Equilibrio de las partes blandas de la cadera: Importancia de restaurar el voladizo femoral

Soft-Tissue Balancing Of The Hip: The Role Of Femoral Offset Restoration

Mark N Charles, Robert B Bourne, J Roderick Davey, A Seth Greenwald, et al.

JBJ S (A). Boston: May 2004. 86, 5; 1078, 11 pgs An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeons Traduccin: Jos M. Fanjul Cabeza

La tensin inadecuada de partes blandas es la causa ms frecuente, an infravalorada, del fracaso de la artroplastia total primaria y de revisin de la cadera1-3. Consecuentemente, la prtesis de cadera actual, cementada y no cementada, se disea tomando en consideracin este problema y, esto, ha aumentado substancialmente su supervivencia a largo plazo4. El fin principal de este artculo es proporcionar al lector una apreciacin global razonando los principios biomecnicos y las implicaciones clnicas, relacionados con las partes blandas que equilibran la cadera. La ltima seccin trata de diversas estrategias para evitar el equilibrio inadecuado de las partes blandas. En particular, se presenta una tcnica sistematizada para restaurar la tensin adecuada de las partes blandas durante la artroplastia total de la cadera.

Fundamentos
Sir John Charnley fue uno de los primeros cirujanos ortopdicos que prest atencin al problema de la tensin de las partes blandas en la artroplastia total de la cadera. Sin embargo, la comunidad ortopdica slo ha tenido conocimiento creciente y se ha interesado por este concepto, en los ltimos diez a quince aos. Charnley describi la importancia de restaurar el voladizo femoral mediante uno de los diferentes mtodos: medializacin del componente acetabular, evitando la anteversin excesiva del componente femoral, completando la osteotoma del cuello femoral a un nivel adecuado, manteniendo un ngulo del crvico-diafisario de135, y, cuando est indicado, reisertando (desplazando) lateralmente el trochanter mayor3. La meta de la filosofa de Charnley era aumentar el brazo de momento de abductor y restaurar la biomecnica ms "normal" en la articulacin de cadera afectada.

Fig. 1 El voladizo femoral se representa por la distancia perpendicular "A" del centro de la cabeza femoral al eje largo del fmur. El ngulo crvico-diafisario se representa por el ngulo "B" que forman el eje largo del cuello femoral y el eje largo de la difisis femoral.

Aun cuando el concepto se entiende bien, la definicin precisa de voladizo femoral ha variado. El ms simple y que se utiliza generalmente como medida del voladizo femoral es la distancia perpendicular entre el centro de la cabeza femoral y la lnea diafisaria; en el centro de la difisis femoral (Fig. 1). Sin embargo para entender la alteracin de la fuerza que se deriva de alterar el voladizo; la distancia perpendicular a la lnea de accin de los msculos abductores desde el centro de la cabeza femoral (momento) es la variable ms eficaz para el clculo numrico. La variable que se altera con ms frecuencia al efectuar un cambio en esta dimensin y ms influye en el voladizo es el ngulo crvico-diafisario. Tradicionalmente, los implantes totales de cadera han tenido un ngulo del crvico-diafisario relativamente alto, promediando 135, a pesar de que los estudios previos6 comprobasen que la media de este ngulo en la cadera normal est ms prximo a los 125. Hay muchos fundamentos para apoyar el concepto de que el voladizo femoral debe ser restaurado5,7-9. En particular, se ha establecido bien la relacin entre la restauracin insuficiente y el compromiso de la funcin del abductor. Por ejemplo, los estudios clnicos han comprobado un aumento en el predominio de cojera, fatiga, y necesidad de bastones, cuando el voladizo no se restaur totalmente10-12. Adems, se ha evidenciado que la incapacidad para restaurar el voladizo femoral adecuadamente aumenta la fuerza resultante en la articulacin de cadera y sus efectos deletreos

asociados a las proporciones del desgaste. Por ejemplo, Sakalkale y al.13 compararon el desgaste del polietileno entre los dos lados en diecisiete pacientes con reemplazo bilateral en quienes los dos componentes eran similares salvo el voladizo: una cadera en cada paciente se haba reemplazado con una prtesis femoral con un voladizo normal y en el otro lado, con un implante de voladizo alto (extendido). Postoperatoriamente, a ms de cinco aos, la proporcin del desgaste lineal promedio era 0.21mm/ao en los componentes con voladizo normal y 0.01mm/ao en los componentes con voladizo alto. Dennis y al.14 usaron la fluoroscopia para estudiar in vivo el papel de las estructuras de las partesblandas implicadas en la estabilizacin de la cabeza femoral dentro del acetbulo. Examinaron diez caderas normales, cinco caderas con un reemplazo de cadera total no constreido y cinco caderas con uno constreido, en pacientes que movan activamente la cadera. La medida de las imgenes no comprob ninguna separacin entre la cabeza femoral y acetbulo en las caderas normales o en aquellos con un reemplazo de cadera total constreido. Sin embargo, en los cinco pacientes con una prtesis no constreida tenan una separacin de la cabeza femoral del acetbulo con un promedi a 3.3 mm. Dennis y cols. concluyeron que el recubrimiento de las partes-blandas que rodean la cadera ejerce una fuerza de resistencia que impide la subluxacin de la cabeza femoral dentro del acetbulo. Por consiguiente, es importante preservar estas estructuras cuando se realiza el reemplazo total de cadera9.
Fig. 2; La articulacin de cadera acta como el fulcro de una balanza que equilibra la fuerza de peso corporal con la fuerza generada por los abductores de la cadera.

Principios Biomecnicos La articulacin de cadera funciona eficazmente como un fulcro, produciendo un estado de equilibrio entre el peso corporal y los abductores de la cadera contraria5,15,16. El resultado de esta interaccin de fuerzas opuestas es la capacidad de mantener una pelvis nivelada durante el ciclo de la marcha. La longitud del brazo de la palanca que acta entre la cabeza femoral y la insercin de los abductores de la cadera (distancia "A" en Fig. 2) es notablemente ms pequeo que entre la cabeza femoral y peso corporal (distancia "B" en Fig. 2). Por consiguiente, los abductores deben generar una fuerza superior al peso corporal para compensar su desventaja mecnica. Los anlisis de marcha y los diagramas del cuerpo libres han mostrado que la relacin biomecnica discordante ocasiona una sobrecarga articular significativamente superior (p <0.05) en los reemplazos totales de cadera sin no se restaura el voladizo femoral 17. Recprocamente, el aumento del brazo de la palanca de los msculos abductores al aumentar el voladizo femoral, reduce la fuerza muscular requerida para la marcha normal. Esto, a su vez, minimiza la resultante de la fuerza reactiva (carga) en la articulacin de cadera y determina proporciones ms bajas de desgaste del polietileno. Adems, la posicin lateralizada de la difisis femoral con relacin al centro de cadera tiende a disminuir la incidencia de impacto del fmur con la pelvis, mejorando a la vez la tensin de las partes blandas (Fig. 3). A la vista de estos hechos, se entienden las fuerzas que actan en la articulacin de cadera, lo que proporciona al cirujano la capacidad de controlar los factores que pueden contribuir a la tensin inadecuada de partes blandas durante el reemplazo total de cadera. Voladizo (Offset) Femoral La forma y geometra de la parte proximal del fmur han sido estudiados por varios investigadores6,18. En un estudio de cincuenta pacientes consecutivos, programados para artroplastia total de la cadera, Davey19 hizo radiografas normales de cadera, aplic plantillas, y midi el voladizo femoral despus de ajustar la amplificacin. La media del voladizo era 43.9mm, pero el rango era de 27 a 57 mm. Estos resultados son concordantes con otros informados en la literatura4,6,16,20.
Fig. 3 La lateralizacin de la difisis femoral restaura el voladizo, reduce la posibilidad de impacto entre el fmur y la pelvis y aumenta la tensin de los abductores.

Varios factores determinan el valor del voladizo del fmur. El fmur grande tiende a tener ms voladizo que los ms pequeos. Noble y al.6 encontraron un valor medio del ngulo crvico-diafisario de 124.7, con un rango de 105.7 a 154.5. Concluyeron que las caderas con un ngulo crvicodiafisario varo tienden a tener un voladizo femoral mayor y las que lo tienen valgo menor.
Nota del traductor: Las caderas valgas tienen el vrtice del TM ms lateral respecto al eje diafisario y, por el contrario, las varas tienden a hacerlos coincidir, por lo que el voladizo es mayor y aqu est la razn por la que el impactor del vstago puede chocar contra la cresta medial del TM y hacer que se fracture dicho trocnter al finalizar la implantacin del vstago. Es el extremo proximal del fmur quien es varo o valgo; ste gira y se desplaza conjuntamente con el TM y CR de la cabeza; en esas morfologas se cambia la relacin de altura entre TM y CR con respecto al eje diafisario, pero sin que se modifique prcticamente el momento abductor. Esto es diferente a lo que puede hacer el cirujano al reproducir respetando o no, dichas relaciones

El voladizo del vstago femoral, como el del fmur nativo, puede medirse del centro de rotacin de la cabeza femoral al eje largo del vstago. El voladizo del componente femoral depende de la longitud del cuello femoral y del ngulo crvico-diafisario de la prtesis. Un voladizo menor en una cadera reconstruida puede ser el resultado de: utilizar un componente femoral con menos voladizo que el que tena la cadera nativa del paciente; de una posicin valga del vstago respecto a la difisis femoral; o del uso de una cabeza modular de cuello corto. De este modo una disminucin del voladizo femoral medializa el punto de insercin del msculo abductor, disminuyendo el brazo del momento abductor (distancia entre el centro de la cabeza a la direccin en que actan los msculos abductores), y por consiguiente se incrementa la energa requerida para la marcha normal; ambos factores aumentan la fuerza resultante (carga) sobre la articulacin de la cadera. Consideraciones Tericas El efecto de voladizo femoral se ha discutido a nivel terico y clnico. A pesar de esto, hay escasez de estudios clnicos que utilicen la informacin terica; as, se mantienen los criterios o alternativas respecto a la tcnica quirrgica y diseo de los implantes7. Como ha sido valorado previamente, el voladizo puede definirse de varias maneras, pero aumentar cualquiera de los parmetros arriba expresados tiene dos efectos beneficiosos para el msculo: 1) el contrctil, al aumentar su longitud en reposo, y 2) el mecnico, por aumentar el brazo de su palanca de accin. Implicaciones Clnicas Por lo menos hay tres aspectos, por los que el voladizo femoral influye tericamente en la funcin de una PTC . stos comprenden fuerza, movimiento, y estabilidad.
Fig. 4-A Radiografa de un hombre 67 aos con artrosis severa de la cadera derecha asociada a migracin superolateral de la cabeza femoral y rotura de la lnea de Shenton.

Fig. 4-B Seguimiento de una ATC con un componente femoral de voladizo alto, el centro de la articulacin ha sido desplazado medialmente coincidente con un aumento en el brazo de palanca del abductor (A *) y una reduccin la carga (fuerza reactiva) en la articulacin.

El aumento del momento creado al alargar el brazo de la palanca funcional (Fig. 4-A y 4-B) incrementa la fuerza resultante y por consiguiente disminuye la carga articular. Esto reduce la proporcin del desgaste y, a su vez, el aflojamiento asptico, segn Sakalkale y al.13. Al aumentar la fuerza abductora tambin disminuye la incidencia de marcha de Trendelenburg y se mejora la estabilidad en la articulacin de cadera. El ltimo concepto se apoya en la observacin del aumento de luxacin del implante, de unas seis veces, asociado a seudoartrosis del trocnter 21. Finalmente, se ha teorizado sobre el incremento de fuerzas protrusivas por el despla-

zamiento del fmur respecto a la cpula y pelvis ocasionado por el aumento del voladizo femoral. Esto disminuye la probabilidad de impacto y fundamenta una segunda explicacin y es la razn de la mayor estabilidad 6. Davey y al.22 investigaron el efecto del voladizo femoral aumentado en la distribucin de tensin en el hueso y en el manto de cemento al determinar la fuerza abductora y la resultante en un modelo de prtesis total de cadera cementada. Simulando la posicin monopodal en un fmur de cadver se hicieron pruebas experimentales (Sistemas MTS, Minneapolis, Minnesota). Se aplicaron cargas verticales estticas de 600 N en el fmur. La fuerza abductora y la tensin resultante sobre el manto de cemento y en la parte proximal del fmur se grab segn aument el voladizo de 33 a 53 mm. Cuando el voladizo femoral se aument 10mm, la fuerza de abduccin disminua aproximadamente el 10%, y esto estaba asociado a una disminucin del 10% en la transmisin de fuerza al acetbulo. Estos resultados coinciden con los clculos biomecnicos de Charnley; al estudiar el voladizo5. Todo esto influye en la produccin y utilizacin de componentes en las prtesis totales de cadera respecto al diseo del implante, forma y variacin del tamao. Los mdicos deben considerar estas variables al seleccionar el implante y la tcnica quirrgica. Implicaciones respecto al diseo del implante Los fabricantes han considerado precisamente la necesidad de restaurar el voladizo femoral al disear los implante femorales. Un estudio anatmico de la parte proximal del fmur indic que si el sistema del implante protsico solo tiene un ngulo crvicodiafisario, ms del 67% de los pacientes no obtendr la restauracin exacta del centro biomecnico de la cadera o voladizo femoral23. Adems, se describi que ocho ngulos crvico-diafisarios diferentes tendran que estar disponibles para restaurar la anatoma con precisin en slo un 50% de pacientes. La consecuencia de este hallazgo es que podra ser necesaria una mayor variedad de tamaos del implante para conseguir restaurar el equilibrio de cadera correctamente. Noble y al.6 llamaron la atencin sobre la necesidad de una seleccin mayor de tamaos y dimetros de la difisis femoral para ajustarse y poder restaurar el ngulo crvicodiafisario de una manera aproximada a lo normal. Todos estos factores, relacionados con el diseo, forma, y variacin del tamao del implante, influyen en la carga y desgaste de los componentes de las PT. Los mdicos deben considerar estas variables al decidirse sobre la seleccin del implante y tcnica quirrgica. Efectos en la Prtesis La resistencia de la prtesis est determinada por varios factores, incluyendo tipo de aleacin del metal, geometra, presencia de capa porosa, tamao, y modularidad. La industria ortopdica debe someter a las normas ASTM (American Society for Testing and Materials. Conshohocken Oriental, Pennsylvania) y normas ISO (International Organization for Standardization. Geneva, Switzerland) para asegurar que los componentes pueden resistir el aumento terico de fuerzas al incrementar el voladizo. Los incrementos del voladizo aumentan el momento del flexin del implante. Un factor que limita la posibilidad de fabricar componentes ms anatmicos es la mayor frecuencia de roturas de las prtesis con ngulos crvico-diafisarios menores. sta es una consecuencia del voladizo mayor que, a su vez, aumenta el momento del flexin del implante. Adems, el uso de aleaciones metlicas de primera generacin, ms dbiles, capitaliz esta relacin biomecnica desfavorable4,6,18. Davey y al.24,25 midieron la tensin en la base del cuello de una prtesis del titanio con voladizo extendido en un modelo de cadera total sin cemento para realizar su seguimiento. La tensin aument de forma lineal al aumentar el voladizo. Sin embargo, incluso con el voladizo mximo probado (58mm), la tensin en el vstago de titanio slo era un 27% de la tensin de fatiga. Al aumentar el momento de flexin tambin se puede contribuir al mayor micromovimiento que podra afectar el crecimiento seo interno y longevidad de la fijacin de los reemplazos de cadera con y sin cemento. El efecto del voladizo en el micromovimiento se ha investigado en los dos tipos de componentes femorales cementados y sin cementar, en el cadavr24,25. Se utiliz un extensmetro de MTS ( Sistemas MTS) para medir el movimiento entre la prtesis y el hueso, en cinco fmures de cadver, con una implantacin sin cemento y en otros cinco cementados. Se aplic una carga vertical esttica de 600 N en el fmur, y fue medido el movimiento axial y transverso de la prtesis. La prueba se realiz simulando la posicin monopodal y se repiti simulando la de subir escaleras. En el modelo sin cemento el micromovimiento en el plano transverso aument un promedio de 38.3 m con un voladizo de 28mm y 75.0 m con un voladizo de 53mm, y en el modelo cementado aument un promedio de 15.0 m con un voladizo de 28mm y 23.5m con un voladizo de 53mm. El aumento en el micromovimiento transverso en la posicin de subir escaleras era comprometedor, sobre todo con la prtesis sin cemento. El aument del micromovimiento podra disminuir o impedir posiblemente el crecimiento interno seo, ocasionando el fracaso precoz del implante. Sin embargo, no puede valorarse el efecto de voladizo aumentado en el crecimiento seo de un componente femoral en un modelo de cadver.

La influencia del movimiento transversal debe estudiarse en un modelo vivo sujetando los componentes frente a las fuerzas rotatorias y permitiendo el crecimiento seo interno24. De acuerdo con esto, se utiliz un modelo canino de prtesis total de cadera sin cemento para valorar el efecto de voladizo femoral aumentado in vivo26, realizando el anlisis biomecnico, radiogrfico, e histomorfomtrico. ( Segn esto se realizaron doce ATC en perros esquelticamente maduros en dos grupos aleatorios: tratados con un voladizo normal (17 mm) y con un voladizo extendido (22mm). Los animales se mataron a las catorce semanas, despus de la implantacin. Se registraron las tensiones del hueso femoral proximal bajo una carga axial de 120 N, se examinaron secciones descalcificadas de la parte proximal del fmur, y se realizaron microrradiografas de alta resolucin. Al aumentar el voladizo del componente femoral se reduce la fuerza abductora requerida y la carga; pero no se afectaron las tensiones seas significativamente. Las radiografas no mostraron ningn cambio en las muestras con una implante al aumentar el voladizo, comparado con las que tenan un componente de voladizo normal. El crecimiento interno seo tampoco se afect adversamente al aumentar en el voladizo femoral. Esto confirma los estudios biomecnicos sobre la utilizacin de voladizo en el componente femoral en la fijacin sin cemento. Cmo Aumentar el Voladizo Femoral Hay cinco formas de aumentar el voladizo femoral. Las cuatro primeras que se basan en alterar la geometra del componente femoral o la anatoma femoral proximal comprenden: aumento de longitud del cuello femoral, disminuir el ngulo del crvico-diafisario, medializar el cuello femoral y aumentar su longitud simultneamente, y lateralizar el trocnter. El quinto mtodo implica la alteracin de la geometra de la cpula acetabular. Est claro que, desde una perspectiva clnica, es importante que el cirujano pueda reconocer las implicaciones de las diferentes tcnicas para modificar el voladizo. 1-Aumento de longitud del cuello Aumentando la longitud del cuello femoral o de la cabeza descarga los abductores de cadera y, dependiendo del ngulo del cuello femoral, aumenta su eficacia contrctil alargando el brazo de palanca de abductor concomitantemente. Desgraciadamente, un aumento en la longitud del cuello tambin aumenta la longitud del miembro, produciendo una dismetra. ste es un resultado clnico indeseable en la mayora de los casos (Fig. 5).
Fig. 5 Al aumentar la longitud del cuello femoral o la del cuello- cabeza se descargan los abductores de la cadera y se aumenta su eficacia contrctil, al alargar el brazo de palanca abductor concomitantemente.

2-Reducir el ngulo Crvico-diafisario Al disminuir el ngulo crvico-diafisario se reduce la altura de la cabeza femoral y, con ello, la longitud del miembro, aumentando el voladizo. Con esto se aumenta directamente el valor del brazo de palanca abductor. Tambin tiene un efecto positivo sobre la mayor tensin de los abductores, con lo que son ms efices. Sin embargo, este cambio en la dimensin del implante tiene el efecto negativo de aumentar el par de torsin rotatoria sobre el implante por fuerzas fuera de plano. Los resultados de ngulos crvico-diafisarios varos mayores incrementan la fuerza torsional (o fuera de plano) que tiende a rotar el componente femoral, sobre todo con actividades que implican la transmisin de carga durante la flexin y extensin de cadera, como el subir escaleras. El impacto de este cambio es calculado con la ecuacin: I = mr2, donde I refleja el valor de la rotacin del fuera de plano; r es el radio, o distancia del voladizo y m es la masa o fuerza aplicada. Debe tenerse en cuenta que la medida del voladizo eleva al cuadrado la proporcin de torsin axial en una proporcin superior al de la fuerza abductora (Fig. 6).
Fig. 6 Al disminuir el ngulo crvicodiafisario se reduce la altura de la cabeza femoral y as se mantiene la longitud del miembro pese a un voladizo mayor. Esta morfologa aumenta directamente la magnitud del brazo de palanca del abductor. Tambin tiene un efecto positivo sobre la mayor tensin de los abductores, lo que los hace ms eficaces.

3-Medializar el Cuello Femoral con Alargamiento del Cuello Femoral (Dual o voladizo extendido del componente femoral) Dual o alto-voladizo en los componentes femorales ambos modifican el ngulo crvico-diafisario del implante o medializan el cuello para modificar el voladizo. Esta geometra mantiene la relacin del ngulo crvico-diafisario, restaurando el voladizo correspondiente. Una ventaja mayor de esta tcnica es que puede usarse para mejorar la tensin del abductor sin alterar substancialmente la longitud del miembro (Fig. 7). Por consiguiente, la medializacin con alargamiento concomitante del cuello femoral representan la base para el diseo femoral del voladizo dual o extendido. 4-Osteotoma del Trocnter En este caso, el voladizo se define como la distancia del centro de la cabeza a la insercin de los msculos del abductor o como la distancia perpendicular del centro de la cabeza a la lnea de accin de los msculos abductores. Desde que esta definicin difiere de la definicin usual de voladizo femoral, puede ser correcto el trmino de voladizo abductor. La osteotoma del trocnter proporciona una ventaja biomecnica desplazando el punto de insercin de los abductores lateral y distalmente. Tiene un efecto positivo al aumentar la fuerza de los abductores y disminuir la probabilidad de una marcha de Trendelenburg. La ventaja mecnica al aumentar el brazo de momento resultante determina una menor fuerza compresiva sobre la articulacin. Esto disminuye la probabilidad de desgaste y aflojamiento. Sin embargo, el procedimiento no mejora el movimiento, ni disminuye la probabilidad de impacto.
Fig. 7 Vstago normal comparado con el de voladizo alto. Los componentes femorales dobles o de voladizo alto modifican el ngulo del crvicodiafisario o medializan el cuello para modificar el voladizo. Con sta ltima geometra que mantiene la relacin del ngulo de crvico-diafisario se restaura el voladizo simultneamente.

Fig. 8 Cpula modular con offset" o "lateralizada" (derecha): el aumento de compensacin conservan la longitud del miembro. El cotilo con voladizo aumentado modifica la relacin articular de la cpula haciendo que el centro de rotacin a la cadera se traslade lateral e inferiormente. La cpula desplazada lateralmente aumenta la tensin de los abductores. (N.t: Incrementando el brazo de la resistencia (peso corporal) dado que desplaza lateralmente CR)

5-Componente acetabular Existen cpulas modulares con "offset" para "lateralizar" y aumentar el voladizo, conservando la longitud del miembro. El voladizo puede alterarse modificando la relacin de la cpula articular para que el centro de rotacin de la cadera se desplace lateral y distalmente2. Un desplazamiento lateral de la cpula aumenta la tensin del abductor, lo que es un resultado deseable. Sin embargo, tambin aumenta el brazo de palanca del peso corporal (Fig. 2), considerado como un resultado adverso. El efecto de ste ltimo aumento es mayor debido a que la distancia del peso corporal perpendicular se incrementa con el desplazamiento lateral de CR. Por otro lado, la mejora del brazo del momento depende del ngulo de la lnea de desplazamiento. En otros trminos, el efecto adverso es de una proporcin 1:1, considerando que el efecto beneficioso es menor que la proporcin 1:1 y es proporcional con la lnea de traccin de los abductores. De acuerdo con esto, las cpulas lateralizadas son empleadas tpicamente cuando el cirujano comprueba que el componente femoral con voladizo extendido an requiere un desplazamiento adicional para restaurar la tensin de los abductores y aumentar con ello la estabilidad de cadera (Fig. 8). (Caderas protruidas)

Mtodo de Restauracin del Voladizo Femoral Preferido por los autores Clculo preoperatorio con la plantilla
El clculo radiogrfico se realiza tpicamente con la plantilla en el lado contralateral, cadera "normal", debido a que una de las metas primarias de la ciruga es restaurar las propiedades biomecnicas normales en la articulacin afectada. En particular, cuando un paciente tiene una afectacin unilateral, la articulacin normal puede usarse para medir la cantidad ptima de voladizo femoral que debe reproducirse. Para realizar el calculo exacto se utilizan tres radiografas: una proyeccin anteroposterior de la pelvis, una proyeccin anteroposterior centrada en la cadera, y una proyeccin lateral de la articulacin de la cadera es esencial. Adems, si hay cualquier evidencia de deformidad, fractura previa, o intervenciones quirrgicas previas, la radiografa en pie de la cadera con la articulacin del tobillo, 3-pies (0.9-m), puede ser til por lo que se refiere a la planificacin quirrgica. Cuando un paciente ha tenido un fractura-luxacin previa del acetbulo, deben hacerse las radiografas de Judet y/o TAC para valorar la situacin y grado de prdida sea3. El calculo con la plantilla permite al cirujano cuantificar varios parmetros importantes, que incluyen la reserva sea del paciente, conocer el tamao, predecir la profundidad a la que debe situarse el componente femoral dentro del canal, diferencia potencial de longitud del miembro, el nivel ptimo de reseccin proximal del fmur, y anticipar la posicin del componente acetabular. Todas estas variables determinarn el nuevo centro de rotacin de la articulacin. El principio bsico del clculo con la plantilla es reproducir el centro de rotacin anatmico "normal" y restaurar el voladizo femoral, manteniendo la longitud de los miembros iguales. Longitud del miembro Hay varios mtodos para medir radiogrficamente la longitud del miembro. Se describirn las dos tcnicas ms comunes.
Fig. 9 Valoracin radiogrfica de la diferencia de longitud de los miembros. Una lnea horizontal es trazada por los dos puntos que sealan superficies ms inferiores de las tuberosidades del isquion. Entonces, se traza una lnea vertical, perpendicular que va desde la referencia horizontal al centro estimado de cada cabeza femoral. La diferencia en la longitud entre las dos lneas verticales ("A" - "B") representa la diferencia estimada en la longitud del miembro.

El primer mtodo (Fig. 9) consiste en trazar una lnea horizontal por los dos puntos inferiores de las tuberosidades isquiticas. Alternativamente, una lnea horizontal puede trazarse entre las superficies inferiores de las lgrimas del acetbulo que pueden ser los puntos ms fiables que las referencias isquiticas. La lgrima es una estructura anatmica ms discreta, y por consiguiente su posicin vertical no se afecta tanto por la rotacin de la pelvis. Entonces se traza una lnea vertical, perpendicular a la referencia horizontal desde el centro estimado de la cabeza en cada fmur. La diferencia en la longitud entre las dos lneas verticales ("A" - "B") representa una estimacin de la diferencia de longitud del miembro. Como alternativa, se pueden trazar estas dos lneas hasta el centro del trocnter menor de cada fmur y comparar su distancia a la lnea biisquitica. La diferencia neta en la altura entre el trocnter menor e isquion o cabeza femoral y el isquion se mide entonces. Finalmente, todas las medidas deben ser reducidas un 20%, aproximadamente, para corregir la amplificacin radiogrfica de la anatoma sea. Por consiguiente, en este ejemplo, la mayor longitud del cuello en la cadera derecha segn las distancias "A" - "B" y multiplicando este valor por 0.80 (correspondiente al 20% de amplificacin) es lo que debe compensar para igualar las longitudes miembro, ajustando las medidas radiogrficas a los resultados del examen clnico pertinente. Por ejemplo, una contractura en adduccin unilateral producir un aumento aparente en la longitud del miembro en el lado afectado, considerando que una contractura en flexin fija tiende a producir una sobrestimacin de cualquier acortamiento que quiz presente. Adems, la posicin de las referencias seas utilizadas para los clculos con la plantilla y determinaciones de longitudes del miembro. De acuerdo con esto, una de las preguntas ms importantes que el mdico debe hacer el paciente es cmo aprecia la longitud del miembro (si la hubiera)3. Componente Acetabular El clculo con la plantilla se inicia tpicamente en el lado acetabular de la cadera ms normal, utilizada como una referencia. La orientacin del armazn acetabular es tpicamente 45 con relacin al plano horizontal (en la radiografa anteroposterior) y en aproximadamente 20 de anteversin (en la radiografa lateral). El pice del componente acetabular debe posicionarse justo lateral a la lgrima.

Un componente acetabular del tamao adecuado debe cubrir el margen superolateral del hueso acetabular sin exceder ni faltar. Finalmente, si el componente acetabular ser fijado con cemento, uno debe permitir un mnimo de 2 mm. entre la plantilla acetabular y el hueso para permitir un manto de cemento adecuado. Entonces se selecciona la plantilla que satisface todo de estos criterios, posicionando, y marcado su centro, que representar el nuevo centro de rotacin articular. Componente Femoral Despus del centro de establecer el centro de rotacin del componente acetabular, la plantilla femoral se superpone en la radiografa. Una radiografa anteroposterior con el fmur en 20 de rotacin internamente aproximadamente (para que el verdadero ngulo del crvico-diafisario est en el mismo plano que la radiografa), proporciona al cirujano la proyeccin ms representativa de la anatoma femoral proximal. Entonces se establece el tamao ptimo del componente en la radiografa emparejando la geometra del implante con la del hueso del enfermo. Los diversos diseos del implante influirn en el tipo y tamao de los componentes que se seleccionan. Por ejemplo, para la prtesis femoral cementada, un mnimo de 2 a 3 mm. de manto de cemento se exigen para proporcionar la fijacin adecuada, considerando que, para los implantes con recubrimiento proximal, el encaje y relleno metafisario es lo ms importe. Es ms, los fabricantes de prtesis de recubrimiento poroso amplio- defienden un mnimo de 4 a 5 centmetros de interdigitacin cortical o "encaje spero" para obtener la estabilidad torsional adecuada y minimizar el hundimiento. Una vez determinado el tipo y tamao de componente femoral apropiado, la plantilla debe posicionarse paralela al eje anatmico de la parte proximal del fmur, evitando particularmente el desplazamiento varo o valgo. Si no se aprecia ninguna diferencia en la longitud del miembro, el cirujano debe hacer coincidir el centro de la cabeza femoral de la plantilla con el centro de rotacin previamente marcado en la radiografa. Sin embargo, si la cadera afectada est acortada, entonces el centro de cabeza debe posicionarse sobre el centro de rotacin calculado en una distancia igual a la diferencia de longitud del miembro medida ("A" - "B"). Por ltimo, la longitud del cuello es la marcada y medida con relacin a su distancia sobre el trocnter menor. La longitud del cuello ptima puede determinarse intraoperatorio entonces probando las varias longitudes de cabeza. Si el centro del ensayo que la cabeza femoral se sita medial al centro de rotacin planeado, el voladizo femoral necesariamente se aumentar y se reducirn las fuerzas reactivas articulares. Recprocamente, si el centro de la cabeza femoral queda lateral al centro de rotacin, el voladizo se reducir, ocasionando una fuerza del abductor menor y aumentando las de carga. Claramente, esta ltima posibilidad debe evitarse siempre que sea posible3,29. Medidas Intraoperatorias Longitud de la pierna y Voladizo Femoral Para igualar la longitud de la pierna y restaurar el voladizo en lado afectado, el cirujano debera medir la longitud de la pierna y el voladizo, antes de la luxacin y posteriormente con los implantes de prueba. Una plantilla que mida estos parmetros depende de un punto de referencia fijo. La referencia proximal consiste en un clavo de Steinmann colocado percutneamente en el tubrculo de la cresta ilaca. Un segundo punto se marca en la superficie lateral del trocnter mayor. Entonces puede medirse la longitud del miembro y la del voladizo, con la cadera en extensin completa, (Fig. 10) y realizar los ajustes que se precisen8.
Fig. 10 Giga (gua) para medir el voladizo femoral y la longitud del miembro segn un punto de referencia fijo. La referencia proximal consiste en un clavo de Steinmann colocado percutneamente en el tubrculo de la cresta del ilaco. Entonces se marca un segundo punto en la superficie lateral del trocnter mayor. Con la cadera en extensin completa pueden medirse la longitud del miembro y el voladizo femoral, para poder ajustar sus medidas.

Como se ha comentado previamente, hay cuatro formas eficaces de restaurar intraoperatoriamente el voladizo femoral. De las cuatro, solamente el diseo femoral que medializa con voladizo extendido es el que no altera de forma apreciable la longitud de la pierna. En consecuencia, en ausencia de una diferencia de longitud de la pierna, estas dos tcnicas son nuestro sistema preferido para restablecer el voladizo femoral. Pruebas especiales Adems de modificar la geometra del componente femoral o acetabular, el clculo preoperatorio con la plantilla, y la valoracin intraoperatoria del voladizo y longitud del miembro, hay varias maniobras intraoperatorias que pueden emplearse para valorar la tensin de las partes blandas

y longitud del miembro. Tpicamente, todas estas tcnicas se realizan con los componentes de prueba. Esto permite al cirujano flexibilidad para ajustar la longitud o compensarla, usando varias combinaciones de tamaos y diseos del voladizo, para obtener un resultado clnico ptimo. Especficamente, estas maniobras consisten en las prueba del pisoneo, la patada, comparacin de la pierna-con-pierna, y las pruebas de estabilidad adicionales. Prueba del pistoneo La prueba del pistoneo facilita la valoracin de estabilidad distrayendo la articulacin de la cadera traccionando en direccin distal. Esta maniobra permite una determinacin subjetiva de la tensin de l partes-blandas global alrededor de la articulacin de cadera. Probando varias combinaciones de voladizo del cuello (alto o normal), longitudes del cuello, y posiblemente cpulas (normal o lateralizada), el cirujano puede determinar qu componentes de prueba proporcionan la tensin ptima de las partes-blandas7. Prueba del puntapi La prueba del puntapi es una maniobra en la que la cadera sostenida en extensin se flexiona la rodilla concomitantemente a 90. Si la extremidad ha sido sobredimensionada, el mecanismo extensor se pone excesivamente tenso y esto puede manifestarse como una tendencia de la rodilla a girar pasivamente en extensin, al soltar la pierna (Fig. 11).
Fig. 11 Prueba del puntapi dropkick es una maniobra en la que, manteniendo la cadera en extensin, se flexiona la rodilla correspondiente a 90. Si la extremidad ha sido alargada excesivamente, el mecanismo extensor se pone excesivamente tenso y puede evidenciarse por la tendencia a que la rodilla se extienda pasivamente al soltar la pierna.

Comparar longitudes Durante la colocacin del paciente, es esencial que al colocar el paciente el taln y la rodilla contralateral puedan palparse a travs de los paos que los recubren, para poder realizar una comparacin entre el lado que tratamos y el opuesto antes y despus de la insercin de los componentes de prueba. Esta tcnica contina siendo utilizada para valorar y comparar las longitudes de los miembros en la sala de operaciones. Pruebas adicionales Las pruebas adicionales comprenden una valoracin de la estabilidad en extensin: en rotacin ex-terna mxima (Fig. 12) y en 90 de flexin, con la cadera y rodilla en rotacin interna mxima (Fig. 13)7.
Fig. 12 Se prueba la estabilidad en extensin completa y rotacin externa mxima de la cadera correspondiente.

Fig. 13 Se prueba la estabilidad en 90 de flexin de la cadera y con la rodilla contigua en rotacin interna mxima.

Es importante resaltar que, bajo todas las circunstancias, el logro de la estabilidad de cadera prima sobre la dismetra y restauracin de voladizo femoral. De acuerdo con esto, al obtener el consentimiento informado, es indispensable que el cirujano exponga al paciente tal posibilidad. RESUMEN Varias ventajas clnicas se asocian a la reproduccin de voladizo femoral normal durante la artroplastia total de la cadera. stas comprenden un aumento de la fuerza abductora30, de la estabili-

dad31, mayor rango de movimiento30, y menor proporcin de aflojamiento asptico20 y desgaste delpolietileno13. El voladizo femoral normal se logra, a menudo, utilizando un componente femoral de voladizo extendido. Sin embargo, cuando se disminuye el ngulo crvico-diafisario y se aumenta el voladizo, el diseo debe incorporar una forma que resista el torque axial; debido a el torque axial (rotatorio) aumenta exponencialmente con un ngulo del crvicodiafisario decreciente; negativamente. La cantidad ptima de alteracin del ngulo del crvico-diafisario para minimizar el impacto adverso de la fuerza fuera de plano no se ha documentado. El incremento simple de la longitud del cuello tambin tiene el efecto adverso sobre el incremento en longitud del miembro lo que no es aceptable en la mayora de las circunstancias. Frente a las tcnicas para restaurar el voladizo femoral, diversos pasos bsicos deben ser considerados. stos comprenden el clculo preoperatorio con la plantilla, determinacin intraoperatoria de la longitud del miembro y voladizo femoral, y una comprensin completa de las diversas opciones intraoperatorias y pruebas especiales, que pueden emplearse para lograr el equilibrio adecuado de las partes blandas durante la artroplastia total de la cadera.
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