F' -.-~ .

,

.. ,'

B. PANCREATITAACUTA
[ON GEORGES~U, EUGE~r EGRGESC(j, VALERIU SURLI1"'[' G . frecvente .cauze .sunt .reprezentate ..de ·constIinul·de:: .'. Definitie: Proces inflarnator acut al pancreasului cu extens ie locala variabila, la nivelul structurilor .. alcool ..~1.liJj3ia:·:blliara. J?r~9mJ.~~R·:~~U: ponderea .'. uneia sau . .celeilalte, .. si in" functi~" 'de' .. .invecinate saula distanja, ia nivelul altor organe si sisteme. tocadrareaacestui proces inflamator .ca" capacitatea de diagnostic etiologic [1,3].

.

~

vanaza.
..
'.

de pancreatita cronica, altfel nu reprezinta dec at exacerbare a inflamatiei cronice [I].

pancreatita acuta CPA) . presupune excluderea imagistica (tomografie computerizata, colangiopancreatografie retrograde) a modifioarilor specifice
0

·ALCOOtUL
.
.:.,

.'

.....

. .Coasumul de .alcool estecauzaa circa 30% .din pancreatitele .acute,. Mecanismul producerii .bolit·· . este necunoscut; exista mai multe ipoteze {I, 3]. . - _,teoria, refluxuluiv.ref1uxul ....ontinutului ~ cr . . .

ETIOPATOGENIE Incidents bolii este estimata

I

:duodenal prin relaxarea sfiaoterului oddi
sau refluxul biliar prin spasmul sfincterului Oddi in sistemul canalicular pancreatic, ell cresterea permeabllitatii canalelor pancreatice si eliberarea brusca a unor cantitati mari

100000 de lccuitori. In Anglia, incidenta 'este estimata Ia 38 Ia 100 000 de loeuitori; in StateLe Unite, in 1970 - 31, 3 la 100000 in 198763 l'la
. ' . 1

mtre4, 8 ~i 78;9% la

100 000 pentru barbali, 49, 7 Ia 100 OOOpentru femei.. Dupa varsta de 65 de ani 137, 7 si 130, 8 la 100 000 pentru barbati respectiv fernei; in Franta - 22 la 100000 de locuitori cu varste peste 15 ani [1-3]. Datele provin din .unitati spitalicesti diferite si depindde moduldecolectare ~i capacitatea diagnostic. Incidenta reala este dificil de stabilit ~i din cauza faptului unele forme usoarede boala pot scapa diagnostioului iar 0 parte din formele grave (circa 100/0), pot deceda inainte de stabilirea diagnosticului. ..... .. .... .... -. . .. ... ..
>

de enzime acti vate; . . - secretia unui .sue pancreatic bogat in enzime proteolitice ~i sarac in inhibitori ai

enzimelor proteolitice, care ar permite astfel
activarea intrapancreatica aenzimelor; secretia unui .. sue: pancreatic, ..... bogat. .in.

de

de

proteine, eu vascozitate

crescuta,

.§i .: posi.

ca

bilitatea precipitarii~i 'formani de obstacole

" "" 'intracanaHcuiari-seeun~.....

(dopuri de ...mu~us,.calculijsi hiperpresiune retro~da.

in ·canaliculele panoreatice

--....o__

.. ~-

Boala este ~~talnitala orice varsta, cu incide~ii maxima intre 40- §i 60 de-ani, Global, ·exista 0
afectare preponderenta a sexului masculin. La

~ teon1ftoxioo;,~etabolica:·· ::. ".

.

- . cresterea hipertrigliceridelor in ·s8J}ge cu . producerea de acizi grasi ~i metabolifi etil. .esterici ell actiup.e toxici directa asupra

birbati exis~ 0 ~cident! .mai mare a pancreatitei acut~ de etiologie etanoHcA;· desi incidenta litiazei biliareeste mai mare In randuI populatie! ferninine,
frecventa pancreatitei acutede

pancreasului.

"

ca~'fiiliaraeste'

de

'- producerea la nivelul panereasului: de '. ..radi~li· Iiberi de. oxigen co. ~fect:distructiv '

obicei, egaI! Intre cele-dous sexe [1,3]. .
N~ exista determinism _~"~~9ni~rcert at bolii desi in unele regiuni geografice poate ri ··~;relata

cu anumite obiceiuri alirnentare traditionale ...

Clasic; un ciori.sUjri cronic de alcool ar induce pancreatita croniC! -pe fondul

. ; erect toxic

..~.asupra celuleiacinare;

-: .

sa ·considera···ca

direct asupra celulelor acinare,

MortaIitatea prin pancreatita acutii variaza intre
0,9 ~i 1,6 fa 100 000 de locuitori. Factorii etiologici ai pancreatitei acute (PA) sunt multiplii. Cele mai

careia survin atacuri de pancreatiti acuta, Este dificil de sustinut 0 astfel de teorie. il;ltrucat diagnosticul de pancreatita cronies poate fi stabilit
405·

numa. odata ell apantia criteriilor cert~' de in pa ncreatitele acute de cauza biliara se pancreatita cronica . (calcificari glandulare, constata prezenta de calculi in vezic~la biliara. . Incidenta calculi lor blocati in oortiunea distala a insuficienta pancreatica exocrina si endocrine, , , ...,. rnodificari ale canaliculelor etc.) [4]. Aceste .. caii biliare principale (CBP) este de numai 3~5o/(») . mcdificari pot lipsi la .primele atacuri de . procent ell atat mai scazutcu cat intervalul dintre pancreatita acuta etanolica si numai examenul . debut si exploriirii~ specifice de depistare este mai procesul de pancrea- . histopatologic poatecertificaexisteata-unuiproces .. lung. Cakuliicaredeclanseaza . .'. . . de pancreatita cronical S]. . '_.:.:.". tita acutarealizeaza.oobstructie pasageraa ampulei lui Vater dupa care se elimina rapid in duoden . , . LITIAZA BlLIARA: Riscul .de pancreatita ..·acllUi. este . invers proportional ell dimensiunea calculilor-- 20% pentru In special microlitiaza veziculara si lltiaza coledociana, este responsabila de 30-90% :din . calculi sub 3 mm la 1·% pentru cei peste 2 ern [7]. ~ pancreatitele acute.' Procentul PA biliare variazain 'MEDICAMENTELE functie de posibilitatilede diagnosticale litiazei Reprezinta a treia cauza de pancreatita acuta biliare, in special a microlitiazei veziculare ~i (8-, 9]. Pe baza probabilitatii relatiei cauza-efeet.. .,': coledociene. Asocierea cauza-efeet este .sustinuta sunt subimpartite in trei categorii; de constatarea cii sUFirMtea colecistului si - cauza certa - utilizarea lor' declanseaza climiuarea calcul~Jor diu caile biliare extrahepatice boala §i produce recidive la 0 noua utilizare .. anuleaza riscul de recidiva a bolii [6]. Din aceasta categoric fac parte: 6-1nercaptoIneidenta aproximativa aPA de' etiologie purina, azatioprina, L-as.paragina£;a, citozinbiti_este de 6_.;_7% din'jlacienfiiw LitiatAbiliara. arabinozida, .furosemidul, diuretice tiazidice.: Riscul este mai mare la sexul masculin decat La eel estrogeni, metronidazol, tetraciclina, trime-. feminin dar global, sexul ferninin este mai toprirn-sulfametoxazol, acidul valproic; f~c.vent afectat deoareee ~i incidenta litiazei - cauza ~ orobabila -:-incidenta bolii 'este mai. biiiare este rnai mare la acest grsp. Dimensiunca si mare la indivizii care folosesc acest numarul calculilor ell diametrul sub 5 mm sunt medicament .Din ..aceasta .categoric fae .faetori independenti de- rise de producere a parte: acetaminofenul, alfametildopa.iizonipancreatitei acute [7]. .Mecanismul prin care se produce. panoreatita azida, fenforminul, procainamida, sulindacul; .. . cauze suspecte - cazuri izolate declansate, . acuta este reprezentat de obstructia papilara prin de unele medicamente. ., . ·mclav~rea unui calcul sau pri~ edemul papilar . .~ determinat de Ieziurrile provocate depassjul unui CAUZE MET_..\BOLICE ce.kul prin papila. A~ teerie este s,~uta de Acestea sunt: hiperlipemia (tipurile r, IV ~i V1- '.: CfNbtatarea prezentei Ottculiior in ma~ fecale . ~i hipercalcemia ·(biperpantth~idis~ul). HiperJipi><'· laI!este. 90~ din .. aCien!ii c~ pancreati~. acuta ~ biIkm ~t"pnnstudlJle lui.~ .care. __ COQStatat deQ1ja (\c~tA· :prjD ... "··t.on~Qtrati~~:. praeDta unui calcul inclavat':'n papli la cb.rtQlnicr(H~"iJor in Singe, .::~ 'poate duce '.1%. necropsiile unor pacienti ell pancreatita acuta. tulburari la nivelul microcirculatiei pancreatiae. . sau la eliberarea . de acizigra§i ·liberi . t~· . Desi la inceput s-a' crezut ca .responsebil de microcirculatia pancreatica (.to)". Hipercalcemia'] declansarea pancreatitei acute ar fi refluxulbiliar, printr-un canal comun bilio ... ancreatic, se pare. p actioneaza prin stimularea activarii Intrepancreatlce-j .' insa, ca hiperpresiunea intracanaliculara pancreatic a a enzimelor digestivej l l].. . prin obstructie este cea carepoate declansa TOXINE .... pancreatita acuta, Acest fapt a fost dovedit prin Veninul unui scorpion din Trinidad contine.: .... constatarea experimentala ca ligatura canalului pancreatic produce pancreatita acuta, in absents substanta intens secretagoga pancreatica care prirt refluxului bihar ~i obstacolului biliar, iar refluxul stimularea exagerata a secretiei pancreatice poat~:: biliarnu agraveaza evolutia bolii [3]. determina 0 pancreatita acuta [If
.
'.

;.

"-

. . ~.

.: . '.

.

-

:

.

-

r- ••

.

'.

. ..

.'

~a'

,

F/\CTORUL

TRAUMATIC

PANCREATITA ACUTA AUTOIfvlUNA
etiologice

Se rcfera distinctc:

la doua

circumstante

Asocierea pancreatitei

acute

ell 0

scrie de bali
sincste

.- pancrcarita acutd post-traumaticd (1-3%) intaJ nitft in contuziile sau plagile

autoimune (colangita sclerozanta dromul Sjogren, ciroza biliara

prirnitiva, prirnitiva)

abdominale Desi nu

interesarea pancreasului. toate contuziile pancreatice
ell

declanseaza 0 PA, aceasta survinc aproape constant dupa plagile pancreatice. pancreatita acutd postoperatorie « I%) apare dupa traumatism direct In cadrul interventiilor asupra pancreasului sau organelor invecinate (cai biliare, stornac, duoden, splina), fie dupa interventii asociate ell rise de hipotensiune sau embolie

cunoscuta, fiind de ascrnenea descrisa ') forma de pancreatita acuta autoimuna eu infiltrat lirnfociiar ~i plasrnocitar, eu scleroza inrensa, stcnoze canaliculare biliare si pancreatice, inflarnatic pancreatica, pancreas pseudoturnorai; tumora cefalo-

pancreatica si stenozele pancreatice si biliare pot crea confuzia ell cancerul de cap de pancreas. Aceasta forma de pancreatita acuta a fost denumita pancreatita acuta limfoplasrnocitara si se remite sub tratament cu corticosteroizi [1]. INFECTIILE Sunt Tar implicate in etiologia pancreatitelor acute «1%): infectiile virale: parotidita epidernica, virusul Epstein-Barr, coxackie, echovirusurile, varicelo-zoosterian, virusul rujeolic; infectii bacteriene: Mycoplasma pneumoniae,

arterials: bypass cardiopulmonar, transplant renal, transplant cardiac [3]. AL TE CAUZE CARE PRODUC OBSTRUCTIE ,

.

CANALICULARA.
Acestea sunt: tumorile intracanaliculare pancreatice [12, 13J, tumorile ampulare si periarnpulare, ulcerul duodena] juxtapapilar, diverticulul periampular, paraziti (Ascaris, Clonorchis), stricturi posttraumatice, pancreas divisum [14J,

Salmonella,

Campylobacter,

Mycobacter

pancreasul inelar, Tumorile pancreatice
Obstructia partiala sau totala prin tumors a canaliculelor pancreatice poate declansa 0 pancreatim acuta. Acesta poate fi un semn revelator pentru adenocarcinoamele pancreatice in 15% din cazuri, in special pentru turnorile periampulare, FOITIla clinica este usoara sau medie, Semnele de alarma sunt reprezentate de varsta In jur de 65 de ani, aIterarea starii generale, absenta semnel or biologice si radiologice de etiologie biliara, prezenta unei turnori pancreatice, leziuni focale de pancreatita la nivel corporeo-caudal, dilatatia canalului pan-

tuberculosis; SIDA poate fi asociata cu PA desi aparitia pancreatitei acute pare a fi rnai degraba unnarea infectiilor recurente, neoplasrnelor asociate sau drogurilor falosite [1,3,6, 15]. PANCREATITA ACUTA EREDITARA. (GENETICA) autosomal dominanta; apare fie prin activarea intrapancreatica a tripsinei datorita sintezei deficitare a inhibitorilor tripsinici, fie prin sinteza unei forme de. tripsina refractara la actiunea inhibitorilor tripsinei, ambele determinate de 0 mutatie genic-a. Se caracterizeaza clinic prin aparitia bolii la varste tinere, eu recidive si evolutie progresiva spre pancreatita cronica !?l asocierea eu cancerul pancreatic f 16]. PANCREATITA

en transmitere

in amonte, atrofie corporeocaudala. Pancreatita acuta rnai poate fi provocata

creatic principal

si de alte tumori pancreatice - turnori intracanaliculare papilare sau rnucinoase, tumori neuroendocrine sau extrapancreatice - metastaze ale unor cancere de san, renale, melanorn, limforn. La

AcurA

POST-CPRE

A aparut adam eu folosirea colangiopancreatografiei retrograde endoseopice (CPRE) in scop terapeutic sau diagnostic [17]. Dupa CPRE s-au demonstrat cresteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice in ser, dar rara rnanifestari clinice. Incidenta pancreatitei acute post CPRE variaza 407

un pacient

de peste 60 de ani, In lipsa uner
unei

etiologii alcoolice sau biliare, excluderea patologii tumorale este 0 priori tate [1].

duplicatia duodenala. 31]. precursorilor elastazei. 27].intre 3 ~i 25% in functie de scopul pentru care este efectuata. Odata activata. diverticulul duodenal sunt citate drept cauze de PA. Unit materialul de contrast.' sfincterotomia endoscopies la pacientii cu episoade repetate de PA Ia care manornetria oddiana a pus in evidenta DSO a dus la eliminarea recidivelor. -__ caracteristicile rnaterialului de contrast. inj ectarea canalului pancreatic. de tipul nitritilor de amil sau nifedipinei. una dintre cele rnai acceptate teorii referitoare la posibilitatea activarii intrapancreatice a tripsino_ genului este teoria co-localizarii [25]. DrSFUNCTIA SFINCTERULUI . fiind recunoscute doua tipuri: disfunctia sfincterului Oddi prin stenozd oddiand. fosfolipazei A2~ carboxipeptidazei [28]. daca la nivelul pancreasului se produc fenornenq. staza capilara. Distructia pancreasului de catre enzirnele active duce la eliberarea si activarea unor nq~ cantitati de enzime cu toate consecintele locale si --generale care decurg din aceasta. Pe langii enzimele pancreatice. msa administrarea de relaxante ale musculaturii netede determina scaderea acesteia. bazata pe .. In unele studii.afectiuni subiacente urma irnagistica nu a evidentiat litiaza. constatarile obtinute pe modele experirnentale realizate pe animale de laborator [26. chistele duodcnale. Dupa un episod de PI\. care se poate extinde ulterior 1~. locale si la edem interstitial.. Patogenia ar putea fi explicata prin cresterea presiunii intraduodenale cu refluxul enzimelor pancreatice in canalul pancreatic principal [3]. Apar tulburari ale microcirculatiei reprezentate pria vasoconstrictie. autori recornanda C& 1!1P A. scaderea saturati locale in oxigen si ischemie locals progresi Aceste tulburari due la . Factorii de rise pentru F t-\ sunt rnultipli: vo lumul ~i presiunea eu care este injectat Include PA ramase tara 0 cauza dccelabila. valorile cele mai mici inregistrandu-se dupa explorarile in scop diagnostic si cele mal PANCREATITA ACUTA IDIOPATICA (15-30%) mari dupa manornctria oddiana [IS]. Stenoza oddiana produce PA recidivanta PATOGENIE Momentul initial in declansarea pancreatitei acute este reprezentat de conversia tripsinogenului in tripsina in celulele acinare in cantitati mai mari dedit capacitatea rnecanismelor naturale de inactivare a tripsinogenului [22-24].cresterca permeabilitatij.~ celuleior acinare pancreatice [30. sa fie efectuata colecistectomia laparoscopica.21]. Fibroza si stenoza oddiaua indue cresteri ale presiunii bazale la nivelul sfincterului de la 15 mmHg. disfunctia sfincterului Oddi prin diskinezie oddiand. Leziunile vasculare .. insa este rara ca incidenta (mai putin de 10%) si diagnosticul este destul de usor de stabilit clinic. Rolul acestui tip de DSO in producerea P A recidivante este controversat. crescuta a pancrcatitei acute biliare. 1& peste 40 mmHg. al spatiului interstitial si a. Presiunea bazala let nivelul sfincterului oddian este crescuta. in alte studii nu [18].20. determina insuficienta microcirculatorie locala ~i _ amplifica leziunile pancreatice [32].' endoteliului vascular. tesuturile extrapancreatice si poate deveni sistemica (29]. chiar daca explorarea vedere traumatisrnul ampular rezultat in tentativclor repetate de cateterizare. La ora actuala. Nu este influentata de administrarea de substante eu efect de reIaxare a musculaturii netede. 19. tripsina poate activa sisternul complementului si sistemul kinina-kalicreina. Nu esteclan -. in lipsa etiologiei etanolice certe. ODDr (DSO) [17] Este 0 entitate patologica relativ noua. idiopatica foarte putini pacienti vor prezcnta inca un puseu de PA. ANOMALU STRUCTURALE PANCREA TICO-"DUODENALE Pancreasul inelar. idiopatice recidivante. . tripsina determina activarea tripsinogenului.. Enzimele pancreatice provoaca distrugeri ale celulelor acinare care determine apari tia unei inflamatii pancreatice locale. Eliberarea loc{lJ~z : de enzime pancreatice activate produce leziuni al~-. cat este normal. Asocierea dintre pancreatita croniej si DSO nu a fost dovedita cert. . 408 . avand in frecventa ale canalclor pancreatice. Atitudinea este discutabila (6. _.

. Unul • dintre rnecanismele dovedite prin care se altereaza aceasta bariera este reprezentat de ischemia intestinala provocata de deschiderea sunturilor arterio-venoase din intestin ca unnare a hipovolemiei si pancreatitei. de catre fosfolipaza A.de ischemie-reperfuzic ar putea produce eiibera citokine pro-inflarnatorii In circulaue.. un component major al surfactantului pulmonar. Microscopic se constata: edem interstitial care disociaza lobulii si acinii pancreatici. infiltrat inflamator. prin gJanda este infarctizata. eu sange partial bemolizat si sfaceluri glandulare.si peripancreatic. factorul de activare trornbocitara si leucotriene). factorul de acti yare trombocitara) care sunt eliberate in circulatie (38]: ARDS (sindromul de detresa respiratorie acuta) este detenninat de trombozele microvasculare si de digestia lecitinei. In cursul pancreatitei acute se poate produce 0 alterare a barierei complexe (imunologice. mai mult sau mai putin congestionat. Patogenia hipocalcemiei este multifactoriala si include formarea de sapunuri de calciu. hemoragice. necroza tesutului adipos intra. bacteriologice. cenusiu eu pete de citosteatonecroza. alterarea balantci hormonale (horrnonul paratiroidian. rosu inchis sau fOZ ell pete hemoragice. ell aspect si coloratie variabila. infiltrat infla- - Insuficienta cardiovasculara este cauzata de depresia rniocardica provocata de aparitia 10 circulatie a factorului depresor miosardic ~i a socului determinat de peptidele vasoactive. dilatatie capilara irnportanta. necroza tesutului adipos intra sau peripancreatic. 36J. Aparitia sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS) este determinata probabil de enzimele pancreatice activate Exista doua tipuri morfologice de pancreatita acuta: edernatoasa si necrozanta [6. radicali liberi de oxigen care depasesc capacitatea locala de protectie a antioxidantilor [35. interleukineie 1. turgescent. glanda est~ partial sau in totalitate ocupata de un hematom voluminos si dur. (factorul de necroza tumorala. Cand hemoragia intraglandulara este importanta. Sub actiunea acestor substante se produc tulburari rnicrocircuIatorii grave eu tromboze si hemoragii care due la intracelulara a calciului. aspectul galbui necrozei tesutului adipes. Pe sectiune. PA necrozantd prezinta urmatoarele aspecte: macroscopic: pancreasul apare rnarit de volum. responsabile de arnplificarea leziunilor locale si la distanta. mctaboliti ai acidului arahidonic (prostaglandine. glucagon). ANATOMIE PATOLOGICA acizi grasi.pancreasul este tumefiat. uneori suprafata glandei este brazdata de travee negricioase. Granulocitelc ~i macrofagele clibereaza citokine proin tlamatorii tisulara [33. hiperglice- mater ell Ieucocite poiimorfonucleare si limfocite. hipoglicemie. o parte din pacientii eli pancreatita acuta dezvolta cornplicatii sistemice eu aparitia de insuficiente viscerale. Acesrea local radicali acizi ~i ar putea mie cu sau lara cetoacidoza. fiind transformata intr-o magma sangeranda) de culoare cenusie. calcitonina. care-i dau un aspect mannorat. elastaza. uneori toata (fosfolipaza. fixarea calciului de catrc complexele alburnina . morfologice) care impiedica in mod normal translocatia bacteriana din intestin. Aparitia lor nu poate fi anticipata pe baza gradului de extensie al necrozei saLL din prezenta sau absenta acesteia. microscopic: edem interstitial. enzime Iipolitice si proteolitice. 6.) si de citokine (factorul de necroza tumorala. Insuficientele metaboIice sunt reprezentate de hipocalcernie. tripsina etc. Necroza tesutului adipos peripancreatic sau la distanta poate fi prezenta san absentii. 8). parenchirnul pancreatic are aspect de mozaic: . Insuficienta renala a fost explicata hipovolemie si hipotensiune [39]. iar eel rosietic zonelor hernoragice. necroza parenchimului pan409 . translocatia produeerea de necroze locale [37}. hiperlipidemie. lobulatia mai accentuata. 34]. Activarea complernentului de carrc tripsina determina recrutarea de macrofage ~i de Ieucocitc polirnorfonucleare. aspectul cenusiu corespunde necrozei lobulilor pancreatici. 20): PA edematoasd .

bogat constata pete parietal. consecutiva grefarii microbiene secundare.creatic propriu-zis (celule acinare. S-(. extrem de grava. sunt peritoneul infiltrate. infarcte miocardice prin trornboza coronariana. . se de citosteatonecroza la baza si mezocolonului. visceral si mezourile edematiate si congestionate. realizand 0 nefrita tubulo-interstitialii cu . sindroame nant este fi usor confundata ell alte abdominale acute. sau unnate - de peritonita eolecti{'" biliare celulite retroperitonale la nivelul splinei si sisternului port: infarcte si rupturi splenice. ileon. grcu de stapanit. stornac). colon): gastrite si/sau duodenite ell la nivelul rinichiului se intalnesc leziuni combinate. rinichi. bogat In enzime pancreatice. celulele sistemuiui canalar pancreatic).eongestii pulmonare ~i in special revarsate pleurale. interesand glomerulii. moment in care se poate In face eu exactitate acuta diferenta pot aparea intre eele doua forme. de la simp la dilatatie a segmentului supraduodenal. de remarcat ca leziunile cerebrale (edem. pancreatita este 0 leziune pot suprarenale edem fi de ~1 focare leziuni morfologice intra-abdominale . bogat in enzime pancreatice. Calea biliara prinei pala poate fi afectata in grade variate.D. extrern de grave.S retroperitoneal se infiltreaza in jurul tuturor pnn Cele doua forme anatomo-patologice sunt formatiunilor anatomice ale accstuia (vase rnari. hematoame parietale la nivelul duodenului. glande suprarenale) determinand iritatii ~i lcziuru ale acestora. leziuni cutanate si musculare. . necroza Ia nivelul hernoragica. alte leziuni: leziuni de citosteatonecroza la nivelul maduvei osoase. trornboze ~i rupturi ale venei splenice tromboza sau ale confluentului spleno-mezaraic. eli lichid de aspect serohematic. toase si/sau interstitiale." ruptura varicelor esofagicne. mai frecvent de partea stimga.la nivelul ficatului pot fi intalnite leziuni de tip angiocolitic sau focare de necroza intrahepatica de tip infarct. artrite eu lichid eu activitate lipazica si triptica crescuta. inta~!nite sufuziuni complet diferite si nu reprezinta stadii evolutive ale aceleiasi boli [40J.revarsatul enzimatic pancreatic In spatiul H. glandelor sangvine. Deoarece s-a demonstrat di hernoragia este prezenta inconstant.revarsat in enzime. al carei moment de aparitie venei porte si hipertensiune portals eli 410 .edern si congestie cerebrala. cu aspect de colecistita acuta si evolutie spre gangrene si perforatie. cu stenoze secundare obstructive.glomeruli lara sange".miocardite parenchima- - ulceratii acute multiple. . leziuni necrotico-hemoragice cerebrale.I_ renuntat la denurnirea de pancreatita acuta necrotico-hemora . cerebrale . care se pot transforma in abcese. urerere. Leziunile viscerale extraabdominale potfi: pleuro-pulmonare . intraperitoneal extrapanereatiee: sero-hematic. hemoragie si necroza) sunt similare eu cele provocate de trips ina in toate tesuturile. . Leziunile sunt deplin constituite la 3·-4 zile de la debut. care va deterrnina 0 necroza eu excludere corticala.. poate fi uneori congestiva ~i atona. care pot evolua spre sangerare (hemoragie digestiva superioara . anevrisrne ale venei splenice. tesut nervos sirnpatic. la nivelul ligamentelor hepatice si a marelui epiplon. tromboze vasculare si hemoragii intraparenchimatoase. TABLOU CLINIC Tabloul variabil si clinic a1 pancreatitei poate acute este foarte degenerescenta rnielinica.la nivelul tubului digestiv atit la segmentele din imediata vecinatate a pancreasului (duoden. alteori destinsa. sirnilara celei din socul arsilor. insulele Langerhans. geale. eu sau rara calculi. Celulita retroperitoneala. Sirnptomul domidurerea. pana la cornplicatii grave de tipul necrozei biliara. tubii renali si interstitiul. perforatii jejunale sau colice: . in tensiune. {lieu . cardio-pericardice .HDS) sau perforatie. hemoragii menin- si perforatiei. cat ~i la segmente aflate la distants mezenterului (jejun. citosteatonecroza ~i revarsate pericardice eli lichid sera-hematic. Vezicula biliara.

Examenul clinic ofera date variabile ca tip si grad de intensitate. secundare eliberarii de histamine [I]. pot dura ore intregi. Frecvent.febra pclipeptidica". uneori.stang. fiind prezenta In perioada stare. Iradierea durerii In bara catre spate apare la circa jumatate din pacienti. iar febra de tip oscilant care apare dupa ziua a 7-a de boala. semn important deaiferentiere ell ulceruI gastroduodenal perforat. uneori in coma. refractara fa antialgice. apararea si contractura musculara lipsesc in pancreatita acuta. de regula intr-un context de suferinta biliara sau de consum cronic de alcoo! [6].' "'' . vaneze cu in torentul circulator a proteinelor si enzimelor rezultate din autodigestia pancreatica . In general. se insotesc de eructatii ~i nu arnelioreaza durerea. Daca este prezents. Instalarea durerii este brusca. Tegumentele si mucoasele pot fi uscate. colica biliara sau ulcer peptic).SoC. continutul este gastric sau duodenal. Varsaturile pot fi abundente.S-38. semn util diagnosticului diferential eu 0 peritonita. intre 37. \. Localizarea este in intreg abdomenul superior. Debutul este brusc._~_I i~"~ . Starea generala este de regula alterata. Icterul sclerotegumentar apare ca urrnare a obstructiei biliare sau unei afectiuni hepatice asociate. fie unei ocluzii mecanice adevarate inalte prin comprimarea D2 sau a unghiului duodenojejunal de catre pancreasul mzrit de volum . Durerea este insopta de greata si de varsaturi in circa 90% din cazuri. semnifica suprainfectia necrotice pancreatice sau extrapancreatice.'. fiind determinata de citokinele proinflamatorii. fiind descrise puncte dureroase patognomonice: . Febra poate fi prezenta In faza acuta a bolii. eu pliul tegumentar persistent ca unnare a hipovolemiei ~i deshidratarii extracelulare.I' . Cianoza poate fi prezenta de In cazurile grave. rezultat al hiperkineziei jejuno-ileaie. Matitatea deplasabila pe flancuri traduce prezenta revarsatului peritoneal.semnul clopotelului (Mandel). epigastrica. pe fondul distensiei abdominale Iocalizate sau generalizate. deshidratate. rapids dar nu atit de brutala ca durerea din perforatii Ie viscerelor lipseste Ia debut. in hipocondrul drept sau. stang) si punctul Mallet-Guy (subcostal stang). ~~~~.punctul Mayo-Robson (unghiul costo-vertebral . constants. Tulburarile de tranzit sunt constant prezente si se manifesta In cele mai multe cazuri ca un sindrom ocluziv datorat fie unei ocluzii dinamice reflexe.. Palparea pune in valoare durerea provocata. nu fecaloid. eu sehimbari dese de pozitie In cautarea unei pozitii antalgice pe care nu reuseste sa 0 gaseasca spre deosebire de pacientii cu perforatii ale viscerelor cavitare. apsrarea musculara semnifica focarelor ca iritatia peritoneala determinata de prezenra exudatului peritoneal bogat in enzime proteolitice sau chiar suprainfectat. Uneori percutia poate evidentia 0 zona de 411 . \. care sunt imobili~'pin cauza ca cea mai midi miscare Ie accentueaza durerea. Pacientul ell pancreatita acura este agitat. Ocaziorial. Durerea care tine numai cateva Ore dupa care dispare sugereaza alta boala (exernplu. durcrea este insuportabila.lteej tulburarile de tranzit se materializeaza printr-un sindrom diareic. Palparea obiectiveaza durerea difuza vie in epigastru si hipocondrul stang si/sau 0 impastare localizata In epigastru. hipertermie determinara Este 0 de patrunderea cavitate. in hipocondrul . Venele de la nivelul tegumentului pot fi de asemenea colabate din acelasi motiv. cstc totusi prezenta 0 usoara rezistenta musculara. hipocondrul drept si/sau st~ng) sau 0 impastare transversals supraombilicala in functie de localizarea si intinderea Ieziunilor necrotice. Cauza poate fi reprezentata de durerea intensa sau inflamajia peretelui posterior gastric. Percutia epigastIuiui. matitatea hepatica este prezentii.. Intensitatea poate sa pozitia.:-. dar nu incoercibile. hipocondruI drept sau stang. Este posibila ~i localizarea In hipogastrn explicate prin progresiunea rapids a exudatului pancreatic prin firida parieto-colica stanga. Respiratia abdorninala este prezenta. ell de valori aseptica. Persistenta febrci este un semn de gravitate.. durerea creste progresiv In intensitate si necesita careva ore ca sa atinga rnaximul de intensitate. rep etate .. Examenul abdomenului evidentiaza distensie abdorninala uniforma sau localizata In epigastru." constituie momentul de debut a! bolii. cu constituirea cornplicatiilor supurative [40].. bolnavul anxios. hipocondrului drept si stang este dureroasa .

Se datoreaza substante patiei enzimatice. colapsul circulator. xantoamele si lipemia retinalis hipertrigliceridemie.' . datorita dcscarcarii de histamina. sevrajului consumului de alcool. colapsul cardio- mezocolonului Ascultatia prezenta acuta. pulmonate. pancreatice transvers. produsi de secretie pancreatica in ser . ~1 hipotensiunca fiind elernentele principalc [38]. renale. mezourilor si epiplooanelor. . determinata de distensia transvers..1 amploarea fenomenelor hcrnodinarnice. gravitatea deosebita datorita sumarn urmatorilor factori fiziopatologici: spolierea vascular Sernne generale in pancreatita acuta grava: semne cardiovasculare: tahicardie > 100 batai/min. urina. semne de revarsat pericardic.si . respiratie superficiala. Cumnd 0 renale si anoxie.. dar exprimarea sa clinica este dominata de hipovolernia acuta.exudate pleurale si pericardice.} _''. o coafectare renala ce insumeaza actiunea . . . care compromite functia renala "prin scaderea perfuziei . eu leziuni rniocardice. hipotensiune cu tendinta la colaps. dar reprezinta un criteriu de prognostic gray. febra. . poliartrita. Semne neobisnuite: necroza grasoasa subcutanata nodulara. revarsatele procesele pneumonice.~ . ca expresie a prezentei exudatului peritoneal. distale.:1i. sub forma unor noduli de 0. prezenta echirnozelor pe flancuri (semnul Grey.~. INVESTIGATIILE PARACLINICE . Ieucociturie ~i hematurie). Se datoreaza limitarii miscarilor respiratorii induse de durere si distensia abdorninala.' . abdomenului consfinteste situata transversal Socul (15-50%) este franc manifest in special secundara difuziunii proteolitice intre foitele in formcle necrotice severe. care antreneaza ischemia functionala a cortexului renal. Dispar la finalul atacului acut de pancreatita tromboflebita a membrelor inferioare.hipersonoritate superior reflexa a colonului enzirnclor In abdomenul (scmnul Gobiet). r- hepatomegalia. . trunchi. ingro~i rea tecilor palmare evoca etiologia alcoolic~rr . en cefalo- abdominale prin distensia capsulei pancreatice si/sau prin actiunea directa a enzimelor pancreatice. pielea capului. conjugata a trei mecanisme patogenice: actiunea directs a enzimeIor pancreatice asupra parenchirnului renal. edem al tubului digestiv. dispnee. traduce hepatice. intalnita in 50-60% din cazuri. angioamele stelate. serie de teste utile pentru diagnos : coagularea diserninata intravasculara.. cerebrale etc. semne respiratorii: tahipnee. (histamine si kininele plasmatice) si coafectarea piuriviscerala secundara toxemiei enzirnatice. . realizand 0 nefrita tubulo-interstitiala. dezorientare. Alte senme: .. coma. tulburarilor hidro-electrolitice si/sau sindromului infectios. mati tate bazala pulmonata. iritatia rnarilor plexuri nervoase si/sau confuzie. fese. pleurale importanta a organismului de velum circu- lant (30-40%) prin: exudat sero-sanghinolent intraperitoneal.coloratia rosie a fetei. care apar de obicei 1a nivelul extremihitil~... enzimele pancreatice serice si urinare. ileusului obiectivat paralitic ce insoteste pancreatita prin absenta zgomotelor hidro-aerice.5-2 ern diarnetru"". si bombarea Douglasului. 412 .. Fa!a de aIte forme de ~OCJ socul pancreatic are cateva particularitati definitorii: . oliguria cu albuminurie si sediment urinar patologic (cilindrurie. Daca apar tardiv CIa 3-4 zile de la debut) valoarea diagnostica este mai putin importanta. Socul pancreatic este un soc complex. Tuseul rectal si/sau vaginal cste ncgativ in majoritatea cazurilor.. contrastand in mod evident cu gravitatea . edem retroperitoneal. sau evidentiaza sensibilitatea . pierderi hidroelectrolitice prin varsaturi.. · diaree etc. [3].Turner) sau periombilical (semnul Cullen) la debut indica 0 pancreatita acuta necrotica severa... semne neurologice: sornnolenta. eliberarea ill' circulatie a unor vasodiiatatoare si hipvtensoar~.

!!·~ .. Sensibilitatea si specificitatea lipazemiei este de 94~/o. Sensibilitatea si specificitatea arnilazemiei este de 83% si respectiv 88%. Din pacate sirnpla crestere a valorii serice nu este 1OO~o specifica..~ensibilitatea acestui test este intre 85 ~i 100%. litiaza coledociana. tripsina. infarctul entero mezenteric . exacerbarile acute ale pancreatitei cronice. Specificitatea lipazemiei este dirninuata de cresterea ei in alte afectiuni: insuficienta renala grava. colecistita acuta. dar pot fi utile in aprecierea prognosticului deoarece inregistreaza valori rnai mari in prime Ie 24 de ore in PA severa decat in formele usoare. perforatiile viscerelor cavitare.Exista situatii In care amilazemia poate fi normala sau minim crescuta in pancreatitele acute fulminante. poate identifica hiperarnilazemia in aceste cazuri. TAP (tripsinogen activation peptide) fiind un produs de activare al tripsinogenului in tripsina poate detecta PA. Hipocalcemia . Valorile crescute ale amilazuriei persista mai mu1t decat cele ale amilazemiei. dar are valoare de test evolutiv in necrozele infectate. Dozarea izoamilazei pancreatice ~i a arnilazei urinate nu contribute eu nimic in plus la diagnostic fata de lipazemie. se datoreaza. Persists in ser circa 3-5 zile. Alte boli care pot determina hiperamiJazemie sunt: complicatiile pancreatitei acute. perforatii de viscer cavitar. Lipazemia. ENZIMELE PANCREA TICE Dozarea amilazei pancreatice serice (izoarnilaza puncreatica) este un test rapid. nivelurile urinare crescute sunt un indicator de PA grava [41]. fosfatazele alcaline ~i colesterolul crescute) reprezinta 0 baterie de teste utile pentru precizarea Sindromul originii rnecanice. chistele pancreatice.. Hemoleucograma arata de regula 0 hiperleucocitoza cu . Amilazele serice mai pot fi normale in pancreatitele acute eu hipertrigliceridernie datorita prezentei unui inhibitor al amilazelor. Insulele Langerhans sunt de regula mult mai rezistente fata de actiunea enzimelor proteolitice decat Cestui tesutului pancreatic. Are 0 specificitate superioara datorita faptului ca lipaza serica este in mare: majoritate de origine pancreatica In timp ce amilazemia poate avea rnai multe surse. Alii produsi de secretie pancreaticd nonenzimatici: PAP (pancreatitis associated protein) si PSP (pancreatic specific protein) au 0 sensibilitate similara cu testele obisnuite. Glicemia. la bolnavii cu pancreatite cronice deoarece celulele acinare s-au imputinat din cauza atacurilor repetate distructive. sarcina extrauterina rupta si salpingita acuta. valorile peste 2 g %0 indica de regula un prognostic defavorabil [20]. expresia filtrarii glomerulare a amilazelor serice in concentratii crescute ~i lipsa reabsorbtiei tubulare. chistele ovariene. aIte tumori. dar lara specificitare. In pancreatita acuta titru! scric creste ia J 0--12 or~ de la debut si apoi este rapid eliminate din sange (tirnpui de injumatatire este de 10 ore). ~i respectiv 96% . apendicita acuta."" . utilizarii . ribonucieaza) nu si-au dovedit eficacitatea ca teste de rutina In diagnosticul PA.valori ridicate (15 000-20 000). lipaza carboxilesterica. VSlf-uI poate atinge valori mari In formele necrotice. carboxipeptidaza A. - marker! nespecifici ai inflarnatiei. Determinarea tripsinogenului 2 pe bandeleta urinara ar putea fi un test util in serviciul de urgenta pentru exc!uderea diagnosticului de pancreati ta acuta avand in vedere valoarea sa predictiv negativa de 99% (6]. biologic at icterului mecanic (bilirubinemia ere scuta pe seama celei directe. nu 'este un test specific. cancerul pulmonar. Hematocritul >47% poate semnifica prezenta unei pancreatite acute severe. Dilutia seriata a serului . .. hemolitice sau celulare a icterului care insoteste pancreatita acuta.' tumorile pancreatice.constanta. elastaza.. oreionul. boli ale glandelor sali yare. simpiu si ieftin. alte teste.f f:' :. Amilaza urinara [amilazuria) crescuta este. Hiperglicemia la un holnav tara un diabet cunoscut in antecedente are valoare diagnostica si prognostica. calciului ill formarea leziunilor de citosteatonecro413 .20]. Alte enzime pancreatice (fosfolipaza A si A2. . alcoolul. Din aceste motive sunt luate in considerare cresterile amilazemiei la peste trei ori valorile normale [6. Creste din prima zi si se mentine in ser ceva mai mult decat amilazcmia.

sugerand 0 pancreatita acuta de origine biliara. Potasiul peritonitice poate suferi variatii ECOGRAFfA ABDOMINALA La debutul abdominal. spre deosebire de CPRE. . za. clorul urmeaza . bolii. eu mentiunea ca hipoclorernia este Poate evidentia ascensionarca hernidiafragrnului. ambele calcificari destinse de in aria de a pancreasului. importante secundara care au pierderilor hidro-elcctrolitice pancreatitei loc in evoluria PUL~. opacitate de 'inaltime 'colon. vizualizarea pancreasului este t si In ambele sensuri: hipopotasemie datorita pierderilor ionice in cadrul hipoelectrolitemiei globale. aspiratiilor digestive. astfel. pericardi til. dcoarece norrnalizarea In dinarnica ami lazerniei. care pot fi evidentiate pe 0 radiografie abdominala simpla: semne directe: marirea umbrei pancreasului situata in fata primelor vertE. usor compensata prin administrarea de K+ sau hiperpotasernie.4 [6 J. este mari hipoecogen.. 2).--------. mult mai accentuata in forrnele pseudoocluzivc. si 50. DIAGNOSTIC IMAGISTIC PADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Are 0 conuil. Poate diagnostica si aprecia evolutia unui poate oferi cateva indicatii de ordin prognostic. reactant de faza acuta.: diagnosticului de pancreatita acuta. renale acute. etc. a calciului hipocalcemia 0 este un test persista ~i dupa hipoelectroliternie - Ionograma arata de regula semne ind i recte: distensia gazcasa a bulbului duodenal: disrensia primei anse jejunale . calculi biliari radioopaci. . Poate detecta litiaza dilatatia CBP. desi nu este specifics pentru pancreatita acuta. deoarece apare ca urrnare a eliberarii K+ 1a nivelul tesuturilor dificila sau irnposibila din cauza meteorisrnului Cand poate fi vizualizat.aspect de PA edematoasa. variabila situata intre stomac continut si gazes. tulburarilor electrolitice si catabolisrnului proteic. Existatotusi cateva semne directe si/sau indirecte. Desi ecografia nu este cea mai performanta metoda pentru necrozate. a hemolizei si insuficientei renale acute. pierderilor prin varsatura. valoarea dubla rata de normal (> 10 mg%) la 24-48 ore de ia debut sernnifica prezenta unei pancreatite acute severe [6]. 414 proiectie este 0 metoda neinvaziva de diagnostic a litiazei coledociene. 50. difuz si veziculara. ascita. condensate pulmonara. RADIOCiRAFIA globala. urmarirea util.we Iombare.10NARA acute: hiponatremia cstc consccinta picrderilor lichidiene in sectorul Ill.4.5). Figura 50. . . Ecografie abdominala: pancreas marit de volum difuz conturat . < ECOGRAFIA ENDOSCOPICA Ecografia endoscopies (EE) are rezolutie supe~ rioars ecografiei transabdominale.i 'in stabilire. pseudochist pancreatic peripancreatice a bolii sau a poate fi uneori utila (fig. Proteina C reactivd. care are rise de agravare a PA. rar. este In primu1 rand utila pentru diagnosticul diferential eli peritonitele acute prin perforatia viseerelor cavitare (pneumoperitoneul) [1.variatiile Na~. de infectare prin introducere de genneni In caile intrapancreatice. rara semnificatie prognostica. pleurezie bilaterala sau I111mai stanga. Marelc merit at acestei explorari este ca. insa este mai putin utila in pancreatita acuta. rar dreapta.utie Iimitat."ansa scntinela": distensia gazoasa a colonului transvers. secretiilor la nivelul plagi i operatorii. folosirea EE ar determina scaderea nurnarului de CPRE-uri diagnostice. atelectazie bazala. • aprecierea extensiei necrozei pancreaticc. ell semnificatie prognostica severa. Astfel. Ureea sanghind este constant crescuta ca urmare a insuficientei.

se poate efectua un CT . Intlicatiile propose sunt [43 j: diagnostic clinic incert (primclc 72 ore). . . gice pancreaticc si peripancreatice. intoleranta pentru alirnentatia orala. Maxirnul de informatii despre remanierile morfologice pancreatice si peripancreatice suet obtinute 'in computerizate in initial a a aratat 0 pancreatita acuta de grad A-C. pancreatic.la internare daca daleje clinicc ~i biologice nu au perrnis stabilirea . dezvol. brusc indicand aparitia (febra. ar putea fi utilizata cu precadere la pacientii eu insuficienta renala dat fiind faptul ca foloseste 0 substanta de 415 .. REZONANTA . la pacienti i eu pancreatita acuta severa dupa scorurile bioclinice Ranson sau APACHE It care nu prezinta 0 ameliorate clinica ev idcnta dupa 72 de ore de tratarnen t medical. la .a aproape - Scor Ranson > 3 sau APACHE II >8.la iesirea din spital pentru a verifica evolutia leziunilor de grad D-E [6. -. eventual administrat si pe cale orals concomitent. hipotensiune. Ecografie ~i in spatiul pararenal Figura abdorninala: fuzee peripancreatice anterior stang . Evolutia favorabila din puuct de vedere clinic corespunde cu evolutiu favornbila a modiflcarilor mortolo. 2. accesibilitatii. Momentul executarii examenului tornografic poate n." . costurilor si a standardizarii protocoale lor de examinare ar putea fi propusa In locul tomografiei computerizate. Teoria . cu index de severitate cornputer-tomografica intre 0-3 recomanda numai daca exista 0 se zilclc 3-4 de la debut [42j. excJuderea altor cauze de abdomen acut chirurgical.pancreatita acuta necrotico-hemoragica. NUCLEARA Sub rezerva Este superioara CT-ului in analiza morfologiei pancreatice ~i extrapancreatice.clinice de pancreati til acuta se vera.ii. Tehniea uzuala este cea a TC spirale cu injectie intravenoasa de contrastant iodat. scaderea hematocritului). insuficienta renala eu creatinina peste 2 mg/d1.bl!' ~~\" aceasta metoda numai la intcntiile terapeuticc N u este ind icata pentru diagnosticul pancreatitei acute. . hiperamilazemie + semne . 20. .diagnosticului de PA si exista suspiciunea bolii. Astfel nu mai este necesara repetarea CT decat daca apar modificari in sensul unei evolutii clinice nefavorabile.. repetarea tomografiei cazul in care explorarea clinica Inrautateste apoi unei complicatii TOlvfOGRAFIA COMPUTERIZATA Tornografia cornputerizata (TC) este cea mai importanta explorare imagistica pentru diagnosticul pancreatitei acute ~i a cornplicatiilor intraabdominale. lirnitand La debut: -. Avand In vedere I~a unele cornplicatii se pot. . Contraindicatiile sunt reprezentate de alergia grava la substanta de contrast (soc anafilactic. schirnbare in tabloul clinic al pacientului ce indica aparitia unei cornplicatii. detresa respiratorie).pacientii conservator dar starea care prezinta generals sub 0 tratarnent ameliorare medical se 50.43]. Urmiirirea CT' 1. La pacientii eu insuficienta renala cronica (IRe) cronies in program de dializa poate fi utilizata. absents raspunsului terapeutic dupa 72 ore asimptomatic. 42. De asemenea. MAGNETICA.aparitia cornplicatiilor. conform careia substanta> de contrast iodata ar agrava necroza pancreatica nu a fost dovedita. de exemplu pseudochistul de tratament conservator.5. daca aspectuI tomografic initial a fost de grad D-E eu scor de severitate computertornografic intre 3-10 se indica repetarea CT dupa 7-10 zile. durere.

. de papila. elemente pentru diagnosticarea chirurgieale. rrei grupe de afecti. eli deees rapid dupa debut in asa fel incat diagnosticuI este stabilit numai 'in 50-600/0 din eazuri. ocIuziile intestinale si alte sindroame peritoneale acut~ ca peritonitele primitive.pancreatita acuta ell dureri abdominale mai estompate. fi ind trecuta eli vederea. leziuni ale vasehnr. DIAGNOSTIC POZITIV de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL . rupturi ale. cand durerea abdominala si varsaturile pot fi atribuite interventiei chirurgicale recente. Pancreatita acuta fulminanta este a forma severa de evolutie a bolii eli semne predominant generale (colaps cardiocirculator si stare comatoasa). In caz de dubiu de diagnostic explorarea de referinta pentru stabilirea diagnosticului este tomografia cornputerizata. datorita faptului ca toate au la un moment dat indicatie chirurgicala. altor boli Diagnosticul este dificil in doua circumstante: . ELECTROCARDIOGRA:MA Electrocardiograma (ECG) diferentiaza tita acuta de un infarct rniocardic si evidentiaza In aceste cazuriv a putea stabili diagnosticul de P A. -. apendicita 'gangrenoasa.' • T .~ (plagi ale coledocului-. bila. valorile variaza continutul in amilaze. leucocitele. de coloana. colecistita acuta. tubara rupta.. LA VAJUL PERlTONEAL Aspectul macroscopic. cele posttraumatice ritoneale (fracturi - .contrast (chelan l de gadolinium) Cll toxicitate Rezonanta tomografiei morfologico insuficiente 'magnetidi cornputerizate pancreatice renale." pre vertebral e. in cazul se poate recurge Ia ecografia abdominala dar accasta poate fi dificil de interpretat sau nu poate vizualiza coreet regiunea pancreatica din cauza ileusului dinarnic.. .revarsatele sanghine retrop~~. Pentru a stabili se impune administrarea intravenoasa ca de pancreatita acutii.~ p ccdificare si influenteaza decisiv morbiditatea si mortalitatea generals si postoperatorie. rupturi al~.ografia (CPRE) RETROGRADA este intotdeauna si extrapancreatice rosa nu accesibi lao In cazul prezentei unci este de preferat pentru ca endoscopica retrograda anornaliilor terapeutica. COLANGIOPANCREATOGRAFIA in aprccicrea remanierilor ENDOSCOPICA Colangiopancreat. " fiind stabilit la atat de mult si se suprapun intalnite in peritonite de alta cauza incat acest demers diagnostic nu este unul eficient. de contrast cu toxicitate foarte redusa (chelati de gadoliniu). in specjaj. 416 in care nu este disponibila. infarctul enteromezenteric. dilatatia acuta de stornac.mi: Sindroamele peritoneale acute considerate "erori scuzabile".. ancreati. sarcw~.. dezinsertia perirenal. pancreatitei permitc diagnosticul canaliNu este culare pancreatice si al litiazei coledociene pcntru care poate deveni utilizeaza substante. modificarile traseului electric determinate coafectarea miocardica din pancreatita acuta. ~i metoda indicata pentru diagnosticul acute. !: a unui produs de contrast 'pe baza de'~lbd.. si revarsatele biliare i~. dar cu colaps cardiocirculator.. Aceasta poate stabili singura diagnostieul de pancreatita acuta ~i permite in acelasi timp diagnosticul diferential co alte afectiuni responsabile de abdomen diagnosticul acut chirurgical. cu in rest diagnosticul necropsie. 'nucleara este superioara foarte redusa [6)...postoperator. hematom vase lor mari) . in aceasta categorie intra: u1cerul gastro-duodenal perforat. . posibilitatea unci P A. Mai utila ar putea fi testarea pentru fibre alimentare.. pancreapentru hipotennie.a acuta SUIlt tih. ' Sindroamele retroperitoneale acute. trebuie ca acesta sa fie luat in considerare.precum spatiul retroperitoneal retropanereatic. eel putin pentru momentul operato~ ~i indicatiile chirurgicale L'1. trebuie Arc In vedere diferentiate ratiunea Durerea abdorninala eu earactere speeifice ~l cresterea lipazemiei sau amilazemiei peste de 3 ori valoarea normals In primele 48 de ore de la debut pot stabili diagnosticul de pancreatita aceta nefiind nevoie de alte explorari imagistice pentru diagnosticul pozitiv. confuzie. PARAC£NTEZA DIAGNOSTICA.

colica nefretica sau alte boli ale pancreasului (pancreatite cronice. daca episodul traumatic este necunoscut sau ignorat. Uneori. Ecografia abdorninala are sensibilitatepeste 90% in depistarea litiazei veziculare dar pentru Iitiaza de cale biliara principala sensibilitatea depinde de experienta ecografistului Perforrnanta (30-60%).Trebuie cautat cu insistenta si stabilit nu numai datorita frecventei sale cat si datorita posibilitapi Eradicarea litiazei bi1iare previne recidiva pancreatitei acute.duodenului) pot rune probleme de diagnostic diferential in special ell pancreatitele acute posttraumatice sau postopcratorii. Specificitatea si sensibilitatea colangiografiei rezonanta rnagnetic'i (R1v1) sunt peste 900/0 pentru calculii coiedocieni peste 3 mm [61Daca si aceste explorari paraclinice sunt negative si s-a exclus orice alta cauza de pancreati acuta se poate recurge la determinarea - varsta peste 50 de ani. Tomografia cornputerizata poate stabili diagnosticul de litiaza biliara (veziculara sau coledociana) nurnai cand calculii sunt radioopaci. 417 . aortita acuta ~j anevrismui disecant de aorta. inainte de a efectua explorari mult mai complexe se recomanda repetarea ecografiei digestiv dispare. Ambele sunt explorari citatea Sensibilitatea ~i specifiEE este de aproape 100% pentru litiaza neinvazive. sediment biliar sau . sexul feminin (de doua ori mai frecvent).sludge" este dificil de interpretat in situatia unui pacient care este de mai multe zile "a jeun . CBP (chiar si pentru calculi milimetrici) si de peste 960/0 pentru microlitiaza veziculara. Cresterea brutala a GOT-ului -urmata GOT ta scadere rapids este un indicator a1 unui obstacol biliar tranzitor [44J. Cu tot efortul diagnostic un procent variind intre I 0 ~i 20% dintre pancreatitele acute sunt considerate PA idiopatice dupa epuizarea tuturor resurselor diagnostice si imposibilitatea de a decela 0 cauza. numai daca se ia In considerare tratamentul unei eventuale Iitiaze coledociene sau la distanta pentru de diagnostic etiologic ~i disponibilitatea unor mijloace de investigatie complexe pot diminua procentul pancreatitelor acute idiopatice. Etiologia biliara trebuie cautata sistematic si practic exists doua circumstante: In urgenta. valoarea depistarea predictiv negativa a examenului fiind slaba. . Semnul ecografic de "noroi biliar". prin intensitatea dureri lor si scrnnele digestive de acornpaniamenr (greturi si varsaturi incoercibile) pot fi confundate eu pancreatita acuta. rarnane rezervata cazurilor de pancreatita acuta recidivanta Eforturile repetate [6]. cresterea precoce a concentratiei serice a - (ALA T) peste de 3 ori valoarea normala (valoare predictiv pozitiva peste 95%). . Dintre afectiuniie retroperitoneale netraurnatice. cancerul de pancreas etc. foarte greu de pus In evidenta si 0 pancreatita cronies etanolica la debut. ecografiei este dirninuata in faza acuta a bolii de meteorismul abdominal si. insuficienta renala acuta. abdominale dupa ce ileusul DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliara ~i consumul de alcool. Oricum. Aceasta explorare. Cresterea bilirubinemiei este un indicator mai degraba al obstructiei coledociene de etiologie de 0 prezentei de microcristale in bila duo dena Hi si coledociana. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE desi in multe publicatii este asociat cu prezenta de microcalculi [45].izice: efectuarii unui tratament etiologic. litiazica. predornina una sau alta dintre cauze iDsa. explorarea cea mai performanta care poate diagnostica atat litiaza veziculara biliara (L VB) cat si litiaza caii biliare principale (LCBP) este ecografia endoscopies si colangiografia prin rezonanta magnetica nucleara. porfiria acuta. sau chiar ell alte forme de pancreatitti acuta. cauza cea mai frecventa 0 constituie litiaza biliara. pe ansamblu. care necesita 0 rigurozitate deosebita. 0 vezicula biliara normala cazul ecografic nu exclude etiologia biliara. In diverseJe serii din Iiteratura. in unor explorari ecografice si tomografice BILIA_RE . Criterii clinice si biologice In favoarea euclogiei liti. din cauza existentei calculilor inframilimetrici. de aceea.. eel mai dificil ramane totusi diferentierea intre etiologia biliarii. Sindroamele medicate acute: infarctul miocardic acut.) litiazei vezicu lare si stabilirea indicatiei de colecistectornie. negative.

calcemie < 2 mmol/l. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE - Conform definitiei. 1. dcclansarca drarnei fiind de regula precedata de fenomene dureroase moderate. scaderea hematocritului > 10%.. 418 . Vasculitele LDH >·350 U/I (1.. 8 mmol/l. ETIOLOGIA lA TROGENA Etiologia iatrogena sau post-CPRE..ecografie endoscopies ~i rezonanta i.L_.. abces paB'creatic. GPT> 250 U/L (6xN)~ In primele 48 de ore . In pancreatitele In speta neoplazice. CAUZELc OBSTRUCTIVE PANCREATICE - . Criteriile de stabilire a gravitatii sunt: .. postoperatorie.glicemie peste 11 mmol/l (inafara de diabet pre-existent). albuminemie < 32 gil. CAUZELE GENETICE Trehuie suspectate la pacientii tineri in context clinic specific. Este mai frecventa la barbatii pancreatice posibilitati i de efectuare a studiilor comparative pe ioturi omogene de pacienti. _ • l.1JU'""V:sechestrare lichidiana apreciata la peste 6 litri.. SCORUL IMRIE (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet):"· varsta peste 55 de ani.'1A TORII ALE TUBULUI DIGESTIV sistemice (lupusuI -"'~itemiitos sistemic) pot fi eliminate prin anamnezs tintita. . 1! 10 ~ '" • . Momentul stabilirii diagnosticului de gravitate trebuie sa fie cat rnai precoce. glicemie peste 10 mmol/I (in diabetul preexistent).a unui tratament de terapie intensiva.. SCORURILE BIOCIDMICE SI CLINICE SCORUL RANSON (fiecarui criteriu indeplinit i se atribuie 1 punet): La internare sau in momentul diagnosticului: varsta peste 55 ani. cresterea ureei sangvine > -1.pancreatita acuta grava se insoteste de disfunctii viscerale sau de cornplicatii locale: necroza. hipercalcemie.terenul pacientului: varsta peste 80 de ani. pseudochist. obezitatea (indicele de masa corporals peste 30)..JFLAJ. insuficientele organice preexistente.'.4. medicamentoasa poate fi infirmata sau confirmata prin anamneza si context clinic. exprimate sub forma unor gastrite alcoolice sau crize de pancreatita cronica. ureea sangvina> 16 mmo1!l.Deficitc! de baze > 4 . BOLILE n. Imrie) peste valoarea prag de 3. esalonate pe iuni sau an: de zile. Utilitatea stabilirii gravitatii unei pancreatite acute rezulta din necesitatea instituirii cat mai rapide. impune efectuarea unor teste specifice repetate dupa depasirea episodului acut. ETIOLOGIA METABOLICA Etiologia rnetabolica sau hipertrigliceridernie.. . 5 xN).. . LDR> 600 U/L (3. a selectionarii pacientilor care prin riseul de ... concentratia series a proteinei C reactive. ETIOLOGrA ETANOLICA de acutizare agravare aI bo Iii ar putea necesita 0 aritudine terapeutica particulara si nu In ul timul rand a tineri (20-40 ani). I. prin recidiva puseelor pcrmite orientarea diagnostica [20]. Pa02 < 60 mmHg. scorul roniodensitometric Balthazar. I - Pa02 < 60 mmlIg. se pot cerceta Ia distanta de episodul acut prin teste imagistice mult mai sensibile . leucocitoza> 16 OOO/mmJ... criteriile - biochimice si clinice de insuficiente viscerale.. leucocitoza peste 15 OOO/mm3. PANCREA TITELE ACUTE RECIDIV ANTE acute recidivante aparent lara cauza se poate recurge la CPRE pentru investigarea unor anomalii canalare [15]. . calcemia < 2 mmo 111. 5xN)..iagnetica nucleara.1. OPT (ASAT) > 100 U/L (2xN). scorurile biochimice si clinice (Ranson.evolutia clinica.

59 155-159 150-154 .9 4 °C . I J 2 32. care necesita mai mult de 2 unitati de sange transfuzat pe 24 ore.9 <20 <I <15 scar Glasgow bicarbonat Totalul celor !2 pararnetrii = A Beste calculat astfel: Versta Puncte <44 0 Punctele de Chronic Health (C) Ficat ciroza san encefalopatie angina clasa IV hipoxernie cronies. Enterita necrozanta. 7 I 140-179 35-49 J 50-499 160-179 200-34Y 7.:::41 3 39-40..9 20-39.0-54 ~39 ~5 . 9 ~. pH arterial sodiul seric . 9 22-31. GPT> 100 U/L Ulcer de stres hemoragic.49 130-149 3. 9 1.:\.9 32-40.9 I 15-17.0-31. Frecventa s. -) 4 S. I Hepatica Gastro-intestinala 419 .4 70·J09 . frecventa cardiaca frecventa respiratorie oxigenarea ~50 ~500 :C.5-7. 4 si/sau PEEP (presiunea pozitiva la sfarsitul RenaJa Neurologies Hematologies - expirului) > 5 mmHg Creatinina serica > 280 umoli/l. CID ~-&Rilin)binatotals > 3 mg% in absenta hemolizei. Trombocite < 50000 celule/mnr'.5 3.. 9 18-21. Leucocite < 3000 celule/mm'. 69 6.t . ~t=w.20-29.0-2. .. Respiratorie -.4 30-45.9 15-19. .- 10-11 6-9 7. retentie CO2 dependents de dializa irnunodeprimat 45-54 55-64 2 3 Cardiovascular Pulmonar 65-74 >75 5 6 Renal Status imun La fiecare dintre acesti pararnetri prezenti se acorda 5 puncte.9 temperatura mmHg presiunea arteriala medie I-. 5-2.9 ~49 .5-5.24 <200 -- . _> .0-38.0-6. A V 50 btitai/minut. " 7...9 46-49.29.. respiratorie Tahicardie Oprire j .9 - 2. Perforatii intestinale .129 7. CRlTERIILE DE APRECIE RE A INSUFICIENTELOR VISCERALE • In aprecierea insuficientelor de org~~~i sisteme sunt folosite a~tiizicriteriiie Tran ~iCuesta [15]. 6-7. .. J 5-7.9 3.._ 70·[09 30....~ necesitand umplere volemica §ilsau ventriculara/fibrilatie.-----~ . 0-3.9 50-59. icut . < I .:).5-5. 4 <7.0-33.33-7.::160 ~180 110-129 I 10-139 ! 38. 5-38. SCORIJL APACHE II = A + B + C.159 1< 2 J .iocardir -.. 9 .tfc··aca l'Infarct c. 25. Dializa/ultrafiltrare Scor Glasgow ~ 6 in absenta sedarii Hematocrit < 20%.9 130.24 120 . 51minut san > 30/minut - mecanica timp de 3 san mai multe zile sau fractia de O2 In aerul Venti Iatie • inspirat (Fi02) > 0. 32 7.i.0-14.0-35. : droguri vasoactive pentru a asigura TA sistolica > 100 mmHg.9 7.14 12 .: rr 0 I 34. 25-7... Colecistita acuta alitiazica.9 50-69 55-69 I .. 9 36.9 41-51. Insuficienta Criterii Cardiovasculara TA medic < 50 mmllg.SCORUL APACHE Scor . 15 5:110 ~J80 IiI-l19 creatinina hematocrit Leucocite series {%) c7 ~60 ~40 15 <52 5. "'·~.

Cresterca valorii in dinarnica estc un semnal de alarma pentru 0 comp IiCJrie locaia [46].colectie peripancreatica unica (3 pet) (fig.7) Stadiul B .10) necroza peste 50% (6 pet) (fig. Aspect pancreas marit de velum.8) tara necroza (0 pet) - necroza intre 30-50% (4 pet) (fig. necroza sub 30%.PROTEINA C REACTIV A Desi nu a fast va li data se refine valoarea prag de 150 mg/l 1a 48 de ore. 50. extins peripancreatic.edem pancreatic important. Te (contrast oral): Figura 50.6. 50. Maximul de informatii se obtine in . 50.: PA stadiul Balthazar A . 50.9.10) Stadiul E . Figura 50.9) Figura 50. .6. Aspect TC cu contrast i. 50. . + oral: PA stadiul Balthazar B .7. Aspect TC contrast i.9.11) Figura 50. SCORUL TOMOGRAFIC BALTHAZAR [42] Prezinta 0 buna corelatie eu morbiditatea si mortalitatea. + oral: PA stadiul Balthazar C .v.6) necroza sub 3u% (2 pet) (fig" 50.rnarire focala sau difuza a pancreasului (I pet) (fig. necroza peste 30% dar sub 50%. Aspect TC cu contrast i.v. contururi estompate . 50.edem pancreatic important. Stadiul D .PA edematoasa. Inflarnatia pancreatica ~i peripancreatlca Stadiul A . 420 . zilele 3--4 de la debutul bolii.8) Stadiul C . 50.8. 50. 50.pancreas heterogen si densificare a grasirnii peripancreatice (2 pet) (fig.l1) Necroza pancreatica (fig. 50.colectii multiple sau prezenta de bule de gaz in interiorul unui colectii (4 pet) (fig.pancreas normal faranecroza.pancreas normal (0 pet) (fig.v.

eu scaderea tensiunii arteriale./f. v. care vor raspunde usor la tratarnentul medical ~i evolueaza favorabil..l.A BOLlI 1. Clinic pacientul prezinta fcbra.Acesti pacienti necesita 0 rnonitorizare atenta clinica. mortalitate 3% indice intre 4--6 morbiditate 35%) mortalitate 6% . lara cornplicatii.catii septice prin inrectie pancreatica si peripancreatica.a c'. Dupa 24-48 de ore de la debut circa 20-30% din pacienti vor dezvolta 0 forma grava de boala.ore se selecteaza pacientii cu rise crescut pe urrnatoarele criterii: scor Ranson sau Imrie peste 3. Studiile imagistice au aratat ca aceste fenomene se coreleaza ell prezenta de necroze pancreatice 9i peripancreatice.49]. mortaJitate (CTSI . Daca pacieutul reuseste sa treaca de aceasta faza in urma ingrijirilor primite In serviciul de terapie intensiva.eel putin doua colectii Iichidiene. Ea sc caracterizeaza prin stadii succesive delirnitabile in timp. saptatnanil a doua de boala apar de obicei comj. . DETEM1INANTI AI EVOLUTIEI .~) - fr'!{h:_.. mortalitate 17%.morbiditate. NA TURALE . eu aspecte clinice si morfologice speeifice.: PA stadiul Balthazar E . Urmeaza faza de toxemie sistemica In care apar multiple insuficiente organice ce afecteaza plamanul. Corelatie index de severitate .10. alterarea starii generale. necroza peste 50%. valoarea PRe > 150 rng/l. rinichi. la sfarsitul.1 I.::e. Aspect TC cu contrast 1. SpO}. rinichiul. Apache II peste 8. Necroza coreleaza pancreaticd. Figura 50. au ~atat pl:::-'> rr. PRe de 2x/s5pUimfma) $oi radiologica ere la fiecare 10-15 zile sau in caz de suspiciune a unor cornplicatii !ocale) [6J.:U:":t·emicJ.. ACUTE ~EVOLVTrA PANCREATITEI Pancreatita acuta nu este 0 boala stabile. Extensia ei se ell riscul de evolutie catre SIRS si 421 . sistemul cardiovascular.e . ~- . v. microorganisme de tip intestinal (Gram negativi) la nivelul zonelor de necroza 0 pancreatica sau peripancreatica. indice de gravitate TC > 4. Aspect TC eli contrast i.indice intre 7-10 morbiditate 92%. biologics (creatininemie.. hernograrna zilnica.. bule de gaz peripancreatic. Studiile microbiologice din prelevatele de punctie aspirativa p. sistem cardiovascular. ·i~~ ~"::"e:-~t4!te computer tomografic [47. gaze sangvine. sau teren deosebit... A pari tia unei insuficiente viscerale constituie un argument hotarator pentru transferul pacienrului In serviciul de Terapie Intensive si trebuie atent urmarita in primele 48 ore. Interesant este faptuI di si pacientul pare nu prezinta nici dovada obiectiva de infectie pancreatica dar prezinta zone extinse de necroza pancreatica si peripancreatica dezvolta un sindrom clinico-biologic sepsis-like ell cornplicatii generale de tipul insuficientelor multiorganice si evolutie catre MSOF [40.colectie peripancreatica.48] indice < 3 ...l.computer tomography' severity i.morbiditate 8%.: PA stadiul Balthazar 0 . circa doua treimi din pacienri prezinta 0 forma clinics usoara eu disfuncti i organice minime. necroza 50%. soc din cauza scchestrarii de lichide. Dupa 48 de . initial eu hipovolemie marcata. dureri abdominale si evolutie spre multiple insuficiente organice: plaman. Fiau ra 50. · .. Dupa debutul bolii.

Contrar.. mecanisme etiopatogenice .gesti . In aceasta situatie se impune laparotomie de urgenta..t~'Ha-. In unele cazuri aceste fenomene dispar spontan. toxici si vasoactivi ca: fosfolipaza A2..somotorii prin iritatie neuro-vegetative.. eu evolutie rapid letala pot fi: hemoragii digestive. L~()ara ~UU f' .-precoce si tardive. endotoxina (provenita probabil prin translocatie intestinala de la germeni bacterieni din tubul digestiv).A". ce pot evolua spre In PA nu sunt stadii ale aceleiasi boli ci entitat: diferite (40]. drenajul pseudochistului si controlul hemoragiei. Necroza griisoasd extrapancreatica.. leucotriene B4.... gastrice. . elastaza polimorfonucleara. Compusii biologic activi ai lichidului de ascitd pancreaticd. 6..il. necroza murals. peptidul activator al tripsinogenului (PAF). in altele se pot extinde si pot detennina si induce..tvrSOF. Astazi este recunoscut si acceptat faprul ca cele doua tipuri histopatologice de sunt:. La unii pacienti se poate extinde pana in pelvis.. mai frecvent la niveluI flexurii tardive apar cand un pseudochist se evacueaza intr-un segment colic. Hemoragiile cataclisrnice. tromboxan.. v . sie. cu 0 mortalitate peste 50%. gastro-intestinale. Dintre acestea. In timp altele pot sa impuna o colectomie segmentara. mai ales pentru en unele examcnc tornografice efectuate chiar la debutul bolii si rara injectie adecvata de produs de contrast i. p lPt\. mai degraba prin tumori palpabile al carer diagnostic diferential ell cancerul de colon este dificil. ischemie si chiar perforatii. 3. retroperitoneald. au sugerat acest lucru. hepatita toxica etc. . Cea mai freeventa manifestare este hemoragia d. colic e) se datoreaza extinderii procesului de necroza la peretele gastric. 8 .! splenice. ulceratii acute multiple si hipertensiune portals prin tromboza sau cornpresiune extrinseea 422 . exteriorizate priM hematerneza si/sau melena. Extensia procesului de necroza peripancreatica ~i retroperitoneala (mezenter al intestinului subtire si gros. Complicatiile generale sunt reprezentate de: ARDS. infe .T ... gastrita . COMPLICATIILE • VASCULARE Pancreatita acuta severa..'(:.. alfa-l antitripsina. O cornplicatie mai grava este fistulizarea in colon.. . Perforajiile viscerale (duodenale.generale si locale. Necroza infectam are 0 incidenta de 30-70%. Fistulele C riJ-:1 . infectia pancreatica. Pseudochistul se poate evacua de asemenea in stomac sau intestinul subtire [50]. ~ 4. Au fost identificati numerosi compusi enzimatici.hcmoragica secundars uremiei. care poate Sa apara la orice nivel. in evolutie. infarctul enteromezenteric.v. proteins perf oratie. Complicatiile locale COMPLICA TIlLE GASTROINTESTINALE cursul pancreatitei acute revarsatul enzimatic si inflamator dintre foitele rnezocolonului si ale mezenterului poate determina un spasm in unele portiuni ale colonului sau chiar inflarnatii parietale. unele se pot remite spontan. ""' (. pseudochistul pancreatic. grasimea perirenala.. . -insuficienta renala. tripsina. Infectia necrozelor pancreatice. avand 1a origine. interleukina 2. tulburari v. necroza pancreatica. Mult timp s-a crezut ca pancreatita acuta necrozanta trece obligatoriu printr-un stadiu intermediar de pancreatita acutii edernatoasa..~ultiple: tulburari'd:e" coagulare.. COMPLICA TIl > chirurgicala presupune 0 colostomic in atnonte. pancreatita acuta edematoasa prezinta numai disfunctii organ ice blande. 800/0 din decesele din pancreatita acuta se datoreaza infectiei pancreatice.. necroza coledocului distal. prostacicline. Cazurile care nu ajung la interventie de urgenta pot dezvolta stenoze regionale care se manifesta rareori prin ocluzie.1Y'. rata globala a infectiei pancreatice fiind de 7-12%. insuficienta cardiocirculatorie. T ~T)T. poate dezvolta cornplicatii . colic sau duodenal sau aparitiei unor ulcere gastrice sau duodenale acute...complicatii vasculare. retrocolic si paracolic) este un factor irnponant care influenteaza evolutia si afecteaza gravitatea ~i mortalitatea. 2.

a ..ractK.. eventual localizata la periferia glandei asociata sau nu cu necroza a grasirnii peri-pancreatice. eu 0 mortalitatc pana la 80~{'. .) . ai evolutiei locale si a prognosticului PA.... necroza evolu- eaza catre resorb tie in peste 50% din cazuri. Este foarte importanta utilizarea corecta a acestor clasifica. dar daca pseudoanevrismul este mare se impune Iaparotomie. Evolutia necrozei pancreatice .· PF"t·":· sau . focala sau difuza. abcesul pancreatic ~i pseudochistul pancreatic infectat.'"'tl··r. e8fe extrem de grava prin sumarea efectelor peritonitei biliare ell ccleale pancrcatitei acute deja existente..ltt:r?·_.. Tromboza afecteaza eel mai free vent vasele splenice. Pseudoanevrismele afecteaza eel mai frecvent artera splenica (45%) gastroduodenala (18%).. \. Consecinta este hemoragia brusca. De regula. din cauza vecinatatii eu pancreasul..este dominate de riscuI de infectie secundara. Definitia anatomica stabilita la sirnpozionul de la Atlanta din 1992 este: zona de parenchim pancreatic neviabiI.sau hemoragii extradigestive datorita eroziunii vaselor mezenterice sau portale prin extinderea procesului de necroza... riscul de infectie creste progresiv paoa la a treia sapmmana apoi descreste. Daca pseudoanevrismul comunica ell canalul pancreatic principal saw~ele se pr-ate scurgc prin papila duodenala 1n duoden determinanti .n . Tratamentul consta in embolizare arterial a.. " INFECTIA PANCREATICA Actual sunt valabile de finitii precise pentru infectia pancreatica ~i entitatile care sunt incluse. Infectia pancreatica reprezinta prezenta de microorganisme (bacterii sau fungi) in multiplicare la niveluI pancreasului si tesuturilor peripancreatiee cu rnodificari histopatologice locale. NECROZA COLEDOCULUI DISTAL Complicatie din fericire rara.. in necroza infectata colectiile purulente lipsesc sau sunt in cantitati mici. ell mortalitate foarte poate apare In evolutia [40].. ProbabiIitatea aparitiei infectiei este proportionala en extensia procesului de necroza. restuI evoluand catre constituirea de pseudochisturi si/sau abcese pancreatice [6. Aparitia infectiei poate surveni inca din prima saptamana. Infectia pancreatica apare secundar si Ia un interval de timp variabil dupa 0 pancreatita acuta. dupa a 4-a sapta.. necroza pancreatica este definita de una sau mal multe zone care nu se evidentiaza dupa injectarea de substanta de contrast [20]... Imagistic (TC sau RMN).. L L • rl .. hemosuccus pancreaticus.o _.. . Aceasta leziune apare la nivelul unui vas situat in peretele unui pseudochist ~i se datoreaza eroziunii produse de enzimele pancreatice asupra peretelui vascular. artera mezenterica superioara.. ocazional. 43]. artera hepatica.l:. ~l _ ~\"I.l curcntc per. Procesul inflarnator pancreatic cuplat cu hipercoagulabilitatea indusa poate afccta vasele de util si rezolvata de urgenta printr-o anastornoza bilio-digestiva.. Aceasta definitie include necroza infectata.. NECROZA Este unul dintre PANCREATICA factorii sange din vecinatate ~i produce cornplicatii trornbotice sau pseudoanevrisrne.. -. eu frotiu sau cultura pozitiva pentru bacterii sau fungi. a d"J c'l i.. In mod cu totul exceptional se poate produce tromboza venei cave. Contaminarea necrozei se face prin translocatie bacteriana de origine colica prin contiguitate sau pe cale sanguine. san sangerari datorate tuburilor de dren prin leziuni de decubit [50J. artere ale arcadei gastroduodenale (18%) si.._ un limbaj comun pentru compararea rezultatelor .. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC Complicatie severa.tn.-. daca nu este diagnosticata in tiU1P Necroza infectatd. l.. l. Acesta poate fi pus in evidenta endoscopic prin vizualizarea sangelui care se scurge prin papila duodenala. Diagnosticul se poate stabili prin ecografie Doppler sau prin !". Daca nu se infecteaza. Cand tromboza splenica este completa. ."*"I(rl(~Or'·PiQ S~~ . ridicata (75-90%) pancreatitei acute. Este cea mai grava complicatie locala. cu evolutie Ietala. i . de tn'.. Aceasta determina Ja randul e! hipertensiune portals segrnentara cu aparitia varicelor gastrice.rnana. majora si recidivanta eu mortalitate peste 90%) daca nu este tratata coreet.. reprezinta sfaceluri necroza tisulara pancreatica si peripancreatica de 423 ..I.1.... riscul de ruptura al varicelor gas tric e este nrnnent eu declansarea unei hemoragii digestive superioare....

hiperleucocitoza. lara indicatie corecta. Procentul de infeetare al necroze1or pancreatice in cazul unei pancreatite acute necrozante este intre 40-70% si depinde de extensia procesului de necroza intra si peripancreatica si de durata bolii [43]. Klebsiella. anaerobi si ocazional fungi. Posibilitatea'- 424 . tesut de granulatie. Contaminarea se mai poate face pe cale limfaticd si sangvind. lara puroi sau sfaceluri de necroza.5%. DATe CLINICE La un pacient cu pancreatita acuta persistenta. Tennenul de flegmon pancreatic descrie 0 . Serratia. dupa care scade eu a 4-a saptamJna de boala. ] progresi v incepand DIAGNOSTICUL INFECTIEI PANCREATICE -_ . Enterobacter. bine argumentata. febrei. Germenul eel mai des izolat a fost Escherichia coli. prins-reflux din calea biliard principald sau duoden este 0 alta modalitate de contaminare.2 si 9.53J. mai mult decat atat. Manevrele invazive efectuate abuziv In seop diagnostic sau terapeutic. Pseudorhistul pancreatic infectat reprezinta 0 colectie localizata de fluid infectat in regiunea pancreasului. Pseudomonas. prezinta 0 mortalitate de 10%. Incidents infectiei pancreatice variaza in functie de studii intre J. EXPLORARI IMAGISTICE Avand In vedere ca riscul infectiei pancreatice' este legat de pancreatita acuta necrozanta~· tomografia computerizata helicoidala arnplificata eli substanta de contrast intravenos est ~ singura care poate identifica necrozele pancreatice Ih~. pacientii eu necroze sterile se pot recupera sub tratament conservator pe cand cei eu necroza infectata decedeaza daca nu se intervine pentru evacuarea tesuturilor infectate [49. delirnitata de un perete de colagen si tomografic sau ecoendoscopic. ins a nu reprezinta 0 entitate aparte de infectie pancreatica ci mai degraba un aspect particular imagistic. Au mai fost izolati: Proteus. Prelevatele bacteriene din focarele de infectie . mortalitatea pacientilor eu necroza infectata este de trei ori mat mare chiar daca s-a intervenit chirurgical pentru inlaturarea ei. prin care infectia de la un focar septic de Ia distants poate ajunge la niveluI pancreasului. In aproape doua treimi din cazuri infectia a fost monomicrobiana.. -~ Este foarte dificil si se bazeaza pe coroborarea datelor clinico-biologice si imagistice in evolutie eu examenul microbiologic al produsul de aspiratie prin punctie de . colangiopancreatografia endoseoPICa retrograda. Cizrobacser. Cea mai probabila este infectarea prin translocatie microbiana din intestinuI gros si subtire. pancreatica au aratat 0 flora formats predominant din germeni Gram negativi. . PATOGENIA INFECTIEI . ca infectarii cste variabil in tirnp: incepe precoce. aparitia sau agravarea insuficientelor organice trcbuie sa ridice suspiciunea de infectie pancreatic d. Accst tabiou clinic nu este specific si n~ se poate pune semnul de egalitate eu infectia pancreatica. din a 4-3 zi de la debut si creste progresiv pana in cea de-a treia saptarnana de boala. Stafil ococi. poate fi prezent si in cazurile in care exista zone extinse de necroza intra si peripancreatica dar sterile. urrnat de En terococcus. In alta ordine de idei. de aceea nu mai trebuie utilizat ca denumire pentru 0 infectie pancreatica.ile expcri. In sprijinul acestei teorii vin si studiile care arata ea decontaminarea selective intestinal a a scazut sernnificativ incidenta complicatiilor septice [51. Acuratetea acestui examen' depaseste 90% iar sensibilitatea 85%. 52.la nivelul tesutului pancreatic sau peripancreatic infectat. Mornentul puncria ghidata ecografic. Daca pacientii cu zone importante de necroza neinfectata. Stud. . . persistenta sau reaparitia durerilor abdominale. restul fiind infectii polimicrobiene. bine delimitata de un perete de colagen si tesut de granulatie. Exists 0 diferenta clara de mortalitate intre pacientii cu necroza srerila $i cei eu necroza infectata [55]. interventiile chirurgicale pot de asemenea constitui modalitati de contaminare a zonelor de necroza pancrcatica.ncntale au pus In evidenta rnai multe cai de contaminare.Abcesul pancreatic este 0 colectie localizata de puroi eu sfaceluri de necroza putine sau rara sfaceluri In regiunea pancreatica.inflarnajie si un edem persistente si extinse in regiunea pancreatica si peripancreatica. 54].. Calea: ascendenta. Salmonella.' stadiile precoce.

intestin sau colon). deoarece au fost au puse In irnagini bidirnensionale permite tratarnent de terapie intensive si care nu impun 0 interventie chirurgicala de debridare si un drenaj precoce sufera 0 Iichefiere progresiva a tesuturilor pancreatice necrozate ~i infectate ell aparitia unei colectii fluide. semnul caractcristic. mezocolon) unite printr-un baraj aderential inflamator de reactie. Atentie. nrru deoridarea infectiei pancreatice pe baza aspectului CT al colectiilor sau sechestrelor . PSEUDOCHISTUL PANCREATiC Chistul pancreatic postnecrotic sau si neinvazivitatea. pacientii ea 0 care necroza pancreatica supravietuiesc sub pseudochistuI de pancreas (2-7. PUNCTIA ASPlRATIVA • Metoda obiectiva de confirmare a infectiei pancreatice.ccorelat __ . de la clar si incolor parra la brun-verzui. ficat.Q.nu are pereti proprii. si administrarea unui produs de contrast pe cale orala pentru a putea diferentia zonele de colectie de ansele intestinale.t foarte rar si intr-un anumit context clinic si biologic.. Mai mult decatatat. turnora abdorninala palpabila in epigastru imprecis delirnitata. fiind deseori infectat. a zonelor presupuse a fi infectate. Daca este ghidata ecografic sau tomografic tehnica este sigura ~i are 0 sensibilitate si specificitate peste 90%.. > pancreatice sunt de regula multiple. in funqie. ceea ce atrage dupa sine. Testul imagistic eel rnai util pentru diagnostic este tomografia computerizata. Elernentele de diagnostic clinic sunt starea febrila prelungita.v. duoden. In experienta noastra acest test a suplinit pana In prezent diagnosticul diferential intre inflamatia sistemica aseptica (SIRS . am putut ~j~hi!i indicatia chi. care odata ce preleva puroi se poate trans forma din metoda diagnostics in metoda terapeutica [6. eu puroi ~i purine secreti i pancreatice . . splina. exudat inflamator. nu recomandam inlocuirea punctiei fine aspirative cu acest test diagnostic pentru cil (PF A .5%) reprezinta 0 colectie lichidiana intra. valoare . fiind deiimitat de organele adiacente (stomac.pancreatice. In cazul complicatiilor perforative se adauga si continutul organelor cavitare interesate (stomac. ABCESUt PANCREATIC Incepe probabil infectata.punctia fina aspirativa) este 0 metoda obiectiva. ea nu poate distinge inflamatia sterila de cea septica ~i din acest motiv trebuie comoletata imediat de A 0 tESTUL LA PROCALCiTONINA Test biologic util. costuI ieftin. eficacitatea punctie ghidata.sau extranancreatica . Tomografia cornputerizata are insa limite. asupra tesuturilor invecinate. -testului fa CU procalcitonina care indica sepsis. pe langa injectia obligatorie de contrast i. efectuarea de frotiuri eu coloratie Gram si insamantarea pe medii de cultura. Pseudochistul . Din acest punet de vedere ecografia este putin performanta. rnultiloculate.43]. Astfel. Din pacate. extravazaie prin efractia sistemului canaiar pancreatic. Originea lor ar putea fi din canaliculele intrapancreatiee rupte in proeesul de necroza [20}. diafragm. Avantajele acestui test sunt simplitatea. pentru 0 mai buna definire ~i Iocalizare a abceselor pancreatice necesita. sfaceluri necrotice.systemic inflammatory response syndrome) ~i inflamatia sisternica de origine septica (SEPSIS). ea fiind impiedicata de gazul din ansele intestinale. Abcesele evidenta astfel de bule de gaz la TC si in colectiile peripancreatice neinfectate. 'dar "in lipsa acesteia (reclarna un radiolog interventionist dedicat) orienteaza suficient de bine diagnostisul [56]. de cantitatea de sange sau de tesut pancreatic lizat.a. iar biologic: hiperleucocitoza si teste nespecifice de inflamatie crescute. rezultata in unna actiunii enzimelor p mcreatice. sange si limfa. Continutul chistului este format din sue pancreatic.. LichiduI din cavitatea pseudochistului are aspect variabil. rapid si eficient poate face distinctia intre SIRS si sepsis. ghidata imagistic. wgicuHi p . un. este reprezentata de punetia aspirativa fina percutana. TC nu poate stabili diagnosticul de infcctie dedi. deoarece prezenta "buJelor de gaz". se recomanda prudenta In interpretarea acestui semn in fazele precoce ale bolii. 425 .. nu apare decat in 20-55% din abcesele pancreaticc ~i aproape niciodata in cazul necrozelor infectate.reconstructiei imaginii tridimensionale plecand de la caIcularea volumelor de tesut necrozat pancreatic si peripancreatic. Hernoculturile pot pune in evidenta germeni.abcesul pancreatic.

dar acuratetea sa (fidelitate 7 5-90~1o) este mult dirninuata in special ode meteorismul prezent aproape constant In stadiul·de fonnare a pseudochistului.1. pseudoanevrismele. " "'l..:: . diseca tesuturile si poare fuza la distan ta (rnediastin.. etc... apar semnele clinice clasice ale pseudochistului: .~ .._. .). abcesele pancreatice reprezinta colectii intraabdominale circumscrise.. ecografia si tomografia cornputerizata 5-311 impus ca principalele mijloace de diagnostic ~i urmarire in dinamica a evolutiei pseudochisturilor de pancreas (fig.s~ . . ··er·.. Diagnosticul clinic al pseudochistului este usor Figura 50. tar sindromul ~ biologic de colestaza este prezent In pseudoch isturile cefal ice care real izeaza compresiunca extrinseca a eBP. L.. hiperleucocitoza E1 trebuie diferentiat colectiile lichidiene acute (pseudopseudochistul).cp. marimea. Aspect eccgrafic de pseudochist de pancreas. '. delimitate de viscerele de vecinatate. pseudochistului [54]. . 1. numarul.. scrot.. acornpaniata de semne care sugereaza recurenta unei pancreatite acute. situate de regula in vecinatatea pancreasului. si urinate) pancreantct sugereaza mai dcgraba recurcnta ._ r".. este probabil eel mai util mijloc imagistic care stabileste cu precizie topografia. .. Astazi. structura... panereatitei acute [15].Localizarea cea mai frccventa este 19. tumora epigastrica palpabila..9{ezenta 10 peste 5Q% din cazuri. 426 . Metoda este creditata ro fidelitate de 90-l00%. Local izarea de electie este bursa ornentala sau spatiul retroperitoneal. . evidentiaza cornplicatiile secundare ca fistulele chisto-digestive. dar lichidul extravazat. singurul inconvenient fiind irnposibilitatea de a diferentia pseudochistul de . care apar preeoce In evolutia pancreatirelor acute severe (primele 2 saptamani). necrotic.. in raport ell episodul acut se sirueaza intr-un interval foarte larg. Aparitia pseudochistului a! necrozei pancreatice rnedie 3 saptamani.durere epigastrica recurenta sau persistenta... au compozitie electrolitica similara eu plasma si 0 concentratie scazuta In enzime pancreatice. ~ . sub "" tratament conservator... l..tumorile chistice maligne [42. Ecografia ofera date morfologice similare celer furnizate de TC. de la 10 zile paua fa catcva luni. Peste 50% se resorb odata eu rezolutia .1. .. Tara invelis propriu epitelial sau capsula fermata din tesut fibros si/sau de granu latie.... i de fa debutul r1.t~t'"' S"""of. greturi. 50. diferenriaza pseudochistul de colccuile lichidiene acute \ clemeut eu conotetii terapeu... Nu exista probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas. titrul crescut al enzimelor pancreatice (amilazele si lipazele serice CT ell contrast i... uneori intoleranta . in de: cste prezenta In pseudochisturile infectate. raporturile cu structurile inconjuratoarc. 57]. compresiunea pe structurile vasculare.. care contin puroi ~i foarte putin [esu. de stabilit cand Ia 4-6 saptamani unei .14).. grosimea peretilor. obstructii ale canalelor pancreatice.v. capuf si coada f ind mai rar intcrcsate. Rarnane principala investigatie imagistica de urmarire in dinamica a cu...~·T·.ice irnportantc).digestiva totala. nivelul corpului si istrnului pancreatic. Sunt Iocalizate In imediata vecinatate a pancreasului... acute. d imensiunilc variaza intre 5-40 eln in diametru.12... . regiunea cervicala. "Y!. ca reactie inflamatorie indusa de necroza pancreasuJui si tesutului si peripancreatic. J semne de obstructie gastro-duodenala (compresiune extrinseca): satietate precoce. bogat in enzirne pancreatice. varsaturi.12-50.

ruptura intr-un viscer cavitar sau in cavitatea peritoneala. diferentiaza colecti ile fluide de pseudochistul constituit (pereti subtiri in colectiile fluide si grosi. gastroduodenala. 427 .15 ani au deopotriva valoare diagnostics si terapeurica: evidentiaza obstructia . cand produsii de contrast iodati specifici cxplorarilor CT sunt contraindicati. duoden. Ruptura unui pseudochist caudal pancreatic poate fi asociata unei rupturi de splina. Hemoragia intrachistica hemoragiilor In sau mai mic. Ruptura acuta In rnarea cavitate peritoneala realizeaza un tablou gray In care mortaIitatea este de 80% in cazurile cu hemoperitoneu asociat si 15% in cele rara Ruptura intr-un organ cavitar 0 vindecare spontana sau poate produce infectarea pseudochistului.14. gastrica.aspecte TC. hepatica. Hemoragia Frecventa pseudochist mai mare interiorul unui este de ~8%. Ruptura pseudochistului Se poate face intr-un organ cavitar (stomac. CPRE permite ~i stabilirea comunicarii pseudochistului eu sisternul canalicular pancreatic [55. pseudoanevrism. Ecoendoscopia ~i colangiopancreatografia retrograda endoscopies. 59]. . Aspccte Te de pseudochist de panq:~~s. Pseudochist de pancreas . eli calcificari parietale in pseudochistul matur) si este in acelasi timp a 0 metoda de drenaj al pseudochistului. pancreatico-duodenala.13. hemoperitoneu. pleura sau pericard. parriala sal! totala a Wirsungului si/sau efractiile canalare. In marea cavitate peritoneala sau prin intermediul unei fistule In abdomen. Sangerarea D03te r?!"lane cantonata l~ nivelul ~ pseudochistului. radiologic sau endoscopic al unui pseudochist. colon). 58. COMPLICA TIlLE PSEUDOCHISTURILOR . Arterele interesate sunt: artera splenica. Se poate exterioriza printr-o wirsungoragie.Rezonanta magnetics ell substanta de contrast poate f indicata in caz de insuficienta renala. metode rnoderne de investigarie introduse in pracrica curenta Tn ultimii 10. cu este rezultatul eroziunii unui vas arterial de calibru fonnarea unui b Figura 50. Circurnstantele de diagnostic sunt reprezentate de sindrom hemoragic de novo sau dupa un tratament chirurgical. poate constitui Figura 50. .

. La pacientii ell patologie cardiaca preexistenta administrarea de volume -mari de lichide i.presiunii venoase pulmonare.'···A-dministrar~a> de.studii referitoare-fl~ . calciul §i magneziul se rnonitorizeaza ~l se administreaza in caz de depletie. ..reflex digestiv ~i -v'ar::atun.... • • . ' :~'. stres.. volutia . Pacientii ell PA grava sub ventilatiii .• acute. Nu si-au dovedit importanta in evolutia pancreatitei IT1..0. neinfluentand J.-'._ •• . Studige pe subiecti umani normali au ariitat ca 0 dieta bogata in carbohidrati (peste 50%)· stimuleaza foarte putin secretia pancreatica si In acelasi timp aduce ~i un aport caloric important si necesar [64]..cantitate de 100 mEq/zi.L< ... Functia renala. Tratamentul medical conservator este tratamentul de electie al fazei precoce (primele 12-14 zile) si are ca obiectiv primordial restabilirea volemiei si balantei electrolitice.. Repetarea dozajului enzimelor pancreatice nu are valoare..v.. trebuie evolutiei pacientul 10 vedere posibilitarea cornplicatii trebuie indrumat catre 0 unitare ell posibilitati de asistenta multidisciplinara: gastrocnterologie cu posibilitate de endoscopic bilio-pancreatica. in functie de balanta hidrica.. Oxigenoterapie.-·0·~ mediului alcalin si rise de.l _ ~. Administrarea in nici un fel lor poate preveni ~. radiologie irnagistica (TC) si interventionala. spre MEDICAL CONSERVATOR cu pancreatita generale sau pacient Avand acuta locale. Pacientii trebuie rnonitorizati clinic. Reechilibrarea hidroelectrolitica. chirurgie...-. In absente unor sernne de agravare nu este indicata repetarea examenului TC daca a fost deja efectuat [61 J. . ··_..-' al"':".. odata ce se reia tranzitul digestiv J 60. Paci~~...:: care nu sunt sub ventilatie mecanica si car<t-L alimenteaza pe cale oral a nu necesita ~dmiJll's:... Potasful trebuie adaugat zilnic pan8. 40% din rA prczinta 0 altcrare a functiei respiratorii ce revine progresiv Lanormal in zilele urmatoare daca evoiutia nu cste spre ARDS. v de . Sf: suprim. evolutia bolii. ?~t~_~S-' preventia aparitiei ulcerelor de stres desi sunt. '.~l mai eficace inhibitori ai secretiei acide. Suplimentarea electrolitica. rapida a unui volum important de solutii cristaloide pentru restabilirea tensiunii arterial-. tensiunea arteriala. prevenire al ulcerelor de stres.. Exista intotdeauna teama ca reluarea alimentatiei orale poate deterrnina reaparitia durerilor abdominale si revenirea bolii [63]. » . Corectia hipovolemiei determinate de ileusul digestiv reflex. electrolitii..valoriie intre 30-35l% sunt considerate optime pentru perfuzia pancreatica.~. "". \. trebuie facuta sub controlul presiunii venoase centrale sau a . ' . ~e tr-ee ul'c+or Ia un ritm corespunzator ell necesitatilc zilnice de aport hidric.. Administrarea de antiacide antisecretorii gastrice..-=64}... 428 Administrarea de insulin a este necesara la valori ale glicemiei peste 250 mg/dl.Ir-:~ J'. !" .. ell examinari repetate pentru a surprinde orice posibila agravare. varsaturi si sechestrarea lichidiana in loja paIlcreatics se face priu administrarea de solutii hidroelectrolitice izotone ell 0 rata de administrare In functie de frecventa cardiaca. neavand nici 0 influenta asupra evolutiei bolii.'~ <:>h. suportul nutritional si prevenirea complicatiilor sistemice [61 J. ecografie endoscopica..: trarea de antiaeide [65].. terapie intensiva. debitul urinar. .antagoni$ti-·~·-j:~1· receptorilor H2 ~ste mijlocul eel mai eficient ~~... deocamdata neexistand ... presiunea venoasa centrala.. inhibitorii de pompa de protoni nu sunt indi9J»l '. Nu se instaleaza decat daca pacientul prezinta ile~~. pneumonic de aspir~ff~ (60..')!~:a~ lJ: 111.. Transfuzia de sdnge este indicate la bolnavii eu hematocritul sub 25~'O... antiacidele %i .~'_i..J I spJ·. .. Este necesara 0 sonda urinara pentru rnonitorizarea debitului urinar. Dupa administrarea initiala. la..ATITUDINE TERAPEUTICA TRATAMENTUL Orice spitalizat. . _. sa.-. glicemia hematocritul si pH-ul arterial sunt datele de laborator cu importanta in monitorizare [62].}§.. __ : __ . Sanda de aspiratie nazogastrica nu este justificata de rutina. .~ ... Saturatia de oxigen trebuie rnonitorizata si orice element de insuficienta trebuie evaluat pnn radiografie respiratorie pulmonata Suprimarea alimentatiei orale este irnpusa de durerile abdorninale si intoleranta digestiva insa aceasta trebuie reluata progresiv 1a 48 de ore dupa ce pacientul nu mai prezinta dureri abdominale.~ mecanica pot dezvolta :ulcere de stres si P9t prezenta 0 proliferate bact~riana gastrica datotll .1'rcle ¥ J . 62]..

Sursa infectiei este endogene. Calitatile unui astfel de antibiotic sunt reprezentate de 0 buna penetrabilitate ~i realizarea unor concentratii eficace In tesutul pancreatic.Lilitat. in PA severe durata tratamentului antibioticoterapic este de 10-14 zile. inlocuitor al acesteia daca nu este tolerata [38. imipenernul si mezlocilina.. sucul pancreatic..~~asca ell doua saptamani semnele cIinice de vindecare (in cazuI adrninistrarii pentru necroze infectate dovedite prin punctie ell ac fin) [71]. '-:. gab ex at.... Antibioterapia preventivd [67. Dintre acestia eficacitatea cea mai ridicata 0 are imipenemul [72.. . cea mai ridicata) dar eficacitatea 10£ este inferioara celor din prima grupa. octreotide) sau neutralizarea mediatorilor inflarnatiei (antagonistii ai citokinelor. ci tr. Suportul nutritional se asigura pe cale enterala. 0 sene de studii au aratat eficacitatea preventiei complicatiilor septice pancreatice ~i peripancreatice printr-o antibioticoterapie eu spectru larg. Necesitatile energetice variaza in functie de gravitate. Nutritia artificiald nu este justificata daca reluarea alimentatiei orale se face inainte de a 7-a • zi de la debut.:.. 6. solutiile -de nutritie en tera Hi ell viza imunomodulatorie ~i noile ernulsiuni lipidice pe baza de ulei de masline sau de peste nu a fost inca cercetata suficient (62. necrozele pancreatice.. inclusiv lexipafant) [15. somatostatina.. 'Prelungirea peste aceasta durara prezinta rise ·de asociere a unei infectii fungice ~i necesita adaugarea unui antibiotic antifungic (15]. f . stau irnobilizati in pat crescand riscul de cornplicatii pulmonare si trornbotice. controlul secretiei pancreatice (atropina. Jejunostomia nu trebuie sa constituie ea Insasi 0 indicatie chirurgicala.au ararat insa 0 scadere semnificativa a. prin sonda nasojejunala. camostat). Nutritia parenterala este indicata In completarea nutritiei enterale daca ob: ~c:iv".sa depij. Confortul pacientului este important. Derivatii salicilati ~i antiinflarnatoarele nesteroidiene sunt contraindicate din cauza efectelor lor secundare. . 68]. '- Nutritia artificiala nu este indicata In formele • usoare deoarece toleranta digestive Sf: reia de regula Ja 48 de ore de la debut [15]. Spe9.- Explicatia acestui fenornen ar fi eli nutritia enterala precoce ar restabili bariera mucoasa prin aportul alimentar si astfel ar reduce translocatia microbiana [66]. 62]. cat rnai prccoce posibil. Tratarnentul de eiectie al durerilor de mare intensitate este reprezentat de morfina sau derivate morfinice.trul antibioticelor trebuie sa acopere germenii gram negativi din tubul digestiv. neexistand dovezi obiecti ve despre un eventual spasm al sfincterului Oddi indus de rnorfina (64. Necesitati1e azotate sunt ridicate.e daca nutritia enterala este instatifata precoce. Lipidele nu sunt contraindicate decat in caz de hipertrigliceridemie importanta. 75]. Tra tam en tele specifice au ca obiectiv antagonizarea autodigestiei enzimatice a pancreasului (aprotinina. rt nu SU:. xitine i1:C peu.. Arninoglicozidele au 0 penetrabilitate tisulara slaba (74J. Eficacitatea suplimentarii in glutamina. Ccle care realizeaza concentratiile pancreatice cele mai J ridicate sunt fluoroquinolonele._. folosind antibiotice ell buna penetrabilitate in tesutul pancreatic si ell concentratii eficiente local (69]. 429 . Pancreatita acuta deterrnina 0 stare catabolica in circa 60% din cazuri ~i justifica un aport nutritional sup I imentar. Mai multe studii. Necrozele pancreatice . 64.. 73]. Infectia pancreatica este un factor prognostic de gravitate si constituie principala cauza de deces. Suplimentarea in micronurrimente eu viza antioxidanta in mod deosebit ~i in zinc este indicata.u. Principiile generale sunt cele care se aplica -Ia·pacientii cu agresiuni importante.. Din punet de vedere al scaderii mortalitatii rezultatele studiilorsunt contradictorii ('70].!it! '. cu bacterii din tractul digestiv.: ~ de ap . Alte antibiotice eu 0 buna penetrabilitate sunt cefalosporinele de 5~H(_·!:"2t!.. i. 65].complicatiilor septiee pancreatic.Tratamentul durerii.i peripancreatice prezinta un rise de infectie ell alar mai mare ell cat acestea sunt mai extinse ~iell cat trece mai rnult timp de evolutie a bolii.1J. Paracetarnolul este indicat lllsa trebuie utilizat cu prudenta Ia consumatorii de etanoi (60]. Nutritia enterala joaca un rol important In evolutia bolii: moduleaza rasp un suI inflamator sistemic si sepsisul si reduce incidenta SIRS ~i MODS (multiple organic dysfunction}. Calea de abord trebuie sa fie intravenoasa si durata de administrare . ileusul intestinal observate In pancrearitele acute grave. Durerea trebuie apreciata si tratata. glucagon. (cef. evacuarea -duodenala lntarziata. flora plurimicrobiana. Nutritia enterala totala este teoretic impiedicata de pareza gastrica.:ln . Din cauza durerii pacientii respira superficial.

fiecare ell indicatii ~ procedee chirurgicale bine codificate: chiiiirg. Tratamentul este foarte dificil. 65. alura vetriculara rapida. Pacientii ell PA ~i SIRS pot dezvolta hipotensiune (TA < 60 mmHg) in conditiile unei circulatii hiperdinamice. Consecinta este trombocitopenie.. atitudinea terapeutica si indicatiile chirurgiei sau altor rnetode terapeutice minim invazive sunt diferentiate in functie de etiologia PA. Tratamentul se bazeaza pe repletie volemica si hidroelectrolitica si evitarea medicamente lor care determina alterarea senzoriului. 65. duce la consumul factorilor de coagulare ~l a trombocitelor prin coagulare intravasculara. pentru ca pe de 0 parte acesta creste 'in pancrearita acuta iar pe de alta parte se consuma III coagularca intervasculara diserninata (eID). modalitatea evolutiva (momentul apaririei ~i tipul cornplicatiilor). alungirea timpului de coagulare ~i rise de hemoragii spontane. Coagularea intravasculard diseminatd este 0 cOIJ1pli~atie. Acest tip desoc oestein contrast ell socul prezent Ia debut unde circulatia este hipodinamica. valori peste 2% semnifica 0 cauza renala.r?b. _ Encefalopatia metabolicd se datoreaza ischerniei cerebra Ie. Chirurgia precoce (primele 12 zile) are ast~ indicatiile chirurgicale limitate.riferic rapid si slab. In continuare. 76]. PA poate evolua in urmatoarele directii [38. aparitia si/sau agravarea complicatiilor locale si '-' generale. Insuficienta renald acutd poate fi determinata de scaderea perfuziei renale prin hipotensiune si hipovolomie sau poate fi rezultatul necrozei tubulare acute. Conferintele de consenssi :' ghidurile de diagnostic si tratament au statuat d0~~·.l1eparina fiind indicata intrornbozele vasculare [60. Insuficienta cardiocirculatorie. scaderea ell peste 50% a clearance-ului creatininei. de exceptie: _ . dar irnplica ischemie si leziuni inflamatorii.re [60.: . dar hipotensiune. 430 . urmareste readucerea parametrilor hernodinamici la normal. 76J.. Sistemul coagularii este activat de un factor tisular. ventilatie expiratiei poate aj uta la mentinerea deschisa a alveolelor pulmona. uneori necesitand instituirea dializei. Tratamentul consta in monitorizare hemodinarnica eu mentinerea volumului circulator '{~decvat ~1 medicatie inotropa [60t 62.. Necesitatea hemodializei este factor de prognostic sever [38. 76. tegumente calde. Sub tratament medical conservator efectuat dupa principii Ie enuntate mai sus. 64.ce . rara a pancreatitei acute. tegumentele periferic reci. 76]. Patogenia exacta a necrozei tubulare acute nu este clara. Insuficienta hepatica survine in general dupa 0 insuficienta circulatorie grava. Dozarile fibrinogenului plasmatic pot arata valori normale. ' aparitia comp licaiiilor tardive.TRATAMENTUL INSUFICIENTELOR . Tratamentul este de sustiuere. Pentru a face diferenta -intre IRA prerenala ~i renala este utiJa fractia de excretie a sodiului: . amt in ceea. TRA T AMENTUL Tratamentul CHIRURGICAL Pacientii prezinta clinic cresterea frecventei cardiace. momente operatorii distincte. ORGAN ICE ARDS (acute respiratory distress syndrome) este rezultatul agresiunii pulmonate din SIRS. 'pA acute asoeiate ell icter/sepsis bi . Radiografia pulmonata arata infiltrat interstitial difuz pulmonar. . In intubatie si mecanica. care chirurgical a stat mult timp sup semnul disputelor si controverselor. La pacientii consumatori cronici de aleool este dificil de diferentiat de manifestarile de sevraj. 65.i!a·. necesitatea de dializa. valorile sub 1% semnifica tulburari prerenale. 62. 5 mgldl sau 50% peste nivelul bazal. amplitudinea crescuta a pulsului periferic. 76]. Aiveolele pulmonate se umplu eu lichid fapt care impiedica schimbul de gaze rezultand hipoxernie rezistenta la administrarea de oxigen. Scaderea rezistentei vasculare penierice duce ia vasodilatatie si cresterea debitului cardiac. biologice si a modificarilor imagistice. remisiuneafenomenelor clinice. _ dezobstructia CBP are consecinte fay . Presiunea pozitiva la finalul Trararnentul consta . 64. pulsul pe. i precoce (primele 12 zile de 1a debut) ~i " amanata sau tardiva (dup'a 12-14 zile) [78]. PrognosticuL depinde de gravitate. Diagnosticul insuficientei renale presupune: cresterea creatininei serice peste 0. 77]. lipsa de raspuns cu agravarea starii generale. a procedeeior folosite. cianotice. . priveste alegerea rnomentului operator optim cat~j '-.

Preventia infectiei ell antibiotice si tratamentul medical. se poate lua in discutie Daca se considers totusi abdomen acut de etiologie neprecizata trebuie evitate 1a maximum deoarece nu aduc decat un beneficiu diagnostic. deoarece se pot alese ell mare supraadauga infectii fungice dificil de tratat [15]. Daca pacientul prezinta date cIinice si biologice de sepsis dupa primele 7 zile de evolutie . eel mai frecvent intalniti in asemenea atitudine chirurgicala agresiva.. Criteriile pe care trebuie un astfel de antibiotic sunt: sa fie activ contra germenilor intestinali gram negativi. in marea majoritate a studiilor antibioterapia profilactica a scazut numarul infectiilor pancreatice si al interventiilor chirurgicale. Este inlocu- asupra evolutiei germenilor susceptibili de a produce infectia pancreatica. nici un studiu randornizat in acest sens nu aputut . sau zonele de necroza . interventiile si mortalitatea sunt asemanatoare cu cele ale antibioticoterapiei sistemice [52. adica o concentratie . pseudochistul. anastomozele biliodigestive) nu i~i mai gasesc astazi justificarea. Deconta- eu cele selectiva digestiva presupune sterilizarea tubului digestiv in vederea prevenirii translocatiei bacteriene si infectarii necrozei sterile. Alte asocieri ell eficacitate In scaderea ratei de infectii pancreatice sunt ciprofloxacinJ metronidazol. deci eel cu 0 eel mai bun raport penetrabilitate/eficienta este imipenemul [72]. mal mare dedit CMI90 a rnajoritatii sa culturile provenite' pancreatice infectate. peste aceasta lirnita ita ell succes de CPRE si sfincterotomia endoscopies. laparotomiile de diagnostic la bolnavii eu Prelungirea antibioterapiei trebuie discutata si antibioticele atentie. in scopullavajului peritoneal [56]. sa realizeze· in [esutul pancreatic 0 concentratie eficace.valida 0 TRA T AMENTUL NECROZEI PANCREATICE STERILE Tratamentul medica! conservator.bolii. 15. Se face ell antibiotice care nu se absorb din intestin. este indicat mai degraba tratamentul chirurgical de debridare si terapie intensiva decat continuarea tratamentului eu antibiotice [6. precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dupa necrozectomiile practicate pentru necroze sterile. in schimb pot amplifica inflamatia sisternica necesara prelungirea adauga un antirnicotic antibioterapiei In schema se poate tratament. Chirurgia tardivi (dupa 12-14 zile) se adreseaza In primul rand complicatiilor evolutive locale (infectia focarelor de necroza pancreatica. dar In privinta scaderii mortalitatii rezultatele sunt minarea controversate [73]. 431 .53]. de sau infecta zonele de necroza pancreatica sau peripancreatica. Necroza sterila poate fi tratata ell succes prin mijloace medic Je [79]. Pe langa tratamentul specific de reanimare al pancreatitelor acute necrozante. posibilitatea indepartarii parenchimului indemn. grave se impune si un tratament sa Ie indeplineasca antibiotic de prevenire sau/si de eradicare a unei infectii pancreatice [61]. Rezultatele privind chirurgicale morbiditatea. Astfel rnetodele clasice de decornpresiune (colecistostornia. avand in vedere riscul crescut de sangerare. suportiv de reanimare pennite supravietuirea pacientului in primele doua saptamani de boala. de la ~. Operatia clasica este insa mult prea agresiva riscand sa arnplifice SIRS ~i cvolutia spre MODS (rnultiple organic dysfunction syndrome). - aiba o· buna penetrabilitate in tesutul pancreatic. multi considerandu-le contraindicate [56]. Calea de adrninistrare este durata antibioterapici este de intravenoasa rar minim 14 zile. N ecrozectomia trebuie evitata in faza precoce. necrozele tomografii este indicata efectuarea unei cornputerizate si punctiei aspirativa a bolii fina din colectiile . drenajul biliar extern ell tub Kehr. Exista totusi chirurgicale precoce daca starea clinics a pacientului nu s-a stabilizat sau imbunatatit dupa 72 de ore de tratament intensiv. cefuroximul. MSOF (multiple systemic organic failure) persistenta. abcesele pancreatice. pancreatica. Insa.20]. Mai degraba decat prelungirea antibioterapiei o debridare chirurgicala. comparativ pentru necroza infectata. etc.) sau pot avea viza etiologica (in pancreatitele acute biliare). A ntibioticul eel mai eficace. . Daca infectia pancreatica este astfel confirmata.

.evocatoare de infectie [6]." pancreatice ~i peripancreatice 'cu material purulent [81 J. Analiza mai atenta a acestor studii a ararat ea abcesele punctionate.s~sl!i TRATAM:ENTUL ABCESULUI PANCREATIC Tratamentul abcesului pancreatic presupune evacuarea puroiului. Exists mai multe procedee chirurgicale: debridare chirurgicala insotita de drenaj extern. prin indepartarea sfacelurilor infectate. _ percutan. caracteristicile rnacroscopice ale -lichidului prelevat pot transfonna gestul diagnostic irnr-unul terapeutic de drenaj [6].f_ evolutia catre ~SOF. ghidat imagistic la nivelul colectiiler.-~. la care drenajul este mai eficace si mai incununat de '. Daca -se elimina din aceste sen! pseudochistele pancreatice infectate rata de succes. Iavajul zonelor de infectie pancreatica si peripancreatica.tihnpi:toa.-:k t ~nnt~i. succes.. Daca exista unele cazuri . S.TRATAMENTUL NECROZEI INFECT A TE [2 IJ este mai devreme de 12~ 14 zile de 1a debutul bolii Dovedirea infectiei necrozei este indispensabila pentru strategia terapeutica. pentru a e}ita pe cat posibil repercusiuni asupra functiei pancreatice endo. Daca datele clinice. debridare chirurgicala cu metoda abdomenului semideschis sau deschis si laparotomii iterative. cc vor putea fi usor indepartare prin digitoclazie.fericite' de drenaj spontan intern intr-unul din viscerele cavitare ale colectiilor pancreatice eu vindecarea aeestora. numai examenuI microbiologic al probelor obtinutc prin punctia percutanii imagistic permite afirmarea diagnosticului de infectie ~i identificarea germenului.individualizate si delimitate de tesutul pancreatic sanatos. bineinteles di aceasta nu reprezinta 0 evolutie spontana naturala a oolii ci cazuri cu t0t.si 'exocrine. simple. Uneori. Tehnica chirurgicala optima de indepartare a acestora nu a fost cornplet stabilita. si deci cu riscuri de sechele tardive ale functiei exocrine si endocrine [20. scade la 14%. leziunile a carer remaniere computer-tomografica este eea mai . d isectie boanta. Se realizeaza eu ac fin 18-22 G sub ghidaj computer-tomografic. Drenajul percutan eu ghidare 432 . punctia de sistern nefiind recornandata. 30]: indepartarea completii a tuturor [esuturilor infectate pentru di eliberarea in circulatie a produsilor de metabolism ~i a toxinelor ba creriene i. erau de fapt pseudochisturi infectate.!. uniloculare. sacrificii importante ~ > argumente clinice.prezervarea 'Ia maximum a tesutului pancreatic viabil. debridare chirurgicala insotita de un Iavajdrenaj inch is. Din. Trebuie punctionate. Nu trebuie punctionat tesutul pancreatic sanatos.lITeli~: ~: . Puncria indicata numai Ia pacientii care prezinta pentru di inainte de accst interval zonele nccrotice nu sunt perfect maturate. apreciabil ~i imbucurator [82].li ir.. adica binc .eriile initiale relatau un succes· de 79%. Proba obtinuta trebuie imediat tratata pentru identificarea gennenului si obtinerea antibiogramei. Deoarece infectia poate surveni chiar din prima saptamana de boala punctia trebuie realizata precoce. sub rezerva accesibilitatii..21. . cornputer-tomografice si biologice au 0 valoare ghidata este orientativa. ell -mortaIitate foarte mare. care reprezinta o alta entitate clinics. aceasta ultirn obiectiv se deduce faptul Gii rnomentul optim al interventiei chirurgicale nu DRENA~~PERCUTAN Presupune introducerea unor -catetere de dren~j. toaleta cavitatii abcesului ~i drenajul acesteia pana la vindecare. Repetarea punctiei este indicata de la pacientii la care persista tulburarile sau se amplifica dupa 0 prima punctie negativa. adevarate sechestre pancreatice.debridare. asigurarea UDUl drenaj adecvat dupa . Obiectivele tratamentului chirurgical sunt [43. prevenirea complicatiile tardive ca abcesul pancreatic. .43]. computer-tomografice si biologice care ridica suspiciunea unei infectii. eu risc mare de hernoragie din acesta. inainte de acest interval interventia chirurgicala nu va putea detasa zonele de necroza decat ell de tesut pancreatic sanatos.

. Hemoragia peroperatorie sau postoperatorie apare de obicei prin detasarea escarelor necrotice de pe vasele de .. Necesita irigare periodica pentru repermeabilizare.... Se mai poate face apella instilarea intracavitara de urokinaza. In majoritatea cazurilor este necesara expunerea vasului de sange eu iigatura acestuia si/sau mesajul hemostatic [89]. pentru cele superficiale se poate utiliza ecografia. ~8J.Jp • .mare 24 sau 30 F. } ". care poate controla uneori hemoragia.~ t .te. 88]. enzimelor si peptideior active care se crimina din pancreas ~i din tesutunle necroza... Studiile multicentrice au evidentiat 0 mortalitate medie a acestei tehnici in jurul a 1% ell limite intre 9 ~i 22%. care este facilitata de aceasta modaiitate de inchidere a peretelui abdominal. Aceasta metoda se continua pana cdnd plaga este granulate.· r•. Mortalitatea Inregistrata in literatura ru aceasta metoda estc unre 8-29% (72. Antibioticele intracavitare nu si-au dovedit eficacitatea. realizat prin pasajul unor volume rnari de ser (pana la 20 de litri pe zi) in scopuI indepartarii tuturor sfacelurilor...' . este ~i metoda de drenaj postoperator ~j modul de inchidere al plagii operatorii [85].."lo 1 >.. La fiecare do ua-trei zile se planifica 0 relaparotornie.sange sau In urma escarelor de decubit produse de tuburile de dren.. '.... dupa care mare Ie epiploon se inchide pentru a crea o cavitate in care sa se poate efectua un lavaj continuu. cateterul odata instalat se iriga repetat pentru a spala cavitatea apoi se reexamineaza TC pentru a vedea daca mai sunt funduri de sac nedrenate.. La feI se pot folosi adevarate fennoare de material steri I ale carer margini se sutureaza sau se fixeaza la perete [86. curata. in serviciul de reanimare. . 0 metoda de tratarnent minim invaziva este embolizarea percutana. t. Principalele dezavantaje al acestei metode sunt anesteziiie generale repetate si fistuIele intestinale (pana Ia 20%) si eventratiile postoperatorii intalnite dupa aproximativ 15% din cazuri [87]. Obiectivul operatiei este explorarea Iarga. Drenajul se poate lasa sub actiunea gravitatii daca este decliv sau se poate racorda la un sistem de aspiratie. La". deschiderea larga a tuturor abceselor pancreatice.:. Drenajul-lavaj cu abdomen inchis..e.. nu neaparat in sala de operatic. nu necesita 0 anestezie foarte profunda ~i poare fi efectuata chiar la patul pacientului.. Dimensiunile obisnuite ale cateterelor sunt 12-14-16 F. urmata de instal are a la nivelul bursei omentale a unui sistem de drenaj-Iavaj eu catetere multiperforate. COMPLICATIILE PROCEDEELOR • DEDRENAJ Complicatiile cele mai frecvente si letale dupa drenajul deschis si inchis sunt hemoragia ~i sepsisul prelungit. Dezavantajul acestei rnetode este reprezentat de faptul ca este limitata numai la bursa omentala. a aratat 0 rnarja pana la 10 catetere pe pacient (In medic 3) durata drenajului de circa 5 saptamani si 0 rnedie de 8 TC pe pacient [84].. la prima laparotomie cavitatile abceselor se dreneaza si se meseaza eu eomprese sau campuri de tifon umede. Ca unnare. Iaparotomia mediana anterioara.. Se lasa pe loe pana nu mai dreneaza dedit sub 10 ml/zi [43]... stabilizata. .. daca se astupa frecvent ell detritusuri necesita schimbarea eu un cateter ell dimensiune mai . debridare cat mai completa si mai agresiva a necrozelor pancreatice.1 ~ r _r~~ t. Lavajul se continua pana cand lichidul prelevat este curat si nu mai prezinta amilaze.. . Tehnica folosita este tehnica Seldinger pentru evitarea structurilor intestinale. __. S-au propus DESCHIS Calea de abord variaza in functie de localizarea . completa a cavitatii peritoneale. Aceasta atitudine chirurgicala este dominata de ideea ca Ia 0 prima laparotomie nu se poate evacua' decat materialul purulent lichefiat ramanand infectia din peretii cavitatilor la niveluI carora procesul de..a. Metoda cea mai utilizata este drenajul cu abdomen deschis sau semideschis si laparotomiile seriate. peripan. Jpt.radiologies irnagistica nu este user de realizat din punet de vedere tehnic [83]. 1 ~. 433 sa . Im 0U-dn· . . lichefiere ulterioara si necesitate de eI~inare [85]. Tomografia cornputerizata este folosita pentru localizarile profunde ale coiectiilor. Necesita multiple catetere de drenaj si manipulari repetate ale acestora si un radiolog dedicat si experimental. DRENAmL CHIRURGICAL abceselor.C p ~ . eu UTIU sau mai multe lumene.<.. t [. Debridarea initiala cvasicornpleta este efectuata la fel ca mai sus. folosind substante sau folii care impiedice aderenta Ia viscere.. Peretele abdominal este inchis eu earacter tcmporar eu fire de sutura care incarca toate straturile peretelui abdominal sau numai pielea. Studiul lui Lee et al. detritusurilor necrotice. distructie va continua eu .' "l. abordul retroperitoneal prin lombotomie.

15. Plasare. Tratamentul accstora poate fi chirurgical clasic sau percutan. 50. b. In functie de aceasta se poate opta pentru 0 reinterventie chirurgicala sau pentru un tratament conservator [56}. In literatura de specialitatc. 0 cornplicatie a debridarilor chirurgicale. incidenta lor fiind de circa 30%. 2-25%. a b DRENAJUL TRANSPAPILAR Abcesele pancreatice sau pseudochisturile pancreatice pot fi drenate pe cale endoscopica transpapilara in situatia in care prezinta comunicare cu canalul pancreatic principal. Alta posibilitate de tratament mini-invaziv de inchidere a fistulei este reprezentata de injectarea de adeziv rapid polmerizabil (N-butil-2-cianoacrilat) in traiectul fistulei [90]. Drenaj transpapilar-transductal in timpul CPRE: a. CPRE eu vizualizarea stentului In eBP. dar si in experienta noastra am utilizat cu succes octreotidul pentru a scurta durata de inchidere a fistulei. de asemenea. <~. Metoda presupune realizarea Ia inceput a unei CPRE care permite vizual izarea . eventuale stricturi ale canalului pancreatic. Figura . Fistulele pancreatice reprezinta. fistulele trenante in timp necesita pancreatectomie caudala. Din fericire circa 90% se pot include spontan.Cu toate eforturile de debridare agresiva ~1 extensiva 'in prirnul moment exists un rise de abccse reziduale pana la 16%.. Tratamentul lor este variat in functie de existenta sau nu a peritonitei generalizate sau localizate. proteza biliara si pancreatica vizualizate endoscopic. Incidenta relaparotomiilor este de 17-710/0. rupturi (fig. care . c. 50. 6. Un alt procedeu care ne-a oferit satisfactie a fost utilizarea unei combinatii de nutritie enteral a 9i parenterala totala care reduce la minim secretia pancreatica si perrnite inchiderea fistulei. . Altfel. Urmeaza insertia unui fir ghirl parra la nivelul cavitatii. Circa 60% din pseudochisturile de pancreas cu localizare cefalica prezinta comumcare ell sistemul canalicular pancreatic. fiind necesare deci mal multe reinterventii pentru indepartarea completa a materialului septic si de distructie tisulara [74].a unui fir ghid prin ductul pancreatic In pseudochist. Morbiditatea si mortalitatea dupa drenajul prin laparotomie este de 15-53% si.¥restei comunicari. de prezenta sau nu a unui traiect izolat. respectiv. cu dilatatia unei eventuale 434 c .. altfel se poate intinde pana la cateva luni de zile. Fistulele intestinale au fost relatate eu 0 frecventa de 10-40% in diverse studii.15).

Complicatiile : metodei sunt reprezentate de perforatia mai m~re care sa permita transpapilar. Se va suprima ulterior.'!"' pediatric introdus in cavitate si eu sonda Dormia. perforatia in colon duce la infectarea grava a pseudochistuIui cu unei septicemii . sfaceluri. Totodata Ia finalul suprimarii stomacului sau a duodenului in peritoneu liber sau retroperitoneal.:. pozitia acului fiind verificata ecografic. 93] Incepe ell realizarea unei ecoendoscopi i care pennite vizualizarea chistului sau abcesului din duoden sau din stomac. Cand aceasta exista se efectueaza SE urmata de instalarea unui cateter de drenaj. cu hipertensiune instalarea eficienta. Metoda perrnite prelevarea prin periaj de probe pentru examenul citologic pentru a exclude un cancer pancreatic in cazul stenozelor de canal pancreatic. grevata de 0 mortalitate pana la 50%. TRA T p.peritonita chimico-enzirnatica grava. supuratia chistului. Seopul ecografiei este si acela de a alege zona de punctie optima. metoda este foarte sau de circulatie colaterala prin modul Doppler color (94J. 91).severe). sau prin largirea orificiului de chistoduodenostorna sau de chistogastrostoma ~i_ introducerea unui endoscop eu canal de lucru si a unor instrumente de lucru. reverificarea endoscopica si ecoendoscopica a vacuitatii cavitatii abcesului ~i se poate realiza chiar necrozectomie pancreatica: fie eu sonda Dormia prin orificiul 07 r~~i. ell constituirea unei fistule interne si disparitia chistului. . Ecografiapennite aprecierea continutului acestuia omogen sau neomogen. Presupune efectuarea unei colangiografii endoscopice retrograde care poate pune in evidenta aceasta comunicare. radiologic sau chirurgical [95]. pune in evidenta 0 strictura canaliculara pancreatica aceasta se poate dilata eu balonas. complicatii hemoragice.deoare~e pot dezvolta complicatii evolutive: recidiva pancreatitei acute. Odata aleasa zona. hemoragia dintr-un vas de sange parietal (fig. In cazul la circa 2 inclusiv a unui aspirator mai putemic. 435 .u:.fie: ("JU un cndosc. Iipsita de vase de sange endoscopies ~i insertia unui cateter de drenaj. deversand secretiile pancreatice in duoden. Regresia tardiva este ell atat mai probabila cu. de preferinta nasogastric. Pseudochistele simptomatice si cele ell diametrul peste 6 em trebuie drenate (chirurgical sau prin metode nechirurgicale: punctie ecoCT -ghidata).je repetate. 60% din pseudochisturile eefalice pancrearice cornunica ell sisternul canalicular pancreatic [21. cat pseudochistul este de talie mai mica. in cazul In care exista un abces pancreatic acesta necesita lav.tr. Daca se .. eel mai bine prin srudii TC a ararat ca 400/0 din 1 ECOENDOSCOPIC [59. ENTUL PSEUDOCHISTUL M PANCREATIC VI drenajului nasogastric si efectuarea se poate piasa un stent pe termen lung in caz de stenoze ducts endoscopice (SE) (91 J. Cateterul este astfel confectionat meat se autornentine in pozitie. infectat. Urrneaza dilatarea traiectului en balon de dilatatie • pseudochistele eu diametrul sub 6 em regreseaza spontan daca nu exista 0 cornunicare cu canalul pancreatic. Metoda pseudochisturilor.stricturi si apoi alunecarea pe acesta a unui stent care poate fi pierdut 111 duoden dar mai practic este un cateter nasogastric pc care pot fi efectuate lavaje repetate. generatoare de HDS grave prin rupturi de varice esofagiene). trombozc venose.ie. de reguladupa circa 2-3 luni. se punctioneaza. cornplicatii pieloureterale. compresiunea asupra structurilor anatomice de vecinatate (care poate detennina icter mecanic. DRENAJUL reo Presupunc unei papilotornii si sfincrerotornii U rmarirea imagistica in evolutie a acestora. timp in care poate fi schimbat daca se obstrueaza. ruptura chistului (In peritoneu libel . 50. In cazul unui pseudochist bine meturat.:idns~:Jp. _ TrofJP'ZenI1!/ '__. Dilatarea stomei poate fi realizata ell balon este eficienta in cazul -abceselor pancreatice necesita dilatarea traiectului si insertia unui cateter apoi Iavajul endoscopic repetat ell evacuarea resturilor de material necrotic si .~n drenaj p pana em. A vantajele ~unt f(!prezentate si de evitarea producerii unei fistule exteme. limpede sau eu septuri.16) sau dintr-un pseudoanevrism ce poate duce la interventie chirurgicala de urgenta. eu continue clar. eficient cand pseudochistul pancreatic comunica Cll sistemuI _ canalicular pancreatic. sau intr-un viscer cavitar. detritusuri. 92.·:~ oate cct):e. Tratamentul poate fi endoscopic. portala segmentara.

. precum si in cazurile hipertensiune portala segmentara (spl hemoragie digestiva superioara prin varicelor esofagiene) [93]. " Drenajul chirurgical intern. dar care la fel ca si drenajul percutan are risCUf... Metoda.. in cazul unui pseudochist comunicant eu canal pancreatic principal drenajui se va transfonna intr . .16.. ... care comprirna stomacul. perforatii). secretiile pancreatice.. determina 0 fistula pancreatica extema (95]. fistula pancreatica externa ce va necesita specific pentru rezolvare. Irnaginea ecoendoscopica a stentului plasat transgastric In pseudochist. colon.. sub 1% este contraindicata in pseudochisturile .. hemoragie)... ri111ltip~~. Drenajul percutanat ghidat eeo . Drenajul chirurgical extern este 0 . a vas de sangc din peretele Diminuarea riscului hernoragic b alegand astfel 0 zona tara vase de sange sau circulatie colaterala [93]. infectie [83. prin interceptarea pscudochistului. acute (necroza. :. complicate (suprainfectie. \ de implantare a cateterului. In eazuI unui medical se poate ajunge la caudala.: ". se face Iolosind drenajuI ecoendoscopic. .'. Drenajul percutan ghidat radiologic insertia unui cateter care va drena la .~ '.alta varianta de drenaj endoscopic estc cea directa prin peretele gastric sau duodenal cu crearea unei fistule interne care asigura drenajul pseudochistului principal o (fig. 50. 50.. '""V . -. 15% recidive si mortalitate : .. TC. p d eficienta si rnai recornandata. Imagine endoscopica eu vizualizarea Iichidului drenat a e irmture sae : r f'('ctatt:' s~ruate iuzate in imediata vecinatate a abdominal).. 436 .. • ·~f'H l . intestin)..: . metoda.1 situate in vecinatatea unor procese . datorita numarului mare de (54%) ~i recidive (63%).15).. leziuni ale viscerelor adiacente (s. Imagine EE unui pseudoehist de pancreas corporeo-caudal.. procedeu 0 .. 9i stomac (chistogastroanastomoza). hemoragie.. hemoragii digestive. 84.: t UJ' ramane inca (pseudochisuril de radiologie interventi metoda ell indicatii 1··· . c Fig·ura. eel . precum si "':~+~j complicatiilor redutabile pe care Ie poate... . dezavantajul fiind acela .. modul de lucru Doppler permitaud vizualizarea vaselor de sange din' pereteie tubului digestiv si al pseudochistulul. Metoda are ca unui rise hemoragia. presupunei unei fistule interne intre cavitatea prin stent. creditata ell 20% complicatii (infectie. abces). Drenaj transgastric ecq~doscopic al unui pseudochist de pancreas: a. e. o..

prognosticul este dorninat de complicatiile generale si locoregionale. dar ridica problema recidivci. La bolnavii cu rise operator ridicat se poate preconiza 0 SE lara colecistectomie asociata [99J Pancreatita acuta post-CPRE poate surveni de o maniera imprevizibila. Etiopatogenia pancreatitei acute biliare este legata de rnigrarea transpapilara a unui calcul sau inclavarea acestuia In papila duodenala. Fistulcle pancreatice interne Nr- .ai bUlla cafe c. nu evidentiaza calculi si mai mult decat atar poate produce complicatii (6.bolii. cautarea si tratamentul litiazei coledociene se_ poate face fie In acelasi timp ell colecistectomia laparoscopica. S-a demonstrat ca dezobstructia biliara precoce in pancreatita acuta biliara are consecinte favorabile asupra evolutiei ulterioare a bolii [97].·~ ace. a~a incat conferinta -de cons ens franceza din 200 I nu a putut face recornandari in acest sens [6J. in cursul primelor 72 de ore. Doua situatii nu fac Indi obiectul unui consens: • i'n' PA biliare grave. 437 .In PA vazute in prirnele 12 ore de la debut nu se poate face 0 predictie asupra evolutiei si de aceea nu se poate face nici 0 recomandare.. SECHELELE PANCREATITEI ACUTE ~I CALITATEA VIETH Diabetul insulinodependent . rezultate contradictorii. legati de pacient. 20). Este definitiv si se poate agrava. -Explorarile functionale nu ar trebui efectuate 'dedit daca sernnele clinice persista. . fie inaintea acesteia eu ajutorul unui examen imagistic de inalta performanta (ecografie endoscopies sau rezonanta magnetica nucleara) in vederea unei sfincterotomii endoscopice preoperatorii [6. TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE Pancreatitele acute biliare au in general 0 evolutie favorabila. Preventia medicamentoasa ramane deceptionanta. In formele de pancreatita acuta necornplicata. prognosticul este dominat de riscul de recidiva.·v· prev enire f-~t. sustinand 0 arneliorare semnificativa a evolutiei.e limitarea cat mai mare a iadicatiilor diagnostice. cu sau tara manifestari clinice. Acest drenaj este de preferat sa se realizeze pe cale endoscopies prin sfincterotomie si evacuarea calcului. Chirurgia biliara nu are indicatie de urgenta. . Colecistectomia trebuie efectuata de preferinta in cursul aceleiasi spitalizari si pe cale laparoscopica. ~i externe au un tratament de prima intentie medical sau endoscopic: chirurgia este rezervata esccurilor [96). . Cca n. 0 meta-analiza a patru triaJuri randornizate pe aceasta terna sugereaza un beneficiu semnificativ pentru CPRE de urgenta (primeie 72 de ore) in cazul pancreatitelor acute biliare grave ~i daca estc indicata. unii autori recomanda de rutina efectuarea unei SE In urgenta. 98]. de tehnica sau de ope !"?tor.r -". Studiile comparative In acest sens furnizeaza . efectuarea unci sfincterotomii endoscopice [15]~ .i~·ic:e'_. asociate ell icter obstructiv si/sau angiocolita. Consensul terapeutic este acela di in PA biliare indiferent de gravitate.s di 11:p_p~. si de pancreatectomiile largi. Totusi. Insuficienta pancreatica exocrina. rara icter sau angiocolita. intrucat aceasta nu aduce nici un beneficiu asupra evolutiei bolii. Majoritatea pacientilor eu pancreatita acuta biliara (80%) prezinta un canal comun terminal de evacuare biliara si pancreatica. Factorii de rise sunt multiplii.. In functie de dotarea ell echipament si de experienta fiecarui centro. . .re. Aceasta determina drenajul cdii biliare principale si are efecte favorabile mai degraba prin rezolvarea sau prevenirea sepsisului biliar adaugat decat prin reducerea presiunii din caile bilio-pancreatice. SE trebuie indicata ~i efecruata imediat ce s-a stabilit diagnosticul pentru ca are un efect favorabil asupra evolutiei .. In PA grave. r- toduodenoanastornoza) sau un segment de intestin subtire sub forma unei anse exclusc in Y a la Roux (chisto-jejunoanastomoza).1tikL acute usoare sau medii nu exists nici 0 indicatie de dezobstructie biliara de urgenta.survine ell freeventa variabila fiind favorizat de necrozele extinse . Colecistectomia laparoscopica poate fi realizata si la distanta de fenomenele acute dar se insoteste de 0 rata de conversii foarte crescuta. constatata intre urmarile imediate ale pancreatitei acute se amelioreaza adesea spontan.'JoIii. Un alt conscns ·~~apel.

revine la functia pancreatica normal. b. o zile de ia debutul bolii. Argumentele pentru aceasta explicatie ar fi faptul di la un alcoolic cronie pancreatita acuta apare dupa ani de zile de consum . In plus. Majoriratea exocrina este lor au aratat ca functia pancreatica Ulterior.acut [1001 Prognosticul pacientilor eli PA etanolica este 438 . Etiologia este un a1. ca la pacientii au avut acestea loc inainte de declansarea episodului.!P' ~!~ P/. ~i ca nu exista nici 0 dovada stiintifica pentru faptul ca abuzul acut de alcool la un pacient care In mod obisnuit nu consuma alcool ar putea functionale \ c declansa 0 pancreatita acuta. colangiopancreato- grafia retrograda endoscopies si tomografia computerizata.' Vizualizarea sfincterotomului .. Toate aceste studii au aratat ca factorii care au influenta asupra alrerarilor morfofunctionale ulterioare episodului acut sunt legati de gravitatea atacului si de etiologia pancreatitei. c. NII este totusi cIar daca modificarile si morfologice prezente dupa 0 PA c ·a"uIi:~ SU'1t simple ceo iseci i"l. In evolutie. exista modificari functionale si morfologico eu PA· etanolica ce sugereaza Figura 50.. 0 parte din pacienti i~i recapata functia pancreatica normals dar 0 alterare a acesteia persista intr-o proportie irnportanta. SdU-. In timp ce dupa PA biliara modificarile functionale pancreatice rareori mai sunt prezente dupa un an de zile. Toate aceste studii au investigat atat functia pancreatica exocrina cat si modificarile a morfologice pancreatice. serie de studii din Ii reratura au investigat modificarile functionale ~j morfologice care apar dupa un puseu de pancreatita gray afectata in primele acuta.17. Sangerare masiva dupa penetrarea peretelui duodenal.pre-cut" inainte de parrunderea in peretele duodenal. Majoritatea pacientilor care au suferit 0 PA necrozanta au prezentat 0 insuficienta pancreatica in primul an dupa atae.1factor determinant. desi 0 recuperate totala nu are loc ia toti pacientii [43]. Anomaliile caracterul canalare frecvente par favorizate acute de necrozant al pancreatitei si de originea alcoolica. Hernoragie digestiva superioara dupa drenaj endoscopic transduodenal: a. acest episod de PA este prima manifestare clinica a pancreatitei cronice la un consumator cronic de etanol care a fost asimptomatic pana in acel moment [5].ma' probabil. irnplicat ecografia Metodele de studiu au abdorninala. PA etanolica duce ia 0 disfunctie b pancreatica exocrina ce poate persista luni de zilc si poate chiar sa nu mai revina niciodata la normal.

Isaji S. Early changes in pancreatic acinar cell does not account for susceptibility to alcoholic and gallstone pancreatitis. 19. 13. Otsuki M. Varadarajulu S. Aceste rezultate pe termen lung justifica 0 atitudine terapeutica de nivel inalt. Singh J. Tamasky PR. 1995. lO9: 620-5. Hutson WR. the management of acute pancreatitis. BIBLIOGRAFIE Steinberg WM. 8th ed. Takeda K. Heller 51. 20. A· .:! . Sherman S: Panci'i!is divisum. France. Diehl A. Takada T. 15. Drug Saf 1906. 103:205-13. 14:406. Kawarada Y. 12. . Reber W A. Lerch MM. Maisonneuve P. et at: Clinical outcome of post-Ekf. Sutton R. W. Hirata K. Sekimoto M. and nomenclature.conclusions et recommendations du jury. A. Am J Gastroenterol ] 995. Vaillant C. Tandon R. and management alternatives.. Saunders 2006~ 1241-1264. Koizumi M. Leandro G. 12:237.97:13126-3. et al. 63..1:1037-1045. " 1 ~\pla 1:!': . Clemente R. pathobiology.. The pancreas: biology. SalujaAk. Loftus Jr EV. J Nat] Cancer lnst 1997. Zaninovic V. 14. Scheele GA... JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. 110: 1909. Pe ansamblu. Saluja AK. Gastroenterology 1996. et at. 1993. Toouli J. 2nd edition. Gorelick FS. Lowenfels AB. Exocrine Pancreas: in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. Trypsinogen activation in acute pancreatitis. Webster 3rd PD: Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Gut . Andriulli A. Wilcox eM. 89:442. Desautels SG. Steer ML: Acute necrotizing pancreatitis in the opossum: earliest morphological changes involve acinar cells. Gastroenterology 1995. M Brooke Smith. et at: Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis.~ Holleman 1r DR. Hlauschek V. Carr-Locke D. Escalante-Glorsky Journal of 17 (Suppl. \. "1 'ilso. et at: Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the '" opossum. 7. Olivares-Pakzad BA.. Chen HY. Gastroenterology 1993. Saunders 2004.}. Lankisch PO. Gorelick FS. ocreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Frick TW: Drug-induced pancreatitis. Aabakken L. . Gastroenterology 1999. 17th ed. outcome.<. Am J Gastroenterol 1995. 21. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006. Gardner JD. Rlinzi M.. Gastrointestinal Endoscopy 2006. 16. Go VLW. Imrie C. 23. 29. Hofman B. 28. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic. :~ Conferences de Consensus. DiMagno EP. Hirota M. 92:1125. Lysosomal enzymes and pancreatitis.. Diagnosis. 4. Epidemiology. 104:853. Pancreatite aigue _. T~lford J. Gottesleben F: Drug-induced acute pancreatitis: Incidence and severity. 111 timp ce riscul de deces la cei care continua sa consume este de 5 orimai mare. 8. et al. 22.122:974-84.!x. et al: Metaanalysis of somatostatin.rerrr·~r::::J 3(_u!:: t~::~~1t.NAES (Association Nationale d'Acreditation et d'Evaluation de Sante. 2. Role of Endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis . Milminick T.. et al: Intraductal papillary . Brennan ML. Proc Natl Acad Sci U SA 2000. 6. Guidelines for 26. 17. et al: Pancreatic duct stricture caused by islet cell tumors. 116:900. Steer LM. 10. 90:2120. New York: Raven Press. Lebenthal E.dificil de stabil it din moment ce nu putem spune daca atacul a fast 0 PA sau prima manifestare a unei PA etanolice cronice (5). Vaquero E. Med Clin North Am 2000. Lusis AJ. 3. r -' 18.mucinous tumors of the pancreas clinicopathologic features. Gorelick F. 9L147. Saluja M. 13(1 ):48-55. I ml~~~~ >.t~:S~ 'Jastroei1te:'Ji<!6"/ 25. Neutrophils and NADPH oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in . Acute Pancreatitis. Turi S. 157. 56:6.a systematic review. Batts KP. Gastroenterology 1992. in Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Am J Gastroenterol1997. B.. Hanck C. natural history and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Chapman IS. 27. 90:2134. Gallstone size and risk of pancreatitis. Dawra R. Neoptolemos 1P. Lerch MM'. Weber lA. Kimura Y. Droege M. Eloubeidi M. Freedman SN. Banks PA. Gastrointestinal Endoscopy 2002. 439 . SNFGE 2001. 5. Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand 1 Gastroenterol 1997. :~ . clinical significance. Mayumi T. Erdemli G. Slivka A. Un studiu a ararat ca incetarea consumului de alcool ar aduce rnortalitatca acestui grup la valorile de la pacientii non-alcoolici. Arch Intern Med 1997.84:549-63.'_. Ferrari AP. editors.. Bassi C.• _. 37:565. DiMagno Hereditary pancreatitis and the risk of cancer. Abdulian JD. ~ !'" v. 2002. ". eral: pancreatic S.. "[f·I"e' L .1. Ramarao P. Freeny P.. Gastroenterology and Hepatology (2002) S 15~S39.·1 C. Am 1 Gastroenterol1996. Carr-Locke DL.1. 32:625. Gukovskaya AS. 5:145.P pancreanus: Relationship to history of previous pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1995. Lehman GA. Singer MV. Matovcik L. 106:742. Lerch :MM. Yoshida M. . ". Matsuno S.. et al.0!"r~ik"". Gastroenterology 1994. acinar cells. .. 11.) EP. 24. et al: Postcholecystectomy pain syndrome: Pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III. Finkes T. Fortson MR. texte court .. 1674. Aliment Pharmacal Ther 1998. and disease. Waxd J.. Mooren Fe. calitatea vietii dupa PA este buna. Raraty M. 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful