Programa 5 Curso

Departamento de Ciruga g
Curso 2007-08
Prof. Dr. M. Garca-Caballero Garca Caballero

Abdomen agudo como entidad clnica. Estudio fisiopatolgico. fisiopatolgico. Diagnstico diferencial.
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

ABDOMEN AGUDO: concepto

Abdomen agudo (AA) cuadro de dolor abdominal ? AA: Dolor bd AA D l abdominal de inicio brusco i ld i i i b con importante repercusin del estado g general

ABDOMEN AGUDO: concepto

Es esencial el diagnstico por que su tratamiento suele ser quirrgico y por que la va final comn es peritonitis shock insuficiencia renal aguda acidosis insuficiencia respiratoria sepsis alta mortalidad

ABDOMEN AGUDO: concepto

5-10% consultas de urgencia 50% pacientes >70 aos ! ! ! p -menos sntomas -base orgnica grave enfermedades -enfermedades concomitantes

ABDOMEN AGUDO: concepto

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRRGICO

ABDOMEN AGUDO: concepto

Algunas series de dolor abdominal en el anciano en porcentaje total Ponka Biliar Obstruccin Ulcus Diverticulitis Apendicitis Pancreatitis P titi Hernias Otros 27,5 27 5 17,5 10,5 10,0 8,0 7,5 75 5,2 13,5 13 5 Feny 40,8 40 8 7,3 3,3 3,4 6,7 5,1 51 9,6 23,87 23 87 Blake 6,0 60 30,5 6,3 9,8 33,0 14,4 14 4 Vidaa 31,3 31 3 21,2 3,3 3,7 6,1 17,7 -

ABDOMEN AGUDO: concepto

Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnsticos de abdomen agudo en el anciano* Obstruccin Biliar Perforacin Enfermedad Enfermedad inflamatoria vascular Hernias (38,7%) (38 7%) Adherencias (23,7%) Neoplasias (14,3%) Vlvulos (2,8%) Eventracin (1,4%) Sndrome de Ogilvie (4,8%) Ileo biliar (2,5%) (2 5%) Divertculos (0,4%) Litiasis (99%) Cncer (1%) Ulcus (47,3%) Cncer (18,4%) Divertculos (10,5%) (10 5%) Otros (23,6%) (23 6%) Apendicitis (56,9%) Diverticulitis (34,5%) Otros (8,6%) Isquemia mesentrica (54,5%) Colitis isqumica isq mica (45,5%)

ABDOMEN AGUDO: fisiopatologa

EL DOLOR

Visceral

Parietal

ABDOMEN AGUDO: Clnica

EL DOLOR
Visceral -mal delimitado Somtico -agudo y delimitado Referido Regiones que comparten segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Estomago, epigastrio Vescula, hombro de ec o derecho Pncreas, en cinturn Intestino, bili l I t ti umbilical Colon distal, H izquierdo tero y anejos, hipogstrio e ngls

-angustia y preocupacin -brusco y ntido -lnea media (similitud) lnea -a punta de dedo a

-cuadros -manifestaciones vagales g peritonticos it ti -distintos estmulos -aumenta con movimiento

ABDOMEN AGUDO
Sensibilidad d las t t S ibilid d de l estructuras intra-abdominales i t bd i l Mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensacin dolorosa Vsceras huecas son ms sensibles al aumento de presin Peritoneo visceral es prcticamente indoloro reas silenciosas" (cmara gstrica y ciego) no provocan dolor hasta que no se produce irritacin peritoneal u obstruccin

ABDOMEN AGUDO: fisiopatologa

Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal Mecnicos traccin, distensin y estiramiento sobre vsceras huecas, peritoneo y cpsula vsceras macizas de modo brusco Inflamatorios liberacin sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como infeccioso Isqumicos g g provoca dolor p irritacin de por El cese de riego sanguneo p determinados metabolitos tisulares.

ABDOMEN AGUDO
Caractersticas del dolor abdominal Edad: invaginacin en nio, obstruccin en anciano sin antecedentes (ca colon) Localizacin y cronologa del dolor: desplazamiento? Ulcus, inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza Intensidad del dolor: difcil valoracin aunque est en relacin con la importancia de la enfermedad Caractersticas del dolor: constante (inflamatoria), intermitente, clico (obstructivos) Factores que modifican el dolor: irritacin peritoneal se agrava con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis alivio al inclinarse hacia adelante. El clico se alivia con deposicin en colon, el vmito alivia obstrucciones del tracto gastrointestinal superior, etc.

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGN LA LOCALIZACIN

C. SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatomegalia congestiva aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Apndice retrocecal Neumona con reaccin pleural Clico nefrtico CENTRAL (PERIUMBILICAL) EPIGASTRIO C. SUPERIOR IZQUIERDO

Ulcus pptico Esofagitis Perforacin gstrica Infarto de miocardio I f t d i di Pancreatitis aguda Neumona con reaccin pleural
C. INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda Rotura de folculo Embarazo ectpico roto Quiste ovrico complicado Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Ileitis regional Ciego perforado Absceso de psoas Clculo ureteral Epididimitis Torsin de testculo Pielonefritis Hidronefrosis Retencin urinaria

Rotura de Bazo Rotura Ulcera gstrica perforada Pancreatitis aguda Perforacin de colon Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto agudo de miocardio Infarto Clico nefrtico
C. INFERIOR IZQUIERDO sigmoidea Salpingitis aguda Rotura de folculo Embarazo ectpico roto p Quiste ovrico complicado Hernia inguinal estrangulada Absceso de psoas Clculo ureteral Epididimitis Torsin de testculo Pielonefritis Hidronefrosis Colitis isqumica Retencin urinaria
Divertculitis

Obstruccin intestinal Salpingitis aguda Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Hernia estrangulada Aneurisma artico complicado Diverticulitis aguda Uremia Cetoacidosis diabtica Angor intestinal

ABDOMEN AGUDO
Caractersticas del dolor abdominal. C t ti d l d l bd i l Sintomatologa acompaante: -Vmitos: a) irritacin nervios peritoneo b) obstruccin conducto musculatura lisa. c) accin de toxinas -Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) ( p g -Relacin vmito y dolor (rpido en estrangulacin y tardo oclusin, alivia dolor en retenciones gstricas, etc.) -Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor Habito dolor. Diarrea dolor clico, vmitos y febrcula, gastroenteritis. -Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos: historia Sintomatologa menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo, etc. t ti t -Otros: ictericia, coluria , fiebre, etc.

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica Valorar el estado general del enfermo V l l t d ld l f - grado de conciencia - actitud (irritacin peritoneal inmoviliza, clicos producen inquietud) -coloracin ("Facies Hipocrtica" color ceniciento, ojos hundidos,
nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritontico avanzado), etc.

- fiebre/escalofros - deshidratacin - ansiedad, taquicardia, sudoracin

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen N Neumopatas basales, neumotorax espontneo, t b l t t pericarditis reumtica, infarto de miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos La uremia puede producir cuadros de leo paraltico El clico nefrtico La adenitis mesentrica puede ser imposible de d e e ca diferenciar de una apendicitis u a ape d c t s

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica p Inspeccin - movilidad espontnea abdomen y con respiracin (irritacin peritoneal existe respiracin superficial) superficial). - cicatrices de intervenciones anteriores - simetra abdominal - masas protuberantes y/o distensin abdominal - circulacin colateral i l i l t l - vesculas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis g graves), ndulo regin umbilical ) g necrohemorrgicas g (metstasis cutnea de adenoca. intraabdominal, etc)

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica p Palpacin De forma suave (evitar contraccin voluntaria musculatura) Rutina exploratoria: mismo lado por cuadrantes final zona lado, dolorosa. Palpacin superficial: hiperestesia cutnea? p p g g ( g ) Palpacin profunda: organomegalias (hgado,, bazo,, rin), masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreticos, plastrones
inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias). inflamatorios neoplasias aneurismas hernias)

Contractura abdominal: irritacin peritoneal (ciruga urgente). Diferenciarla contractura voluntaria (nios, personas con un Dif i l t t l t i
estado de ansiedad, dementes, etc)

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE

ABDOMEN AGUDO
Palpacin Murphy,dedos subcostal derecho e inspiracin profunda Blumberg, dolor Blumberg d l por rebote vscera inflamada sobre pared abdominall all b t i fl d b d bd i Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente.
Si lesin intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por ejemplo torcico), no se modifica. Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presin (+ en apendicitis retrocecal abscesos del psoas, algunas pancreatitis etc) retrocecal, psoas pancreatitis, Obturador: Se flexiona muslo y rotacin interna y externa (+ apendicitis p plvica, abscesos intraplvicos, etc) , p , ) Tacto rectal: prstata, vesculas seminales, tero, masas recto, saco de Douglas y exacerbacin dolor, heces (sangre, moco o pus) Tacto T t vaginal: y anejos, masas, d l palpacin cuello, etc. i l tero j dolor l i ll Exploracin bimanual: tacto vaginal-abdomen. retirar la mano bruscamente

ABDOMEN AGUDO
Percusin -matideces (fisiolgica reborde heptico, Hepatomegalia si > 2
traversos dedo)

-distensin con timpanismo generalizado (distensin abdominal) con matidez generalizada, ascitis (cambios tid li d iti
timpanismo/matidez segn decbito)

-matideces localizaciones anmalas, organomegalias y masas tid l li i l Auscultacin (d t unos 2 minutos) (durante i t ) -valorar intensidad y caractersticas ruidos intestinales -peristaltismo normal r ido intestinal cada 1 a 3 minutos peristaltismo ruido min tos -ausencia de ruidos (ileo paraltico o reflejo por peritonitis) -ruidos metlicos (obstruccin intestinal) ruidos -soplos intraabdominales (aneurismas articos)

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS g Hematologa - hto y hb prdidas hemticas (aneurisma disecante aorta, embarazo
extrauterino, etc.), extrauterino etc ) raro que hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo.

-grado de deshidratacin (prdida de lquido extracelular) motivado d d d hid i

por vmitos , atrapamiento de lquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en nios y ancianos).

-cuadros hematolgicos especficos que cursan con dolor g

abdominal agudo (punteado basfilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.).

Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia) Coagulacin, riesgo hemorrgico, funcionalidad heptica, etc.

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS Bioqumica - amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales - CPK, diagnstico diferencial con dolores referidos - ionograma que han vomitado - gasometra arterial, obstruccin intestinal, diarrea grave, fstulas
biliares, etc. bili t

- orina, si sospechamos patologa renal o de vas urinarias. - test de embarazo en mujeres jvenes con cuadros de dolor
abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectpico .

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isqumica ca d aca como causante dolor e e do como estudio cardaca co o causa te de do o referido y co o estud o preoperatorio ESTUDIOS RADIOLGICOS: -Trax AP (neumoperitoneo elevaciones diafragmticas Trax AP, (neumoperitoneo, subfrnicos-, aire en mediastino h diafragmtica-) -Simple abdomen (d bit y bi d t i ) h Si l bd (decubitos bipedestacin): huesos, sombra psoas, patrn areo intestinal, aire ectpico, calcificaciones, liquido libre

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes
Radiografas simples

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes Radiografas con contraste

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECOGRAFA: patologa heptica y biliar, plvico, urolgica, colecciones lquidas, lquido libre subfrnicos, subheptico, parietoclicas y Douglas. D l TAC: Es la exploracin complementaria ms til ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstruccin enema opaco ARTERIOGRAFIA: isqumica intestinal traumatismos hepticos intestinal, hepticos, aneurismas articos, etc. ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancretica CPRE, lesiones sangrantes, papilotoma, etc.). LAPAROSCOPIA

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes Tomografa Axial Computarizada y RNM

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS PARACENTESIS Y PUNCIN LAVADO PERITONEAL: ascitis crnica y ascitis de comienzo b iti d i brusco. T Traumatismo abdominall clnicamente ti bd i l i t inestables. Hematies > 100.000 ml hematocrito > de 1% y leucocitos > 700/ ml; protenas, amilasa, tincin Gram, cultivos, etc. l t il ti i G lti t

ABDOMEN AGUDO
CONTROL DEL PACIENTE
Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal Pulso y tensin arterial Se medir diuresis ! ! ! En todo paciente crtico se realizar la triple canalizacin

ABDOMEN AGUDO: etiloga

Causa hemorrgica Intraluminal (digestiva) I t l i l (di ti ) Intraperitoneal Retroperitoneal

Con perforacin Causa inflamatoria (peritontico) ( it ti ) Sin f Si perforacin i Con compromiso vascular Causa mecnica (oclusin intestinal) Sin compromiso vascular

ABDOMEN AGUDO: etiologa

Causa vascular Infarto intestinal Aneurisma complicado Traumatismo cerrado Traumatismo Tra matismo abierto Hemorragia Dehiscencia de sutura Infeccioso Pancreatitis

Causa traumtica

Postoperatorio

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento Pautas P t generales l

Intervencin inmediata: -perforaciones con peritonitis difusa -obstrucciones con estrangulacin -isquemia intestinal -hemorragias intra-abdominales hemorragias intra abdominales

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales Intervencin diferida (24-48h): recuperar al paciente ( )
-peritonitis localizada -obstruccin sin estrangulacin -colecisitis, diverticulitis Ob Observacin? i ?

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales g Recuperar al paciente -hidratacin -tratamiento enfermedades asociadas t t i t f d d i d -control desequilibrio electroltico y metablico control -monitorizacin completa -antibiticos y analgsicos (tras diagnstico certeza)

Muchas gracias