HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Facultad de Medicina, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras. I.

DATOS GENERALES: Nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Ocupacin: Raza: Religin: Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: Historiador: Sntoma Principal:

II.
III.

Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolucin del cuadro clnico, Que hace? Qu no
hace? Qu dice? , desencadenantes, cuadros clnicos previos, internamientos, tratamientos recibidos, disfuncin familiar, social, laboral):

IV.

Antecedentes personales: a. Antecedentes prenatales: -Embarazo planificado y deseado?

-Salud materna: -Complicaciones obsttricas: -A trmino?

b. Infancia y adolescencia:
-enfermedades fsicas: -temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares? -desarrollo: deambulacin, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruacin, pubertad, nivel acadmico completado).

-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente). -recuerdos a temprana edad:

-sntomas o fobias: enuresis, encopresis, crueldad con animales, incendiario, oposicionista, pesadillas, consumo de drogas, problemas de identidad). -Sexualidad e identidad de gnero:

c. Adulto joven:
-ocupacin: a que edad comenz a trabajar?, fechas de cada trabajo, patrones de rendimiento y duracin laboral, educacin y trabajo actual, circunstancias laborales y econmicas): -Vida social: (actividades recreativas): -Familia de origen: a que edad y como se separ de la familia? Si no lo a hecho, porqu? -matrimonio: (cuando, con quien, noviazgos, nmero de parejas, calidad de las relaciones de pareja, calidad de vida sexual, quien maneja el dinero, divorcios): Religin (creencias mejoran o empeora los sntomas?): -Estndares (principios morales, polticos, sociales, ticos): Servicio militar: ( experiencia en combate, lesiones fsicas?): Adulto mayor: -Prdidas : (de trabajo, inseguridad financiera, prdida de apoyo familiar, prdida de salud fsica y mental, prdida de familiares.):

V.

Historia familiar:
A.- Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones, trastornos de personalidad, enfermedades mentales, antecedentes de suicidio, tratamientos psiquitricos).

VI.

EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO:

VII.

Examen del estado mental: a. General: Apariencia: Comportamiento: Lenguaje: b. Conciencia: c. Atencin: d. Orientacin: e. Afecto: f. Pensamiento: -curso: -Asociacin de ideas:

-Contenido: g. Senso-percepcin: h. Memoria reciente y remota: i. Conducta motora: j. Juicio: k. Insight: l. Funciones corticales superiores: Gnosia: Musia: Nomia: Apraxia: Calculia: Capacidad de abstraccin: (pruebas de refranes, similitudes y diferencias) Diagnstico Sindromtico: Diagnstico Nosolgico (CIE-10): a. Trastorno psiquitrico: b. Capacidad intelectual y personalidad: c. Enfermedades mdicas no psiquitricas: II. Escala del Funcionamiento global: Personal: Familiar: Social:

VIII. IX. I.

III. X. XI.

Estresores y desencadenantes: Formulacin Bio-psico-social: Plan: (abordaje farmacolgico y no farmacolgico):

Elaboracin: Dr. ngel Jerezano Paz- Mdico-Psiquiatra. 28 de septiembre de 2010.