SISTEMATIZAO DA ASSISTN CIA DE ENFERMAGEM) MODELO DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO. RILDO C.

NUNES CZORNY (Aluno do Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio de Rio Preto). DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE): a dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistncia de melhor qualidade ao ser humano. composta por cinco etapas: Histrico de enfermagem Diagnstico de enfermagem Planejamento da assistncia de enfermagem Implementao da assistncia de enfermagem Avaliao e/ou Evoluo de enfermagem

HISTRICO DE ENFERMAGEM I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em So Jos do Rio Preto, aposentado. Internado no setor de emergncia do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensao de morte iminente e nusea. Possui H.A.S., nega ser alrgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocrdio ( irmo). No pratica atividade fsica; tabagista por 30 anos com interrupo h 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcolicas apenas aos finais de semana. Ao exame fsico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 C. Paciente orientado, ansioso, com expresso facial triste, postura cabisbaixa, com memria preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonticas em foco mitral, tricspide, artico e pulmonar. Trax sem alteraes, respirao com uso da musculatura acessria e dispnia. Abdome arredondado com rudos hidroareos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpnicos e submacios percusso; palpao semi-rgido. Paciente apresenta oligria e eliminao intestinal sem alteraes.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAO DOS PROBLEMAS DOMNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocrdio, - dispnia, - taquicrdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular direita, - bulhas hipofonticas em focos: mitral, tricspide, artico e pulmonar, - oligria, - sedentrio, - ex. fumante. Domnio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Dbito Cardaco diminudo, relacionado freqncia cardaca alterada, contratilidade alterada, ps-carga alterada, pr-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distenso de veia jugular, edema, fadiga, dispnia, oligria, pele fria. - Dispnia, - Precordialgia, - sensao de morte iminente, - uso de musculatura acessria para respirar,

- fadiga, - pele fria, - taquicrdico, - ex. fumante, - ansioso, - sedentrio. Domnio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfusso Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado transporte prejudicado do oxignio, caracterizado por dispnia, dores no peito, freqncia respiratria alterada, fora dos parmetros aceitveis, sensao de morte iminente, uso de musculatura acessria. - Ansioso, - expresso facial triste, - dispnia, - postura cabisbaixa, -H. A. S, - taquicrdico, - fadiga, - nusea. - sudorese. Domnio: 09 ou Enfrentamento/Tolerncia ao Estresse. Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. Ansiedade, relacionado ameaa-ao estado de sade, estresse, mudana: - no meio ambiente, - no estado de sade, caracterizado por preocupaes expressas em razo de mudana em eventos da vida, pesaroso, ansioso, respirao aumentada, tenso facial, aumento da presso sangunea, dificuldades respiratrias, pulso aumentado, fadiga , nuseas. - Algia em MMSS, - ansioso, - dispnia, - fadiga, - uso de musculatura acessria para respirar. Domnio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Padro Respiratrio ineficaz, relacionado ansiedade, dor, fadiga, caracterizado por dispnia, uso de musculatura acessria para respirar.

PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO Dbito Cardaco diminudo. Melhorar o dbito cardaco. O cliente dever apresentar melhora de P.A em 2 dia. O cliente dever apresentar melhora de precordialgia em 1 dia. O cliente dever apresentar melhora de taquicardia em 1 dia. O cliente dever apresentar melhora em ausculta cardaca em 2 dias. O cliente dever apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias. O cliente dever apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia. Perfusso Tissular ineficaz cardiopulmonar. Melhorar perfusso tissular cardiopulmonar. O cliente dever apresentar-se livre de sensao de morte em 1 dia. O cliente dever apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia. O cliente dever apresentar melhora de sudorese em 1 dia. Ansiedade. Diminuir ansiedade. O cliente dever apresentar melhora de ansiedade em 1 dia. O cliente dever apresentar melhora da auto estima em 5 dias. O cliente dever apresentar-se livre de nusea em 1 dia. Padro Respiratrio ineficaz. Restabelecer o padro respiratrio. O cliente dever apresentar melhora de dispnia em 1 dia. O cliente dever apresentar-se livre de uso de musculatura acessria para respirar em 2 dias. O cliente dever receber ar midificado em 1 dia.

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

HORRIOS

- Realizar ausculta cardaca e comunicar o mdico a qualquer sinal de anormalidade. 10------------14------------22-------------06 - Observar, comunicar e anotar providncia e evoluo: - diminuio ou asncia de perfuso perifrica, - queixa de dormncia, - extremidade fria.

M----------------------T------------------------- N - Proporcionar ambiente calmo e seguro. M---------------------- T------------------------- N - Manter monitorizao com P.A.M no invasivo, monitor cardaco e oxmetro de pulso. M---------------------- T------------------------- N - Observar, comunicar relato/ expresso de dor e anotar providncia e evoluo. M---------------------- T------------------------- N - Verificar sinais vitais de 4/4 h. 08121620240408 - Observar e comunicar enfermeiro , em caso de (x) sangramento,(x) hematoma, (x) edema, (x) hipotenso e hipertenso arterial. M---------------------- T------------------------- N

- Comunicar enfermeiro , em caso de queixa de desconforto respiratrio, dilatao nasal e alterao do padro e freqncia respiratria e saturao com O2 < 90%. M---------------------- T------------------------- N

- Realizar balano hdrico. 08121620240408 - Observar e manter gua destilada do copo midificador. M---------------------- T------------------------- N - Manter decbito com cabeceira do leito elevada. M---------------------- T------------------------- N - Adiministrar oxignio C.P.M. M---------------------- T------------------------- N - Manter repouso no leito. M---------------------- T------------------------- N - Avaliar as caractersticas da dor precordial: intensidade, localizao, irradiao e durao. S/N - Oferecer dieta adequada ( hipossdica e hipocalrica ). M---------------------- T------------------------- N - Deixar a mo e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxlio. M---------------------- T------------------------N

IMPLEMENTAO 02/06/08 10h, Cliente mantendo oxigenoterapia c.p.m, P.A.M no invasivo, monitor cardaco e oxmetro de pulso, realizado balano hdrico e ausculta cardaca , permanece com decbito elevado em 45, aceitou dieta oferecida, diurese espontnea.

EVOLUO

02/06/08 18:30h, Evolui com dor precordial, medicado com item 03 da prescrio mdica e traado E.C.G com elevao do segmento ST, apresenta pele aquecida, relata melhora da ansiedade e fadiga

RESUMO O NAS um instrumento para avaliao da carga de trabalho de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), descrevendo aproximadamente duas vezes mais o tempo gasto pela enfermagem no cuidado ao paciente crtico quando comparado com o TISS -28. A dificuldade em preencher o ndice e a necessidade de uniformizar a sua aplicao prtica pelos enfermeiros levou ao desenvolvimento desta proposta. O artigo apresenta as etapas para a implantao do NAS na UTI, o manual operacional com as definies dos itens e um modelo de impresso para o registro das informaes, por planto, e nas 24 horas. Descritores Nursing Activities Score, carga de trabalho, cuidadointensivo; paciente grave INTRODUO A necessidade de caracterizar a demanda de trabalho de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com vistas a um quantitativo de pessoal que assegure qualidade e adequada relao custo-benefcio da assistncia intensiva impulsionou, ao longo do tempo, o desenvolvimento de instrumentos de medida voltados a mensurar a carga de trabalho de enfermagem nessas unidades.(1) nesse contexto que se encontra o NursingActivities Score (NAS),(2) ndice criado em 2003, resultante de modificaes do TherapeuticInterventionScoring System-28 (TISS-28),(3) seu antecessor. Apresentando como mudana fundamental a ampliao da categoria atividades bsicas que passou a conter, alm da monitorizao e controles, procedimentos de higiene, mobilizao e posicionamento do paciente, suporte e cuidados aos familiares/pacientes e tarefas administrativas e gerenciais, no contemplados anteriormente, o NAS tornou-se no s mais abrangente, como mais reduzido (23 itens), teoricamente facilitando a sua aplicao. Com essa nova composio apresentou sensibilidade de 80,8% para a medida das atividades de enfermagem, superando a abrangncia de 43,3% do TISS-28.(2) A pontuao dos itens componentes resulta em um NAS total que expressa a porcentagem de tempo gasto por um profissional de enfermagem na assistncia direta ao doente crtico, em um turno de trabalho na UTI,(2) o que contribui para o dimensionamento de pessoal nessas Unidades. A despeito de sua adaptao e validao para a lngua portuguesa,(4) que possibilita a utilizao no contexto nacional, algumas limitaes foram sentidas para a sua aplicao nas UTIs. As dificuldades encontradas, decorrentes da falta de maior detalhamento operacional do instrumento,(2) da ausncia de registros dos cuidados de enfermagem realizados na unidade, bem como da falta de clareza e maior conhecimento do prprio ndice, motivaram, portanto, a apresentao de uma proposta de aplicao do NAS, com vistas a disponibilizar diretrizes para seu preenchimento e envolver os enfermeiros da UTI em uma coleta de dados sistematizada. Acreditando ser um mtodo til para enfermeiros intensivistas interessados na sua utilizao, apresentam-se, a seguir, as etapas para a implantao da proposta, bem como as definies operacionais dos itens componentes do instrumento. PROCEDIMENTOS

Etapa 1 Padronizao do tempo dispensado aos cuidados de enfermagem nas categorias 1. monitorizao e controles (subitens 1a, 1b, 1c); 4. Procedimentos de higiene (4a, 4b, 4c); 7. Suporte e cuidado aos familiares e pacientes (7a, 7b) e 8. Tarefas administrativas e gerenciais (8a, 8b, 8c). Objetivos: Estabelecer um padro de horas consumidas na realizao das atividades, de acordo com a realidade da Unidade, caso no corresponda ao tempo proposto no ndice. Operacionalizao: Inicialmente, conforme orientao do autor do ndice, transforme em categorias a quantidade de horas descritas nos subitens dos itens 1, 4, 7 e 8 do NAS de acordo com o seguinte critrio : - Normal : tempo considerado rotineiro para a realizao da atividade. - Alm do normal: tempo maior que o rotineiro para a realizao da atividade. - Muito alm do normal: tempo muito maior que o rotineiro para a realizao da atividade.

Feita essa categorizao, solicite a cada enfermeiro da UTI que registre em um impresso especfico (Apndice A) o tempo consumido em horas estimadas para a realizao das atividades dos subitens descritos acima de acordo com a realidade vivenciada em um turno de 12 horas e de 6 horas.

Com base nos registros obtidos, calcule a mdia do tempo mencionado pelos enfermeiros nos subitens a, b e c de cada categoria pertinente, que ser considerada como representativa das horas consumidas na Unidade. Etapa 2 Treinamento dos enfermeiros para a aplicao do NAS na UTI. Objetivos: Uniformizar o preenchimento de cada um dos itens componentes do ndice. Operacionalizao: Para essa etapa, programe reunies com os enfermeiros dos diferentes plantes e, utilizando o manual operacional (Apndice C), explique cada um dos itens de modo a tornar compreensvel seu significado e, conseqentemente, mais fidedigno seu preenchimento. O manual operacional apresentado nesta proposta foi realizado, por consenso, por um grupo de juzes familiarizados com o ndice, que utilizou como base a adaptao do NAS para a realidade brasileira(4) e o manual de diretrizes operacionais do TISS-28.(5)

APNDICE C MANUAL DO NAS 1. Monitorizao e Controles 1a. Sinais vitais, clculo e registro do balano hdrico (4,5%). Aplica-se a pacientes que NO necessitaram de mudanas freqentes no tratamento e que exigiram monitorizao e controles de rotina ou normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, nas 24 horas. 1b. Presena beira do leito e observao contnua ou ativa por 2 horas ou mais em algum planto por razes de segurana, gravidade ou terapia, tais como: ventilao mecnica no-invasiva, desmame, agitao, confuso mental, posio prona, preparo e administrao de fludos ou medicao e auxlio em procedimentos especficos (12,1%). Aplica-se a pacientes que por razes de segurana, gravidade ou terapia, tiveram sua monitorizao intensificada para alm do normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um planto nas 24 horas. 1c. Presena beira do leito e observao contnua ou ativa por 4 horas ou mais em algum planto por razes de segurana, gravidade ou terapia (19,6%). Aplica-se a pacientes que por razes de segurana, gravidade ou terapia, tiveram sua monitorizao intensificada para muito alm do normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um planto nas 24 horas. 2. Investigaes Laboratoriais: Bioqumicas e Microbiolgicas (4,3 %). Aplica-se a pacientes submetidos a qualquer exame bioqumico ou microbiolgico, independente da quantidade, realizados em laboratrio ou beira do leito, com a participao do profissional de enfermagem. 3. Medicao, Exceto Drogas Vasoativas (5,6%). Inclui os pacientes que receberam qualquer tipo de medicamento, independente da via ou dose. No se aplica neste item o soro de manuteno. 4. Procedimentos de Higiene 4a. Realizao de procedimentos de higiene, tais como: curativo de feridas e cateteres intravasculares, troca de roupa de cama, higiene corporal do paciente em situaes especiais (incontinncia, vmito, queimaduras, feridas com secreo, curativos cirrgicos complexos com

irrigao) e procedimentos especiais (p. ex.: isolamento) (4,1%). Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos acima, com freqncia normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um planto nas 24 horas. 4b. Realizao de procedimentos de higiene qu e durem mais do que 2 horas em algum planto (16,5%). Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos no item 4a, com freqncia alm do normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um planto nas 24 horas. 4c. Realizao de procedimentos de higiene que durem mais do que 4 horas em algum planto (20,0%). Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos no item 4a, com freqncia muito alm do normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um planto nas 24 horas. 5. Cuidados com Drenos. Todos (Exceto Sonda Gstrica) (1,8%). Aplica-se a pacientes que estejam com qualquer sistema de drenagem instalado. Inclui sonda vesi al de c demora (SVD) e exclui sondas gstricas, nasoenterais, gastrostomias e outras. 6. Mobilizao e Posicionamento Inclui procedimentos tais como: mudana de decbito, mobilizao do paciente, transferncia da cama para a cadeira e mobilizao do paciente em equipe (p. ex.: paciente imvel, trao, posio prona). 6a. Realizao do(s) procedimento(s) at trs vezes em 24 horas (5,5%). Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilizao e posicionamento descritos, at trs vezes em 24 horas. 6b. Realizao do(s) procedimento(s) mais do que 3 vezes em 24 horas ou com 2 enfermeiros em qualquer freqncia (12,4%). Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilizao e posicionamento descritos no item 6, que tenham sido realizados mais do que 3 vezes em 24 horas ou com 2 membros da equipe de enfermagem em pelo menos um planto nas 24 horas. 6c. Realizao do(s) procedimento(s) com 3 ou mais enfermeiros em qualquer freqncia (17,0%). Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilizao e posicionamento descritos no item 6, que tenham sido realizados com 3 ou mais membros da equipe de enfermagem em qualquer freqncia em pelo menos um planto nas 24 horas. 7. Suporte e Cuidados aos Familiares e Pacientes Inclui procedimentos tais como: telefonemas, entrevistas e aconselhamentos. Freqentemente o suporte e cuidado, sejam aos familiares ou aos pacientes, permitem equipe continuar com outras atividades de enfermagem (p. ex.: comunicao com os pacientes durante procedimentos de higiene ou comunicao com os familiares enquanto presente beira do leito observando o paciente). 7a. Suporte e cuidado aos familiares e pacientes que requerem dedicao exclusiva por cerca de 1 hora em algum planto, tais como: explicar condies c lnicas, lidar com a dor e angstia e lidar com circunstncias familiares difceis (4,0%). Aplica-se ao paciente e famlia que tenham recebido suporte emocional com dedicao exclusiva, com durao normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um planto nas 24 horas. 7b. Suporte e cuidados aos familiares e pacientes que requerem dedicao exclusiva por 3 horas ou mais em algum planto, tais como: morte, circunstncias especiais (p. ex.: grande nmero de familiares, problemas de linguagem e familiares hostis) (32,0%). Aplica-se ao paciente e sua famlia que tenham recebido suporte emocional com dedicao exclusiva, com durao alm do normal de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um

planto nas 24 horas. 8. Tarefas Administrativas e Gerenciais 8a. Realizao de tarefas de rotina, tais como: processamento de dados clnicos, solicitao de exames e troca de informaes profissionais (p. ex.: passagem de planto e visitas clnicas) (4,2%). Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve durao normal, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade. 8b. Realizao de tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicao integral por cerca de 2 horas em algum planto, tais como: atividades de pesquisa, aplicao de protocolos, procedimentos de admisso e alta (23,2%). Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve durao alm do normal, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade. 8c. Realizao de tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicao integral por cerca de 4 horas ou mais de tempo em algum planto, tais como: morte e procedimentos de doao de rgos, coordenao com outras disciplinas (30,0%). Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve durao muito alm do normal, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade. SUPORTE VENTILATRIO 9. Suporte Respiratrio. Qualquer Forma de Ventilao Mecnica/Ventilao Assistida Com ou Sem Presso Expiratria Final Positiva, Com ou Sem Relaxantes Musculares; Respirao Espontnea Com ou Sem Presso Expiratria Final Positiva (CPAP ou BIPAP), Com ou Sem Tubo Endotraqueal; Oxignio Suplementar por Qualquer Mtodo (1,4%). Aplica-se ao paciente em uso de qualquer suporte ventilatrio (cateter nasal de O2, Intubao Orotraqueal, Macronebulizao, Mscara de Venturi, Ventilao Mecnica No-Invasiva e outros). 10. Cuidado com Vias Areas Artificiais. Tubo Endotraqueal ou Cnul a de Traqueostomia (1,8%). Aplica-se ao paciente em uso de tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia. 11. Tratamento para Melhora da Funo Pulmonar. Fisioterapia Torcica, Espirometria Estimulada, Terapia Inalatria e Aspirao Endotraqueal (4,4%). Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tratamento para melhora da funo pulmonar, realizado em qualquer freqncia, pela equipe de enfermagem. SUPORTE CARDIOVASCULAR 12. Medicao Vasoativa, Independente do Tipo e Dose (1,2%). Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer medicao vasoativa, independente do tipo e dose. 13. Reposio Intravenosa de Grandes Perdas de Fluidos. Administrao de Fluidos > 3l/m2/dia, Independente do Tipo de Fluido Administrado (2,5%). Aplica-se a paciente que tenha recebido quantidade maior do que 4,5 litros de soluo por dia, independente do tipo de fluido administrado. 14. Monitorizao do trio Esquerdo. Cateter de Artria Pulmonar Com ou Sem Medida do Dbito Cardaco (1,7%). Aplica-se ao paciente que tenha usado cateter em artria pulmonar. 15. Reanimao Cardiorrespiratria nas ltimas 24 Horas (Exclu-do Soco Precordial) (7,1%). Aplica-se ao paciente que tenha tido PCR e recebido medidas de reanimao, excluindo soco precordial. SUPORTE RENAL 16. Tcnicas de Hemofiltrao. Tcnicas Dialticas (7,7%). Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tipo de procedimento dialtico, intermitente ou contnuo.

17. Medida Quantitativa do Dbito Urinrio (p. ex.: por Sonda Vesical de Demora) (7,0%). Aplica-se ao paciente com controle de diurese, com ou sem qualquer tipo de cateter urinrio. SUPORTE NEUROLGICO 18. Medida da Presso Intracraniana (1,6%). Aplica-se ao paciente que foi submetido a monitorizao da PIC. SUPORTE METABLICO 19. Tratamento da Acidose/Alcalose Metablica (1,3%). Aplica-se ao paciente que recebeu droga especfica para correo de acidose ou alcalose metablica, excluindo-se a reposio volmica para corrigir alcalose (Bicarbonato de Sdio, TAM, Cloreto de amnia, Diamox, e outros). 20. Nutrio Parenteral Total (2,8%). Aplica-se ao paciente que recebeu infuso venosa central ou perifrica de substncias com a finalidade de suprir as necessidades nutricionais. 21. Alimentao Enteral por Sonda Gstrica ou Outra Via Gastroi ntestinal (p. ex.: Jejunostomia) (1,3%). Aplica-se ao paciente que recebeu substncias com a finalidade de suprir as necessidades nutricionais, atravs de sonda, por qualquer via do trato gastrointestinal. INTERVENES ESPECFICAS 22. Interveno(es) Especfica(s) na Unidade de Terapia Intensiva. Intubao Endotraqueal, Insero de Marcapasso, Cardioverso, Endoscopias, Cirurgia de Emergncia, Lavagem Gstrica e Outras nas ltimas 24 Horas. NO Esto Includas Intervenes de Rotina Sem Conseqncias Diretas para as Condies Clnicas do Paciente, Tais Como: Radiografias, Ecografias, Eletrocardiograma, Curativos ou Insero de Cateteres Venosos ou Arteriais (2,8%). Aplica-se ao paciente submetido a qualquer interveno diagnstica ou teraputica, listada acima, dentro da UTI. Procedimentos especficos realizados na unidade que requerem a atuao ativa da equipe de enfermagem podem ser considerados neste item. 23. Intervenes Especficas Fora da Unidade de Terapia Intensiva (1,9%). Aplica-se ao paciente submetido a uma ou mais intervenes diagnsticas ou teraputicas realizadas fora da UTI. OBSERVAES Os itens 1, 4, 6, 7 e 8 so mutuamente excludentes, assim como as categorias normal, alm do normal e muito alm do normal. O cmputo do NAS total ser feito considerando a maior pontuao obtida nos itens 1, 4, 6, 7 e 8 das 24 horas.

Etapa 3 Elaborao e aplicao diria do Anexo-NAS (Apndice B) para cada paciente, nos diferentes turnos, pelos enfermeiros assistenciais da Unidade. Objetivo: Obter informaes no disponveis nos registros de enfermagem sobre o tempo gasto com a realizao das atividades nos diferentes turnos de trabalho na UTI. Operacionalizao: Para as informaes necessrias ao cmputo do NAS total, construa um impresso tal como apresentado no Apndice B e denomine-o Anexo-NAS. Esse instrumento

ser utilizado como apoio para a coleta diria do NAS e tem como objetivo a obteno dos registros das atividades realizadas nos diferentes turnos (manh, tarde e noite) dos itens 1, 4, 7 e 8 (monitorizao e controles, procedimentos de higiene, mobilizao e posicionamento, suporte e cuidados aos familiares e pacientes e tarefas administrativas e gerenciais), que dependem de informaes parciais para o seu cmputo nas 24 horas. Para no sobrecarregar os profissionais e garantir preciso dos dados obtidos, determine que cada enfermeiro seja responsvel pelo preenchimento do NAS dos pacientes que esto sob sua responsabilidade, em cada planto. Etapa 4 Preenchimento do NAS, a partir do Anexo-NAS e folha de controles, diariamente, uma vez a cada 24 horas. Objetivos: Realizar o cmputo dirio do escore NAS total de cada paciente, durante a internao na UTI. Operacionalizao: Com base nas informaes das ltimas 24 horas, contidas no Anexo-NAS e na folha de controles, faa o cmputo do NAS total de cada paciente, uma vez ao dia. Sugere-se que o NAS total seja feito pelo enfermeiro responsvel pela evoluo dos pacientes sob sua responsabilidade ou conforme diviso estabelecida na Unida Para efeito de de. padronizao, considere para os leitos da manh as intervenes realizadas at as 8 horas; para os leitos da tarde, at as 17 horas; e para os do noturno, at as 5 horas. Quanto ao primeiro dia de internao, compute as atividades realizadas da hora da admisso na UTI at um dos horrios de fechamento descritos anteriormente, independente de completarem ou no 24 horas. Tambm no dia da alta, considere a pontuao das intervenes realizadas da ltima aplicao do NAS at o momento da alta. CONSIDERAES FINAIS A utilizao de instrumentos de medida de trabalho de enfermagem no contexto das UTIs brasileiras tem sido muitas vezes dificultada, no s pelo fato de muitos ndices serem originrios de outras culturas, como tambm pela falta sistemtica de registros de enfermagem, que acabam por inviabilizar a sua aplicao prtica. Por outro lado, a desmotivao dos profissionais para registrar informaes adicionais e quadros de pessoal subdimensionados, que acarretam sobrecarga de trabalho, so tambm fatores que contribuem para a no implantao prtica desses instrumentos. Especificamente relacionado ao NAS, a necessidade de padronizao do tempo gasto pela enfermagem em determinadas atividades, nem sempre correspondentes com a proposta original, assim como a falta de clareza quanto ao seu preenchimento, constituem barreiras adicionais para seu uso, dificultando, conseqentemente, a obteno de dados que podem subsidiar melhorias no cuidado ao paciente crtico. Porm, julgando ser possvel superar as dificuldades quando h a participao efetiva dos enfermeiros, no s na coleta de dados, mas no compartilhar dos resultados que dela advm, foi que se investiu na apresentao desta proposta como uma possibilidade de obteno de dados reais e fidedignos que expressem, de fato, a realidade de uma determinada Unidade. Ressalta-se, por fim, que, apesar de a implantao deste modelo ter se mostrado vivel em uma UTI de um hospital pblico, a continuidade de aplicao neste e em outros contextos que subsidiar as avaliaes necessrias.

Enfermagem em situaes de urgncia e emergncia : 1.obstruo da vias areas por corpo estranho : no caso do paciente consciente : fique por traz do paciente e envolva a cintura da seguinte forma :

coloque o polegar na barriga do paciente contra o abdmen do paciente na linha media comprima com o punho o abdmen do paciente ,cada presso deve ser separada e distinta no caso do paciente insconciente : posiciona-lo sobre as costas ajoelhar acalvagado pelas coxas do paciente voltado para a cabea comprimir o abdmen de forma rpida com o punho retirada com o dedo : abrir a boca do paciente segurando toda a sua lngua introduzir o dedo indicador sobre a boca Assistncia em hemorragias : Externa : aplique compresso direta na veia do paciente aplique curativo compressivo eleve a parte lesada para interromper o sangramento puncionar veia de grosso calibre para reposio de sangue e soro Interna : administre sangue de acordo com a prescrio monitorize as respostas hemodinmicas do paciente mantenha o paciente em posio supina ate melhora do quadro obtenha sangue arterial para monitorar gasometria caso for procedimento cirrgico imediatamente preparar para cirurgia no esquecer que antes da aplicao do sangue e plasma submeter o paciente a prova cruzada Choque hipovolemico : Propocionar assistncia ventilatoria Restaurar o volume sanguineo circulante Leituras continuas de presso arterial Mantenha a presso sanguineasistolica Mantenha a vigilncia constante de enfermagem Eleve os mi para melhorar perfuso venosa sanguinea Os pacientes de choque sptico devem ser mantidos frios ,devido a febre alta Ferimentos : Retire os pelos em torno do ferimento com exceo das sombracelhas limpe em torno da ferida com a soluo indicada pois limpando dentro a soluo poder ser nociva caso haja exposio de tecidos ajude o medico a limpar e debridar o ferimento

auxilie o medico na sutura aplique um curativo no aderente para proteger a ferida administre tratamento bacteriano de ataque prescrito ministre profilaxia contra ttano para proteger o paciente oriente o paciente a contactar com o medico e procurar o servio de sade no caso de dor sbita persistente,febre ,hemorragia ou sinais de mau cheiro,secreo ou vermelhido em torno da ferida feridas abdominais penetrantes : inspecionar o local para verificao de leses penetrantes auscultar verificando ausncia ou presena de traumatismo avaliar progresso da distenso abdominal,defesareflexa,dor ,rigidez muscular e hiperestesia de rebote,,hiperestesia,e diminuio do peristaltismo intestinal registrar todos os sinais fsicos a medida que o paciente for examinado cuidados emergenciais : restaurao das vias areas, manter o paciente na maca ,j que o movimento pode causar fragmentao de um coagulo em um grande vaso e produzir hemorragia macia caso o paciente esteja comatoso,imobilizar o pescoo retirar a roupa de cima do ferimento contar o n de ferimentos localizar a entrada e sada dos ferimentos avaliar a presena de hemorragias cobrir as vsceras exteriorizadas com curativos esteris de soro fisiolgico para prevenir o ressecamento das vsceras controlar a hemorragia ate que recupere e possa ser feita a cirurgia aspirar contedos gstricos pois previne complicaes pulmonares introduzir cateter uretral para avaliar debito urinrio e presena de hematuria suspender ingesto de lquidos pela boca,prevenindo o aumento da peristalse e vmitos no caso de ferimentos produzido por arma branca preparar para sinografia para detectar penetrao peritoneal administrar profilaxia contra ttano administrar antibitico de largo espectro prescrito preparar o paciente para procedimento cirrgico caso ocorra ,hemorragia,ar sobre o diafragma,eviscerao ou hematuria contuso abdominal :

iniciar mtodo de ressucitao efetuar avaliao fsica constanteobservar a presena de presena de hiperestesia,rigidez espasmos ,observe o aumento dea distenso abdominal ausculte rudos peritoniais monitorize freqente sinais vitais avalie complicaes imediatas :como hemorragias,choques e leses associadas encaminhe solicitao de exames laboratoriais encaminhe para exames radiogrficos coque sonda nasogastrica para prevenir vmitos e conseqentes aspir es de secreo a Esmagamentos :o controle do choque sistmico constitui prioridade de tratamento Controlar o choque Observar a presena de comprometimento renal Imobilizar os grandes esmagamentos de parte mole Elevar as extremidades para aliviar a presso dos lquidos extravasados Administrar medicaes para dor e ansiedade prescritas,encaminhar a cirurgia,observar presena de choques Monitorar os sinais vitais do paciente Administrar plasma e sangue prescritos Traumatismos mltiplos: Efetuar um exame fsico simplificado,para determinar sangramento,paradarespiratria,ou choque Iniciar ressuscitao Observar aspecto e assimetria da movimentao da parede torcica e padro da respirao Ventilar o paciente prevenindo a hipoxia Introduzir cnula evitando orofarngea evitando ocluso pela lngua Avaliar a funo cardaca Puncionar veia calibrosa e iniciar administrao de sangue, derivados e eletrlitos Controlar a hemorragia Prevenir e tratar o choque hipovolemico Introduzir cateter uretral de demora , e monitorizar debito cardaco Avaliar presena de traumatismo de pescoo Avaliar a presena de traumatismo de crnio Imobilizar fraturas evitando traumatismo maior de partes moles

Preparar para laparotomia caso o paciente mostre sinais contnuos de hemorragias e piora Mobilizar a cada hora o debito urinrio Administrar tratamento contra ttano Fraturas : Dar imediata ateno ao estado geral do paciente Avaliar presena de dificuldade respiratrias Prepara para traqueostomia ,caso necessrio Administrar sangue e hemoderivados e eletrlitos ,prescrito Manter controle de sinais vitais constantes Avaliar dficits neurolgicos Administrar oxigenao prescrita Aplicar curativo estril em fratura exposta Imobilizar antes de movimentar o paciente Avaliar sinais de choque e hemorragias Manusear a parte afetada o mnimo possvel Transportar o paciente com segurana Administrar analgsicos prescritos Emergncias de temperatura : Intermao : Causada por insuficiente mecanismo de regulao de calor Pessoas de riscos as no acostumadas com calor excessivos Remover a roupa do paciente Reduzir a temperatura central interna Usar lenis frios Massagear o paciente promovendo a circulao e mantendo vasodilatao cutne a Colocar aparelho de ventilao para resfriar o paciente Monitorizar a temperatura do paciente de forma constante Monitorizar cuidadosamente sinais vitais Administrar oxignio para suprir a as necessidades teciduais Iniciar infuso prescrita Medir o debito urinrio a complicao da intermao e a necrose tubular Administrar tratamento de suporte prescritos :diurticos,anticonvulsivante,potssio para hipocalemia

Continuar a monitorizao com ECG Admitir o paciente em UTI ,pois pode ocorrer leso permanente do fgado Leses pelo frio: Eritema pernio : Traumatismo recorrente a exposio a baixas temperaturas que provoca um verdadeiro congelamento dos lquidos teciduais e das clulas e dos espaos celulares No permita que o paciente deambule,caso o eritema seja de extremidades Remova as roupas para evitar compresso Reaquea as extremidades com calor rpido e controlado Administre profilaxia contra o ttano Eleve a parte afetada para controlar o edema Efetue exame fsico e restaure o equilbrio hidroeletrolitico Proteja a parte aquecida e no estore as bolhas que formarem Encoraje a mobilizao Hipotermia acidental ; um estado de temperatura interna de 35,ou menos por exposio ao frio Monitorar sinais vitais Monitorar temperatura interna Tratamento de suporte e reaquecimento Reao anafiltica : Em presena de edema gltico :inciso na membrana cricotireoidea para liberar via area Proceder respirao cardio respiratoria Administre epinefrina prescrita Inicie infuso e medicamento para reverso de efeito Avalie e monitorize sinais vitais Administre oxignio Caso o paciente esteja com convulses administre medicamento anticonvulsivante Envenenamento : Controlar vias reas Avaliar a funo cardiovascular Administrar oxigenoterapia Monitorar debito cardaco Procurar determinar qual o veneno para estabelecer antdoto

Monitorar estado neurolgico Obter amostra de sangue para dosar a concentrao do veneno Puncionar veia calibrosa Administrar tratamento de suporte Monitorize equilbrio hidroeletrolitico Lavagem gstrica para paciente obnubilado Monitorize e trate complicaes Queimaduras qumicas : Lavar a pele com gua corrente Aplicar lavagens prolongadas com gua morna Caracterizar para tratamento correto verificar o tipo de substancia que causou o envenenamento Tratamento adequado para queimadura Acidentes com animais peonhentos : Determinar se a cobra venenosa ou no Determinao do local e circunstancias Monitorizao de sinais vitais Proceder a tratamento de suporte antes de proceder a aplicao de soro Solicitar exames laboratoriais No usar gelo torniquete ou heparina Raramente e indicada alimpezacirurgiuca Observar o paciente nas primeiras 6hs , constantemente Intoxicao alimentar: Determinar a fonte da intoxicao Presena de sinais neurolgicos Dar suporte respiratrio Corrigir e controlar a hipoglicemia

AS ATIVIDADES DA ENFERMAGEM NA UNIDADE DE EMERGNCIA

Marco Paulo Valeriano de B

A Associao Americana de Enfermagem (ANA) estabeleceu os "Padres da Prtica de Enfermagem em Emergncia" em 1983, tendo como referncia padres definidos classificando os enfermeiros de emergnci em trs nveis de competncia. O primeiro nvel requer competncia mnima para o enfermeiro prestar atendimento ao paciente traumatizado; no segundo nvel este profissional necessita formao especfica em enfermagem de emergncia e no ltimo nvel o enfermeiro deve ser especialista em rea bem delimitada e atuar no mbito pr e intra-hospitalar. A equipe de enfermagem do setor de emergncia do Hospital composta por: Enfermeiros clnico-cirrgicos emergencistas; Enfermeiros de protocolo (acolhimento pr-atendimento); Enfermeiros coordenadores; Tcnicos de enfermagem e Auxiliares de Enfermagem. Em relao s atividades assistenciais exercidas pelo enfermeiro, salientamos abaixo as principais:

- elabora, implementa e supervisiona, em 1conjunto com a equipe mdica e multidisciplinar, o Protocolo de Ateno em Emergncias (PAE) nas bases do acolhimento, pr-atendimento, regulao dos fluxos e humanizao do cuidado; - presta o cuidado ao paciente juntamente com o mdico; - prepara e ministra medicamentos; - viabiliza a execuo de exames complementares necessrios diagnose; - instala sondas nasogstricas, nasoenterais e vesicais em pacientes; - realiza troca de traqueotomia e puno venosa com cateter; - efetua curativos de maior complexidade; - preparam instrumentos para intubao, aspirao, monitoramento cardaco e desfibrilao, auxiliando a equipe mdica na execuo dos procedimentos diversos; - realiza o controle dos sinais vitais; - executa a consulta de enfermagem, diagnstico, plano de cuidados, teraputica em enfermagem e evolu dos pacientes registrando no pronturio; - administra, coordena, qualifica e supervisionam todo o cuidado ao paciente, o servio de enfermagem em emergncia e a equipe de enfermagem sob sua gerncia. Dentre as atividades administrativas efetuadas pelo enfermeiro, destacam-se: realiza a estatstica dos atendimentos ocorridos na unidade; lidera a equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes crticos e no crticos; coordena as atividades do pessoal de recepo, hotelaria, limpeza e portaria; soluciona problemas decorrentes com o atendimento mdico-ambulatorial; aloca pessoal e recursos materiais necessrios; realiza a escala diria e mensal da equipe de enfermagem; controla estoque de material, insumos e medicamentos; verifica a necessidade de manuteno dos equipamentos do setor.

Em relao s atividades de ensino exercidas pelo enfermeiro, ressaltamos que este profissional na sua pr diria orienta a equipe de enfermagem na realizao da pr-consulta e promove treinamento em servio so os protocolos de atendimento e novos procedimentos, educao continuada e permanente inerente s atividades de enfermagem em emergncias. No Hospital, existe um setor especfico para o desenvolvimento de programas de educao continuada, no atua um enfermeiro responsvel em implementar programas, cujos propsitos consistem em sanar

dificuldades evidenciadas na prtica da enfermagem e promover o aprendizado de novos conhecimentos so os avanos ocorridos na rea da sade. A seguir, as principais atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem: - realiza a pr-consulta, verifica os sinais vitais e anota a queixa atual do paciente; - acomoda o paciente na sala de urgncia/emergncia, e instala o monitor cardaco; - instala soroterapia, sonda vesical e sonda nasogstrica; - administra medicamentos; - prepara o material e circula a sala de procedimento de sutura; - prepara o material de puno subclvia e/ou disseco de veia e auxilia a equipe mdica; - encaminha o paciente ao RX e exames complementares; - realiza a evoluo e a anotao dos pacientes em observao.

O papel do enfermeiro na unidade de emergncia consiste em obter a histria do paciente, fazer exame fs executar tratamento, aconselhando e ensinando a manuteno da sade e orientando os enfermos para um continuidade do tratamento e medidas vitais". O enfermeiro desta unidade responsvel pela coordenao equipe de enfermagem e uma parte vital e integrante da equipe de emergncia.

Os enfermeiros das unidades de emergncia aliam a fundamentao terico-cientfica (imprescindvel) capacidade de liderana, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional. Por isso, a constante atualizao desses profissionais, necessria pois, desenvol com a equipe mdica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situaes inesperadas de fo objetiva e sincrnica na qual esto inseridos.

O enfermeiro que atua nessa unidade necessita ter "conhecimento cientfico, prtico e tcnico, afim de que possa tomar decises rpidas e concretas, transmitindo segurana a toda equipe e principalmente diminuin os riscos que ameaam a vida do paciente".

Frente s caractersticas especficas da unidade de emergncia, o trabalho em equipe se torna crucial. O enfermeiro "deve ser uma pessoa tranqila, gil, de raciocnio rpido, de forma a se adaptar, de imediato, cada situao que se apresente sua frente". Este profissional deve estar preparado para o enfrentamento intercorrncias emergentes necessitando para isso conhecimento cientfico e competncia clnica (experincia). Ao reportar o conjunto das atividades desenvolvidas pelos enfermeiros de emergncia do Hospital em que atuamos, podemos afirmar que apesar destes profissionais estarem envolvidos na prestao de cuidados diretos ao paciente, em muitos momentos existe uma sobrecarga das atividades administrativas em detrimento das atividades assistenciais e de ensino.

Esta realidade vivenciada pelos enfermeiros vem ao encontro da literatura quando analisa a funo administrativa do enfermeiro no contexto hospitalar e aborda que este profissional "tem se limitado a solucionar problemas de outros profissionais e a atender as expectativas da instituio hospitalar, relegand plano secundrio a concretizao dos objetivos do seu prprio servio".

Entendo a necessidade dos enfermeiros repensarem a sua prtica profissional pois, "quando o enfermeiro assume sua funo primordial de coordenador da assistncia de enfermagem, implementando-a por meio d esquema de planejamento, est garantindo o desenvolvimento de suas atividades bsicas (administrativas assistenciais e de ensino) e promovendo, conseqentemente, a melhor organizao do trabalho da equipe, passa a direcionar seus esforos em busca de um objetivo comum que o de prestar assistncia de qualid atendendo as reais necessidades apresentadas pelos pacientes sob seus cuidados".

Frente ao exposto, acredito que o exerccio de uma liderana eficaz pelo enfermeiro de unidade de emerg seja um caminho para a implantao de mudanas do quadro assistencial catico em que se encontram as emergncias abertas. "A rotina do trabalho em pronto socorro coloca, muitas vezes, os enfermeiros em situao que exige, alm do domnio do conhecimento, a rapidez de raciocnio no sentido de tomar decise pertinentes ao diagnstico, ora com um nico paciente, ora com um grande nmero de vtimas". Ao meu ju

penso que nesse cenrio, a importncia da liderana fica clara. Na literatura brasileira, alguns estudos abordam que a liderana fundamental para o trabalho dirio do enfermeiro, mas para o seu exerccio eficaz este profissional precisa buscar meios que viabilizem o desenvolvimento da habilidade de liderar; dentre estes destacamos o aprendizado baseado na experincia profissional e na educao formal.

O primeiro passo para o enfermeiro efetivamente exercer uma liderana eficaz, consiste na busca de estratgias que possibilitem esse profissional conhecerem a si mesmo e para a eficcia do processo de lide o enfermeiro necessita conhecer as necessidades e expectativas pessoais e profissionais dos membros da equipe de enfermagem.

Realizando um estudo para identificar as caractersticas desejveis de um lder eficaz que atua em unidade emergncia, dentre as caractersticas apontadas pelos atores participantes do estudo, a habilidade de comunicao, conhecimento na rea clnica, profissionalismo e habilidade em incentivar sua equipe de trab foram salientadas como as mais importantes e necessrias aos enfermeiros.

Na unidade de emergncia, em que realizamos o estudo, as atividades de enfermagem so organizadas de acordo com a modalidade de Assistncia Trabalho em Equipe (ATE). Assim desenvolvemos uma pesquisa s a liderana do enfermeiro que atua nesse setor, tendo como referencial terico a Liderana Situacional (modelo de liderana proposto por Hersey e Blanchard). Os resultados evidenciaram que os enfermeiros da unidade de emergncia exercem e deveriam adotar com o pessoal tcnico e auxiliar de enfermagem estilos liderana participativos em modelos de gerenciamento colegiado.

Os resultados de anlise da liderana do enfermeiro em unidades de internao e de atendimento ao traum demonstraram que houve predominncia das caractersticas de liderana instrumental dos enfermeiros, ou seja, esses profissionais estavam orientados para o alcance dos objetivos, definio de funes e responsabilidade, criao de sistemas de controle e recompensa do trabalho desenvolvido na unidad e.

Ao reportar os estudos referidos podemos afirmar que para o enfermeiro de unidade de emergncia exerce liderana de forma eficaz esse profissional precisa buscar meios para realizar o gerenciamento da assistnc de enfermagem visualizando as reais necessidades do paciente, conciliando os objetivos organizacionais co os objetivos da equipe de enfermagem. Em sntese, o enfermeiro necessita compreender o processo de liderar e desenvolver as habilidades necessrias; dentre elas, salientamos a comunicao, o relacionamento interpessoal, tomada de deciso e competncia clnica, bem como aplic-las na sua praxe profissional.

Entendo que investimentos dos rgos formadores e das instituies de sade, na formao do enfermeiro lder, so cruciais para torn-lo um agente de mudanas com o propsito de fornecer estratgias que possibilitem a melhoria da instituio, da equipe de enfermagem e principalmente da assistncia prestada paciente/cliente.