Proceso de Enfermera EVC Isqumico

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIA E.A.P. DE ENFERMERA

PAE EVC ISQUEMICO

SERVICIO : TUTORA : INTERNA : EMERGENCIA FEBE ADRIAN VERGARA TORRES ANAMILE

NUEVO CHIMBOTE PER

JUNIO DEL 2011

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (EVC)- ISQUEMICO

INTRODUCCION:
El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa enceflica que constituye un problema de salud pblica a nivel mundial por diversas razones. El ACV es una patologa neurolgica relevante en el adulto. Afecta principalmente a la poblacin entre 45 y 65 aos y la adulta mayor (mayores de 65 aos) y es una de las primeras cinco causas de muerte en Amrica Latina. Se presenta con un cuadro clnico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el primer episodio de 20-30%.Aquellos pacientes que lo sobreviven tienen un alto porcentaje de quedar con algn tipo de discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 aos, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 aos se eleva a 50 por 1000 habitantes. En general, la mortalidad es de 100 por cada 100.000 habitantes. En la mayora de los pases corresponde alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte.

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I. DEFINICIONES:

Enfermedad cerebro vascular: Es una enfermedad vascular en el parenquima cerebral, que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro, a esta patologa tambin se le conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, se refieren a distintas causas del ictus.(4) Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguneos que conducen oxgeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sangunea o una trombosis.

Enfermedad cerebrovascular isqumico: Un infarto cerebral isqumico es una condicin que afecta al cerebro y los vasos sanguneos que lo suministran. Esto sucede cuando el flujo sanguneo de una parte del cerebro disminuye repentinamente o se detiene. La sangre lleva oxgeno y otros nutrientes a partes del cerebro. Cuando el oxgeno no puede llegar al cerebro, las clulas del cerebro pueden llegar a daarse o an morir. Es probable que un infarto cerebral isqumico comience repentinamente y desarrollar rpidamente. Esto puede causar la muerte de los tejidos cerebrales en unos minutos u horas. Las funciones del cuerpo, como caminar o hablar, se encuentran controladas por ciertas reas del cerebro. Un infarto cerebral puede llevar a la prdida de ciertas funciones controladas La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico est provocado por la disminucin sbita del flujo sanguneo cerebral, debido a la oclusin de una arteria cerebral; cuando esta oclusin es absoluta ocasiona una isquemia

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global, si existe algn grado de circulacin, la isquemia es regional o local. La oclusin de una arteria cerebral puede ser secundaria a enfermedad aterotrombtica y emblica, cuyo origen puede ser a partir de las cavidades o de las mismas arterias, siendo stas las causas ms frecuentes. Esto se puede determinar con una tomografa computada. Entendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en: (Clasificacin clnico-temporal.) a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del alteracin cerebral. b. c. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.

paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima

Enfermedad cerebro vascular hemorragico:

Un evento vascular cerebral (EVC) hemorrgico es una condicin que occurre cuando un vaso sanguneo en el cerebro se rompe. La sangre se sale y puede irritar o lastimar al tejido cerebral, o causar dao al empujar contra reas vecinas. Un EVC hemorrgico puede suceder espontneamente, desarrollarse rpido y causar la muerte al tejido en segundos u horas. La muerte de un rea del cerebro

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puede causar que las funciones del cuerpo controladas por esa rea se pierdan. Esto puede causar parlisis (no poder moverse) de alguna parte de su cuerpo, o problemas con hablar, deglutir (tragar), pensar, o caminar. Ciertas condiciones mdicas como tener elevada la presin arterial o diabetes,y defectos del nacimiento pueden debilitar a los vasos sanguneos y aumentar su riesgo de romper. Lesiones en la cabeza y drogas callejeras, como la cocana, el meth o la herona, tambin pueden causar sangrado.

II. FISIOPATOLOGA Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el tiempo de aparicin de la isquemia son: La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales). La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrgica. La trombsis se produce cuando un cugulo bloquea una arteria cerebral.

La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran las colaterales La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre.

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III. CAUSAS

Un trombo (cogulo sanguneo) formado en una arteria que suministra sangre

al cerebro puede causar una trombosis.

Un infarto cerebral lacunar sucede cuando se bloquea un vaso sanguneo

pequeo y profundo dentro de su cerebro. En algunos casos, la causa del infarto cerebral isqumico es desconocida.uiente lista:

Bloqueo: Un vaso sanguneo bloqueado con placas grasas (grasa acumulada

en el interior de los vasos sanguneos). Un cogulo de sangre que se rompe es otra causa. Cuando esta placa bloquea una arteria (vaso sanguneo), esto causa una embolia.

Defectos: Problemas en el vaso sanguneo, como aneurismas (un saco formado en algn rea del vaso sanguneo) y malformaciones arteriovenosas (AV). Estos defectos pueden debilitarse y aumenta la probabilidad de romperse.

Diabetes: Tener el azcar en la sangre aumentada puede llevar a tener problemas en los vasos sanguneos.

Lesiones: Accidentes o traumas a la cabeza pueden causar sangrado. Medicamentos: Anticoagulantes, como la aspirina o warfarina (Coumadin), que ayudan a prevenir la formacin de cogulos en la sangre pueden causar o empeorar el sangrado cerebral. Los medicamentos OTC como medicamentos para la tos o para bajar de peso, pueden causar sangrado porque aumentan la presin arterial. Utilizar drogas callejeras como la cocana, meth, o herona, puede tambin causar sangrado.

Tumores: Los tumores del cerebro tienen vasos sanguneos que sangran fcilmente.

IV. SINTOMAS: El ACV se define como un sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas neurolgicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayora de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo nico que

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hay es un compromiso de conciencia). Lo caracterstico es la afectacin de un rea determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un dficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede ser causado por obstruccin o disminucin del flujo sanguneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando origen a una hemorragia. Todos los sntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay ms de un sntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atencin mdica: Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin, convulsiones Falta de sensacin o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensacin de adormecimiento, incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o perdida sensorial Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la visin de campos visuales Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de coordinacin Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin), nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia.

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V. FACTORES DE RIESGO Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden modificarse, tratarse o controlarse.(8) Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya planeado realizar. 1. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervencin oportuna puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronstico de riesgo del paciente, tenemos: Hipertensin arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presin sistlica es de 140 mm Hg o mayor y/o presin diastlica de 90 mm Hg o mayor, mantenida durante un perodo de tiempo. Este es el factor de riesgo ms importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razn de la disminucin acelerada en el porcentaje de muertes por ACV. Tabaquismo: en aos recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monxido de carbono del cigarrillo daa el sistema cardiovascular de muchas maneras.

Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y se correlaciona fuertemente con la HTA. An con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los pacientes diabticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo an ms.

Enfermedad vascular de las cartidas: la enfermedad vascular perifrica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los msculos de los brazos o las piernas y es causada tambin por arterioesclerosis. Las arterias carotdeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El dao de una arteria carotdea puede generar un soplo que es escuchado con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular perifrica tiene

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alto riesgo de padecer enfermedad carotdea que aumenta el riesgo de ACV.

Enfermedad cardaca: las personas con patologas cardacas tienen ms de dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilacin auricular (la rpida e irregular contraccin de las cmaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El ataque cardaco es tambin la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un ACV.

TABLA 1. Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Dislipidemias Fibrilacin auricular no valvular Estados de hipercoagulabilidad Alcoholismo Falla cardiaca Poliglobulia Obesidad Drogadiccin Trombosis venosa profunda Enfermedad vascular de las cartidas Estres Tromboembolismo pulmonar Ateroesclerosis Infecciones crnicas Anticonceptivos orales Embarazo Menopausia Factores alimentarios Sedentarismo

2. Factores de riesgo no modificables, (tabla2 ) los cuales no son susceptibles de intervencin alguna. Factores no modificables Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a ms del doble por cada dcada de vida despus de los 55 aos.

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Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, ms de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres. Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensin arterial y diabetes. Los asiticos y los hispanos tambin tienen mayor riesgo. ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido. Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares Edad Sexo Raza Herencia ACV Previo V. DIAGNOSTICO:

Exmenes de sangre: Puede ser necesario que te extraigan sangre para hacerte algunas pruebas. La sangre puede obtenerse de una vaso sanguneo de tu mano, brazo, o del pliegue del codo. La prueba se hace para saber como est funcionando tu cuerpo. Tu mdico puede darte ms informacin sobre tu estado de salud. Puedes requerir de pruebas de sangre adicionales.

Tomografa AC: Es un examen que tambin se conoce como tomografa axial computada o TAC. Se utiliza un aparato especial de rayos X equipado con una computadora para tomar imgenes de su cerebro. Esta tomografa es usada para mirar los huesos, msculos, tejido cerebral y vasos sanguneos.

imgenes con resonancia magntica: Este examen tambin se conoce como IRM. Durante el examen, se toman imgenes de su cabeza. Una IRM puede usarse para mirar su cerebro, los msculos, las articulaciones, los huesos o los vasos sanguneos. Es necesario

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que usted permanezca quieto durante la resonancia magntica. Nunca entre a la sala de la IRM con objetos metlicos. Esto podra causar una seria lesin. Infrmele a su mdico si usted tiene algn implante metlico en su cuerpo. VI. COMPLICACIONES Agudas: Edema cerebral, sndrome de crneo hipertensivo, enclavamiento de amgdalas y muerte. Crnicas: Inmovilidad e invalidez, escaras de decbito, infecciones

nosocomiales, disfuncin motora de esfago y vejiga, choque y muerte. BIBLIOGRAFIA: Lynda Juall Carpenito. MANUAL DE DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERIA. 9na edicin. NANDA. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificacin. 2005 - 2006 P. G. Beare; J.l. Myers. (1995) ; EL TRATADO DE ENFERMERIA DE MOSBY ; Colombia. http://acuariogt0.blogdiario.com/1258821000/evc-hemorragico/ http://encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5402memorias.htm segunda edicion ; Editorial Mosby Doyma Libros S.A. ;

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
I. 1. VALORACIN: RECOLECCIN DE DATOS: 1.1. Datos de identificacin: 2. Nombre Sexo Edad Grado de instruccin Estado civil Ocupacin Procedencia Direccin Religin Servicio Institucin de Salud Dx Medico : R.V.D : Femenino : 78 aos : Secundaria Completa : Casada : Ama de casa : Chimbote : San Francisco de Ass : Catlica : : : Ciruga Hospital de Apoyo la Caleta. EVC Isqumico

CASO CLINICO:

Adulta mayor de 78 aos de edad ingresa al Hospital de Apoyo la Caleta por el servicio de Emergencia el 25 /05/11 en silla de ruedas acompaada de sus famiiares, quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de hemicuerpo izquierdo asociado a desviacin de comisura labial, disartria, desorientacin en tiempo, espacio y persona. Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en estado de sopor superficial, fatigada, en NPO, con oxigeno suplementario por cnula binasal a 4 lt por minuto, con sonda nasogastrica para administracin de medicamentos por va oral, desviacin de comisura labial, pupilas isocoricas y fotorreactivas, limitacin motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar, sonda Foley a bolsa colectora orina de caractersticas normales

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Familiares manifiestan de la seora que un da anterior de ingresar se encontraba en buen estado y ella sufri un desmayo que desde ese momento est empeorando. Escala de coma de Glasgow: 8 pts Antecedentes: HTA hace +/- 15 aos ICC hace +/- 5 aos INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 aos.

Funciones Vitales: R=24X` T=36,8 C P.A=180/90 MMHG P=94X`. SO2: 86%

Exmenes: Anlisis de sangre: o o o o o o o Recuento de leucocitos: 9100 Abastonados: 0,2% Segmentados: 78% Monocitos:0,1 % Linfocitos:19 % Hto: 37% Glucosa: 138:mg/dl

Uroanalisis: o o o o o o Datos objetivos: Urea: 18 mg/dl. Creatinina:1.1 mg/dl Glucosa: no contiene. Cetonas: no contiene. Color: amarillo claro. Aspecto: transparente

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Sopor superficial. Fatiga Taquipnea Disartria. PA:180/90 MMHG Hemiplejia de hemicuerpo izquierdo. Presencia de sonda nasogastrica. Presencia de sonda Foley. Dx: Evc Isquemico Antecedenes o o o HTA hace+/- 15 aos ICC hace +/- 5 aos INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 aos

Datos subjetivos: Paciente se encuentra en estado de sopor y presenta disartria por lo que no manifiesta nada. Indicaciones medicas: Fecha: 27/05/11 HORA: 2:55 AM o o o o o o o o o CFV C/4 HRS. NPO. SNG. CLNA 9%o a 15 gotas por minuto. Captoril 25 mg 2 tabletas c/ 8 horas por SNG. Atenolol 100 mg tableta c/24 horas por SNG. Aspirina 100 mg 1 tableta diaria por SNG. Clopridogel 75 mg 1 tableta diaria por SNG. Ranitidina 50 mg EV c/8 hrs.

HORA 1:00 PM o o CLNA 9 %o a 32 gotas por minuto. Manitol 20 %en 200 cc en volutrol en 20 min luego c/2 hrs.

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o o o o o Nimodipino 60 mg c/6 hrs por SNG Clopridogel 300 mg STAT por SNG. Seguir con antihipertensivos. Hospitalizacion. BHE.

Diagnostico Medico: EVC ISQUEMICO

3. A.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES: Patrn Percepcin/ Mantenimiento de la Salud: Adulta mayor de 78 aos de edad ingresa al Hospital de Apoyo la Caleta por el servicio de Emergencia el 25 /05/11 en silla de ruedas acompaada de sus famiiares, quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de hemicuerpo izquierdo asociado a desviacin de comisura labial, disartria, desorientacin en tiempo, espacio y persona. Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en estado de sopor superficial, fatigada, en NPO, con oxigeno suplementario por cnula binasal a 4 lt por minuto,con sonda nasogastrica para administracin de medicamentos, desviacin de comisura labial, pupilas isocoricas y fotorreactivas, limitacin motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar, sonda Foley a bolsa colectora. Antecedenes o o o B. HTA hace+/- 15 aos ICC hace +/- 5 aos INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 aos

Patrn Nutricional- Metablico : La paciente se encuentra en NPO, con ClNa 9%x1000 a 15 gts por minuto. T: 36, 8 C. Se observa la mucosa oral reseca, piel fra y sudoracin profusa.

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Presencia de sonda nasogstrica para administracin de medicamentos. Piel fra de turgencia firme con lesiones marrones por su edad. C. Patrn de Eliminacin- Eliminacin Urinaria : A) Eliminacin intestinal Actualmente usa paal para realizar sus deposiciones debido a la limitacin de la movilidad y estado de sopor. B) Eliminacin vesical Presenta sonda Foley a bolsa colectora D. Patrn Actividad Ejercicio : Estado Cardiorrespiratoria: La paciente presenta R = 24x, se evidencia agitacin y fatiga para respirar. Presenta O2 suplementario por canula binasal a 4 lt por minuto. Su PA=180/90; SO2: 86 % y P=94X` Estado de la Movilidad : presenta limitacin de la movilidad del hemicuerpo

La paciente izquierdo. E.

Patrn Reposo sueo : Paciente permanece dormida a lo largo del da se despierta a estmulos verbales y motores pero se mantiene desorientada

F.

Patrn Cognitivo Perceptivo : Estado de Conciencia: La paciente se encuentra en estado de sopor superficial responde a estmulos verbales y motores pero permanece desorientada en tiempo, espacio y persona Capacidades Sensoriales: Paciente no manifiesta sentir dolor en la evaluacin de con Glasgow presenta retirada al dolor. Capacidades Cognitivas: Paciente presenta disartria.

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Se encuentra en estado de sopor. No est orientada en tiempo, espacio ni persona. G. Patrn Auto percepcin Auto concepto : Paciente presenta disartria y desorientacin por lo que no manifiesta su apreciacin sobre su estado de salud H. Patrn Rol Relaciones : Paciente vive con sus hijos presenta disartria y desorientacin por lo que no puede comunicarse con las personas que lo rodean I. Patrn Sexualidad Reproduccin : La paciente tiene 3 hijos. La paciente es viuda J. Patrn de Afrontamiento Tolerancia al Estrs : Paciente presenta disartria y desorientacin manifiesta preocupacin por su estado de salud. K. Patrn Valores Creencias : Hija manifiesta que su mama profesa la religin catlica. por lo que no

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EXAMEN FISICO

1. APARIENCIA GENERAL: Paciente en deficiente estado de higiene, mal estado nutricional, en estado de sopor, fatigada, con taquipnea, asimetra facial, con limitacin motora del hemicuerpo izquierdo, prdida del control de esfnter vesical por lesin cerebral 2. SIGNOS VITALES: FR: 24 x; FC: 94 x; P/A: 180/ 90mmHg; SO2: 84%; T: 36.4 C. 3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Peso = 68 kilos 4. PIEL: Piel integra de color trigueo, suave, normotermica, con lesiones marrones por su edad, ligeramente seca, plida y fra, turgencia conservada, consistente, sensible, no hay edema. 5. CABEZA: Normo ceflica, simtrico, de tamao regular, cabello blanco , con buena implantacin y distribucin, de regular cantidad. No lesiones en cabeza. 6. CARA: Amtrica, de test triguea, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie integra, no lesiones en cara, desviacin de comisura labial. 7. OJOS: Ojos de regular tamao, isocoricos, pupilas fotoreactivas, Cejas con buena implantacin y distribucin. Parpados asimtricos, no lesiones en cara, esclertica color marrn.

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8. OIDO: Pabelln auricular integro, simtrico con buena implantacin, no lesiones en odo. 9. NARIZ: De tamao pequeo, con sonda nasogastrica para administracin de medicamentos, permeable, sin secreciones, no lesiones, ni alteraciones. Tabique pequeo ntegros, en posicin central, integro. 10. CAVIDAD ORAL U OROFARINGE: Desviacin de comisura labial, labios gruesos, resecos. No lesiones en labio. Mucosa integra, un poco reseca. No lesiones. 11. CUELLO: Simtrico, tamao regular, piel integra, no lesiones, ni alteraciones, no ganglios linfticos inflamados. Cuello con limitacin al movimiento. 12. SISTEMA RESPIRATORIO: Trax simtrico, esternn en posicin central. Columna en posicin central, no deformidades. Pulmones se escucha murmullo vesicular. No lesiones, ligera presencia de roncantes. Respiraciones rpidas. 13. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Corazn se escucha latidos cardiacos normales, piel integra. En extremidades no hay presencia de edema. 14. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen: blando deprecible, sensible, sin lesiones, no hay control del esfnter anal. 15. SISTEMA GENITORUINARIO: Vagina amplia elstica y profunda, crvix con caractersticas normales. 16. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Fuerza muscular disminuida, hemiplejia izquierda. No equilibrio, ni seguridad. 17. SISTEMA NERVIOSO: Escala de Glasgow 8 pts, se encuentra en estado de sopor, desorientada en tiempo, espacio y persona

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18. SISTEMA HEMATOPOYETICO: PA :180/90 mmhg reduccin del flujo sanguneo cerebral.

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II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

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DATOS RELEVANTES

PATRON ALTERADO

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

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SO2:82% TAQUIPNEA FATIGA PATRON ACTIVIDAD El intercambio gaseoso deficiente es la falla del sistema INTERCAMBIO GASEOSO EJERCICIO R/C respiratorio para proporcionar el oxgeno y para eliminar el DEFICIENTE PERDIDA DE LA bixido de carbonos necesarios para el metabolismo tisular, por RELACION VENTILACION cualquier causa. PERFUSION EVIDENCIADO POR SO2: Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo 82% ,FATIGA Y TAQUIPNEA ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilacin (dficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, producindose una disminucin de la eliminacin de CO2 y una deficiente oxigenacin. Cuando uno respira, inhala oxgeno y exhala dixido de carbono. La excesiva respiracin lleva a que se presenten bajos niveles de dixido de carbono en la sangre, lo cual causa muchos de los sntomas que uno puede sentir si se hiperventila. P.A.: MMHG. ESTADO 180/90 PATRON MANTENIMIENTO LA SALUD DE Cuando hay una disminucin del flujo sanguneo cerebral y PERFUSIN HSTICA DE hay poco oxigeno, aparece vaso dilatacin y edema con intento CEREBRAL INEFICAZ RELACIONADO CON corporal de compensar la deficiencia. El crecimiento del edema AUMENTO DE LA cerebral provoca aumento de la presin intracraneal y puede PRESIN INTRACRANEAL tener consecuencias graves si no se trata prontamente. EVIDENCIADO POR HIPERTENSIN Y SOPOR SUPERFICIAL

SOMNOLENCIA E INACTIVIDAD ANTECEDENTE DE HIPERTENSIN ARTERIAL. DIAGNOSTICO: UNS EVC ISQUEMICO PATRON

Pgina 22 La aspiracin es el riesgo de que penetre en el rbol RIESGO DE ASPIRACIN

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III.

PLANEAMIENTO

PATR N ALTER ADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVO S

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

Paciente mantendr un adecuado intercambio gaseoso INTERCAMBIO GASEOSO DEFICIENTE R/C PERDIDA DE LA RELACION VENTILACION PERFUSION EVIDENCIADO

1. Valorar las vas areas del paciente minutos. cada 15-60

1. Las

secreciones

pueden Paciente encuentra va permeable.

se con area posicin

acumularse y obstruir las vas areas o causas atelectasias o neumonas .Las infecciones

pulmonares son una grande causa En de los pacientes con ACV. 2. Elevacin de la cabecera en 30-45 grados. 2. Elevar la cabecera

semifowler.

de la cama Con oxigeno ayuda al paciente a reducir el suplementario edema cerebral y mejorar el riego sanguneo. por cnula binasal a 4 lt x con puede Con R:24 x con aspiracin, esta esfuerzo respiratorio ACV

ACTIVI DAD/ EJERCI

3. Evitar la posicin decbito supino.

3. El

paciente una

realizar

posicin aumenta el riesgo de

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CIO POR SO2: 82% Y TAQUIPNEA oclusin de la va area por la Paciente lengua, especialmente si el estado de sopor. Se 4. Administrar mediante prescrito: o o el por oxigeno mtodo canula 4. El oxigeno corrige la hipoxemia. La observacin del flujo en litrois o del porcentaje administrado y su efecto en el paciente es de gran utilidad. La obtencin peridica de gasometra arterial y la oximetra del pulso ayudan a determinar que tan adecuada es la oxigenacio cambios posicin hora. realizo de cada paciente se encuentra comatoso. en

binasal a 4 lt x Explicar los motivos y la importancia al familiar. Valorar la efectividad; observar si hay signos de hipoxemia. o Iniciar pulso (86%). 5. Valorar las respiraciones del paciente(24 de x) las ,incluyendo la frecuencia y caractersticas respiraciones, color de la oximetra para vigilar de la

saturacin de oxigeno 5. Un aumento de la F.R, taquipnea, un color cenizo o ciantico o un aumento de la intranquilidad indican hipoxemia.

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piel 6. Valorar y grado los de 6. Muchos de los pacientes con ACV tienen sonidos una hipertensin lo o que cardiopata una persistente,

intranquilidad pulmonares por lo menos cada 4 horas mientras esta despierto. esfuerzo Fijarse en el respiratorion,

puede predisponer a desarrollar insuficiencia Los ser los cardiaca sonidos primeros congestiva. pueden

anormales (crepitaciones, roncos) indicadores relacionados con la hipoventilacion. 7. Las signos debido valoraciones de a dficit un edema neurolgicas neurolgico menor flujo o cerebral

frecuencia y caractersticas de las respiraciones u color de la piel. 7. Valorar incluido el su estado nivel de neurolgico del paciente, conciencia, orientacin, o su respuesta pupilar. 8. Si existe una hemiplejia, colocar al paciente sobre el lado afectado en periodos menos cortos (de a 1 hora) que sobre el lado no afectado (2 horas) evitar colocar el brazo afectado

ayudan a identificar los primeros

sanguneo, hemorragia.

8. El decbito sobre el lado afectado puede causar un estancamiento de secreciones, que no pueden expulsarse eficazmente debido a la hemiplejia. El peso del brazo hemipljico sobre el abdomen

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sobre el abdomen. puede reducir an ms la

expansin torcica.

Paciente mantendr una perfusin tisular cerebral suficiente y un nivel de PERFUSIN HSTICA CEREBRAL INEFICAZ RELACIONAD O CON AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEA L conciencia optimo

1. Evaluar cada hora el estado neurolgico del paciente a travs de la escala de valoracin de Glasgow(Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar; respuesta motora) 2. Mantener reposo en verbal y

1. Valorar el estado neurolgico Paciente del paciente haciendo uso de la reflejos anormales, pupilas nos

en

estado de sopor. de Glas

escala de coma de Glasgow, Escala de coma permite reconocer el estado de gow 8 pts conciencia del paciente. en estado sopor posicin 2. Elevacin de la cabecera de la semifowler. cama 30 cm. ; esto favorece el Respiraciones drenaje venoso y reduce la rapidas(24 x). presin intracraneal Via area 3. El estado de respiracin se permeable con vigila porque la reduccin del oxigeno oxigeno en reas del cerebro con suplementariio a alteracin de la autorregulacin 4 lt x. incrementa la posibilidad de PA de paciente infarto cerebral. se mantuvo en

de en

posicin de semifowler

3. Vigilar

el

patrn

respiratorio (24 x).

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EVIDENCIADO POR HIPERTENSI N Y SOPOR SUPERFICIAL 4. Mantener ventilacin suministrar 5. Medir las vas y por 4. . Para prevenir la hipoxemia y la hipercapnia. 180/90 mmHg. Se administro segn Manitol medicamento indicado kardex hipervolemia en el paciente.

areas permeables y una suficiente oxigeno

canula binasal a 4 lt x. la presin venosa 5. Para valorar la hipovolemia o central en el paciente.

20 %en 200 cc en volutrol en 20 min hrs. Nimodipino mg SNG Clopridogel 300 mg SNG. STAT por 60 c/6 hrs por luego c/2

6. Evitar aspirar durante ms 6. Para evitar estimular el nervio vago de 10 segundos; y causar un paro respiratorio. hiperoxigenar e hiperventilar antes y despus de aspirar. 7. Mantener la normotermia con convenga. 8. Administrar o sedantes, 8. Para disminuir la tasa metablica agentes cerebral. segn 9. Para actuar ante alguna urgencia medidas de calentamiento externo segn 7. Para as garantizar una adecuada oxigenacin cerebral y evitar la hipoxia cerebral.

barbitricos paralizantes prescripcin.

9.Monitorizacin continua al

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paciente 10.Evaluar completos signos que se presente. vitales 10.Se necesita CFV ya que permite establecer datos basales 11.La hipertensin es un signo de 11.Monitorear presin arterial aumento de la presin intracraneal.la cada hora en caso de hipotensin ayuda aprevenir al hipertensin 12.Seguir con la teraputica mdica indicada: 12. Los medicamentos indicados para EVC como los tromboliticos, anticoagulantes o Manitol 20 %en 200 cc la luego c/2 hrs. hrs por SNG o Clopridogel 13.Cuidar de 300 mg 13.Los antihipertensivos causan STAT por SNG. efectos deseados y no deseados de anti-hipertensivos Paciente no presentara 1. Valorar el estado de 1. Las valoraciones neurolgicas Se coloco SNG ayudan a identificar los n 14 se hipotensin exesiva cerebro de mayor dao.

en volutrol en 20 min antiplaquetarios,

ayudan a mejorar el flujo sanguneo

o Nimodipino 60 mg c/6 del cerebro mejorando la perfusin.

conciencia del paciente.

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signos de aspiracin 2. Colocar SNG n 14 segn tecnica. primeros signos de dficit administro medicamentos como: Nimodipino mg 3. Elevar la cabecera de la RIESGO DE ASPIRACIN NUTRIC IONAL/ METAB OLICO RELACIONAD O CON LA DEBILIDAD NEUROMUSCU LAR EVIDENCIADO POR ESTADO DE SOPOR, AUSENCIA DE REFLEJOS Y PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRIC A. 6. Regular continua periodos la el alimentacin permitir vaciado 5. Valorar la posicin de la sonda nasogastrica mediante la aspiracin del contenido residual. cama de 30-45 grados durante la administracin de medicamentos por SNG. 4. Limpieza mantener higiene oral. de una las 4. La limpieza de las secreciones de la boca y la buena higiene oral evita el riesgo de obstruccin de las vas areas y neumona por aspiracin. 5. La adecuada colocacin de la sonda debe verificarse antes de la alimentacin para prevenir introducir la formula al aparato respiratorio. 6. Dicha regulacin es necesaria para prevenir la buena secreciones de su boca y 3. Aumenta el flujo sanguneo al cerebro aspiracin mejorando la perfusin y evita el riesgo a 300 mg. 60 SNG Clopridogel

neurolgico. 2. Ya que paciente no deglute y tiene dao cerebral.

estuvo permeable durante todo el turno. no signos aspiracin. Paciente presento de

para

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gstrico entre tomas 7. Tener presente siempre el equipo de aspiracin para una urgencia Paciente disminuir los efectos de la inmovilidad y evitara las complicacio nes asociadas. 1. Mantener la paciente sobrealimentacin y el aumento del riesgo de flujo de aspiracin. 7. El equipo de aspiracin puede ser necesario en caso de producirse alguna aspiracin 1. El mantenimiento de una Paciente posicin funcional previene las contracturas que y deformaciones aun ms el complican disminuyo efectos evito asociadas. Se ejercicios 2. Los ejercicios pasivos ayudan a mantener el tono muscular y establecer neuronal. nuevas vas de impulso y a la regeneracin cambios horas. realizo de de inmovilidad complicaciones los la y las

alineada en una posicin funcional mientras este en reposo en cama, usando si es posibles sabanas en los pies, manos y trocnteres, necesidades. 2. Realizar pasivos (y activos cuando sea posible) de amplitud de movimientos de todas las extremidades, por lo menos 4 veces al da, empezndolos inmediatamente despus de su ingreso. Aumentar segn

proceso de recuperacin.

posicin cada 2

ACTIVI DAD /EJERC ICIO

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR

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EVIDENCIADO POR INMOVILIDAD DEL HEMISFERIO IZQUIERDO el nivel de actividad segn lo permita y tolere, dependiendo de la causa de la EVC. 3. Si el a paciente participar en su se al auto 4. 3. La independencia en el encuentra conciente se anima mximo cuidado. 4. Proporcionar medidas de antiembolismo: Valorar la presencia de signos de complicaciones tromboembolicas. Informar inmediatamente la presencia dolor de en dolor para las o en las torcico, respirar, dificultad Las medidas antienbolismo promueven el retorno venoso, disminuyenyo as el riesgo de formacin de trombos relacionado con la inmovilidad y la estasis venosa. Los signos o sntomas sealados pueden indicar una embolia pulmonar o una tromboflebitis. autocuidado ayuda a mantener el propio respeto y puede aumentar la motivacin.

pantorrillas, enrojecimiento inflamacin pantorrillas.

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5. Cambiar al paciente de posicin por lo menos cada 2 horas. Realizando lo siguiente: Mantener la ropa de cama limpia y seca. Masajear prominencias seas. Estar atento a la piel frgil, fina o escoriada que se puede escorias con los dobles de la cama. Informar inmediatamente de cualquier rea de piel enrojecida o agrietada Paciente restablecer progresivam ente funciones 1. Colocar sonda Foley n 16 2. Mantener la eliminacin adecuada. Si el paciente esta cateterizado, indicar 1. Cuando hay una alteracin de las Se coloco sonda vas neurosensoriales por una lesin, el paciente puede tener limitado o alterado el control de esfnteres secundario tanto a la Foley estuvo permeable durante todo el n 16 las 5. Los cambios de posicin es un cuidado primordial en la piel para evitar las ulceras por presin. La humedad crecimiento promueve bacteriano y el la

fragilidad de la piel. Los cambios posturales y masajes ayudan a prevenir las reas de presin y promueven la circulacin

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normales de vaciamiento vesical e intestinal y no presentara DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA E INTESTINAL R/C LESIN CEREBRAL infeccin. 4. Observar la orina e 3. Se valora la diuresis a cada 2 horas 3. La incontinencia y la estasis urinaria predisponen al paciente a la infeccin. 4. Para saber si hay alguna informar si es turbia, hay un sedimento excesivo u oliguria 5. Se deber palpar la vejiga a intervalos regulares. retencin orinara puesto que la vejiga llena suele pasarse por alto como causa de inconsciencia. 5. El catter es un cuerpo extrao y causa importante de infeccin, 6. Se valorar si existe algn signo de alarma como temperatura alta. 7. Valorar el rea de la por lo que puede buscarse fiebre y orina turbia. 6. Es importante revisar la zona que esta alrededor del orificio uretral para detectar drenaje. la reeducacin vesical tan pronto como sea posible, de acuerdo al protocolo. lesin cerebral real como a los lapsos de relacionados con la EVC. 2. Para verificar si existe alguna dao renal causado por la EVC turno. restablece progresivamente funciones normales vaciamiento vesical intestinal presenta infeccin. e y no de

memoria/inhibicin Paciente

ELIMIN ACION

EVIDENCIAD O POR LA PRESENCIA DE SONDA FOLEY

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colocacin del catter Paciente recuperara progresivam ente su capacidad de comunicaci n. 2. DETERIORO ROL RELACI ONES DE LA COMUNICACI N VERBAL R/C LESIN CEREBRAL EVIDENCIADO POR DISARTRIA Dejar al paciente tiempo la voz para para 3. La comprensin mediante gestos permite reduce la ansiedad que siente el paciente al no poder hablar con claridad. 2. El hablar al paciente en voz alta y corregirlo constantemente le provoca frustracin. suficiente alzarle corregirlo. 3. Emplear formas de comunicacin no verbal, como expresiones faciales, gestos. Adems emplear formas verbales planteando preguntas de rpta. Afirmativa o negativa. 1. Mantener un 1. El evitar distracciones permite Paciente aprovechar paciente, externos al paciente. ya al que mximo los la recupera progresivamente su capacidad de comunicacin capacidad de concentracin del ruidos la compiten con

entorno sosegado tranquilo y sin prisas, animando al paciente a que hable durante todo el da.

conversacin y pueden desanimar

hablar, no interrumpirlo, no

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IV. EJECUCIN: La prctica de estudio de la paciente R.V.D, a travs del Proceso de Atencin de Enfermera, ha sido muy importante en el proceso de enseanza - aprendizaje, pues a permitido aplicar los conocimientos tericos aprendidos y a identificar priorizando las necesidades alteradas ayudando a superarlas con las acciones realizadas. V. EVALUACIN: De Proceso : Se cont con la asesora de las enfermeras segn el turno cumplido quienes orientaron y estuvieron dispuestas a responder cualquier duda e interrogante; adems de haberse realizado la correspondiente revisin de la literatura. Se cont tambin con el apoyo del personal mdico, tcnicos en enfermera del servicio y los familiares del paciente. De Estructura : Se cont con el material necesario para la elaboracin de las actividades y el desarrollo del Proceso de Atencin de Enfermera; adems se hizo uso de las instalaciones, equipo y material propios del servicio Emergencia Hospital La Caleta. De Resultado : Se cumpli con los objetivos trazados para el Proceso de Atencin de Enfermera en un 90%. del

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Proceso de Enfermera EVC Isqumico OBJETIVOS PLANEADOS RESULTADOS ESPERADOS

un adecuado

Paciente mantendr un adecuado Paciente mantuvo intercambio gaseoso intercambio gaseoso

Paciente no presentara signos de Paciente no aspiracin aspiracin

presento

signos

de

Paciente disminuir los efectos de Paciente disminuyo los efectos de la la inmovilidad y evitara las inmovilidad y evito las complicaciones complicaciones asociadas asociadas. Paciente progresivamente intestinal infeccin. Paciente comunicacin recuperara Paciente recuperara progresivamente y no restablecer Paciente funciones unciones presentara infeccin restablece progresivamente normales de vaciamiento

normales de vaciamiento vesical e vesical e intestinal y no presenta

progresivamente su capacidad de su capacidad de comunicacin

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. SALA DE CHAVEZ, Susana ( 2002 ) fundamento de enfermera

teora y practica potter perry- edit Harcourt brace Espaa 2. LONG, Brbara (1998) enfermara mdico quirrgico Vol. 2 edit Harcourt brace Espaa. 3edicin

3.

BRUNNER Y SUDDARTH Vol. 2 (2002) Enfermera Mdico Quirrgico edit. Mc GRAW HILL Interamericana Mxico.

4. ALVARES M. , Juan (1999) El Manual Merck Edit Harcourt 10 edicin

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