DEFINIIE Otita medie supurata sau acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei casei timpanului si trompei lui Eustachio,

de etiologie bacteriana sau virala, cu debut rapid si tabou clinic zgomotos, ale carei manifestari caracteristice sunt otalgia, febra si otoreea purulenta. ETIOLOGIE Cauza determinanta a otitei medii suppurate(OMS) o constituie infectia microbiana, singura sau n asociere cu virusuri.Cei mai comuni agenti patogeni izolati din aspiratele urechii medii sunt: Streptococcus pneumoniae(30 - 50% din cazuri), Haemophilus influenzae (15 - 25%), Moraxella(branhamella) catarrhalis (7 - 23%) , Streptococcus pyogenes (aprox.13%). Streptococcus pneumoniae Este cel mai frecvent agent etiologic implicat in OMS si alte infectii bacteriene invasive la copii de toate grupele de vrsta. Streptococcus pneumoniae este un diplococ G pozitiv cu 90 de serotipuri (clasificare facuta pe baza antigenului capsular polizaharid); frecventa fiecarui serotip variaza ntre grupele de vrsta si zona geografica. Pna recent aceasta bacterie era sensibila la majoritatea antibioticelor, inclusiv la Penicilina G, Eritromicina si chiar Sulfonamide. nsa aparitia unor mutatii (ex: alterarea proteinelor din peretele cellular care leaga penicilina) au dat nastere la tulpini multirezistente la medicamente. O rata de rezistenta de 40% a fost raportata pentu 3 dintre clasele de antibiotice: beta lactamine,

macrolide si sulfonamide. Serotipurile 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F sunt cel mai frecvent rezistente la Penicilina. Haemophilus influenzae In aspiratiile urechii medii de la pacientul cu OMS, Haemophilus influenzae este al doilea ca frecventa dintre bacteriile izolate si este responsabil pentru aproximativ 20% din cazurile de OMS la copilul prescolar. Infectia otica cu Haemophilus influenzae apare mai frecvent la copiii predispusi la otita, la copiii mai mari si la adultii care au beneficiat de vaccin antipneumococic. Haemophilus influenzae este un cocobacil G- clasificat in functie de prezenta sau nu a capsulei n tipuri ncapsulate (6 clase distincte notate de la A la F) si n tipuri nonncapsulate, mai greu clasificabile , dar cu o pondere mai mare n etiologia OMS. n 10% din cazurile de OMS determinate de Haemophilus influenzae este implicat reprezentantul tipului B. n zonele geografice unde vaccinul conjugat pentru Haemophilus influenzae tip B a fost administrat de la vrste mici, riscul pentru tulpinile cu potential letal a fost mult diminuat. Rezistenta acestei bacterii la Peniciline este exclusiva(95%) datorita structurii unei singure enzyme - trietilen emelamina 1 lactamaza si n unele cazuri este determinata de aproximativ 40% dintre tulpinile nontipice. Aceasta rezistenta poate fi combatuta relativ usor prin utilizarea agentilor blocanti, cefalosporinelor cu spectru larg, macrolidelor sau sulfonamidelor.

Moraxella catarrhallis Este un diplococ G- si face parte din flora normala a tractului respirator superior uman.Prin anii 1970 aceasta bacterie a fost categorisita ca nonpatogena n infectiile urechii medii desi constituia aproximativ 10% din toate bacteriile izolate din aspiratele otice ale copiilor bolnavi. In acea perioada bacteria era aproape n totalitate sensibila la Ampicilina. Dupa numai 20 de ani este ntlnita ca agent pathogen I 25% din cazurile de OMS la copii, iar rezistenta la Ampicilina este aproape universala. Aceasta schimbare se datoreaza secretiei unor izoenzime de lactamaza care pot fi de origine plasmidica sau cromozomiala si care pot fi induse. Fiecare bacterie poate secreta mai mult de o izoenzima. n present aproape toate formele sunt blocate de acidul clavulanic si majoritatea nca sunt sensibile la sulfamide, cefalosporine sau macrolide cu spectru larg. Moraxella catarrhallis a fost gasita adesea mpreuna cu alti patogeni ai cailor respiratorii. Lactamazele (cefalosporinazele) pe care aceasta bacterie le secreta pot proteja bacteriile patogene secundare de agentii microbieni la care el ear putea fi n mod natural sensibile.(9) Streptococcus pyogenes Este un streptococ de grup A, un coc G+, patogen principal din faringe cu mai mult de 80 de tipuri de proteina M distincte. Desi a cunoscut un declin n ultima jumatate de secol n ceea ce priveste virulenta si frecventa implicarii in patogenia OMS, nca se situeaza pe al patrulea loc n ierarhia bacteriilor izolate din aspiratiile urechii medii.

La nceputul anilor 1900 determina asa numita "Otita medie supurata necrotica" cu manifestari clinice grave caracterizate prin necroza membranei timpanice, a osicioarelor, a periostului, mucoasei timpanice si celulelor mastoidiene aerate, cu pierderea comleta a vascularizatiei normale, toate acestea ducnd la pierderea auzului conductive si uneori a celui sensorial fara sanse de vindecare completa. n present, n tarile industrializate aceasta entitate este doar de interes istoric, iar aceasta se datoreaza mbunatatirii tratamentului primar si a accesului la teste de identificare rapida. Din pacate, n tarile slab dezvoltate sau aflate n zonele n care medicina moderna nu a ajuns aceasta patologie este nca prezenta. Streptococcus pyogenes a aratat o minima capacitate de a dezvolta rezistenta la agentii antimicrobieni. 13113t1914n Acestia au fost agentii patogeni cel mai frecvent implicati n etiologia OMS. n infectia acuta a urechii medii mai pot fi implicati si patogeni aerobi, anaerobi si chiar virusuri. Printre patogenii aerobi implicati se gasesc : Staphilococccus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Chlamidia pneumoniae si Mycoplasma pneumoniae ( ultimii doi - patogeni neobisnuiti dar semnificativi n OMS asociata cu infectii ale tractului respirator superior). Bacteriile anaerobe sunt implicate de obicei n alte tipuri de otita medie, nu n forma acuta. Daca se ntmpla sa fie izolati dintr-un aspirat al unei urechi medii cu OMS, de cele mai multe ori nu sunt izolate singure. Virusurile au fost identificate ca agenti infectanti unici doar n 6 - 25% din aspiratele urechii medii obtinute de la copiii cu OMS. Ele pot fi detectate

prin identificarea antigenelor specifice dupa aspirarea pe ac a secretiilor urechii medii. Cel mai frecvent a fost izolat Virusul Sincitial Respirator (VSR), urmat de virusurile parainfluenzae, adenovirusuri si virusurile coxsachie. Etiologia otitei medii supurate poate fi diferita n functie de grupa de vrsta si starea anterioara de sanatate a copilului. Astfel, n perioada neonatala, cel mai des sunt implicate bacteriile G- , Escherichia coli, Enterococcus species si Streptococcus pyogenes de grup B. Acesti agenti patogeni sunt adesaea izolati din urechea medie, desi procentajul total este probabil mai mic de 10% din nou-nascutii cu OMS. Copii internati pot dezvolta o otita medie acuta n care sunt implicati n special germenii din flora patogena de spital. Copiii cu timpanostomie cu sau fara tuburi aeratoare pentru mentinerea drenajului, pot face episoade de otita n special cu Staphilococcus aureus, Streptococcus epidermidis si Pseudomonas aeruginosa. FACTORI FAVORIZANI Factorii care duc la aparitia OMS pot fi mpartiti n 2 categorii: A. B. Factori ce tin de pacient (endogeni sau nemodificabili) Factori ce tin de mediu ( modificabili) A. Factorii nemodificabili sunt: 1. Vrsta ( 6luni - 3 ani ) - datorita particularitatilor anatomo-

fiziologice ale urechii la copilul mic. Pna la 6 ani trompa lui Eustachio este

scurta si larga, plasata orizontal ceea ce explica usurinta cu care microbii prezenti n nazofaringe pot ajunge n urechea medie, determinnd infectarea ei. 2. 3. 4. Sexul - n urma observatiilor din clinici si a studiilor efectuate s-a Rasa copiii nativi americani, indieni, eschimosi si australieni Factorii genetici - s-a observat o agregare familiala a cazurilor de ajuns la concluzia ca baietii dezvolta mai frecvent si n numar mai mare OMS. sunt mai predispusi la a dezvolta otita dect copii de alte rase. OMS precum si o evolutie multirecurentiala (peste 6 episoade) n familiile n care parintii au dezvoltat episode de OMS n copilarie. 5. Defecte structurale ce tulbura functionalitatea trompei lui Eustachio - de exemplu: palatoschizis, lueta bifida, despicatura palatina submucoasa sau alte malformatii cranio-faciale. La acesti copii, malformatia respectiva ofera nca o poarta de intrare pentru germenii patogeni. 6. Disfunctia trompei lui Eustachio - acesta este considerat principalul mecanism prin care apare n general otita medie, trompa lui Eustachio fiind cea care asigura ventilarea si mentinerea unei presiuni corespunzatoare n ureche medie. 7. Imunodeficientele (cum ar fi: boala granulomatoasa, deficiente de tratamentul imunosupresor, infectia HIV, tratamentul imunoglobuline,

chimioterapic) sau alte afectiuni sistemice ( bolilie tesutului conjunctiv, sindromul Down, bolile neuromusculare, tumori nazofaringiene) sunt situatii n care OMS poate apare cu usurinta. 8. Eustachio. Factorii alergici - prin procesul inflamator pe care l determina duc la nfundarea nasului si la perturbarea consecutiva a functiei trompei lui

9.

Factori infectiosi - aici pot fi amintite infectiile virale recurente

sau infectii bacteriene ale cailor respiratorii superioare si ale mucoasei si formatiunilor nazofaringiene (ex: adenoidita, amigdalo-faringita, rinosinuzite) 10. Interventiile operatorii n teritoriul nazofaringian, cum ar fi: adenectomia, amigdalectomia, rezectia de cornete, a septului nazal, tamponamentul anterior si posterior al foselor nazale.(5) 11. 12. 13. 14. 15. infectiei. 16. 17. O posibila cauza n aparitia otitei poate fi "tragerea permanenta a Existenta unei perforatii timpanice - care permite invazia nasului" (asa numitul "sniffing") germenilor patogeni si localizarea procesului infectios la nivelul mucoasei timpanice. O spalatura auriculara, facuta n scopul de a extrage un dop de cerumen sau un alt corp strain auricular, poate vehicular germenii patogeni din canalul auditiv extern prin perforatia timpanului n casuta, producnd astfel otita medie.(5). Casuta timpanica se poate infecta pe calea conductului auditiv extern n caz de preexistenta a unei perforatii timpanice uscate si n timpul bailor de ru, mare sau piscina, prin patrunderea apei infectate sau vehicularea Otita tratata cu antibiotice n ultima luna. Otita recurenta n antecedente. Prezenta veghetatiilor adenoide (polipii) - faciliteaza stagnarea Distofia grava. Plnsul sau suflarea incorecta a nasului - favorizeaza mpingerea

secretiilor n trompa lui Eustachio.

secretiilor n trompa lui Eustachio, antrennd obstruarea acesteia si accentuarea

germenilor din conduct, dnd nastere formei de otita numita "otita piscinelor". (5) 18. externe. 19. 20. mpiedicarea pneumatizarii mastoidei de catre starile inflamatorii Conditiile histoanatomice ale mucoasei timpanice si structura intercurente locale coincide cu aparitia OMS mastoidei. Starea hiperplastica a mucoasei, cu prezenta de resturi de tesut embrionar mixomatos situate sub stratul ei, constituie un mediu favorabil de localizare si extindere a procesului infectios endotimpanic. Acest fapt este verificat de aparitia frecventa o otopatiilor la sugar si copilul mic unde tesutul mixomatos submucos se gaseste din abundenta. Tot acest fapt explica si cronicizarea cu usurinta a otopatiilor acute aparute la aceasta vrsta.(5) B. Factorii modificabili sunt reprezentati de: Traumatismele otomastoidiene, craniene si infectiile urechii

1. 2. 3. 4. 5.

ngrijirea copiilor n colectivitati ( crese, gradinite) datorita Familii numeroase n care mai exista un copil cu otita. Conditii socio-economice precare, n special daca implica starea Malnutritia Fumatul pasiv - sugarii expusi fumului de tigara dezvolta mai

contactului prelungit cu alti copii.

proasta de nutritie-

frecvent infectii ale urechii medii dect sugarii care nu sunt expusi la aceasta

noxa. n plus, infectiile urechii la copiii expusi la fumul de tigara au o evolutie mai lunga. 6. Alimentatia la biberon - sugarii alimentati artificial( cu biberonul) sunt mai predispusi la a dezvolta infectii ale urechii medii dect sugarii alimentati natural (la sn). Riscul de a dezvolta o OMS la sugarii hraniti artificial este si mai mare daca primesc alimentatia n pozitie orizontala ( pozitia corecta este cea verticala). 7. 8. nazogastrica 9. 10. Folosirea suzetei - creste riscul de aparitie a unei infectii otice. Pozitia nclinata la dormit. Sezonul rece - datorita frecventei crescute a racelilor si infectiilor Corpii straini - intubatia nazotraheala, alimentatia pe sonda tractului respirator superior.

Exista 4 gupe de copii cu susceptibilitate crescuta pentru OMS: Copiii nascuti prematur. Copiii ai caror parinti prezinta un teren familial allergic. Copiii care prezinta antecedente de reflux gastro-esofagian. Copiii ce au dezvoltat otite ce au afectat ambele urechi nca din

primii ani de viata. FIZIOPATOGENIE Urechea medie face parte dintr-un sistem anatomo-functional ce cuprinde fosele nazale, nazofaringele, trompa lui Eustachio si celulele mastoidiene. Fiecare dintre acestea sunt acoperite de un epiteliu de tip respirator alcatuit din celule ciliate, celule secretoare de mucus si celule ce pot secreta

imunoglobuline.(3) Dintre aceste structuri, casuta timpanului si celulele mastoidiene sunt, n mod fiziologic, sterile. Agentul patogen microbian poate invada urechea medie pe 4 cai: 1. 2. 3. 4. 1. pe cale tubara pe cale hematogena pe cale externa pe cale limfatica Pe cale tubara

Trompa lui Eustachio ndeplineste n mod fiziologic 3 roluri majore: de ventilatie sau de echilibrare a presiunii ntre faringe si urechea de protectie fata de secretiile nazofaringiene si de cresterile de de drenaj al secretiilor din urechea medie catre nazofaringe.(3)

medie, mentinnd n aceasta o presiune usor negativa; presiune de la acest nivel;

Aceste functii sunt realizate prin intermediul muschiului tensor al valului palatin, principalul dilatator activ al trompei. La copii n general functia ventilatorie a trompei este mai proasta n cpmparatie cu adultii. La ea se adauga si faptul ca trompa este mai scurta, mai orizontala si are un support cartilaginous mai redus. Toti acesti factori cresc frecventa OMS la copii.(3) Cele mai multe cazuri de OMS se datoresc, nsa, unei disfunctii ale trompei lui Eustachio, disfunctie care poate apare n urma unei obstructii mecanice (ex:anomalii morfologice, hipertrofie adenoidiana, neoplasme,

inflamatie, infectie, alergie)sau poate fi de natura functionala (ca urmare a afectarii inervatiei muschiului tensor al valului palatin). a) Disfunctii datorate obstructiei mecanice

Cel mai frecvent OMS este consecinta unei infectii acute, obisnuit virale, a cailor respiratorii superioare care implica si nazofaringele. Inflamatia de la nivelul nazofaringelui se extinde spre capatul intern al trompei lui Eustachio determinnd inflamatia urmata de obstructia acesteia. Daca obstructia persista suficient timp urechea medie nu mai este ventilata corespunzator, n interiorul ei are loc resorbtia aerului (azotul si oxigenul difuzeaza n celulele mucoase ale urechii medii) si se dezvolta o presiune negativa. Exista o teorie care, pornind de la acest fapt, explica aparitia ulterioara a OMS: daca presiunea negativa formata n urechea medie persista sufficient de mult timp si cu o magnitudine potrivita, apare un transudat din mucoasa, ce conduce la o eventuala acumulare seroasa - n principal secretie sterila. Deoarece trompa lui Eustachio nu mai functioneza adecvat ( nu mai dreneaza secretiile acumulate si nici nu mai ventileaza urechea medie), secretia devine un mediu ideal pentru proliferarea bacteriana.(13) Germenii ajung n casa timpanului prin fenomenul de aspirare : n casa timpanului exista o presiune negativa sub actiunea careia, la cea mai mica deschidere a trompei are loc fenomenul de suctiune( aspirare) a secretiilor din nazofaringe. Stranutul, suflarea necorespunzatoare a nasului, sughitul sunt momente cnd trompa devine permeabila si favorizeaza patrunderea secretiilor n urechea medie.

Obstructia trompei face din casa timpanului un spatiu nchis, neaerat, cu staza a secretiilor ceea ce le permite agentilor patogeni sa colonizeze toate anexele si chiar sa le sporeasca virulenta. Raspunsul urechii consta n instalarea unei reactii inflamatorii acute caracterizata prin vasodilatatie, exudat, invazie leucocitara, fagocitoza, raspuns immunologic local - toate acestea determinnd mostra clinica de OMS. b) Disfunctii de natura functionala

Un numar mic de copii sunt predispusi episoadelor de otita datorita hipotoniei trompei lui Eustachio. Copiii cu tulburari neuromusculare sau anomalii ale primului sau celui de-al doilea arc sunt predispusi la refluxul continutului nazofaringian n casa timpanului. 2. Pe cale hematogena

OMS pote lua nastere si pe cale vasculara, n special la nou-nascuti si la copiii distrofici n cursul bolilor infectocontagioase si al tuberculozei, ea constituind o boala nsotitoare sau o parte din ntregul complex morbid al afectiunii initiale.(5)

3.

Pe cale externa

Agentii patogeni pot patrunde n urechea medie direct din exterior. Aceste situatii sunt mai rare, dar se pot ntlni n cazul preexistentei unei perforatii timpanice uscate n timpul bailor n mare, piscina sau ru. Germenii

existenti n conductul auditiv extern sunt mpinsi de apa prin perforatia timpanica n interiorul urechii medii. Alta modalitate de patrundere a germenilor direct din mediul extern o reprezinta traumatismele mastoidiene, caz n care infectia casei timpanului se face pe cale retrograda, antro-aditala, sursa infectioasa fiind reprezentata de procesul osteitic mastoido-antral.(5) 4. Pe cale limfatica

Aceasta cale de infectare a urechii medii este nca incerta. Pentru a deveni patogene n organele cavitare, cum sunt urechea medie si sinusurile, cele mai multe bacterii trebuie sa adere de mucoasa ce captiseste cavitatea. Infectiile virale ataca si distrug mucoasa de tip respirator ceea ce faciliteaza abilitatea bacteriei de a deveni patogena n nazofaringe, trompa lui Eustachio si casa timpanului. Aceasta teorie poate explica recuperarea de antigene virale aspirate din urechea medie a copiilor cu OMS, n timp ce doar rareori se izoleaza virusul.(9) Deasemenea arata rolul premergator al unei infectii virale n aparitia infectiei bacteriene ( virusurile "pregatesc" mucoasa casei timpanului, usurnd astfel adeziunea adevaratilor patogeni pe suprafata ei). Modele mai noi descriu ca eveniment primar inflamatia mucoasei urechii medii cauzate de reactia la bacterii deja existente n urechea medie. Bluestone si colaboratorii au aratat( folosind probe radiografice) ca refluxul crescut n trompa lui Eustachio este demonstrabil la copiii predispusi la OMS. Acest reflux se poate gasi n mod sigur si la indivizii saaatosi. Mediatorii inflamatiei eliberati ca raspuns la actiunea antigenelor bacteriene, induc "up-regulation" a

genelor secretoare de mucina. Productia bogata de secretie mucoasa furnizeaza un mediu propice pentru proliferarea bacteriana rezultnd OMS ANATOMIE PATOLOGIC Modificarile anatomo-patologice intereseaza tesuturile tuturor sectoarelor urechii mijlocii: trompa, casuta timpanica, aditusul, antrul si grupurile celulare mastoideine. n faza initiala, presupurativa, leziunile sunt cele caracteristice inflamatiei banales hyperemia, congestia si ngrosarea mucoasei, dilatasia vasculara si prezenta de serozitate la suprafata. Microscopic se constata o infiltratie leucocitara a corionului mucos, fara modificarea epiteliului. Aceste leziuni pot fi foarte pronuntate la nivelul trompei, a carei mucoasase tumefiaza si, prin hipersecretia produsa de iritatia glandelor, contribuie la agravarea focarului otic. n faza mai avansata a bolii, epiteliul este distrus partial sau total, mucoasa prezinta o puternica ngrosare, secretia seroasa devine net purulenta, creste n cantitate, formnd un adevarat "abces cald" al casutei timpanice. n alt stadium, procesul lezional cuprinde att straturile epiteliale ct si scheletul conjunctiv al membranei timpanice pe care o mpinge nspre conduct si n ultima instantao perforeaza, asigurnddrenarea abcesului. Uneori, destul de rar, procesul infectios se localizeaza numai la o anumita portiune a cutiei timpanice, realiznd forme circumscrise, nchistate de otite, dintre care merita sa fie mentionate "tubo-mezo-timpanita" si "epi-retrotimpanita"( studiate n amanuntime de scoala sovietica)

Puroiul present n toate compartimentele urechii mijlocii, la nceput are aspect seros sau sero-sanguinolent, mai trziu net purulent, de culoare galbenverzuie ca sa devina, spre sfrsitul bolii, mucos, filant, disparnd o data cu vindecarea otitei. Cantitatea lui variaza de la caz la caz n functie de natura si virulenta microbiana si de reactia organismului. O data cu oprirea supuratiei n majoritatea cazurilor perforatia timpanica se nchide datorita regenerarii preliferativea tesuturilor ei marginale. Cteodata, din cauza tulburarilor trofice, sau a distrugerii massive a membranei provocata de procesul infectios, perforatia devine definitiva; alteori, n cursul regenerarii se produc n cutia timpanica bride adezive ntre osicioare, ntre timpan si promontoriu, cu consecinte functionale nefavorabile.(5) ALGORITM DIAGNOSTIC Tablou clinic Simptomatologia OMS este variabila - exista forme asimptomatice ( ex. La nou-nascuti), forme cu manifestari nespecifice sau cu simptomatologie moderata si forme cu debut zgomotos si cu aparitia complicatiilor chiar din momentul instalarii otitei. Aspectul clinic este dictat de: vrsta bolnavului, cauza generatoare a otitei, virulenta infectiei, tipul constitutional al bolnavului, precocitatea diagnosticului si masurile terapeutice aplicate. La sugari debutul otitei are , de obicei, manifestari nespecifice ca: agitatie, neliniste, tipete nocturne, frecarea capului pe perna ( manifestarea clinica a otalgiei), varsaturi, diaree, semen meningeale, fotofobie si, n cazurile

grave, chiar convulsii. Copilul plnge mai des, apparent fara motiv, se alimenteata si doarme mai prost. Un semn indicator pentru infectia otica este ntreruperea suptului cu tipete, deoarece deglutitia intensifica durerea. Febra poate fi prezenta doar la 1/3 din sugarii cu OMS. Ganglionii limfatci din regiunea apofizei mastoide pot fi tumefiati si durerosi la palpare. Dar, existenta ganglionilor si n reregiunea sanatoasa indica absenta unei legaturi ntre limfadenita si otita. La copiii mai mari si adolescenti simptomatologia este mai specifica. Debutul este de obicei precedat de semnele unei infectii virale a cailor respiratorii superioare, cel mai ades de tip rinita sau rinofaringita. Copilul acuza otalgie (principalul semn indicator al otitei), febra (n cele mai multe cazuri), senzatia de ureche nfundata pna la pierderea auzului la urechea afectata, senzatia de plenitudine craniana, vertij, acufene (vjituri n ureche), ataxie (instabilitate n mers) si, daca a avut loc perforarea spontana a timpanului, otoree (sero-sanguinolenta sau franc purulenta, n functie de stadiul bolii). Toate aceste simptome apar pe fondul unei stari generale alterate, manifestata prin : iritabilitate, anorexie, odihna deficitara. Otitei medii i se descriu 3 stadii: inflamator( presupurativ), supurativ (adevarata OMS) si de refacere. Taboul clinic urmeaza succesiunea evolutiei fazelor leziunilor morfopatologice endotimpanice. Astfel, n prima faza simptomul initial subiectiv cel mai important este durerea auriculara - otalgia - survenita brusc, violent, pulsatila, localizata n fundul conductului auditiv extern, cu iradiere n regiunea mastoidooccipitala,

vertex, dinti si ochi. Ea se exacerbeaza n timpul noptii producnd insomnie, stare de agitatie, cu epuizarea consecutiva a bolnavului. Otalgia este nsotita de urcaea brusca a temperaturii corporale care poate atinge 39 - 40C, cite o data nsotita de frison. La sugar si copilul mic febra crescuta poate determina agitatie, convulsii, delir sau prostratie. Curba termica este indicatorul gravitatii si virulentei infectiei otice precum si a nceputului procesului de resorbtie.(5) Din punct de vedere functional, auzul este ntotdeauna scazut; scadere ce se poate instala brusc sau treptat. Tipul hipoacuziei este de transmisie, caracterizat prin triada Bezold: Rinne negative de partea bolnava; Weber lateralizat de aceeasi parte - Schwabach prelungit si scaderea pragului de audibilitate a sunetelor joase. Comprimarea ferestrelor labirintice de catre continutul purulent al casutei reduce capacitatea auditiva pe toate frecventele; bolnavul nu aude vocea soptita, pe cea de conversatie o percepe numai din apropiere si nu aude deloc bataaile ceasului. Hipoacuzia este nsotita de multe ori de acufene si ameteli, semen de iritatie labirintica datorata toxiinfectiei terminasiilor simpatico de la nivelul promontoriului, al plexului carotico-timpanic si al fibrelor senzoriale din organul Corti.(5) Starea generala este alterata, bolnavul este fara apetit, oboist, incapabil de a desfasura activitati obisnuite. Pulsul urmeaza curba termica.

Faza a doua este reprezentata de adevarata OMS, sau faza postperforativa. Perforatia timpanului se produce destul de des spontan sau este facuta n scop therapeutic. Perforasia timpanica, daca este destul de larga si de bine situata, serveste drept orificiu de drenare a colectiei purulente endo-timpanice, fiind urmata de regula de o mbunatptire a starii locale si generale a bolnavului. Durerile oto-mastoidiene diminueaza n intensitate sau dispar, febra scade, se restabilesc somnul si pofta de mncare. (5)Aceasta stare de ameliorare poate fi doar trecatoare, febra si ntreg cortegiul de simptome pot reapare oricnd deaceea se indica o supraveghere atenta a bolnavului n primele zile. Din punct de vedere functional auzul este mult mai scazut ca n faza preperforativa a otittei, scaderea lui putnd progresa n intensitate. Examenul obiectiv n OMS Desi este o afectiune frecvent ntlnita, diagnostigul OMS ridica uneori probleme prin simptomele sale, uneori nespecifice. Datorita acestui fapt, de-a lungul timpului s-au inventat diferite instrumente si metode prin intermediul carora diagnosticul de OMS sa fie unul de certitudine. n prezent sunt utilizate urmatoarele categorii de investigatii otice: A. B. C. A. Teste speciale reprezentate de: otoscopia pneumatica,

timpanometria, reflexometria acustica, nazofaringoscopia. Investigatii imagistice: timpanoscopia, radiografia apofizelor Procedee diagnostice: timpanocenteza si miringotomia. Teste speciale mastoidiene, CT si IRM.

Otoscopia pneumatica Este procedura standard n diagnosticarea OMS si a OM cornice, deoarece permite evaluarea mobilitatii, coloratiei, gradului de transparenta si a integritatii membranei timpanice, adica exact a factorilor care prezinta modificarile esentiale n OMS. n mod fiziologic membrane timpanica are pozitie neutra (nici retractata, nici bombata), culoare gri-sidefat,este transparenta si raspunde vioi la presiune pozitiva sau negativa, oferind dovada unui spatiu plin cu aer n spatele ei. Ca si semnele clinice, semnele obiective prezinta particularitati n functie de stadiul de evolutie al bolii. Astfel n faza preproliferativa a otitei medii, examenul otoscopic arata congestia difuza a membranei timpanice care are culoare rosie, cu vascularizatie abundenta de-a lungul mnerului ciocanului, a membranei Schrapnell si chiar a tegumentelor din jurul insertiei timpanice. Procesul congestiv face sa dispara cele 3 puncte de reper obisnuite ale membranei timpanice : reflexul luminos, apofiza externa a ciocanului si ligamentele timpano-maleolare. Suprafata timpanica, din cauza turgescentei capilarelor si a descuamarii epiteliale superficiale, si pierde luciul si netezimea putndu-se observa la controlul cu lupa mici neneregularitati de forma lineara sau rotunda. Membrane timpanica si schimba orientarea si forma: portiunea posteroinferioara sau intreaga membrana devine convexa si bombeaza n spre meat. O privire mai atenta permite uneori sa se observe prin transparenta, n spatele punctului cel mai proieminent al convexitatii, o imagine galbena indicnd

prezenta puroiuluin casuta. Aici se produce de obicei perforatia spontana a abcesului cald endotimpanic si acesta constituie locul de electie al paracentezei. Imaginea timpanica nu este aceeasi la toti bolnavii: ea variaza cu vrsta si cu starea anterioara a membranei timpanice. La sugari, pe lnga faptul ca examenul otoscopic se realizeaza cu dificultate din cauza pozitiei conductului, pot apare false diagnostice de OMS deoarece la aceasta vrsta plnsul, tipatul sau simpla curatare a conductului auditiv extern pot determina congestia timpanului.(5) Tabloul otoscopic n faza supurativa este cu totul diferit fata de prima. Conductul auditiv extern este plin cu secretii, la nceput cu aspect serosanguinolent, mai trziu sero-purulent, apoi franc purulent, de coloratie galbenverzuie, nemirositoare. Cantitatea secretiei este variabila: uneori este abundenta nct trece prin pansament murdarind perna, alteori este redusa. Cantitatea puroiului depinde de natura germenului patogen si de ntinderea procesului lezional. Prinderea concomitenta a ntregului bloc mastoidian, mareste n mod considerabil cantitatea de puroi. Dupa toaleta conductului, care se executa cu blndete, se poate observa puroiul pulsatil, care vine sub presiune print-o perforatie din casuta timpanica. Perforatia pare uneori ca un punct stralucitor asemanator cu "o picatura de mercur"(Aubrz) nsotit de miscari sincrone cu pulsul. Pulsatia se datoreste presiunii existente n casuta ca o consecinta a ngrosarii mucoasei timpanice si a dilatarii arteriolelor din aceasta regiune. Perforatia variaza ca forma si sediu de la caz la caz. Cea spontana poate avea locuri diferite: n cadranul antero-inferior sau postero-inferior, cea

terapeutica si are sediul de electie n cadranul postero-inferior. Marginile perforatiei, din cauza infiltratiei si edematierii tesuturilor, nu sunt lineare. Marimea ei uneori este suficienta, alteori este mult prea mica ca sa poata asigura un bun drenaj. n astfel de cazuri se impune largirea ei, singurul mijloc n stare de a nlatura retentia si a evita aparitia complicatiilor. Perforatiile cu sediul postero-superior sau la nivelul membranei Shrapnell indica prezenta unei otite nchistate n aceasta regiune. n aceasta forma de otita, timpanul mbraca aspectul unui buzunar n vrful caruia este asezat orificiul perforatiei, pe unde se prelinge ncet puroiul sub forma de picaturi. n formele grave de otita, n special cele consecutive bolilor infectocontagioase (scarlatina, pojar, difterie, febra tifoida) timpanul poate fi distrus mpreuna cu sistemul osicular chiar de la nceputul bolii, ramnnd doar cteva resturi din oscioarele auriculare.(5) Timpanometria Timpanometria estimeaza presiunea din urechea medie prin masurarea impedantei electroacustice. Vrful instrumetului se introduce n ureche, se modifica presiunea aerului n interiorul urechii si apoi se masoara raspunsul timpanului. Timpanometria este indicata: Pentru confirmarea diagnosticului n cazurile cu o

simptomatologie

saraca sau cnd otoscopia nu este concludenta. Aceasta situatie se ntlneste n special la sugari, la care simptomele otitei medii acute sunt, mai ales, generale si semnele otoscopice clasice de inflamatie pot fi absente, chiar n prezenta exudatului pururlent n casa timpanului. n aceste cazuri timpanometria permite un diagnostic corect. Deasemenea timpanograma poate fi utila n evitarea diagnosticului excesiv de otita medie acuta, situatie ntlnita destul de frecvent n consultatiile de urgenta din policlinici si spitale de exemplu n prezenta timpanului hiperemic de cauza febrila ("pink drum", n descrierile anglo-saxone). (2) Pentru urmarirea evolutiei OMS. n acest sens timpanometria

faciliteaza diferentierea unei otite supurate rapid si complet de o otita n care exudatul persista, chiar asimptomatic, situatie n care pacientul trebuie reexaminat. Fara timpanometrie exista tendinta de a supraextima vindecarea unei otite medii supurate. Timpanometria este utila n special pentru urmarirea evolutiei otitei medii acute, frecvent recidivante; metoda obiectiveaza persistenta inflamatiei n intervalele asimptomatice si permite depistarea n timp util a exudatelor devenite cronice (peste 3 luni). (2) Cea mai simpla clasificare a timpanogramei este cea propusa de Jeerger, care distinge 3 tipuri: Tipul A - traseu normal - curba ascutita cu vrf nalt (peste 5 U Tipul B - absenta vrfului si compliana foarte diminuata; Tipul C - complianta normala, dar la o presiune sub 100 mm H2O;

complianta) n apropiere de presiunea 0 mm H2O;

(fig 17 - 2, cartea 2 pag 187) Reflexometria acustica Este o alternativa la timpanometrie, cu rol n detectarea unui exudat n urechea medie. Metoda este inferioara timpanometriei deoarece nu permite diferentietea ntre obstructia tubara simpla si exudat, este totusi mai practica, putnd fi efectuata cu ocazia vizitelor la domiciliu.(2) Avantaje si dezavantaje ale tipanometriei si reflexometriei scustice Timpanometria si reflexometria acustica au, fiecare, proprietati care fac valoroase n a oferi informatii despre posibilitatea prezentei secretiilor n urechea medie. Nici una nsa nu este un instrument perfect, amndoua au limite. Ambele instrumente au modele portabile, care le permite sa fie mutate dintr-o camera de examinare n alta. Reflexometria acustica are avantajul de a nu necesita crearea unui vid ("sigiliu") n canalul auricular, ceea ce mbunatateste eficienta utilizarii ei la copiii necooperanti. Timpanometria ofera n plus informatii despre presiunea actuala n spatiul urechii medii. Ambele instrumente pot fi conectate la imprimante oferind astfel inregistrarea permanenta a rezultatelor, pentru a putea fi comparate la examinarile ulterioare si pentru documentarea asigurarilor medicale. (11) Nazofaringoscopia Controlul organelor nazofaringiene, obligatoriu totdeauna, va arata prezenta unei adenoidite, rino-sinuzite, amigdalofaringite, sursele obisnuite ale unei otite medii supurate. B. Investigatii imagistice

a). Otoscopia otica (timpanoscopia) pune n evidenta modificari vizibile ale structurilor auriculare. b). Radiografia apofizelor mastoidiene c). CT scanning - poate fi necesar pentru vizualizarea opacifierii, unui colesteatom sau sechestru sau pentru determinarea eventualelor complicatii. d). IRM - poate fi mai potrivita dect CT scanning-ul pentru diagnosticarea complicatiilor intracraniene suspectate. Aceste investigatii, datorita costurilor ridicate si a disponibilitatii limitate sunt utilizate doar n cazuri speciale de otita medie supurata. C. Procedee diagnostice a). Timpanocenteza Reprezinta punctionarea membranei timpanice cu un ac, de obicei n cadranul postero-inferior (sau antero-inferior dupa alti autori) si aspirarea continutului casei timpanului. n general timpanocenteza se efectueaza fara anestezie dupa sterilizarea conductului auditiv cu alcool izopropilic si betadine. Se aspira continutul urechii medii ntr-o seringa sterila pentru a identifica microbii si particularitatile lor. n otita medie supurata timpanocenteza este utilizata att n scop diagnostic ct si n scop terapeutic.

Din motive de cost, efort si lipsa disponibilitatii timpanocenteza nu se foloseste de rutina n managementul OMS. Acest procedeu este utilizat numai n situatii speciale cum ar fi: Nou-nascuti mai mici de 6 saptamni la care se suspecteaza OMS

deoarece OMS nediagnsticata corect la aceasta vrsta poate duce la complicatii grave datorita lipsei simptomelor otice sau, n unele cazuri, datorita debutului direct prin sepsis. Pacienti imunocompromisi sau imunosupresati (copii cu leucemie cu deficiente imune, aflati sub tratament chimioterapic). La acesti copii este posibil sa nu se manifeste raspunsul inflamator tipic descris. Uneori singurii indicatori pentru OMS la acesti pacienti sunt aparitia simultana a sepsisului si secretiei seroase a urechii medii. (9) sepsis Pacienti la care au aparut complicatii ale urechii medii n ciuda Pacienti care prezinta recurenta semnelor de OMS n decurs de 7tentativelor de a izola agentul etiologic din alte locuri (ex: LCR, snge) 10 zile de la sfrsitul terapiei initiale, n vederea recoltarii de secretii otice si realizarii de culturi pentru a identifica agentul patogen. corecte. Pacienti care dezvolta complicatii, situatie n care este necesara cultura din secretiile otice n vederea instituirii unei conduite terapeutice Pacienti la care terapia antimicrobiana a esuat (dupa 3 zile de administrare corecta) si care continua sa prezinte semne locale sau sistemice de

Pe lnga punerea n evidenta a secretiei purulente n casa timpanului, timpanocenteza procura si o excelenta sursa pentru cultura si deasemenea suprima un potential focar pentru infectiile recurente. b). Miringotomia (timpanotomia) Reprezinta incizia membranei timpanice n cadranul postero-inferior (sau antero-inferior dupa alti autori) cu drenajul cavitatii timpanice. Acest procedeu poate nlocui timpanocenteza sau o poate continua (o timpanocenteza poate fi convertita n miringotomie si sa devina terapeutica prin largirea gaurii n membrana timpanica dupa ndepartarea puntilor cu un forceps special "microalligator"). Indicatiile miringotomiei sunt urmatoarele: Prezenta n urechea medie a unui exudat gros; Insuficienta sau esecul terapiei; Prezenta complicatiilor acute supurative sau a paraliziei faciale.

Pe lnga aceste investigatii este necesara punerea n evidenta a unor eventuale complicatii asociate OMS. Pentru aceasta se evalueaza starea psihica a copilului cu notarea semnelor de iritatie meningeala sau a ataxiei si examinarea mastoidei. O eventuala extindere la nivel mastoidian se manifesta prin: durere, eritem, tumefactie retroauriculara, cu departarea pavilionului urechii si stergerea pliului retroauricular. Exercitarea unei presiuni la nivelul antrului si vrfului mastoidei determina, de obicei, exacerbarea durerii. Poate exista si o mpastare a tegumentelor retroauriculare, fie ca o reactie inflamatorie a

tesutului osos mastoidian, fie ca un nceput de exteriorizare a otitei. Reactia mastoidiana dispare de obicei dupa perforarea spontana sau terapeutica a timpanului si drenarea puroiului. Examene de laborator Hemograma arata leucocitoza, cu inversarea raportului

limfocite/polinucleare si chir polinucleoza neutrofila accentuata. Aparitia leucocitozei spre sfrsitul bolii, nsotita de disparitia eozinofilelor semnaleaza aparitia complicatiilor. n cazul unei etiologii bacteriene VSH-ul va fi crescut. Din secretiile otice se realizeaza culturi (pentru punerea n evidenta a agentului etiologic) si antibiograma (pentru testarea sensibilitatii bacteriilor descoperite la diverse antibiotice). DIAGNOSTIC DIFERENIAL n stabilirea diagnosticului de otita medie acuta supurata trebuiesc ndepartate urmatoarele suspiciuni de diagnostic: otita externa otita cronica acutizata mastoidita traumatisme ale urechii afectarea articulatiei temporo-mandibulare rinofaringita acuta adenoidita acuta corpi straini n conductul auditiv extern lichid restant dupa o spalatura a urechii

 (barotrauma)

tonsilita dureri dentare sinuzita febra pedriatica trauma datorata schimbarii bruste a presiunii barometrice "petriatrics crying child"

ntr-o otita medie supurata, sugarii pot prezenta, pe lnga febra si leucocitoza, convulsii, fotofobie, varsaturi, semne de iritatie meningeana. Aceste simptome pot fi ntlnite si n alte boli ca: infectii gastrointestinale, meningita cerebrospinala, gripa, care pot coexista cu otita sau nu. Membrana timpanica eritematosa (semn principal n otita medie supurata) poate apare si n alte conditii cum ar fi: nfectie virala a tractului respirator superior, ncercarea de ndepartare a cerumenului, plnsul copilului, stranut, rinoree sau febra. TRATAMENT Tratamentul otitei medii supurate poate fi medical (cu antibiotice si medicatie simptomatica) sau chirurgical (timpanocenteza sau miringotomoie). Vindecarea otitei medii supurate poate avea loc, nsa si n absenta administrarii antibioticelor ca urmare a perforatiei timpanului cu drenaj spontan al cavitatii urechii medii. Aceasta era evolutia naturala a otitei medii acute n era preantibiotica si sunt autori care afirma si n prezent ca aproximativ 30% dintre otitele medii supurate s-ar putea vindeca spontan (Gervaix A., 1994). (2)

n prezent exista sustinatori care recomanda abtinerea de la terapia cu antibiotice la pacientii cu otita medie acuta n conditiile unei supravegheri atente, sub deviza "asteapta si vezi". n ciuda acestor sustinatori consensul general ramne ca antibioticele sunt terapia de prima intentie n otita medie supurata pentru 3 motive bine ntemeiate: 1. dupa instituirea terapiei cu antibiotice s-a remarcat o scadere marcata a complicatiilor supurative ale otitei; 2. medicii nu pot prezice cu siguranta care pacienti vor dezvolta complicatii; 3. studiile au demonstra ca utilizarea antibioticelor mbunatateste starea pacientilorsi n faza initiala si n faza finala a otitei medii acute. n plus, n absenta utilizarii antibioticelor exista un risc major de vindecare cu sechele, de aparitie a supuratiilor cronice (otice sau otomastoidiene), precum si riscul grav de aparitie a supuratiilor endocraniene (3% din cazuri). Recent, au fost aduse n discutie unele reguli pentru utilizarea antibioticelor sub auspiciul a doua agentii ale guvernului SUA: Centers for Disease Control and Prevention si Agency for Health Care Policy and Research. Prima a publicat 6 principii pentru utilizarea adecvata a antibioticelor, n ncercarea de aduce unele beneficii sanatatii publice si de a realiza o terapie responsabila, n vederea minimalizarii selectiei de tulpini bateriene rezistente n comunitate. Aceste principii se gasesc sub numele de "principii pentru utilizarea judicioasa a antibioticelor n tratamentul otitei medii acute" si sunt urmatoarele: Clasificarea episoadelor de otita medie ca otita medie acuta sau

otita medie seroasa;

Antibioticele sunt indicate n tratamentul otitei medii acute, totusi

diagnosicul necesita semne de secretie a urechii medii si semne sau simptome de boala acuta locala sau sistemica; luni; Persistenta otitei medii seroase dupa tratamentul pentru otita Pastrarea antibioterapiei n scop profilactic pentru a controla medie acuta este cunoscuta si nu necesita un nou tratament cu antibiotices recurentele otitei medii acute.(9) Un ghid clinic practic publicat recent de American Academy of Pediatrics (AAP) si American Academy of Family Physicians (AAFP) ofera recomandari privind alegerea ntre antibioterapie initiala sau observatie fara antibiotice bazate pe vrsta copilului, diagnostic de certitudine si severitate a afectiunii (AAP, 2004). Diagnosticul de certitudine este asigurat de prezenta a 3 criterii: debutul acut al simptomelor, prezenta unei secretii n urechea medie si semne ale inflamatiei urechii medii. Diagnosticul incert este definit prin absenta unuia sau mai multor criterii din cele 3 enumerate. Afectiunea severa este definita prin otalgie moderata spre severa sau febra mai mare sau egala cu 39C. Afectiunea putin severa are otalgie medie si temperatura mai mica de 39C. n functie de vrsta administrarea antibioterapiei se face astfel: Otita medie acuta necomplicata poate fi tratata timp de 5 - 7 zile Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul initial al otitei cu antibiotice la anumiti pacienti, mai mari de 2 ani; medii seroase;tratametul poate fi indicat daca secretia persista mai mult de 3

Copiii mai mici de 6 luni trebuie sa primeasca antibiotice pentru

otita medie acuta indiferent de gradul de certitudine al diagnosticului sau de severitate a starii lor. Copiii cu vrste cuprinse ntre 6 luni si 2 ani trebuiesc tratati cu antibiotice cnd diagnosticul este sigur sau afectiunea este severa. Pentru cei cu diagnostic incert sau cu afectiune mai putin severa o observatie periodica la 48 - 72 ore este acceptabila. Antibioterapia ar trebui nceputa daca simptomele si semnele persista sau se agraveaza. Copiii mai mari de 2 ani ar trebui sa primeasca antibiotice n cazl unui diagnostic cert sau afectiune severa. Acei cu un diagnostic incert sau afectiune mai putin severa pot fi observati initial fara antibiotice . La copiii mai mari de 6 luni abtinerea antibioterapiei pentru 48 de ore este o tendinta n crestere n cazurile mai putin severe. O modalitate recomandata este administrarea picaturilor analgezice, analgezice pe cale orala si prescrierea unui antibiotic doar dupa 48 de ore daca nu are loc o mbunatatire a starii clinice. (8) Tratamentul antibacterian al otitei medii acute vizeaza o serie de obiective: o acute; o bacteriene; o Imunologice: dezvoltarea uni imunitati locale si sistemice. Microbiologice: sterilizarea infectiei, eliminarea antigenelor Clinice: disparitia rapida a simptomelor acute; scurtarea duratei

existentei exudatului n urechea medie; prevenirea complicatiilor otitei medii

n alegerea celui mai adecvat tratament antibacterian se recomanda sa se tina cont de urmatoarele (Kafetzis DA, 1995): a). Prevalenta relativa a germenilor cauzali, inclusiv de unle particularitati legate de vrsta sau aria geografica; b). Sensibilitatea la antibiotice a germenilor respectivi n aria geografica considerata; c). Concentratiile de antibiotic atinse n exudatul din urechea medie, n raport cu concentratiile minime inhibitorii (MIC) pentru fiecare dintre germenii cauzali; d). Rezultatele obtinute n cadrul unor studii clinice (inclusiv terapeutice) controlate, efectuate pe loturi mari de cazuri; e). Costul comparativ al utilizarii diferitelor antibiotice active; f). Sa se dea prioritate antibioticelor care pot fi administrate n mai putine prize zilnice, pentru cresterea compliantei terapeutice.(2) Ca urmare a germenilor cel mai frecvent implicati n producerea otitei medii supurate, preparatul de prima intentie ramne amoxicilina desi rezistenta la acest antibiotic este n crestere. Se va recurge la alte antibiotice precum trimetoprim - sulmetoxazol (TMP - SMX), amoxicilina - acid clavulanic, eritromicina, n urmatoarele situatii: n cazul n care copilul a fost tratat recent cu amoxicilina; daca n acel sezon a avut deja 1 - 2 episoade de infectie respiratorie tratate cu amoxicilina iar rezultatul nu a fost foarte bun; daca se afla sub tratament profilactic cu amoxicilina sau la copilul care prezinta reactii de hipersensibilizare de tip I (urticarie sau anafilaxie) la acest antibiotic.

Prima reevaluare a copilului se face dupa 2 - 3 zile. Majoritatea evolueaza favorabil si, ca urmare, se va continua antibioterapia initiala. Daca febra si dureril auriculare persista se va efectua timpanocenteza pe ac urmata sau nu de miringotomie, att pentru efectuarea studiilor bacteriologice, ct si pentru asigurarea drenajului urechii medii. n functie de rezultatul bacteriologic se va modifica eventual antibioterapia. Aceasta va deasemeni modificata si n conditiile n care infectia otica nu s-a rezolvat dupa 10 - 14 zile de tratament. La antibioticele deja mentionate, alte alternative sunt reprezentate de cefalosporinele orale. Durata clasica a tratamentului antibiotic n otita medie acuta este de 10 - 14 zile, dar copii mai mici de 6 ani si cei cu afectiuni severe trebuiesc tratati cu antibiotice timp de 10 zile,iar copii mai mari cu afectiuni mai putin severe, doar 5 - 7 zile. Exista studii ce raporteaza rezultate similare obtinute dupa 5 zile de tratament (n special cu cefalosporine orale, ex: ceclor), sau dupa administrarea unei singure doze parenterale de ceftriaxona. Acest ultim antibiotic se recomanda a fi asociat la schema de tratament oral, tot ntr-o singura administrare, n cazurile nsotite de bacteriemie. La copiii cu o proasta complianta fata de antibioterapia orala, administrarea unei doze de ceftriaxona pare a fi o buna alternativa terapeutica. Mijloacele suportive de tratament sunt reprezentate de antipiretice si analgezice (ex: paracetamolul n dozele uzuale), decongestionante intranazale sau administrate oral, antihistaminice si aplicarea de caldura locala n scopul diminuarii dureri (ex: aplicarea de scutece usor ncalzite cu fierul de calcat); desi aceasta ultima indicatie nu este recomandata de unii autori.

Parintii vor fi instruiti sa asigure un aport suplimentar de lichide n special la copilul mic febril, umidifierea adecvata a atmosferei din camera copilului; nu se va fuma n prajma lui si nu se va instila nimic n canalul auditiv extern, ntruct exista posibilitatea unei perforatii spontane a timpanului. Daca ea se produce, nu afecteaza auzul, vindecndu-se rapid si spontan n majoritatea cazurilor. La sfrsitul celor 10 - 14 zile de tratament copilul va fi reexaminat otoscopic. n acest moment n aproximativ 70% din cazuri mai poate persista ca unic semn al episodului acut o serozitate la nivelul urechii medii. Proportia scade la 40% dupa 4 saptamni de la debutul otitei medii acute si atinge aproxiativ 10% la 3 luni de la debut. Copii din aceasta ultima categorie pot prezenta o diminuare a auzului sau pot face infectii otice persistente sau recurente. Obtiunile terapeutice la acesti copii la care exudatul otic este prezent si la 3 - 4 luni de la episodul initial de otita medie acuta (adica se poate spune deja otita medie seroasa cronica) sunt: simpla urmarire atenta a evolutiei si a acuitatii auditive sau antibioterapie (ex: cu TMP-SMX pentru 2 - 4 saptamni) asociata cu corticoterapie timp de 7 zile (prednison sau prednisolon 0,5mg/kg/doza x 2/zi). Daca serozitattea dispare, pentru a preveni recurentele precoce se poate face ulterior si antibioterapie profilactica timp de 1 - 2 luni, utiliznd amoxicilina sau sulfisoxazolul. Daca, n ciuda acestor interventii, exudatul otic persista peste 4 luni, se vor lua n discutie punerea unui tub transtimpanic (sau tub aerator) pentru

asigurarea drenajului si a ventilatiei urechiimedii si adenoidectomia, chiar n absenta unor semne nete de obstructiea cailor respiratorii superioare. Consideratiile terapeutice prezentate sunt sunt valabile pentru cazurile tratate la domiciliu. Sugarii distrofici sau cu alte handicapuri biologice, copiii cu forme severe, toxice, de otita medie acuta vor fi spitalizati, iar tratamentul antibiotic se va face pe cale parenterala. Otita medie refractara la tratament Otita medie refractara la tratament se caracterizeaza prin persistenta simptomelor clinice si a inflamatiei membranei timpanice evidentiabila otoscopic, dupa 48 ore de antibioterapie. Aceasta apare la aproximativ 10% din copiii care au primit o antibioterapie initiala cu durata de 10 zile. Survine mai frecvent la cazurile la care sub antibioterapie nu s-a obtinut eradicarea agentului patogen, n comparatie cu cazurile la care s-a obtinut eradicarea bacteriologica. Microorganismele rezistente la terapia initiala pot fi izolate la aproximativ 20% (1/5) din probele din aspiratul din urechea medie, obtinute dupa antibioterapie. Raspunsul la tratament (eradicarea agentului patogen) dupa 2 - 4 zile de antibioterapie este mai bun atunci cnd din aspiratul otic se izoleaza doar bacterii, comparativ cu situatiile n care coexista bacterii cu virusuri. S-a observat ca esecul antibioterapiei n tratamentul otitelor medii acute, tradus prin persistenta simptomelor clinice si a inflamatiei membranei timpanului se asociaza cu o rata crescuta a prezentei virusurilor n aspiratele urechii medii. Tratamentul initial n otita medie acuta a copilului, poate consta din administrarea de amoxicilina si n cazul otitelor refractare la terapia initiala, se poate continua cu asocierea trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptol) sau

eritromicina + sulfizoxazol. Aceste combinatii de antibiotice pot fi administrate si ca terapie initiala, iar amoxicilina se poate administra n continuare n cazurile refractare la terapia initiala.
Antibiotice utilizate n otita medie acuta la copil.Durata tratamentului 10 zile

Antibiotice Amoxicilina (A) Augumentin(amoxicilina+acid clavulanic) Cefaclor (Ceclor) Cefuroxim axetil Cefixim Cefpodoxim Cefprozil Claritromicina Eritromicina(E)+Sulfizoxazol (Pediazol) Loracarbef Trimetoprim(TMP) +SulfametoxazolX)

Doze 40 mg/kgc/zi, n 3prize, per os 40 mg/kgc/zi (A) si 10mg/kgc/zi, n n 3 prize, per os 40 mg/kgc/zi, n 2-3prize, per os 250 mg/zi, n 2 prize(sub 2 ani) si

500

mg/zi,(peste 2 ani), per os 8 mg/kgc/zi, n 1-2prize, per os 10 mg/kgc/zi, n 1-2prize, per os 30 mg/kgc/zi, n 2prize, per os 15 mg/kgc/zi, n 2prize, per os 50mg/kgc/zi(E)+150mg/kgc/zi sulfizoxazol n 4 prize, per os 30 mg/kgc/zi, n 2prize, per os 8mg/kgc/ziTMP+40mg/kgc/zi, n n 3 prize, per os

Aceste antibiotice sunt active pe majoritatea agentilor bacterieni care infecteaza ureche medie, iar administrarea lor secventiala asigura vindecarea, n cele mai multe cazuri. Trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptol) si eritromicina + sulfizoxazol sunt active pe majoritatea bacteriilor producatoare de betalactamaze, rezistente la amoxicilina, cum ar fi: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis si multe tuplini de Stafilococcus aureus. Amoxicilina este

activa pe microorganismele rezistente la trimetoprim + sulfametoxazol, cum ar fi Streptococcus pyogenes, streptococul de grup B si enterococi. Streptococcus pneumoniae rezistent la mai multe antibiotice nu va putea fi eradicat de nici unul din antibioticele mentionate. Din nefericire, chiar si medicamente mai noi si mai costisitoare, cum ar fi cefalosporinele de generatia a treia sau combinatia amoxicilina + acid clavulanic (Augumentin) nu sunt cu mult mai eficiente n tratamentul infectiilor cu tulpini rezistente de pneumococ. Cefalosporinele de generatia a treia si amoxicilina + acid clavulanic sunt indicate mai ales n cazurile de alergie la amoxicilina sau la preparatele continnd radicalii "sulfo-".daca se suspecteza o bacteriemie sau n cazurile n care complianta la tratamentul oral este slab, se recomanda ceftriaxona intramuscular. Cnd tabloul clinic este sugestiv pentru o infectie sistemica se recomanda efectuarea timpanocentazei. Daca otita medie persista dupa a doua sau a treia cura de antibioterapie, de asemenea, se recomanda miringotomia sau timpanocenteza pentru izolarea agentului patogen si identificarea sensibilitatii la antibiotice. Stabilirea momentelor optime pentru controale clinice si ORL depinde de raspunsul la tratament. Vor fi reevaluati toti pacientii la care simptomele clinice de otita medie acuta persista dupa 48 ore de tratament sau reapar naintea ncheierii curei de antibioterapie. Cazurile cu raspuns bun la antibioterapie, clinic asimptomatice, vor fi reevaluate dupa 3-6 saptamni de la initierea antibioterapiei. Factorii de risc sunt: vrsta mai mica de 15 luni, istoric de otita medie recurenta la copil sau la fratii acestuia, otita medie tratata cu antibiotice n antecedentele recente (sub 4 saptamni). EVOLUIE

Pna la dezvoltarea medicinei moderne, otita medie supurata costituia o boala cu morbiditate si, uneori, chiar mortalitate mare prin complicatiile grave pe care le determina (meningo-encefalita, septicemie auriculara cu sau fara tromboza sinuso-jugala si altele). Deasemenea, durata evolutie bolii era mult mai lunga (n medie 6 saptamni) fiind mpartita n 3 perioade dupa cum urmeaza: propriu-zise; vindecare. Vindecarea perforatiilor timpanice se facea n destul de multe cazuri cu cicatrici n care aveau loc depuneri calcaroase, ce se observau la examenul otoscopic ulterior. Alteori se formau cicatrici vicioase cu aderente interosiculare sau ntre timpan si promontoriu, care prin imobilizarea aparatului de transmisie a undelor sonore , produceau o accentuare a hipoacuziei.(5) n zilele noastre, cnd antibioticele sunt la ndemna oricui si acopera spectre din ce n ce mai largi de agenti microbieni, otita medie nu mai reprezinta o boala cu morbiditate si mortalitate ridicata. Evolutia naturala a bolii este , n aproximativ 80% din cazuri spre vindecare, chiar n absenta administrarii terapiei antibiotice. Oricum, orice otita trebuie supravegheata pna la vindecare. criteriilesunt: disparitia semnelor, a febrei si a durerii si normalizarea timpanului.(1) La grupele de vrsta cu risc crescut de dezvoltare a stadiul al 3 lea, cu durata de 1 saptamna - era procesul de stadiul 1, cu o durata de cateva ore pna la 6 - 8 zile - se termina stadiul al 2 lea , cu o durata de 2 saptamni - era stadiul supuratiei

cu perforatia spontana sau paracenteza terapeutica;

complicatiilor se prefera totusi instituirea terapiei antibiotice chiar din momentul punerii diagnosticului. Perforatia timpanului, fie spontana, fie artificiala de cele mai multe ori se vindeca complet, fara sechele si fara perturbari functionale (tulburari de auz). n cazurile favorabilereliefurile apar ntr-o saptamna, iar coloratia revine la normal n 15 - 20 de zile.(1) O problema cu care s-au confruntat si medicii din trecut si cei de azi este reprezentata de acele otite a caror evolutie este mascata de tratamentul cu antibiotice. n aceste situatii este ngreunata efectuarea unui diagnostic rapid si corect deoarece, aspectul timpanului devine nselator, nereusind sa traduca cu fidelitate starea de fapt din casa timpanului.(4) Cele mai multe probleme le ridica nsa, otita medie supurata cu germeni multirezistenti. n astfel de cazuri, evolutia poate dura foarte mult, creste predispozitia pentru aparitia complicatiilor, cea mai frecventa fiind cronicizarea otitei. Otita medie supurata a sugarului are o evolutie deosebita de cea a adultului, prin prezenta n casa timpanului a tesutului conjunctiv embrionar, care se mentine mai multe luni dupa nastere si care reprezinta un mediu foarte prielnic pentru microbi. n jurul aditusului si antrului se afla un tesut spongios si dehiscentan masivul facial, elemente prielnice pentru extinderea infectiei. Trompa, mai scurta si mai larga la sugar, permite patrunderea alimentelor n timpul varsaturilor si deci a infectiei n casa.(6) PROGNOSTIC

Cu o terapie antibiotica eficienta, semnele sistemice ca febra si letargia ar trebui sa dispara mpreuna cu durerea locala n 48 de ore. Secretiile urechii medii si pierderea auzului de transmisie pot persista dupa terminarea terapiei, si pna la 70% dintre copii pot prezenta secretii dupa 14 zile, 50% la 1 luna, 20% la 2 luni si 10 % dupa 3 luni de la terminarea terapiei. (9) Copiii cu mai putin 3 episoade de otita medie acuta sunt de 3 ori mai predispusi sa necesite doar o singura cura de antibiotice dect copiii care dezvolta otita edie acuta n lunile calde. n majoritatea cazurilor persistenta secretiei n urechea medie poate fi observata numai fara terapie antibiotica; totusii o a doua cura din acelasi antibiotic sau un medicament cu un alt mecanism de actiune pot asigura preventia recaderilor nainte de rezolutie. Pierderea auzului asociata episodului supurativ de otita medie poate fi recuperata. PROFILAXIE sI PREVENIE Masurile generale de preventie a aparitiei otitei medii supurate sunt: evitarea pe ct posibil a instalarii inflamatiei cailor aeriene

superioare la copil; daca totusi copilul dezvolta o astfel de infectie - tratarea corespunzatoare a ei; unii autori recomanda "calirea copilului"; se recomanda alimentarea naturala a sugarilor (de preferat evitarea expunerii copiilor la fumul de tigara; evitarea patrunderii apei n urechi;

alaptarea la sn sa se faca n pozitie verticala);

n general, se ncearca ndepartarea tuturor factorilor favorizanti

pentru aparitia unei otite medii supurate. Un caz special l reprezinta otita medie recurenta. Aceasta se defineste prin aparitia a 3 episoade noi de otita medie acuta ntr-un interval de 6 luni sau de 4 episoade noi n ultimele 12 luni. Conduita terapeutica n aceasta situatie se limiteaza la urmatoarele 7 obtiuni(9): 1. episodului; 2. Imunoterapia - tratamentul preventiv implica administrarea unui vaccin pneumococic heptavalent conjugat. Studii recente indica ca n timp ce vaccinul intentioneaza sa combata efectele invazive la copii, a scazut incidenta de otita medie acuta la copiii imunizati, reducerea terapiei antibiotice sau a tubului de drenaj timpanic si a redus riscul de invazie sau de pierdere a auzului (Fireman, 2003).(9) Un studiu clinic multicentric privind efectele vaccinarii cu vaccin antipneumococic 14 valent a demonstrat reducerea, dupa vaccinare a numarului de episoade noi de otita la copiii cu otita medie recurenta si astm bronsic.(2) Nu exista vaccin pentru Haemophius influenziae atipic. Au nceput cercetari de imunizare mpotriva virusilor care induc frecvent otita medie acuta cum ar fi virusul sincitial respirator (RSV) adenovirusuri, virusul influenzae A si B si rinovirusuri. Vaccinarea antigripala n timpul unei epidemii de gripa n Finlanda a condus la reducerea incidentei episoadelor noi de otita. Berman St. (1995) recomanda imunizarea cu vaccin antigripal a tuturor copiilor cu otita medie recurenta si cu vaccin antipneumococic a tuturor copiilor mai mari de 2 ani.(2) Conduita fiecarui episod - fiecare episod este considerat un nou

atac si se trateaza cu antibiotice; pacientul este monitorizat pna la rezolutia

3.

Profilaxia antibiotica - nca nu s-a ajuns la o unitate de pareri

privind eficacitatea diferitelor scheme de profilaxie cu antibiotice a otitelor medii. S-a demonstrat nsa ca profilaxia cu antibiotice este cel putin la fel de eficace (daca nu superioara) ca insertia transtimpanica de tuburi de ventulatie. Rezultatele unui studiu au aratat ca media ratei aparitiei de noi episoade de otita a fost mai redusa la copiii care au primit profilaxie cu amoxicilina (0,60 episoade noi/copil/an de tratament) comparativ cu copiii carora li s-au introdus tuburi de ventilatie transtimpanica (1,02) s-au cu lotul placebo (1,08). Cu toate acestea, frecventa aparitiei otitei medii cu exudat a fost mai redusa la cazurile la care s-au inserat drenuri transtimpanice (6,6%), comparativ cu cazurile care au beneficiat de profilaxie cu antibiotice (10%) sau placebo (15%).(2) n urma analizei acestor rezultate se recomanda antibioterapie profilactica timp de 1 - 3 luni pe parcursul sezonului de frecventa maxima a infectiilor de cai respiratorii superioare sau 1 - 2 saptamni la fiecare episod acut de infectie a cailor respiratorii superioare.(3) n acest scop se pot utiliza sulfizoxazol (75 mg/kgc/zi n doua doze) sau amoxicilina (20 mg/kgc/zi n doua doze). Amoxicilina si sulfizoxazolul au fost folosite intens, nsa odata cu aparitia tulpinilor rezistente aceasta optiune pare sa nu mai fie de actualitate. Amoxicilina are o mai buna acoperire pe Streptococcus pyogenes dar poate determina colonizari nazofaringiene cu pneumococi rezistenti la betalactamine si cu Haemophilus influenzae. Amoxicilina si sulfizoxazona pot determina boala serului. 4. Plasarea tubului de timpanostomie - aceasta scade numarul de episoade de otita medie acuta. Ventilatia a fost utilizata mai frecvent atunci cnd exista semne evidente de streptococcus pneumonie multidrog rezistent. Rezistenta este prezenta n special la sugari si la copiii cu vrsta cuprinsa ntre 6 si 14 luni care sunt ngrijiti n crese sau n alte colectivitati de copii.tubul de timpnostomie este utilizat deasemenea la copiii cu otita medie acuta recurenta

si cu boli reactive ale cailor aeriene coexistente si ar trebui luat n considerare cnd episoadele recurente de otita medie acuta destabilizeaza controlul asupra conditiilor altor organe. n mod similar, plasarea precoce a tubului de drenaj ar ten'bui efectuata la copiii cu scadere neurosenzoriala a auzului, deficite de vorbiresau dificultati de nvatare pentru a conferi copilului un model de auz. 5. Controlul rinitelor - controlul inflamatiilor nazale la copil, cauzate de o alergie sau de o infectie recurenta par sa scada recurenta otitei medii acute. S-au facut studii care sa determine eficacitatea aplicarii corticosteroizilor topici nazali pentru a scadea frecventa bolilor urechii medii, desi aceasta modalitate de preventie nu si-a dovedit nca eficacitatea. 6. Manipularea factorilor de mediu - o parte din factorii de risc discutati la epidemiologie pot fi ndepartati prin: mbunatatirea ngrijirii copilului, evitarea expunerii copiilor la tabac si alte toxine si ncetarea utilizarii biberonului la copiii mai mari de 1 an. 7. Adenoidectomia - la copii cu otita medie acuta recurenta, adenoidectonia s-a dovedit a fi eficace. Totusi, nu este nca posibil de determinat care copii pot beneficia de acesata modalitate de tratament. Putini ORL-isti pediatri recomanda adenoidectomia naintea plasarii unui tub de drenaj, doar n prezenta simptomelor nazale coexistente. Procedura poate fi folosita la copii mai mari care necesita nlocuirea tubului de drenaj. COMPLICAII Complicatiile otitei medii supurate pot fi clasificate astfel: I. Complicatii supurative: 1. locale sau intratemporale

2. 3.

de vecinatate sau intracraniene la distanta sau sistemice

II. Complicatii nesupurative I.1. Complicatiile locale sunt reprezentate de: perforatia membranei timpanice mastoidita coalescenta acuta, labirintita acuta, otita acuta necrotica, otita medie cronica, paralizia nervului facial de partea afectata, pietrosita (inflamatia celulelor vrfului piramidei osului temporal otoantrita la sugar otomastoidita la copilul mai mare

2. Complicatiile de vecinatate pot fi: meningita otogena abces cerebral abces subarahnoidian abces subdural abces epidural empiem subdural tromboza sinusului sigmoid encefalita

hidrocefalie

3. Complicatiile sistemice pot fi: bacteriemie artrita septica endocardita bacteriana bronhopneumonie dispepsie pielonefrita

II. Complicatiile nesupurative ale otitei medii supurate sunt reprezentate de diminuarea auzului (consecinta a timpanosclerozei si a discontinuitatii osiculare). Ca urmare a diminuarii auzului pot aparea tulburari de vorbire. Complicatiile posibile ale otitei medii supurate (n special cele supuative intracraniene) reprezinta unul din elementele ce confera gravitatea otitei. Semnele de pericol ale complicatiilor iminente posibile includ: (1). coborrea peretelui posterior al conductului; (2). cutarea aticei; (3). tumefierea ariei post auriculare cu pierderea pliului cutanat. n prezent complicatiile apar destul de rar datorita antibioterapiei. Cel mai frecvent otita medie acutp progreseaza spre o forma cronica, fie seroasa, fie supurativa sau poate evolua ca o otita medie acuta recurenta.