1

PRACTICA MEDICAL
REFERATE GENERALE

Diagnosticul durerii pelvine la copil i adolescent n practica medicului de familie

Pelvic pain diagnosis in child and teenager in the Family Medicine practice
Conf. Dr. DOINA FELEA, ef. Lucr. Dr. ADRIANA COSMESCU, Asist. Univ. Dr. ANA MARIA SLNIN, Asist. Univ. Dr. OTILIA NOVAC, Asist. Univ. Dr. AGNES BACUC Disciplina Medicin de Familie-copii, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

REZUMAT
Durerea abdominal pelvin acut, recidivant sau cu evoluie cronic, face parte din capitolul vast al durerilor abdominale ce caracterizeaz vrsta copilriei i adolescenei. n apariia durerii pelvine, sunt implicate bolile genitale de natur psihoneuroendocrin (dismenoreea, sindromul premenstrual, endometrioze) sau de natur infecioas (boala inamatorie pelvin), dar i afeciuni digestive (rectocolita ulcerohemoragic, colonul iritabil etc.) sau urologice (litiaz, cistit acut). n faa durerilor abdominale cu localizare pelvin, medicul de familie, pentru a ajunge la diagnosticul etiologic, va trebui s ia n considerare particularitile acestor dureri, particulariti care difer de la o boal la alta. El trebuie s stabileasc modul de debut al durerii, evoluia ei, localizarea, caracterul, durata, precum i celelalte simptome de nsoire. Denirea sindromului dureros abdominal i, implicit, a durerii abdominale pelvine, se face dup un model bio-psiho-social. Acest model reunete factori organici, factori psihologici i factori de mediu ce realizeaz n nal un tablou clinic complex. Pentru a conrma diagnosticul clinic al durerilor abdominale pelvine, medicul de familie trebuie s colaboreze cu specialitii de prol (ginecolog, urolog, gastroenterolog etc.) i, ca medic de prim contact, trebuie s aprecieze gradul de urgen al ecrui caz n parte n vederea managementului terapeutic. Cuvinte cheie: durere pelvin, copil, adolescent

ABSTRACT
Acute and recurrent abdominal pelvic pain, as well as the chronic pelvic pain, is part of the vast chapter of the abdominal pain that appear during childhood and adolescence. The onset of pelvic pain involves genital conditions correlated with psycho-neuro-endocrine disorders (dysmenoreea, premenstrual syndrome, endometriosis), infectious diseases (pelvic inammatory disease) as well as digestive disorders (haemorrhagic colitis, irritable bowel syndrome) and urinary tract conditions (lithyasis, acute cystitis). When confronting with acute pelvic pain, to establish an etiologic diagnosis, the Family physician must take into account the particularities of the pain that dier considerable in dierent diseases. The onset type must be established, as well as the evolution, site, character, duration and accompanying symptoms. Dening the abdominal pain syndrome and the pelvic pain syndrome must be done using a bio-psychosocial model. This model includes somatic, psychological and environmental factors that nally establish a complex clinical pa ern.

Adres de coresponden: Conf. Dr. Doina Felea, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Str. Universitii, Nr. 16, Iai

92

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

To conrm the clinical diagnosis of the abdominal pelvic pain, the Family physician must cooperate with the gynaecologist, urologist and gastro-enterologist and, as a rst-line medical provider, must establish the emergency degree of each case linked with the therapeutic management. Key words: pelvic pain, child, teenager

Asociaia Internaional Pentru Studiul Durerii (IASP) (1979) denete durerea ca ind o senzaie i o experien emoional neplcut asociat cu o leziune zic actual sau posibil, sau descris n termenii unei asemenea leziuni. Indiferent de aspectele ei cantitative sau de localizare, durerea este un fenomen psihoziologic complex, declanat de cele mai multe ori de aciunea diverilor stimuli nociceptivi (mecanici, chimici, termici) asupra terminaiilor nervoase libere. n alte cazuri durerea poate generat de diverse circumstane psiho-patologice, realiznd ceea ce n literatur se descrie ca ind psihalgii. Evaluarea semnicaiei diagnostice a durerilor abdominale, att a celor acute, ct i a celor cu evoluie recidivant este dicil, ntruct exist un numr mare de afeciuni digestive i extradigestive ce pot evolua cu dureri abdominale. Durerea abdominal pelvin acut, recidivant sau cu evoluie cronic, face parte din capitolul vast al durerilor abdominale ce caracterizeaz vrsta copilriei i adolescenei. n apariia durerii pelvine, sunt implicate bolile genitale de natur psihoneuroendocrin (dismenoreea, sindromul premenstrual, endometrioze) sau de natur infecioas (boala inamatorie pelvin), dar i afeciuni digestive (rectocolita ulcerohemoragic, colonul iritabil etc.) sau urologice (litiaz, cistit acut).

pozitive ntre gradul de agresivitate a stimulului i intensitatea rspunsului. Durerile abdominale au fost clasicate dup mai multe criterii, cel mai familiar ind cel temporal, care deosebete: dureri acute; dureri recidivante (recurente); dureri cronice. Dintre acestea, durerile abdominale recidivante au ctigat un loc aparte n patologia pediatric datorit frecvenei, complexitii diagnostice i a impactului asupra calitii vieii i a performanelor colare ale copiilor i adolescenilor. Mecanismul de producere a durerilor abdominale, precum i unele caracteristici clinice privind starea general a bolnavului, dezvoltarea staturo-ponderal, localizarea durerii, iradierea, intensitatea, momentul apariiei durerii, asocierea cu alte manifestri nespecice etc. (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3) au determinat clasicarea (1) durerilor abdominale recidivante n: dureri abdominale organice; dureri abdominale funcionale; dureri abdominale psihogene.

MECANISMUL DURERILOR ABDOMINALE LA COPIL I ADOLESCENT

Particularitile sistemului nervos central la vrsta copilriei explic frecvena mare a durerilor abdominale recidivante n foarte multe afeciuni digestive, dar i extradigestive. Pe de o parte, exist o hiperexcitabilitate neurovegetativ predominent vagal, cu reacii frecvente n sfera tractului digestiv, pe de alt parte modul de reacie global emoional, psihomotor ce apare la copil s-ar explica prin existena unei reduceri a inhibiiei corticale contiente la o excitaie vagal. Aceste particulariti de reacie neurovegetativ la copil ar explica i lipsa corespondenei

FIGURA 1. Caracteristicile durerilor abdominale recidivante organice

93

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

subliniat originea multifactorial i modularea severitii durerilor abdominale recurente la copil. Sunt implicai: predispoziia somatic, stilul de via, temperamentul, evenimentele stresante din viaa copilului. Vrsta mic a pacientului cu particularitile sale de nelegere i exprimare i/sau modalitatea nu ntotdeauna corect de interpretare a simptomelor de ctre prini fac cu att mai dicil diagnosticul etiologic. ncadrarea ntr-un anumit tip de durere: organic, funcional, psihogen nu poate fcut ntotdeauna corect, ntruct cauzele durerii pot coexista i modica tabloul clinic al evoluiei.

TIPURI DE DURERI ABDOMINALE ORGANICE

FIGURA 2. Caracteristicile durerilor abdominale recidivante funcionale

FIGURA 3. Caracteristicile durerilor abdominale recidivante psihogene

Acest model trivariant al clasicrii, elaborat de Barr i Feurstein n 1983, domin literatura de specialitate. Conform acestei clasicri, durerile abdominale recurente organice reprezint 40-50%, durerile abdominale recurente disfuncionale reprezint 32-49%, iar durerile abdominale recurente psihogene reprezint 11-18%. (1). Un al treilea model conceptual a fost propus de Levine i Rappaport n 1983. Acest model a
94

Dup localizare i unele caracteristici clinice, se descriu mai multe tipuri de dureri abdominale organice n raport cu originea lor (1, 2, 3): 1. Durerea esofagian (reuxul gastroesofagian, esofagita peptic, hernia hiatal). Se caracterizeaz prin: Localizare epigastric Iradiere retrosternal sau dorsal Caracter de arsur Intensitate medie Durat scurt Asociaz: regurgitaii acide sau alimentare, pirozis 2. Durerea gastroduodenal (boala peptic ulceroas, gastroduodenitele cronice). Se caracterizeaz prin: Localizare epigastric sau hipocondru drept Caracter de cramp sau foame dureroas Periodicitatea durerii Durat variabil (minute sau ore) Ameliorat de a limente sau antiacide 3. Durerea intestinal (constipaia, parazitozele intestinale, boala celiac, apendicita cronic, bolile inamatorii intestinale). Se caracterizeaz prin: Localizat n abdomenul mijlociu sau pe cadrul colic, unghiul stng sau drept al colonului Iradiere spre sacrum, organele genitale externe Intensitate variabil Caracter surd sau paroxistic, colicativ Semne asociate: tulburri de tranzit intestinal, hemoragie digestiv inferioar, modicri articulare 4. Durerea hepato-biliar (litiaza biliar, colecistita cronic, hepatitele cronice).

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

Se caracterizeaz prin: Localizare n epigastru sau hipocondrul drept Iradiere n umrul drept, fosa iliac dreapt Caracter colicativ Debut dup alimentaie Fr periodicitate Durat variabil (ore etc.) Se asociaz cu: febr, frisoane, greuri, vrsturi etc. 5. Durerea pancreatic (pancreatita cronic, chist i pseudochist pancreatic etc.). Se caracterizeaz prin: Localizare n epigastru sau hipocondrul drept Iradiere spre umrul stng Intensitate variabil Caracter surd, transxiant Durat de cteva zile Declanat de prnzuri bogate (grsimi, alcool) Se asociaz cu: grea, vrsturi, distensie abdominal, icter, steatoree 6. Durerea de origine renal (litiaz, ITU etc.) Se caracterizeaz prin: Sediu lombar, hipocondrul drept sau stng, ancuri Iradiere spre organele genitale Caracter surd, colicativ Evoluie n pusee Se asociaz cu: febr, hematurie, disurie 7. Durerea de origine pelvin (ciclu menstrual, leziuni inamatorii ale organelor genitale, cistit, rectocolita ulcero-hemoragic, torsiunea de testicul etc.). Se caracterizeaz prin: Localizare n hipogastru sau fosele iliace Nu are iradiere particular Caracter surd sau paroxistic Intensitate variabil n pelvis se gsesc numeroase organe: uterul, ovarele, trompele uterine, vezica urinar, poriunea terminal a colonului, rectul. Afectarea acestora genereaz durere n regiunea pelvin.
TABELUL 1. Tipuri de durere pelvin Cauza posibil inamaie a organelor genitale sau abdominale spasm al unui organ: uter, trompe uterine, intestin, ureter, apendice durere instalat brusc (durere acut) ischemie vascular acut cu aport sangvin temporar insucient: sarcin extrauterin (ectopic), torsiune de ovar, chist ovarian rupt durere aprut treptat chist de ovar, boal inamatorie pelvin (BIP), endometrioz, apendicit, ocluzie intestinal durere n ntregul abdomen acumulare de snge, puroi sau coninut intestinal n abdomen durere agravat la micare sau n timpul examinrii iritaie peritoneal Tipul durerii pelvine durere localizat ntr-un punct durere colicativ (colici)

n acelai timp, i durerea provenind de la rinichi, apendice, intestine, peretele abdominal poate mima o durere genital pelvin. Diagnosticul durerii pelvine (4, 5) I. Anamneza va trebui s furnizeze date despre: cnd apare durerea localizarea iradierea ct timp dureaz durerea ct de brusc a aprut durerea modaliti de percepie a durerii: ascuit, surd etc. legtura durerii pelvine cu manifestri ziologice din viaa individului: ciclu menstrual miciune defecaie contact sexual activitate zic intens alte manifestri asociate durerii: anorexie, scdere ponderal, paloare, agitaie, cefalee, febr, ameeli, vrsturi, disurie, polakiurie, secreii vulvo-vaginale, constipaie, diaree, hipotensiune arterial, tahicardie, hemoragie genital, oc hipovolemic, oc toxicoseptic. II. Examenul zic general cuprinznd toate organele i sistemele. III. Examene paraclinice: teste de snge (VSH, hemoleucogram, brinogen) examenul urinii (sumar, urocultur) frotiu i cultur din secreii vulvo-vaginale ecograe abdomino-pelvin CT RMN Laparascopie Localizarea durerii, caracterul durerii pelvine precum i durata ei sunt caracteristici ce pot orienta spre etiologia posibil a acestui tip de durere (Tabelul 1).

95

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

I. DUREREA PELVIN ACUT

Mecanismele cele mai frecvente ce determin apariia durerii pelvine acute sunt reprezentate de: lezarea direct a unui organ pelvin; ischemia acut a unui organ pelvin. Pot exista afeciuni ginecologice ce determin dureri acute pelvine, dar i afeciuni neginecologice ce pot determina o simptomatologie similar. Cauze ginecologice ale durerii acute pelvine Sarcina ectopic (sarcina extrauterin) Hematomul de corp luteal (hemoragia unui chist ovarian) Chistul ovarian rupt Torsiunea de ovar Boala inamatorie pelvin acut (BIP) Abcesul tubo-ovarian Fibromul uterin Cauze neginecologice ale durerii acute pelvine apendicita acut cistita boala diverticular litiaza urinar boala Crohn fractura pelvin

II. DUREREA PELVIN RECIDIVANT

Durerile pelvine recidivante fac parte din vastul capitol al durerilor abdominale recidivante. (6). Durerile abdominale recidivante se denesc ca ind: sindrom caracterizat prin episoade dureroase abdominale paroxistice, cu durat i intensitate variabil, care modic activitatea normal a copilului i se succed cu o frecven de cel puin un episod pe lun, desfurndu-se pe o perioad de minimum 3 luni (1). Dup ali autori (citat de 1) ar necesar pentru diagnostic o perioad de minimum 6 luni succesive.

Prevalena acestora variaz ntre 10-15% (2) dintre cauzele de consult pediatric. Durerile abdominale recurente ale copilului se caracterizeaz prin perioade de exacerbare sau remisiune i, n mod frecvent, dispar tot att de misterios precum apar. (Schecheter 1984) (citat de 1). Dac n urm cu cteva decenii numai 5-10% din durerile abdominale recidivante aveau o cauz organic, astzi, datorit existenei unei multitudini de investigaii paraclinice diagnostice, durerile abdominale recidivante organice reprezint 40-50% din totalul durerilor abdominale recidivante. Dintre acestea, localizarea pelvin a durerilor abdominale recidivante este mai frecvent la adolescente, unele etiologii avnd caracter ziologic. Cele mai frecvente cauze de dureri pelvine recidivante sunt reprezentate de: mittellschmerz (durere la mijlocul ciclului menstrual, durere de ovulaie) se produce datorit eliminrii din ovar n momentul ovulaiei, a lichidului folicular care conine prostaglandin endometrioza [creterea mucoasei care cptuete peretele uterin (endometru) n afara acestuia] dismenoreea primar (durere la menstruaie fr cauz organic) dismenoreea secundar (durere la menstruaie de cauz organic) adenomioza (creterea esutului endometrial n muchiul uterin)

III. DUREREA PELVIN CRONIC

Durerea pelvin cronic este denit de o durere pelvin continu sau intermitent, cu o durat mai mare de 6 luni. Poate determinat de cauze ginecologice sau cauze neginecologice.

TABELUL 2. Cauzele durerilor abdominale recidivante, dup vrst (dup Kliegman, 2004) (4) Copil < 2 ani colici hernia inghinal malabsorbia alergie la lapte boala Hirschprung broza chistic defecte de rotaie malformaii esofagite Copil 2-11 ani constipaia dureri funcionale lambliaza ulcerul peptic pancreatite parazitoze tumori osteomielita migrena abdominal diabetul zaharat volvulus abces intraabdominal chist de coledoc Adolescent 12-19 ani sindromul intestinal iritabil factori psihogenici dismenoreea ulcerul peptic bolile inamatorii pelvine chist de ovar diabet zaharat bolile inamatorii ale intestinului maligniti lambliaza abcese intraabdominale angioedem ereditar

96

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

Cauze neginecologice ale durerii pelvine sindromul colonului iritabil cistita interstiial sindromul miofascial al planeului pelvin afeciuni ale peretelui abdominal apendicita calculoza renal Cauze ginecologice ale durerii pelvine dispareunia (durere la contact sexual) aderenele postinamatorii i postoperatorii boala inamatorie pelvin cronic (BIP cronic) sindromul ovarului restant sindromul uretral chist de ovar funcional ce se poate croniciza endometrioza adenomioza cancerele organelor pelvine malformaii uterine durere pelvin psihogen Aceti factori pot determina tulburri care, clasic, purtau numele de psihogenii (10, 11). Acestea constau nu numai n tulburri psihice, ci i n manifestri somatice, neurologice, senzoriale i neurovegetative. Aceste manifestri se situeaz uneori pe primul loc n tabloul clinic, estompnd tulburrile psihice. Anamneza evocatoare a unor conicte socio-familiale, alturi de examenul clinic i investigaiile paraclinice normale, pot orienta diagnosticul prezumtiv spre dureri abdominale pelvine recidivante/cronice psihogene. Examenul somatic nu poate obiectiva ntotdeauna din punct de vedere clinic existena organicitii simptomelor. Acest fapt justic eticheta pus durerilor pelvine n literatura de specialitate ca ind: misterioasele dureri pelvine (12). Diagnosticul unei tulburri de somatizare n cazul nostru a durerilor pelvine psihogene, este dicil, ntruct trebuie excluse toate cauzele organice ce pot determina simptomele respective. n acelai timp trebuie avute n atenie i bolile psihice ce pot prezenta simptome somatice (tulburri anxioase, tulburri afective, schizofrenia, simularea).

DURERILE PELVINE RECIDIVANTE/CRONICE PSIHOGENE

Durerile recidivante/cronice psihogene sunt denite ca ind: Trei sau mai multe episoade dureroase abdominale care evolueaz n absena unei cauze organice demonstrabile timp de 3 luni (Apley 1979) (citat de 1). n prezent se accept c bolile zice au dimensiuni psihologice, dar bolile psihice au dimensiuni zice. Durerile abdominale recurente psihogene fac parte din grupa tulburrilor somatoforme. (7, 8). Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (DSM IV) folosete termenul de somatoforme pentru un grup de tulburri caracterizate prin prezena unor simptome somatice ce nu pot explicate de o condiie neurologic sau medical general, de consumul unei substane sau de alt tulburare mental. (9). Simptomele somatice reprezint manifestarea principal a tulburrilor somatoforme. Ele sunt considerate rezultat al unor conicte psihologice, stresante, al unor situaii psihotraumatizante. Durerile pelvine recidivante afecteaz n special sexul feminin (2/1) avnd un vrf al incidenei n perioada prepubertar i la adolescen. Durerile pelvine psihogene au o component genetic i una dobndit. n apariia acestora sunt implicai o serie de factori psihotraumatizani ce pot amenina echilibrul psihic, dezvoltarea normal, adaptarea, armarea i chiar viaa individului.

CONCLUZII
Denirea sindromului dureros abdominal i implicit al durerii abdominale pelvine, se face dup un model bio-psiho-social. Acest model reunete factori organici, factori psihologici i factori de mediu ce realizeaz n nal un tablou clinic complex. n calitatea lui de medic de prim contact medicul de familie trebuie s ia n considerare la nceput toate bolile care ar putea produce dureri abdominale deoarece unele boli genitale pot avea o simptomatologie relativ asemntoare cu a unor boli digestive (ex. sarcina extrauterin = apendicita acut; dismenoreea = boal digestiv) Pentru a conrma diagnosticul clinic al durerilor pelvine medicul de familie i medicul pediatru trebuie s colaboreze cu specialitii de prol (ginecolog, urolog, gastroenterolog), el trebuie s stabileasc gradul de urgen al ecrui caz n parte pentru c unele din afeciunile organelor pelvine pot tratate n ambulator (dismenoreea, sindromul premenstrual, cistita, colonul iritabil), dar unele necesit internare de urgen n spital (sarcina ectopic, chistul de ovar complicat etc.) (13).
97

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

BIBLIOGRAFIE
1. Popescu V. Durerile abdominale recurente, n Popescu V.: Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2003, 198-223. 2. Berman Stephen Abdominal Pain persistent or recurrent in Berman Stephen: Pediatric Decision Making, Ed. Mosby, 1996, 266-269. 3. Silverberg M. Chronic abdominal pain in adolescents, Pediatr Ann, 1991, 20:179 4. Kliegman R. Acute and Chronic Abdominal Pain, in Kliegman R: Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, Ed, Elsevier Saunders, 2004, 249-268. 5. M. Fall; A.P. Baranowski, C.J. Fowler, J. Hughes, V. Lepinard, J.G. Malone-Lee, E.J. Messelink, F. Oberpenning, J.L. Osborne, S. Schumacher Guidelines on chronic pelvin pain. http://www.uroweb.org/ leadmin/user_upload/Guidelines/22_Chronic_ Pelvic_Pain_2007.pdf 6. Foley K.M., Posner J.B. Pain and its management. In Cecil Textbook of medicine. 18 th edition. W.B. Saunders Company: 1988, pp. 104-112. 7. Ehlert U, Heim C, Hellhammer DH Chronic pelvic pain as a somatoform disorder. Psychother Psychosom 1999; 68(2): 87-94. 8. Milea tefan Prolaxia primar a tulburrilor psihice la copil i adolescent, vol. II, Bucureti: Ed. tiine Medicale, 2006. 9. XXX. Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, 2000. 10. Tiberiu Mircea Tratat de psihiatrie developmental a copilului i adolescentului, vol. III, Timioara: Ed. Artpress, 2008. 11. B. Luban Plozza, W. Pldinger Boli psihosomatice n practica medical, Bucureti: Ed. Medical, 2000. 12. Rosenthal R.H. Psychology of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am, 1993; 20(4): 627-642. 13. Adrian Restian Bazele Medicinei de Familie, vol. II, Bucureti: Ed. Medical, 2001, pag. 315-325.

Vizitai site-ul

S C ET

ACA EM CE E ME C www.samf.ro

A FAM E

98