Denumirea angajatorului ......................................

Cod fiscal ..............................................................

Nr. de nregistrare la registrul comerului .............
Nr. ........ din ....................................
ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ................................., CNP ..........................,
act de identitate ...... seria ......... nr. ..........., eliberat de ..................................... la data de .................., cu
domiciliul n ........................, str. ................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ..........., are calitatea de
salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr.
95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie,
prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
2. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
3. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte
i complete.
Reprezentant legal

Denumirea angajatorului ......................................

Cod fiscal ..............................................................
Nr. de nregistrare la registrul comerului .............
Nr. ........ din ....................................
ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ................................., CNP ..........................,
act de identitate ...... seria ......... nr. ..........., eliberat de ..................................... la data de .................., cu
domiciliul n ........................, str. ................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ..........., are calitatea de
salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr.
95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie,
prini, aflai n ntreinere):
4. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
5. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
6. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte
i complete.
Reprezentant legal