Guide de Bonnes Pratiques Pour La Prévention Des Infections Liées Aux Soins Réalisés en Dehors Des Établissements de Santé

Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes.
Direction gnrale de la sant
MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES
GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA PRVENTION DES INFECTIONS LIES AUX SOINS RALISS EN DEHORS DES TABLISSEMENTS DE SANT
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" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant "
Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes. Direction gnrale de la sant
LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE PILOTAGE ANTONIOTTI ATECHIAN BAFFOY-FAYARD BAUER BICHERON BOUVET DROUVOT GALERNE KARNYCHEFF KLEINFINGER LANGLOIS LE-LUONG MATET MERLE MEYER PELLISSIER PERRONNE POUILLARD REGARD RENARD-DUBOIS RENAULT ROGUES SALOMON SEYTRE STERN WEINBRECK SFHH Conseil National de l0rdre des Sages Femmes (Prsidente) Nadge Ministre de la Sant DGS-SD5C Denise Ministre de la Sant DGS/SD2A Franoise Conseil National de l0rdre des Sages Femmes Elizabeth GERES (Prsidente) Valrie cadre suprieur infirmier hyginiste cellule infections nosocomiales. Ministre de la Sant DGS/DHOS Edith cadre suprieur infirmier hyginiste Centre Hospitalier Piti-Salptrire, Paris Franoise Afssaps Samuel Association Dentaire Franaise Jean Prsident du Conseil National de lOrdre des Mdecins Thanh Ministre de la Sant DGS-SD5C Nicole Ministre de la Sant DGS/SD2B Carole Ministre de la Sant DSS/1B Arlette ENSM/CNAMTS Grard GERES Christian CSHPF (Prsident) Jean Vice-prsident du Conseil National de lOrdre des Mdecins Robert Conseil National de lOrdre des Chirurgiens- Dentistes Sylvie Ministre de la Sant DGS/SD5C Philippe Ministre de la sant DGS-SD5C Anne Marie SFHH Valrie Ministre de la Sant DHOS/E2-Cellule Infections Nosocomiales Delphine Afssaps Martine Ministre de la sant DSS/FSS Pierre Socit de Pathologie Infectieuse de la Langue Franaise et des Fdrations de Spcialits Mdicales Roland Prsident de la Socit Franaise dHygine en Odontostomatologie Gilles Nicole
ZEITOUN
GROUPE DE LA SOCIETE FRANAISE D'HYGIENE HOSPITALIERE (SFHH) ANTONIOTTI Gilles, NOSOCONSEIL AIX LES BAINS BARON Raoul, CHU, BREST BLECH Marie-Francoise, CHU, NANCY POTTECHER Batrice, Centre Paul Strauss, STRASBOURG ROGUES Anne-Marie, CHU, BORDEAUX TISSOT-GUERRAZ Francoise, CHU, LYON Recherche bibliographique : RENARD Sophie, BORDEAUX 2
PROFESSIONNELS DE SANTE CONCERNES PAR CE GUIDE Mdecins gnralistes, Mdecins gnralistes exercice particulier (acupuncteurs, mdecins esthtiques, msothrapeutes), Mdecins spcialistes : anatomopathologistes, biologistes, dermatologues, gastro-entrologues, gyncologues, otorhinolaryngologistes, pdiatres, phlbologues, pneumologues, radiologues, rhumatologues, stomatologues ; Chirurgiens-dentistes ; Sages-femmes ; Pharmaciensbiologistes ; Infirmier(e)s, Kinsithrapeutes et Podologues.
REMERCIEMENTS AUX RELECTEURS Professionnels libraux
M. le Dr J-M. Amici (dermatologue), M. le Dr N Baudriller (mdecin gnraliste), M. P. Blondelle (kinsithrapeute), Mme le Pr M. Bonnaure-Mallet (professeur de chirurgie dentaire), M. G. Coudray (pharmacien biologiste), M. le Dr D. Deutsch (mdecin gnraliste), M. le Dr P. Dran (chirurgien dentiste), Mme le Dr S. Dubouchet (radiologue), M. le Pr A. Feki (professeur de chirurgie dentaire), M. le Dr Y. Gervais, conseil scientifique de la DGS, Mme D. Gossart (sage-femme), M. le Pr C. Honnorat (mdecin gnraliste), M. le Dr F. Lacoin (mdecin gnraliste), Mr P. Laurent (podologue), M. le Dr T. Mathieu (mdecin biologiste), Mr L. Olie (podologue), M. le Dr D. Orphelin (chirurgien-dentiste), M. le Dr P-L. Palis (mdecin gnraliste), M. le Dr R. Pascal (mdecin gnraliste), M. le Dr C. Perrotte (mdecin gnraliste), M. le Dr J-L. Salomon (mdecin phlbologue), M. R. Vialle (kinsithrapeute), M. le Dr J. Werner (otorhino-laryngologiste, Conseil National de lOrdre des mdecins).
Union Rgionale des Mdecins Libraux M. le Dr Y. Bonnet, commission de lvaluation. M. le Dr N. Mascre. M. le Dr J-C. Gourheux, prsident.
URML Auvergne URML Picardie URML PACA
Conservatoire Nationale des Arts et Mtiers
Centre rgional des Pays de Loire Mme M. Guillout infirmire, directrice de lunit de Sant Publique.
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Acadmies, Associations, Fdrations, Socits savantes
Acadmie nationale de chirurgie dentaire, M. le Dr R. Moatty co-prsident. Association franaise des mdecins esthticiens, M. le Dr F. Turmel secrtaire gnral ; Association franaise de strilisation, M. le Dr D. Goullet prsident. Fdration nationale des infirmires ; Fdration franaise des masseurs kinsithrapeutes r ducateurs ; Union nationale des prestataires de dispositifs mdicaux, Mme C.Grouzelle dlgue gnrale ; UNAFORMEC M. le Dr E. Drahi. ANTADIR Mme G. Bressard ; Socit franaise de Stomatologie et Chirurgie MaxilloFaciale, Mme le Pr A. Wilk ; Socit savante de radiologie, M. le Pr F. Joffre ; Socit savante de rhumatologie, M. le Dr P. Orcel secrtaire gnral.
Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN)
CCLIN Est : M. Le Dr S. Gayet (mdecin coordinateur) ; Mme P. Minary (infirmire hyginiste, rseau francomtois d'hygine hospitalire). CCLIN Ouest : M. le Dr B. Branger (mdecin coordinateur), Mme M-A. Ertzscheid (infirmire hyginiste). CCLIN Paris-Nord : M. le Dr P. Astagneau (directeur) ; M. le Pr G. Beaucaire (directeur adjoint) ; Mme Le Dr A.Carbonne (responsable de projets) ; Mme D. Farret (cadre suprieur infirmier hyginiste). CCLIN Sud-Est : M. le Pr O. Jonquet (directeur adjoint) ; Mme le Dr C. Bernet (mdecin coordonnateur) ; Mme C. Dutel et Mme I. Poujol (infirmires hyginistes) ; Mme le Dr M.-R. Mallaret (mdecin coordonnateur). CCLIN Sud-Ouest : M. Le Dr J-C Labadie (directeur) ; Mme Le Dr B. Placet-Thomazeau (pharmacien PH) ; M. D. Zaro-Goni (cadre infirmier coordonnateur hyginiste).
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SOMMAIRE
1. LEXIQUE................................................................................................................................................................... 9 2. INTRODUCTION ................................................................................................................................................... 14 3. LA RESPONSABILIT DES PROFESSIONNELS DE SANT EN MATIRE DE PRVENTION DU RISQUE INFECTIEUX.............................................................................................................................................. 16 3.1. RESPONSABILIT DISCIPLINAIRE.......................................................................................................................... 16 3.2. RESPONSABILIT CIVILE ...................................................................................................................................... 18 3.3. RESPONSABILIT PNALE .................................................................................................................................... 18 3.4. LES APPORTS DE LA LOI DU 4 MARS 2002 ............................................................................................................ 18 4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS RALISS EN DEHORS DES TABLISSEMENTS DE SANT.......................................................................................................................................................................... 19 4.1. DONNES DE LA LITTRATURE ............................................................................................................................ 19 4.2. MCANISMES ET VOIES DE TRANSMISSION .......................................................................................................... 20
4.2.1. L'infection endogne 20 4.2.2. L'infection exogne 20

5. HYGIENE DE BASE .............................................................................................................................................. 24 5.1. PRCAUTIONS "STANDARD" ................................................................................................................................ 24 5.2. HYGINE DES MAINS............................................................................................................................................ 26
5.2.1. Lavage et dsinfection des mains 26 5.2.2. Dfinitions et objectifs 27 5.2.3. Techniques et indications des diffrentes procdures d'hygine des mains 5.2.4. Amnagement dun point deau au cabinet 31 5.3.1. Gants non striles usage unique 32 5.3.2. Gants striles usage unique33 5.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisation
28
5.3 PORT DE GANTS .................................................................................................................................................... 32
34
5.4. TENUE VESTIMENTAIRE AU COURS DES SOINS ..................................................................................................... 35
5.4.1. Tenue de base 35 5.4.2. Tablier ou surblouse de protection usage unique 35 5.4.3. Masques usage unique 35
6. ANTISEPSIE DE LA PEAU ET DES MUQUEUSES ......................................................................................... 40 6.1. ANTISEPSIE.......................................................................................................................................................... 40 6.2. ANTISEPTIQUES ................................................................................................................................................... 40
6.2.1. Rgles d'utilisation 40 6.2.2 Choix du produit 42 6.2.3. Rgles de conservation
42
6.3. ACTE D'ANTISEPSIE.............................................................................................................................................. 42 7 PRISE EN CHARGE DUN PATIENT PORTEUR DUNE BACTERIE MULTIRESISTANTE AUX ANTIBIOTIQUES : UNE RAISON SUPPLEMENTAIRE DAPPLIQUER LES PRECAUTIONS STANDARD ....................................................................................................................................................................................... 46 7.1. GNRALITS ...................................................................................................................................................... 46 7.2. PRINCIPALES BMR HOSPITALIRES : SITE DE PORTAGE ET MCANISME DE DIFFUSION........................................ 47
7.2.1 Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM) 7.2.2 Rservoirs et voies de transmission 48 7.3.1 Prvention de la transmission croise 49 7.3.2 Mesures dinformation 49
48
7.3. MESURES DE PRVENTION APPLICABLES EN DEHORS DES TABLISSEMENTS DE SANT ....................................... 49
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8 AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS (ATNC) : UNE RAISON SUPPLMENTAIRE D'APPLIQUER LES REGLES D'ENTRETIEN DES DISPOSITIFS MEDICAUX UTILISES AU COURS DUN ACTE INVASIF ................................................................................................................................................. 52 8.1. GNRALITS ...................................................................................................................................................... 52
8.1.1. Encphalopathies spongiformes subaigus transmissibles 52 8.1.2 Agents transmissibles non conventionnels 52
8.2. CONSQUENCES PRATIQUES ................................................................................................................................ 53
8.2.1 Patient 54 8.2.2. Acte 55 8.2.3. Dispositifs mdicaux 56

9. GESTION DES DISPOSITIFS MEDICAUX (DM)............................................................................................. 60 9.1. DIFFRENTS DISPOSITIFS MDICAUX ................................................................................................................... 60
9.1.1. Dfinition (voir glossaire et rf. 6) 60 9.1.2. Dispositifs mdicaux usage unique 60 9.1.3. Dispositifs mdicaux rutilisables 60
9.2. CLASSIFICATION DES DISPOSITIFS MDICAUX ET TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MDICAUX RUTILISABLES ....... 60
9.2.1 Le dispositif mdical critique (C) 61 9.2.2. Le dispositif mdical semi-critique (SC) 9.2.3. Le dispositif mdical non critique (NC) 9.3.1. Tableau rcapitulatif 62 9.3.2. Etapes de pr-dsinfection et nettoyage.
61 61
9.3. DIFFRENTES TAPES DUNE PROCDURE DE TRAITEMENT DUN DISPOSITIF MDICAL RUTILISABLE ET IMMERGEABLE ............................................................................................................................................................ 62
63
9.4. LA STRILISATION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMORSISTANTS .................................................................. 65
9.4.1 Gnralits sur les procds de strilisation 65 9.4.2 Choix dun strilisateur vapeur 65 9.4.3 Diffrentes tapes dune strilisation la vapeur deau 9.4.4. Validation du strilisateur 67 9.4.5. Contrle du strilisateur 68 9.5.1. Gnralits sur les procds de dsinfection68 9.5.2. Les diffrentes tapes dune dsinfection 68
66
9.5. DSINFECTION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMOSENSIBLES .......................................................................... 68
9.6. MAINTENANCE .................................................................................................................................................... 69 9.7. TRAABILIT ....................................................................................................................................................... 69
9.7.1. Traabilit des dispositifs mdicaux striliss 9.7.2. Traabilit des dispositifs mdicaux dsinfects
69 70
9.8. EXTERNALISATION DE LA STRILISATION ............................................................................................................ 70 9.9. MATRIOVIGILANCE............................................................................................................................................ 70 9.10. EXEMPLES DE TRAITEMENT DE QUELQUES DISPOSITIFS MDICAUX CLASSS EN FONCTION DU RISQUE INFECTIEUX (20)......................................................................................................................................................... 72 10. MODALITS DE TRAITEMENT MANUEL POUR LA DSINFECTION DES ENDOSCOPES NON AUTOCLAVABLES DANS LES LIEUX DE SOINS.............................................................................................. 76 10.1. PR-TRAITEMENT .............................................................................................................................................. 76 10.2. NETTOYAGE ...................................................................................................................................................... 76 10.3. RINAGE INTERMDIAIRE .................................................................................................................................. 77 10.4. DSINFECTION ................................................................................................................................................... 78
10.4.1. Caractristiques du dsinfectant 78 10.4.2. Renouvellement de la solution dsinfectante 10.4.3. Etape de dsinfection 78
78
10.5. RINAGE TERMINAL .......................................................................................................................................... 79 10.6. SCHAGE ........................................................................................................................................................... 79 10.7. STOCKAGE ET TRANSPORT................................................................................................................................. 80
10.7.1. Stockage 10.7.2. Transport
80 80
10.8. LOCAUX DENTRETIEN ...................................................................................................................................... 80
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10.9. INSTRUMENTS UTILISS EN ENDOSCOPIE ........................................................................................................... 80 11. REGLES DHYGIENE POUR LA PREVENTION DES INFECTIONS LIEES A CERTAINS GESTES TECHNIQUES ............................................................................................................................................................ 82 11.1. BONNES PRATIQUES DHYGINE AU COURS DES SOINS....................................................................................... 82
11.1.1. Hygine du soignant 82 11.1.2. Prparation du soin 82 11.1.3. Mdicaments et matriels utiliss 11.1.4. Technique du soin 83
82
11.2. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DHYGINE POUR LA RALISATION DE CERTAINS SOINS .............................. 83 12. PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG ET AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES .......... 94 12.1. DFINITION ....................................................................................................................................................... 94 12.2. RISQUE .............................................................................................................................................................. 94 12.3. FRQUENCE ....................................................................................................................................................... 94 12.4. PRVENTION ...................................................................................................................................................... 95
12.4.1. Prcautions "standard " et organisation du soin 12.4.2. Matriel de scurit 95 12.4.3. Vaccination 96
95
12.5. CONDUITE TENIR EN CAS D'EXPOSITION AU SANG ........................................................................................... 97 13 AMENAGEMENT, ORGANISATION ET ENTRETIEN DES LOCAUX .................................................... 100 13.1. AMNAGEMENT ET ORGANISATION................................................................................................................. 100
13.1.1. Classification des zones 100 13.1.2. Chauffage, ventilation et conditionnement dair 13.1.3. Matriaux de revtement 101 13.1.4. Mobilier et amnagements 101 13.2.1. Technique et produits 102 13.2.2. Matriel 103 13.2.3. Entretien des surfaces (mobilier, quipements) 13.2.4. Entretien des sols 103 13.2.5. Organisation 103
100
13.2. ENTRETIEN DES LOCAUX ................................................................................................................................. 102
103
14. GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS.................................................................................. 106 14.1. TYPOLOGIE DES DCHETS ET DFINITIONS....................................................................................................... 106
14.1.1. Dchets d'activits de soins non contamins assimilables aux ordures mnagres 106 14.1.2. Dchets dactivits de soins risques 106
14.2. TRI DS LA PRODUCTION (AU CABINET ET AU DOMICILE) ................................................................................ 107 14.3. ELIMINATION DES DASRI ............................................................................................................................... 107
14.3.1. Conditionnement en emballages spcifiques 14.3.2. Stockage 108 14.3.3. Transport et limination 108
107
14.4. ELIMINATION DES AUTRES DCHETS DACTIVITS DE SOINS RISQUE ............................................................ 109 15. ORGANISATION ET MODALITES DE MISE EN UVRE........................................................................ 112 15.1. GESTION DES STOCKS ...................................................................................................................................... 112 15.2. ELABORATION DE PROCDURES OU PROTOCOLES ............................................................................................ 112 15.3. FORMATION ET INFORMATION DU PERSONNEL ................................................................................................ 112 15.4. AUTO-VALUATION DE L'EXISTANT................................................................................................................. 113 ANNEXE 1 ................................................................................................................................................................. 114 AVIS DU CTIN, 5 DCEMBRE 2001, LA PLACE DE LA FRICTION HYDRO-ALCOOLIQUE DANS L'HYGINE DES MAINS LORS DES SOINS ..................................................................................................................................................... 114 ANNEXE 2 ................................................................................................................................................................. 116 VOIES DE TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES ET PRCAUTIONS PRENDRE .................................................... 116
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ANNEXE 3 ................................................................................................................................................................. 118 MALADIES FAISANT LOBJET DUNE NOTIFICATION LAUTORIT SANITAIRE (DDASS) ......................................... 118 ANNEXE 4 ................................................................................................................................................................. 120 MALADIES FAISANT LOBJET DUN SIGNALEMENT NOMINATIF LAUTORIT SANITAIRE (DDASS) EN VUE DE PRENDRE DES MESURES DURGENCE ......................................................................................................................... 120 ANNEXE 5 ................................................................................................................................................................. 122 NORMES POUR LE CHOIX D'UN PRODUIT POUR L'HYGINE DES MAINS ....................................................................... 122 ANNEXE 6 ................................................................................................................................................................. 123 NORMES POUR LE CHOIX DE GANTS .......................................................................................................................... 123 ANNEXE 7 ................................................................................................................................................................. 124 NORMES POUR LE CHOIX DES PRODUITS DSINFECTANTS ......................................................................................... 124 ANNEXE 8 ................................................................................................................................................................. 125 CHOIX ET UTILISATION DUNE BOTE OBJETS PIQUANTS, COUPANTS ET TRANCHANTS (OPCT) ............................. 125 ANNEXE 9 ................................................................................................................................................................. 126 LISTE DES NORMES ................................................................................................................................................... 126 ANNEXE 10 ............................................................................................................................................................... 128 DILUTION DE L'EAU DE JAVEL .................................................................................................................................. 128 ANNEXE 11 ............................................................................................................................................................... 129 DEMANDE DADMISSION LASSURANCE VOLONTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES .................................................................................................................................................. 129 ANNEXE 12 ............................................................................................................................................................... 131 DCLARATION DACCIDENTS DU TRAVAIL................................................................................................................ 131 ANNEXE 13 ............................................................................................................................................................... 133 BORDEREAU DE SUIVI DES DASRI ........................................................................................................................... 133 GUIDES ET OUVRAGES........................................................................................................................................ 135 ADRESSES UTILES................................................................................................................................................. 137 COMIT TECHNIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CTIN)................................... 137 CELLULE NATIONALE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ........................................................................................... 137 INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE ............................................................................................................. 137 CENTRES INTERRGIONAUX DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ................. 137 NOSOBASE................................................................................................................................................................ 139 AGENCE NATIONALE DACCRDITATION ET DEVALUATION EN SANT (ANAES).................................................. 139 GROUPE DETUDE SUR LE RISQUE DEXPOSITION DES SOIGNANTS AUX AGENTS INFECTIEUX (GERES).................. 139 AGENCE FRANAISE DE SCURIT SANITAIRE DES PRODUITS DE SANT (AFSSAPS)................................................ 139 AFNOR.................................................................................................................................................................... 139 DIRECTION DES JOURNAUX OFFICIELS ..................................................................................................................... 139 SOCIT FRANAISE DHYGINE HOSPITALIRE ...................................................................................................... 140 SOCIT DES INFIRMIERS ET INFIRMIRES EN HYGINE HOSPITALIRE DE FRANCE ................................................. 140 FDERATION ANTADIR .......................................................................................................................................... 140
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1. LEXIQUE
Accident dexposition au sang (AES) : Toute exposition percutane (par piqre ou coupure) ou tout contact sur de la peau lse ou des muqueuses (bouche, yeux) avec du sang ou un liquide biologique souill par du sang (GERES). Antisepsie : Opration au rsultat momentan permettant, au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolrance, dliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou dinactiver les virus, en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration est limit aux micro-organismes prsents au moment de lopration (AFNOR NF T 72-101). Antiseptique : Produit ou procd utilis pour lantisepsie dans des conditions dfinies.(AFNOR NF T 72-101). Si le produit ou procd est slectif, ceci doit tre prcis (ex. bactricide fongicide). Ainsi un antiseptique en ayant une action limite aux champignons est dsign fongicide. Asepsie : Ensemble de mesures propres empcher tout apport exogne de microorganisme (AFNOR T 72-101). Bactricide : Produit ou procd ayant la proprit de tuer des bactries dans des conditions dfinies (AFNOR NF T 72-101). Bactriostatique : Produit ou procd ayant la proprit dinhiber momentanment des bactries dans des conditions dfinies (AFNOR NF T 72-101). Biocontamination : Contamination de matriaux, appareils, personnel, surfaces, par des fluides, gaz ou par des particules viables.(NF en 1631-1) Bionettoyage : Procd de nettoyage, applicable dans une zone risques, destin rduire momentanment la biocontamination dune surface. Il est obtenu par la combinaison approprie : dun nettoyage, dune valuation des produits utiliss et de la salissure liminer, et de lapplication dun dsinfectant.
Les objectifs dun bionettoyage est dtermin en fonction des objectifs fixs (Commission centrale des marchs GPEM/SL n 5670.). Colonisation : Multiplication localise de micro-organismes qui peut driver dune contamination ou dune inoculation, sans raction tissulaire et qui devient une partie de la flore du sujet. Contamination : Processus entranant la prsence de microorganismes pathognes ou potentiellement nocifs sur le matriel ou la personne (Recommandation n R (84) 20 CEE), dans un fluide, sur une surface ou dans un espace protg. Dans le cas dune contamination biologique, on utilisera le terme de biocontamination (ASPEC). DASRI : Dchets dactivit de soins risques infectieux. Dcontamination (voir Pr-Dsinfection) : Ce terme doit tre rserv au risque de contamination radioactive ou chimique. Dsinfection : Opration au rsultat momentan permettant dliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou dinactiver les virus indsirables ports par des milieux inertes contamins, en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration est limit aux 9
micro-organismes prsents au moment de lopration (AFNOR NF T 72-101). Lusage du terme dsinfection en synonyme de dcontamination est prohib. Terme gnrique dsignant toute action vise anti-microbienne, quel que soit le niveau de rsultat, utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprits autorisant le qualifier de dsinfectant ou dantiseptique. Il devrait logiquement toujours tre accompagn dun qualificatif et lon devrait ainsi parler de : dsinfection de dispositifs mdicaux, dsinfection du matriel mdical, dsinfection des sols, dsinfection des mains (SFHH et CEN).
Elimination dirige de germes, destine empcher la transmission de certains microorganismes indsirables, en altrant leur structure ou leur mtabolisme indpendamment de leur tat physiologique (selon une discussion en cours dans diffrentes structures scientifiques ou nominatives). Dsinfectant : Produit ou procd utilis pour la dsinfection, dans des conditions dfinies. Si le procd est slectif, ceci doit tre prcis. Un dsinfectant est un produit contenant au moins un principe actif dou de proprit anti-microbienne et dont lactivit est dtermine par un systme normatif reconnu. Ce produit doit satisfaire aux normes de bactricidie (NF EN 1040), et peut, en outre, prsenter des caractristiques supplmentaires : fongicidie (NF EN 1275), virucidie (NF T 72-180), sporicidie (NF T 72-230 ou NF T72-231). Dtergence : Processus selon lequel des salissures ou des (souillures) sont dtaches de leur substrat et mises en solution ou en dispersion. Au sens ordinaire, la dtergence a pour effet le nettoyage des surfaces. Elle est la rsultante de la mise en uvre de plusieurs phnomnes physico-chimiques (NF EN ISO 862). Dtergent : Produit dont la composition est spcialement tudie pour le nettoyage selon un processus mettant en uvre les phnomnes de dtergence. Un dtergent comprend des composants essentiels (agents de surface) et gnralement des composants complmentaires (adjuvants, etc..) (NF EN ISO 862). Dtergent-dsinfectant : Produit prsentant la double proprit dtre un dtergent et un dsinfectant (SFHH). Dispositif mdical : Tout instrument, appareil, quipement, matriel, produit, l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilis seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destin par le fabricant tre utilis chez l'homme des fins mdicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par mtabolisme, mais dont la fonction peut tre assiste par de tels moyens" Dfinition issue du code de Sant Publique L.5211-1. Flore rsidente : Flore qui vit et se multiplie dans les couches superficielles de la peau. Elle est essentiellement constitue de corynbactries, de staphylocoques coagulase ngative et bactries anarobies (ex Propionibacterium acnes). Flore transitoire/transitaire : Flore acquise par le soignant tout au cours de son activit. Elle dpend de lenvironnement et de lactivit du sujet. La survie des micro organismes est habituellement transitoire mais elle peut remplacer la flore naturelle rsidente surtout si la peau est irrite ou lse. Elle est en partie constitue de germes potentiellement pathognes : Staphylococcus aureus, Pseudomonas, entrobactries, streptocoques 10
Inactivation : Suppression de lactivit biochimique ou biologique dune substance ou du pouvoir pathogne dun microorganismes par la chaleur ou par tout autre agent physique ou chimique. Linactivation est un procd largement utilis dans la prparation des vaccins. Infection : Toute infection est la consquence de la pntration dans lorganisme dun agent tranger (bactrie, virus, champignon, parasite) capable de sy multiplier. Linfection peut saccompagner de manifestations cliniques (infection patente) ou non (infection occulte ou inapparente). Infection endogne : Manifestation pathologique infectieuse reconnaissant comme origine un des constituants de la propre flore microbienne du sujet et due soit une exaltation de la pathognicit de ce microorganisme, soit un affaiblissement des dfenses du sujet. Infection exogne : Manifestation pathologique infectieuse reconnaissant comme agent tiologique un microorganisme extrieur au sujet : prsent dans lenvironnement (air, instruments, aliments, mains), chez une autre personne (patient, personnel, visiteur). Nettoyage : Opration dlimination (avant tout macroscopique) des salissures (particules, biologiques, organiques, liquides) par un procd respectant ltat des surfaces traites et faisant appel aux facteurs suivants : actions chimique, action mcanique, temprature, temps daction (pour les 2 premiers facteurs).
Norme : Document qui dfinit les spcificits techniques dun produit ou dun matriel. Il est labor de manire consensuelle et valid par un organisme reconnu (en France lAFNOR, au niveau Europen le CEN). OPTC : Objets piquants tranchants coupants. Pathogne : Aptitude dun microorganisme provoquer des troubles dans un organisme, soit par virulence, soit par toxinogense, soit par lassociation de ces deux mcanismes. Pr-traitement ou Pr-dsinfection : Cest le premier traitement effectuer en utilisant un produit dtergent (ou dtergent-dsinfectant), sur les objets et matriels souills dans le but de diminuer la population des micro-organismes, de faciliter le nettoyage ultrieur, et protger le personnel lors de la manipulation des matriels. Propre : Etat dun milieu, dun matriel ou dun local dont laspect correspond un nettoyage soigneux (ASPEC). Rmanence : Proprit dun dsinfectant ou dun antiseptique dont leffet se prolonge plusieurs heures aprs son application. Rservoir : Lieu o un micro-organisme peut se multiplier. Savon dsinfectant ou antiseptique : Savon action antimicrobienne. Spore : Forme de rsistance propre certaines bactries permettant de conserver, dans des conditions hautement dfavorables, les proprits dorigine et de redonner une bactrie identique celle dont elle est issue. 11
Sporicide : Produit ou procd ayant la proprit de tuer les spores bactriennes dans des conditions dfinies (AFNOR). Strile : Etat dun produit exempt de micro-organismes viables (NF EN 556). On cherche en gnral conserver cet tat par un conditionnement appropri (notion despace incontaminable). Ce conditionnement doit tre tanche, protecteur tre stock sans danger douverture jusqu utilisation. On ne qualifiera de strile quun objet emball. Strilisation : Procd qui rend un produit strile et qui permet de conserver cet tat pendant une priode de temps prcise (CEN). Opration permettant dliminer ou de tuer les micro-organismes ports par des milieux inertes contamins, le rsultat tant de cette opration tant ltat de strilit (AFNOR NF T 72-101). Strilisation froid : terme impropre ne pas utiliser, voir dsinfection. Strilit : Absence de micro-organisme viable (Pharmacope Europenne III Addendum 1998 - 2.6.1.).
me
dition
Test de charge poreuse ou test de Bowie Dick : Ce test permet de mettre en vidence la pntration rapide et complte de la vapeur au cur de la charge striliser. Il est extrmement sensible, et est capable de mettre en vidence une fuite qui laisserait entrer un volume dair gal 1/1000 me du volume de la cuve. Virucide : Produit ou procd ayant la proprit dinactiver les virus dans des conditions dfinies (AFNOR).
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ACRONYMES
ADF : Association Dentaire Franaise AFNOR : Association Franaise de Normalisation Afssaps : Agence Franaise de Scurit SAnitaire des Produits de Sant ASPEC : Association pour la Prvention et ltude de la Contamination ATNC : Agent Transmissible Non conventionnel CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CEN : Comit Europen de Normalisation CNAM : Caisse Nationale dAssurance Maladie CSHPF : Conseil Suprieur dHygine Publique de France CTIN : Comit Technique National des Infections Nosocomiales DGS : Direction Gnrale de la Sant, Ministre de la Sant de la Famille et des Handicaps DM : Dispositif Mdical DSS : Direction de la Scurit Sociale Ministre de la Sant de la Famille et des Handicaps ESB : Encphalopathie Spongiforme Bovine ESST : Encephalopathie Spongiforme Subaiges Transmissible GERES : Groupe dEtude sur le Risque dExposition des Soignants aux agents infectieux. Association de soignants travaillant la connaissance et la prvention des risques infectieux professionnels NvMCJ : nouveau variant de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob OMS : Organisation Mondiale de la Sant SFHH : Socit Franaise dHygine Hospitalire SFHOS : Socit Franaise dHygine en odontostomatologie SPILF : Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise URML : Union Rgionale des Mdecins Libraux
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2. INTRODUCTION
Les infections lies aux soins ne sont pas lapanage de ltablissement de sant public ou priv. La pratique communautaire, dfinie comme toute situation dans laquelle des soins sont administrs des patients en dehors des tablissements de sant, (tels que consultations, explorations ou soins effectus dans des cabinets mdicaux, dentaires, de sages-femmes, dans des centres de sant, centres infirmiers, de kinsithrapie, de pdicurie-podologie, ou au domicile du patient) peut galement tre gnratrice dinfections. Le professionnel de sant, voire ses assistants, sont amens effectuer certains gestes comportant un risque infectieux tant pour le patient que pour eux-mmes. La ralisation plus frquente dactes invasifs en ambulatoire chez des patients de plus en plus fragiles, voire immunodprims, augmente le risque de transmission dinfections. La lutte contre la transmission dinfections lors des soins repose sur des obligations professionnelles rglementaires, dontologiques et thiques, qui sappliquent tous les professionnels de sant. La prise en compte et la gestion du risque infectieux relvent de la volont de tout mettre en uvre pour ne pas nuire au patient. Par consquent, tout professionnel de sant doit connatre et prendre en compte les rgles dhygine ainsi que les nouvelles exigences nes de la survenue de nouveaux agents pathognes, ds lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci. Ce guide prcise les recommandations et pratiques dhygine appliquer en dehors des tablissements de sant. Il sinscrit dans une dmarche damlioration de la qualit des pratiques, de lensemble des professionnels de sant permettant ainsi la prvention des risques infectieux dans une double perspective damlioration de la scurit des patients et de la scurit des soignants. Mthodologie En labsence de documents de rfrence de ltat actuel des connaissances, le ministre de la sant a dans un premier temps constitu un groupe de pilotage runissant des professionnels multidisciplinaires reprsentatifs : conseil de lordre des mdecins, des chirurgiens-dentistes et reprsentations officielles des infirmires, sages femmes, reprsentations institutionnelles (DGS, DSS, Afssaps, CNAM) ainsi que reprsentants des socits savantes concernes (ADF, SFHH, SPILF, GERES, SFHOS). Ce groupe a t charg de dfinir le cahier des charges de ce guide et de choisir les thmes devant tre abords, de rassembler les guides et ouvrages raliss dans le domaine auprs des socits savantes des associations et fdrations professionnelles et des diffrents centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN). La rdaction du guide a t confie dans un second temps un groupe dexperts de la SFHH, qui a effectu une recherche bibliographique par interrogation des bases de donnes Medline (National library of medicine, USA). Seuls les articles en langue franaise et anglaise sur une priode de 10 ans, ont t retenus. La plupart des articles retenus tait dun niveau de preuve de grade III et IV selon la mthodologie dcrite par lANAES dans son guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations. Cette bibliographie a ensuite t complte par une recherche dtudes cliniques et de cas rapports non indexs dans Medline et par la littrature grise (thses, mmoires, rapports) par contacts directs auprs des socits savantes et des membres du groupe de pilotage. 14
Validation et accords professionnels
Sagissant dun thme peu abord dans la littrature mdicale franaise, une enqute dclarative a t mene en avril et mai 2002, afin dapprcier le niveau de connaissances et pratiques en matire dhygine auprs dun panel reprsentatif de 822 professionnels de sant exerant en dehors des tablissements de sant, par la socit IPSOS sous forme dun entretien tlphonique. Le questionnaire utilis a t ralis par un sous-groupe dit groupe dvaluation du groupe de pilotage partir des thmes abords dans le guide. Les rsultats obtenus ont permis de sassurer de ladaptation du document sa cible. De plus les versions provisoires du guide ont t adresses pour corrections 132 lecteurs. Le groupe de relecture regroupait des professionnels multidisciplinaires ayant un mode dexercice priv et dorigine gographique varie ainsi que les diffrentes associations, Fdrations, Conseils de lOrdre, URML et associations de formation continue. Il a t consult par courrier et a donn un avis sur le fond et la forme de ce guide, les commentaires et corrections ont fait lobjet dun tableau de synthse et ont t pris en compte chaque fois que cela tait possible dans la rdaction de la version de ce guide aprs accord du groupe de pilotage et de la SFHH. Une validation a t ensuite demande au Comit Technique nationale des Infections Nosocomiales et au Conseil Suprieur dHygine Publique de France, section des maladies transmissibles. Ce guide sera mis en ligne sur le site du Ministre de la sant pour consultation, ceci sera annonc via les bulletins des Ordres ou des Fdrations et dans la presse spcialise. Une dition papier sera effectue ultrieurement. Une enqute postrieure la diffusion du guide est prvue afin dapprcier lappropriation des recommandations mises par les professionnels de sant par lvolution des connaissances et pratiques. Prise en compte des facteurs financiers Paralllement sont menes des rflexions au Ministre de la Sant sur les modalits de prise en compte des surcots engendrs par lapplication des recommandations mises dans le guide.
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3. LA RESPONSABILITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE EN MATIERE DE PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

Les professionnels de sant sont exposs trois types de responsabilit : disciplinaire, civile et pnale. 3.1. Responsabilit disciplinaire Elle est apprcie par les instances ordinales dans les professions dotes dun ordre : elle se traduit par une sanction (de lavertissement linterdiction dexercer) en cas de manquement la dontologie.
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Les rgles dontologiques visent la scurit des patients et les conditions dexercice (hygine et locaux)
1) mdecins (Code de dontologie mdicale, dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995.) ! article 32 : Ds lors qu'il a accept de rpondre une demande, le mdecin s'engage assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dvous et fonds sur les donnes acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, l'aide de tiers comptents. ! article 69 : Chaque mdecin est responsable de ses dcisions et de ses actes. ! article 71 : () Il doit notamment veiller la strilisation et la dcontamination des dispositifs mdicaux qu'il utilise et l'limination des dchets mdicaux selon les procdures rglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualit des soins et des actes mdicaux ou la scurit des personnes examines. ().
2) chirurgiens dentistes (Dcret n 94-500 du 15 juin 1994 modifiant le dcret n 67-671 du 22 juillet 1967 portant code de dontologie des chirurgiens-dentistes.) ! article 3-1 : Le chirurgien-dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans des conditions susceptibles de compromettre la qualit des soins et des actes dispenss ainsi que la scurit des patients. Il doit notamment prendre, et faire prendre par ses adjoints ou assistants, toutes dispositions propres viter la transmission de quelque pathologie que ce soit (). ! article 27 : Le chirurgien-dentiste qui a accept de donner des soins un patient soblige : 1 A lui dassurer des soins clairs et conformes aux donnes acquises de la science. (). ! article 62 : () Dans tous les cas doivent tre assures la qualit des soins, leur confidentialit et la scurit des patients. L'installation des moyens techniques et l'limination des dchets provenant de l'exercice de la profession doivent rpondre aux rgles en vigueur concernant l'hygine.
3) sages-femmes (Dcret n91-779 du 8 aot 1991 portant code de dontologie des sages-femmes.) ! article 9 : La sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d'une installation convenable et de moyens techniques suffisants. En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la scurit et la qualit des soins et des actes mdicaux. ! article 25 : Ds lors qu'elle a accept de rpondre une demande, la sage-femme s'engage assurer personnellement avec conscience et dvouement les soins conformes aux donnes scientifiques du moment que requirent la patiente et le nouveau-n. ().
4) infirmiers (Dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 relatif aux rgles professionnelles des infirmiers et infirmires.) ! article 33 : L'infirmier ou l'infirmire doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adapte et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne excution des soins et la scurit des patients. ! article 11 : L'infirmier ou l'infirmire respecte et fait respecter les rgles d'hygine dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matriels et dans la tenue des locaux. (). Le dcret n2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmier prcise, dans son article 5, que linfirmier accomplit les soins et procds visant assurer lhygine de la personne et de son environnement. Il faut prciser que la loi du 4 mars 2002, a cr un office des professions paramdicales dont les missions sont proches de celles dvolues aux autres ordres professionnelles.
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3.2. Responsabilit civile Elle est apprcie par les juridictions civiles pour la pratique librale, par les juridictions administratives pour la pratique dans une structure publique : elle se traduit par le versement de dommages-intrts destins rparer le dommage que la faute du professionnel a caus la victime. Cette indemnit est verse par lassureur du professionnel ; dans des cas exceptionnels, elle est prise en charge au titre de la solidarit nationale ; 3.3. Responsabilit pnale Elle est apprcie par le juge pnal, lorsque la faute du professionnel peut tre qualifie dinfraction pnale (ce qui, en matire de sant, est gnralement le cas). Elle se traduit par des peines damende ou de prison. Il est impossible dassurer sa responsabilit pnale : celle-ci est toujours personnelle. Ces trois responsabilits peuvent se cumuler pour les mmes faits. 3.4. Les apports de la loi du 4 mars 2002 Les responsabilits disciplinaires et civiles ont t r-amnages par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et la qualit du systme de sant, dite loi Kouchner . Les principes de la responsabilit civile des professionnels de sant figurent dsormais dans les articles L 1141-1 L 1143-1 du code de la sant publique. Il nest pas possible de rendre ici compte du dtail complexe des rgles de la responsabilit. Elles voluent rapidement, non seulement du fait du lgislateur, mais aussi de la jurisprudence et de linterprtation quelle fait de la loi. Les rgles de bonne pratique contenues dans le prsent guide peuvent constituer en cas de contentieux pour les instances disciplinaires, juridictions civiles et pnales un outil de rfrence et dapprciation de la pratique du professionnel de sant qui serait poursuivi. Le jugement se fera galement en fonction de lensemble des circonstances que rvle le dossier. Il est conseill au professionnel de sant de bien sinformer auprs des services juridiques de son assurance professionnelle.
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4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS REALISES EN DEHORS DES ETABLISSEMENTS DE SANTE
4.1. Donnes de la littrature Tout soin, o quil soit dlivr, peut tre lorigine dune complication infectieuse. Les soins pratiqus en dehors des tablissements de sant sont donc galement concerns notamment en raison de lvolution de la prise en charge ambulatoire de patients de plus en plus fragiles et de la ralisation plus frquente dactes invasifs. Actuellement, la frquence et la gravit potentielle des infections lies ces soins sont trs certainement sous estimes en l'absence dun systme de surveillance pidmiologique adapt. Ce risque nest pas prcisment mesur, mais des publications attestent de son existence (1) (2) (3). Par ailleurs tous les ans les assureurs rapportent des contentieux survenant aprs des soins raliss en dehors des tablissements de sant. Une tude pidmiologique a t faite partir des malades hospitaliss le 5 Juin 2000 en HAD lAssistance Publique -Hpitaux de Paris, depuis au moins deux jours et ayant un soin exposant un risque infectieux. Le taux de prvalence tait de 6.3% et celui des infects de 6.1% (IC 95% : 3.7% - 8.5% ). Mme s il sagit dune tude ralise dans un hpital sans murs ceci permet de mieux approcher la ralit des infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant (4). Il peut concerner le patient mais aussi le personnel soignant, chacun pouvant aussi bien transmettre quacqurir des agents infectieux. Lanalyse de ces publications apporte des informations sur les modalits de transmission et les situations risque ; seule la connaissance des conditions de survenue dune infection aprs un soin, et celle des voies de transmission des agents infectieux permet de proposer des mesures prventives adaptes. Plusieurs revues de la littrature font la synthse des agents pathognes les plus souvent impliqus dans des infections acquises au cours de soins en dehors des tablissements de sant, ainsi que leur source lorsquelle a pu tre identifie (5) (6) (7). Ainsi, la transmission du virus de lhpatite B semble tre linfection la plus souvent rapporte dans la littrature dans ce contexte (7), ce risque concernant aussi bien le patient que le personnel soignant non vaccin. Le personnel soignant est expos lors de blessures avec du matriel contamin ou de projections de liquides biologiques sur des muqueuses ou une peau lse. Pour le patient, le risque est essentiellement li lutilisation de matriel contamin par du sang : seringue (8), flacon multi-usage (9), endoscope, matriel dentaire (10) ou autre matriel incorrectement dsinfect entre deux patients. Plus exceptionnellement, il a pu sagir dune transmission directe dun soignant un patient comme cela a aussi t dcrit pour dautres virus (11) (12) (13). Lutilisation dune source contamine commune est souvent lorigine dpisodes pidmiques. Des solutions multi-usages contamines (9) (anesthsique local, antiseptique, gel dchographie, azote liquide,) sont responsables darthrites, dabcs, de septicmies ou de transmission virale (14) (15). Du matriel insuffisamment nettoy, dsinfect ou strilis a t incrimin dans la survenue dinfections aprs un soin : cne de tonomtre ou autre matriel utilis en consultation ophtalmologique et kratoconjonctivite adnovirus (7) ; endoscopes et VHC, VHB, Helicobacter pylori ou mycobactrie, VHB et VHC et stylo pour glycmie ou par contact direct avec le lecteur de glycmie lors dun usage partag (16) ; lectrodes dencphalogramme (17), matriel pour arosolthrapie et pour mesure expiratoire de pointe (18). 19
Les surfaces et les objets peuvent jouer un rle de relais dans la chane de transmission de linfection : en contaminant indirectement les mains ou du matriel qui se trouve par la suite en contact avec le patient (19), soit plus rarement directement (20) (21). Cependant, il faut remarquer que la majorit des infections dcrites ci-dessus sont des infections typiquement exognes se prsentant sous la forme de cas groups ou dpidmies. Les infections plus sporadiques et celles qui pourraient tre lies la flore microbienne du patient lui-mme (infections endognes) nont fait que rarement lobjet de publication. Il sagit alors de travaux qui font tat dinfections transmises au cours de certains gestes invasifs pratiqus au cabinet ou domicile : infections cutanes aprs suture, infections sur cathter veineux ou cathter pritonal, infections urinaires, arthrites septiques(7) (14) (15). Dans ces cas, la flore endogne du patient est souvent en cause mais il peut tre difficile de la distinguer de celle du soignant ou de microorganismes provenant de lenvironnement. Le profil de linfection acquise lors de soins domicile semble se rapprocher de celui de linfection acquise lors dun sjour hospitalier, le risque tant alors souvent li des soins invasifs ayant comme porte dentre possible une sonde urinaire ou un cathter (4) (22) (23). Des bactries multirsistantes aux antibiotiques, acquises lors dun sjour hospitalier peuvent persister aprs la sortie de lhpital. La transmission croise de ces bactries par lintermdiaire des soignants peut expliquer la survenue de ce type de micro-organismes chez des patients nayant pas eu de contact direct avec un tablissement de sant (24) (25). 4.2. Mcanismes et voies de transmission 4.2.1. L'infection endogne Elle se dveloppe partir d'un micro-organisme appartenant la flore du patient. Elle fait essentiellement suite des actes invasifs : ponction, accs vasculaire, accs urinaire, suture Elle peut tre prvenue par le strict respect de lasepsie lors de la mise en uvre de techniques de soins invasifs ou non (26) (27). 4.2.2. L'infection exogne Les diffrents modes de transmission croise sont (28) (29) (30) : (1) par contact (C) Le contact direct met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre le sujet contact et le sujet source. Le contact indirect fait intervenir un intermdiaire inanim ou anim entre le sujet contact et le sujet source. Les mains jouent un rle dans la transmission contact, on parle alors de transmission manuporte. (2) par les gouttelettes (G) Il sagit de fines gouttelettes (de diamtre suprieur 5 m) mises en respirant, en parlant ou en toussant, charges de la flore des voies arodigestives suprieures. Elles ne restent pas longtemps en suspension dans lair, contrairement aux particules transmission aroporte et, par consquent, sont contaminantes sur une courte distance (infrieure 1 m). De nombreuses infections sacquirent par cette voie : grippe, oreillons, angine streptocoque, infection mningocoque 20
(3) par lair (A) Les supports de cette contamination sont des particules de diamtre infrieur 5 m : rsidus solides des gouttelettes dshydrates (Droplet nuclei) ou poussires dorigine cutane, textile ou vgtale. Les germes concerns sont rsistants la dessiccation, ce qui explique que lair reste contaminant, mme en labsence du malade. La tuberculose, la varicelle et la rougeole sont transmises par cette voie. (4) par les vecteurs communs Cette contamination concerne leau, lalimentation, les mdicaments. Ces voies de transmission ont un rle moindre dans la survenue des infections lies aux soins, sauf dans certaines situations, comme par exemple, lutilisation de flacons multidoses ou dantiseptique contamin. Une contamination par Lgionella pneumophila peut galement survenir lors de lutilisation de douches. (5) par les produits biologiques Sont considrs comme risque, tous les produits biologiques dorigine humaine sauf la peau saine et la sueur. Par contamination percutane, il faut comprendre aussi bien : - lexposition accidentelle au sang, - la transfusion de produits sanguins contamins avant 1985, - la contamination chez les usagers de drogues par voie intraveineuse partageant le matriel dinjection, - la contamination de la dialyse chez les insuffisants rnaux. Chaque micro-organisme peut tre concern par un ou plusieurs modes de transmission (annexe 2).
EN RESUME, QUE RETENIR ? Les infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant ne sont pas exceptionnelles mais actuellement leur frquence est probablement sous estime en raison de l'absence dun systme de surveillance pidmiologique adapt. La connaissance des voies de transmission des micro-organismes permet d'adapter le choix des prcautions prendre pour prvenir leur diffusion. La frquence de ces infections est susceptible daugmenter avec la prise en charge de patients fragiliss en dehors des tablissements de sant. Lanalyse de ce type dinfections devrait permettre de mettre en place des mesures prventives adaptes.
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Pour en savoir plus
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19. Azar MJ, Dhaliwol DK. Possible consequence of schaking hands with your patients with epidemic keratoconjonctivitis. Am J Ophtalmol 1996 ; 6 : 711-2. 20. Mac Kay, Gillepsie TA. Bacterial contamination of childrens toys used in a general practitionners surgery. Scott Med J 2000 ; 45 : 12-3. 21. Datz C. Whats on doctorsball point pens ? Lancet 1997 ; 350 : 1824. 22. Danzing LE. Bloodstream infections associated with needleless intravenous infusion system in patients receiving home infusion therapy. JAMA 1995 ; 273 : 1862-4. 23. Nafziger DA, Lundstrom T, Chandra S, Massanari M. Infection control in ambulatory care. Infect Dis Clin N Am 1997 ; 11 : 279-96. 24. Eveillard M.Lescure F.X. EB F Schmit J.L Portage, acquisition et transmission de staphylococcus aureus rsistant la mticilline en milieu communautaire. Consquence en terme de politique de prvention et dantibiothrapie.Med.Mal.Inf.2002 ; 32 : 717-24 25. Herold BC, Immergluck JC, Maranan MC et al. Community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998 ; 593-8. 26. .Lorenzen AN, Itkin DJ. Surveillance of infection in home care. Am J Infect Control 1992 ; 20 : 326-9. 27. Garner J S, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1996, 17, 53-80 28. White MC. Infections and infection risks in home care settings. Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ; 13 : 525-29. 29. White MC, Smith W. Infection control in home care agencies. Am J Infect Control 1993 ; 21 : 146-50. 30. Conseil Suprieur dHygine Publique de France, Ministre de lEmploi et de la Solidarit / Secrtariat dtat la Sant, Comit Technique National des Infections Nosocomiales, Socit Franaise dHygine Hospitalire - Isolement septique : Recommandations pour les tablissements de soins, 1998.
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5. HYGIENE DE BASE
5.1. Prcautions "standard" Il s'agit d'un ensemble de mesures qui constituent la pierre angulaire de toute prvention de la transmission croise de personne personne. Elles sont appliquer pour toute situation de soin que ce soit au cabinet ou au domicile du patient (1) (2) (3). Principe : considrer tout patient comme porteur potentiel dagent infectieux connu ou inconnu. Leur objectif est double : la protection du personnel et la protection du patient. Elles doivent tre appliques : par tous les professionnels de sant, pour tous les patients quel que soit leur statut srologique et ltat de leurs dfenses immunitaires. Elles concernent : l'hygine des mains : lavage/dsinfection des mains et port de gants. Lors de la dsinfection des mains avec une solution hydroalcoolique, il convient dutiliser des gants non poudrs (4). Entre chaque changement de gants, il est ncessaire de procder un lavage ou une dsinfection des mains. le port de vtements de protection : surblouses, lunettes ou masques, en cas de projection ou darolisation de sang ou tout autre produit dorigine humaine. la gestion du matriel souill : (objets piquants, coupants, tranchants usage unique et matriel rutilisable). Le niveau maximal de remplissage du conteneur ne doit pas dpasser la limite de remplissage indique par un repre horizontal (environ 80% du volume maximal contenu par lemballage). l'entretien des surfaces souilles, le transport de prlvements biologiques, linges et matriels souills, la conduite tenir en cas de contact avec du sang ou un produit biologique. Elles sont complmentaires : des rgles d'asepsie et d'antisepsie mettre en uvre lors de tout acte de soins et notamment lors d'actes invasifs, des prcautions particulires prendre pour certains patients porteurs d'agent infectieux transmis par contact (C) ou par gouttelettes (G) ou par l'air (A) (cf. annexe 2). Le tableau ci-aprs les prsente telles qu'elles sont listes dans lannexe II de la circulaire n98-249 (3).
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Tableau 1 : Les prcautions "standard" Annexe II de la circulaire DGS/DH n 98-249 du 20 avril 98 Mesures de prvention appliquer vis--vis de lensemble des patients
SITUATIONS Si contact avec du sang ou produit biologique Lavage et/ou dsinfection des mains Port de gants MODALITS - Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie. - Aprs projection sur muqueuse (conjonctive) : rinage abondant. Aprs retrait des gants, entre deux patients, deux activits. Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit dorigine humaine, les muqueuses ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque, de piqre (hmoculture, pose et dpose de voie veineuse, chambres implantables, prlvements sanguins) et lors de la manipulation de tubes de prlvements biologiques, linge et matriels souills. Ou Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lsions. Port de surblouses, lunettes, masques Si les soins ou manipulations exposent un risque de projection ou darosolisation de sang, ou tout autre produit dorigine humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de matriel et linge souills). Matriel piquant, coupant, tranchant usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main, dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce matriel dans un conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vrifi. Matriel souill Matriel rutilisable : manipuler avec prcautions ce matriel souill par du sang ou tout autre produit dorigine humaine. Vrifier que le matriel a subi une procdure dentretien (strilisation ou dsinfection) approprie avant dtre rutilis. Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 12 chlore frachement dilue au 1/10 (ou tout autre dsinfectant appropri) les surfaces souilles par des projections de sang ou de tout autre produit dorigine humaine. Les prlvements biologiques, le linge et les instruments souills par du sang ou tout autre produit dorigine humaine doivent tre vacus dans un emballage tanche, ferm.
Les gants doivent tre changs entre deux patients, deux activits
Surfaces souilles
Transport de prlvements biologiques, linge et matriels souills
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5.2. Hygine des mains Les mains, compte tenu de la flore rsidente et transitoire (5), sont lorigine de la majorit des transmissions de divers micro-organismes, aussi bien ceux prsents sur la peau saine que ceux rcolts au gr de multiples activits qu'il s'agisse ou non de situations de soins dans lenvironnement ou partir des patients. ATTENTION !! Les rservoirs de micro-organismes sont constitus par les ongles longs, les fauxongles, le vernis ongles, des bijoux, des manches longues (6). Leur port est donc proscrire lors des soins. Lhygine des mains constitue une arme simple mais efficace et capitale pour la prvention de la transmission par manuportage des agents infectieux. Elle est assure par plusieurs techniques complmentaires qui visent rompre la chane de transmission manuporte des micro-organismes : le lavage et/ou la dsinfection des mains, le port des gants. Cest aussi un geste qui, ralis devant le patient, va lui donner confiance et le rassurer sur la qualit des soins prodigus. Cependant il est ncessaire de se souvenir : Erreurs favorisant une recontamination des mains aprs lavage : mains essuyes avec un linge usage multiple, robinet referm mains nues, manipulation manuelle de la poubelle ou de son couvercle. Facteurs favorisant une scheresse voire une irritation des mains : excs de produit, mouillage ou rinage insuffisant, schage lair chaud qui est non recommand, voire dltre ou schage par frottement avec lessuie-mains usage unique (7). 5.2.1. Lavage et dsinfection des mains Lintrt du lavage des mains dans la prvention de la transmission des agents infectieux est connu depuis de nombreuses annes, cependant son application reste trop souvent insuffisante. Diffrentes raisons sont alors invoques : intolrance aux savons, manque de temps, absence dquipement des points deau Ce constat incite promouvoir de nouvelles techniques dhygine des mains, comme la technique de dsinfection des mains avec un produit hydroalcoolique. Cette technique de friction des mains avec un produit forte teneur en alcool (solution ou gel hydroalcoolique) est d'efficacit reconnue. Elle permet une hygine des mains rapide, mme en labsence de point deau quip proximit du lieu de soin comme au domicile du patient ou en situation d'urgence... Son utilisation a t recommande par le Comit Technique des Infections Nosocomiales dans un avis rendu le 5 dcembre 2001 (4). La terminologie et les recommandations qui suivent sont largement inspires de celles mises par la Socit franaise dhygine hospitalire en 2002 (8). Les produits choisis devront rpondre des normes bien dfinies (cf. annexe 5). Il est classique de distinguer plusieurs types de lavage ou de dsinfection des mains defficacit, de technique et dindications diffrentes. Le choix de la technique va dpendre du niveau de salissure des mains, du niveau de risque infectieux du geste qui va tre ou qui a t ralis et des quipements disponibles sur le lieu des soins.
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5.2.2. Dfinitions et objectifs Lavage simple des mains : Opration ayant pour but dliminer les salissures et de rduire la flore transitoire par action mcanique, en utilisant de leau et du savon. Lavage hyginique des mains et traitement hyginique des mains par frictions : Opration ayant pour but dliminer ou de rduire la flore transitoire, par lavage ou par friction en utilisant un produit dsinfectant. Dsinfection chirurgicale des mains par lavage : Opration ayant pour but dliminer la flore transitoire et de rduire la flore rsidente de faon prolonge, par lavage chirurgical ou par dsinfection chirurgicale par friction en utilisant un produit dsinfectant ou par lassociation dun lavage simple et dune friction chirurgicale.
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5.2.3. Techniques et indications des diffrentes procdures d'hygine des mains

Procdure Lavage simple Technique - Mouiller les mains - Prendre une dose de savon liquide non dsinfectant - Savonner 15 secondes au moins en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, les bords externes des mains - Rincer sous leau du rseau - Scher par tamponnement avec un essuie-mains* usage unique - Utiliser le dernier essuie-mains pour fermer le robinet - Jeter lessuie-mains dans la poubelle sans contact avec les mains Indications En dbut et fin de journe Entre deux activits non invasives Systmatiquement, entre deux patients ne prsentant pas de risque infectieux identifi Aprs un geste de la vie courante (aprs stre mouch, tre all aux toilettes) En prsence de poudre sur les mains, au retrait des gants Chaque fois que les mains sont visiblement souilles
Lavage hyginique Mme technique que pour le lavage simple MAIS :
- Prendre une dose de savon liquide dsinfectant - Savonner 30 60 secondes selon les indications du fabricant
Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contamin Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur dune bactrie multirsistante ou avec son environnement Avant tout contact avec un patient immunodprim Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux (pinces pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste invasif, titre dexemple : ponction dune cavit aseptique, pose dun cathter veineux priphrique, pose dune sonde urinaire ou tout autre dispositif analogue, acte de petite chirurgie ou de podologie En cas de succession de gestes contaminant pour le mme patient Aprs tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques
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Procdure Traitement hyginique par frictions
Technique Sur des mains sches, propres et non poudres Dposer une dose dun produit hydro-alcoolique aux creux des mains Frictionner 30 60 secondes (selon les indications du fabricant) toute la surface des mains en 6 tapes selon la technique standardise de la figure 1, jusqu schage complet
Indications En dbut et fin de journe Entre deux activits non invasives Systmatiquement, entre deux patients ne prsentant pas de risque infectieux identifi. Aprs un geste de la vie courante (aprs stre mouch, tre all aux toilettes) Eloignement ou absence dun point deau Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contamin Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur dune bactrie multirsistante ou avec son environnement Avant tout contact avec un patient immunodprim Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux (pinces pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste invasif, titre dexemple : ponction dune cavit aseptique, pose dun cathter veineux priphrique, pose dune sonde urinaire ou tout autre dispositifs analogues, acte de petite chirurgie ou de podologie En cas de succession de gestes contaminant pour le mme patient
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Procdure
Dsinfection chirurgicale des mains par lavage
Technique
- Mouiller les mains et les avant-bras - Savonner mains et avant-bras, coudes inclus, pendant une minute chacun avec un savon liquide dsinfectant - Brosser les ongles 1 minute (30 secondes par main) - Rincer mains et avant-bras - Savonner mains et avant-bras, coudes exclus, pendant une minute chacun - Rincer mains et avant-bras - Scher par tamponnement avec deux essuie-mains usage unique striles
Indications
Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou de chirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.
Dsinfection chirurgicale des mains par friction
Lavage simple des mains et des avant-bras brosser les ongles une minute (30 secondes par main)
- Rincer - Scher soigneusement avec un essuie-mains usage unique - 1re friction des mains aux coudes inclus jusqu schage complet (temps> 1 minute) - 2me friction des mains aux avant-bras (coudes exclus), jusqu schage complet (temps> 1 minute)
Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou de chirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.
essuie-mains : feuille de papier absorbant en distributeur ou essuie-tout en rouleau par ordre prfrentiel dutilisation ou alternative tolre au domicile du patient, linge propre utilisateur unique ou plutt usage unique .
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Figure 1 : Procdure standardise de friction des mains (NF EN 1500)

(reproduit avec l'autorisation de l'AFNOR)
5.2.4. Amnagement dun point deau au cabinet Un point deau proche du lieu de soins sera rserv lhygine des mains. Il sera quip (8) : - d'une vasque suffisamment large forme anti-claboussures (sans trop plein) 31
et selon le choix de la technique : - d'un savon doux liquide en flacon non rechargeable, - d'un savon dsinfectant ou dun produit hydro-alcoolique avec pompe distributrice individuelle, - d'un distributeur dessuie-mains usage unique (en papier ou en non tiss), ne ncessitant pas de manipulation, - d'une poubelle pdale ou sans couvercle quipe dun sac jetable.
MATERIEL A PROSCRIRE Savon en pain, savonnette, distributeur de savon rechargeable, torchon, serviette ponge usage multiple, essuie-mains en tissu enrouleur, sche-mains lectrique air puls (7).
5.3 Port de gants Le port de gants ne remplace pas le lavage ni la dsinfection des mains. Il assure la protection des soignants et des patients en prvenant les transmissions croises. Les gants se portent sur des mains ongles courts sans bague ni autre bijou. Une paire de gants = un geste = un patient " Attention lors des "interruptions de soins ! ! !" 5.3.1. Gants non striles usage unique Ils sont utiliss pour la prvention de la transmission croise par manuportage et la protection de loprateur : chaque fois quil y a un risque de contact avec : du sang ou tout autre produit biologique, une peau lse ou une muqueuse, du linge ou du matriel souill, lors des soins, chaque fois que le soignant prsente une lsion cutane au niveau des mains.
En limitant le degr de salissures des mains, ils facilitent ainsi, leur retrait, le lavage ou la dsinfection des mains. Ils protgent loprateur du risque li au contact avec du sang ou un produit biologique (9) (10). Exemples : prlvements sanguins, pose et dpose dune voie veineuse priphrique, ablation dun pansement souill, dtersion de plaie, vidange dune sonde urinaire, injections sous-cutanes, intra-musculaires ou intra-veineuses, examen des muqueuses, soins dentaires, manipulation des dchets
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Ils sont commercialiss par de nombreux fournisseurs sous forme de bote distributrice dune centaine dunits de gants unidextres. 5.3.2. Gants striles usage unique Ils seront utiliss pour : tous les gestes ncessitant un haut niveau dasepsie, toute manipulation de produits et de matriels striles.
Exemples : suture, pose d'une sonde urinaire, manipulation sur chambre implantable, pose dun strilet, traitement dune plaie sans pince strile, soins dentaires invasifs. Ils sont commercialiss striles sous emballage individuel.
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5.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisation

Adapt du guide "Protection des mains au cabinet dentaire" de la commission des dispositifs mdicaux de l'Association Dentaire Franaise. 2001.et reproduit avec l'autorisation de l'ADF (11).
1. Choix d'un gant d'examen
2. Modalits d'utilisation
Les recommandations applicables au choix Le port du gant est limit la dure du d'un gant d'examen sont simples et reposent soin sur 2 critres : la qualit et le matriau. Les gants doivent tre mis juste avant le geste et La qualit est garantie par : doivent tre retirs immdiatement aprs. Le marquage CE, obligatoire, Dtection de trous Le label "NF Mdical", facultatif, mais Il est ncessaire de raliser un examen visuel aprs gantage pour la dtection de trous. garantie de qualit, Le professionnel de sant ne doit pas Changement de gants oublier que le gant doit tre chang entre Lors d'un soin, une paire de gant latex ou de chaque patient et chaque geste. nitrile doit tre change rgulirement lors des utilisations de longue dure, l'effet barrire ne pouvant plus tre garanti au del. La frquence des changements de d'examen de vinyle doit tre suprieure. Hygine des mains imprative gants
Le lavage des mains avant l'utilisation des gants et aprs leur retrait est impratif. Le lavage aprs le retrait permet d'assurer l'limination des micro organismes qui auraient pu traverser le gant travers un trou non dtectable l'il nu. De plus, ce lavage permet d'liminer les rsidus chimiques allergniques concentrs de la poudre et qui restent sur les mains au retrait du gant. Le lavage des mains au retrait rduit donc le risque d'apparition d'irritation cutane ou d'allergies. Lavage des gants proscrire
Le lavage des gants ou l'application de solutions antiseptiques sur les gants sont des pratiques hasardeuses proscrire. Ces pratiques altrent la qualit de l'effet barrire, l'tanchit des gants ne peut plus tre garantie.
Les gants mdicaux doivent rpondre des normes (annexe 6). Les gants en latex peuvent tre lorigine dallergies induites par les protines de latex. Le poudrage des gants est un lment favorisant (la poudre qui fixe les protines du latex, est diffuse dans lair ambiant au moment de lenfilage et peut tre inhale). Il est conseill, pour rduire le risque dallergie, dutiliser des gants hypoprotiques non poudrs (12) et, en cas dallergie prouve, des gants de substitution sans latex. 34
5.4. Tenue vestimentaire au cours des soins 5.4.1. Tenue de base Au cabinet, la blouse est la tenue professionnelle de base pour la ralisation dun soin. Elle doit avoir des manches courtes, sur des vtements manches courtes ou retrousses, pour faciliter le lavage des mains et doit pouvoir tre lave haute temprature (suprieure 60C). Elle sera change quotidiennement et chaque fois que visiblement souille. Un lavage des mains doit tre ralis avant denfiler et aprs avoir retir sa tenue professionnelle. 5.4.2. Tablier ou surblouse de protection usage unique Le port dun tablier ou dune surblouse de protection usage unique est recommand : au cours de soins pouvant exposer les vtements du soignant des projections de sang ou des liquides biologiques (Prcautions standard ) au cours de soins chez un patient relevant de prcautions contact "C" (exemple : patient porteur dune Bactrie Multi Rsistante aux antibiotiques). Ils doivent tre rservs aux soins donns un seul patient. 5.4.3. Masques usage unique On distinguera (13) : les masques mdicaux (masques de soins, masques chirurgicaux) sont destins viter la projection de gouttelettes de salive ou de scrtions respiratoires lors de lexpiration du soignant vers le patient ou dun malade contagieux vers son entourage. Certains modles qui comportent une couche impermable, et parfois une visire, peuvent assurer galement la protection du soignant contre les projections de liquide provenant du patient au cours dun acte de soins ou de chirurgie, ils sont dits masques antiprojections. En aucun cas, ils ne peuvent protger le porteur du masque vis vis de l'inhalation de particules infectieuses. Ces masques doivent rpondre la directive europenne 93/42/CEE relative aux dispositifs mdicaux (DM de classe I). les masques de protection respiratoire jetables sont constitus dun demi-masque englobant la bouche et le nez. Ils sont destins protger celui qui le porte contre linhalation de poussires et /ou darosols contamins par des agents infectieux transmissibles par voie arienne. Il existe trois classes defficacit : FFP1, FFP2, FFP3 selon la norme EN 149. Il s'agit d'quipements de protection individuelle qui doivent rpondre la directive europenne 89/686/CEE et porter le marquage CE.
Lefficacit du masque est limite dans le temps Lefficacit dun masque dpend galement en partie de son bon ajustement sur le visage. Il convient de consulter les notices demploi fournies par les fabricants Une fois en place, sa manipulation est viter car elle favorise la contamination des mains et sa dtrioration. Un lavage des mains doit tre ralis aprs lavoir enlev.
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En ville, le port du masque est recommand pour : La protection du patient lors de la ralisation de gestes techniques ncessitant un haut niveau dasepsie (ex. : pansement de chambre implantable, actes de radiologie interventionnelle, actes de fibroscopie), un masque de soins ou chirurgical sera alors port par le soignant. Un soignant porteur dune infection respiratoire devra sabstenir de tout soin un patient immunodprim, ou dfaut il devra pratiquer ces soins en portant un masque chirurgical. La protection du professionnel de sant lors de soins associs un risque de projection de sang ou de liquides biologiques (soins dentaires, fibroscopie, soins de podologie..), un masque antiprojection sera port par le professionnel de sant. Dans ce cas, le port de lunettes de protection ou dun masque visire est galement indiqu. (NB: les lunettes de vue n'offrent qu'une protection insuffisante). lors des soins donns des patients prsentant une infection ncessitant des prcautions particulires, essentiellement en cas de risque de transmission par voie arienne (A) ou par voie gouttelette (G), avec risque darolisation, un masque de protection respiratoire sera alors port par le professionnel de sant.
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Tableau : Principales caractristiques des masques actuellement disponibles (13) (14) (15) (16)
Dnomination Masques Mdicaux DM de classe I Rpondant la directive 93/42/CEE Masque visiteur Port par Protection pour Composition Valeur defficacit globale Indication
ne pas employer Masque de soins/ le soignant Masque chirurgical Masque antiprojection le soignant
aucune le patient
1 couche (papier) 3 couches (externe, interne en non tiss, un filtre)
nant
Aucune Actes de soins sans risque de projections de liquides biologiques. Actes de petite chirurgie Actes de soins et actes de petite chirurgie risque de projection ex : soins buccodentaires
le patient et le soignant
Masques de le soignant protection respiratoire Equipement de Protection individuelle Rpondant la Directive 89/686/CEE Marquage CE norme EN 149 Filtration darosol
le soignant
4 couches (externe, interne en non tiss, un filtre, une couche impermable) Fuite totale Pice faciale filtrante FFP1 <22% jetable avec ou sans soupape expiratoire
FFP1 : conseill pour endoscopie ou expectoration induite si suspicion de tuberculose ou ralisation dactes de petite chirurgie au laser(ex en dermatologie, en gyncologie). FFP2/FFP3 : essentiellement dusage hospitalier, si risque lev de contamination ou en cas de menaces terroristes, pour la prise en charge des victimes, sur indication de la DGS
FFP2 <8%
FFP3 <2%
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EN RESUME, QUE RETENIR ? Attention Les prcautions standard doivent tre appliques pour tout patient et pour tout soin.
L'hygine des mains est la premire mesure de prvention de la transmission croise de patient patient et d'un site l'autre chez un mme patient. Pour une meilleure efficacit du lavage ou de la dsinfection des mains : Ne pas porter de bijoux aux mains, ni de vernis aux ongles ou de faux-ongles Proscrire : savons en pain, torchons ou serviettes de toilette, sche-mains lectrique. Refermer le robinet avec le dernier essuie-mains. Pour une meilleure tolrance des produits utiliss pour l'hygine des mains : respecter une seule dose applique sur des mains mouilles et raliser un rinage soigneux. Pour une meilleure observance de l'hygine des mains : disposer dun point deau correctement quip, proximit du soin et/ou utiliser un produit hydroalcoolique par frictions. Les produits hydro-alcooliques s'utilisent sur des mains visiblement propres, non souilles, sches et non poudres. Le port des gants a un double objectif : protger le soignant et protger le patient. Une paire de gants = un geste = un patient. Attention aux interruptions de soins HYGIENE DES MAINS : PENSEZ-Y ENTRE CHAQUE PATIENT ! ! ! Choix du masque: Pour assurer la protection du patient, le professionnel de sant portera un masque mdical qui assure la protection du patient contre les arosols mis par le soignant. En cas de projections provenant dun patient au cours dun acte de soins, un masque anti-projection sera port par le soignant pour assurer sa protection. En cas de risque dinhalation dagents infectieux, le soignant portera un masque de protection respiratoire ou appareil de protection respiratoire, pour se protger.
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Pour en savoir plus 1. Conseil Suprieur dHygine Publique de France, Ministre de lEmploi et de la Solidarit / Secrtariat dtat la Sant, Comit Technique National des Infections Nosocomiales, Socit Franaise dHygine Hospitalire. Isolement septique : Recommandations pour les tablissements de soins, 1998. 2. Garner JS, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology 1996 ; 17: 53-80. 3. Circulaire DGS/DH n 98-249 du 20 avril 98 relative la prvention de la transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les tablissements de sant. Bulletin Officiel du Ministre de lEmploi et de la Solidarit du 26/05/98 Paris : Direction des Journaux Officiels. 4. Avis du CTIN du 5 dcembre 2001 (cf. annexe 1) 5. J Fleurette, J. Freney, ME. Reverdy, F. Tissot Guerraz Guide pratique de lantisepsie et de la dsinfection Editions ESKA Paris 1997. 6. Salisbury D. The effect of rings on microbiol load of health care workers hands. Am J Infect Control 1997 ; 25, 1 : 24-7. 7. Ducel G, Chapon JL. Le schage des mains. La mthode choisie a-t-elle une influence sur le rsultat. Techniques Hospitalires 1998 ; 630 : 39-44. 8. SFHH Recommandations pour la desinfection des mains Collection Hygines 2002.edition Health and Co 31 Chemin des Balmes BP69144 Rilleux Crepeux. 9. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes tranferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis 1993 ; 24 : 117-21. 10. Bennet NT, Howard RJ. Quantity of blood inoculated in a needlestick injury from suture needles. J Am Coll Surg 1994 ; 178 : 107-10. 11. Guide ADF "Protection des mains au cabinet dentaire" de la commission des dispositifs mdicaux de l'Association Dentaire Franaise 2001. 12. Schollammer M, Guillet MH, Guillet G. Les dermatoses de contact aux gants mdicaux. Dermatol Venereol 1991 ; 118 : 731-5. 13. Appareils de protection respiratoire et mtiers de la sant Fiche pratique de scurit ED 105 INRS www.inrs.fr 14. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, GERES, INRS. Guide des matriels de scurit, Edition 1999-2000. 15. Rabaud C, Simon L, Naja M, Blech MF, Hartemann P. Quel masque ? Pour quel usage ? Hygines 1998 ; VI : 112-8. 16 Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France section maladies transmissibles relatif au choix dun masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins.(sance du 14 mars 2003)
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6. ANTISEPSIE DE LA PEAU ET DES MUQUEUSES

6.1. Antisepsie Selon lAFNOR, l'antisepsie est une opration au rsultat momentan permettant, au niveau des tissus vivants, d'liminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indsirables en fonction des objectifs fixs (cf. annexe 9). Elle joue un grand rle dans la prvention des infections par la rduction des microorganismes prsents sur la peau saine, la peau lse et sur les muqueuses. Selon la Pharmacope Franaise (Xme dition), les antiseptiques sont des prparations ayant la proprit d'liminer ou de tuer les micro-organismes ou d'inactiver les virus sur les tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies). Elles sont prsentes dans leur forme d'utilisation et sont utilises sur prescription mdicale telles quelles, sauf exception justifie et autorise. Elles prsentent une activit antibactrienne, antifongique, antivirale, qui est indique et prcise avec indication du temps de contact ncessaire cette activit. Les antiseptiques large spectre passent la norme de virucidie en 15 minutes de contact et de fongicidie en deux heures de contact. IMPORTANT Un antiseptique ne peut pas tre utilis pour l'entretien du matriel mdico-chirurgical
Nous n'envisagerons ici que l'utilisation des antiseptiques sur peau ou muqueuse saine non lse, c'est--dire sous l'angle prventif dans le cadre de leur utilisation avant un acte invasif. 6.2. Antiseptiques 6.2.1. Rgles d'utilisation Comme pour tout mdicament, les rgles de prescription et dutilisation de ces produits doivent tre rigoureuses (1) (2)et tenir compte (cf. tableau1) : des indications defficacit en respectant un dlai daction = temps de schage du produit, et de tolrance au site d'application : peau saine, peau lse, muqueuses, des incompatibilits entre produit. Les produits contenant de l'alcool sont proscrits sur la peau lse et les muqueuses, de contre-indications ou prcautions demploi ventuelles : allergie, ge, grossesse, de linactivation par les matires organiques (sang, pus...) : une phase de dtersion pralable l'application est donc presque toujours ncessaire, du spectre d'activit (les produits bactricides large spectre seront prfrs) et du dlai daction (temps de contact ncessaire lactivit).
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Le tableau ci-dessous prcise, pour chaque famille dantiseptique, les indications possibles. Les indications peuvent dpendre de la concentration en principe actif et de la formulation (3) (4). Tableau 1 : Antiseptiques d'utilisation courante : effets indsirables, contreindications, prcautions d'emploi et incompatibilits
Familles / composs Halogns Drivs chlors Utilisations Contre-indications (CI) Prcautions d'emploi Pas de CI
Drivs iods
Antisepsie de la peau saine, des muqueuses, des plaies Antisepsie de la peau saine Antisepsie des plaies Bains de bouche (produit spcifique) il (produit spcifique) Gyncologie (produit spcifique)
CI si intolrance l'iode, chez le nouveau-n de moins de1 mois, grossesse (2 et 3 trimestre), brls>20% Lalcool iod est contre-indiqu sur les muqueuses car irritant. Prcautions d'emploi : de 1 mois 30 mois (rincer aprs application), lors d'exploration thyroidienne ou d'antcdents thyroidiens, viter de mettre sous un pansement occlusif prolong. CI : contact avec l'oreille moyenne en cas de perforation (risque de surdit neurosensorielle), contact avec les mninges ou l'il (opacification de la corne irrversible), muqueuses Prcautions d'emploi : en cas d'antcdent d'intolrance
Biguanides Chlorhexidine 2 formes distinctes : - aqueuse 0.05%
Antisepsie des plaies Bains de bouche (produit spcifique) Antisepsie de la peau saine
-alcoolique 0.5%
Alcools Alcool thylique
Antisepsie de la peau saine
CI : Prmaturit (permabilit de la peau), plaies, muqueuses Prcautions d'emploi : pas d'alcool modifi chez le trs jeune enfant de moins de 30 mois
Associations Chlorhexidine + Ammoniums quaternaires
Antisepsie de la peau saine Antisepsie des plaies chirurgicales.
CI : les mmes que pour la chlorhexidine
*Liste non exhaustive Attention : Certains produits sont souvent considrs tort comme des antiseptiques : c'est le cas de l'ther qui a une action dgraissante ou de l'osine utilise pour son action tannante, de plus leosine en solution aqueuse est un produit trs sensible la contamination microbienne.
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6.2.2 Choix du produit Il doit tenir compte : - du site d'application : peau saine, muqueuses (les produits contenant de l'alcool sont proscrits sur la peau lse et les muqueuses). - de contre-indications ventuelles : allergie, ge, grossesse - de son spectre d'activit (les produits large spectre seront prfrs, tenir compte du temps de contact prconis par le fabricant). 6.2.3. Rgles de conservation Pour le maintien de la stabilit du produit : Eviter de placer les antiseptiques proximit d'une source de chaleur. Reboucher les flacons aprs usage. Attention de ne pas contaminer l'ouverture du flacon avec des doigts ou des objets souills car il y a risque de prolifration l'intrieur des flacons. Noter la date d'ouverture sur les flacons ou la date laquelle il doit tre jet. Ne pas dconditionner ou transvaser. Choisir un conditionnement adapt conditionnements voire les doses unitaires. l'usage et prfrer les petits
Jeter les doses unitaires immdiatement aprs utilisation. Respecter la date de premption et la dure de conservation aprs ouverture (voir les recommandations du fabricant). Si une dilution est ncessaire, elle doit tre extemporane, ralise avec de leau strile et ne doit pas tre conserve.
6.3. Acte d'antisepsie Pour viter tout risque d'incompatibilit ou d'intolrance, les antiseptiques ne doivent pas tre mlangs ou employs successivement sur un mme site sans rinage. Il convient d'utiliser la mme famille de produits pour le nettoyage et l'antisepsie. Il peut tre ralis selon deux chronologies (en 2 ou 5 temps), dont le choix va dpendre du type d'acte invasif effectuer : Antisepsie en 2 temps : Sur une peau visuellement propre, - application d'un antiseptique, - laisser scher. Elle est indique pour les prlvements sanguins et les injections intra-musculaires, sous-cutanes, intradermiques, intra-veineuses. On prfrera alors un antiseptique en solution alcoolique pour sa rapidit d'action. Antisepsie en 5 temps : nettoyage (ou dtersion) avec un savon de la mme gamme que l'antiseptique,
- rinage l'eau strile, 42

- schage soigneux pour viter la dilution de l'antiseptique, - application de l'antiseptique : une (ou deux applications dans le but de diminuer de faon plus importante la densit bactrienne), - laisser scher (avant d'inciser, de ponctionner...) (temps d'action de l'antiseptique, se rfrer la notice d'utilisation suivant la gamme utilise). Elle est indique pour les gestes invasifs plus haut risque infectieux : pose d'un cathter veineux priphrique, ponction ou infiltration dans une cavit strile, acte de petite chirurgie, pose d'une sonde urinaire On vitera d'liminer l'antiseptique aprs son application (recherche dun effet de rmanence). Certains professionnels de sant optent pour l'utilisation d'un antiseptique color pour visualiser la zone aseptise, cependant le patient n'est pas toujours favorable cette pratique (crainte de taches sur ses effets personnels). Antisepsie pour les muqueuses - Muqueuses gnitales : une antisepsie en 5 temps est ralise. - En otorhinolaryngologie et en ophtalmologie : une antisepsie en une tape est ralise avec des mdicaments spcialement conditionns.
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Tableau 2 : Choix de la technique et des molcules en fonction de lacte raliser (Liste de propositions non exhaustive) Actes Dtersion Rinage/Schage Antisepsie Srum physiologique ou eau strile. Polyvidone iode dermique ou alcoolique ou chlorhexidine alcoolique alcool modifi ou association* Polyvidone iode dermique ou chlorhexidine aqueuse ou driv chlor driv chlor ou polyvidone gyncologique
Antisepsie de la peau saine - Pose dun cathter Savon liquide de la veineux mme famille que - Ponction articulaire lantiseptique - Ponction dun site implantable - Injection SC, IM ou IV - Prlvement veineux
Antisepsie de la peau lse Savon liquide de la Srum mme famille que physiologique lantiseptique ou eau strile
Antisepsie des muqueuses - Sondage vacuateur Savon liquide - Pose dune sonde urinaire demeure Soins oculaires
Srum physiologique Ou eau strile
Produits spcifiques ou driv chlor ou polyvinylpyrrolidone Iode ophtalmologique *voir tableau 1
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EN RESUME, QUE RETENIR ? Les antiseptiques ne sont efficaces que si la zone dapplication est propre. Les antiseptiques doivent tre utiliss selon des rgles prcises en respectant indications, contre-indications, prcautions d'emploi, temps de contact et incompatibilits. Les antiseptiques sont inactivs par les matires organiques. Une antisepsie complte comporte plusieurs tapes : nettoyage ou dtersion, rinage, schage, application de l'antiseptique, laisser scher. Une solution antiseptique peut tre l'objet d'une contamination microbienne : respecter les rgles d'utilisation et de conservation. Respecter les rgles de conservation et de stabilit du produit prconises par le fabricant. Un antiseptique ne peut pas tre utilis pour l'entretien du matriel mdicochirurgical.
Pour en savoir plus
1. Blech MF, Hartmann P. Les antiseptiques : familles, critres d'efficacit et rgles d'emploi. Concours Mdical 1986 ; 108 (31) : 2505-14. 2. Fleurette J. Les antiseptiques. Des rgles prcises d'utilisation. La revue du praticien. Mdecine gnrale1996 ; 353 : 11-3 3. LAntiseptoguide. Guide dutilisation des antiseptiques. Badikrian L, Boko-Alaux V, Laveran H, Chopineau J. Edition Tablod Communication, Juin 1998. 4. Fleurette J, Freney J, Reverdy Antisepsie et dsinfection. Editions ESKA Paris 1995. 5. Fleurette J, Freney J, Reverdy ME, Tissot Guerraz F Guide pratique de lantisepsie et de la dsinfection. Editions ESKA Paris 1997.
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7 PRISE EN CHARGE DUN PATIENT PORTEUR DUNE BACTERIE MULTIRESISTANTE AUX ANTIBIOTIQUES : UNE RAISON SUPPLEMENTAIRE DAPPLIQUER LES PRECAUTIONS STANDARD
7.1. Gnralits Les bactries sont dites multirsistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque du fait de laccumulation des rsistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu un nombre restreint dantibiotiques habituellement actifs en thrapeutique. Aujourdhui, la matrise de lmergence et de la diffusion de bactries multirsistantes est une priorit de Sant Publique (1), qui repose sur deux axes : viter la transmission croise, cest dire la transmission dun patient un autre, diminuer la pression de slection exerce par les antibiotiques.
Cette mesure fait lobjet de recommandations spcifiques et entre dans le cadre du plan national du Ministre de la Sant pour prserver lefficacit des antibiotiques (Novembre 2001, consulter sur le site internet du ministre). Les bactries multirsistantes, isoles en ville, proviennent quasi exclusivement du milieu hospitalier. Ces bactries pourraient, lavenir, devenir plus frquentes dans la communaut car les dures dhospitalisation se raccourcissent et des malades avec des pathologies lourdes sont de plus en plus souvent pris en charge domicile. Ces bactries sont galement plus frquemment retrouves chez les patients qui font des sjours frquents lhpital. Le monde hospitalier est conscient quil constitue un rservoir partir duquel des BMR peuvent diffuser dans la communaut, la premire prvention de la diffusion des BMR hospitalires en ville est la prvention de la transmission croise lhpital. Dans ce cadre lors dune rhospitalisation, les patients connus pour tre porteurs dune BMR, doivent tre identifis et signals. Il est prouv que la diffusion de BMR hospitalires est possible dans la communaut (2) (3) (4) (5). Des transmissions croises, lors de soins raliss en mdecine de ville ont t dcrites (6). Il est indispensable que les professionnels de sant libraux prennent conscience quils peuvent tre un maillon de la transmission et comprennent le rle essentiel quils ont jouer dans la matrise de la diffusion de ces BMR au sein de la collectivit. L'expression patient porteur de BMR recouvre toutes les situations o le patient est une source de dissmination potentielle de BMR, infection ou colonisation : infection : prsence de BMR, avec des signes dinfection (clinique ou biologique) dans un site anatomique, quil soit habituellement strile ou non. colonisation : prsence de BMR sans signes cliniques dinfection (clinique ou biologique) dans un site anatomique o l'espce bactrienne est soit habituellement absente, soit prsente mais sensible aux antibiotiques.
Les patients coloniss non identifis, pour qui lapplication des prcautions "contact" (cf. chapitre 5 Hygine de base et annexe 2) nest pas ralise, majorent le risque de transmission par mconnaissance du portage. 46
7.2. Principales BMR hospitalires : site de portage et mcanisme de diffusion Tableau 2 : Les principales bactries multirsistantes BMR Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM) Sites de portage Risque de Contamination Transmission diffusion de croise en ville partir l'environnement de lhpital +++ + ++
++ nez, peau
Entrobactries productrices de ++ Betalactamase spectre tendu tube digestif (EBLSE) Entrocoque rsistant la vancomycine ++ (ERV) tube digestif
+++
++
Acinetobacter baumannii ++ rsistant la ticarcilline oropharynx (ABR) peau tube digestif Pseudomonas aeruginosa + multirsistant oropharynx (PAR) tube digestif
++
+++
++
Entrobactries hyperproductrices de ++ + + ? cphalosporinases tube digestif (EBCASE) Daprs Ministre de lEmploi et de la solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, Comit Technique des Infections Nosocomiales. Matrise de la diffusion des bactries multirsistantes aux antibiotiques. Recommandations pour les tablissements de sant 1999 (1). Deux types de bactries multirsistantes hospitalires pourraient plus facilement dissminer la communaut : Staphylococcus aureus rsistants la mticilline (SARM) (test en pratique sur l'antibiogramme par loxacilline) et les entrobactries productrices de btalactamases spectre tendu (EBLSE). Ces bactries ont un potentiel pathogne lev en raison du caractre commensal de lespce (flore cutane, pharynge et digestive) et elles peuvent tre portes par les patients de manire prolonge. 47
7.2.1 Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM) Les SARM rsistent toutes les -lactamines et sont souvent rsistants aux aminosides, bien quun nouveau clone soit apparu avec 70% de sensibilit la gentamicine, aux macrolides et aux fluoroquinolones. Les patients porteurs de SARM prsentent gnralement les facteurs de risques suivants : pathologie chronique sous-jacente, hospitalisation rcente ou prolonge ou ayant bnfici de soins infirmiers ou d'actes de kinsithrapie rpts, prsence de plaies, escarres, cathters centraux, toxicomanie, contacts rapprochs avec une personne travaillant lhpital. Le nombre de patients porteurs de SARM en ville nest pas connu, mais une extrapolation nationale du nombre de patients hospitaliss pouvant avoir acquis un SARM en ville tait en 2001, de lordre de 400 patients par an selon une tude conduite par lObservatoire National de Surveillance de la Rsistance Bactrienne aux antibiotiques (7). En ville, il a t rcemment dcrit quelques rares SARM particulirement pathognes producteurs de toxines, chez des jeunes patients exempts de tout facteur de risque, en particulier sans antcdent d'hospitalisation, prsentant une affection cutane primitive suppurative (8). 7.2.2 Rservoirs et voies de transmission Les rservoirs des SARM, mais aussi des entrobactries productrices de btalactamases spectre tendu (EBLSE) et entrocoques rsistants la vancomycine (ERV), sont humains, constitus par les patients porteurs (symptomatiques ou non, infects ou coloniss). La mconnaissance du portage de BMR augmente le risque de diffusion. Or, 50 75% des patients porteurs de BMR sont asymptomatiques. Le portage prolong de BMR, en particulier du SARM, par des patients aprs leur sortie de l'hpital et la prsence de ceux-ci dans certaines communauts non hospitalires comme les : maisons de retraite, exposent au risque de diffusion extra-hospitalire de ces bactries. Certains sites infects constituent des rservoirs importants, en particulier les plaies pour les SARM, ou les urines pour les EBLSE et les SARM. A partir de ces sites, lenvironnement immdiat du patient est facilement contamin et peut servir de rservoir secondaire (9). La transmission des BMR se fait essentiellement par contact et en particulier par manuportage. A partir des patients porteurs, il sagit dans la majorit des cas, soit dun contact direct entre deux personnes, soit dune transmission par lintermdiaire dun matriel contamin (stthoscope ou brassard tension, thermomtre non personnel lors des soins, brancard). Le risque de transmission est directement li la frquence des contacts avec les patients porteurs de BMR et au non respect des prcautions dhygine.
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7.3. Mesures de prvention applicables tablissements de sant 7.3.1 Prvention de la transmission croise
en
dehors
des
Les prcautions standard , telles que dfinies dans le chapitre 5 hygine de base, doivent tres prises lors de soins tous les patients. Dans le cas de patients connus porteurs de BMR, ces mesures doivent tre compltes par certaines prcautions "contact" : Le lavage hyginique des mains avec un savon antiseptique ou un traitement hyginique par friction avec un produit hydro-alcoolique (cf. 5.2.3 Techniques et indications des diffrentes procdures d'hygine des mains) avant et aprs tout contact avec le patient ou son environnement. La dsinfection du petit matriel (stthoscope, otoscope), de la table d'examen aprs lexamen ou le soin du brancard de lambulance et de tout quipement ayant t en contact avec le patient avec un support non-tiss imprgn d'un dtergent-dsinfectant ou une lingette pr-imprgne dun dtergent-dsinfectant (cf. annexe 7). Il est privilgier au maximum l'emploi d'instruments usage unique ou rservs exclusivement au patient. Le port des gants usage unique non striles est recommand ds le contact avec le patient et/ou son environnement proche. Ce port ne dispense pas de la dsinfection des mains. Le port de surblouse est recommand en cas de contact avec le patient ou des surfaces ou des matriels pouvant tre contamins. 7.3.2 Mesures dinformation La connaissance du portage de BMR permet de mettre en place les mesures ncessaires la prvention de la transmission de celles-ci dautres personnes. linformation de portage de BMR doit circuler Le patient lui-mme est inform de son portage et ou le cas chant sa famille qui doit servir de relais de linformation ; celle-ci est claire et synthtique, elle doit permettre de ne pas dramatiser la situation. Il doit tre rappel au patient la ncessit dune hygine corporelle hebdomadaire rigoureuse. Un courrier spcifique ou tout autre document crit (fiche de liaison) ou un contact tlphonique doit se raliser entre tous les professionnels de sant amens prendre en charge le patient son domicile : mdecins gnralistes et spcialistes notamment radiologues, biologistes chargs des prlvements, sages-femmes, infirmires, kinsithrapeutes, ambulanciers Cette information s'effectue lors dune demande dadmission hospitalire ou dans un institut mdicalis. Il est recommand aux laboratoires danalyses mdicales de noter, sur les comptes-rendus, un commentaire spcifique en cas disolement de BMR, par exemple : prsence de BMR, veuillez vous rfrer aux prcautions dhygine prconises.
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EN RESUME, QUE RETENIR ? Mesures dhygine Les BMR hospitalires (SARM essentiellement) sont des agents transmissibles. Pour viter la diffusion des BMR, lhygine des mains est essentielle. Port des gants et dune surblouse usage unique, pour des soins entranant des contacts avec le patient porteur. Utilisation maximale de matriels usage unique ou rservs exclusivement au patient. Dsinfection immdiate du petit matriel utilis (stthoscope, otoscope, marteau rflexes, tensiomtre..) et de la table dexamen ou du brancard par essuyage humide avec une lingette imprgne dun dtergent-dsinfectant (cf. chapitre 9).
Information du portage de BMR dun patient : Information du portage de BMR auprs de tout professionnel susceptible de prendre en charge le patient en rappelant les rgles dhygine.
Conseils donner la famille Afin dviter des transmissions inter-familiales. Pas de prcaution particulire prendre, hormis les rgles dhygine individuelle et gnrales (lavage des mains aprs tre all aux toilettes avant de manger) sauf recommandations spcifiques de lhpital de provenance. Pas de ncessit de vaisselle individuelle ou de chambre particulire. Pas de contre-indications de contacts physiques du patient porteur de BMR avec les autres membres de la famille. En cas de SARM, ncessit de protger les plaies par un pansement ; si contact avec la plaie, se laver les mains.
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Pour en savoir plus
1. Ministre de lEmploi et de la solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, Comit Technique des Infections Nosocomiales. Matrise de la diffusion des bactries multirsistantes aux antibiotiques. Recommandations pour les tablissements de sant 1999. 2. MMWR 1999 ; 48 :707-10 3. Groom AV, Wolsey DH, Naimi TS, Smith K, Johnson S, Boxrud D, Moore KA, Cheek JE. Related Articles, Links Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American Indian community. JAMA. 2001 Sep 12 ; 286(10):1201-5. 4. Journal de l'Association mdicale canadienne, vol. 165, No 1, 10 juillet 2001 5. Wagenvoort J, Toenbreker H, Nurmohamed A, Davies B. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus within a household. European J Clin Microbiol Infect Dis 1998 ;17 : 740. 6. Antoniotti G. Epidmiologie des SARM en mdecine de ville. Bulletin du CCLIN Sud Est N16 octobre 2000, 6. 7. En direct de l ONERBA Un aperu de la rsistance bactrienne hors de lhpital L infect. 2000 ;4 :158-64 8. Dufour P et al Community acquired methicillin-resistant staphylococcus in France : emergence of a single clone that produces Panton-Valentine Clin Infect Dis 2002 Oct 1 ; 35 (7) : 819-24 9. British Society for Antimicrobial Chemotherapy and Hospital Infection Society. Guidelines on the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community. J Hosp Infect 1995 ; 31 : 1-12.
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8 AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS (ATNC) : UNE RAISON SUPPLEMENTAIRE D'APPLIQUER LES REGLES D'ENTRETIEN DES DISPOSITIFS MEDICAUX UTILISES AU COURS DUN ACTE INVASIF
Ce chapitre a t crit partir de la circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 qui prcise les principes de gestion du risque li aux agents transmissibles non conventionnels lors des soins (1) et des avis des groupes dexperts travaillant sur le sujet. Les recommandations mises dans ce cadre participeront, en routine, laugmentation de la qualit des pratiques en matire dhygine. 8.1. Gnralits 8.1.1. Encphalopathies spongiformes subaigus transmissibles Les encphalopathies spongiformes subaigus transmissibles (ESST) sont des maladies dgnratives du systme nerveux central, dincubation trs longue (plusieurs annes), constamment fatales en quelques mois, caractrises par laccumulation de la forme anormale (PrPSc) dune protine cellulaire normale, la PrPC. Il nexiste pas aujourdhui de test de dpistage chez lhomme, ni de traitement. Le diagnostic clinique est difficile et ne peut tre confirm que par un examen anatomo-pathologique post mortem qui montre des lsions crbrales spongiformes caractristiques. Ces maladies sont rares (un peu plus dun cas par million dhabitants), transmissibles mais non contagieuses. Elles peuvent tre dorigine sporadique (les plus frquentes ; en France, environ 80 cas par an), gntique (par mutation du gne codant pour la PrPC) ou iatrogne (principalement la suite de traitements par lhormone de croissance extractive avant 1988, ou de greffes de dure-mre avant 1994). Lmergence rcente du nouveau variant de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob (nvMCJ), li la transmission de l'agent de l'encphalopathie spongiforme bovine (ESB : "maladie de la vache folle") l'homme par voie alimentaire, justifie de renforcer les mesures de prcaution pour rduire le risque de transmission des ATNC lors des soins (2) (3). 8.1.2 Agents transmissibles non conventionnels Lagent transmissible responsable des ESST, dnomm agent transmissible non conventionnel (ATNC) ou prion , na pas t formellement identifi mais il existe une classification des tissus selon leur titre infectieux (OMS) (4) tablie partir dexpriences chez lanimal qui ont galement permis de dmontrer la rsistance exceptionnelle du prion aux procds physiques et chimiques dinactivation habituellement utiliss. Le Tableau 1 prsente l'efficacit des principaux procds ou produits habituellement utiliss pour l'entretien des DM selon leur capacit inactiver les ATNC. L'tape de nettoyage est une tape primordiale du fait de son action physico-chimique et mcanique ; en effet, il est impratif dliminer toute salissure au sein de laquelle lagent infectieux serait protg contre laction des procds dinactivation. Lincinration une temprature suprieure 800C avec combustion ou pyrolyse est la procdure applicable aux dchets dactivit de soins risque infectieux et aux dispositifs contamins par un tissu de haute infectiosit. 52
Dans les formes classiques dESST humaines, on estime que le titre infectieux prsent dans les tissus priphriques est trs faible, l'infectiosit tant principalement contenue dans le systme nerveux central et l'il. Dans le cas du nvMCJ, la rpartition tissulaire de l'infectiosit est plus large, puisque la prsence de la protine pathologique (PrPSc) dans diverses formations lymphodes des malades suggre la prsence de l'infectiosit dans l'ensemble des tissus lymphodes, y compris avant lapparition des premiers signes cliniques, ce qui a t confirm chez l'animal et lhomme (5). Tableau 1: Procds et procdures d'inactivation des ATNC
Inefficacit Inefficacit et risque de fixation protique* Chaleur sche* ("Poupinel") Efficacit partielle Efficacit importante
Acide
chlorhydrique Ammoniaque Drivs phnoliques Eau oxygne Eau bouillante Oxyde d'thylne Rayonnement ionisant, UV ou lectromagntique Peroxyde dhydrogne
Solut de formaldhyde * (ex. : Formol)
Ethanol*
Acide peractique Hypochlorite de sodium (2% de chlore actif pendant 1 heure) Hypochlorite de sodium (au moins Soude normale (1M) 0,5% de chlore pendant 1 heure actif pendant au moins 15 minutes) Autoclave 134C pendant 18 minutes de plateau de strilisation Dioxyde de chlore Efficacit maximale Association : dun procd chimique (un des deux procds d'efficacit importante dcrits si dessus) et dun procd thermique un autoclavage 134C pendant 18 minutes de plateau de strilisation
Glutaraldhyde*
Formaldhyde gazeux*
*Procds inefficaces voire dangereux car limitant l'efficacit d'autres procds susceptibles d'tre habituellement efficaces 8.2. Consquences pratiques La mise en uvre de la prvention du risque de transmission inter-humaine des ATNC au cours d'un acte de soins va dpendre : du patient concern, de la nature de lacte et du tissu concern ainsi que des caractristiques du dispositif mdical utilis.
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8.2.1 Patient On distingue 3 catgories de patients en fonction du risque quils prsentent dtre porteurs dATNC : Catgorie 1 : Patients sans caractristique particulire Compte tenu de l'exposition de la population gnrale l'agent de l'ESB par voie alimentaire, tout individu prsente un risque faible (mais quil nest pas possible dexclure ni de confirmer), dtre porteur dATNC. Cette notion justifie dappliquer les mmes rgles d'entretien des dispositifs mdicaux pour tout patient sans caractristique particulire c'est dire en le considrant comme potentiellement porteur d'ATNC, comme c'est dj le cas pour les agents infectieux conventionnels : bactries, champignons, virus, parasites (voir le chapitre 9 gestion des dispositifs mdicaux). Catgorie 2 : Patients prsentant des facteurs de risque individuels dESST classique Ils ont, en raison de leurs antcdents, un risque significativement suprieur celui de la population gnrale d'tre porteur d'ATNC, ce qui justifie des prcautions renforces lors des actes o les dispositifs mdicaux entrent en contact, mme bref, avec le systme nerveux central (situations exceptionnelles voire inexistantes en dehors des tablissements de sant) et l'il. Ce sont les patients pour lesquels, l'interrogatoire ou celui de leur famille permet de retrouver un des facteurs de risque suivant : 1) le patient a reu de lhormone de croissance extractive avant 1988 (date partir de laquelle l'hormone de synthse a t utilise), 2) le patient a des antcdents familiaux dESST gntique (ESST conscutive une mutation du gne codant pour la PrPC dans la famille gntiquement apparente, i.e. possdant un anctre commun (ascendants, descendants, fratrie etc.) lexclusion des conjoints), 3) le patient a des antcdents dintervention chirurgicale avec ouverture de la duremre, notamment intervention neurochirurgicale ou exploration crbrale invasive (examen strotaxique), lexception des interventions ralises en France, partir du 1er janvier 1995 (En France, les greffes de dure-mre ont t interdites en 1994).
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Catgorie 3 : Patients suspects ou atteints dESST Ils reprsentent le risque de transmission le plus lev, qui justifie la squestration des dispositifs en contact, mme bref, avec les tissus considrs comme infectieux, et leur destruction par incinration si le diagnostic est confirm. Le diagnostic clinique dESST est difficile, il doit tre suspect sur : la prsence, dapparition rcente et dvolution progressive sans rmission, dau moins un signe clinique neurologique (myoclonies, troubles visuels, troubles crbelleux, troubles pyramidaux, troubles extrapyramidaux, ataxie, chore, dystonie, symptmes sensitifs douloureux persistants, pilepsie, mutisme akintique) associ des troubles intellectuels (ralentissement psychomoteur, dmence) ou psychiatriques (dpression, anxit, apathie, comportement de retrait, dlire) et aprs limination de toute autre cause. Si l'examen clinique permet de suspecter une ESST, le patient devra tre orient vers une consultation de neurologie. Une cellule d'aide au diagnostic a t mise en place l'hpital de la Piti-Salptrire, sous la responsabilit d'un neurologue (Tl. : 01.42.16.26.26) (3). IMPORTANT L'existence de facteurs de risque d'ESST classique ou d'une suspicion d'ESST doit tre imprativement signale, dans le respect de la dontologie, aux autres professionnels de sant amens prendre en charge le patient afin quils puissent prendre les prcautions adaptes. Conformment la rglementation des maladies dclaration obligatoire, toute suspicion dESST doit tre notifie au Mdecin Inspecteur de Sant Publique de la Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales (Annexe 3). 8.2.2. Acte Les actes de soins sont considrs comme risque vis vis des ATNC lorsque le ou les dispositifs mdicaux utiliss entrent en contact avec des tissus considrs comme infectieux soit par effraction (ou contact avec une ulcration), soit par contact prolong (> une heure) . En dehors des tablissements de sant, les situations concernes sont essentiellement : les contacts directs avec l'il et les endoscopies susceptibles d'entraner un contact du dispositif mdical avec des formations lymphodes (voir les recommandations spcifiques au chapitre 10).
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Tableau 2 : Liste des tissus considrs comme infectieux en fonction du niveau de risque du patient En ltat actuel des connaissances. Niveau de risque du patient Tissus considrs comme infectieux Systme nerveux central [y compris lhypophyse, la dure-mre et le liquide cphalo-rachidien (LCR)] il et nerf optique Formations lymphodes organises comportant des centres germinatifs : Tous niveaux de risque (patient des catgories 1, 2 ou 3) rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de Peyer et formations quivalentes du gros intestin, du rectum et du carrefour arodigestif
Patient suspect ou atteint dESST (catgorie 3)
Thymus* Glande surrnale* Rein Foie Poumon Placenta Tissu gingival et pulpe dentaire
En plus des tissus prcdents :
*Thymus et glande surrnale seront ajouts dans la rvision de la circulaire n138 du 14 mars 2001 ( venir) Chez les patients suspects ou atteints, on prendra galement en compte, par prcaution, linfectiosit potentielle de certains tissus, non dmontre chez lhomme mais qui a t retrouve chez certains animaux atteints dESST. 8.2.3. Dispositifs mdicaux Ds lors que la qualit et la scurit des soins sont assures, l'utilisation de dispositifs mdicaux usage unique doit tre largement privilgie, compte tenu des difficults d'identification des patients et de mise en uvre des procdures d'inactivation des ATNC et ceci d'autant plus que l'acte amne le matriel en contact avec un tissu risque ou que le patient est suspect d'ESST. Lorsque le recours un dispositif mdical rutilisable est ncessaire, il est recommand de le traiter par le procd dinactivation le plus efficace quil puisse supporter, en priorit : nettoyage puis autoclavage 134C pendant 18 minutes, sinon pour le matriel 56
thermosensible : deux nettoyages successifs suivis d'une dsinfection par un des procds d'efficacit partielle. Une protection usage unique adapte au dispositif mdical peut tre utilise. Les performances des gaines disponibles sur le march seront prochainement values par l'Afssaps sur la base de leurs dossiers techniques et les modalits d'entretien des dispositifs aprs utilisation d'une gaine seront galement dfinis par un groupe de travail sous l'gide du CTIN. Tableau 3 : Choix de la procdure d'entretien des dispositifs mdicaux rutilisables selon le type de patient Catgorie 1 Patient sans caractristique particulire Pour tout acte invasif risque Catgorie 2 Patient prsentant un facteur de risque d'ESST "classique" Catgorie 3 Patient suspect ou atteint d'ESST Pour tout acte o le DM entre en contact avec un tissu considr comme infectieux : squestration des dispositifs mdicaux utiliss aprs deux nettoyages manuels successifs Si diagnostic confirm par examen histologie : DESTRUCTION Si diagnostic infirm par examen histologique : rutilisation aprs procdure pour un patient de catgorie 1
Pour les actes o le DM entre en contact avec le SNC ou l'il : Procdure - matriel thermorsistant renforce avec procds nettoyage puis autoclavage d'efficacit maximale, si 134C pendant 18 impossible car matriel minutes de plateau de thermosensible : strilisation inactivation par la soude - matriel thermosensible 2M ou dfaut destruction deux nettoyages successifs NB : si contact bref avec puis dsinfection avec un la corne : double produit ou un procd nettoyage puis produit ou d'efficacit partielle procd d'efficacit partielle. Pour tout autre acte risque, mme procdure que pour le patient sans caractristique particulire
Voir tableau 1
Voir tableau 2
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EN RESUME, QUE RETENIR ? L'mergence du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob impose de considrer tout patient comme potentiellement porteur d'ATNC et tend la notion de tissu infectieux aux formations lymphodes. L'interrogatoire et l'examen clinique permettent d'identifier des particulirement risque ou des patients suspects ou atteints d'ESST. En routine Devant les difficults d'inactivation des ATNC par les procds habituels, il convient de privilgier l'utilisation de dispositifs mdicaux usage unique. Importance primordiale du nettoyage pour les dispositifs mdicaux rutilisables, Les procds d'inactivation qui sont inefficaces sur les ATNC, doivent tre carts. Certains procds risquant galement de fixer les protines et de limiter ainsi lefficacit ultrieure dautres procds susceptibles dtre habituellement efficaces, ne sont plus recommands (pour les spcialits comportant des actes sur des tissus risque "ATNC"). Tout DM utilis au cours d'un acte risque chez un patient dont la suspicion d' ESST est confirme devra tre dtruit par incinration. Toute suspicion d' ESST doit tre notifie la DDASS ainsi qu'aux professionnels de sant amens le prendre en charge. Ce domaine de connaissances est volutif et les prsentes recommandations seront amenes tre modifies en fonction de nouvelles donnes scientifiques, de lvolution des dispositifs mdicaux, des procds de traitement et des modalits diagnostiques. patients
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Pour en savoir plus
1- Circulaire n 138 du 14 mars 2001 relative aux prcautions observer lors des soins en vue de rduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. 2- Dormont D. Les maladies prions maladies mergentes et risques pour la sant publique. XIVme journe de lOrdre des pharmaciens Bulletin de lordre des pharmaciens 373 dcembre 2001 : 471-481. http://www.ordre.pharmacien.fr 3- La Revue Prescrire. Maladies prions premire partie . 2002 ;226 :204-15. Deuxime partie 2002 ; 228 : 361-72. Troisime partie 2002 ; 233 :755-68. 4- WHO Guidelines on Transmissible Spongiform Encephalopathies in relation to biological and pharmaceutical products.February 2003 WHO/BCT/QSD/03.01 5- Hilton DA, Fathers E, Edwards P, Ironside JW, Zajicek J. Prion immunoreactivity in appendix before clinical onset of variant Creutzffeld- Jakob disease. Lancet 1998 ; 352 :703-04 6- Les maladies prions sur le web : # # # Recherche : http://www.inserm.fr/prions. Surveillance (Institut National de veille sanitaire http://www.invs.sante.fr/publications/mcj/intro_mcj.html InVS) :
Travaux de lAfssaps : http://www.afssaps.sante.fr (Rubrique : rle et mission / Groupes de travail : Evaluation des dispositifs mdicaux vis vis du risque de transmission des agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Dossier et foire aux questions concernant la circulaire n138 du 14 mars 2001 : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/vache/index1.htm (dossier ESST).
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9. GESTION DES DISPOSITIFS MEDICAUX (DM)

La scurit des patients et des personnels, vis vis du risque infectieux (1) (2) (3) conditionne la gestion des dispositifs mdicaux. Lutilisation de dispositifs mdicaux (DM) usage unique est privilgier chaque fois quun tel matriel existe et quil permet de raliser une intervention sre et efficace pour le patient. Lapplication dun systme de strilisation ou de dsinfection efficace et adapt est obligatoire pour les dispositifs mdicaux rutilisables (4) (5). 9.1. Diffrents dispositifs mdicaux 9.1.1. Dfinition (voir glossaire et rf. 6) 9.1.2. Dispositifs mdicaux usage unique Sur lemballage, ils sont signals par le symbole "2" barr dans un cercle, qui indique, quils ne doivent pas tre rutiliss ou ne doivent pas bnficier dune procdure dentretien en vue dune rutilisation quelque soit leur utilisation initiale (7). Les mentions " usage unique" ou "n'utiliser qu'une seule fois" ou "ne pas rutiliser" sont synonymes. S'il s'agit d'un dispositif mdical strile, la mention "strile" doit tre prsente sur l'emballage. NB : Le non changement systmatique pour chaque patient des lments consommables usage unique des dispositifs auto-piqueurs utiliss dans la dtermination de la glycmie capillaire a t lorigine de cas de transmission de virus de lhpatite C (8). De mme, un cas de transmission du virus de lhpatite C a t li une mauvaise utilisation dun lecteur de glycmie partag (9). 9.1.3. Dispositifs mdicaux rutilisables Ce sont les dispositifs mdicaux qui peuvent tre rutiliss aprs une procdure incluant obligatoirement au minimum un nettoyage. Certains dispositifs mdicaux sont disponibles pour tre utiliss patient unique . Ces DM peuvent tre rutiliss uniquement pour le mme patient, aprs pr-dsinfection, nettoyage et strilisation ou dsinfection (selon les recommandations du fabricant du dispositif mdical). Il nexiste pas de textes rglementaires dfinissant lappellation patient unique , ni de recommandations de bonnes pratiques fixant les modalits de traitement ou les conditions de la rutilisation de ces dispositifs mdicaux. Dans cette catgorie entrent certains dispositifs tels que les stylo-injecteurs d'insuline, les sondes de rducation prinale, les matriels pour oxygnothrapie, arosol et nbulisation dont les rservoirs sont nettoys, dsinfects, rincs et schs aprs chaque utilisation (6) (7) (8) (9). 9.2. Classification des dispositifs mdicaux et traitement des dispositifs mdicaux rutilisables Ils sont classs en trois groupes : critique, semi-critique, non-critique (4), qui correspondent des niveaux de risque infectieux, fonction de la nature du tissu avec lequel le dispositif mdical entre en contact lors de son utilisation. Le choix de la procdure dentretien dun dispositif mdical entre deux utilisations est fonction de sa destination, du risque infectieux vis vis des agents transmissibles conventionnels (bactries, virus, champignons) et non conventionnels (prions) et de ses matriaux constitutifs. 60
9.2.1 Le dispositif mdical critique (C) Tout matriel qui doit tre introduit dans le systme vasculaire ou dans une cavit ou tissu strile quelle que soit la voie dabord est un matriel considr comme critique (haut risque infectieux). Le dispositif mdical critique doit subir une strilisation qui est la mthode privilgier. Le dispositif mdical est alors emball, ce qui maintient ltat strile. A dfaut, il doit subir une dsinfection de haut niveau. Cette dsinfection consiste immerger un dispositif pralablement pr-dsinfect et nettoy dans un bain de produit dsinfectant (10), de le rincer leau conditionne et tiquete strile puis de le scher avec un support absorbant strile. 9.2.2. Le dispositif mdical semi-critique (SC) Le matriel entrant en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci ou la peau lse superficiellement est dit semi-critique (risque infectieux mdian). Il sera strilis ou subira une dsinfection de niveau intermdiaire (4). Elle consiste immerger un dispositif pralablement pr-dsinfect et nettoy dans un bain de produit dsinfectant (10), de le rincer avec une eau de qualit adapte selon son utilisation puis de le scher avec un support absorbant. En pratique, il est possible dutiliser le mme produit que pour la dsinfection de haut niveau, mais souvent la dure du trempage pourra tre raccourcie selon les indications du fabricant et les objectifs atteindre. 9.2.3. Le dispositif mdical non critique (NC) Les dispositifs mdicaux entrant en contact avec la peau intacte du patient ou sans contact avec le patient sont dit non critique (bas risque infectieux). Il subira une dsinfection de bas niveau (4) au minimum bactricide soit par immersion soit par application dun support non tiss imprgn dun produit dtergent-dsinfectant ou un produit dsinfectant (10) aprs pr-dsinfection ventuelle et nettoyage, ceci aprs chaque utilisation et entre deux patients. Exemple : stthoscope, table dexamen, marteau rflexe, brassard de tensiomtre, brancard, instrument de pese. Une catgorie particulire de dispositifs mdicaux ayant t en contact pendant plus dune heure ou ayant t utilis au cours dun acte avec effraction avec un tissu considr comme infectieux pour les ATNC doit tre individualise Ce sont les dispositifs mdicaux dits risque ATNC .. Elle contient des dispositifs appartenant aux catgories critique , semi-critique et non critique vis vis des agents infectieux conventionnels.
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9.3. Diffrentes tapes dune procdure de traitement dun dispositif mdical rutilisable et immergeable 9.3.1. Tableau rcapitulatif
Etapes Pr- dsinfection si ncessaire Modalits Immersion dans une solution dtergente-dsinfectante, ne contenant pas d'aldhyde pendant la dure requise par le fabricant du produit dtergent ou 15 minutes minimun. A dfaut rinage l'eau du rseau de distribution ou essuyage si pas de point deau Rinage Nettoyage unique manuel ou automatique OU Double nettoyage manuel ou automatique Ultrasons ventuels Rinage Schage Schage par gouttage, essuyage, soufflage d'air. Par gouttage, essuyage, soufflage dair Fin du traitement pour DM non critique $ Matriel thermorsistant Conditionnement Emballage adapt au mode de strilisation (botes ou sachets) Strilisation la vapeur d'eau sous pression 134C pendant 18 minutes de plateau de strilisation Contrles et tiquetage % Eau courante distribution du rseau de si DM en contact avec tissu risque ATNC, ne supportant pas la strilisation par la vapeur Eau courante distribution du rseau de
Matriel thermosensible Dsinfection chimique par immersion pour DM critique et semi-critique Rinage abondant Eau de qualit adapte ex : eau strile pour cavits striles Schage si non utilisation Egouttage, essuyage, soufflage dair
Stockage Sur un rayonnage ajour dans un local spcifique ou placard ou tiroir propre ferm. Le DM sera emball
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Ltape de pr-dsinfection peut tre supprime si le nettoyage est effectu tout de suite aprs utilisation que ce nettoyage soit manuel ou automatique. Une machine laver les instruments qualifie, peut tre utilise condition galement que les dispositifs mdicaux naient pas t utiliss pour un acte risque chez un patient prsentant des risques individuels de Maladie de Creutzfeldt-Jakob (5). Aprs ltape de pr-desinfection si elle a lieu et ltape de nettoyage, les dispositifs non-critiques (voir classification ci-dessous) qui nentrent pas en contact avec le patient ou uniquement par lintermdiaire dune peau saine, peuvent tre utiliss directement. Il convient, pour les autres dispositifs, de procder une strilisation ou une dsinfection la suite du nettoyage. 9.3.2. Etapes de pr-dsinfection et nettoyage. 1) Pr-dsinfection Plusieurs types de produits peuvent tre utiliss : dtergent, dtergent-dsinfectant. Trois objectifs : - viter le schage des souillures sur le matriel par trempage immdiat dans une solution, - abaisser le niveau de contamination microbienne en utilisant un produit activit antimicrobienne, - protger le personnel et l'environnement vis vis du risque microbien en particulier dans la zone de lavage. Mthode : tout matriel rutilisable doit tre mis tremper, aussitt aprs son utilisation (ciseaux et pinces ouverts), dans un bain de produit dtergentdsinfectant sans aldhyde, pendant le temps prconis par le fabricant. En labsence dindication, une dure de 15 minutes au minimum sera adopte, sans excs pour ne pas risquer de dtriorer le matriel. Par consquent, le bac ferm doit se trouver proximit de loprateur. Pour les actes sans risque ATNC chez les patients non risque, une machine laver les instruments qualifie peut galement tre utilise ds lors que les dispositifs mdicaux sont traits sans dlai aprs le soin. En cas dimpossibilit de mise en uvre de la pr-desinfection, par exemples pour certains dplacements domicile, prvoir de rincer immdiatement les DM sous leau du robinet, ou sil ny a pas de point deau, de les essuyer avec un support non tiss usage unique imbib de solution dtergente-dsinfectante sans aldhyde. Dans ce cas, la pr-dsinfection par trempage et la suite de lentretien ncessaire seront ralises au cabinet du professionnel. 2) Premier rinage Objectif : liminer le produit de pr-dsinfection et les salissures. Mthode : rincer abondamment par trempage et ou par jet leau du robinet. 3) Nettoyage proprement dit Nettoyage manuel Il est maintenant reconnu que le nettoyage est une tape trs importante qui conditionne lefficacit de l'ensemble du traitement. Il doit tre ralis dans la suite immdiate de la pr-dsinfection et dpend de 4 paramtres : laction physicochimique du produit dtergent ou dtergent-desinfectant exempt daldhyde, le 63
temps de contact, laction mcanique du manipulateur et par laction thermique (eau chaude le cas chant). Objectif : liminer les salissures afin d'obtenir un dispositif mdical visuellement propre. Mthode : aprs un premier rinage suite la pr-dsinfection, le matriel est ensuite soigneusement nettoy, aprs dmontage le cas chant. Ce nettoyage se fait dans un bain neuf avec le mme dtergent-desinfectant que celui utilis pour la pr-dsinfection. Laction mcanique du nettoyage (brossage avec une brosse non abrasive, couvillonnage...) doit permettre dliminer toute souillure visible. Le nettoyage des matriels fins, creux, fragiles ou complexes peut tre facilit par l'utilisation dun bac ultrasons. Les ultrasons sont inefficaces sur les dispositifs mdicaux en matire plastique tendre , caoutchouc qui en amortissent les effets. De plus certains produits de nettoyage ne sont pas utilisables avec les ultrasons : se renseigner auprs du fournisseur Deux nettoyages successifs (nettoyage + rinage + nettoyage) sont ncessaires lorsque le matriel a t utilis au cours dun acte risque vis vis des ATNC et quil ne peut supporter quun procd defficacit partielle ou avant sa mise en squestration (chapitre 8). Les bains de trempage ont une dure de conservation dtermine par son fabricant, sous rserve de trop de nombreuses salissures. En cas dutilisation dun bac ultrasons, ces mmes principes doivent tre respects, la solution sera donc renouvele selon les indications du fabricant et selon le degr de salissures. 4) Rinage Objectif : aprs nettoyage, le rinage permet d'liminer les salissures et les traces de produit dtergent ou dtergent-desinfectant. Mthode : il est ralis sous l'eau courante. 5) Schage Aprs le rinage, le dispositif mdical est sch avant utilisation sil sagit dun DM non-critique ou avant la strilisation ou la dsinfection de haut niveau ou de niveau intermdiaire pour les autres types de DM. Objectif : avant la dsinfection, le schage permet de ne pas diluer le produit dsinfectant, doptimiser lefficacit de la strilisation, et dviter la multiplication microbienne. Mthode : il est ralis avec un support propre absorbant non tiss ou avec un textile propre non pelucheux.
Pour les actes sans risque ATNC chez les patients non risque, une machine laver les instruments adaptes lusage unique peut galement tre utilise. 6) Vrification du dispositif mdical Pour la strilisation, la propret lil nu, la vtust, labsence de point de corrosion ou de fissures ainsi que ltat de fonctionnement sont vrifis aprs le nettoyage et avant le conditionnement.
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Aprs cette phase, en fonction de la nature du dispositif mdical, la phase ultrieure pourra tre une phase de strilisation (matriel thermorsistant) ou une phase de dsinfection (matriel thermosensible) de haut niveau ou de niveau intermdiaire selon le niveau invasif de lacte raliser (cf. chapitre 9.2). 9.4. La strilisation des dispositifs mdicaux thermorsistants La strilisation doit toujours tre prfre la dsinfection car defficacit suprieure et mieux matrise. Elle permet grce un emballage appropri et intgre, de maintenir ltat strile. 9.4.1 Gnralits sur les procds de strilisation Plusieurs mthodes de strilisation existent par vapeur, par chaleur sche par oxyde dthylne qui ncessite une dsorption et par plasma. Par ailleurs, dautres procds de strilisation bass sur des mthodes mixtes sont interdits (ex. : strilisateur billes (13)) pour non efficacit. La strilisation par la chaleur humide (strilisateur vapeur deau sous pression) est la mthode de rfrence pour les dispositifs mdicaux rutilisables (11). Elle nest utilisable que pour les dispositifs mdicaux thermorsistants. La strilisation par la chaleur humide convient des dispositifs mdicaux de nature diffrente : textiles, dispositifs en acier inoxydable, caoutchouc et verre. Comme recommand dans la circulaire DGS et DHOS n138 du 14 mars 2001 relative aux ATNC et afin damliorer les mesures dhygine en routine, les paramtres de lautoclave doivent tre rgls pour atteindre la temprature de 134C pendant 18 minutes pour le plateau de strilisation (5). Dans ces conditions, les agents transmissibles conventionnels sont galement supprims. La strilisation par la chaleur sche Poupinel est dsormais proscrite dans les tablissements de sant (11) en raison des insuffisances suivantes (12) : fixation des protines entranant une inefficacit vis vis des ATNC, efficacit alatoire au cur de la charge due la difficult dobtention dune temprature homogne, limitation aux seuls matriaux supportant une trs haute temprature entre 160C et 200 C, difficult de conservation de ltat strile par absence de conditionnement adquat, traabilit du procd difficilement ralisable en labsence denregistrement de la temprature et du temps, cycles de longue dure (2 3 heures), action dltre sur les dispositifs mdicaux cause de la temprature. 9.4.2 Choix dun strilisateur vapeur Tous les appareils de petit volume proposs sur le march ne sont pas de performances gales (14). Un projet de norme europenne pr NF EN 13060 est en cours de ralisation. LAfssaps effectue un contrle des petits strilisateurs la vapeur deau actuellement mis sur le march. Il sagit dappareils nexcdant pas 60 65
litres et ne pouvant recevoir un conditionnement de strilisation de 300 mm x 300 mm x 600 mm. Ces appareils doivent avoir la capacit dliminer lair (le plus souvent laide dune pompe) et de disposer dun cycle avec un plateau thermique de 134C pendant 18 minutes, de permettre le schage et lenregistrement des paramtres pour la traabilit (temprature, pression, dure). 9.4.3 Diffrentes tapes dune strilisation la vapeur deau 1) Conditionnement des dispositifs mdicaux Ils sont conditionns soit en conteneur (ou botes ) spcifique muni de filtre ou de valves pour la strilisation la vapeur deau, soit en conditionnement usage unique : sachets souder ou papier crp en double paisseur. Il faut bien vrifier chaque soudure des sachets aprs scellage la soudeuse ou sassurer de la bonne fermeture des botes. Il existe des clips de scurit installer sur chaque bote avant strilisation (pour contrler quaucune bote na t ouverte pendant le stockage). Les conditionnements rutilisables devront tre dbarrasss des restes de ruban adhsif indicateur de passage, nettoys, schs et vrifis entre deux utilisations. Les filtres des conteneurs devront tre changs sils sont usage unique ou vrifis quant leur nombre dutilisations permises sils sont rutilisables. 2) Prparation de la charge Indicateur de passage -Sous forme de ruban adhsif ou dencre auto-virante sur les conditionnements papiers, il permet de vrifier par un changement de couleur quun dispositif mdical a subi une strilisation, sans la garantir lui seul. Un indicateur de passage est spcifique dun type de strilisation : ici de la vapeur deau. -Pour les dispositifs mdicaux emballs dans un sachet, il nest pas ncessaire dutiliser un indicateur en plus de celui qui est imprim sur la face papier ou la face plastique du sachet. Indicateur physico-chimique classe 6 ISO 11 140-1 (anciennement appel intgrateur ) -Sous forme de bandelette, il change de couleur si les paramtres de strilisation sont atteints (temprature, dure, qualit (saturation) de la vapeur deau) dans la chambre du strilisateur lendroit o il est positionn. Il ne permet cependant pas lui seul, de prouver le succs de lopration de strilisation (point 5 dchargement du strilisateur). -Le disposer dans un sachet soud ou dans un conteneur situ dans la partie de la cuve la plus difficile atteindre par la vapeur deau. 3) Chargement du strilisateur Ne pas trop charger lautoclave : les sachets ne doivent pas tre tasss les uns contre les autres pour laisser passer la vapeur (laisser le libre passage dune main).
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Dposer les sachets sur la tranche (face papier contre face plastique), tous orients dans le mme sens afin dviter la rtention deau en fin de cycle. Pour les botes, sassurer auprs de leur fournisseur et de celui de lautoclave, quelles peuvent tre superposes en laissant le libre passage de la vapeur.
Les objets creux, les flacons doivent tre orients avec louverture vers le bas afin dviter une rtention deau. Il est possible de mlanger sachets et botes dans une mme charge. En revanche, il est conseill de ne pas mlanger les dispositifs mdicaux de natures diffrentes, chacune pouvant ncessiter des conditions de strilisation spcifiques. 4) Lancement du strilisateur Slectionner le cycle voulu : textile ou dispositifs mdicaux supportant 134C pendant 18 minutes. En labsence dacte risque ATNC, pour les objets ne supportant pas 134C, un cycle de 125C pendant 20 minutes pourrait tre envisage (5). Vrifier les paramtres programms avant le lancement du cycle. 5) Dchargement du strilisateur A la fin du cycle, attendre le refroidissement partiel pendant environ 15 minutes avant de sortir la charge du strilisateur avec des gants de protection thermique, sinon sortir la charge et attendre le temps ncessaire (environ 15 minutes) avant de la manipuler. Vrifier ltat de chaque conditionnement qui ne doit pas tre ni endommag ni humide. Vrifier le diagramme de strilisation ou le comparer aux diagrammes ou au ticket de rfrence obtenus lors de la validation. Vrifier le changement de couleur correct des indicateurs de passage. tiqueter chaque unit. Ltiquette comportera : la date de strilisation, le numro dordre du cycle et la date de premption. En labsence dtiqueteuse, inscrire ces renseignements sur lindicateur de passage des botes ou lextrieur de la soudure (pour ne pas risquer dendommager le conditionnement). La dure de conservation aprs strilisation dpend de la nature de lemballage, de son intgrit et des conditions de stockage : il est possible de proposer trois mois pour les conteneurs mtalliques sous rserve dune bonne maintenance de ces derniers, un mois deux mois pour les sachets thermo-souds, et un mois maximum pour lemballage sous double feuille de papier crpe. 9.4.4. Validation du strilisateur Actuellement, la norme pour tous les autoclaves est la norme NF EN 554 (Validation et contrle de routine pour les strilisateurs vapeur deau) (16). Elle doit tre effectue la rception du strilisateur puis rpte une fois par an. A la rception, la validation peut tre assure par le fournisseur en prsence de lutilisateur qui dfinira clairement ses besoins en terme de fonctionnement et les charges utilises en vue de leur strilisation. Les validations suivantes seront effectues par un organisme spcialis si possible diffrent du fournisseur. 67
9.4.5. Contrle du strilisateur Effectuer un essai de pntration de la vapeur de type essai de Bowie-Dick (17) (18) au dbut de chaque journe dutilisation, comme cela est dcrit dans les bonnes pratiques de strilisation (11) (14) et par la norme NF EN 554 (16). Il seffectue avant la premire charge dans un autoclave froid et permet de vrifier que lair est correctement vacu durant la phase de pr-traitement (pas de rentre dair par dfaut dtanchit galement) et la qualit de la vapeur. Il existe des pack-tests prts lemploi usage unique. Ils comportent une feuille imprgne dune encre sensible une diffrence de temprature cause par la prsence dair. Placer le pack-test au centre de la cuve et slectionner le cycle correspondant au test de pntration de vapeur "Bowie-Dick" (plateau thermique de 3,5 minutes 134C). A la fin du cycle, lire le test selon les recommandations de son fournisseur. Sil est anormal, les conditions pour une strilisation correcte ne sont pas runies, ne pas utiliser le strilisateur et le faire vrifier par le fabricant.
9.5. Dsinfection des dispositifs mdicaux thermosensibles 9.5.1. Gnralits sur les procds de dsinfection Cette technique doit faire appel des produits dsinfectants rpondant des normes prcises (annexe 7), en privilgiant les produits ne fixant pas les protines (cf. chapitre 8) et en respectant les concentrations et les temps de trempage dfinis par le fabricant. Au niveau du risque infectieux critique, semi-critique et non critique correspondent des niveaux de traitement requis. La dsinfection de bas niveau, utilisera des produits au minimum bactricide et sera rserve aux dispositifs mdicaux non critiques. La dsinfection de niveau intermdiaire utilisera des produits bactricide, virucide, fongicide, et tuberculocide voire mycobactericide. La dsinfection de haut niveau utilisera des produits bactricide, virucide, fongicide, mycobactricide et sporicide. Les dsinfections de niveau intermdiaire et de haut niveau doivent tre strictement rserves aux dispositifs mdicaux rutilisables thermosensibles destins aux actes invasifs ne supportant pas la strilisation la vapeur d'eau. 9.5.2. Les diffrentes tapes dune dsinfection 1) Dsinfection Aprs pr-dsinfection et nettoyage, le matriel est immerg compltement dans un produit dsinfectant bactricide, fongicide, virucide, tuberculocide, voire mycobactricide et sporicide (annexe 7). La dure du trempage est fonction du niveau de dsinfection requis (intermdiaire ou de haut niveau) et des recommandations du fabricant. En labsence dautres produits du groupe II commercialiss ne fixant pas linfectiosit (chapitre 8) et dans le cadre de la 68
dsinfection des DM risque ATNC, les produits base dacide paractique devra tre choisi de prfrence au glutaraldhyde. Le matriel peut tre dsinfect soit de manire manuelle soit grce un procd automatique de type laveur dsinfecteur dendoscope. 2) Rinage Pour les dispositifs thermosensibles ayant subi une dsinfection de niveau intermdiaire, le rinage peut tre ralis avec de l'eau du rseau. Le matriel est manipul avec des gants usage unique propres. Le matriel entrant en contact avec les cavits broncho-pulmonaires pour lequel on utilisera de leau microfiltre 0,22m (eau obtenue avec des filtres spcifiques sadaptant la robinetterie grce des raccords dfinis) ou de l'eau strile conditionne, sera manipul avec des gants striles. Aprs une dsinfection de haut niveau, le matriel doit imprativement tre manipul avec des gants striles, rinc avec de l'eau conditionne tiquete strile en flacon versable dans un bac strile. 3) Schage Le matriel est ensuite sch avec un textile usage unique non pelucheux qui devra tre strile aprs une dsinfection de haut niveau. 4) Stockage Le matriel strilis ou dsinfect est rang dans un endroit propre, sec et labri des contaminations. Le matriel dsinfect doit tre protg, soit par un champ textile ou non tiss propre, soit dans un emballage de type emballage pour strilisation. Les conditions de stockage ne doivent pas dtriorer les emballages de strilisation (serrage, humidit, rayonnement solaire direct, etc.) dont seule lintgrit garantit la prennit de ltat strile.
9.6. Maintenance Le dcret n2001-1154 du 5 dcembre 2001 relatif l'obligation de maintenance et au contrle de qualit des dispositifs mdicaux donne obligation tout exploitant (ou utilisateur) de dispositif mdical de maintenir en bon tat de fonctionnement le matriel qu'il utilise et de le soumettre un contrle de qualit (15). 9.7. Traabilit Dans la mesure du possible, elle doit permettre de faire le lien entre le matriel utilis pour un patient et la procdure de traitement subi par ce matriel. 9.7.1. Traabilit des dispositifs mdicaux striliss Elle est facilite par le choix d'un appareil de strilisation ditant un document relatif aux paramtres (temprature, pression, temps) enregistrs chaque cycle. Runir lensemble des contrles (graphique du cycle de strilisation et/ou le ticket enregistreur du cycle, indicateurs physico-chimiques de classe 6, rsultat du test de pntration de vapeur) ; Consigner les rsultats sur un cahier ou dans une pochette en indiquant : La liste des dispositifs striliss, 69
Le type de cycle programm sil y a plusieurs possibilits, Le numro de cycle de strilisation et/ou la date et lheure de strilisation, Le nom de la personne qui a assur la strilisation et sa signature. 9.7.2. Traabilit des dispositifs mdicaux dsinfects La traabilit seffectue sur un cahier de dsinfection qui comporte : La liste des dispositifs mdicaux dsinfects, La date et heure de dsinfection (dbut - fin), Le nom et le numro de lot du produit dsinfectant utilis, Le nom de la personne qui a assur la dsinfection et signature, Le numro du cycle en cas dutilisation dun laveur-dsinfecteur. 9.8. Externalisation de la strilisation Pour les professionnels exerant en ville, il pourrait exister un intrt avoir recours un prestataire extrieur pour la strilisation mais lutilisateur resterait responsable de la strilisation du matriel. Cette sous-traitance devrait faire lobjet dun cahier des charges prcis. Comme indiqu prcdemment, toutes les tapes de la strilisation devront tre respectes et traces. Cette externalisation pourrait induire des difficults de collecte du matriel pour les cabinets isols en zone rurale. Elle ncessiterait galement un stock plus important de dispositifs mdicaux du fait de limmobilisation des dispositifs mdicaux durant le traitement. 9.9. Matriovigilance L'utilisation d'un DM n'est jamais exempte de risque. Le plus souvent les incidents mettent en cause soit le dispositif lui-mme, soit les conditions d'utilisation du dispositif. La matriovigilance a pour objet la surveillance des incidents ou des risques d'incident pouvant rsulter de l'utilisation des DM aprs leur mise sur le march. Les Directives Europennes relatives la mise sur le march des DM (90/385/CEE et 93/42/CEE) dfinissent l'organisation de la matriovigilance en Europe avec une transposition en droit international pour chaque tat membre. - Loi 94/43 du 18 janvier 1994 - Loi 95/116 du 4 fvrier 1995 - Dcret 95-292 du 16 mars 1995 - Dcret 96-32 du 15 janvier 1996 (matriovigilance exerce sur les dispositifs mdicaux). Toute personne (fabricant, utilisateur ou tiers) ayant connaissance d'un incident d'un risque d'incident mettant en cause un DM, doit le dclarer auprs correspondant local de matriovigilance (utilisateur ou tiers exerant dans tablissement de sant) ou directement auprs de lAfssaps (Agence Franaise Scurit Sanitaire des Produits de Sant). 70
ou du un de
La matriovigilance est organise autour dun chelon national (Commission et Sous-Commission Technique) et dun chelon local (correspondant de matriovigilance). Le correspondant est charg de collecter les incidents, les transmettre lAfssaps, mais aussi de conduire des enqutes, et de sensibiliser les utilisateurs. Un formulaire de dclaration ainsi quune aide au signalement sont disponibles sur le site de lAfssaps (www.afssaps.sante.fr).
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9.10. Exemples de traitement de quelques dispositifs mdicaux classs en fonction du risque infectieux (20)
Dispositifs mdicaux (liste non exhaustive) MEDECINE GENERALE Brassard de tensiomtre Stthoscope Marteau rflexes Centimtre Manche dotoscope dophtalmoscope ou Critique Classement du matriel Non critique Traitement requis
Dsinfection de bas niveau Si possible par immersion Si non par essuyage humide avec une lingette ou un support non tiss imprgn dun produit dtergent dsinfectant Usage unique strile, dfaut strilisation
Matriel dlectrocoagulation Instrumentation pour pansement Instruments pour suture
ODONTO-STOMATOLOGIE Instrumentation dynamique Fraise Sondes Canules daspiration Miroirs Semi-critique Semi-critique Critique Critique Strilisation Usage unique strilisation strile ou
Usage unique ou strilisation Strilisation dsinfection intermdiaire de dfaut niveau
PODOLOGIE Instruments de podologie / pdicurie Critique critique Semi- Dsinfection de haut niveau de niveau intermdiaire ou strilisation
GYNECOLOGIE / OBSTETRIQUE Amnioscope Hystroscope Spculum Critique Critique Semi-critique Usage unique si disponible ou strilisation Dsinfection de haut niveau Usage unique ou strilisation (ou dfaut dsinfection de niveau intermdiaire) Protection usage unique strile/ Dsinfection de niveau intermdiaire Sonde personnelle : patiente unique Dsinfection de bas niveau
Sonde dchographie vaginale
rectale
ou Semi-critique
Sonde de rducation prinale Sonde d'chographie cutane
Semi-critique Non critique
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Dispositifs mdicaux (liste non exhaustive) KINESITHERAPIE Sondes d'aspiration endo-trachale Masques et tuyaux, cuves arosolthrapie ou nbulisation
Classement du matriel Critique
Traitement requis
Usage unique strile Usage unique ou dsinfection intermdiaire Dsinfection de bas niveau
pour Semi-critique
Equipement (table de massage, Non critique espalier, appareils de stabilit, de verticalisation, ballons)
Autres dispositifs mdicaux Aiguilles acupuncture, msothrapie Critique Usage unique strile Usage unique strile Usage unique strile Strilisation Dsinfection intermdiaire de niveau
Embase pour stylo auto-piqueur pour Critique glycmie Seringue pour sclrothrapie Fraise pour dermabrasion Thermomtre prise buccale Thermomtre prise cutane Critique Critique Semi-critique Non-critique
Dsinfection de bas niveau Dsinfection de bas niveau
Matriel de pese et de levage des Non critique patients
Certaines spcialits font lobjet de travaux spcifiques car elles peuvent comporter des actes a risque ATNC : endoscopie digestive et pulmonaire, odonto-stomatologie, ophtalmologie, ORL. Ces documents seront consultables sur les sites Internet du Ministre de la sant et des Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) (adresses la fin du prsent guide). Rappel : Une dcision de l'Afssaps du 18 juin 2001 interdit la rutilisation des pinces biopsie endoscopique digestive (19).
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EN RESUME, QUE RETENIR ? Le matriel usage unique assurant la meilleure scurit de gestion des dispositifs mdicaux, performance technique gale, son utilisation doit tre prfre. Le matriel usage unique ne doit pas tre rutilis (obligation rglementaire). Ce nest pas le degr de salissure dun dispositif mdical qui conditionne son traitement mais le site anatomique de destination et sa composition. Il faut respecter les temps de contact des produits dtergents ou dtergentsdsinfectants ou dsinfectants selon l'objectif fix et les recommandations du fabricant. "On ne dsinfecte bien ou on ne strilise bien que ce qui est propre et sec . La strilisation doit toujours tre prfre la dsinfection car defficacit suprieure, mieux matrise et permettant le maintien de ltat strile (emballage). La strilisation des dispositifs mdicaux doit tre obtenue par la chaleur humide 134 C pendant 18 minutes de plateau de strilisation. Les appareils utiliss pour la strilisation doivent faire l'objet de contrles techniques rguliers (contrat de maintenance) et de validations frquence dfinie. La traabilit de la strilisation et de la dsinfection (niveau intermdiaire ou haut niveau) doit permettre de retrouver le traitement subi par le matriel entre deux utilisations et de pouvoir faire le lien avec le patient pour lequel le matriel a t utilis.
Pour en savoir plus
1. Vanaquier M-F. Audit sur lhygine du cabinet mdical en mdecine gnrale. Thse Poitiers 1994. 2. Segard L. Propositions sur les aspects qualificatifs, pratiques et conomiques de la dsinfection et de la strilisation des instruments de sutures et des spculums dans les cabinets de mdecine gnrale. Thse Paris 12 Crteil 1997. 3. Baudriller N. Hygine en mdecine gnrale : commencer par dcontaminer. Rev Prat Mdecine gnrale. 2001 ; 551:1833-6. 4. Ministre de lemploi et de la solidarit. Secrtariat d'tat la sant. Conseil Suprieur dHygine Publique de France Comit technique national des infections nosocomiales. Dsinfection des dispositifs mdicaux. Guide de bonnes pratiques. 1998. 133 p.
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5. Circulaire nDGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux prcautions observer lors des soins en vue de rduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. 6. Art. L 5211-1 du Code de la Sant Publique (dfinition du dispositif mdical). 7. Circulaire DGS/SQ3/DGS/PH2-DH/EM1 n51 du 29 dcembre 1994, relative l'utilisation des dispositifs mdicaux usage unique. 8. Lettre-circulaire n964785 du 2 septembre 1996 relative aux dispositifs autopiqueurs utiliss pour la dtermination de la glycmie capillaire et risque potentiel de contamination par voie sanguine. 9. Note de l'Afssaps du 24 mai 2002 (Ractovigilance) - Recommandations aux professionnels de sant pour l'utilisation partage des lecteurs de glycmie. 10. Liste Positive Dsinfectants 2003. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). HygineS 2003 ; XI(3):20 7-223. 11. Arrt du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire. Ligne directrice particulire n1 : prparation des dispositifs mdicaux striles. Journal officiel du 3 juillet 2001. 12. Parneix P. Est-il licite dutiliser un strilisateur type Poupinel en mdecine de ville. Le Concours Mdical 1999 ; 981-2. 13. Arrt du 11 dcembre 1998 relatif aux strilisateurs billes. 14. Bonnes pratiques de Strilisation : CCM-GPEM/SL. Strilisateurs la vapeur deau pour charges protection permable. Guides et documents type annexe : Bonnes pratiques de strilisation. Fascicule n5708. Journaux Officiels, 1993. 15. Le dcret n2001-1154 du 5 dcembre 2001 relatif l'obligation de maintenance et au contrle de qualit des dispositifs mdicaux 16. Norme NF EN 554 : Validation et contrle de routine pour les strilisateurs vapeur deau (indice de classement S 98-105). Octobre 1994. 17. Norme NF EN 867-3 : Systmes non biologiques destins tre utiliss dans des strilisateurs : partie 3 : Spcifications pour les indicateurs de la classe B destins tre utiliss dans l'essai de Bowie-Dick (Indice de classement S 98-003). Juin 1997. 18. Projet de norme pr EN 867-4 : Systmes non biologiques destins tre utiliss dans des strilisateurs : partie 4 : Spcifications relatives aux indicateurs utiliss en alternative l'essai de Bowie-Dick pour la dtection de la vapeur d'eau (Indice de classement S 98-006). Fvrier 2001. 19. Dcision du 18 juin 2001 portant interdiction de rutilisation des pinces biopsie endoscopique digestive J.O. Numro 150 du 30 Juin 2001 page 10403. 20. Le Coz A., Mallaret M.R., Pauzin. : Traitement des dispositifs mdicaux p45-62 dans Guide dhygine et soins ambulatoires Editions Frison-Roche
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10. MODALITES DE TRAITEMENT MANUEL POUR LA DESINFECTION DES ENDOSCOPES NON AUTOCLAVABLES DANS LES LIEUX DE SOINS
Le principe du traitement manuel des endoscopes vise prvenir l'ensemble des risques infectieux exognes pour chaque patient soumis l'endoscopie (1) (2). Lexposition de la population franaise lagent de lencphalopathie subaigu spongiforme (ESST) par voie alimentaire et la distribution priphrique de linfectiosit (formations lymphoides) fait considrer certains actes, comme par exemple les biopsies digestives, comme des actes risque de transmission secondaire de lagent des ESST. Ce risque li aux agents transmissibles non conventionnels (ATNC) est pris en compte lors dune effraction du tissu lymphode en renforant le nettoyage (double nettoyage) et en utilisant des produits dsinfectants ayant montr une efficacit partielle sur les ATNC. Les professionnels exerant en cabinet dexercice libral peuvent se rapprocher dun centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) sils souhaitent tre aids pour llaboration de leurs procdures de traitement des endoscopes. Il convient que le personnel en charge de lentretien des endoscopes reoive une formation spcifique sur la connaissance du matriel et de son entretien. Il est quip dune tenue visant le protger du contact ou de projections de produits contamins ou toxiques. 10.1. Pr-traitement Il doit tre effectu immdiatement aprs lacte dendoscopie. Il est rappel quun test dtanchit doit tre pratiqu avant toute immersion de lendoscope. Objectifs : Eliminer les souillures visibles. Protger le personnel et l'environnement. Essuyage externe de l'endoscope avec un support absorbant usage unique. Aspiration-insufflation de tous les canaux de l'endoscope l'eau du rseau de distribution. 10.2. Nettoyage Objectifs : Abaisser le niveau de contamination de lendoscope. Eliminer les souillures en associant une action chimique et une action mcanique pousse. Immersion complte dans un bac contenant la solution dtergente (sans aldhydes) avec un temps de contact selon les indications du fabricant. Elle comporte obligatoirement les actions suivantes : le nettoyage mcanique de la gaine externe par essuyage, 76
Mthode :
Mthode : -
le dmontage et le nettoyage par brossage des valves, pistons et autres lments amovibles, lirrigation de tous les canaux irrigables de l'endoscope, l'couvillonnage de tous les canaux couvillonnables de l'endoscope, un second couvillonnage si le liquide dirrigation nest pas parfaitement limpide. Le temps global ddi lensemble des oprations du premier nettoyage ne doit pas tre infrieur 10 minutes. Remarques : Le matriel utilis pour le nettoyage est adapt l'endoscope, usage unique ou nettoy et autoclav aprs chaque opration. La solution dtergente est renouvele chaque nouveau bain. 10.2.1 Rinage A lissue de cette phase de nettoyage, lendoscope est rinc et irrigu leau du rseau afin dliminer les salissures et les rsidus de dtergent. 10.2.2 Second nettoyage spcifique pour les endoscopes " risque ATNC". Objectifs : Abaisser le niveau de contamination de lendoscope. Eliminer les souillures rsiduelles en associant une action chimique et une action mcanique rduite. Limmersion complte de l'endoscope et de ses accessoires dans un bac contenant la nouvelle solution dtergente. Lirrigation de tous les canaux de l'endoscope.
Mthode : -
Le temps ddi cette phase de nettoyage ne doit pas tre infrieur 5 minutes. Remarque : Si le bac utilis est le mme pour les deux nettoyages, il est rinc leau du rseau de distribution entre les deux nettoyages. 10.3. Rinage intermdiaire Qu'il s'agisse d'une seule phase de nettoyage ou de deux, le rinage doit tre pratiqu ds la fin du nettoyage. Objectif : Eliminer les salissures et les rsidus de dtergent.
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Mthode : Trs bonne irrigation de tous les canaux. Rinage externe leau courante. Purge de leau des canaux pour viter la dilution ultrieure du dsinfectant, voire son inactivation. 10.4. Dsinfection 10.4.1. Caractristiques du dsinfectant
Il sagit dun produit uniquement dsinfectant et non dun dtergent dsinfectant. Le choix du produit dsinfectant doit tenir compte du niveau de traitement requis : bactricide, virucide, fongicide, tuberculocide ou mycobactricide (niveau de dsinfection intermdiaire) et sporicide si ncessaire (dsinfection de haut niveau) (cf. chapitre 9). Lactivit mycobactricide est ncessaire la dsinfection des bronchofibroscopes. Il conviendra de substituer, ds que possible, aux produits dsinfectants susceptibles de fixer une ventuelle infectiosit rsiduelle lie aux ATNC (glutaraldhydes notamment), dautres produits (cf. tableau 1 du chapitre 8). La solution dsinfectante doit tre prpare et utilise conformment aux spcifications du fabricant (concentration, temps de contact, temprature) et conforme aux exigences normatives en vigueur. 10.4.2. Renouvellement de la solution dsinfectante La frquence de renouvellement de la solution dsinfectante sera dtermine selon les indications du fabricant ; le renouvellement sera effectu au minimum toutes les semaines. Le renouvellement doit tre plus frquent en cas d'activit importante [et en cas de salissures visibles], un contrle de validation de la concentration de la solution dsinfectante (par des bandelettes par exemple) peut tre considr comme suffisant pour tablir la priodicit de renouvellement du bain. 10.4.3. Etape de dsinfection Objectif : Eliminer ou tuer les micro-organismes ports par l'endoscope pour viter leur transmission. Mthode : Immerger lendoscope dans le bac contenant la solution dsinfectante adapte. Irriguer tous les canaux de lendoscope avec la solution dsinfectante. Laisser en contact le temps requis. Irriguer tous les canaux de lendoscope avec solution dsinfectante. Purger.
Le temps d'immersion de lendoscope et de ses accessoires non strilisables dans la solution dsinfectante doit tre dtermin : en fonction des spcifications du fabricant, 78
en fonction du niveau de dsinfection requis (intermdiaire, haut niveau).
Lorsque l'endoscope a t stock pendant douze heures ou plus, avant toute rutilisation, une nouvelle dsinfection par immersion est requise. Remarque : A chaque changement de bain de dsinfectant, le bac est rinc leau du rseau, nettoy, puis dsinfect, sch ou autoclav. 10.5. Rinage terminal Objectif : Rduire le risque toxique sans modifier le niveau de dsinfection atteint. Mthode : Immerger lendoscope dans un bac de rinage contenant de leau de qualit adapte et procder un rinage abondant. Irriguer les canaux. Purger les canaux.
Remarques concernant la qualit de l'eau utiliser : Soit de l'eau strile conditionne versable pour l'endoscopie de toutes les cavits striles impliquant une dsinfection de haut niveau (cf. chapitre 9) par exemple en urologie Soit de l'eau bactriologiquement matrise pour l'endoscopie bronchopulmonaire (suivre les indications des fabricants pour la maintenance des installations de traitement). Cest une eau obtenue aprs traitement (filtration par exemple) et de qualit bactriologique suprieure celle du rseau de distribution. Ce type deau est destin aux patients les plus vulnrables ainsi que pour des soins au contact des muqueuses ou exposant un risque infectieux particulier (par exemple le rinage terminal des fibroscopes bronchiques). Soit de l'eau du robinet ou de leau bactriologiquement matrise pour l'endoscopie ORL, digestive haute et basse. Si l'endoscope n'est pas utilis immdiatement, il est recommand de le scher l'air. Leau de rinage final doit tre renouvele systmatiquement chaque endoscope. Les manipulations se font avec des gants usage unique, propres ou striles selon le niveau de dsinfection requis. 10.6. Schage Objectif : Eliminer leau de rinage rsiduelle reprsentant un milieu propice au dveloppement de microorganismes en particulier du type Pseudomonas. Mthode : 79
Remarques : -
Essuyer lextrieur de lendoscope avec un support propre et scher lintrieur des canaux lair. 10.7. Stockage et transport 10.7.1. Stockage Objectif : Protger le matriel dsinfect dune contamination li lenvironnement. Mthode : Suspendu ou plat sur un plateau recouvert dun champ dans une armoire spcifique propre. Rappel : Tout matriel stock depuis plus de douze heures, doit de nouveau bnficier dune dsinfection par immersion, avant toute utilisation. 10.7.2. Transport Il faut utiliser un support ou un moule adapt facile nettoyer et dsinfecter, et surtout veiller ce que la qualit du rsultat obtenu par la dsinfection ne soit pas compromise. Ainsi, il convient de rserver un matriel de transport (ventuellement usage unique) pour un endoscope propre et dsinfect et un autre pour endoscope sale. Les mousses lintrieur des mallettes sont proscrire. 10.8. Locaux dentretien Ces locaux devront tre spcifiques lentretien des dispositifs mdicaux. Ils doivent bnficier dun point deau et tre correctement ars. 10.9. Instruments utiliss en endoscopie Les dispositifs mdicaux striles doivent tre prfrentiellement usage unique. La rutilisation des pinces biopsie endoscopique digestive est interdite par dcision de lAfssaps du 18 juin 2001. Si des dispositifs usage unique nexistent pas ou nassurent pas la mme scurit pour les patients que les dispositifs rutilisables ; ceux-ci devront tre striliss par la vapeur d'eau.
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EN RESUME, QUE RETENIR ? La maintenance des endoscopes est indispensable pour ne pas compromettre l'efficacit des procds de nettoyage et de dsinfection. La formation du personnel doit tre assure. La qualit de l'tape de nettoyage doit permettre l'limination d'une grande part des salissures. Le double nettoyage pour les endoscopes utiliss dans un "acte risque ATNC" est requis. Le respect des paramtres d'activit du dsinfectant selon les objectifs fixs, est indispensable. Le rinage soigneux est ralis avec une eau de qualit adapte. Le schage soigneux est ncessaire. Lutilisation de matriel d'endothrapie usage unique, dfaut autoclavable est prconiser. Il faut privilgier, lors de l'achat, les endoscopes dont larchitecture et la nature des matriaux utiliss permettent d'liminer les niches microbiologiques inaccessibles aux techniques de nettoyage usuelles.
Pour en savoir plus
1. Ministre de lemploi et de la solidarit. Secrtariat d'tat la sant. Conseil Suprieur dHygine Publique de France Comit technique national des infections nosocomiales. Dsinfection des dispositifs mdicaux. Guide de bonnes pratiques. 1998. 133 p. 2. Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/2003/N591 du 17/12/2003 relative aux modalits de traitement manuel pour la dsinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins. 3. Circulaire n DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux prcautions observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission dagents transmissibles non conventionnels.
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11. REGLES DHYGIENE POUR LA PREVENTION DES INFECTIONS LIEES A CERTAINS GESTES TECHNIQUES
Les gestes techniques reprsentent des situations particulirement risque de contamination voire d'infection, car raliss sur des portes dentre potentielles : urinaire, vasculaire, cutane, muqueuse, broncho-pulmonaire ou cavit naturelle. La prvention des infections lies ces gestes ncessite : dune part, le respect des rgles dasepsie dont les prcautions standard , dautre part, pour certains dentre eux, la mise en uvre de mesures plus spcifiques. En labsence de recommandations scientifiquement documentes ou consensuelles, le minimum dhygine requis est celui des rgles dasepsie lmentaire. Elles doivent permettre chaque catgorie professionnelle dcrire un rfrentiel pour les actes invasifs les plus souvent raliss. 11.1. Bonnes pratiques dhygine au cours des soins Ces rgles intgrent, en premier lieu le respect des prcautions "standard" et de la prparation cutane ou muqueuse avant un geste invasif, ainsi quun certain nombre de mesures qui touchent lorganisation et la technique du soin. Ces mesures vont associer : 11.1.1. Hygine du soignant Le port dune tenue de travail propre. Un habillage plus complet doit tre ralis selon la chronologie suivante : lunettes de protection, masque, lavage des mains, surblouse ou tablier, port des gants. Lhygine des mains adapte la situation de soins et renouvele si ncessaire au cours du soin. L'emploi d'un produit hydro-alcoolique permet d'optimiser la qualit de l'hygine des mains. 11.1.2. Prparation du soin La prparation dun plan de travail stable, dgag, propre et dsinfect (ou protg par un champ usage unique). La prparation du matriel ncessaire afin d'viter les interruptions de soin pouvant tre l'origine dune contamination de lenvironnement ou des mains du soignant. La vrification de lintgrit de lemballage du matriel et des dates de premption des produits avant utilisation. La prparation cutane ou muqueuse adapte. 11.1.3. Mdicaments et matriels utiliss Le conditionnement antiseptique,). unidose des mdicaments sera privilgi (collyre,
Dans le cas o le conditionnement unidose ne serait pas disponible (cf. forme injectable de certains mdicaments), chaque prlvement se fera avec une seringue et une aiguille usage unique, que ce soit pour un seul patient ou pour des patients diffrents. Lutilisation dun matriel adapt au niveau de risque du geste raliser. 82
Exemple : matriel strile pour tout contact avec une effraction cutane. NB : lutilisation de matriel conditionn en set ou de mdicament pr conditionn en seringue strile pourra aider une meilleure organisation des soins et au respect de lasepsie au cours du soin. 11.1.4. Technique du soin Une technique rigoureuse lors de lexcution suivant une chronologie pr-tablie, sans effectuer de geste au-dessus du matriel prpar. La manipulation de tous les matriels ou produits striles avec des gants striles. La dpose du matriel strile sur une surface strile (champ, plateau) seffectue en pelant les sachets, et non pas en les dchirant. Il convient de matriser lamplitude du geste afin dviter une faute dasepsie (contact direct avec les mains, ou avec du matriel non strile).
11.2. Principales recommandations dhygine pour la ralisation de certains soins Il conviendra pour certains gestes pouvant tre raliss par le patient ou son entourage familial, de sassurer de leur bonne connaissance en matire de rgles dhygine appliquer.
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SOINS CUTANES
Exemple : Rfection d'un pansement En cas de plaie infecte, retirer le pansement avec une pince ou une main gante, jeter le gant en le retournant sur le pansement afin de protger l'environnement. Travailler du plus propre vers le plus sale. Le matriel et les compresses en contact avec la plaie doivent tre striles. Commencer par un nettoyage du pourtour de la plaie sans toucher le centre en effectuant un seul passage avec chaque compresse. Eliminer le matriel souill au fur et mesure vers la zone sale du plan de travail. Si un patient a plusieurs pansements, prendre du matriel strile chaque pansement et toujours commencer par la plaie la plus propre. Privilgier un usage individuel pour tous les produits application locale (pommade, antiseptique, collyre..). Vrifier la date de premption et noter la date douverture du tube avant utilisation. Appliquer les produits mdicamenteux (pommade ou antiseptique par exemple) laide dune compresse et jamais directement sur la plaie.
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SOINS RESPIRATOIRES
Exemple : Oxygnothrapie nasale, arosols et nbulisation Utiliser du matriel usage unique ou patient unique : sondes nasales, lunettes oxygne, embout buccal, embouts narinaires, masque nasal ou bucco-nasal. Utiliser de leau strile et des soluts striles pour remplir les rservoirs. Prfrer les conditionnements unidoses pour les solutions utilises pour larosolisation et la nbulisation. Privilgier lutilisation de rservoirs jetables pr-remplis deau strile, et patient unique, qui apportent une meilleure scurit. Ne jamais complter le niveau dun rservoir, mais jeter le liquide restant avant de procder un nouveau remplissage. Nettoyer, dsinfecter, rincer ( l'eau strile en flacon) et scher les rservoirs rutilisables chaque jour.
Exemple : Soins de trachotomie La sonde daspiration doit tre maintenue par une compresse strile. Nettoyer et dsinfecter le pourtour de la canule selon prescription mdicale, les produits utiliss doivent tre compatibles avec la canule prescrite. Tout produit contenant de lalcool, mme en faible pourcentage est prohib au contact de canules comportant des agents plastifiants. Les produits utiliss doivent tre compatibles avec le type de canule. Mettre des gants usage unique non striles et un masque et ventuellement des lunettes lors des aspirations. Enlever la canule ou sa chemise interne mains gantes. Entretenir la canule : la circulaire n974448 du 2 juin 1997 rappelle, pour les canules de trachotomie en PVC, de respecter les recommandations du fabricant en matire de nettoyage et dsinfection, sinon il y a un risque de dsolidarisation. Bien scher lintrieur de la canule avec une compresse strile avant de la replacer. Privilgier l'usage de canules usage unique qui ne doivent pas tre rutilises. Surveiller laspect cutan (ulcrations, mycoses, escarres). Changer les cordons si ncessaire.
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SOINS GENITO-URINAIRES
Exemple : Pose dun strilet La mise en place d'un strilet ncessite une exprience gyncologique confirme. Informer la patiente sur le strilet et en particulier sur les complications infectieuses ventuelles ainsi que sur la ncessit d'un suivi rgulier. Lavage hyginique ou traitement des mains par friction avec un produit hydroalcoolique. Utiliser un spculum usage unique ou strilis l'autoclave vapeur d'eau. Mettre des gants usage unique non striles. Raliser un nettoyage de la rgion gnitale avec un savon antiseptique, rincer, scher. Raliser un lavage simple des mains ou une friction des mains avec un produit hydro-alcoolique. Mettre des gants striles car un spculum strile usage unique ou strilis en autoclave va tre utilis. Moucher le col et raliser une antisepsie avec de la polyvinylpyrolidoneiode (PVPI) gyncologique. Poser une pince tire-col strile. Mesurer la longueur de la cavit utrine avec un hystromtre strile usage unique. Poser le strilet en respectant les consignes du fabricant. NB : Couper le fil la longueur dsire avec une paire de ciseaux striles. Enlever la pince tire-col.
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Exemple : Pose et surveillance dune sonde urinaire Limiter les indications et la dure dun sondage urinaire ; prfrer une mthode alternative exposant moins de risque dinfection : protection absorbante, tui pnien voire sondage vacuateur itratif. Retirer toute sonde ds quelle nest plus indispensable. Utiliser le sondage urinaire clos : sonde et sac collecteur sont poss et enlevs ensemble (pas de manipulation, ni d'ouverture). Mettre en place le systme selon une technique aseptique 1 temps : la toilette gnitale correspond ltape de dtersion, elle est ralise avec des gants usage unique non strile et un savon antiseptique ; puis rinage, schage, jeter les gants usage unique, raliser un lavage simple des mains ou une dsinfection des mains avec un produit hydroalcoolique. 2 temps : prparer tout le matriel (sonde et sac collecteur strile en systme clos, compresses et champ striles, eau strile pour gonfler le ballonnet, lubrifiant strile). 3 temps : imprgner des compresses dune solution antiseptique. 4 temps : raliser un lavage hyginique ou une friction des mains avec un produit hydro-alcoolique. 5 temps : mettre les gants striles, poser le champ strile. 6 temps : raliser la dsinfection cutano-muqueuse avec les compresses primprgnes de lantiseptique. 7 temps : poser la sonde aprs lubrification, gonfler le ballonnet, vrifier ltanchit de la sonde. 8 temps : liminer le matriel utilis et rinstaller le patient faisant passer la sonde par dessus sa cuisse pour viter la compression. 9 temps : raliser un lavage hyginique ou une friction des mains avec un produit hydro-alcoolique. Maintenir un systme clos, proscrire la dconnexion du systme "sonde-sac collecteur" (les lavages et irrigations vsicaux augmentent le risque dinfection urinaire). Vidanger le sac collecteur par le robinet infrieur, en le manipulant avec une compresse strile imprgne dun antiseptique, toutes les 8 heures et ds que le sac est au trois quart plein. Raliser les prlvements par la bague prvue cet effet aprs avoir dsinfect le site de ponction. Sassurer que le mode de fixation de la sonde et que la position du sac permettent un coulement rgulier de lurine, sans contact du sac et de la tubulure avec le sol. Maintenir une hydratation suffisante du patient (sauf contre-indication mdicale). 87
Veiller ce que les toilettes et les changes de lit soient frquents. Lors de la toilette ne pas remonter de la rgion anale vers la rgion gnitale. Se laver les mains avant et aprs les soins aux patients sonds. Informer le patient (ou sa famille) de lexistence dun risque infectieux, lui expliquer quil ne doit pas dconnecter la sonde du sac collecteur et quil doit veiller la position dclive du dispositif. Pour lauto-sondage, lducation du patient ou de sa famille comprend notamment linformation de la technique aseptique.
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SOINS VASCULAIRES
Exemple : Pose et surveillance dune voie veineuse priphrique Limiter au maximum leurs indications. Procder lablation de tout matriel ds quil nest plus strictement indispensable. Eviter les sites de perfusion veineuse aux membres infrieurs. Prfrer les cathters avec canule en Tflon ou en polyurthane aux aiguilles mtalliques des microperfuseurs qui exposent au risque dextravasation des solutions perfuses et un risque accr de blessure. Pour la pose : lavage hyginique ou traitement hyginique par friction avec un produit hydro-alcoolique, port de gants non striles usage unique, dtersion, rinage, schage, application d'un antiseptique, limination du mandrin dans un conteneur pour objet coupant, piquant ou tranchant situ proximit du soin. Changer le site dinsertion toutes les 72 96 heures et imprativement en cas dintolrance veineuse ou de signes inflammatoires. Eliminer le cathter dans un conteneur pour objet coupant, piquant ou tranchant. Raliser un pansement strile. Tout pansement souill ou non occlusif doit tre chang sans dlai. Lapplication dune pommade antimicrobienne au site dinsertion nest pas recommande pour la prvention des complications infectieuses. Changer les tubulures systmatiquement aprs administration de produits sanguins labiles ou dmulsions lipidiques. Changer les tubulures de perfusion et annexes (robinets, rampes de perfusion) toutes les 72 96 heures. Raliser un lavage hyginique des mains ou une friction hydro-alcoolique avant toute manipulation de la ligne veineuse. Dsinfecter les raccords avec des compresses imprgnes dun antiseptique, avant toute injection puis reboucher avec un nouveau bouchon strile (N.B. : linjection directe dans une tubulure est dconseille la fois sur le plan de lhygine et vis vis du risque de piqre). Limiter le nombre douverture de la ligne veineuse en regroupant les manipulations. Ne pas laisser de lignes obtures en attente.
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Exemple : Gestion dune voie veineuse centrale tunnellise et manipulations sur chambre implantable Pour la gestion dune voie veineuse centrale Respecter une asepsie rigoureuse pour toutes les manipulations au niveau du premier raccord ou du site dinsertion : gants striles, compresses striles, champ strile, antiseptique, masque pour loprateur et le patient (si ce dernier nest pas suffisamment cooprant pour tourner la tte du ct oppos au soin). Changer le pansement sans dlai en cas de souillure ou de dcollement. Lapplication systmatique ou prventive dune pommade antimicrobienne au site dinsertion est inutile. Changer lensemble des tubulures de perfusion et annexes (hors tubulure dextension : premier raccord) toutes les 72 96 heures. Le changement de la ligne de perfusion sera quotidien en cas de nutrition parentrale et aprs chaque administration de sang, de produits sanguins ou dmulsions lipidiques. Dsinfecter les raccords avant toute injection ; il est conseill de les protger sils risquent dentrer en contact avec le lit du patient (botier ou compresses rgulirement imprgnes dun antiseptique). Dsinfecter les raccords avec des compresses imprgnes dun antiseptique avant toute injection puis les reboucher avec un nouveau bouchon strile. Limiter et regrouper les manipulations sur la ligne veineuse. Hpariner ou rincer au srum physiologique systmatiquement la fermeture du cathter (selon prescription mdicale). Pour les chambres implantables Utiliser du matriel spcifique : aiguille biseau tangentiel de petit calibre. Pour la pose de laiguille : raliser une dsinfection de la peau en 5 temps, porter des gants striles, un masque, une coiffe. Retirer laiguille aprs toute perfusion unique et en fin de traitement. Pour les patients perfuss au long cours : changer laiguille tous les 7 jours. Eliminer laiguille dans un conteneur pour objet piquant, coupant, tranchant.
Faire un geste ample lors du retrait, utiliser un matriel de scurit pour viter le risque de piqre de loprateur par phnomne rebond au moment de lablation de laiguille (utiliser une pince ou une orthse par exemple). Ne jamais dsobstruer sous pression une voie veineuse centrale ou une chambre implantable, car il y a un risque de migration dun caillot, de dsadaptation ou de rupture du cathter. Prvenir immdiatement le mdecin qui suit le patient.
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SOINS DIGESTIFS Exemple : Alimentation entrale Changement et entretien dune sonde de gastrostomie Pour le changement : Retirer la sonde en place et l'liminer, raliser un lavage hyginique des mains ou une friction hydro-alcoolique, mettre des gants striles, installer un champ strile, dsinfecter la peau autour de la stomie avec des compresses striles imprgnes dun antiseptique. Poser la sonde, gonfler le ballonnet avec de leau strile. Pour lentretien : Raliser un lavage simple ou une friction hydro-alcoolique des mains, nettoyer au savon, rincer et scher chaque jour la peau autour de la sonde (la peau doit tre parfaitement sche, si ncessaire utiliser un coton-tige ou un couvillon en coton passer entre la peau et le dispositif de fixation de la sonde). Vrifier rgulirement lefficacit du ballonnet en exerant une lgre traction sur la sonde. Pose dune sonde nasogastrique Installer le patient en position assise. Raliser un lavage simple ou une friction hydro-alcoolique des mains. Ouvrir lemballage de la sonde et prparer les compresses propres imprgnes de lubrifiant. Mettre des gants usage unique non striles et saisir la sonde avec des compresses propres. Evaluer la distance de l'estomac au nez afin didentifier les repres sur la sonde. Poser la sonde, si ncessaire aprs lavoir enduite de lubrifiant strile, en prcisant au patient de dglutir en mme temps que le soignant pousse la sonde. Si un lubrifiant est utilis, il doit tre compatible avec le matriau de la sonde. Lutilisation dun lubrifiant base de silicone est dconseille si la sonde est en silicone. Vrifier lemplacement de la sonde laide dune injection dair avec une seringue et en coutant au stthoscope, plac au niveau de lestomac, le bruit arodigestif.
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Administration des mlanges nutritifs et entretien de la sonde Installer le patient en position demi-assise pour prvenir le risque de rgurgitations. Mettre en route lalimentation entrale aprs avoir procd un lavage simple ou une friction hydro-alcoolique des mains. Privilgier les systmes clos, ne pas dconditionner le systme. Manipuler les connexions avec une compresse propre usage unique. Pour ladministration de mdicament, utiliser le site latral et renouveler la seringue aprs chaque utilisation. S'assurer que le mdicament peut tre administr sous une forme "pile" sans perdre ses proprits. Rincer la sonde aprs le passage des mdicaments. Raliser un lavage des mains pour le renouvellement des flacons. Changer les tubulures chaque jour pour la nutrition en continue et aprs chaque administration pour la nutrition en discontinue. Vrifier la position de la sonde avant chaque utilisation; la mobiliser quotidiennement afin dviter les escarres. Soins de narines et de bouche au moins une fois par jour. Interdire lutilisation de nutripompe rfrigration obtenue par adjonction de glace.
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Pour en savoir plus
1. Comit Technique National des Infections Nosocomiales, Ministre de lEmploi et de la Solidarit, secrtariat dEtat la Sant.100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Paris : CTIN ; 1999. 2. Assistance Publique - Hpitaux de Paris. Recommandations pour la pratique clinique mdicale et infirmire. Dispositifs intra-veineux de longue dure. Sites implantables cathters mergence cutane. Paris : AP-HP ; 1995. 3. Assistance Publique - Hpitaux de Paris. Les guides de lAP-HP : Hygine hospitalire, Fiches techniques. Ed. Lamarre ; 1999. 4. Lettre circulaire DH/EM1 96-6225 du 28 octobre 1996 relative la scurit des dispositifs mdicaux. Utilisation des chambres cathters implantables et des aiguilles. 5. Hugard L. Hygine et soins infirmiers, Ed. Lamarre ; 2000, 152 pages. 6. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, GERES, INRS. Guide des matriels de scurit, Edition 1999-2000. 7. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). Guide pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales en maternit. Paris, Mai 1998 8. Circulaire n97 4448 du 2 juin 1997 9. Recommandations en matire dhygine et de dsinfection pour la prise en charge des patients insuffisants respiratoires domicile par les SARD. ANTADIR 2000 (http://www.antadir.asso.fr). 10. Bonnes pratiques relatives lutilisation des canules de trachotomie domicile. ANTADIR 2000 (http://www.antadir.asso.fr). 11. Recommandations professionnelles pour les pratiques de soins : Soins et surveillance des abords digestifs pour lalimentation entrale chez ladulte en hospitalisation domicile. Mai 2000 ANAES. 12. CCLIN Ouest Hygine des soins infirmiers en ambulatoires version 2002
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12. PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG ET AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES

Si la prvention des accidents dexposition au sang et aux autres liquides biologiques est gnralement bien organise dans les tablissements de sant, il nen est pas de mme en dehors de ces tablissements. Peu de donnes pidmiologiques sur les risques infectieux professionnels dans ce secteur sont actuellement disponibles. 12.1. Dfinition On dfinit un accident dexposition au sang (AES) comme toute exposition percutane (par piqre ou coupure) ou tout contact sur une peau lse ou des muqueuses (bouche, yeux) avec du sang ou un liquide biologique souill par du sang (1). 12.2. Risque Le sang et les liquides biologiques peuvent vhiculer des agents infectieux divers, en particulier les virus VIH, VHB, VHC. Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors dun AES est variable selon le virus en cause, le mode dexposition et le liquide biologique concern (2). Tableau 1 : Risque de transmission de VHB, VHC et VIH selon le type d'AES et le type de liquide biologique daprs la circulaire de 2003 (3)
Virus Exposition percutane 2-40% Contact Cutano-muqueux Risque de transmission prouv Sang, liquides biologiques contenant du sang Sang, liquides biologiques contenant du sang Risque de transmission possible Sperme, scrtions vaginales, salive Sperme, scrtions vaginales, salive Risque de transmission nul Urines, selles
VHB
VHC
VIH
Non quantifi, probablement lev par rapport au VHC et VIH 2,1% Non quantifi, transmission par cette voie non documente mais plausible 0,18% 0.45% 0,006% 0,19%
Urines, selles
Sperme, Sang, liquides biologiques contenant scrtions vaginales, LCR, du sang liquide pleural, amniotique % = pour 100 expositions percutanes
Urines selles, salive
12.3. Frquence A lexception des soins dentaires, des donnes prcises concernant les AES lis aux soins raliss en dehors des tablissements de sant ne sont pas disponibles. Les professionnels les plus exposs aux AES sont les infirmires, les sages femmes, les chirurgiens dentistes, les mdecins pratiquant souvent des infiltrations ou anesthsies sous-cutanes (rhumatologues, dermatologues, phlbologues), les biologistes, les radiologues pratiquant des actes de radiologie interventionnelle, les anatomopathologistes et les techniciens de laboratoire. Ltude de Thurn, ralise en 1989, est ancienne mais elle montre que 40% des mdecins interrogs ont t victimes dun AES dans lanne prcdente et ceci lors de soins au cabinet, essentiellement en recapuchonnant une aiguille (4). Plus rcemment, chez 548 infirmires domicile, totalisant 33 606 visites, 53 94
AES ont t dclars soit un taux de 3.6 AES/1000 procdures-visites (5 accidents percutans, 48 contacts cutano-muqueux) (5). Dans une tude internationale rcente, les techniciens et personnels de laboratoire de biologie clinique (dont certains ralisaient des gestes techniques tels que les prlvements sanguins) constituaient galement une population risque, ils reprsentaient 17% (17/95) des cas certains de contamination professionnelle par le VIH juste aprs les infirmires : 52% (50/95) (6) (7). En stomatologie et odontologie, pratiques particulirement exposes au sang et utilisant des instruments invasifs complexes, le risque d'AES est galement important et valu 0,9/1000 actes, soit un accident percutan par dentiste et par trimestre (8). 12.4. Prvention 12.4.1. Prcautions "standard " et organisation du soin Les mesures prventives reposent essentiellement sur lapplication stricte des prcautions standard (3) (9) qui doivent tre appliques par tout soignant pour tout patient quel que soit son statut srologique. Il convient dinsister sur : linterdiction de recapuchonner les aiguilles, la ncessit dliminer les objets vulnrants immdiatement aprs utilisation dans un collecteur ou bote spcifique pour objets piquants, coupants, tranchants (OPCT) adapt, (10) limportance du port de protections vestimentaires et oculaires adaptes (11).
De plus, au cabinet comme domicile, le soignant doit organiser le soin de faon le raliser dans le calme, sans prcipitation et avec le matriel ncessaire porte de main (gants, bote pour OPCT). Lors d'un acte de petite chirurgie, il est conseill d'utiliser une pince ou des carteurs (et non la main contro-latrale) et de ne pas faire de nud avec l'aiguille en place (12). 12.4.2. Matriel de scurit Lutilisation de matriels de scurit constitue une protection complmentaire aux mesures prconises par les prcautions "standard" (3). Il sagit essentiellement : des vtements de protection (gants, masque, lunettes), des botes pour OPCT (ou bote pour dchets perforants) et de divers matriels ayant un systme recouvrant l'aiguille ou le mandrin aprs prlvement sanguin, pose dun cathter, ou injection. Le GERES propose un guide rfrenant ce matriel de scurit (11). Il faut souligner limportance du respect des rgles dutilisation et de la formation des soignants lutilisation de ce matriel ; une valuation ralise par le GERES en 1990-92 et en 2000 dans les tablissements de sant ont montr sur 10 ans que les efforts de prvention (formation des personnels, rvision des procdures de soins, introduction de matriel de scurit),ont conduit une diminution significative de lincidence des AES (13). Cependant certains matriels de scurit mal employs, peuvent tre lorigine dAES (exemple : bote OPCT trop remplie). Ces botes pour dchets perforants sont un lment 95
clef de la prvention des AES. Pour tre efficaces lors du soin, elles doivent tre situes porte de mains (50 cm) et le matriel doit y tre dpos immdiatement aprs utilisation. Le volume choisi doit tre suffisant pour le matriel liminer et doit tre adapt la situation de soin (cf. annexe 8). Les collecteurs de petite taille et les botiers dits de poche sont trs apprcis en dehors des tablissements de soins du fait de leur faible encombrement. Cependant, lors de llimination de laiguille, la main contro-latrale se trouve souvent expose au risque de piqre (10). Le port des gants de protection rpond au respect des prcautions standard, son effet barrire ainsi que le phnomne d'essuyage de l'objet perforant permettent de diminuer l'inoculum en cas d'AES. 12.4.3. Vaccination Larticle L3111-4 du Code de la sant, fait obligation toute personne qui, dans un tablissement ou organisme public ou priv de prvention exerce une activit professionnelle lexposant des risques de contamination d'tre immunise contre lhpatite B, la diphtrie, le ttanos et la poliomylite. Cet article prcise que les lves ou les tudiants dun tablissement prparant lexercice des professions mdicales, et des autres professions de sant dont la liste est fixe par larrt du 23 aot 1991, doivent tre immuniss vis vis des maladies mentionnes ci-dessus. L'arrt du 15 mars 1991 fixe la liste des tablissements et organismes publics ou privs de prvention ou de soins dans lesquels le personnel expos doit tre vaccin. Les conditions dimmunisation pour la vaccination contre lhpatite B sont prcises dans larrt du 26 avril 1999 ; une attestation mdicale prcisant la date et le contrle du taux des anticorps anti-HBS doit complter lattestation mdicale des personnes vaccines aprs lge de 25 ans. Le calendrier vaccinal 2003 mis par le Conseil Suprieur dHygine Publique de France (14) recommande, quen cas de primo-vaccination aprs lge de 25 ans, il est ncessaire de vrifier le taux des anticorps qui doit tre suprieur 10mUI/ml deux mois aprs le dernier rappel. Si cette valeur nest pas atteinte, il est ncessaire de procder une nouvelle injection de rappel sans dpasser 6 injections au total. Mme si les professionnels de sant exerant en dehors des tablissements de sant ou en dehors des organismes prcits, ayant fait leurs tudes avant juillet 91, ne sont pas dans lobligation de se vacciner, ces vaccinations font partie des recommandations du calendrier vaccinal 2003 qui stipule que cette recommandation s'applique "aux personnes qui, dans le cadre d'activits professionnelles ou bnvoles, sont susceptibles d'tre en contact direct avec des patients et/ou d'tre exposes au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections) soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs mdicaux, de prlvements biologiques, de linge, de dchets)" (14). Cette vaccination permettra une protection individuelle du professionnel de sant et de son personnel ainsi que celle des patients. De mme larticle L3112-1 fixe lobligation de vaccination par le vaccin antituberculeux BCG. 96
12.5. Conduite tenir en cas d'exposition au sang Les professionnels de sant libraux ne sont pas couverts spcifiquement pour les risques daccidents de travail et les maladies professionnelles. Ils peuvent donc souscrire une assurance complmentaire volontaire auprs de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) (annexe11) et dclarer laccident de travail la CPAM dans les 48 heures (annexe12), et/ou souscrire auprs des mutuelles, et des assurances prives une assurance complmentaire couvrant les risques daccidents de travail et les maladies professionnelles. La conduite tenir aprs un accident exposant au sang doit tre connue de toute personne potentiellement expose. Elle a t prcise au travers de plusieurs textes rglementaires (15) (16) (17). Principaux lments de la conduite tenir en cas d'accident exposant au sang 1. Si possible, interrompre le soin ou lacte en cours. 2. Soins locaux immdiats : Ne pas faire saigner, car il y aurait risque dattrition des tissus. Nettoyer immdiatement la plaie leau courante et au savon, rincer, puis raliser lantisepsie avec un driv chlor stable ou frachement prpar (solut de Dakin ou ventuellement eau de javel 9chloromtrique dilue 1/5), a dfaut tout antiseptique large spectre disponible, produits iods, alcool 70, chlorhexidine alcoolique en assurant un temps de contact dau moins 5 minutes. En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de prfrence au solut physiologique ou sinon leau au moins 5 minutes. Rechercher les srologies : VIH, VHC, VHB, la notion dantcdents transfusionnels (srologies dj ralises ou raliser en urgence aprs accord du patient). La non connaissance du statut srologique du patient source ne doit pas faire diffrer la consultation avec un rfrent mdical. Il est dsign dans ltablissement de soins le plus proche, pour valuer le risque de transmission virale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec laccord de la personne accidente, une ventuelle chimioprophylaxie antirtrovirale (en fonction de la svrit de lexposition, de la connaissance du statut srologie du sujet source, de linoculum, du dlai). En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filire de prise en charge des AES. Si elle est ncessaire, la prophylaxie VIH doit tre dbute de faon optimale dans les 4 heures qui suivent l'AES et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48 h. La circulaire du 2 avril 2003 prvoit les recommandations de mise en uvre dun traitement antiretroviral aprs lexposition au risque de transmission du VIH. VIH Info Soignant de 9 H 21H tel : 0 810 630 515 SIDA info service 24H/24 0800840800
3. Evaluer le risque infectieux chez le patient source : -
4. Contacter le rfrent mdical VIH -
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5. Pour la reconnaissance de lorigine professionnelle dune ventuelle contamination lie lAES. Il faut : Une dclaration daccident du travail dans les 24 48 H selon le statut de la personne accidente (salari ou libral). Un certificat mdical initial descriptif de la lsion (piqre, coupure, projection..) avec la mention potentiellement contaminante . Les deux documents doivent tre adresss lorganisme daffiliation, dans les 48h pour la CPAM.
6. Suivi srologique et clinique ultrieur adapt au risque : srologies initiales avant le 8me jour puis au 1er (risque VHC) 3me et au 6me mois. 7. Analyse des causes de laccident, permettant de faire progresser la prvention. EN RESUME, QUE RETENIR ? Toute personne qui manipule le matriel souill ou les dchets peut tre victime dun Accident Exposant au Sang. Le risque de transmission dagent infectieux, viral en particulier, existe. La prvention repose essentiellement sur le respect des prcautions "standard". Le recapuchonnage des aiguilles doit tre proscrit. Une bote pour objet piquant, coupant, tranchant doit toujours tre dispos proximit du soin et de taille adapte. La vaccination contre l'hpatite B et son contrle sont recommands. Le choix de matriel de scurit est recommand pour le professionnel de sant permettant de diminuer le risque de survenue des AES. La conduite tenir en cas dAccident Exposant au Sang doit tre connue, le rfrent mdical et les laboratoires danalyse doivent tre identifis par tout professionnel exerant en dehors des tablissements de sant.
Pour en savoir plus
1. Bouvet E., Casalino E, Calvez V, Laporte A, Tarantola. Accidents dexposition au VIH. Bases scientifiques et recommandations pour la prise en charge. Editions Bash Paris, 1999. 2. Dormont J. prise en charge des personnes atteintes par le VIH in Rapport 1996, Edition Flammarion 1996 ;118-131. 3. Circulaire DGS/DHOS/DRT n2003/165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en uvre dun traitement antiretroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH. 4. Thurn J, Wilebring K, Crossley K, Needlestick injuries and needle disposal in Minnesota physician's offices. Am J Med 1989 ; 86 : 575-9 98
5. Beltrami EM, MacArthur MA, McGeer A, Armstrong-Evans M, Lyons D, Chamberland ME, Cardo DM,. The nature and frequency of blood contacts among healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 ; 21, 12 : 76570. 6. Evans BG, Abiteboul D. Bilan des infections professionnelles par le VIH dans le monde. Les donnes de la littrature jusquen 1997. Eurosurveillance 1999, vol 4. 7. Lot F, De Benoist A, Tarantola A, Yazdantanah Y, Domart M. Infections professionnelles par le VIH et le VHC en France chez le personnel de sant. Le point au 30/06/1999. BEH 1999 ; 18 : 69-70. 8. Cleveland J, Lockwood SA, Gooch B, Medlson MH, Chamberland ME, Valauri DV, Roitacher SL, Solomon JM, Marianos DW. Percutaneous injuries in dentistry : an observational study. JAMA 1995 ; 126 : 745-51. 9. Comit technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lemploi et de la solidarit. Secrtariat dtat la sant et laction sociale, 2me dition, 1999. 10. Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 n554 du 1er septembre 1998 relative la collecte des objets piquants, tranchants souills. 11. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, GERES, INRS. Guide des matriels de scurit, Edition 1999-2000. 12. Antonna D, Johanet H, Abiteboul D, Bouvet E et le GERES. Expositions accidentelles au bloc opratoire. BEH n40/93 13. Louis N, Vela G et le groupe projet. Evaluation de l'efficacit d'une mesure de prvention des accidents d'exposition au sang au cours du prlvement de sang veineux. BEH n 51/02 14. Calendrier vaccinal 2003 avis du Conseil suprieur dhygine publique de France du 17 janvier 2003 BEH n06/03 15. Note dinformation DGS/DH/DRT n666 du 28 octobre 1996 relative la conduite tenir aprs accident dexposition au sang. 16. Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en uvre dun traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH. 17. Circulaire DGS/DH/DRT n99/680 du 8 dcembre 1999 relative aux recommandations mettre en uvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. 18. Guide VIH et hpatites : Prvention du VIH et des hpatites chez les professionnels de sant 100 questions que se posent les soignants. AP-HP, GERES, VIH Info Soignants. Publication MNH, novembre 1999. 19. Les Accidents dexposition au sang HYGIENES volume XI n2 Mai 2003.
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13 AMENAGEMENT, ORGANISATION ET ENTRETIEN DES LOCAUX

Le risque de transmission des micro-organismes partir de lenvironnement doit tre pris en compte, car celui-ci peut reprsenter un rservoir secondaire potentiel ou un vecteur de microorganismes. La matrise de cette contamination est lie, entre autre, larchitecture des locaux, leur organisation et leur entretien. Des locaux bien entretenus seront un des indicateurs de la qualit du service rendu aux patients. 13.1. Amnagement et Organisation Une architecture adapte va aider au respect des rgles dhygine. Celle-ci est compose de pices ou de zones, dont la superficie ncessaire est prendre en compte en fonction du type dactivit et de la nature des soins pratiqus. 13.1.1. Classification des zones Dans la mesure du possible, la disposition des zones doit tre dtermine, par risque potentiel de contamination : 1. Zones dites protges : salle d'examen et de soins, zone de stockage du matriel strile, zone de conditionnement des dispositifs mdicaux avant strilisation, voire zone de dsinfection des dispositifs mdicaux thermosensibles, 2. Zones administratives : bureau daccueil, salle dattente, secrtariat, local darchivage, 3. Des zones potentiellement contamines : locaux de stockage des dchets, du linge sale et du matriel de mnage, zone de lavage des dispositifs mdicaux . La salle dexamen et de soins doit tre systmatiquement individualise des autres zones. 13.1.2. Chauffage, ventilation et conditionnement dair Tout mode de chauffage est autoris. Lorsquil sagit de radiateurs ( eau chaude ou lectriques), il est prfrable davoir un modle facile nettoyer (par exemple des plaques lisses). En cas de systme de climatisation air puls, il importe de ne pas situer les zones dites protges directement sous les bouches de soufflage. Le chauffage peut aussi tre assur par des ventilo-convecteurs (certains modles procurant galement un air froid). Il est rappel que les filtres utiliss dans ces appareils ont pour fonction premire la protection de lappareil et non la filtration particulaire de lair. Ces filtres doivent tre entretenus selon une priodicit dfinie par le fabricant. La prsence dune ventilation mcanique contrle (VMC) permet lextraction de lair et participe son renouvellement (il ny a pas de soufflage pour faire pntrer lair extrieur). Les bouches d'extraction de l'air doivent se trouver dans les locaux ou les zones exposs la contamination (sanitaires, vier de nettoyage du matriel, local des poubelles, etc.). Il est important de rappeler la ncessit dune aration quotidienne des locaux.
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13.1.3. Matriaux de revtement Dans les zones dites "protges", la prvention du risque infectieux implique un choix de matriaux non poreux, ne prsentant pas de bois ou drivs, lisses, homognes et permettant un entretien facile (lessivables) Le choix des matriaux devra prendre en compte la facilit de nettoyage et la rsistance lusure. Pour les sols, un revtement lessivable, non poreux (carrelage avec joints plats et tanches ou matriaux synthtiques), qui sera certifi grands passages pour la rsistance lusure, sera choisi. Les moquettes et tapis seront viter dans les lieux de soins. Pour les murs, un revtement lisse et lessivable (papier vinylique, peinture lessivable, matires plastiques diverses, carrelage avec joints plats et tanches). Pour les plans de travail, les matriaux sont lisses, non poreux, faciles nettoyer, rsistants aux produits mdicamenteux ou antiseptiques ainsi quaux produits dentretien et aux dsinfectants. Les mmes types de matriaux sont conseills pour les autres zones. L'emploi de la moquette, des tapis et du lige est viter dans les lieux de soins. 13.1.4. Mobilier et amnagements Ils doivent tre rduits au strict ncessaire. Le matriel et divers quipements seront ergonomiques et faciles dentretien. Les plantes et le mobilier recouvert de textile difficile entretenir sont proscrits surtout dans les zones protges car ils peuvent constituer des rservoirs potentiels de micro-organismes. Lorganisation des soins et la profession exerce dtermineront le choix du mobilier et lamnagement des locaux. La zone dexamen et de soins comportera au minimum une poubelle quipe de sac poubelle pour le recueil des DASRI et une bote objet piquant, coupant, tranchant (OPCT) situ porte de main du soin (50 cm) permettant de raliser un tri des dchets au plus prs du soin. et selon lorganisation et la spcificit du soin : une table ou un fauteuil dexamen, recouvert dun revtement lessivable, nettoy entre deux patients. En cas dutilisation, sur la table ou le fauteuil, dun support non tiss ou dun textile pour des raisons de protection et/ou de confort du patient, ils devront tre changs entre deux patients. une petite table roulante destine recevoir du matriel dexamen, un guridon de soins deux tages (zone propre, zone sale), une armoire ferme pour les dispositifs mdicaux ncessaires la ralisation des soins un rfrigrateur pour les mdicaments ou vaccins qui sera exclusivement rserv cet effet. Il sera ncessaire de vrifier rgulirement la temprature ainsi que les dates de premption de son contenant. en cas dutilisation de dispositifs mdicaux (DM) rutilisables, il est ncessaire de placer, proximit de la zone de soins, un bac contenant une solution de prdsinfection dans lequel seront immdiatement dposs les dispositifs mdicaux 101
aprs usage. Cette usage de pr-infection sera jete, lorsque le matriel utilis sera retir pour son nettoyage. La zone de lavage des mains, spare mais proximit de la zone des soins, comprend : 1. Un lavabo (les lave-mains, trop petits et l'origine de projections, sont proscrire). 2. Un distributeur de savon liquide, de prfrence cartouche jetable. 3. Un distributeur de produit hydro-alcoolique. 4. Un distributeur de serviettes usage unique. 5. Une poubelle pdale ou sans couvercle quipe d'un sac poubelle. Zone dentretien des dispositifs mdicaux rutilisables Une pice rserve cet usage serait lidal. Dans le cas contraire, il est souhaitable de sparer les zones de nettoyage des dispositifs mdicaux (point humide) de la zone de conditionnement dsinfection strilisation des dispositifs mdicaux. Local mnage Il doit permettre dentreposer le matriel et les produits de mnage, le linge sale et les dchets assimils aux ordures mnagres (pour les DASRI se reporter au chapitre 14.3.2). Si possible, il doit tre quip dun vier et dun vidoir ( dfaut, les eaux uses sont vacues dans les toilettes). Sanitaires Prfrer WC et lavabo suspendus pour faciliter lentretien du sol. Equips dun distributeur de savon liquide et dun distributeur de serviettes en non tiss ou d'essuie-mains usage unique. 13.2. Entretien des locaux Lentretien des locaux fait partie des bonnes pratiques dhygine en secteur de soin. Cette activit sinspire des recommandations du Guide du Bionettoyage (9). Le nettoyage des pices devra dbuter par les zones dites protges puis les zones administratives pour terminer par les zones contamines (cest dire du plus propre vers le plus sale). Pour procder lentretien des locaux, il convient de porter des gants de mnage et un tablier de protection. 13.2.1. Technique et produits Pour les zones administratives, raliser un nettoyage simple, en utilisant un dtergent en vente dans le commerce et en noter les dates douverture. Pour les autres zones, raliser un bionettoyage : soit en un seul temps en employant un produit dtergent-dsinfectant (annexe 7) soit en trois temps en utilisant successivement un dtergent du commerce, un rinage puis un dsinfectant (1) (2).
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13.2.2. Matriel Un chariot de mnage organis en tage propre et tage sale peut faciliter l'activit dentretien (par exemple, pour des grandes surfaces) Les supports en non tiss usage unique sont prfrs par commodit. Si les textiles de nettoyage sont rutiliss, les laver en machine haute temprature (>60C) avec javellisation au dernier rinage. Lensemble du matriel d'entretien est nettoy une fois par jour. Les serpillires et les ponges pour lentretien des zones protges sont interdites car elles constituent des rservoirs de microorganismes potentiellement pathognes. 13.2.3. Entretien des surfaces (mobilier, quipements) Lentretien de toute surface est ralise par essuyage humide avec un textile propre ou un support non tiss usage unique, imprgn dun dtergent-dsinfectant. Il est renouvel, chang pour le mobilier et l'quipement de chaque zone. Il ne doit jamais tre retremp dans la solution dtergente-dsinfectante afin de ne pas la contaminer. 13.2.4. Entretien des sols Arer les pices en ouvrant largement les fentres. Prparer tout le matriel. Pour les zones dites protges , raliser un dpoussirage humide des surfaces avec support imbib de produit dentretien adquat puis un lavage et dsinfection des sols avec un produit dtergeant dsinfectant. Changer de support de nettoyage entre chaque local et aprs chaque nettoyage. 13.2.5. Organisation liminer les souillures biologiques (sang, salive, etc.) ds leur production avec de lessuie-tout imprgn dun dtergent-dsinfectant (ou Eau de Javel voir Prcautions "standard"). L'entretien des sols et des surfaces des mobiliers et quipements est ralis au moins une fois par jour, en fin dactivit et entre deux patients pour les surfaces horizontales susceptibles davoir t souilles. Le soir, vider les poubelles et nettoyer lensemble des locaux. Programmer des nettoyages approfondis (locaux, intrieur du rfrigrateur, des placards, les luminaires, les syphons) de faon priodique et noter en les dates de ralisation.
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EN RESUME, QUE RETENIR ? Larchitecture des locaux doit permettre dindividualiser les secteurs protger : zone de soins, zone de conditionnement et de stockage du matriel strile. La zone dexamen et de soins comportera un point deau quip pour l'hygine des mains. Il est ncessaire de prvoir une zone rserve lentretien du matriel thermosensible. Le mobilier, les quipements et les revtements sont dentretien facile. Les dispositifs mdicaux propres ou striles sont stocks labri dune contamination microbienne dans des placards ferms. Un local est rserv pour lentreposage du linge sale et des dchets. La technique du bionettoyage en un seul temps est privilgier. La personne qui assure lentretien des locaux est forme et porte une tenue de protection et des gants de mnage. Les ponges et serpillires sont proscrire pour lentretien des zones protges. Un calendrier dentretien des locaux est tenu jour.
Pour en savoir plus
1. Anonyme. Amnagement des locaux, entretien des locaux et du linge : Lattention porte aux dtails. Prescrire, Dcembre 2000 ; 20, 212 (supplment risque), 896902. 2. Association Mdicale de Perfectionnement post-Universitaire de Meurthe-etMoselle (AMPPU). Comment rduire le risque infectieux au cabinet mdical ?. Nancy, 1990. 3. C-CLIN OUEST. Rduire le risque infectieux au cabinet mdical. Octobre 1999. 4. Fdration Rgionale de Formation Mdicale Continue, Centre de Coordination de la Lutte Contre les Infections Nosocomiales de lOuest. Rduire le risque infectieux au cabinet mdical. Janvier 1996. 5. Le Coz-Iffenecker A, Mallaret MR, Pauzin N. Guide dhygine et soins ambulatoires. Editions Frison-Roche, Paris, Juin 2000. 6. Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR). Recommandations concernant lhygine en anesthsie. Paris, Dcembre 1997. 7. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). Guide pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales en maternit. Paris, Mai 1998. 8. Liste Positive Dsinfectants 2003. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). HygineS 2003 XI (3) : 207-223. 104
9. Guide du Bionettoyage (Commission centrale des marchs GPEM/SL n 5670 : p 1 81.)
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14. GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS

En France, plusieurs textes rglementent la gestion des dchets. La loi n75- 633 du 15 juillet 1975 modifie par les lois du 13 juillet 1992 et du 2 fvrier 1995, dfinit le terme "dchet" et instaure le principe suivant tout producteur de dchets est responsable de leur limination (1) (2) (3). Le dcret n97-1048 du 6 novembre 1997 applique ce principe aux dchets dactivits de soins (DAS), les DDASS sont charges de contrler lapplication de cette rglementation (4). Deux arrts d'application ont t publis le 7 septembre 1999, l'un prcisant les modalits d'entreposage des dchets d'activits de soins risques infectieux (DASRI) et assimils et des pices anatomiques, le second prcisant le contrle des filires d'limination de ces mmes dchets (5) (6). On parle de dchets de soins produits en secteur diffus ds quil sagit de dchets dactivits de soins produits en dehors des tablissements de sant, incluant les professionnels de sant exerant en dehors de ces tablissements, ainsi que les patients pratiquant lauto-soin. Ce secteur est caractris par la production de faibles quantits de dchets disperss gographiquement. Une estimation de lAgence de lenvironnement et de la matrise de lnergie (Ademe), a valu cette production entre 5 000 et 10 000 tonnes par an alors que lensemble des tablissements de sant produirait 160 000 tonnes annuelles (7). 14.1. Typologie des dchets et dfinitions 14.1.1. Dchets d'activits de soins non contamins assimilables aux ordures mnagres Ce sont des dchets qui ne prsentent pas de risques infectieux, chimiques, toxiques ou radioactifs. Ils sont essentiellement constitus demballages, cartons, papiers essuie-mains, draps dexamen non souills. 14.1.2. Dchets dactivits de soins risques Ils sont dfinis comme des dchets issus des activits diagnostiques, de suivi et de traitement prventif, curatif ou palliatif, dans le domaine de la mdecine humaine ou vtrinaire (4). Ils doivent selon la nature du/des risque(s), tre spars ds leur production, conditionns de manire distincte dans un emballage primaire et suivre des filires dlimination spcifiques. Les dchets dactivits de soins risques infectieux (DASRI) prsentent un risque du fait quils contiennent ou peuvent contenir des micro-organismes viables ou leurs toxines dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire, qu'en raison de leur nature, de leur quantit ou de leur mtabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants. Le guide technique dit par le Ministre de lEmploi et de la Solidarit prcise la nature des dchets de soins risques infectieux (8) : les dispositifs mdicaux ou matriaux piquants, coupants, tranchants, ds leur utilisation, quils aient t ou non en contact avec un produit biologique, les flacons de produits sanguins usage thrapeutique incompltement utiliss ou arrivs premption, les tubes de prlvements sanguins, les dispositifs de drainage, tout dispositif de soins et tout objet souill par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique, 106
certains dchets de laboratoire (milieux de culture, prlvements), tout petit matriel de soins fortement vocateur dune activit de soins et pouvant avoir un impact psycho-motionnel (seringue, tubulure, sonde, canule, drain..). Les autres dchets d'activits de soins risques : il sagit des dchets d'activits de soins risques chimiques, toxiques (ex. : mdicaments anticancreux ou non) ou radioactifs, des films radiologiques, des amalgames dentaires, des piles. 14.2. Tri ds la production (au cabinet et au domicile) Du fait de lexistence de filires dlimination spcifiques, les dchets doivent tre tris ds leur production : assimilables aux ordures mnagres : emballages, papiers, dchets risques radioactifs, dchets risques chimiques et toxiques : piles, tensiomtres mercure, mdicaments anti-cancreux non utiliss (filires spcialises), dchets dactivits de soins risques infectieux (DASRI) (incinration ou prtraitement par dsinfection puis filire des ordures mnagres sous rserve que celle-ci n'aboutisse pas un compostage) : dchets mous et dchets piquants, coupants ou tranchants. Le professionnel de sant doit donc disposer de plusieurs poubelles ainsi que de botes pour le recueil des objets piquants, coupants ou tranchants souills (OPCT) bote dchets perforants selon la terminologie AFNOR, et d'emballages tanches et rigides pour les dchets de mdicaments anticancreux. Il est tenu dinformer son personnel concernant les mesures pour llimination de ces dchets (tri, emballage et protection lors dventuelles manipulations). Il est recommand aux soignants dinciter les patients sparer leurs dchets dactivits de soins risques infectieux (exemple : seringue insuline) des dchets mnagers, notamment en utilisant des botes dchets perforants. 14.3. Elimination des DASRI 14.3.1. Conditionnement en emballages spcifiques - Les dchets piquants, coupants ou tranchants usage unique doivent tre placs systmatiquement et immdiatement aprs usage dans des emballages spcifiques, botes OPCT : botes dchets perforants (12). L'annexe 8 propose des critres de choix pour les botes dchets perforants. - Les dchets mous contamins de type compresses souilles, poches, tubulures de sang, doivent tre collects dans des emballages rigides et tanches usage unique ou dans des sacs tanches placs dans des conteneurs rservs leur collecte (4) (11). Les caractristiques techniques auxquelles doivent satisfaire les emballages pour dchets dactivits de soins risque infectieux sont prcises dans deux normes AFNOR : sacs pour dchets mous et botes OPCT (11) (12). La couleur retenue pour ces emballage est jaune (correspondant au signalement europen du risque biologique).
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Certains appareils permettent de dtruire les aiguilles par fusion instantane (destructeurs d'aiguilles) sans avoir les dsolidariser de la seringue, ils peuvent prsenter un intrt en dehors des tablissements de sant. Cependant certains d'entre eux, produisant une destruction incomplte de l'aiguille, laisse persister un bout biseaut qui expose un risque de blessure. Ils sont prsents dans le guide des matriels de scurit du GERES (9) (10). 14.3.2. Stockage Pour les producteurs dont la production de DASRI est infrieure ou gale 5kg/mois (en un mme lieu), les dchets doivent tre entreposs l'cart des sources de chaleur, dans des emballages tanches munis de dispositifs de fermeture provisoire et dfinitive. Pour les producteurs de DASRI dont la production est suprieure 5 kg/mois, un local identifi doit tre rserv lentreposage des dchets pralablement emballs. Il doit permettre une protection des dchets contre les intempries, la chaleur, les animaux. Le sol et les parois doivent tre lavables et doivent faire lobjet dun nettoyage rgulier (5). Le local doit tre quip d'une arrive d'eau, et d'une vacuation des eaux uses. La dure maximale de stockage autorise, entre la production et le moment o les dchets sont traits, est fonction de la quantit produite : si la quantit produite est infrieure ou gale 5 kg par mois, le dlai entre la production effective et leur enlvement ne doit pas excder 3 mois. si la quantit produite est comprise entre 5 kg par mois et 100 kg par semaine, le dlai entre la production effective et lincinration (ou pr-traitement par dsinfection) ne doit pas excder 7 jours (4) (5). 14.3.3. Transport et limination Dans le cas particulier des professionnels de sant qui utilisent des aiguilles lors de leurs visites au domicile des patients, des botes OPCT de petit volume peuvent servir directement demballage. Le transport des dchets risque infectieux vers le lieu dincinration ou de dsinfection impose un sur-emballage ou un conteneur agr, conformment aux dispositions rglementaires internationales contenant le transport de matires dangereuses par la route dit arrt ADR (13). Les dchets peuvent tre transports dans un vhicule personnel, ou de fonction, si leur masse reste infrieure ou gale 15 kilogrammes (lusage dun vhicule deux ou trois roues est interdit) (13). Le professionnel de sant qui souhaite liminer ses DASRI peut se rapprocher : de la mairie de sa commune pour savoir sil existe un systme de collecte organise ou sil est autoris les dposer en dchetterie (14), de la DDASS (service Sant Environnement) dont il dpend. Llimination des dchets de soins risque infectieux peut tre confie un prestataire de service, par une convention crite (6). Des entreprises prives proposent un ramassage rgulier et fournissent les diffrents types demballages rglementaires. Leur prix est fonction du volume collect. Dans 108
ces conditions, le producteur doit veiller au respect des dispositions rglementaires car il reste responsable de ses dchets mme sil nen assure pas l'limination (1). Le soignant doit exiger un bon de prise en charge et un bordereau de suivi (CERFA n11352*-01 pour une production < 5 kg/ mois dans le cadre dun regroupement, qui atteste de la traabilit des dchets et constitue une preuve de llimination. Le document doit comporter lidentification du producteur et du tiers (collecteur) ainsi que le destinataire et les modalits dlimination : conditionnement, collecte, transport, installations de traitement. Ce bordereau de suivi est sign par chacun des intermdiaires et retourn au moins une fois par an au producteur de dchets. Les documents de suivi (bons de prise en charge, bordereaux et tats rcapitulatifs) sont conservs pendant trois ans. Les informations devant clairement figurer dans la convention et sur les documents de suivi, sont prcises dans les annexes du guide technique dit par le Ministre de lEmploi et de la Solidarit (8). 14.4. Elimination des autres dchets dactivits de soins risque Llimination des autres dchets est aussi rgie par des textes, il sagit des : dchets d'activits de soins risques chimiques et toxiques (15), amalgames dentaires : l'arrt du 30 mars 1998 fait obligation aux cabinets dentaires privs ou publics d'tre quips d'un sparateur d'amalgame depuis le 7 avril 2001 (16). Les chirurgiens-dentistes sont dsormais tenus de participer la lutte contre la contamination de l'eau par le mercure. Cet investissement est susceptible de bnficier d'une aide financire dlivre par les agences de l'eau tous les cabinets dentaires, par l'intermdiaire de l'ONDE, films radiologiques et les rsidus argentiques qui sont collects et traits par des socits spcialises (17), dchets de mdicaments anti-cancreux (restes de produits, tenues protectrices du personnel) sont liminer par incinration dans la filire des dchets toxiques en quantit disperse (Socits spcialises voir le service Sant Environnement des DDASS), mdicaments non utiliss ne sont pas assimilables aux ordures mnagres. Ils sont, soit incinrs avec les DASRI, soit retourns aux rpartiteurs, aux pharmacies de villes ou aux laboratoires pharmaceutiques, piles sont limines conformment aux dispositions du dcret n99 374 du 12 mai 1999 relatif la mise sur le march des piles et accumulateurs et leur limination : elles sont collectes spcifiquement puis limines ou valorises dans des installations autorises (18). Elles sont soit reprises par le vendeur soit acceptes en dchetterie.
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EN RESUME, QUE RETENIR ? Le producteur de dchets est responsable de leur limination. Les dchets doivent tre tris ds leur production du fait de lexistence de filires dlimination spcifiques pour les dchets non assimilables aux ordures mnagres. Il est interdit de mettre les dchets dactivits de soins risque infectieux (DASRI) avec les dchets mnagers. Il est interdit de congeler les DASRI. Il est interdit de compacter (ou d'utiliser toute autre technique de rduction de volume) les DASRI, ainsi que les poches ou bocaux contenant des liquides biologiques, des rcipients et dbris de verre. Les DASRI doivent tre limins dans des emballages spcifiques. Les DASRI piquants, coupants ou tranchants doivent tre limins dans des botes Objet Piquant Coupant Tranchant (OPCT). Les botes OPCT de moins de 3 litres peuvent servir directement pour le transport lors des soins domicile. Lors du recours un prestataire de service pour llimination, le producteur reste responsable et doit exiger une convention crite, un bordereau de suivi et le retour du bordereau. En pratique, il est possible que des solutions locales aient t mises en place au niveau de la commune voire du dpartement. Le service Sant Environnement de la DDASS peut ventuellement tre un service ressource.
Pour en savoir plus
1. Loi n75-633 du 15 juillet 1975 modifie relative llimination des dchets et la rcupration des matriaux. Journal Officiel du 16 juillet 1975. 2. Loi n92-646 du 13 juillet 1992 relative llimination pour les dchets ainsi quaux installations classes par la protection de lenvironnement. 3. Dcret n93-139 du 3 fvrier 1993 relatif aux plans dlimination des dchets mnagers et assimils. 4. Dcret n97-1048 du 6 novembre 1997 relatif llimination des dchets dactivits de soins risques infectieux et assimils et des pices anatomiques et modifiant le code de sant publique. Journal Officiel du 18 novembre 1997 p.16675-16676. 5. Arrt du 7 septembre 1999 relatif aux modalits dentreposage des D.A.S.R.I. et assimils et des pices anatomiques. Journal Officiel du 3 octobre 1999 p. 14685-14686.
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6. Arrt du 7 septembre 1999 relatif au contrle des filires dlimination des D.A.S.R.I. et assimils et des pices anatomiques. Journal Officiel du 3 octobre 1999 p.14686-14691. 7. F.Van Ingen: Gnralistes, comment jeter vos dix kilos annuels de dchets de soins . Impact mdecin Hebdo,2001 ;557 :75-76. 8. Ministre de lEmploi et de la Solidarit Direction gnrale de la Sant Direction des hpitaux Elimination des dchets dactivits de soins risques. Guide technique Paris, dcembre 1998 : 45 pages. 9. Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 n554 du 1 septembre 1998 relative la collecte des objets piquants, tranchants souills. Bulletin Officiel MES 98/39 p. 135-139. 10. Matriels de scurit Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, GERES, INRS. Guide des matriels de scurit, Edition 1999-2000. 11. AFNOR Norme NF X30-501-Emballage des dchets dactivits de soins - Sacs pour dchets mous risques infectieux- Essais et spcifications fvrier 2001 : 18 pages. 12. AFNOR Norme NF X30-500-Emballage des dchets dactivits de soins Botes et mini-collecteurs pour dchets perforants - Spcifications et essais dcembre 1999 : 16 pages. 13. Arrt du 5 dcembre 1996 relatif au transport des marchandises dangereuses par route (dit arrt ADR) modifi par l'arrt du 1/06/2001. Journal Officiel du 30 juin 2001n150. + modifi par l'arrt du 5 dcembre 2002 (JO du 27 dcembre 2002). 14. Circulaire DGS-VS/DPPR n2000/322 du 9 juin 2000 relative lacceptation en dchetterie des dchets dactivit de soins risques infectieux (DASRI) produits par les mnages et les professionnels exerant en libral.(Non parue au Journal Officiel). 15. Circulaire DGS/DH n97/305 du 22 avril 1997 relative la gestion du risque mercuriel dans l'activit mdicale (Bulletin Officiel du Ministre des Affaires sociale, de la ville et de l'intgration n97/22, p. 417-421). 16. Arrt du 30 mars 1998 relatif llimination des dchets damalgames issus des cabinets dentaires. Journal Officiel du 7 avril 1998. 17. Arrt du 23 janvier 1997 relatif au traitement et dveloppement de surfaces photosensibles base argentique. Ministre de l'Environnement prescriptions gnrales. 18. Dcret n 99-374 du 12 mai 1999 relatif la mise sur le march des piles et accumulateurs et leur limination. Journal Officiel du 16 mai 1999 p.7254.
Adresses utiles - http://www.urml.idf.org dans la rubrique "tudes, Guide juridique sur llimination des dchets dactivit des soins produits par le mdecin libral. - Office National Dentaire pour l'Environnement - 7, rue Mariotte - 75017 Paris. Tl : 01 58 22 13 01 - Fax : 01 58 22 17 40. E-mail : ONDE@adf.asso.fr 111
15. ORGANISATION ET MODALITES DE MISE EN UVRE

15.1. Gestion des stocks Les dates de premption doivent tre vrifies rgulirement, ceci concerne aussi bien les matriels usage unique que les antiseptiques, les produits dsinfectants et les mdicaments. Il serait souhaitable de vrifier les stocks et leur premption tous les 6 mois. Des mthodes de gestion existent, il faut prendre en considration les besoins pour un temps donn, en tenant compte des risques de rupture de stock chez le fabricant. Des commandes rgulires permettent d'avoir des produits rpondant aux normes de qualit. Lors du rangement les produits les plus anciens devront tre stocks devant les plus rcents. Cela permet entre autres choses, dviter le dpassement des dates de premption. 15.2. Elaboration de procdures ou protocoles Les principales rgles dhygine doivent tre connues et respectes par tous les personnels concerns. La ralisation de fiches techniques partir des principales recommandations et leur affichage en des points stratgiques du cabinet sont vivement conseills pour optimiser lapplication de ses bonnes pratiques. Exemples: consigne pour la conduite tenir en cas dAES, hygine des mains, entretien du matriel, entretien des locaux. Par ailleurs, certaines rgles dhygine doivent tre adaptes lexercice de chacun et ncessitent donc dtre rflchies et crites si ncessaire. Il pourra sagir de la ralisation de gestes techniques spcifiques ou de lentretien de certains matriels spcifiques. 15.3. Formation et information du personnel La formation des professionnels est assure au cours de leurs tudes. Pour les tudes mdicales larrt du 4 mars 1997 relatif la deuxime partie du deuxime cycle des tudes mdicales, fixe dans son article 7 lenseignement thorique de lhygine. Cependant les personnels affects aux diffrentes tches seront informs et forms (entretien des dispositifs mdicaux, entretien des locaux, gestion des stocks). Cette formation sera dispense : soit par le praticien lui-mme, soit par une personne dsigne dans le personnel qui aura reu une formation. Ils seront sensibiliss aux risques daccidents dexposition au sang (AES) et porteront un quipement de protection individuelle : gant, masque visire ou lunettes, tenue de protection. Ils connatront les techniques de lavage des mains ou de dsinfection des mains par friction avant et aprs prparation du matriel.
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15.4. Auto-valuation de l'existant Une auto-valuation des pratiques existantes devra tre prvue initialement puis rgulirement pour dgager les priorits damlioration en terme de bonnes pratiques dhygine.
Pour en savoir plus
1. Seveignes S, Garcia E. Une dmarche pour la qualit des soins domicile. Elaboration et valuation de fiches techniques de soins. HygineS 2001 ; IX : 3840. 2. Lvaluation des pratiques professionnelles en mdecine ambulatoire. Laudit mdical. ANAES, mars 1993.
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ANNEXE 1
Avis du CTIN, 5 dcembre 2001, la place de la friction hydroalcoolique dans l'hygine des mains lors des soins (Texte non paru au Journal officiel) Cet avis tient compte des recommandations de la Socit franaise d'hygine hospitalire. La publication complte de ces recommandations interviendra prochainement. Considrant : 1. Qu'une bonne hygine des mains est essentielle pour la prvention des infections et la transmission des micro-organismes ; 2. Que le lavage des mains, mthode traditionnellement recommande pour l'hygine des mains, se heurte de nombreuses difficults techniques et pratiques d'application ; 3. Qu'un geste d'hygine des mains doit tre effectu de nombreuses reprises au cours d'une activit normale de soins aux malades, ce qui est consommateur d'une part non ngligeable du temps de travail soignant disponible ; 4. Que la dure recommande du lavage des mains n'est que trs rarement respecte pour les mmes raisons, ce qui nuit son efficacit ; 5. Que ces difficults expliquent la mauvaise observance trs gnralement releve lors d'audits d'observation du lavage des mains. L'application en pratique ne dpasse que trop rarement 50 % dans les conditions habituelles des soins aux malades ; 6. Que, quel que soit le soin, l'hpital ou au domicile du patient, et/ou lors de son interruption par des vnements extrieurs, le lavage des mains est d'autant moins bien ralis que les conditions d'organisation sont perturbes ou que les locaux ne se prtent pas sa ralisation optimale ; 7. Que ce constat concerne l'ensemble des professions de sant, mdicales, paramdicales et autres personnels non mdicaux ; 8. Que si des amliorations de cette observance peuvent tre obtenues par des audits d'observation avec un retour d'information aux personnels, et des actions d'ducation, les rsultats de ces efforts ne sont que trs rarement prennes ; 9. Que l'efficacit des solutions hydro-alcooliques en terme d'limination de la flore transitoire et rsidente porte sur les mains est, dans les conditions d'utilisation recommandes, au moins quivalente et souvent suprieure celle du lavage des mains effectu avec un savon doux ou mme un savon antiseptique ; 10. Que les gestes de soins o les mains ne sont pas souilles par des liquides ou matires organiques sont largement majoritaires, les mains souilles contreindiquant l'usage de la friction avec une solution hydro-alcoolique ; 11. Que la dure d'application ncessaire cette efficacit est nettement infrieure au temps total requis pour le lavage des mains ; 12. Que ces solutions peuvent tre facilement accessibles aux soignants, proximit immdiate ou au lit du malade, tout moment lors des soins, et que ces lments 114
ainsi que la dure brve ncessaire leur application facilitent l'organisation du travail des soignants ; 13. Que l'utilisation des solutions hydro-alcooliques est simple, et ne ncessite pas de matriel supplmentaire, contrairement au lavage des mains ; 14. Que la tolrance cutane de ces produits est meilleure que celle des savons traditionnels, antiseptiques ou non ; Afin d'amliorer l'observance de l'hygine des mains par les personnels soignants mdicaux et paramdicaux dans les conditions normales d'exercice des activits de soins, le Comit national technique des infections nosocomiales met l'avis suivant : A.- Une friction des mains avec une solution hydro-alcoolique est recommande en remplacement du lavage des mains traditionnel par un savon doux ou une solution dsinfectante lors des soins et dans toutes les circonstances o une dsinfection des mains est ncessaire (lors de contacts avec le patient ou son environnement, en particulier avant tout examen mdical entre chaque soin, en cas d'interruption des soins). En l'absence de contre-indication, ce geste simple et rapide peut tre effectu chaque fois que cela est possible, c'est--dire lorsque les mains sont visuellement propres, non souilles par des liquides ou matires organiques, sches et en l'absence de talc et poudre. B.- L'utilisation de cette mthode de dsinfection des mains ne dispense pas de l'obligation de protection du personnel par le port de gants (non talqus) lors de soins exposant un contact avec du sang ou des liquides biologiques. Une friction hydroalcoolique doit tre effectue immdiatement aprs le retrait des gants. C.- L'implantation dans les tablissements de sant de cette mthode de dsinfection des mains en remplacement du lavage des mains traditionnel doit s'accompagner d'une large campagne incitative et d'explication, sous l'gide du Comit de lutte contre les infections nosocomiales et de l'quipe oprationnelle d'hygine hospitalire de l'tablissement de sant, informant les soignants des avantages et des limites d'utilisation de cette mthode. Un programme de formation du personnel soignant mdical et paramdical doit tre envisag, en particulier dans les services haut risque infectieux. Cet avis ne peut tre diffus que dans son intgralit sans suppression ni ajout.
115
ANNEXE 2
Voies de transmission des micro-organismes et prcautions prendre Tableau adapt du guide " isolement septique - Recommandations pour les tablissements de soins" CTIN SFHH 1998
Voies de transmission des micro-organismes et liste des infections ncessitant, en plus des Prcautions "standard", des prcautions particulires de type Air (A) Gouttelettes (G) Contact (C) (Toutes les infections non cites dans la liste font lobjet de Prcautions standard uniquement) Liste des maladies
Type de prcautions particulires rajouter aux prcautions standard A
(air)
G
(gouttelettes)
C
(contact)
Abcs drain sans pansement ou sans pansement efficace Infection respiratoire adnovirus (1) Kratoconjonctivite adnovirus Angine streptocoque A (1) Herpangine = Angine entrovirus de type coxsakie (2) Cinquime maladie (mgaerythme pidmique) Bactries multirsistantes (BMR) : - Infections cutanes, muqueuses, urinaires, digestives - Infections des voies respiratoires et arodigestives suprieures - Tuberculose BK rsistant Bronchiolite (1 - 2) (virus respiratoire syncitial) Cellulite infectieuse Conjonctivite virale aigu et dorigine inconnue (conjonctivite hmorragique et conjonctivite des piscines) Coqueluche Coronavirus Diphtrie cutane Diphtrie pharynge Dermatose tendue (eczma surinfect, psoriasis, mycose, etc.) Entrovirus (1) Epiglotitte haemophilus influenzae B (1) Erysiple (streptocoque A) tendu Escarre infecte tendue Furonculose Gale Gastro-entrites, en particulier : - Campylobacter - Clostridium difficile - Cryptosporidium
G G
C C C C
G C C C C C C G G G C C G C C C C C C C
G A
C C
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Liste des maladies
Type de prcautions particulires rajouter aux prcautions standard A

(air)
G
(gouttelettes)
C
(contact)
- Escherichia Coli - Giardia - Hpatite A avec diarrhes - Rotavirus - Typhode ou paratyphode - Shigella - Gastro-entrites virales Grippe Herps simplex : - Forme cutano-muqueuse dissmine ou de primo infection HIV (aucune prcaution spcifique) Hpatites A et E (rien de spcifique pour B,C,D) Imptigo Mningite diagnostique ou suspecte : - mningocoque - Haemophilus influenzae Poux (Pdiculose) Pneumonie : - Adnovirus - Haemophilus influenzae - Mningocoque - Mycoplasma pneumoniae - Streptocoque A (1) - Virales autre que celles prcites (1) Infection des voies respiratoires suprieures : - Adnovirus - Haemophilus influenzae (1) - Virus parainfluenzae - Autres pathognes (1) Rougeole Rubole Scarlatine Syndrome main, pied, bouche (entrovirus) (1) Syndrome Respiratoire Aigu Svre (SARS) Tuberculose pulmonaire ou larynge suspecte ou confirme contagieuse (au moins 1 examen direct positif sur 3) Tuberculose pulmonaire ou larynge BMR Varicelle Plaie infecte tendue (ulcre, escarre, plaie traumatique, etc.) Zona gnralis
(1)
C C C C C C C G C C C G G C G G G G G C
C G G C C C A G G C A A A A G
C C C C
: Le risque nexiste que pour les enfants
: Le risque nexiste que pour les enfants et les adultes jeunes Cependant, le cabinet de consultation accueillant des adultes (jeunes ou non) et des enfants, les prcautions indiques sont prendre dans tous les cas.
(2)
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ANNEXE 3
Maladies faisant lobjet dune notification lautorit sanitaire (DDASS) Transmission des donnes individuelles l'autorit sanitaire
Art. R. 11-2. du Code de la sant Publique I. - La notification des donnes individuelles ncessaires la surveillance pidmiologique consiste en l'tablissement et la transmission d'une fiche qui comporte : 1 Les coordonnes du dclarant qui mentionne son nom, son prnom et son adresse. Lorsque la notification est ralise par le responsable de service de biologie ou de laboratoire, il mentionne en outre sur la fiche le nom, le prnom et l'adresse du prescripteur ; 2 Un numro d'anonymat tabli par codage informatique irrversible partir des trois premires lettres du nom, du prnom, de la date de naissance et du sexe de la personne. Lorsque le diagnostic de la maladie repose sur une anomalie biologique, ce codage informatique est assur par le responsable de service de biologie ou de laboratoire. Dans les autres cas, l'tablissement du numro d'anonymat est assur, dans les mmes conditions, par le mdecin dclarant ou par le mdecin inspecteur de sant publique de la direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales. Dans le cas o le codage est fait par le mdecin inspecteur de sant publique, le mdecin dclarant joint la fiche les trois premires lettres du nom, le prnom, la date de naissance et le sexe de la personne ; 3 Les informations destines la surveillance pidmiologique. A cette fin, un arrt du ministre charg de la sant, pris aprs avis de la Commission nationale de l'informatique et des liberts, fixe, pour chaque maladie, les donnes cliniques, biologiques et socio-dmographiques que le mdecin dclarant ou, en cas de diagnostic biologique, le mdecin prescripteur porte sur la fiche de notification. Pour les maladies dont un des modes de transmission est de nature sexuelle, les mdecins dclarants, les mdecins inspecteurs et le mdecin de l'Institut de veille sanitaire vis au III du prsent article sont autoriss enregistrer et conserver, dans les conditions dfinies au prsent article, des donnes caractre personnel qui, tant relatives aux pratiques sexuelles des personnes, relvent des donnes vises par l'article 31 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts. II. - Le dclarant transmet la fiche, soit par voie postale sous pli confidentiel portant la mention secret mdical, soit par tltransmission aprs chiffrement des donnes, au mdecin inspecteur de sant publique de la direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales qui la transmet son tour, dans les mmes conditions de confidentialit, au mdecin de l'Institut de veille sanitaire dsign par son directeur gnral. Le dclarant ou le mdecin inspecteur de sant publique de la direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales qui tablit la correspondance entre le numro d'anonymat et les lments d'identit de la personne en assure la conservation, aux fins de validation et d'exercice du droit d'accs, dans des conditions garantissant la confidentialit des informations et la dtruit six mois aprs la date d'envoi porte par le dclarant sur la fiche de notification. Dans le mme dlai, le mdecin de l'Institut de veille sanitaire supprime de la fiche les coordonnes 118
du mdecin prescripteur et celles du responsable du service de biologie ou du laboratoire. Art. D. 11-1. - La liste des maladies mentionnes l'article L. 3113-1 devant faire lobjet dune notification obligatoire est la suivante : Maladies infectieuses : - botulisme ; - brucellose ; - charbon ; - cholra ; - diphtrie ; - fivres hmorragiques africaines ; - fivre jaune ; - fivre typhode et fivres paratyphodes ; - infection aigu symptomatique par le virus de l'hpatite B ; - infection par le virus de l'immunodficience humaine, quel que soit le stade ; - lgionellose ; - listriose ; - infection invasive mningocoque ; - orthopoxviroses, dont la variole ; - paludisme autochtone ; - paludisme d'importation dans les dpartements d'outre-mer ; - peste ; - poliomylite ; - rage ; - suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles humaines ; - ttanos ; - toxi-infections alimentaires collectives ; - tuberculose ; - tularmie ; - typhus exanthmatique. Autres maladies : - saturnisme chez les enfants mineurs.
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ANNEXE 4
Maladies faisant lobjet dun signalement nominatif lautorit sanitaire (DDASS) en vue de prendre des mesures durgence Procdure de signalement Art. R. 11-3. du Code de la sant Publique - Sans prjudice de la notification prvue l'article R. 11-2, " les cas de maladies ou d'anomalies biologiques" mentionnes au 1 de l'article L. 11 (L.3113-1) sont signals sans dlai par le mdecin ou le responsable du service de biologie ou du laboratoire d'analyses de biologie mdicale, public ou priv, au mdecin inspecteur de sant publique de la direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales ou au mdecin dsign par arrt du prfet du dpartement. Ce signalement a pour but de permettre la mise en place d'urgence de mesures de prvention individuelle et collective et, le cas chant, de dclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination ou de l'exposition. Le signalement intervient ds qu'un cas avr ou suspect de maladie correspondant une pathologie prvue au 1 de l'article L. 11 est constat. A la demande du mdecin destinataire du signalement, le dclarant est tenu de lui fournir toute information ncessaire la mise en uvre des mesures d'investigation et d'intervention, y compris l'identit et l'adresse du patient. Ces informations peuvent tre transmises d'autres professionnels lorsque leur intervention est indispensable pour la mise en uvre des mesures de prvention individuelle et collective. Elles ne sont conserves que le temps ncessaire l'investigation et l'intervention.
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Art. D. 11-2. - La liste des maladies qui justifient une intervention urgente locale, nationale ou internationale et doivent tre signales sans dlai l'autorit sanitaire est la suivante : Maladies infectieuses : - botulisme ; - brucellose ; - charbon ; - cholra ; - diphtrie ; - fivres hmorragiques africaines ; - fivre jaune ; - fivre typhode et fivres paratyphodes ; - lgionellose ; - listriose ; - infection invasive mningocoque ; - orthopoxviroses, dont la variole ; - paludisme autochtone ; - paludisme d'importation dans les dpartements d'outre-mer ; - peste ; - poliomylite ; - rage ; - suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles humaines ; - toxi-infections alimentaires collectives ; - tuberculose ; - tularmie ; - typhus exanthmatique. Autres maladies : - saturnisme chez les enfants mineurs.
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ANNEXE 5
Normes pour le choix d'un produit pour l'hygine des mains
(Extrait de la Liste Positive des Dsinfectants 2002. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). HygineS 2002 X(2) : 77-93.
Le professionnel de sant devra choisir un produit sur lequel figureront les numros de normes correspondant son utilisation. Ils peuvent galement figurer dans les dossiers techniques ou sur les notices d'utilisation. Ces indications garantissent que des tests ont t raliss en laboratoire pour qualifier le produit de "produit bactricide" par exemple.
Traitement hyginique des mains par lavage Norme NF EN 1040 (T 72- 152) (Activit bactricide de base) Norme NFT 72-170/171 (Activit bactricide en prsence de substances interfrentes de rfrence ) ou prEN 12054. Norme NF EN 1499 (T 72-501 ) (Lavage hyginique des mains : mthode in vivo qui dfinissent l'activit du produit par rapport un produit de rfrence, aprs avoir pratiqu une contamination artificielle des mains de personnes volontaires) Eventuellement (non exiges) : - Norme NF EN 1275 (T 72-202) (Activit fongicide de base) - Norme NFT 72-180 (Activit virucide vis--vis des virus des vertbrs) Dsinfection chirurgicale des mains par lavage Norme NF EN 1040 (T 72- 152) (Activit bactricide de base) Norme NFT 72-170/171 (Activit bactricide en prsence de substances interfrentes de rfrence ) ou prEN 12054. Norme NF EN 1499 (T 72-501), temps suprieur 1 minute pouvant atteindre 5 minutes (Lavage hyginique des mains : mthode in vivo qui dfinissent l'activit du produit par rapport un produit de rfrence, aprs avoir pratiqu une contamination artificielle des mains de personnes volontaires). Elle sera remplace par EN 12791 (T 72-503) (dsinfection chirurgicale des mains). Eventuellement (non exiges) : - Norme NF EN 1275 (T 72-202) (Activit fongicide de base) - Norme NFT 72-180 (Activit virucide vis--vis des virus des vertbrs) Traitement hyginique des mains par frictions Norme NF EN 1040 (T 72- 152) (Activit bactricide de base) Norme NFT 72-170/171 (Activit bactricide en prsence de substances interfrentes de rfrence ) ou prEN 12054. Norme NF EN 1500 (T 72-502) pour un temps infrieur ou gal 1 minute (Traitement hyginique des mains par frictions : mthode in vivo qui dfinissent l'activit du produit par rapport un produit de rfrence, aprs avoir pratiqu une contamination artificielle des mains de personnes volontaires) Eventuellement (non exiges) : - Norme NFT 72-180 (Activit virucide vis--vis des virus des vertbrs) Dsinfection chirurgicale des mains par friction Norme NF EN 1040 (T 72- 152) (Activit bactricide de base) Norme NFT 72-170/171 (Activit bactricide en prsence de substances interfrentes de rfrence ) ou prEN 12054. Norme NF EN 1500 (T 72-502) pour un temps suprieur 1 minute pouvant atteindre 5 minutes (Traitement hyginique des mains par frictions). Elle sera remplace par EN 12791 (T 72-503) (dsinfection chirurgicale des mains). Norme NF EN 1275 (T 72-202) (Activit fongicide de base) Eventuellement (non exige) : - Norme NFT 72-180 (Activit virucide vis--vis des virus des vertbrs)
NB : Projet de norme prEN12054 (T 72-605) : Essai quantitatif de suspension pour l'valuation de l'activit bactricide pour les produits pour le traitement hyginique et chirurgical des mains.
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ANNEXE 6
Normes pour le choix de gants La qualit des divers gants proposs dans le commerce peut tre apprcie en fonction de leur conformit aux normes europennes :
Norme NF EN 455-1-Mai 1994 : Gants mdicaux non rutilisables -Dtection des trous - Prescriptions et essais, qui fixe les prescriptions et les mthodes dessai des gants mdicaux non rutilisables en vue de dterminer labsence de trous.
Norme NF EN 455-2-Avril 1995 : Gants mdicaux non rutilisables - Proprits physiques : Prescriptions et essais, qui fixe les prescriptions et les mthodes dessai relatives aux proprits physiques des gants mdicaux non rutilisables. En particulier, elle dfinit la rsistance des gants.
Norme NF EN 455-3-Mai 2000 : Exigences et essais pour valuation biologique qui dcrit les mthodes classiques de dtermination quantitative des protines contenues dans les gants en latex.
Certains fournisseurs ont choisi dadopter, en plus de ces normes, le label NF Mdical qui correspond un engagement ne fournir que des lots conformes aux normes en vigueur.
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ANNEXE 7
Normes pour le choix des produits dsinfectants
(Extrait de la Liste Positive Dsinfectants 2002. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). HygineS 2002 X(2) : 77-93.
Produits dtergent-dsinfectants pour sols, surfaces et mobilier
Normes de bactricidie : NF EN 1040 (T 72-152), NF EN 1276 (T 72-173) avec albumine bovine (conditions de salet) comme substance interfrente ou la norme pr EN 13713. - Norme NF EN 1275 (T 72-202) pour lactivit sur Candida albicans. Marquage CE obligatoire au titre de la directive 93/42/CEE pour les produits revendiquant une utilisation sur les surfaces de dispositifs mdicaux. Produits dtergents-dsinfectants pour la pr-dsinfection des dispositifs mdicaux
Normes de bactricidie : NF EN 1040 (T 72-152), pr EN 13 727 (T72 175) ou NF EN 1276 (T 72-173) avec albumine bovine (conditions de salet) comme substance interfrente ou NF T 72 -170/NF T 72-171 (spectre 4) en conditions de salet. - Norme NF EN 1275 (T 72-202) pour lactivit sur Candida albicans. - Eventuellement (non exige) : activit virucide value sur Poliovirus et ventuellement sur Adenovirus selon la mthodologie de la norme NFT 72-180. Dure dimmersion et les conditions de dilution prcises par le fabricant. Le produit ne contient pas daldhydes. Marquage CE obligatoire au titre de la directive 93/42/CEE. Produits dsinfectants pour matriel thermosensible (Dsinfection de niveau intermdiaire et de haut niveau)
Normes NF EN 1040 (T72-152), NF T 72-170/NF T 72-171 (spectre 5) en conditions de propret. - Norme NF EN 1275 (T 72-202) pour lactivit sur Candida albicans (temps de contact 15 minutes maximum). - Norme NFT 72-180 pour lactivit virucide value sur Poliovirus et ventuellement Adnovirus. - Norme NF T 72-230/NF 72-231 avec une rduction de 5 log pour lactivit sporicide (prcision du temps de contact et de la temprature dessai). Dure dimmersion et les conditions de dilution sont prcises par le fabricant. Marquage CE obligatoire au titre de la directive 93/42/CEE.
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ANNEXE 8
Choix et utilisation dune bote objets piquants, coupants et tranchants (OPCT)
(Guide des matriels de scurit - Edition 1999-2000. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, INRS, GERES)
Ces botes de couleur jaune comportent un niveau de remplissage et un symbole risques biologiques . Les critres dutilisation et de choix pour ces botes sont recommands dans la circulaire n 554 du 1 septembre 1998 et le guide des matriels de scurit du GERES, ainsi que la norme AFNOR X 30-500 de dcembre 1999. Emballages des dchets dactivit de soins- Botes et minicollecteurs pour dchets perforants. Elles doivent : offrir une bonne rsistance aux chocs, la perforation, la compression, disposer dune fermeture provisoire et dune fermeture dfinitive, tre tanches aux liquides rsiduels, y compris en position couche avec fermeture dfinitive, tre utilisables de faon unimanuelle, en particulier en cas de ncessit de dsadaptation de laiguille, tre adaptes au volume des dchets liminer (diamtre de lorifice et volume de la bote), tre stables pour permettre une limination monomanuelle (fixation sur un support recommande), disposer dun organe de prhension et de transport, permettre si ncessaire une dsadaptation monomanuelle avant limination (fixation sur un support imprative), tre places proximit du soin pour une limination immdiate des objets PCT, porte de main (50 cm), tre vacues aprs activation de la fermeture dfinitive ds que la limite de remplissage est atteinte, tre compltement inviolables lors de la fermeture dfinitive, tre incinrables.
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ANNEXE 9
Rfrence et/ou Indice de classement NF T 72-101 Antiseptiques et dsinfectants Vocabulaire. FD T 72-102 Guide de prsentation des normes pour lutilisateur de dsinfectants dans les secteurs hospitalier, mdical et dentaire. NF EN 1040 Antiseptiques et dsinfectants chimiques Activit bactricide de base Mthode dessai et prescriptions (T 72-152) (phase 1). NF T 72-170 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau et neutralisables Dtermination de lactivit bactricide en prsence de substances interfrentes de rfrence Mthode par dilution Neutralisation. NF T 72-171 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau Dtermination de lactivit bactricide en prsence de substances interfrentes de rfrence Mthode par filtration sur membranes. NF EN 1276 Antiseptiques et dsinfectants chimiques - Essai quantitatif de suspension pour lvaluation de lactivit (T72-173) bactricide des antiseptiques et des dsinfectants chimiques utiliss dans le domaine de lagroalimentaire, dans lindustrie, dans les domaines domestiques et en collectivit - Mthode dessai et prescriptions (phase 2, tape 1). NF EN 1275 Antiseptiques et dsinfectants chimiques - Activit fongicide de base Mthode dessai et prescriptions (T 72-202) (phase 1). NF EN 1650 Antiseptiques et dsinfectants chimiques - Essai quantitatif de suspension pour lvaluation de lactivit (T 72-203) fongicide des antiseptiques et des dsinfectants chimiques utiliss dans le domaine de lagroalimentaire, dans lindustrie, dans les domaines domestiques et en collectivit - Mthode dessai et prescriptions (phase 2, tape 1). NF T 72-230 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau et neutralisables - Dtermination de lactivit sporicide Mthode par dilutionneutralisation. NF T 72-231 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau Dtermination de lactivit sporicide - Mthode par filtration sur membranes. NF T 72-180 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau Dtermination de lactivit virucide vis--vis des virus de vertbrs. 126
Liste des normes Titre
Anne ddition
Mars 1981 Novembre 1997 Avril 1997
Novembre 1988
Novembre 1988
Octobre 1997
Juin 1997
Mai 1998
Aot 1988
Aot 1988
Dcembre 1989
Rfrence Titre et/ou Indice de classement NF T 72-181 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau Dtermination de lactivit virucide vis--vis des bactriophages. NF EN 1499 Antiseptiques et dsinfectants chimiques - Lavage hyginique des mains - Mthode dessai et (T 72-501) prescriptions (phase 2/tape 2). NF EN 1500 Antiseptiques et dsinfectants chimiques - Traitement hyginique des mains par frictions - Mthode dessai (T 72-502) et prescriptions (phase 2/tape 2). NF T 72-190 Dsinfectants de contact utiliss ltat liquide, miscibles leau Mthode des porte-germes Dtermination de lactivit bactricide, fongicide et sporicide. NF T 72-281 Dsinfectants Procds de dsinfection des surfaces par voie arienne - Dtermination de lactivit bactricide fongicide et sporicide. XP T 72-300 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau Essai de suspension par dilutionneutralisation Dtermination de lefficacit des produits sur divers micro-organismes dans les conditions pratiques demploi. XP T 72-301 Antiseptiques et dsinfectants utiliss ltat liquide, miscibles leau Essai de suspension par filtration sur membranes Dtermination de lefficacit des produits sur divers micro-organismes dans les conditions pratiques demploi. XP T 72-140 Antiseptiques et dsinfectants - Conservation et contrle des souches bactriennes utilises pour la dtermination de lactivit bactricide. NF S 94- Etude de laction corrosive dun dcontaminant ou dun nettoyant ou dun dsinfectant sur les instruments 402-1 mdico-chirurgicaux rutilisables - Partie 1 : Instruments mtalliques.
Anne ddition
Dcembre 1989 Juin 1997
Septembr e 1997 Aot 1988
Septembr e 1986 Novembre 1989
Novembre 1989
Aot 1988
Dcembre 1992
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ANNEXE 10
Dilution de l'Eau de Javel Leau de Javel est commercialise, depuis 2001 : - En flacon ou bidon de solution 2,6% de chlore actif prte lemploi. Se conserve au moins un an. - Et en berlingot (dose-recharge) de 250 ml de solution concentre 9,6% de chlore actif destine tre dilue raison dun volume de solution pour trois volumes deau afin dobtenir un litre de solution demploi 2,6% de chlore actif. A diluer ds que possible, en tout cas dans les 2,5 3 mois qui suivent la date de fabrication inscrite sur lemballage. DILUTION Leau de Javel doit tre dilue avec de leau froide ou tide. En pratique, pour obtenir une solution 2% de chlore actif (environ), on peut : - diluer la solution concentre 9,6% de chlore actif raison dun volume de solution pour 4 volumes deau (soit 250 ml de solution 9,6% + 1 litre deau = 1250 ml de solution un peu plus de 2%), - diluer la solution demploi 2,6% de chlore actif raison dun volume de solution pour de volume deau (soit un litre de solution 2,6% + 250 ml deau = 1250 ml de solution un peu plus de 2%). De la mme manire, on peut obtenir une solution 0,5% de chlore actif (environ) par dilution de la solution demploi 2,6% de chlore actif raison dun volume de solution 2,6% pour 4 volumes deau (soit un litre de solution 2,6% + 4 litres deau = 5 litres de solution un peu plus de 0,5%). UTILISATION et CONSERVATION LEau de Javel : - Doit tre stocke labri de la lumire, de la chaleur et hors porte des enfants. - Ne doit pas tre mlange un autre produit. Une raction chimique entre les produits diminuerait son efficacit. Le mlange avec un produit acide (dtartrant WC par exemple) provoque un dgagement de gaz toxique : le chlore. Pour une bonne action dsinfectante, une surface doit tre nettoye, rince avant dtre javellise. Pour en savoir plus : Chambre Syndicale Nationale de lEau de Javel, 125, boulevard Malesherbes 75017 Paris Tl. : 01 40 54 79 98 Fax. : 01 42 67 93 16.
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ANNEXE 11
Demande dadmission lassurance volontaire individuelle accidents du travail et maladies professionnelles
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ANNEXE 12
Dclaration daccidents du travail
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ANNEXE 13
Bordereau de suivi des DASRI
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134
GUIDES ET OUVRAGES
- Ministre de lEmploi et de la Solidarit Guide de prvention de la transmission des maladies infectieuse. Stomatologie - Odontologie, Dcembre 1997. - Comit Technique National des Infections Nosocomiales, Ministre de lEmploi et de la Solidarit, secrtariat dEtat la Sant. Isolement technique. Recommandations pour les tablissements de soins, 1998. - Conseil Suprieur dHygine Publique de France Comit Technique National des Infections Nosocomiales, Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Guide de bonnes pratiques Dsinfection des dispositifs mdicaux, 1998. - Comit Technique National des Infections Nosocomiales, Ministre de lEmploi et de la Solidarit, secrtariat dEtat la Sant.100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Paris : CTIN , 1999. - Ministre de lEmploi et de la solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, Comit Technique des Infections Nosocomiales. Matrise de la diffusion des bactries multirsistantes aux antibiotiques. Recommandations pour les tablissements de sant, 1999. - Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Guide technique : Elimination des dchets dactivits de soins risques, 1999. - Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dtat la sant et laction sociale, GERES, INRS. Guide des matriels de scurit, Edition 1999-2000. - Guide juridique sur llimination des dchets dactivit des soins produits par le mdecin libral http://www.urml.idf.org rubriques tudes. - Association Dentaire de France. Les recommandations dhygine et dasepsie au cabinet dentaire, 1996. - Association Dentaire de France. Rfrentiel, La qualit au cabinet dentaire. - Association Dentaire de France. Dossier, Guide dachat des produits et matriels dhygine et asepsie au cabinet dentaire, 1997. - Association Mdicale de Perfectionnement post-Universitaire de Meurthe-etMoselle (AMPPU). Comment rduire le risque infectieux au cabinet mdical Nancy, 1990. - Fdration Rgionale des Associations de Formation Mdicale Continue de Bretagne, (UNAFORMEC) et Centre de Coordination de la Lutte Contre les Infections Nosocomiales de lOuest. Rduire le risque infectieux au cabinet mdical. 1996. - CCLIN Ouest. Rduire le risque au cabinet mdical 1999, 40 p. - Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR). Recommandations concernant lhygine en anesthsie. Paris, Dcembre 1997. - Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH) Guide pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales en maternit. Paris, Mai 1998.
-
LAntiseptoguide. Guide dutilisation des antiseptiques. Badikrian L, Boko-Alaux V, Laveran H, Chopineau J. Edition Tablod Communication, Juin 1998. 135
- Fleurette J, Freney J, Reverdy Antisepsie et dsinfection. Editions ESKA Paris, 1995. - Fleurette J, Freney J, Reverdy ME, Tissot Guerraz F Guide pratique de lantisepsie et de la dsinfection. Editions ESKA Paris, 1997. - Le Coz-Iffennecker A, Mallaret M R, Pauzin N Guide dhygine et soins ambulatoiresEditions Frison-Roche, Paris, Juin 2000. - Hugard L. Hygine et soins infirmiers. Editions Lamarre, 2001. - Revue Prescrire. Les infections lies aux soins ambulatoires : recommandations pour la pratique. N 212 dcembre 2000. - Philippe L. Hygine et strilisation en cabinet de podologie :recommandations de pratique courante. Fdration Nationale des Podologues. - Liste Positive Dsinfectants 2003. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). HygieneS 2003 XI.(3) : 207-223. - CCLIN Ouest Hygine des soins infirmiers en ambulatoires version 2002.
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ADRESSES UTILES
Comit technique national de lutte contre les infections nosocomiales (CTIN) Prsident Docteur Jean CARLET Fondation Hpital Saint-Joseph Ranimation polyvalente 185, rue Raymond Losserand 75014 PARIS tl. : 01.44.12.34.15 fax. : 01.44.12.32.80 e-mail : jcarlet@hopital-saint-joseph.org Cellule nationale des infections nosocomiales Ministre de la Sant de la Famille et des Personnes Handicapes Direction Gnrale de la Sant/Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des soins 8, avenue de Sgur 75350 PARIS 07SP tl. : 01.40.56.51.38 fax. : 01.40.56.50.56 ou 01.40.56.50.89 e-mail :DGS-SD5C-CELL-NOSOCOMIALE@sante.gouv.fr http://www.sante.gouv.fr Institut National de Veille Sanitaire 12, rue du Val d'Oise 94415 Saint- Maurice cedex http://www.invs.sante.fr/ Centres interrgionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales C-CLIN Est 23, rue de la Porte de lHpital BP 426 67091 Strasbourg cedex tl : 03.88.11.54.32 fax : 03.88.11.54.34 e-mail : c-clin.est@chru-strasbourg.fr
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C-CLIN Ouest Service dHygine Hospitalire CHU de Pontchaillou Rue Henri Le Guilloux 35033 Rennes tl : 02.99.28.43.62 fax : 02.99.28.43.65 e-mail : cclin.ouest@chu-rennes.fr C-CLIN Paris et Nord Institut Biomdical des Cordeliers 15, rue de lEcole de Mdecine 75006 Paris tl : 01.40.46.42.00 fax : 01.40.21.76.74 e-mail : http://www.ccr.jussieu.fr/cclin/ C-CLIN Sud-Est Pavillon 1M Centre hospitalier Lyon-Sud 69495 Pierre-Bnite cedex tl : 04.78.86.19.71 fax : 04.78.86.33.31 e-mail : :cclinse@uheim.univ-lyon 1.fr C-CLIN Sud-Ouest Btiment de dermatologie Groupe Hospitalier Pellegrin Place Amlie Raba Lon 33000 Bordeaux tl : 05.56.79.60.58 fax : 05.56.79.60.12 e-mail : cclin.so@chu-bordeaux.fr
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Nosobase Base documentaire inter C-CLIN http://www.univ-lyon 1.fr/LyonSud/nosobase/nosobase.htm Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) 159, rue Nationale 75013 PARIS tl : 01.42.16.72.72 fax : 01.42.16.73.73 http://www.anaes.fr/ Groupe dEtude sur le Risque dExposition des Soignants aux agents infectieux (GERES) Facult de mdecine Xavier Bichat 16, rue Henri Huchard BP 416 75870 Paris cedex 18 tl : 01.44.85.61.83 fax : 01.44.85.62.45 E-mail : geres@imaginet.fr http://www.geres.org Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) Dpartement des dispositifs mdicaux Unit d'valuation 143/147 Boulevard Anatole France 93200 SAINT DENIS Cedex tl. : 01.55.87.30.00 fax : 01.55.87.36.12 http://www.afssaps.sante.fr AFNOR Ple NORM'INFO 11 avenue Francis de Pressens 93571 Saint-Denis la Plaine http://www.norinfo@afnor.fr Direction des Journaux Officiels 26 rue Desaix 75 725 Paris cedex 17 http://www.info@journal-officiel.gouv.fr 139
Socit Franaise dHygine Hospitalire 29, rue Kerjean-vras 29200 BREST http://www.sfhh.net Socit des infirmiers et infirmires en Hygine Hospitalire de France 3, square Servant 75011 PARIS Fderation ANTADIR http://www.antadir.asso.fr
140

Guide de Bonnes Pratiques Pour La Prévention Des Infections Liées Aux Soins Réalisés en Dehors Des Établissements de Santé

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REMERCIEMENTS AUX RELECTEURS Professionnels libraux

URML Auvergne URML Picardie URML PACA

Conservatoire Nationale des Arts et Mtiers

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Acadmies, Associations, Fdrations, Socits savantes

Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN)

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4.2.1. L'infection endogne 20 4.2.2. L'infection exogne 20

5.3 PORT DE GANTS .................................................................................................................................................... 32

5.4. TENUE VESTIMENTAIRE AU COURS DES SOINS ..................................................................................................... 35

6.2.1. Rgles d'utilisation 40 6.2.2 Choix du produit 42 6.2.3. Rgles de conservation

7.3. MESURES DE PRVENTION APPLICABLES EN DEHORS DES TABLISSEMENTS DE SANT ....................................... 49

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8.2.1 Patient 54 8.2.2. Acte 55 8.2.3. Dispositifs mdicaux 56

9.4. LA STRILISATION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMORSISTANTS .................................................................. 65

9.5. DSINFECTION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMOSENSIBLES .......................................................................... 68

10.7.1. Stockage 10.7.2. Transport

10.8. LOCAUX DENTRETIEN ...................................................................................................................................... 80

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13.2. ENTRETIEN DES LOCAUX ................................................................................................................................. 102

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Validation et accords professionnels

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3. LA RESPONSABILITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE EN MATIERE DE PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

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Transport de prlvements biologiques, linge et matriels souills

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5.2.3. Techniques et indications des diffrentes procdures d'hygine des mains

Lavage hyginique Mme technique que pour le lavage simple MAIS :

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Procdure Traitement hyginique par frictions

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Dsinfection chirurgicale des mains par friction

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Figure 1 : Procdure standardise de friction des mains (NF EN 1500)

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5.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisation

1. Choix d'un gant d'examen