Sunteți pe pagina 1din 55

FUNCIA EXCRETORIE RENAL

1.Explorarea de rutin a funciei renale


1.1. Examenul sumar de urin
1.1.1.Examenul macroscopic 1.1.1.1. Cantitatea 1.1.1.2. Aspectul. 1.1.1.3. Culoarea 1.1.1.4. Mirosul 1.1.2. Examenul fizico-chimic. 1.1.2.1. Densitatea urinei 1.1.2.2. Reacia urinei (pH-ul urinar). 1.1.2.3. Determinarea proteinelor urinare 1.1.2.4. Determinarea glicozuriei 1.1.2.5. Determinarea corpilor cetonici 1.1.2.6. Determinarea urobilinogenului 1.1.2.7. Determinarea bilirubinei 1.1.2.8. Determinarea acizilor biliari 1.1.3. Examenul microscopic al sedimentului urinar. 1.1.3.1. Sedimentul organizat. 1.1.3.2. Sedimentul neorganizat 1.1.3.3. Examenul cantitativ al sedimentului urinar

2.Explorare funcional renal specializat 2.1. Explorarea hemodinamicii renale 2.2. Explorarea filtrrii glomerulare 2.3. Explorarea funciei de reabsorbie i secreie tubular
2.3.1. Explorarea reabsorbiei tubulare 2.3.2. Explorarea secreiei tubulare

2.4. Explorarea funciei de diluie i concentraie


2.4.1. Proba de concentrare 2.4.2. Determinarea osmolarittii urinei

2.5. Explorarea funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic 2.6. Examene sanguine indicatoare ale funciei renale 2.7. Examenul radiologic al aparatului urinar

FUNCIA EXCRETORIE RENAL


1. Explorarea de rutin a funciei renale
1.1. Examenul sumar de urin
Rinichiul ndeplinete n organism funcii importante, esentiale pentru meninerea vieii: funcia de excreie, de mentinere a echilibrului osmotic i acido-bazic precum i funcii metabolice specifice esutului renal. Funcia renal de excreie are ca expresie formarea i eliminarea urinei. Examenul sumar de urin reprezint o etap obligatorie n studiul acestei funcii i una dintre investigaiile de rutin de mare importan n clinic, rezultatele sale patologice fiind uneori singura expresie a unei afeciuni renale. Examenul sumar de urin, bazat pe investigaii calitative, cu aprecieri orientative asupra intensitii reaciilor analizate, se execut din prima urin de diminea, cea mai concentrat, dup efectuarea toaletei locale cu ap i spun. Investigaiile cantitative ale componentelor patologice evideniate prin examenul sumar, se practic din fraciuni de urin preluate din cantitatea colectat n 24 de ore sau din emisiuni separate, recoltate la anumite intervale din zi, pentru urmrirea debitului fracionat al componentului investigat sau pentru detectarea ritmului circadian al eliminrii acestuia. Pentru examenele practicate din urina de 24 de ore, recoltare se face astfel: prima emisie de diminea se arunc, colectndu-se celelalte emisiuni n decurs de 24 de ore, ntr-un vas foarte curat, ce se va pstra la rece (+4C). A doua zi, dimineaa, se recolteaz prima emisie de urin ntr-un vas separat, proba astfel obinut fiind necesar executrii examenului sumar i studiului sedimentului urinar care se realizeaz numai din urinile proaspt emise. Probele de urina vor fi examinate macroscopic, fizico-chimic i microscopic. 1.1.1. Examenul macroscopic. 1.1.1.1. Cantitatea de urin eliminat n 24 de ore (diureza) variaz n raport cu sexul, vrsta, ingestia respectiv pierderile de lichide , starea de veghe-somn etc. La aduli

diureza este cuprins ntre 1200-1500 ml la brbai i 800-1200 ml la femei. Raportat la greutatea corporal, copiii secret de 3-4 ori mai mult urin dect adulii. (Tab.nr.I) Vrsta 1-2 zile 3-10 zile 10 zile-2 luni 2 luni-1an Diureza 15-60 ml 100-300 ml 250-450 ml 400-500 ml Vrsta 1an-3 ani 4 ani-8 ani 9 ani-15 ani peste 15ani Diureza 500-600 ml 600-1000 ml 800-1400 ml 1000-1600 ml

Tab.nr.I: Diureza la copii. n mod normal, cantitatea de urin eliminat ziua este mai mare dect cea din timpul nopii, raportul ntre acestea fiind de 1:2 - 1:4. Inversarea acestui raport, nicturia, este patologic. n afara variaiilor fiziologice exist variaii patologice reprezentate de poliurie (>2000ml urin n 24 de ore), oligurie (<500ml urin n 24 de ore) i anurie (<100ml urin n 24 de ore). Volumul unei singure emisii de urin este normal cuprins ntre 150 i 300ml. Valori mai mici de 150ml indic reducerea funcional sau anatomic a capacitii vezicale n timp ce valori mai mari de 300ml semnific o capacitate vezical mrit. 1.1.1.2. Aspectul. Normal la emisie, urina este limpede; stnd n repaus, se constat apariia, mai ales la femei, a unui nor fin (nubecul) la suprafaa probei, alctuit din celule epiteliale de descuamare i mucus. O urin tulbure n momentul eliminrii poate conine: sruri (urai, oxalai, fosfai, carbonai etc.), mucus, puroi, epitelii, microbi, grsimi (aspect lptos). n vederea stabilirii cauzei turbiditii se pot efectua mai multe examene orientative care necesit urmtorii reactivi: -acid acetic soluie 10% - acid clorhidric soluie 12,5% - hidroxid de sodiu soluie 20% - amestec etanol-eter etilic, in proporie de 1:1 (n volume) Tehnic. Se nclzesc civa ml de urin n baia de ap sau la flacr. Dac turbiditatea nu dispare se adaug pe rnd acid acetic, acid clorhidric si soluie de hidroxid

de sodiu sau amestecul etanol-eter. Reaciile se precipita succesiv in aceeai eprubet. Se pot ntlni urmtoarele eventualiti: Turbiditatea dispare la nclzire...... cauza acesteia: prezena n urin a urailor sau a cristalelor de acid uric. Turbiditatea se intensific la nclzire....... cauza acesteia: prezena n urin a proteinelor, carbonailor sau fosfailor. Turbiditatea nu dispare la nclzire, dar limpezirea se produce dup: adugarea ctorva picturi de acid acetic 10%......cauza acesteia: prezena n urin a fosfailor sau a carbonailor ( n acest ultim caz reacia nsoindu-se de eliberare de dioxid de carbon). adugarea a 2-3 ml de acid clorhidric 12,5%.....cauza acesteia: prezena n urin a oxalailor, respectiv a cristalelor de leucin, tirozin sau cistin. adugarea a 2-3ml de hidroxid de sodiu 20%......cauza acesteia: prezena n urin a cristalelor de acid uric, cistin sau a mucusului. adugarea de amestec etanol-eter......cauza acesteia: prezena n prob a grsimilor. Dac dup tratarea cu hidroxid de sodiu 20% apare un coagul gelatinos, acesta indic prezena puroiului. Examenul microscopic este cel ce confirm i elucideaz complet natura cauzei care a provoacat turbiditatea urinei. 1.1.1.3. Culoarea depinde de concentraia i natura substanelor dizolvate n urin, n primul rnd de unii pigmeni ca: urocromul, urobilina, uroeritrina, uroporfirina. Urina normal are culoarea galben-deschis pn la galben-auriu, n raport cu ora emisiunii, cea de diminea, mai concentrat, avnd o culoare mai nchis. Modificri ale culorii urinei se datoreaz variaiei concentraiilor cromogenilor i/ sau eliminrii prin urin a unor substane colorate, astfel: -galben-portocaliu, galben-verzui, brun-verzui, datorit prezenei pigmenilor biliari (n ictere), sau unor medicamente (vitamine din complexul B, antibiotice de tipul eritromicinei sau cloromicetinei, derivate de pirazolon etc.) -brun-negru, n melanoame, alcaptonurie;

-rou-roz, prin prezena n urin a sngelui, hemoglobinei, porfirinei (viiniu) sau cnd pacientului i s-au administrat medicamente ca antipirina, santonin etc. dar i dup ingestia de sfecl, varz roie sau bomboane colorate cu derivai de anilin; -verzuie, n cazul urinei pacienilor tratai cu albastru de metilen. 1.1.1.4. Mirosul. Normal, urina are un discret miros caracteristic. Acesta se poate modifica n urma ingestiei unor alimente ca: varz, ridichi, usturoi, hrean, sparanghel i n situaii patologice: mirosul de aceton n diabetul zaharat, de amoniac n infeciile urinare, putrid n cancer (prin infectare anaerob). Urina cu cristale de cistin, prin descompunerea acestora, eman miros de hidrogen sulfurat. 1.1.2. Examenul fizico-chimic. Studiul fizico-chimic al probelor de urin se poate efectua printr-o multitudine de metode, unele moderne, rapide ns cu sensibilitate i precizie mai reduse, semicantitative, care utilizeaz stripuri de urin, altele manuale, clasice, mai puin utilizate n practica larg dar cu precizie ridicat i metodele automate, cele mai precise care utilizeaz analizoarele de chimie. Metodele utilizate n mod frecvent pentru examenul chimic al urinei utilizeaz stripuri test. Componentele stripurilor sunt impregnate cu anumii compui chimici care reacioneaz specific cu substane coninute n urin, producnd reacii de culoare. Intensitatea acestor reacii se coreleaz cu valoarea concentraiei substanei respective n urin i este fie direct comparat cu o scal de culoare furnizat de kit sau citirea se face n mod automat, folosind analizoare. Timpul de reacie este specific fiecrui tip de striptest. Acesta este motivul pentru care citirea modificrilor de culoare induse de contactul cu substanele coninute n urina studiat, se face la intervale stricte de timp fa de momentul scufundrii stripului n urin. n cazul ncorporrii mai multor teste pe un strip , reactivii chimici specifici fiecrui test sunt separai prin bariere de plastic, impermeabile pentru ap. Parametrii determinai n mod curent prin aceast metode sunt: glucoza, bilirubina, corpii cetonici, proteine, urobilinogen, nitrii, hematii, leucocite, pH, densitate. Rezultatele acestui tip de testare sunt considerate semicantitative.

Fig. nr. 1. stripuri-test pentru urin Tehnica de lucru Un strip-test este cufundat pentru foarte scurt timp (1 sec) n proba de urin astfel nct s fie acoperite toate ariile de reacie ale stripului. (fig. nr.)

Fig.nr.2 La scoaterea stripului din urin acesta se trece peste marginea eprubetei pentru a ndeprta excesul de urin (fig. nr.) dup care se pstreaz n poziie orizontal.

Fig. nr.3. Reaciile se citesc cu ochiul liber fiiind direct comparate cu o scal de culoare furnizat de kit (fig.nr.) sau automat, cu ajutorul unui fotometru (fig.nr.).

Fig.nr.4.

Fig.nr.5. 1.1.2.1. Densitatea urinar este un indicator al abilitii rinichilor de a concentra urina. Testul compar densitatea urinei cu cea a apei distilate a crei densitate este 1000 i reflect att numrul particulelor prezente n urin ct i mrimea acestora. Densitatea urinar variaz cu starea de hidratare a organismului. Cnd aportul de lichide este restricionat sau crescut, densitatea urinar msoar funcia renal de concentrare i diluie, a crei pierdere este un indicator al disfunciei renale. Valoarea densitatii i/sau glicozuriei, Tehnica: 1. n cazul utilizrii stripurilor-test acestea au o arie specific de determinare al crui indicator de culoare se modific n raport de concentraia ionic i rezultatul este tradus n uniti de densitate. Indicatorul de culoare poate fi albastrul de bromtimol a crui culoare se modific de la albastru nchis n cazul urinei cu joas concentraie ionic, la verde i respectiv galben verzui pe msur ce concentraia ionic crete. urinare trebuie corectat n cazul prezenei proteinuriei

2. Determinarea se poate face i cu refractometrul, indicele refractil fiind raportul dintre viteza luminii n aer i viteza luminii n soluia test. O pictur de urin se plaseaz ntre dou plci ale refractometrului. Fascicolul de lumin care trece prin soluie este deviat sub un anumit grad care este direct proporional cu densitatea soluiei. 3. Urodensimetrul (hidrometrul), metoda cu cea mai mic precizie. Urodensimetrul este gradat pentru intervalul 1000-1040 i este calibrat n mod obinuit pentru temperatura de 15C. La densimetru poate fi anexat un termometru, care permite msurarea temperaturii odat cu aceea a densitii. Dac se folosesc urodensimetre fr termometru temperatura urinei se msoar cu orice termometru de laborator. Dac temperatura urinei difer de temperatura de calibrare, nscris pe urodensimetru, se adaug sau se scade o unitate pentru fiecare 3C peste sau sub temperatura de calibrare Tehnica msurrii. Se toarn urina, dup omogenizare, ntr-un cilindru de sticl, suficent de larg pentru a permite plutirea liber a urodensimetrului care nu trebuie s fie lipit de pereii interiori ai vasului. Se va evita formarea spumei, care dac s-a produs se nltur cu hrtie de filtru. Citirea se face tangenial la suprafaa lichidului, cu ochiul la nlimea acestei suprafee.

Fig. nr.6.: Urodensimetru Glucoza, proteinele i produsele substanelor de contrast utilizate n radiodiagnostic cresc densitatea urinei. Se folosesc de aceea factorii de corecie a densitii nscrii ntr-un tabel care poart numele autorului acestuia (Bouchardat). n practic, n mod aproximativ, din densitatea msurat se scad 3,7 uniti pentru fiecare un gram la sut glucoz i 2,6 uniti pentru fiecare gram la sut protein.

n proteinuriile mari, urina trebuie deproteinizat nainte de a i se msura densitatea. n acest scop, se adaug n proba de urin cteva picturi de acid acetic 30%, se fierbe, se filtreaz i se aduce volumul la valoarea iniial. Valorile normale ale densitii urinare sunt cuprinse ntre 1015-1025 cu valori extreme ntre 1001-1035 n cazul ingestiei de lichide n cantitate mare i respectiv, dup transpiraii abundente. n general, densitatea urinar este n raport invers cu volumul urinei cu excepia celei provenit de la diabetici, care prezint poliurie eliminnd n acelai timp mari cantiti de glucoz. Osmolaritatea urinar este o modalitate mai precis de apreciere a concentraiei urinei. Ea depinde de numrul particulelor substanei solvite pe unitatea de soluie. Determinarea n acelai timp a osmolaritii serului i urinei asigur informaii mai complete asupra funciei renale, raportul normal ntre osmolaritatea urinei i cea a serului fiind 3:1. Reducerea abilitii de concentrare renal a urinei este indicat de scderea acestui raport. Pe lng aprecierea pe care o face acest test asupra funciei renale, el este utilizat i pentru monitorizarea evoluiei afeciunilor renale, pentru monitorizarea terapiei cu fluide i electrolii, pentru efectuarea diagnosticului diferenial ntre hipernatremie, hiponatremie i poliurie ca i pentru evaluarea rspunsului renal la aciunea ADH.Testul necesit urina de 24 de ore. Valorile normale sunt: -n urina de 24 de ore: 300-900 mOsm/ kgH2O -ntr-o prob oarecare de urin; 50-1200 mOsm/kgH2O - raportul osmolaritii ntre urin i ser ; 1:1- 3:1 1.1.2.2. Reacia urinei (pH-ul urinar). pH-ul urinar este un indicator al capacitii tubulare renale de a menine o concentraie normal a ionilor de hidrogen att n plasm ct i n lichidul extracelular. Rinichii intervin n meninerea echilibrului acido-bazic prin reabsorbia sodiului i secreia tubular a ionilor de hidrogen i de amoniu. n cazul stripurilor urinare testarea se bazeaz pe un dublu indicator, rou metil/albastru de bromtimol, ceea ce asigur o gam larg de culori care s expime posibilele modificri de pH, de la portocaliu spre galben, verde pn la albastru.

Controlul pH-ului urinar este important i n managementul bacteriuriei, al litiazei renale ca i n cazul anumitor terapii medicamentoase, pentru a le menine sau crete eficiena. Valoarea pH-ului urinei normale este influenat de diet. O alimentaie bogat n proteine produce aciditate urinar iar un regim vegetarian determin alcalinitatea urinei. Valorile normale ale pH-ului urinar sunt cuprinse ntre 4,8-7,4 cu o medie de 6. Msurarea pH-ul urinar se efectueaz n urinile proaspt emise, deoarece n timp, se produce contaminarea produsului cu bacterii, ceea ce determin schimbarea reaciei ctre zona alcalin. Urini puternic acide (pH 4-5) se produc n cursul proceselor maligne, datorit distrugerii crescute de proteine, n febr, n diaree abundent, n acidoz diabetic sau metabolic. pH puternic alcalin se constat n infeciile urinare, n alcaloza respiratorie, sau metabolic. Msurarea pH-ului se poate face n practic i prin folosirea benzilor de hrtie sau soluiilor de tip indicator universal. Tehnica: Se introduce n urina proaspt, pentru cteva secunde, o bucat de hrtie indicator. Valoarea pH-ului se stabilete comparnd culoarea hrtiei cu aceea a scalei de culori care nsoete fiecare rol de hrtie indicator. 1.1.2.3. Determinarea proteinelor urinare. Proteinuria. n cazul unor examene de tip screening proba analizat poate fi urina ca atare. Efectuarea unor teste semicantitative asupra proteinelor urinare necesit utilizarea supernatantului unei probe centrifugate, celulele prezente n urina necentrifugat putnd induce o apreciere fals crescut asupra proteinuriei. n mod normal numai proteinele plasmatice mici filtreaz la nivel glomerular i sunt reabsorbite la nivel tubular renal. Exist cantiti mici de proteine plasmatice filtrate i proteine secretate de ctre nefron (proteina Tamm Horsfall) care se regsesc n urina

normal. Excreia urinar de proteine nu depete de obicei 150 mg/24 de ore sau 10 mg/100ml urina ntr-o singur prob. Se consider proteinurie valorile care depesc 150 mg/ 24 de ore. Proteinurie uoar n cazul unor valori mai mici de 500 mg/ 24 de ore ( la persoane sntoase dup un efort fizic intens, n cazul unor emoii severe, a febrei, n stres termal, dup ortostatism prelungit dar i n caz de infecii ale tractului urinar, n hipertensiune, disfuncii tubulare renale, rinichi polichistici, hemoglobinurie cu hemoliz sever). Proteinuria moderat presupune valori cuprinse ntre 0,5 i 3 grame/24 de ore i poate fi observat n caz de glomerulonefrit cronic moderat, insuficien cardiac congestiv, nefropatie diabetic medie, pielonefrit, mielom multiplu, preeclamsie. Proteinuria marcat presupune valori mai mari de 3 grame/ 24 de ore i caracterizeaz glomerulonefrita acut sever, nefroza lipoidic, nefropatia diabetic sever, nefrita lupic etc. Testarea pe stripuri de urin utilizeaz indicatori de culoare de tipul albastrului de tetrabromtimol care la un pH constant verde albastru la testele pozitive. Testul este mai sensibil pentru albumine comparativ cu cel pentru globuline sau hemoglobin. Se apreciaz semicantitativ prezena proteinelor urinare prin compararea culorii obinute cu o scal de etalonare. i modific culoarea n raport de prezena proteinelor. Culorile variaz de la galben n proba negativ la galben-verzui, verde i

Principiul reaciilor de evideniere a proteinelor urinare const n precipitarea acestora prin diferite procedee fizice sau chimice.

Pentru determinarea corect a proteinuriei, urina trebuie s fie limpede (n cazul n care nu este, urina se centrifugheaz i/ sau filtreaz) i s aib pH-ul uor acid (dac nu, se adaug cteva picaturi de acid acetic n prob). O metod semicantitativ, de sensibilitate superioar comparativ cu utilizarea stripurilor pentru urin pentru evidenierea proteinuriei se bazeaz pe precipitarea acestora la cldur fr a fi ns un test de nalt sensibilitate. Determinarea calitativ a proteinelor urinare se poate face prin mai multe metode care pot utiliza soluia de acid acetic, acid nitric nitros ( metoda Heller), sau soluia de acid sulfosalicilic, etc. Testul care prezint o sensibilitate net superioar este cel care se bazeaz pe precipitarea proteinelor sub aciunea acidului salicilic acesta detectnd concentraii mici de albumin, globuline i protein Bence- Jones. Metoda cu acid sulfosalicilic la rece are ca principiu faptul c substanele proteice precipit n mediu puternic acid. Materiale necesare: -soluie acid sulfosalicilic 25g%; -eprubete de centrifug; -stativ -hrtie de filtru; -centrifug; -o bucat hrtie neagr; Tehnic: Pentru fiecare prob de urin se folosesc dou eprubete. Se toarn n fiecare cca. 5ml. urin, filtrat sau centrifugat. Dup ce se adaug n una dintre eprubete 10-15 picturi din soluia de acid sulfosalicilic, se agit i se examineaz coninutul ambelor eprubete, pe fond negru. Rezultatele, pozitive n acest caz, variaz de la uoar turbiditate care nseamn echivalentul a 10 mg/100 ml urin, ceea ce ar corespunde unor valori de 150mg/24 de ore, la 1+, ceea ce ar corespunde unor valori intre 200-500mg/24 de ore, la 2+, adic ntre 0,5-1,5 grame/24 de ore, 3+ la 2-5 grame / 24 de ore, i 4+ la > 7 grame/24 de ore. Ele pot fi exprimate i astfel: -urina rmne limpede = albumin absent;

-uoar opalescen = albumin nor foarte fin (aprox..15mg%); -opalescen apreciabil = albumin nor fin (aprox.20mg%); -floculare abundent = albumina dozabil, n cantitate mai mare de 20mg% Cea mai mare sensibilitate o au testele adaptate pentru analizoarele automate de chimie, urinile normale coninnd cantiti mici de proteine ( nu mai mult de 150 mg/24 ore sau 10 mg/dl ntr-o singur prob) pe care reactivii utilizai n mod curent nu le pot pune n eviden. Determinarea cantitativ a proteinelor urinare se face n urina de 24 de ore folosind metode ca: metoda biuretului, metoda Heller modificat, metoda Esbach etc.. Metoda Esbach folosete ca reactivi: - reactiv Esbach: acid picric 10g, acid citric 20g, ap distilat ad. 1000ml. - clorur feric 10%. Tehnic: Urina acid i cu densitatea mai mic de 1010, la nevoie diluat cu ap distilat, i acidulat cu acid acetic 10% se pune n eprubeta special (albuminometrul Esbach) pn la semnul U. Se adaug reactiv Esbach pn la semnul R, se agit bine i se las n repaus 24 de ore. Se citete nlimea precipitatului format, pe gradaiile eprubetei, rezultatul exprimndu-se n grame proteine la 1000 ml urin (se va ine seama de diluia fcut). Pentru citirea mai rapid a rezultatelor dup adugarea urinei pn la semnul U se adaug i 10 picturi de clorur feric 10%, se completeaz cu reactiv Esbach pn la semnul R, se amestec i se pune n baie de ap la 72 C cteva minute, dup care se poate citi rezultatul. Proteinuria poate fi tranzitorie, funcional, cum se constat: dup efort, expunere la frig, n ortostatism prelungit, n stare de stres, n graviditate, la nou nscut, n stri febrile, n cursul unor tulburri circulatorii, la unii bolnavi cu tulburri digestive, dup palparea rinichilor etc. Proteinuria patologic apare n afeciuni renale cu substrat lezional de parenchim renal, n afeciunile cilor urinare i n unele afeciuni extrarenale cu interesare renal secundar. 1.1.2.4. Determinarea glicozuriei. Orice urin, n mod normal, conine o cantitate extrem de redus de glucoz (0,0075-0,300 g), nedecelabil prin metode obinuite, datorit procesului de reabsorbie activ, total de la nivelul tubilor contori proximali renali.

Ca i pentru proteine, iniial se efectueaz o evideniere calitativ a prezenei glucozei n urin i un rezultat pozitiv este urmat de examenul cantitativ cu msurarea concentraiei acesteia. Determinarea calitativ a prezenei glucozei n urin utilizeaz numeroase metode. Utilizarea stripurilor de urin n determinarea concentraiei urinare a glucozei se bazeaz pe o dubl reacie enzimatic, secvenial: glucozoxidaza catalizeaz oxidarea glucozei la acid gluconic i peroxid de hidrogen pentru ca apoi peroxidaza s catalizeze reacia peroxidului de hidrogen cu un cromogen, iodur de potasiu, determinnd modificri de culoare de la verde la maro.

Alte metode se bazeaz pe proprietatea pe care o are glucoza, prin funcia sa aldehidic, de a reduce, n mediu alcalin i la cald, anumite sruri (de cupru, argint sau bismut). Ca reacii de recunoatere se practic obinuit reacia Fehling i reacia Benedict, n care srurile cuprice sunt transformate n sruri cuproase, sau reacia Nylander cu azotat de bismut. Reacia Fehling are ca principiu faptul c n mediu alcalin glucoza reduce hidroxidul de cupru provenit din sulfat de cupru, n oxid cupros. Reactivii utilizai sunt: - reactivul Fehling I- se dizolva 35g sulfat de cupru n ap apoi se adaug 5ml acid sulfuric i se completeaz cu apa diatilat pna la 1000ml. - reactivul Fehling II -150g sare Seignette impreun cu 300ml hidroxid de sodiu 30% i ap distilata pana la 1000ml. Tehnic: ntr-o eprubet se pipeteaz cte 2ml de reactiv Fehling I i Fehling II i se fierb pentru a controla reactivul ( trebuie s-i menin culoarea albastr). Se adaug apoi 5ml de urin i se continu fierberea. Apariia unui precipitat rou crmiziu indic prezena glucozei n urin. Observaii: reactia nu este specific, deoarece intervin ca reductori i alte componente ale urinii ( acidul uric, acidul glucuronic, creatinina, alte glucide eliminate prin urin n anumite cazuri pozitiveaz proba (lactoza- n timpul sarcinii-, fructoza, pentozele) fcnd necesar tratarea urinei cu soluie defecant (reactivul Courtonne)

pentru ndeprtarea acestor substane reductoare; acidul ascorbic - n terapia cu vitamina C - poate influena proba prin schimbarea culorii soluiei din albastru n verde; proteinele i diferite medicamente (penicilinele i tetraciclinele) pot pozitiva reacia i de aici necesitatea deproteinizarii prealabile a acestor urini. Reacia Nylander are ca principiu faptul c hidroxidul de bismut, format in reacia dintre azotatul bazic de bismut i baze, este redus de glucoz la bismut metalic, de culoare brun. Reactivul utilizat: - reactiv Nylander: 2g azotat bazic de bismut, 4g sare Seignette, 100ml hidroxid de sodiu 10%. Tehnic: se pipeteaz ntr-o eprubet 5ml de urin, se adaug 1ml de reactiv Nylander, se ncalzete la flacr 4 minute. Apariia unui precipitat brun indic prezena glucozei n urin. Determinarea cantitativ a glucozei n urin se poate face prin mai multe metode ntre care metoda Fehling i metoda Sumner. Metoda Sumner are ca principiu faptul c la cald i n mediu alcalin glucoza reduce acidul dinitrosalicilic la acid 3-amino-5-nitrosalicilic, de culoare rou- portocalie, intensitatea culorii fiind proporional cu cantitatea de glucoz din prob. Reactivii utilizai sunt: - soluie de acid dinitrosalicilic - soluie standard de glucoz 1% Tehnic: urina se dilueaz 1/10 sau 1/20 i la fel se dilueaz i standardul de glucoz. Se pipeteaz n 3 eprubete conform tabelului de mai jos: Proba n alb 1ml 1ml Standard 1ml 1ml Proba 1ml 1ml

Urina diluat Soluie standard diluat Ap distilat Soluie acid dinitrosalicilic

Se agit eprubetele i se pun ntr-o baie de ap la fierbere timp de 5minute. Se rcesc apoi la robinet i se adaug n fiecare eprubet ap distilat pn la un volum total de 25ml. Se amestec i se citesc extinciile probei i standardului fa de proba n alb, la o lungime de und de 525 nm.

Se calculeaz dup formula: Glucoz n urin (g%)=


Eproba 1 Es tan dard

Glicozuria se instaleaz prin hiperglicemie, ca n cazul diabetului zaharat, prin depirea capacitii de resorbie tubular, prin scderea funciei de resorbie a glucozei la nivel tubular renal ca n diabetul renal, cnd glicemia rmne normal dup consum excesiv de dulciuri, dar i n unele boli hepatice, endocrine, infecioase, neurologice, intoxicaii cu morfin, atropin sau n sarcin. 1.1.2.5. Determinarea corpilor cetonici. Corpii cetonici sunt produi intermediari n metabolsmul lipidelor. Acetia sunt reprezentai de acidul betahidroxibutiric, acidul acetilacetic i aceton. n condiii normale urina nu contine corpi cetonici. Reacia devine pozitiv n: diabet zaharat, la bolnavii nealimentai, n boli infecioase grave, dup narcoz, dup vrsturi accentuate, diaree marcat (stri de cetoacidoz) sau la persoane sntoase dup o alimentatie exclusiv proteic i lipidic, lipsit de glucide. Reacia Legal-Imbert poate pune n eviden acidul acetilsalicilic i acetona i are ca principiu faptul c acidul acetil acetic si acetona reacioneaz n mediu alcalin, cu nitroprusiatul de sodiu dnd o coloraie violacee. Reactivii utilizai sunt: - soluie nitroprusiat de sodiu 1% - amoniac concentrat Tehnica: Se pipeteaz ntr-o eprubet 5ml urin, se adaug 1ml nitroprusiat de sodiu si apoi 1ml amoniac, lsndu-l s se preling uor pe peretele eprubetei. Dac la limita de separare dintre lichide apare un inel violet n urina respectiv exist corpi cetonici.

Corpii cetonici evideniai pe stripurile de urin pot detecta numai acidul acetoacetic nu i acetona sau acidul betahidroxibutiric. Testul se bazeaz tot pe reacia dintre acidul acetoacetic i nitroprusiat, inducnd n raport de concentratie, modificri de culoare, ntre roz ters cand rezultatul este negative i nuane tot mai nchise de mov.

1.1.2.6. Determinarea urobilinogenului. Determinarea urobilinogenului i a billirubinei n urin ajut la stabilirea patogeniei unui sindrom icteric:

Icter urobilinogen bilirubin parenchimatos + +

Icter mecanic +

Icter hemolitic + -

Urobilinogenul exist n urina normal n cantiti mici. n condiii patologice cantitatea de urobilinogen crete sau se reduce la zero. Creterea cantitii de urobilinogen apare n condiii de hemoliz exagerat, cu funcie hepatic normal i n caz de tulburri ale funciei hepatice. Absena urobilinogenului se constat n icterul mecanic cnd datorit obstacolului de pe cile biliare, bilirubina direct nu mai ajunge la nivel intestinal i astfel nu se mai formeaz urobilinogenul. Determinarea urobilinogenului se face prin reacia Ehrlich al crei principiu se bazeaz pe reacia dintre urobilinogenul coninut n prob i paradimetilaminobenzaldehida dizolvat n soluie de acid clorhidric concentrat, compusul rezultat avnd o culoare rou intens. Reactivul Erlich se prepar astfel: 2g paradimetilaminobenzaldehid se dizolv in 100ml soluie acid clorhidric 20%. Tehnic: ntr-o eprubet se pun 2 ml urin proaspt, ct mai curnd dup emisie. Se adaug 10 picturi din reactivul Erlich i se agit. Dac urina se nroete chiar la rece atunci conine o cantitate crescut de urobilinogen. Dac se nroete numai n urma

nclzirii la flacr, nseamn c urobilinogenul se afl n cantitate normal. Dac urina nu se nroete dup nclzire nseamn c nu conine urobilinogen. Pentru o mai mare precizie a reaciei se adaug peste amestecul de urin i reactiv, 1-2 ml de cloroform. Se agit, apoi se las eprubeta n stativ. Cloroformul se adun la fundul eprubetei; Prezena urobilinogenului n proba de urin induce colorarea cloroformului n rou-violet, cu att mai intens cu ct urobilinogenul se afl n cantitate mai mare. Rezultatul se exprim cu +, + +, + + + sau + + + +, dup intensitatea coloraiei obinute. Stripurile de urin utilizeaz o reacie Erlich modificat, n care dietilaminobenzaldehida n combinaie cu un accentuator de culoare reacioneaz cu urobilinogenul, n mediu intens acid, producnd modificarea culorii n diverse nuane de roz-rou

1.1.2.7. Determinarea bilirubinei. Urina normal nu contine bilirubin. Prezena acestui compus n urin indic afectare hepatic sau obstrucie biliar dar cantiti mici de bilirubin pot fi detectate i n cazul unor nivele serice aflate sub cele care determin icterul clinic detectabil. Icterul hemolitic nu se nsoete de bilirubinurie. O apreciere corect a coninutului urinar n bilirubin impune examinarea la o or de la momentul recoltrii avnd n vedere sensibilitatea compusului n cazul expunerii probei la lumin. Dac urina de analizat are o culoare galben verzuie pn la maro se recomand agitarea probei. Formarea unei spume galben verzui indic prezena bilirubinei deoarece aceasta afecteaz tensiunea supeficial i favorizeaz formarea spumei. Pe stripurile de urin identificare bilirubinei se face n urma cuplrii acesteia n mediu puternic acid cu diazotid dicloroanalina, culorile induse de reacia chimic, variind n nuane de bej

Alte metode care s evidenieze prezena bilirubinei n prob sunt metoda Popper i metoda Rosin. Metoda Popper are ca principiu oxidarea bilirubinei la biliverdin n prezena iodului coninut n sistemul de reacie. Reactivul Popper se obine dintr-un amestec din 525 ml ap distilat, 125 ml alcool de 95 i 3,5 ml tinctur de iod 10%. Se dizolv 12g iodur de potasiu si 75g clorur de sodiu. Tehnic: ntr-o eprubet se pun 10ml de urin i se introduc direct n fundul eprubetei 3ml reactiv Popper. n prezena bilirubinei, la limita de separare a lichidelor apare un inel verzui. Metoda Rosin utilizeaz ca reactiv: soluia de iod 6% n alcool de 96 . Se poate folosi i soluia Lugol (1g iod, 2g iodur de potasiu dizolvate n 50ml ap distilat). Tehnic: ntr-o eprubet se pipeteaz 5 ml de urin i se las s se preling uor pe peretele eprubetei 1ml soluie lugol. Pariia unui inel verde la limita de separare a celor dou lichide indic prezena bilirubinei n prob. Aceste dou metode prezint dezavantajul c prin amestecarea celor dou lichide limita lor de separare nu este net. 1.1.2.8. Determinarea acizilor biliari. n urin acizii biliari apar sub form de sruri biliare (glicolat i taurocolat de sodiu) la bolnavii cu icter prin obstrucia cilor biliare extrahepatice sau cu retenie biliar parenchimatoas. Srurile biliare nsoesc de obicei eliminarea urinar de pigmeni biliari. Proba Hay evideniaz acizii biliari prezeni n urin, bazndu-se pe proprietatea acestora de a reduce tensiunea superficial a lichidelor n care se afl. Tehnic: ntr-un pahar conic se introduc 25 ml urin peste care se presar floare de sulf. Dac urina conine sruri biliare, floarea de sulf cade la fundul paharului, cderea fiind proporional cu cantitatea de sruri biliare coninute n urin. Pe stripurile de urin poate fi evideniat i prezena leucocitelor, a hematiilor i respectiv coninutul n nitrii.

Leucocitele granulocitare sunt astfel evideniabile datorit coninutului n esterase care catalizeaz hidroliza unor compui elibernd 3-hidroxi-5-fenil pirolul care reacioneaz apoi cu sarea de diazonium rezultnd un produs violet. Testul evideniaz leucocite intacte, lizate i cilindrii leucocitari. Informaiile obinute pe strip se completeaz cu examenul microscopic.

Evidenierea hematiilor pe stripurile urinare se bazeaz pe activitatea peroxidazolike a hemoglobinei care catalizeaz reacia ntre dihidroperoxidul de diizopropilbenzen i 3 3 5 5 tetrametilbenzidin. Modificrile de culoare induse variaz de la portocaliu la verde nchis. Examenul microscopic stabilete diagnosticul de hematurie i o neconcordan ntre indicaia stipului care sugereaz un numr mai mare de hematii dect indic examenul microscopic ridic posibilitatea hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei.

1.1.3. Examenul microscopic al sedimentului urinar. Urina conine n suspensie o serie de elemente care formeaz sedimentul urinar. Examenul sedimentului urinar este o etap obligatorie n studiul excreiei urinare. Prepararea sedimentului urinar se face din urina proaspt, ct mai repede dup recoltarea acesteia, pentru c elementele lui se altereaz n timp. Se pipeteaz 10 ml urin ntr-o eprubet i se centrifugheaz tinp de 5 minute la 1500 turaii/minut (turaii mai mari distrug elementele organice componente ale sedimentului). Dup centrifugare se ndeprteaz supernatantul i se omogenizeaz sedimentul rmas, agitnd energic eprubeta. Pe o lam curat se las s cad o pictur ct mai mic din sediment i se acoper cu o lamel, avnd grij s nu se formeze bule de aer. Se examineaz apoi la microscop cu obiectivul 10x i ocularul 7; pentru o observare mai precis se examineaz cu obiectivul 20x.

Sedimentul urinar este format din elemente organizate - celule epiteliale din cile urinare, leucocite, hematii, cilindrii, uneori parazii, spermatozoizi- i din elemente neorganizate, de natur organic (acid uric, cistin, leucin, tirozin), mineral (oxalai, fosfai, carbonai), sau medicamentoas (cristale de sulfonamid) 1.1.3.1. Sedimentul organizat. Celulele epiteliale din sedimentul urinar provin din epiteliul ce cptuete aparatul urinar, aspectul lor fiind variat: celulele epiteliale provenind din stratul superficial al vezicii urinare sunt rotunde sau poligonale cu unul sau mai muli nuclei; cele din stratul mijlociu sunt fuziforme; cele din stratul profund sunt ovoide alungite, se prezint izolate sau n placarde i au conturul nuclear bine delimitat. Celulele colului vezical au aspect caudat. Celulele descuamate din uretr sunt celule cilindrice, alungite. Din uretere i bazinete sunt mai mici dect precedentele, fuziforme sau n form de mciuc cu nucleu n partea mai dilatat a celulei. Din bazinete se descuameaz celule mici rotunde sau ovale, cu nuclei voluminoi, dispuse de obicei n placarde. Celulele epiteliale renale, rotunde sau poliedrice, n general izolate, pot avea protoplasm granular cnd provin din tubii contori, sau limpede cnd provin din ansa descendent Henle. Urinile provenind de la femei pot conine celule epiteliale provenind din vagin, asemntoare celor din vezic, dar mai mari, cu nucleul central i mai mic. Prezena n urin a ctorva celule epiteliale nu are semnificaie patologic; abundena lor arat o descuamare considerabil, semnalnd o inflamaie la nivelul tractului urinar. Sediul procesului inflamator poate fi indicat de aspectul celulelor descuamate dac acesta s-a pstrat bine. Eritrocitele din urin, apar la microscop sub forma unor discuri mici cu contur precis, dublu la micarea microvizei. Dac mai conin pigment sanguin sunt glbui. Eritrocitele care au pierdut coninutul n hemoglobin apar ca inele cu dublu contur. n urinile hipotone, eritrocitele se balonizeaz iar in cele hipertone se ratatineaz. Hematiile trebuiesc difereniate de: levuri (au dimensiuni inegale, sunt uneori nmugurite), cristale de urat de amoniu care i-au pierdut epii (dimensiuni inegale, fr

dublu contur i solubile in solutie de acid acetic 30%), picturi de grsime (solubile in eter etilic). n sedimentul unei urini normale se pot ntlni foarte rare hematii. Prezenta lor n numr crescut, hematuria, este patologic, semnificnd boli de rinichi sau ale cilor urinare dar i afecuni mai generale cum sunt: sindromul hemoragic, boli autoimune, tulburri circulatorii. Eritrocitele decolorate caracterizeaz mai frecvent bolile renale n timp ce eritrocitele bine colorate semnific o suferin a cilor urinare. Leucocitele apar n urina normal n numr redus. n imaginea microscopic se recunosc dup forma globuloas, mrime (8-12 microni), prezena nucleului cu form caracteristic, granulaiile fine din protoplasm. Aspectul leucocitelor este clar n urinile neutre sau acide, n urinile alcaline i n caz de infecii urinare, leucocitele pot fi alterate. Prezena lor n numr mare semnific inflamaie i infecie urinar. Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite modificate. Acestea au fost considerate mult vreme patognomonice pentru pielonefrita cronic; ele apar ns i n urinile hipoosmolare; sunt leucocite degradate, cu granulaii fine care prezint micri browniene. Cilindrii urinari sunt formaiuni cilindrice bine conturate, cu capete rotunde sau tiate drept, de diferite lungimi, grosimi, structuri i moduri de asamblare. Producerea lor se face de obicei n cazuri patologice cnd secreiile n general mucoase, produse la suprafaa tubilor renali cu diferite grade de afectare epitelial, se condenseaz i se muleaz n tubii renali lund forma acestora. Pe cilindrii constituii se pot fixa celule renale clare sau granuloase, picturi de grsime, leucocite, hematii, sruri. Dup morfologia i constituirea lor se deosebesc mai multe tipuri de cilindrii urinari: -cilindrii hialini au structura fin, sunt transpareni, palizi cu extremitile n form de deget de mnu; au fost constituii prin coagularea substanei proteice fundamentale; nu au totdeauna semnificaie patologic, ntlnindu-se i n albuminemii fiziologice din efort intens, ortostatism prelungit, staz, febr etc. -cilindrii granuloi prezint granulaii fine sau grosolane, provenite din degenerescena celular; uneori includ globule grsoase. Apar n procese renale degenerative, boli renale severe.

-cilindrii hematici sunt aglomerri eritrocitare de form cilindric care apar n sindroamele glomerulare, n hematuriile renale. -cilindrii leucocitari nsoesc leucocituria, formndu-se prin aderarea leucocitelor la trama mucoproteic. Prezena lor este semnificativ n procese pielonefritice. -cilindrii epiteliali rezult n urma descuamrii celulelor renale i semnific modificri patologice n tubii renali distali, colectori, insuficien tubular acut, pielonefrit. -cilindrii ceroi au aspect amorf, grosolan, pe margini prezint incizuri, au culoare glbuie, mat. Se observ n sedimentul urinar la pacieni cu sindrom nefrotic n stare grav, glomerulonefrit sever, pielonefrit, amiloidoz. -cilindrii grsoi sunt conglomerate de picturi i granule grsoase prezente n sedimentul urinar din procese renale cronice i subacute cu degenerescen a elementelor renale. Pseudocilindrii sunt aglomerate de produse anorganice sau organice. Pseudocilindrii din substane anorganice sunt aglomerri de sruri (urai, fosfai); se difereniaz de cilindrii granuloi prin solubilitatea lor n acid acetic 3%, sau acizi minerali slabi. Pseudocilindrii din substane organice sunt formai din grmezi de germeni ce simuleaz cilindrii granuloi. Nu au semnificaie patologic. Cilindroizii sunt formai din mucin. Au aspect de panglic cu dungi, contur mai puin clar i adesea unul din capete este despicat sau alungit. Nu au semnificaie patologic. Paraziii posibil a fi ntlnii n sedimentul urinar sunt: Trichomonas vaginalis, oxiuri, Schistosoma haematobium, Filaria bancrofti. Alte elemente organice care pot fi ntlnite n sedimentul urinar sunt: spermatozoizii n urma spermatoreelor, corpusculi de lecitin, rotunzi, formati din cercuri concentrice (se ntlnesc n afeciuni ale prostatei), levuri, picturi de grsime, filamente de mucus. 1.1.3.2. Sedimentul neorganizat. Sedimentul urinar neorganizat este format din substane cristaline sau amorfe, sruri care intr n mod normal n componena urinei i care n urma diverselor modificri ale pH-ului, ale cantitii urinare (oligurie) sau consecutiv unor regimuri cu aport excesiv

al unor alimente, precipit sub form cristalizat sau amorf. Prezena n sediment a diferitelor cristale dobndete importan n cazul unei litiaze urinare, pentru orientarea tratamentului. Sedimentul cristalin i amorf variaz n funcie de pH-ul urinar astfel: -in urina acid: urat acid de sodiu, acid uric, oxalat de calciu, fosfat acid de calciu, sulfat acid de calciu; -n urina alcalin: fosfat amoniacomagnezian, fosfat bi- i tricalcic, fosfat bazic de magneziu, carbonat de calciu, urat de amoniu. Uratul acid de sodiu este reprezentat prin granulaii glbui sub form de material amorf mai rar de pseudocilindri. n cantitate mare formeaz un depozit colorat n roz care se dizolv la nclzire uoar sau la adaos de hidroxid de sodiu. Acidul uric formeaz n urin cristale galbene, inegale, polimorfe (rombice, cubice, n butoia, n stea, haltere, rozete, ptrate) care se dizolv la adugarea de soluie de hidroxid de sodiu. Oxalatul de calciu formeaz cristale incolore, octaedrice sub form de plic, uneori in form de picot, mai rar ovalare cnd trebuiesc difereniate de hematii. Fosfatul acid de calciu apare sub form de cristale incolore, n form de prism turtit i alungit, uneori grupate. Sulfatul acid de calciu, cristale incolore aciforme grupate n rozet, apar rar in urina cu pH intens acid. Fosfatul amoniacomagnezian apare sub form de prisme incolore asemntoare capacelor de sicriu. Fosfatul bicalcic formeaz cristale aciforme dispuse in cruce sau n stea Fosfatul tricalcic precipit sub form amorf. Fosfatul bazic de magneziu este reprezentat prin cristale n form rombic, uor refringente. Carbonatul de calciu sunt cristale n form granular albicioase-cenuii sau se prezint n stare amorf Uratul de amoniu formeaz cristale n form sferic cu prelungiri aciculare (asemntor inveliului unei castane), apare adesea impreun cu cristalele de fosfat amoniacomagnezian i se dizolv n acid clorhidric.

n patologie au fost descrise i alte tipuri de cristale: Cristalele de leucin sunt sferice cu striaii concentrice sau radiare, de culoare galben-brun; Cristalele de tirozin au aspect de snopi formai din ace fine glbui. Se ntlnesc mpreun cu cele de leucin n afectiuni degenerative. Cristalele de cistein au form de tablete hexagonale i sunt incolore; trdeaz tulburri ale metabolismului protidic. Cristalele de colesterol sunt ca nite ndri de sticl, tablete incolore cu margini neregulate; se intlnesc n sindromul nefrotic. Tot n sindromul nefrotic, examinarea n lumin polarizat, evideniaz corpusculii lipidici sub form de corpi birefringeni cu aspect de cruce de Malta. Bilirubina apare sub form de ace roii-brune. Sulfamidele formeaz cristale polimorfe difereniabile de cristalele de acid uric prin solubilitatea lor n aceton. 1.1.3.3. Examenul cantitativ al sedimentului urinar Cuprinde numrarea leucocitelor, hematiilor i cilindrilor atunci cnd determinrile calitative au artat prezena acestora n numr mai mare dect normal i permite urmrirea n dinamic a modificrilor urinare. Determinarea cantitativ a sedimentului urinar organizat are ca punct de plecare numrarea leucocitelor i hematiilor fcut de Posner n 1911, direct din urin. Determinarea cantitativ se poate efectua dup trei modaliti: -Metoda direct Stansfeld i Webb, derivat din cea preconizat de Posner; -Metoda Addis -Metoda Hamburger. Metoda direct d cele mai mici erori, n comparaie cu celelalte, datorit simplitii i gradului su de precizie. n cadrul acestei metode urina este recoltat n condiii bazale (a-2-a urin de diminea), pe nemncate. Urina trebuie examinat n primele 2 ore dup miciune, pentru a evita distrugerea celulelor. Se numr elementele celulare pe mm folosindu-se fie camera de numrat Fuchs- Rosenthal fie camera Brker sau Brker-Trk. Din urina recoltat, n prealabil omogenizat, se centrifugheaz 10ml, ntr-o eprubet gradat, la 1500 turaii/minut, timp de 5 minute. Se decanteaz 9ml

supernatant, mililitrul rmas se omogenizeaz cu sedimentul i se ncarc o camer de numrat. Se numr elementele pe mm i se exprim rezultatul ca atare (media cifrelor obinute pe mai multe suprafete de 1 mm). Exemplu: numrtoare n camera Brker - 16 leucocite pe 4 mm; - 16 leucocite : 4 = 4 leucocite pe mm; - 4 leucocite x 10 (nlimea camerei) : 10 (concentraia urinei iniiale) = 4 leucocite/mm. Pentru camera de numrat Fuchs-Rosenthal: numrul elementelor gsite pe toat celula se imparte la 3 i se exprim ca atare (volumul camerei Fuchs-Rosethal este 3,2mm). Metoda Addis. Proba se practic din urina de 12 sau 24 de ore. Pacientul, cu 24 de ore naintea recoltrii, are un regim alimentar obinuit, din care se reduce cantitatea de lichide ingerate n vederea realizrii unei probe de concentraie, evitndu-se producerea unei hipotonii urinare, care duce la lizarea hematiilor i evitndu-se alcalinizarea care ar putea provoca liza cilindrilor. Dup omogenizarea urinei recoltate, se centrifugheaz 10ml de urin ntr-o eprubet de centrifug gradat, timp de 5 minute, la 1500 turaii pe minut. Se decanteaz 9ml din supernatant. Mililitrul rmas se omogenizeaz bine cu supernatantul i din acesta cu o pipet Pasteur efilat se ncarc o camer de numrat, Brker pentru sedimentele bogate, Fuchs-Rosenthal, pentru sedimente mai srace n elemente. Dup 5 minute de repaus se face numrtoarea. Hematiile i leucocitele se numr cu obiectivul 20x pe o suprafa de 1mm. Cilindrii se numr cu obiectivul 10x pe toat suprafaa camerei. Calcul: adncimea camerei de numrat este 0,1mm iar volumul camerei de 0,9 mm, respectiv 0,0009 cm. Dac s-au numrat x hematii la un volum de 0,0009 cm, iar volumul de urin n care s-a concentrat sedimentul este de 1ml (provenit din concentrarea a 10ml urin), numrul de hematii din 10ml de urin este : n = x 0,0009 , iar numrul de hematii eliminat n volumul V de urin, din 12 ore este:N=
n V 1 0
1

Exemplu: x = 270; n = 270 0,0009 = 300 000; V=300ml; N=


300000 x300=900000. 10

Valori normale: - hematii: pn la 1000000/24 ore - leucocite: pn la 2000000/24 ore. Pstrarea urinii timp de 24 de ore face dificil recunoaterea elementelor din pricina distrugerii acestora, n special a hematiilor. Metoda Hamburger, raporteaz numrul de elemente celulare la minut. Pentru prob se recolteaz urina dimineaa, timp de 3 ore, pacientul rmnnd n acest timp n repaus la pat, fr s ingereze alimente sau lichide. Se msoar volumul total de urin obinut i se calculeaz debitul mprind valoarea volumului msurat la 180 (numr minute n 3 ore). Din acest volum se centrifugheaz 10ml la 2000 turatii pe minut, timp de 5 minute, se ndeprteaz 9 ml din supernatant, se omogenizeaz mililitrul rmas cu sedimentul format i se ncarc cu o pipet Pasteur, camera de numrat. Se numr elementele pe 4mm i se calculeaz numrul pe mm. Pentru a calcula numrul de elemente pe mililitru i pe minut se nmulete numrul de elemente pe mm cu 1000 i cu debitul urinar. Valorile normale sunt:- pn la 1000 hematii/ml/min; -pn la 2000 leucocite/ml/min Valori de referin pentru sedimentul urinar Elemente Valori considerate ca anormal Eritrocite >5 celule pe CM (40x) Leucocite >5 celule pe CM (40x) Celule tubulare renale >2 celule pe CM (40x) celuletranzitionale >5 celule pe CM (40) Cellule scuamoase rareori semnificative Fragmente epiteliale oricare Cilindrii hialini >3 cilindrii pe CM (10x) Cilindrii granulari >1 cilindru pe CM (10x)

Cilindrii patologici Cristale

oricare

a. Fig.7. a., b.: Hematii

b.

a. Fig. 8. a., b.: Leucocite

b.

b.

Fig.9. a., b.: Celule epiteliale scuamoase

a.

b.

Fig. 10. a., b.: Celule epiteliale tranziionale

a Fig.11. a., b.: Celule tubulare renale

b.

Fig.12.: Celule renale

Fig.13.: Cilindru hialin

a. Fig.14.a., b.: Cilindru granular

b.

a. Fig.15.a., b.: Cilindrii ceroi

b.

Fig.16.: Cilindru mixt cu leucocite i celule epiteliale tubulare renale

Fig.17. Cilindru mixt leucocitar i granular

Fig.18. Cilindru mixt leucocitar i hematic

Fig.19. Cilindru mixt

Fig.20. Cilindru grsos Cristale n urina normal Tipuri de cristale Urai amorfi Oxalat de calciu Acid uric urat monosodic sulfat de calciu pH alcalin (+) (+) pH neutru + + + + pH acid + + + +

fosfai amorfi trifosfai fosfat dicalcic fosfat calcic carbonat de calciu biurat de amoniu

+ + + + + +

+ + + + + +

a. Fig.21. Cristale de oxalate de calciu

b.

Fig.22. Cristale de acid uric

Fig.23. Cristale de urat de sodium

Fig.24. Cristale de fosfai amoniaco magnezieni

Fig.25. Cristale de fosfat dicalcic

Fig.26. Cristale de fosfat de calciu

Fig.27. Cristale de carbonat de calciu

Fig.28. Cristale de urat de amoniu Cristale patologice de origine metabolic: Tipuri de cristale acid hipuric cistina tirozina leucina pH alcalin + pH neutru (+) pH acid (+) + + +

colesterol bilirubin hemosiderin

+ + +

Fig.29. Cristale de acid hipuric

Fig.30. Cristale de cistin

Fig.31. Cristale de tirozin

Fig.32. Cristale de leucin

Fig.33. Cristale de colesterol

Fig.34. Cristale de bilirubin

2. Explorarea funcional renal specializat


Capacitatea funcional a rinichiului poate fi studiat prin explorri care s o determine obiectiv, exprimnd-o n valori definite, comparabile cu zona de valori normale. Metodele de explorare ale funciei renale au la baz msurarea capacitii rinichiului de a elimina din plasma sanguin anumite substane i de a reine selectiv altele, n vederea meninerii homeostaziei sngelui, respectiv a organismului. Exprimarea eliminrii unei substae de ctre rinichi se face n valori de clearance.

Clearance-ul sau coeficientul de epuraie plasmatic a unei substane reprezint volumul de plasm exprimat n ml pe care rinichiul este capabil s l epureze de o anumit substan n unitatea de timp, minutul, prin excreia acesteia n urin. Considernd: U= concentraia substanei cercetate n urin exprimat n mg/100ml V=debitul urinar, exprimat in ml/min P=concentraia plasmatic a substanei cercetate, exprimat n mg/100ml, Formula de calcul a valorii de clearance este:
U xV P

C=

Eliminarea substanelor prin rinichi este condiionat de filtrarea glomerular, reabsorbia i secreia tubular; astfel, o substan care nu este nici reabsorbit nici secretat de tubii nefronilor va furniza o valoare de clearance, care indic filtrarea glomerular (de exemplu: inulina, creatinina, tiosulfatul), o substan care este complet reabsorbit la nivelul tubular va avea un clearance zero (de exemplu glucoza la concentraii plasmatice pn la 180mg/dl n sngele venos). Clearance-ul substanelor care sunt filtrate, apoi parial reabsorbite i/sau secretate va fi o rezultant a acestor activiti. Substanele al cror clearance se determin trebuie s fie uor dozabile n snge respectiv urin, s nu se fixeze pe proteinele plasmatice, s fie inerte din punct de vedere fiziologic, nemetabolizabile i netoxice. Cu ajutorul coeficientului de epuraie plasmatic a unei substane ( a clearanceului) pot fi explorate: hemodinamica renal, capacitatea de filtrare glomerular i funciile tubulare renale. 2.1. Explorarea hemodinamicii renale Din clearance-urile obinute pentru anumite substane se pot calcula indici funcionali ca: fluxul plasmatic renal (FPR), fluxul sanguin renal i fracia de filtrare.

Acidul paraaminohipuric (PAH), n cazul unor concentraii plasmatice mici (sub 10mg/100ml), este eliminat n totalitate n urin printr-un singur pasaj, coeficientul lui de epuraie constituind msura cantitii de plasm care trece prin rinichi ntr-un minut. Clearance-ul PAH msoar asfel fluxul plasmatic renal care va putea fi calculat dup determinarea valorii concentraiei PAH n urin, n plasm i msurarea debitului urinar. C=
UxV =FPR P

Tehnic: pacientul,in repaus la pat, dimineaa pe nemncate, inger 500ml lichid pentru realizarea unei diureze bune. Dup 30 de minute se evacueaz vezica (dac este necesar prin cateter), pstrndu-se urina pentru proba n alb (Uo martor). Se recolteaz 10ml snge, proba n alb (Po) i pe acelai ac se injecteaz 10ml soluie PAH, 20%, n timp de 5 minute. Dup 15 minute de la terminarea injeciei se recolteaz 6ml snge (P1), se evacueaz vezica i se arunc urina; se recolteaz apoi 3 probe de snge (P1, P2, P3) i de urin (U1, U2, U3) la intervale de 20 de minute. Se determin concentraia PAH n fiecare prob de snge i de urin, se calculeaz debitul urinar pentru fiecare prob, mprind volumul fiecrei probe de urin la 20, se calculeaz clearance-ul pentru fiecare interval de timp i se face media. Valoarea normal a clearance-ului la PAH este n medie de 600ml/min. La brbai se admite o valoare de 650 +/- 150 ml/min, iar la femei valoarea este de 600 +/- 150 ml/min. Clearance-ul la PAH msoar n principal fluxul plasmatic renal cortical, care reprezint 90% din fluxul renal, medulara fiind incapabil de a extrage PAH. Cunoscnd FPR se poate calcula fluxul sanguin renal (FSR) cu ajutorul hematocritului dup formula:
FPR 1 hematocrit

FSR=

Valorile normale ale FSR, la aduli, sunt: 1200+/- 250ml/min., pentru brbai; 1000+/- 150ml/min., pentru femei.

Fracia de filtrare (FF) reprezint proporia de plasm filtrat la nivelul glomerulului renal timp de 1 minut i se calculeaz din raportul dintre valoarea filtratului glomerular (FG) i valoarea fluxului plasmatic renal:
FG FPR

FF=

2.2. Explorarea filtrrii glomerulare Clearance-ul substanelor care se filtreaz la nivel glomerular fr a fi apoi reabsorbite sau secretate la nivel tubular msoar mrimea procesului de filtrare glomerular. Acestea pot fi substane endogene, produse ale metabolismului, sau substane exogene, care se introduc n organism n cantitti cunoscute i nu sunt metabolizate, ci eliminate integral ca atare. Pentru a obine rezultate corecte, concentraia plasmatic a substanei cercetate trebuie s rmn constant pe tot timpul probei. Aceast condiie este ndeplinit de creatinina endogen, a crei concentraie plasmatic are variaii minime n timp n condiii obinuite de nutriie. Pentru msurarea clearance-ului substanelor exogene trebuie s se asigure o concentraie constant printr-o administrare continu (prin perfuzie) pe toat durata probei. O alt condiie este recoltarea integral a urinei n intervalul de timp al probei, pentru ca debitul urinar s fie corect msurat. Au fost propuse mai multe substane pentru determinarea filtratului glomerular: inulina, manitolul, hiposulfitul de sodiu, creatinina. Pentru determinarea filtrrii glomerulare, metoda cea mai fidel, considerat de referin, este clearance-ul inulinei. Tehnica determinrii filtratului glomerular prin clearance-ul la inulin: n timpul efecturii probei pacientul se afl n repaus la pat -se recolteaz 5 ml de snge pe heparina i se pastreaz ca prob martor de sange; -se evacueaz vezica i se pstreaz urina ca prob martor (Po);

-se administreaz inulina prin doua metode, fie prin perfuzie intravenoas continu cu inulin, fie prin injecie intravenoas unic de inulin. n cazul adimnistrarii inulinei in perfuzie intravenoas continu, se administreaz iniial doza de atac de 30 ml inulin 10% diluat n 250 ml ser fiziologic, ntr-un ritm de adiministrare de 20 ml pe minut, obinndu-se astfel o concentraie plasmatic de 20-25 mg / 100 ml; se continu apoi cu doza de ntreinere de 70 ml inulin 10% diluat in 500 ml ser fiziologic ntr-un ritm de 4 ml pe minut meninndu-se astfel constant concentraia de inulin. Se fac recoltri de snge i urin plecndu-se de la momentul instalrii perfuziei de ntreinere la: -20 min se evacueaz vezica i se arunc urina -30 min se recolteaz 5ml snge pe heparin (P1) -40 min se recolteaz urina (U1) -50 min se recolteaz 5 ml snge pe heparin (P2) -60 min se recolteaz urina (U2) n injecia intravenoas cu inulina se administreaz n injecie unic 10 ml inulin soluie 10% timp de 10 min. Se ateapt apoi 30 min de la sfritul administrrii inulinei pentru ca aceasta s difuzeze n volumul circulant i apoi se recolteaz probele dup cum urmeaz: -30 min se evacueaz vezica i se arunc urina -40 min se recolteaz snge ( P1) -50 min se recolteaz urina (U1) - 60 min se recolteaz snge (P2) - 70 min se recolteaz urina (U2) Dozarea inulinei n plasm i urin este laborioas i are ca principiu hidroliza inulinei la fructoz care se coloreaz specific cu rezorcina. Se calculeaz apoi clearanceul pentru fiecare determinare considernd c debitul urinar s-a calculat imprind volumul de urin la 20 min.
U 1xV 1 U 2 xV 2 C1 + C 2 ; C2= ; C= P1 P2 2

C1=

Valorile fiziologice ale clearance-ului la inulin i deci rata filtrrii glomerulare sunt la adult n jur de 120ml/min, variind n raport cu sexul astfel: la brbai = 125+\-25 ml/min iar la femei = 115+/-15 ml/min Inulina este un polizaharid metabolic inert care nu se secret i nu se reabsoarbe. Se administreaz pe cale intravenoas n aa fel nct s se asigure un nivel plasmatic constant. Este bine tolerat de organism dar determinarea concentraiei inulinei n plasm i urin este laborioas i de aceea n practica clinic este mai folosit determinarea clearance-ului creatininei endogene care prezint avantaje practice de execuie i o concordan a rezultatelor destul de bun fa de cele obinute cu inulina sau tiosulfatul. La om creatinina endogen are un clearance apropiat de cel al inulinei, are un nivel plasmatic stabil i nu necesit efectuarea unor perfuzii cu substane strine organismului. Cantitatea de creatinin generat i excretat este proporional cu masa muscular, dar cantitatea excretat de un individ rmne constant de la o zi la alta Spre deosebire de inulin, o cantitate foarte mic de creatinin sufer un proces de secreie tubular raportul clearance creatinin/ clearance inulin fiind ntre 1,22 i 1. Valorile fiziologice ale clearance-ului la creatinin sunt pentru brbai: 135 +/-35 ml/min. i pentru femei: 115 +/- 25 ml/min. Cantitatea mic de creatinin secretat este relativ nesemnificativ n condiiile unei filtrri glomerulare normale ns n condiii patologice cu afectarea funciei renale, fracia secretat crete semnificativ i clearance-ul creatininei poate prezenta o valoare aproape normal. Totui o determinare seriat furnizeaz indicaii pentru o funcie renal ce sufer modificri. Tehnic: cu cel puin 12 ore nainte de efectuarea probei (peste noapte), ca i n timpul probei (care se face n primele ore ale dimineii) pacientul trebuie s stea culcat. Efortul i ortostatismul tind s scad sensibil valorile de clearance, chiar pn la 30-40%. Pentru asigurarea unei diureze suficiente (minimum 1,5 ml/min) n timpul probei, se face hidratarea preliminar a pacientului. Pentru pacienii cu o diurez normal se administreaz o cantitate de 400-500 ml ap (circa 250 ml/m suprafa corporal) care va fi but n 20-30 de minute nainte de nceperea probei. Pentru pacienii cu tendin la oligurie, se poate da o cantitate mai mare de ap, pn la 10-12 ml kilocorp sau 500 ml/m suprafa corporal. Hidratarea poate fi nceput din seara precedent dndu-se la

masa de sear ap sau ceai fr zahr n cantitate de 400-500 ml/m suprafa corporal, apoi aceeai cantitate i dimineaa nainte de prob (fr mncare). Dup ce pacientul a terminat de but apa, se ridic n picioare, urineaz golind vezica complet, apoi se culc din nou. n acest moment se noteaz nceputul probei (To). Urina emis se arunc. Dup 60 de minute de la To pacientul urineaz golind complet vezica. Urina se pstreaz fiind proba de la timpul T1. Dac pacientul nu poate urina tocmai la 60 de minute de la To, trebuie neaprat s se marcheze exact timpul n minute de la To la T1 i s se foloseasc aceast valoare la calcularea debitului in ml/min. La T1, dup golirea vezicii, se recolteaz o prob de snge prin puncie venoas. Dup alte 60 de minute se golete din nou vezica colectndu-se urina care reprezint proba de la timpul T2. Explorarea poate fi fcut i pe un interval mai lung, recoltndu-se urina din or n or (timp de 4 ore de pild), dar tot cu o singur prob de snge. De asemenea se poate folosi urina recoltat n curs de 24 de ore (fr pierderi i cu adaos de conservant), condiia fiind ca pacientul s rmn n repaus la pat, fr medicaie, cu un regim alimentar normal i cu hidratare bun. Se msoar volumele probei de urin, V1 si V2. Se calculeaz debitele n ml/min mprind volumele la intervalele de timp corespunztoare: D1=
Vi Ti To V2 . T 2 T1

i D2=

T1-To i T2-T1 sunt de obicei 60 de minute ns pot fi i mai lungi i mai scurte (40-100 min), cum s-a menionat mai sus. Se dozeaz creatinina n probele de urin: U1 i U2 i n proba de snge: P. Rezultatele se exprim n mg/100ml. Datele obinute se introduc n formula de clearance C=
U D P

n acelai fel se calculeaz clearance-ul i pentru a doua perioad (s-au mai multe, dac s-a prelungit explorarea) i se face media la clearance. La o explorare bine fcut nu ar trebui s fie diferene mai mari de +/- 10 ml/min ntre dou perioade.

Pentru o dozare corect debitul urinar trebuie s fie mai mare de 1ml/min i s nu depeasc 5ml/min. Interpretarea valorilor clearance-ului la creatinin necesit corectarea n raport cu suprafaa corporal de referin ( 1,73 m), vrsta, sexul, determinani majori ai masei musculare. Tab.nr.II: Indicele de corecie a creatininei serice dup sex i vrst: Vrsta 30 40 50 60 70 80 Sex masculin 0,68 0,74 0,80 0,87 0,94 1,3 Sex feminin 0,76 0,86 0,97 1,09 1,24 1,40

Clearance-ul la creatinin corectat se calculeaz dup formula:


64 ,56 - 0,55 creatinine miecorecta t

Cl cr/ 1,73m=

Au fost introduse i nomograme pentru calculul rapid al clearance-ului creatininei: -pe axa X este trecut valoarea creatininei urinare eliminat n 24 de ore; -pe axa Z este trecut concentraia plasmatic a creatininei n mg/%; -pe axa Y se arat direct valoarea clearance-ului la creatinin n mg/min. Pe nomogram se unete punctul 0 al acesteia cu punctul ce indic concentraia creatininei plasmatice de pe axa Z; se ridic o perpendicular din punctul ce indic creatinina eliminat n 24 de ore; din punctul n care aceast perpendicular intersecteaz linia dus din punctul 0 la valoarea creatininei serice se duce perpendiculara pe axa Y i n locul unde aceasta intersecteaz axa Y se citete valoarea clearance-ului la creatinin. Raportul clearance reprezint raportul ntre clearance-ul unei substane i acela al inulinei, indicator al filtratului glomerular. Dac substana respectiv pe lng faptul c este filtrat la nivel glomerular mai este i secretat la nivel tubular va avea un clearance

mai mare dect al inulinei, iar dac substana filtrat este n parte reabsorbit la nivel tubular, clearance-ulei va fi mai sczut.

2.3. Explorarea funciei de reabsorbie i secreie tubular


2.3.1. Explorarea reabsorbiei tubulare. Substanele care sunt filtrate la nivel glomerular renal i ulterior reabsorbite la nivel tubular renal vor avea un clearance inferior filtrrii glomerulare. Acestea sunt fie substane cu prag de excreie i cu transport maximal tubular (Tm) cum ar fi glucoza, fie substane fr prag de excreie i fr Tm cum ar fi ureea. Substanele cu prag de excreie i transport maximal se reabsorb la nivel tubular renal consumnd energie. Reabsorbia lor este total cnd concentraia lor plasmatic nu depete un anumit prag numit prag renal. Cnd acest prag este depit substana apare n urin, reabsorbia ei fiind limitat de cantitatea substanei transportoare care face transferul transtubular. Glucoza are pragul renal de 180mg/dl (concentraie n sngele venos). La o valoare mai ridicat apare glicozuria prin saturarea transportorilor, factor limitant al reabsorbiei tubulare. n cazul unei glicemii constante, dar de valoare superioar pragului renal, se poate calcula valoarea TmG, care este egal cu diferena dintre cantitatea de glucoz filtrat si cea eliminat: TmG = P x FG U x V , unde P reprezint concentraia plasmatic a glucozei, FG filtratul glomerular / min.(calculat din clearance-ul la inulin sau la creatinin), U concentraia urinar a glucozei iar V este debitul urinar pe minut. Tehnica determinrii TmG: -dimineaa pe nemncate i se recolteaz pacientului snge i i se determin valoarea glicemiei; -subiectul inger apoi 500ml lichid pentru obinerea unei diureze bune; -se introduce un cateter n vezica urinar i se recolteaz o prob de urin; -se instaleaz o perfuzie cu glucoz 10% ntr-un ritm de 100 picturi/ minut n vederea obtinerii unei glicemii ridicate, mai mare de 300mg/minut. -se injecteaz substanele potrivite pentru stabilirea filtratului glomerular (inulin, tiosulfat de sodiu) sau se determin clearance-ul la creatinin.

-la 20 de minute de la instalarea perfuziei se recolteaz la intervale de 10 minute 4 probe de snge ( la 20, 30, 40, 50 minute) i 4 probe de urin ( la 25, 35, 45, 55 minute), golind ct mai bine vezica; -se determin valorile glucozei n sange i urin. Se calculeaz TmG aplicnd formula: TmG= PFG- UV; V se calculeaz mprind volumul fiecrei probe la 10 (durata recoltrii). Valorile normale ale TmG sunt pentru brbai de 375+/- 75 mg/min iar pentru femei sunt de 325+/- 50 mg/min.TmG ofer informaii despre starea funcional a tubilor renali ca i despre cantitatea de glucoz filtrat. n diabetul renal glicozuric cnd celelalte funcii renale sunt normale determinarea TmG rmne singura posibilitate de diagnostic. Metoda determinrii TmG este rar folosit n clinic din cauza dificultilor tehnice Ureea, substan endogen, reflect n mare valoarea filtratului glomerular, cu toate c valoarea fiziologic obinut cu acest clearance este n medie de numai de 75 ml/min. Aceast valoare mai mic se datoreaz procesului de reabsorbie pe care l sufer ureea la nivelul tubilor renali; reabsorbia ureei fiind cu att mai marcat cu ct debitul urinar este mai mic. La adult, ureea eliminat prin urin reprezint 20-40g/1000ml n condiiile unei concentraii sanguine de 20-40mg/100ml. Exist ns un prag, o valoare maxim de 50-60g/1000ml pe care rinichiul nu o poate depi indiferent de concentraia ureei sanguine. n vederea determinrii clearance-ului ureei este de dorit ca debitul urinar s fie de cel puin 2ml/min. n acest scop, se face hidratarea preliminar, ncepnd cu seara care precede explorarea. n timpul probei, se mai permite ingestia suplimentar a ctorva sute de mililitri de ap, n etape succesive, pentru a asigura o diurez suficient. Recoltarea probelor de snge i urin precum i calculul se fac la fel ca pentru clearance-ul creatininei. Clearance-ul ureei cu debit urinar mai mare de 2ml/min. se numete clearance maxim; dac debitul urinar este mai mic se numete clearance standard i n acest caz valoarea clearance-ului este proporional cu rdcina ptrat a debitului. Valorile obinute n condiii de clearance standard sunt mai greu interpretabile din cauza reabsorbiei crescute ale ureei, motiv pentru care se recomand obinerea unui clearance maxim.

2.3.2. Explorarea secreiei tubulare Secreia tubular renal se exploreaz cu ajutorul acelor substane care sunt nu numai filtrate la nivel glomerular ci i secretate la nivelul tubilor renali, clearance-ul lor fiind superior filtratului glomerular. ntre substanele care ndeplinesc aceste condiii se afl acizii organici, fenol-sulfonftaleina, acidul paraaminohipuric (PAH), penicilina. Cea mai utilizat substan este PAH aflat intr-o concentraie plasmatic de minim 20mg/100ml, necesar pentru saturarea mecanismului de secreie tubular a PAH. Cantitatea de PAH excretat ntr-un minut este rezultatul sumei dintre cantitatea filtrat i cea secretat (Tm PAH) Cantitatea de PAH secretat poate fi calculat dup formula: Tm PAH = UV - PFG unde U = concentraia urinar a PAH; V= debitul urinar in ml/min.; UV = cantitatea ezcretat /min.; P= concentraia plasmatic a PAH; FG= filtratul glomerular. Tehnica determinrii Tm PAH: -se golete vezica urinar de preferin prin cateter; -se monteaz o perfuzie cu 60ml PAH 20% n ritm de 20ml/min. care se continu apoi cu 90ml PAH 20% n ritm mai lent, 4ml/min; -se determin filtratul glomerular (prin clearance-ul la creatinin sau la inulin) -se recolteaz probe de snge i urin la fel ca pentru calcularea TmG -se calculeaz valoarea TmPAH conform formulei. Valorile normale ale TmPAH sunt: 70 +/- 10ml/min. TmPAH ofer informaii privind masa esutului funcional tubular. Testul este influenat de penicilin care intr n competiie pentru transportor cu PAH.

2.4. Explorarea funciei de diluie i concentraie.


Rinichiul particip la meninerea homeostaziei hidroelectrolitice prin capacitatea sa de a concentra, respectiv dilua urina. Probele care exploreaz aceast funcie renal includ proba de diluie i concentrare i determinarea osmolaritii urinei. Proba de diluie si concentrare a fost preconizat de Volhard. O cantitate de lichid de aproximativ 1500ml, ingerat in 30-40 minute este eliminat complet de ctre rinichiul normal n maximum 4 ore dup ingerare (proba de diluie), iar densitatea maxim a urinei n cursul unei zile de regim fr lichid ajunge la 1030 (proba de concentrare).

Proba de diluie este mai puin folosit din cauza riscului de suprancrcare cu ap la unii pacieni suferind de afeciuni cum ar fi glomerulonefrite, hipertensiune arterial, scleroz coronarian, tendin la edem pulmonar, edem cerebral etc. Proba de diluie nu ofer informaii exacte n caz de vrsturi, diaree sau n afeciuni ca diabetul insipid, mixedem etc. Acestea sunt motivele pentru care n clinic se execut numai proba de concentraie care nu este influenat de diveri factori extrarenali capabili s influeneze metabolismul apei. Determinarea capacitii de concentrare este mai important, fiind prima afectat n leziunile renale; n plus s-a demonstrat c un rinichi care concentreaz bine este la fel de capabil s i dilueze.Testele care exploreaz capacitatea de concentrare a rinichilor pot detecta acea afectare renal care nu a ajuns att de sever nct s produc o cretere a nivelului seric al creatininei respectiv al ureei sau pot evidenia o afectare la nivelul epiteliului tubular sau la nivelul medularei n conditiile n care funcia renal total este nemodificat. 2.4.1. Proba de concentrare Pacientul este supus unui regim restrictiv de lichide timp de 18 ore permindu-i s bea numai pan la 500ml lichide n total i primind numai alimente cu coninut minim de ap: pine prjit, ou, unt, carne fript, fr fructe i legume. Din 2 n 2 ore se recolteaz urina n vase diferite timp de 6-10 ore, msurndu-se pentru fiecare prob volumul i densitatea.cProba se termin cnd densitatea a atins un maximum i apoi la ora urmtoare densitatea scade sau rmne neschimbat. n cazul unei funcii renale neafectate n timpul probei de concentraie se elimin o cantitate sczut de urin aproximativ 300-750ml n 24 de ore cu o densitate crescut care poate ajunge pn la 1030. Rinichiul afectat elimin o cantitate de urin de dou trei ori mai mare dect cantitatea de lichide ingerat iar densitatea urinei nu depete 1025. 2.4.2. Determinarea osmolarittii urinei Osmolaritatea urinar se poate determina din prima mictiune, dimineaa la trezire, n condiiile unui regim liber, cnd valoarea obinut este mai mare de 700 mOsm/l, din fiecare miciune de pe parcursul a 24 de ore, n condiiile unui regim hidric liber, cnd valorile obinute variaz ntre 50-1200 mOsm/l, evideniind capacitatea rinichiului de a se

adapta aportului hidric i respectiv n cursul probei de concentrare cnd cel puin la o determinare este normal s se obin valori mai mari de 800 mOsm/l. Valorile osmolaritii urinare depind pe de o parte de starea funciei renale i pe de alt parte, de nivelul secreiei de hormon antidiuretic (ADH) sau de rspunsul adecvat al epiteliului tubular renal la ADH.

2.5. Explorarea funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic


Rinichiul se implic n meninerea homeostaziei acido-bazice prin reglarea valorilor bicarbonailor extracelulari asigurnd reabsorbia respectiv regenerarea lor, prin excreia aciditii titrabile i a amoniacului Explorarea implicrii renale n meninerea echilibrului acido-bazic se poate face prin : -determinarea pH-ului urinar; -msurarea amoniacului urinar; -determinarea aciditii titrabile (aciditatea titrabil reprezint concentraia echivalenilor acizi ; depinde de coninutul urinar n substane tampon, mai ales n fosfat monosodic; se msoar prin cantitatea soluiei de NaOH care adugat la o anumit cantitate de urin i modific pH-ul pn la valoarea pH-ului plasmei-7,40) -calcularea debitului urinar al ionilor de hidrogen din formula: debit urinar al H+ = aciditate titrabil + amoniac bicarbonai -proba ncrcrii acide (proba cu cloruri de amoniu); Principiu: prin crearea unei acidoze tranzitorii se produce o excreie urinar maxim de ioni de hidrogen i ca urmare o producere renal crescut de amoniac; ionii de hidrogen vor lua natere din disocierea clorurii de amoniu n ion amoniu i ion de clor. Ionul de amoniu la trecerea prin ficat este metabolizat formnd cu dioxidul de carbon uree i ioni de hidrogen. Tehnic: se administreaz NH4Cl, 1g/10 Kg corp i apoi din or n or sau la dou ore se recolteaz urina tinp de 8ore. n condiii normale ntre a doua i a patra or pH-ul scade la maxim sub 5, aciditatea titrabil i amoniuria cresc i bicarbonaii dispar din urin.

2.6. Examene sanguine indicatoare ale funciei renale


Concentraia plasmatic a produilor excretai n mod normal prin rinichi se poate modifica din cauza reducerii debitului de filtrare i/sau a secreiei tubulare renale. Astfel de produi sunt reprezentai prin: creatinin, uree, acid uric etc. Creatinina este anhidra creatinei i se formeaz la nivelul ficatului i rinichiului n urma transformarii prin ciclizare a unei pri din creatin i fosfocreatin. Cantitatea de creatin convertit n creatinin se pstreaz la nivel constant, depinznd direct de masa de esut muscular a organismului i avnd valori normale cuprinse ntre 0,5 i 1,2mg%.. Creatinina se elimin prin urin n urma filtrarii glomerular fiind foarte puin reabsorbit la nivel tubular renal. i de aceea reducerea filtrrii glomerulare este urmat de excreie sczut i creterea concentraiei sale n ser. Concentraia seric a creatininei crete detectabil atunci cnd mai mult de 50% din funcia renal este afectat, rinichiul avnd capacitatea de a compensa parial scderea funcional. Concentraia creatininei serice constituie un indicator al funciei renale, n principal al filtrrii glomerulare, pentru c valoarea sa nu este influenat de catabolismul proteic sau de ali factori externi iar excreia sa este relativ constant. Determinarea concentraiei creatininei se poate face n ser, plasm i urin utiliznd o metod colorimetric care se bazeaz pe reacia dintre creatinin n soluie alcalin i picrat cu formarea unui compus colorat a crui rat de formare este practic msurat. Ureea este produsul final netoxic al metabolismului proteic care se formeaz n ficat, este transportat de snge la rinichi i se elimin prin urin (prin filtrare glomerular urmat de reabsorbie parial tubular). Concentraia sa plasmatic normal este cuprins ntre 20-40 mg% depinznd de echilibrul ntre producia i excreia ureei, respectiv de cantitatea de proteine ingerat, de intensitatea proceselor catabolice proteice, de eliminarea urinar de uree. Din acest motiv valoarea ureei sanguine nu poate constitui singur un indicator sigur al strii funciei renale. Concentraia ureei se poate msura n ser, plasm i urin folosind o metod cinetic enzimatic care se bazeaz pe reacia de hidroliz a ureei n prezena apei i a ureazei cu producere de amoniac i dioxid de carbon. Amoniacul produs se combin cu

alfa-oxoglutaratul i NADH n prezenta glutamat dehidrogenazei i formeaz glutamat i NAD. Acidul uric este produsul final al catabolismului acizilor nucleici provenii din distrucia celulelor proprii sau din alimentaie. Procesul de formare are loc n ficat, prin oxidarea enzimatic a bazelor azotate purinice. Acidul uric este transportat n plasm sub form de urat de sodiu,valoarea normal a concentraiei sale plasmatice fiind cuprins ntre 3 i 7 mg acid uric la 100ml i este excretat n urin prin filtrare glomerular, urmat de reabsorbie parial tubular. n insuficiena renal valoarea concentraiei plasmatice a acidului uric poate crete la 8-10 mg% dar valori identice sau chiar mai mari dect acestea pot avea i cauz extrarenal cum se ntmpl n gut, leucemii, septicemii, etc.,creterile valorilor uricemiei putnd fi provocate fie prin deficit de excreie fie prin hiperproducie. Determinarea cantitativ a cidului uric se poate face n ser, plasm i urin utiliznd metoda colorimetric care se bazeaz pe convertirea acidului uric de ctre uricaz la alantoin i peroxid de hidrogen care, sub influena catalitic a peroxidazei, oxideaz Netil-N-(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3-metilanilina i 4-aminofenazona, formnd un compus colorat rou-violet. Ionograma ofer informaii indirecte asupra funciilor renale, concentraia plasmatic a ionilor depinznd ntr-o anumit msur i de de filtrarea, reabsorbia, respectv secreia lor la nivel renal.

2.7. Examenul radiologic al aparatului urinar


Examenul radiologic uzual const n efectuarea unei radiografii reno-vezicale directe, pe gol, urmat de urografie. Acestea aduc informaii referitoare la morfologia rinichiului i a cilor urinare i permit aprecierea capacitii de secreie a fiecrui rinichi i a cineticii cilor urinare. Dup injectatea intravenoas a unei substane radio-opace, la 5 minute, se efectueaz primul film care permite aprecierea funciei glomerulare i tubulare, opacifierea cavitilor pielocaliceale fiind normal total i egal la cei doi rinichi. Al doilea film se efectueaz dup 20 de minute i ofer informaii despre structura vezicii urinare i a cilor excretoare superioare. Al treilea film se efectueaz dup golirea vezicii oferind informaii asupra rezidului vezical

Ecografia renal exploreaz rinichiul utiliznd ultrasunetele care se propag n organismul uman n linie dreapt cu o vitez dependent de structura esutului biologic traversat. Datorit propagrii lor prin esuturi heterogene fasciculele de ultrasunete i pierd progresiv din energie, se atenueaz prin absorbie, reflectare i refracie la nivelul interfeelor. Semnalele sunt apoi culese de un receptor i vizualizate pe un osciloscop. Imaginea echografic a rinichilor const din dou zone: una periferic, omogen, slab ecogen, bine delimitat la exteror, groas de 2-3 cm reprezentnd corticala renal i una central, foarte ecogen cu limite exterioare neregulate reprezentnd cavitile sinusale. Echografia este indicat n explorarea rinichiului mut urografic, n diagnosticul litiazei renale, n diagnosticul litiazei renale, n diferenierea chisturilor renale de tumorile renale, n suspiciunea unor formaiuni perirenale pe care urografia nu le poate evidenia. Explorarea endoscopic permite vizualizarea cilor renale de la uretr la bazinet folosind ca instrumente:uretroscopul, pentru vizualizarea uretrei, cistoscopul pentru observarea vezicii urinare, pentru efectuarea uretro i pielografiei retrograde, nefroscopul pentru vizualizarea n special a bazinetului renal. Explorarea radioizotopic se poate efectua sub forma nefrogramei izotopice sau a scintigramei renale. Nefrograma izotopic const n injectarea intravenoas unei substane radioactive cum este hipuranul i msurarea radioactivitii din fiecare regiune renal cu ajutorul a dou sonde de scintilaie fiecare plasat n faa unui rinichi.Cantitatea de hipuran eliminat de fiecare rinichi se reprezint sub forma unei curbe a cror form i amplitudine trebuie s fie identice pentru cei doi rinichi n cazul persoanelor sntoase sau apar diferite n cazul unor anomalii vasculare sau secretorii la nivelul unuia dintre rinichi. Scintigrama renal const n administrarea unui produs radioactiv (cum ar fi derivaii mercuriali marcai printr-un izotop radioactiv) care se concentreaz selectiv n rinichi. Un detector plasat n faa fiecrui rinichi nregistreaz radioactivitatea emis de masa de esut renal funcional. Scintigrafia apreciaz: forma rinichiului, contururile, gradul de fixare al substanei radioactive, repartiia ei n rinichi, permitnd i compararea celor doi rinichi.

Puncia biopsie este examenul utilizat atunci cnd toate examenele funcionale au euat n stabilirea diagnosticului unei afeciuni renale. Prelevarea fragmentului de examinat se poate efectua prin intervenie chirurgical (biopsie) sau prin introducerea unui ac n parenchimul renal (puncie-biopsie). Fragmentul de esut renal coninnd aproximativ 10-15 glomeruli este fixat i examinat prin diferite metode. Tabelul nr. III: Filtrarea, reabsorbia i excreia unor constitueni plasmatici normali n 24 de ore (dup Best i Taylor). Filtrai mEq (mmol) 540 24500 630 17850 300 4900 28 700 140 780 53 870 1,4 12 8,5 50 Reabsorbii mEq (mmol) 537 625 300 24 140 28 0 0 24350 17700 4900 600 780 460 0 45 Excretai mEq (mmol) 3,3 5,3 0,3 3,9 0 25 1,4 0,8 150 150 1 100 0 410 12 5

g Na+ ClHCO3K+ Glucoz Uree Creatinin Acid uric

Tabelul nr. IV: Valori medii ale unor probe funcionale renale Parametru R.F.G. ml/min. Flux plasmatic renal (ml/min.) ( PAH, didrostat ) Flux sanguin renal T max. PAH (mg/min.) T max. Glucoz (mg/min ) brbai 125 +/- 25 700 +/- 135 1275 +/- 245 75 +/- 15 375 +/- 75 Valoare medie femei 115 +/- 15 600 +/- 100 1090 +/- 180 70 +/- 10 300 +/-55