EMERGENCIA MEDICAS Y QUIRURGICAS DEL PACIENTE CON VIH

Dr. RICARDO CHAVEZ CH. Infectologo

Lo que sabemos Emergencias mdicas Emergencias Quirurgicas Riesgo post exposicin

Situacin del VIH/SIDA en el Per 2010

Evolucin de la mortalidad por SIDA y de la aparicin de la enfermedad en EE.UU. En 1993 se empieza a usar la terapia TARGA
Vol. 4, No. 8 Octubre 28, 1999 ISSN 1028-4362

TARGA
TDF ABC 3TC 3TC EFAV IP/busteado

TDF/ABC

3TC

ATAZANAVIR

RECONSTITUCION INMUNE

RAM ANTIRETROVIRALES

Segn una nueva investigacin realizada en Uganda se ha demostrado que la circuncisin masculina solo protege en un 50 por ciento del contagio del virus de inmunodeficiencia humana

Lo que sabemos Emergencias mdicas Emergencias Quirurgicas Riesgo post exposicin

Fiebre Diarreas Deplecin de volumen Cefalea Dolor abdominal Insuficiencia respiratoria

FIEBRE
MANEJO SINDRMICO BUSCAR FOCO INFECCIONES OPORTUNISTAS. NEUMONA POR P. CARINII, MENINGITIS CRIPTOCCICA, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, MAV, ENDOCARDITIS. NEOPLSICAS. LINFOMA FRMACOS

DIARREA
Nivel de CD4 50 a 90% de los casos Agudo y Crnico Dolor abdominal Los cuadros diarreicos siempre son por un agente oportunistas la literatura menciona al Cryptosporidium pero dentro de las bacterias mas comunes esta la salmonella Evaluar grado de deshidratacin

DIARREA
DIARREA SEVERA ACUOSA. DESHIDRATACIN Y TRASTORNOS ELECTROLTICOS, CRYPTOSPORIDIUM. HEMATOQUEZIA Y DOLOR. CMV, C. DIFFICILE, SHIGELLA O CAMPYLOBACTER. TENESMO. COLITIS BACTERIANA. CUADRO SEVERO,FIEBRE, ESCALOFROS Y AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL. QUINOLONA (LEVOFLOXACINO O CIPROFLOXACINO) MS METRONIDAZOL

CEFALEA
Convulsiones Glasgow Focalizacin Edema cerebral Toxoplasmosis, criptococo, TBC, tumores TAC cerebral LCR ADA en LCR

Dolor abdominal
PERFORACIN INTESTINAL: INFECCIN POR CMV, FASE AVANZADA (CD4< 100) OBSTRUCCIN INTESTINAL: NEOPLASIAS INTESTINALES. PERITONITIS Y ASCITIS: PERFORACIN VISCERAL, INFECCIONES, CAUSAS INESPECFICAS SIN PERFORACIN INTESTINAL. INFECCIONES QUE CAUSAN PERITONITIS SIN PERFORACIN:: TB, TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS.

Dolor Abdominal
PANCREATITIS FRMACOS: PENTAMIDINA Y LA DIDANOSINA INFECCIONES. CMV, MICOBACTERIAS, CRYPTOCOCCUS , HERPES SIMPLE. LITISICA. TRATAMIENTO: ETIOLOGICO INDICACIONES QUIRRGICAS: IGUAL QUE EL NO INFECTADO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

VIH/Gestante
Mujer HIV + en trabajo de parto que no ha recibido tx previo Se disponen de algunos regmenes efectivos: Dosis simple de nevirapina al comienzo del trabajo de parto seguido por una simple dosis de nevirapina para el recin nacido en las primeras 8-72 hs de vida AZT y 3TC oral durante el trabajo de parto, seguido de por AZT/3TC una semana va oral para el recin nacido. Infusin intravenosa de AZT intraparto seguida por 6 semanas de AZT al recin nacido. Rgimen de 2 dosis de nevirapina combinado con infusin intravenosa de AZT intraparto y 6 semanas de AZT al recin nacido.

Lo que sabemos Emergencias mdicas Emergencias Quirurgicas Riesgo post exposicin

RESULTADOS DE CIRUGIA ABDOMINAL La experiencia con la ciruga abdominal, indica que los pacientes con infeccin por el VIH toleran el procedimiento quirrgico bien y no tienen un alta incidencia inusualmente de complicaciones postoperatorias. Las tasas de morbilidad y mortalidad se relacionan directamente con el recuento de CD4.
Slaven EM, et.al. The AIDS patient with abdominal pain: a new challenge for the 1 Emergency Medicine Clinics of North America Volume 2003 21(4)

La laparoscopia en pacientes VIH positivos con abdomen agudo Diagnstico correcto consigue con menor trauma quirrgico. Tratamiento oportuno y eficaz Reduccin de los riesgos de transmisin del virus, debido a la incisin pequea y menos contacto con fluidos corporales del paciente.
La laparoscopia diagnstica minimiza laparotomias innecesarios y complicaciones
VIJAYKUMAR N. Papel de la laparoscopia en el manejo quirrgico de pacientes con VIH. PIN-412805

INDICACIONES MAS FRECUENTE DE CIRUGIA

Perforacion intestinal (CMV, TBC, salmonella) Obstruccion intestinal (Sarcoma, linfoma) Invaginacion intestinal (Megacolon toxico, colitis ulcerativa, Crohn)

Slaven EM, et.al. The AIDS patient with abdominal pain: a new challenge for the 1 Emergency Medicine Clinics of North America Volume 2003 21(4)

232 pacientes IMSS, Mxico, D.F.

Ferat Osorio E. et. Al. Caractersticas clnicas y evolucin de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Md Mx 2005, 141 (5)

Ferat Osorio E. et. Al. Caractersticas clnicas y evolucin de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Md Mx 2005, 141 (5)

Martinez F. y col. Abdomen agudo quirrgico en pacientes infectados con el VIH en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Hered 15 (4), 2004

Martinez F. y col. Abdomen agudo quirrgico en pacientes infectados con el VIH en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Hered 15 (4), 2004

Martinez F. y col. Abdomen agudo quirrgico en pacientes infectados con el VIH en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Hered 15 (4), 2004

Martinez F. y col. Abdomen agudo quirrgico en pacientes infectados con el VIH en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Hered 15 (4), 2004

SIDA Y APENDICE
Los datos de observacin estn documentados en 9 pacientes con SIDA que fueron sometidos a ciruga por apendicitis aguda Hospital General de Veteranos, Taiwn. De los 9 pacientes, 6 (66,7%) tenan una apendicitis aguda sin perforacin, mientras que los otros 3 (33,3%) tenan apendicitis perforada. Una temperatura elevada preoperatoria se encontr en 4 pacientes sin perforacin (66,7%), y en 1 paciente con perforacin (33,3%). Un elevado recuento de glbulos blancos se encontr en los 6 pacientes sin perforation (100%), pero en ninguno con la perforacin (0%). El intervalo medio de referencia quirrgicos para laparotoma 61.1. 61,1 horas, la estancia media hospitalaria fue de 9,3 das, y la tasa de mortalidad perioperatoria fue del 22,2%.

Ying Liu et al. Acute Appendicitis in Patients with Acquired mmunodeficiency Syndrome Mentn J Med Assoc . 2005, 68 (5)

Supervivencia Ocurrieron tres muertes durante los primeros 30 das luego de la ciruga inicial (9%). La mediana de supervivencia para todo el grupo de pacientes fue de 6 meses (margen: 1 a 20 meses). La supervivencia en el grupo de pacientes que fueron tratados mdicamente fue cuatro meses (margen: 1 a 17 meses), en comparacin con la mediana de supervivencia del grupo tratado quirrgicamente en el que fue de 6.5 meses (margen: 1 a 20 meses).
Ferat Osorio E. et. Al. Caractersticas clnicas y evolucin de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Md Mx 2005, 141 (5)

RIESGO EN OFTALMOLOGIA
Testing for the p24 antigen of the human immunodeficiency virus (HIV) may detect early HIV infection in the seronegative window Although neither the Food and Drug Administration (FDA) nor the Eye Bank Association of America requires p24 testing of cornea donors the Lions Eye Bank of Delaware Valley initiated testing of all donors with p24 and other nonrequired screening tests. Over a 2-month period, 22 corneas (from 11 donors) were discarded because of these tests: 4 donors had reactive p24 tests, 6 were reactive for antibody to hepatitis B core antigen, and 1 had a reactive syphilis

Chung CW., et. al. Human immunodeficiency virus p24 antigen testing in cornea donors. Cornea; 20(3): 277-80, 2001

Lo que sabemos Emergencias mdicas Emergencias Quirurgicas Riesgo post exposicin

 El riesgo de infectarse con el virus VIH a causa de un pinchazo con una aguja que ha sido usada en una persona infectada es menor de 1 entre 200. Una apropiada profilaxis posexposicin (con medicamentos anti-VIH) logra contrarrestar ese pequeo riesgo, reduciendo al mnimo la probabilidad de seroconversin.

RIESGO EN CIRUGIA Los cirujanos, en general, trabajan cotidianamente con matriales potencialmente infectados, por lo que el riesgo de adquirir enfermedades por exposicin sangunea siempre est presente, reportndose en la literatura rangos de 6-30 % para la hepatitis B, de 2,7-10 % para hepatitis C, y de 0,3-0,4 % para adquirir la enfermedad del Virus de Inmunodeficiencia Humana por exposicin percutnea
Patz J A, Jodrey D. Occupational health in surgery: risks extend beyond the operating room. Aust N Z J Surg 1995 ;65(9):637-9. Regez R M, Kleipool A E, Speckenbrink R G, Frissen P H. The risk of needle stinck accidents during surgical procedures: HIV-1 viral load in blood and bone marrow. Int J SID AIDS 2005 oct;16(10):671-2.

El riesgo de transmisin vara:1.-Tipo de exposicin. 2.-Profundidad de la penetracin. 3.-Concentracin del virus. .

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA DRA. ZARAHI CANO JUAREZ FACULTAD DE MEDICINA DEPTO DE CIRUGIA

PROFILAXIS POSTEXPOSICION AL VIH

Iniciar tratamiento TARGA antes de 24 hrs. Continuar por lo menos cuatro semanas. Vigilancia serolgica basal a los 3,6 y 12 meses con ELISA. Vigilancia de equipo multidisciplinario de pacientes expuestos.