F' -.-~ .

,

.. ,'

B. PANCREATITAACUTA
[ON GEORGES~U, EUGE~r EGRGESC(j, VALERIU SURLI1"'[' G . frecvente .cauze .sunt .reprezentate ..de ·constIinul·de:: .'. Definitie: Proces inflarnator acut al pancreasului cu extens ie locala variabila, la nivelul structurilor .. alcool ..~1.liJj3ia:·:blliara. J?r~9mJ.~~R·:~~U: ponderea .'. uneia sau . .celeilalte, .. si in" functi~" 'de' .. .invecinate saula distanja, ia nivelul altor organe si sisteme. tocadrareaacestui proces inflamator .ca" capacitatea de diagnostic etiologic [1,3].

.

~

vanaza.
..
'.

de pancreatita cronica, altfel nu reprezinta dec at exacerbare a inflamatiei cronice [I].

pancreatita acuta CPA) . presupune excluderea imagistica (tomografie computerizata, colangiopancreatografie retrograde) a modifioarilor specifice
0

·ALCOOtUL
.
.:.,

.'

.....

. .Coasumul de .alcool estecauzaa circa 30% .din pancreatitele .acute,. Mecanismul producerii .bolit·· . este necunoscut; exista mai multe ipoteze {I, 3]. . - _,teoria, refluxuluiv.ref1uxul ....ontinutului ~ cr . . .

ETIOPATOGENIE Incidents bolii este estimata

I

:duodenal prin relaxarea sfiaoterului oddi
sau refluxul biliar prin spasmul sfincterului Oddi in sistemul canalicular pancreatic, ell cresterea permeabllitatii canalelor pancreatice si eliberarea brusca a unor cantitati mari

100000 de lccuitori. In Anglia, incidenta 'este estimata Ia 38 Ia 100 000 de loeuitori; in StateLe Unite, in 1970 - 31, 3 la 100000 in 198763 l'la
. ' . 1

mtre4, 8 ~i 78;9% la

100 000 pentru barbali, 49, 7 Ia 100 OOOpentru femei.. Dupa varsta de 65 de ani 137, 7 si 130, 8 la 100 000 pentru barbati respectiv fernei; in Franta - 22 la 100000 de locuitori cu varste peste 15 ani [1-3]. Datele provin din .unitati spitalicesti diferite si depindde moduldecolectare ~i capacitatea diagnostic. Incidenta reala este dificil de stabilit ~i din cauza faptului unele forme usoarede boala pot scapa diagnostioului iar 0 parte din formele grave (circa 100/0), pot deceda inainte de stabilirea diagnosticului. ..... .. .... .... -. . .. ... ..
>

de enzime acti vate; . . - secretia unui .sue pancreatic bogat in enzime proteolitice ~i sarac in inhibitori ai

enzimelor proteolitice, care ar permite astfel
activarea intrapancreatica aenzimelor; secretia unui .. sue: pancreatic, ..... bogat. .in.

de

de

proteine, eu vascozitate

crescuta,

.§i .: posi.

ca

bilitatea precipitarii~i 'formani de obstacole

" "" 'intracanaHcuiari-seeun~.....

(dopuri de ...mu~us,.calculijsi hiperpresiune retro~da.

in ·canaliculele panoreatice

--....o__

.. ~-

Boala este ~~talnitala orice varsta, cu incide~ii maxima intre 40- §i 60 de-ani, Global, ·exista 0
afectare preponderenta a sexului masculin. La

~ teon1ftoxioo;,~etabolica:·· ::. ".

.

- . cresterea hipertrigliceridelor in ·s8J}ge cu . producerea de acizi grasi ~i metabolifi etil. .esterici ell actiup.e toxici directa asupra

birbati exis~ 0 ~cident! .mai mare a pancreatitei acut~ de etiologie etanoHcA;· desi incidenta litiazei biliareeste mai mare In randuI populatie! ferninine,
frecventa pancreatitei acutede

pancreasului.

"

ca~'fiiliaraeste'

de

'- producerea la nivelul panereasului: de '. ..radi~li· Iiberi de. oxigen co. ~fect:distructiv '

obicei, egaI! Intre cele-dous sexe [1,3]. .
N~ exista determinism _~"~~9ni~rcert at bolii desi in unele regiuni geografice poate ri ··~;relata

cu anumite obiceiuri alirnentare traditionale ...

Clasic; un ciori.sUjri cronic de alcool ar induce pancreatita croniC! -pe fondul

. ; erect toxic

..~.asupra celuleiacinare;

-: .

sa ·considera···ca

direct asupra celulelor acinare,

MortaIitatea prin pancreatita acutii variaza intre
0,9 ~i 1,6 fa 100 000 de locuitori. Factorii etiologici ai pancreatitei acute (PA) sunt multiplii. Cele mai

careia survin atacuri de pancreatiti acuta, Este dificil de sustinut 0 astfel de teorie. il;ltrucat diagnosticul de pancreatita cronies poate fi stabilit
405·

numa. odata ell apantia criteriilor cert~' de in pa ncreatitele acute de cauza biliara se pancreatita cronica . (calcificari glandulare, constata prezenta de calculi in vezic~la biliara. . Incidenta calculi lor blocati in oortiunea distala a insuficienta pancreatica exocrina si endocrine, , , ...,. rnodificari ale canaliculelor etc.) [4]. Aceste .. caii biliare principale (CBP) este de numai 3~5o/(») . mcdificari pot lipsi la .primele atacuri de . procent ell atat mai scazutcu cat intervalul dintre pancreatita acuta etanolica si numai examenul . debut si exploriirii~ specifice de depistare este mai procesul de pancrea- . histopatologic poatecertificaexisteata-unuiproces .. lung. Cakuliicaredeclanseaza . .'. . . de pancreatita cronical S]. . '_.:.:.". tita acutarealizeaza.oobstructie pasageraa ampulei lui Vater dupa care se elimina rapid in duoden . , . LITIAZA BlLIARA: Riscul .de pancreatita ..·acllUi. este . invers proportional ell dimensiunea calculilor-- 20% pentru In special microlitiaza veziculara si lltiaza coledociana, este responsabila de 30-90% :din . calculi sub 3 mm la 1·% pentru cei peste 2 ern [7]. ~ pancreatitele acute.' Procentul PA biliare variazain 'MEDICAMENTELE functie de posibilitatilede diagnosticale litiazei Reprezinta a treia cauza de pancreatita acuta biliare, in special a microlitiazei veziculare ~i (8-, 9]. Pe baza probabilitatii relatiei cauza-efeet.. .,': coledociene. Asocierea cauza-efeet este .sustinuta sunt subimpartite in trei categorii; de constatarea cii sUFirMtea colecistului si - cauza certa - utilizarea lor' declanseaza climiuarea calcul~Jor diu caile biliare extrahepatice boala §i produce recidive la 0 noua utilizare .. anuleaza riscul de recidiva a bolii [6]. Din aceasta categoric fac parte: 6-1nercaptoIneidenta aproximativa aPA de' etiologie purina, azatioprina, L-as.paragina£;a, citozinbiti_este de 6_.;_7% din'jlacienfiiw LitiatAbiliara. arabinozida, .furosemidul, diuretice tiazidice.: Riscul este mai mare la sexul masculin decat La eel estrogeni, metronidazol, tetraciclina, trime-. feminin dar global, sexul ferninin este mai toprirn-sulfametoxazol, acidul valproic; f~c.vent afectat deoareee ~i incidenta litiazei - cauza ~ orobabila -:-incidenta bolii 'este mai. biiiare este rnai mare la acest grsp. Dimensiunca si mare la indivizii care folosesc acest numarul calculilor ell diametrul sub 5 mm sunt medicament .Din ..aceasta .categoric fae .faetori independenti de- rise de producere a parte: acetaminofenul, alfametildopa.iizonipancreatitei acute [7]. .Mecanismul prin care se produce. panoreatita azida, fenforminul, procainamida, sulindacul; .. . cauze suspecte - cazuri izolate declansate, . acuta este reprezentat de obstructia papilara prin de unele medicamente. ., . ·mclav~rea unui calcul sau pri~ edemul papilar . .~ determinat de Ieziurrile provocate depassjul unui CAUZE MET_..\BOLICE ce.kul prin papila. A~ teerie este s,~uta de Acestea sunt: hiperlipemia (tipurile r, IV ~i V1- '.: CfNbtatarea prezentei Ottculiior in ma~ fecale . ~i hipercalcemia ·(biperpantth~idis~ul). HiperJipi><'· laI!este. 90~ din .. aCien!ii c~ pancreati~. acuta ~ biIkm ~t"pnnstudlJle lui.~ .care. __ COQStatat deQ1ja (\c~tA· :prjD ... "··t.on~Qtrati~~:. praeDta unui calcul inclavat':'n papli la cb.rtQlnicr(H~"iJor in Singe, .::~ 'poate duce '.1%. necropsiile unor pacienti ell pancreatita acuta. tulburari la nivelul microcirculatiei pancreatiae. . sau la eliberarea . de acizigra§i ·liberi . t~· . Desi la inceput s-a' crezut ca .responsebil de microcirculatia pancreatica (.to)". Hipercalcemia'] declansarea pancreatitei acute ar fi refluxulbiliar, printr-un canal comun bilio ... ancreatic, se pare. p actioneaza prin stimularea activarii Intrepancreatlce-j .' insa, ca hiperpresiunea intracanaliculara pancreatic a a enzimelor digestivej l l].. . prin obstructie este cea carepoate declansa TOXINE .... pancreatita acuta, Acest fapt a fost dovedit prin Veninul unui scorpion din Trinidad contine.: .... constatarea experimentala ca ligatura canalului pancreatic produce pancreatita acuta, in absents substanta intens secretagoga pancreatica care prirt refluxului bihar ~i obstacolului biliar, iar refluxul stimularea exagerata a secretiei pancreatice poat~:: biliarnu agraveaza evolutia bolii [3]. determina 0 pancreatita acuta [If
.
'.

;.

"-

. . ~.

.: . '.

.

-

:

.

-

r- ••

.

'.

. ..

.'

~a'

,

F/\CTORUL

TRAUMATIC

PANCREATITA ACUTA AUTOIfvlUNA
etiologice

Se rcfera distinctc:

la doua

circumstante

Asocierea pancreatitei

acute

ell 0

scrie de bali
sincste

.- pancrcarita acutd post-traumaticd (1-3%) intaJ nitft in contuziile sau plagile

autoimune (colangita sclerozanta dromul Sjogren, ciroza biliara

prirnitiva, prirnitiva)

abdominale Desi nu

interesarea pancreasului. toate contuziile pancreatice
ell

declanseaza 0 PA, aceasta survinc aproape constant dupa plagile pancreatice. pancreatita acutd postoperatorie « I%) apare dupa traumatism direct In cadrul interventiilor asupra pancreasului sau organelor invecinate (cai biliare, stornac, duoden, splina), fie dupa interventii asociate ell rise de hipotensiune sau embolie

cunoscuta, fiind de ascrnenea descrisa ') forma de pancreatita acuta autoimuna eu infiltrat lirnfociiar ~i plasrnocitar, eu scleroza inrensa, stcnoze canaliculare biliare si pancreatice, inflarnatic pancreatica, pancreas pseudoturnorai; tumora cefalo-

pancreatica si stenozele pancreatice si biliare pot crea confuzia ell cancerul de cap de pancreas. Aceasta forma de pancreatita acuta a fost denumita pancreatita acuta limfoplasrnocitara si se remite sub tratament cu corticosteroizi [1]. INFECTIILE Sunt Tar implicate in etiologia pancreatitelor acute «1%): infectiile virale: parotidita epidernica, virusul Epstein-Barr, coxackie, echovirusurile, varicelo-zoosterian, virusul rujeolic; infectii bacteriene: Mycoplasma pneumoniae,

arterials: bypass cardiopulmonar, transplant renal, transplant cardiac [3]. AL TE CAUZE CARE PRODUC OBSTRUCTIE ,

.

CANALICULARA.
Acestea sunt: tumorile intracanaliculare pancreatice [12, 13J, tumorile ampulare si periarnpulare, ulcerul duodena] juxtapapilar, diverticulul periampular, paraziti (Ascaris, Clonorchis), stricturi posttraumatice, pancreas divisum [14J,

Salmonella,

Campylobacter,

Mycobacter

pancreasul inelar, Tumorile pancreatice
Obstructia partiala sau totala prin tumors a canaliculelor pancreatice poate declansa 0 pancreatim acuta. Acesta poate fi un semn revelator pentru adenocarcinoamele pancreatice in 15% din cazuri, in special pentru turnorile periampulare, FOITIla clinica este usoara sau medie, Semnele de alarma sunt reprezentate de varsta In jur de 65 de ani, aIterarea starii generale, absenta semnel or biologice si radiologice de etiologie biliara, prezenta unei turnori pancreatice, leziuni focale de pancreatita la nivel corporeo-caudal, dilatatia canalului pan-

tuberculosis; SIDA poate fi asociata cu PA desi aparitia pancreatitei acute pare a fi rnai degraba unnarea infectiilor recurente, neoplasrnelor asociate sau drogurilor falosite [1,3,6, 15]. PANCREATITA ACUTA EREDITARA. (GENETICA) autosomal dominanta; apare fie prin activarea intrapancreatica a tripsinei datorita sintezei deficitare a inhibitorilor tripsinici, fie prin sinteza unei forme de. tripsina refractara la actiunea inhibitorilor tripsinei, ambele determinate de 0 mutatie genic-a. Se caracterizeaza clinic prin aparitia bolii la varste tinere, eu recidive si evolutie progresiva spre pancreatita cronica !?l asocierea eu cancerul pancreatic f 16]. PANCREATITA

en transmitere

in amonte, atrofie corporeocaudala. Pancreatita acuta rnai poate fi provocata

creatic principal

si de alte tumori pancreatice - turnori intracanaliculare papilare sau rnucinoase, tumori neuroendocrine sau extrapancreatice - metastaze ale unor cancere de san, renale, melanorn, limforn. La

AcurA

POST-CPRE

A aparut adam eu folosirea colangiopancreatografiei retrograde endoseopice (CPRE) in scop terapeutic sau diagnostic [17]. Dupa CPRE s-au demonstrat cresteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice in ser, dar rara rnanifestari clinice. Incidenta pancreatitei acute post CPRE variaza 407

un pacient

de peste 60 de ani, In lipsa uner
unei

etiologii alcoolice sau biliare, excluderea patologii tumorale este 0 priori tate [1].

' sfincterotomia endoscopies la pacientii cu episoade repetate de PA Ia care manornetria oddiana a pus in evidenta DSO a dus la eliminarea recidivelor. 408 . Unit materialul de contrast. tripsina determina activarea tripsinogenului. cat este normal. fosfolipazei A2~ carboxipeptidazei [28]. sa fie efectuata colecistectomia laparoscopica. Odata activata. valorile cele mai mici inregistrandu-se dupa explorarile in scop diagnostic si cele mal PANCREATITA ACUTA IDIOPATICA (15-30%) mari dupa manornctria oddiana [IS]. Atitudinea este discutabila (6. Distructia pancreasului de catre enzirnele active duce la eliberarea si activarea unor nq~ cantitati de enzime cu toate consecintele locale si --generale care decurg din aceasta. determina insuficienta microcirculatorie locala ~i _ amplifica leziunile pancreatice [32]. DrSFUNCTIA SFINCTERULUI . precursorilor elastazei. Pe langii enzimele pancreatice. Stenoza oddiana produce PA recidivanta PATOGENIE Momentul initial in declansarea pancreatitei acute este reprezentat de conversia tripsinogenului in tripsina in celulele acinare in cantitati mai mari dedit capacitatea rnecanismelor naturale de inactivare a tripsinogenului [22-24].. avand in frecventa ale canalclor pancreatice. tripsina poate activa sisternul complementului si sistemul kinina-kalicreina. disfunctia sfincterului Oddi prin diskinezie oddiand. 1& peste 40 mmHg. chiar daca explorarea vedere traumatisrnul ampular rezultat in tentativclor repetate de cateterizare... Fibroza si stenoza oddiaua indue cresteri ale presiunii bazale la nivelul sfincterului de la 15 mmHg. staza capilara. in lipsa etiologiei etanolice certe. al spatiului interstitial si a. diverticulul duodenal sunt citate drept cauze de PA. 31].~ celuleior acinare pancreatice [30. crescuta a pancrcatitei acute biliare. In unele studii. constatarile obtinute pe modele experirnentale realizate pe animale de laborator [26. ANOMALU STRUCTURALE PANCREA TICO-"DUODENALE Pancreasul inelar.afectiuni subiacente urma irnagistica nu a evidentiat litiaza. idiopatica foarte putini pacienti vor prezcnta inca un puseu de PA. Factorii de rise pentru F t-\ sunt rnultipli: vo lumul ~i presiunea eu care este injectat Include PA ramase tara 0 cauza dccelabila. Nu esteclan -. locale si la edem interstitial. scaderea saturati locale in oxigen si ischemie locals progresi Aceste tulburari due la . Enzimele pancreatice provoaca distrugeri ale celulelor acinare care determine apari tia unei inflamatii pancreatice locale. una dintre cele rnai acceptate teorii referitoare la posibilitatea activarii intrapancreatice a tripsino_ genului este teoria co-localizarii [25]. Nu este influentata de administrarea de substante eu efect de reIaxare a musculaturii netede. .21]. autori recornanda C& 1!1P A. care se poate extinde ulterior 1~. Asocierea dintre pancreatita croniej si DSO nu a fost dovedita cert. Presiunea bazala let nivelul sfincterului oddian este crescuta. 19. insa este rara ca incidenta (mai putin de 10%) si diagnosticul este destul de usor de stabilit clinic. Apar tulburari ale microcirculatiei reprezentate pria vasoconstrictie. . idiopatice recidivante. inj ectarea canalului pancreatic.' endoteliului vascular. 27].intre 3 ~i 25% in functie de scopul pentru care este efectuata. Dupa un episod de PI\.. La ora actuala. -__ caracteristicile rnaterialului de contrast. _. duplicatia duodenala. Patogenia ar putea fi explicata prin cresterea presiunii intraduodenale cu refluxul enzimelor pancreatice in canalul pancreatic principal [3]. fiind recunoscute doua tipuri: disfunctia sfincterului Oddi prin stenozd oddiand. in alte studii nu [18].20. de tipul nitritilor de amil sau nifedipinei. bazata pe . Leziunile vasculare . Rolul acestui tip de DSO in producerea P A recidivante este controversat. msa administrarea de relaxante ale musculaturii netede determina scaderea acesteia.cresterca permeabilitatij. chistele duodcnale. Eliberarea loc{lJ~z : de enzime pancreatice activate produce leziuni al~-. ODDr (DSO) [17] Este 0 entitate patologica relativ noua. daca la nivelul pancreasului se produc fenornenq. tesuturile extrapancreatice si poate deveni sistemica (29].

enzime Iipolitice si proteolitice. 36J.pancreasul este tumefiat. mctaboliti ai acidului arahidonic (prostaglandine. ell aspect si coloratie variabila. factorul de acti yare trombocitara) care sunt eliberate in circulatie (38]: ARDS (sindromul de detresa respiratorie acuta) este detenninat de trombozele microvasculare si de digestia lecitinei. translocatia produeerea de necroze locale [37}. fiind transformata intr-o magma sangeranda) de culoare cenusie. Activarea complernentului de carrc tripsina determina recrutarea de macrofage ~i de Ieucocitc polirnorfonucleare. prin gJanda este infarctizata.de ischemie-reperfuzic ar putea produce eiibera citokine pro-inflarnatorii In circulaue. Patogenia hipocalcemiei este multifactoriala si include formarea de sapunuri de calciu. hemoragice. rosu inchis sau fOZ ell pete hemoragice. Granulocitelc ~i macrofagele clibereaza citokine proin tlamatorii tisulara [33. necroza tesutului adipos intra sau peripancreatic. necroza tesutului adipos intra. Pe sectiune.. bacteriologice. radicali liberi de oxigen care depasesc capacitatea locala de protectie a antioxidantilor [35. fixarea calciului de catrc complexele alburnina . In cursul pancreatitei acute se poate produce 0 alterare a barierei complexe (imunologice. glanda est~ partial sau in totalitate ocupata de un hematom voluminos si dur. Cand hemoragia intraglandulara este importanta. 34]. morfologice) care impiedica in mod normal translocatia bacteriana din intestin. un component major al surfactantului pulmonar.) si de citokine (factorul de necroza tumorala. Aparitia sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS) este determinata probabil de enzimele pancreatice activate Exista doua tipuri morfologice de pancreatita acuta: edernatoasa si necrozanta [6. care-i dau un aspect mannorat. turgescent. alterarea balantci hormonale (horrnonul paratiroidian. aspectul galbui necrozei tesutului adipes. interleukineie 1. Microscopic se constata: edem interstitial care disociaza lobulii si acinii pancreatici. elastaza. uneori suprafata glandei este brazdata de travee negricioase. parenchirnul pancreatic are aspect de mozaic: . hiperglice- mater ell Ieucocite poiimorfonucleare si limfocite. mai mult sau mai putin congestionat. Necroza tesutului adipos peripancreatic sau la distanta poate fi prezenta san absentii. responsabile de arnplificarea leziunilor locale si la distanta. Acesrea local radicali acizi ~i ar putea mie cu sau lara cetoacidoza. 20): PA edematoasd . aspectul cenusiu corespunde necrozei lobulilor pancreatici. (factorul de necroza tumorala. dilatatie capilara irnportanta. Unul • dintre rnecanismele dovedite prin care se altereaza aceasta bariera este reprezentat de ischemia intestinala provocata de deschiderea sunturilor arterio-venoase din intestin ca unnare a hipovolemiei si pancreatitei. Aparitia lor nu poate fi anticipata pe baza gradului de extensie al necrozei saLL din prezenta sau absenta acesteia. ANATOMIE PATOLOGICA acizi grasi. de catre fosfolipaza A. microscopic: edem interstitial. hipoglicemie. lobulatia mai accentuata. 8). infiltrat inflamator. Insuficienta renala a fost explicata hipovolemie si hipotensiune [39]. Insuficientele metaboIice sunt reprezentate de hipocalcernie. Sub actiunea acestor substante se produc tulburari rnicrocircuIatorii grave eu tromboze si hemoragii care due la intracelulara a calciului. o parte din pacientii eli pancreatita acuta dezvolta cornplicatii sistemice eu aparitia de insuficiente viscerale. necroza parenchimului pan409 . uneori toata (fosfolipaza. PA necrozantd prezinta urmatoarele aspecte: macroscopic: pancreasul apare rnarit de volum. tripsina etc. 6. . eu sange partial bemolizat si sfaceluri glandulare.si peripancreatic. hiperlipidemie. factorul de activare trornbocitara si leucotriene). iar eel rosietic zonelor hernoragice. cenusiu eu pete de citosteatonecroza. calcitonina. infiltrat infla- - Insuficienta cardiovasculara este cauzata de depresia rniocardica provocata de aparitia 10 circulatie a factorului depresor miosardic ~i a socului determinat de peptidele vasoactive. glucagon).

leziuni necrotico-hemoragice cerebrale. . care va deterrnina 0 necroza eu excludere corticala. poate fi uneori congestiva ~i atona. cu aspect de colecistita acuta si evolutie spre gangrene si perforatie. cerebrale . bogat in enzime pancreatice. TABLOU CLINIC Tabloul variabil si clinic a1 pancreatitei poate acute este foarte degenerescenta rnielinica.la nivelul ficatului pot fi intalnite leziuni de tip angiocolitic sau focare de necroza intrahepatica de tip infarct. leziuni cutanate si musculare. anevrisrne ale venei splenice. moment in care se poate In face eu exactitate acuta diferenta pot aparea intre eele doua forme. perforatii jejunale sau colice: . toase si/sau interstitiale. consecutiva grefarii microbiene secundare. rinichi. sau unnate - de peritonita eolecti{'" biliare celulite retroperitonale la nivelul splinei si sisternului port: infarcte si rupturi splenice. de remarcat ca leziunile cerebrale (edem. pana la cornplicatii grave de tipul necrozei biliara. ileon.S retroperitoneal se infiltreaza in jurul tuturor pnn Cele doua forme anatomo-patologice sunt formatiunilor anatomice ale accstuia (vase rnari. trornboze ~i rupturi ale venei splenice tromboza sau ale confluentului spleno-mezaraic.I_ renuntat la denurnirea de pancreatita acuta necrotico-hemora . celulele sistemuiui canalar pancreatic).creatic propriu-zis (celule acinare. . infarcte miocardice prin trornboza coronariana. bogat constata pete parietal.glomeruli lara sange".D. glandelor sangvine. urerere. se de citosteatonecroza la baza si mezocolonului. tromboze vasculare si hemoragii intraparenchimatoase. tubii renali si interstitiul. cu stenoze secundare obstructive. extrern de grave. Vezicula biliara. Calea biliara prinei pala poate fi afectata in grade variate. Sirnptomul domidurerea. la nivelul ligamentelor hepatice si a marelui epiplon. sirnilara celei din socul arsilor." ruptura varicelor esofagicne. eu sau rara calculi. necroza Ia nivelul hernoragica. {lieu . visceral si mezourile edematiate si congestionate. S-(. hemoragie si necroza) sunt similare eu cele provocate de trips ina in toate tesuturile. cat ~i la segmente aflate la distants mezenterului (jejun.la nivelul tubului digestiv atit la segmentele din imediata vecinatate a pancreasului (duoden. pancreatita este 0 leziune pot suprarenale edem fi de ~1 focare leziuni morfologice intra-abdominale . intraperitoneal extrapanereatiee: sero-hematic. Leziunile viscerale extraabdominale potfi: pleuro-pulmonare .revarsat in enzime. sindroame nant este fi usor confundata ell alte abdominale acute. Leziunile sunt deplin constituite la 3·-4 zile de la debut. inta~!nite sufuziuni complet diferite si nu reprezinta stadii evolutive ale aceleiasi boli [40J.miocardite parenchima- - ulceratii acute multiple. care pot evolua spre sangerare (hemoragie digestiva superioara . citosteatonecroza ~i revarsate pericardice eli lichid sera-hematic.. . glande suprarenale) determinand iritatii ~i lcziuru ale acestora. artrite eu lichid eu activitate lipazica si triptica crescuta. Celulita retroperitoneala. realizand 0 nefrita tubulo-interstitialii cu . hematoame parietale la nivelul duodenului. al carei moment de aparitie venei porte si hipertensiune portals eli 410 .eongestii pulmonare ~i in special revarsate pleurale. alteori destinsa. care se pot transforma in abcese. insulele Langerhans. sunt peritoneul infiltrate.revarsatul enzimatic pancreatic In spatiul H. hemoragii menin- si perforatiei. de la simp la dilatatie a segmentului supraduodenal. colon): gastrite si/sau duodenite ell la nivelul rinichiului se intalnesc leziuni combinate. extrem de grava. geale. eli lichid de aspect serohematic. cardio-pericardice . bogat In enzime pancreatice. tesut nervos sirnpatic. mai frecvent de partea stimga. interesand glomerulii. stornac). .HDS) sau perforatie. alte leziuni: leziuni de citosteatonecroza la nivelul maduvei osoase.edern si congestie cerebrala. in tensiune. Deoarece s-a demonstrat di hernoragia este prezenta inconstant. grcu de stapanit.

Febra poate fi prezenta In faza acuta a bolii. Durerea care tine numai cateva Ore dupa care dispare sugereaza alta boala (exernplu.' "'' . eu sehimbari dese de pozitie In cautarea unei pozitii antalgice pe care nu reuseste sa 0 gaseasca spre deosebire de pacientii cu perforatii ale viscerelor cavitare.semnul clopotelului (Mandel). Icterul sclerotegumentar apare ca urrnare a obstructiei biliare sau unei afectiuni hepatice asociate. in hipocondrul drept sau.lteej tulburarile de tranzit se materializeaza printr-un sindrom diareic. Este posibila ~i localizarea In hipogastrn explicate prin progresiunea rapids a exudatului pancreatic prin firida parieto-colica stanga. stang) si punctul Mallet-Guy (subcostal stang). In general. Matitatea deplasabila pe flancuri traduce prezenta revarsatului peritoneal.punctul Mayo-Robson (unghiul costo-vertebral . fiind determinata de citokinele proinflamatorii. Tegumentele si mucoasele pot fi uscate.febra pclipeptidica". in hipocondrul . de regula intr-un context de suferinta biliara sau de consum cronic de alcoo! [6]. continutul este gastric sau duodenal. fiind descrise puncte dureroase patognomonice: ._~_I i~"~ . intre 37. Venele de la nivelul tegumentului pot fi de asemenea colabate din acelasi motiv. vaneze cu in torentul circulator a proteinelor si enzimelor rezultate din autodigestia pancreatica . hipocondruI drept sau stang. Starea generala este de regula alterata. Ocaziorial. durerea creste progresiv In intensitate si necesita careva ore ca sa atinga rnaximul de intensitate.. hipocondrul drept si/sau st~ng) sau 0 impastare transversals supraombilicala in functie de localizarea si intinderea Ieziunilor necrotice.S-38.I' . rapids dar nu atit de brutala ca durerea din perforatii Ie viscerelor lipseste Ia debut. Examenul abdomenului evidentiaza distensie abdorninala uniforma sau localizata In epigastru. durcrea este insuportabila. Persistenta febrci este un semn de gravitate. cu constituirea cornplicatiilor supurative [40]. semn important deaiferentiere ell ulceruI gastroduodenal perforat. \. pot dura ore intregi. ~~~~. pe fondul distensiei abdominale Iocalizate sau generalizate. hipocondrului drept si stang este dureroasa . cstc totusi prezenta 0 usoara rezistenta musculara. deshidratate. Respiratia abdorninala este prezenta. uneori in coma." constituie momentul de debut a! bolii. se insotesc de eructatii ~i nu arnelioreaza durerea.:-. fie unei ocluzii mecanice adevarate inalte prin comprimarea D2 sau a unghiului duodenojejunal de catre pancreasul mzrit de volum . constants. dar nu incoercibile. Debutul este brusc.. care sunt imobili~'pin cauza ca cea mai midi miscare Ie accentueaza durerea. eu pliul tegumentar persistent ca unnare a hipovolemiei ~i deshidratarii extracelulare. Examenul clinic ofera date variabile ca tip si grad de intensitate. Localizarea este in intreg abdomenul superior. rep etate . hipertermie determinara Este 0 de patrunderea cavitate. Instalarea durerii este brusca.SoC. \.. Durerea este insopta de greata si de varsaturi in circa 90% din cazuri.stang. Percutia epigastIuiui. rezultat al hiperkineziei jejuno-ileaie. secundare eliberarii de histamine [I].. uneori. epigastrica. Palparea pune in valoare durerea provocata. Cauza poate fi reprezentata de durerea intensa sau inflamajia peretelui posterior gastric. ell de valori aseptica. apararea si contractura musculara lipsesc in pancreatita acuta. semn util diagnosticului diferential eu 0 peritonita. Palparea obiectiveaza durerea difuza vie in epigastru si hipocondrul stang si/sau 0 impastare localizata In epigastru. apsrarea musculara semnifica focarelor ca iritatia peritoneala determinata de prezenra exudatului peritoneal bogat in enzime proteolitice sau chiar suprainfectat. Pacientul ell pancreatita acura este agitat. colica biliara sau ulcer peptic). nu fecaloid. refractara fa antialgice. Iradierea durerii In bara catre spate apare la circa jumatate din pacienti. fiind prezenta In perioada stare. matitatea hepatica este prezentii. Frecvent. Intensitatea poate sa pozitia. semnifica suprainfectia necrotice pancreatice sau extrapancreatice. Varsaturile pot fi abundente. Daca este prezents. iar febra de tip oscilant care apare dupa ziua a 7-a de boala. Uneori percutia poate evidentia 0 zona de 411 .'. bolnavul anxios.. Cianoza poate fi prezenta de In cazurile grave. Tulburarile de tranzit sunt constant prezente si se manifesta In cele mai multe cazuri ca un sindrom ocluziv datorat fie unei ocluzii dinamice reflexe.

enzimele pancreatice serice si urinare. Ieucociturie ~i hematurie). [3]. pancreatice transvers. angioamele stelate. ~1 hipotensiunca fiind elernentele principalc [38]. eliberarea ill' circulatie a unor vasodiiatatoare si hipvtensoar~. Socul pancreatic este un soc complex.5-2 ern diarnetru"".exudate pleurale si pericardice. sevrajului consumului de alcool. semne respiratorii: tahipnee.. serie de teste utile pentru diagnos : coagularea diserninata intravasculara. urina.coloratia rosie a fetei. oliguria cu albuminurie si sediment urinar patologic (cilindrurie. renale. poliartrita. febra. semne de revarsat pericardic.~ . Se datoreaza limitarii miscarilor respiratorii induse de durere si distensia abdorninala. pielea capului. care compromite functia renala "prin scaderea perfuziei . ileusului obiectivat paralitic ce insoteste pancreatita prin absenta zgomotelor hidro-aerice. conjugata a trei mecanisme patogenice: actiunea directs a enzimeIor pancreatice asupra parenchirnului renal. respiratie superficiala. ingro~i rea tecilor palmare evoca etiologia alcoolic~rr . pierderi hidroelectrolitice prin varsaturi. INVESTIGATIILE PARACLINICE . cerebrale etc. abdomenului consfinteste situata transversal Socul (15-50%) este franc manifest in special secundara difuziunii proteolitice intre foitele in formcle necrotice severe. trunchi. Cumnd 0 renale si anoxie. Fa!a de aIte forme de ~OCJ socul pancreatic are cateva particularitati definitorii: . . pulmonate. tulburarilor hidro-electrolitice si/sau sindromului infectios. .. realizand 0 nefrita tubulo-interstitiala. semne neurologice: sornnolenta. en cefalo- abdominale prin distensia capsulei pancreatice si/sau prin actiunea directa a enzimelor pancreatice. 412 . datorita dcscarcarii de histamina. (histamine si kininele plasmatice) si coafectarea piuriviscerala secundara toxemiei enzirnatice.1 amploarea fenomenelor hcrnodinarnice. o coafectare renala ce insumeaza actiunea . gravitatea deosebita datorita sumarn urmatorilor factori fiziopatologici: spolierea vascular Sernne generale in pancreatita acuta grava: semne cardiovasculare: tahicardie > 100 batai/min.. determinata de distensia transvers. dispnee. care antreneaza ischemia functionala a cortexului renal. dar exprimarea sa clinica este dominata de hipovolernia acuta. . intalnita in 50-60% din cazuri. dar reprezinta un criteriu de prognostic gray.. revarsatele procesele pneumonice.. . edem retroperitoneal. fese. · diaree etc. Daca apar tardiv CIa 3-4 zile de la debut) valoarea diagnostica este mai putin importanta.} _''. . colapsul circulator.si .:1i. si bombarea Douglasului. Se datoreaza substante patiei enzimatice. sub forma unor noduli de 0..~. colapsul cardio- mezocolonului Ascultatia prezenta acuta. eu leziuni rniocardice. sau evidentiaza sensibilitatea . r- hepatomegalia. pleurale importanta a organismului de velum circu- lant (30-40%) prin: exudat sero-sanghinolent intraperitoneal. mati tate bazala pulmonata. . Alte senme: . Dispar la finalul atacului acut de pancreatita tromboflebita a membrelor inferioare.. mezourilor si epiplooanelor. edem al tubului digestiv.' . traduce hepatice.. coma.' . xantoamele si lipemia retinalis hipertrigliceridemie. Tuseul rectal si/sau vaginal cste ncgativ in majoritatea cazurilor.hipersonoritate superior reflexa a colonului enzirnclor In abdomenul (scmnul Gobiet). iritatia rnarilor plexuri nervoase si/sau confuzie. prezenta echirnozelor pe flancuri (semnul Grey.. hipotensiune cu tendinta la colaps. Semne neobisnuite: necroza grasoasa subcutanata nodulara. care apar de obicei 1a nivelul extremihitil~. contrastand in mod evident cu gravitatea .Turner) sau periombilical (semnul Cullen) la debut indica 0 pancreatita acuta necrotica severa... dezorientare. produsi de secretie pancreatica in ser . distale. ca expresie a prezentei exudatului peritoneal.

Persists in ser circa 3-5 zile. Hemoleucograma arata de regula 0 hiperleucocitoza cu . . elastaza.constanta.. ribonucieaza) nu si-au dovedit eficacitatea ca teste de rutina In diagnosticul PA. Lipazemia. fosfatazele alcaline ~i colesterolul crescute) reprezinta 0 baterie de teste utile pentru precizarea Sindromul originii rnecanice. dar lara specificitare.Exista situatii In care amilazemia poate fi normala sau minim crescuta in pancreatitele acute fulminante. In pancreatita acuta titru! scric creste ia J 0--12 or~ de la debut si apoi este rapid eliminate din sange (tirnpui de injumatatire este de 10 ore). Alte enzime pancreatice (fosfolipaza A si A2. biologic at icterului mecanic (bilirubinemia ere scuta pe seama celei directe. Glicemia. nivelurile urinare crescute sunt un indicator de PA grava [41]. Dozarea izoamilazei pancreatice ~i a arnilazei urinate nu contribute eu nimic in plus la diagnostic fata de lipazemie. sarcina extrauterina rupta si salpingita acuta. Are 0 specificitate superioara datorita faptului ca lipaza serica este in mare: majoritate de origine pancreatica In timp ce amilazemia poate avea rnai multe surse. chistele pancreatice. dar pot fi utile in aprecierea prognosticului deoarece inregistreaza valori rnai mari in prime Ie 24 de ore in PA severa decat in formele usoare. TAP (tripsinogen activation peptide) fiind un produs de activare al tripsinogenului in tripsina poate detecta PA. infarctul entero mezenteric .~ensibilitatea acestui test este intre 85 ~i 100%. Insulele Langerhans sunt de regula mult mai rezistente fata de actiunea enzimelor proteolitice decat Cestui tesutului pancreatic. - marker! nespecifici ai inflarnatiei. cancerul pulmonar. litiaza coledociana. Alii produsi de secretie pancreaticd nonenzimatici: PAP (pancreatitis associated protein) si PSP (pancreatic specific protein) au 0 sensibilitate similara cu testele obisnuite. . valorile peste 2 g %0 indica de regula un prognostic defavorabil [20]. boli ale glandelor sali yare. aIte tumori. la bolnavii cu pancreatite cronice deoarece celulele acinare s-au imputinat din cauza atacurilor repetate distructive. alcoolul.. Alte boli care pot determina hiperamiJazemie sunt: complicatiile pancreatitei acute. ENZIMELE PANCREA TICE Dozarea amilazei pancreatice serice (izoarnilaza puncreatica) este un test rapid. colecistita acuta. Sensibilitatea si specificitatea lipazemiei este de 94~/o. Amilaza urinara [amilazuria) crescuta este. perforatiile viscerelor cavitare. Sensibilitatea si specificitatea arnilazemiei este de 83% si respectiv 88%. lipaza carboxilesterica. hemolitice sau celulare a icterului care insoteste pancreatita acuta.!!·~ . Amilazele serice mai pot fi normale in pancreatitele acute eu hipertrigliceridernie datorita prezentei unui inhibitor al amilazelor. carboxipeptidaza A. poate identifica hiperarnilazemia in aceste cazuri. Din pacate sirnpla crestere a valorii serice nu este 1OO~o specifica. tripsina. Hematocritul >47% poate semnifica prezenta unei pancreatite acute severe. Determinarea tripsinogenului 2 pe bandeleta urinara ar putea fi un test util in serviciul de urgenta pentru exc!uderea diagnosticului de pancreati ta acuta avand in vedere valoarea sa predictiv negativa de 99% (6].f f:' :.' tumorile pancreatice. VSlf-uI poate atinge valori mari In formele necrotice. dar are valoare de test evolutiv in necrozele infectate.. exacerbarile acute ale pancreatitei cronice. Hipocalcemia . simpiu si ieftin. Din aceste motive sunt luate in considerare cresterile amilazemiei la peste trei ori valorile normale [6. Specificitatea lipazemiei este dirninuata de cresterea ei in alte afectiuni: insuficienta renala grava. Valorile crescute ale amilazuriei persista mai mu1t decat cele ale amilazemiei. Creste din prima zi si se mentine in ser ceva mai mult decat amilazcmia. chistele ovariene. nu 'este un test specific. perforatii de viscer cavitar. calciului ill formarea leziunilor de citosteatonecro413 . utilizarii . oreionul. apendicita acuta.20]. ~i respectiv 96% . Hiperglicemia la un holnav tara un diabet cunoscut in antecedente are valoare diagnostica si prognostica.valori ridicate (15 000-20 000). se datoreaza.. expresia filtrarii glomerulare a amilazelor serice in concentratii crescute ~i lipsa reabsorbtiei tubulare. alte teste. Dilutia seriata a serului ."" ..

--------.variatiile Na~. .4. . pleurezie bilaterala sau I111mai stanga.5). . condensate pulmonara. urmarirea util. etc. Proteina C reactivd. dcoarece norrnalizarea In dinarnica ami lazerniei. Poate detecta litiaza dilatatia CBP. rar dreapta.aspect de PA edematoasa. spre deosebire de CPRE. eu mentiunea ca hipoclorernia este Poate evidentia ascensionarca hernidiafragrnului."ansa scntinela": distensia gazoasa a colonului transvers. Marelc merit at acestei explorari este ca. valoarea dubla rata de normal (> 10 mg%) la 24-48 ore de ia debut sernnifica prezenta unei pancreatite acute severe [6]. 50. 2). . care are rise de agravare a PA. desi nu este specifics pentru pancreatita acuta. este mari hipoecogen. care pot fi evidentiate pe 0 radiografie abdominala simpla: semne directe: marirea umbrei pancreasului situata in fata primelor vertE. astfel. DIAGNOSTIC IMAGISTIC PADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Are 0 conuil. pierderilor prin varsatura. Existatotusi cateva semne directe si/sau indirecte. renale acute. sugerand 0 pancreatita acuta de origine biliara. ell semnificatie prognostica severa. de infectare prin introducere de genneni In caile intrapancreatice. clorul urmeaza . si 50. opacitate de 'inaltime 'colon. rara semnificatie prognostica. • aprecierea extensiei necrozei pancreaticc.10NARA acute: hiponatremia cstc consccinta picrderilor lichidiene in sectorul Ill. folosirea EE ar determina scaderea nurnarului de CPRE-uri diagnostice. insa este mai putin utila in pancreatita acuta. importante secundara care au pierderilor hidro-elcctrolitice pancreatitei loc in evoluria PUL~. Desi ecografia nu este cea mai performanta metoda pentru necrozate. Ureea sanghind este constant crescuta ca urmare a insuficientei. rar. variabila situata intre stomac continut si gazes. tulburarilor electrolitice si catabolisrnului proteic. < ECOGRAFIA ENDOSCOPICA Ecografia endoscopies (EE) are rezolutie supe~ rioars ecografiei transabdominale.. aspiratiilor digestive. Poate diagnostica si aprecia evolutia unui poate oferi cateva indicatii de ordin prognostic.: diagnosticului de pancreatita acuta. mult mai accentuata in forrnele pseudoocluzivc. reactant de faza acuta. za. deoarece apare ca urrnare a eliberarii K+ 1a nivelul tesuturilor dificila sau irnposibila din cauza meteorisrnului Cand poate fi vizualizat.we Iombare. usor compensata prin administrarea de K+ sau hiperpotasernie.4 [6 J. este In primu1 rand utila pentru diagnosticul diferential eli peritonitele acute prin perforatia viseerelor cavitare (pneumoperitoneul) [1. Ecografie abdominala: pancreas marit de volum difuz conturat . Potasiul peritonitice poate suferi variatii ECOGRAFfA ABDOMINALA La debutul abdominal. 414 proiectie este 0 metoda neinvaziva de diagnostic a litiazei coledociene. ascita.utie Iimitat. a calciului hipocalcemia 0 este un test persista ~i dupa hipoelectroliternie - Ionograma arata de regula semne ind i recte: distensia gazcasa a bulbului duodenal: disrensia primei anse jejunale . Astfel. a hemolizei si insuficientei renale acute. Figura 50. pseudochist pancreatic peripancreatice a bolii sau a poate fi uneori utila (fig. vizualizarea pancreasului este t si In ambele sensuri: hipopotasemie datorita pierderilor ionice in cadrul hipoelectrolitemiei globale. secretiilor la nivelul plagi i operatorii.i 'in stabilire. calculi biliari radioopaci. pericardi til. ambele calcificari destinse de in aria de a pancreasului. bolii. difuz si veziculara. atelectazie bazala. RADIOCiRAFIA globala.

de exemplu pseudochistul de tratament conservator. Astfel nu mai este necesara repetarea CT decat daca apar modificari in sensul unei evolutii clinice nefavorabile.ii. Ecografie ~i in spatiul pararenal Figura abdorninala: fuzee peripancreatice anterior stang ." . 42. daca aspectuI tomografic initial a fost de grad D-E eu scor de severitate computertornografic intre 3-10 se indica repetarea CT dupa 7-10 zile. detresa respiratorie).diagnosticului de PA si exista suspiciunea bolii. Tehniea uzuala este cea a TC spirale cu injectie intravenoasa de contrastant iodat. la . repetarea tomografiei cazul in care explorarea clinica Inrautateste apoi unei complicatii TOlvfOGRAFIA COMPUTERIZATA Tornografia cornputerizata (TC) este cea mai importanta explorare imagistica pentru diagnosticul pancreatitei acute ~i a cornplicatiilor intraabdominale. cu index de severitate cornputer-tomografica intre 0-3 recomanda numai daca exista 0 se zilclc 3-4 de la debut [42j.aparitia cornplicatiilor. la pacienti i eu pancreatita acuta severa dupa scorurile bioclinice Ranson sau APACHE It care nu prezinta 0 ameliorate clinica ev idcnta dupa 72 de ore de tratarnen t medical. excJuderea altor cauze de abdomen acut chirurgical. De asemenea. Urmiirirea CT' 1. durere. conform careia substanta> de contrast iodata ar agrava necroza pancreatica nu a fost dovedita..a aproape - Scor Ranson > 3 sau APACHE II >8.bl!' ~~\" aceasta metoda numai la intcntiile terapeuticc N u este ind icata pentru diagnosticul pancreatitei acute. . se poate efectua un CT . accesibilitatii. REZONANTA . dezvol. 2. lirnitand La debut: -. schirnbare in tabloul clinic al pacientului ce indica aparitia unei cornplicatii. brusc indicand aparitia (febra. Contraindicatiile sunt reprezentate de alergia grava la substanta de contrast (soc anafilactic. Momentul executarii examenului tornografic poate n. MAGNETICA. eventual administrat si pe cale orals concomitent.pacientii conservator dar starea care prezinta generals sub 0 tratarnent ameliorare medical se 50. insuficienta renala eu creatinina peste 2 mg/d1. Avand In vedere I~a unele cornplicatii se pot. -. . gice pancreaticc si peripancreatice. costurilor si a standardizarii protocoale lor de examinare ar putea fi propusa In locul tomografiei computerizate. Evolutia favorabila din puuct de vedere clinic corespunde cu evolutiu favornbila a modiflcarilor mortolo.clinice de pancreati til acuta se vera. pancreatic. NUCLEARA Sub rezerva Este superioara CT-ului in analiza morfologiei pancreatice ~i extrapancreatice. hiperamilazemie + semne . La pacientii eu insuficienta renala cronica (IRe) cronies in program de dializa poate fi utilizata. . . intoleranta pentru alirnentatia orala. Intlicatiile propose sunt [43 j: diagnostic clinic incert (primclc 72 ore). .43]. hipotensiune.5. Maxirnul de informatii despre remanierile morfologice pancreatice si peripancreatice suet obtinute 'in computerizate in initial a a aratat 0 pancreatita acuta de grad A-C. Teoria . scaderea hematocritului). ar putea fi utilizata cu precadere la pacientii eu insuficienta renala dat fiind faptul ca foloseste 0 substanta de 415 . 20.la internare daca daleje clinicc ~i biologice nu au perrnis stabilirea .pancreatita acuta necrotico-hemoragica..la iesirea din spital pentru a verifica evolutia leziunilor de grad D-E [6. absents raspunsului terapeutic dupa 72 ore asimptomatic.

precum spatiul retroperitoneal retropanereatic. apendicita 'gangrenoasa. pancreapentru hipotennie. confuzie.' • T . 'nucleara este superioara foarte redusa [6).. datorita faptului ca toate au la un moment dat indicatie chirurgicala.pancreatita acuta ell dureri abdominale mai estompate. COLANGIOPANCREATOGRAFIA in aprccicrea remanierilor ENDOSCOPICA Colangiopancreat.. eli deees rapid dupa debut in asa fel incat diagnosticuI este stabilit numai 'in 50-600/0 din eazuri. pancreatitei permitc diagnosticul canaliNu este culare pancreatice si al litiazei coledociene pcntru care poate deveni utilizeaza substante. hematom vase lor mari) . ' Sindroamele retroperitoneale acute. " fiind stabilit la atat de mult si se suprapun intalnite in peritonite de alta cauza incat acest demers diagnostic nu este unul eficient. rupturi ale. ELECTROCARDIOGRA:MA Electrocardiograma (ECG) diferentiaza tita acuta de un infarct rniocardic si evidentiaza In aceste cazuriv a putea stabili diagnosticul de P A. ocIuziile intestinale si alte sindroame peritoneale acut~ ca peritonitele primitive. in specjaj. bila.. dar cu colaps cardiocirculator. infarctul enteromezenteric.. PARAC£NTEZA DIAGNOSTICA.revarsatele sanghine retrop~~. Pancreatita acuta fulminanta este a forma severa de evolutie a bolii eli semne predominant generale (colaps cardiocirculator si stare comatoasa). !: a unui produs de contrast 'pe baza de'~lbd. altor boli Diagnosticul este dificil in doua circumstante: . 416 in care nu este disponibila.a acuta SUIlt tih. -. ~i metoda indicata pentru diagnosticul acute. de contrast cu toxicitate foarte redusa (chelati de gadoliniu). fi ind trecuta eli vederea. .. colecistita acuta. tubara rupta.~ (plagi ale coledocului-. Mai utila ar putea fi testarea pentru fibre alimentare... cand durerea abdominala si varsaturile pot fi atribuite interventiei chirurgicale recente.postoperator. rupturi al~. ancreati. in cazul se poate recurge Ia ecografia abdominala dar accasta poate fi dificil de interpretat sau nu poate vizualiza coreet regiunea pancreatica din cauza ileusului dinarnic.. elemente pentru diagnosticarea chirurgieale.~ p ccdificare si influenteaza decisiv morbiditatea si mortalitatea generals si postoperatorie. valorile variaza continutul in amilaze. cele posttraumatice ritoneale (fracturi - . dilatatia acuta de stornac.ografia (CPRE) RETROGRADA este intotdeauna si extrapancreatice rosa nu accesibi lao In cazul prezentei unci este de preferat pentru ca endoscopica retrograda anornaliilor terapeutica. rrei grupe de afecti. de papila.. in aceasta categorie intra: u1cerul gastro-duodenal perforat.mi: Sindroamele peritoneale acute considerate "erori scuzabile". si revarsatele biliare i~. Pentru a stabili se impune administrarea intravenoasa ca de pancreatita acutii.. Aceasta poate stabili singura diagnostieul de pancreatita acuta ~i permite in acelasi timp diagnosticul diferential co alte afectiuni responsabile de abdomen diagnosticul acut chirurgical. de coloana. leziuni ale vasehnr. trebuie Arc In vedere diferentiate ratiunea Durerea abdorninala eu earactere speeifice ~l cresterea lipazemiei sau amilazemiei peste de 3 ori valoarea normals In primele 48 de ore de la debut pot stabili diagnosticul de pancreatita aceta nefiind nevoie de alte explorari imagistice pentru diagnosticul pozitiv. cu in rest diagnosticul necropsie. trebuie ca acesta sa fie luat in considerare." pre vertebral e. DIAGNOSTIC POZITIV de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL . modificarile traseului electric determinate coafectarea miocardica din pancreatita acuta. LA VAJUL PERlTONEAL Aspectul macroscopic. In caz de dubiu de diagnostic explorarea de referinta pentru stabilirea diagnosticului este tomografia cornputerizata. leucocitele. eel putin pentru momentul operato~ ~i indicatiile chirurgicale L'1. posibilitatea unci P A. dezinsertia perirenal.contrast (chelan l de gadolinium) Cll toxicitate Rezonanta tomografiei morfologico insuficiente 'magnetidi cornputerizate pancreatice renale. . sarcw~.

Criterii clinice si biologice In favoarea euclogiei liti. Semnul ecografic de "noroi biliar". daca episodul traumatic este necunoscut sau ignorat. explorarea cea mai performanta care poate diagnostica atat litiaza veziculara biliara (L VB) cat si litiaza caii biliare principale (LCBP) este ecografia endoscopies si colangiografia prin rezonanta magnetica nucleara.duodenului) pot rune probleme de diagnostic diferential in special ell pancreatitele acute posttraumatice sau postopcratorii. litiazica. rarnane rezervata cazurilor de pancreatita acuta recidivanta Eforturile repetate [6]. Dintre afectiuniie retroperitoneale netraurnatice.sludge" este dificil de interpretat in situatia unui pacient care este de mai multe zile "a jeun . Uneori. Ambele sunt explorari citatea Sensibilitatea ~i specifiEE este de aproape 100% pentru litiaza neinvazive. Cresterea bilirubinemiei este un indicator mai degraba al obstructiei coledociene de etiologie de 0 prezentei de microcristale in bila duo dena Hi si coledociana. cauza cea mai frecventa 0 constituie litiaza biliara. sau chiar ell alte forme de pancreatitti acuta. Specificitatea si sensibilitatea colangiografiei rezonanta rnagnetic'i (R1v1) sunt peste 900/0 pentru calculii coiedocieni peste 3 mm [61Daca si aceste explorari paraclinice sunt negative si s-a exclus orice alta cauza de pancreati acuta se poate recurge la determinarea - varsta peste 50 de ani. In diverseJe serii din Iiteratura. din cauza existentei calculilor inframilimetrici. Ecografia abdorninala are sensibilitatepeste 90% in depistarea litiazei veziculare dar pentru Iitiaza de cale biliara principala sensibilitatea depinde de experienta ecografistului Perforrnanta (30-60%).izice: efectuarii unui tratament etiologic. 0 vezicula biliara normala cazul ecografic nu exclude etiologia biliara. care necesita 0 rigurozitate deosebita. insuficienta renala acuta. pe ansamblu. eel mai dificil ramane totusi diferentierea intre etiologia biliarii. Aceasta explorare. Cu tot efortul diagnostic un procent variind intre I 0 ~i 20% dintre pancreatitele acute sunt considerate PA idiopatice dupa epuizarea tuturor resurselor diagnostice si imposibilitatea de a decela 0 cauza. sexul feminin (de doua ori mai frecvent). cancerul de pancreas etc. de aceea. foarte greu de pus In evidenta si 0 pancreatita cronies etanolica la debut. numai daca se ia In considerare tratamentul unei eventuale Iitiaze coledociene sau la distanta pentru de diagnostic etiologic ~i disponibilitatea unor mijloace de investigatie complexe pot diminua procentul pancreatitelor acute idiopatice. . predornina una sau alta dintre cauze iDsa. 417 . Etiologia biliara trebuie cautata sistematic si practic exists doua circumstante: In urgenta. abdominale dupa ce ileusul DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliara ~i consumul de alcool.. CBP (chiar si pentru calculi milimetrici) si de peste 960/0 pentru microlitiaza veziculara. in unor explorari ecografice si tomografice BILIA_RE . Tomografia cornputerizata poate stabili diagnosticul de litiaza biliara (veziculara sau coledociana) nurnai cand calculii sunt radioopaci. ecografiei este dirninuata in faza acuta a bolii de meteorismul abdominal si. aortita acuta ~j anevrismui disecant de aorta. valoarea depistarea predictiv negativa a examenului fiind slaba.Trebuie cautat cu insistenta si stabilit nu numai datorita frecventei sale cat si datorita posibilitapi Eradicarea litiazei bi1iare previne recidiva pancreatitei acute. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE desi in multe publicatii este asociat cu prezenta de microcalculi [45]. prin intensitatea dureri lor si scrnnele digestive de acornpaniamenr (greturi si varsaturi incoercibile) pot fi confundate eu pancreatita acuta. negative. cresterea precoce a concentratiei serice a - (ALA T) peste de 3 ori valoarea normala (valoare predictiv pozitiva peste 95%). . colica nefretica sau alte boli ale pancreasului (pancreatite cronice. Cresterea brutala a GOT-ului -urmata GOT ta scadere rapids este un indicator a1 unui obstacol biliar tranzitor [44J. inainte de a efectua explorari mult mai complexe se recomanda repetarea ecografiei digestiv dispare. Sindroamele medicate acute: infarctul miocardic acut.) litiazei vezicu lare si stabilirea indicatiei de colecistectornie. sediment biliar sau . Oricum. porfiria acuta.

a selectionarii pacientilor care prin riseul de . Momentul stabilirii diagnosticului de gravitate trebuie sa fie cat rnai precoce.. .terenul pacientului: varsta peste 80 de ani. calcemie < 2 mmol/l. In pancreatitele In speta neoplazice..'1A TORII ALE TUBULUI DIGESTIV sistemice (lupusuI -"'~itemiitos sistemic) pot fi eliminate prin anamnezs tintita. medicamentoasa poate fi infirmata sau confirmata prin anamneza si context clinic. Este mai frecventa la barbatii pancreatice posibilitati i de efectuare a studiilor comparative pe ioturi omogene de pacienti. prin recidiva puseelor pcrmite orientarea diagnostica [20]. criteriile - biochimice si clinice de insuficiente viscerale.. insuficientele organice preexistente. . ETIOLOGIA METABOLICA Etiologia rnetabolica sau hipertrigliceridernie.. postoperatorie.evolutia clinica..4. 5 xN). ETIOLOGIA lA TROGENA Etiologia iatrogena sau post-CPRE. .iagnetica nucleara.. ETIOLOGrA ETANOLICA de acutizare agravare aI bo Iii ar putea necesita 0 aritudine terapeutica particulara si nu In ul timul rand a tineri (20-40 ani). Vasculitele LDH >·350 U/I (1. CAUZELc OBSTRUCTIVE PANCREATICE - . Pa02 < 60 mmHg. Criteriile de stabilire a gravitatii sunt: . CAUZELE GENETICE Trehuie suspectate la pacientii tineri in context clinic specific. impune efectuarea unor teste specifice repetate dupa depasirea episodului acut... dcclansarca drarnei fiind de regula precedata de fenomene dureroase moderate.JFLAJ..glicemie peste 11 mmol/l (inafara de diabet pre-existent). I - Pa02 < 60 mmlIg. LDR> 600 U/L (3. scaderea hematocritului > 10%.. 1! 10 ~ '" • . leucocitoza> 16 OOO/mmJ. se pot cerceta Ia distanta de episodul acut prin teste imagistice mult mai sensibile .ecografie endoscopies ~i rezonanta i. 1. esalonate pe iuni sau an: de zile.. Utilitatea stabilirii gravitatii unei pancreatite acute rezulta din necesitatea instituirii cat mai rapide.... GPT> 250 U/L (6xN)~ In primele 48 de ore . 8 mmol/l. albuminemie < 32 gil.a unui tratament de terapie intensiva. PANCREA TITELE ACUTE RECIDIV ANTE acute recidivante aparent lara cauza se poate recurge la CPRE pentru investigarea unor anomalii canalare [15]. 418 . leucocitoza peste 15 OOO/mm3. OPT (ASAT) > 100 U/L (2xN). 5xN). Imrie) peste valoarea prag de 3. I. scorurile biochimice si clinice (Ranson. scorul roniodensitometric Balthazar.1. BOLILE n. glicemie peste 10 mmol/I (in diabetul preexistent).'. SCORUL IMRIE (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet):"· varsta peste 55 de ani. . cresterea ureei sangvine > -1. obezitatea (indicele de masa corporals peste 30). abces paB'creatic. concentratia series a proteinei C reactive.pancreatita acuta grava se insoteste de disfunctii viscerale sau de cornplicatii locale: necroza. SCORURILE BIOCIDMICE SI CLINICE SCORUL RANSON (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet): La internare sau in momentul diagnosticului: varsta peste 55 ani.. _ • l.1JU'""V:sechestrare lichidiana apreciata la peste 6 litri. calcemia < 2 mmo 111. exprimate sub forma unor gastrite alcoolice sau crize de pancreatita cronica..Deficitc! de baze > 4 . DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE - Conform definitiei. ureea sangvina> 16 mmo1!l. hipercalcemie. pseudochist.L_.

9 36. Respiratorie -.9 46-49.. -) 4 S. 9 1. Enterita necrozanta.9 32-40.tfc··aca l'Infarct c. 6-7. I J 2 32.49 130-149 3. 25. J 5-7. retentie CO2 dependents de dializa irnunodeprimat 45-54 55-64 2 3 Cardiovascular Pulmonar 65-74 >75 5 6 Renal Status imun La fiecare dintre acesti pararnetri prezenti se acorda 5 puncte.9 <20 <I <15 scar Glasgow bicarbonat Totalul celor !2 pararnetrii = A Beste calculat astfel: Versta Puncte <44 0 Punctele de Chronic Health (C) Ficat ciroza san encefalopatie angina clasa IV hipoxernie cronies. " 7. 4 <7..:::41 3 39-40.:\.. 15 5:110 ~J80 IiI-l19 creatinina hematocrit Leucocite series {%) c7 ~60 ~40 15 <52 5.SCORUL APACHE Scor ..0-6. care necesita mai mult de 2 unitati de sange transfuzat pe 24 ore.9 41-51. frecventa cardiaca frecventa respiratorie oxigenarea ~50 ~500 :C. _> .0-38. Leucocite < 3000 celule/mm'.159 1< 2 J .24 120 . respiratorie Tahicardie Oprire j . 5-38.9 130. CRlTERIILE DE APRECIE RE A INSUFICIENTELOR VISCERALE • In aprecierea insuficientelor de org~~~i sisteme sunt folosite a~tiizicriteriiie Tran ~iCuesta [15].t ... 51minut san > 30/minut - mecanica timp de 3 san mai multe zile sau fractia de O2 In aerul Venti Iatie • inspirat (Fi02) > 0. pH arterial sodiul seric .0-35. Dializa/ultrafiltrare Scor Glasgow ~ 6 in absenta sedarii Hematocrit < 20%.9 20-39. A V 50 btitai/minut. 25-7.iocardir -. 4 si/sau PEEP (presiunea pozitiva la sfarsitul RenaJa Neurologies Hematologies - expirului) > 5 mmHg Creatinina serica > 280 umoli/l. 9 .29..:). 5-2. 32 7. "'·~.: rr 0 I 34.5 3.5-7.9 temperatura mmHg presiunea arteriala medie I-. . 9 22-31.. 0-3.9 ~49 .. icut ..20-29. 7 I 140-179 35-49 J 50-499 160-179 200-34Y 7..9 50-59..~ necesitand umplere volemica §ilsau ventriculara/fibrilatie..9 4 °C .0-33.9 50-69 55-69 I . GPT> 100 U/L Ulcer de stres hemoragic.24 <200 -- .9 3.0-2.14 12 .4 30-45.5-5..9 15-19. Perforatii intestinale . CID ~-&Rilin)binatotals > 3 mg% in absenta hemolizei.. I Hepatica Gastro-intestinala 419 .0-31. SCORIJL APACHE II = A + B + C.9 I 15-17.33-7.9 - 2.-----~ .::160 ~180 110-129 I 10-139 ! 38.0-54 ~39 ~5 .0-14.129 7. . Frecventa s. : droguri vasoactive pentru a asigura TA sistolica > 100 mmHg. 9 18-21.59 155-159 150-154 .9 7. Trombocite < 50000 celule/mnr'. Colecistita acuta alitiazica. ~t=w. 9 ~.5-5. Insuficienta Criterii Cardiovasculara TA medic < 50 mmllg. ._ 70·[09 30. 69 6. < I .i.- 10-11 6-9 7.4 70·J09 .

8) tara necroza (0 pet) - necroza intre 30-50% (4 pet) (fig.11) Figura 50. 50.edem pancreatic important.7. 50. Stadiul D .l1) Necroza pancreatica (fig.PROTEINA C REACTIV A Desi nu a fast va li data se refine valoarea prag de 150 mg/l 1a 48 de ore. necroza peste 30% dar sub 50%.PA edematoasa. + oral: PA stadiul Balthazar B .pancreas normal (0 pet) (fig. Figura 50.pancreas normal faranecroza.10) Stadiul E . Maximul de informatii se obtine in .9) Figura 50.6.rnarire focala sau difuza a pancreasului (I pet) (fig. 50. Aspect pancreas marit de velum.colectie peripancreatica unica (3 pet) (fig.9. . zilele 3--4 de la debutul bolii.10) necroza peste 50% (6 pet) (fig. 420 . 50. 50. Inflarnatia pancreatica ~i peripancreatlca Stadiul A .9. Te (contrast oral): Figura 50. SCORUL TOMOGRAFIC BALTHAZAR [42] Prezinta 0 buna corelatie eu morbiditatea si mortalitatea. 50. . 50. + oral: PA stadiul Balthazar C .v.edem pancreatic important.v.8.v. extins peripancreatic. 50.pancreas heterogen si densificare a grasirnii peripancreatice (2 pet) (fig. contururi estompate .7) Stadiul B . Aspect TC contrast i. Cresterca valorii in dinarnica estc un semnal de alarma pentru 0 comp IiCJrie locaia [46]. 50.6) necroza sub 3u% (2 pet) (fig" 50.colectii multiple sau prezenta de bule de gaz in interiorul unui colectii (4 pet) (fig.: PA stadiul Balthazar A . 50.8) Stadiul C . Aspect TC cu contrast i.6. necroza sub 30%. Aspect TC cu contrast i.

dureri abdominale si evolutie spre multiple insuficiente organice: plaman. care vor raspunde usor la tratarnentul medical ~i evolueaza favorabil. Dupa 48 de . hernograrna zilnica.. alterarea starii generale. mortalitate 3% indice intre 4--6 morbiditate 35%) mortalitate 6% . PRe de 2x/s5pUimfma) $oi radiologica ere la fiecare 10-15 zile sau in caz de suspiciune a unor cornplicatii !ocale) [6J. DETEM1INANTI AI EVOLUTIEI .computer tomography' severity i.~) - fr'!{h:_.A BOLlI 1.Acesti pacienti necesita 0 rnonitorizare atenta clinica.l.l. sau teren deosebit.48] indice < 3 . A pari tia unei insuficiente viscerale constituie un argument hotarator pentru transferul pacienrului In serviciul de Terapie Intensive si trebuie atent urmarita in primele 48 ore. Studiile microbiologice din prelevatele de punctie aspirativa p.e .. la sfarsitul.10. soc din cauza scchestrarii de lichide. v. Dupa 24-48 de ore de la debut circa 20-30% din pacienti vor dezvolta 0 forma grava de boala.::e.. eu aspecte clinice si morfologice speeifice.catii septice prin inrectie pancreatica si peripancreatica.: PA stadiul Balthazar 0 .colectie peripancreatica.. Apache II peste 8. rinichi.a c'. Aspect TC cu contrast 1. sistem cardiovascular. .1 I. · . ACUTE ~EVOLVTrA PANCREATITEI Pancreatita acuta nu este 0 boala stabile. circa doua treimi din pacienri prezinta 0 forma clinics usoara eu disfuncti i organice minime. necroza 50%. gaze sangvine. ~- . Figura 50. saptatnanil a doua de boala apar de obicei comj.indice intre 7-10 morbiditate 92%. Extensia ei se ell riscul de evolutie catre SIRS si 421 . v. Necroza coreleaza pancreaticd. biologics (creatininemie.. eu scaderea tensiunii arteriale. sistemul cardiovascular.. indice de gravitate TC > 4. initial eu hipovolemie marcata. rinichiul. SpO}. Dupa debutul bolii.: PA stadiul Balthazar E . Aspect TC eli contrast i./f..morbiditate..eel putin doua colectii Iichidiene.49]. lara cornplicatii. mortaJitate (CTSI .. Interesant este faptuI di si pacientul pare nu prezinta nici dovada obiectiva de infectie pancreatica dar prezinta zone extinse de necroza pancreatica si peripancreatica dezvolta un sindrom clinico-biologic sepsis-like ell cornplicatii generale de tipul insuficientelor multiorganice si evolutie catre MSOF [40. Daca pacieutul reuseste sa treaca de aceasta faza in urma ingrijirilor primite In serviciul de terapie intensiva. microorganisme de tip intestinal (Gram negativi) la nivelul zonelor de necroza 0 pancreatica sau peripancreatica. ·i~~ ~"::"e:-~t4!te computer tomografic [47. au ~atat pl:::-'> rr. Clinic pacientul prezinta fcbra. necroza peste 50%. Studiile imagistice au aratat ca aceste fenomene se coreleaza ell prezenta de necroze pancreatice 9i peripancreatice. Fiau ra 50. bule de gaz peripancreatic.. Urmeaza faza de toxemie sistemica In care apar multiple insuficiente organice ce afecteaza plamanul. NA TURALE . Corelatie index de severitate . valoarea PRe > 150 rng/l. mortalitate 17%.morbiditate 8%. Ea sc caracterizeaza prin stadii succesive delirnitabile in timp.ore se selecteaza pacientii cu rise crescut pe urrnatoarele criterii: scor Ranson sau Imrie peste 3.:U:":t·emicJ.

gastro-intestinale. . Hemoragiile cataclisrnice. In aceasta situatie se impune laparotomie de urgenta.somotorii prin iritatie neuro-vegetative. Dintre acestea. 3. In unele cazuri aceste fenomene dispar spontan. ce pot evolua spre In PA nu sunt stadii ale aceleiasi boli ci entitat: diferite (40]. Complicatiile locale COMPLICA TIlLE GASTROINTESTINALE cursul pancreatitei acute revarsatul enzimatic si inflamator dintre foitele rnezocolonului si ale mezenterului poate determina un spasm in unele portiuni ale colonului sau chiar inflarnatii parietale. 8 . necroza murals.T . insuficienta cardiocirculatorie. Au fost identificati numerosi compusi enzimatici. Cazurile care nu ajung la interventie de urgenta pot dezvolta stenoze regionale care se manifesta rareori prin ocluzie.. Necroza infectam are 0 incidenta de 30-70%. unele se pot remite spontan. alfa-l antitripsina. toxici si vasoactivi ca: fosfolipaza A2... care poate Sa apara la orice nivel. O cornplicatie mai grava este fistulizarea in colon. mai frecvent la niveluI flexurii tardive apar cand un pseudochist se evacueaza intr-un segment colic...generale si locale. ""' (.. ..-precoce si tardive.'(:..il. mai degraba prin tumori palpabile al carer diagnostic diferential ell cancerul de colon este dificil. -insuficienta renala. peptidul activator al tripsinogenului (PAF)..t~'Ha-. hepatita toxica etc. tulburari v. cu 0 mortalitate peste 50%. Perforajiile viscerale (duodenale. au sugerat acest lucru. COMPLICA TIl > chirurgicala presupune 0 colostomic in atnonte. Contrar. In timp altele pot sa impuna o colectomie segmentara.. Cea mai freeventa manifestare este hemoragia d.. proteins perf oratie. endotoxina (provenita probabil prin translocatie intestinala de la germeni bacterieni din tubul digestiv)... mecanisme etiopatogenice . . . in evolutie. Astazi este recunoscut si acceptat faprul ca cele doua tipuri histopatologice de sunt:.! splenice. T ~T)T.~ultiple: tulburari'd:e" coagulare. in altele se pot extinde si pot detennina si induce. necroza pancreatica..tvrSOF. L~()ara ~UU f' . Compusii biologic activi ai lichidului de ascitd pancreaticd. grasimea perirenala. gastrita . Necroza griisoasd extrapancreatica.. retroperitoneald. Extensia procesului de necroza peripancreatica ~i retroperitoneala (mezenter al intestinului subtire si gros.. exteriorizate priM hematerneza si/sau melena. necroza coledocului distal. drenajul pseudochistului si controlul hemoragiei. eu evolutie rapid letala pot fi: hemoragii digestive. v .. Pseudochistul se poate evacua de asemenea in stomac sau intestinul subtire [50]. La unii pacienti se poate extinde pana in pelvis.complicatii vasculare. pseudochistul pancreatic. mai ales pentru en unele examcnc tornografice efectuate chiar la debutul bolii si rara injectie adecvata de produs de contrast i. sie.. Mult timp s-a crezut ca pancreatita acuta necrozanta trece obligatoriu printr-un stadiu intermediar de pancreatita acutii edernatoasa. infe .. avand 1a origine. elastaza polimorfonucleara. colic e) se datoreaza extinderii procesului de necroza la peretele gastric. rata globala a infectiei pancreatice fiind de 7-12%. interleukina 2. COMPLICATIILE • VASCULARE Pancreatita acuta severa. Infectia necrozelor pancreatice. 2.. tromboxan.. retrocolic si paracolic) este un factor irnponant care influenteaza evolutia si afecteaza gravitatea ~i mortalitatea. leucotriene B4. Fistulele C riJ-:1 . prostacicline. infarctul enteromezenteric. 6.. 800/0 din decesele din pancreatita acuta se datoreaza infectiei pancreatice.v. gastrice..1Y'.gesti . ~ 4.A". infectia pancreatica. poate dezvolta cornplicatii . tripsina. Complicatiile generale sunt reprezentate de: ARDS. p lPt\. ischemie si chiar perforatii. pancreatita acuta edematoasa prezinta numai disfunctii organ ice blande. ulceratii acute multiple si hipertensiune portals prin tromboza sau cornpresiune extrinseea 422 . colic sau duodenal sau aparitiei unor ulcere gastrice sau duodenale acute.hcmoragica secundars uremiei.

.tn. riscul de infectie creste progresiv paoa la a treia sapmmana apoi descreste..o _. De regula. riscul de ruptura al varicelor gas tric e este nrnnent eu declansarea unei hemoragii digestive superioare. Procesul inflarnator pancreatic cuplat cu hipercoagulabilitatea indusa poate afccta vasele de util si rezolvata de urgenta printr-o anastornoza bilio-digestiva.ltt:r?·_. l..a . eu 0 mortalitatc pana la 80~{'.. 43].."*"I(rl(~Or'·PiQ S~~ . ridicata (75-90%) pancreatitei acute. artere ale arcadei gastroduodenale (18%) si. Tratamentul consta in embolizare arterial a. Daca nu se infecteaza. cu evolutie Ietala... eventual localizata la periferia glandei asociata sau nu cu necroza a grasirnii peri-pancreatice. Este foarte importanta utilizarea corecta a acestor clasifica. focala sau difuza. e8fe extrem de grava prin sumarea efectelor peritonitei biliare ell ccleale pancrcatitei acute deja existente. necroza evolu- eaza catre resorb tie in peste 50% din cazuri. eu frotiu sau cultura pozitiva pentru bacterii sau fungi. L L • rl .rnana. ~l _ ~\"I.. Definitia anatomica stabilita la sirnpozionul de la Atlanta din 1992 este: zona de parenchim pancreatic neviabiI.. -...I.. reprezinta sfaceluri necroza tisulara pancreatica si peripancreatica de 423 . artera mezenterica superioara. hemosuccus pancreaticus... Aparitia infectiei poate surveni inca din prima saptamana. Cand tromboza splenica este completa.. in necroza infectata colectiile purulente lipsesc sau sunt in cantitati mici..sau hemoragii extradigestive datorita eroziunii vaselor mezenterice sau portale prin extinderea procesului de necroza. ..) .. dupa a 4-a sapta. . ..este dominate de riscuI de infectie secundara. Diagnosticul se poate stabili prin ecografie Doppler sau prin !".. Aceasta determina Ja randul e! hipertensiune portals segrnentara cu aparitia varicelor gastrice. Pseudoanevrismele afecteaza eel mai frecvent artera splenica (45%) gastroduodenala (18%).. Acesta poate fi pus in evidenta endoscopic prin vizualizarea sangelui care se scurge prin papila duodenala.l:. Aceasta leziune apare la nivelul unui vas situat in peretele unui pseudochist ~i se datoreaza eroziunii produse de enzimele pancreatice asupra peretelui vascular.. Infectia pancreatica reprezinta prezenta de microorganisme (bacterii sau fungi) in multiplicare la niveluI pancreasului si tesuturilor peripancreatiee cu rnodificari histopatologice locale.. Imagistic (TC sau RMN). ProbabiIitatea aparitiei infectiei este proportionala en extensia procesului de necroza. Contaminarea necrozei se face prin translocatie bacteriana de origine colica prin contiguitate sau pe cale sanguine. ocazional. Aceasta definitie include necroza infectata. daca nu este diagnosticata in tiU1P Necroza infectatd. ell mortalitate foarte poate apare In evolutia [40]...n . de tn'.ractK. dar daca pseudoanevrismul este mare se impune Iaparotomie..· PF"t·":· sau . san sangerari datorate tuburilor de dren prin leziuni de decubit [50J. artera hepatica. l. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC Complicatie severa. \.-.1. Infectia pancreatica apare secundar si Ia un interval de timp variabil dupa 0 pancreatita acuta. In mod cu totul exceptional se poate produce tromboza venei cave.. restuI evoluand catre constituirea de pseudochisturi si/sau abcese pancreatice [6.l curcntc per. din cauza vecinatatii eu pancreasul.... NECROZA Este unul dintre PANCREATICA factorii sange din vecinatate ~i produce cornplicatii trornbotice sau pseudoanevrisrne... Evolutia necrozei pancreatice .._ un limbaj comun pentru compararea rezultatelor . i .. Este cea mai grava complicatie locala.. Daca pseudoanevrismul comunica ell canalul pancreatic principal saw~ele se pr-ate scurgc prin papila duodenala 1n duoden determinanti . abcesul pancreatic ~i pseudochistul pancreatic infectat.. a d"J c'l i. necroza pancreatica este definita de una sau mal multe zone care nu se evidentiaza dupa injectarea de substanta de contrast [20]. " INFECTIA PANCREATICA Actual sunt valabile de finitii precise pentru infectia pancreatica ~i entitatile care sunt incluse. Consecinta este hemoragia brusca. Tromboza afecteaza eel mai free vent vasele splenice. ai evolutiei locale si a prognosticului PA. NECROZA COLEDOCULUI DISTAL Complicatie din fericire rara. majora si recidivanta eu mortalitate peste 90%) daca nu este tratata coreet..'"'tl··r.

Pseudomonas. de aceea nu mai trebuie utilizat ca denumire pentru 0 infectie pancreatica. Incidents infectiei pancreatice variaza in functie de studii intre J. In sprijinul acestei teorii vin si studiile care arata ea decontaminarea selective intestinal a a scazut sernnificativ incidenta complicatiilor septice [51. . mai mult decat atat. pacientii eu necroze sterile se pot recupera sub tratament conservator pe cand cei eu necroza infectata decedeaza daca nu se intervine pentru evacuarea tesuturilor infectate [49.ncntale au pus In evidenta rnai multe cai de contaminare. ins a nu reprezinta 0 entitate aparte de infectie pancreatica ci mai degraba un aspect particular imagistic. Exists 0 diferenta clara de mortalitate intre pacientii cu necroza srerila $i cei eu necroza infectata [55]. aparitia sau agravarea insuficientelor organice trcbuie sa ridice suspiciunea de infectie pancreatic d.ile expcri. Germenul eel mai des izolat a fost Escherichia coli. bine delimitata de un perete de colagen si tesut de granulatie. . prin care infectia de la un focar septic de Ia distants poate ajunge la niveluI pancreasului. . Au mai fost izolati: Proteus. tesut de granulatie. Stafil ococi. din a 4-3 zi de la debut si creste progresiv pana in cea de-a treia saptarnana de boala. colangiopancreatografia endoseoPICa retrograda. -~ Este foarte dificil si se bazeaza pe coroborarea datelor clinico-biologice si imagistice in evolutie eu examenul microbiologic al produsul de aspiratie prin punctie de . Procentul de infeetare al necroze1or pancreatice in cazul unei pancreatite acute necrozante este intre 40-70% si depinde de extensia procesului de necroza intra si peripancreatica si de durata bolii [43].2 si 9. Klebsiella. ] progresi v incepand DIAGNOSTICUL INFECTIEI PANCREATICE -_ . PATOGENIA INFECTIEI .' stadiile precoce. In aproape doua treimi din cazuri infectia a fost monomicrobiana. ca infectarii cste variabil in tirnp: incepe precoce. Stud. Cizrobacser. 54]. interventiile chirurgicale pot de asemenea constitui modalitati de contaminare a zonelor de necroza pancrcatica. anaerobi si ocazional fungi. Cea mai probabila este infectarea prin translocatie microbiana din intestinuI gros si subtire.5%. hiperleucocitoza. pancreatica au aratat 0 flora formats predominant din germeni Gram negativi. Mornentul puncria ghidata ecografic. persistenta sau reaparitia durerilor abdominale. Posibilitatea'- 424 . Calea: ascendenta.la nivelul tesutului pancreatic sau peripancreatic infectat. Acuratetea acestui examen' depaseste 90% iar sensibilitatea 85%. Prelevatele bacteriene din focarele de infectie . In alta ordine de idei. Enterobacter. delirnitata de un perete de colagen si tomografic sau ecoendoscopic. dupa care scade eu a 4-a saptamJna de boala. restul fiind infectii polimicrobiene. urrnat de En terococcus. EXPLORARI IMAGISTICE Avand In vedere ca riscul infectiei pancreatice' este legat de pancreatita acuta necrozanta~· tomografia computerizata helicoidala arnplificata eli substanta de contrast intravenos est ~ singura care poate identifica necrozele pancreatice Ih~. 52. lara indicatie corecta. prezinta 0 mortalitate de 10%. prins-reflux din calea biliard principald sau duoden este 0 alta modalitate de contaminare. poate fi prezent si in cazurile in care exista zone extinse de necroza intra si peripancreatica dar sterile. DATe CLINICE La un pacient cu pancreatita acuta persistenta. lara puroi sau sfaceluri de necroza. mortalitatea pacientilor eu necroza infectata este de trei ori mat mare chiar daca s-a intervenit chirurgical pentru inlaturarea ei. Manevrele invazive efectuate abuziv In seop diagnostic sau terapeutic. Contaminarea se mai poate face pe cale limfaticd si sangvind. Pseudorhistul pancreatic infectat reprezinta 0 colectie localizata de fluid infectat in regiunea pancreasului.53J. Daca pacientii cu zone importante de necroza neinfectata.. Serratia. febrei. Tennenul de flegmon pancreatic descrie 0 .. Accst tabiou clinic nu este specific si n~ se poate pune semnul de egalitate eu infectia pancreatica. bine argumentata.inflarnajie si un edem persistente si extinse in regiunea pancreatica si peripancreatica.Abcesul pancreatic este 0 colectie localizata de puroi eu sfaceluri de necroza putine sau rara sfaceluri In regiunea pancreatica. Salmonella.

425 . extravazaie prin efractia sistemului canaiar pancreatic. semnul caractcristic. rezultata in unna actiunii enzimelor p mcreatice. ea nu poate distinge inflamatia sterila de cea septica ~i din acest motiv trebuie comoletata imediat de A 0 tESTUL LA PROCALCiTONINA Test biologic util.43]. fiind deseori infectat. nrru deoridarea infectiei pancreatice pe baza aspectului CT al colectiilor sau sechestrelor . Avantajele acestui test sunt simplitatea. valoare . . pacientii ea 0 care necroza pancreatica supravietuiesc sub pseudochistuI de pancreas (2-7.nu are pereti proprii. In experienta noastra acest test a suplinit pana In prezent diagnosticul diferential intre inflamatia sistemica aseptica (SIRS . eficacitatea punctie ghidata. Pseudochistul .. Atentie.v. -testului fa CU procalcitonina care indica sepsis. eu puroi ~i purine secreti i pancreatice . costuI ieftin. mezocolon) unite printr-un baraj aderential inflamator de reactie. Elernentele de diagnostic clinic sunt starea febrila prelungita. sange si limfa.systemic inflammatory response syndrome) ~i inflamatia sisternica de origine septica (SEPSIS). deoarece prezenta "buJelor de gaz". duoden. TC nu poate stabili diagnosticul de infcctie dedi. de cantitatea de sange sau de tesut pancreatic lizat. si administrarea unui produs de contrast pe cale orala pentru a putea diferentia zonele de colectie de ansele intestinale.a. de la clar si incolor parra la brun-verzui. deoarece au fost au puse In irnagini bidirnensionale permite tratarnent de terapie intensive si care nu impun 0 interventie chirurgicala de debridare si un drenaj precoce sufera 0 Iichefiere progresiva a tesuturilor pancreatice necrozate ~i infectate ell aparitia unei colectii fluide. wgicuHi p . a zonelor presupuse a fi infectate. ABCESUt PANCREATIC Incepe probabil infectata.5%) reprezinta 0 colectie lichidiana intra. PUNCTIA ASPlRATIVA • Metoda obiectiva de confirmare a infectiei pancreatice. Tomografia cornputerizata are insa limite. turnora abdorninala palpabila in epigastru imprecis delirnitata. Abcesele evidenta astfel de bule de gaz la TC si in colectiile peripancreatice neinfectate. Din acest punet de vedere ecografia este putin performanta. Continutul chistului este format din sue pancreatic. exudat inflamator.. pentru 0 mai buna definire ~i Iocalizare a abceselor pancreatice necesita. Din pacate. Testul imagistic eel rnai util pentru diagnostic este tomografia computerizata. rapid si eficient poate face distinctia intre SIRS si sepsis.. LichiduI din cavitatea pseudochistului are aspect variabil.punctia fina aspirativa) este 0 metoda obiectiva. ceea ce atrage dupa sine. nu apare decat in 20-55% din abcesele pancreaticc ~i aproape niciodata in cazul necrozelor infectate. ea fiind impiedicata de gazul din ansele intestinale.t foarte rar si intr-un anumit context clinic si biologic. pe langa injectia obligatorie de contrast i. PSEUDOCHISTUL PANCREATiC Chistul pancreatic postnecrotic sau si neinvazivitatea. Mai mult decatatat. Astfel.abcesul pancreatic. 'dar "in lipsa acesteia (reclarna un radiolog interventionist dedicat) orienteaza suficient de bine diagnostisul [56]. ficat. Originea lor ar putea fi din canaliculele intrapancreatiee rupte in proeesul de necroza [20}. nu recomandam inlocuirea punctiei fine aspirative cu acest test diagnostic pentru cil (PF A . Daca este ghidata ecografic sau tomografic tehnica este sigura ~i are 0 sensibilitate si specificitate peste 90%. efectuarea de frotiuri eu coloratie Gram si insamantarea pe medii de cultura. intestin sau colon). Hernoculturile pot pune in evidenta germeni. care odata ce preleva puroi se poate trans forma din metoda diagnostics in metoda terapeutica [6.Q. iar biologic: hiperleucocitoza si teste nespecifice de inflamatie crescute. > pancreatice sunt de regula multiple. In cazul complicatiilor perforative se adauga si continutul organelor cavitare interesate (stomac. un. diafragm.ccorelat __ . este reprezentata de punetia aspirativa fina percutana. asupra tesuturilor invecinate. in funqie.. am putut ~j~hi!i indicatia chi.reconstructiei imaginii tridimensionale plecand de la caIcularea volumelor de tesut necrozat pancreatic si peripancreatic. rnultiloculate. se recomanda prudenta In interpretarea acestui semn in fazele precoce ale bolii. ghidata imagistic. fiind deiimitat de organele adiacente (stomac. sfaceluri necrotice.pancreatice. splina.sau extranancreatica .

1.. apar semnele clinice clasice ale pseudochistului: .).1.. compresiunea pe structurile vasculare. .... 57]. numarul. titrul crescut al enzimelor pancreatice (amilazele si lipazele serice CT ell contrast i.s~ ... i de fa debutul r1. grosimea peretilor. Peste 50% se resorb odata eu rezolutia . Rarnane principala investigatie imagistica de urmarire in dinamica a cu. scrot. Aspect eccgrafic de pseudochist de pancreas. delimitate de viscerele de vecinatate. diseca tesuturile si poare fuza la distan ta (rnediastin. acute.cp..durere epigastrica recurenta sau persistenta..._ r".. Metoda este creditata ro fidelitate de 90-l00%. dar lichidul extravazat. L. ~ .~ ... de la 10 zile paua fa catcva luni.. raporturile cu structurile inconjuratoarc. 426 .~·T·. Local izarea de electie este bursa ornentala sau spatiul retroperitoneal. ··er·. sub "" tratament conservator. ca reactie inflamatorie indusa de necroza pancreasuJui si tesutului si peripancreatic. " "'l. "Y!.12-50... necrotic. 50. panereatitei acute [15]. ... .ice irnportantc).14).Localizarea cea mai frccventa este 19.. . structura. dar acuratetea sa (fidelitate 7 5-90~1o) este mult dirninuata in special ode meteorismul prezent aproape constant In stadiul·de fonnare a pseudochistului. de stabilit cand Ia 4-6 saptamani unei .. Aparitia pseudochistului a! necrozei pancreatice rnedie 3 saptamani.digestiva totala.... situate de regula in vecinatatea pancreasului.... este probabil eel mai util mijloc imagistic care stabileste cu precizie topografia. varsaturi. etc. J semne de obstructie gastro-duodenala (compresiune extrinseca): satietate precoce. ecografia si tomografia cornputerizata 5-311 impus ca principalele mijloace de diagnostic ~i urmarire in dinamica a evolutiei pseudochisturilor de pancreas (fig.:: . hiperleucocitoza E1 trebuie diferentiat colectiile lichidiene acute (pseudopseudochistul)... evidentiaza cornplicatiile secundare ca fistulele chisto-digestive..v. uneori intoleranta .. abcesele pancreatice reprezinta colectii intraabdominale circumscrise.t~t'"' S"""of._.. care contin puroi ~i foarte putin [esu.. au compozitie electrolitica similara eu plasma si 0 concentratie scazuta In enzime pancreatice. d imensiunilc variaza intre 5-40 eln in diametru. Astazi. si urinate) pancreantct sugereaza mai dcgraba recurcnta . singurul inconvenient fiind irnposibilitatea de a diferentia pseudochistul de . pseudoanevrismele. regiunea cervicala.1. . in de: cste prezenta In pseudochisturile infectate. marimea. . Sunt Iocalizate In imediata vecinatate a pancreasului. nivelul corpului si istrnului pancreatic. acornpaniata de semne care sugereaza recurenta unei pancreatite acute. diferenriaza pseudochistul de colccuile lichidiene acute \ clemeut eu conotetii terapeu.12.tumorile chistice maligne [42. pseudochistului [54]. care apar preeoce In evolutia pancreatirelor acute severe (primele 2 saptamani).. greturi. obstructii ale canalelor pancreatice.. Ecografia ofera date morfologice similare celer furnizate de TC. tumora epigastrica palpabila.9{ezenta 10 peste 5Q% din cazuri. . l.. bogat in enzirne pancreatice. tar sindromul ~ biologic de colestaza este prezent In pseudoch isturile cefal ice care real izeaza compresiunca extrinseca a eBP. '. in raport ell episodul acut se sirueaza intr-un interval foarte larg. Tara invelis propriu epitelial sau capsula fermata din tesut fibros si/sau de granu latie. Nu exista probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas. Diagnosticul clinic al pseudochistului este usor Figura 50.. capuf si coada f ind mai rar intcrcsate..

13. metode rnoderne de investigarie introduse in pracrica curenta Tn ultimii 10. ruptura intr-un viscer cavitar sau in cavitatea peritoneala. cu este rezultatul eroziunii unui vas arterial de calibru fonnarea unui b Figura 50. COMPLICA TIlLE PSEUDOCHISTURILOR .15 ani au deopotriva valoare diagnostics si terapeurica: evidentiaza obstructia . 427 . . Ruptura pseudochistului Se poate face intr-un organ cavitar (stomac. In marea cavitate peritoneala sau prin intermediul unei fistule In abdomen. hepatica. pancreatico-duodenala. Hemoragia intrachistica hemoragiilor In sau mai mic.aspecte TC. pseudoanevrism. pleura sau pericard.14.Rezonanta magnetics ell substanta de contrast poate f indicata in caz de insuficienta renala. Ecoendoscopia ~i colangiopancreatografia retrograda endoscopies. colon). Sangerarea D03te r?!"lane cantonata l~ nivelul ~ pseudochistului. 59]. Hemoragia Frecventa pseudochist mai mare interiorul unui este de ~8%. poate constitui Figura 50. hemoperitoneu. radiologic sau endoscopic al unui pseudochist. Pseudochist de pancreas . duoden. gastroduodenala. Se poate exterioriza printr-o wirsungoragie. Arterele interesate sunt: artera splenica. cand produsii de contrast iodati specifici cxplorarilor CT sunt contraindicati. gastrica. Aspccte Te de pseudochist de panq:~~s. Ruptura acuta In rnarea cavitate peritoneala realizeaza un tablou gray In care mortaIitatea este de 80% in cazurile cu hemoperitoneu asociat si 15% in cele rara Ruptura intr-un organ cavitar 0 vindecare spontana sau poate produce infectarea pseudochistului. Ruptura unui pseudochist caudal pancreatic poate fi asociata unei rupturi de splina. diferentiaza colecti ile fluide de pseudochistul constituit (pereti subtiri in colectiile fluide si grosi. eli calcificari parietale in pseudochistul matur) si este in acelasi timp a 0 metoda de drenaj al pseudochistului. 58. CPRE permite ~i stabilirea comunicarii pseudochistului eu sisternul canalicular pancreatic [55. Circurnstantele de diagnostic sunt reprezentate de sindrom hemoragic de novo sau dupa un tratament chirurgical. . parriala sal! totala a Wirsungului si/sau efractiile canalare.

'. Exista intotdeauna teama ca reluarea alimentatiei orale poate deterrnina reaparitia durerilor abdominale si revenirea bolii [63]. electrolitii. Functia renala..'~ <:>h. rapida a unui volum important de solutii cristaloide pentru restabilirea tensiunii arterial-..reflex digestiv ~i -v'ar::atun.}§.... In absente unor sernne de agravare nu este indicata repetarea examenului TC daca a fost deja efectuat [61 J. glicemia hematocritul si pH-ul arterial sunt datele de laborator cu importanta in monitorizare [62]..-' al"':". volutia ...1'rcle ¥ J .. la.. debitul urinar. . 40% din rA prczinta 0 altcrare a functiei respiratorii ce revine progresiv Lanormal in zilele urmatoare daca evoiutia nu cste spre ARDS..studii referitoare-fl~ . Nu se instaleaza decat daca pacientul prezinta ile~~. • • .')!~:a~ lJ: 111.-'.. trebuie evolutiei pacientul 10 vedere posibilitarea cornplicatii trebuie indrumat catre 0 unitare ell posibilitati de asistenta multidisciplinara: gastrocnterologie cu posibilitate de endoscopic bilio-pancreatica. Este necesara 0 sonda urinara pentru rnonitorizarea debitului urinar. presiunea venoasa centrala. \.: trarea de antiaeide [65]. ""... Administrarea in nici un fel lor poate preveni ~.J I spJ·.antagoni$ti-·~·-j:~1· receptorilor H2 ~ste mijlocul eel mai eficient ~~. ?~t~_~S-' preventia aparitiei ulcerelor de stres desi sunt.. varsaturi si sechestrarea lichidiana in loja paIlcreatics se face priu administrarea de solutii hidroelectrolitice izotone ell 0 rata de administrare In functie de frecventa cardiaca.. neinfluentand J.. inhibitorii de pompa de protoni nu sunt indi9J»l '.~l mai eficace inhibitori ai secretiei acide.. deocamdata neexistand .v. 428 Administrarea de insulin a este necesara la valori ale glicemiei peste 250 mg/dl. prevenire al ulcerelor de stres. Paci~~. .~.. Dupa administrarea initiala. Nu si-au dovedit importanta in evolutia pancreatitei IT1. trebuie facuta sub controlul presiunii venoase centrale sau a . ecografie endoscopica.L< .presiunii venoase pulmonare.. 62]. v de .. La pacientii ell patologie cardiaca preexistenta administrarea de volume -mari de lichide i. ~e tr-ee ul'c+or Ia un ritm corespunzator ell necesitatilc zilnice de aport hidric.'···A-dministrar~a> de.ATITUDINE TERAPEUTICA TRATAMENTUL Orice spitalizat.cantitate de 100 mEq/zi. Suplimentarea electrolitica.• acute. odata ce se reia tranzitul digestiv J 60. !" . suportul nutritional si prevenirea complicatiilor sistemice [61 J. Pacientii trebuie rnonitorizati clinic. ' :~'. stres. ..-·0·~ mediului alcalin si rise de..~'_i. Corectia hipovolemiei determinate de ileusul digestiv reflex.. ell examinari repetate pentru a surprinde orice posibila agravare._ •• .l _ ~. Potasful trebuie adaugat zilnic pan8. Sanda de aspiratie nazogastrica nu este justificata de rutina.. Pacientii ell PA grava sub ventilatiii .-...Ir-:~ J'...... » . antiacidele %i . . Reechilibrarea hidroelectrolitica. tensiunea arteriala. Repetarea dozajului enzimelor pancreatice nu are valoare. Oxigenoterapie... Tratamentul medical conservator este tratamentul de electie al fazei precoce (primele 12-14 zile) si are ca obiectiv primordial restabilirea volemiei si balantei electrolitice. chirurgie... evolutia bolii. .. __ : __ . spre MEDICAL CONSERVATOR cu pancreatita generale sau pacient Avand acuta locale.. Administrarea de antiacide antisecretorii gastrice. radiologie irnagistica (TC) si interventionala...~ mecanica pot dezvolta :ulcere de stres si P9t prezenta 0 proliferate bact~riana gastrica datotll . neavand nici 0 influenta asupra evolutiei bolii.-. Transfuzia de sdnge este indicate la bolnavii eu hematocritul sub 25~'O.. Saturatia de oxigen trebuie rnonitorizata si orice element de insuficienta trebuie evaluat pnn radiografie respiratorie pulmonata Suprimarea alimentatiei orale este irnpusa de durerile abdorninale si intoleranta digestiva insa aceasta trebuie reluata progresiv 1a 48 de ore dupa ce pacientul nu mai prezinta dureri abdominale.0. pneumonic de aspir~ff~ (60. ' . _.~ ...:: care nu sunt sub ventilatie mecanica si car<t-L alimenteaza pe cale oral a nu necesita ~dmiJll's:. terapie intensiva. sa.-=64}.. Sf: suprim. ··_. Studige pe subiecti umani normali au ariitat ca 0 dieta bogata in carbohidrati (peste 50%)· stimuleaza foarte putin secretia pancreatica si In acelasi timp aduce ~i un aport caloric important si necesar [64]. calciul §i magneziul se rnonitorizeaza ~l se administreaza in caz de depletie.. .valoriie intre 30-35l% sunt considerate optime pentru perfuzia pancreatica.. in functie de balanta hidrica..

Necrozele pancreatice . 64. Tratarnentul de eiectie al durerilor de mare intensitate este reprezentat de morfina sau derivate morfinice. rt nu SU:. controlul secretiei pancreatice (atropina. Calitatile unui astfel de antibiotic sunt reprezentate de 0 buna penetrabilitate ~i realizarea unor concentratii eficace In tesutul pancreatic.:. evacuarea -duodenala lntarziata. cat rnai prccoce posibil. Infectia pancreatica este un factor prognostic de gravitate si constituie principala cauza de deces.trul antibioticelor trebuie sa acopere germenii gram negativi din tubul digestiv._. flora plurimicrobiana.i peripancreatice prezinta un rise de infectie ell alar mai mare ell cat acestea sunt mai extinse ~iell cat trece mai rnult timp de evolutie a bolii. Derivatii salicilati ~i antiinflarnatoarele nesteroidiene sunt contraindicate din cauza efectelor lor secundare. in PA severe durata tratamentului antibioticoterapic este de 10-14 zile... prin sonda nasojejunala. 73]. inclusiv lexipafant) [15. 68]. Sursa infectiei este endogene. 0 sene de studii au aratat eficacitatea preventiei complicatiilor septice pancreatice ~i peripancreatice printr-o antibioticoterapie eu spectru larg. Tra tam en tele specifice au ca obiectiv antagonizarea autodigestiei enzimatice a pancreasului (aprotinina. 6. 62]. Paracetarnolul este indicat lllsa trebuie utilizat cu prudenta Ia consumatorii de etanoi (60]. '- Nutritia artificiala nu este indicata In formele • usoare deoarece toleranta digestive Sf: reia de regula Ja 48 de ore de la debut [15].. ileusul intestinal observate In pancrearitele acute grave. Dintre acestia eficacitatea cea mai ridicata 0 are imipenemul [72. Calea de abord trebuie sa fie intravenoasa si durata de administrare . Alte antibiotice eu 0 buna penetrabilitate sunt cefalosporinele de 5~H(_·!:"2t!.. i.:ln . Nutritia artificiald nu este justificata daca reluarea alimentatiei orale se face inainte de a 7-a • zi de la debut. cu bacterii din tractul digestiv. Necesitati1e azotate sunt ridicate. (cef...complicatiilor septiee pancreatic. Din cauza durerii pacientii respira superficial. camostat). Ccle care realizeaza concentratiile pancreatice cele mai J ridicate sunt fluoroquinolonele. inlocuitor al acesteia daca nu este tolerata [38. necrozele pancreatice.sa depij. 429 . . Principiile generale sunt cele care se aplica -Ia·pacientii cu agresiuni importante.. 65]. Nutritia enterala joaca un rol important In evolutia bolii: moduleaza rasp un suI inflamator sistemic si sepsisul si reduce incidenta SIRS ~i MODS (multiple organic dysfunction}.. Arninoglicozidele au 0 penetrabilitate tisulara slaba (74J. Necesitatile energetice variaza in functie de gravitate. .- Explicatia acestui fenornen ar fi eli nutritia enterala precoce ar restabili bariera mucoasa prin aportul alimentar si astfel ar reduce translocatia microbiana [66]. Mai multe studii. Antibioterapia preventivd [67. Nutritia parenterala este indicata In completarea nutritiei enterale daca ob: ~c:iv". xitine i1:C peu. cea mai ridicata) dar eficacitatea 10£ este inferioara celor din prima grupa. Nutritia enterala totala este teoretic impiedicata de pareza gastrica. Jejunostomia nu trebuie sa constituie ea Insasi 0 indicatie chirurgicala. gab ex at. stau irnobilizati in pat crescand riscul de cornplicatii pulmonare si trornbotice. sucul pancreatic. 75]..Tratamentul durerii.au ararat insa 0 scadere semnificativa a. Eficacitatea suplimentarii in glutamina.1J.!it! '.. f .u. Lipidele nu sunt contraindicate decat in caz de hipertrigliceridemie importanta. folosind antibiotice ell buna penetrabilitate in tesutul pancreatic si ell concentratii eficiente local (69]. glucagon. Suportul nutritional se asigura pe cale enterala.: ~ de ap . 'Prelungirea peste aceasta durara prezinta rise ·de asociere a unei infectii fungice ~i necesita adaugarea unui antibiotic antifungic (15].~~asca ell doua saptamani semnele cIinice de vindecare (in cazuI adrninistrarii pentru necroze infectate dovedite prin punctie ell ac fin) [71]. Suplimentarea in micronurrimente eu viza antioxidanta in mod deosebit ~i in zinc este indicata.. '-:. octreotide) sau neutralizarea mediatorilor inflarnatiei (antagonistii ai citokinelor. ci tr. Din punet de vedere al scaderii mortalitatii rezultatele studiilorsunt contradictorii ('70].Lilitat.. neexistand dovezi obiecti ve despre un eventual spasm al sfincterului Oddi indus de rnorfina (64.e daca nutritia enterala este instatifata precoce. Pancreatita acuta deterrnina 0 stare catabolica in circa 60% din cazuri ~i justifica un aport nutritional sup I imentar. solutiile -de nutritie en tera Hi ell viza imunomodulatorie ~i noile ernulsiuni lipidice pe baza de ulei de masline sau de peste nu a fost inca cercetata suficient (62. Confortul pacientului este important. Durerea trebuie apreciata si tratata.. Spe9. imipenernul si mezlocilina. somatostatina.

tegumentele periferic reci. Pacientii ell PA ~i SIRS pot dezvolta hipotensiune (TA < 60 mmHg) in conditiile unei circulatii hiperdinamice.i!a·. valorile sub 1% semnifica tulburari prerenale. _ Encefalopatia metabolicd se datoreaza ischerniei cerebra Ie. pulsul pe. care chirurgical a stat mult timp sup semnul disputelor si controverselor. urmareste readucerea parametrilor hernodinamici la normal. lipsa de raspuns cu agravarea starii generale. PrognosticuL depinde de gravitate. 77]. Tratamentul este de sustiuere. Acest tip desoc oestein contrast ell socul prezent Ia debut unde circulatia este hipodinamica. tegumente calde. Sistemul coagularii este activat de un factor tisular. 430 . Scaderea rezistentei vasculare penierice duce ia vasodilatatie si cresterea debitului cardiac. amt in ceea. ' aparitia comp licaiiilor tardive. biologice si a modificarilor imagistice. . Radiografia pulmonata arata infiltrat interstitial difuz pulmonar. de exceptie: _ . Sub tratament medical conservator efectuat dupa principii Ie enuntate mai sus. 76]. 76. 'pA acute asoeiate ell icter/sepsis bi . priveste alegerea rnomentului operator optim cat~j '-. pentru ca pe de 0 parte acesta creste 'in pancrearita acuta iar pe de alta parte se consuma III coagularca intervasculara diserninata (eID). In intubatie si mecanica.riferic rapid si slab.ce . 5 mgldl sau 50% peste nivelul bazal. uneori necesitand instituirea dializei. Insuficienta cardiocirculatorie. TRA T AMENTUL Tratamentul CHIRURGICAL Pacientii prezinta clinic cresterea frecventei cardiace. _ dezobstructia CBP are consecinte fay . 76]. cianotice.re [60. rara a pancreatitei acute. alura vetriculara rapida. necesitatea de dializa. Insuficienta renald acutd poate fi determinata de scaderea perfuziei renale prin hipotensiune si hipovolomie sau poate fi rezultatul necrozei tubulare acute. duce la consumul factorilor de coagulare ~l a trombocitelor prin coagulare intravasculara. Presiunea pozitiva la finalul Trararnentul consta . Diagnosticul insuficientei renale presupune: cresterea creatininei serice peste 0. ORGAN ICE ARDS (acute respiratory distress syndrome) este rezultatul agresiunii pulmonate din SIRS. Coagularea intravasculard diseminatd este 0 cOIJ1pli~atie. 76]. i precoce (primele 12 zile de 1a debut) ~i " amanata sau tardiva (dup'a 12-14 zile) [78]. La pacientii consumatori cronici de aleool este dificil de diferentiat de manifestarile de sevraj. Necesitatea hemodializei este factor de prognostic sever [38. dar hipotensiune. 62. amplitudinea crescuta a pulsului periferic. Tratamentul se bazeaza pe repletie volemica si hidroelectrolitica si evitarea medicamente lor care determina alterarea senzoriului.. Insuficienta hepatica survine in general dupa 0 insuficienta circulatorie grava. Chirurgia precoce (primele 12 zile) are ast~ indicatiile chirurgicale limitate.. . Pentru a face diferenta -intre IRA prerenala ~i renala este utiJa fractia de excretie a sodiului: . valori peste 2% semnifica 0 cauza renala.l1eparina fiind indicata intrornbozele vasculare [60. atitudinea terapeutica si indicatiile chirurgiei sau altor rnetode terapeutice minim invazive sunt diferentiate in functie de etiologia PA. Dozarile fibrinogenului plasmatic pot arata valori normale. modalitatea evolutiva (momentul apaririei ~i tipul cornplicatiilor). Aiveolele pulmonate se umplu eu lichid fapt care impiedica schimbul de gaze rezultand hipoxernie rezistenta la administrarea de oxigen. momente operatorii distincte. Consecinta este trombocitopenie. scaderea ell peste 50% a clearance-ului creatininei.. aparitia si/sau agravarea complicatiilor locale si '-' generale. fiecare ell indicatii ~ procedee chirurgicale bine codificate: chiiiirg. ventilatie expiratiei poate aj uta la mentinerea deschisa a alveolelor pulmona. dar irnplica ischemie si leziuni inflamatorii.: . Patogenia exacta a necrozei tubulare acute nu este clara. Conferintele de consenssi :' ghidurile de diagnostic si tratament au statuat d0~~·. 65. In continuare. 76J. alungirea timpului de coagulare ~i rise de hemoragii spontane. 64. remisiuneafenomenelor clinice. 65.TRATAMENTUL INSUFICIENTELOR . a procedeeior folosite. Tratamentul consta in monitorizare hemodinarnica eu mentinerea volumului circulator '{~decvat ~1 medicatie inotropa [60t 62. 64. PA poate evolua in urmatoarele directii [38. Tratamentul este foarte dificil.r?b. 65.

nici un studiu randornizat in acest sens nu aputut . 15. Insa. in marea majoritate a studiilor antibioterapia profilactica a scazut numarul infectiilor pancreatice si al interventiilor chirurgicale. multi considerandu-le contraindicate [56]. deci eel cu 0 eel mai bun raport penetrabilitate/eficienta este imipenemul [72]. eel mai frecvent intalniti in asemenea atitudine chirurgicala agresiva.. necrozele tomografii este indicata efectuarea unei cornputerizate si punctiei aspirativa a bolii fina din colectiile . Necroza sterila poate fi tratata ell succes prin mijloace medic Je [79]. in schimb pot amplifica inflamatia sisternica necesara prelungirea adauga un antirnicotic antibioterapiei In schema se poate tratament. laparotomiile de diagnostic la bolnavii eu Prelungirea antibioterapiei trebuie discutata si antibioticele atentie. etc. Criteriile pe care trebuie un astfel de antibiotic sunt: sa fie activ contra germenilor intestinali gram negativi. Preventia infectiei ell antibiotice si tratamentul medical. posibilitatea indepartarii parenchimului indemn. pseudochistul. Se face ell antibiotice care nu se absorb din intestin.) sau pot avea viza etiologica (in pancreatitele acute biliare). abcesele pancreatice. cefuroximul. suportiv de reanimare pennite supravietuirea pacientului in primele doua saptamani de boala. comparativ pentru necroza infectata. Mai degraba decat prelungirea antibioterapiei o debridare chirurgicala. deoarece se pot alese ell mare supraadauga infectii fungice dificil de tratat [15]. avand in vedere riscul crescut de sangerare. interventiile si mortalitatea sunt asemanatoare cu cele ale antibioticoterapiei sistemice [52. sau zonele de necroza . - aiba o· buna penetrabilitate in tesutul pancreatic. Calea de adrninistrare este durata antibioterapici este de intravenoasa rar minim 14 zile. pancreatica. MSOF (multiple systemic organic failure) persistenta. Daca pacientul prezinta date cIinice si biologice de sepsis dupa primele 7 zile de evolutie . Chirurgia tardivi (dupa 12-14 zile) se adreseaza In primul rand complicatiilor evolutive locale (infectia focarelor de necroza pancreatica.valida 0 TRA T AMENTUL NECROZEI PANCREATICE STERILE Tratamentul medica! conservator. Rezultatele privind chirurgicale morbiditatea.53]. peste aceasta lirnita ita ell succes de CPRE si sfincterotomia endoscopies. Pe langa tratamentul specific de reanimare al pancreatitelor acute necrozante. este indicat mai degraba tratamentul chirurgical de debridare si terapie intensiva decat continuarea tratamentului eu antibiotice [6. Operatia clasica este insa mult prea agresiva riscand sa arnplifice SIRS ~i cvolutia spre MODS (rnultiple organic dysfunction syndrome). Este inlocu- asupra evolutiei germenilor susceptibili de a produce infectia pancreatica. adica o concentratie . grave se impune si un tratament sa Ie indeplineasca antibiotic de prevenire sau/si de eradicare a unei infectii pancreatice [61]. Alte asocieri ell eficacitate In scaderea ratei de infectii pancreatice sunt ciprofloxacinJ metronidazol. se poate lua in discutie Daca se considers totusi abdomen acut de etiologie neprecizata trebuie evitate 1a maximum deoarece nu aduc decat un beneficiu diagnostic.bolii. sa realizeze· in [esutul pancreatic 0 concentratie eficace. 431 . dar In privinta scaderii mortalitatii rezultatele sunt minarea controversate [73]. Astfel rnetodele clasice de decornpresiune (colecistostornia. de la ~.20]. de sau infecta zonele de necroza pancreatica sau peripancreatica. mal mare dedit CMI90 a rnajoritatii sa culturile provenite' pancreatice infectate. Daca infectia pancreatica este astfel confirmata. anastomozele biliodigestive) nu i~i mai gasesc astazi justificarea. precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dupa necrozectomiile practicate pentru necroze sterile. . Exista totusi chirurgicale precoce daca starea clinics a pacientului nu s-a stabilizat sau imbunatatit dupa 72 de ore de tratament intensiv. Deconta- eu cele selectiva digestiva presupune sterilizarea tubului digestiv in vederea prevenirii translocatiei bacteriene si infectarii necrozei sterile. in scopullavajului peritoneal [56]. N ecrozectomia trebuie evitata in faza precoce. A ntibioticul eel mai eficace. drenajul biliar extern ell tub Kehr.

tihnpi:toa.prezervarea 'Ia maximum a tesutului pancreatic viabil.eriile initiale relatau un succes· de 79%. care reprezinta o alta entitate clinics. . debridare chirurgicala insotita de un Iavajdrenaj inch is. sub rezerva accesibilitatii.f_ evolutia catre ~SOF. asigurarea UDUl drenaj adecvat dupa . Daca -se elimina din aceste sen! pseudochistele pancreatice infectate rata de succes. uniloculare.43]. succes.-:k t ~nnt~i. apreciabil ~i imbucurator [82]. bineinteles di aceasta nu reprezinta 0 evolutie spontana naturala a oolii ci cazuri cu t0t. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt [43. sacrificii importante ~ > argumente clinice. debridare chirurgicala cu metoda abdomenului semideschis sau deschis si laparotomii iterative. Deoarece infectia poate surveni chiar din prima saptamana de boala punctia trebuie realizata precoce. si deci cu riscuri de sechele tardive ale functiei exocrine si endocrine [20.21.-~. erau de fapt pseudochisturi infectate. numai examenuI microbiologic al probelor obtinutc prin punctia percutanii imagistic permite afirmarea diagnosticului de infectie ~i identificarea germenului. simple. leziunile a carer remaniere computer-tomografica este eea mai . Trebuie punctionate. d isectie boanta. caracteristicile rnacroscopice ale -lichidului prelevat pot transfonna gestul diagnostic irnr-unul terapeutic de drenaj [6]. pentru a e}ita pe cat posibil repercusiuni asupra functiei pancreatice endo.fericite' de drenaj spontan intern intr-unul din viscerele cavitare ale colectiilor pancreatice eu vindecarea aeestora. Puncria indicata numai Ia pacientii care prezinta pentru di inainte de accst interval zonele nccrotice nu sunt perfect maturate.individualizate si delimitate de tesutul pancreatic sanatos. adica binc ..lITeli~: ~: . aceasta ultirn obiectiv se deduce faptul Gii rnomentul optim al interventiei chirurgicale nu DRENA~~PERCUTAN Presupune introducerea unor -catetere de dren~j. Repetarea punctiei este indicata de la pacientii la care persista tulburarile sau se amplifica dupa 0 prima punctie negativa. prevenirea complicatiile tardive ca abcesul pancreatic.si 'exocrine." pancreatice ~i peripancreatice 'cu material purulent [81 J.s~sl!i TRATAM:ENTUL ABCESULUI PANCREATIC Tratamentul abcesului pancreatic presupune evacuarea puroiului. . Analiza mai atenta a acestor studii a ararat ea abcesele punctionate. Se realizeaza eu ac fin 18-22 G sub ghidaj computer-tomografic. computer-tomografice si biologice care ridica suspiciunea unei infectii. Proba obtinuta trebuie imediat tratata pentru identificarea gennenului si obtinerea antibiogramei. Nu trebuie punctionat tesutul pancreatic sanatos. la care drenajul este mai eficace si mai incununat de '. inainte de acest interval interventia chirurgicala nu va putea detasa zonele de necroza decat ell de tesut pancreatic sanatos..debridare. Tehnica chirurgicala optima de indepartare a acestora nu a fost cornplet stabilita..TRATAMENTUL NECROZEI INFECT A TE [2 IJ este mai devreme de 12~ 14 zile de 1a debutul bolii Dovedirea infectiei necrozei este indispensabila pentru strategia terapeutica. Exists mai multe procedee chirurgicale: debridare chirurgicala insotita de drenaj extern. adevarate sechestre pancreatice.li ir. punctia de sistern nefiind recornandata. Daca exista unele cazuri . _ percutan. Din. eu risc mare de hernoragie din acesta. Iavajul zonelor de infectie pancreatica si peripancreatica. toaleta cavitatii abcesului ~i drenajul acesteia pana la vindecare.evocatoare de infectie [6]. prin indepartarea sfacelurilor infectate. cornputer-tomografice si biologice au 0 valoare ghidata este orientativa.!. scade la 14%. cc vor putea fi usor indepartare prin digitoclazie. S.. ghidat imagistic la nivelul colectiiler. Drenajul percutan eu ghidare 432 . Uneori. ell -mortaIitate foarte mare. Daca datele clinice. 30]: indepartarea completii a tuturor [esuturilor infectate pentru di eliberarea in circulatie a produsilor de metabolism ~i a toxinelor ba creriene i.

1 ~.te. 88].· r•. Debridarea initiala cvasicornpleta este efectuata la fel ca mai sus... pentru cele superficiale se poate utiliza ecografia.. detritusurilor necrotice. a aratat 0 rnarja pana la 10 catetere pe pacient (In medic 3) durata drenajului de circa 5 saptamani si 0 rnedie de 8 TC pe pacient [84]. La". Se lasa pe loe pana nu mai dreneaza dedit sub 10 ml/zi [43].:. Lavajul se continua pana cand lichidul prelevat este curat si nu mai prezinta amilaze..' "l. enzimelor si peptideior active care se crimina din pancreas ~i din tesutunle necroza.. Drenajul-lavaj cu abdomen inchis...C p ~ ."lo 1 >. Hemoragia peroperatorie sau postoperatorie apare de obicei prin detasarea escarelor necrotice de pe vasele de . .. . este ~i metoda de drenaj postoperator ~j modul de inchidere al plagii operatorii [85]. Se mai poate face apella instilarea intracavitara de urokinaza. COMPLICATIILE PROCEDEELOR • DEDRENAJ Complicatiile cele mai frecvente si letale dupa drenajul deschis si inchis sunt hemoragia ~i sepsisul prelungit. Principalele dezavantaje al acestei metode sunt anesteziiie generale repetate si fistuIele intestinale (pana Ia 20%) si eventratiile postoperatorii intalnite dupa aproximativ 15% din cazuri [87]. t. folosind substante sau folii care impiedice aderenta Ia viscere.. 433 sa . abordul retroperitoneal prin lombotomie.. Studiile multicentrice au evidentiat 0 mortalitate medie a acestei tehnici in jurul a 1% ell limite intre 9 ~i 22%. 0 metoda de tratarnent minim invaziva este embolizarea percutana. Im 0U-dn· . cateterul odata instalat se iriga repetat pentru a spala cavitatea apoi se reexamineaza TC pentru a vedea daca mai sunt funduri de sac nedrenate. urmata de instal are a la nivelul bursei omentale a unui sistem de drenaj-Iavaj eu catetere multiperforate. Obiectivul operatiei este explorarea Iarga. Metoda cea mai utilizata este drenajul cu abdomen deschis sau semideschis si laparotomiile seriate. deschiderea larga a tuturor abceselor pancreatice. eu UTIU sau mai multe lumene. Necesita irigare periodica pentru repermeabilizare. peripan. dupa care mare Ie epiploon se inchide pentru a crea o cavitate in care sa se poate efectua un lavaj continuu. __. distructie va continua eu .1 ~ r _r~~ t. Aceasta atitudine chirurgicala este dominata de ideea ca Ia 0 prima laparotomie nu se poate evacua' decat materialul purulent lichefiat ramanand infectia din peretii cavitatilor la niveluI carora procesul de. Antibioticele intracavitare nu si-au dovedit eficacitatea.~ t .. S-au propus DESCHIS Calea de abord variaza in functie de localizarea . completa a cavitatii peritoneale. debridare cat mai completa si mai agresiva a necrozelor pancreatice. '.. realizat prin pasajul unor volume rnari de ser (pana la 20 de litri pe zi) in scopuI indepartarii tuturor sfacelurilor. Dezavantajul acestei rnetode este reprezentat de faptul ca este limitata numai la bursa omentala. Dimensiunile obisnuite ale cateterelor sunt 12-14-16 F..mare 24 sau 30 F. . DRENAmL CHIRURGICAL abceselor...a. nu necesita 0 anestezie foarte profunda ~i poare fi efectuata chiar la patul pacientului.sange sau In urma escarelor de decubit produse de tuburile de dren. t [..radiologies irnagistica nu este user de realizat din punet de vedere tehnic [83]. ~8J.. In majoritatea cazurilor este necesara expunerea vasului de sange eu iigatura acestuia si/sau mesajul hemostatic [89]. Necesita multiple catetere de drenaj si manipulari repetate ale acestora si un radiolog dedicat si experimental.. Drenajul se poate lasa sub actiunea gravitatii daca este decliv sau se poate racorda la un sistem de aspiratie... La fiecare do ua-trei zile se planifica 0 relaparotornie.e. care este facilitata de aceasta modaiitate de inchidere a peretelui abdominal. stabilizata.' .. Tomografia cornputerizata este folosita pentru localizarile profunde ale coiectiilor. Iaparotomia mediana anterioara. Peretele abdominal este inchis eu earacter tcmporar eu fire de sutura care incarca toate straturile peretelui abdominal sau numai pielea. La feI se pot folosi adevarate fennoare de material steri I ale carer margini se sutureaza sau se fixeaza la perete [86. Studiul lui Lee et al. care poate controla uneori hemoragia. Tehnica folosita este tehnica Seldinger pentru evitarea structurilor intestinale.. Mortalitatea Inregistrata in literatura ru aceasta metoda estc unre 8-29% (72. . curata. nu neaparat in sala de operatic.. daca se astupa frecvent ell detritusuri necesita schimbarea eu un cateter ell dimensiune mai . lichefiere ulterioara si necesitate de eI~inare [85]. in serviciul de reanimare. Jpt.... la prima laparotomie cavitatile abceselor se dreneaza si se meseaza eu eomprese sau campuri de tifon umede. } ".. Aceasta metoda se continua pana cdnd plaga este granulate.<. Ca unnare.Jp • ..

Circa 60% din pseudochisturile de pancreas cu localizare cefalica prezinta comumcare ell sistemul canalicular pancreatic. de prezenta sau nu a unui traiect izolat. Plasare. In functie de aceasta se poate opta pentru 0 reinterventie chirurgicala sau pentru un tratament conservator [56}. b. rupturi (fig. Alta posibilitate de tratament mini-invaziv de inchidere a fistulei este reprezentata de injectarea de adeziv rapid polmerizabil (N-butil-2-cianoacrilat) in traiectul fistulei [90].15. a b DRENAJUL TRANSPAPILAR Abcesele pancreatice sau pseudochisturile pancreatice pot fi drenate pe cale endoscopica transpapilara in situatia in care prezinta comunicare cu canalul pancreatic principal. 6. care . eventuale stricturi ale canalului pancreatic. altfel se poate intinde pana la cateva luni de zile. proteza biliara si pancreatica vizualizate endoscopic. 50. 50. 0 cornplicatie a debridarilor chirurgicale.. Din fericire circa 90% se pot include spontan. respectiv.. <~. Fistulele intestinale au fost relatate eu 0 frecventa de 10-40% in diverse studii. fistulele trenante in timp necesita pancreatectomie caudala. fiind necesare deci mal multe reinterventii pentru indepartarea completa a materialului septic si de distructie tisulara [74]. . Altfel.a unui fir ghid prin ductul pancreatic In pseudochist. de asemenea. cu dilatatia unei eventuale 434 c . Urmeaza insertia unui fir ghirl parra la nivelul cavitatii.¥restei comunicari. c. Morbiditatea si mortalitatea dupa drenajul prin laparotomie este de 15-53% si. Incidenta relaparotomiilor este de 17-710/0. In literatura de specialitatc. 2-25%. Figura . Un alt procedeu care ne-a oferit satisfactie a fost utilizarea unei combinatii de nutritie enteral a 9i parenterala totala care reduce la minim secretia pancreatica si perrnite inchiderea fistulei. Tratamentul lor este variat in functie de existenta sau nu a peritonitei generalizate sau localizate. Drenaj transpapilar-transductal in timpul CPRE: a. Metoda presupune realizarea Ia inceput a unei CPRE care permite vizual izarea . Fistulele pancreatice reprezinta.15). dar si in experienta noastra am utilizat cu succes octreotidul pentru a scurta durata de inchidere a fistulei.Cu toate eforturile de debridare agresiva ~1 extensiva 'in prirnul moment exists un rise de abccse reziduale pana la 16%. CPRE eu vizualizarea stentului In eBP. incidenta lor fiind de circa 30%. Tratamentul accstora poate fi chirurgical clasic sau percutan.

Complicatiile : metodei sunt reprezentate de perforatia mai m~re care sa permita transpapilar.peritonita chimico-enzirnatica grava. sfaceluri. complicatii hemoragice. 92. Daca se . Tratamentul poate fi endoscopic. eu continue clar. trombozc venose. DRENAJUL reo Presupunc unei papilotornii si sfincrerotornii U rmarirea imagistica in evolutie a acestora. A vantajele ~unt f(!prezentate si de evitarea producerii unei fistule exteme. de preferinta nasogastric.tr.16) sau dintr-un pseudoanevrism ce poate duce la interventie chirurgicala de urgenta. 435 . ENTUL PSEUDOCHISTUL M PANCREATIC VI drenajului nasogastric si efectuarea se poate piasa un stent pe termen lung in caz de stenoze ducts endoscopice (SE) (91 J.'!"' pediatric introdus in cavitate si eu sonda Dormia. Presupune efectuarea unei colangiografii endoscopice retrograde care poate pune in evidenta aceasta comunicare. generatoare de HDS grave prin rupturi de varice esofagiene). sau intr-un viscer cavitar. _ TrofJP'ZenI1!/ '__. Iipsita de vase de sange endoscopies ~i insertia unui cateter de drenaj. TRA T p. metoda este foarte sau de circulatie colaterala prin modul Doppler color (94J.·:~ oate cct):e.je repetate. Regresia tardiva este ell atat mai probabila cu. radiologic sau chirurgical [95]. supuratia chistului.fie: ("JU un cndosc. de reguladupa circa 2-3 luni. pune in evidenta 0 strictura canaliculara pancreatica aceasta se poate dilata eu balonas. 50. Seopul ecografiei este si acela de a alege zona de punctie optima. Pseudochistele simptomatice si cele ell diametrul peste 6 em trebuie drenate (chirurgical sau prin metode nechirurgicale: punctie ecoCT -ghidata).ie. Metoda perrnite prelevarea prin periaj de probe pentru examenul citologic pentru a exclude un cancer pancreatic in cazul stenozelor de canal pancreatic.:idns~:Jp.. 93] Incepe ell realizarea unei ecoendoscopi i care pennite vizualizarea chistului sau abcesului din duoden sau din stomac. Odata aleasa zona. deversand secretiile pancreatice in duoden. . 91).deoare~e pot dezvolta complicatii evolutive: recidiva pancreatitei acute. reverificarea endoscopica si ecoendoscopica a vacuitatii cavitatii abcesului ~i se poate realiza chiar necrozectomie pancreatica: fie eu sonda Dormia prin orificiul 07 r~~i. Se va suprima ulterior.~n drenaj p pana em.severe). sau prin largirea orificiului de chistoduodenostorna sau de chistogastrostoma ~i_ introducerea unui endoscop eu canal de lucru si a unor instrumente de lucru. Urrneaza dilatarea traiectului en balon de dilatatie • pseudochistele eu diametrul sub 6 em regreseaza spontan daca nu exista 0 cornunicare cu canalul pancreatic. hemoragia dintr-un vas de sange parietal (fig.u:. Metoda pseudochisturilor. cu hipertensiune instalarea eficienta. se punctioneaza. infectat. eel mai bine prin srudii TC a ararat ca 400/0 din 1 ECOENDOSCOPIC [59. eficient cand pseudochistul pancreatic comunica Cll sistemuI _ canalicular pancreatic. grevata de 0 mortalitate pana la 50%. Ecografiapennite aprecierea continutului acestuia omogen sau neomogen. pozitia acului fiind verificata ecografic. Cateterul este astfel confectionat meat se autornentine in pozitie. In cazul unui pseudochist bine meturat. portala segmentara. Dilatarea stomei poate fi realizata ell balon este eficienta in cazul -abceselor pancreatice necesita dilatarea traiectului si insertia unui cateter apoi Iavajul endoscopic repetat ell evacuarea resturilor de material necrotic si .:. cornplicatii pieloureterale. Cand aceasta exista se efectueaza SE urmata de instalarea unui cateter de drenaj. cat pseudochistul este de talie mai mica. ell constituirea unei fistule interne si disparitia chistului. compresiunea asupra structurilor anatomice de vecinatate (care poate detennina icter mecanic. in cazul In care exista un abces pancreatic acesta necesita lav. Totodata Ia finalul suprimarii stomacului sau a duodenului in peritoneu liber sau retroperitoneal. detritusuri.stricturi si apoi alunecarea pe acesta a unui stent care poate fi pierdut 111 duoden dar mai practic este un cateter nasogastric pc care pot fi efectuate lavaje repetate. timp in care poate fi schimbat daca se obstrueaza. limpede sau eu septuri. In cazul la circa 2 inclusiv a unui aspirator mai putemic. perforatia in colon duce la infectarea grava a pseudochistuIui cu unei septicemii . ruptura chistului (In peritoneu libel . 60% din pseudochisturile eefalice pancrearice cornunica ell sisternul canalicular pancreatic [21.

. Imagine endoscopica eu vizualizarea Iichidului drenat a e irmture sae : r f'('ctatt:' s~ruate iuzate in imediata vecinatate a abdominal). care comprirna stomacul. Drenajul chirurgical extern este 0 . 50..: t UJ' ramane inca (pseudochisuril de radiologie interventi metoda ell indicatii 1··· . prin interceptarea pscudochistului.. intestin)... colon.. datorita numarului mare de (54%) ~i recidive (63%). . e. abces). Irnaginea ecoendoscopica a stentului plasat transgastric In pseudochist.. .. . fistula pancreatica externa ce va necesita specific pentru rezolvare. acute (necroza. creditata ell 20% complicatii (infectie. c Fig·ura... o. TC.. " Drenajul chirurgical intern.alta varianta de drenaj endoscopic estc cea directa prin peretele gastric sau duodenal cu crearea unei fistule interne care asigura drenajul pseudochistului principal o (fig. ri111ltip~~. Imagine EE unui pseudoehist de pancreas corporeo-caudal...: ". metoda.. \ de implantare a cateterului. dar care la fel ca si drenajul percutan are risCUf. se face Iolosind drenajuI ecoendoscopic.. :.. hemoragie. complicate (suprainfectie. Metoda. Drenajul percutan ghidat radiologic insertia unui cateter care va drena la . Drenaj transgastric ecq~doscopic al unui pseudochist de pancreas: a. 15% recidive si mortalitate : .. 50. '""V . leziuni ale viscerelor adiacente (s. . In eazuI unui medical se poate ajunge la caudala. precum si in cazurile hipertensiune portala segmentara (spl hemoragie digestiva superioara prin varicelor esofagiene) [93]. presupunei unei fistule interne intre cavitatea prin stent.15). infectie [83. secretiile pancreatice. modul de lucru Doppler permitaud vizualizarea vaselor de sange din' pereteie tubului digestiv si al pseudochistulul. in cazul unui pseudochist comunicant eu canal pancreatic principal drenajui se va transfonna intr .: . -.~ '. Metoda are ca unui rise hemoragia.. procedeu 0 . 436 ..'..16. perforatii).1 situate in vecinatatea unor procese . precum si "':~+~j complicatiilor redutabile pe care Ie poate... 9i stomac (chistogastroanastomoza). sub 1% este contraindicata in pseudochisturile . • ·~f'H l . Drenajul percutanat ghidat eeo . p d eficienta si rnai recornandata. 84. hemoragii digestive. dezavantajul fiind acela . determina 0 fistula pancreatica extema (95].. hemoragie). a vas de sangc din peretele Diminuarea riscului hernoragic b alegand astfel 0 zona tara vase de sange sau circulatie colaterala [93]. eel ...

Factorii de rise sunt multiplii. In functie de dotarea ell echipament si de experienta fiecarui centro. .·v· prev enire f-~t. Chirurgia biliara nu are indicatie de urgenta.. -Explorarile functionale nu ar trebui efectuate 'dedit daca sernnele clinice persista. Este definitiv si se poate agrava. Preventia medicamentoasa ramane deceptionanta. unii autori recomanda de rutina efectuarea unei SE In urgenta. legati de pacient. Acest drenaj este de preferat sa se realizeze pe cale endoscopies prin sfincterotomie si evacuarea calcului. Totusi. rezultate contradictorii. prognosticul este dominat de riscul de recidiva.. La bolnavii cu rise operator ridicat se poate preconiza 0 SE lara colecistectomie asociata [99J Pancreatita acuta post-CPRE poate surveni de o maniera imprevizibila. in cursul primelor 72 de ore. de tehnica sau de ope !"?tor. Fistulcle pancreatice interne Nr- .r -". efectuarea unci sfincterotomii endoscopice [15]~ . rara icter sau angiocolita. . Colecistectomia laparoscopica poate fi realizata si la distanta de fenomenele acute dar se insoteste de 0 rata de conversii foarte crescuta. TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE Pancreatitele acute biliare au in general 0 evolutie favorabila.bolii. si de pancreatectomiile largi..survine ell freeventa variabila fiind favorizat de necrozele extinse . S-a demonstrat ca dezobstructia biliara precoce in pancreatita acuta biliara are consecinte favorabile asupra evolutiei ulterioare a bolii [97]. Cca n.i~·ic:e'_. SE trebuie indicata ~i efecruata imediat ce s-a stabilit diagnosticul pentru ca are un efect favorabil asupra evolutiei .In PA vazute in prirnele 12 ore de la debut nu se poate face 0 predictie asupra evolutiei si de aceea nu se poate face nici 0 recomandare. Consensul terapeutic este acela di in PA biliare indiferent de gravitate. 20).·~ ace. . dar ridica problema recidivci.ai bUlla cafe c. Insuficienta pancreatica exocrina. 437 . sustinand 0 arneliorare semnificativa a evolutiei. Aceasta determina drenajul cdii biliare principale si are efecte favorabile mai degraba prin rezolvarea sau prevenirea sepsisului biliar adaugat decat prin reducerea presiunii din caile bilio-pancreatice. r- toduodenoanastornoza) sau un segment de intestin subtire sub forma unei anse exclusc in Y a la Roux (chisto-jejunoanastomoza). In PA grave. . 0 meta-analiza a patru triaJuri randornizate pe aceasta terna sugereaza un beneficiu semnificativ pentru CPRE de urgenta (primeie 72 de ore) in cazul pancreatitelor acute biliare grave ~i daca estc indicata. a~a incat conferinta -de cons ens franceza din 200 I nu a putut face recornandari in acest sens [6J.'JoIii. Doua situatii nu fac Indi obiectul unui consens: • i'n' PA biliare grave. 98]. nu evidentiaza calculi si mai mult decat atar poate produce complicatii (6.e limitarea cat mai mare a iadicatiilor diagnostice.re. cautarea si tratamentul litiazei coledociene se_ poate face fie In acelasi timp ell colecistectomia laparoscopica. cu sau tara manifestari clinice. Studiile comparative In acest sens furnizeaza . asociate ell icter obstructiv si/sau angiocolita. ~i externe au un tratament de prima intentie medical sau endoscopic: chirurgia este rezervata esccurilor [96). .s di 11:p_p~. constatata intre urmarile imediate ale pancreatitei acute se amelioreaza adesea spontan. Un alt conscns ·~~apel. Etiopatogenia pancreatitei acute biliare este legata de rnigrarea transpapilara a unui calcul sau inclavarea acestuia In papila duodenala. Colecistectomia trebuie efectuata de preferinta in cursul aceleiasi spitalizari si pe cale laparoscopica. SECHELELE PANCREATITEI ACUTE ~I CALITATEA VIETH Diabetul insulinodependent . intrucat aceasta nu aduce nici un beneficiu asupra evolutiei bolii. Majoritatea pacientilor eu pancreatita acuta biliara (80%) prezinta un canal comun terminal de evacuare biliara si pancreatica. In formele de pancreatita acuta necornplicata.1tikL acute usoare sau medii nu exists nici 0 indicatie de dezobstructie biliara de urgenta. prognosticul este dorninat de complicatiile generale si locoregionale. fie inaintea acesteia eu ajutorul unui examen imagistic de inalta performanta (ecografie endoscopies sau rezonanta magnetica nucleara) in vederea unei sfincterotomii endoscopice preoperatorii [6.

1factor determinant.pre-cut" inainte de parrunderea in peretele duodenal.acut [1001 Prognosticul pacientilor eli PA etanolica este 438 . desi 0 recuperate totala nu are loc ia toti pacientii [43]. In timp ce dupa PA biliara modificarile functionale pancreatice rareori mai sunt prezente dupa un an de zile. b.17. ~i ca nu exista nici 0 dovada stiintifica pentru faptul ca abuzul acut de alcool la un pacient care In mod obisnuit nu consuma alcool ar putea functionale \ c declansa 0 pancreatita acuta. irnplicat ecografia Metodele de studiu au abdorninala. exista modificari functionale si morfologico eu PA· etanolica ce sugereaza Figura 50. PA etanolica duce ia 0 disfunctie b pancreatica exocrina ce poate persista luni de zilc si poate chiar sa nu mai revina niciodata la normal. Toate aceste studii au aratat ca factorii care au influenta asupra alrerarilor morfofunctionale ulterioare episodului acut sunt legati de gravitatea atacului si de etiologia pancreatitei. o zile de ia debutul bolii. Sangerare masiva dupa penetrarea peretelui duodenal. 0 parte din pacienti i~i recapata functia pancreatica normals dar 0 alterare a acesteia persista intr-o proportie irnportanta.. Toate aceste studii au investigat atat functia pancreatica exocrina cat si modificarile a morfologice pancreatice. SdU-. ca la pacientii au avut acestea loc inainte de declansarea episodului. Majoritatea pacientilor care au suferit 0 PA necrozanta au prezentat 0 insuficienta pancreatica in primul an dupa atae. Hernoragie digestiva superioara dupa drenaj endoscopic transduodenal: a.ma' probabil. NII este totusi cIar daca modificarile si morfologice prezente dupa 0 PA c ·a"uIi:~ SU'1t simple ceo iseci i"l.' Vizualizarea sfincterotomului .. colangiopancreato- grafia retrograda endoscopies si tomografia computerizata. acest episod de PA este prima manifestare clinica a pancreatitei cronice la un consumator cronic de etanol care a fost asimptomatic pana in acel moment [5]. Majoriratea exocrina este lor au aratat ca functia pancreatica Ulterior. In plus. Anomaliile caracterul canalare frecvente par favorizate acute de necrozant al pancreatitei si de originea alcoolica. Etiologia este un a1. revine la functia pancreatica normal.!P' ~!~ P/. serie de studii din Ii reratura au investigat modificarile functionale ~j morfologice care apar dupa un puseu de pancreatita gray afectata in primele acuta. Argumentele pentru aceasta explicatie ar fi faptul di la un alcoolic cronie pancreatita acuta apare dupa ani de zile de consum . In evolutie. c.

Acute Pancreatitis. Imrie C. Gastroenterology 1999. 8.. Gorelick F. Otsuki M. 90:2120. Chen HY. 2. 4.. Role of Endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis . 56:6.mucinous tumors of the pancreas clinicopathologic features.122:974-84. 104:853. "[f·I"e' L . 15. Gastroenterology 1993. Gastroenterology 1996. Escalante-Glorsky Journal of 17 (Suppl. 1. Exocrine Pancreas: in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. SNFGE 2001.. Toouli J. 14. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic. and disease. Raraty M. 21. Waxd J. Gukovskaya AS. acinar cells. Erdemli G. Desautels SG. M Brooke Smith. Finkes T. Batts KP. Gallstone size and risk of pancreatitis. Andriulli A. et al. outcome.. Wilcox eM. Freeny P. Gastroenterology 1994. Neoptolemos 1P. 28.t~:S~ 'Jastroei1te:'Ji<!6"/ 25. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management.NAES (Association Nationale d'Acreditation et d'Evaluation de Sante. Gut . Matsuno S. Sutton R. "1 'ilso. r -' 18. 439 . Singh J. Eloubeidi M. ocreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis.. 29. Tandon R. Epidemiology. Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand 1 Gastroenterol 1997.. Neutrophils and NADPH oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in .. Maisonneuve P. in Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 7. 103:205-13.84:549-63. Aabakken L. Matovcik L. the management of acute pancreatitis. Diagnosis. 17th ed. ". 1995. Med Clin North Am 2000. 23.. and nomenclature.1:1037-1045. Aliment Pharmacal Ther 1998. Un studiu a ararat ca incetarea consumului de alcool ar aduce rnortalitatca acestui grup la valorile de la pacientii non-alcoolici. et at. 11. 24. 13. Gastrointestinal Endoscopy 2002. 10. Saunders 2004. 1674. Droege M.. Am J Gastroenterol1997. Chapman IS. 106:742. Hirata K. Zaninovic V. Saluja AK. editors. et at: Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis. " 1 ~\pla 1:!': . Yoshida M. Diehl A. natural history and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. et at: Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the '" opossum. Vaillant C. Clemente R. B. Ramarao P. 1993. 14:406. et al: Intraductal papillary . Drug Saf 1906. Lowenfels AB. Kawarada Y. Varadarajulu S. 2002. :~ Conferences de Consensus. 5:145. Gorelick FS. 22. Loftus Jr EV. et al: Postcholecystectomy pain syndrome: Pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III.rerrr·~r::::J 3(_u!:: t~::~~1t. Ferrari AP.<.) EP. Bassi C. Saluja M. Steer LM. France.. 20. Leandro G. ". Lerch MM. :~ . Frick TW: Drug-induced pancreatitis. Hofman B. 17. Hirota M. 12:237. . J Nat] Cancer lnst 1997.!x. Lusis AJ.1. W.1. 32:625.dificil de stabil it din moment ce nu putem spune daca atacul a fast 0 PA sau prima manifestare a unei PA etanolice cronice (5).~ Holleman 1r DR. Lerch MM'.'_. Gastrointest Endosc Clin North Am 1995. Tamasky PR. 111 timp ce riscul de deces la cei care continua sa consume este de 5 orimai mare. Turi S. 9L147. Webster 3rd PD: Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Trypsinogen activation in acute pancreatitis. Mayumi T. Vaquero E. eral: pancreatic S. et al. 16. et al: Metaanalysis of somatostatin.conclusions et recommendations du jury.• _. The pancreas: biology. Am J Gastroenterol 1995. 90:2134.P pancreanus: Relationship to history of previous pancreatitis. A. Gastroenterology 1992.. 157. Am J Gastroenterol ] 995. 63. 2nd edition. pathobiology. Freedman SN. Arch Intern Med 1997. Early changes in pancreatic acinar cell does not account for susceptibility to alcoholic and gallstone pancreatitis.. Gottesleben F: Drug-induced acute pancreatitis: Incidence and severity. Heller 51. 12. Aceste rezultate pe termen lung justifica 0 atitudine terapeutica de nivel inalt. Gastroenterology and Hepatology (2002) S 15~S39. lO9: 620-5. Dawra R. Gastrointestinal Endoscopy 2006. Pe ansamblu. Hutson WR. Pancreatite aigue _. Go VLW. BIBLIOGRAFIE Steinberg WM. Kimura Y. Scheele GA. et al: Pancreatic duct stricture caused by islet cell tumors.97:13126-3. Singer MV. Hanck C. 8th ed. Rlinzi M..}. Sherman S: Panci'i!is divisum. Olivares-Pakzad BA. Fortson MR. calitatea vietii dupa PA este buna. Lerch :MM.:! . Lysosomal enzymes and pancreatitis. Steer ML: Acute necrotizing pancreatitis in the opossum: earliest morphological changes involve acinar cells. . and management alternatives..·1 C. Reber W A. 13(1 ):48-55. Slivka A. Abdulian JD. Takeda K. Mooren Fe. Gastroenterology 1995. ~ !'" v. et al. 6. texte court . T~lford J.0!"r~ik"". . 37:565. SalujaAk. clinical significance. 3. 116:900. New York: Raven Press. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006. . 27. et at: Clinical outcome of post-Ekf. 89:442. Proc Natl Acad Sci U SA 2000. Lebenthal E. 19. Guidelines for 26. Carr-Locke DL. Takada T. DiMagno Hereditary pancreatitis and the risk of cancer. Am 1 Gastroenterol1996. Gardner JD. Sekimoto M. Saunders 2006~ 1241-1264. Banks PA. Brennan ML. Koizumi M.. Lankisch PO. 92:1125. Carr-Locke D.a systematic review. 5. I ml~~~~ >. Milminick T. Weber lA. \. Lehman GA.. A· . Isaji S. DiMagno EP. 110: 1909. Gorelick FS. Hlauschek V..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful