploarea fenomenelor hcrnodinarnice. produsi de secretie pancreatica in ser . colapsul circulator. gravitatea deosebita datorita sumarn urmatorilor factori fiziopatologici: spolierea vascular Sernne generale in pancreatita acuta grava: semne cardiovasculare: tahicardie > 100 batai/min. care compromite functia renala "prin scaderea perfuziei .~ .' .Turner) sau periombilical (semnul Cullen) la debut indica 0 pancreatita acuta necrotica severa. sevrajului consumului de alcool. . iritatia rnarilor plexuri nervoase si/sau confuzie. Fa!a de aIte forme de ~OCJ socul pancreatic are cateva particularitati definitorii: . INVESTIGATIILE PARACLINICE . Tuseul rectal si/sau vaginal cste ncgativ in majoritatea cazurilor.~. sub forma unor noduli de 0. r- hepatomegalia. mezourilor si epiplooanelor. 412 . . Daca apar tardiv CIa 3-4 zile de la debut) valoarea diagnostica este mai putin importanta. (histamine si kininele plasmatice) si coafectarea piuriviscerala secundara toxemiei enzirnatice.. conjugata a trei mecanisme patogenice: actiunea directs a enzimeIor pancreatice asupra parenchirnului renal. pierderi hidroelectrolitice prin varsaturi. realizand 0 nefrita tubulo-interstitiala... abdomenului consfinteste situata transversal Socul (15-50%) este franc manifest in special secundara difuziunii proteolitice intre foitele in formcle necrotice severe. contrastand in mod evident cu gravitatea . care antreneaza ischemia functionala a cortexului renal. . [3]. Cumnd 0 renale si anoxie.:1i. pielea capului. Socul pancreatic este un soc complex. angioamele stelate. dezorientare. care apar de obicei 1a nivelul extremihitil~. pulmonate. colapsul cardio- mezocolonului Ascultatia prezenta acuta. urina....exudate pleurale si pericardice. eliberarea ill' circulatie a unor vasodiiatatoare si hipvtensoar~. sau evidentiaza sensibilitatea . serie de teste utile pentru diagnos : coagularea diserninata intravasculara. enzimele pancreatice serice si urinare. cerebrale etc. ca expresie a prezentei exudatului peritoneal. Ieucociturie ~i hematurie). fese.. ileusului obiectivat paralitic ce insoteste pancreatita prin absenta zgomotelor hidro-aerice. xantoamele si lipemia retinalis hipertrigliceridemie. o coafectare renala ce insumeaza actiunea . datorita dcscarcarii de histamina. .

. Insulele Langerhans sunt de regula mult mai rezistente fata de actiunea enzimelor proteolitice decat Cestui tesutului pancreatic. calciului ill formarea leziunilor de citosteatonecro413 .' tumorile pancreatice. VSlf-uI poate atinge valori mari In formele necrotice. valorile peste 2 g %0 indica de regula un prognostic defavorabil [20]. alte teste. Are 0 specificitate superioara datorita faptului ca lipaza serica este in mare: majoritate de origine pancreatica In timp ce amilazemia poate avea rnai multe surse. utilizarii . colecistita acuta.~ensibilitatea acestui test este intre 85 ~i 100%. Din pacate sirnpla crestere a valorii serice nu este 1OO~o specifica. Hiperglicemia la un holnav tara un diabet cunoscut in antecedente are valoare diagnostica si prognostica. sarcina extrauterina rupta si salpingita acuta. exacerbarile acute ale pancreatitei cronice. simpiu si ieftin. Persists in ser circa 3-5 zile. boli ale glandelor sali yare. . carboxipeptidaza A.valori ridicate (15 000-20 000). . chistele pancreatice. fosfatazele alcaline ~i colesterolul crescute) reprezinta 0 baterie de teste utile pentru precizarea Sindromul originii rnecanice. Alte boli care pot determina hiperamiJazemie sunt: complicatiile pancreatitei acute. Amilaza urinara [amilazuria) crescuta este. expresia filtrarii glomerulare a amilazelor serice in concentratii crescute ~i lipsa reabsorbtiei tubulare. Lipazemia.. oreionul. nu 'este un test specific.20]. Sensibilitatea si specificitatea arnilazemiei este de 83% si respectiv 88%. la bolnavii cu pancreatite cronice deoarece celulele acinare s-au imputinat din cauza atacurilor repetate distructive. infarctul entero mezenteric ."" . chistele ovariene. elastaza. perforatii de viscer cavitar. Glicemia. Alii produsi de secretie pancreaticd nonenzimatici: PAP (pancreatitis associated protein) si PSP (pancreatic specific protein) au 0 sensibilitate similara cu testele obisnuite. dar are valoare de test evolutiv in necrozele infectate. In pancreatita acuta titru! scric creste ia J 0--12 or~ de la debut si apoi este rapid eliminate din sange (tirnpui de injumatatire este de 10 ore). Dozarea izoamilazei pancreatice ~i a arnilazei urinate nu contribute eu nimic in plus la diagnostic fata de lipazemie. alcoolul. Hipocalcemia . poate identifica hiperarnilazemia in aceste cazuri. lipaza carboxilesterica. dar lara specificitare. tripsina.Exista situatii In care amilazemia poate fi normala sau minim crescuta in pancreatitele acute fulminante. Alte enzime pancreatice (fosfolipaza A si A2. biologic at icterului mecanic (bilirubinemia ere scuta pe seama celei directe. Sensibilitatea si specificitatea lipazemiei este de 94~/o. hemolitice sau celulare a icterului care insoteste pancreatita acuta.f f:' :. dar pot fi utile in aprecierea prognosticului deoarece inregistreaza valori rnai mari in prime Ie 24 de ore in PA severa decat in formele usoare. aIte tumori. ribonucieaza) nu si-au dovedit eficacitatea ca teste de rutina In diagnosticul PA. se datoreaza.!!·~ . cancerul pulmonar.constanta. Determinarea tripsinogenului 2 pe bandeleta urinara ar putea fi un test util in serviciul de urgenta pentru exc!uderea diagnosticului de pancreati ta acuta avand in vedere valoarea sa predictiv negativa de 99% (6]. - marker! nespecifici ai inflarnatiei. apendicita acuta. Specificitatea lipazemiei este dirninuata de cresterea ei in alte afectiuni: insuficienta renala grava. ~i respectiv 96% . Amilazele serice mai pot fi normale in pancreatitele acute eu hipertrigliceridernie datorita prezentei unui inhibitor al amilazelor. litiaza coledociana. nivelurile urinare crescute sunt un indicator de PA grava [41]. Hematocritul >47% poate semnifica prezenta unei pancreatite acute severe. Creste din prima zi si se mentine in ser ceva mai mult decat amilazcmia. TAP (tripsinogen activation peptide) fiind un produs de activare al tripsinogenului in tripsina poate detecta PA. ENZIMELE PANCREA TICE Dozarea amilazei pancreatice serice (izoarnilaza puncreatica) este un test rapid. Din aceste motive sunt luate in considerare cresterile amilazemiei la peste trei ori valorile normale [6.... Valorile crescute ale amilazuriei persista mai mu1t decat cele ale amilazemiei. Dilutia seriata a serului . perforatiile viscerelor cavitare. Hemoleucograma arata de regula 0 hiperleucocitoza cu .

utie Iimitat.5). . pierderilor prin varsatura. spre deosebire de CPRE. care are rise de agravare a PA. < ECOGRAFIA ENDOSCOPICA Ecografia endoscopies (EE) are rezolutie supe~ rioars ecografiei transabdominale. importante secundara care au pierderilor hidro-elcctrolitice pancreatitei loc in evoluria PUL~. Proteina C reactivd. si 50. bolii. urmarirea util. Ecografie abdominala: pancreas marit de volum difuz conturat . variabila situata intre stomac continut si gazes. a calciului hipocalcemia 0 este un test persista ~i dupa hipoelectroliternie - Ionograma arata de regula semne ind i recte: distensia gazcasa a bulbului duodenal: disrensia primei anse jejunale . vizualizarea pancreasului este t si In ambele sensuri: hipopotasemie datorita pierderilor ionice in cadrul hipoelectrolitemiei globale. pericardi til. secretiilor la nivelul plagi i operatorii. de infectare prin introducere de genneni In caile intrapancreatice. Poate detecta litiaza dilatatia CBP. pseudochist pancreatic peripancreatice a bolii sau a poate fi uneori utila (fig. Desi ecografia nu este cea mai performanta metoda pentru necrozate. usor compensata prin administrarea de K+ sau hiperpotasernie. ascita. rar. 2). Marelc merit at acestei explorari este ca. za. 414 proiectie este 0 metoda neinvaziva de diagnostic a litiazei coledociene. este In primu1 rand utila pentru diagnosticul diferential eli peritonitele acute prin perforatia viseerelor cavitare (pneumoperitoneul) [1.variatiile Na~. care pot fi evidentiate pe 0 radiografie abdominala simpla: semne directe: marirea umbrei pancreasului situata in fata primelor vertE. Potasiul peritonitice poate suferi variatii ECOGRAFfA ABDOMINALA La debutul abdominal.4. rar dreapta. Astfel. opacitate de 'inaltime 'colon. .i 'in stabilire. deoarece apare ca urrnare a eliberarii K+ 1a nivelul tesuturilor dificila sau irnposibila din cauza meteorisrnului Cand poate fi vizualizat. rara semnificatie prognostica. renale acute.: diagnosticului de pancreatita acuta. clorul urmeaza . ell semnificatie prognostica severa. . Poate diagnostica si aprecia evolutia unui poate oferi cateva indicatii de ordin prognostic.--------. dcoarece norrnalizarea In dinarnica ami lazerniei. 50.aspect de PA edematoasa. RADIOCiRAFIA globala.4 [6 J. . DIAGNOSTIC IMAGISTIC PADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Are 0 conuil. Ureea sanghind este constant crescuta ca urmare a insuficientei. condensate pulmonara. atelectazie bazala. reactant de faza acuta. • aprecierea extensiei necrozei pancreaticc. pleurezie bilaterala sau I111mai stanga. astfel. eu mentiunea ca hipoclorernia este Poate evidentia ascensionarca hernidiafragrnului. ambele calcificari destinse de in aria de a pancreasului. etc. folosirea EE ar determina scaderea nurnarului de CPRE-uri diagnostice.10NARA acute: hiponatremia cstc consccinta picrderilor lichidiene in sectorul Ill. aspiratiilor digestive. valoarea dubla rata de normal (> 10 mg%) la 24-48 ore de ia debut sernnifica prezenta unei pancreatite acute severe [6]. este mari hipoecogen. a hemolizei si insuficientei renale acute. calculi biliari radioopaci.we Iombare.. desi nu este specifics pentru pancreatita acuta. Existatotusi cateva semne directe si/sau indirecte. tulburarilor electrolitice si catabolisrnului proteic. Figura 50. difuz si veziculara. mult mai accentuata in forrnele pseudoocluzivc. sugerand 0 pancreatita acuta de origine biliara. insa este mai putin utila in pancreatita acuta."ansa scntinela": distensia gazoasa a colonului transvers.

Ecografie ~i in spatiul pararenal Figura abdorninala: fuzee peripancreatice anterior stang . 2. Contraindicatiile sunt reprezentate de alergia grava la substanta de contrast (soc anafilactic. 20.bl!' ~~\" aceasta metoda numai la intcntiile terapeuticc N u este ind icata pentru diagnosticul pancreatitei acute. daca aspectuI tomografic initial a fost de grad D-E eu scor de severitate computertornografic intre 3-10 se indica repetarea CT dupa 7-10 zile. de exemplu pseudochistul de tratament conservator.pancreatita acuta necrotico-hemoragica. Intlicatiile propose sunt [43 j: diagnostic clinic incert (primclc 72 ore). . REZONANTA . 42.clinice de pancreati til acuta se vera.. lirnitand La debut: -. brusc indicand aparitia (febra. conform careia substanta> de contrast iodata ar agrava necroza pancreatica nu a fost dovedita. De asemenea. MAGNETICA. dezvol.ii. cu index de severitate cornputer-tomografica intre 0-3 recomanda numai daca exista 0 se zilclc 3-4 de la debut [42j. hipotensiune. ar putea fi utilizata cu precadere la pacientii eu insuficienta renala dat fiind faptul ca foloseste 0 substanta de 415 .aparitia cornplicatiilor. repetarea tomografiei cazul in care explorarea clinica Inrautateste apoi unei complicatii TOlvfOGRAFIA COMPUTERIZATA Tornografia cornputerizata (TC) este cea mai importanta explorare imagistica pentru diagnosticul pancreatitei acute ~i a cornplicatiilor intraabdominale. La pacientii eu insuficienta renala cronica (IRe) cronies in program de dializa poate fi utilizata. . gice pancreaticc si peripancreatice.la internare daca daleje clinicc ~i biologice nu au perrnis stabilirea .la iesirea din spital pentru a verifica evolutia leziunilor de grad D-E [6. detresa respiratorie). la . . absents raspunsului terapeutic dupa 72 ore asimptomatic. pancreatic. hiperamilazemie + semne . eventual administrat si pe cale orals concomitent." . . Teoria . NUCLEARA Sub rezerva Este superioara CT-ului in analiza morfologiei pancreatice ~i extrapancreatice. . excJuderea altor cauze de abdomen acut chirurgical. intoleranta pentru alirnentatia orala. Tehniea uzuala este cea a TC spirale cu injectie intravenoasa de contrastant iodat. Astfel nu mai este necesara repetarea CT decat daca apar modificari in sensul unei evolutii clinice nefavorabile..diagnosticului de PA si exista suspiciunea bolii.a aproape - Scor Ranson > 3 sau APACHE II >8. costurilor si a standardizarii protocoale lor de examinare ar putea fi propusa In locul tomografiei computerizate. schirnbare in tabloul clinic al pacientului ce indica aparitia unei cornplicatii. -. Momentul executarii examenului tornografic poate n. la pacienti i eu pancreatita acuta severa dupa scorurile bioclinice Ranson sau APACHE It care nu prezinta 0 ameliorate clinica ev idcnta dupa 72 de ore de tratarnen t medical. Evolutia favorabila din puuct de vedere clinic corespunde cu evolutiu favornbila a modiflcarilor mortolo. accesibilitatii. Urmiirirea CT' 1. Maxirnul de informatii despre remanierile morfologice pancreatice si peripancreatice suet obtinute 'in computerizate in initial a a aratat 0 pancreatita acuta de grad A-C. se poate efectua un CT .43].pacientii conservator dar starea care prezinta generals sub 0 tratarnent ameliorare medical se 50.5. scaderea hematocritului). Avand In vedere I~a unele cornplicatii se pot. insuficienta renala eu creatinina peste 2 mg/d1. durere.

revarsatele sanghine retrop~~.a acuta SUIlt tih. Pancreatita acuta fulminanta este a forma severa de evolutie a bolii eli semne predominant generale (colaps cardiocirculator si stare comatoasa). .. dezinsertia perirenal. Pentru a stabili se impune administrarea intravenoasa ca de pancreatita acutii. rupturi al~. in specjaj. " fiind stabilit la atat de mult si se suprapun intalnite in peritonite de alta cauza incat acest demers diagnostic nu este unul eficient... modificarile traseului electric determinate coafectarea miocardica din pancreatita acuta. dilatatia acuta de stornac. COLANGIOPANCREATOGRAFIA in aprccicrea remanierilor ENDOSCOPICA Colangiopancreat. confuzie. Mai utila ar putea fi testarea pentru fibre alimentare. sarcw~. ELECTROCARDIOGRA:MA Electrocardiograma (ECG) diferentiaza tita acuta de un infarct rniocardic si evidentiaza In aceste cazuriv a putea stabili diagnosticul de P A.ografia (CPRE) RETROGRADA este intotdeauna si extrapancreatice rosa nu accesibi lao In cazul prezentei unci este de preferat pentru ca endoscopica retrograda anornaliilor terapeutica. dar cu colaps cardiocirculator. hematom vase lor mari) . de coloana. 416 in care nu este disponibila. pancreapentru hipotennie. . LA VAJUL PERlTONEAL Aspectul macroscopic. leucocitele.' • T . cele posttraumatice ritoneale (fracturi - . rrei grupe de afecti. rupturi ale. apendicita 'gangrenoasa.contrast (chelan l de gadolinium) Cll toxicitate Rezonanta tomografiei morfologico insuficiente 'magnetidi cornputerizate pancreatice renale.. infarctul enteromezenteric. trebuie Arc In vedere diferentiate ratiunea Durerea abdorninala eu earactere speeifice ~l cresterea lipazemiei sau amilazemiei peste de 3 ori valoarea normals In primele 48 de ore de la debut pot stabili diagnosticul de pancreatita aceta nefiind nevoie de alte explorari imagistice pentru diagnosticul pozitiv. posibilitatea unci P A. eli deees rapid dupa debut in asa fel incat diagnosticuI este stabilit numai 'in 50-600/0 din eazuri. elemente pentru diagnosticarea chirurgieale. in cazul se poate recurge Ia ecografia abdominala dar accasta poate fi dificil de interpretat sau nu poate vizualiza coreet regiunea pancreatica din cauza ileusului dinarnic. cu in rest diagnosticul necropsie. Aceasta poate stabili singura diagnostieul de pancreatita acuta ~i permite in acelasi timp diagnosticul diferential co alte afectiuni responsabile de abdomen diagnosticul acut chirurgical. de papila." pre vertebral e.. eel putin pentru momentul operato~ ~i indicatiile chirurgicale L'1.~ p ccdificare si influenteaza decisiv morbiditatea si mortalitatea generals si postoperatorie. trebuie ca acesta sa fie luat in considerare.. in aceasta categorie intra: u1cerul gastro-duodenal perforat. cand durerea abdominala si varsaturile pot fi atribuite interventiei chirurgicale recente. de contrast cu toxicitate foarte redusa (chelati de gadoliniu). !: a unui produs de contrast 'pe baza de'~lbd.mi: Sindroamele peritoneale acute considerate "erori scuzabile". pancreatitei permitc diagnosticul canaliNu este culare pancreatice si al litiazei coledociene pcntru care poate deveni utilizeaza substante.precum spatiul retroperitoneal retropanereatic. In caz de dubiu de diagnostic explorarea de referinta pentru stabilirea diagnosticului este tomografia cornputerizata. fi ind trecuta eli vederea. valorile variaza continutul in amilaze.postoperator.. bila..~ (plagi ale coledocului-.pancreatita acuta ell dureri abdominale mai estompate. leziuni ale vasehnr. 'nucleara este superioara foarte redusa [6). datorita faptului ca toate au la un moment dat indicatie chirurgicala. PARAC£NTEZA DIAGNOSTICA... si revarsatele biliare i~. colecistita acuta. ocIuziile intestinale si alte sindroame peritoneale acut~ ca peritonitele primitive. DIAGNOSTIC POZITIV de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL . -. ancreati. ' Sindroamele retroperitoneale acute. altor boli Diagnosticul este dificil in doua circumstante: . ~i metoda indicata pentru diagnosticul acute. tubara rupta.

. Semnul ecografic de "noroi biliar". Cresterea brutala a GOT-ului -urmata GOT ta scadere rapids este un indicator a1 unui obstacol biliar tranzitor [44J. 0 vezicula biliara normala cazul ecografic nu exclude etiologia biliara. porfiria acuta. care necesita 0 rigurozitate deosebita. cauza cea mai frecventa 0 constituie litiaza biliara. explorarea cea mai performanta care poate diagnostica atat litiaza veziculara biliara (L VB) cat si litiaza caii biliare principale (LCBP) este ecografia endoscopies si colangiografia prin rezonanta magnetica nucleara. Aceasta explorare. Dintre afectiuniie retroperitoneale netraurnatice. valoarea depistarea predictiv negativa a examenului fiind slaba. Criterii clinice si biologice In favoarea euclogiei liti. eel mai dificil ramane totusi diferentierea intre etiologia biliarii. insuficienta renala acuta. Cu tot efortul diagnostic un procent variind intre I 0 ~i 20% dintre pancreatitele acute sunt considerate PA idiopatice dupa epuizarea tuturor resurselor diagnostice si imposibilitatea de a decela 0 cauza. foarte greu de pus In evidenta si 0 pancreatita cronies etanolica la debut. cancerul de pancreas etc. prin intensitatea dureri lor si scrnnele digestive de acornpaniamenr (greturi si varsaturi incoercibile) pot fi confundate eu pancreatita acuta. negative. din cauza existentei calculilor inframilimetrici. colica nefretica sau alte boli ale pancreasului (pancreatite cronice. sediment biliar sau . Tomografia cornputerizata poate stabili diagnosticul de litiaza biliara (veziculara sau coledociana) nurnai cand calculii sunt radioopaci.) litiazei vezicu lare si stabilirea indicatiei de colecistectornie. rarnane rezervata cazurilor de pancreatita acuta recidivanta Eforturile repetate [6]. Ecografia abdorninala are sensibilitatepeste 90% in depistarea litiazei veziculare dar pentru Iitiaza de cale biliara principala sensibilitatea depinde de experienta ecografistului Perforrnanta (30-60%). 417 . CBP (chiar si pentru calculi milimetrici) si de peste 960/0 pentru microlitiaza veziculara. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE desi in multe publicatii este asociat cu prezenta de microcalculi [45]. sexul feminin (de doua ori mai frecvent). predornina una sau alta dintre cauze iDsa. abdominale dupa ce ileusul DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliara ~i consumul de alcool.izice: efectuarii unui tratament etiologic. litiazica.duodenului) pot rune probleme de diagnostic diferential in special ell pancreatitele acute posttraumatice sau postopcratorii. ecografiei este dirninuata in faza acuta a bolii de meteorismul abdominal si. Oricum. . Ambele sunt explorari citatea Sensibilitatea ~i specifiEE este de aproape 100% pentru litiaza neinvazive. cresterea precoce a concentratiei serice a - (ALA T) peste de 3 ori valoarea normala (valoare predictiv pozitiva peste 95%). aortita acuta ~j anevrismui disecant de aorta.Trebuie cautat cu insistenta si stabilit nu numai datorita frecventei sale cat si datorita posibilitapi Eradicarea litiazei bi1iare previne recidiva pancreatitei acute. Etiologia biliara trebuie cautata sistematic si practic exists doua circumstante: In urgenta. Uneori. Sindroamele medicate acute: infarctul miocardic acut. in unor explorari ecografice si tomografice BILIA_RE .. pe ansamblu. sau chiar ell alte forme de pancreatitti acuta. numai daca se ia In considerare tratamentul unei eventuale Iitiaze coledociene sau la distanta pentru de diagnostic etiologic ~i disponibilitatea unor mijloace de investigatie complexe pot diminua procentul pancreatitelor acute idiopatice. In diverseJe serii din Iiteratura. inainte de a efectua explorari mult mai complexe se recomanda repetarea ecografiei digestiv dispare. de aceea. Specificitatea si sensibilitatea colangiografiei rezonanta rnagnetic'i (R1v1) sunt peste 900/0 pentru calculii coiedocieni peste 3 mm [61Daca si aceste explorari paraclinice sunt negative si s-a exclus orice alta cauza de pancreati acuta se poate recurge la determinarea - varsta peste 50 de ani.sludge" este dificil de interpretat in situatia unui pacient care este de mai multe zile "a jeun . daca episodul traumatic este necunoscut sau ignorat. Cresterea bilirubinemiei este un indicator mai degraba al obstructiei coledociene de etiologie de 0 prezentei de microcristale in bila duo dena Hi si coledociana.

418 . In pancreatitele In speta neoplazice. . insuficientele organice preexistente. ETIOLOGrA ETANOLICA de acutizare agravare aI bo Iii ar putea necesita 0 aritudine terapeutica particulara si nu In ul timul rand a tineri (20-40 ani). ETIOLOGIA METABOLICA Etiologia rnetabolica sau hipertrigliceridernie. leucocitoza peste 15 OOO/mm3. ureea sangvina> 16 mmo1!l. 1... scaderea hematocritului > 10%. cresterea ureei sangvine > -1.. OPT (ASAT) > 100 U/L (2xN). ETIOLOGIA lA TROGENA Etiologia iatrogena sau post-CPRE... CAUZELE GENETICE Trehuie suspectate la pacientii tineri in context clinic specific. _ • l. scorul roniodensitometric Balthazar. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE - Conform definitiei.L_.. 1! 10 ~ '" • .. scorurile biochimice si clinice (Ranson. CAUZELc OBSTRUCTIVE PANCREATICE - . hipercalcemie. SCORURILE BIOCIDMICE SI CLINICE SCORUL RANSON (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet): La internare sau in momentul diagnosticului: varsta peste 55 ani...pancreatita acuta grava se insoteste de disfunctii viscerale sau de cornplicatii locale: necroza. prin recidiva puseelor pcrmite orientarea diagnostica [20].glicemie peste 11 mmol/l (inafara de diabet pre-existent). calcemia < 2 mmo 111.1. obezitatea (indicele de masa corporals peste 30). 5 xN). GPT> 250 U/L (6xN)~ In primele 48 de ore . impune efectuarea unor teste specifice repetate dupa depasirea episodului acut.iagnetica nucleara..evolutia clinica. 5xN)..1JU'""V:sechestrare lichidiana apreciata la peste 6 litri. pseudochist.. leucocitoza> 16 OOO/mmJ. Pa02 < 60 mmHg. . se pot cerceta Ia distanta de episodul acut prin teste imagistice mult mai sensibile . . exprimate sub forma unor gastrite alcoolice sau crize de pancreatita cronica. Imrie) peste valoarea prag de 3. glicemie peste 10 mmol/I (in diabetul preexistent).a unui tratament de terapie intensiva.'1A TORII ALE TUBULUI DIGESTIV sistemice (lupusuI -"'~itemiitos sistemic) pot fi eliminate prin anamnezs tintita. I - Pa02 < 60 mmlIg. PANCREA TITELE ACUTE RECIDIV ANTE acute recidivante aparent lara cauza se poate recurge la CPRE pentru investigarea unor anomalii canalare [15].ecografie endoscopies ~i rezonanta i. .. criteriile - biochimice si clinice de insuficiente viscerale.'.. albuminemie < 32 gil. concentratia series a proteinei C reactive. BOLILE n.4.JFLAJ. I. Utilitatea stabilirii gravitatii unei pancreatite acute rezulta din necesitatea instituirii cat mai rapide.Deficitc! de baze > 4 . 8 mmol/l. Este mai frecventa la barbatii pancreatice posibilitati i de efectuare a studiilor comparative pe ioturi omogene de pacienti. Vasculitele LDH >·350 U/I (1. abces paB'creatic.. a selectionarii pacientilor care prin riseul de . LDR> 600 U/L (3. medicamentoasa poate fi infirmata sau confirmata prin anamneza si context clinic. esalonate pe iuni sau an: de zile. SCORUL IMRIE (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet):"· varsta peste 55 de ani. Momentul stabilirii diagnosticului de gravitate trebuie sa fie cat rnai precoce. postoperatorie.. Criteriile de stabilire a gravitatii sunt: . calcemie < 2 mmol/l.terenul pacientului: varsta peste 80 de ani. dcclansarca drarnei fiind de regula precedata de fenomene dureroase moderate.

9 - 2.0-31. -) 4 S. 6-7. " 7. ~t=w.~ necesitand umplere volemica §ilsau ventriculara/fibrilatie.. 15 5:110 ~J80 IiI-l19 creatinina hematocrit Leucocite series {%) c7 ~60 ~40 15 <52 5. Perforatii intestinale .5-5. 7 I 140-179 35-49 J 50-499 160-179 200-34Y 7. A V 50 btitai/minut. Trombocite < 50000 celule/mnr'. 9 1. retentie CO2 dependents de dializa irnunodeprimat 45-54 55-64 2 3 Cardiovascular Pulmonar 65-74 >75 5 6 Renal Status imun La fiecare dintre acesti pararnetri prezenti se acorda 5 puncte. _> . < I .159 1< 2 J ._ 70·[09 30. 5-2..t .0-38. 9 ~. 9 36.33-7.:::41 3 39-40.0-54 ~39 ~5 . 25. Dializa/ultrafiltrare Scor Glasgow ~ 6 in absenta sedarii Hematocrit < 20%..5-5. respiratorie Tahicardie Oprire j . frecventa cardiaca frecventa respiratorie oxigenarea ~50 ~500 :C. icut .9 20-39.. 4 si/sau PEEP (presiunea pozitiva la sfarsitul RenaJa Neurologies Hematologies - expirului) > 5 mmHg Creatinina serica > 280 umoli/l. 9 .9 3.tfc··aca l'Infarct c.0-35. "'·~.. : droguri vasoactive pentru a asigura TA sistolica > 100 mmHg..59 155-159 150-154 . 25-7.9 41-51.i.:\.9 50-59. Frecventa s. I J 2 32.9 15-19.- 10-11 6-9 7.9 32-40. CID ~-&Rilin)binatotals > 3 mg% in absenta hemolizei.. 69 6.9 46-49. I Hepatica Gastro-intestinala 419 ..0-6. Colecistita acuta alitiazica. Enterita necrozanta.0-33. CRlTERIILE DE APRECIE RE A INSUFICIENTELOR VISCERALE • In aprecierea insuficientelor de org~~~i sisteme sunt folosite a~tiizicriteriiie Tran ~iCuesta [15]. 9 22-31. 32 7.. pH arterial sodiul seric . Respiratorie -.9 ~49 .4 30-45.29.24 120 .. Leucocite < 3000 celule/mm'.24 <200 -- ..9 7.9 temperatura mmHg presiunea arteriala medie I-. Insuficienta Criterii Cardiovasculara TA medic < 50 mmllg.129 7.9 <20 <I <15 scar Glasgow bicarbonat Totalul celor !2 pararnetrii = A Beste calculat astfel: Versta Puncte <44 0 Punctele de Chronic Health (C) Ficat ciroza san encefalopatie angina clasa IV hipoxernie cronies.-----~ . .::160 ~180 110-129 I 10-139 ! 38.9 130. 51minut san > 30/minut - mecanica timp de 3 san mai multe zile sau fractia de O2 In aerul Venti Iatie • inspirat (Fi02) > 0.9 50-69 55-69 I . .0-14.iocardir -.0-2.20-29. 4 <7.:). 9 18-21.SCORUL APACHE Scor .14 12 .4 70·J09 ..9 4 °C .: rr 0 I 34.5 3. SCORIJL APACHE II = A + B + C.... 5-38. 0-3. .5-7. J 5-7. GPT> 100 U/L Ulcer de stres hemoragic. care necesita mai mult de 2 unitati de sange transfuzat pe 24 ore.9 I 15-17.49 130-149 3.

9.11) Figura 50.8) Stadiul C . Cresterca valorii in dinarnica estc un semnal de alarma pentru 0 comp IiCJrie locaia [46]. 50. 50.pancreas normal faranecroza.7) Stadiul B .colectie peripancreatica unica (3 pet) (fig.6.pancreas normal (0 pet) (fig.edem pancreatic important.6. Aspect TC cu contrast i.10) Stadiul E . 50.l1) Necroza pancreatica (fig.9) Figura 50. Te (contrast oral): Figura 50. extins peripancreatic. 50.: PA stadiul Balthazar A .10) necroza peste 50% (6 pet) (fig. zilele 3--4 de la debutul bolii.pancreas heterogen si densificare a grasirnii peripancreatice (2 pet) (fig. 50. Figura 50. Stadiul D . . 50.rnarire focala sau difuza a pancreasului (I pet) (fig. necroza sub 30%.8) tara necroza (0 pet) - necroza intre 30-50% (4 pet) (fig. Aspect TC cu contrast i.PA edematoasa.9. + oral: PA stadiul Balthazar C . 50. necroza peste 30% dar sub 50%.colectii multiple sau prezenta de bule de gaz in interiorul unui colectii (4 pet) (fig.PROTEINA C REACTIV A Desi nu a fast va li data se refine valoarea prag de 150 mg/l 1a 48 de ore. Maximul de informatii se obtine in . + oral: PA stadiul Balthazar B . contururi estompate . 50.edem pancreatic important. Aspect TC contrast i.8. 420 .7.v.v. Aspect pancreas marit de velum. Inflarnatia pancreatica ~i peripancreatlca Stadiul A . SCORUL TOMOGRAFIC BALTHAZAR [42] Prezinta 0 buna corelatie eu morbiditatea si mortalitatea. . 50.v. 50.6) necroza sub 3u% (2 pet) (fig" 50.

au ~atat pl:::-'> rr. indice de gravitate TC > 4. Extensia ei se ell riscul de evolutie catre SIRS si 421 . Ea sc caracterizeaza prin stadii succesive delirnitabile in timp. ACUTE ~EVOLVTrA PANCREATITEI Pancreatita acuta nu este 0 boala stabile. bule de gaz peripancreatic. mortaJitate (CTSI . eu aspecte clinice si morfologice speeifice. necroza 50%. ~- . sau teren deosebit. Aspect TC eli contrast i.. care vor raspunde usor la tratarnentul medical ~i evolueaza favorabil. Studiile microbiologice din prelevatele de punctie aspirativa p. A pari tia unei insuficiente viscerale constituie un argument hotarator pentru transferul pacienrului In serviciul de Terapie Intensive si trebuie atent urmarita in primele 48 ore. Necroza coreleaza pancreaticd. NA TURALE . hernograrna zilnica.::e. lara cornplicatii. biologics (creatininemie. la sfarsitul. valoarea PRe > 150 rng/l. Fiau ra 50. ·i~~ ~"::"e:-~t4!te computer tomografic [47. Studiile imagistice au aratat ca aceste fenomene se coreleaza ell prezenta de necroze pancreatice 9i peripancreatice...: PA stadiul Balthazar E .a c'. initial eu hipovolemie marcata.48] indice < 3 . Dupa 24-48 de ore de la debut circa 20-30% din pacienti vor dezvolta 0 forma grava de boala. Corelatie index de severitate . Clinic pacientul prezinta fcbra.colectie peripancreatica..eel putin doua colectii Iichidiene. . Urmeaza faza de toxemie sistemica In care apar multiple insuficiente organice ce afecteaza plamanul. SpO}. saptatnanil a doua de boala apar de obicei comj.indice intre 7-10 morbiditate 92%. gaze sangvine. DETEM1INANTI AI EVOLUTIEI .catii septice prin inrectie pancreatica si peripancreatica./f..morbiditate 8%.ore se selecteaza pacientii cu rise crescut pe urrnatoarele criterii: scor Ranson sau Imrie peste 3. necroza peste 50%. alterarea starii generale. microorganisme de tip intestinal (Gram negativi) la nivelul zonelor de necroza 0 pancreatica sau peripancreatica.. sistemul cardiovascular. Dupa 48 de .Acesti pacienti necesita 0 rnonitorizare atenta clinica.. rinichi.:U:":t·emicJ.morbiditate. soc din cauza scchestrarii de lichide.l. PRe de 2x/s5pUimfma) $oi radiologica ere la fiecare 10-15 zile sau in caz de suspiciune a unor cornplicatii !ocale) [6J. dureri abdominale si evolutie spre multiple insuficiente organice: plaman.: PA stadiul Balthazar 0 .A BOLlI 1. v. Dupa debutul bolii. mortalitate 3% indice intre 4--6 morbiditate 35%) mortalitate 6% . circa doua treimi din pacienri prezinta 0 forma clinics usoara eu disfuncti i organice minime. Aspect TC cu contrast 1. Daca pacieutul reuseste sa treaca de aceasta faza in urma ingrijirilor primite In serviciul de terapie intensiva.computer tomography' severity i.l. Figura 50. · .1 I. rinichiul.10. eu scaderea tensiunii arteriale.. sistem cardiovascular.e .~) - fr'!{h:_.. mortalitate 17%.. Interesant este faptuI di si pacientul pare nu prezinta nici dovada obiectiva de infectie pancreatica dar prezinta zone extinse de necroza pancreatica si peripancreatica dezvolta un sindrom clinico-biologic sepsis-like ell cornplicatii generale de tipul insuficientelor multiorganice si evolutie catre MSOF [40.49]. Apache II peste 8. v.

Infectia necrozelor pancreatice.tvrSOF. ""' (. au sugerat acest lucru. drenajul pseudochistului si controlul hemoragiei. Pseudochistul se poate evacua de asemenea in stomac sau intestinul subtire [50]. La unii pacienti se poate extinde pana in pelvis. leucotriene B4.T . 800/0 din decesele din pancreatita acuta se datoreaza infectiei pancreatice.hcmoragica secundars uremiei. in evolutie. gastro-intestinale. 2...'(:. 3. care poate Sa apara la orice nivel. Mult timp s-a crezut ca pancreatita acuta necrozanta trece obligatoriu printr-un stadiu intermediar de pancreatita acutii edernatoasa.. retroperitoneald. Necroza infectam are 0 incidenta de 30-70%. cu 0 mortalitate peste 50%.. infarctul enteromezenteric..complicatii vasculare.. ischemie si chiar perforatii.gesti . insuficienta cardiocirculatorie. 8 . Extensia procesului de necroza peripancreatica ~i retroperitoneala (mezenter al intestinului subtire si gros.! splenice... T ~T)T. mecanisme etiopatogenice . . Complicatiile locale COMPLICA TIlLE GASTROINTESTINALE cursul pancreatitei acute revarsatul enzimatic si inflamator dintre foitele rnezocolonului si ale mezenterului poate determina un spasm in unele portiuni ale colonului sau chiar inflarnatii parietale..A".. Necroza griisoasd extrapancreatica.. . ~ 4.. exteriorizate priM hematerneza si/sau melena. pancreatita acuta edematoasa prezinta numai disfunctii organ ice blande. L~()ara ~UU f' .v. proteins perf oratie. interleukina 2. sie. Compusii biologic activi ai lichidului de ascitd pancreaticd... Astazi este recunoscut si acceptat faprul ca cele doua tipuri histopatologice de sunt:. gastrita . mai ales pentru en unele examcnc tornografice efectuate chiar la debutul bolii si rara injectie adecvata de produs de contrast i. in altele se pot extinde si pot detennina si induce. COMPLICA TIl > chirurgicala presupune 0 colostomic in atnonte. tripsina. unele se pot remite spontan. poate dezvolta cornplicatii . eu evolutie rapid letala pot fi: hemoragii digestive.. p lPt\. Fistulele C riJ-:1 . grasimea perirenala. ulceratii acute multiple si hipertensiune portals prin tromboza sau cornpresiune extrinseea 422 . hepatita toxica etc. . retrocolic si paracolic) este un factor irnponant care influenteaza evolutia si afecteaza gravitatea ~i mortalitatea. colic sau duodenal sau aparitiei unor ulcere gastrice sau duodenale acute. elastaza polimorfonucleara.1Y'. colic e) se datoreaza extinderii procesului de necroza la peretele gastric. -insuficienta renala. Hemoragiile cataclisrnice.generale si locale.. rata globala a infectiei pancreatice fiind de 7-12%. tromboxan.-precoce si tardive.. pseudochistul pancreatic.. Contrar.. peptidul activator al tripsinogenului (PAF). ce pot evolua spre In PA nu sunt stadii ale aceleiasi boli ci entitat: diferite (40]. O cornplicatie mai grava este fistulizarea in colon. alfa-l antitripsina.. necroza murals. toxici si vasoactivi ca: fosfolipaza A2. infe . Complicatiile generale sunt reprezentate de: ARDS.~ultiple: tulburari'd:e" coagulare. In timp altele pot sa impuna o colectomie segmentara. necroza coledocului distal. . tulburari v. COMPLICATIILE • VASCULARE Pancreatita acuta severa. Perforajiile viscerale (duodenale. endotoxina (provenita probabil prin translocatie intestinala de la germeni bacterieni din tubul digestiv).il. necroza pancreatica. In unele cazuri aceste fenomene dispar spontan. mai frecvent la niveluI flexurii tardive apar cand un pseudochist se evacueaza intr-un segment colic. infectia pancreatica. Dintre acestea.. Cea mai freeventa manifestare este hemoragia d. mai degraba prin tumori palpabile al carer diagnostic diferential ell cancerul de colon este dificil. prostacicline.t~'Ha-. gastrice. 6. Au fost identificati numerosi compusi enzimatici..somotorii prin iritatie neuro-vegetative. avand 1a origine. v . In aceasta situatie se impune laparotomie de urgenta. Cazurile care nu ajung la interventie de urgenta pot dezvolta stenoze regionale care se manifesta rareori prin ocluzie..

. san sangerari datorate tuburilor de dren prin leziuni de decubit [50J... Infectia pancreatica reprezinta prezenta de microorganisme (bacterii sau fungi) in multiplicare la niveluI pancreasului si tesuturilor peripancreatiee cu rnodificari histopatologice locale.) .. Consecinta este hemoragia brusca. necroza evolu- eaza catre resorb tie in peste 50% din cazuri. Acesta poate fi pus in evidenta endoscopic prin vizualizarea sangelui care se scurge prin papila duodenala... majora si recidivanta eu mortalitate peste 90%) daca nu este tratata coreet. dupa a 4-a sapta. Definitia anatomica stabilita la sirnpozionul de la Atlanta din 1992 este: zona de parenchim pancreatic neviabiI. riscul de infectie creste progresiv paoa la a treia sapmmana apoi descreste. artera hepatica.. Aceasta definitie include necroza infectata. " INFECTIA PANCREATICA Actual sunt valabile de finitii precise pentru infectia pancreatica ~i entitatile care sunt incluse. a d"J c'l i.. dar daca pseudoanevrismul este mare se impune Iaparotomie.. restuI evoluand catre constituirea de pseudochisturi si/sau abcese pancreatice [6. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC Complicatie severa. Aparitia infectiei poate surveni inca din prima saptamana. \.ractK. Daca pseudoanevrismul comunica ell canalul pancreatic principal saw~ele se pr-ate scurgc prin papila duodenala 1n duoden determinanti . Evolutia necrozei pancreatice . in necroza infectata colectiile purulente lipsesc sau sunt in cantitati mici. ocazional. .· PF"t·":· sau . i . l..a . Tratamentul consta in embolizare arterial a. -. ProbabiIitatea aparitiei infectiei este proportionala en extensia procesului de necroza.. Pseudoanevrismele afecteaza eel mai frecvent artera splenica (45%) gastroduodenala (18%)..ltt:r?·_.. Cand tromboza splenica este completa. e8fe extrem de grava prin sumarea efectelor peritonitei biliare ell ccleale pancrcatitei acute deja existente. NECROZA Este unul dintre PANCREATICA factorii sange din vecinatate ~i produce cornplicatii trornbotice sau pseudoanevrisrne. necroza pancreatica este definita de una sau mal multe zone care nu se evidentiaza dupa injectarea de substanta de contrast [20]. Diagnosticul se poate stabili prin ecografie Doppler sau prin !".'"'tl··r.... riscul de ruptura al varicelor gas tric e este nrnnent eu declansarea unei hemoragii digestive superioare.o _.. Imagistic (TC sau RMN).l:....tn. .-. ~l _ ~\"I.. daca nu este diagnosticata in tiU1P Necroza infectatd. artera mezenterica superioara... Procesul inflarnator pancreatic cuplat cu hipercoagulabilitatea indusa poate afccta vasele de util si rezolvata de urgenta printr-o anastornoza bilio-digestiva. De regula._ un limbaj comun pentru compararea rezultatelor .este dominate de riscuI de infectie secundara... In mod cu totul exceptional se poate produce tromboza venei cave."*"I(rl(~Or'·PiQ S~~ . Daca nu se infecteaza. abcesul pancreatic ~i pseudochistul pancreatic infectat. ell mortalitate foarte poate apare In evolutia [40]. eu frotiu sau cultura pozitiva pentru bacterii sau fungi. focala sau difuza.. ai evolutiei locale si a prognosticului PA. Tromboza afecteaza eel mai free vent vasele splenice.. Contaminarea necrozei se face prin translocatie bacteriana de origine colica prin contiguitate sau pe cale sanguine.. l. 43].n . de tn'.sau hemoragii extradigestive datorita eroziunii vaselor mezenterice sau portale prin extinderea procesului de necroza.. NECROZA COLEDOCULUI DISTAL Complicatie din fericire rara..I.. Este foarte importanta utilizarea corecta a acestor clasifica. hemosuccus pancreaticus. eu 0 mortalitatc pana la 80~{'. artere ale arcadei gastroduodenale (18%) si. L L • rl .. cu evolutie Ietala. Aceasta leziune apare la nivelul unui vas situat in peretele unui pseudochist ~i se datoreaza eroziunii produse de enzimele pancreatice asupra peretelui vascular. Aceasta determina Ja randul e! hipertensiune portals segrnentara cu aparitia varicelor gastrice. Infectia pancreatica apare secundar si Ia un interval de timp variabil dupa 0 pancreatita acuta. .l curcntc per. eventual localizata la periferia glandei asociata sau nu cu necroza a grasirnii peri-pancreatice. reprezinta sfaceluri necroza tisulara pancreatica si peripancreatica de 423 .1.. ridicata (75-90%) pancreatitei acute.rnana... din cauza vecinatatii eu pancreasul.. Este cea mai grava complicatie locala..

. Incidents infectiei pancreatice variaza in functie de studii intre J. Posibilitatea'- 424 . lara puroi sau sfaceluri de necroza. Mornentul puncria ghidata ecografic. Pseudorhistul pancreatic infectat reprezinta 0 colectie localizata de fluid infectat in regiunea pancreasului. ] progresi v incepand DIAGNOSTICUL INFECTIEI PANCREATICE -_ . tesut de granulatie. Prelevatele bacteriene din focarele de infectie .. DATe CLINICE La un pacient cu pancreatita acuta persistenta. Salmonella. Stud. Manevrele invazive efectuate abuziv In seop diagnostic sau terapeutic. delirnitata de un perete de colagen si tomografic sau ecoendoscopic. bine argumentata. Pseudomonas. In sprijinul acestei teorii vin si studiile care arata ea decontaminarea selective intestinal a a scazut sernnificativ incidenta complicatiilor septice [51. Germenul eel mai des izolat a fost Escherichia coli. de aceea nu mai trebuie utilizat ca denumire pentru 0 infectie pancreatica. . pacientii eu necroze sterile se pot recupera sub tratament conservator pe cand cei eu necroza infectata decedeaza daca nu se intervine pentru evacuarea tesuturilor infectate [49.la nivelul tesutului pancreatic sau peripancreatic infectat. In alta ordine de idei. PATOGENIA INFECTIEI . dupa care scade eu a 4-a saptamJna de boala. din a 4-3 zi de la debut si creste progresiv pana in cea de-a treia saptarnana de boala. poate fi prezent si in cazurile in care exista zone extinse de necroza intra si peripancreatica dar sterile. Klebsiella. persistenta sau reaparitia durerilor abdominale.2 si 9. restul fiind infectii polimicrobiene. . anaerobi si ocazional fungi. urrnat de En terococcus.ncntale au pus In evidenta rnai multe cai de contaminare.5%. Accst tabiou clinic nu este specific si n~ se poate pune semnul de egalitate eu infectia pancreatica. prin care infectia de la un focar septic de Ia distants poate ajunge la niveluI pancreasului.. colangiopancreatografia endoseoPICa retrograda. ins a nu reprezinta 0 entitate aparte de infectie pancreatica ci mai degraba un aspect particular imagistic. Cea mai probabila este infectarea prin translocatie microbiana din intestinuI gros si subtire. interventiile chirurgicale pot de asemenea constitui modalitati de contaminare a zonelor de necroza pancrcatica. Calea: ascendenta. In aproape doua treimi din cazuri infectia a fost monomicrobiana. Tennenul de flegmon pancreatic descrie 0 .Abcesul pancreatic este 0 colectie localizata de puroi eu sfaceluri de necroza putine sau rara sfaceluri In regiunea pancreatica. bine delimitata de un perete de colagen si tesut de granulatie.' stadiile precoce. mortalitatea pacientilor eu necroza infectata este de trei ori mat mare chiar daca s-a intervenit chirurgical pentru inlaturarea ei. prezinta 0 mortalitate de 10%. Procentul de infeetare al necroze1or pancreatice in cazul unei pancreatite acute necrozante este intre 40-70% si depinde de extensia procesului de necroza intra si peripancreatica si de durata bolii [43].53J. 52.ile expcri. 54]. EXPLORARI IMAGISTICE Avand In vedere ca riscul infectiei pancreatice' este legat de pancreatita acuta necrozanta~· tomografia computerizata helicoidala arnplificata eli substanta de contrast intravenos est ~ singura care poate identifica necrozele pancreatice Ih~. Exists 0 diferenta clara de mortalitate intre pacientii cu necroza srerila $i cei eu necroza infectata [55]. prins-reflux din calea biliard principald sau duoden este 0 alta modalitate de contaminare. Contaminarea se mai poate face pe cale limfaticd si sangvind. lara indicatie corecta.inflarnajie si un edem persistente si extinse in regiunea pancreatica si peripancreatica. Cizrobacser. Daca pacientii cu zone importante de necroza neinfectata. -~ Este foarte dificil si se bazeaza pe coroborarea datelor clinico-biologice si imagistice in evolutie eu examenul microbiologic al produsul de aspiratie prin punctie de . pancreatica au aratat 0 flora formats predominant din germeni Gram negativi. Stafil ococi. Serratia. Acuratetea acestui examen' depaseste 90% iar sensibilitatea 85%. febrei. aparitia sau agravarea insuficientelor organice trcbuie sa ridice suspiciunea de infectie pancreatic d. hiperleucocitoza. Au mai fost izolati: Proteus. Enterobacter. ca infectarii cste variabil in tirnp: incepe precoce. mai mult decat atat.

turnora abdorninala palpabila in epigastru imprecis delirnitata. fiind deiimitat de organele adiacente (stomac. Continutul chistului este format din sue pancreatic. LichiduI din cavitatea pseudochistului are aspect variabil. pacientii ea 0 care necroza pancreatica supravietuiesc sub pseudochistuI de pancreas (2-7. .. wgicuHi p . TC nu poate stabili diagnosticul de infcctie dedi. este reprezentata de punetia aspirativa fina percutana. In cazul complicatiilor perforative se adauga si continutul organelor cavitare interesate (stomac. asupra tesuturilor invecinate.nu are pereti proprii. nrru deoridarea infectiei pancreatice pe baza aspectului CT al colectiilor sau sechestrelor . costuI ieftin. Mai mult decatatat. Avantajele acestui test sunt simplitatea.. PSEUDOCHISTUL PANCREATiC Chistul pancreatic postnecrotic sau si neinvazivitatea. rezultata in unna actiunii enzimelor p mcreatice. eu puroi ~i purine secreti i pancreatice . de la clar si incolor parra la brun-verzui. semnul caractcristic. 425 .Q. ficat. se recomanda prudenta In interpretarea acestui semn in fazele precoce ale bolii.punctia fina aspirativa) este 0 metoda obiectiva.a. rapid si eficient poate face distinctia intre SIRS si sepsis. exudat inflamator. si administrarea unui produs de contrast pe cale orala pentru a putea diferentia zonele de colectie de ansele intestinale.ccorelat __ .pancreatice. 'dar "in lipsa acesteia (reclarna un radiolog interventionist dedicat) orienteaza suficient de bine diagnostisul [56]. ABCESUt PANCREATIC Incepe probabil infectata. Hernoculturile pot pune in evidenta germeni. ea fiind impiedicata de gazul din ansele intestinale. ghidata imagistic.. Originea lor ar putea fi din canaliculele intrapancreatiee rupte in proeesul de necroza [20}. mezocolon) unite printr-un baraj aderential inflamator de reactie. care odata ce preleva puroi se poate trans forma din metoda diagnostics in metoda terapeutica [6.reconstructiei imaginii tridimensionale plecand de la caIcularea volumelor de tesut necrozat pancreatic si peripancreatic.t foarte rar si intr-un anumit context clinic si biologic.5%) reprezinta 0 colectie lichidiana intra. extravazaie prin efractia sistemului canaiar pancreatic. Astfel. rnultiloculate. nu apare decat in 20-55% din abcesele pancreaticc ~i aproape niciodata in cazul necrozelor infectate. deoarece au fost au puse In irnagini bidirnensionale permite tratarnent de terapie intensive si care nu impun 0 interventie chirurgicala de debridare si un drenaj precoce sufera 0 Iichefiere progresiva a tesuturilor pancreatice necrozate ~i infectate ell aparitia unei colectii fluide. intestin sau colon). de cantitatea de sange sau de tesut pancreatic lizat. sange si limfa. Din acest punet de vedere ecografia este putin performanta. > pancreatice sunt de regula multiple. splina.v. Abcesele evidenta astfel de bule de gaz la TC si in colectiile peripancreatice neinfectate.. sfaceluri necrotice. In experienta noastra acest test a suplinit pana In prezent diagnosticul diferential intre inflamatia sistemica aseptica (SIRS . deoarece prezenta "buJelor de gaz". Atentie. -testului fa CU procalcitonina care indica sepsis.abcesul pancreatic. a zonelor presupuse a fi infectate. iar biologic: hiperleucocitoza si teste nespecifice de inflamatie crescute. Pseudochistul . diafragm. Testul imagistic eel rnai util pentru diagnostic este tomografia computerizata. fiind deseori infectat. Elernentele de diagnostic clinic sunt starea febrila prelungita. am putut ~j~hi!i indicatia chi.sau extranancreatica .43]. Tomografia cornputerizata are insa limite. ceea ce atrage dupa sine. efectuarea de frotiuri eu coloratie Gram si insamantarea pe medii de cultura. ea nu poate distinge inflamatia sterila de cea septica ~i din acest motiv trebuie comoletata imediat de A 0 tESTUL LA PROCALCiTONINA Test biologic util.systemic inflammatory response syndrome) ~i inflamatia sisternica de origine septica (SEPSIS). in funqie. eficacitatea punctie ghidata. pe langa injectia obligatorie de contrast i. pentru 0 mai buna definire ~i Iocalizare a abceselor pancreatice necesita. valoare . Din pacate. duoden. Daca este ghidata ecografic sau tomografic tehnica este sigura ~i are 0 sensibilitate si specificitate peste 90%. PUNCTIA ASPlRATIVA • Metoda obiectiva de confirmare a infectiei pancreatice. nu recomandam inlocuirea punctiei fine aspirative cu acest test diagnostic pentru cil (PF A . un.

. Ecografia ofera date morfologice similare celer furnizate de TC.. evidentiaza cornplicatiile secundare ca fistulele chisto-digestive.. necrotic._ r". Aspect eccgrafic de pseudochist de pancreas. . Sunt Iocalizate In imediata vecinatate a pancreasului. varsaturi... . " "'l. ca reactie inflamatorie indusa de necroza pancreasuJui si tesutului si peripancreatic... diseca tesuturile si poare fuza la distan ta (rnediastin.. panereatitei acute [15]. '. 57]. Tara invelis propriu epitelial sau capsula fermata din tesut fibros si/sau de granu latie. marimea.. diferenriaza pseudochistul de colccuile lichidiene acute \ clemeut eu conotetii terapeu. acornpaniata de semne care sugereaza recurenta unei pancreatite acute. ··er·. .. bogat in enzirne pancreatice..). dar lichidul extravazat.ice irnportantc). titrul crescut al enzimelor pancreatice (amilazele si lipazele serice CT ell contrast i. .tumorile chistice maligne [42.9{ezenta 10 peste 5Q% din cazuri.. dar acuratetea sa (fidelitate 7 5-90~1o) este mult dirninuata in special ode meteorismul prezent aproape constant In stadiul·de fonnare a pseudochistului.1. abcesele pancreatice reprezinta colectii intraabdominale circumscrise. scrot. Diagnosticul clinic al pseudochistului este usor Figura 50..~·T·. Local izarea de electie este bursa ornentala sau spatiul retroperitoneal. tar sindromul ~ biologic de colestaza este prezent In pseudoch isturile cefal ice care real izeaza compresiunca extrinseca a eBP... singurul inconvenient fiind irnposibilitatea de a diferentia pseudochistul de . d imensiunilc variaza intre 5-40 eln in diametru.cp. 50. structura.. care apar preeoce In evolutia pancreatirelor acute severe (primele 2 saptamani). este probabil eel mai util mijloc imagistic care stabileste cu precizie topografia..:: ... care contin puroi ~i foarte putin [esu. si urinate) pancreantct sugereaza mai dcgraba recurcnta .. Peste 50% se resorb odata eu rezolutia . hiperleucocitoza E1 trebuie diferentiat colectiile lichidiene acute (pseudopseudochistul). etc. de stabilit cand Ia 4-6 saptamani unei .. 1. sub "" tratament conservator.v. "Y!.s~ . compresiunea pe structurile vasculare..12-50.. L. raporturile cu structurile inconjuratoarc. ecografia si tomografia cornputerizata 5-311 impus ca principalele mijloace de diagnostic ~i urmarire in dinamica a evolutiei pseudochisturilor de pancreas (fig.. regiunea cervicala.1.. pseudochistului [54]... au compozitie electrolitica similara eu plasma si 0 concentratie scazuta In enzime pancreatice. situate de regula in vecinatatea pancreasului. . Rarnane principala investigatie imagistica de urmarire in dinamica a cu. grosimea peretilor. capuf si coada f ind mai rar intcrcsate..Localizarea cea mai frccventa este 19.. obstructii ale canalelor pancreatice._. i de fa debutul r1.~ . l. ~ . Aparitia pseudochistului a! necrozei pancreatice rnedie 3 saptamani.. tumora epigastrica palpabila. de la 10 zile paua fa catcva luni. in raport ell episodul acut se sirueaza intr-un interval foarte larg.digestiva totala. numarul. in de: cste prezenta In pseudochisturile infectate.. nivelul corpului si istrnului pancreatic.. . pseudoanevrismele.. uneori intoleranta . Astazi.. .. apar semnele clinice clasice ale pseudochistului: . Metoda este creditata ro fidelitate de 90-l00%.t~t'"' S"""of.. Nu exista probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas. J semne de obstructie gastro-duodenala (compresiune extrinseca): satietate precoce. greturi.durere epigastrica recurenta sau persistenta.12.14).. 426 . delimitate de viscerele de vecinatate. acute.

. 58. Hemoragia Frecventa pseudochist mai mare interiorul unui este de ~8%. cand produsii de contrast iodati specifici cxplorarilor CT sunt contraindicati. COMPLICA TIlLE PSEUDOCHISTURILOR . pancreatico-duodenala. Se poate exterioriza printr-o wirsungoragie. diferentiaza colecti ile fluide de pseudochistul constituit (pereti subtiri in colectiile fluide si grosi. hepatica. hemoperitoneu. Ecoendoscopia ~i colangiopancreatografia retrograda endoscopies. Pseudochist de pancreas . Aspccte Te de pseudochist de panq:~~s. 59].14. ruptura intr-un viscer cavitar sau in cavitatea peritoneala. duoden. Sangerarea D03te r?!"lane cantonata l~ nivelul ~ pseudochistului. Arterele interesate sunt: artera splenica. . metode rnoderne de investigarie introduse in pracrica curenta Tn ultimii 10. gastrica.15 ani au deopotriva valoare diagnostics si terapeurica: evidentiaza obstructia . parriala sal! totala a Wirsungului si/sau efractiile canalare. Ruptura pseudochistului Se poate face intr-un organ cavitar (stomac. Ruptura acuta In rnarea cavitate peritoneala realizeaza un tablou gray In care mortaIitatea este de 80% in cazurile cu hemoperitoneu asociat si 15% in cele rara Ruptura intr-un organ cavitar 0 vindecare spontana sau poate produce infectarea pseudochistului. cu este rezultatul eroziunii unui vas arterial de calibru fonnarea unui b Figura 50. 427 .Rezonanta magnetics ell substanta de contrast poate f indicata in caz de insuficienta renala. poate constitui Figura 50. Ruptura unui pseudochist caudal pancreatic poate fi asociata unei rupturi de splina. gastroduodenala. pleura sau pericard. radiologic sau endoscopic al unui pseudochist. CPRE permite ~i stabilirea comunicarii pseudochistului eu sisternul canalicular pancreatic [55. In marea cavitate peritoneala sau prin intermediul unei fistule In abdomen. Hemoragia intrachistica hemoragiilor In sau mai mic. pseudoanevrism. eli calcificari parietale in pseudochistul matur) si este in acelasi timp a 0 metoda de drenaj al pseudochistului. colon).13.aspecte TC. Circurnstantele de diagnostic sunt reprezentate de sindrom hemoragic de novo sau dupa un tratament chirurgical.

antagoni$ti-·~·-j:~1· receptorilor H2 ~ste mijlocul eel mai eficient ~~._ •• ... radiologie irnagistica (TC) si interventionala.. » . In absente unor sernne de agravare nu este indicata repetarea examenului TC daca a fost deja efectuat [61 J.'~ <:>h. __ : __ . . ··_. deocamdata neexistand ... \..: trarea de antiaeide [65].-=64}... pneumonic de aspir~ff~ (60. . Dupa administrarea initiala. '. suportul nutritional si prevenirea complicatiilor sistemice [61 J. Administrarea in nici un fel lor poate preveni ~. 62].. ~e tr-ee ul'c+or Ia un ritm corespunzator ell necesitatilc zilnice de aport hidric. Nu se instaleaza decat daca pacientul prezinta ile~~. varsaturi si sechestrarea lichidiana in loja paIlcreatics se face priu administrarea de solutii hidroelectrolitice izotone ell 0 rata de administrare In functie de frecventa cardiaca.~ . sa. 428 Administrarea de insulin a este necesara la valori ale glicemiei peste 250 mg/dl. Corectia hipovolemiei determinate de ileusul digestiv reflex.. ' :~'.. !" ..0. stres... prevenire al ulcerelor de stres.studii referitoare-fl~ . _... Administrarea de antiacide antisecretorii gastrice.J I spJ·.. ?~t~_~S-' preventia aparitiei ulcerelor de stres desi sunt. . ecografie endoscopica. Reechilibrarea hidroelectrolitica.. rapida a unui volum important de solutii cristaloide pentru restabilirea tensiunii arterial-.~l mai eficace inhibitori ai secretiei acide.~ mecanica pot dezvolta :ulcere de stres si P9t prezenta 0 proliferate bact~riana gastrica datotll .Ir-:~ J'.. debitul urinar.. Exista intotdeauna teama ca reluarea alimentatiei orale poate deterrnina reaparitia durerilor abdominale si revenirea bolii [63]. chirurgie. Oxigenoterapie.. inhibitorii de pompa de protoni nu sunt indi9J»l '. la.:: care nu sunt sub ventilatie mecanica si car<t-L alimenteaza pe cale oral a nu necesita ~dmiJll's:. Tratamentul medical conservator este tratamentul de electie al fazei precoce (primele 12-14 zile) si are ca obiectiv primordial restabilirea volemiei si balantei electrolitice.-'.-. tensiunea arteriala.. spre MEDICAL CONSERVATOR cu pancreatita generale sau pacient Avand acuta locale. ' .• acute. • • .. evolutia bolii.')!~:a~ lJ: 111... Suplimentarea electrolitica.-·0·~ mediului alcalin si rise de.presiunii venoase pulmonare..v.. Este necesara 0 sonda urinara pentru rnonitorizarea debitului urinar. ..l _ ~.. glicemia hematocritul si pH-ul arterial sunt datele de laborator cu importanta in monitorizare [62]. presiunea venoasa centrala. Studige pe subiecti umani normali au ariitat ca 0 dieta bogata in carbohidrati (peste 50%)· stimuleaza foarte putin secretia pancreatica si In acelasi timp aduce ~i un aport caloric important si necesar [64].. Functia renala. electrolitii. volutia . Pacientii ell PA grava sub ventilatiii .valoriie intre 30-35l% sunt considerate optime pentru perfuzia pancreatica. Nu si-au dovedit importanta in evolutia pancreatitei IT1... terapie intensiva..cantitate de 100 mEq/zi.reflex digestiv ~i -v'ar::atun.1'rcle ¥ J .. Saturatia de oxigen trebuie rnonitorizata si orice element de insuficienta trebuie evaluat pnn radiografie respiratorie pulmonata Suprimarea alimentatiei orale este irnpusa de durerile abdorninale si intoleranta digestiva insa aceasta trebuie reluata progresiv 1a 48 de ore dupa ce pacientul nu mai prezinta dureri abdominale. Potasful trebuie adaugat zilnic pan8.. neinfluentand J... "".. v de . trebuie evolutiei pacientul 10 vedere posibilitarea cornplicatii trebuie indrumat catre 0 unitare ell posibilitati de asistenta multidisciplinara: gastrocnterologie cu posibilitate de endoscopic bilio-pancreatica.. La pacientii ell patologie cardiaca preexistenta administrarea de volume -mari de lichide i.ATITUDINE TERAPEUTICA TRATAMENTUL Orice spitalizat.. calciul §i magneziul se rnonitorizeaza ~l se administreaza in caz de depletie.-. ell examinari repetate pentru a surprinde orice posibila agravare.}§. in functie de balanta hidrica. antiacidele %i . Transfuzia de sdnge este indicate la bolnavii eu hematocritul sub 25~'O. Repetarea dozajului enzimelor pancreatice nu are valoare.. odata ce se reia tranzitul digestiv J 60.L< .. Paci~~.~'_i.. Sanda de aspiratie nazogastrica nu este justificata de rutina. neavand nici 0 influenta asupra evolutiei bolii. 40% din rA prczinta 0 altcrare a functiei respiratorii ce revine progresiv Lanormal in zilele urmatoare daca evoiutia nu cste spre ARDS.. trebuie facuta sub controlul presiunii venoase centrale sau a .. Sf: suprim...~. .'···A-dministrar~a> de.-' al"':". . Pacientii trebuie rnonitorizati clinic.

neexistand dovezi obiecti ve despre un eventual spasm al sfincterului Oddi indus de rnorfina (64. Suplimentarea in micronurrimente eu viza antioxidanta in mod deosebit ~i in zinc este indicata. 64. '- Nutritia artificiala nu este indicata In formele • usoare deoarece toleranta digestive Sf: reia de regula Ja 48 de ore de la debut [15]. Sursa infectiei este endogene.trul antibioticelor trebuie sa acopere germenii gram negativi din tubul digestiv. in PA severe durata tratamentului antibioticoterapic este de 10-14 zile.. Arninoglicozidele au 0 penetrabilitate tisulara slaba (74J.sa depij. Derivatii salicilati ~i antiinflarnatoarele nesteroidiene sunt contraindicate din cauza efectelor lor secundare. Calea de abord trebuie sa fie intravenoasa si durata de administrare .Lilitat.. inlocuitor al acesteia daca nu este tolerata [38.. ci tr.. . Necesitatile energetice variaza in functie de gravitate. Nutritia parenterala este indicata In completarea nutritiei enterale daca ob: ~c:iv". cea mai ridicata) dar eficacitatea 10£ este inferioara celor din prima grupa..:ln . Suportul nutritional se asigura pe cale enterala. evacuarea -duodenala lntarziata. Ccle care realizeaza concentratiile pancreatice cele mai J ridicate sunt fluoroquinolonele. ileusul intestinal observate In pancrearitele acute grave.au ararat insa 0 scadere semnificativa a. Infectia pancreatica este un factor prognostic de gravitate si constituie principala cauza de deces. camostat). Necrozele pancreatice . prin sonda nasojejunala... 6. solutiile -de nutritie en tera Hi ell viza imunomodulatorie ~i noile ernulsiuni lipidice pe baza de ulei de masline sau de peste nu a fost inca cercetata suficient (62. sucul pancreatic. folosind antibiotice ell buna penetrabilitate in tesutul pancreatic si ell concentratii eficiente local (69].~~asca ell doua saptamani semnele cIinice de vindecare (in cazuI adrninistrarii pentru necroze infectate dovedite prin punctie ell ac fin) [71]. f . Dintre acestia eficacitatea cea mai ridicata 0 are imipenemul [72. Nutritia enterala totala este teoretic impiedicata de pareza gastrica.e daca nutritia enterala este instatifata precoce. Spe9. Antibioterapia preventivd [67.:. i.Tratamentul durerii.i peripancreatice prezinta un rise de infectie ell alar mai mare ell cat acestea sunt mai extinse ~iell cat trece mai rnult timp de evolutie a bolii. Din cauza durerii pacientii respira superficial. xitine i1:C peu. necrozele pancreatice.. octreotide) sau neutralizarea mediatorilor inflarnatiei (antagonistii ai citokinelor. 'Prelungirea peste aceasta durara prezinta rise ·de asociere a unei infectii fungice ~i necesita adaugarea unui antibiotic antifungic (15].. imipenernul si mezlocilina. inclusiv lexipafant) [15. Nutritia enterala joaca un rol important In evolutia bolii: moduleaza rasp un suI inflamator sistemic si sepsisul si reduce incidenta SIRS ~i MODS (multiple organic dysfunction}.. Tra tam en tele specifice au ca obiectiv antagonizarea autodigestiei enzimatice a pancreasului (aprotinina. Paracetarnolul este indicat lllsa trebuie utilizat cu prudenta Ia consumatorii de etanoi (60]. Confortul pacientului este important. Nutritia artificiald nu este justificata daca reluarea alimentatiei orale se face inainte de a 7-a • zi de la debut.!it! '. Jejunostomia nu trebuie sa constituie ea Insasi 0 indicatie chirurgicala. Din punet de vedere al scaderii mortalitatii rezultatele studiilorsunt contradictorii ('70]. Pancreatita acuta deterrnina 0 stare catabolica in circa 60% din cazuri ~i justifica un aport nutritional sup I imentar. Necesitati1e azotate sunt ridicate. gab ex at. Durerea trebuie apreciata si tratata. 0 sene de studii au aratat eficacitatea preventiei complicatiilor septice pancreatice ~i peripancreatice printr-o antibioticoterapie eu spectru larg. Alte antibiotice eu 0 buna penetrabilitate sunt cefalosporinele de 5~H(_·!:"2t!. cu bacterii din tractul digestiv.- Explicatia acestui fenornen ar fi eli nutritia enterala precoce ar restabili bariera mucoasa prin aportul alimentar si astfel ar reduce translocatia microbiana [66]. rt nu SU:..u. (cef. Principiile generale sunt cele care se aplica -Ia·pacientii cu agresiuni importante. controlul secretiei pancreatice (atropina.: ~ de ap . Mai multe studii.. stau irnobilizati in pat crescand riscul de cornplicatii pulmonare si trornbotice. somatostatina. '-:.1J. Tratarnentul de eiectie al durerilor de mare intensitate este reprezentat de morfina sau derivate morfinice. flora plurimicrobiana.complicatiilor septiee pancreatic. Calitatile unui astfel de antibiotic sunt reprezentate de 0 buna penetrabilitate ~i realizarea unor concentratii eficace In tesutul pancreatic. . glucagon. 62]._.. cat rnai prccoce posibil. 75]. 429 . Lipidele nu sunt contraindicate decat in caz de hipertrigliceridemie importanta. 65]. Eficacitatea suplimentarii in glutamina. 68]. 73].

Presiunea pozitiva la finalul Trararnentul consta . La pacientii consumatori cronici de aleool este dificil de diferentiat de manifestarile de sevraj. lipsa de raspuns cu agravarea starii generale. 64.. alura vetriculara rapida. Pacientii ell PA ~i SIRS pot dezvolta hipotensiune (TA < 60 mmHg) in conditiile unei circulatii hiperdinamice. Radiografia pulmonata arata infiltrat interstitial difuz pulmonar. biologice si a modificarilor imagistice.ce . Scaderea rezistentei vasculare penierice duce ia vasodilatatie si cresterea debitului cardiac. 76].. Insuficienta cardiocirculatorie. In continuare. 65. tegumente calde. i precoce (primele 12 zile de 1a debut) ~i " amanata sau tardiva (dup'a 12-14 zile) [78]. Sistemul coagularii este activat de un factor tisular.re [60. 76]. rara a pancreatitei acute. 76J.riferic rapid si slab.: . _ Encefalopatia metabolicd se datoreaza ischerniei cerebra Ie. duce la consumul factorilor de coagulare ~l a trombocitelor prin coagulare intravasculara. tegumentele periferic reci. . Tratamentul se bazeaza pe repletie volemica si hidroelectrolitica si evitarea medicamente lor care determina alterarea senzoriului. cianotice. necesitatea de dializa. PrognosticuL depinde de gravitate. modalitatea evolutiva (momentul apaririei ~i tipul cornplicatiilor). de exceptie: _ . urmareste readucerea parametrilor hernodinamici la normal. Tratamentul este de sustiuere. atitudinea terapeutica si indicatiile chirurgiei sau altor rnetode terapeutice minim invazive sunt diferentiate in functie de etiologia PA. Pentru a face diferenta -intre IRA prerenala ~i renala este utiJa fractia de excretie a sodiului: . In intubatie si mecanica. _ dezobstructia CBP are consecinte fay . amt in ceea. valori peste 2% semnifica 0 cauza renala. 76]. ' aparitia comp licaiiilor tardive. dar irnplica ischemie si leziuni inflamatorii.i!a·. pulsul pe. 77]. care chirurgical a stat mult timp sup semnul disputelor si controverselor. scaderea ell peste 50% a clearance-ului creatininei. Patogenia exacta a necrozei tubulare acute nu este clara. Coagularea intravasculard diseminatd este 0 cOIJ1pli~atie. Dozarile fibrinogenului plasmatic pot arata valori normale. Insuficienta hepatica survine in general dupa 0 insuficienta circulatorie grava. amplitudinea crescuta a pulsului periferic. Conferintele de consenssi :' ghidurile de diagnostic si tratament au statuat d0~~·.. TRA T AMENTUL Tratamentul CHIRURGICAL Pacientii prezinta clinic cresterea frecventei cardiace. 64.l1eparina fiind indicata intrornbozele vasculare [60. Aiveolele pulmonate se umplu eu lichid fapt care impiedica schimbul de gaze rezultand hipoxernie rezistenta la administrarea de oxigen. remisiuneafenomenelor clinice. pentru ca pe de 0 parte acesta creste 'in pancrearita acuta iar pe de alta parte se consuma III coagularca intervasculara diserninata (eID). 65. Chirurgia precoce (primele 12 zile) are ast~ indicatiile chirurgicale limitate. Diagnosticul insuficientei renale presupune: cresterea creatininei serice peste 0.r?b. Acest tip desoc oestein contrast ell socul prezent Ia debut unde circulatia este hipodinamica. momente operatorii distincte. 5 mgldl sau 50% peste nivelul bazal. Tratamentul consta in monitorizare hemodinarnica eu mentinerea volumului circulator '{~decvat ~1 medicatie inotropa [60t 62. ORGAN ICE ARDS (acute respiratory distress syndrome) este rezultatul agresiunii pulmonate din SIRS. ventilatie expiratiei poate aj uta la mentinerea deschisa a alveolelor pulmona. 430 . Sub tratament medical conservator efectuat dupa principii Ie enuntate mai sus. . Tratamentul este foarte dificil. aparitia si/sau agravarea complicatiilor locale si '-' generale. dar hipotensiune. 62. Insuficienta renald acutd poate fi determinata de scaderea perfuziei renale prin hipotensiune si hipovolomie sau poate fi rezultatul necrozei tubulare acute. 65. Consecinta este trombocitopenie. uneori necesitand instituirea dializei. a procedeeior folosite.TRATAMENTUL INSUFICIENTELOR . 76. priveste alegerea rnomentului operator optim cat~j '-. fiecare ell indicatii ~ procedee chirurgicale bine codificate: chiiiirg. valorile sub 1% semnifica tulburari prerenale. Necesitatea hemodializei este factor de prognostic sever [38. PA poate evolua in urmatoarele directii [38. alungirea timpului de coagulare ~i rise de hemoragii spontane. 'pA acute asoeiate ell icter/sepsis bi .

Pe langa tratamentul specific de reanimare al pancreatitelor acute necrozante. drenajul biliar extern ell tub Kehr. Calea de adrninistrare este durata antibioterapici este de intravenoasa rar minim 14 zile.53]. 431 . mal mare dedit CMI90 a rnajoritatii sa culturile provenite' pancreatice infectate. Este inlocu- asupra evolutiei germenilor susceptibili de a produce infectia pancreatica. posibilitatea indepartarii parenchimului indemn. Chirurgia tardivi (dupa 12-14 zile) se adreseaza In primul rand complicatiilor evolutive locale (infectia focarelor de necroza pancreatica. nici un studiu randornizat in acest sens nu aputut . Exista totusi chirurgicale precoce daca starea clinics a pacientului nu s-a stabilizat sau imbunatatit dupa 72 de ore de tratament intensiv. Mai degraba decat prelungirea antibioterapiei o debridare chirurgicala. pancreatica. eel mai frecvent intalniti in asemenea atitudine chirurgicala agresiva. Criteriile pe care trebuie un astfel de antibiotic sunt: sa fie activ contra germenilor intestinali gram negativi. anastomozele biliodigestive) nu i~i mai gasesc astazi justificarea. de sau infecta zonele de necroza pancreatica sau peripancreatica. Insa. 15. multi considerandu-le contraindicate [56]. necrozele tomografii este indicata efectuarea unei cornputerizate si punctiei aspirativa a bolii fina din colectiile . N ecrozectomia trebuie evitata in faza precoce. in scopullavajului peritoneal [56]. adica o concentratie . etc. deci eel cu 0 eel mai bun raport penetrabilitate/eficienta este imipenemul [72]. laparotomiile de diagnostic la bolnavii eu Prelungirea antibioterapiei trebuie discutata si antibioticele atentie. se poate lua in discutie Daca se considers totusi abdomen acut de etiologie neprecizata trebuie evitate 1a maximum deoarece nu aduc decat un beneficiu diagnostic. interventiile si mortalitatea sunt asemanatoare cu cele ale antibioticoterapiei sistemice [52. in marea majoritate a studiilor antibioterapia profilactica a scazut numarul infectiilor pancreatice si al interventiilor chirurgicale. dar In privinta scaderii mortalitatii rezultatele sunt minarea controversate [73]. Daca pacientul prezinta date cIinice si biologice de sepsis dupa primele 7 zile de evolutie . Alte asocieri ell eficacitate In scaderea ratei de infectii pancreatice sunt ciprofloxacinJ metronidazol.) sau pot avea viza etiologica (in pancreatitele acute biliare). A ntibioticul eel mai eficace.20]. Astfel rnetodele clasice de decornpresiune (colecistostornia. Deconta- eu cele selectiva digestiva presupune sterilizarea tubului digestiv in vederea prevenirii translocatiei bacteriene si infectarii necrozei sterile. este indicat mai degraba tratamentul chirurgical de debridare si terapie intensiva decat continuarea tratamentului eu antibiotice [6. . de la ~. - aiba o· buna penetrabilitate in tesutul pancreatic. Preventia infectiei ell antibiotice si tratamentul medical. precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dupa necrozectomiile practicate pentru necroze sterile. sau zonele de necroza . Operatia clasica este insa mult prea agresiva riscand sa arnplifice SIRS ~i cvolutia spre MODS (rnultiple organic dysfunction syndrome). Se face ell antibiotice care nu se absorb din intestin. abcesele pancreatice. sa realizeze· in [esutul pancreatic 0 concentratie eficace. avand in vedere riscul crescut de sangerare. in schimb pot amplifica inflamatia sisternica necesara prelungirea adauga un antirnicotic antibioterapiei In schema se poate tratament. Rezultatele privind chirurgicale morbiditatea. pseudochistul..bolii. peste aceasta lirnita ita ell succes de CPRE si sfincterotomia endoscopies. MSOF (multiple systemic organic failure) persistenta. Daca infectia pancreatica este astfel confirmata. suportiv de reanimare pennite supravietuirea pacientului in primele doua saptamani de boala. Necroza sterila poate fi tratata ell succes prin mijloace medic Je [79]. grave se impune si un tratament sa Ie indeplineasca antibiotic de prevenire sau/si de eradicare a unei infectii pancreatice [61]. deoarece se pot alese ell mare supraadauga infectii fungice dificil de tratat [15]. comparativ pentru necroza infectata. cefuroximul.valida 0 TRA T AMENTUL NECROZEI PANCREATICE STERILE Tratamentul medica! conservator.

caracteristicile rnacroscopice ale -lichidului prelevat pot transfonna gestul diagnostic irnr-unul terapeutic de drenaj [6]. succes. aceasta ultirn obiectiv se deduce faptul Gii rnomentul optim al interventiei chirurgicale nu DRENA~~PERCUTAN Presupune introducerea unor -catetere de dren~j. Din. Daca exista unele cazuri . .individualizate si delimitate de tesutul pancreatic sanatos.eriile initiale relatau un succes· de 79%. debridare chirurgicala insotita de un Iavajdrenaj inch is. Daca datele clinice. debridare chirurgicala cu metoda abdomenului semideschis sau deschis si laparotomii iterative. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt [43. bineinteles di aceasta nu reprezinta 0 evolutie spontana naturala a oolii ci cazuri cu t0t. Analiza mai atenta a acestor studii a ararat ea abcesele punctionate. adevarate sechestre pancreatice. pentru a e}ita pe cat posibil repercusiuni asupra functiei pancreatice endo. cornputer-tomografice si biologice au 0 valoare ghidata este orientativa. uniloculare. apreciabil ~i imbucurator [82].si 'exocrine. Exists mai multe procedee chirurgicale: debridare chirurgicala insotita de drenaj extern. ghidat imagistic la nivelul colectiiler. sacrificii importante ~ > argumente clinice.s~sl!i TRATAM:ENTUL ABCESULUI PANCREATIC Tratamentul abcesului pancreatic presupune evacuarea puroiului." pancreatice ~i peripancreatice 'cu material purulent [81 J. inainte de acest interval interventia chirurgicala nu va putea detasa zonele de necroza decat ell de tesut pancreatic sanatos. 30]: indepartarea completii a tuturor [esuturilor infectate pentru di eliberarea in circulatie a produsilor de metabolism ~i a toxinelor ba creriene i. simple. care reprezinta o alta entitate clinics.evocatoare de infectie [6]. _ percutan. punctia de sistern nefiind recornandata.tihnpi:toa.TRATAMENTUL NECROZEI INFECT A TE [2 IJ este mai devreme de 12~ 14 zile de 1a debutul bolii Dovedirea infectiei necrozei este indispensabila pentru strategia terapeutica..21.debridare.fericite' de drenaj spontan intern intr-unul din viscerele cavitare ale colectiilor pancreatice eu vindecarea aeestora.43].li ir.f_ evolutia catre ~SOF. Puncria indicata numai Ia pacientii care prezinta pentru di inainte de accst interval zonele nccrotice nu sunt perfect maturate..-~. Proba obtinuta trebuie imediat tratata pentru identificarea gennenului si obtinerea antibiogramei. Repetarea punctiei este indicata de la pacientii la care persista tulburarile sau se amplifica dupa 0 prima punctie negativa. adica binc . erau de fapt pseudochisturi infectate. Tehnica chirurgicala optima de indepartare a acestora nu a fost cornplet stabilita. la care drenajul este mai eficace si mai incununat de '.. eu risc mare de hernoragie din acesta. asigurarea UDUl drenaj adecvat dupa . Daca -se elimina din aceste sen! pseudochistele pancreatice infectate rata de succes.. S. ell -mortaIitate foarte mare.prezervarea 'Ia maximum a tesutului pancreatic viabil. leziunile a carer remaniere computer-tomografica este eea mai . prevenirea complicatiile tardive ca abcesul pancreatic. sub rezerva accesibilitatii. Iavajul zonelor de infectie pancreatica si peripancreatica. Nu trebuie punctionat tesutul pancreatic sanatos. Uneori.-:k t ~nnt~i. Deoarece infectia poate surveni chiar din prima saptamana de boala punctia trebuie realizata precoce. scade la 14%. Drenajul percutan eu ghidare 432 . d isectie boanta. computer-tomografice si biologice care ridica suspiciunea unei infectii.lITeli~: ~: . Se realizeaza eu ac fin 18-22 G sub ghidaj computer-tomografic. toaleta cavitatii abcesului ~i drenajul acesteia pana la vindecare. prin indepartarea sfacelurilor infectate.!. . cc vor putea fi usor indepartare prin digitoclazie. si deci cu riscuri de sechele tardive ale functiei exocrine si endocrine [20. Trebuie punctionate. numai examenuI microbiologic al probelor obtinutc prin punctia percutanii imagistic permite afirmarea diagnosticului de infectie ~i identificarea germenului.

. Antibioticele intracavitare nu si-au dovedit eficacitatea.. Se lasa pe loe pana nu mai dreneaza dedit sub 10 ml/zi [43].. pentru cele superficiale se poate utiliza ecografia. 88]. realizat prin pasajul unor volume rnari de ser (pana la 20 de litri pe zi) in scopuI indepartarii tuturor sfacelurilor. la prima laparotomie cavitatile abceselor se dreneaza si se meseaza eu eomprese sau campuri de tifon umede. Lavajul se continua pana cand lichidul prelevat este curat si nu mai prezinta amilaze.. Studiile multicentrice au evidentiat 0 mortalitate medie a acestei tehnici in jurul a 1% ell limite intre 9 ~i 22%.mare 24 sau 30 F. Ca unnare. Iaparotomia mediana anterioara..... La feI se pot folosi adevarate fennoare de material steri I ale carer margini se sutureaza sau se fixeaza la perete [86.. dupa care mare Ie epiploon se inchide pentru a crea o cavitate in care sa se poate efectua un lavaj continuu. cateterul odata instalat se iriga repetat pentru a spala cavitatea apoi se reexamineaza TC pentru a vedea daca mai sunt funduri de sac nedrenate. Se mai poate face apella instilarea intracavitara de urokinaza.sange sau In urma escarelor de decubit produse de tuburile de dren.. Metoda cea mai utilizata este drenajul cu abdomen deschis sau semideschis si laparotomiile seriate. completa a cavitatii peritoneale. Dezavantajul acestei rnetode este reprezentat de faptul ca este limitata numai la bursa omentala.. ... Mortalitatea Inregistrata in literatura ru aceasta metoda estc unre 8-29% (72. urmata de instal are a la nivelul bursei omentale a unui sistem de drenaj-Iavaj eu catetere multiperforate. nu necesita 0 anestezie foarte profunda ~i poare fi efectuata chiar la patul pacientului. detritusurilor necrotice. 1 ~.. Im 0U-dn· . folosind substante sau folii care impiedice aderenta Ia viscere. t [. Debridarea initiala cvasicornpleta este efectuata la fel ca mai sus.C p ~ . Necesita irigare periodica pentru repermeabilizare. nu neaparat in sala de operatic. stabilizata. S-au propus DESCHIS Calea de abord variaza in functie de localizarea .. 433 sa . Hemoragia peroperatorie sau postoperatorie apare de obicei prin detasarea escarelor necrotice de pe vasele de . Aceasta atitudine chirurgicala este dominata de ideea ca Ia 0 prima laparotomie nu se poate evacua' decat materialul purulent lichefiat ramanand infectia din peretii cavitatilor la niveluI carora procesul de.. Dimensiunile obisnuite ale cateterelor sunt 12-14-16 F. Necesita multiple catetere de drenaj si manipulari repetate ale acestora si un radiolog dedicat si experimental. care poate controla uneori hemoragia.. Peretele abdominal este inchis eu earacter tcmporar eu fire de sutura care incarca toate straturile peretelui abdominal sau numai pielea."lo 1 >. Tehnica folosita este tehnica Seldinger pentru evitarea structurilor intestinale.<. peripan.1 ~ r _r~~ t. Drenajul-lavaj cu abdomen inchis.. Jpt.Jp • . Tomografia cornputerizata este folosita pentru localizarile profunde ale coiectiilor.. Drenajul se poate lasa sub actiunea gravitatii daca este decliv sau se poate racorda la un sistem de aspiratie. Obiectivul operatiei este explorarea Iarga.... t.~ t . } ".radiologies irnagistica nu este user de realizat din punet de vedere tehnic [83]. . a aratat 0 rnarja pana la 10 catetere pe pacient (In medic 3) durata drenajului de circa 5 saptamani si 0 rnedie de 8 TC pe pacient [84].. '. La".. deschiderea larga a tuturor abceselor pancreatice. in serviciul de reanimare. enzimelor si peptideior active care se crimina din pancreas ~i din tesutunle necroza.te.. COMPLICATIILE PROCEDEELOR • DEDRENAJ Complicatiile cele mai frecvente si letale dupa drenajul deschis si inchis sunt hemoragia ~i sepsisul prelungit..e.:... __. . La fiecare do ua-trei zile se planifica 0 relaparotornie. lichefiere ulterioara si necesitate de eI~inare [85]. DRENAmL CHIRURGICAL abceselor. curata.. distructie va continua eu . abordul retroperitoneal prin lombotomie. 0 metoda de tratarnent minim invaziva este embolizarea percutana. debridare cat mai completa si mai agresiva a necrozelor pancreatice. daca se astupa frecvent ell detritusuri necesita schimbarea eu un cateter ell dimensiune mai . care este facilitata de aceasta modaiitate de inchidere a peretelui abdominal. In majoritatea cazurilor este necesara expunerea vasului de sange eu iigatura acestuia si/sau mesajul hemostatic [89].a. este ~i metoda de drenaj postoperator ~j modul de inchidere al plagii operatorii [85]. eu UTIU sau mai multe lumene. Studiul lui Lee et al. ~8J.· r•.' "l. Principalele dezavantaje al acestei metode sunt anesteziiie generale repetate si fistuIele intestinale (pana Ia 20%) si eventratiile postoperatorii intalnite dupa aproximativ 15% din cazuri [87].' . Aceasta metoda se continua pana cdnd plaga este granulate.

de asemenea. Morbiditatea si mortalitatea dupa drenajul prin laparotomie este de 15-53% si. Fistulele pancreatice reprezinta. CPRE eu vizualizarea stentului In eBP. Alta posibilitate de tratament mini-invaziv de inchidere a fistulei este reprezentata de injectarea de adeziv rapid polmerizabil (N-butil-2-cianoacrilat) in traiectul fistulei [90]. proteza biliara si pancreatica vizualizate endoscopic. Incidenta relaparotomiilor este de 17-710/0. b. Urmeaza insertia unui fir ghirl parra la nivelul cavitatii. Circa 60% din pseudochisturile de pancreas cu localizare cefalica prezinta comumcare ell sistemul canalicular pancreatic.. incidenta lor fiind de circa 30%. Un alt procedeu care ne-a oferit satisfactie a fost utilizarea unei combinatii de nutritie enteral a 9i parenterala totala care reduce la minim secretia pancreatica si perrnite inchiderea fistulei. In literatura de specialitatc.Cu toate eforturile de debridare agresiva ~1 extensiva 'in prirnul moment exists un rise de abccse reziduale pana la 16%. 6. Din fericire circa 90% se pot include spontan. Metoda presupune realizarea Ia inceput a unei CPRE care permite vizual izarea . Figura . Drenaj transpapilar-transductal in timpul CPRE: a. cu dilatatia unei eventuale 434 c . care . In functie de aceasta se poate opta pentru 0 reinterventie chirurgicala sau pentru un tratament conservator [56}. c. altfel se poate intinde pana la cateva luni de zile. de prezenta sau nu a unui traiect izolat. 50. 50.. fiind necesare deci mal multe reinterventii pentru indepartarea completa a materialului septic si de distructie tisulara [74]. 2-25%. Plasare. 0 cornplicatie a debridarilor chirurgicale. Fistulele intestinale au fost relatate eu 0 frecventa de 10-40% in diverse studii. dar si in experienta noastra am utilizat cu succes octreotidul pentru a scurta durata de inchidere a fistulei.¥restei comunicari. Tratamentul lor este variat in functie de existenta sau nu a peritonitei generalizate sau localizate. a b DRENAJUL TRANSPAPILAR Abcesele pancreatice sau pseudochisturile pancreatice pot fi drenate pe cale endoscopica transpapilara in situatia in care prezinta comunicare cu canalul pancreatic principal. respectiv.15. Tratamentul accstora poate fi chirurgical clasic sau percutan.a unui fir ghid prin ductul pancreatic In pseudochist. eventuale stricturi ale canalului pancreatic.15). Altfel. <~. rupturi (fig. . fistulele trenante in timp necesita pancreatectomie caudala.

complicatii hemoragice.·:~ oate cct):e. Tratamentul poate fi endoscopic. Se va suprima ulterior. Odata aleasa zona. perforatia in colon duce la infectarea grava a pseudochistuIui cu unei septicemii . Dilatarea stomei poate fi realizata ell balon este eficienta in cazul -abceselor pancreatice necesita dilatarea traiectului si insertia unui cateter apoi Iavajul endoscopic repetat ell evacuarea resturilor de material necrotic si . DRENAJUL reo Presupunc unei papilotornii si sfincrerotornii U rmarirea imagistica in evolutie a acestora. deversand secretiile pancreatice in duoden. metoda este foarte sau de circulatie colaterala prin modul Doppler color (94J. sau prin largirea orificiului de chistoduodenostorna sau de chistogastrostoma ~i_ introducerea unui endoscop eu canal de lucru si a unor instrumente de lucru. Pseudochistele simptomatice si cele ell diametrul peste 6 em trebuie drenate (chirurgical sau prin metode nechirurgicale: punctie ecoCT -ghidata). pozitia acului fiind verificata ecografic. .severe). ell constituirea unei fistule interne si disparitia chistului. 92. infectat.~n drenaj p pana em. cornplicatii pieloureterale. detritusuri.. sfaceluri. portala segmentara. Complicatiile : metodei sunt reprezentate de perforatia mai m~re care sa permita transpapilar.fie: ("JU un cndosc. Regresia tardiva este ell atat mai probabila cu. reverificarea endoscopica si ecoendoscopica a vacuitatii cavitatii abcesului ~i se poate realiza chiar necrozectomie pancreatica: fie eu sonda Dormia prin orificiul 07 r~~i.u:. In cazul la circa 2 inclusiv a unui aspirator mai putemic. supuratia chistului.deoare~e pot dezvolta complicatii evolutive: recidiva pancreatitei acute.je repetate. de preferinta nasogastric. Ecografiapennite aprecierea continutului acestuia omogen sau neomogen. ENTUL PSEUDOCHISTUL M PANCREATIC VI drenajului nasogastric si efectuarea se poate piasa un stent pe termen lung in caz de stenoze ducts endoscopice (SE) (91 J.:.16) sau dintr-un pseudoanevrism ce poate duce la interventie chirurgicala de urgenta.peritonita chimico-enzirnatica grava. 50.ie. limpede sau eu septuri. Presupune efectuarea unei colangiografii endoscopice retrograde care poate pune in evidenta aceasta comunicare. Metoda perrnite prelevarea prin periaj de probe pentru examenul citologic pentru a exclude un cancer pancreatic in cazul stenozelor de canal pancreatic. Metoda pseudochisturilor. radiologic sau chirurgical [95]. se punctioneaza. in cazul In care exista un abces pancreatic acesta necesita lav. Seopul ecografiei este si acela de a alege zona de punctie optima. A vantajele ~unt f(!prezentate si de evitarea producerii unei fistule exteme. 91). Totodata Ia finalul suprimarii stomacului sau a duodenului in peritoneu liber sau retroperitoneal. Cateterul este astfel confectionat meat se autornentine in pozitie.stricturi si apoi alunecarea pe acesta a unui stent care poate fi pierdut 111 duoden dar mai practic este un cateter nasogastric pc care pot fi efectuate lavaje repetate. _ TrofJP'ZenI1!/ '__. cat pseudochistul este de talie mai mica. eficient cand pseudochistul pancreatic comunica Cll sistemuI _ canalicular pancreatic. de reguladupa circa 2-3 luni. In cazul unui pseudochist bine meturat. trombozc venose. Cand aceasta exista se efectueaza SE urmata de instalarea unui cateter de drenaj. eu continue clar. grevata de 0 mortalitate pana la 50%. eel mai bine prin srudii TC a ararat ca 400/0 din 1 ECOENDOSCOPIC [59. hemoragia dintr-un vas de sange parietal (fig.tr. pune in evidenta 0 strictura canaliculara pancreatica aceasta se poate dilata eu balonas. compresiunea asupra structurilor anatomice de vecinatate (care poate detennina icter mecanic. 60% din pseudochisturile eefalice pancrearice cornunica ell sisternul canalicular pancreatic [21. Urrneaza dilatarea traiectului en balon de dilatatie • pseudochistele eu diametrul sub 6 em regreseaza spontan daca nu exista 0 cornunicare cu canalul pancreatic. 93] Incepe ell realizarea unei ecoendoscopi i care pennite vizualizarea chistului sau abcesului din duoden sau din stomac. timp in care poate fi schimbat daca se obstrueaza.:idns~:Jp. sau intr-un viscer cavitar. ruptura chistului (In peritoneu libel . cu hipertensiune instalarea eficienta. 435 .'!"' pediatric introdus in cavitate si eu sonda Dormia. generatoare de HDS grave prin rupturi de varice esofagiene). TRA T p. Daca se . Iipsita de vase de sange endoscopies ~i insertia unui cateter de drenaj.

a vas de sangc din peretele Diminuarea riscului hernoragic b alegand astfel 0 zona tara vase de sange sau circulatie colaterala [93]..: ".. In eazuI unui medical se poate ajunge la caudala..1 situate in vecinatatea unor procese .: ... modul de lucru Doppler permitaud vizualizarea vaselor de sange din' pereteie tubului digestiv si al pseudochistulul. eel . se face Iolosind drenajuI ecoendoscopic. colon. metoda.. 50. .16... complicate (suprainfectie. datorita numarului mare de (54%) ~i recidive (63%).. • ·~f'H l . :. Metoda are ca unui rise hemoragia.. p d eficienta si rnai recornandata. 9i stomac (chistogastroanastomoza). abces). 436 . Imagine EE unui pseudoehist de pancreas corporeo-caudal. '""V . precum si in cazurile hipertensiune portala segmentara (spl hemoragie digestiva superioara prin varicelor esofagiene) [93]. leziuni ale viscerelor adiacente (s. TC. acute (necroza.. perforatii).. sub 1% este contraindicata in pseudochisturile . dezavantajul fiind acela . infectie [83. care comprirna stomacul.. . " Drenajul chirurgical intern. secretiile pancreatice. e.. hemoragie). -. 15% recidive si mortalitate : .. ...~ '.. Imagine endoscopica eu vizualizarea Iichidului drenat a e irmture sae : r f'('ctatt:' s~ruate iuzate in imediata vecinatate a abdominal). Irnaginea ecoendoscopica a stentului plasat transgastric In pseudochist. prin interceptarea pscudochistului... Drenajul percutan ghidat radiologic insertia unui cateter care va drena la . in cazul unui pseudochist comunicant eu canal pancreatic principal drenajui se va transfonna intr . creditata ell 20% complicatii (infectie.. \ de implantare a cateterului. c Fig·ura..15). determina 0 fistula pancreatica extema (95].. Drenajul percutanat ghidat eeo . Drenajul chirurgical extern este 0 . hemoragie. dar care la fel ca si drenajul percutan are risCUf.'. precum si "':~+~j complicatiilor redutabile pe care Ie poate.. intestin). procedeu 0 . hemoragii digestive. o. Drenaj transgastric ecq~doscopic al unui pseudochist de pancreas: a. Metoda. ri111ltip~~. fistula pancreatica externa ce va necesita specific pentru rezolvare.alta varianta de drenaj endoscopic estc cea directa prin peretele gastric sau duodenal cu crearea unei fistule interne care asigura drenajul pseudochistului principal o (fig. 84. presupunei unei fistule interne intre cavitatea prin stent. 50..: t UJ' ramane inca (pseudochisuril de radiologie interventi metoda ell indicatii 1··· . .

Majoritatea pacientilor eu pancreatita acuta biliara (80%) prezinta un canal comun terminal de evacuare biliara si pancreatica. de tehnica sau de ope !"?tor. a~a incat conferinta -de cons ens franceza din 200 I nu a putut face recornandari in acest sens [6J. In formele de pancreatita acuta necornplicata. ~i externe au un tratament de prima intentie medical sau endoscopic: chirurgia este rezervata esccurilor [96). Consensul terapeutic este acela di in PA biliare indiferent de gravitate. Insuficienta pancreatica exocrina. cautarea si tratamentul litiazei coledociene se_ poate face fie In acelasi timp ell colecistectomia laparoscopica.1tikL acute usoare sau medii nu exists nici 0 indicatie de dezobstructie biliara de urgenta. -Explorarile functionale nu ar trebui efectuate 'dedit daca sernnele clinice persista.ai bUlla cafe c. si de pancreatectomiile largi..In PA vazute in prirnele 12 ore de la debut nu se poate face 0 predictie asupra evolutiei si de aceea nu se poate face nici 0 recomandare. 0 meta-analiza a patru triaJuri randornizate pe aceasta terna sugereaza un beneficiu semnificativ pentru CPRE de urgenta (primeie 72 de ore) in cazul pancreatitelor acute biliare grave ~i daca estc indicata. Etiopatogenia pancreatitei acute biliare este legata de rnigrarea transpapilara a unui calcul sau inclavarea acestuia In papila duodenala. 20). In PA grave.e limitarea cat mai mare a iadicatiilor diagnostice. Factorii de rise sunt multiplii. . efectuarea unci sfincterotomii endoscopice [15]~ .re. Chirurgia biliara nu are indicatie de urgenta. Totusi. intrucat aceasta nu aduce nici un beneficiu asupra evolutiei bolii.. . rara icter sau angiocolita. Cca n. fie inaintea acesteia eu ajutorul unui examen imagistic de inalta performanta (ecografie endoscopies sau rezonanta magnetica nucleara) in vederea unei sfincterotomii endoscopice preoperatorii [6. Fistulcle pancreatice interne Nr- . 437 .'JoIii. nu evidentiaza calculi si mai mult decat atar poate produce complicatii (6. constatata intre urmarile imediate ale pancreatitei acute se amelioreaza adesea spontan. Colecistectomia trebuie efectuata de preferinta in cursul aceleiasi spitalizari si pe cale laparoscopica. asociate ell icter obstructiv si/sau angiocolita.s di 11:p_p~.r -". Preventia medicamentoasa ramane deceptionanta.·~ ace. prognosticul este dorninat de complicatiile generale si locoregionale. . legati de pacient.bolii. Acest drenaj este de preferat sa se realizeze pe cale endoscopies prin sfincterotomie si evacuarea calcului. Doua situatii nu fac Indi obiectul unui consens: • i'n' PA biliare grave. S-a demonstrat ca dezobstructia biliara precoce in pancreatita acuta biliara are consecinte favorabile asupra evolutiei ulterioare a bolii [97]. La bolnavii cu rise operator ridicat se poate preconiza 0 SE lara colecistectomie asociata [99J Pancreatita acuta post-CPRE poate surveni de o maniera imprevizibila. . SE trebuie indicata ~i efecruata imediat ce s-a stabilit diagnosticul pentru ca are un efect favorabil asupra evolutiei . prognosticul este dominat de riscul de recidiva. dar ridica problema recidivci. sustinand 0 arneliorare semnificativa a evolutiei. cu sau tara manifestari clinice. 98]. In functie de dotarea ell echipament si de experienta fiecarui centro. . SECHELELE PANCREATITEI ACUTE ~I CALITATEA VIETH Diabetul insulinodependent . r- toduodenoanastornoza) sau un segment de intestin subtire sub forma unei anse exclusc in Y a la Roux (chisto-jejunoanastomoza).·v· prev enire f-~t. Colecistectomia laparoscopica poate fi realizata si la distanta de fenomenele acute dar se insoteste de 0 rata de conversii foarte crescuta. Studiile comparative In acest sens furnizeaza . in cursul primelor 72 de ore. Este definitiv si se poate agrava.survine ell freeventa variabila fiind favorizat de necrozele extinse . TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE Pancreatitele acute biliare au in general 0 evolutie favorabila. unii autori recomanda de rutina efectuarea unei SE In urgenta.i~·ic:e'_. Aceasta determina drenajul cdii biliare principale si are efecte favorabile mai degraba prin rezolvarea sau prevenirea sepsisului biliar adaugat decat prin reducerea presiunii din caile bilio-pancreatice. rezultate contradictorii. Un alt conscns ·~~apel..

Sangerare masiva dupa penetrarea peretelui duodenal.!P' ~!~ P/. Argumentele pentru aceasta explicatie ar fi faptul di la un alcoolic cronie pancreatita acuta apare dupa ani de zile de consum . colangiopancreato- grafia retrograda endoscopies si tomografia computerizata. Hernoragie digestiva superioara dupa drenaj endoscopic transduodenal: a.pre-cut" inainte de parrunderea in peretele duodenal. c.' Vizualizarea sfincterotomului . acest episod de PA este prima manifestare clinica a pancreatitei cronice la un consumator cronic de etanol care a fost asimptomatic pana in acel moment [5]. o zile de ia debutul bolii.ma' probabil.. SdU-. irnplicat ecografia Metodele de studiu au abdorninala. Toate aceste studii au aratat ca factorii care au influenta asupra alrerarilor morfofunctionale ulterioare episodului acut sunt legati de gravitatea atacului si de etiologia pancreatitei. Etiologia este un a1. b. In evolutie. desi 0 recuperate totala nu are loc ia toti pacientii [43].acut [1001 Prognosticul pacientilor eli PA etanolica este 438 . Majoritatea pacientilor care au suferit 0 PA necrozanta au prezentat 0 insuficienta pancreatica in primul an dupa atae. Anomaliile caracterul canalare frecvente par favorizate acute de necrozant al pancreatitei si de originea alcoolica. serie de studii din Ii reratura au investigat modificarile functionale ~j morfologice care apar dupa un puseu de pancreatita gray afectata in primele acuta.17. In timp ce dupa PA biliara modificarile functionale pancreatice rareori mai sunt prezente dupa un an de zile. PA etanolica duce ia 0 disfunctie b pancreatica exocrina ce poate persista luni de zilc si poate chiar sa nu mai revina niciodata la normal. Toate aceste studii au investigat atat functia pancreatica exocrina cat si modificarile a morfologice pancreatice. NII este totusi cIar daca modificarile si morfologice prezente dupa 0 PA c ·a"uIi:~ SU'1t simple ceo iseci i"l. exista modificari functionale si morfologico eu PA· etanolica ce sugereaza Figura 50. ca la pacientii au avut acestea loc inainte de declansarea episodului.1factor determinant. 0 parte din pacienti i~i recapata functia pancreatica normals dar 0 alterare a acesteia persista intr-o proportie irnportanta. ~i ca nu exista nici 0 dovada stiintifica pentru faptul ca abuzul acut de alcool la un pacient care In mod obisnuit nu consuma alcool ar putea functionale \ c declansa 0 pancreatita acuta. In plus. revine la functia pancreatica normal. Majoriratea exocrina este lor au aratat ca functia pancreatica Ulterior..

4. 1993. Toouli J. Slivka A. 32:625. Ramarao P. Milminick T. 1995. and nomenclature. Olivares-Pakzad BA.. Sutton R.84:549-63. Gastroenterology 1999. outcome. Reber W A.. Aabakken L. 9L147. 2002. et al: Postcholecystectomy pain syndrome: Pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III.. et at: Clinical outcome of post-Ekf. Saluja AK. Brennan ML. 14:406. et al: Intraductal papillary ..1.t~:S~ 'Jastroei1te:'Ji<!6"/ 25. Freedman SN. Role of Endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis . " 1 ~\pla 1:!': .. DiMagno Hereditary pancreatitis and the risk of cancer. Raraty M. eral: pancreatic S. Gottesleben F: Drug-induced acute pancreatitis: Incidence and severity. 17. 63.P pancreanus: Relationship to history of previous pancreatitis. Hanck C. Saluja M. Am J Gastroenterol ] 995. Kawarada Y.a systematic review.) EP.:! . J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006. Gastrointest Endosc Clin North Am 1995. Lerch :MM. Steer ML: Acute necrotizing pancreatitis in the opossum: earliest morphological changes involve acinar cells. Gastrointestinal Endoscopy 2002. Hlauschek V. Hirota M. Vaillant C. 6. Neoptolemos 1P. Go VLW. et al. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic. 11. Loftus Jr EV. Epidemiology. Hutson WR. 13(1 ):48-55. M Brooke Smith. T~lford J. et al: Metaanalysis of somatostatin.. Lehman GA. Singer MV. Gorelick FS. ". Banks PA. . pathobiology. Lerch MM. Singh J. Saunders 2006~ 1241-1264.. Heller 51. Carr-Locke D. Tamasky PR. DiMagno EP. acinar cells.. 106:742. \. A. Gorelick FS. et at: Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis.. Frick TW: Drug-induced pancreatitis. 90:2134. et al. Carr-Locke DL. Gastroenterology 1994. Am 1 Gastroenterol1996. Droege M.}. Mayumi T. 29. 89:442. J Nat] Cancer lnst 1997. "[f·I"e' L .conclusions et recommendations du jury. 24. Lysosomal enzymes and pancreatitis.mucinous tumors of the pancreas clinicopathologic features.. Guidelines for 26. Webster 3rd PD: Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Acute Pancreatitis. Zaninovic V. The pancreas: biology. . Early changes in pancreatic acinar cell does not account for susceptibility to alcoholic and gallstone pancreatitis. Pancreatite aigue _. Gardner JD. Lerch MM'. Neutrophils and NADPH oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in . Gastroenterology 1996. Gastrointestinal Endoscopy 2006. Scheele GA. 104:853. 110: 1909. lO9: 620-5. :~ . Gallstone size and risk of pancreatitis. Am J Gastroenterol1997. Aceste rezultate pe termen lung justifica 0 atitudine terapeutica de nivel inalt. 37:565. the management of acute pancreatitis. 2nd edition. Med Clin North Am 2000. Lusis AJ. 1674. 116:900. et at: Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the '" opossum. Am J Gastroenterol 1995. I ml~~~~ >. Abdulian JD.rerrr·~r::::J 3(_u!:: t~::~~1t. and management alternatives. Exocrine Pancreas: in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. Wilcox eM. Aliment Pharmacal Ther 1998.. Rlinzi M. Weber lA. Desautels SG. Imrie C. Tandon R. Hofman B. A· . Diehl A. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management.1:1037-1045. 3. Drug Saf 1906. Trypsinogen activation in acute pancreatitis. 8th ed. ". Bassi C. Finkes T.. et al: Pancreatic duct stricture caused by islet cell tumors. 103:205-13.97:13126-3. Waxd J. Kimura Y. 20. 92:1125. Erdemli G. 12. ocreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. "1 'ilso. Steer LM. Chen HY. 8. 13. Maisonneuve P. W. 27.• _. 2.'_. 21. SNFGE 2001. in Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Chapman IS. Mooren Fe. Isaji S. 14. texte court . Takada T. editors. Arch Intern Med 1997. Andriulli A. Escalante-Glorsky Journal of 17 (Suppl. Vaquero E. 111 timp ce riscul de deces la cei care continua sa consume este de 5 orimai mare. 90:2120. Matsuno S.·1 C. France. Eloubeidi M.!x. Pe ansamblu. calitatea vietii dupa PA este buna. r -' 18. Gorelick F. Diagnosis. et at. Turi S. Batts KP.NAES (Association Nationale d'Acreditation et d'Evaluation de Sante. Takeda K.. Gut . Clemente R. New York: Raven Press. Lowenfels AB. Lankisch PO. 157. clinical significance. 16. Sekimoto M. :~ Conferences de Consensus.<. 10. Hirata K. Lebenthal E. Proc Natl Acad Sci U SA 2000. Gastroenterology 1992. 22. 23. 19. Freeny P. 28. Saunders 2004.. 12:237. 439 . 17th ed. Ferrari AP. Koizumi M. and disease. SalujaAk. B. Gastroenterology 1993. 15. BIBLIOGRAFIE Steinberg WM.. Yoshida M.0!"r~ik"". Sherman S: Panci'i!is divisum. . 1..1. Fortson MR. Leandro G. Un studiu a ararat ca incetarea consumului de alcool ar aduce rnortalitatca acestui grup la valorile de la pacientii non-alcoolici.~ Holleman 1r DR. Varadarajulu S. Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand 1 Gastroenterol 1997. 5. 5:145. ~ !'" v. 7.dificil de stabil it din moment ce nu putem spune daca atacul a fast 0 PA sau prima manifestare a unei PA etanolice cronice (5). Gastroenterology 1995. .. Matovcik L. natural history and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterology and Hepatology (2002) S 15~S39. Dawra R. 56:6. Otsuki M.122:974-84. Gukovskaya AS. et al.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful