F' -.-~ .

,

.. ,'

B. PANCREATITAACUTA
[ON GEORGES~U, EUGE~r EGRGESC(j, VALERIU SURLI1"'[' G . frecvente .cauze .sunt .reprezentate ..de ·constIinul·de:: .'. Definitie: Proces inflarnator acut al pancreasului cu extens ie locala variabila, la nivelul structurilor .. alcool ..~1.liJj3ia:·:blliara. J?r~9mJ.~~R·:~~U: ponderea .'. uneia sau . .celeilalte, .. si in" functi~" 'de' .. .invecinate saula distanja, ia nivelul altor organe si sisteme. tocadrareaacestui proces inflamator .ca" capacitatea de diagnostic etiologic [1,3].

.

~

vanaza.
..
'.

de pancreatita cronica, altfel nu reprezinta dec at exacerbare a inflamatiei cronice [I].

pancreatita acuta CPA) . presupune excluderea imagistica (tomografie computerizata, colangiopancreatografie retrograde) a modifioarilor specifice
0

·ALCOOtUL
.
.:.,

.'

.....

. .Coasumul de .alcool estecauzaa circa 30% .din pancreatitele .acute,. Mecanismul producerii .bolit·· . este necunoscut; exista mai multe ipoteze {I, 3]. . - _,teoria, refluxuluiv.ref1uxul ....ontinutului ~ cr . . .

ETIOPATOGENIE Incidents bolii este estimata

I

:duodenal prin relaxarea sfiaoterului oddi
sau refluxul biliar prin spasmul sfincterului Oddi in sistemul canalicular pancreatic, ell cresterea permeabllitatii canalelor pancreatice si eliberarea brusca a unor cantitati mari

100000 de lccuitori. In Anglia, incidenta 'este estimata Ia 38 Ia 100 000 de loeuitori; in StateLe Unite, in 1970 - 31, 3 la 100000 in 198763 l'la
. ' . 1

mtre4, 8 ~i 78;9% la

100 000 pentru barbali, 49, 7 Ia 100 OOOpentru femei.. Dupa varsta de 65 de ani 137, 7 si 130, 8 la 100 000 pentru barbati respectiv fernei; in Franta - 22 la 100000 de locuitori cu varste peste 15 ani [1-3]. Datele provin din .unitati spitalicesti diferite si depindde moduldecolectare ~i capacitatea diagnostic. Incidenta reala este dificil de stabilit ~i din cauza faptului unele forme usoarede boala pot scapa diagnostioului iar 0 parte din formele grave (circa 100/0), pot deceda inainte de stabilirea diagnosticului. ..... .. .... .... -. . .. ... ..
>

de enzime acti vate; . . - secretia unui .sue pancreatic bogat in enzime proteolitice ~i sarac in inhibitori ai

enzimelor proteolitice, care ar permite astfel
activarea intrapancreatica aenzimelor; secretia unui .. sue: pancreatic, ..... bogat. .in.

de

de

proteine, eu vascozitate

crescuta,

.§i .: posi.

ca

bilitatea precipitarii~i 'formani de obstacole

" "" 'intracanaHcuiari-seeun~.....

(dopuri de ...mu~us,.calculijsi hiperpresiune retro~da.

in ·canaliculele panoreatice

--....o__

.. ~-

Boala este ~~talnitala orice varsta, cu incide~ii maxima intre 40- §i 60 de-ani, Global, ·exista 0
afectare preponderenta a sexului masculin. La

~ teon1ftoxioo;,~etabolica:·· ::. ".

.

- . cresterea hipertrigliceridelor in ·s8J}ge cu . producerea de acizi grasi ~i metabolifi etil. .esterici ell actiup.e toxici directa asupra

birbati exis~ 0 ~cident! .mai mare a pancreatitei acut~ de etiologie etanoHcA;· desi incidenta litiazei biliareeste mai mare In randuI populatie! ferninine,
frecventa pancreatitei acutede

pancreasului.

"

ca~'fiiliaraeste'

de

'- producerea la nivelul panereasului: de '. ..radi~li· Iiberi de. oxigen co. ~fect:distructiv '

obicei, egaI! Intre cele-dous sexe [1,3]. .
N~ exista determinism _~"~~9ni~rcert at bolii desi in unele regiuni geografice poate ri ··~;relata

cu anumite obiceiuri alirnentare traditionale ...

Clasic; un ciori.sUjri cronic de alcool ar induce pancreatita croniC! -pe fondul

. ; erect toxic

..~.asupra celuleiacinare;

-: .

sa ·considera···ca

direct asupra celulelor acinare,

MortaIitatea prin pancreatita acutii variaza intre
0,9 ~i 1,6 fa 100 000 de locuitori. Factorii etiologici ai pancreatitei acute (PA) sunt multiplii. Cele mai

careia survin atacuri de pancreatiti acuta, Este dificil de sustinut 0 astfel de teorie. il;ltrucat diagnosticul de pancreatita cronies poate fi stabilit
405·

numa. odata ell apantia criteriilor cert~' de in pa ncreatitele acute de cauza biliara se pancreatita cronica . (calcificari glandulare, constata prezenta de calculi in vezic~la biliara. . Incidenta calculi lor blocati in oortiunea distala a insuficienta pancreatica exocrina si endocrine, , , ...,. rnodificari ale canaliculelor etc.) [4]. Aceste .. caii biliare principale (CBP) este de numai 3~5o/(») . mcdificari pot lipsi la .primele atacuri de . procent ell atat mai scazutcu cat intervalul dintre pancreatita acuta etanolica si numai examenul . debut si exploriirii~ specifice de depistare este mai procesul de pancrea- . histopatologic poatecertificaexisteata-unuiproces .. lung. Cakuliicaredeclanseaza . .'. . . de pancreatita cronical S]. . '_.:.:.". tita acutarealizeaza.oobstructie pasageraa ampulei lui Vater dupa care se elimina rapid in duoden . , . LITIAZA BlLIARA: Riscul .de pancreatita ..·acllUi. este . invers proportional ell dimensiunea calculilor-- 20% pentru In special microlitiaza veziculara si lltiaza coledociana, este responsabila de 30-90% :din . calculi sub 3 mm la 1·% pentru cei peste 2 ern [7]. ~ pancreatitele acute.' Procentul PA biliare variazain 'MEDICAMENTELE functie de posibilitatilede diagnosticale litiazei Reprezinta a treia cauza de pancreatita acuta biliare, in special a microlitiazei veziculare ~i (8-, 9]. Pe baza probabilitatii relatiei cauza-efeet.. .,': coledociene. Asocierea cauza-efeet este .sustinuta sunt subimpartite in trei categorii; de constatarea cii sUFirMtea colecistului si - cauza certa - utilizarea lor' declanseaza climiuarea calcul~Jor diu caile biliare extrahepatice boala §i produce recidive la 0 noua utilizare .. anuleaza riscul de recidiva a bolii [6]. Din aceasta categoric fac parte: 6-1nercaptoIneidenta aproximativa aPA de' etiologie purina, azatioprina, L-as.paragina£;a, citozinbiti_este de 6_.;_7% din'jlacienfiiw LitiatAbiliara. arabinozida, .furosemidul, diuretice tiazidice.: Riscul este mai mare la sexul masculin decat La eel estrogeni, metronidazol, tetraciclina, trime-. feminin dar global, sexul ferninin este mai toprirn-sulfametoxazol, acidul valproic; f~c.vent afectat deoareee ~i incidenta litiazei - cauza ~ orobabila -:-incidenta bolii 'este mai. biiiare este rnai mare la acest grsp. Dimensiunca si mare la indivizii care folosesc acest numarul calculilor ell diametrul sub 5 mm sunt medicament .Din ..aceasta .categoric fae .faetori independenti de- rise de producere a parte: acetaminofenul, alfametildopa.iizonipancreatitei acute [7]. .Mecanismul prin care se produce. panoreatita azida, fenforminul, procainamida, sulindacul; .. . cauze suspecte - cazuri izolate declansate, . acuta este reprezentat de obstructia papilara prin de unele medicamente. ., . ·mclav~rea unui calcul sau pri~ edemul papilar . .~ determinat de Ieziurrile provocate depassjul unui CAUZE MET_..\BOLICE ce.kul prin papila. A~ teerie este s,~uta de Acestea sunt: hiperlipemia (tipurile r, IV ~i V1- '.: CfNbtatarea prezentei Ottculiior in ma~ fecale . ~i hipercalcemia ·(biperpantth~idis~ul). HiperJipi><'· laI!este. 90~ din .. aCien!ii c~ pancreati~. acuta ~ biIkm ~t"pnnstudlJle lui.~ .care. __ COQStatat deQ1ja (\c~tA· :prjD ... "··t.on~Qtrati~~:. praeDta unui calcul inclavat':'n papli la cb.rtQlnicr(H~"iJor in Singe, .::~ 'poate duce '.1%. necropsiile unor pacienti ell pancreatita acuta. tulburari la nivelul microcirculatiei pancreatiae. . sau la eliberarea . de acizigra§i ·liberi . t~· . Desi la inceput s-a' crezut ca .responsebil de microcirculatia pancreatica (.to)". Hipercalcemia'] declansarea pancreatitei acute ar fi refluxulbiliar, printr-un canal comun bilio ... ancreatic, se pare. p actioneaza prin stimularea activarii Intrepancreatlce-j .' insa, ca hiperpresiunea intracanaliculara pancreatic a a enzimelor digestivej l l].. . prin obstructie este cea carepoate declansa TOXINE .... pancreatita acuta, Acest fapt a fost dovedit prin Veninul unui scorpion din Trinidad contine.: .... constatarea experimentala ca ligatura canalului pancreatic produce pancreatita acuta, in absents substanta intens secretagoga pancreatica care prirt refluxului bihar ~i obstacolului biliar, iar refluxul stimularea exagerata a secretiei pancreatice poat~:: biliarnu agraveaza evolutia bolii [3]. determina 0 pancreatita acuta [If
.
'.

;.

"-

. . ~.

.: . '.

.

-

:

.

-

r- ••

.

'.

. ..

.'

~a'

,

F/\CTORUL

TRAUMATIC

PANCREATITA ACUTA AUTOIfvlUNA
etiologice

Se rcfera distinctc:

la doua

circumstante

Asocierea pancreatitei

acute

ell 0

scrie de bali
sincste

.- pancrcarita acutd post-traumaticd (1-3%) intaJ nitft in contuziile sau plagile

autoimune (colangita sclerozanta dromul Sjogren, ciroza biliara

prirnitiva, prirnitiva)

abdominale Desi nu

interesarea pancreasului. toate contuziile pancreatice
ell

declanseaza 0 PA, aceasta survinc aproape constant dupa plagile pancreatice. pancreatita acutd postoperatorie « I%) apare dupa traumatism direct In cadrul interventiilor asupra pancreasului sau organelor invecinate (cai biliare, stornac, duoden, splina), fie dupa interventii asociate ell rise de hipotensiune sau embolie

cunoscuta, fiind de ascrnenea descrisa ') forma de pancreatita acuta autoimuna eu infiltrat lirnfociiar ~i plasrnocitar, eu scleroza inrensa, stcnoze canaliculare biliare si pancreatice, inflarnatic pancreatica, pancreas pseudoturnorai; tumora cefalo-

pancreatica si stenozele pancreatice si biliare pot crea confuzia ell cancerul de cap de pancreas. Aceasta forma de pancreatita acuta a fost denumita pancreatita acuta limfoplasrnocitara si se remite sub tratament cu corticosteroizi [1]. INFECTIILE Sunt Tar implicate in etiologia pancreatitelor acute «1%): infectiile virale: parotidita epidernica, virusul Epstein-Barr, coxackie, echovirusurile, varicelo-zoosterian, virusul rujeolic; infectii bacteriene: Mycoplasma pneumoniae,

arterials: bypass cardiopulmonar, transplant renal, transplant cardiac [3]. AL TE CAUZE CARE PRODUC OBSTRUCTIE ,

.

CANALICULARA.
Acestea sunt: tumorile intracanaliculare pancreatice [12, 13J, tumorile ampulare si periarnpulare, ulcerul duodena] juxtapapilar, diverticulul periampular, paraziti (Ascaris, Clonorchis), stricturi posttraumatice, pancreas divisum [14J,

Salmonella,

Campylobacter,

Mycobacter

pancreasul inelar, Tumorile pancreatice
Obstructia partiala sau totala prin tumors a canaliculelor pancreatice poate declansa 0 pancreatim acuta. Acesta poate fi un semn revelator pentru adenocarcinoamele pancreatice in 15% din cazuri, in special pentru turnorile periampulare, FOITIla clinica este usoara sau medie, Semnele de alarma sunt reprezentate de varsta In jur de 65 de ani, aIterarea starii generale, absenta semnel or biologice si radiologice de etiologie biliara, prezenta unei turnori pancreatice, leziuni focale de pancreatita la nivel corporeo-caudal, dilatatia canalului pan-

tuberculosis; SIDA poate fi asociata cu PA desi aparitia pancreatitei acute pare a fi rnai degraba unnarea infectiilor recurente, neoplasrnelor asociate sau drogurilor falosite [1,3,6, 15]. PANCREATITA ACUTA EREDITARA. (GENETICA) autosomal dominanta; apare fie prin activarea intrapancreatica a tripsinei datorita sintezei deficitare a inhibitorilor tripsinici, fie prin sinteza unei forme de. tripsina refractara la actiunea inhibitorilor tripsinei, ambele determinate de 0 mutatie genic-a. Se caracterizeaza clinic prin aparitia bolii la varste tinere, eu recidive si evolutie progresiva spre pancreatita cronica !?l asocierea eu cancerul pancreatic f 16]. PANCREATITA

en transmitere

in amonte, atrofie corporeocaudala. Pancreatita acuta rnai poate fi provocata

creatic principal

si de alte tumori pancreatice - turnori intracanaliculare papilare sau rnucinoase, tumori neuroendocrine sau extrapancreatice - metastaze ale unor cancere de san, renale, melanorn, limforn. La

AcurA

POST-CPRE

A aparut adam eu folosirea colangiopancreatografiei retrograde endoseopice (CPRE) in scop terapeutic sau diagnostic [17]. Dupa CPRE s-au demonstrat cresteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice in ser, dar rara rnanifestari clinice. Incidenta pancreatitei acute post CPRE variaza 407

un pacient

de peste 60 de ani, In lipsa uner
unei

etiologii alcoolice sau biliare, excluderea patologii tumorale este 0 priori tate [1].

Enzimele pancreatice provoaca distrugeri ale celulelor acinare care determine apari tia unei inflamatii pancreatice locale. 19.' sfincterotomia endoscopies la pacientii cu episoade repetate de PA Ia care manornetria oddiana a pus in evidenta DSO a dus la eliminarea recidivelor. . Eliberarea loc{lJ~z : de enzime pancreatice activate produce leziuni al~-. duplicatia duodenala. disfunctia sfincterului Oddi prin diskinezie oddiand. ODDr (DSO) [17] Este 0 entitate patologica relativ noua. cat este normal. tripsina determina activarea tripsinogenului. locale si la edem interstitial..cresterca permeabilitatij. . idiopatica foarte putini pacienti vor prezcnta inca un puseu de PA. fiind recunoscute doua tipuri: disfunctia sfincterului Oddi prin stenozd oddiand. una dintre cele rnai acceptate teorii referitoare la posibilitatea activarii intrapancreatice a tripsino_ genului este teoria co-localizarii [25]. _. inj ectarea canalului pancreatic.. 31]. Unit materialul de contrast. insa este rara ca incidenta (mai putin de 10%) si diagnosticul este destul de usor de stabilit clinic. Factorii de rise pentru F t-\ sunt rnultipli: vo lumul ~i presiunea eu care este injectat Include PA ramase tara 0 cauza dccelabila. tesuturile extrapancreatice si poate deveni sistemica (29]. precursorilor elastazei. Dupa un episod de PI\.' endoteliului vascular. In unele studii. avand in frecventa ale canalclor pancreatice.. chistele duodcnale. Apar tulburari ale microcirculatiei reprezentate pria vasoconstrictie. in alte studii nu [18]. fosfolipazei A2~ carboxipeptidazei [28].~ celuleior acinare pancreatice [30. -__ caracteristicile rnaterialului de contrast. DrSFUNCTIA SFINCTERULUI . Pe langii enzimele pancreatice. al spatiului interstitial si a. chiar daca explorarea vedere traumatisrnul ampular rezultat in tentativclor repetate de cateterizare. daca la nivelul pancreasului se produc fenornenq. bazata pe . Nu esteclan -. constatarile obtinute pe modele experirnentale realizate pe animale de laborator [26. staza capilara. 408 . in lipsa etiologiei etanolice certe. diverticulul duodenal sunt citate drept cauze de PA. determina insuficienta microcirculatorie locala ~i _ amplifica leziunile pancreatice [32]. Leziunile vasculare . autori recornanda C& 1!1P A. Fibroza si stenoza oddiaua indue cresteri ale presiunii bazale la nivelul sfincterului de la 15 mmHg. care se poate extinde ulterior 1~. Nu este influentata de administrarea de substante eu efect de reIaxare a musculaturii netede. Atitudinea este discutabila (6.intre 3 ~i 25% in functie de scopul pentru care este efectuata.afectiuni subiacente urma irnagistica nu a evidentiat litiaza. tripsina poate activa sisternul complementului si sistemul kinina-kalicreina. Rolul acestui tip de DSO in producerea P A recidivante este controversat. de tipul nitritilor de amil sau nifedipinei. sa fie efectuata colecistectomia laparoscopica. Odata activata. La ora actuala.21]. Patogenia ar putea fi explicata prin cresterea presiunii intraduodenale cu refluxul enzimelor pancreatice in canalul pancreatic principal [3]. Distructia pancreasului de catre enzirnele active duce la eliberarea si activarea unor nq~ cantitati de enzime cu toate consecintele locale si --generale care decurg din aceasta. ANOMALU STRUCTURALE PANCREA TICO-"DUODENALE Pancreasul inelar. Stenoza oddiana produce PA recidivanta PATOGENIE Momentul initial in declansarea pancreatitei acute este reprezentat de conversia tripsinogenului in tripsina in celulele acinare in cantitati mai mari dedit capacitatea rnecanismelor naturale de inactivare a tripsinogenului [22-24]. 1& peste 40 mmHg. 27]..20. valorile cele mai mici inregistrandu-se dupa explorarile in scop diagnostic si cele mal PANCREATITA ACUTA IDIOPATICA (15-30%) mari dupa manornctria oddiana [IS]. Presiunea bazala let nivelul sfincterului oddian este crescuta. crescuta a pancrcatitei acute biliare. idiopatice recidivante. Asocierea dintre pancreatita croniej si DSO nu a fost dovedita cert. scaderea saturati locale in oxigen si ischemie locals progresi Aceste tulburari due la . msa administrarea de relaxante ale musculaturii netede determina scaderea acesteia.

responsabile de arnplificarea leziunilor locale si la distanta. 8). 20): PA edematoasd .pancreasul este tumefiat. glanda est~ partial sau in totalitate ocupata de un hematom voluminos si dur. translocatia produeerea de necroze locale [37}. Necroza tesutului adipos peripancreatic sau la distanta poate fi prezenta san absentii. rosu inchis sau fOZ ell pete hemoragice. Aparitia sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS) este determinata probabil de enzimele pancreatice activate Exista doua tipuri morfologice de pancreatita acuta: edernatoasa si necrozanta [6. 36J. bacteriologice. cenusiu eu pete de citosteatonecroza. Microscopic se constata: edem interstitial care disociaza lobulii si acinii pancreatici. In cursul pancreatitei acute se poate produce 0 alterare a barierei complexe (imunologice. necroza tesutului adipos intra sau peripancreatic. hemoragice. hiperlipidemie. Cand hemoragia intraglandulara este importanta. Granulocitelc ~i macrofagele clibereaza citokine proin tlamatorii tisulara [33. Unul • dintre rnecanismele dovedite prin care se altereaza aceasta bariera este reprezentat de ischemia intestinala provocata de deschiderea sunturilor arterio-venoase din intestin ca unnare a hipovolemiei si pancreatitei. Sub actiunea acestor substante se produc tulburari rnicrocircuIatorii grave eu tromboze si hemoragii care due la intracelulara a calciului. aspectul galbui necrozei tesutului adipes. glucagon). lobulatia mai accentuata. tripsina etc. fiind transformata intr-o magma sangeranda) de culoare cenusie. fixarea calciului de catrc complexele alburnina .de ischemie-reperfuzic ar putea produce eiibera citokine pro-inflarnatorii In circulaue. Activarea complernentului de carrc tripsina determina recrutarea de macrofage ~i de Ieucocitc polirnorfonucleare. aspectul cenusiu corespunde necrozei lobulilor pancreatici. microscopic: edem interstitial.) si de citokine (factorul de necroza tumorala. interleukineie 1. morfologice) care impiedica in mod normal translocatia bacteriana din intestin. turgescent. care-i dau un aspect mannorat. hipoglicemie. prin gJanda este infarctizata. factorul de activare trornbocitara si leucotriene). Insuficienta renala a fost explicata hipovolemie si hipotensiune [39]. . hiperglice- mater ell Ieucocite poiimorfonucleare si limfocite. infiltrat infla- - Insuficienta cardiovasculara este cauzata de depresia rniocardica provocata de aparitia 10 circulatie a factorului depresor miosardic ~i a socului determinat de peptidele vasoactive. enzime Iipolitice si proteolitice. un component major al surfactantului pulmonar. Pe sectiune. uneori toata (fosfolipaza. mai mult sau mai putin congestionat. ell aspect si coloratie variabila. 6. dilatatie capilara irnportanta. Aparitia lor nu poate fi anticipata pe baza gradului de extensie al necrozei saLL din prezenta sau absenta acesteia. o parte din pacientii eli pancreatita acuta dezvolta cornplicatii sistemice eu aparitia de insuficiente viscerale. radicali liberi de oxigen care depasesc capacitatea locala de protectie a antioxidantilor [35. Acesrea local radicali acizi ~i ar putea mie cu sau lara cetoacidoza.. necroza tesutului adipos intra. Insuficientele metaboIice sunt reprezentate de hipocalcernie. de catre fosfolipaza A. uneori suprafata glandei este brazdata de travee negricioase. Patogenia hipocalcemiei este multifactoriala si include formarea de sapunuri de calciu. parenchirnul pancreatic are aspect de mozaic: . PA necrozantd prezinta urmatoarele aspecte: macroscopic: pancreasul apare rnarit de volum. necroza parenchimului pan409 . iar eel rosietic zonelor hernoragice. 34]. eu sange partial bemolizat si sfaceluri glandulare. ANATOMIE PATOLOGICA acizi grasi. infiltrat inflamator. factorul de acti yare trombocitara) care sunt eliberate in circulatie (38]: ARDS (sindromul de detresa respiratorie acuta) este detenninat de trombozele microvasculare si de digestia lecitinei.si peripancreatic. (factorul de necroza tumorala. calcitonina. elastaza. alterarea balantci hormonale (horrnonul paratiroidian. mctaboliti ai acidului arahidonic (prostaglandine.

artrite eu lichid eu activitate lipazica si triptica crescuta. colon): gastrite si/sau duodenite ell la nivelul rinichiului se intalnesc leziuni combinate. Celulita retroperitoneala. . Calea biliara prinei pala poate fi afectata in grade variate. rinichi. extrern de grave. ileon. urerere. realizand 0 nefrita tubulo-interstitialii cu .HDS) sau perforatie. trornboze ~i rupturi ale venei splenice tromboza sau ale confluentului spleno-mezaraic. Vezicula biliara. cu stenoze secundare obstructive. in tensiune. visceral si mezourile edematiate si congestionate. bogat in enzime pancreatice.la nivelul ficatului pot fi intalnite leziuni de tip angiocolitic sau focare de necroza intrahepatica de tip infarct. anevrisrne ale venei splenice. pancreatita este 0 leziune pot suprarenale edem fi de ~1 focare leziuni morfologice intra-abdominale . citosteatonecroza ~i revarsate pericardice eli lichid sera-hematic. eu sau rara calculi. bogat constata pete parietal. alte leziuni: leziuni de citosteatonecroza la nivelul maduvei osoase. tromboze vasculare si hemoragii intraparenchimatoase.revarsatul enzimatic pancreatic In spatiul H. la nivelul ligamentelor hepatice si a marelui epiplon. Sirnptomul domidurerea. de remarcat ca leziunile cerebrale (edem. stornac). eli lichid de aspect serohematic. sindroame nant este fi usor confundata ell alte abdominale acute. glandelor sangvine. cerebrale .miocardite parenchima- - ulceratii acute multiple. de la simp la dilatatie a segmentului supraduodenal. Deoarece s-a demonstrat di hernoragia este prezenta inconstant. sunt peritoneul infiltrate. consecutiva grefarii microbiene secundare. tesut nervos sirnpatic.la nivelul tubului digestiv atit la segmentele din imediata vecinatate a pancreasului (duoden." ruptura varicelor esofagicne. . intraperitoneal extrapanereatiee: sero-hematic.. leziuni necrotico-hemoragice cerebrale. Leziunile sunt deplin constituite la 3·-4 zile de la debut.creatic propriu-zis (celule acinare. perforatii jejunale sau colice: . al carei moment de aparitie venei porte si hipertensiune portals eli 410 . insulele Langerhans. geale. pana la cornplicatii grave de tipul necrozei biliara. leziuni cutanate si musculare. hemoragie si necroza) sunt similare eu cele provocate de trips ina in toate tesuturile.eongestii pulmonare ~i in special revarsate pleurale. mai frecvent de partea stimga. care va deterrnina 0 necroza eu excludere corticala. cardio-pericardice .I_ renuntat la denurnirea de pancreatita acuta necrotico-hemora . alteori destinsa. tubii renali si interstitiul. {lieu . celulele sistemuiui canalar pancreatic).glomeruli lara sange". . se de citosteatonecroza la baza si mezocolonului. S-(. care pot evolua spre sangerare (hemoragie digestiva superioara . sirnilara celei din socul arsilor. Leziunile viscerale extraabdominale potfi: pleuro-pulmonare . infarcte miocardice prin trornboza coronariana. grcu de stapanit. interesand glomerulii.revarsat in enzime. cat ~i la segmente aflate la distants mezenterului (jejun. extrem de grava. cu aspect de colecistita acuta si evolutie spre gangrene si perforatie. glande suprarenale) determinand iritatii ~i lcziuru ale acestora.S retroperitoneal se infiltreaza in jurul tuturor pnn Cele doua forme anatomo-patologice sunt formatiunilor anatomice ale accstuia (vase rnari. TABLOU CLINIC Tabloul variabil si clinic a1 pancreatitei poate acute este foarte degenerescenta rnielinica. sau unnate - de peritonita eolecti{'" biliare celulite retroperitonale la nivelul splinei si sisternului port: infarcte si rupturi splenice. moment in care se poate In face eu exactitate acuta diferenta pot aparea intre eele doua forme.D. hemoragii menin- si perforatiei. . hematoame parietale la nivelul duodenului. poate fi uneori congestiva ~i atona. toase si/sau interstitiale. care se pot transforma in abcese. inta~!nite sufuziuni complet diferite si nu reprezinta stadii evolutive ale aceleiasi boli [40J. bogat In enzime pancreatice.edern si congestie cerebrala. necroza Ia nivelul hernoragica.

durcrea este insuportabila.SoC. Cauza poate fi reprezentata de durerea intensa sau inflamajia peretelui posterior gastric. Palparea pune in valoare durerea provocata. Varsaturile pot fi abundente. cu constituirea cornplicatiilor supurative [40]. fiind prezenta In perioada stare. durerea creste progresiv In intensitate si necesita careva ore ca sa atinga rnaximul de intensitate.semnul clopotelului (Mandel). Icterul sclerotegumentar apare ca urrnare a obstructiei biliare sau unei afectiuni hepatice asociate. rapids dar nu atit de brutala ca durerea din perforatii Ie viscerelor lipseste Ia debut. se insotesc de eructatii ~i nu arnelioreaza durerea.:-. eu pliul tegumentar persistent ca unnare a hipovolemiei ~i deshidratarii extracelulare. in hipocondrul . apararea si contractura musculara lipsesc in pancreatita acuta. Tulburarile de tranzit sunt constant prezente si se manifesta In cele mai multe cazuri ca un sindrom ocluziv datorat fie unei ocluzii dinamice reflexe. Durerea este insopta de greata si de varsaturi in circa 90% din cazuri. Intensitatea poate sa pozitia.' "'' . Iradierea durerii In bara catre spate apare la circa jumatate din pacienti. colica biliara sau ulcer peptic). epigastrica.. apsrarea musculara semnifica focarelor ca iritatia peritoneala determinata de prezenra exudatului peritoneal bogat in enzime proteolitice sau chiar suprainfectat. de regula intr-un context de suferinta biliara sau de consum cronic de alcoo! [6]. fiind descrise puncte dureroase patognomonice: . continutul este gastric sau duodenal. semn important deaiferentiere ell ulceruI gastroduodenal perforat. Durerea care tine numai cateva Ore dupa care dispare sugereaza alta boala (exernplu. vaneze cu in torentul circulator a proteinelor si enzimelor rezultate din autodigestia pancreatica . constants. Debutul este brusc.lteej tulburarile de tranzit se materializeaza printr-un sindrom diareic.'.. rezultat al hiperkineziei jejuno-ileaie.I' .. uneori. Venele de la nivelul tegumentului pot fi de asemenea colabate din acelasi motiv. Daca este prezents.S-38. pot dura ore intregi. Cianoza poate fi prezenta de In cazurile grave.stang. Matitatea deplasabila pe flancuri traduce prezenta revarsatului peritoneal. fiind determinata de citokinele proinflamatorii. iar febra de tip oscilant care apare dupa ziua a 7-a de boala. uneori in coma. in hipocondrul drept sau. pe fondul distensiei abdominale Iocalizate sau generalizate.. cstc totusi prezenta 0 usoara rezistenta musculara. Percutia epigastIuiui. nu fecaloid. bolnavul anxios. ell de valori aseptica." constituie momentul de debut a! bolii. Uneori percutia poate evidentia 0 zona de 411 . Respiratia abdorninala este prezenta. dar nu incoercibile._~_I i~"~ . Examenul clinic ofera date variabile ca tip si grad de intensitate. Tegumentele si mucoasele pot fi uscate. Persistenta febrci este un semn de gravitate. hipertermie determinara Este 0 de patrunderea cavitate. Starea generala este de regula alterata. semn util diagnosticului diferential eu 0 peritonita. Pacientul ell pancreatita acura este agitat. Este posibila ~i localizarea In hipogastrn explicate prin progresiunea rapids a exudatului pancreatic prin firida parieto-colica stanga.punctul Mayo-Robson (unghiul costo-vertebral . Localizarea este in intreg abdomenul superior. fie unei ocluzii mecanice adevarate inalte prin comprimarea D2 sau a unghiului duodenojejunal de catre pancreasul mzrit de volum . Febra poate fi prezenta In faza acuta a bolii. Ocaziorial. secundare eliberarii de histamine [I]. hipocondrul drept si/sau st~ng) sau 0 impastare transversals supraombilicala in functie de localizarea si intinderea Ieziunilor necrotice. Palparea obiectiveaza durerea difuza vie in epigastru si hipocondrul stang si/sau 0 impastare localizata In epigastru. semnifica suprainfectia necrotice pancreatice sau extrapancreatice. ~~~~.febra pclipeptidica". Examenul abdomenului evidentiaza distensie abdorninala uniforma sau localizata In epigastru. refractara fa antialgice. Frecvent. hipocondruI drept sau stang. intre 37. eu sehimbari dese de pozitie In cautarea unei pozitii antalgice pe care nu reuseste sa 0 gaseasca spre deosebire de pacientii cu perforatii ale viscerelor cavitare. hipocondrului drept si stang este dureroasa . care sunt imobili~'pin cauza ca cea mai midi miscare Ie accentueaza durerea. deshidratate. rep etate . In general. \. stang) si punctul Mallet-Guy (subcostal stang).. Instalarea durerii este brusca. matitatea hepatica este prezentii. \.

serie de teste utile pentru diagnos : coagularea diserninata intravasculara. . hipotensiune cu tendinta la colaps. colapsul circulator. tulburarilor hidro-electrolitice si/sau sindromului infectios. mati tate bazala pulmonata. distale. urina. poliartrita.. ileusului obiectivat paralitic ce insoteste pancreatita prin absenta zgomotelor hidro-aerice. iritatia rnarilor plexuri nervoase si/sau confuzie. Socul pancreatic este un soc complex. dar reprezinta un criteriu de prognostic gray. eliberarea ill' circulatie a unor vasodiiatatoare si hipvtensoar~. · diaree etc. o coafectare renala ce insumeaza actiunea . sau evidentiaza sensibilitatea . datorita dcscarcarii de histamina. intalnita in 50-60% din cazuri.. abdomenului consfinteste situata transversal Socul (15-50%) este franc manifest in special secundara difuziunii proteolitice intre foitele in formcle necrotice severe. (histamine si kininele plasmatice) si coafectarea piuriviscerala secundara toxemiei enzirnatice. 412 . angioamele stelate.. ~1 hipotensiunca fiind elernentele principalc [38].} _''. pleurale importanta a organismului de velum circu- lant (30-40%) prin: exudat sero-sanghinolent intraperitoneal. conjugata a trei mecanisme patogenice: actiunea directs a enzimeIor pancreatice asupra parenchirnului renal. semne respiratorii: tahipnee. xantoamele si lipemia retinalis hipertrigliceridemie. .:1i. sub forma unor noduli de 0. ingro~i rea tecilor palmare evoca etiologia alcoolic~rr .~ . pielea capului. INVESTIGATIILE PARACLINICE . Se datoreaza limitarii miscarilor respiratorii induse de durere si distensia abdorninala.. care compromite functia renala "prin scaderea perfuziei .. . trunchi. determinata de distensia transvers..Turner) sau periombilical (semnul Cullen) la debut indica 0 pancreatita acuta necrotica severa. dispnee. coma. care apar de obicei 1a nivelul extremihitil~. ca expresie a prezentei exudatului peritoneal.. eu leziuni rniocardice. si bombarea Douglasului.si . cerebrale etc.. . fese.~. [3]. Dispar la finalul atacului acut de pancreatita tromboflebita a membrelor inferioare. mezourilor si epiplooanelor. care antreneaza ischemia functionala a cortexului renal. edem al tubului digestiv.hipersonoritate superior reflexa a colonului enzirnclor In abdomenul (scmnul Gobiet). pierderi hidroelectrolitice prin varsaturi. Alte senme: . semne neurologice: sornnolenta. Cumnd 0 renale si anoxie.' . Ieucociturie ~i hematurie).1 amploarea fenomenelor hcrnodinarnice. traduce hepatice. en cefalo- abdominale prin distensia capsulei pancreatice si/sau prin actiunea directa a enzimelor pancreatice. Daca apar tardiv CIa 3-4 zile de la debut) valoarea diagnostica este mai putin importanta. pancreatice transvers. gravitatea deosebita datorita sumarn urmatorilor factori fiziopatologici: spolierea vascular Sernne generale in pancreatita acuta grava: semne cardiovasculare: tahicardie > 100 batai/min. febra.. revarsatele procesele pneumonice. r- hepatomegalia. Se datoreaza substante patiei enzimatice. enzimele pancreatice serice si urinare. . renale.' . prezenta echirnozelor pe flancuri (semnul Grey.exudate pleurale si pericardice. realizand 0 nefrita tubulo-interstitiala.5-2 ern diarnetru"". produsi de secretie pancreatica in ser . respiratie superficiala. contrastand in mod evident cu gravitatea . Fa!a de aIte forme de ~OCJ socul pancreatic are cateva particularitati definitorii: . Tuseul rectal si/sau vaginal cste ncgativ in majoritatea cazurilor. sevrajului consumului de alcool.coloratia rosie a fetei. dezorientare. semne de revarsat pericardic... oliguria cu albuminurie si sediment urinar patologic (cilindrurie. pulmonate. Semne neobisnuite: necroza grasoasa subcutanata nodulara. colapsul cardio- mezocolonului Ascultatia prezenta acuta. dar exprimarea sa clinica este dominata de hipovolernia acuta. edem retroperitoneal. .

Persists in ser circa 3-5 zile. chistele pancreatice. Alte enzime pancreatice (fosfolipaza A si A2. lipaza carboxilesterica. la bolnavii cu pancreatite cronice deoarece celulele acinare s-au imputinat din cauza atacurilor repetate distructive.~ensibilitatea acestui test este intre 85 ~i 100%.!!·~ . carboxipeptidaza A.constanta. alte teste. Dilutia seriata a serului .Exista situatii In care amilazemia poate fi normala sau minim crescuta in pancreatitele acute fulminante. sarcina extrauterina rupta si salpingita acuta. tripsina..20]. Lipazemia.' tumorile pancreatice. Hematocritul >47% poate semnifica prezenta unei pancreatite acute severe. Amilaza urinara [amilazuria) crescuta este. chistele ovariene. fosfatazele alcaline ~i colesterolul crescute) reprezinta 0 baterie de teste utile pentru precizarea Sindromul originii rnecanice. Sensibilitatea si specificitatea arnilazemiei este de 83% si respectiv 88%. Creste din prima zi si se mentine in ser ceva mai mult decat amilazcmia. dar lara specificitare. nivelurile urinare crescute sunt un indicator de PA grava [41]. Glicemia. apendicita acuta.f f:' :. Din pacate sirnpla crestere a valorii serice nu este 1OO~o specifica. utilizarii . Dozarea izoamilazei pancreatice ~i a arnilazei urinate nu contribute eu nimic in plus la diagnostic fata de lipazemie. oreionul. Specificitatea lipazemiei este dirninuata de cresterea ei in alte afectiuni: insuficienta renala grava. infarctul entero mezenteric . cancerul pulmonar. Amilazele serice mai pot fi normale in pancreatitele acute eu hipertrigliceridernie datorita prezentei unui inhibitor al amilazelor. hemolitice sau celulare a icterului care insoteste pancreatita acuta. litiaza coledociana. ribonucieaza) nu si-au dovedit eficacitatea ca teste de rutina In diagnosticul PA. poate identifica hiperarnilazemia in aceste cazuri. Din aceste motive sunt luate in considerare cresterile amilazemiei la peste trei ori valorile normale [6. Are 0 specificitate superioara datorita faptului ca lipaza serica este in mare: majoritate de origine pancreatica In timp ce amilazemia poate avea rnai multe surse.. expresia filtrarii glomerulare a amilazelor serice in concentratii crescute ~i lipsa reabsorbtiei tubulare. dar pot fi utile in aprecierea prognosticului deoarece inregistreaza valori rnai mari in prime Ie 24 de ore in PA severa decat in formele usoare. calciului ill formarea leziunilor de citosteatonecro413 . perforatiile viscerelor cavitare. TAP (tripsinogen activation peptide) fiind un produs de activare al tripsinogenului in tripsina poate detecta PA. simpiu si ieftin. Alte boli care pot determina hiperamiJazemie sunt: complicatiile pancreatitei acute. ."" .. Determinarea tripsinogenului 2 pe bandeleta urinara ar putea fi un test util in serviciul de urgenta pentru exc!uderea diagnosticului de pancreati ta acuta avand in vedere valoarea sa predictiv negativa de 99% (6].. valorile peste 2 g %0 indica de regula un prognostic defavorabil [20]. ENZIMELE PANCREA TICE Dozarea amilazei pancreatice serice (izoarnilaza puncreatica) este un test rapid. perforatii de viscer cavitar. dar are valoare de test evolutiv in necrozele infectate. - marker! nespecifici ai inflarnatiei. Insulele Langerhans sunt de regula mult mai rezistente fata de actiunea enzimelor proteolitice decat Cestui tesutului pancreatic.valori ridicate (15 000-20 000). Hemoleucograma arata de regula 0 hiperleucocitoza cu . se datoreaza. biologic at icterului mecanic (bilirubinemia ere scuta pe seama celei directe. colecistita acuta. Hipocalcemia . exacerbarile acute ale pancreatitei cronice. Hiperglicemia la un holnav tara un diabet cunoscut in antecedente are valoare diagnostica si prognostica. Valorile crescute ale amilazuriei persista mai mu1t decat cele ale amilazemiei. Sensibilitatea si specificitatea lipazemiei este de 94~/o. boli ale glandelor sali yare. aIte tumori.. VSlf-uI poate atinge valori mari In formele necrotice. nu 'este un test specific. alcoolul. . Alii produsi de secretie pancreaticd nonenzimatici: PAP (pancreatitis associated protein) si PSP (pancreatic specific protein) au 0 sensibilitate similara cu testele obisnuite. ~i respectiv 96% . In pancreatita acuta titru! scric creste ia J 0--12 or~ de la debut si apoi este rapid eliminate din sange (tirnpui de injumatatire este de 10 ore). elastaza.

Astfel. mult mai accentuata in forrnele pseudoocluzivc. < ECOGRAFIA ENDOSCOPICA Ecografia endoscopies (EE) are rezolutie supe~ rioars ecografiei transabdominale. Proteina C reactivd.--------.5). reactant de faza acuta. . RADIOCiRAFIA globala. renale acute.: diagnosticului de pancreatita acuta. secretiilor la nivelul plagi i operatorii. vizualizarea pancreasului este t si In ambele sensuri: hipopotasemie datorita pierderilor ionice in cadrul hipoelectrolitemiei globale. Poate diagnostica si aprecia evolutia unui poate oferi cateva indicatii de ordin prognostic.10NARA acute: hiponatremia cstc consccinta picrderilor lichidiene in sectorul Ill. . Figura 50. este In primu1 rand utila pentru diagnosticul diferential eli peritonitele acute prin perforatia viseerelor cavitare (pneumoperitoneul) [1. care are rise de agravare a PA. Poate detecta litiaza dilatatia CBP. Desi ecografia nu este cea mai performanta metoda pentru necrozate..we Iombare. DIAGNOSTIC IMAGISTIC PADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Are 0 conuil. pericardi til. rar dreapta. ell semnificatie prognostica severa. pleurezie bilaterala sau I111mai stanga. 2).i 'in stabilire. desi nu este specifics pentru pancreatita acuta. condensate pulmonara. a hemolizei si insuficientei renale acute. 414 proiectie este 0 metoda neinvaziva de diagnostic a litiazei coledociene. deoarece apare ca urrnare a eliberarii K+ 1a nivelul tesuturilor dificila sau irnposibila din cauza meteorisrnului Cand poate fi vizualizat.variatiile Na~. atelectazie bazala. 50. . sugerand 0 pancreatita acuta de origine biliara. importante secundara care au pierderilor hidro-elcctrolitice pancreatitei loc in evoluria PUL~."ansa scntinela": distensia gazoasa a colonului transvers. ascita. este mari hipoecogen. astfel. rar. pierderilor prin varsatura. usor compensata prin administrarea de K+ sau hiperpotasernie. opacitate de 'inaltime 'colon.4.4 [6 J. dcoarece norrnalizarea In dinarnica ami lazerniei. etc. tulburarilor electrolitice si catabolisrnului proteic. Ureea sanghind este constant crescuta ca urmare a insuficientei. Existatotusi cateva semne directe si/sau indirecte. spre deosebire de CPRE.utie Iimitat. urmarirea util. • aprecierea extensiei necrozei pancreaticc. variabila situata intre stomac continut si gazes. eu mentiunea ca hipoclorernia este Poate evidentia ascensionarca hernidiafragrnului. Potasiul peritonitice poate suferi variatii ECOGRAFfA ABDOMINALA La debutul abdominal. folosirea EE ar determina scaderea nurnarului de CPRE-uri diagnostice. . Ecografie abdominala: pancreas marit de volum difuz conturat . aspiratiilor digestive. ambele calcificari destinse de in aria de a pancreasului. rara semnificatie prognostica. pseudochist pancreatic peripancreatice a bolii sau a poate fi uneori utila (fig. valoarea dubla rata de normal (> 10 mg%) la 24-48 ore de ia debut sernnifica prezenta unei pancreatite acute severe [6]. clorul urmeaza . insa este mai putin utila in pancreatita acuta. a calciului hipocalcemia 0 este un test persista ~i dupa hipoelectroliternie - Ionograma arata de regula semne ind i recte: distensia gazcasa a bulbului duodenal: disrensia primei anse jejunale .aspect de PA edematoasa. za. si 50. care pot fi evidentiate pe 0 radiografie abdominala simpla: semne directe: marirea umbrei pancreasului situata in fata primelor vertE. bolii. difuz si veziculara. Marelc merit at acestei explorari este ca. calculi biliari radioopaci. de infectare prin introducere de genneni In caile intrapancreatice.

MAGNETICA. . detresa respiratorie). Intlicatiile propose sunt [43 j: diagnostic clinic incert (primclc 72 ore). Evolutia favorabila din puuct de vedere clinic corespunde cu evolutiu favornbila a modiflcarilor mortolo. . intoleranta pentru alirnentatia orala. ar putea fi utilizata cu precadere la pacientii eu insuficienta renala dat fiind faptul ca foloseste 0 substanta de 415 .la iesirea din spital pentru a verifica evolutia leziunilor de grad D-E [6. Contraindicatiile sunt reprezentate de alergia grava la substanta de contrast (soc anafilactic. Astfel nu mai este necesara repetarea CT decat daca apar modificari in sensul unei evolutii clinice nefavorabile.ii. excJuderea altor cauze de abdomen acut chirurgical. insuficienta renala eu creatinina peste 2 mg/d1. hipotensiune.5. -.diagnosticului de PA si exista suspiciunea bolii. . . Urmiirirea CT' 1. 42. gice pancreaticc si peripancreatice. brusc indicand aparitia (febra. Teoria .aparitia cornplicatiilor. la .a aproape - Scor Ranson > 3 sau APACHE II >8. eventual administrat si pe cale orals concomitent.bl!' ~~\" aceasta metoda numai la intcntiile terapeuticc N u este ind icata pentru diagnosticul pancreatitei acute. dezvol. cu index de severitate cornputer-tomografica intre 0-3 recomanda numai daca exista 0 se zilclc 3-4 de la debut [42j. . hiperamilazemie + semne . se poate efectua un CT . La pacientii eu insuficienta renala cronica (IRe) cronies in program de dializa poate fi utilizata." .pacientii conservator dar starea care prezinta generals sub 0 tratarnent ameliorare medical se 50. de exemplu pseudochistul de tratament conservator. NUCLEARA Sub rezerva Este superioara CT-ului in analiza morfologiei pancreatice ~i extrapancreatice. accesibilitatii. Momentul executarii examenului tornografic poate n. la pacienti i eu pancreatita acuta severa dupa scorurile bioclinice Ranson sau APACHE It care nu prezinta 0 ameliorate clinica ev idcnta dupa 72 de ore de tratarnen t medical. Avand In vedere I~a unele cornplicatii se pot. Tehniea uzuala este cea a TC spirale cu injectie intravenoasa de contrastant iodat. absents raspunsului terapeutic dupa 72 ore asimptomatic. repetarea tomografiei cazul in care explorarea clinica Inrautateste apoi unei complicatii TOlvfOGRAFIA COMPUTERIZATA Tornografia cornputerizata (TC) este cea mai importanta explorare imagistica pentru diagnosticul pancreatitei acute ~i a cornplicatiilor intraabdominale. daca aspectuI tomografic initial a fost de grad D-E eu scor de severitate computertornografic intre 3-10 se indica repetarea CT dupa 7-10 zile. schirnbare in tabloul clinic al pacientului ce indica aparitia unei cornplicatii. 20.la internare daca daleje clinicc ~i biologice nu au perrnis stabilirea . Maxirnul de informatii despre remanierile morfologice pancreatice si peripancreatice suet obtinute 'in computerizate in initial a a aratat 0 pancreatita acuta de grad A-C. scaderea hematocritului). Ecografie ~i in spatiul pararenal Figura abdorninala: fuzee peripancreatice anterior stang . costurilor si a standardizarii protocoale lor de examinare ar putea fi propusa In locul tomografiei computerizate. REZONANTA .pancreatita acuta necrotico-hemoragica. conform careia substanta> de contrast iodata ar agrava necroza pancreatica nu a fost dovedita. 2.. durere. lirnitand La debut: -.43]..clinice de pancreati til acuta se vera. pancreatic. De asemenea.

dezinsertia perirenal. " fiind stabilit la atat de mult si se suprapun intalnite in peritonite de alta cauza incat acest demers diagnostic nu este unul eficient. pancreatitei permitc diagnosticul canaliNu este culare pancreatice si al litiazei coledociene pcntru care poate deveni utilizeaza substante. Pentru a stabili se impune administrarea intravenoasa ca de pancreatita acutii. -. fi ind trecuta eli vederea. dar cu colaps cardiocirculator.pancreatita acuta ell dureri abdominale mai estompate. altor boli Diagnosticul este dificil in doua circumstante: . In caz de dubiu de diagnostic explorarea de referinta pentru stabilirea diagnosticului este tomografia cornputerizata. leziuni ale vasehnr. COLANGIOPANCREATOGRAFIA in aprccicrea remanierilor ENDOSCOPICA Colangiopancreat. .a acuta SUIlt tih. si revarsatele biliare i~. modificarile traseului electric determinate coafectarea miocardica din pancreatita acuta. eel putin pentru momentul operato~ ~i indicatiile chirurgicale L'1.. bila... ' Sindroamele retroperitoneale acute. 'nucleara este superioara foarte redusa [6). 416 in care nu este disponibila. trebuie Arc In vedere diferentiate ratiunea Durerea abdorninala eu earactere speeifice ~l cresterea lipazemiei sau amilazemiei peste de 3 ori valoarea normals In primele 48 de ore de la debut pot stabili diagnosticul de pancreatita aceta nefiind nevoie de alte explorari imagistice pentru diagnosticul pozitiv. ancreati. valorile variaza continutul in amilaze. cu in rest diagnosticul necropsie. ELECTROCARDIOGRA:MA Electrocardiograma (ECG) diferentiaza tita acuta de un infarct rniocardic si evidentiaza In aceste cazuriv a putea stabili diagnosticul de P A. LA VAJUL PERlTONEAL Aspectul macroscopic.precum spatiul retroperitoneal retropanereatic. Aceasta poate stabili singura diagnostieul de pancreatita acuta ~i permite in acelasi timp diagnosticul diferential co alte afectiuni responsabile de abdomen diagnosticul acut chirurgical. in aceasta categorie intra: u1cerul gastro-duodenal perforat. confuzie. de contrast cu toxicitate foarte redusa (chelati de gadoliniu). leucocitele." pre vertebral e. infarctul enteromezenteric. rupturi ale.revarsatele sanghine retrop~~. eli deees rapid dupa debut in asa fel incat diagnosticuI este stabilit numai 'in 50-600/0 din eazuri. trebuie ca acesta sa fie luat in considerare. cele posttraumatice ritoneale (fracturi - .' • T .. in cazul se poate recurge Ia ecografia abdominala dar accasta poate fi dificil de interpretat sau nu poate vizualiza coreet regiunea pancreatica din cauza ileusului dinarnic. de coloana. cand durerea abdominala si varsaturile pot fi atribuite interventiei chirurgicale recente. in specjaj. !: a unui produs de contrast 'pe baza de'~lbd. rrei grupe de afecti...postoperator.ografia (CPRE) RETROGRADA este intotdeauna si extrapancreatice rosa nu accesibi lao In cazul prezentei unci este de preferat pentru ca endoscopica retrograda anornaliilor terapeutica. Mai utila ar putea fi testarea pentru fibre alimentare.mi: Sindroamele peritoneale acute considerate "erori scuzabile". DIAGNOSTIC POZITIV de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL .. posibilitatea unci P A..~ (plagi ale coledocului-.contrast (chelan l de gadolinium) Cll toxicitate Rezonanta tomografiei morfologico insuficiente 'magnetidi cornputerizate pancreatice renale. hematom vase lor mari) .. colecistita acuta. sarcw~. pancreapentru hipotennie. PARAC£NTEZA DIAGNOSTICA. ocIuziile intestinale si alte sindroame peritoneale acut~ ca peritonitele primitive. de papila. datorita faptului ca toate au la un moment dat indicatie chirurgicala.. Pancreatita acuta fulminanta este a forma severa de evolutie a bolii eli semne predominant generale (colaps cardiocirculator si stare comatoasa). ~i metoda indicata pentru diagnosticul acute. dilatatia acuta de stornac. . apendicita 'gangrenoasa. rupturi al~. tubara rupta.~ p ccdificare si influenteaza decisiv morbiditatea si mortalitatea generals si postoperatorie. elemente pentru diagnosticarea chirurgieale.

417 . colica nefretica sau alte boli ale pancreasului (pancreatite cronice.izice: efectuarii unui tratament etiologic. valoarea depistarea predictiv negativa a examenului fiind slaba. care necesita 0 rigurozitate deosebita. cresterea precoce a concentratiei serice a - (ALA T) peste de 3 ori valoarea normala (valoare predictiv pozitiva peste 95%). Ecografia abdorninala are sensibilitatepeste 90% in depistarea litiazei veziculare dar pentru Iitiaza de cale biliara principala sensibilitatea depinde de experienta ecografistului Perforrnanta (30-60%). Ambele sunt explorari citatea Sensibilitatea ~i specifiEE este de aproape 100% pentru litiaza neinvazive. CBP (chiar si pentru calculi milimetrici) si de peste 960/0 pentru microlitiaza veziculara. Cresterea brutala a GOT-ului -urmata GOT ta scadere rapids este un indicator a1 unui obstacol biliar tranzitor [44J. abdominale dupa ce ileusul DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliara ~i consumul de alcool. Uneori. Etiologia biliara trebuie cautata sistematic si practic exists doua circumstante: In urgenta. . porfiria acuta. prin intensitatea dureri lor si scrnnele digestive de acornpaniamenr (greturi si varsaturi incoercibile) pot fi confundate eu pancreatita acuta. ecografiei este dirninuata in faza acuta a bolii de meteorismul abdominal si. 0 vezicula biliara normala cazul ecografic nu exclude etiologia biliara. litiazica.Trebuie cautat cu insistenta si stabilit nu numai datorita frecventei sale cat si datorita posibilitapi Eradicarea litiazei bi1iare previne recidiva pancreatitei acute.duodenului) pot rune probleme de diagnostic diferential in special ell pancreatitele acute posttraumatice sau postopcratorii. din cauza existentei calculilor inframilimetrici. insuficienta renala acuta. Sindroamele medicate acute: infarctul miocardic acut. Semnul ecografic de "noroi biliar". rarnane rezervata cazurilor de pancreatita acuta recidivanta Eforturile repetate [6]. Dintre afectiuniie retroperitoneale netraurnatice. daca episodul traumatic este necunoscut sau ignorat. Oricum. Criterii clinice si biologice In favoarea euclogiei liti. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE desi in multe publicatii este asociat cu prezenta de microcalculi [45].. predornina una sau alta dintre cauze iDsa. cauza cea mai frecventa 0 constituie litiaza biliara.sludge" este dificil de interpretat in situatia unui pacient care este de mai multe zile "a jeun . numai daca se ia In considerare tratamentul unei eventuale Iitiaze coledociene sau la distanta pentru de diagnostic etiologic ~i disponibilitatea unor mijloace de investigatie complexe pot diminua procentul pancreatitelor acute idiopatice. Cresterea bilirubinemiei este un indicator mai degraba al obstructiei coledociene de etiologie de 0 prezentei de microcristale in bila duo dena Hi si coledociana. aortita acuta ~j anevrismui disecant de aorta. Aceasta explorare. foarte greu de pus In evidenta si 0 pancreatita cronies etanolica la debut. eel mai dificil ramane totusi diferentierea intre etiologia biliarii. sau chiar ell alte forme de pancreatitti acuta. Cu tot efortul diagnostic un procent variind intre I 0 ~i 20% dintre pancreatitele acute sunt considerate PA idiopatice dupa epuizarea tuturor resurselor diagnostice si imposibilitatea de a decela 0 cauza. Specificitatea si sensibilitatea colangiografiei rezonanta rnagnetic'i (R1v1) sunt peste 900/0 pentru calculii coiedocieni peste 3 mm [61Daca si aceste explorari paraclinice sunt negative si s-a exclus orice alta cauza de pancreati acuta se poate recurge la determinarea - varsta peste 50 de ani. negative. in unor explorari ecografice si tomografice BILIA_RE . sexul feminin (de doua ori mai frecvent). In diverseJe serii din Iiteratura. pe ansamblu.) litiazei vezicu lare si stabilirea indicatiei de colecistectornie. cancerul de pancreas etc. . sediment biliar sau . de aceea. explorarea cea mai performanta care poate diagnostica atat litiaza veziculara biliara (L VB) cat si litiaza caii biliare principale (LCBP) este ecografia endoscopies si colangiografia prin rezonanta magnetica nucleara. inainte de a efectua explorari mult mai complexe se recomanda repetarea ecografiei digestiv dispare. Tomografia cornputerizata poate stabili diagnosticul de litiaza biliara (veziculara sau coledociana) nurnai cand calculii sunt radioopaci.

In pancreatitele In speta neoplazice. calcemia < 2 mmo 111. I. .'.terenul pacientului: varsta peste 80 de ani. I - Pa02 < 60 mmlIg..glicemie peste 11 mmol/l (inafara de diabet pre-existent). scorurile biochimice si clinice (Ranson. SCORURILE BIOCIDMICE SI CLINICE SCORUL RANSON (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet): La internare sau in momentul diagnosticului: varsta peste 55 ani. leucocitoza> 16 OOO/mmJ.ecografie endoscopies ~i rezonanta i. .1.. se pot cerceta Ia distanta de episodul acut prin teste imagistice mult mai sensibile .. a selectionarii pacientilor care prin riseul de . calcemie < 2 mmol/l. SCORUL IMRIE (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet):"· varsta peste 55 de ani. cresterea ureei sangvine > -1.. leucocitoza peste 15 OOO/mm3. exprimate sub forma unor gastrite alcoolice sau crize de pancreatita cronica.. ETIOLOGIA METABOLICA Etiologia rnetabolica sau hipertrigliceridernie. postoperatorie.. Pa02 < 60 mmHg. Vasculitele LDH >·350 U/I (1. pseudochist.. 5xN). . glicemie peste 10 mmol/I (in diabetul preexistent). ETIOLOGIA lA TROGENA Etiologia iatrogena sau post-CPRE. Este mai frecventa la barbatii pancreatice posibilitati i de efectuare a studiilor comparative pe ioturi omogene de pacienti..a unui tratament de terapie intensiva. albuminemie < 32 gil. 8 mmol/l..pancreatita acuta grava se insoteste de disfunctii viscerale sau de cornplicatii locale: necroza. scorul roniodensitometric Balthazar.. 1! 10 ~ '" • . ETIOLOGrA ETANOLICA de acutizare agravare aI bo Iii ar putea necesita 0 aritudine terapeutica particulara si nu In ul timul rand a tineri (20-40 ani). esalonate pe iuni sau an: de zile. Utilitatea stabilirii gravitatii unei pancreatite acute rezulta din necesitatea instituirii cat mai rapide. 5 xN).. Momentul stabilirii diagnosticului de gravitate trebuie sa fie cat rnai precoce.'1A TORII ALE TUBULUI DIGESTIV sistemice (lupusuI -"'~itemiitos sistemic) pot fi eliminate prin anamnezs tintita.. Criteriile de stabilire a gravitatii sunt: . _ • l. obezitatea (indicele de masa corporals peste 30).. ureea sangvina> 16 mmo1!l. OPT (ASAT) > 100 U/L (2xN)..Deficitc! de baze > 4 .JFLAJ.L_. scaderea hematocritului > 10%. criteriile - biochimice si clinice de insuficiente viscerale. 1. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE - Conform definitiei.evolutia clinica. abces paB'creatic.iagnetica nucleara. BOLILE n. hipercalcemie. Imrie) peste valoarea prag de 3. 418 . LDR> 600 U/L (3. CAUZELE GENETICE Trehuie suspectate la pacientii tineri in context clinic specific. medicamentoasa poate fi infirmata sau confirmata prin anamneza si context clinic. prin recidiva puseelor pcrmite orientarea diagnostica [20]. PANCREA TITELE ACUTE RECIDIV ANTE acute recidivante aparent lara cauza se poate recurge la CPRE pentru investigarea unor anomalii canalare [15].. concentratia series a proteinei C reactive. .4. dcclansarca drarnei fiind de regula precedata de fenomene dureroase moderate.1JU'""V:sechestrare lichidiana apreciata la peste 6 litri. CAUZELc OBSTRUCTIVE PANCREATICE - . insuficientele organice preexistente.. impune efectuarea unor teste specifice repetate dupa depasirea episodului acut. GPT> 250 U/L (6xN)~ In primele 48 de ore .

9 18-21..iocardir -.9 15-19. ~t=w. Trombocite < 50000 celule/mnr'.. Perforatii intestinale . 4 <7. 7 I 140-179 35-49 J 50-499 160-179 200-34Y 7.159 1< 2 J .9 130. Leucocite < 3000 celule/mm'.9 46-49. 5-2.0-35.. 6-7. < I . 4 si/sau PEEP (presiunea pozitiva la sfarsitul RenaJa Neurologies Hematologies - expirului) > 5 mmHg Creatinina serica > 280 umoli/l.5-7.0-38.4 30-45.9 3.29. 9 ~.0-54 ~39 ~5 . GPT> 100 U/L Ulcer de stres hemoragic. 15 5:110 ~J80 IiI-l19 creatinina hematocrit Leucocite series {%) c7 ~60 ~40 15 <52 5.4 70·J09 . 9 36.~ necesitand umplere volemica §ilsau ventriculara/fibrilatie.24 <200 -- .0-6. 9 .5-5. I Hepatica Gastro-intestinala 419 . .49 130-149 3. A V 50 btitai/minut. Insuficienta Criterii Cardiovasculara TA medic < 50 mmllg.14 12 ..... CRlTERIILE DE APRECIE RE A INSUFICIENTELOR VISCERALE • In aprecierea insuficientelor de org~~~i sisteme sunt folosite a~tiizicriteriiie Tran ~iCuesta [15].0-14.9 50-59. 25-7. Dializa/ultrafiltrare Scor Glasgow ~ 6 in absenta sedarii Hematocrit < 20%.SCORUL APACHE Scor ._ 70·[09 30. _> .9 7. : droguri vasoactive pentru a asigura TA sistolica > 100 mmHg.- 10-11 6-9 7. respiratorie Tahicardie Oprire j .9 20-39. SCORIJL APACHE II = A + B + C...: rr 0 I 34.59 155-159 150-154 . 32 7.9 50-69 55-69 I . Frecventa s. pH arterial sodiul seric .:).::160 ~180 110-129 I 10-139 ! 38. 5-38.tfc··aca l'Infarct c. icut .20-29.t . 9 1.9 <20 <I <15 scar Glasgow bicarbonat Totalul celor !2 pararnetrii = A Beste calculat astfel: Versta Puncte <44 0 Punctele de Chronic Health (C) Ficat ciroza san encefalopatie angina clasa IV hipoxernie cronies.9 I 15-17..129 7. Enterita necrozanta. I J 2 32. 25.5-5. Respiratorie -. " 7. 0-3. retentie CO2 dependents de dializa irnunodeprimat 45-54 55-64 2 3 Cardiovascular Pulmonar 65-74 >75 5 6 Renal Status imun La fiecare dintre acesti pararnetri prezenti se acorda 5 puncte.9 41-51.-----~ . "'·~. 69 6.9 32-40.9 temperatura mmHg presiunea arteriala medie I-. CID ~-&Rilin)binatotals > 3 mg% in absenta hemolizei. -) 4 S. frecventa cardiaca frecventa respiratorie oxigenarea ~50 ~500 :C. 51minut san > 30/minut - mecanica timp de 3 san mai multe zile sau fractia de O2 In aerul Venti Iatie • inspirat (Fi02) > 0.i.0-2.:::41 3 39-40.5 3.. Colecistita acuta alitiazica. care necesita mai mult de 2 unitati de sange transfuzat pe 24 ore.9 - 2. 9 22-31.0-31. .9 ~49 .33-7...24 120 . J 5-7.9 4 °C ..0-33. .:\..

Cresterca valorii in dinarnica estc un semnal de alarma pentru 0 comp IiCJrie locaia [46]. Maximul de informatii se obtine in . necroza peste 30% dar sub 50%.9.pancreas normal (0 pet) (fig.rnarire focala sau difuza a pancreasului (I pet) (fig.pancreas heterogen si densificare a grasirnii peripancreatice (2 pet) (fig. contururi estompate . Aspect TC cu contrast i. 50. 50.10) Stadiul E . 50.colectie peripancreatica unica (3 pet) (fig. 50.l1) Necroza pancreatica (fig.6. 420 . Inflarnatia pancreatica ~i peripancreatlca Stadiul A .PROTEINA C REACTIV A Desi nu a fast va li data se refine valoarea prag de 150 mg/l 1a 48 de ore. SCORUL TOMOGRAFIC BALTHAZAR [42] Prezinta 0 buna corelatie eu morbiditatea si mortalitatea.10) necroza peste 50% (6 pet) (fig. Te (contrast oral): Figura 50. + oral: PA stadiul Balthazar C . Aspect pancreas marit de velum.6) necroza sub 3u% (2 pet) (fig" 50.8) Stadiul C .8.edem pancreatic important.v.11) Figura 50.6.9. 50.8) tara necroza (0 pet) - necroza intre 30-50% (4 pet) (fig. Figura 50.colectii multiple sau prezenta de bule de gaz in interiorul unui colectii (4 pet) (fig. . 50.7) Stadiul B .7. Aspect TC contrast i. . Aspect TC cu contrast i. 50. zilele 3--4 de la debutul bolii.edem pancreatic important. Stadiul D . necroza sub 30%.v.v. extins peripancreatic.PA edematoasa. + oral: PA stadiul Balthazar B .pancreas normal faranecroza.: PA stadiul Balthazar A . 50. 50.9) Figura 50. 50.

·i~~ ~"::"e:-~t4!te computer tomografic [47. Aspect TC cu contrast 1. ACUTE ~EVOLVTrA PANCREATITEI Pancreatita acuta nu este 0 boala stabile. care vor raspunde usor la tratarnentul medical ~i evolueaza favorabil.Acesti pacienti necesita 0 rnonitorizare atenta clinica. initial eu hipovolemie marcata. sau teren deosebit. biologics (creatininemie. · . Dupa debutul bolii. mortalitate 17%. bule de gaz peripancreatic. sistem cardiovascular. dureri abdominale si evolutie spre multiple insuficiente organice: plaman.l.::e.1 I. . NA TURALE ..colectie peripancreatica. saptatnanil a doua de boala apar de obicei comj. circa doua treimi din pacienri prezinta 0 forma clinics usoara eu disfuncti i organice minime.morbiditate. rinichi.catii septice prin inrectie pancreatica si peripancreatica.computer tomography' severity i. Figura 50. Studiile imagistice au aratat ca aceste fenomene se coreleaza ell prezenta de necroze pancreatice 9i peripancreatice. mortalitate 3% indice intre 4--6 morbiditate 35%) mortalitate 6% . mortaJitate (CTSI . PRe de 2x/s5pUimfma) $oi radiologica ere la fiecare 10-15 zile sau in caz de suspiciune a unor cornplicatii !ocale) [6J.ore se selecteaza pacientii cu rise crescut pe urrnatoarele criterii: scor Ranson sau Imrie peste 3. gaze sangvine.10. alterarea starii generale. SpO}. eu scaderea tensiunii arteriale.A BOLlI 1. necroza 50%. Ea sc caracterizeaza prin stadii succesive delirnitabile in timp.49]. necroza peste 50%. soc din cauza scchestrarii de lichide. valoarea PRe > 150 rng/l. rinichiul.l. lara cornplicatii.: PA stadiul Balthazar 0 . Urmeaza faza de toxemie sistemica In care apar multiple insuficiente organice ce afecteaza plamanul. la sfarsitul. au ~atat pl:::-'> rr. sistemul cardiovascular.. Daca pacieutul reuseste sa treaca de aceasta faza in urma ingrijirilor primite In serviciul de terapie intensiva. Studiile microbiologice din prelevatele de punctie aspirativa p. Dupa 48 de . microorganisme de tip intestinal (Gram negativi) la nivelul zonelor de necroza 0 pancreatica sau peripancreatica./f. indice de gravitate TC > 4.morbiditate 8%. Necroza coreleaza pancreaticd.. eu aspecte clinice si morfologice speeifice. Interesant este faptuI di si pacientul pare nu prezinta nici dovada obiectiva de infectie pancreatica dar prezinta zone extinse de necroza pancreatica si peripancreatica dezvolta un sindrom clinico-biologic sepsis-like ell cornplicatii generale de tipul insuficientelor multiorganice si evolutie catre MSOF [40. Aspect TC eli contrast i.a c'. A pari tia unei insuficiente viscerale constituie un argument hotarator pentru transferul pacienrului In serviciul de Terapie Intensive si trebuie atent urmarita in primele 48 ore. v.. Extensia ei se ell riscul de evolutie catre SIRS si 421 .. ~- ..48] indice < 3 .e .. Corelatie index de severitate . DETEM1INANTI AI EVOLUTIEI .. Fiau ra 50.: PA stadiul Balthazar E . Apache II peste 8.~) - fr'!{h:_. v..eel putin doua colectii Iichidiene.indice intre 7-10 morbiditate 92%.. hernograrna zilnica. Dupa 24-48 de ore de la debut circa 20-30% din pacienti vor dezvolta 0 forma grava de boala. Clinic pacientul prezinta fcbra.:U:":t·emicJ.

peptidul activator al tripsinogenului (PAF). L~()ara ~UU f' .generale si locale. alfa-l antitripsina.hcmoragica secundars uremiei.. insuficienta cardiocirculatorie. In unele cazuri aceste fenomene dispar spontan.~ultiple: tulburari'd:e" coagulare.... leucotriene B4. cu 0 mortalitate peste 50%.-precoce si tardive. tulburari v. ulceratii acute multiple si hipertensiune portals prin tromboza sau cornpresiune extrinseea 422 . gastrita . ischemie si chiar perforatii. Fistulele C riJ-:1 . 2. T ~T)T. avand 1a origine. mai degraba prin tumori palpabile al carer diagnostic diferential ell cancerul de colon este dificil. retroperitoneald.complicatii vasculare. au sugerat acest lucru. elastaza polimorfonucleara. ce pot evolua spre In PA nu sunt stadii ale aceleiasi boli ci entitat: diferite (40]. eu evolutie rapid letala pot fi: hemoragii digestive. poate dezvolta cornplicatii .. In timp altele pot sa impuna o colectomie segmentara... grasimea perirenala.! splenice.tvrSOF.. tripsina. retrocolic si paracolic) este un factor irnponant care influenteaza evolutia si afecteaza gravitatea ~i mortalitatea. 3. necroza pancreatica.1Y'. necroza coledocului distal. 8 . hepatita toxica etc. Necroza griisoasd extrapancreatica. Infectia necrozelor pancreatice. Extensia procesului de necroza peripancreatica ~i retroperitoneala (mezenter al intestinului subtire si gros. pseudochistul pancreatic. COMPLICA TIl > chirurgicala presupune 0 colostomic in atnonte. p lPt\. mai frecvent la niveluI flexurii tardive apar cand un pseudochist se evacueaza intr-un segment colic. Contrar. endotoxina (provenita probabil prin translocatie intestinala de la germeni bacterieni din tubul digestiv). in evolutie..A". ""' (. gastrice.. ~ 4.gesti . mecanisme etiopatogenice .. Perforajiile viscerale (duodenale.'(:. Astazi este recunoscut si acceptat faprul ca cele doua tipuri histopatologice de sunt:. COMPLICATIILE • VASCULARE Pancreatita acuta severa. colic sau duodenal sau aparitiei unor ulcere gastrice sau duodenale acute. interleukina 2. necroza murals.T . mai ales pentru en unele examcnc tornografice efectuate chiar la debutul bolii si rara injectie adecvata de produs de contrast i. -insuficienta renala. v . unele se pot remite spontan.somotorii prin iritatie neuro-vegetative. prostacicline. Au fost identificati numerosi compusi enzimatici. gastro-intestinale. 6. . Complicatiile generale sunt reprezentate de: ARDS. Pseudochistul se poate evacua de asemenea in stomac sau intestinul subtire [50]. proteins perf oratie.. sie.. in altele se pot extinde si pot detennina si induce.v. infarctul enteromezenteric. care poate Sa apara la orice nivel. .. In aceasta situatie se impune laparotomie de urgenta.. exteriorizate priM hematerneza si/sau melena. La unii pacienti se poate extinde pana in pelvis... Dintre acestea. tromboxan. Cea mai freeventa manifestare este hemoragia d. . infectia pancreatica. Complicatiile locale COMPLICA TIlLE GASTROINTESTINALE cursul pancreatitei acute revarsatul enzimatic si inflamator dintre foitele rnezocolonului si ale mezenterului poate determina un spasm in unele portiuni ale colonului sau chiar inflarnatii parietale. 800/0 din decesele din pancreatita acuta se datoreaza infectiei pancreatice. O cornplicatie mai grava este fistulizarea in colon. Hemoragiile cataclisrnice. Compusii biologic activi ai lichidului de ascitd pancreaticd. ... Necroza infectam are 0 incidenta de 30-70%.. infe .il.. Cazurile care nu ajung la interventie de urgenta pot dezvolta stenoze regionale care se manifesta rareori prin ocluzie. toxici si vasoactivi ca: fosfolipaza A2. drenajul pseudochistului si controlul hemoragiei.t~'Ha-. Mult timp s-a crezut ca pancreatita acuta necrozanta trece obligatoriu printr-un stadiu intermediar de pancreatita acutii edernatoasa. rata globala a infectiei pancreatice fiind de 7-12%. pancreatita acuta edematoasa prezinta numai disfunctii organ ice blande... colic e) se datoreaza extinderii procesului de necroza la peretele gastric.

.ltt:r?·_.. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC Complicatie severa. artere ale arcadei gastroduodenale (18%) si...este dominate de riscuI de infectie secundara. san sangerari datorate tuburilor de dren prin leziuni de decubit [50J... ProbabiIitatea aparitiei infectiei este proportionala en extensia procesului de necroza.· PF"t·":· sau . riscul de ruptura al varicelor gas tric e este nrnnent eu declansarea unei hemoragii digestive superioare.. reprezinta sfaceluri necroza tisulara pancreatica si peripancreatica de 423 . cu evolutie Ietala. ocazional. -. De regula. Pseudoanevrismele afecteaza eel mai frecvent artera splenica (45%) gastroduodenala (18%). majora si recidivanta eu mortalitate peste 90%) daca nu este tratata coreet.n . Daca nu se infecteaza. l.-. Contaminarea necrozei se face prin translocatie bacteriana de origine colica prin contiguitate sau pe cale sanguine.. Tratamentul consta in embolizare arterial a.tn. Diagnosticul se poate stabili prin ecografie Doppler sau prin !"."*"I(rl(~Or'·PiQ S~~ ..... hemosuccus pancreaticus. dupa a 4-a sapta..I.. " INFECTIA PANCREATICA Actual sunt valabile de finitii precise pentru infectia pancreatica ~i entitatile care sunt incluse.. Evolutia necrozei pancreatice . Aceasta leziune apare la nivelul unui vas situat in peretele unui pseudochist ~i se datoreaza eroziunii produse de enzimele pancreatice asupra peretelui vascular.. riscul de infectie creste progresiv paoa la a treia sapmmana apoi descreste.o _. NECROZA Este unul dintre PANCREATICA factorii sange din vecinatate ~i produce cornplicatii trornbotice sau pseudoanevrisrne. e8fe extrem de grava prin sumarea efectelor peritonitei biliare ell ccleale pancrcatitei acute deja existente.. Infectia pancreatica reprezinta prezenta de microorganisme (bacterii sau fungi) in multiplicare la niveluI pancreasului si tesuturilor peripancreatiee cu rnodificari histopatologice locale.. L L • rl . Infectia pancreatica apare secundar si Ia un interval de timp variabil dupa 0 pancreatita acuta. \. ~l _ ~\"I. Este cea mai grava complicatie locala._ un limbaj comun pentru compararea rezultatelor . Aceasta definitie include necroza infectata.... Este foarte importanta utilizarea corecta a acestor clasifica. Tromboza afecteaza eel mai free vent vasele splenice.) . In mod cu totul exceptional se poate produce tromboza venei cave. Cand tromboza splenica este completa. restuI evoluand catre constituirea de pseudochisturi si/sau abcese pancreatice [6... NECROZA COLEDOCULUI DISTAL Complicatie din fericire rara. 43]. daca nu este diagnosticata in tiU1P Necroza infectatd....ractK. a d"J c'l i. Acesta poate fi pus in evidenta endoscopic prin vizualizarea sangelui care se scurge prin papila duodenala.rnana.. . abcesul pancreatic ~i pseudochistul pancreatic infectat. Definitia anatomica stabilita la sirnpozionul de la Atlanta din 1992 este: zona de parenchim pancreatic neviabiI.1. eu frotiu sau cultura pozitiva pentru bacterii sau fungi.. . eventual localizata la periferia glandei asociata sau nu cu necroza a grasirnii peri-pancreatice. dar daca pseudoanevrismul este mare se impune Iaparotomie. artera hepatica.'"'tl··r. i . Aparitia infectiei poate surveni inca din prima saptamana. Imagistic (TC sau RMN). necroza evolu- eaza catre resorb tie in peste 50% din cazuri. ridicata (75-90%) pancreatitei acute. . din cauza vecinatatii eu pancreasul. Daca pseudoanevrismul comunica ell canalul pancreatic principal saw~ele se pr-ate scurgc prin papila duodenala 1n duoden determinanti .l:. ai evolutiei locale si a prognosticului PA. ell mortalitate foarte poate apare In evolutia [40]... artera mezenterica superioara. focala sau difuza.a .... de tn'. Consecinta este hemoragia brusca.. l.sau hemoragii extradigestive datorita eroziunii vaselor mezenterice sau portale prin extinderea procesului de necroza. eu 0 mortalitatc pana la 80~{'.l curcntc per. Procesul inflarnator pancreatic cuplat cu hipercoagulabilitatea indusa poate afccta vasele de util si rezolvata de urgenta printr-o anastornoza bilio-digestiva... Aceasta determina Ja randul e! hipertensiune portals segrnentara cu aparitia varicelor gastrice.. necroza pancreatica este definita de una sau mal multe zone care nu se evidentiaza dupa injectarea de substanta de contrast [20]. in necroza infectata colectiile purulente lipsesc sau sunt in cantitati mici.

5%. Manevrele invazive efectuate abuziv In seop diagnostic sau terapeutic. Stafil ococi. bine argumentata. pancreatica au aratat 0 flora formats predominant din germeni Gram negativi. 52. PATOGENIA INFECTIEI . interventiile chirurgicale pot de asemenea constitui modalitati de contaminare a zonelor de necroza pancrcatica. Acuratetea acestui examen' depaseste 90% iar sensibilitatea 85%. Contaminarea se mai poate face pe cale limfaticd si sangvind. . dupa care scade eu a 4-a saptamJna de boala. EXPLORARI IMAGISTICE Avand In vedere ca riscul infectiei pancreatice' este legat de pancreatita acuta necrozanta~· tomografia computerizata helicoidala arnplificata eli substanta de contrast intravenos est ~ singura care poate identifica necrozele pancreatice Ih~. lara indicatie corecta.ile expcri. . -~ Este foarte dificil si se bazeaza pe coroborarea datelor clinico-biologice si imagistice in evolutie eu examenul microbiologic al produsul de aspiratie prin punctie de . febrei.inflarnajie si un edem persistente si extinse in regiunea pancreatica si peripancreatica. persistenta sau reaparitia durerilor abdominale.' stadiile precoce. urrnat de En terococcus. din a 4-3 zi de la debut si creste progresiv pana in cea de-a treia saptarnana de boala. Cizrobacser. Klebsiella. In alta ordine de idei. pacientii eu necroze sterile se pot recupera sub tratament conservator pe cand cei eu necroza infectata decedeaza daca nu se intervine pentru evacuarea tesuturilor infectate [49. Cea mai probabila este infectarea prin translocatie microbiana din intestinuI gros si subtire. prins-reflux din calea biliard principald sau duoden este 0 alta modalitate de contaminare. Pseudomonas. Stud. prezinta 0 mortalitate de 10%. restul fiind infectii polimicrobiene. bine delimitata de un perete de colagen si tesut de granulatie. In sprijinul acestei teorii vin si studiile care arata ea decontaminarea selective intestinal a a scazut sernnificativ incidenta complicatiilor septice [51. Daca pacientii cu zone importante de necroza neinfectata. Accst tabiou clinic nu este specific si n~ se poate pune semnul de egalitate eu infectia pancreatica. Au mai fost izolati: Proteus. aparitia sau agravarea insuficientelor organice trcbuie sa ridice suspiciunea de infectie pancreatic d. delirnitata de un perete de colagen si tomografic sau ecoendoscopic. In aproape doua treimi din cazuri infectia a fost monomicrobiana. poate fi prezent si in cazurile in care exista zone extinse de necroza intra si peripancreatica dar sterile. Calea: ascendenta. Procentul de infeetare al necroze1or pancreatice in cazul unei pancreatite acute necrozante este intre 40-70% si depinde de extensia procesului de necroza intra si peripancreatica si de durata bolii [43]. Posibilitatea'- 424 . . Mornentul puncria ghidata ecografic. colangiopancreatografia endoseoPICa retrograda. ca infectarii cste variabil in tirnp: incepe precoce. ] progresi v incepand DIAGNOSTICUL INFECTIEI PANCREATICE -_ . Tennenul de flegmon pancreatic descrie 0 . 54]. Germenul eel mai des izolat a fost Escherichia coli. Prelevatele bacteriene din focarele de infectie . mortalitatea pacientilor eu necroza infectata este de trei ori mat mare chiar daca s-a intervenit chirurgical pentru inlaturarea ei.Abcesul pancreatic este 0 colectie localizata de puroi eu sfaceluri de necroza putine sau rara sfaceluri In regiunea pancreatica. anaerobi si ocazional fungi. Exists 0 diferenta clara de mortalitate intre pacientii cu necroza srerila $i cei eu necroza infectata [55].ncntale au pus In evidenta rnai multe cai de contaminare. de aceea nu mai trebuie utilizat ca denumire pentru 0 infectie pancreatica. mai mult decat atat. Incidents infectiei pancreatice variaza in functie de studii intre J.. Salmonella. ins a nu reprezinta 0 entitate aparte de infectie pancreatica ci mai degraba un aspect particular imagistic. prin care infectia de la un focar septic de Ia distants poate ajunge la niveluI pancreasului. Enterobacter.la nivelul tesutului pancreatic sau peripancreatic infectat..53J.2 si 9. hiperleucocitoza. lara puroi sau sfaceluri de necroza. DATe CLINICE La un pacient cu pancreatita acuta persistenta. Pseudorhistul pancreatic infectat reprezinta 0 colectie localizata de fluid infectat in regiunea pancreasului. tesut de granulatie. Serratia.

. PUNCTIA ASPlRATIVA • Metoda obiectiva de confirmare a infectiei pancreatice. care odata ce preleva puroi se poate trans forma din metoda diagnostics in metoda terapeutica [6. exudat inflamator. In experienta noastra acest test a suplinit pana In prezent diagnosticul diferential intre inflamatia sistemica aseptica (SIRS . Continutul chistului este format din sue pancreatic. eu puroi ~i purine secreti i pancreatice .. fiind deiimitat de organele adiacente (stomac. nu apare decat in 20-55% din abcesele pancreaticc ~i aproape niciodata in cazul necrozelor infectate. costuI ieftin. ceea ce atrage dupa sine.abcesul pancreatic. sfaceluri necrotice. un.nu are pereti proprii. se recomanda prudenta In interpretarea acestui semn in fazele precoce ale bolii. ficat. in funqie. a zonelor presupuse a fi infectate. Atentie.reconstructiei imaginii tridimensionale plecand de la caIcularea volumelor de tesut necrozat pancreatic si peripancreatic. diafragm. Din acest punet de vedere ecografia este putin performanta. Tomografia cornputerizata are insa limite. pe langa injectia obligatorie de contrast i. este reprezentata de punetia aspirativa fina percutana. LichiduI din cavitatea pseudochistului are aspect variabil. turnora abdorninala palpabila in epigastru imprecis delirnitata. valoare .t foarte rar si intr-un anumit context clinic si biologic. 425 . Pseudochistul . rapid si eficient poate face distinctia intre SIRS si sepsis. ghidata imagistic. am putut ~j~hi!i indicatia chi. ea fiind impiedicata de gazul din ansele intestinale.5%) reprezinta 0 colectie lichidiana intra. 'dar "in lipsa acesteia (reclarna un radiolog interventionist dedicat) orienteaza suficient de bine diagnostisul [56].systemic inflammatory response syndrome) ~i inflamatia sisternica de origine septica (SEPSIS). Abcesele evidenta astfel de bule de gaz la TC si in colectiile peripancreatice neinfectate. pacientii ea 0 care necroza pancreatica supravietuiesc sub pseudochistuI de pancreas (2-7. de cantitatea de sange sau de tesut pancreatic lizat. -testului fa CU procalcitonina care indica sepsis. ABCESUt PANCREATIC Incepe probabil infectata. sange si limfa. Mai mult decatatat.punctia fina aspirativa) este 0 metoda obiectiva.. efectuarea de frotiuri eu coloratie Gram si insamantarea pe medii de cultura.ccorelat __ . deoarece prezenta "buJelor de gaz". Elernentele de diagnostic clinic sunt starea febrila prelungita. pentru 0 mai buna definire ~i Iocalizare a abceselor pancreatice necesita. Astfel.Q. Originea lor ar putea fi din canaliculele intrapancreatiee rupte in proeesul de necroza [20}. intestin sau colon). Avantajele acestui test sunt simplitatea.sau extranancreatica . fiind deseori infectat. . Hernoculturile pot pune in evidenta germeni. de la clar si incolor parra la brun-verzui.. rezultata in unna actiunii enzimelor p mcreatice. si administrarea unui produs de contrast pe cale orala pentru a putea diferentia zonele de colectie de ansele intestinale. asupra tesuturilor invecinate. nrru deoridarea infectiei pancreatice pe baza aspectului CT al colectiilor sau sechestrelor . wgicuHi p . duoden. ea nu poate distinge inflamatia sterila de cea septica ~i din acest motiv trebuie comoletata imediat de A 0 tESTUL LA PROCALCiTONINA Test biologic util. Din pacate. rnultiloculate. mezocolon) unite printr-un baraj aderential inflamator de reactie. splina. PSEUDOCHISTUL PANCREATiC Chistul pancreatic postnecrotic sau si neinvazivitatea. Testul imagistic eel rnai util pentru diagnostic este tomografia computerizata. eficacitatea punctie ghidata.a. extravazaie prin efractia sistemului canaiar pancreatic. > pancreatice sunt de regula multiple. nu recomandam inlocuirea punctiei fine aspirative cu acest test diagnostic pentru cil (PF A . semnul caractcristic.v.pancreatice. deoarece au fost au puse In irnagini bidirnensionale permite tratarnent de terapie intensive si care nu impun 0 interventie chirurgicala de debridare si un drenaj precoce sufera 0 Iichefiere progresiva a tesuturilor pancreatice necrozate ~i infectate ell aparitia unei colectii fluide. iar biologic: hiperleucocitoza si teste nespecifice de inflamatie crescute. TC nu poate stabili diagnosticul de infcctie dedi. In cazul complicatiilor perforative se adauga si continutul organelor cavitare interesate (stomac. Daca este ghidata ecografic sau tomografic tehnica este sigura ~i are 0 sensibilitate si specificitate peste 90%.43].

.1. structura. dar lichidul extravazat.14)..12-50.. .digestiva totala. abcesele pancreatice reprezinta colectii intraabdominale circumscrise. Peste 50% se resorb odata eu rezolutia .t~t'"' S"""of.. Nu exista probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas. Aparitia pseudochistului a! necrozei pancreatice rnedie 3 saptamani. care apar preeoce In evolutia pancreatirelor acute severe (primele 2 saptamani). in de: cste prezenta In pseudochisturile infectate. 57]. regiunea cervicala. de la 10 zile paua fa catcva luni. ..Localizarea cea mai frccventa este 19. varsaturi. situate de regula in vecinatatea pancreasului.. compresiunea pe structurile vasculare.. Rarnane principala investigatie imagistica de urmarire in dinamica a cu. diseca tesuturile si poare fuza la distan ta (rnediastin. ··er·.. este probabil eel mai util mijloc imagistic care stabileste cu precizie topografia. 426 . sub "" tratament conservator.v... necrotic... in raport ell episodul acut se sirueaza intr-un interval foarte larg. acute... pseudoanevrismele. Aspect eccgrafic de pseudochist de pancreas. ca reactie inflamatorie indusa de necroza pancreasuJui si tesutului si peripancreatic.. tumora epigastrica palpabila.ice irnportantc).. .. J semne de obstructie gastro-duodenala (compresiune extrinseca): satietate precoce. etc..tumorile chistice maligne [42. de stabilit cand Ia 4-6 saptamani unei . "Y!. ~ . Astazi. evidentiaza cornplicatiile secundare ca fistulele chisto-digestive. apar semnele clinice clasice ale pseudochistului: . dar acuratetea sa (fidelitate 7 5-90~1o) este mult dirninuata in special ode meteorismul prezent aproape constant In stadiul·de fonnare a pseudochistului. . titrul crescut al enzimelor pancreatice (amilazele si lipazele serice CT ell contrast i. '._.cp.. singurul inconvenient fiind irnposibilitatea de a diferentia pseudochistul de . grosimea peretilor.). " "'l.... Tara invelis propriu epitelial sau capsula fermata din tesut fibros si/sau de granu latie. Sunt Iocalizate In imediata vecinatate a pancreasului. hiperleucocitoza E1 trebuie diferentiat colectiile lichidiene acute (pseudopseudochistul). l. Metoda este creditata ro fidelitate de 90-l00%. .. Local izarea de electie este bursa ornentala sau spatiul retroperitoneal. obstructii ale canalelor pancreatice. nivelul corpului si istrnului pancreatic.1. acornpaniata de semne care sugereaza recurenta unei pancreatite acute. . delimitate de viscerele de vecinatate. 50.12. L. pseudochistului [54]..s~ .. Diagnosticul clinic al pseudochistului este usor Figura 50....durere epigastrica recurenta sau persistenta. tar sindromul ~ biologic de colestaza este prezent In pseudoch isturile cefal ice care real izeaza compresiunca extrinseca a eBP.. panereatitei acute [15]..:: . si urinate) pancreantct sugereaza mai dcgraba recurcnta . au compozitie electrolitica similara eu plasma si 0 concentratie scazuta In enzime pancreatice.~ . scrot.. capuf si coada f ind mai rar intcrcsate. . Ecografia ofera date morfologice similare celer furnizate de TC. i de fa debutul r1. diferenriaza pseudochistul de colccuile lichidiene acute \ clemeut eu conotetii terapeu. bogat in enzirne pancreatice... marimea._ r".~·T·. raporturile cu structurile inconjuratoarc.. greturi. numarul... uneori intoleranta .9{ezenta 10 peste 5Q% din cazuri.. ecografia si tomografia cornputerizata 5-311 impus ca principalele mijloace de diagnostic ~i urmarire in dinamica a evolutiei pseudochisturilor de pancreas (fig. 1. d imensiunilc variaza intre 5-40 eln in diametru. care contin puroi ~i foarte putin [esu.

Se poate exterioriza printr-o wirsungoragie. duoden. Ruptura unui pseudochist caudal pancreatic poate fi asociata unei rupturi de splina. In marea cavitate peritoneala sau prin intermediul unei fistule In abdomen. hepatica. . pancreatico-duodenala. cand produsii de contrast iodati specifici cxplorarilor CT sunt contraindicati. Ruptura pseudochistului Se poate face intr-un organ cavitar (stomac. diferentiaza colecti ile fluide de pseudochistul constituit (pereti subtiri in colectiile fluide si grosi. Arterele interesate sunt: artera splenica. eli calcificari parietale in pseudochistul matur) si este in acelasi timp a 0 metoda de drenaj al pseudochistului. cu este rezultatul eroziunii unui vas arterial de calibru fonnarea unui b Figura 50. parriala sal! totala a Wirsungului si/sau efractiile canalare. Sangerarea D03te r?!"lane cantonata l~ nivelul ~ pseudochistului. ruptura intr-un viscer cavitar sau in cavitatea peritoneala. hemoperitoneu. 427 . COMPLICA TIlLE PSEUDOCHISTURILOR .14. 58.13. Hemoragia Frecventa pseudochist mai mare interiorul unui este de ~8%. CPRE permite ~i stabilirea comunicarii pseudochistului eu sisternul canalicular pancreatic [55. 59]. colon). gastrica.aspecte TC.Rezonanta magnetics ell substanta de contrast poate f indicata in caz de insuficienta renala. Hemoragia intrachistica hemoragiilor In sau mai mic. Circurnstantele de diagnostic sunt reprezentate de sindrom hemoragic de novo sau dupa un tratament chirurgical. metode rnoderne de investigarie introduse in pracrica curenta Tn ultimii 10.15 ani au deopotriva valoare diagnostics si terapeurica: evidentiaza obstructia . Ruptura acuta In rnarea cavitate peritoneala realizeaza un tablou gray In care mortaIitatea este de 80% in cazurile cu hemoperitoneu asociat si 15% in cele rara Ruptura intr-un organ cavitar 0 vindecare spontana sau poate produce infectarea pseudochistului. pseudoanevrism. Pseudochist de pancreas . . gastroduodenala. Aspccte Te de pseudochist de panq:~~s. Ecoendoscopia ~i colangiopancreatografia retrograda endoscopies. radiologic sau endoscopic al unui pseudochist. poate constitui Figura 50. pleura sau pericard.

...J I spJ·.. deocamdata neexistand . !" . Administrarea de antiacide antisecretorii gastrice.ATITUDINE TERAPEUTICA TRATAMENTUL Orice spitalizat...L< . inhibitorii de pompa de protoni nu sunt indi9J»l '. terapie intensiva.. . ' . 62].. 428 Administrarea de insulin a este necesara la valori ale glicemiei peste 250 mg/dl.. ··_. Saturatia de oxigen trebuie rnonitorizata si orice element de insuficienta trebuie evaluat pnn radiografie respiratorie pulmonata Suprimarea alimentatiei orale este irnpusa de durerile abdorninale si intoleranta digestiva insa aceasta trebuie reluata progresiv 1a 48 de ore dupa ce pacientul nu mai prezinta dureri abdominale.• acute.Ir-:~ J'. » . spre MEDICAL CONSERVATOR cu pancreatita generale sau pacient Avand acuta locale.-. Repetarea dozajului enzimelor pancreatice nu are valoare. ?~t~_~S-' preventia aparitiei ulcerelor de stres desi sunt. la.valoriie intre 30-35l% sunt considerate optime pentru perfuzia pancreatica... neinfluentand J.. __ : __ . Tratamentul medical conservator este tratamentul de electie al fazei precoce (primele 12-14 zile) si are ca obiectiv primordial restabilirea volemiei si balantei electrolitice. Paci~~.~. Exista intotdeauna teama ca reluarea alimentatiei orale poate deterrnina reaparitia durerilor abdominale si revenirea bolii [63]. Suplimentarea electrolitica. Sf: suprim. glicemia hematocritul si pH-ul arterial sunt datele de laborator cu importanta in monitorizare [62].. debitul urinar. . evolutia bolii..: trarea de antiaeide [65].-' al"':".reflex digestiv ~i -v'ar::atun. "".. Pacientii ell PA grava sub ventilatiii .'···A-dministrar~a> de.. ell examinari repetate pentru a surprinde orice posibila agravare. Studige pe subiecti umani normali au ariitat ca 0 dieta bogata in carbohidrati (peste 50%)· stimuleaza foarte putin secretia pancreatica si In acelasi timp aduce ~i un aport caloric important si necesar [64]..-'. Pacientii trebuie rnonitorizati clinic. Nu se instaleaza decat daca pacientul prezinta ile~~. Administrarea in nici un fel lor poate preveni ~..antagoni$ti-·~·-j:~1· receptorilor H2 ~ste mijlocul eel mai eficient ~~.0.')!~:a~ lJ: 111.. . odata ce se reia tranzitul digestiv J 60.:: care nu sunt sub ventilatie mecanica si car<t-L alimenteaza pe cale oral a nu necesita ~dmiJll's:. • • . Este necesara 0 sonda urinara pentru rnonitorizarea debitului urinar. Transfuzia de sdnge este indicate la bolnavii eu hematocritul sub 25~'O. radiologie irnagistica (TC) si interventionala.~ mecanica pot dezvolta :ulcere de stres si P9t prezenta 0 proliferate bact~riana gastrica datotll .. varsaturi si sechestrarea lichidiana in loja paIlcreatics se face priu administrarea de solutii hidroelectrolitice izotone ell 0 rata de administrare In functie de frecventa cardiaca. \.. Oxigenoterapie. antiacidele %i .~'_i. sa. calciul §i magneziul se rnonitorizeaza ~l se administreaza in caz de depletie. Reechilibrarea hidroelectrolitica..~ . presiunea venoasa centrala. Dupa administrarea initiala. suportul nutritional si prevenirea complicatiilor sistemice [61 J.-·0·~ mediului alcalin si rise de._ •• .. ecografie endoscopica. Sanda de aspiratie nazogastrica nu este justificata de rutina. trebuie evolutiei pacientul 10 vedere posibilitarea cornplicatii trebuie indrumat catre 0 unitare ell posibilitati de asistenta multidisciplinara: gastrocnterologie cu posibilitate de endoscopic bilio-pancreatica. volutia . v de .l _ ~... . tensiunea arteriala.. trebuie facuta sub controlul presiunii venoase centrale sau a .. _.. La pacientii ell patologie cardiaca preexistenta administrarea de volume -mari de lichide i. '...-=64}. electrolitii..v....'~ <:>h.. Functia renala.~l mai eficace inhibitori ai secretiei acide.-. Potasful trebuie adaugat zilnic pan8.studii referitoare-fl~ ..cantitate de 100 mEq/zi. In absente unor sernne de agravare nu este indicata repetarea examenului TC daca a fost deja efectuat [61 J. rapida a unui volum important de solutii cristaloide pentru restabilirea tensiunii arterial-. ... Corectia hipovolemiei determinate de ileusul digestiv reflex... in functie de balanta hidrica. neavand nici 0 influenta asupra evolutiei bolii...}§... ' :~'. ~e tr-ee ul'c+or Ia un ritm corespunzator ell necesitatilc zilnice de aport hidric..presiunii venoase pulmonare.. pneumonic de aspir~ff~ (60. 40% din rA prczinta 0 altcrare a functiei respiratorii ce revine progresiv Lanormal in zilele urmatoare daca evoiutia nu cste spre ARDS. chirurgie. prevenire al ulcerelor de stres..1'rcle ¥ J . . Nu si-au dovedit importanta in evolutia pancreatitei IT1. stres.

Tra tam en tele specifice au ca obiectiv antagonizarea autodigestiei enzimatice a pancreasului (aprotinina. xitine i1:C peu.1J. 62].. Infectia pancreatica este un factor prognostic de gravitate si constituie principala cauza de deces.. somatostatina. inlocuitor al acesteia daca nu este tolerata [38. Ccle care realizeaza concentratiile pancreatice cele mai J ridicate sunt fluoroquinolonele. solutiile -de nutritie en tera Hi ell viza imunomodulatorie ~i noile ernulsiuni lipidice pe baza de ulei de masline sau de peste nu a fost inca cercetata suficient (62. cat rnai prccoce posibil.i peripancreatice prezinta un rise de infectie ell alar mai mare ell cat acestea sunt mai extinse ~iell cat trece mai rnult timp de evolutie a bolii. evacuarea -duodenala lntarziata. Calea de abord trebuie sa fie intravenoasa si durata de administrare . in PA severe durata tratamentului antibioticoterapic este de 10-14 zile.trul antibioticelor trebuie sa acopere germenii gram negativi din tubul digestiv.:.au ararat insa 0 scadere semnificativa a. imipenernul si mezlocilina. Din punet de vedere al scaderii mortalitatii rezultatele studiilorsunt contradictorii ('70].. Calitatile unui astfel de antibiotic sunt reprezentate de 0 buna penetrabilitate ~i realizarea unor concentratii eficace In tesutul pancreatic. 'Prelungirea peste aceasta durara prezinta rise ·de asociere a unei infectii fungice ~i necesita adaugarea unui antibiotic antifungic (15]. controlul secretiei pancreatice (atropina.. Arninoglicozidele au 0 penetrabilitate tisulara slaba (74J. Derivatii salicilati ~i antiinflarnatoarele nesteroidiene sunt contraindicate din cauza efectelor lor secundare. stau irnobilizati in pat crescand riscul de cornplicatii pulmonare si trornbotice.Lilitat. Spe9. 68]. Sursa infectiei este endogene. Antibioterapia preventivd [67._. glucagon.~~asca ell doua saptamani semnele cIinice de vindecare (in cazuI adrninistrarii pentru necroze infectate dovedite prin punctie ell ac fin) [71]. Nutritia enterala joaca un rol important In evolutia bolii: moduleaza rasp un suI inflamator sistemic si sepsisul si reduce incidenta SIRS ~i MODS (multiple organic dysfunction}. 64.: ~ de ap . Tratarnentul de eiectie al durerilor de mare intensitate este reprezentat de morfina sau derivate morfinice. prin sonda nasojejunala. 75].. Confortul pacientului este important.. camostat).e daca nutritia enterala este instatifata precoce. flora plurimicrobiana. Dintre acestia eficacitatea cea mai ridicata 0 are imipenemul [72. Eficacitatea suplimentarii in glutamina. Nutritia enterala totala este teoretic impiedicata de pareza gastrica. i. rt nu SU:. '- Nutritia artificiala nu este indicata In formele • usoare deoarece toleranta digestive Sf: reia de regula Ja 48 de ore de la debut [15]. Necrozele pancreatice ..complicatiilor septiee pancreatic. octreotide) sau neutralizarea mediatorilor inflarnatiei (antagonistii ai citokinelor. ci tr. 6.!it! '. Mai multe studii.. Nutritia parenterala este indicata In completarea nutritiei enterale daca ob: ~c:iv". Necesitatile energetice variaza in functie de gravitate. . folosind antibiotice ell buna penetrabilitate in tesutul pancreatic si ell concentratii eficiente local (69]. Suportul nutritional se asigura pe cale enterala. 429 . cea mai ridicata) dar eficacitatea 10£ este inferioara celor din prima grupa.. 73].- Explicatia acestui fenornen ar fi eli nutritia enterala precoce ar restabili bariera mucoasa prin aportul alimentar si astfel ar reduce translocatia microbiana [66]. Pancreatita acuta deterrnina 0 stare catabolica in circa 60% din cazuri ~i justifica un aport nutritional sup I imentar. Jejunostomia nu trebuie sa constituie ea Insasi 0 indicatie chirurgicala...u.:ln . Din cauza durerii pacientii respira superficial. . 0 sene de studii au aratat eficacitatea preventiei complicatiilor septice pancreatice ~i peripancreatice printr-o antibioticoterapie eu spectru larg. Nutritia artificiald nu este justificata daca reluarea alimentatiei orale se face inainte de a 7-a • zi de la debut. Principiile generale sunt cele care se aplica -Ia·pacientii cu agresiuni importante.Tratamentul durerii. ileusul intestinal observate In pancrearitele acute grave.. neexistand dovezi obiecti ve despre un eventual spasm al sfincterului Oddi indus de rnorfina (64. Paracetarnolul este indicat lllsa trebuie utilizat cu prudenta Ia consumatorii de etanoi (60]. '-:.sa depij. f . Alte antibiotice eu 0 buna penetrabilitate sunt cefalosporinele de 5~H(_·!:"2t!. (cef. Suplimentarea in micronurrimente eu viza antioxidanta in mod deosebit ~i in zinc este indicata. necrozele pancreatice. inclusiv lexipafant) [15. 65]. cu bacterii din tractul digestiv. Necesitati1e azotate sunt ridicate. gab ex at. Lipidele nu sunt contraindicate decat in caz de hipertrigliceridemie importanta. sucul pancreatic. Durerea trebuie apreciata si tratata..

430 .r?b. a procedeeior folosite. i precoce (primele 12 zile de 1a debut) ~i " amanata sau tardiva (dup'a 12-14 zile) [78]. aparitia si/sau agravarea complicatiilor locale si '-' generale. Tratamentul se bazeaza pe repletie volemica si hidroelectrolitica si evitarea medicamente lor care determina alterarea senzoriului. _ dezobstructia CBP are consecinte fay . cianotice. La pacientii consumatori cronici de aleool este dificil de diferentiat de manifestarile de sevraj. . 76J. pulsul pe.. Consecinta este trombocitopenie. lipsa de raspuns cu agravarea starii generale. necesitatea de dializa.. Scaderea rezistentei vasculare penierice duce ia vasodilatatie si cresterea debitului cardiac. Radiografia pulmonata arata infiltrat interstitial difuz pulmonar. 64. urmareste readucerea parametrilor hernodinamici la normal. 76]. Tratamentul este foarte dificil. pentru ca pe de 0 parte acesta creste 'in pancrearita acuta iar pe de alta parte se consuma III coagularca intervasculara diserninata (eID). amplitudinea crescuta a pulsului periferic. 65. momente operatorii distincte. PA poate evolua in urmatoarele directii [38. PrognosticuL depinde de gravitate. Acest tip desoc oestein contrast ell socul prezent Ia debut unde circulatia este hipodinamica. valorile sub 1% semnifica tulburari prerenale. alungirea timpului de coagulare ~i rise de hemoragii spontane. Necesitatea hemodializei este factor de prognostic sever [38. de exceptie: _ . 65. tegumente calde. Aiveolele pulmonate se umplu eu lichid fapt care impiedica schimbul de gaze rezultand hipoxernie rezistenta la administrarea de oxigen. Dozarile fibrinogenului plasmatic pot arata valori normale. rara a pancreatitei acute. TRA T AMENTUL Tratamentul CHIRURGICAL Pacientii prezinta clinic cresterea frecventei cardiace.ce . 5 mgldl sau 50% peste nivelul bazal. duce la consumul factorilor de coagulare ~l a trombocitelor prin coagulare intravasculara. 64. dar irnplica ischemie si leziuni inflamatorii. amt in ceea. Tratamentul consta in monitorizare hemodinarnica eu mentinerea volumului circulator '{~decvat ~1 medicatie inotropa [60t 62.i!a·.. In continuare. 62. In intubatie si mecanica. dar hipotensiune. Chirurgia precoce (primele 12 zile) are ast~ indicatiile chirurgicale limitate. scaderea ell peste 50% a clearance-ului creatininei.re [60. ORGAN ICE ARDS (acute respiratory distress syndrome) este rezultatul agresiunii pulmonate din SIRS. 'pA acute asoeiate ell icter/sepsis bi . modalitatea evolutiva (momentul apaririei ~i tipul cornplicatiilor). Pentru a face diferenta -intre IRA prerenala ~i renala este utiJa fractia de excretie a sodiului: . remisiuneafenomenelor clinice.: . Sub tratament medical conservator efectuat dupa principii Ie enuntate mai sus.l1eparina fiind indicata intrornbozele vasculare [60. Diagnosticul insuficientei renale presupune: cresterea creatininei serice peste 0. Pacientii ell PA ~i SIRS pot dezvolta hipotensiune (TA < 60 mmHg) in conditiile unei circulatii hiperdinamice.riferic rapid si slab. Coagularea intravasculard diseminatd este 0 cOIJ1pli~atie. Insuficienta hepatica survine in general dupa 0 insuficienta circulatorie grava. Insuficienta renald acutd poate fi determinata de scaderea perfuziei renale prin hipotensiune si hipovolomie sau poate fi rezultatul necrozei tubulare acute. valori peste 2% semnifica 0 cauza renala. Presiunea pozitiva la finalul Trararnentul consta . ' aparitia comp licaiiilor tardive. Patogenia exacta a necrozei tubulare acute nu este clara. uneori necesitand instituirea dializei. 77]. Sistemul coagularii este activat de un factor tisular. Tratamentul este de sustiuere. 65. alura vetriculara rapida. 76]. Insuficienta cardiocirculatorie. tegumentele periferic reci. ventilatie expiratiei poate aj uta la mentinerea deschisa a alveolelor pulmona. Conferintele de consenssi :' ghidurile de diagnostic si tratament au statuat d0~~·. biologice si a modificarilor imagistice.TRATAMENTUL INSUFICIENTELOR . 76. _ Encefalopatia metabolicd se datoreaza ischerniei cerebra Ie. fiecare ell indicatii ~ procedee chirurgicale bine codificate: chiiiirg. atitudinea terapeutica si indicatiile chirurgiei sau altor rnetode terapeutice minim invazive sunt diferentiate in functie de etiologia PA. priveste alegerea rnomentului operator optim cat~j '-. . care chirurgical a stat mult timp sup semnul disputelor si controverselor. 76].

cefuroximul. abcesele pancreatice. Este inlocu- asupra evolutiei germenilor susceptibili de a produce infectia pancreatica. Alte asocieri ell eficacitate In scaderea ratei de infectii pancreatice sunt ciprofloxacinJ metronidazol. de la ~. grave se impune si un tratament sa Ie indeplineasca antibiotic de prevenire sau/si de eradicare a unei infectii pancreatice [61]. nici un studiu randornizat in acest sens nu aputut . deci eel cu 0 eel mai bun raport penetrabilitate/eficienta este imipenemul [72]. Deconta- eu cele selectiva digestiva presupune sterilizarea tubului digestiv in vederea prevenirii translocatiei bacteriene si infectarii necrozei sterile. se poate lua in discutie Daca se considers totusi abdomen acut de etiologie neprecizata trebuie evitate 1a maximum deoarece nu aduc decat un beneficiu diagnostic. Chirurgia tardivi (dupa 12-14 zile) se adreseaza In primul rand complicatiilor evolutive locale (infectia focarelor de necroza pancreatica. in schimb pot amplifica inflamatia sisternica necesara prelungirea adauga un antirnicotic antibioterapiei In schema se poate tratament. eel mai frecvent intalniti in asemenea atitudine chirurgicala agresiva. in marea majoritate a studiilor antibioterapia profilactica a scazut numarul infectiilor pancreatice si al interventiilor chirurgicale.53]. precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dupa necrozectomiile practicate pentru necroze sterile.) sau pot avea viza etiologica (in pancreatitele acute biliare). Rezultatele privind chirurgicale morbiditatea. comparativ pentru necroza infectata. sau zonele de necroza . Se face ell antibiotice care nu se absorb din intestin. in scopullavajului peritoneal [56]. dar In privinta scaderii mortalitatii rezultatele sunt minarea controversate [73]. posibilitatea indepartarii parenchimului indemn. - aiba o· buna penetrabilitate in tesutul pancreatic. Criteriile pe care trebuie un astfel de antibiotic sunt: sa fie activ contra germenilor intestinali gram negativi. necrozele tomografii este indicata efectuarea unei cornputerizate si punctiei aspirativa a bolii fina din colectiile . Astfel rnetodele clasice de decornpresiune (colecistostornia. Insa. N ecrozectomia trebuie evitata in faza precoce. . este indicat mai degraba tratamentul chirurgical de debridare si terapie intensiva decat continuarea tratamentului eu antibiotice [6. Operatia clasica este insa mult prea agresiva riscand sa arnplifice SIRS ~i cvolutia spre MODS (rnultiple organic dysfunction syndrome). pseudochistul. Daca pacientul prezinta date cIinice si biologice de sepsis dupa primele 7 zile de evolutie . avand in vedere riscul crescut de sangerare. de sau infecta zonele de necroza pancreatica sau peripancreatica. A ntibioticul eel mai eficace. Calea de adrninistrare este durata antibioterapici este de intravenoasa rar minim 14 zile.20]. pancreatica. Necroza sterila poate fi tratata ell succes prin mijloace medic Je [79]. multi considerandu-le contraindicate [56]. interventiile si mortalitatea sunt asemanatoare cu cele ale antibioticoterapiei sistemice [52. Pe langa tratamentul specific de reanimare al pancreatitelor acute necrozante. MSOF (multiple systemic organic failure) persistenta. sa realizeze· in [esutul pancreatic 0 concentratie eficace. anastomozele biliodigestive) nu i~i mai gasesc astazi justificarea.. Exista totusi chirurgicale precoce daca starea clinics a pacientului nu s-a stabilizat sau imbunatatit dupa 72 de ore de tratament intensiv.valida 0 TRA T AMENTUL NECROZEI PANCREATICE STERILE Tratamentul medica! conservator. etc. Mai degraba decat prelungirea antibioterapiei o debridare chirurgicala. Daca infectia pancreatica este astfel confirmata. Preventia infectiei ell antibiotice si tratamentul medical. peste aceasta lirnita ita ell succes de CPRE si sfincterotomia endoscopies. suportiv de reanimare pennite supravietuirea pacientului in primele doua saptamani de boala. deoarece se pot alese ell mare supraadauga infectii fungice dificil de tratat [15]. 15. adica o concentratie . drenajul biliar extern ell tub Kehr.bolii. 431 . laparotomiile de diagnostic la bolnavii eu Prelungirea antibioterapiei trebuie discutata si antibioticele atentie. mal mare dedit CMI90 a rnajoritatii sa culturile provenite' pancreatice infectate.

-~.43].. Puncria indicata numai Ia pacientii care prezinta pentru di inainte de accst interval zonele nccrotice nu sunt perfect maturate. Tehnica chirurgicala optima de indepartare a acestora nu a fost cornplet stabilita. succes.fericite' de drenaj spontan intern intr-unul din viscerele cavitare ale colectiilor pancreatice eu vindecarea aeestora.f_ evolutia catre ~SOF. ghidat imagistic la nivelul colectiiler. Drenajul percutan eu ghidare 432 .s~sl!i TRATAM:ENTUL ABCESULUI PANCREATIC Tratamentul abcesului pancreatic presupune evacuarea puroiului. 30]: indepartarea completii a tuturor [esuturilor infectate pentru di eliberarea in circulatie a produsilor de metabolism ~i a toxinelor ba creriene i. pentru a e}ita pe cat posibil repercusiuni asupra functiei pancreatice endo. Se realizeaza eu ac fin 18-22 G sub ghidaj computer-tomografic. erau de fapt pseudochisturi infectate. caracteristicile rnacroscopice ale -lichidului prelevat pot transfonna gestul diagnostic irnr-unul terapeutic de drenaj [6].lITeli~: ~: . cc vor putea fi usor indepartare prin digitoclazie. Repetarea punctiei este indicata de la pacientii la care persista tulburarile sau se amplifica dupa 0 prima punctie negativa.TRATAMENTUL NECROZEI INFECT A TE [2 IJ este mai devreme de 12~ 14 zile de 1a debutul bolii Dovedirea infectiei necrozei este indispensabila pentru strategia terapeutica. Daca datele clinice.prezervarea 'Ia maximum a tesutului pancreatic viabil. _ percutan. S.evocatoare de infectie [6]. Iavajul zonelor de infectie pancreatica si peripancreatica. care reprezinta o alta entitate clinics. cornputer-tomografice si biologice au 0 valoare ghidata este orientativa. toaleta cavitatii abcesului ~i drenajul acesteia pana la vindecare. apreciabil ~i imbucurator [82].. computer-tomografice si biologice care ridica suspiciunea unei infectii. leziunile a carer remaniere computer-tomografica este eea mai . Trebuie punctionate.!. debridare chirurgicala cu metoda abdomenului semideschis sau deschis si laparotomii iterative. debridare chirurgicala insotita de un Iavajdrenaj inch is. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt [43. uniloculare. Uneori.tihnpi:toa. Daca exista unele cazuri . simple.. Din..si 'exocrine. adica binc . punctia de sistern nefiind recornandata.21.li ir. si deci cu riscuri de sechele tardive ale functiei exocrine si endocrine [20.individualizate si delimitate de tesutul pancreatic sanatos. scade la 14%. adevarate sechestre pancreatice. Nu trebuie punctionat tesutul pancreatic sanatos. Deoarece infectia poate surveni chiar din prima saptamana de boala punctia trebuie realizata precoce. d isectie boanta. sacrificii importante ~ > argumente clinice.eriile initiale relatau un succes· de 79%. asigurarea UDUl drenaj adecvat dupa . ell -mortaIitate foarte mare. Daca -se elimina din aceste sen! pseudochistele pancreatice infectate rata de succes. Analiza mai atenta a acestor studii a ararat ea abcesele punctionate. eu risc mare de hernoragie din acesta. Proba obtinuta trebuie imediat tratata pentru identificarea gennenului si obtinerea antibiogramei. inainte de acest interval interventia chirurgicala nu va putea detasa zonele de necroza decat ell de tesut pancreatic sanatos. Exists mai multe procedee chirurgicale: debridare chirurgicala insotita de drenaj extern. sub rezerva accesibilitatii. prevenirea complicatiile tardive ca abcesul pancreatic. la care drenajul este mai eficace si mai incununat de '. .-:k t ~nnt~i. .debridare. prin indepartarea sfacelurilor infectate." pancreatice ~i peripancreatice 'cu material purulent [81 J. bineinteles di aceasta nu reprezinta 0 evolutie spontana naturala a oolii ci cazuri cu t0t. aceasta ultirn obiectiv se deduce faptul Gii rnomentul optim al interventiei chirurgicale nu DRENA~~PERCUTAN Presupune introducerea unor -catetere de dren~j. numai examenuI microbiologic al probelor obtinutc prin punctia percutanii imagistic permite afirmarea diagnosticului de infectie ~i identificarea germenului.

0 metoda de tratarnent minim invaziva este embolizarea percutana.. Se mai poate face apella instilarea intracavitara de urokinaza.. Antibioticele intracavitare nu si-au dovedit eficacitatea.. Aceasta metoda se continua pana cdnd plaga este granulate... pentru cele superficiale se poate utiliza ecografia.:...C p ~ .. peripan. urmata de instal are a la nivelul bursei omentale a unui sistem de drenaj-Iavaj eu catetere multiperforate. DRENAmL CHIRURGICAL abceselor.' . este ~i metoda de drenaj postoperator ~j modul de inchidere al plagii operatorii [85]. care poate controla uneori hemoragia. Dezavantajul acestei rnetode este reprezentat de faptul ca este limitata numai la bursa omentala.. nu neaparat in sala de operatic.sange sau In urma escarelor de decubit produse de tuburile de dren. Drenajul-lavaj cu abdomen inchis. . lichefiere ulterioara si necesitate de eI~inare [85]. abordul retroperitoneal prin lombotomie. Necesita multiple catetere de drenaj si manipulari repetate ale acestora si un radiolog dedicat si experimental.... 88]. completa a cavitatii peritoneale. la prima laparotomie cavitatile abceselor se dreneaza si se meseaza eu eomprese sau campuri de tifon umede. Principalele dezavantaje al acestei metode sunt anesteziiie generale repetate si fistuIele intestinale (pana Ia 20%) si eventratiile postoperatorii intalnite dupa aproximativ 15% din cazuri [87]. eu UTIU sau mai multe lumene.· r•. La feI se pot folosi adevarate fennoare de material steri I ale carer margini se sutureaza sau se fixeaza la perete [86. deschiderea larga a tuturor abceselor pancreatice."lo 1 >. Metoda cea mai utilizata este drenajul cu abdomen deschis sau semideschis si laparotomiile seriate... Mortalitatea Inregistrata in literatura ru aceasta metoda estc unre 8-29% (72. Ca unnare... Tehnica folosita este tehnica Seldinger pentru evitarea structurilor intestinale. Aceasta atitudine chirurgicala este dominata de ideea ca Ia 0 prima laparotomie nu se poate evacua' decat materialul purulent lichefiat ramanand infectia din peretii cavitatilor la niveluI carora procesul de. '. detritusurilor necrotice. Obiectivul operatiei este explorarea Iarga. enzimelor si peptideior active care se crimina din pancreas ~i din tesutunle necroza. Studiile multicentrice au evidentiat 0 mortalitate medie a acestei tehnici in jurul a 1% ell limite intre 9 ~i 22%. Necesita irigare periodica pentru repermeabilizare.1 ~ r _r~~ t. debridare cat mai completa si mai agresiva a necrozelor pancreatice.te. realizat prin pasajul unor volume rnari de ser (pana la 20 de litri pe zi) in scopuI indepartarii tuturor sfacelurilor..Jp • . folosind substante sau folii care impiedice aderenta Ia viscere. ~8J.mare 24 sau 30 F.' "l. La". Debridarea initiala cvasicornpleta este efectuata la fel ca mai sus. . Dimensiunile obisnuite ale cateterelor sunt 12-14-16 F. S-au propus DESCHIS Calea de abord variaza in functie de localizarea .~ t . distructie va continua eu . Peretele abdominal este inchis eu earacter tcmporar eu fire de sutura care incarca toate straturile peretelui abdominal sau numai pielea. stabilizata. Jpt.. Iaparotomia mediana anterioara.. a aratat 0 rnarja pana la 10 catetere pe pacient (In medic 3) durata drenajului de circa 5 saptamani si 0 rnedie de 8 TC pe pacient [84]. care este facilitata de aceasta modaiitate de inchidere a peretelui abdominal. . nu necesita 0 anestezie foarte profunda ~i poare fi efectuata chiar la patul pacientului. Drenajul se poate lasa sub actiunea gravitatii daca este decliv sau se poate racorda la un sistem de aspiratie... in serviciul de reanimare. In majoritatea cazurilor este necesara expunerea vasului de sange eu iigatura acestuia si/sau mesajul hemostatic [89]. t [. Lavajul se continua pana cand lichidul prelevat este curat si nu mai prezinta amilaze.. __. Im 0U-dn· .e. } "..a.. Studiul lui Lee et al. Tomografia cornputerizata este folosita pentru localizarile profunde ale coiectiilor. cateterul odata instalat se iriga repetat pentru a spala cavitatea apoi se reexamineaza TC pentru a vedea daca mai sunt funduri de sac nedrenate. La fiecare do ua-trei zile se planifica 0 relaparotornie. 433 sa ... COMPLICATIILE PROCEDEELOR • DEDRENAJ Complicatiile cele mai frecvente si letale dupa drenajul deschis si inchis sunt hemoragia ~i sepsisul prelungit. daca se astupa frecvent ell detritusuri necesita schimbarea eu un cateter ell dimensiune mai . . Se lasa pe loe pana nu mai dreneaza dedit sub 10 ml/zi [43]. 1 ~. t..<. curata. Hemoragia peroperatorie sau postoperatorie apare de obicei prin detasarea escarelor necrotice de pe vasele de .. dupa care mare Ie epiploon se inchide pentru a crea o cavitate in care sa se poate efectua un lavaj continuu.radiologies irnagistica nu este user de realizat din punet de vedere tehnic [83].

rupturi (fig. Din fericire circa 90% se pot include spontan. dar si in experienta noastra am utilizat cu succes octreotidul pentru a scurta durata de inchidere a fistulei. b. Un alt procedeu care ne-a oferit satisfactie a fost utilizarea unei combinatii de nutritie enteral a 9i parenterala totala care reduce la minim secretia pancreatica si perrnite inchiderea fistulei. Fistulele pancreatice reprezinta. Figura . Alta posibilitate de tratament mini-invaziv de inchidere a fistulei este reprezentata de injectarea de adeziv rapid polmerizabil (N-butil-2-cianoacrilat) in traiectul fistulei [90].Cu toate eforturile de debridare agresiva ~1 extensiva 'in prirnul moment exists un rise de abccse reziduale pana la 16%. In literatura de specialitatc. Morbiditatea si mortalitatea dupa drenajul prin laparotomie este de 15-53% si. Plasare.15). . Altfel. fistulele trenante in timp necesita pancreatectomie caudala.¥restei comunicari.a unui fir ghid prin ductul pancreatic In pseudochist. de prezenta sau nu a unui traiect izolat. Urmeaza insertia unui fir ghirl parra la nivelul cavitatii. de asemenea. 50. altfel se poate intinde pana la cateva luni de zile. CPRE eu vizualizarea stentului In eBP. Tratamentul lor este variat in functie de existenta sau nu a peritonitei generalizate sau localizate. proteza biliara si pancreatica vizualizate endoscopic. care . Incidenta relaparotomiilor este de 17-710/0. c. Circa 60% din pseudochisturile de pancreas cu localizare cefalica prezinta comumcare ell sistemul canalicular pancreatic. Drenaj transpapilar-transductal in timpul CPRE: a. 2-25%. 0 cornplicatie a debridarilor chirurgicale. incidenta lor fiind de circa 30%. Metoda presupune realizarea Ia inceput a unei CPRE care permite vizual izarea . 50. Tratamentul accstora poate fi chirurgical clasic sau percutan.. In functie de aceasta se poate opta pentru 0 reinterventie chirurgicala sau pentru un tratament conservator [56}. respectiv.. Fistulele intestinale au fost relatate eu 0 frecventa de 10-40% in diverse studii. 6. fiind necesare deci mal multe reinterventii pentru indepartarea completa a materialului septic si de distructie tisulara [74].15. <~. cu dilatatia unei eventuale 434 c . eventuale stricturi ale canalului pancreatic. a b DRENAJUL TRANSPAPILAR Abcesele pancreatice sau pseudochisturile pancreatice pot fi drenate pe cale endoscopica transpapilara in situatia in care prezinta comunicare cu canalul pancreatic principal.

A vantajele ~unt f(!prezentate si de evitarea producerii unei fistule exteme. sfaceluri. Metoda perrnite prelevarea prin periaj de probe pentru examenul citologic pentru a exclude un cancer pancreatic in cazul stenozelor de canal pancreatic. DRENAJUL reo Presupunc unei papilotornii si sfincrerotornii U rmarirea imagistica in evolutie a acestora. eficient cand pseudochistul pancreatic comunica Cll sistemuI _ canalicular pancreatic. in cazul In care exista un abces pancreatic acesta necesita lav. metoda este foarte sau de circulatie colaterala prin modul Doppler color (94J.:. timp in care poate fi schimbat daca se obstrueaza.:idns~:Jp. limpede sau eu septuri. eu continue clar. detritusuri. radiologic sau chirurgical [95].stricturi si apoi alunecarea pe acesta a unui stent care poate fi pierdut 111 duoden dar mai practic este un cateter nasogastric pc care pot fi efectuate lavaje repetate. . Seopul ecografiei este si acela de a alege zona de punctie optima. complicatii hemoragice. Urrneaza dilatarea traiectului en balon de dilatatie • pseudochistele eu diametrul sub 6 em regreseaza spontan daca nu exista 0 cornunicare cu canalul pancreatic. se punctioneaza.16) sau dintr-un pseudoanevrism ce poate duce la interventie chirurgicala de urgenta. Cand aceasta exista se efectueaza SE urmata de instalarea unui cateter de drenaj. 60% din pseudochisturile eefalice pancrearice cornunica ell sisternul canalicular pancreatic [21. cat pseudochistul este de talie mai mica.fie: ("JU un cndosc. In cazul la circa 2 inclusiv a unui aspirator mai putemic.·:~ oate cct):e. In cazul unui pseudochist bine meturat. pune in evidenta 0 strictura canaliculara pancreatica aceasta se poate dilata eu balonas. sau intr-un viscer cavitar. 435 . hemoragia dintr-un vas de sange parietal (fig. de preferinta nasogastric. Complicatiile : metodei sunt reprezentate de perforatia mai m~re care sa permita transpapilar. Iipsita de vase de sange endoscopies ~i insertia unui cateter de drenaj.u:. supuratia chistului.tr. Totodata Ia finalul suprimarii stomacului sau a duodenului in peritoneu liber sau retroperitoneal. 91).severe). Regresia tardiva este ell atat mai probabila cu. Presupune efectuarea unei colangiografii endoscopice retrograde care poate pune in evidenta aceasta comunicare.peritonita chimico-enzirnatica grava.~n drenaj p pana em. 93] Incepe ell realizarea unei ecoendoscopi i care pennite vizualizarea chistului sau abcesului din duoden sau din stomac. ENTUL PSEUDOCHISTUL M PANCREATIC VI drenajului nasogastric si efectuarea se poate piasa un stent pe termen lung in caz de stenoze ducts endoscopice (SE) (91 J. Tratamentul poate fi endoscopic. pozitia acului fiind verificata ecografic. eel mai bine prin srudii TC a ararat ca 400/0 din 1 ECOENDOSCOPIC [59. Daca se . cornplicatii pieloureterale. trombozc venose. portala segmentara. Cateterul este astfel confectionat meat se autornentine in pozitie. ell constituirea unei fistule interne si disparitia chistului. reverificarea endoscopica si ecoendoscopica a vacuitatii cavitatii abcesului ~i se poate realiza chiar necrozectomie pancreatica: fie eu sonda Dormia prin orificiul 07 r~~i. Odata aleasa zona. compresiunea asupra structurilor anatomice de vecinatate (care poate detennina icter mecanic. de reguladupa circa 2-3 luni. _ TrofJP'ZenI1!/ '__. deversand secretiile pancreatice in duoden. Se va suprima ulterior.. perforatia in colon duce la infectarea grava a pseudochistuIui cu unei septicemii . sau prin largirea orificiului de chistoduodenostorna sau de chistogastrostoma ~i_ introducerea unui endoscop eu canal de lucru si a unor instrumente de lucru. infectat. Ecografiapennite aprecierea continutului acestuia omogen sau neomogen. Dilatarea stomei poate fi realizata ell balon este eficienta in cazul -abceselor pancreatice necesita dilatarea traiectului si insertia unui cateter apoi Iavajul endoscopic repetat ell evacuarea resturilor de material necrotic si . 50. TRA T p.deoare~e pot dezvolta complicatii evolutive: recidiva pancreatitei acute. cu hipertensiune instalarea eficienta. generatoare de HDS grave prin rupturi de varice esofagiene). Metoda pseudochisturilor. grevata de 0 mortalitate pana la 50%. Pseudochistele simptomatice si cele ell diametrul peste 6 em trebuie drenate (chirurgical sau prin metode nechirurgicale: punctie ecoCT -ghidata). ruptura chistului (In peritoneu libel . 92.ie.'!"' pediatric introdus in cavitate si eu sonda Dormia.je repetate.

. 84. acute (necroza. dezavantajul fiind acela . 9i stomac (chistogastroanastomoza). in cazul unui pseudochist comunicant eu canal pancreatic principal drenajui se va transfonna intr .alta varianta de drenaj endoscopic estc cea directa prin peretele gastric sau duodenal cu crearea unei fistule interne care asigura drenajul pseudochistului principal o (fig. '""V .... ... perforatii). sub 1% este contraindicata in pseudochisturile . determina 0 fistula pancreatica extema (95].. datorita numarului mare de (54%) ~i recidive (63%). secretiile pancreatice.. leziuni ale viscerelor adiacente (s. creditata ell 20% complicatii (infectie.. Metoda. 15% recidive si mortalitate : . infectie [83. precum si in cazurile hipertensiune portala segmentara (spl hemoragie digestiva superioara prin varicelor esofagiene) [93]. care comprirna stomacul. intestin)... metoda.. Imagine EE unui pseudoehist de pancreas corporeo-caudal. Metoda are ca unui rise hemoragia.. " Drenajul chirurgical intern... prin interceptarea pscudochistului. TC. precum si "':~+~j complicatiilor redutabile pe care Ie poate.15).. p d eficienta si rnai recornandata.. hemoragie. ri111ltip~~. Imagine endoscopica eu vizualizarea Iichidului drenat a e irmture sae : r f'('ctatt:' s~ruate iuzate in imediata vecinatate a abdominal). se face Iolosind drenajuI ecoendoscopic.: . Drenajul chirurgical extern este 0 . Drenajul percutan ghidat radiologic insertia unui cateter care va drena la . modul de lucru Doppler permitaud vizualizarea vaselor de sange din' pereteie tubului digestiv si al pseudochistulul. presupunei unei fistule interne intre cavitatea prin stent.. \ de implantare a cateterului. abces).16.1 situate in vecinatatea unor procese . Irnaginea ecoendoscopica a stentului plasat transgastric In pseudochist. hemoragii digestive. -. Drenaj transgastric ecq~doscopic al unui pseudochist de pancreas: a. colon. In eazuI unui medical se poate ajunge la caudala. • ·~f'H l .. fistula pancreatica externa ce va necesita specific pentru rezolvare. a vas de sangc din peretele Diminuarea riscului hernoragic b alegand astfel 0 zona tara vase de sange sau circulatie colaterala [93]. complicate (suprainfectie.'. e. 50. eel . hemoragie).. Drenajul percutanat ghidat eeo . .. :. dar care la fel ca si drenajul percutan are risCUf. c Fig·ura. 436 .~ '.: t UJ' ramane inca (pseudochisuril de radiologie interventi metoda ell indicatii 1··· . . procedeu 0 ..: "... 50.. . o.

dar ridica problema recidivci. TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE Pancreatitele acute biliare au in general 0 evolutie favorabila. 0 meta-analiza a patru triaJuri randornizate pe aceasta terna sugereaza un beneficiu semnificativ pentru CPRE de urgenta (primeie 72 de ore) in cazul pancreatitelor acute biliare grave ~i daca estc indicata. Este definitiv si se poate agrava. Colecistectomia trebuie efectuata de preferinta in cursul aceleiasi spitalizari si pe cale laparoscopica.. rara icter sau angiocolita.1tikL acute usoare sau medii nu exists nici 0 indicatie de dezobstructie biliara de urgenta. . asociate ell icter obstructiv si/sau angiocolita. cautarea si tratamentul litiazei coledociene se_ poate face fie In acelasi timp ell colecistectomia laparoscopica. SE trebuie indicata ~i efecruata imediat ce s-a stabilit diagnosticul pentru ca are un efect favorabil asupra evolutiei . La bolnavii cu rise operator ridicat se poate preconiza 0 SE lara colecistectomie asociata [99J Pancreatita acuta post-CPRE poate surveni de o maniera imprevizibila. constatata intre urmarile imediate ale pancreatitei acute se amelioreaza adesea spontan.s di 11:p_p~. S-a demonstrat ca dezobstructia biliara precoce in pancreatita acuta biliara are consecinte favorabile asupra evolutiei ulterioare a bolii [97]. 98].·~ ace. Totusi. de tehnica sau de ope !"?tor. Chirurgia biliara nu are indicatie de urgenta. Majoritatea pacientilor eu pancreatita acuta biliara (80%) prezinta un canal comun terminal de evacuare biliara si pancreatica. Consensul terapeutic este acela di in PA biliare indiferent de gravitate. Aceasta determina drenajul cdii biliare principale si are efecte favorabile mai degraba prin rezolvarea sau prevenirea sepsisului biliar adaugat decat prin reducerea presiunii din caile bilio-pancreatice. Acest drenaj este de preferat sa se realizeze pe cale endoscopies prin sfincterotomie si evacuarea calcului. ~i externe au un tratament de prima intentie medical sau endoscopic: chirurgia este rezervata esccurilor [96). unii autori recomanda de rutina efectuarea unei SE In urgenta. . cu sau tara manifestari clinice. In formele de pancreatita acuta necornplicata.ai bUlla cafe c. SECHELELE PANCREATITEI ACUTE ~I CALITATEA VIETH Diabetul insulinodependent .. Colecistectomia laparoscopica poate fi realizata si la distanta de fenomenele acute dar se insoteste de 0 rata de conversii foarte crescuta. legati de pacient. efectuarea unci sfincterotomii endoscopice [15]~ .·v· prev enire f-~t. a~a incat conferinta -de cons ens franceza din 200 I nu a putut face recornandari in acest sens [6J. nu evidentiaza calculi si mai mult decat atar poate produce complicatii (6. 20). Factorii de rise sunt multiplii. . prognosticul este dorninat de complicatiile generale si locoregionale. prognosticul este dominat de riscul de recidiva. Doua situatii nu fac Indi obiectul unui consens: • i'n' PA biliare grave. fie inaintea acesteia eu ajutorul unui examen imagistic de inalta performanta (ecografie endoscopies sau rezonanta magnetica nucleara) in vederea unei sfincterotomii endoscopice preoperatorii [6. si de pancreatectomiile largi. . Studiile comparative In acest sens furnizeaza . intrucat aceasta nu aduce nici un beneficiu asupra evolutiei bolii.bolii.re.i~·ic:e'_. Cca n..'JoIii. -Explorarile functionale nu ar trebui efectuate 'dedit daca sernnele clinice persista. In functie de dotarea ell echipament si de experienta fiecarui centro. In PA grave.In PA vazute in prirnele 12 ore de la debut nu se poate face 0 predictie asupra evolutiei si de aceea nu se poate face nici 0 recomandare. 437 . in cursul primelor 72 de ore. rezultate contradictorii.survine ell freeventa variabila fiind favorizat de necrozele extinse . Insuficienta pancreatica exocrina. r- toduodenoanastornoza) sau un segment de intestin subtire sub forma unei anse exclusc in Y a la Roux (chisto-jejunoanastomoza). Fistulcle pancreatice interne Nr- .r -".e limitarea cat mai mare a iadicatiilor diagnostice. . Etiopatogenia pancreatitei acute biliare este legata de rnigrarea transpapilara a unui calcul sau inclavarea acestuia In papila duodenala. Preventia medicamentoasa ramane deceptionanta. Un alt conscns ·~~apel. sustinand 0 arneliorare semnificativa a evolutiei.

17.pre-cut" inainte de parrunderea in peretele duodenal. In timp ce dupa PA biliara modificarile functionale pancreatice rareori mai sunt prezente dupa un an de zile. ca la pacientii au avut acestea loc inainte de declansarea episodului. Toate aceste studii au aratat ca factorii care au influenta asupra alrerarilor morfofunctionale ulterioare episodului acut sunt legati de gravitatea atacului si de etiologia pancreatitei. acest episod de PA este prima manifestare clinica a pancreatitei cronice la un consumator cronic de etanol care a fost asimptomatic pana in acel moment [5]. Etiologia este un a1.ma' probabil. irnplicat ecografia Metodele de studiu au abdorninala. revine la functia pancreatica normal. Majoritatea pacientilor care au suferit 0 PA necrozanta au prezentat 0 insuficienta pancreatica in primul an dupa atae.. 0 parte din pacienti i~i recapata functia pancreatica normals dar 0 alterare a acesteia persista intr-o proportie irnportanta. ~i ca nu exista nici 0 dovada stiintifica pentru faptul ca abuzul acut de alcool la un pacient care In mod obisnuit nu consuma alcool ar putea functionale \ c declansa 0 pancreatita acuta.acut [1001 Prognosticul pacientilor eli PA etanolica este 438 . In evolutie. c. PA etanolica duce ia 0 disfunctie b pancreatica exocrina ce poate persista luni de zilc si poate chiar sa nu mai revina niciodata la normal. o zile de ia debutul bolii.' Vizualizarea sfincterotomului . exista modificari functionale si morfologico eu PA· etanolica ce sugereaza Figura 50. colangiopancreato- grafia retrograda endoscopies si tomografia computerizata. Argumentele pentru aceasta explicatie ar fi faptul di la un alcoolic cronie pancreatita acuta apare dupa ani de zile de consum .1factor determinant. SdU-. In plus.. desi 0 recuperate totala nu are loc ia toti pacientii [43]. Anomaliile caracterul canalare frecvente par favorizate acute de necrozant al pancreatitei si de originea alcoolica. Majoriratea exocrina este lor au aratat ca functia pancreatica Ulterior. Hernoragie digestiva superioara dupa drenaj endoscopic transduodenal: a. serie de studii din Ii reratura au investigat modificarile functionale ~j morfologice care apar dupa un puseu de pancreatita gray afectata in primele acuta. NII este totusi cIar daca modificarile si morfologice prezente dupa 0 PA c ·a"uIi:~ SU'1t simple ceo iseci i"l. b. Toate aceste studii au investigat atat functia pancreatica exocrina cat si modificarile a morfologice pancreatice.!P' ~!~ P/. Sangerare masiva dupa penetrarea peretelui duodenal.

Chapman IS. 110: 1909.. 14:406.. . 14. and nomenclature. Finkes T. 19. Neutrophils and NADPH oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in . Leandro G. Gastroenterology 1999. Gastroenterology 1996. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. 92:1125. 23. Saluja AK. Abdulian JD.. 439 . 13.~ Holleman 1r DR. Aliment Pharmacal Ther 1998. Eloubeidi M. "[f·I"e' L . Hutson WR. Lehman GA. Gastroenterology 1994. Brennan ML. acinar cells. Am J Gastroenterol 1995. Hanck C. BIBLIOGRAFIE Steinberg WM.. 5. " 1 ~\pla 1:!': . Saunders 2004. Gottesleben F: Drug-induced acute pancreatitis: Incidence and severity. Hlauschek V. Lusis AJ. ~ !'" v. et al: Intraductal papillary . 28. Arch Intern Med 1997. Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand 1 Gastroenterol 1997. Early changes in pancreatic acinar cell does not account for susceptibility to alcoholic and gallstone pancreatitis. 7. et al. Steer LM. Isaji S. Epidemiology. Singh J. Lebenthal E. Carr-Locke D. 2. Bassi C. and management alternatives. 89:442. Matsuno S. 11. Proc Natl Acad Sci U SA 2000. Toouli J. clinical significance. ocreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. 5:145. Gastroenterology 1992. France.a systematic review. Gukovskaya AS. Lerch MM'. Mayumi T. 13(1 ):48-55.1:1037-1045. Andriulli A. B. et at: Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis. . eral: pancreatic S. 21. Rlinzi M. et at. :~ Conferences de Consensus. Desautels SG. Hirata K. Diagnosis. Frick TW: Drug-induced pancreatitis. "1 'ilso. Singer MV. Matovcik L. Gastrointest Endosc Clin North Am 1995. Tamasky PR. Tandon R. 111 timp ce riscul de deces la cei care continua sa consume este de 5 orimai mare. outcome. Varadarajulu S. W. 22.dificil de stabil it din moment ce nu putem spune daca atacul a fast 0 PA sau prima manifestare a unei PA etanolice cronice (5). 1. Koizumi M.. Sherman S: Panci'i!is divisum. . Takada T. Guidelines for 26. Gardner JD. 27. and disease. Role of Endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis .. Exocrine Pancreas: in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery.NAES (Association Nationale d'Acreditation et d'Evaluation de Sante. 10. Banks PA. Lerch :MM. Pancreatite aigue _. et al: Metaanalysis of somatostatin. 3. Lerch MM. Am J Gastroenterol ] 995. 17th ed. Takeda K.0!"r~ik"". editors.mucinous tumors of the pancreas clinicopathologic features. Chen HY.. 37:565. Gallstone size and risk of pancreatitis. et al: Pancreatic duct stricture caused by islet cell tumors. Kimura Y. Freedman SN. pathobiology. in Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. M Brooke Smith. et al. Neoptolemos 1P. A· . SalujaAk. Steer ML: Acute necrotizing pancreatitis in the opossum: earliest morphological changes involve acinar cells. Erdemli G.rerrr·~r::::J 3(_u!:: t~::~~1t. 2nd edition.P pancreanus: Relationship to history of previous pancreatitis. 1674. Am 1 Gastroenterol1996. Pe ansamblu.. A. 32:625. Aceste rezultate pe termen lung justifica 0 atitudine terapeutica de nivel inalt. 8.. Otsuki M. Am J Gastroenterol1997. Saunders 2006~ 1241-1264. Carr-Locke DL. Droege M.}. Acute Pancreatitis. Hirota M..'_. Go VLW. 63. et at: Clinical outcome of post-Ekf. Yoshida M. Gastroenterology 1993. Gorelick FS..97:13126-3. Slivka A.·1 C. SNFGE 2001. Freeny P. Fortson MR. Gastrointestinal Endoscopy 2006. 1993. J Nat] Cancer lnst 1997. 103:205-13. Wilcox eM. Turi S. Diehl A. et al: Postcholecystectomy pain syndrome: Pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III. Escalante-Glorsky Journal of 17 (Suppl. Ferrari AP. lO9: 620-5. ". natural history and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gut .• _. Reber W A. et al. Lankisch PO. 16. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic. 104:853.. 4. 24. Imrie C.. Ramarao P.1. Weber lA. 12. Un studiu a ararat ca incetarea consumului de alcool ar aduce rnortalitatca acestui grup la valorile de la pacientii non-alcoolici. Gastroenterology and Hepatology (2002) S 15~S39. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006.. Med Clin North Am 2000. Hofman B. Mooren Fe.t~:S~ 'Jastroei1te:'Ji<!6"/ 25. Loftus Jr EV. Trypsinogen activation in acute pancreatitis. et at: Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the '" opossum... Heller 51. Lowenfels AB. 6. The pancreas: biology. 9L147. Sutton R. 1995. 90:2134. 8th ed. Olivares-Pakzad BA. Scheele GA. Raraty M. 106:742. Gastrointestinal Endoscopy 2002. 12:237.1. 157. Milminick T. Dawra R.. 20. I ml~~~~ >. the management of acute pancreatitis. . Zaninovic V.!x. New York: Raven Press. r -' 18. Drug Saf 1906. Waxd J. 2002. Aabakken L.84:549-63. Gorelick FS. calitatea vietii dupa PA este buna. \. DiMagno EP. Kawarada Y. DiMagno Hereditary pancreatitis and the risk of cancer. 29.<.:! . 90:2120. 15. ". Saluja M. texte court . Webster 3rd PD: Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Vaquero E. Gastroenterology 1995. Maisonneuve P. :~ . Lysosomal enzymes and pancreatitis. 56:6.122:974-84. Batts KP. T~lford J. Clemente R. 17.) EP. Gorelick F. Sekimoto M.conclusions et recommendations du jury. Vaillant C. 116:900.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful