F' -.-~ .

,

.. ,'

B. PANCREATITAACUTA
[ON GEORGES~U, EUGE~r EGRGESC(j, VALERIU SURLI1"'[' G . frecvente .cauze .sunt .reprezentate ..de ·constIinul·de:: .'. Definitie: Proces inflarnator acut al pancreasului cu extens ie locala variabila, la nivelul structurilor .. alcool ..~1.liJj3ia:·:blliara. J?r~9mJ.~~R·:~~U: ponderea .'. uneia sau . .celeilalte, .. si in" functi~" 'de' .. .invecinate saula distanja, ia nivelul altor organe si sisteme. tocadrareaacestui proces inflamator .ca" capacitatea de diagnostic etiologic [1,3].

.

~

vanaza.
..
'.

de pancreatita cronica, altfel nu reprezinta dec at exacerbare a inflamatiei cronice [I].

pancreatita acuta CPA) . presupune excluderea imagistica (tomografie computerizata, colangiopancreatografie retrograde) a modifioarilor specifice
0

·ALCOOtUL
.
.:.,

.'

.....

. .Coasumul de .alcool estecauzaa circa 30% .din pancreatitele .acute,. Mecanismul producerii .bolit·· . este necunoscut; exista mai multe ipoteze {I, 3]. . - _,teoria, refluxuluiv.ref1uxul ....ontinutului ~ cr . . .

ETIOPATOGENIE Incidents bolii este estimata

I

:duodenal prin relaxarea sfiaoterului oddi
sau refluxul biliar prin spasmul sfincterului Oddi in sistemul canalicular pancreatic, ell cresterea permeabllitatii canalelor pancreatice si eliberarea brusca a unor cantitati mari

100000 de lccuitori. In Anglia, incidenta 'este estimata Ia 38 Ia 100 000 de loeuitori; in StateLe Unite, in 1970 - 31, 3 la 100000 in 198763 l'la
. ' . 1

mtre4, 8 ~i 78;9% la

100 000 pentru barbali, 49, 7 Ia 100 OOOpentru femei.. Dupa varsta de 65 de ani 137, 7 si 130, 8 la 100 000 pentru barbati respectiv fernei; in Franta - 22 la 100000 de locuitori cu varste peste 15 ani [1-3]. Datele provin din .unitati spitalicesti diferite si depindde moduldecolectare ~i capacitatea diagnostic. Incidenta reala este dificil de stabilit ~i din cauza faptului unele forme usoarede boala pot scapa diagnostioului iar 0 parte din formele grave (circa 100/0), pot deceda inainte de stabilirea diagnosticului. ..... .. .... .... -. . .. ... ..
>

de enzime acti vate; . . - secretia unui .sue pancreatic bogat in enzime proteolitice ~i sarac in inhibitori ai

enzimelor proteolitice, care ar permite astfel
activarea intrapancreatica aenzimelor; secretia unui .. sue: pancreatic, ..... bogat. .in.

de

de

proteine, eu vascozitate

crescuta,

.§i .: posi.

ca

bilitatea precipitarii~i 'formani de obstacole

" "" 'intracanaHcuiari-seeun~.....

(dopuri de ...mu~us,.calculijsi hiperpresiune retro~da.

in ·canaliculele panoreatice

--....o__

.. ~-

Boala este ~~talnitala orice varsta, cu incide~ii maxima intre 40- §i 60 de-ani, Global, ·exista 0
afectare preponderenta a sexului masculin. La

~ teon1ftoxioo;,~etabolica:·· ::. ".

.

- . cresterea hipertrigliceridelor in ·s8J}ge cu . producerea de acizi grasi ~i metabolifi etil. .esterici ell actiup.e toxici directa asupra

birbati exis~ 0 ~cident! .mai mare a pancreatitei acut~ de etiologie etanoHcA;· desi incidenta litiazei biliareeste mai mare In randuI populatie! ferninine,
frecventa pancreatitei acutede

pancreasului.

"

ca~'fiiliaraeste'

de

'- producerea la nivelul panereasului: de '. ..radi~li· Iiberi de. oxigen co. ~fect:distructiv '

obicei, egaI! Intre cele-dous sexe [1,3]. .
N~ exista determinism _~"~~9ni~rcert at bolii desi in unele regiuni geografice poate ri ··~;relata

cu anumite obiceiuri alirnentare traditionale ...

Clasic; un ciori.sUjri cronic de alcool ar induce pancreatita croniC! -pe fondul

. ; erect toxic

..~.asupra celuleiacinare;

-: .

sa ·considera···ca

direct asupra celulelor acinare,

MortaIitatea prin pancreatita acutii variaza intre
0,9 ~i 1,6 fa 100 000 de locuitori. Factorii etiologici ai pancreatitei acute (PA) sunt multiplii. Cele mai

careia survin atacuri de pancreatiti acuta, Este dificil de sustinut 0 astfel de teorie. il;ltrucat diagnosticul de pancreatita cronies poate fi stabilit
405·

numa. odata ell apantia criteriilor cert~' de in pa ncreatitele acute de cauza biliara se pancreatita cronica . (calcificari glandulare, constata prezenta de calculi in vezic~la biliara. . Incidenta calculi lor blocati in oortiunea distala a insuficienta pancreatica exocrina si endocrine, , , ...,. rnodificari ale canaliculelor etc.) [4]. Aceste .. caii biliare principale (CBP) este de numai 3~5o/(») . mcdificari pot lipsi la .primele atacuri de . procent ell atat mai scazutcu cat intervalul dintre pancreatita acuta etanolica si numai examenul . debut si exploriirii~ specifice de depistare este mai procesul de pancrea- . histopatologic poatecertificaexisteata-unuiproces .. lung. Cakuliicaredeclanseaza . .'. . . de pancreatita cronical S]. . '_.:.:.". tita acutarealizeaza.oobstructie pasageraa ampulei lui Vater dupa care se elimina rapid in duoden . , . LITIAZA BlLIARA: Riscul .de pancreatita ..·acllUi. este . invers proportional ell dimensiunea calculilor-- 20% pentru In special microlitiaza veziculara si lltiaza coledociana, este responsabila de 30-90% :din . calculi sub 3 mm la 1·% pentru cei peste 2 ern [7]. ~ pancreatitele acute.' Procentul PA biliare variazain 'MEDICAMENTELE functie de posibilitatilede diagnosticale litiazei Reprezinta a treia cauza de pancreatita acuta biliare, in special a microlitiazei veziculare ~i (8-, 9]. Pe baza probabilitatii relatiei cauza-efeet.. .,': coledociene. Asocierea cauza-efeet este .sustinuta sunt subimpartite in trei categorii; de constatarea cii sUFirMtea colecistului si - cauza certa - utilizarea lor' declanseaza climiuarea calcul~Jor diu caile biliare extrahepatice boala §i produce recidive la 0 noua utilizare .. anuleaza riscul de recidiva a bolii [6]. Din aceasta categoric fac parte: 6-1nercaptoIneidenta aproximativa aPA de' etiologie purina, azatioprina, L-as.paragina£;a, citozinbiti_este de 6_.;_7% din'jlacienfiiw LitiatAbiliara. arabinozida, .furosemidul, diuretice tiazidice.: Riscul este mai mare la sexul masculin decat La eel estrogeni, metronidazol, tetraciclina, trime-. feminin dar global, sexul ferninin este mai toprirn-sulfametoxazol, acidul valproic; f~c.vent afectat deoareee ~i incidenta litiazei - cauza ~ orobabila -:-incidenta bolii 'este mai. biiiare este rnai mare la acest grsp. Dimensiunca si mare la indivizii care folosesc acest numarul calculilor ell diametrul sub 5 mm sunt medicament .Din ..aceasta .categoric fae .faetori independenti de- rise de producere a parte: acetaminofenul, alfametildopa.iizonipancreatitei acute [7]. .Mecanismul prin care se produce. panoreatita azida, fenforminul, procainamida, sulindacul; .. . cauze suspecte - cazuri izolate declansate, . acuta este reprezentat de obstructia papilara prin de unele medicamente. ., . ·mclav~rea unui calcul sau pri~ edemul papilar . .~ determinat de Ieziurrile provocate depassjul unui CAUZE MET_..\BOLICE ce.kul prin papila. A~ teerie este s,~uta de Acestea sunt: hiperlipemia (tipurile r, IV ~i V1- '.: CfNbtatarea prezentei Ottculiior in ma~ fecale . ~i hipercalcemia ·(biperpantth~idis~ul). HiperJipi><'· laI!este. 90~ din .. aCien!ii c~ pancreati~. acuta ~ biIkm ~t"pnnstudlJle lui.~ .care. __ COQStatat deQ1ja (\c~tA· :prjD ... "··t.on~Qtrati~~:. praeDta unui calcul inclavat':'n papli la cb.rtQlnicr(H~"iJor in Singe, .::~ 'poate duce '.1%. necropsiile unor pacienti ell pancreatita acuta. tulburari la nivelul microcirculatiei pancreatiae. . sau la eliberarea . de acizigra§i ·liberi . t~· . Desi la inceput s-a' crezut ca .responsebil de microcirculatia pancreatica (.to)". Hipercalcemia'] declansarea pancreatitei acute ar fi refluxulbiliar, printr-un canal comun bilio ... ancreatic, se pare. p actioneaza prin stimularea activarii Intrepancreatlce-j .' insa, ca hiperpresiunea intracanaliculara pancreatic a a enzimelor digestivej l l].. . prin obstructie este cea carepoate declansa TOXINE .... pancreatita acuta, Acest fapt a fost dovedit prin Veninul unui scorpion din Trinidad contine.: .... constatarea experimentala ca ligatura canalului pancreatic produce pancreatita acuta, in absents substanta intens secretagoga pancreatica care prirt refluxului bihar ~i obstacolului biliar, iar refluxul stimularea exagerata a secretiei pancreatice poat~:: biliarnu agraveaza evolutia bolii [3]. determina 0 pancreatita acuta [If
.
'.

;.

"-

. . ~.

.: . '.

.

-

:

.

-

r- ••

.

'.

. ..

.'

~a'

,

F/\CTORUL

TRAUMATIC

PANCREATITA ACUTA AUTOIfvlUNA
etiologice

Se rcfera distinctc:

la doua

circumstante

Asocierea pancreatitei

acute

ell 0

scrie de bali
sincste

.- pancrcarita acutd post-traumaticd (1-3%) intaJ nitft in contuziile sau plagile

autoimune (colangita sclerozanta dromul Sjogren, ciroza biliara

prirnitiva, prirnitiva)

abdominale Desi nu

interesarea pancreasului. toate contuziile pancreatice
ell

declanseaza 0 PA, aceasta survinc aproape constant dupa plagile pancreatice. pancreatita acutd postoperatorie « I%) apare dupa traumatism direct In cadrul interventiilor asupra pancreasului sau organelor invecinate (cai biliare, stornac, duoden, splina), fie dupa interventii asociate ell rise de hipotensiune sau embolie

cunoscuta, fiind de ascrnenea descrisa ') forma de pancreatita acuta autoimuna eu infiltrat lirnfociiar ~i plasrnocitar, eu scleroza inrensa, stcnoze canaliculare biliare si pancreatice, inflarnatic pancreatica, pancreas pseudoturnorai; tumora cefalo-

pancreatica si stenozele pancreatice si biliare pot crea confuzia ell cancerul de cap de pancreas. Aceasta forma de pancreatita acuta a fost denumita pancreatita acuta limfoplasrnocitara si se remite sub tratament cu corticosteroizi [1]. INFECTIILE Sunt Tar implicate in etiologia pancreatitelor acute «1%): infectiile virale: parotidita epidernica, virusul Epstein-Barr, coxackie, echovirusurile, varicelo-zoosterian, virusul rujeolic; infectii bacteriene: Mycoplasma pneumoniae,

arterials: bypass cardiopulmonar, transplant renal, transplant cardiac [3]. AL TE CAUZE CARE PRODUC OBSTRUCTIE ,

.

CANALICULARA.
Acestea sunt: tumorile intracanaliculare pancreatice [12, 13J, tumorile ampulare si periarnpulare, ulcerul duodena] juxtapapilar, diverticulul periampular, paraziti (Ascaris, Clonorchis), stricturi posttraumatice, pancreas divisum [14J,

Salmonella,

Campylobacter,

Mycobacter

pancreasul inelar, Tumorile pancreatice
Obstructia partiala sau totala prin tumors a canaliculelor pancreatice poate declansa 0 pancreatim acuta. Acesta poate fi un semn revelator pentru adenocarcinoamele pancreatice in 15% din cazuri, in special pentru turnorile periampulare, FOITIla clinica este usoara sau medie, Semnele de alarma sunt reprezentate de varsta In jur de 65 de ani, aIterarea starii generale, absenta semnel or biologice si radiologice de etiologie biliara, prezenta unei turnori pancreatice, leziuni focale de pancreatita la nivel corporeo-caudal, dilatatia canalului pan-

tuberculosis; SIDA poate fi asociata cu PA desi aparitia pancreatitei acute pare a fi rnai degraba unnarea infectiilor recurente, neoplasrnelor asociate sau drogurilor falosite [1,3,6, 15]. PANCREATITA ACUTA EREDITARA. (GENETICA) autosomal dominanta; apare fie prin activarea intrapancreatica a tripsinei datorita sintezei deficitare a inhibitorilor tripsinici, fie prin sinteza unei forme de. tripsina refractara la actiunea inhibitorilor tripsinei, ambele determinate de 0 mutatie genic-a. Se caracterizeaza clinic prin aparitia bolii la varste tinere, eu recidive si evolutie progresiva spre pancreatita cronica !?l asocierea eu cancerul pancreatic f 16]. PANCREATITA

en transmitere

in amonte, atrofie corporeocaudala. Pancreatita acuta rnai poate fi provocata

creatic principal

si de alte tumori pancreatice - turnori intracanaliculare papilare sau rnucinoase, tumori neuroendocrine sau extrapancreatice - metastaze ale unor cancere de san, renale, melanorn, limforn. La

AcurA

POST-CPRE

A aparut adam eu folosirea colangiopancreatografiei retrograde endoseopice (CPRE) in scop terapeutic sau diagnostic [17]. Dupa CPRE s-au demonstrat cresteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice in ser, dar rara rnanifestari clinice. Incidenta pancreatitei acute post CPRE variaza 407

un pacient

de peste 60 de ani, In lipsa uner
unei

etiologii alcoolice sau biliare, excluderea patologii tumorale este 0 priori tate [1].

Unit materialul de contrast. La ora actuala. Odata activata. avand in frecventa ale canalclor pancreatice. chistele duodcnale. fiind recunoscute doua tipuri: disfunctia sfincterului Oddi prin stenozd oddiand. .' endoteliului vascular. determina insuficienta microcirculatorie locala ~i _ amplifica leziunile pancreatice [32]. msa administrarea de relaxante ale musculaturii netede determina scaderea acesteia. 1& peste 40 mmHg. sa fie efectuata colecistectomia laparoscopica. Rolul acestui tip de DSO in producerea P A recidivante este controversat. crescuta a pancrcatitei acute biliare. disfunctia sfincterului Oddi prin diskinezie oddiand. Patogenia ar putea fi explicata prin cresterea presiunii intraduodenale cu refluxul enzimelor pancreatice in canalul pancreatic principal [3]. in alte studii nu [18]. Apar tulburari ale microcirculatiei reprezentate pria vasoconstrictie. scaderea saturati locale in oxigen si ischemie locals progresi Aceste tulburari due la . tripsina poate activa sisternul complementului si sistemul kinina-kalicreina.20. diverticulul duodenal sunt citate drept cauze de PA. tesuturile extrapancreatice si poate deveni sistemica (29].. Presiunea bazala let nivelul sfincterului oddian este crescuta. ODDr (DSO) [17] Este 0 entitate patologica relativ noua. Stenoza oddiana produce PA recidivanta PATOGENIE Momentul initial in declansarea pancreatitei acute este reprezentat de conversia tripsinogenului in tripsina in celulele acinare in cantitati mai mari dedit capacitatea rnecanismelor naturale de inactivare a tripsinogenului [22-24]. 27].' sfincterotomia endoscopies la pacientii cu episoade repetate de PA Ia care manornetria oddiana a pus in evidenta DSO a dus la eliminarea recidivelor.. ANOMALU STRUCTURALE PANCREA TICO-"DUODENALE Pancreasul inelar. Factorii de rise pentru F t-\ sunt rnultipli: vo lumul ~i presiunea eu care este injectat Include PA ramase tara 0 cauza dccelabila.~ celuleior acinare pancreatice [30. daca la nivelul pancreasului se produc fenornenq. cat este normal. Asocierea dintre pancreatita croniej si DSO nu a fost dovedita cert. Fibroza si stenoza oddiaua indue cresteri ale presiunii bazale la nivelul sfincterului de la 15 mmHg. locale si la edem interstitial. Nu este influentata de administrarea de substante eu efect de reIaxare a musculaturii netede. tripsina determina activarea tripsinogenului. precursorilor elastazei. -__ caracteristicile rnaterialului de contrast. care se poate extinde ulterior 1~.. Distructia pancreasului de catre enzirnele active duce la eliberarea si activarea unor nq~ cantitati de enzime cu toate consecintele locale si --generale care decurg din aceasta.intre 3 ~i 25% in functie de scopul pentru care este efectuata. in lipsa etiologiei etanolice certe. Leziunile vasculare . duplicatia duodenala. bazata pe . Pe langii enzimele pancreatice. _. una dintre cele rnai acceptate teorii referitoare la posibilitatea activarii intrapancreatice a tripsino_ genului este teoria co-localizarii [25]. Dupa un episod de PI\. . Atitudinea este discutabila (6.cresterca permeabilitatij.. de tipul nitritilor de amil sau nifedipinei. Enzimele pancreatice provoaca distrugeri ale celulelor acinare care determine apari tia unei inflamatii pancreatice locale. idiopatica foarte putini pacienti vor prezcnta inca un puseu de PA. 19. Nu esteclan -. al spatiului interstitial si a. chiar daca explorarea vedere traumatisrnul ampular rezultat in tentativclor repetate de cateterizare. staza capilara.afectiuni subiacente urma irnagistica nu a evidentiat litiaza. 408 . inj ectarea canalului pancreatic. fosfolipazei A2~ carboxipeptidazei [28]. 31]. Eliberarea loc{lJ~z : de enzime pancreatice activate produce leziuni al~-. DrSFUNCTIA SFINCTERULUI . idiopatice recidivante. constatarile obtinute pe modele experirnentale realizate pe animale de laborator [26. autori recornanda C& 1!1P A. valorile cele mai mici inregistrandu-se dupa explorarile in scop diagnostic si cele mal PANCREATITA ACUTA IDIOPATICA (15-30%) mari dupa manornctria oddiana [IS]. In unele studii.21]. insa este rara ca incidenta (mai putin de 10%) si diagnosticul este destul de usor de stabilit clinic.

turgescent. factorul de acti yare trombocitara) care sunt eliberate in circulatie (38]: ARDS (sindromul de detresa respiratorie acuta) este detenninat de trombozele microvasculare si de digestia lecitinei. (factorul de necroza tumorala. mctaboliti ai acidului arahidonic (prostaglandine. rosu inchis sau fOZ ell pete hemoragice. fiind transformata intr-o magma sangeranda) de culoare cenusie. de catre fosfolipaza A. alterarea balantci hormonale (horrnonul paratiroidian. aspectul cenusiu corespunde necrozei lobulilor pancreatici. Insuficienta renala a fost explicata hipovolemie si hipotensiune [39]. parenchirnul pancreatic are aspect de mozaic: . 34]. hiperlipidemie. elastaza. uneori toata (fosfolipaza. Aparitia sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS) este determinata probabil de enzimele pancreatice activate Exista doua tipuri morfologice de pancreatita acuta: edernatoasa si necrozanta [6. radicali liberi de oxigen care depasesc capacitatea locala de protectie a antioxidantilor [35. Pe sectiune. PA necrozantd prezinta urmatoarele aspecte: macroscopic: pancreasul apare rnarit de volum. 8). eu sange partial bemolizat si sfaceluri glandulare.de ischemie-reperfuzic ar putea produce eiibera citokine pro-inflarnatorii In circulaue. Microscopic se constata: edem interstitial care disociaza lobulii si acinii pancreatici. responsabile de arnplificarea leziunilor locale si la distanta. ell aspect si coloratie variabila. Necroza tesutului adipos peripancreatic sau la distanta poate fi prezenta san absentii. enzime Iipolitice si proteolitice. iar eel rosietic zonelor hernoragice. care-i dau un aspect mannorat. o parte din pacientii eli pancreatita acuta dezvolta cornplicatii sistemice eu aparitia de insuficiente viscerale. microscopic: edem interstitial. factorul de activare trornbocitara si leucotriene). lobulatia mai accentuata. necroza tesutului adipos intra. hemoragice. . glanda est~ partial sau in totalitate ocupata de un hematom voluminos si dur.. fixarea calciului de catrc complexele alburnina . calcitonina. hipoglicemie. Activarea complernentului de carrc tripsina determina recrutarea de macrofage ~i de Ieucocitc polirnorfonucleare. bacteriologice. 20): PA edematoasd . interleukineie 1. Granulocitelc ~i macrofagele clibereaza citokine proin tlamatorii tisulara [33.) si de citokine (factorul de necroza tumorala.si peripancreatic. aspectul galbui necrozei tesutului adipes. Cand hemoragia intraglandulara este importanta. uneori suprafata glandei este brazdata de travee negricioase. translocatia produeerea de necroze locale [37}. Acesrea local radicali acizi ~i ar putea mie cu sau lara cetoacidoza. Sub actiunea acestor substante se produc tulburari rnicrocircuIatorii grave eu tromboze si hemoragii care due la intracelulara a calciului. necroza parenchimului pan409 . Aparitia lor nu poate fi anticipata pe baza gradului de extensie al necrozei saLL din prezenta sau absenta acesteia. In cursul pancreatitei acute se poate produce 0 alterare a barierei complexe (imunologice. necroza tesutului adipos intra sau peripancreatic. 36J. Insuficientele metaboIice sunt reprezentate de hipocalcernie. prin gJanda este infarctizata. cenusiu eu pete de citosteatonecroza. Patogenia hipocalcemiei este multifactoriala si include formarea de sapunuri de calciu. infiltrat inflamator. dilatatie capilara irnportanta.pancreasul este tumefiat. infiltrat infla- - Insuficienta cardiovasculara este cauzata de depresia rniocardica provocata de aparitia 10 circulatie a factorului depresor miosardic ~i a socului determinat de peptidele vasoactive. hiperglice- mater ell Ieucocite poiimorfonucleare si limfocite. 6. mai mult sau mai putin congestionat. ANATOMIE PATOLOGICA acizi grasi. Unul • dintre rnecanismele dovedite prin care se altereaza aceasta bariera este reprezentat de ischemia intestinala provocata de deschiderea sunturilor arterio-venoase din intestin ca unnare a hipovolemiei si pancreatitei. un component major al surfactantului pulmonar. tripsina etc. morfologice) care impiedica in mod normal translocatia bacteriana din intestin. glucagon).

eongestii pulmonare ~i in special revarsate pleurale. trornboze ~i rupturi ale venei splenice tromboza sau ale confluentului spleno-mezaraic. tubii renali si interstitiul. bogat in enzime pancreatice. TABLOU CLINIC Tabloul variabil si clinic a1 pancreatitei poate acute este foarte degenerescenta rnielinica. leziuni cutanate si musculare. Celulita retroperitoneala. Leziunile viscerale extraabdominale potfi: pleuro-pulmonare . {lieu . in tensiune. moment in care se poate In face eu exactitate acuta diferenta pot aparea intre eele doua forme.S retroperitoneal se infiltreaza in jurul tuturor pnn Cele doua forme anatomo-patologice sunt formatiunilor anatomice ale accstuia (vase rnari. alte leziuni: leziuni de citosteatonecroza la nivelul maduvei osoase. hemoragie si necroza) sunt similare eu cele provocate de trips ina in toate tesuturile.glomeruli lara sange". consecutiva grefarii microbiene secundare. cu stenoze secundare obstructive. pana la cornplicatii grave de tipul necrozei biliara. cu aspect de colecistita acuta si evolutie spre gangrene si perforatie. de remarcat ca leziunile cerebrale (edem.la nivelul ficatului pot fi intalnite leziuni de tip angiocolitic sau focare de necroza intrahepatica de tip infarct. sau unnate - de peritonita eolecti{'" biliare celulite retroperitonale la nivelul splinei si sisternului port: infarcte si rupturi splenice. eli lichid de aspect serohematic. mai frecvent de partea stimga. sindroame nant este fi usor confundata ell alte abdominale acute. tesut nervos sirnpatic.edern si congestie cerebrala. Deoarece s-a demonstrat di hernoragia este prezenta inconstant. extrern de grave. glandelor sangvine.HDS) sau perforatie. care pot evolua spre sangerare (hemoragie digestiva superioara . eu sau rara calculi. cerebrale . poate fi uneori congestiva ~i atona. . perforatii jejunale sau colice: . insulele Langerhans. S-(. al carei moment de aparitie venei porte si hipertensiune portals eli 410 . Calea biliara prinei pala poate fi afectata in grade variate. cat ~i la segmente aflate la distants mezenterului (jejun. bogat In enzime pancreatice. visceral si mezourile edematiate si congestionate. pancreatita este 0 leziune pot suprarenale edem fi de ~1 focare leziuni morfologice intra-abdominale . glande suprarenale) determinand iritatii ~i lcziuru ale acestora. la nivelul ligamentelor hepatice si a marelui epiplon. interesand glomerulii. . ileon. geale. rinichi. . necroza Ia nivelul hernoragica. intraperitoneal extrapanereatiee: sero-hematic. urerere. Sirnptomul domidurerea. sunt peritoneul infiltrate. . se de citosteatonecroza la baza si mezocolonului. grcu de stapanit. alteori destinsa. bogat constata pete parietal.." ruptura varicelor esofagicne. inta~!nite sufuziuni complet diferite si nu reprezinta stadii evolutive ale aceleiasi boli [40J. stornac). cardio-pericardice . toase si/sau interstitiale. extrem de grava. hematoame parietale la nivelul duodenului. care va deterrnina 0 necroza eu excludere corticala.revarsatul enzimatic pancreatic In spatiul H. sirnilara celei din socul arsilor.la nivelul tubului digestiv atit la segmentele din imediata vecinatate a pancreasului (duoden. anevrisrne ale venei splenice. hemoragii menin- si perforatiei. de la simp la dilatatie a segmentului supraduodenal. celulele sistemuiui canalar pancreatic). Leziunile sunt deplin constituite la 3·-4 zile de la debut.revarsat in enzime. tromboze vasculare si hemoragii intraparenchimatoase. leziuni necrotico-hemoragice cerebrale. artrite eu lichid eu activitate lipazica si triptica crescuta. Vezicula biliara. care se pot transforma in abcese. colon): gastrite si/sau duodenite ell la nivelul rinichiului se intalnesc leziuni combinate. citosteatonecroza ~i revarsate pericardice eli lichid sera-hematic.I_ renuntat la denurnirea de pancreatita acuta necrotico-hemora . infarcte miocardice prin trornboza coronariana. realizand 0 nefrita tubulo-interstitialii cu .D.miocardite parenchima- - ulceratii acute multiple.creatic propriu-zis (celule acinare.

SoC. Venele de la nivelul tegumentului pot fi de asemenea colabate din acelasi motiv. semn important deaiferentiere ell ulceruI gastroduodenal perforat. hipocondrului drept si stang este dureroasa .'. Starea generala este de regula alterata. se insotesc de eructatii ~i nu arnelioreaza durerea. durerea creste progresiv In intensitate si necesita careva ore ca sa atinga rnaximul de intensitate. fiind descrise puncte dureroase patognomonice: . matitatea hepatica este prezentii. cstc totusi prezenta 0 usoara rezistenta musculara. Intensitatea poate sa pozitia. Pacientul ell pancreatita acura este agitat. care sunt imobili~'pin cauza ca cea mai midi miscare Ie accentueaza durerea. semnifica suprainfectia necrotice pancreatice sau extrapancreatice. Persistenta febrci este un semn de gravitate. Icterul sclerotegumentar apare ca urrnare a obstructiei biliare sau unei afectiuni hepatice asociate. eu sehimbari dese de pozitie In cautarea unei pozitii antalgice pe care nu reuseste sa 0 gaseasca spre deosebire de pacientii cu perforatii ale viscerelor cavitare. Cauza poate fi reprezentata de durerea intensa sau inflamajia peretelui posterior gastric.semnul clopotelului (Mandel). hipocondrul drept si/sau st~ng) sau 0 impastare transversals supraombilicala in functie de localizarea si intinderea Ieziunilor necrotice. eu pliul tegumentar persistent ca unnare a hipovolemiei ~i deshidratarii extracelulare." constituie momentul de debut a! bolii. semn util diagnosticului diferential eu 0 peritonita. pe fondul distensiei abdominale Iocalizate sau generalizate. pot dura ore intregi. Ocaziorial. epigastrica. uneori. Cianoza poate fi prezenta de In cazurile grave. stang) si punctul Mallet-Guy (subcostal stang). rapids dar nu atit de brutala ca durerea din perforatii Ie viscerelor lipseste Ia debut.' "'' . apararea si contractura musculara lipsesc in pancreatita acuta. Iradierea durerii In bara catre spate apare la circa jumatate din pacienti. Durerea este insopta de greata si de varsaturi in circa 90% din cazuri.._~_I i~"~ . Este posibila ~i localizarea In hipogastrn explicate prin progresiunea rapids a exudatului pancreatic prin firida parieto-colica stanga. uneori in coma. apsrarea musculara semnifica focarelor ca iritatia peritoneala determinata de prezenra exudatului peritoneal bogat in enzime proteolitice sau chiar suprainfectat. hipertermie determinara Este 0 de patrunderea cavitate.. Examenul abdomenului evidentiaza distensie abdorninala uniforma sau localizata In epigastru. Durerea care tine numai cateva Ore dupa care dispare sugereaza alta boala (exernplu. Tulburarile de tranzit sunt constant prezente si se manifesta In cele mai multe cazuri ca un sindrom ocluziv datorat fie unei ocluzii dinamice reflexe. ell de valori aseptica. Palparea obiectiveaza durerea difuza vie in epigastru si hipocondrul stang si/sau 0 impastare localizata In epigastru.febra pclipeptidica". ~~~~. refractara fa antialgice. de regula intr-un context de suferinta biliara sau de consum cronic de alcoo! [6]. in hipocondrul . Debutul este brusc. fiind determinata de citokinele proinflamatorii. deshidratate. Localizarea este in intreg abdomenul superior.I' . durcrea este insuportabila. Matitatea deplasabila pe flancuri traduce prezenta revarsatului peritoneal. fie unei ocluzii mecanice adevarate inalte prin comprimarea D2 sau a unghiului duodenojejunal de catre pancreasul mzrit de volum .stang. Febra poate fi prezenta In faza acuta a bolii. intre 37. rep etate .:-.. hipocondruI drept sau stang. Frecvent.lteej tulburarile de tranzit se materializeaza printr-un sindrom diareic. Examenul clinic ofera date variabile ca tip si grad de intensitate. fiind prezenta In perioada stare. Daca este prezents. in hipocondrul drept sau. bolnavul anxios. In general. Uneori percutia poate evidentia 0 zona de 411 . cu constituirea cornplicatiilor supurative [40]. nu fecaloid. vaneze cu in torentul circulator a proteinelor si enzimelor rezultate din autodigestia pancreatica . Percutia epigastIuiui.punctul Mayo-Robson (unghiul costo-vertebral . Tegumentele si mucoasele pot fi uscate. rezultat al hiperkineziei jejuno-ileaie. constants. secundare eliberarii de histamine [I]. continutul este gastric sau duodenal.S-38. Respiratia abdorninala este prezenta.. Palparea pune in valoare durerea provocata. \. Instalarea durerii este brusca.. colica biliara sau ulcer peptic). \. iar febra de tip oscilant care apare dupa ziua a 7-a de boala. dar nu incoercibile. Varsaturile pot fi abundente.

' . contrastand in mod evident cu gravitatea . · diaree etc. si bombarea Douglasului... trunchi. Socul pancreatic este un soc complex. dar reprezinta un criteriu de prognostic gray. xantoamele si lipemia retinalis hipertrigliceridemie. ileusului obiectivat paralitic ce insoteste pancreatita prin absenta zgomotelor hidro-aerice. serie de teste utile pentru diagnos : coagularea diserninata intravasculara.. . .exudate pleurale si pericardice. 412 . traduce hepatice. semne respiratorii: tahipnee. produsi de secretie pancreatica in ser . respiratie superficiala. Cumnd 0 renale si anoxie. distale. realizand 0 nefrita tubulo-interstitiala. Fa!a de aIte forme de ~OCJ socul pancreatic are cateva particularitati definitorii: . determinata de distensia transvers.Turner) sau periombilical (semnul Cullen) la debut indica 0 pancreatita acuta necrotica severa. pielea capului. angioamele stelate. Semne neobisnuite: necroza grasoasa subcutanata nodulara. .. care apar de obicei 1a nivelul extremihitil~. edem retroperitoneal. eliberarea ill' circulatie a unor vasodiiatatoare si hipvtensoar~. hipotensiune cu tendinta la colaps. sau evidentiaza sensibilitatea . conjugata a trei mecanisme patogenice: actiunea directs a enzimeIor pancreatice asupra parenchirnului renal. Tuseul rectal si/sau vaginal cste ncgativ in majoritatea cazurilor. eu leziuni rniocardice.~ .1 amploarea fenomenelor hcrnodinarnice. sub forma unor noduli de 0. iritatia rnarilor plexuri nervoase si/sau confuzie. Daca apar tardiv CIa 3-4 zile de la debut) valoarea diagnostica este mai putin importanta. colapsul circulator. semne de revarsat pericardic. enzimele pancreatice serice si urinare. tulburarilor hidro-electrolitice si/sau sindromului infectios. care antreneaza ischemia functionala a cortexului renal. dispnee. intalnita in 50-60% din cazuri. mati tate bazala pulmonata.. urina. sevrajului consumului de alcool. abdomenului consfinteste situata transversal Socul (15-50%) este franc manifest in special secundara difuziunii proteolitice intre foitele in formcle necrotice severe..si . cerebrale etc. mezourilor si epiplooanelor. Se datoreaza limitarii miscarilor respiratorii induse de durere si distensia abdorninala. semne neurologice: sornnolenta. renale. Dispar la finalul atacului acut de pancreatita tromboflebita a membrelor inferioare.:1i. colapsul cardio- mezocolonului Ascultatia prezenta acuta.. gravitatea deosebita datorita sumarn urmatorilor factori fiziopatologici: spolierea vascular Sernne generale in pancreatita acuta grava: semne cardiovasculare: tahicardie > 100 batai/min. oliguria cu albuminurie si sediment urinar patologic (cilindrurie.coloratia rosie a fetei.. o coafectare renala ce insumeaza actiunea . ~1 hipotensiunca fiind elernentele principalc [38]. Ieucociturie ~i hematurie). Alte senme: . care compromite functia renala "prin scaderea perfuziei . [3].5-2 ern diarnetru"". (histamine si kininele plasmatice) si coafectarea piuriviscerala secundara toxemiei enzirnatice. dezorientare. febra. pleurale importanta a organismului de velum circu- lant (30-40%) prin: exudat sero-sanghinolent intraperitoneal..' .. prezenta echirnozelor pe flancuri (semnul Grey.hipersonoritate superior reflexa a colonului enzirnclor In abdomenul (scmnul Gobiet). fese. Se datoreaza substante patiei enzimatice. ca expresie a prezentei exudatului peritoneal. revarsatele procesele pneumonice. pancreatice transvers. . datorita dcscarcarii de histamina.. dar exprimarea sa clinica este dominata de hipovolernia acuta.~. ingro~i rea tecilor palmare evoca etiologia alcoolic~rr . edem al tubului digestiv. poliartrita.} _''. pierderi hidroelectrolitice prin varsaturi. . pulmonate. coma. en cefalo- abdominale prin distensia capsulei pancreatice si/sau prin actiunea directa a enzimelor pancreatice. . r- hepatomegalia. INVESTIGATIILE PARACLINICE .

. nivelurile urinare crescute sunt un indicator de PA grava [41]. chistele ovariene.. Dilutia seriata a serului . Din aceste motive sunt luate in considerare cresterile amilazemiei la peste trei ori valorile normale [6. simpiu si ieftin. Alii produsi de secretie pancreaticd nonenzimatici: PAP (pancreatitis associated protein) si PSP (pancreatic specific protein) au 0 sensibilitate similara cu testele obisnuite. carboxipeptidaza A. dar are valoare de test evolutiv in necrozele infectate.20]. boli ale glandelor sali yare. .f f:' :. elastaza. Sensibilitatea si specificitatea lipazemiei este de 94~/o. expresia filtrarii glomerulare a amilazelor serice in concentratii crescute ~i lipsa reabsorbtiei tubulare. Hiperglicemia la un holnav tara un diabet cunoscut in antecedente are valoare diagnostica si prognostica. dar lara specificitare. hemolitice sau celulare a icterului care insoteste pancreatita acuta. Glicemia. Are 0 specificitate superioara datorita faptului ca lipaza serica este in mare: majoritate de origine pancreatica In timp ce amilazemia poate avea rnai multe surse. dar pot fi utile in aprecierea prognosticului deoarece inregistreaza valori rnai mari in prime Ie 24 de ore in PA severa decat in formele usoare. perforatii de viscer cavitar.valori ridicate (15 000-20 000). aIte tumori. Sensibilitatea si specificitatea arnilazemiei este de 83% si respectiv 88%. ribonucieaza) nu si-au dovedit eficacitatea ca teste de rutina In diagnosticul PA. exacerbarile acute ale pancreatitei cronice. chistele pancreatice. poate identifica hiperarnilazemia in aceste cazuri. calciului ill formarea leziunilor de citosteatonecro413 . cancerul pulmonar. apendicita acuta. la bolnavii cu pancreatite cronice deoarece celulele acinare s-au imputinat din cauza atacurilor repetate distructive. tripsina. fosfatazele alcaline ~i colesterolul crescute) reprezinta 0 baterie de teste utile pentru precizarea Sindromul originii rnecanice. Determinarea tripsinogenului 2 pe bandeleta urinara ar putea fi un test util in serviciul de urgenta pentru exc!uderea diagnosticului de pancreati ta acuta avand in vedere valoarea sa predictiv negativa de 99% (6].. ~i respectiv 96% . utilizarii ."" . Din pacate sirnpla crestere a valorii serice nu este 1OO~o specifica. Specificitatea lipazemiei este dirninuata de cresterea ei in alte afectiuni: insuficienta renala grava. ENZIMELE PANCREA TICE Dozarea amilazei pancreatice serice (izoarnilaza puncreatica) este un test rapid. alcoolul. Hemoleucograma arata de regula 0 hiperleucocitoza cu . Alte boli care pot determina hiperamiJazemie sunt: complicatiile pancreatitei acute. nu 'este un test specific.. . Alte enzime pancreatice (fosfolipaza A si A2. Insulele Langerhans sunt de regula mult mai rezistente fata de actiunea enzimelor proteolitice decat Cestui tesutului pancreatic. TAP (tripsinogen activation peptide) fiind un produs de activare al tripsinogenului in tripsina poate detecta PA. Valorile crescute ale amilazuriei persista mai mu1t decat cele ale amilazemiei.~ensibilitatea acestui test este intre 85 ~i 100%. Amilazele serice mai pot fi normale in pancreatitele acute eu hipertrigliceridernie datorita prezentei unui inhibitor al amilazelor. Hipocalcemia . perforatiile viscerelor cavitare. se datoreaza. alte teste. colecistita acuta. Lipazemia. Creste din prima zi si se mentine in ser ceva mai mult decat amilazcmia. biologic at icterului mecanic (bilirubinemia ere scuta pe seama celei directe. litiaza coledociana.. Hematocritul >47% poate semnifica prezenta unei pancreatite acute severe. infarctul entero mezenteric . lipaza carboxilesterica.!!·~ .Exista situatii In care amilazemia poate fi normala sau minim crescuta in pancreatitele acute fulminante. oreionul. Amilaza urinara [amilazuria) crescuta este. - marker! nespecifici ai inflarnatiei.constanta. sarcina extrauterina rupta si salpingita acuta. valorile peste 2 g %0 indica de regula un prognostic defavorabil [20].' tumorile pancreatice. Dozarea izoamilazei pancreatice ~i a arnilazei urinate nu contribute eu nimic in plus la diagnostic fata de lipazemie. VSlf-uI poate atinge valori mari In formele necrotice. In pancreatita acuta titru! scric creste ia J 0--12 or~ de la debut si apoi este rapid eliminate din sange (tirnpui de injumatatire este de 10 ore). Persists in ser circa 3-5 zile.

este In primu1 rand utila pentru diagnosticul diferential eli peritonitele acute prin perforatia viseerelor cavitare (pneumoperitoneul) [1.i 'in stabilire. Poate detecta litiaza dilatatia CBP. de infectare prin introducere de genneni In caile intrapancreatice. secretiilor la nivelul plagi i operatorii. a hemolizei si insuficientei renale acute. rara semnificatie prognostica.we Iombare. condensate pulmonara.4. pseudochist pancreatic peripancreatice a bolii sau a poate fi uneori utila (fig.aspect de PA edematoasa. 50. difuz si veziculara. pierderilor prin varsatura. sugerand 0 pancreatita acuta de origine biliara. 2). urmarirea util. eu mentiunea ca hipoclorernia este Poate evidentia ascensionarca hernidiafragrnului. spre deosebire de CPRE. desi nu este specifics pentru pancreatita acuta. pericardi til. vizualizarea pancreasului este t si In ambele sensuri: hipopotasemie datorita pierderilor ionice in cadrul hipoelectrolitemiei globale.utie Iimitat. este mari hipoecogen. Potasiul peritonitice poate suferi variatii ECOGRAFfA ABDOMINALA La debutul abdominal. calculi biliari radioopaci. Poate diagnostica si aprecia evolutia unui poate oferi cateva indicatii de ordin prognostic. . Ureea sanghind este constant crescuta ca urmare a insuficientei. atelectazie bazala. reactant de faza acuta. opacitate de 'inaltime 'colon. deoarece apare ca urrnare a eliberarii K+ 1a nivelul tesuturilor dificila sau irnposibila din cauza meteorisrnului Cand poate fi vizualizat. valoarea dubla rata de normal (> 10 mg%) la 24-48 ore de ia debut sernnifica prezenta unei pancreatite acute severe [6]. variabila situata intre stomac continut si gazes. .. astfel. care are rise de agravare a PA.variatiile Na~. Desi ecografia nu este cea mai performanta metoda pentru necrozate. Marelc merit at acestei explorari este ca. clorul urmeaza .: diagnosticului de pancreatita acuta. usor compensata prin administrarea de K+ sau hiperpotasernie. rar dreapta.10NARA acute: hiponatremia cstc consccinta picrderilor lichidiene in sectorul Ill. • aprecierea extensiei necrozei pancreaticc. ambele calcificari destinse de in aria de a pancreasului. rar. Ecografie abdominala: pancreas marit de volum difuz conturat . Proteina C reactivd. dcoarece norrnalizarea In dinarnica ami lazerniei. . za. tulburarilor electrolitice si catabolisrnului proteic. bolii. . si 50. renale acute. care pot fi evidentiate pe 0 radiografie abdominala simpla: semne directe: marirea umbrei pancreasului situata in fata primelor vertE. etc. mult mai accentuata in forrnele pseudoocluzivc. Existatotusi cateva semne directe si/sau indirecte. < ECOGRAFIA ENDOSCOPICA Ecografia endoscopies (EE) are rezolutie supe~ rioars ecografiei transabdominale.4 [6 J. a calciului hipocalcemia 0 este un test persista ~i dupa hipoelectroliternie - Ionograma arata de regula semne ind i recte: distensia gazcasa a bulbului duodenal: disrensia primei anse jejunale . pleurezie bilaterala sau I111mai stanga. ell semnificatie prognostica severa. ascita. aspiratiilor digestive. 414 proiectie este 0 metoda neinvaziva de diagnostic a litiazei coledociene. insa este mai putin utila in pancreatita acuta. folosirea EE ar determina scaderea nurnarului de CPRE-uri diagnostice.--------. DIAGNOSTIC IMAGISTIC PADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Are 0 conuil."ansa scntinela": distensia gazoasa a colonului transvers. Astfel.5). RADIOCiRAFIA globala. Figura 50. importante secundara care au pierderilor hidro-elcctrolitice pancreatitei loc in evoluria PUL~.

lirnitand La debut: -. la pacienti i eu pancreatita acuta severa dupa scorurile bioclinice Ranson sau APACHE It care nu prezinta 0 ameliorate clinica ev idcnta dupa 72 de ore de tratarnen t medical. la . . -. durere. Contraindicatiile sunt reprezentate de alergia grava la substanta de contrast (soc anafilactic. Tehniea uzuala este cea a TC spirale cu injectie intravenoasa de contrastant iodat.pacientii conservator dar starea care prezinta generals sub 0 tratarnent ameliorare medical se 50. daca aspectuI tomografic initial a fost de grad D-E eu scor de severitate computertornografic intre 3-10 se indica repetarea CT dupa 7-10 zile. pancreatic.43]. de exemplu pseudochistul de tratament conservator.la internare daca daleje clinicc ~i biologice nu au perrnis stabilirea . intoleranta pentru alirnentatia orala. dezvol. Intlicatiile propose sunt [43 j: diagnostic clinic incert (primclc 72 ore). 2. scaderea hematocritului). De asemenea. excJuderea altor cauze de abdomen acut chirurgical. costurilor si a standardizarii protocoale lor de examinare ar putea fi propusa In locul tomografiei computerizate. brusc indicand aparitia (febra. Avand In vedere I~a unele cornplicatii se pot. accesibilitatii. . insuficienta renala eu creatinina peste 2 mg/d1.. 42. se poate efectua un CT . ar putea fi utilizata cu precadere la pacientii eu insuficienta renala dat fiind faptul ca foloseste 0 substanta de 415 .. hipotensiune.5." .pancreatita acuta necrotico-hemoragica. NUCLEARA Sub rezerva Este superioara CT-ului in analiza morfologiei pancreatice ~i extrapancreatice. cu index de severitate cornputer-tomografica intre 0-3 recomanda numai daca exista 0 se zilclc 3-4 de la debut [42j. Astfel nu mai este necesara repetarea CT decat daca apar modificari in sensul unei evolutii clinice nefavorabile. schirnbare in tabloul clinic al pacientului ce indica aparitia unei cornplicatii. Evolutia favorabila din puuct de vedere clinic corespunde cu evolutiu favornbila a modiflcarilor mortolo.ii. eventual administrat si pe cale orals concomitent. Ecografie ~i in spatiul pararenal Figura abdorninala: fuzee peripancreatice anterior stang . conform careia substanta> de contrast iodata ar agrava necroza pancreatica nu a fost dovedita. MAGNETICA.a aproape - Scor Ranson > 3 sau APACHE II >8.diagnosticului de PA si exista suspiciunea bolii. Momentul executarii examenului tornografic poate n. REZONANTA . La pacientii eu insuficienta renala cronica (IRe) cronies in program de dializa poate fi utilizata. gice pancreaticc si peripancreatice. repetarea tomografiei cazul in care explorarea clinica Inrautateste apoi unei complicatii TOlvfOGRAFIA COMPUTERIZATA Tornografia cornputerizata (TC) este cea mai importanta explorare imagistica pentru diagnosticul pancreatitei acute ~i a cornplicatiilor intraabdominale. hiperamilazemie + semne . . Urmiirirea CT' 1.la iesirea din spital pentru a verifica evolutia leziunilor de grad D-E [6. Maxirnul de informatii despre remanierile morfologice pancreatice si peripancreatice suet obtinute 'in computerizate in initial a a aratat 0 pancreatita acuta de grad A-C. Teoria . absents raspunsului terapeutic dupa 72 ore asimptomatic. . detresa respiratorie). .aparitia cornplicatiilor. 20.bl!' ~~\" aceasta metoda numai la intcntiile terapeuticc N u este ind icata pentru diagnosticul pancreatitei acute.clinice de pancreati til acuta se vera.

contrast (chelan l de gadolinium) Cll toxicitate Rezonanta tomografiei morfologico insuficiente 'magnetidi cornputerizate pancreatice renale.. modificarile traseului electric determinate coafectarea miocardica din pancreatita acuta.mi: Sindroamele peritoneale acute considerate "erori scuzabile". PARAC£NTEZA DIAGNOSTICA. leziuni ale vasehnr.. fi ind trecuta eli vederea. dilatatia acuta de stornac. DIAGNOSTIC POZITIV de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL . infarctul enteromezenteric.. eli deees rapid dupa debut in asa fel incat diagnosticuI este stabilit numai 'in 50-600/0 din eazuri. apendicita 'gangrenoasa. in specjaj. rrei grupe de afecti. cand durerea abdominala si varsaturile pot fi atribuite interventiei chirurgicale recente.. colecistita acuta.a acuta SUIlt tih.~ p ccdificare si influenteaza decisiv morbiditatea si mortalitatea generals si postoperatorie. tubara rupta. Pentru a stabili se impune administrarea intravenoasa ca de pancreatita acutii.~ (plagi ale coledocului-. ELECTROCARDIOGRA:MA Electrocardiograma (ECG) diferentiaza tita acuta de un infarct rniocardic si evidentiaza In aceste cazuriv a putea stabili diagnosticul de P A.. Mai utila ar putea fi testarea pentru fibre alimentare. pancreatitei permitc diagnosticul canaliNu este culare pancreatice si al litiazei coledociene pcntru care poate deveni utilizeaza substante.pancreatita acuta ell dureri abdominale mai estompate. Aceasta poate stabili singura diagnostieul de pancreatita acuta ~i permite in acelasi timp diagnosticul diferential co alte afectiuni responsabile de abdomen diagnosticul acut chirurgical. trebuie ca acesta sa fie luat in considerare. de coloana.ografia (CPRE) RETROGRADA este intotdeauna si extrapancreatice rosa nu accesibi lao In cazul prezentei unci este de preferat pentru ca endoscopica retrograda anornaliilor terapeutica. . cele posttraumatice ritoneale (fracturi - . leucocitele. datorita faptului ca toate au la un moment dat indicatie chirurgicala. " fiind stabilit la atat de mult si se suprapun intalnite in peritonite de alta cauza incat acest demers diagnostic nu este unul eficient. elemente pentru diagnosticarea chirurgieale. posibilitatea unci P A. rupturi ale. cu in rest diagnosticul necropsie.' • T . ' Sindroamele retroperitoneale acute. . in cazul se poate recurge Ia ecografia abdominala dar accasta poate fi dificil de interpretat sau nu poate vizualiza coreet regiunea pancreatica din cauza ileusului dinarnic. trebuie Arc In vedere diferentiate ratiunea Durerea abdorninala eu earactere speeifice ~l cresterea lipazemiei sau amilazemiei peste de 3 ori valoarea normals In primele 48 de ore de la debut pot stabili diagnosticul de pancreatita aceta nefiind nevoie de alte explorari imagistice pentru diagnosticul pozitiv..precum spatiul retroperitoneal retropanereatic. 416 in care nu este disponibila. !: a unui produs de contrast 'pe baza de'~lbd.. altor boli Diagnosticul este dificil in doua circumstante: . bila.postoperator. de papila. 'nucleara este superioara foarte redusa [6).revarsatele sanghine retrop~~.. pancreapentru hipotennie. hematom vase lor mari) . rupturi al~." pre vertebral e. si revarsatele biliare i~. in aceasta categorie intra: u1cerul gastro-duodenal perforat. confuzie. dezinsertia perirenal. de contrast cu toxicitate foarte redusa (chelati de gadoliniu). ~i metoda indicata pentru diagnosticul acute. COLANGIOPANCREATOGRAFIA in aprccicrea remanierilor ENDOSCOPICA Colangiopancreat. valorile variaza continutul in amilaze. sarcw~. ocIuziile intestinale si alte sindroame peritoneale acut~ ca peritonitele primitive. -. ancreati. In caz de dubiu de diagnostic explorarea de referinta pentru stabilirea diagnosticului este tomografia cornputerizata. dar cu colaps cardiocirculator.. LA VAJUL PERlTONEAL Aspectul macroscopic. eel putin pentru momentul operato~ ~i indicatiile chirurgicale L'1.. Pancreatita acuta fulminanta este a forma severa de evolutie a bolii eli semne predominant generale (colaps cardiocirculator si stare comatoasa).

daca episodul traumatic este necunoscut sau ignorat. 417 . numai daca se ia In considerare tratamentul unei eventuale Iitiaze coledociene sau la distanta pentru de diagnostic etiologic ~i disponibilitatea unor mijloace de investigatie complexe pot diminua procentul pancreatitelor acute idiopatice. Uneori. Criterii clinice si biologice In favoarea euclogiei liti. pe ansamblu. . . sexul feminin (de doua ori mai frecvent). in unor explorari ecografice si tomografice BILIA_RE . Semnul ecografic de "noroi biliar". foarte greu de pus In evidenta si 0 pancreatita cronies etanolica la debut. Oricum. porfiria acuta.Trebuie cautat cu insistenta si stabilit nu numai datorita frecventei sale cat si datorita posibilitapi Eradicarea litiazei bi1iare previne recidiva pancreatitei acute. Ambele sunt explorari citatea Sensibilitatea ~i specifiEE este de aproape 100% pentru litiaza neinvazive. Specificitatea si sensibilitatea colangiografiei rezonanta rnagnetic'i (R1v1) sunt peste 900/0 pentru calculii coiedocieni peste 3 mm [61Daca si aceste explorari paraclinice sunt negative si s-a exclus orice alta cauza de pancreati acuta se poate recurge la determinarea - varsta peste 50 de ani. litiazica. rarnane rezervata cazurilor de pancreatita acuta recidivanta Eforturile repetate [6]. Dintre afectiuniie retroperitoneale netraurnatice. colica nefretica sau alte boli ale pancreasului (pancreatite cronice. de aceea. sau chiar ell alte forme de pancreatitti acuta.. In diverseJe serii din Iiteratura. eel mai dificil ramane totusi diferentierea intre etiologia biliarii. Cresterea brutala a GOT-ului -urmata GOT ta scadere rapids este un indicator a1 unui obstacol biliar tranzitor [44J. CBP (chiar si pentru calculi milimetrici) si de peste 960/0 pentru microlitiaza veziculara.) litiazei vezicu lare si stabilirea indicatiei de colecistectornie. prin intensitatea dureri lor si scrnnele digestive de acornpaniamenr (greturi si varsaturi incoercibile) pot fi confundate eu pancreatita acuta. predornina una sau alta dintre cauze iDsa. valoarea depistarea predictiv negativa a examenului fiind slaba. Cresterea bilirubinemiei este un indicator mai degraba al obstructiei coledociene de etiologie de 0 prezentei de microcristale in bila duo dena Hi si coledociana. insuficienta renala acuta. 0 vezicula biliara normala cazul ecografic nu exclude etiologia biliara. ecografiei este dirninuata in faza acuta a bolii de meteorismul abdominal si. Ecografia abdorninala are sensibilitatepeste 90% in depistarea litiazei veziculare dar pentru Iitiaza de cale biliara principala sensibilitatea depinde de experienta ecografistului Perforrnanta (30-60%). Sindroamele medicate acute: infarctul miocardic acut. cancerul de pancreas etc.duodenului) pot rune probleme de diagnostic diferential in special ell pancreatitele acute posttraumatice sau postopcratorii. care necesita 0 rigurozitate deosebita. Etiologia biliara trebuie cautata sistematic si practic exists doua circumstante: In urgenta. negative. cresterea precoce a concentratiei serice a - (ALA T) peste de 3 ori valoarea normala (valoare predictiv pozitiva peste 95%). sediment biliar sau . Tomografia cornputerizata poate stabili diagnosticul de litiaza biliara (veziculara sau coledociana) nurnai cand calculii sunt radioopaci. Aceasta explorare.sludge" este dificil de interpretat in situatia unui pacient care este de mai multe zile "a jeun .izice: efectuarii unui tratament etiologic. inainte de a efectua explorari mult mai complexe se recomanda repetarea ecografiei digestiv dispare. aortita acuta ~j anevrismui disecant de aorta. Cu tot efortul diagnostic un procent variind intre I 0 ~i 20% dintre pancreatitele acute sunt considerate PA idiopatice dupa epuizarea tuturor resurselor diagnostice si imposibilitatea de a decela 0 cauza. explorarea cea mai performanta care poate diagnostica atat litiaza veziculara biliara (L VB) cat si litiaza caii biliare principale (LCBP) este ecografia endoscopies si colangiografia prin rezonanta magnetica nucleara. abdominale dupa ce ileusul DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliara ~i consumul de alcool. cauza cea mai frecventa 0 constituie litiaza biliara. din cauza existentei calculilor inframilimetrici. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE desi in multe publicatii este asociat cu prezenta de microcalculi [45].

iagnetica nucleara. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE - Conform definitiei. GPT> 250 U/L (6xN)~ In primele 48 de ore . .JFLAJ. hipercalcemie. cresterea ureei sangvine > -1.. Vasculitele LDH >·350 U/I (1. 1.Deficitc! de baze > 4 .a unui tratament de terapie intensiva.. calcemie < 2 mmol/l. obezitatea (indicele de masa corporals peste 30).. _ • l.. Criteriile de stabilire a gravitatii sunt: . scaderea hematocritului > 10%. glicemie peste 10 mmol/I (in diabetul preexistent). leucocitoza peste 15 OOO/mm3..'1A TORII ALE TUBULUI DIGESTIV sistemice (lupusuI -"'~itemiitos sistemic) pot fi eliminate prin anamnezs tintita. pseudochist.1JU'""V:sechestrare lichidiana apreciata la peste 6 litri. BOLILE n. I - Pa02 < 60 mmlIg. leucocitoza> 16 OOO/mmJ. LDR> 600 U/L (3. scorurile biochimice si clinice (Ranson. ETIOLOGIA lA TROGENA Etiologia iatrogena sau post-CPRE.. concentratia series a proteinei C reactive. esalonate pe iuni sau an: de zile.. calcemia < 2 mmo 111.L_. ETIOLOGIA METABOLICA Etiologia rnetabolica sau hipertrigliceridernie. CAUZELE GENETICE Trehuie suspectate la pacientii tineri in context clinic specific. scorul roniodensitometric Balthazar. ETIOLOGrA ETANOLICA de acutizare agravare aI bo Iii ar putea necesita 0 aritudine terapeutica particulara si nu In ul timul rand a tineri (20-40 ani). CAUZELc OBSTRUCTIVE PANCREATICE - .... OPT (ASAT) > 100 U/L (2xN). abces paB'creatic. criteriile - biochimice si clinice de insuficiente viscerale. 1! 10 ~ '" • . ureea sangvina> 16 mmo1!l. Este mai frecventa la barbatii pancreatice posibilitati i de efectuare a studiilor comparative pe ioturi omogene de pacienti. impune efectuarea unor teste specifice repetate dupa depasirea episodului acut. SCORURILE BIOCIDMICE SI CLINICE SCORUL RANSON (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet): La internare sau in momentul diagnosticului: varsta peste 55 ani.evolutia clinica. Momentul stabilirii diagnosticului de gravitate trebuie sa fie cat rnai precoce.glicemie peste 11 mmol/l (inafara de diabet pre-existent). 5 xN). Utilitatea stabilirii gravitatii unei pancreatite acute rezulta din necesitatea instituirii cat mai rapide. Imrie) peste valoarea prag de 3. . se pot cerceta Ia distanta de episodul acut prin teste imagistice mult mai sensibile . In pancreatitele In speta neoplazice. 8 mmol/l. PANCREA TITELE ACUTE RECIDIV ANTE acute recidivante aparent lara cauza se poate recurge la CPRE pentru investigarea unor anomalii canalare [15].1.. SCORUL IMRIE (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet):"· varsta peste 55 de ani. 418 . prin recidiva puseelor pcrmite orientarea diagnostica [20]... .pancreatita acuta grava se insoteste de disfunctii viscerale sau de cornplicatii locale: necroza..terenul pacientului: varsta peste 80 de ani.. medicamentoasa poate fi infirmata sau confirmata prin anamneza si context clinic. Pa02 < 60 mmHg..ecografie endoscopies ~i rezonanta i. postoperatorie. . dcclansarca drarnei fiind de regula precedata de fenomene dureroase moderate. insuficientele organice preexistente.4. albuminemie < 32 gil. I. exprimate sub forma unor gastrite alcoolice sau crize de pancreatita cronica. a selectionarii pacientilor care prin riseul de .'. 5xN).

5-7. Insuficienta Criterii Cardiovasculara TA medic < 50 mmllg. icut . 9 18-21. respiratorie Tahicardie Oprire j . Respiratorie -.~ necesitand umplere volemica §ilsau ventriculara/fibrilatie.9 ~49 .9 46-49.129 7.5-5.. 4 <7.9 50-69 55-69 I .159 1< 2 J . I J 2 32. Enterita necrozanta..:). J 5-7.. frecventa cardiaca frecventa respiratorie oxigenarea ~50 ~500 :C. Colecistita acuta alitiazica. < I .0-38.9 130.9 3. 25-7. .9 32-40..24 120 .4 30-45. 5-38. retentie CO2 dependents de dializa irnunodeprimat 45-54 55-64 2 3 Cardiovascular Pulmonar 65-74 >75 5 6 Renal Status imun La fiecare dintre acesti pararnetri prezenti se acorda 5 puncte. 9 .14 12 .9 - 2. Frecventa s.0-2.0-33. 32 7. "'·~. CID ~-&Rilin)binatotals > 3 mg% in absenta hemolizei. I Hepatica Gastro-intestinala 419 .0-6. 51minut san > 30/minut - mecanica timp de 3 san mai multe zile sau fractia de O2 In aerul Venti Iatie • inspirat (Fi02) > 0. : droguri vasoactive pentru a asigura TA sistolica > 100 mmHg.. CRlTERIILE DE APRECIE RE A INSUFICIENTELOR VISCERALE • In aprecierea insuficientelor de org~~~i sisteme sunt folosite a~tiizicriteriiie Tran ~iCuesta [15].9 20-39.9 <20 <I <15 scar Glasgow bicarbonat Totalul celor !2 pararnetrii = A Beste calculat astfel: Versta Puncte <44 0 Punctele de Chronic Health (C) Ficat ciroza san encefalopatie angina clasa IV hipoxernie cronies.9 temperatura mmHg presiunea arteriala medie I-. GPT> 100 U/L Ulcer de stres hemoragic.9 41-51. _> .: rr 0 I 34. SCORIJL APACHE II = A + B + C. -) 4 S. . 9 1. Trombocite < 50000 celule/mnr'.0-31. 25..9 15-19.0-54 ~39 ~5 ..24 <200 -- ..9 50-59.29. 7 I 140-179 35-49 J 50-499 160-179 200-34Y 7._ 70·[09 30. pH arterial sodiul seric .. 9 ~. 9 22-31.49 130-149 3.- 10-11 6-9 7.9 7.-----~ . " 7.tfc··aca l'Infarct c. 0-3..20-29.9 I 15-17..:\.0-35.SCORUL APACHE Scor .4 70·J09 . ~t=w.5 3.iocardir -.5-5. 5-2. Perforatii intestinale . A V 50 btitai/minut. 9 36..9 4 °C .33-7. 6-7. Leucocite < 3000 celule/mm'.59 155-159 150-154 .::160 ~180 110-129 I 10-139 ! 38. care necesita mai mult de 2 unitati de sange transfuzat pe 24 ore.:::41 3 39-40. 15 5:110 ~J80 IiI-l19 creatinina hematocrit Leucocite series {%) c7 ~60 ~40 15 <52 5. Dializa/ultrafiltrare Scor Glasgow ~ 6 in absenta sedarii Hematocrit < 20%..0-14. 4 si/sau PEEP (presiunea pozitiva la sfarsitul RenaJa Neurologies Hematologies - expirului) > 5 mmHg Creatinina serica > 280 umoli/l.i. .t . 69 6...

9. 50.rnarire focala sau difuza a pancreasului (I pet) (fig. 50.PROTEINA C REACTIV A Desi nu a fast va li data se refine valoarea prag de 150 mg/l 1a 48 de ore. Cresterca valorii in dinarnica estc un semnal de alarma pentru 0 comp IiCJrie locaia [46]. zilele 3--4 de la debutul bolii.: PA stadiul Balthazar A .10) Stadiul E . Figura 50. 50.v.colectie peripancreatica unica (3 pet) (fig.edem pancreatic important. SCORUL TOMOGRAFIC BALTHAZAR [42] Prezinta 0 buna corelatie eu morbiditatea si mortalitatea. 50.6. Aspect TC cu contrast i.colectii multiple sau prezenta de bule de gaz in interiorul unui colectii (4 pet) (fig. Aspect pancreas marit de velum. . + oral: PA stadiul Balthazar B .11) Figura 50. 420 . 50. 50. Aspect TC contrast i.7) Stadiul B . 50.edem pancreatic important. Maximul de informatii se obtine in .8. extins peripancreatic.pancreas normal (0 pet) (fig.pancreas heterogen si densificare a grasirnii peripancreatice (2 pet) (fig.10) necroza peste 50% (6 pet) (fig. Aspect TC cu contrast i.9) Figura 50. 50.l1) Necroza pancreatica (fig. + oral: PA stadiul Balthazar C . Inflarnatia pancreatica ~i peripancreatlca Stadiul A .v.pancreas normal faranecroza. .6. 50. necroza sub 30%.7. Stadiul D .9. contururi estompate .6) necroza sub 3u% (2 pet) (fig" 50.PA edematoasa. Te (contrast oral): Figura 50. necroza peste 30% dar sub 50%.8) Stadiul C . 50.8) tara necroza (0 pet) - necroza intre 30-50% (4 pet) (fig.v.

. mortalitate 3% indice intre 4--6 morbiditate 35%) mortalitate 6% . DETEM1INANTI AI EVOLUTIEI . valoarea PRe > 150 rng/l. sistemul cardiovascular. necroza 50%. · . ~- . Dupa debutul bolii. rinichi.eel putin doua colectii Iichidiene.. v.1 I.morbiditate 8%.10. eu aspecte clinice si morfologice speeifice. necroza peste 50%.morbiditate. care vor raspunde usor la tratarnentul medical ~i evolueaza favorabil. microorganisme de tip intestinal (Gram negativi) la nivelul zonelor de necroza 0 pancreatica sau peripancreatica. au ~atat pl:::-'> rr. PRe de 2x/s5pUimfma) $oi radiologica ere la fiecare 10-15 zile sau in caz de suspiciune a unor cornplicatii !ocale) [6J. Apache II peste 8. Extensia ei se ell riscul de evolutie catre SIRS si 421 .computer tomography' severity i. Ea sc caracterizeaza prin stadii succesive delirnitabile in timp.l. Studiile microbiologice din prelevatele de punctie aspirativa p.48] indice < 3 . soc din cauza scchestrarii de lichide.colectie peripancreatica. eu scaderea tensiunii arteriale. indice de gravitate TC > 4.. bule de gaz peripancreatic. SpO}. mortaJitate (CTSI . sistem cardiovascular.l.49]. Necroza coreleaza pancreaticd. dureri abdominale si evolutie spre multiple insuficiente organice: plaman..: PA stadiul Balthazar E . initial eu hipovolemie marcata.A BOLlI 1. Fiau ra 50. Dupa 24-48 de ore de la debut circa 20-30% din pacienti vor dezvolta 0 forma grava de boala... mortalitate 17%. Aspect TC cu contrast 1.catii septice prin inrectie pancreatica si peripancreatica. ·i~~ ~"::"e:-~t4!te computer tomografic [47. biologics (creatininemie.ore se selecteaza pacientii cu rise crescut pe urrnatoarele criterii: scor Ranson sau Imrie peste 3. Interesant este faptuI di si pacientul pare nu prezinta nici dovada obiectiva de infectie pancreatica dar prezinta zone extinse de necroza pancreatica si peripancreatica dezvolta un sindrom clinico-biologic sepsis-like ell cornplicatii generale de tipul insuficientelor multiorganice si evolutie catre MSOF [40..a c'. la sfarsitul.:U:":t·emicJ. sau teren deosebit.. ACUTE ~EVOLVTrA PANCREATITEI Pancreatita acuta nu este 0 boala stabile. rinichiul.e ... Corelatie index de severitate . lara cornplicatii. Studiile imagistice au aratat ca aceste fenomene se coreleaza ell prezenta de necroze pancreatice 9i peripancreatice. A pari tia unei insuficiente viscerale constituie un argument hotarator pentru transferul pacienrului In serviciul de Terapie Intensive si trebuie atent urmarita in primele 48 ore.~) - fr'!{h:_.: PA stadiul Balthazar 0 .::e. hernograrna zilnica. NA TURALE . Clinic pacientul prezinta fcbra. Aspect TC eli contrast i.indice intre 7-10 morbiditate 92%. . Figura 50. Daca pacieutul reuseste sa treaca de aceasta faza in urma ingrijirilor primite In serviciul de terapie intensiva.Acesti pacienti necesita 0 rnonitorizare atenta clinica./f. saptatnanil a doua de boala apar de obicei comj. circa doua treimi din pacienri prezinta 0 forma clinics usoara eu disfuncti i organice minime. v. gaze sangvine. alterarea starii generale. Urmeaza faza de toxemie sistemica In care apar multiple insuficiente organice ce afecteaza plamanul. Dupa 48 de .

800/0 din decesele din pancreatita acuta se datoreaza infectiei pancreatice. In unele cazuri aceste fenomene dispar spontan. 6. Extensia procesului de necroza peripancreatica ~i retroperitoneala (mezenter al intestinului subtire si gros. colic sau duodenal sau aparitiei unor ulcere gastrice sau duodenale acute. unele se pot remite spontan. v .. elastaza polimorfonucleara. O cornplicatie mai grava este fistulizarea in colon. In aceasta situatie se impune laparotomie de urgenta. gastrice. infectia pancreatica.. hepatita toxica etc. . pancreatita acuta edematoasa prezinta numai disfunctii organ ice blande.. 2. Perforajiile viscerale (duodenale. tripsina... mai frecvent la niveluI flexurii tardive apar cand un pseudochist se evacueaza intr-un segment colic. L~()ara ~UU f' .. Hemoragiile cataclisrnice. necroza coledocului distal. ... Complicatiile generale sunt reprezentate de: ARDS. colic e) se datoreaza extinderii procesului de necroza la peretele gastric..tvrSOF. retrocolic si paracolic) este un factor irnponant care influenteaza evolutia si afecteaza gravitatea ~i mortalitatea.T .complicatii vasculare. tromboxan. alfa-l antitripsina. Contrar. Necroza infectam are 0 incidenta de 30-70%. Dintre acestea. La unii pacienti se poate extinde pana in pelvis. infe . mecanisme etiopatogenice . in altele se pot extinde si pot detennina si induce.... Cea mai freeventa manifestare este hemoragia d. gastro-intestinale. mai degraba prin tumori palpabile al carer diagnostic diferential ell cancerul de colon este dificil.-precoce si tardive. gastrita .t~'Ha-. 8 .1Y'. ulceratii acute multiple si hipertensiune portals prin tromboza sau cornpresiune extrinseea 422 . . 3. Complicatiile locale COMPLICA TIlLE GASTROINTESTINALE cursul pancreatitei acute revarsatul enzimatic si inflamator dintre foitele rnezocolonului si ale mezenterului poate determina un spasm in unele portiuni ale colonului sau chiar inflarnatii parietale.. sie. Pseudochistul se poate evacua de asemenea in stomac sau intestinul subtire [50].generale si locale. insuficienta cardiocirculatorie.! splenice. -insuficienta renala.hcmoragica secundars uremiei. mai ales pentru en unele examcnc tornografice efectuate chiar la debutul bolii si rara injectie adecvata de produs de contrast i. p lPt\. Astazi este recunoscut si acceptat faprul ca cele doua tipuri histopatologice de sunt:. Mult timp s-a crezut ca pancreatita acuta necrozanta trece obligatoriu printr-un stadiu intermediar de pancreatita acutii edernatoasa. pseudochistul pancreatic. interleukina 2.. necroza pancreatica. T ~T)T. care poate Sa apara la orice nivel.. grasimea perirenala. ce pot evolua spre In PA nu sunt stadii ale aceleiasi boli ci entitat: diferite (40]. Necroza griisoasd extrapancreatica.. necroza murals.v.. In timp altele pot sa impuna o colectomie segmentara. au sugerat acest lucru. endotoxina (provenita probabil prin translocatie intestinala de la germeni bacterieni din tubul digestiv). ~ 4. prostacicline.. ""' (. .gesti . eu evolutie rapid letala pot fi: hemoragii digestive.A". rata globala a infectiei pancreatice fiind de 7-12%. Cazurile care nu ajung la interventie de urgenta pot dezvolta stenoze regionale care se manifesta rareori prin ocluzie. proteins perf oratie.somotorii prin iritatie neuro-vegetative. Fistulele C riJ-:1 . COMPLICA TIl > chirurgicala presupune 0 colostomic in atnonte. cu 0 mortalitate peste 50%.il. drenajul pseudochistului si controlul hemoragiei. peptidul activator al tripsinogenului (PAF). in evolutie.. avand 1a origine. Au fost identificati numerosi compusi enzimatici.'(:. tulburari v. retroperitoneald... ischemie si chiar perforatii. exteriorizate priM hematerneza si/sau melena. toxici si vasoactivi ca: fosfolipaza A2. leucotriene B4. COMPLICATIILE • VASCULARE Pancreatita acuta severa. poate dezvolta cornplicatii .~ultiple: tulburari'd:e" coagulare. Infectia necrozelor pancreatice... infarctul enteromezenteric. Compusii biologic activi ai lichidului de ascitd pancreaticd.

ocazional.1. NECROZA Este unul dintre PANCREATICA factorii sange din vecinatate ~i produce cornplicatii trornbotice sau pseudoanevrisrne. .. i .. de tn'. Daca nu se infecteaza. L L • rl . a d"J c'l i. Contaminarea necrozei se face prin translocatie bacteriana de origine colica prin contiguitate sau pe cale sanguine."*"I(rl(~Or'·PiQ S~~ . Imagistic (TC sau RMN)... Consecinta este hemoragia brusca. necroza pancreatica este definita de una sau mal multe zone care nu se evidentiaza dupa injectarea de substanta de contrast [20]. Este foarte importanta utilizarea corecta a acestor clasifica. Este cea mai grava complicatie locala.. cu evolutie Ietala.este dominate de riscuI de infectie secundara.tn. necroza evolu- eaza catre resorb tie in peste 50% din cazuri.l:. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC Complicatie severa...l curcntc per.... Infectia pancreatica reprezinta prezenta de microorganisme (bacterii sau fungi) in multiplicare la niveluI pancreasului si tesuturilor peripancreatiee cu rnodificari histopatologice locale.) . artera mezenterica superioara. san sangerari datorate tuburilor de dren prin leziuni de decubit [50J. l.. 43]. \...ltt:r?·_. De regula.-. din cauza vecinatatii eu pancreasul._ un limbaj comun pentru compararea rezultatelor . Acesta poate fi pus in evidenta endoscopic prin vizualizarea sangelui care se scurge prin papila duodenala. ~l _ ~\"I. Aceasta leziune apare la nivelul unui vas situat in peretele unui pseudochist ~i se datoreaza eroziunii produse de enzimele pancreatice asupra peretelui vascular. Cand tromboza splenica este completa. NECROZA COLEDOCULUI DISTAL Complicatie din fericire rara. focala sau difuza. artera hepatica.I. Tromboza afecteaza eel mai free vent vasele splenice. Tratamentul consta in embolizare arterial a.sau hemoragii extradigestive datorita eroziunii vaselor mezenterice sau portale prin extinderea procesului de necroza.. . l. Aceasta definitie include necroza infectata..'"'tl··r.n . eu frotiu sau cultura pozitiva pentru bacterii sau fungi. Diagnosticul se poate stabili prin ecografie Doppler sau prin !". ridicata (75-90%) pancreatitei acute... Definitia anatomica stabilita la sirnpozionul de la Atlanta din 1992 este: zona de parenchim pancreatic neviabiI. Infectia pancreatica apare secundar si Ia un interval de timp variabil dupa 0 pancreatita acuta.. Evolutia necrozei pancreatice .. majora si recidivanta eu mortalitate peste 90%) daca nu este tratata coreet... ai evolutiei locale si a prognosticului PA.. in necroza infectata colectiile purulente lipsesc sau sunt in cantitati mici. ProbabiIitatea aparitiei infectiei este proportionala en extensia procesului de necroza. ell mortalitate foarte poate apare In evolutia [40].a . hemosuccus pancreaticus.. restuI evoluand catre constituirea de pseudochisturi si/sau abcese pancreatice [6. Aparitia infectiei poate surveni inca din prima saptamana.. Daca pseudoanevrismul comunica ell canalul pancreatic principal saw~ele se pr-ate scurgc prin papila duodenala 1n duoden determinanti ... daca nu este diagnosticata in tiU1P Necroza infectatd.. dar daca pseudoanevrismul este mare se impune Iaparotomie. riscul de infectie creste progresiv paoa la a treia sapmmana apoi descreste. In mod cu totul exceptional se poate produce tromboza venei cave.o _.. -... artere ale arcadei gastroduodenale (18%) si. Procesul inflarnator pancreatic cuplat cu hipercoagulabilitatea indusa poate afccta vasele de util si rezolvata de urgenta printr-o anastornoza bilio-digestiva. e8fe extrem de grava prin sumarea efectelor peritonitei biliare ell ccleale pancrcatitei acute deja existente.... " INFECTIA PANCREATICA Actual sunt valabile de finitii precise pentru infectia pancreatica ~i entitatile care sunt incluse.. .. Pseudoanevrismele afecteaza eel mai frecvent artera splenica (45%) gastroduodenala (18%). abcesul pancreatic ~i pseudochistul pancreatic infectat. reprezinta sfaceluri necroza tisulara pancreatica si peripancreatica de 423 . eventual localizata la periferia glandei asociata sau nu cu necroza a grasirnii peri-pancreatice.rnana.ractK. Aceasta determina Ja randul e! hipertensiune portals segrnentara cu aparitia varicelor gastrice.. dupa a 4-a sapta.· PF"t·":· sau .. eu 0 mortalitatc pana la 80~{'. riscul de ruptura al varicelor gas tric e este nrnnent eu declansarea unei hemoragii digestive superioare.

Mornentul puncria ghidata ecografic. 54]. In sprijinul acestei teorii vin si studiile care arata ea decontaminarea selective intestinal a a scazut sernnificativ incidenta complicatiilor septice [51. Manevrele invazive efectuate abuziv In seop diagnostic sau terapeutic. interventiile chirurgicale pot de asemenea constitui modalitati de contaminare a zonelor de necroza pancrcatica. Enterobacter. ca infectarii cste variabil in tirnp: incepe precoce. din a 4-3 zi de la debut si creste progresiv pana in cea de-a treia saptarnana de boala. Cizrobacser.ncntale au pus In evidenta rnai multe cai de contaminare. tesut de granulatie. pancreatica au aratat 0 flora formats predominant din germeni Gram negativi. DATe CLINICE La un pacient cu pancreatita acuta persistenta. Calea: ascendenta. ] progresi v incepand DIAGNOSTICUL INFECTIEI PANCREATICE -_ . Germenul eel mai des izolat a fost Escherichia coli. bine argumentata. Au mai fost izolati: Proteus. ins a nu reprezinta 0 entitate aparte de infectie pancreatica ci mai degraba un aspect particular imagistic. Pseudorhistul pancreatic infectat reprezinta 0 colectie localizata de fluid infectat in regiunea pancreasului. Tennenul de flegmon pancreatic descrie 0 . hiperleucocitoza.inflarnajie si un edem persistente si extinse in regiunea pancreatica si peripancreatica. delirnitata de un perete de colagen si tomografic sau ecoendoscopic. Acuratetea acestui examen' depaseste 90% iar sensibilitatea 85%. Serratia.. lara indicatie corecta. Stafil ococi. dupa care scade eu a 4-a saptamJna de boala. -~ Este foarte dificil si se bazeaza pe coroborarea datelor clinico-biologice si imagistice in evolutie eu examenul microbiologic al produsul de aspiratie prin punctie de . anaerobi si ocazional fungi. Exists 0 diferenta clara de mortalitate intre pacientii cu necroza srerila $i cei eu necroza infectata [55]. pacientii eu necroze sterile se pot recupera sub tratament conservator pe cand cei eu necroza infectata decedeaza daca nu se intervine pentru evacuarea tesuturilor infectate [49.la nivelul tesutului pancreatic sau peripancreatic infectat. lara puroi sau sfaceluri de necroza. Contaminarea se mai poate face pe cale limfaticd si sangvind. .ile expcri. prezinta 0 mortalitate de 10%. Salmonella. Prelevatele bacteriene din focarele de infectie . restul fiind infectii polimicrobiene.2 si 9. de aceea nu mai trebuie utilizat ca denumire pentru 0 infectie pancreatica.' stadiile precoce. mortalitatea pacientilor eu necroza infectata este de trei ori mat mare chiar daca s-a intervenit chirurgical pentru inlaturarea ei. poate fi prezent si in cazurile in care exista zone extinse de necroza intra si peripancreatica dar sterile. Daca pacientii cu zone importante de necroza neinfectata.5%. PATOGENIA INFECTIEI . urrnat de En terococcus. Pseudomonas. Stud.. aparitia sau agravarea insuficientelor organice trcbuie sa ridice suspiciunea de infectie pancreatic d. Posibilitatea'- 424 . persistenta sau reaparitia durerilor abdominale. Accst tabiou clinic nu este specific si n~ se poate pune semnul de egalitate eu infectia pancreatica. febrei. Incidents infectiei pancreatice variaza in functie de studii intre J. 52. prins-reflux din calea biliard principald sau duoden este 0 alta modalitate de contaminare.Abcesul pancreatic este 0 colectie localizata de puroi eu sfaceluri de necroza putine sau rara sfaceluri In regiunea pancreatica. bine delimitata de un perete de colagen si tesut de granulatie. In alta ordine de idei. colangiopancreatografia endoseoPICa retrograda. . In aproape doua treimi din cazuri infectia a fost monomicrobiana. Cea mai probabila este infectarea prin translocatie microbiana din intestinuI gros si subtire. prin care infectia de la un focar septic de Ia distants poate ajunge la niveluI pancreasului. Procentul de infeetare al necroze1or pancreatice in cazul unei pancreatite acute necrozante este intre 40-70% si depinde de extensia procesului de necroza intra si peripancreatica si de durata bolii [43]. Klebsiella. . mai mult decat atat. EXPLORARI IMAGISTICE Avand In vedere ca riscul infectiei pancreatice' este legat de pancreatita acuta necrozanta~· tomografia computerizata helicoidala arnplificata eli substanta de contrast intravenos est ~ singura care poate identifica necrozele pancreatice Ih~.53J.

In experienta noastra acest test a suplinit pana In prezent diagnosticul diferential intre inflamatia sistemica aseptica (SIRS . asupra tesuturilor invecinate. Avantajele acestui test sunt simplitatea. eu puroi ~i purine secreti i pancreatice . -testului fa CU procalcitonina care indica sepsis. Daca este ghidata ecografic sau tomografic tehnica este sigura ~i are 0 sensibilitate si specificitate peste 90%.a. In cazul complicatiilor perforative se adauga si continutul organelor cavitare interesate (stomac. Din pacate.5%) reprezinta 0 colectie lichidiana intra. ghidata imagistic. ficat. sange si limfa. eficacitatea punctie ghidata. un. fiind deseori infectat. mezocolon) unite printr-un baraj aderential inflamator de reactie. . wgicuHi p .Q.pancreatice. am putut ~j~hi!i indicatia chi. pe langa injectia obligatorie de contrast i. TC nu poate stabili diagnosticul de infcctie dedi. PUNCTIA ASPlRATIVA • Metoda obiectiva de confirmare a infectiei pancreatice. ea fiind impiedicata de gazul din ansele intestinale.. Originea lor ar putea fi din canaliculele intrapancreatiee rupte in proeesul de necroza [20}. Astfel.reconstructiei imaginii tridimensionale plecand de la caIcularea volumelor de tesut necrozat pancreatic si peripancreatic.v. a zonelor presupuse a fi infectate.punctia fina aspirativa) este 0 metoda obiectiva. costuI ieftin. Continutul chistului este format din sue pancreatic. in funqie. nu recomandam inlocuirea punctiei fine aspirative cu acest test diagnostic pentru cil (PF A . si administrarea unui produs de contrast pe cale orala pentru a putea diferentia zonele de colectie de ansele intestinale. sfaceluri necrotice. 425 . Abcesele evidenta astfel de bule de gaz la TC si in colectiile peripancreatice neinfectate. ea nu poate distinge inflamatia sterila de cea septica ~i din acest motiv trebuie comoletata imediat de A 0 tESTUL LA PROCALCiTONINA Test biologic util. nrru deoridarea infectiei pancreatice pe baza aspectului CT al colectiilor sau sechestrelor . duoden.. exudat inflamator.43]. rapid si eficient poate face distinctia intre SIRS si sepsis. nu apare decat in 20-55% din abcesele pancreaticc ~i aproape niciodata in cazul necrozelor infectate.ccorelat __ . ABCESUt PANCREATIC Incepe probabil infectata. este reprezentata de punetia aspirativa fina percutana. intestin sau colon). efectuarea de frotiuri eu coloratie Gram si insamantarea pe medii de cultura. Mai mult decatatat. pacientii ea 0 care necroza pancreatica supravietuiesc sub pseudochistuI de pancreas (2-7. 'dar "in lipsa acesteia (reclarna un radiolog interventionist dedicat) orienteaza suficient de bine diagnostisul [56].nu are pereti proprii. > pancreatice sunt de regula multiple.abcesul pancreatic. extravazaie prin efractia sistemului canaiar pancreatic. splina. deoarece au fost au puse In irnagini bidirnensionale permite tratarnent de terapie intensive si care nu impun 0 interventie chirurgicala de debridare si un drenaj precoce sufera 0 Iichefiere progresiva a tesuturilor pancreatice necrozate ~i infectate ell aparitia unei colectii fluide. valoare . Atentie. turnora abdorninala palpabila in epigastru imprecis delirnitata. rezultata in unna actiunii enzimelor p mcreatice. Din acest punet de vedere ecografia este putin performanta. PSEUDOCHISTUL PANCREATiC Chistul pancreatic postnecrotic sau si neinvazivitatea. rnultiloculate. LichiduI din cavitatea pseudochistului are aspect variabil. pentru 0 mai buna definire ~i Iocalizare a abceselor pancreatice necesita. semnul caractcristic. se recomanda prudenta In interpretarea acestui semn in fazele precoce ale bolii. fiind deiimitat de organele adiacente (stomac.t foarte rar si intr-un anumit context clinic si biologic. Hernoculturile pot pune in evidenta germeni.systemic inflammatory response syndrome) ~i inflamatia sisternica de origine septica (SEPSIS). Pseudochistul . Tomografia cornputerizata are insa limite.sau extranancreatica . care odata ce preleva puroi se poate trans forma din metoda diagnostics in metoda terapeutica [6. diafragm.. Elernentele de diagnostic clinic sunt starea febrila prelungita. de la clar si incolor parra la brun-verzui. iar biologic: hiperleucocitoza si teste nespecifice de inflamatie crescute. Testul imagistic eel rnai util pentru diagnostic este tomografia computerizata. ceea ce atrage dupa sine. de cantitatea de sange sau de tesut pancreatic lizat.. deoarece prezenta "buJelor de gaz".

. Metoda este creditata ro fidelitate de 90-l00%. obstructii ale canalelor pancreatice... i de fa debutul r1.. capuf si coada f ind mai rar intcrcsate..t~t'"' S"""of. pseudochistului [54]. hiperleucocitoza E1 trebuie diferentiat colectiile lichidiene acute (pseudopseudochistul).. sub "" tratament conservator.:: . Diagnosticul clinic al pseudochistului este usor Figura 50. Sunt Iocalizate In imediata vecinatate a pancreasului. evidentiaza cornplicatiile secundare ca fistulele chisto-digestive.. d imensiunilc variaza intre 5-40 eln in diametru. dar lichidul extravazat. raporturile cu structurile inconjuratoarc.. .. Tara invelis propriu epitelial sau capsula fermata din tesut fibros si/sau de granu latie.9{ezenta 10 peste 5Q% din cazuri. ··er·. in de: cste prezenta In pseudochisturile infectate.12. care apar preeoce In evolutia pancreatirelor acute severe (primele 2 saptamani). Aparitia pseudochistului a! necrozei pancreatice rnedie 3 saptamani.digestiva totala. titrul crescut al enzimelor pancreatice (amilazele si lipazele serice CT ell contrast i. J semne de obstructie gastro-duodenala (compresiune extrinseca): satietate precoce. structura.._ r". '.. uneori intoleranta .. apar semnele clinice clasice ale pseudochistului: .. au compozitie electrolitica similara eu plasma si 0 concentratie scazuta In enzime pancreatice.). situate de regula in vecinatatea pancreasului. pseudoanevrismele. bogat in enzirne pancreatice._. ~ . ..ice irnportantc).tumorile chistice maligne [42. de la 10 zile paua fa catcva luni.. etc.. marimea.cp. " "'l. singurul inconvenient fiind irnposibilitatea de a diferentia pseudochistul de .. 1. L. este probabil eel mai util mijloc imagistic care stabileste cu precizie topografia. in raport ell episodul acut se sirueaza intr-un interval foarte larg. Astazi. Rarnane principala investigatie imagistica de urmarire in dinamica a cu. diseca tesuturile si poare fuza la distan ta (rnediastin.s~ . 50. panereatitei acute [15]. nivelul corpului si istrnului pancreatic..~ . scrot. .durere epigastrica recurenta sau persistenta. tar sindromul ~ biologic de colestaza este prezent In pseudoch isturile cefal ice care real izeaza compresiunca extrinseca a eBP. regiunea cervicala. 57]...1.12-50. si urinate) pancreantct sugereaza mai dcgraba recurcnta . . diferenriaza pseudochistul de colccuile lichidiene acute \ clemeut eu conotetii terapeu. care contin puroi ~i foarte putin [esu. delimitate de viscerele de vecinatate. compresiunea pe structurile vasculare.~·T·. acute.v. varsaturi..... abcesele pancreatice reprezinta colectii intraabdominale circumscrise.. grosimea peretilor...1.Localizarea cea mai frccventa este 19. de stabilit cand Ia 4-6 saptamani unei ... acornpaniata de semne care sugereaza recurenta unei pancreatite acute. tumora epigastrica palpabila. ca reactie inflamatorie indusa de necroza pancreasuJui si tesutului si peripancreatic. greturi... .14). Peste 50% se resorb odata eu rezolutia . dar acuratetea sa (fidelitate 7 5-90~1o) este mult dirninuata in special ode meteorismul prezent aproape constant In stadiul·de fonnare a pseudochistului... numarul.. l.. Local izarea de electie este bursa ornentala sau spatiul retroperitoneal. . ecografia si tomografia cornputerizata 5-311 impus ca principalele mijloace de diagnostic ~i urmarire in dinamica a evolutiei pseudochisturilor de pancreas (fig.. Ecografia ofera date morfologice similare celer furnizate de TC. Nu exista probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas. Aspect eccgrafic de pseudochist de pancreas. .. "Y!. necrotic. 426 .

Ecoendoscopia ~i colangiopancreatografia retrograda endoscopies. 58. Ruptura acuta In rnarea cavitate peritoneala realizeaza un tablou gray In care mortaIitatea este de 80% in cazurile cu hemoperitoneu asociat si 15% in cele rara Ruptura intr-un organ cavitar 0 vindecare spontana sau poate produce infectarea pseudochistului.aspecte TC. Arterele interesate sunt: artera splenica. diferentiaza colecti ile fluide de pseudochistul constituit (pereti subtiri in colectiile fluide si grosi.Rezonanta magnetics ell substanta de contrast poate f indicata in caz de insuficienta renala. hemoperitoneu. CPRE permite ~i stabilirea comunicarii pseudochistului eu sisternul canalicular pancreatic [55.15 ani au deopotriva valoare diagnostics si terapeurica: evidentiaza obstructia . Ruptura pseudochistului Se poate face intr-un organ cavitar (stomac.13. Sangerarea D03te r?!"lane cantonata l~ nivelul ~ pseudochistului. . colon). Pseudochist de pancreas . gastroduodenala.14. metode rnoderne de investigarie introduse in pracrica curenta Tn ultimii 10. poate constitui Figura 50. Ruptura unui pseudochist caudal pancreatic poate fi asociata unei rupturi de splina. hepatica. Hemoragia Frecventa pseudochist mai mare interiorul unui este de ~8%. Hemoragia intrachistica hemoragiilor In sau mai mic. eli calcificari parietale in pseudochistul matur) si este in acelasi timp a 0 metoda de drenaj al pseudochistului. gastrica. cand produsii de contrast iodati specifici cxplorarilor CT sunt contraindicati. ruptura intr-un viscer cavitar sau in cavitatea peritoneala. . Circurnstantele de diagnostic sunt reprezentate de sindrom hemoragic de novo sau dupa un tratament chirurgical. pleura sau pericard. radiologic sau endoscopic al unui pseudochist. cu este rezultatul eroziunii unui vas arterial de calibru fonnarea unui b Figura 50. pancreatico-duodenala. COMPLICA TIlLE PSEUDOCHISTURILOR . In marea cavitate peritoneala sau prin intermediul unei fistule In abdomen. pseudoanevrism. 59]. Se poate exterioriza printr-o wirsungoragie. Aspccte Te de pseudochist de panq:~~s. duoden. 427 . parriala sal! totala a Wirsungului si/sau efractiile canalare.

0. stres. .:: care nu sunt sub ventilatie mecanica si car<t-L alimenteaza pe cale oral a nu necesita ~dmiJll's:. Pacientii ell PA grava sub ventilatiii .studii referitoare-fl~ .. Nu si-au dovedit importanta in evolutia pancreatitei IT1. . neinfluentand J.. ' :~'. suportul nutritional si prevenirea complicatiilor sistemice [61 J. neavand nici 0 influenta asupra evolutiei bolii. sa... Oxigenoterapie.. ' .. . __ : __ ... Reechilibrarea hidroelectrolitica... . In absente unor sernne de agravare nu este indicata repetarea examenului TC daca a fost deja efectuat [61 J.cantitate de 100 mEq/zi.. antiacidele %i . Administrarea in nici un fel lor poate preveni ~. Exista intotdeauna teama ca reluarea alimentatiei orale poate deterrnina reaparitia durerilor abdominale si revenirea bolii [63].antagoni$ti-·~·-j:~1· receptorilor H2 ~ste mijlocul eel mai eficient ~~.... varsaturi si sechestrarea lichidiana in loja paIlcreatics se face priu administrarea de solutii hidroelectrolitice izotone ell 0 rata de administrare In functie de frecventa cardiaca.. ~e tr-ee ul'c+or Ia un ritm corespunzator ell necesitatilc zilnice de aport hidric. odata ce se reia tranzitul digestiv J 60. Este necesara 0 sonda urinara pentru rnonitorizarea debitului urinar. prevenire al ulcerelor de stres. Administrarea de antiacide antisecretorii gastrice.~l mai eficace inhibitori ai secretiei acide. tensiunea arteriala.-=64}. trebuie evolutiei pacientul 10 vedere posibilitarea cornplicatii trebuie indrumat catre 0 unitare ell posibilitati de asistenta multidisciplinara: gastrocnterologie cu posibilitate de endoscopic bilio-pancreatica. Tratamentul medical conservator este tratamentul de electie al fazei precoce (primele 12-14 zile) si are ca obiectiv primordial restabilirea volemiei si balantei electrolitice.~ mecanica pot dezvolta :ulcere de stres si P9t prezenta 0 proliferate bact~riana gastrica datotll .-' al"':".~. Pacientii trebuie rnonitorizati clinic. spre MEDICAL CONSERVATOR cu pancreatita generale sau pacient Avand acuta locale. chirurgie. _.. Paci~~. radiologie irnagistica (TC) si interventionala. Studige pe subiecti umani normali au ariitat ca 0 dieta bogata in carbohidrati (peste 50%)· stimuleaza foarte putin secretia pancreatica si In acelasi timp aduce ~i un aport caloric important si necesar [64]. Corectia hipovolemiei determinate de ileusul digestiv reflex.valoriie intre 30-35l% sunt considerate optime pentru perfuzia pancreatica...}§. Potasful trebuie adaugat zilnic pan8..~ . • • .. glicemia hematocritul si pH-ul arterial sunt datele de laborator cu importanta in monitorizare [62]. 428 Administrarea de insulin a este necesara la valori ale glicemiei peste 250 mg/dl..~'_i. Functia renala. evolutia bolii.. Sf: suprim. pneumonic de aspir~ff~ (60...J I spJ·. ... inhibitorii de pompa de protoni nu sunt indi9J»l '. Dupa administrarea initiala.Ir-:~ J'... .')!~:a~ lJ: 111.. 62].reflex digestiv ~i -v'ar::atun. terapie intensiva..• acute.. ··_.ATITUDINE TERAPEUTICA TRATAMENTUL Orice spitalizat.v.. Suplimentarea electrolitica.-. » . deocamdata neexistand . la.'···A-dministrar~a> de._ •• . presiunea venoasa centrala.presiunii venoase pulmonare. Saturatia de oxigen trebuie rnonitorizata si orice element de insuficienta trebuie evaluat pnn radiografie respiratorie pulmonata Suprimarea alimentatiei orale este irnpusa de durerile abdorninale si intoleranta digestiva insa aceasta trebuie reluata progresiv 1a 48 de ore dupa ce pacientul nu mai prezinta dureri abdominale.. \.. ell examinari repetate pentru a surprinde orice posibila agravare..: trarea de antiaeide [65]. Repetarea dozajului enzimelor pancreatice nu are valoare. '. volutia .. ecografie endoscopica. Sanda de aspiratie nazogastrica nu este justificata de rutina. trebuie facuta sub controlul presiunii venoase centrale sau a . debitul urinar.'~ <:>h.L< . v de ... rapida a unui volum important de solutii cristaloide pentru restabilirea tensiunii arterial-. 40% din rA prczinta 0 altcrare a functiei respiratorii ce revine progresiv Lanormal in zilele urmatoare daca evoiutia nu cste spre ARDS. !" . ?~t~_~S-' preventia aparitiei ulcerelor de stres desi sunt..1'rcle ¥ J . Nu se instaleaza decat daca pacientul prezinta ile~~. in functie de balanta hidrica.-'.. "". calciul §i magneziul se rnonitorizeaza ~l se administreaza in caz de depletie. Transfuzia de sdnge este indicate la bolnavii eu hematocritul sub 25~'O. electrolitii. La pacientii ell patologie cardiaca preexistenta administrarea de volume -mari de lichide i.-...-·0·~ mediului alcalin si rise de......l _ ~.

inlocuitor al acesteia daca nu este tolerata [38. Suplimentarea in micronurrimente eu viza antioxidanta in mod deosebit ~i in zinc este indicata.au ararat insa 0 scadere semnificativa a.complicatiilor septiee pancreatic. evacuarea -duodenala lntarziata.- Explicatia acestui fenornen ar fi eli nutritia enterala precoce ar restabili bariera mucoasa prin aportul alimentar si astfel ar reduce translocatia microbiana [66].. Suportul nutritional se asigura pe cale enterala. 6.. inclusiv lexipafant) [15.. Infectia pancreatica este un factor prognostic de gravitate si constituie principala cauza de deces.:ln . gab ex at. cea mai ridicata) dar eficacitatea 10£ este inferioara celor din prima grupa. Durerea trebuie apreciata si tratata. Sursa infectiei este endogene. 'Prelungirea peste aceasta durara prezinta rise ·de asociere a unei infectii fungice ~i necesita adaugarea unui antibiotic antifungic (15]..~~asca ell doua saptamani semnele cIinice de vindecare (in cazuI adrninistrarii pentru necroze infectate dovedite prin punctie ell ac fin) [71]. ileusul intestinal observate In pancrearitele acute grave.: ~ de ap . rt nu SU:..Tratamentul durerii. in PA severe durata tratamentului antibioticoterapic este de 10-14 zile. glucagon. stau irnobilizati in pat crescand riscul de cornplicatii pulmonare si trornbotice. Nutritia parenterala este indicata In completarea nutritiei enterale daca ob: ~c:iv". Calea de abord trebuie sa fie intravenoasa si durata de administrare . '-:. Nutritia artificiald nu este justificata daca reluarea alimentatiei orale se face inainte de a 7-a • zi de la debut. 65]. 75]. 0 sene de studii au aratat eficacitatea preventiei complicatiilor septice pancreatice ~i peripancreatice printr-o antibioticoterapie eu spectru larg. '- Nutritia artificiala nu este indicata In formele • usoare deoarece toleranta digestive Sf: reia de regula Ja 48 de ore de la debut [15]. flora plurimicrobiana.1J. Necrozele pancreatice . Spe9. imipenernul si mezlocilina. folosind antibiotice ell buna penetrabilitate in tesutul pancreatic si ell concentratii eficiente local (69].!it! '. Dintre acestia eficacitatea cea mai ridicata 0 are imipenemul [72.. (cef. f . Necesitati1e azotate sunt ridicate. neexistand dovezi obiecti ve despre un eventual spasm al sfincterului Oddi indus de rnorfina (64. Calitatile unui astfel de antibiotic sunt reprezentate de 0 buna penetrabilitate ~i realizarea unor concentratii eficace In tesutul pancreatic. Nutritia enterala totala este teoretic impiedicata de pareza gastrica.Lilitat.. sucul pancreatic. Lipidele nu sunt contraindicate decat in caz de hipertrigliceridemie importanta. cat rnai prccoce posibil. camostat). Jejunostomia nu trebuie sa constituie ea Insasi 0 indicatie chirurgicala.. solutiile -de nutritie en tera Hi ell viza imunomodulatorie ~i noile ernulsiuni lipidice pe baza de ulei de masline sau de peste nu a fost inca cercetata suficient (62. 68]. 62]. cu bacterii din tractul digestiv.:. controlul secretiei pancreatice (atropina.trul antibioticelor trebuie sa acopere germenii gram negativi din tubul digestiv. Confortul pacientului este important. Alte antibiotice eu 0 buna penetrabilitate sunt cefalosporinele de 5~H(_·!:"2t!. Pancreatita acuta deterrnina 0 stare catabolica in circa 60% din cazuri ~i justifica un aport nutritional sup I imentar. necrozele pancreatice.i peripancreatice prezinta un rise de infectie ell alar mai mare ell cat acestea sunt mai extinse ~iell cat trece mai rnult timp de evolutie a bolii. 64.. i. ci tr.e daca nutritia enterala este instatifata precoce. Eficacitatea suplimentarii in glutamina. Nutritia enterala joaca un rol important In evolutia bolii: moduleaza rasp un suI inflamator sistemic si sepsisul si reduce incidenta SIRS ~i MODS (multiple organic dysfunction}.sa depij. prin sonda nasojejunala. Ccle care realizeaza concentratiile pancreatice cele mai J ridicate sunt fluoroquinolonele. ... Tratarnentul de eiectie al durerilor de mare intensitate este reprezentat de morfina sau derivate morfinice. 429 .. somatostatina. 73]. Principiile generale sunt cele care se aplica -Ia·pacientii cu agresiuni importante._. Tra tam en tele specifice au ca obiectiv antagonizarea autodigestiei enzimatice a pancreasului (aprotinina. Necesitatile energetice variaza in functie de gravitate. Din cauza durerii pacientii respira superficial. . Din punet de vedere al scaderii mortalitatii rezultatele studiilorsunt contradictorii ('70]. Paracetarnolul este indicat lllsa trebuie utilizat cu prudenta Ia consumatorii de etanoi (60]. Mai multe studii. Arninoglicozidele au 0 penetrabilitate tisulara slaba (74J.. xitine i1:C peu. Antibioterapia preventivd [67. Derivatii salicilati ~i antiinflarnatoarele nesteroidiene sunt contraindicate din cauza efectelor lor secundare. octreotide) sau neutralizarea mediatorilor inflarnatiei (antagonistii ai citokinelor.u.

Tratamentul se bazeaza pe repletie volemica si hidroelectrolitica si evitarea medicamente lor care determina alterarea senzoriului.TRATAMENTUL INSUFICIENTELOR . necesitatea de dializa. Sub tratament medical conservator efectuat dupa principii Ie enuntate mai sus. 65. Insuficienta renald acutd poate fi determinata de scaderea perfuziei renale prin hipotensiune si hipovolomie sau poate fi rezultatul necrozei tubulare acute.re [60. Coagularea intravasculard diseminatd este 0 cOIJ1pli~atie. i precoce (primele 12 zile de 1a debut) ~i " amanata sau tardiva (dup'a 12-14 zile) [78]. . atitudinea terapeutica si indicatiile chirurgiei sau altor rnetode terapeutice minim invazive sunt diferentiate in functie de etiologia PA. 76. care chirurgical a stat mult timp sup semnul disputelor si controverselor. . dar hipotensiune. TRA T AMENTUL Tratamentul CHIRURGICAL Pacientii prezinta clinic cresterea frecventei cardiace. Aiveolele pulmonate se umplu eu lichid fapt care impiedica schimbul de gaze rezultand hipoxernie rezistenta la administrarea de oxigen. amplitudinea crescuta a pulsului periferic. duce la consumul factorilor de coagulare ~l a trombocitelor prin coagulare intravasculara. 76J. momente operatorii distincte.ce . 64. priveste alegerea rnomentului operator optim cat~j '-. dar irnplica ischemie si leziuni inflamatorii. In intubatie si mecanica. amt in ceea.r?b. tegumentele periferic reci. 64. remisiuneafenomenelor clinice. pulsul pe. _ dezobstructia CBP are consecinte fay . scaderea ell peste 50% a clearance-ului creatininei. Pacientii ell PA ~i SIRS pot dezvolta hipotensiune (TA < 60 mmHg) in conditiile unei circulatii hiperdinamice. cianotice.. Presiunea pozitiva la finalul Trararnentul consta . Insuficienta cardiocirculatorie. ORGAN ICE ARDS (acute respiratory distress syndrome) este rezultatul agresiunii pulmonate din SIRS. 5 mgldl sau 50% peste nivelul bazal. modalitatea evolutiva (momentul apaririei ~i tipul cornplicatiilor). Diagnosticul insuficientei renale presupune: cresterea creatininei serice peste 0.: . biologice si a modificarilor imagistice. Radiografia pulmonata arata infiltrat interstitial difuz pulmonar. alura vetriculara rapida. Scaderea rezistentei vasculare penierice duce ia vasodilatatie si cresterea debitului cardiac.i!a·. Patogenia exacta a necrozei tubulare acute nu este clara.. 65. valori peste 2% semnifica 0 cauza renala. a procedeeior folosite. Conferintele de consenssi :' ghidurile de diagnostic si tratament au statuat d0~~·. uneori necesitand instituirea dializei. de exceptie: _ . 65. 62. 76]. alungirea timpului de coagulare ~i rise de hemoragii spontane. Pentru a face diferenta -intre IRA prerenala ~i renala este utiJa fractia de excretie a sodiului: . rara a pancreatitei acute. 76]. PrognosticuL depinde de gravitate. La pacientii consumatori cronici de aleool este dificil de diferentiat de manifestarile de sevraj. 'pA acute asoeiate ell icter/sepsis bi . Tratamentul este de sustiuere. Insuficienta hepatica survine in general dupa 0 insuficienta circulatorie grava. tegumente calde. urmareste readucerea parametrilor hernodinamici la normal. 430 . ventilatie expiratiei poate aj uta la mentinerea deschisa a alveolelor pulmona. 77]. Consecinta este trombocitopenie. In continuare. ' aparitia comp licaiiilor tardive. PA poate evolua in urmatoarele directii [38. fiecare ell indicatii ~ procedee chirurgicale bine codificate: chiiiirg. 76]. aparitia si/sau agravarea complicatiilor locale si '-' generale. lipsa de raspuns cu agravarea starii generale. valorile sub 1% semnifica tulburari prerenale. Necesitatea hemodializei este factor de prognostic sever [38..l1eparina fiind indicata intrornbozele vasculare [60.riferic rapid si slab. Chirurgia precoce (primele 12 zile) are ast~ indicatiile chirurgicale limitate. Sistemul coagularii este activat de un factor tisular. pentru ca pe de 0 parte acesta creste 'in pancrearita acuta iar pe de alta parte se consuma III coagularca intervasculara diserninata (eID). Tratamentul consta in monitorizare hemodinarnica eu mentinerea volumului circulator '{~decvat ~1 medicatie inotropa [60t 62. Tratamentul este foarte dificil. _ Encefalopatia metabolicd se datoreaza ischerniei cerebra Ie. Dozarile fibrinogenului plasmatic pot arata valori normale. Acest tip desoc oestein contrast ell socul prezent Ia debut unde circulatia este hipodinamica.

drenajul biliar extern ell tub Kehr. Mai degraba decat prelungirea antibioterapiei o debridare chirurgicala. Exista totusi chirurgicale precoce daca starea clinics a pacientului nu s-a stabilizat sau imbunatatit dupa 72 de ore de tratament intensiv. Daca pacientul prezinta date cIinice si biologice de sepsis dupa primele 7 zile de evolutie .. Criteriile pe care trebuie un astfel de antibiotic sunt: sa fie activ contra germenilor intestinali gram negativi. A ntibioticul eel mai eficace. avand in vedere riscul crescut de sangerare. abcesele pancreatice. . suportiv de reanimare pennite supravietuirea pacientului in primele doua saptamani de boala. pseudochistul.bolii. nici un studiu randornizat in acest sens nu aputut . deoarece se pot alese ell mare supraadauga infectii fungice dificil de tratat [15]. comparativ pentru necroza infectata. 431 . Chirurgia tardivi (dupa 12-14 zile) se adreseaza In primul rand complicatiilor evolutive locale (infectia focarelor de necroza pancreatica. sa realizeze· in [esutul pancreatic 0 concentratie eficace.20]. sau zonele de necroza . posibilitatea indepartarii parenchimului indemn. peste aceasta lirnita ita ell succes de CPRE si sfincterotomia endoscopies. 15. necrozele tomografii este indicata efectuarea unei cornputerizate si punctiei aspirativa a bolii fina din colectiile . dar In privinta scaderii mortalitatii rezultatele sunt minarea controversate [73]. Calea de adrninistrare este durata antibioterapici este de intravenoasa rar minim 14 zile. de sau infecta zonele de necroza pancreatica sau peripancreatica. Alte asocieri ell eficacitate In scaderea ratei de infectii pancreatice sunt ciprofloxacinJ metronidazol. precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dupa necrozectomiile practicate pentru necroze sterile. multi considerandu-le contraindicate [56]. - aiba o· buna penetrabilitate in tesutul pancreatic. eel mai frecvent intalniti in asemenea atitudine chirurgicala agresiva. se poate lua in discutie Daca se considers totusi abdomen acut de etiologie neprecizata trebuie evitate 1a maximum deoarece nu aduc decat un beneficiu diagnostic. de la ~. Astfel rnetodele clasice de decornpresiune (colecistostornia. Operatia clasica este insa mult prea agresiva riscand sa arnplifice SIRS ~i cvolutia spre MODS (rnultiple organic dysfunction syndrome). adica o concentratie .) sau pot avea viza etiologica (in pancreatitele acute biliare). N ecrozectomia trebuie evitata in faza precoce. Pe langa tratamentul specific de reanimare al pancreatitelor acute necrozante. Deconta- eu cele selectiva digestiva presupune sterilizarea tubului digestiv in vederea prevenirii translocatiei bacteriene si infectarii necrozei sterile. Rezultatele privind chirurgicale morbiditatea. mal mare dedit CMI90 a rnajoritatii sa culturile provenite' pancreatice infectate. Necroza sterila poate fi tratata ell succes prin mijloace medic Je [79]. interventiile si mortalitatea sunt asemanatoare cu cele ale antibioticoterapiei sistemice [52. deci eel cu 0 eel mai bun raport penetrabilitate/eficienta este imipenemul [72]. Preventia infectiei ell antibiotice si tratamentul medical. in marea majoritate a studiilor antibioterapia profilactica a scazut numarul infectiilor pancreatice si al interventiilor chirurgicale. Se face ell antibiotice care nu se absorb din intestin. este indicat mai degraba tratamentul chirurgical de debridare si terapie intensiva decat continuarea tratamentului eu antibiotice [6. pancreatica. Insa. MSOF (multiple systemic organic failure) persistenta. etc. grave se impune si un tratament sa Ie indeplineasca antibiotic de prevenire sau/si de eradicare a unei infectii pancreatice [61].valida 0 TRA T AMENTUL NECROZEI PANCREATICE STERILE Tratamentul medica! conservator. anastomozele biliodigestive) nu i~i mai gasesc astazi justificarea. Daca infectia pancreatica este astfel confirmata.53]. in schimb pot amplifica inflamatia sisternica necesara prelungirea adauga un antirnicotic antibioterapiei In schema se poate tratament. laparotomiile de diagnostic la bolnavii eu Prelungirea antibioterapiei trebuie discutata si antibioticele atentie. in scopullavajului peritoneal [56]. Este inlocu- asupra evolutiei germenilor susceptibili de a produce infectia pancreatica. cefuroximul.

debridare chirurgicala cu metoda abdomenului semideschis sau deschis si laparotomii iterative. Tehnica chirurgicala optima de indepartare a acestora nu a fost cornplet stabilita. debridare chirurgicala insotita de un Iavajdrenaj inch is. Uneori. pentru a e}ita pe cat posibil repercusiuni asupra functiei pancreatice endo.f_ evolutia catre ~SOF. _ percutan. simple. Analiza mai atenta a acestor studii a ararat ea abcesele punctionate. bineinteles di aceasta nu reprezinta 0 evolutie spontana naturala a oolii ci cazuri cu t0t.21. Iavajul zonelor de infectie pancreatica si peripancreatica.lITeli~: ~: . ghidat imagistic la nivelul colectiiler.!.-:k t ~nnt~i. care reprezinta o alta entitate clinics.fericite' de drenaj spontan intern intr-unul din viscerele cavitare ale colectiilor pancreatice eu vindecarea aeestora..-~. Nu trebuie punctionat tesutul pancreatic sanatos.43]. si deci cu riscuri de sechele tardive ale functiei exocrine si endocrine [20. Trebuie punctionate.s~sl!i TRATAM:ENTUL ABCESULUI PANCREATIC Tratamentul abcesului pancreatic presupune evacuarea puroiului. . prin indepartarea sfacelurilor infectate.tihnpi:toa.individualizate si delimitate de tesutul pancreatic sanatos. numai examenuI microbiologic al probelor obtinutc prin punctia percutanii imagistic permite afirmarea diagnosticului de infectie ~i identificarea germenului. Daca -se elimina din aceste sen! pseudochistele pancreatice infectate rata de succes. erau de fapt pseudochisturi infectate.debridare. prevenirea complicatiile tardive ca abcesul pancreatic. succes. asigurarea UDUl drenaj adecvat dupa . 30]: indepartarea completii a tuturor [esuturilor infectate pentru di eliberarea in circulatie a produsilor de metabolism ~i a toxinelor ba creriene i. Repetarea punctiei este indicata de la pacientii la care persista tulburarile sau se amplifica dupa 0 prima punctie negativa. Daca datele clinice. d isectie boanta. sacrificii importante ~ > argumente clinice.li ir. Proba obtinuta trebuie imediat tratata pentru identificarea gennenului si obtinerea antibiogramei. Exists mai multe procedee chirurgicale: debridare chirurgicala insotita de drenaj extern.si 'exocrine. caracteristicile rnacroscopice ale -lichidului prelevat pot transfonna gestul diagnostic irnr-unul terapeutic de drenaj [6].. Puncria indicata numai Ia pacientii care prezinta pentru di inainte de accst interval zonele nccrotice nu sunt perfect maturate. cornputer-tomografice si biologice au 0 valoare ghidata este orientativa. Se realizeaza eu ac fin 18-22 G sub ghidaj computer-tomografic. ell -mortaIitate foarte mare. Daca exista unele cazuri .eriile initiale relatau un succes· de 79%. . uniloculare. adevarate sechestre pancreatice. leziunile a carer remaniere computer-tomografica este eea mai . Obiectivele tratamentului chirurgical sunt [43. S. la care drenajul este mai eficace si mai incununat de '. toaleta cavitatii abcesului ~i drenajul acesteia pana la vindecare. punctia de sistern nefiind recornandata.. computer-tomografice si biologice care ridica suspiciunea unei infectii. adica binc .prezervarea 'Ia maximum a tesutului pancreatic viabil.TRATAMENTUL NECROZEI INFECT A TE [2 IJ este mai devreme de 12~ 14 zile de 1a debutul bolii Dovedirea infectiei necrozei este indispensabila pentru strategia terapeutica. Drenajul percutan eu ghidare 432 . Din. sub rezerva accesibilitatii. apreciabil ~i imbucurator [82]. aceasta ultirn obiectiv se deduce faptul Gii rnomentul optim al interventiei chirurgicale nu DRENA~~PERCUTAN Presupune introducerea unor -catetere de dren~j. cc vor putea fi usor indepartare prin digitoclazie.evocatoare de infectie [6]. inainte de acest interval interventia chirurgicala nu va putea detasa zonele de necroza decat ell de tesut pancreatic sanatos. Deoarece infectia poate surveni chiar din prima saptamana de boala punctia trebuie realizata precoce.." pancreatice ~i peripancreatice 'cu material purulent [81 J. scade la 14%. eu risc mare de hernoragie din acesta.

La". ..mare 24 sau 30 F. In majoritatea cazurilor este necesara expunerea vasului de sange eu iigatura acestuia si/sau mesajul hemostatic [89]. eu UTIU sau mai multe lumene... . Studiile multicentrice au evidentiat 0 mortalitate medie a acestei tehnici in jurul a 1% ell limite intre 9 ~i 22%. Im 0U-dn· .' "l.a. Metoda cea mai utilizata este drenajul cu abdomen deschis sau semideschis si laparotomiile seriate. } "...e. nu neaparat in sala de operatic. la prima laparotomie cavitatile abceselor se dreneaza si se meseaza eu eomprese sau campuri de tifon umede. Obiectivul operatiei este explorarea Iarga. 433 sa . Aceasta metoda se continua pana cdnd plaga este granulate.<. pentru cele superficiale se poate utiliza ecografia. debridare cat mai completa si mai agresiva a necrozelor pancreatice.· r•... Antibioticele intracavitare nu si-au dovedit eficacitatea. '. Hemoragia peroperatorie sau postoperatorie apare de obicei prin detasarea escarelor necrotice de pe vasele de . ...Jp • .te. abordul retroperitoneal prin lombotomie. Drenajul se poate lasa sub actiunea gravitatii daca este decliv sau se poate racorda la un sistem de aspiratie.. in serviciul de reanimare. ~8J.1 ~ r _r~~ t. Studiul lui Lee et al... S-au propus DESCHIS Calea de abord variaza in functie de localizarea .' . DRENAmL CHIRURGICAL abceselor. deschiderea larga a tuturor abceselor pancreatice."lo 1 >. este ~i metoda de drenaj postoperator ~j modul de inchidere al plagii operatorii [85].C p ~ . La fiecare do ua-trei zile se planifica 0 relaparotornie. completa a cavitatii peritoneale. folosind substante sau folii care impiedice aderenta Ia viscere. a aratat 0 rnarja pana la 10 catetere pe pacient (In medic 3) durata drenajului de circa 5 saptamani si 0 rnedie de 8 TC pe pacient [84]..radiologies irnagistica nu este user de realizat din punet de vedere tehnic [83]. La feI se pot folosi adevarate fennoare de material steri I ale carer margini se sutureaza sau se fixeaza la perete [86. Necesita multiple catetere de drenaj si manipulari repetate ale acestora si un radiolog dedicat si experimental... Se mai poate face apella instilarea intracavitara de urokinaza. detritusurilor necrotice. 88]. daca se astupa frecvent ell detritusuri necesita schimbarea eu un cateter ell dimensiune mai . urmata de instal are a la nivelul bursei omentale a unui sistem de drenaj-Iavaj eu catetere multiperforate. . Principalele dezavantaje al acestei metode sunt anesteziiie generale repetate si fistuIele intestinale (pana Ia 20%) si eventratiile postoperatorii intalnite dupa aproximativ 15% din cazuri [87]. Tehnica folosita este tehnica Seldinger pentru evitarea structurilor intestinale.~ t .. enzimelor si peptideior active care se crimina din pancreas ~i din tesutunle necroza. curata.. Mortalitatea Inregistrata in literatura ru aceasta metoda estc unre 8-29% (72... Jpt.. 1 ~. care poate controla uneori hemoragia. Drenajul-lavaj cu abdomen inchis.. dupa care mare Ie epiploon se inchide pentru a crea o cavitate in care sa se poate efectua un lavaj continuu.. lichefiere ulterioara si necesitate de eI~inare [85]. stabilizata. t. COMPLICATIILE PROCEDEELOR • DEDRENAJ Complicatiile cele mai frecvente si letale dupa drenajul deschis si inchis sunt hemoragia ~i sepsisul prelungit.sange sau In urma escarelor de decubit produse de tuburile de dren. nu necesita 0 anestezie foarte profunda ~i poare fi efectuata chiar la patul pacientului. distructie va continua eu .. Necesita irigare periodica pentru repermeabilizare. Lavajul se continua pana cand lichidul prelevat este curat si nu mai prezinta amilaze.. Dimensiunile obisnuite ale cateterelor sunt 12-14-16 F. 0 metoda de tratarnent minim invaziva este embolizarea percutana... Aceasta atitudine chirurgicala este dominata de ideea ca Ia 0 prima laparotomie nu se poate evacua' decat materialul purulent lichefiat ramanand infectia din peretii cavitatilor la niveluI carora procesul de. Peretele abdominal este inchis eu earacter tcmporar eu fire de sutura care incarca toate straturile peretelui abdominal sau numai pielea. __.:. Tomografia cornputerizata este folosita pentru localizarile profunde ale coiectiilor. Debridarea initiala cvasicornpleta este efectuata la fel ca mai sus. t [. cateterul odata instalat se iriga repetat pentru a spala cavitatea apoi se reexamineaza TC pentru a vedea daca mai sunt funduri de sac nedrenate. peripan. care este facilitata de aceasta modaiitate de inchidere a peretelui abdominal. realizat prin pasajul unor volume rnari de ser (pana la 20 de litri pe zi) in scopuI indepartarii tuturor sfacelurilor. Se lasa pe loe pana nu mai dreneaza dedit sub 10 ml/zi [43].. Ca unnare.. Iaparotomia mediana anterioara. Dezavantajul acestei rnetode este reprezentat de faptul ca este limitata numai la bursa omentala.

In literatura de specialitatc. Plasare. Morbiditatea si mortalitatea dupa drenajul prin laparotomie este de 15-53% si.. rupturi (fig. 50. CPRE eu vizualizarea stentului In eBP.. 6. fiind necesare deci mal multe reinterventii pentru indepartarea completa a materialului septic si de distructie tisulara [74]. Din fericire circa 90% se pot include spontan. Un alt procedeu care ne-a oferit satisfactie a fost utilizarea unei combinatii de nutritie enteral a 9i parenterala totala care reduce la minim secretia pancreatica si perrnite inchiderea fistulei. proteza biliara si pancreatica vizualizate endoscopic.15. . b. 50. 2-25%. incidenta lor fiind de circa 30%. de prezenta sau nu a unui traiect izolat. de asemenea. Metoda presupune realizarea Ia inceput a unei CPRE care permite vizual izarea . Tratamentul accstora poate fi chirurgical clasic sau percutan. eventuale stricturi ale canalului pancreatic. cu dilatatia unei eventuale 434 c . a b DRENAJUL TRANSPAPILAR Abcesele pancreatice sau pseudochisturile pancreatice pot fi drenate pe cale endoscopica transpapilara in situatia in care prezinta comunicare cu canalul pancreatic principal. <~.¥restei comunicari.a unui fir ghid prin ductul pancreatic In pseudochist. altfel se poate intinde pana la cateva luni de zile. care . Urmeaza insertia unui fir ghirl parra la nivelul cavitatii.Cu toate eforturile de debridare agresiva ~1 extensiva 'in prirnul moment exists un rise de abccse reziduale pana la 16%. dar si in experienta noastra am utilizat cu succes octreotidul pentru a scurta durata de inchidere a fistulei. Circa 60% din pseudochisturile de pancreas cu localizare cefalica prezinta comumcare ell sistemul canalicular pancreatic. Fistulele intestinale au fost relatate eu 0 frecventa de 10-40% in diverse studii. Figura . 0 cornplicatie a debridarilor chirurgicale. fistulele trenante in timp necesita pancreatectomie caudala.15). In functie de aceasta se poate opta pentru 0 reinterventie chirurgicala sau pentru un tratament conservator [56}. Alta posibilitate de tratament mini-invaziv de inchidere a fistulei este reprezentata de injectarea de adeziv rapid polmerizabil (N-butil-2-cianoacrilat) in traiectul fistulei [90]. c. respectiv. Altfel. Drenaj transpapilar-transductal in timpul CPRE: a. Tratamentul lor este variat in functie de existenta sau nu a peritonitei generalizate sau localizate. Fistulele pancreatice reprezinta. Incidenta relaparotomiilor este de 17-710/0.

93] Incepe ell realizarea unei ecoendoscopi i care pennite vizualizarea chistului sau abcesului din duoden sau din stomac. se punctioneaza. supuratia chistului. hemoragia dintr-un vas de sange parietal (fig. reverificarea endoscopica si ecoendoscopica a vacuitatii cavitatii abcesului ~i se poate realiza chiar necrozectomie pancreatica: fie eu sonda Dormia prin orificiul 07 r~~i. ell constituirea unei fistule interne si disparitia chistului. 91). Presupune efectuarea unei colangiografii endoscopice retrograde care poate pune in evidenta aceasta comunicare. . Complicatiile : metodei sunt reprezentate de perforatia mai m~re care sa permita transpapilar. sau prin largirea orificiului de chistoduodenostorna sau de chistogastrostoma ~i_ introducerea unui endoscop eu canal de lucru si a unor instrumente de lucru. limpede sau eu septuri. Seopul ecografiei este si acela de a alege zona de punctie optima.u:. 50. cat pseudochistul este de talie mai mica.tr. timp in care poate fi schimbat daca se obstrueaza. sfaceluri.16) sau dintr-un pseudoanevrism ce poate duce la interventie chirurgicala de urgenta.ie. Pseudochistele simptomatice si cele ell diametrul peste 6 em trebuie drenate (chirurgical sau prin metode nechirurgicale: punctie ecoCT -ghidata). eel mai bine prin srudii TC a ararat ca 400/0 din 1 ECOENDOSCOPIC [59. in cazul In care exista un abces pancreatic acesta necesita lav. TRA T p. Dilatarea stomei poate fi realizata ell balon este eficienta in cazul -abceselor pancreatice necesita dilatarea traiectului si insertia unui cateter apoi Iavajul endoscopic repetat ell evacuarea resturilor de material necrotic si . Totodata Ia finalul suprimarii stomacului sau a duodenului in peritoneu liber sau retroperitoneal. Metoda perrnite prelevarea prin periaj de probe pentru examenul citologic pentru a exclude un cancer pancreatic in cazul stenozelor de canal pancreatic. eficient cand pseudochistul pancreatic comunica Cll sistemuI _ canalicular pancreatic. Daca se . DRENAJUL reo Presupunc unei papilotornii si sfincrerotornii U rmarirea imagistica in evolutie a acestora. deversand secretiile pancreatice in duoden. grevata de 0 mortalitate pana la 50%. 435 . trombozc venose. complicatii hemoragice.:idns~:Jp. In cazul la circa 2 inclusiv a unui aspirator mai putemic. eu continue clar. detritusuri. perforatia in colon duce la infectarea grava a pseudochistuIui cu unei septicemii . compresiunea asupra structurilor anatomice de vecinatate (care poate detennina icter mecanic. In cazul unui pseudochist bine meturat. Se va suprima ulterior. Cand aceasta exista se efectueaza SE urmata de instalarea unui cateter de drenaj. de preferinta nasogastric.je repetate. Ecografiapennite aprecierea continutului acestuia omogen sau neomogen.deoare~e pot dezvolta complicatii evolutive: recidiva pancreatitei acute. Tratamentul poate fi endoscopic.fie: ("JU un cndosc.severe). sau intr-un viscer cavitar.:. cu hipertensiune instalarea eficienta.peritonita chimico-enzirnatica grava. generatoare de HDS grave prin rupturi de varice esofagiene). portala segmentara. _ TrofJP'ZenI1!/ '__. ruptura chistului (In peritoneu libel .stricturi si apoi alunecarea pe acesta a unui stent care poate fi pierdut 111 duoden dar mai practic este un cateter nasogastric pc care pot fi efectuate lavaje repetate. infectat. Iipsita de vase de sange endoscopies ~i insertia unui cateter de drenaj. Cateterul este astfel confectionat meat se autornentine in pozitie. pune in evidenta 0 strictura canaliculara pancreatica aceasta se poate dilata eu balonas. ENTUL PSEUDOCHISTUL M PANCREATIC VI drenajului nasogastric si efectuarea se poate piasa un stent pe termen lung in caz de stenoze ducts endoscopice (SE) (91 J. radiologic sau chirurgical [95].. Metoda pseudochisturilor. Regresia tardiva este ell atat mai probabila cu. A vantajele ~unt f(!prezentate si de evitarea producerii unei fistule exteme. metoda este foarte sau de circulatie colaterala prin modul Doppler color (94J. pozitia acului fiind verificata ecografic. cornplicatii pieloureterale. 92. Urrneaza dilatarea traiectului en balon de dilatatie • pseudochistele eu diametrul sub 6 em regreseaza spontan daca nu exista 0 cornunicare cu canalul pancreatic. Odata aleasa zona.·:~ oate cct):e. de reguladupa circa 2-3 luni.~n drenaj p pana em. 60% din pseudochisturile eefalice pancrearice cornunica ell sisternul canalicular pancreatic [21.'!"' pediatric introdus in cavitate si eu sonda Dormia.

precum si in cazurile hipertensiune portala segmentara (spl hemoragie digestiva superioara prin varicelor esofagiene) [93].: ". procedeu 0 .. 84. ri111ltip~~. TC.. Imagine EE unui pseudoehist de pancreas corporeo-caudal.1 situate in vecinatatea unor procese .. intestin). Metoda.alta varianta de drenaj endoscopic estc cea directa prin peretele gastric sau duodenal cu crearea unei fistule interne care asigura drenajul pseudochistului principal o (fig. ... datorita numarului mare de (54%) ~i recidive (63%)... Irnaginea ecoendoscopica a stentului plasat transgastric In pseudochist. infectie [83. sub 1% este contraindicata in pseudochisturile .. hemoragii digestive. a vas de sangc din peretele Diminuarea riscului hernoragic b alegand astfel 0 zona tara vase de sange sau circulatie colaterala [93].: t UJ' ramane inca (pseudochisuril de radiologie interventi metoda ell indicatii 1··· . .. Drenajul chirurgical extern este 0 . hemoragie. acute (necroza. precum si "':~+~j complicatiilor redutabile pe care Ie poate. Drenaj transgastric ecq~doscopic al unui pseudochist de pancreas: a.~ '.. presupunei unei fistule interne intre cavitatea prin stent. abces). metoda. c Fig·ura. dezavantajul fiind acela .. e.. prin interceptarea pscudochistului. leziuni ale viscerelor adiacente (s.... 15% recidive si mortalitate : . '""V . hemoragie). 436 .. • ·~f'H l . in cazul unui pseudochist comunicant eu canal pancreatic principal drenajui se va transfonna intr .. Drenajul percutan ghidat radiologic insertia unui cateter care va drena la . eel . . Drenajul percutanat ghidat eeo . care comprirna stomacul. \ de implantare a cateterului. 50. Imagine endoscopica eu vizualizarea Iichidului drenat a e irmture sae : r f'('ctatt:' s~ruate iuzate in imediata vecinatate a abdominal). p d eficienta si rnai recornandata. dar care la fel ca si drenajul percutan are risCUf. perforatii). . modul de lucru Doppler permitaud vizualizarea vaselor de sange din' pereteie tubului digestiv si al pseudochistulul.. fistula pancreatica externa ce va necesita specific pentru rezolvare. 9i stomac (chistogastroanastomoza)... :. secretiile pancreatice.. Metoda are ca unui rise hemoragia.. se face Iolosind drenajuI ecoendoscopic.. o.16. creditata ell 20% complicatii (infectie.: . colon. 50. In eazuI unui medical se poate ajunge la caudala.. -. determina 0 fistula pancreatica extema (95]. " Drenajul chirurgical intern. complicate (suprainfectie..15).'.

Majoritatea pacientilor eu pancreatita acuta biliara (80%) prezinta un canal comun terminal de evacuare biliara si pancreatica. Cca n. prognosticul este dorninat de complicatiile generale si locoregionale. sustinand 0 arneliorare semnificativa a evolutiei. Este definitiv si se poate agrava. efectuarea unci sfincterotomii endoscopice [15]~ . cu sau tara manifestari clinice. Factorii de rise sunt multiplii.'JoIii.. Consensul terapeutic este acela di in PA biliare indiferent de gravitate.In PA vazute in prirnele 12 ore de la debut nu se poate face 0 predictie asupra evolutiei si de aceea nu se poate face nici 0 recomandare. La bolnavii cu rise operator ridicat se poate preconiza 0 SE lara colecistectomie asociata [99J Pancreatita acuta post-CPRE poate surveni de o maniera imprevizibila. asociate ell icter obstructiv si/sau angiocolita. In functie de dotarea ell echipament si de experienta fiecarui centro. ~i externe au un tratament de prima intentie medical sau endoscopic: chirurgia este rezervata esccurilor [96).e limitarea cat mai mare a iadicatiilor diagnostice. unii autori recomanda de rutina efectuarea unei SE In urgenta. . si de pancreatectomiile largi. . r- toduodenoanastornoza) sau un segment de intestin subtire sub forma unei anse exclusc in Y a la Roux (chisto-jejunoanastomoza).re. S-a demonstrat ca dezobstructia biliara precoce in pancreatita acuta biliara are consecinte favorabile asupra evolutiei ulterioare a bolii [97]. Insuficienta pancreatica exocrina. . -Explorarile functionale nu ar trebui efectuate 'dedit daca sernnele clinice persista. Un alt conscns ·~~apel. Studiile comparative In acest sens furnizeaza . Chirurgia biliara nu are indicatie de urgenta. rara icter sau angiocolita. Etiopatogenia pancreatitei acute biliare este legata de rnigrarea transpapilara a unui calcul sau inclavarea acestuia In papila duodenala. intrucat aceasta nu aduce nici un beneficiu asupra evolutiei bolii. Colecistectomia laparoscopica poate fi realizata si la distanta de fenomenele acute dar se insoteste de 0 rata de conversii foarte crescuta. legati de pacient. 0 meta-analiza a patru triaJuri randornizate pe aceasta terna sugereaza un beneficiu semnificativ pentru CPRE de urgenta (primeie 72 de ore) in cazul pancreatitelor acute biliare grave ~i daca estc indicata. constatata intre urmarile imediate ale pancreatitei acute se amelioreaza adesea spontan. In PA grave. de tehnica sau de ope !"?tor. Aceasta determina drenajul cdii biliare principale si are efecte favorabile mai degraba prin rezolvarea sau prevenirea sepsisului biliar adaugat decat prin reducerea presiunii din caile bilio-pancreatice. Doua situatii nu fac Indi obiectul unui consens: • i'n' PA biliare grave. TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE Pancreatitele acute biliare au in general 0 evolutie favorabila.·v· prev enire f-~t.bolii.r -". 98]. prognosticul este dominat de riscul de recidiva. SECHELELE PANCREATITEI ACUTE ~I CALITATEA VIETH Diabetul insulinodependent . rezultate contradictorii. .survine ell freeventa variabila fiind favorizat de necrozele extinse . in cursul primelor 72 de ore. nu evidentiaza calculi si mai mult decat atar poate produce complicatii (6.s di 11:p_p~. fie inaintea acesteia eu ajutorul unui examen imagistic de inalta performanta (ecografie endoscopies sau rezonanta magnetica nucleara) in vederea unei sfincterotomii endoscopice preoperatorii [6. dar ridica problema recidivci. Preventia medicamentoasa ramane deceptionanta. cautarea si tratamentul litiazei coledociene se_ poate face fie In acelasi timp ell colecistectomia laparoscopica. Acest drenaj este de preferat sa se realizeze pe cale endoscopies prin sfincterotomie si evacuarea calcului. In formele de pancreatita acuta necornplicata. .·~ ace. SE trebuie indicata ~i efecruata imediat ce s-a stabilit diagnosticul pentru ca are un efect favorabil asupra evolutiei .. 20).i~·ic:e'_. 437 .ai bUlla cafe c. Colecistectomia trebuie efectuata de preferinta in cursul aceleiasi spitalizari si pe cale laparoscopica.1tikL acute usoare sau medii nu exists nici 0 indicatie de dezobstructie biliara de urgenta. Fistulcle pancreatice interne Nr- .. a~a incat conferinta -de cons ens franceza din 200 I nu a putut face recornandari in acest sens [6J. Totusi.

In timp ce dupa PA biliara modificarile functionale pancreatice rareori mai sunt prezente dupa un an de zile.. Argumentele pentru aceasta explicatie ar fi faptul di la un alcoolic cronie pancreatita acuta apare dupa ani de zile de consum .acut [1001 Prognosticul pacientilor eli PA etanolica este 438 . SdU-.17. Toate aceste studii au investigat atat functia pancreatica exocrina cat si modificarile a morfologice pancreatice. 0 parte din pacienti i~i recapata functia pancreatica normals dar 0 alterare a acesteia persista intr-o proportie irnportanta. Majoritatea pacientilor care au suferit 0 PA necrozanta au prezentat 0 insuficienta pancreatica in primul an dupa atae. irnplicat ecografia Metodele de studiu au abdorninala. Etiologia este un a1. exista modificari functionale si morfologico eu PA· etanolica ce sugereaza Figura 50.. Hernoragie digestiva superioara dupa drenaj endoscopic transduodenal: a. ca la pacientii au avut acestea loc inainte de declansarea episodului. acest episod de PA este prima manifestare clinica a pancreatitei cronice la un consumator cronic de etanol care a fost asimptomatic pana in acel moment [5].1factor determinant.' Vizualizarea sfincterotomului . b. Majoriratea exocrina este lor au aratat ca functia pancreatica Ulterior. Toate aceste studii au aratat ca factorii care au influenta asupra alrerarilor morfofunctionale ulterioare episodului acut sunt legati de gravitatea atacului si de etiologia pancreatitei.pre-cut" inainte de parrunderea in peretele duodenal. NII este totusi cIar daca modificarile si morfologice prezente dupa 0 PA c ·a"uIi:~ SU'1t simple ceo iseci i"l.!P' ~!~ P/. colangiopancreato- grafia retrograda endoscopies si tomografia computerizata. Sangerare masiva dupa penetrarea peretelui duodenal.ma' probabil. o zile de ia debutul bolii. revine la functia pancreatica normal. In plus. c. serie de studii din Ii reratura au investigat modificarile functionale ~j morfologice care apar dupa un puseu de pancreatita gray afectata in primele acuta. desi 0 recuperate totala nu are loc ia toti pacientii [43]. PA etanolica duce ia 0 disfunctie b pancreatica exocrina ce poate persista luni de zilc si poate chiar sa nu mai revina niciodata la normal. Anomaliile caracterul canalare frecvente par favorizate acute de necrozant al pancreatitei si de originea alcoolica. ~i ca nu exista nici 0 dovada stiintifica pentru faptul ca abuzul acut de alcool la un pacient care In mod obisnuit nu consuma alcool ar putea functionale \ c declansa 0 pancreatita acuta. In evolutie.

Am J Gastroenterol1997. 90:2120. Gastroenterology 1994. Desautels SG. 63. Lusis AJ. Mayumi T. . 157. Koizumi M. pathobiology. Slivka A.mucinous tumors of the pancreas clinicopathologic features. ". texte court . Am J Gastroenterol 1995. Olivares-Pakzad BA. 13. Toouli J. Milminick T.. Brennan ML. Gorelick F. Steer LM. Lerch MM'.<. Leandro G. ocreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. 22. Escalante-Glorsky Journal of 17 (Suppl. Neoptolemos 1P. Gastroenterology 1996. Med Clin North Am 2000. Gastrointest Endosc Clin North Am 1995. 111 timp ce riscul de deces la cei care continua sa consume este de 5 orimai mare. Vaquero E. 1993. Ramarao P.t~:S~ 'Jastroei1te:'Ji<!6"/ 25. 23. 3. Finkes T. Gardner JD. Gastroenterology 1995. 32:625. r -' 18. . et at: Clinical outcome of post-Ekf. DiMagno Hereditary pancreatitis and the risk of cancer. New York: Raven Press. Banks PA. W.1:1037-1045. Takada T. 12:237. 5:145. Early changes in pancreatic acinar cell does not account for susceptibility to alcoholic and gallstone pancreatitis. . Sutton R. Aliment Pharmacal Ther 1998.. Isaji S. Proc Natl Acad Sci U SA 2000.~ Holleman 1r DR. Heller 51. Freedman SN. J Nat] Cancer lnst 1997. Waxd J. Fortson MR. Aceste rezultate pe termen lung justifica 0 atitudine terapeutica de nivel inalt. Am 1 Gastroenterol1996. Weber lA. Gorelick FS.. Saunders 2006~ 1241-1264.. 28. Diagnosis. Go VLW. Singer MV. Gallstone size and risk of pancreatitis. Maisonneuve P.rerrr·~r::::J 3(_u!:: t~::~~1t. et al: Metaanalysis of somatostatin. 37:565. Hirota M. Sherman S: Panci'i!is divisum.. Yoshida M. 14. Gukovskaya AS. Neutrophils and NADPH oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in .:! .. et at: Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis. ~ !'" v.97:13126-3.NAES (Association Nationale d'Acreditation et d'Evaluation de Sante. Epidemiology. B. the management of acute pancreatitis. Singh J. Wilcox eM. 1.'_. Hutson WR. et al: Pancreatic duct stricture caused by islet cell tumors. Ferrari AP. :~ Conferences de Consensus. Chapman IS. Gastrointestinal Endoscopy 2006. BIBLIOGRAFIE Steinberg WM. 19. Role of Endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis .. T~lford J. in Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 110: 1909. Dawra R. Batts KP.P pancreanus: Relationship to history of previous pancreatitis. Exocrine Pancreas: in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 1674. 106:742. 116:900. A· . 9L147. 16. 8th ed. and nomenclature. Turi S. 439 . Lerch MM. Zaninovic V. France. 2nd edition. Takeda K. 11. 7. 6. Gastroenterology 1992. Tandon R. Vaillant C. Hanck C. SNFGE 2001. outcome. Hofman B. and management alternatives.. SalujaAk. Erdemli G.. . Freeny P. 13(1 ):48-55.. Lankisch PO. 5. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic. et al. Droege M. Scheele GA. 17. Arch Intern Med 1997. et al: Intraductal papillary . Tamasky PR. natural history and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Diehl A.. Clemente R. Abdulian JD.122:974-84.1. 27. Bassi C. calitatea vietii dupa PA este buna. The pancreas: biology. 103:205-13.. \. Trypsinogen activation in acute pancreatitis. Otsuki M. 90:2134. "[f·I"e' L . Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand 1 Gastroenterol 1997. Carr-Locke D. Lysosomal enzymes and pancreatitis. Acute Pancreatitis. 12. Kimura Y.dificil de stabil it din moment ce nu putem spune daca atacul a fast 0 PA sau prima manifestare a unei PA etanolice cronice (5). Chen HY. 20. Imrie C. 17th ed. Loftus Jr EV. et al: Postcholecystectomy pain syndrome: Pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III. Saluja M. Lehman GA. 15. Drug Saf 1906. 24. Hlauschek V. Matovcik L.1. Sekimoto M.!x. 92:1125. Carr-Locke DL. and disease. Lerch :MM. Mooren Fe. Lebenthal E. Matsuno S. Pe ansamblu. et at: Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the '" opossum. 21. "1 'ilso. 1995. Saluja AK. Steer ML: Acute necrotizing pancreatitis in the opossum: earliest morphological changes involve acinar cells..a systematic review.}.. editors. Un studiu a ararat ca incetarea consumului de alcool ar aduce rnortalitatca acestui grup la valorile de la pacientii non-alcoolici.conclusions et recommendations du jury.. Guidelines for 26. Gastroenterology 1999. Gastrointestinal Endoscopy 2002. clinical significance. DiMagno EP. 104:853. Eloubeidi M.84:549-63. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006.0!"r~ik"". Saunders 2004. lO9: 620-5. et al. " 1 ~\pla 1:!': . I ml~~~~ >. 8. M Brooke Smith.. acinar cells. Hirata K. 4. et at. 56:6. Rlinzi M. Reber W A. ". Raraty M. Gut . Am J Gastroenterol ] 995. Gastroenterology 1993. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. Kawarada Y. Webster 3rd PD: Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. 10.• _. Pancreatite aigue _. Lowenfels AB. Aabakken L..) EP. Andriulli A.·1 C. 29. eral: pancreatic S. 2. et al. A. 89:442. Gottesleben F: Drug-induced acute pancreatitis: Incidence and severity. Gastroenterology and Hepatology (2002) S 15~S39. 2002. :~ . 14:406. Varadarajulu S. Gorelick FS. Frick TW: Drug-induced pancreatitis.