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Nro. Planilla
90402076
11-2010
NO
Institucin Financiera
DESTINO
20121055415
(N)Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)Manzana(Mz.)Lote(Lte.)
PAUCARPATA
Representante Legal Apellidos y Nombres
AREQUIPA
Tipo Doc.Ident. N Documento de Identidad Elaborado por Apellidos y Nombres
AREQUIPA
Area o Departamento
054-466223
Telfono
01
02388774
Mvto. de Personal Fecha (dd/mm/aaaa) Remuneracin Asegurable
Retenciones y Retribuciones
prima de seguros Comisin % sobre R.A. Total Retenciones Retribuciones
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 5
7 7 1F H P
R E
605.00
60.50
60.50
0.00
10.59
10.59
605.00 605.00
60.50 60.50
Intereses Moratorios Total Fondo de Pensiones
0.00 0.00
10.59 10.59
Intereses Moratorios
Total Retenciones y Retribuciones
Efectivo
Efectivo
Cheque N __________________
Banco _____________________________________
_____________________________________________
V. INFORMACION GENERAL
Tipo de Pago Tipo de Pago Datos Generales Extemporneo N de hojas adicionales Regularizacin de N Planilla __________________ N afiliados declarados 1 Liquidacin de Cobranza N__________________ 0
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS DECLARADOS SON EXPRESION FIEL DE LA REALIDAD
X Normal
_____________________________________________________
FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
Nota : Para consignar correctamente la informacin srvase leer las instrucciones impresas al reverso.
PRIMA FP
Nro. Planilla
Remuneracin Asegurable
Fondo de Pensiones
Aporte Voluntario del Trabajador Aporte Con Fin Previsional Fin Previsional Empleador Sin Total Fondo de Pensiones
Retenciones y Retribuciones
prima de seguros Comisin % sobre R.A. Total Retenciones Retribuciones
N
1 2 3 4 5
CUSPP
Apellidos y Nombres
Direccin (Urbanizacin/Departamento/Provincia/Distrito)
Telefono
Pgina
de
FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS DECLARADOS SON EXPRESION FIEL DE LA REALIDAD