Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

POLICITEMIA NOU-NSCUTULUI

PCN-103

Chiinu, 2010

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 26.03.2010, proces verbal nr.1 . Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 340 din 21.05.2010 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Policitemia nou-nscutului Elaborat de colectivul de autori: Petru Stratulat Ala Curteanu Tatiana Carau Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului

Recenzeni oficiali: Valentin urea Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevschi Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaie epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar (neonatolog, pediatru) B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (neonatolog, pediatru) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitate: neonatolog, reanimatolog pentru nou-nscut) C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al nou-nscutului cu policitemie neonatal la etapa spitaliceasc (maternitate) C.1.2. Algoritmul tratamentului policitemiei C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea policitemiei C.2.2. Factorii de risc C.2.3. Conduita pacientului cu policitemie C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2. Examenul fizic C.2.3.3. Investigaii paraclinice C.2.3.4. Diagnosticul diferenial C.2.3.5. Tratamentul policitemiei la etapa spitaliceasc (maternitate) C.2.3.6. Supravegherea i externarea nou-nscuilor cu policitemie D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia de terapie intensiv pentru nounscui n centrele perinatologice de nivelul II i III E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Anexa 1. Ghidul printelui pacientului cu policitemie BIBLIORGAIA 3

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMU AMP AGS Bi Ca CFP ESTP EUN FC FR Fr IRA IQ Ht LGA O2 PaO2 RDIU SGA SCID TA Tr VS Asistena medical de urgen Asistena medical primar analiz general de snge bilirubin calciu circulaie fetoplacentar exanguinotransfuzie parial enterocolit ulcero-necrotic frecvena cardiac frecvena respiraiei fibrinogen insuficien renal acut coeficient de intelectualitate hematocrit copil mare pentru vrsta de gestaie (90 percentil), (large for gestational age) oxigen presiune parial a O2 n snge retard de cretere intrauterin copil mic pentru vrsta de gestaie (<3 percentil), (smal for gestational age) sindrom de coagulare intravascular diseminat tensiune arterial trombocite volum de snge (circulant)

PREFA
Protocolul a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova constituit din specialitii IMSP Institutului de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Protocolul naional a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale dedicate policitemiei nou-nscutului i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Policitemia nou-nscutului Exemple de diagnostic clinic: P61.1. Policitemia nou-nscutului A.2. Codul bolii (CIM 10): P61.1. Policitemia nou-nscutului, include: Pletora nou-nscutului Policitemia datorat transfuziei ntre gemeni sau materno-fetal 4

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

A.3. Utilizatorii: - Maternitile din republic (neonatologi) - Seciile de terapie intensiv neonatal ale Centrelor perinatologice de nivelul II i III (neonatologi) Not: protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. Prevenirea dezvoltrii policitemiei neonatale 2. Ameliorarea diagnosticului policitemiei neonatale 3. Optimizarea tratamentului nou-nscutului cu policitemie 4. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor asociate cu policitemia neonatal A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010 A.6. Data reviziei protocolului: martie 2012 A7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Dr. Petru Stratulat, d.h..m, profesor universitar Dr. Ala Curteanu, d..m., confereniar cercettor Dr. Tatiana Carau Funcia ef catedr pediatrie i neonatologie, FPM, USMF N. Testemianu ef interimar al laboratorului tiinific de perinatologie, IMSP ICDOSMiC Cercettor tiinific, laboratorul tiinific de perinatologie, IMSP ICDOSMiC

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Catedra de pediatrie i neonatologie a Facultii de Perfecionare a Medicilor, USMF N. Testemianu Asociaia Perinatologie din RM Seminarul tiinifico-metodic de profil Pediatrie Persoana responsabil - semntura

Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

A.8. Definiiile folosite n document Policitemia nou-nscutului este definit ca o stare cnd hematocritul venos este mai mare dect 65% i Hb mai mare de 220 g/l datorit creterii volumului masei de eritrocite. Hipervscozitatea este un sindrom clinic caracterizat prin creterea rezistenei la fluxul sanguin. Exanguinotransfuzia parial este metoda de tratament a policitemiei neonatale care const n extragerea sngelui prin cateter i nlocuirea lui cu un volum egal de substituent. A.9. Informaie epidemiologic n primele ore postnatale, n norm, are loc trecerea lichidului din patul vascular i mrirea Ht (maximul fiziologic al Ht la 2 - 4 ore). Ulterior, nivelul Ht scade progresiv ntre 6 i 24 ore, cu urmtoarele particulariti: n primele ore de via Ht este destul de nalt; n prima sptmn scade important n medie cu 1 - 2% i la vrsta de 1 lun este cu 15 - 20% mai mic dect la natere. Valoarea Ht depinde de vrsta nou-nscutului n ore sau zile, locul de recoltare, metoda de msurare i sex (sexul masculin prezint valori mai mari n primele ore de via, de aceea determinarea Ht ar trebui s se efectueze n intervalul 8-12 ore de via!). Ht capilar este cu 5-15% mai mare dect cel venos. O valoare a Ht peste 70% n sngele capilar necesit determinarea acestuia n sngele venos. Creterea vscozitii sngelui este cauza direct a dezvoltrii simptomelor patologice la majoritatea copiilor cu policitemie. Cauza mririi vscozitii sngelui este nu numai mrirea Ht, dar poate fi determinat i agravat i de ali factori. De aceea, termenii policitemie i vscozitate mrit a sngelui nu sunt sinonime. Policitemia se ntlnete la 2-4% nou-nscui, la jumtate din ei putnd prezenta manifestri clinice. Hipervscozitatea sangvin fr policitemie se ntlnete la 1% din nounscui sntoi; un sfert din copiii cu Ht de 60-64% prezint hipervscozitate. Aceast condiie este aproape ntotdeauna ntlnita la nou-nscuii cu risc crescut, n primele 24 de ore de via.

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri) Diagnosticul 1. Diagnosticul policitemiei nounscutului. C.2.3.1. - C.2.3.2. B.1. Nivel de asisten medical primar Motive (repere) Identificarea policitemiei nou-nscutului, organizarea transportrii lui. Anamneza matern i a evoluiei naterii, precum i tabloul clinic clasic permite suspectarea policitemiei neonatale. Stabilizarea pre-transport a strii copilului cu policitemie i transportarea lui n condiii de staionar pentru acordarea asistenei specializate. Pai (modaliti i condiii de realizare)

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic (caseta 5)

2. Referirea nou-nscutului cu policitemie n maternitate.

Obligatoriu: Examinarea complect a strii generale a copilului nou-nscut; Determinarea dereglrilor funciilor vitale pn la transferul n staionar, n baza scrilor Apgar, Silverman, Downes, Sarnat etc; Stabilizarea strii copilului pn la i n timpul transportrii (meninerea permeabilitii cilor respiratorii, oxigenarea i ventilarea; accesul vascular; echilibrul acido-bazic, suportul termic); Comunicarea telefonic cu secia gazd despre transportarea copilului; Susinertea psihologic a prinilor sau nsoitorilor n timpul transportrii.

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Descriere (msuri) Diagnosticul 1. Diagnosticul policitemiei nounscutului. C.2.3.1. - C.2.3.2.

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Identificarea policitemiei nou-nscutului, organizarea transportrii copilului. Anamneza matern i a evoluiei naterii, precum i tabloul clinic clasic permite suspectarea policitemiei neonatale. Stabilizarea pre-transport a strii copilului cu policitemie i transportarea lui n condiii de staionar pentru acordarea asistenei specializate. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic (caseta 5)

2. Referirea nou-nscutului cu policitemie n maternitate

Obligatoriu: Examinarea complect a strii generale a copilului nou-nscut; Determinarea dereglrilor funciilor vitale pn la transferul n staionar, n baza scrilor Apgar, Silverman, Downes, Sarnat etc; Stabilizarea strii copilului pn la i n timpul transportrii (meninerea permeabilitii cilor respiratorii, oxigenarea i ventilarea; accesul vascular; echilibrul acido-bazic, suportul termic); Comunicarea telefonic cu secia gazd despre transportarea copilului; Susinertea psihologic a prinilor sau nsoitorilor n timpul transportrii.

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Descriere (msuri) 1. Conduita n sala de natere Minimalizarea riscului dezvoltrii policitemiei C.2.2.; C.2.3.5.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitate) Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Minimalizarea aciunii factorilor intranatali de risc de dezvoltare a policitemiei nou-nscutului. Obligatoriu: Determinarea factorilor de risc (caseta 2) Paii obligatori n conduita pacientului cu policitemie (caseta 3) Managementul profilactic pentru prevenirea policitemiei (caseta 12) Reducerea riscului transfuziei placentare ctre ft legat de gravitaie; Primirea copilului nou-nscut de ctre obstetrician / moa la un nivel cu placenta; Clamparea cordonului ombilical dup terminarea pulsaiilor lui (aproximativ la 1 min dup natere); Administrarea atent a Oxitocinei mamei; Efectuarea msurilor prompte de resuscitare a nou-nscutului n caz de asfixie. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4); Examenul fizic (caseta 5); Investigaii paraclinice (caseta 8); Screening-ul (caseta 10) Diagnostic diferenial (caseta 11) Recomandabil: Investigaii paraclinice (caseta 9) Obligatoriu: ngrijirea copilului cu policitemie (caseta13) 9

2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului de policitemie neonatal C.2.1.; C.2.3.1. C.2.3.4. Algoritmul C.1.1.

n cazurile de suspecie a policitemiei copilul trebuie transferat din secia de aflare comun a lui cu mama n secia de terapie intensiv pentru nou-nscui a maternitii pentru investigaii suplimentare i tratament. Tabloul clinic i datele de laborator permit confirmarea policitemiei neonatale la majoritatea nou-nscuilor.

3. Tratamentul policitemiei 3.1 Managementul general C.2.3.5.

Stabilizarea strii copilului

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Algoritmul C.1.2. 3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Tratamentul medicamentos simptomatic 3.2.2. Tratamentul specific al policitemiei 4. Supravegherea 4.1 Supravegherea copilului cu policitemie C.2.3.6. Alegerea tratamentului policitemiei depinde de valoarea Ht venos Pentru corecia dereglrilor metabolice Pentru ameliorarea perfuziei n esuturi i minimizarea hipervscozitii Supravegherea nou-nscutului ce a suferit policitemie pentru prevenirea complicaiilor

Msuri generale la copilul cu policitemie (caseta 14)

Corecia hipoglicemiei, hipocalcemiei, hiperbilirubinemiei (caseta 15) Exanguinotransfuzie parial (caseta 16)

Obligatoriu: Supravegherea strii copilului dup ESTP (caseta 17) Complicaiile policitemiei (caseta 18) Obligatoriu: Conform criteriilor de externare (caseta 19) Pronosticul (caseta 20)

5. Externarea 5.1 Externarea copilului policitemie C.2.3.6.

cu

Externarea nou-nscutului ce a suferit policitemie n maternitate se efectueaz dup stabilizarea strii clinice a lui, dup tratamentul primit i stabilizarea valorilor Ht

10

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al nou-nscutului cu policitemie neonatal la etapa spitaliceasc (maternitate) Diagnosticul policitemiei

Lipsa factorilor de risc, lipsa simptomelor

Copil asimptomatic cu risc pentru policitemie

Copil cu semne clinice de policitemie

Screeng-ul pentru policitemie nu este necesar

Screening al Ht venos n 1-2 ore de via

Evaluai copilul att de repede cum semnele sunt recunoscute, cu screening-ul Ht venos

Obinei AGS, Tr, Bi, glucoza, Ca, gazele sangvine n caz de prezen clinic

Dac Ht iniial este 58%, dar <65%

Dac Ht iniial este 60%, considerai terapia

Repetai Ht n 2-4 ore

Obinei AGS, Tr, Bi, glucoza, Ca, gazele sangvine n caz de prezen clinic

Tratament C.1.2. Algoritmul tratamentului policitemiei Tratamentul policitemiei

Copil asimptomatic cu risc pentru policitemie Dac Ht repetat este 65% Observai pentru semnele policitemiei i urmrii Ht Dac Ht repetat este 75%

Copil simptomatic Dac Ht iniial este 65%, considerai ESTP

Considerai ESTP

Obinei AGS, TR, BI, glucoza, CA, gazele sangvine n caz de semne clinice 11

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea policitemiei Caseta 1. Clasificarea policitemiei 1. Policitemia primar datorat factorilor intrinseci ai precursorilor eritrocitelor i include diagnozele policitemiei familiale primare i congenitale i policitemia vera. Se consider a fi o form a sindroamelor mieloproliferative care includ policitemia vera, trombocitemia esenial, metaplazia mieloid agnogenic, mielofibroza. 2. Policitemia secundar este cauzat de factori extrinseci precursorilor eritrocitelor. Include policitemia nou-nscutului. C.2.2. Factorii de risc Caseta 2. Etiologia policitemiei 1. Creterea eritropoezei fetale secundare hipoxiei intrauterine/ insuficienei placentare vasculare (ca urmare crete nivelul eritropoetinei): a) insuficiena placentar poate fi secundar n caz de: boal hipertonic la mam; decolare a placentei; graviditate supramaturat; malformaie cardiac congenital de tip albastru la mam; tabagism matern. Toate aceste condiii pot fi asociate cu retard de cretere intrauterin a ftului (RDIU) b) dereglri endocrine (pe fundalul hiperinsulinismului i hiperoxemiei are loc creterea consumului de O2 i stimularea producerii eritropoetinei): nou-nscui de la mame cu diabet zaharat cu control insuficient al glicemiei (frecvena policitemiei 40%); nou-nscui de la mame cu diabet gestaional (frecvena policitemiei 30%); tireotoxicoza congenital; hiperplazia congenital a suprarenalelor; hiperinsulinismul secundar (sindromul BeckwithWiedeman) c) defecte genetice (trisomia 13; 18 i 21) 2. Hipertransfuzie (factorii ce mresc transfuzia placentar la natere la nceput duc la dezvoltarea normocitopeniei hipervolemice, care pe msura trecerii fiziologie a lichidului din patul vascular se transform n policitemie hipervolemic): a) clamarea tardiv a cordonului ombilical. Dac cordonul ombilical este clamat n 5 sec VS la nou-nscut va fi de 70 ml/kg. Deoarece contraciile uterului mai continu, aceasta rezult n propulsarea sngelui prin vena ombilical spre copil: la 15 sec - 80 ml/kg, la 45 sec - 90 ml/kg, la 60 sec - 95 ml/kg, la 120 sec - 105 ml/kg. La 5 minute dup natere i dup a doua contracie VS la nou-nscut crete la 115 ml/kg sau la volumul ntreg al CFP. b) gravitaia / fora hidrostatic generat de poziia copilului fa de uter/placent n timpul ntrzierii clamrii cordonului ombilical (meninerea nou-nscutului mai jos de nivelul placentei 10 cm mrete transfuzia placentar). c) administrarea unor medicamente mamei (oxitocinele, n particular oxitocina, preponderent nu influeneaz transfuzia placentar n primele 15 sec dup natere, ns n cazul pensrii tardive a cordonului ombilical, fluxul sanguin spre nou-nscut crete, atingnd maximul la 1 min de via). d) tranfuzia feto-fetal se ntlnete la 15% din gemenii univitelini. Poate avea loc att antepartum ct i intrapartum, n placentarea monocorionic cu anastomoze vasculare intraplacentare. Aceast trasnfuzie cronic sau / i acut poate rezulta ntr-o cretere a VS (i Ht) la geamnul recipient. e) transfuzia sangvin materno-fetal se ntmpl foarte rar (se determin cu ajutorul testului Kleihauer-Betche; n frotiul sngelui nou-nscutului putem determina eritrocitele-fantome materne, care n urma transfuziei masive, poate fi pozitiv cteva zile). f) asfixia intranatal duce la creterea circulaiei n cordonul ombilical n direcia ftului. Volumul de snge ce depete 100 ml/kg n caz de asfixie a fost demonstrat independent de 12

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

faptul clamrii timpurii a cordonului. anomalii ale cordonului ombilical sau ale vaselor cordonului apar la 10% din nou-nscuii din sarcina multipl: aderena vaselor; hematomul cordonului ombilical (1/5500 de nateri); circulara de cordon. h) n hemoragiile organice evidente: caput succedaneum; cefalohematom (2,5% din nounscui); hemoragii intracraniene; hemoragii n organele parenchimatoase. g) C.2.3. CONDUITA PACIENTULUI CU POLICITEMIE Caseta 3. Paii obligatori n conduita pacientului cu policitemie Atribuirea copilului n grupuri: a) lipsa factorilor de risc + lipsa simptoamelor; b) copil asimptomatic cu risc de dezvoltare a policitemiei i c) copil simptomatic Screening-ul nivelului Ht peste 8-12 ore dup natere, cu urmrire pn la 24 ore Monitoringul AGS, Tr, Bi, glucozei, Ca, gazelor sangvine n cazl prezenei semnelor clinice Iniierea tratamentului C.2.3.1. Anamneza Caseta 4. Recomandri pentru culegerea anamnezei Stri preexistente sarcinii / maladii materne: diabet matern insulin dependent; malformaii cardiace congenitale cianotice; hipertensiune, maladii renovasculare primare, tabagism, femei locuitoare la altituni nalte; Complicaii ale sarcinii: diabet gestaional, preeclampsie la mam, RDIU la copil, copil mic pentru vrsta de gestaie (SGA); copil mare pentru vrsta gestaional (LGA); gestaie multipl; sarcina postmaturat; Complicaii ale naterii: asfixie la natere; compresie a cordonului ombilical; ntrzierea clamrii cordonului ombilical; poziia joas fa de uter a copilului pn la clamarea cordonului ombilical; intensitate crescut a contraciilor uterine la natere (n urma administrrii oxitocinei mamei); primele contracii timpurii n post-partum naintea clamrii cordonului ombilical; transfuzii feto-fetale n sarcin multipl univitelin i materno-fetale; Maladii genetice: trisomiile 13, 18 i 21 (sindromul Down). C.2.3.2. Examenul fizic Caseta 5. Semnele clinice ale policitemiei 1. Copil asimptomatic examenul clinic este normal cu excepia pletorei i excepional a cianozei 2. Copil simptomatic. Cel mai frecvent sunt implicate sistemele nervos, cardiopulmonar, gastrointestinal i renal. Tulburrile metabolice i de coagulare sunt frecvente. - Semne generale: cel mai frecvent semn al policitemiei este culoarea viinie a tegumentelor. Priapismul se observ la nou-nscuii de gen masculin. - SNC o Semne precoce: letargie, hipotonie, iritabilitate n stare de veghe, tremor, convulsii, ipt anormal, accidente cerebrovasculare. o Semne tardive: abnormaliti developmentale i neurologice: retard motor i mintal; infarcte cerebrale, paralizie cerebral. - Sistem cardiopulmonar: detres respiratorie, tahipnee, cianoz, apnee, insuficien cardiac congestiv. - Sistem gastrointestinal: supt slab la circa 50% copii, vom, distensie abdominal, sunete intestinale slabe. Enterocolita ulcero-necrotic este o complicaie potenial a policitemiei (EUN are loc la 44% copii nscui la termen cu policitemie). Datele recente demonstreaz asocierea dintre EUN cu exsanguinotransfuzia parial cu soluii coloide. 13

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Sistem renal: descreterea ratei filtraiei glomerulare, oligurie, hematurie, proteinurie, tromboza venei renale. Metabolice: hipoglicemia (la 12-40% copii cu policitemie); hipocalcemia (la 1-11% copii). De coagulare: factorii de coagulare pot fi afectai, trombocitopenie, SCID rar. C.2.3.3. Investigaii paraclinice

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n policitemie Identificarea cauzelor dezvoltrii policitemiei Identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea policitemiei nou-nscutului Identificarea semnelor clinice i paraclinice pentru policitemie Caseta 7. Procedurile de diagnostic n policitemie Anamneza graviditii, naterii i evoluiei dup natere Examenul clinic complet al nou-nscutului Investigaiile de laborator Caseta 8. Investigaii paraclinice obligatorii: Hematocritul (Ht) sngelui venos periferic. Diagnosticul policitemiei se pune pe baza comparrii valorilor Ht i Hb cu valorile normale pentru nou-nscuii cu aceeai vrst postconceptual i postnatal. Diagnosticul hipervscozitii bazat pe determinrile vscozitii, dar metodele nu sunt la ndemna tuturor laboratoarelor. De aceea se bazeaz doar pe Ht, Hb, corelate cu semnele clinice. Caseta 9. Investigaii paraclinice recomandabile: Nivelul glucozei (hipoglicemie) i Ca (hipocalcemie) pentru determinarea pacienilor ce necesit corecie, Bilirubina (la copiii cu icter i policitemie deoarece creterea volumului masei eritrocitare cauzeaz creterea producerii precursorilor bilirubinei i hiperbilirubinemiei intense dup 1-2 zile de via), Gazele sngelui arterial (pentru aprecierea oxigenrii la copiii simptomatici cu detres respiratorie i cianoz), Trombocitele (trombocitopenie n 20-30% din cazuri, pot fi prezente tromboza vaselor cerebrale (n sinusul longitudinal superior) i renale (rar), Teste de coagulare: tulburri de coagulare pn la CID (coagulare intravascular diseminat) cu Fg (fibrinogen) sczut i creterea produilor de degradare a fibrinei, Examen radiologic al plmnilor i cordului: n caz de detres respiratorie i semne de insuficien cardiac, se depisteaz frecvent cardiomegalie, vascularizare crescut, hiperinflaie, infiltrate alveolare, efuziuni pleurale, Ecocardiografie: creterea rezistenei pulmonare, reducerea ejeciei cardiace, Testele pentru determinarea funciei tiroidei i glandelor adrenale la indicaii clinice, Analiza cromozomial la copiii cu semne de dismorfism. Caseta 10. Screening-ul Nu se va face screening de rutin la nou-nscuii la termen, fr semne clinice. Screening-ul se impune pentru nou-nscuii cu risc: Mici pentru vrsta de gestaie (SGA) Mari pentru vrsta de gestaie (LGA) Nou-nscui din mame diabetice 14

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Nou-nscui din mame cu preeclampsie Gemeni Boli cianogene ale mamei Nou-nscui din mame fumtoare ntrziere n pensarea cordonului ombilical Reziden la altitudine Alte cauze de insuficien placentar Screening-ul va urmri determinarea Ht capilar, iar dac acesta este 70% se va determina Ht venos. C.2.3.4. Diagnosticul diferenial Caseta 11. Diagnosticul diferenial al policitemiei neonatale Policitemia (Ht 65%) trebuie difereniat de alte stri cu hemoreologie dereglat la ft i nounscut: 1. Deshidratarea produce hemoconcentraie secundar (cu Ht 65%), apare adesea n maladii asociate cu diaree, i se caracterizeaz n corespundere cu osmolaritatea: isonatremic (Na 130-150 mEq/l) hiponatremic (Na <130 mEq/l) hipernatremic (Na 150 mEq/l) i severitatea deshidratrii dup deficitul estimat de fluide: uoar: 5% sau 50 ml/kg moderat: 10% sau 100 ml/kg sever: 15% sau 150 ml/kg. Examenul fizic va pune diagnosticul prin pierderea elasticitii pliului cutanat, mucoase uscate, oligurie n a 2-3-a zi de via. Na i ureea sangvin pot fi crescute. 2. Stri asiciate cu hipervscozitate i agregarea eritrocitelor: - Septicemie (creterea fibrinogenului) - Diabet matern - Transfuzia plasmei adultului i imunoglobulinei cu viscozitate nalt a plasmei i macroproteine agregante 3. Stri asociate cu creterea deformrii eritrocitelor: - Septicemie (toxine bacteriene, peroxidarea proteinelor i lipidelor membranei celulare) - Diabet matern (glicoliza proteinelor membranei) - Hipoxie, acidoz (alterarea proprietilor membranei eritrocitelor) - Deficiene nutriionale (vit. E, Fe, proteine) - Transfuzii cu mas eritrocitar cu proprietate de deformare redus (adult) 4. Falsa cretere a hematocritului cnd determinarea se face din capilar. C.2.3.5. Tratamentul policitemiei la etapa spitaliceasc (maternitate) Caseta 12. Managementul profilactic la copilul cu policitemie Management atent al sarcinii cu: dereglri de cretere a ftului; diabet matern; maladii cronice materne; gestaii multiple. Prevenirea transfuziei placentare excesive n natere prin: clamarea oportun a cordonului ombilical; evitarea coborrii copilului mai jos dect nivelul placentei pn la clamarea cordonului. Caseta 13. ngrijirea copilului cu policitemie Iniiai alimentarea precoce a copiilor asimptomatici fr semne clinice ceea ce poate scdea Ht. Alptarea precoce trebuie iniiat numai dac ileusul este funcional (sunete intestinale active i lipsa distensiei abdominale) din cauza riscului de EUN. ngrijirea de rutin a nou-nscutului. 15

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Caseta 14. Msuri generale la copilul cu policitemie Se asigur confortul termic Se asigur permeabilizarea cilor aeriene superioare i susinerea respiraiei Se asigur o hidratare adecvat, abordul venos central pentru efectuarea exanguinotransfuziei pariale Se monitorizeaz funciile vitale Se stabilete forma (simptomatic sau asimptomatic) a policitemiei i n dependen de valoarea Ht se determin tactica tratamentului Caseta 15. Tratament medicamentos simptomatic n caz de hipoglicemie (valorile normale ale glucozei plasmatice 2,2-6,7 mmol/l) se administreaz imediat sol. glucoz 10% n bolus 2-4 ml/kg, timp de 1-2 minute; dup care se instituie o perfuzie continu cu sol. glucoz 10% prin pomp sering electric 6-8 mg/kg/min SAU 6-8 g/kg/zi (SAU 3 ml/kg/or), echivalent cu 90-120 ml/kg/zi sol. glucoz 10% plus electrolii cu asigurarea acoperii necesitilor hidrice Se determin calcemia (valorile normale ale Ca la prematuri 1,75-2,5 mmol/l i la copiii nscui la termen 1,8-3,0 mmol/l). n caz de hipocalcemie simptomatic (doza de saturaie 1-2 ml/kg/doz se dilueaz ntr-un volum egal de ap steril i se administreaz timp de 30 min pe cale central sau n perfuzie IV continu. Doza de ntreinere (n hipocalcemia moderat asimptomatic) 4-5 ml/kg/zi n perfuzie IV continu sau 20-80 mg Ca elementar/kg/zi per os fiecare 4-6 ore. 1 ml = 100 mg gluconat de calcium = 9,3 mg [0,23 mmol] Ca elementar. Se determin bilirubina seric i n caz de hiperbilirubinemie se iniiaz fototerapia la urmtoarele valori ale Bi: la nou-nscutul sntos: 170 mmol/l (1 zi), 260 mmol/ l (2 zi), 310 mmol/ l (3 zi), 340 mmol/l (4 zi); la nou-nscutul prematur (37 sptmni de gestaie sau sau 2500 g la natere), n caz de hemoliz sau sepsis: 170 mmol/l (1 zi), 220 mmol/ l (2 zi), 270 mmol/ l (3 zi), 290 mmol/ l (4 zi). Se apreciaz gazele sngelui arterial i n caz de necesitate se folosesc metode de administrare de O2 Caseta 16. Tratamentul specific al policitemiei la etapa spitaliceasc (maternitate) Se bazeaz pe msurarea Ht venos i prezena sau absena semnelor clinice ale hipervscozitii. Tratamentul copilului asimptomatic: - Dac Ht repetat este 75% sau mai mare, se efectueaz exanguinotransfuzia parial (ESTP). - Dac Ht repetat este 65%, observare clinic atent, iniiere a alimentrii precoce ceea ce poate scdea Ht. Hidratarea cu administrarea IV a substituenilor de volum plasmatic cu cretere lor cu 20-40 ml/kg/zi este mai agresiv, dar este justificat n unele cazuri. Se urmrete Ht la 6 ore. Tratamentul copilului simptomatic: - Dac Ht iniial este 65% sau mai mare n prezena semnelor clinice, se efectueaz ESTP. Exanguinotransfuzia parial izovolumetric (ESTP) Scopul ESTP este de a reduce Ht venos la 55-50%. Tehnica ESTP: - Se efectueaz prin cateterul venos ombilical n condiii sterile. Cateterul se plaseaz n vena ombilical i se avanseaz pentru a obine un retur sangvin bun, de obicei 5-6 cm la copilul la termen. Dac Ht repetat din acest loc relev o valoare mai joas, fiind <60%, intervenia nu trebuie efectuat. Pentru Ht venos ombilical 63%, ESTP este necesar. - Volumul necesar de a fi schimbat (ml) se calculeaz dup formula: G (kg) X Vol. sangvin x (Ht actual Ht dorit) Vol. necesar de a fi schimbat = ------------------------------------------------------Ht actual 16

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Volum sangvin estimat/kg = 80-85 ml/kg. Ht dorit la nou-nscutul la termen = 50%, iar la prematur = 55%. Volumul pentru schimb este de obicei 20 ml/kg. Substituenii de volum plasmatic pentru transfuzie sunt soluiile saline normale (sol. de ser fiziologic, sol. Ringer, sol. Ringer lactat), care sunt efective i ieftine. Se pot folosi sol. albumin 5%, plasma proaspt congelat. Coloizii i cristaloizii sunt n egal msur efective n caz de policitemie, totui administrarea coloizilor este asociat cu EUN i transmiterea infeciei. - Utilizai un robinet cu 3 canale cu un port de ieire i un port pentru perfuzie. - Utilizai seringi de 30 ml sau 60 ml care nu ar permite ntreruperea sistemului n timpul ESTP. - Extragei alicote de snge de 5 ml/kg tolerate de copil. Substituii cu volume egale de lichid care de obicei este suficient pentru a menine o bun perfuzie. Fii pregtit de a substitui un volum mai mare n caz dac perfuzia descrete, presiunea sanguin scade sau frecvena cardiac accelereaz semnificativ. - Dac Ht 70% sau dac pacientul are o perfuzie diminuat, ncepei ESTP cu 5 ml/kg i considerai utilizarea sol. albumin 5%. - Efectuai ESTP n decurs de 30 min. - Msurai Ht dup procedur. - Extragei cateterul, dac Ht este suficient de jos i asigurai hemostaza ombilical. - NU alimentai copilul pn la restabilirea funciei intestinale. - Administrarea antibioticilor nu este indicat. - Urmrii Ht pentru creterea repetat care poate aprea dac statutul hipervolemic exista la nceputul ESTP sau o eliberare a eritrocitelor din mduva osoas a continuat dup natere (adesea n RDIU). Complicaiile cateterizrii ombilicale pentru ESTP: tromboza i flebita venei portae. C.2.3.6. Supravegherea i externarea nou-nscuilor cu policitemie Caseta 17. Supravegherea nou-nscuilor dup ESTP Supravegherea strii copilului dup ESTP include examenul clinic i paraclinic: Comportamentul copilului, Locul plasrii cateterului pentru semnele hemoragiei i infeciei, TA imediat dup ESTP, Semnele vitale fiecare or timp de primele 6 ore dup ESTP: tC, FR, FC. Dac aceti parametri sunt n limitele normei se recomand supravegherea de rutin a copilului, Bilirubinemia cu intervale de 6 ore, Glucoza fiecare or n primele 3 ore, Urina i scaunul la prezena sngelui, Dac rencepei alimentarea, supravegheai copilul pentru semnele de intoleran alimentar (aspirat stomacal, vom, meteorism), Electroliii la necesitate, Informai prinii despre faptul cum s-a desfurat ESTP i despre starea copilului dup intervenie. Caseta 18. Complicaiile policitemiei/sindromului de hipervscozitate: Hipoglicemie, hipocalcemie, hiperbilirubinemie Trombocitopenie, SCID (rar) Ileus, EUN (ndeosebi n alimentaia precoce) Tromboza sinusului dur i a arterei cerebrale, accident cerebro-vascular 17

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Gangren periferic Priapism Necroza renal acut, IRA, hematurie, proteinurie, tromboza venei renale Insuficiena cardiac congestiv SDR, hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului Semne i sechele neurologice ca retardul mintal i motor, IQ i rezultate joase la vrsta colar, paralizie cerebral.

Caseta 19. Criterii de externare Dispariia semnelor clinice ale policitemiei, Normalizarea Ht, Lipsa semnelor de afectare a altor organe, Starea satisfctoare a copilului, Adaos ponderal ascendent. Caseta 20. Pronostic Exist un risc sporit pentru deficitul neurologic ce include: dificulti de vorbire retard al motoricii fine retard al motoricii grosiere infarct cerebral paralizie cerebral: hemipareze, monopareze, diplegie spastic (ntre 8 luni-3 ani postnatal). La 7 ani pot prezenta ntrzieri ale achiziiilor verbale i de calcul aritmetic. EXTP nu reduce aceste probleme, n plus crete riscul EUN. Este deci necesar dispensarizarea n dinamic a acestor copii.

18

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar Personal: - Medic de familie - Medic laborant - Asistent medical a medicului de familie Aparataj, utilaj - Mnui sterile - Mti - Material steril Personal: - Medic pediatru - Medic laborant - Asistent medical Aparataj, utilaj - Mnui sterile - Mti - Material steril Personal: - Medic neonatolog - Medic laborant - Medic radiolog-imagist - Asistent medical Aparataj, utilaj - Mnui sterile - Foarfece - Scalpel - Sol. de iod - Ligatur pentru ombilic - Robinet cu 3 canale - Seringi de 5, 10, 20 i 50 ml - Catetere ombilicale 3,5, 5P - Mti - Picurtoare - Material steril - Echipament pentru resuscitare (la necesitate) - Cuv. Volum expanderi: - cristaloizi: sol. salin normal 0,9%, sol. Ringer, sol. Ringer lactat - coloizi: sol. albumin 5%, plasm proaspt congelat.

D.1. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator

D.1. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia de terapie intensiv pentru nounscui n centrele perinatologice de nivelul II i III

19

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Nr. d/o 1. Scopul Creterea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu policitemie neonatal Indicatorul Proporia de pacieni cu vrsta 0-6 zile diagnosticai cu policitemie crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet conform recomandrilor protocolului clinic Policitemia nou-nscutului, pe parcursul unui an Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de Numrul total pacieni cu vrsta de copii cu 0-6 zile vrsta 0-6 zile diagnosticai cu care au primit policitemie tratament n crora li s-a condiii de efectuat staionar cu examenul clinic policitemie i paraclinic neonatal, pe obligatoriu parcursul unui complet conform an recomandrilor Protocolului clinic naional Policitemia nounscutului, pe parcursul unui an X 100 Numrul de Numrul total pacieni cu vrsta de copii cu 0-6 zile vrsta 0-6 zile diagnosticai cu care au primit policitemie tratament n crora li s-a condiii de acordat tratament staionar cu calificat la etapa policitemie spitaliceasc neonatal, pe conform parcursul unui recomandrilor an Protocolului clinic Policitemia nounscutului, pe parcursul unui an X 100

2.

mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu policitemie neonatal

Proporia de pacieni cu vrsta 0-6 zile diagnosticai cu policitemie crora li s-a acordat tratament calificat la etapa spitaliceasc conform recomandrilor Protocolului clinic naional Policitemia nou-nscutului, pe parcursul unui an

20

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Anexa 1.
GHID PENTRU PRINII PACIENILOR CU POLICITEMIE NEONATAL

Cuprins 1. Asistena medical de care trebuie s beneficiai 2. Policitemia nou-nscutului 3. Diagnosticarea policitemiei neonatale 4. Tratamentul policitemiei Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul nou-nscutului cu policitemie n cadrul serviciului de sntate n Republica Moldova. Aici se dau explicaii adresate familiilor copiilor cu policitemie sau persoanelor care doresc s afle mai multe despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament disponibile n cadrul Serviciului de Sntate. Maladia n sine, diagnosticarea i tratamentul ei nu sunt descrise n detalii. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul neonatolog sau asistenta medical din maternitate. n ghid ve-i gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are policitemie Investigaiile ce ajut la stabilirea diagnosticului de policitemie Tratamentul acestei maladii Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs. trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele sale personale. Dumneavoastr ca printe avei dreptul s fii informat deplin i s luai decizii informate mpreun cu cadrele medicale privind conduita copilului. Pentru aceasta cadrele medicale trebuie s v ofere informaie relevant despre copil. Cadrele medicale trebuie s v trateze pe Dvs. i copilul Dvs. cu respect, nelegere, oferindu-v informaie simpl i clar ce este policitemia neonatal, prognosticul i tratamentul de care poate beneficia copilul. Policitemia nou-nscutului Ce reprezint policitemia? Policitemia reprezint o stare n care se produce o cantitate crescut de globule roii (eritrocite) n circulaia sangvin. Este o stare opus anemiei, care rezult din numrul redus de eritrocite n circulaia sangvin. Policitemia se mai numete pletora. Care cauze duc la apariia policitemiei? Policitemia poate fi cauzat de: Producerea sporit a globulelor roii (eritrocite): - Ftul cu nivel sczut cronic de oxigen rspunde prin producerea crescut de eritrocite - Unele maladii cromozomiale pot cauza creterea producerii de eritrocite n circulaia copilului intr celule sangvine din exterior: - ntrzierea clamrii cordonului ombilical dup natere rezult n trecerea sngelui placentar n circulaia copilului - Transfuzia ntre gemeni cnd doi gemeni mprtesc aceeai placent ce are o circulaie comun i sngele circul de la un geamn la altul. Care copii sunt afectai de policitemie? Policitemia se poate produce n diferite condiii. Categoriile de copiii afectai de policitemie sunt: Cei nscui la altitudini nalte din cauza necesitii crescute a sngelui n oxigen - Cei nscui dup 42 sptmni de gestaie (supramaturai) - Copiii mici pentru vrsta lor de gestaie sau cu retard de cretere intrauterin 21

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

- Gemenii univitelini care mpresc o singur placent cu transfuzie de snge ntre ei - Cei nscui de mame cu diabet - Cei cu anomalii cromozomiale cu includerea trisomiilor 13, 18 i 21 (sindromul Down) De ce policitemia este o cauz de ngrijorare? Policitemia uoar nu cauzeaz probleme. Totui, numrul crescut de eritrocite poate crete volumul sanguin sau vscozitatea sngelui, fcnd dificil circulaia prin vase i ctre organe. Copiii pot respira cu dificultate i inima i vasele sangvine ale lor nu pot compensa un volum crescut de snge. Deoarece un numr crescut de eritrocite se distruge este eliberat o substan numit bilirubina, care este cauza nglbenirii pielii, ochilor i membranelor mucoase. n policitemie pot aprea convulsii. Diagnosticarea policitemiei neonatale Muli copii cu policitemie nu au semne vizibile ale aceste stri. Urmtoarele semne clinice sunt cele mai frecvente n policitemie. Totui fiecare copil poate avea manifestri diferite, care includ: - Colorarea pielii n culoare roie viinie - Suge ru - Somnolen - Respiraie frecvent sau detres respiratorie - Icter culoare galben a pielii, mucoaselor i ochilor - Nivel sczut de zahr n snge Care teste de laborator se folosesc: n cazul prezenei acestor semne clinice se examineaz numrul de eritrocite sau hematocritul. Testele de laborator arat un hematocrit (numr de eritrocite) nalt cnd policitemia este prezent. Un nivel nalt de Hb poate ajuta n diagnosticul policitemiei. Alte teste sunt: gazele sngelui pentru a controla nivelul de oxigen n snge; zahrul (glucoza) sngelui; ureea i creatinina teste care arat dac rinichii sunt implicai n aceast patologie. Tratamentul medicamentos al policitemiei Tratamentul specific al policitemiei va fi stabilit de medicul neonatolog n dependen de: Termenul de gestaie n sptmni Starea de sntate Anamneza medical Evoluia maladiei Tolerarea de ctre copil a medicamentelor, procedurilor sau terapiei specifice Ateptrile privind evoluia bolii Prerea / opinia Dvs. Tratamentul poate include: - Extragerea unui volum de snge i n asemenea mod reducerea numrului de eritrocite - nlocuirea sngelui extras cu fluide (pentru a ajuta diluia concentraiei de eritrocite) - Transfuzia pariala (extragerea nceat i nlocuirea unui volum din sngele copilului) Prognosticul Prognosticul este favorabil la copilul cu policitemie uoar sau n cazul cnd copilul cu policitemie sever a beneficiat de tot tratamentul necesar. Unii copii pot avea modificri ale dezvoltrii neurologice. Complicaii posibile Aceste complicaii pot include: - Moartea esutului intestinal (enterocolita ulcero-necrotic) - Descreterea controlului motor fin - Insuficien renal - Convulsii. 22

Protocol clinic naional Policitemia nou-nscutului, Chiinu 2010

Bibliografie: 1. Bada HS at al: Asymptomatic syndrome of polycythemic hyperviscosity: effect of partial plasma exchangetransfusion. J Pediatr 120:579, 1992. 2. Goldberg KE, Wirth FH, Hathaway WE, Guggenheim MA, Murphy JR, Braithwaite WR, and Lubcenko LO. Neonatal hyperviscosity II. The effect of partial plasma exchange transfusion. Pediatrics 1982;69:419-425. 3. Gross GP, Hathaway WE and McGaugherty HR. Hyperviscosity in neonate. J Pediatr. 1973:82:1004. 4. Gomella TL, Cunningham D.M: Polycythemia. In Neonatology management, procedures, on-call problems. 3rd ed. Appleton and Lange. 1998, pp241-243. 5. Dempsey EM, Barrington K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neonatal polycythemia: a systematic review and meta-analysis. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Produced by the Centre for Reviews and Dissemination. 2008. University of York. 6. Hein HA and Landthrop SS. Partial exchange transfusion in term, polycythemic neonates: Absence of association with severe gastrointestinal injury. Pediatrics 1987; 80:75-78. 7. Johnson MM, Rodden DJ et al: Infection and Haematologic Diseases of the Neonate. In Handbook of Neonatal Care by G. Merenstein, S.Gardner, 4th ed, Mosby, 1998, pp 379-381. 8. Hutton EK, Hassan ES. Late versus early clamping of the umbilical cord in full-term neonatas: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Produced by the Centre for Reviews and Dissemination. 2008. University of York. 9. Karen J Lessaris. Polycythemia of the newborn. Karolinas Medical Center. emedicine. Updates: Sept 4, 2007 10. MackIntosh TF, Walker CHM: Bloody viscosity in the newborn, Arch Dis Child 48:547, 1973. 11. Oski FA, Naiman JL, Stockman III JA, and Pearson HA. Polycythemia and Hyperviscosity in the neonatal period. In: M. Markowitz, ed. Hematologic Problems in the Newborn: Volume IV. Major Problems in Clinical Pediatrics (3rd ed.). Philadelphia: PA: Saunders, 1982:87-96. 12. Ramamurthy RD, Brans YW: Neonatal polycythemia I. Criteria for diagnosis and treatment. Pediatrics 68:168, 1981. 13. Rothenberg Tammy. Partial plasma exchange transfusion in polycythaemic neonates. Best evidence topics. http://www.bestbets.org. 14. Roithmaier A et al: Randomized controlled trial of Ringer solution versus serum for partial exchangetransfusion in neonatal polycythemia. Eur J Pediatr 154:53, 1995.

23