REACCIONES FEBRILES

WIDAL HUDDLESSON WEIL-FELIX

QFB JONATHAN MNDEZ PREZ

 Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella), Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montaas rocallosas).

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 Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos pases en vas de desarrollo como Mxico se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rpidas, pero en pases desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnstico. Los antgenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsias (reaccin cruzada con Proteus OX-19) .
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 Estas reacciones se basan en el hecho de que cuando el organismo humano es invadido por agentes infecciosos, responde produciendo anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo especfico. El ttulo (valor) del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. Para que los resultados tengan un valor diagnstico el ttulo de ellos debe aumentar, por lo que se deben tomar 2 muestras separadas por un periodo de tiempo de 4 semanas para ser comparadas.
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Fiebre tifoidea (Salmonella)

La reaccin de Widal es un test basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antgeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clnico del paciente. Para considerar el diagnstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en trminos generales, se acepta ttulos anti-O y anti-H 1:160-200 y 1:50-100 en zonas endmicas y no endmicas, respectivamente.
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 La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latn tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada as en honor del bacterilogo estadounidense David Salmon. Cuadro clnico: La fiebre tifoidea est caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.QFB JONATHAN MENDEZ PEREZ 18/07/2011 6

 Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.

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 Segunda semana: Durante esta fase se produce la postracin. Llegando la fiebre a los 40 C. Hay bradicardia con un pulso dicrtico (doble pulso). El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiracin agitada. El abdomen est distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. La diarrea puede tambin ocurrir en esta fase, de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de pur de guisantes. No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El bazo e hgado estn inflamados con un aumento del nivel de transaminasas.
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 Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestin de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforacin intestinal en el leon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis (inflamacin del hueso); y fallo renal. La fiebre es alta. Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento aun persiste.
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Salmonella
El gnero Salmonella tiene una estructura antignica similar al resto de enterobacterias, con tres tipos de antgenos: 1. Antgeno somtico (O) 2. Antgeno flagelar (H) o (d) 3. Antgeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) (especfico para Salmonella typhi, dublin, y paratyphi C).

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Estructura antigenica de la Salmonella

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Limitaciones
Tiene grandes limitaciones por reacciones antignicas cruzadas con otras bacterias como:
Enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi). Parsitos. Virus y hongos.

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 Los falsos positivos de la reaccin de Widal tambin han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide- lupus eritematoso sistmico) y hepatopatias crnicas, lo cual contribuye aun ms a su baja especificidad. Dentro de las limitaciones de la reaccin de Widal, se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presentan el aumento caracterstico en los ttulos Anti-O y tienen negatividad en los ttulos Anti-H, respectivamente.
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Bases inmunologicas de la reaccin de Widal.

La reaccin de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los antgenos H (flagelar) u O (somtico) de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre tifoidea. Los anticuerpos contra el antgeno O aparecen luego de 6 a 8 das de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses.
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 Los anticuerpos contra el antgeno H aparecen a los 8 a 12 das, alcanzando ttulos ms elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por ms de 1 ao. Los anticuerpos contra el antgeno Vi aparecen ms tardamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en ttulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos.

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Brucelosis (Brucella abortus)

La Brucelosis (conocida tambin como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterrneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella.

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 La enfermedad se adquiere por ingerir alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. La incidencia y prevalencia de la brucelosis tienen importantes variaciones geogrficas. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a la regin del Mediterrneo, Asia occidental, algunas partes de frica y Amrica (Estados Unidos, Mxico, Brasil, Per, Colombia y Argentina).

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 La brucelosis en el hombre se transmite por la ingesta de leche, sus productos y derivados contaminados, no pasteurizados, por contacto con productos, subproductos y desechos como tejidos o excreciones de animales enfermos, y por inoculacin de brcelas o inhalacin del polvo de corrales o mataderos, donde stas se encuentran; de ah que atender animales que se sospeche que han estado en contacto con el agente, manipular carne y vsceras de animales infectados y trabajar en laboratorios, se consideren actividades ocupacionales de alto riesgo.
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Cuadro clnico
Es una enfermedad que se autolimita o se vuelve crnica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomticas.
La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayora de los casos es alta e intermitente (ondulante), presentndose generalmente por la tarde/noche acompaada de cefalea intensa frontal y occipital, y diaforesis. En bazo, hgado, ganglios linfticos aparecen ndulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos.
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 En la forma crnica, las manifestaciones ms comunes son:

Sndrome febril: habitualmente de poca intensidad en la mayora de los casos; Osteoarticulares: poli o monoartritis, grnulos seos, abscesos. Psquicas: sndrome depresivo, nerviosismo, irritabilidad. Digestivas: esplenopahetomegala, hepatitis. Neurolgicas: meningobrucelosis, polineuritis, sndrome citico, sndrome radicular. Hematolgicas: anemia hemoltica, anemia ferropriva. Respiratorias: bronquitis, neumona.
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Diagnstico
El diagnstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, mdula sea u otros tejidos. Los mtodos serolgicos como las reacciones febriles slo aportan un diagnstico presuntivo. Existen varios mtodos serolgicos para diagnstico de Brucelosis como el Rosa Bengala, 2-mercapto-etanol, y la reaccin Huddleson, esta ultima es la utilizada en prueba de reacciones febriles.
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el de de la

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 Reaccin de Huddleson: es una reaccin de aglutinacin rpida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antgeno y se observa la presencia o no de aglutinacin. Existe una escala de ttulos, establecida por convencin, que permite la expresin de resultados. Se utiliza una suspensin Antgenos de B. abortus al 3-10% de grmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la bsqueda de anticuerpos.
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Interpretacin
En la interpretacin de estos resultados, se deben tomar en consideracin los aspectos clnicoepidemiolgicos de cada caso, hay que considerar los falsos positivos y falsos negativos. El tratamiento del paciente sospechoso o confirmado debe indicarse bajo vigilancia mdica, o por personal debidamente capacitado

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Rickettsiosis (Proteus 0X-19)

Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos. En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un husped accidental excepto por el tifo epidmico (transmitido por piojos).

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 Son parsitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecan a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del husped (reservorio o vector), a excepcin de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecacin, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por va area. El resto es inoculado al husped directamente a travs de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminacin de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculacin de las mucosas con las heces contaminadas del mismo.
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 La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos

Grupo Tifus: tifo epidmico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans) y tifo clsico endmico, por Rickettsia typha por la pulga. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica ms de 30 especies, transmitido principalmente por caros y pulgas (Fiebre manchada de las montaas rocallosas). Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, tambin llamado tifo de los matorrales, transmitido por caros

Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp)
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Cuadro Clnico
El periodo de incubacin es de aproximadamente 7 das y varia de 2 a 14 das. Los sntomas en general, se caracterizan por fiebre, cefalea (dolor de cabeza), rash (erupciones cutneas), dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia y sntomas respiratorios como tos, entre otros sntomas, acompaados de anormalidades en las muestras de laboratorios como: anemia, neutrofilia, elevacin de las enzimas hepticas, trombocitosis e hipoalbuminemia, que se pueden confundir con leptospirosis, otras Rickettsiosis.
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Diagnstico
Es fundamental para el diagnstico considerar el contexto epidemiolgico: zona geogrfica, viajes a zonas endmicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional. La confirmacin del diagnstico de una enfermedad por Rickettsias requiere estudios serolgicos ya que cultivar la bacteria slo es posible en laboratorios especializados y adems se precisan cultivos celulares (parecidos a los cultivos virales).

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 En las reacciones febriles se utiliza la reaccin de Weil-Felix, esta prueba en si no busca Rickettsias, se basa en la capacidad del suero del paciente infectado por Rickettsias para aglutinar ciertas cepas de Proteus (reaccin cruzada) por lo que es poco sensible y especfica y siempre deber seguirse de pruebas confirmatorias (fijacin del complemento, hemaglutinacin indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras). La reaccin de Weil Felix siempre es negativa en la fiebre Q.
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Tratamiento
Como la evidencia serolgica de la infeccin no aparece antes de la segunda semana, el tratamiento siempre se instaurar empricamente. El tratamiento antibitico consiste en tetraciclinas como la doxiciclina, y como alternativa el cloranfenicol.

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Valores Normales de las Reacciones Febriles

Parmetro------------resultado------------ referencia Tifico o ------------- negativo------------dil-< 1:80 Tifico h ------------negativo-------------dil. <1:80 Paratfico a ----------negativo-------------dil. < 1:80 Paratfico b --------negativo------------- dil.< 1:80 Brucella abortus------negativo--------------dil. <1:80 Proteus ox-19---------negativo--------------dil. <1:80
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RESUMEN
PARA INTERPRETAR ADECUADAMENTE HAY QUE TOMAR EN CUENTA:
La poca de la enfermedad. Los anticuerpos se detectan 8 10 das despus del inicio de los sntomas. El padecimiento anterior de la enfermedad (que produce anticuerpos). Vacunacin anterior (que tambin produce anticuerpos). El nivel normal de anticuerpos en la p oblacin local (en pases en desarrollo). Tratamientos con antibiticos (que disminuye o elimina el agente causal, es decir, el antgeno).
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Valor de Enfermedad
FIEBRE TIFOIDEA : Ttulos de Ac. Mayores de 1:320 para Ag. Tfico O y ms de 1:80 para Ag. Tfico H , mas los signos y sntomas clnicos sugestivos de esta enfermedad. SALMONELOSIS: Ttulos de Ac. mayores de 1:320 para Ag. O y ms de 1:80 en Ag. paratfico A B, ms los signos y sntomas clnicos sugestivos de esta enfermedad. RICKETSIOSIS: Ttulos mayores de 1:320 para proteus OX-19, en este caso se sugiere solicitar los Ac. Anti Ricketsia. BRUCELOSIS: Cualquier Ttulo Huddleson, con Rosa de Bengala positivo y los sntomas sugestivos.

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