Sunteți pe pagina 1din 33

Ghidul practic cu privire la efectuarea ntreruperii elective de sarcin

Victoria Ciubotaru CNSRGM

Scopul ghidului
este ameliorarea calit ii ngrijirilor n avort pentru femeile din Republica Moldova prin: promovarea aspira iei electrice, aspira iei vacuum manuale i avortului medicamentos ca metode sigure de avort promovarea celor mai bune practici ale ngrijirii n avort, bazate pe dovezi tiin ifice promovarea principiilor i drepturilor esen iale ale femeii n ngrijirile de avort, astfel ca dreptul la consiliere, acord informat i calitate nalt a serviciilor oferirea informa iei referitor la managementul optimal al complica iilor legate de avort

Grupului de lucru pentru elaborarea Ghidului practic


1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

Mihai Stratil , vice-director CNSRGM, vicespecialist principal netitular al MS n obstetric -ginecologie Rodica Scutelnic, ef Direc ie s n tatea Scutelnic, femeii i copilului Rodica Palaria, MS, consultant n Palaria, Direc ia s n tatea femeii i copilului Veaceslav Mo in, profesor, director in, CNSRGM Valentin Friptu, profesor, ef catedr Friptu, obstetric i ginecologie a USMF N.Testemi anu Marin Rotaru, profesor, ef sec ie Rotaru, tiin ific IMSP IC OSMC Rodica Comendant, conferen iar, USMF Comendant, Nicolae Testemi anu Ion Bologan, conferen iar, USMF Bologan, Nicolae Testemi anu Stelian Hodorogea, asistent, USMF Hodorogea, Nicolae Testemi anu Victor Petrov, cercet tor tiin ific, IMSP Petrov, IC OSMC

11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18.

19.

Victoria Ciubotaru, cercet tor tiin ific Ciubotaru, CNSRGM Irena Digol, ONG CIDSR Digol, Petru tirbate, director Centrul tirbate, perinatal Orhei Valentina Bodrug, conferen iar USM, Bodrug, expert na ional n probleme gender Dumitru i canu, eful Sec iei canu, consultative de perinatologie, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.1" Petru Nedelciuc, director Centrul Nedelciuc, perinatal, B l i Adela Chiaburu, medic ginecolog, Chiaburu, Centrul perinatal B l i Petru Crudu, vicedirector statistica Crudu, medical , monitorizare i evaluare, Centrul Na ional de Management n S n tate al Ministerului S n t ii Pavel Ursu, ef, Biroul OMS n Ursu, Republica Moldova

Cine poate efectua ntreruperi de sarcin


ntreruperea de sarcin se efectueaz n concordan cu legea n vigoare numai de medici de specialitate ginecologieobstetric Medicii care efectueaz ntreruperi de sarcin trebuie s fie instrui i nu mai rar de o dat la 5 ani n cadrul cursurilor de perfec ionare n ngrijirea comprehensiv n avort: consiliere pre- i post-avort, efectuarea procedurii, acordarea de ngrijire legat de procedur , n recunoa terea i conduita n cazul complica iilor posibile i n resuscitarea cardio-pulmonar Medicii reziden i n obstetric i ginecologie au dreptul s efectueze ntreruperea cursului sarcinii doar sub supravegherea i n prezen a responsabililor pentru instruirea i preg tirea lor

Cnd i unde pot fi efectuate ntreruperi de sarcin (1)


n institu ii medicale publice (sau private) autorizate pentru acest scop i n condi iile respect rii regulamentului n vigoare pn la 10 s pt mni, la femeile care nu sufer de patologie extra-genital extrasever i nu presupune nici un risc pentru s n tatea i via a lor, poate fi efectuat i n condi ii de ambulatoriu n Asocia iile Medicale Teritoriale, n centrele consultative din cadrul Centrelor Perinatologice, n Centrul Na ional de S n tate a Reproducerii i Genetic Medical , n Centrele de S n tate a Femeii: prin metoda aspir rii vacuum electrice sau manuale, i prin metoda avortului medicamentos pentru sarcini pn la 9 s pt mni dup s pt mna a 10-a i pn la 12 s pt mni, poate fi efectuat numai n 10condi ii de sta ionar, n spitalele care dispun de paturi ginecologie sau obstetric -ginecologie i cu condi ia respect rii prezentului regulament prin metoda aspir rii vacuum electrice sau manuale, sau raclaj

Cnd i unde pot fi efectuate ntreruperi de sarcin (2)


pn la termenul de 6 s pt mni de sarcin se efectueaz doar n cazul confirm rii ecografice pentru sarcini cu patologie asociat , care presupune risc major pentru pacient , poate fi efectuat numai n sec iile de ginecologie ale institu iilor medicale spitalice ti i cu condi ia respect rii prezentului regulament dac unei paciente care solicit o ntrerupere de sarcin ntr-o institu ie medical nu i se poate efectua aceast procedur prin metoda solicitat , ea trebuie s fie corect informat asupra alternativelor existente sau referit c tre o alt institu ie f r patologie n institu iile medicale publice este considerat un serviciu medical ambulatoriu, care nu necesit achitarea zilei-pat la internare

Cnd i unde pot fi efectuate ntreruperi de sarcin (3)


n cazul n care medicul, care efectueaz ntreruperea electiv de sarcin , consider c pacienta necesit supraveghere sau tratament mai mult de 12 ore, va fi achitat suplimentar costul zilei-pat La externare din institu ia medico-sanitar , medicul este obligat s -i nmneze extrasul medical cu informa ia despre mersul ntreruperii cursului sarcinii i cu recomand rile corespunz toare la domiciliu Diagnosticarea sarcinii, examinarea nainte de efectuarea procedurii i ntreruperea sarcinii poate fi efectuat n aceia i institu ie medical , la alegerea pacientei, indiferent de locul de trai sau viz ei de re edin

Cnd i unde pot fi efectuate ntreruperi de sarcin (4)


Institu ia medical care efectueaz ntrerupere de sarcin trebuie s afi eze drepturile pacientului i pre ul procedurii de ntrerupere a sarcinii Dup procedura de ntrerupere a sarcinii, la necesitate, femeilor li se elibereaz certificat de concediu medical, conform legisla iei n vigoare, n cazul cnd pacienta solicit , f r a indicarea procedura de efectuare a avortului

Resursele umane necesare pentru ca institu ia s fie acreditat n oferirea serviciilor de ntrerupere de sarcin medic de specialitate obstetric -ginecologie medic de specialitate anestezie-reanimatologie anestezie(dac institu ia presteaz servicii de avort cu utilizarea anesteziei generale) asistent medical , cu specializarea n efectuarea procedurii de avort

Pentru a fi acreditat n oferirea serviciului de ntrerupere a sarcinii, o institu ie medical trebuie s dispun de:
dotarea minim obligatorie cu echipament i accesorii pentru efectuarea avortului prin aspira ia vacuum manual sau electric salon cu paturi, pentru recuperarea dup interven ie a pacientei n conformitate cu prezentele regulamente regulamente i un sistem de referire bine stabilit n caz de survenire a complica iilor

Institu iile medicale publice sau private, care ofer servicii de ntrerupere a sarcinii, se supun auditului intern anual i acredit rii o dat la cinci ani de c tre Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare Ancheta de audit va con ine obligatoriu elemente de verificare a ndeplinirii cerin elor din acest regulament, inclusiv existen a regulamentelor interne ale institu iei pentru activitatea de ntrerupere a sarcinii Institu iilor care nu ndeplinesc cerin ele prezentelor regulamente li se va retrage dreptul de efectuare a ntreruperilor de sarcin pn la eliminarea cauzelor care au condus la interzicere

nregistrarea i raportarea ntreruperilor de sarcin (1)


Institu ia medico-sanitar care acord servicii medicale medicode ntrerupere a sarcinii n mod strict cronologic: duce eviden a fiec rei paciente c reia i s-a efectuat sinterven ia de ntrerupere a cursului sarcinii n perioada primelor 12 s pt mni de sarcin n Registrul de eviden a interven iei de ntrerupere a cursului sarcinii asigur completarea Fi ei medicale de ntrerupere a sarcinii, Formular nr. 003-3/e fiec rei paciente c reia i 003s-a efectuat interven ia de ntrerupere a cursului sarcinii n perioada primelor 12 s pt mni de sarcin cu completarea deplin a tuturor compartimentelor fi ei

nregistrarea i raportarea ntreruperilor de sarcin (2)


Centralizarea datelor statistice referitoare la ntreruperile de sarcin efectuate are loc lunar Institu ia medico-sanitar , care acord servicii de medicontrerupere a cursului sarcinii, ntocme te raportul statistic nr.13 (anual, trimestrial) Privind ntreruperea de sarcin Raportarea statistic a ntreruperilor de sarcin efectuate n structurile de spitalizare de zi se face trimestrial c tre Centrul Na ional de Management n S n tate

nregistrarea i raportarea ntreruperilor de sarcin (3)


ntreruperea electiv de sarcin se codific i se raporteaz dup Clasifica ia Interna ional a Maladiilor (CIM) revizia a X OMS cu codul Z30.3 Despre complica iile grave survenite n urma ntreruperii elective a cursului sarcinii, se va proceda conform dispozi iei Ministerului S n t ii nr. 737-d din 22.12.2008 i anexei nr.1 la aceast dispozi ie: medicul obstetrician-ginecolog curant, de comun cu eful subdiviziunii, n mod de urgen informeaz conduc torul institu iei medico-sanitare, care anun Institutul de Cercet ri tiin ifice n Domeniul Ocrotirii S n t ii Mamei i Copilului, Sec ia de evaluare, monitorizare i integrare a serviciilor medicale Principiile i reglement rile de nregistrare i raportare a activit ii de ntrerupere a sarcinii sunt valabile att pentru institu iile medicale publice ct i pentru cele private

Examinarea pre-avort (1) preAntecedentele medicale ale pacientei trebuie s fie cunoscute i nregistrate Sarcina i vrsta gesta ional trebuie confirmat consemnat pe baza anamnezei menstruale, examenului clinic Institu iile care efectueaz ntreruperea sarcinii trebuie s aib acces la ecograf sau s refere pacienta la ultrasonografie n caz de necesitate i

Examinarea pre-avort (2) preSemnele vitale (de exemplu tensiunea arterial , pulsul i temperatura) i examenul fizic trebuie urm rite obligatoriu Determinarea hematocritului i a hemoglobinei trebuie efectuate la femeile cu antecedente sau simptoame de anemie Grupa sanguin i Rh-ul trebuie efectuate femeilor Rhcare fac ntrerupere de sarcin , n cazul n care nu este cunoscut i documentat

Examinarea pre-avort (3) preExaminarea nainte de ntreruperea sarcinii la necesitate poate s includ screening-ul la maladiile sexualscreeningsexualtransmisibile, inclusiv efectuarea frotiului de evaluare a gradului de puritate a vaginului, dup explicarea necesit ii pacientei i acordului ei informat ntreruperea de sarcin poate reprezenta un moment potrivit pentru evaluarea unei posibile patologii cervicale. Femeilor care nu au efectuat un test citologic cervical n ultimii 2 ani trebuie s li se propun efectuarea acestuia Identificarea i altor necesit i de s n tate, n special ce in de de s n tatea reproducerii, sau sociale (prezen a maladiilor cu transmitere sexual , violen a, traficul, etc) cu oferirea recomand rilor necesare sau referire pentru solu ionarea acestor probleme n cadrul sistemului de s n tate sau n afara acestuia

Examinare ultrasonografic
diagnosticul de sarcin este incert vrsta gesta ional cronologic este mai mic de 6 s pt mni exist o discordan ntre vrsta gesta ional cronologic cea clinic se suspect sarcina extrauterin exist patologie ginecologic asociat (de exemplu fibromatoz uterin , malforma ii uterine, etc) exist incertitudinea prezen ei unui dispozitiv intrauterin exist suspiciunea golirii incomplete a cavit ii uterine i

AntibioticoAntibiotico-profilaxia peri-operatorie peri1g, peroral, la momentul avortului sau  Doxiciclin 100mg, peroral, de 2 ori pe zi timp de 3 zile cu ini ierea imediat dup avort (n cazurile de risc sporit durata recomandat de administrare este de 7 zile)
 Metronidazol

Decizia informat

i consilierea

Informarea beneficiarilor n vederea lu rii unei decizii informate Consiliere cu respectarea dreptului la intimitate i confiden ialitate Oferirea informa iei despre riscurile ntreruperii de sarcin Informa ie despre contracep ie Limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate Oferirea unor materiale informative scrise Consim mnt informat Respectat confiden ialit ii informa iei de to i prestatorii de servicii implica i n oferirea avortului

ntreruperea de sarcin prin proceduri chirurgicale


Metoda chirurgical recomandat pentru ntreruperea de sarcin este aspira ia cu vacuum electric sau manual Preg tirea colului nainte de avortul chirurgical trebuie f cut n cazul pacientelor sub 18 ani, la primipare, la sarcini mai mari de 9 s pt mni, sau in orice alte situa ii, cnd medicul presupune dificult i n timpul dilat rii colului uterin Pentru preg tirea colului se administreaz : Misoprostol 400mcg intravaginal cu 3 ore nainte de interven ie

Anestezia
Opera ia de ntrerupere a cursului sarcinii, indiferent de tipul institu iei medico-sanitare, se efectueaz doar cu medicoanestezie, anestezie, care n dependen de caz i situa ie poate fi local sau general Anestezia general trebuie s fie disponibil la cererea pacientei. Pe tot parcursul efectu rii ntreruperii de sarcin cu anestezie general , n sala n care se efectueaz procedura trebuie s fie prezent personalul medical calificat Pe tot parcursul anesteziei generale i a sed rii adnci, trebuie evaluate continuu oxigenarea, ventila ia, func ia cardiovascular i temperatura corpului clientei (accesul i/v, suportul respirator)

ngrijirea dup procedura de ntrerupere a sarcinii (1)


Starea femeii trebuie monitorizat , de c tre un medic sau o asistent instruit n acordarea ngrijirilor postoperatorii Dup anestezie general personalul medical din Anesteziologie i Terapie Intensiv monitorizeaz starea femeii timp de 2-3 ore La plecarea din institu ia medical femeia trebuie s fie n stare satisf c toare, cu tensiunea i pulsul n limitele normei, sngerarea i durerea trebuie s se diminueze n dinamic Femeii trebuie s i se ofere informa ii despre semnele perioadei de post-avort normale i simptoamele unor complica iilor postoperatorii, despre timpul restabilirii fertilit ii n perioada post-avort

ngrijirea dup procedura de ntrerupere a sarcinii (2)


Dup avort clienta trebuie s primeasc extrasul medical i o informa ie referitor la semnele de alarm n perioada postavort, modalitatea de contactare a institu iei medicale 24 din 24 ore i list institu iilor unde poate apela n caz de urgen Clienta este invitat la o vizit de evaluare peste 2 s pt mni dup procedur Imunoglobulina anti-rezus trebuie administrat tuturor clientelor cu Rh negativ. Efectuarea sau neefectuarea izoimuniz rii se nregistreaz n Registru de eviden a interven iei de ntrerupere a cursului sarcinii nainte de a p r si institu ia medical , trebuie s se discute cu clienta op iunile contraceptive existente i s i se ofere metoda contraceptiv aleas

ntreruperea de sarcin de la 12 s pt mni de gesta ie pn la sfr itul s pt mnii 21


Indica iile medicale sau sociale pentru ntreruperea cursului sarcinii dup 12 s pt mni i pn la sfr itul s pt mnii 21 de gesta ie sunt confirmate de c tre Comisia Consultativ Permanent , instituit prin ordinul intern al institu iei n urm toarea componen a: directorului medical al institu iei, medicului curant obstetricianobstetrician-ginecolog, medicului internist, efului sec iei i juristului institu iei, n baza cererii femeii gravide, documenta iei juridice sau medicale prezentate i semn rii consim mntului informat

Indica iile medicale pentru ntreruperea cursului sarcinii dup 12 s pt mni i pn la sfr itul s pt mnii 21 de gesta ie maladiile sau st rile patologice care pun n pericol s n tatea i via a femeii gravide (Lista indica iilor medicale pentru ntreruperea sarcinii dup 12 s pt mni i pn la sfr itul s pt mnii 21 de gesta ie prezentat n ordinul MS) malforma iile fetale incompatibile cu via a/incurabile (lista prezentat n ordinul MS) st rile n urma tratamentului chirurgical cu nl turarea unui organ vital important

Malforma iile fetale


Prezen a malforma iilor congenitale la f t trebuie confirmat pn la sfr itul s pt mnii 21 de gesta ie de cel pu in 2 speciali ti n ultrasonografie, inclusiv unul din cadrul Centrului Perinatal de nivelul II sau III Cnd nu poate fi pus cu certitudine diagnosticul, gravida se refer la CNSRGM, unde va fi examinat pentru confirmarea diagnosticului i oferirea consilierii privind pronosticul i perspectivele postnatale n scopul asigur rii eviden ei malforma iilor congenitale i abera iilor cromozomiale la nivel na ional, se va asigura efectuarea examenului pato-morfologic al produsului de patoconcep ie cu documentarea (fotografierea) n toate cazurile de malforma ii fetale, care au servit ca indica ie medical pentru ntreruperea sarcinii dup 12 s pt mni i pn la sfr itul s pt mnii 21 de gesta ie

Indica ii sociale pentru ntreruperea sarcinii dup 12 s pt mni sfr itul s pt mnii 21 de gesta ie
vrsta femeii mai mic de 18 ani sau mai mare de 40 ani sarcina survenit n urma violului, incestului sau a traficului cu fiin e umane divor n timpul sarcinii decesul so ului n timpul sarcinii priva iune de libertate sau de drepturi p rinte ti a unuia sau a ambilor so i 5 sau mai mul i copii n familie femeile aflate n procesul de migra iune femei care ngrijesc: un copil mai mic de 2 ani, un membru/membri ai familiei ncadra i n gradul I de invaliditate, care necesit ngrijire conform concluziei Consiliului de Expertiz Medical a Vitalit ii

Taxele percepute
ntreruperea sarcinii la indica ii medicale i sociale se efectueaz gratuit conform Programului Unic Tratamentul n caz de complica ii a ntreruperii sarcinii n perioada primelor 12 s pt mni, tratamentul sarcinii extrauterine, extrauterine, bolii trofoblastice, al avortului spontan se efectueaz gratuit i este acoperit de c tre CNAM Achitarea pentru ntreruperea electiv a sarcinii (cu excep ia indica iilor medicale i sociale) se efectueaz conform Catalogului unificat de tarife pentru serviciile medicomedico-sanitare acordate de c tre institu iile medicomedicosanitare publice republicane, municipale i raionale, aprobat de Ministerul S n t ii

Avortul medicamentos sub 9 s pt mni


Mifepriston 200 mg oral, n clinic , urmat dup 24-36 de ore de Misoprostol 24400mcg sublingval, administrat n clinic ori la domiciliu Analgezie paracetamol (500 mg)

Vizita de supraveghere (1)


Peste dou s pt mni dup administrarea dozei de mifepriston Femeile vor fi ntrebate dac cred c avortul este complet i de ce Clinicianul va verifica dac a avut loc un avort complet prin efectuarea examenului vaginal sau a ulrasonografiei La avortul complet, se discut op iunile de planificare a familiei (dac ele nu au fost discutate la prima vizit )

Vizita de supraveghere (2)


Dac nu a avut loc un avort complet, medicul va determina dac sarcina continu s se dezvolte (constatarea activit ii cardiace a embrionului la ultrasonografie sau cre terea dimensiunii uterului cu dou s pt mni). Dac da, trebuie oferit un avort chirurgical prin aspirarea vacuum manual sau electric Dac sarcina este stagnat , sau avortul este incomplet, medicul va oferi femeii op iunea de a mai a tepta nc o s pt mn nainte de a interveni chirurgical, sau se administreaz suplimentar Misoprostol 400 mcg sublingval, la momentul cnd aceast op iune nu prezint riscuri din punct de vedere medical

V mul umesc!