Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Coordonator Prof. Florin Mihlan medic primar pneumologie Comitet tiinific: Dr. Andra Bulucea medic primar medicina de familie Prof. Traian Mihescu medic primar pneumologie Dr. Roxana Neme medic primar pneumologie Prof. Monica Pop medic primar pneumologie Dr . Irina Strmbu medic primar pneumologie Prof. Voicu Tudorache medic primar pneumologie Dr. Ruxandra Ulmeanu medic primar pneumologie Revizori externi: Conf. Doina Todea Cluj Conf. Mimi Niu Craiova
Cuprins
1. Definiia BPOC 2. BPOC - problem de sntate public 3. Particulariti ale BPOC n Romnia 4. Prioriti n managementul BPOC n Romnia 5. Diagnosticul pozitiv n BPOC 6. Evaluarea BPOC stabil 7. Managementul BPOC stabil 8. Managementul exacerbrilor BPOC 9. Educaia pacientului cu BPOC 10. Implementarea Ghidului Naional de Diagnostic i Management BPOC n Romnia 11. Anexa 1.1 12. Anexa 1.2 13. Anexa 1.3 14. Bibliografie 5 7 11 13 16 19 21 27 32 33 34 39 43 44
Inflamaie
BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie care poate fi prevenit i tratat. () Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o component pulmonar bine definit dar i cu multiple manifestri extrapulmonare i importante comorbiditi, care pot accentua severitatea. BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n considerare manifestrile extrapulmonare i comorbiditile. (,)
Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate a bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat. BPOC produce simptome scderea toleranei la efort i reducerea calitii vieii; aceti parametri pot rspunde la terapia farmacologic. BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu obstrucie cronic a cilor aeriene diagnosticai anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar. n afar de fumul de igar, ali factori, n special expunerile ocupaionale, pot contribui la apariia BPOC.
Prevalen
La nivel mondial se estimeaz peste 00 de milioane de pacieni cu BPOC. (0) La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment ,% din populaia cu vrst de peste 0 de ani. () Prevalena BPOC la nivel global este n continu cretere. () BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului. Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adulilor tineri (0 ani), cu o rat accentuat de cretere n rndul femeilor. (,)
Mortalitatea
Bronhopneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a V-a cauz de mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a III-a cauz de mortalitate pn n 2020. () Aproximativ 00 000 00 000 de persoane mor anual din cauza BPOC n Europa. () Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condiiile n care, n cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni cardiovasculare), rata mortalitii a nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani. () Romnia se afl pe locul III n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup Ungaria i Irlanda, cu 0 de decese la 00 000 de locuitori. ()
Exacerbrile n BPOC
Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ important i asupra progresiei bolii. (8) Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru exacerbrile severe (cu spitalizare) n BPOC: % decese intraspitaliceti (9,0) 0% la an de la externare (8,,) % la ani de la externare (8) Exacerbrile au un impact important asupra calitii vieii O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calitii vieii. Pacienii cu exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii semnificativ superior comparativ cu pacienii ce dezvolt mai mult de exacerbri pe an. () Comorbiditile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calitii vieii. Majoritatea pacienilor cu BPOC, ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel puin o comorbiditate. ()
Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii avansate de boal. Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt diagnosticai corect. () O analiz desfurat n Spania a demonstrat o prevalen a BPOC de 9,%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 8% erau nediagnosticate anterior. ()
Concluzii
Povara asociat acestei patologii demonstreaz importana implementrii unui management unitar i structurat care s mbunteasc starea de sntate a pacienilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor sistemelor de sntate. () Identificarea i diagnosticarea pacienilor n faze incipiente de boal i iniierea unui tratament continuu nainte de o pierdere important a funciei pulmonare ar putea ncetini progresia bolii i ar putea crete calitatea vieii acestor pacieni. Astfel se vor obine importante beneficii economice n sistemul de sntate al rii respective. ()
0
Exacerbrile n Romnia
Anual se nregistreaz peste 80 000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele constituind n 00 ,% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate n ambulator n Romnia nu este estimat. ntrun studiu recent bazat pe chestionare la pacienii cu BPOC sa demonstrat c acetia au avut n medie , exacerbri ntrun an, din care dou treimi au necesitat internare n spital. ()
A. Diagnosticul BPOC
Identificare pacieni simptomatici Tuse Dispnee Fatigabilitate Sput Toi fumtorii > 35-40 de ani trebuie evaluai anual de ctre medicul specialist
Medic specialist
Diagnostic i tratament
Continu tratamentul pe perioada indicat de medicul specialist n funcie de evoluia bolii reevaluarea de ctre medicul specialist va fi fcut la luni Apariia unei exacerbri i/sau nrutirea simptomelor necesit evaluarea obligatorie de ctre medicul specialist Dup luni
Medic specialist
Reevaluare
Medic de familie
Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. ) Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control al tutunului i programe cu mesaje clare, consistente i repetitive. Trebuie promovate legi care s interzic fumatul n coli, locuri publice i locul de munc i sftuii prinii s nu fumeze acas. () Trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor, mbuntirii calitii vieii i ncetinirii progresiei bolii. (,9) Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC. () Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri. (,8) Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin: educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii; iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotic; folosirea ventilaiei noninvazive (VNI), dac exist indicaie; utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil n funcie de gradul de severitate al bolii. (8) Reprezint o metod important de a mbunti capacitatea acestora de a nelege aspectele bolii, de a mbunti rata de succes n cazul edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor. () Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii pacienilor permite mbuntirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC.
B. Renunarea la fumat
C. Tratamentul farmacologic
D. Managementul exacerbrilor
E. Educaia pacienilor
Dispnee (50)
simptomul central n BPOC apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el ! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst. lent progresiv (n ani) de la eforturi mari, la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus; uneori poate aprea i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing; NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie). fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachetean*+;
*+ Pachetulan (PA) este definit ca un pachet de igarete (0 igarete) fumat pe zi timp de un an. Numarul de pachetean fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 0 ani (x0) sau 0 igarete pe zi 0 de ani (0,x0) sau pachete pe zi timp de ani (x) nseamn la toi 0 pachetean.
riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 0 pachetean (); expunerea profesional la pulberi sau gaze. ! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal. n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii: obezitate sau hipoponderalitate; semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate; semne de hiperinflaie: torace n butoi (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiac); semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare turgescente; semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de contien. Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele uoare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii. () n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria (55,56) Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC. Obstrucia cilor aeriene este definit ca: VEMS <80% din valoarea prezis; i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis. VEMS - volum expirator maxim n prima secund CVF - capacitate vital forat Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial cu astmul bronic. (Fig. )
Figura 3. Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm (NICE 2004)
Caracteristici Fumtor sau fost fumtor Simptome aprute nainte de de ani Tuse productiv cronic Dispnee Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta a simptomelor BPOC Aproape toi Rar Frecvent Persistent i progresiv Puin frecvent Puin frecvent Astm Posibil Frecvent Puin frecvent Variabil Frecvent Frecvent
Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii: Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu se confirm diagnosticul de BPOC Astmul poate fi prezent n cazul n care: exist un rspuns > 00 ml la bronhodilatatoare; msurtorile repetate cu peakflowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta; exist un rspuns > 00 ml la 0 mg prednisolon zilnic administrat timp de sptmni. Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a VEMS (din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex). (Fig. ) Fig. 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*
Stadiu I. Uoar II. Moderat III. Sever IV. Foarte sever VEMS/CVF < 0% Criterii* VEMS 80% 0% VEMS < 80% 0% VEMS < 0% VEMS < 0% sau VEMS < 0% + Insuficien Respiratorie Cronic
*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nalime i sex *GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
8
9
Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC confirmat: (8) Fizioterapia pacienii cu producie excesiv de sput tehnici respiratorii; Consiliere nutriional pacieni cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp; Medicina muncii pacieni cu expunere profesional; Departamentul de servicii sociale pacieni cu BPOC invalidant; Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ pacieni cu BPOC n stadiu terminal, familiile i ngrijitorii acestora.
0
Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii. (Fig. ) (Ghidul GOLD) Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate
Stadiul I Uor Stadiul II Moderat Stadiul III Sever Stadiul IV Foarte sever Educaia pacientului Evitarea factorilor de risc Vaccinare antigripal Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de aciune administrate regulat Reabilitare respiratorie Corticosteroizi inhalatori dac prezint exacerbri repetate Oxigenoterapie de lung durat Chirurgie
Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC. (,,,,,,8) Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii de familie. (PAL 2009) Chiar i o consultaie minim de minute poate fi eficient i poate s determine un fumtor s renune la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i trebuie susinut de ntreg personalul sanitar. (GOLD 2008) Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu competen n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/ nortriptilina i/sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient. (9,0,,,,) Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (Nivel de eviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu vrsta > ani sau VEMS < 0%. () (Nivel de eviden B)
Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce sa ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii; () Se recomand precauie la pacienii vrstnici. () Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (9,9,9) (Nivel de eviden A)
B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 0%, care au exacerbri repetate. (Nivel de eviden A) Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (98,99) (Nivel de eviden A)
D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase sau a altor infecii bacteriene. (0,0) (Nivel de eviden A)
F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC. (0) (Nivel de eviden D)
Tratament non-farmacologic
Include: Reabilitare; Oxigenoterapia; Interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare. Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist. ()
A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire fizic, consiliere nutriional i educaie. Scopul reabilitrii este de reducere a simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea participrii pacientului la rutina zilnic. (08,09,0,) (Nivel de eviden A)
B. Oxigenoterapia
Oxigenoterapia de lung durat (> ore/zi) este recomandat pacienilor cu insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin mbuntirea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort i scderea policitemiei. () Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea PaO2 la cel puin 60 mmHg (8.0 kPa) i/sau obinerea unei SaO2 90% care asigur o cantitate suficient de oxigen necesar conservrii funciilor vitale. (,,) Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac : PaO mmHg (. kPa) sau SaO 88% cu sau fr hipercapnie; PaO ntre mmHg (. kPa) i 0 mmHg (8.0 kPa) sau SaO = 88% dac exist semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >%). ()
De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai i pacienii cu: (PAL 2009) vrst naintat; boal sever de fond (stadiul IV); comorbiditi semnificative; lipsa suportului la domiciliu; diagnostic incert; opiunea pacientului.
8
Tratament farmacologic: Bronhodilatatoare se prefer BADSA (salbutamol) (0,) (Nivel de eviden A) se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor se pot combina beta 2-agoniti cu anticolinergice se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne controversat. (,) Glucocorticosteroizi se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (,) (Nivel de eviden A) 00 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 0 zile Antibiotice se recomand n caz de: () (Nivel de eviden B) agravarea dispneei intensificarea volumului sputei creterea purulenei sputei administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate antibiotice recomandate empiric: (,,) exacerbri uoare betalactamine, tetracicline, biseptol exacerbri moderate betalactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) exacerbri severe betalactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine generaia II i III / fluorochinolone
9
Alte recomandri: se monitorizeaz echilibrul hidroelectrolitic i starea de nutriie a pacientului; se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic; se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficien cardiac, aritmii); se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii; se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu; se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul.
(8,9) (Nivel de eviden A) salbutamol inhalator la ore (prima doz n cabinet) pufuri prin camera de inhalare sau nebulizare ,mg n mL (dac pacientul are nebulizator personal) asociere bromura de ipratropium pufuri la ore
0
fr factori de risc pentru germeni rezisteni: de prim intenie: amoxicilina g x /zi per os alternativ: amoxicilina+acid clavulanic g x /zi; cefuroxim axetil 00 mg x /zi; macrolide de generaie nou: claritromicina 00 mg x /zi cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimile luni): de prim intenie: (amoxicilina+acid clavulanic) g x /zi alternativ: cefuroxim axetil 00 mg x /zi, fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 00mg/zi sau moxifloxacina 00mg/zi) n alergia la penicilin durata tratamentului: zile
e) Budesonid n monoterapie sau n asociere cu formoterol poate reprezenta o alternativ la glucocorticosteroizii orali n tratamentul exacerbrilor, fiind asociat cu o reducere semnificativ a complicaiilor
10. Implementarea Ghidurilor Naionale de Diagnostic i Management al bolilor respiratorii cronice n Romnia
Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziilor eseniale pentru mbuntirea calitii serviciilor de sntate i a strii de sntate a populaiei n general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficienei serviciilor de sntate i de reducere a costurilor serviciilor medicale. Eficiena ghidurilor se datoreaz standardului tiinific medical nalt, capacitii de a acoperi toate aspectele cu implicaii sociale, legale i etice i modului de implementate al acestora. Investiia n realizarea ghidurilor de practic medical fr o implementare eficient i susinut a acestora n teren este fr utilitate. Metode de implementare: ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe siteurile forurilor ce guverneaz aceste activiti (Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor, Societi de Specialitate); forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din aceste ghiduri de pratic, n sistemul de nvmnt universitar dar i n cel de pregtire profesional continu; ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului n formate variate: tiprite, electronic; ghidurile trebuie s fie concepute i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi accessibile; reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie reproduse i puse la dispoziia clinicianului; materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu ghidurile de pratic i trebuie puse la dispoziia clinicianului pentru a fi popularizate.
Anexa 1.1
Dispozitive de administrare terapie inhalatorie
1. Inhalatoare (48)
Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au o disfuncie cognitiv semnificativ. Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul. Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de ai prescrie un inhalator i verificai regulat cum o aplic.
. . . . . . .
Se ndeprteaz capacul piesei bucale. Se controleaz inhalerul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena unor eventuale obiecte libere n aceste spaii. Se agit energic flaconul. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora. Se plaseaz piesa bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe capacul superior al flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora.
Pentru a administra un al doilea puf se pstreaz flaconul n poziie vertical i se ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la la . Dup utilizare ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se aude un mic zgomot.
B.
9. Expirai
1. Deschidere inei carcasa ntro mn i apsai cu degetul mare al celeilalte mini pe locul special pentru deget. Rotii piesa cu degetul att ct este posibil.
2. ncrcare doz inei dispozitivul cu piesa bucal nspre dumneavoastr. Culisai prghia (cursorul) spre n afar pn se aude un clic. Diskus este acum gata de utilizare. De fiecare dat cnd prghia este mpins napoi, se pregtete o doz pentru inhalare. Acest lucru este artat de indicatorul de doze. Nu v jucai cu prghia, deoarece se pierd doze.
3. Inhalare nainte de a ncepe s inhalai doza, citii cu atenie aceast etap. inei Diskusul departe de gur. Expirai ct de mult putei. Nu uitai, nu expirai niciodat n Diskus. punei piesa bucal ntre buze. Inspirai adnc prin Diskus, nu prin nas. ndeprtai Diskusul de gur. ineiv respiraia timp de aproximativ 0 secunde sau att timp ct putei. Apoi expirai ncet.
4. nchidere Pentru a nchide Seretide Diskus punei degetul mare n locul special pentru deget i rotii ctre dumneavoastr att ct este posibil. Cnd nchidei Diskusul se aude un clic. Prghia revine automat la poziia iniial. Seretide Diskus este acum gata de reutilizare.
NU UITAI Meninei Diskusul uscat. Nu expirai niciodat n Diskus. ineil nchis cnd nu e folosit. Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.
inei dispozitivul n poziie vertical. Rotii mnerul ct este posibil ntro direcie i apoi n sens invers. n timpul acestei manevre vei auzi un clic.
Introducei piesa bucal ntre dini, strngei buzele i inspirai adnc i cu putere prin piesa bucal.
Tipuri de spacere:
OptiChamber
Spacer (volumatic)
Baby-haler
3. Nebulizatoare
Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal. Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere i suport. Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia cazurilor n care sa instituit un tratament medicamentos care necesit pies bucal. Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau o mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort sau a funciei pulmonare. Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: ml (cc) minim ml(cc) maxim Soluii care pot fi nebulizate (la adult) Salbutamol soluie: mg Fluticazon propionat nebule: 0, mg/ml la copil mg/ ml la adult
8
Anexa 1.2
CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC Pacient Medic de familie
Identificare pacieni simptomatici Tuse Dispnee Fatigabilitate Sput Toi fumtorii > 35-40 de ani trebuie evaluai anual de ctre medicul specialist
Medic specialist
Diagnostic i tratament Continu tratamentul pe perioada indicat de medicul specialist n funcie de evoluia bolii reevaluarea de ctre medicul specialist va fi fcut la luni Apariia unei exacerbri i/sau nrutirea simptomelor necesit evaluarea obligatorie de ctre medicul specialist Dup luni
Medic specialist
Medic de familie
Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau pentru planificarea terapiei iniiale
Dac nu suntei sigur de diagnostic gndii-v la urmtoarele indicii: BPOC semnificativ clinic nu este prezent n cazul n care VEMS i raportul VEMS/ CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase. Astmul poate fi prezent n cazul n care: Exist un rspuns > 00 ml la bronhodilatatoare Masurtorile repetate cu peakflowmetrul indic variabilitate semnificativa diurnal sau de la o zi la alta Exist un raspuns > 00 ml la 00 mg prednisolone zilnic administrat timp de 0 zile Dac avei nc ndoieli, formulai un diagnostic provizoriu i iniiai tratamentul empiric Dac nu avei ndoieli, formulai diagnosticul de BPOC i initiai tratamentul
0
Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm BPOC Astm Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil Rar Frecvent Simptome aprute nainte de de ani Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent Dispnee Persistent i progresiv Variabil Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/ Puin frecvent Frecvent sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau de la o Puin frecvent Frecvent zi la alta a simptomelor
Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s fie rezultatul activitii unei echipe multidisciplinare
Fumatul
ncurajai renunarea la Folosii bronhodilatatoare cu fumat cu orice ocazie durata scurt de aciune la Combinai farmacoterapia nevoie cu suportul adecvat ca pri integrante ale programului Dac simptomele persist, folosii un bronhodilatator inhalator cu durat lung de aciune Optimizarea terapiei cu bronhodilatatoare cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de aciune
Dac simptomele persist, folosii asocierea unui bronhodilatator cu durat lung Adugarea corticosteroizilor inhalatori de aciune i un corticosteroid daca VEMS 50% i inhalator minim dou exacerbri ntrun an (acestea vor Dac simptomele persist, luai fi asociate de obicei cu bronhodilatatoare cu n calcul adugarea teofilinei durat lung de aciune) Reabilitare pulmonar
Exacerbrile BPOC se pot asocia cu: Agravarea dispneei Creterea purulenei sputei Creterea cantitii sputei
Management iniial Creterea frecvenei utilizrii bronhodilatatoarelor Antibioterapie oral dac sputa este purulent Prednisolon 3040 mg timp de 710 zile pentru toi pacienii cu agravare semnificativ a dispneei i toi pacienii internai n spital, cu excepia contraindicaiilor Decidei unde se efectueaz managementul Spital
Ambulator
Factori care trebuie luai n vedere n luarea deciziei de spitalizare n favoarea n favoarea tratamentului Factor tratamentului la spital la domiciliu Se poatedescurca la domiciliu Nu Da
Investigaii Radiografietoracic Saturaianoxigen (SaO2) Gazometrie (dacesteposibil) ECG Hemoleucograma complet, uree i electrolii Determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul este n tratament cu teofilin la internare Examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac este purulent Tratament non-farmacologic Oxigenoterapie Ventilaie noninvaziv (dac este accesibil)
Fr semne de mbuntire
Dispnee Stare general Nivel de activitate Cianoz Agravarea edemelor periferice Stare de contien Deja tratat cu OTTL Circumstane sociale
Sever Proast/ agravare Sczut/ nu se poate ridica din pat Da Da Alterat Da Pacientul locuiete singur/ nu poate avea grij de sine Da Da Da Nu Nu Nu
Tratament farmacologic Salbutamol: se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor Teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la Salbutamol 3040 mg/zi prednisolone oral pe o durat de 710 zile ncaz de sput purulent antibiotice pe cale oral sau intravenoas (betalactamine, tetracicline, biseptol, amoxicilin+acidcalvulani, cefalosporine generaia II i III, fluorochinolone)
Confuzie acut Debut rapid Comorbiditi semnificative (mai ales boli cardiovasculare i diabet zaharat insulinodependent) SaO2<90% Modificri ale radiografiei toracice Nivelul pHului arterial PaO2 arterial Da Prezent <7,35 <7 kPa
Nu Nu 7,35 7kPa
Internare
Alte recomandri Monitorizarea echilibrului hidroelectrolitic i a strii de nutriie a pacientului Administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic Identificarea i tratarea comorbiditilor asociate Stabilirea recomandrilor i a schemei de tratament de urmat la domiciliu Consult multidisciplinar dac este cazul
Anexa 1.3
Medicament Terapii utilizate frecvent n BPOC Inhalator (g) Soluie Oral Fiole pentru pentru injecie (mg) nebulizare (mg/ml) Durata de aciune (ore)
2-agonisti Durat scurt de aciune Fenoterol 00 (MDI) Salbutamol (albuterol) 0000 (MDI&DPI)
0.; 0.
Durat lung de aciune Formoterol (DPI) + Anticolinergice Durat scurt de aciune Bromura de 0 (MDI) 8 ipatropium Durat lung de aciune Tiotropium 8 (DPI) + Combinaii 2-agonisti cu durat scurt de aciune + anticolinergice (n acelai dispozitiv) Fenoterol/ Ipatropium ./0. 8 Metilxantine 0 mg variabil, pn la Aminofilina 0000 mg (cpr) Teofilina (SR) 0000 mg variabil, pn la (cpr) Glucocorticoizi inhalatori Budesonid 00, 00, 00 (DPI) Fluticazona 000 0./ (MDI&DPI) Triamcinolon 00 (MDI) 0 0 Cyclesonid 80/0 (MDI) Mometazon 00, 00 (MDI) Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi (n acelai dispozitiv) Formoterol/Budesonid ./0, 9/0 (DPI) Salmeterol/Fluticazon 0/00, 0, 00 (DPI) Salmeterol/Fluticazon /0, , 0 (MDI) Glucocorticoizi sistemici Prednison 0 mg (cpr) Metilprednisolon , 8, mg (cpr) * MDI = metered dose inhaler; DPI = Dry power inhaler
Bibliografie:
. . . . . . . 8. 9. 0. . . . . . . . 8. 9. 0. . . . . . . . 8. 9. GOLDGlobal Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease updated version 008; www.goldcopd.com Barnes PJ, Eur Resp J, 00, ():88 HoggJC, Lancet 00, (9):09 Soriano JB, Chest 00. 8():0990 Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 00, ():0 Halbert RJ, Chest 00, ():89 Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 998, 8():08 Menezes AM, Lancet 00, (900):888 Chapman KR, Eur Resp J 00, ():880 World Health Organization. World Health Report 00. Statistical Annex. Annex table and : 0. Lopez AD et al. Eur Respir J 00; :9 De Marco R et al. Thorax 00; 9():8990 Soriano JB et al. Thorax 000; (9):899 Murray CJL, Lancet. 99 May ;9(90):980. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c/WEB_CHEMIN_89_ 80.pdf Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 00; : 0 http://www.europeanlungfoundation.org/uploads/Document/ WEB_CHEMIN_80_ 099.jpg Almagro P et al. Chest 00; : 8 Anto JM et al. Eur Respir J 00; : 9899 Stoller JK, New Eng J Med 00; : 98899 Fuso et al. Am J Med 99; 98: Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 00; (pt): A. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 998; : 8 Niewoehner DE , Am J Med. 00 Dec 0; Suppl A:S8S. Review Lindberg A et al. Respir Med 00; 00(): Pena VS et al. Chest 000; 8():98989 Riedel A et al. ACCP, Chest 00; S Izquierdo JL. Respir Med. 00 ;9 Suppl C:S9. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 00000
0. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease updated version 00 Guidelines and resources; www.goldcopd.com . Oostanbrink JB et al. Respir Med. 00 Sep;98(9):889 . GFK 008 . European lung fundation http://www.europeanlungfoundation.org/ index.php?id= . Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 00; 9(): A0 . OReilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 00; (Abs): A . OReilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 00; 9(): A90 . Morgan 00 8. Walke LM et al. Arch Intern Med. 00 Nov ;():. 9. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 00; (Abs): A 0. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 99 ;():09 . Murray CJ, Lopez AD. Lancet 99 ;9(90):980 . Hanania NA, Clin Ther 00; 9: . Piperno D, Respir Med 00 Mar;9 Suppl C:S. . Strmbu I, Buca S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul cronic al BPOC rezultatele unui chestionar pentru pacienii cu BPOC Pneumologia. 00 JanMar; (): . Ancheta Romania 008 . Cegedim data 008 . Strambu I, Teza de Doctorat, 00 8. National Institute for Clinical Excellence Chronic obstructive pulmonary diseaseManagement of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Thorax 00,9, suppl : 9. Jenkins CR et al. Med J Aust. 00 Jul ;8( Suppl):S. 0. Simon PM, Am Rev Respir Dis 990, ():0090 . Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology,Karolinska Institute,Stockolm, Sweden . Kesten S, Chest 99, 0():8 . Loveridge B, Am Rev Respir Dis 98, ():909 . Manino DM, Am J Med 00, (9):88 . Pellegrino R, Eur Resp J, 00, ():9898 . Ferguson GT, Chest 000, (): . Kanner RE, Am J Med 999, 0():0 8. Lofdahl CG, Respir Med 998, 9(): 9. JonesPW, Thorax 00, ():88088
0. PintoPlata VM, Eur Resp J 00, ():8 . Oga T, Am J Resp Crit Care Med 00, ():9 . The tobbaco use and dependence clinical practice guideline panel, staff, and consortium representatives. JAMA 000, 8: . American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine dependence; Washington DC, MAM 99 . Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 990, 9: . Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 99, :0 . Wilson DH, Med J Aust 990, (0):8 . Britton J, Thorax 999, (): 8. Katz DA, J Natl Cancer Institute 00, 9(8):90 9. 9. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 99 0. Lancaster T, BMJ 000, ():8 . Jorenby DE, N Engl J Med 999, 0(9):89 . Jorenby DE, JAMA 00, 9(): . Nides M, Arch Intern Med 00, ():8 . Tonstad S, JAMA 00, 9(): . Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 988, 8():808 . Gross NJ, Am Rev Respir Dis 989, 9():889 . Chrystyn H, BMJ 988, 9():00 8. Higgins BG, Eur Resp J 99, ():0 9. Shim CS, Am J Med 98, ():90 80. Datta D, Chest 00, ():889 8. Mahler DA, Chest 999, ():99 8. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 00, ():88 8. Niewoehener DE, Ann Int Med 00, (): 8. Vincken N, Eur Resp J 00, 9():09 8. Ulrik CS, Thorax 99, 0():0 8. Boyd G, Eur Resp J 99, 0():88 8. Cazzola, Respir Med 99, 89(): 88. Rossi, Chest 00, ():0809 89. Murciano D, N Engl J Med 989, 0(): 90. McKay SE, Thorax 99, 8(): 9. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 98, (): 9. COMBIVENT ISSG, Chest 99, (): 9. Gross N, Respiration 998, (): 9. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 00, (8):0809 9. Jones PW, Eur Resp J 00, ():8 9. Calverley P, Lancet 00, (9):9
9. Szafranski W, Eur Resp J 00, ():8 98. Renkema TE, Chest 99, 09(): 99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 99, ():80080 00. Hanania NA, Chest 00, ():88 0. Calverley PM, Eur Resp J 00, 9^):999 0. Calverley PMA et al. New Engl J Med 00; (8): 89 0. Isada CM, Respiratory Infections a scientific basis for management, London, WB Saunders, 99: 0. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 998: 0. Siafakas NM, Eur Resp J 99, 8(8):980 0. ATS Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 98, (): 0. Irwin RS, Chest 998, (suppl ): s8s 08. Ries AL, Chest 00, (suppl ):ss 09. Lacasse Y, Lancet 99, 8(90):9 0. Goldstein RS, Lancet 99, (89):99 . Wijkstra PJ, Eur Resp J 99, ():9 . Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 980, 99):998 . MRC Report, Lancet 98, (8):88 . Tarpy SP, N Engl J Med 99, ():0 . Celli BR, Eur Resp J 00, ():99 . RodriguesRoisin R, Chest 000, (suppl ):98s0s . Burge S, Eur Resp J, 00, suppl :ss 8. NIPPV in COPD, Chest 999, (): 9. Lightowler JV, BMJ 00, (8):8 0. Meyer TJ, Ann Internal Med, 99, 0(9):00 . Brochard L, N Engl J Med 99, ():88 . Lloberes P, Eur Resp J 988, ():9 . Emerman CL, Am J Emerg Med 990, 8():899 . Davies L, Lancet 999, (9):0 . Niewoehner DE, N Engl J Med 999, 0():99 . Woodhead M, Eur Resp J 00, ():880 . Sethi S, N Engl J Med 00, (): 8. Rebuck AS, Am J Med 98, 8():9 9. Moayyedi P, Thorax 99, 0(8):88 0. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 99, :0 . Aaron SD, N Engl J Med 00, 8():8 . Bjorn Stallberg, Respiratory Research 009, 0:
8