Sunteți pe pagina 1din 14

MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

KRAUSZ (BALMO) ANDREEA BIANCA

TEZ DE DOCTORAT

Conductor tiinific: Prof. univ.dr. Maghiar Adrian

ORADEA 2011
1

CUPRINS
Abrevieri Introducere PARTEA I BAZE TEORETICE Capitolul 1. Aspecte generale ale prematuritii extreme 1.1. Definiie 1.2. Inciden 1.3. Limita viabilitii 1.4. Clasificarea nou-nscutului Capitolul 2. Etiopatogenia prematuritii extreme 2.1. Clasificarea cauzelor prematuritii 2.2. Indicatori clinici ai naterii premature i utilitatea lor 2.3. Influena factorilor generali asupra naterii premature 2.3.1. Naterea prematur spontan 2.3.2. Indicaia de natere prematur 2.4. Influena genetic asupra naterii premature 2.5. Rolul stresului n naterea prematur Capitolul 3. Complicaiile prematuritii extreme 3.1. Complicaii respiratorii 3.1.1. Sindromul de detres respiratorie 3.1.2. Boala pulmonar cronic (displazia bronhopulmonar) 3.1.3. Apnea de prematuritate 3.2. Complicaii cardio-vasculare 3.2.1. Persistena canalului arterial 3.3. Complicaii hematologice 3.3.1. Anemia 3.4. Complicaii metabolice i endocrine 3.4.1. Hipoglicemia 3.4.2. Hiperbilirubinemia 3.5. Complicaii renale 3.5.1. Dezechilibrele hidro-electrolitice 3.6. Complicaii gastro-intestinale 3.6.1. Enterocolita ulceronecrotic 3.6.2. Alimentaia prematurului cu greutate extrem de mic la natere 3.7. Tulburri de termorelglare 3.7.1. Hipotermia 2

3.8. Complicaii imunologice 3.8.1. Infecia 3.8.2. Imunizarea copiilor nscui prematur 3.9. Complicaii oculare 3.9.1. Retinopatia prematurului 3.10. Complicaii auditive 3.11. Complicaii neurologice 3.11.1. Hemoragia intraventricular 3.11.2. Leucomalacia periventricular 3.11.3. Consecine psihologice Capitolul 4. Evoluia i prognosticul prematurului cu greutate extrem de mic la natere Capitolul 5. Prevenirea naterii premature PARTEA a II-a CONTRIBUIA PERSONAL Capitolul 1. Justificarea alegerii temei Capitolul 2. Ipoteze de lucru Capitolul 3. Obiective Capitolul 4. Material i metod 4.1. Cazuistic 4.2. Designul cercetrii 4.3. Etica cercetrii 4.4. Analiza statistic Capitolul 5. Rezultate, discuii, concluzii 5.1. Particularitile prematurului cu greutate extrem de mic la natere (ELBW) 5.1.1. Rezultate 5.1.2. Discuii 5.1.3. Concluzii 5.2. Analiza comparativ a evoluiei prematurilor n funcie de greutatea la natere 5.2.1. Rezultate 5.2.2. Discuii 5.2.3. Concluzii Capitolul 6. Concluzii generale Bibliografie Anex - Lista lucrrilor publicate

Introducere. Naterea prematur continu s fie una dintre cele mai mari provocri ale medicinei perinatale. La nceputul mileniului am fost martorii supravieuirii unui numr semnificativ de nou-nscui cu greutatea mai mic de 500g la natere, sub limita greutii pe care Organizaia Mondial a Sntii a desemnat-o pentru nregistratea naterilor cu fei vii. Aceti copii numii de ctre unii autori microprematuri, tratai n unitile de terapie intensiv, reflect o nou realitate a neonatologiei moderne. Dei uriaul progres clinic i tehnologic obinut n ultimii ani este evident, supravieuirea acestora a adus, de asemenea, la o nevoie crescut de resurse financiare i umane, precum i dileme etice majore. Majoritatea acestor microprematuri care supravieuiesc au greutate mic pentru vrsta gestaional i, la momentul actual, prognosticul pe termen lung nu este confirmat. n Romnia au fost elaborate puine studii care au analizat rolul complicaiilor n morbiditatea neonatal, iar analiza s-a efectuat pe loturi mai restrnse de prematuri, fiind inclus un numr mai mic de variabile. Acestea sunt conforme cu datele din literatura internaional, aratnd faptul c n rndul prematurilor cu greutate extrem de mic greveaz morbiditatea i mortalitatea neonatal. Teza de doctorat este structurat n dou pri, urmate de bibliografie. Prima parte, Baze teoretice, se mparte n cinci capitole, care evideniaz datele din literatur privind prematuritatea extrem. Capitolul 1, Aspecte generale ale prematuritii extreme conine definiia i incidena prematuritii extreme, datele referitoare la limita viabilitii prematurului cu greutate extrem de mica la natere (<1000g), precum i clasificarea nounscutului. Capitolul 2, Etiopatogenia prematuritii extreme descrie cauzele naterii premature, inclusiv influena genetic i rolul stresului n declanarea acesteia. Capitolul 3, Complicaiile prematuritii extreme detaliaz cele mai frecvente afeciuni aprute n cazul prematurilor cu greutate extrem de mic la natere. Capitolul 4, Evoluia i prognosticul prematurului cu greutate extrem de mic la natere prezint ansele de supravieuire ale acestor nou-nscui, posibilele complicaii tardive i sechele ale prematuritii extreme. Capitolul 5, Prevenirea naterii premature trece n revist msurile generale recomandate n cazul tuturor gravidelor cu scopul de a impiedica declanarea acesteia.

A doua parte a tezei, Contribuia personal, parcurge etapele consacrate ale unei cercetri tiinifice, cuprinznd ase capitole. Capitolul 1. Justificarea alegerii temei Greutatea mic la natere este un important predictor al sntii, de aceea eforturile trebuie s se ndrepte nspre msurarea ct mai exact a acesteia la natere i monitorizarea corect a nou-nscutului n ceea ce privete creterea curbei ponderale, alimentaia, complicaiile precoce i tardive. Cu ct greutatea la natere este mai mic, cu att este mai mare riscul morbiditii i mortalitii infantile. Progresele majore n supravieuirea nou-nscuilor conduc la necesitatea introducerii unor noi termeni pe lng aceia de prematuritate i greutate mic la natere, impunndu-se formarea unor subgrupe pentru ca att vrsta gestaional ct i greutatea la natere s aib un diagnostic i o valoare predictiv semnificative. n anii 1960 termenul greutate mic la natere (LBW-low birth weight) definea toi nou-nscuii cu o greutate mai mic de 2500g. Odat cu creterea ratei de supravieuire a nou-nscuilor care cntresc sub 1500, n anii `80, a fost introdus termenul greutate foarte mic la natere (VLBW-very low birth weight) pentru a exprima mai exact riscurile specifice acestei grupe. n anii `90, datorit numrului crescut de supravieuitori cu greutate mai mic de 1000g, a devenit evident necesitatea definirii unei noi categorii, pentru aceasta termenul fiind greutate extrem de mic la natere (ELBW-extremely low birth weight). n Romnia studiile n ceea ce privete prematuritatea extrem sunt foarte puine iar rezultatele sunt departe de a acoperi ntreg spectrul de aspecte ale acestei teme. Studiul realizat de noi asupra unor loturi de nou-nscui dintr-un jude din vestul rii a urmrit efectuarea unui bilan morfo-clinic complet al prematurilor cu greutate extrem de mic la natere. De asemenea, s-au evaluat consecinele prematuritii extreme asupra morbiditii i mortalitii acestei categorii de nounscui. Identificarea unui particular teritorial demografic al fenomenului abordat este util pentru adaptarea consecutiv a ntregului pachet de msuri preventive la o comunitate socio-cultural real, definit cu claritate i corectitudine. O abordare epidemiologic limitat spaial, dar semnificativ tocmai din acest punct de vedere, reprezint doar unul din aspectele care contureaz importana studiului. Mult mai nsemnata este identificarea, descrierea i argumentarea unei anumite patologii caracteristice nou-nscutului supus complicaiilor prematuritii extreme, reprezentnd un aport esenial, general valabil, care se plaseaz dincolo de orice limite teritoriale, etnice, sociale, educative sau cultural-religioase. Avnd n vedere aceste aspecte, consider c alegerea acestui subiect de cercetare i gsete pe deplin justificarea.

Capitolul 2. Ipoteze de lucru S-a pornit de la ipoteza conform creia, datorit creterii continue a incidenei prin scderea limitei viabilitii i creterea ratei de supravieuire, prematuritatea extrem joac un rol deosebit de important n contextul patologiei neonatale. O a doua ipotez se refer la existena unui anumit profil al mamei prematurului cu greutate extrem de mic la natere, definit prin anumite elemente demografice (naionalitate, vrst, mediu de provenien), dar i prin caracteristici sociale, economice, culturale i educative. O a treia ipotez susine faptul c nou-nscutul cu greutate extrem de mic la natere prezint anumite particulariti n ceea ce privete evoluia pe parcursul sarcinii, contextul n care are loc naterea, precum i datele privind evaluarea clinic a acestuia. A patra ipotez se refer la faptul c evoluia postnatal a prematurilor cu greutate extrem de mic la natere este influenat de anumii factori de risc, medicali i sociali, care se reflect n patologia i mortalitatea lor, iar complicaiile prematuritii extreme determin n mod direct elemente de morbiditate influennd prognosticul, inclusiv cel quo ad vitam. O alt ipotez se refer la faptul c ntre diferitele grupe de greutate ale prematurilor se gsesc numeroase diferene sub raportul factorilor determinani de origine matern i a evoluiei perinatale n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea neonatal. n cazul sarcinilor gemelare n contextul prematuritii, ipoteza noastr a fost aceea c acestea prezint anumite particulariti care permit individualizarea lor. Capitolul 3. Obiectivele tezei Obiectivul principal al acestei cercetri este definit de importana prematuritii extreme n contextul patologiei neonatale, prin determinarea incidenei acesteia pe parcursul ultimului deceniu, precum i evidenierea trendului ratei de supravieuire i a mortalitii. Al doilea obiectiv l-a constituit identificarea particularitilor demografice, sociale i economice ale mamei prematurului cu greutate extreme de mic la natere, n vederea structurrii unui profil complet al acesteia. Analiza caracteristicilor materne a avut drept scop evidenierea implicrii factorilor sociali alturi de cei medicali n determinarea prematuritii extreme. S-a urmrit, de asemenea, reliefarea unor aspecte obstetricale legate de evoluia sarcinii i natere pentru stabilirea unei relaii ntre anumite aspecte patologice i evoluia ulterioar a nou-nscutului. Identificarea factorilor implicai n etiologia prematuritii extreme a avut n vedere evidenierea efectelor acestora asupra morbiditii i mortalitii perinatale. Al treilea obiectiv se refer la conturarea unui tablou clinic, morfologic i funcional al nou-nscutului cu greutatea la natere sub 1000g, necesar pentru a defini condiiile de start ale diferitelor categorii de prematuri, element deosebit de important pentru analiza ulterioar a influenei acestora asupra evoluiei perinatale.

Un important obiectiv l-a reprezentat analiza tuturor complicaiilor perinatale ale prematuritii extreme care a vizat evaluarea riscului de deces al nounscuilor cu greutate extreme de mic la natere, n funcie de tipul fiecrei complicaii. Corelarea datelor legate de nou-nscut cu complicaiile prematuritii extreme a vizat ncadrarea acestuia ntr-un grad de risc n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea infantil. De asemenea, s-a urmrit influena msurilor terapeutice actuale i a tipului de alimentaie asupra evoluiei ulterioare a prematurilor. Al cincilea obiectiv l-a constituit efectuarea unei evaluri comparative ntre prematurii din diferite grupe de greutate n ceea ce privete influena factorilor materni asupra naterii premature, consecinele prematuritii i rsunetul acestora n planul parcursului clinico-evolutiv, al morbiditii i mortalitii neonatale. Un obiectiv special l-a constituit evidenierea riscului crescut de natere prematur n contextul sarcinii gemelare. Capitolul 4. Material i metod Pentru prima parte a studiului privind particularitile morfo-funcionale i clinico-evolutive ale prematurilor cu greutate extrem de mic la natere, am folosit un lot de 168 prematuri cu greutatea la natere sub 1000g (ELBW), reprezentnd toti prematurii ELBW nscui n perioada ianuarie 2000-iunie 2008 n cadrul Seciei de Neonatologie a Spitalului Clinic de Obstetric i Ginecologie Oradea. n lotul de studiu au fost inclui i prematurii nscui n spitalele teritoriale sau la domiciliu n perioada de referin, dar care au fost internai imediat dup natere n secia de nou-nscui a spitalului. Criteriile de includere pentru lotul din primul studiu au fost: - nou-nscuii a cror natere a avut loc n perioada ianuarie 2000-iunie 2008 - greutatea la natere sub 1000g - n cazul naterilor la domiciliu, greutatea la internare sub 1000g. Criteriile de excludere pentru lotul din primul studiu au fost: - nou-nscuii cu greutatea la natere < 500g - nou-nscuii cu vrsta gestaional confirmat < 23 sptmni - nou-nscuii cu greutatea la natere > 1000g. Pentru cea de-a doua parte a cercetrii, respectiv analiza comparativ a evoluiei prematurilor n funcie de greutatea la natere, s-a utilizat i un alt lot de studiu care a cuprins 463 nou-nscui, respectiv toi prematurii nscui n perioada ianuarie 2006-decembrie 2007 n cadrul Seciei de Neonatologie a Spitalului Clinic de Obstetric i Ginecologie Oradea, respectiv nscui n alte uniti spitaliceti din jude sau la domiciliu, dar transferai imediat dup natere n secia de nou-nscui a spitalului. Criteriile de includere pentru acest lot au fost: - nou-nscuii a cror natere a avut loc n perioada ianuarie 2006decembrie 2007 - nou-nscuii cu vrsta gestaional sub 37 sptmni 7

- nou-nscuii cu greutatea la natere sub 2500g. Criteriile de excludere pentru prematurii din al doilea studiu au fost: - nou-nscuii cu greutatea la natere < 500g - nou-nscuii cu vrsta gestaional confirmat < 23 sptmni - nou-nscuii cu greutatea la natere > 2500g - nou-nscuii cu vrsta gestaional confirmat > 37 sptmni. S-a procedat la mprirea acestora n funcie de greutatea la natere, rezultnd patru gupe de greutate: grupa de greutate <1000g, grupa de greutate 1000-1500g, grupa de greutate 1500-2000g, respectiv grupa de greutate 20002500g. Pentru cazurile luate n studiu n intervalul ianuarie 2000 decembrie 2005 s-au utilizat date din foile de observaie i din registrele de eviden ale Departamentului de Statistic i Departamentului de Anatomie patologic ale Spitalului Clinic de Obstetric i Ginecologie Oradea. Informaiile despre nounscui au avut drept surs principal ntreaga documentaie clinic i paraclinic ntocmit n secia de nou-nscui. n cazul nou-nscuilor a cror natere a avut loc n perioada ianuarie 2006 - iunie 2008, s-a procedat la colectarea datelor generale ale mamei, a datelor privind antecedentele preconcepionale, istoricul prenatal i intranatal, din cadrul foii de observaie a mamei ntocmit n secia de obstetric a spitalului. Designul studiului este retrospectiv n intervalul ianuarie 2000 - decembrie 2004 i prospectiv n intervalul ianuarie 2005 - iunie 2008, analitic i controlat. Informaiile obinute au fost analizate prin comparaie, corelaie, evaluarea riscului relativ; un p<0,05 a fost considerat semnificativ. Pentru a respecta principiile eticii, s-a procedat la informarea familiei i cererea acordului acesteia privind accesul la nou-nscut, pecum i utilizarea i publicarea datelor acestuia n cadrul analizei efectuate. Mamele au fost asigurate privind respectarea confidenialitii i anonimatului asupra datelor personale. Acestea i-au dat acordul n scris asupra folosirii n scop tiinitic a datelor referitoare la ele sau copiii lor. Totodat s-a procedat la fotografierea unor cazuri sugestive, dar, de asemenea, pentru fotografierea i publicarea acestora am avut consimmntul familiilor respective. Capitolul 5. Rezultate i discuii. Sunt descrise datele obinute despre subiecii cuprini n studiu, realiznd o caracterizare complex a mamei prematurului cu greutate extrem de mic la natere, a nou-nscutului, a evoluiei i complicaiilor lui, continund cu discuii n care se realizeaz o sintez a rezultatelor obinute, se subliniaz originalitatea studiului, se apreciaz ndeplinirea ipotezei de lucru, urmat de compararea datelor cu cele din literatura de specialitate. Concluziile ncheie n mod firesc fiecare parte a cercetrii. Validitatea rezultatelor este susinut de eliminarea bias-urilor care ar fi putut influena veridicitatea datelor obinute. Astfel, prin cuprinderea n studiu a tuturor nou-nscuilor cu greutate extrem de mic la natere ntr-un interval precis stabilit, 8

pe baza criteriilor de includere i excludere, am reuit eliminarea bias-ului de selecie i a factorului de confuzie. Analiza itemilor obinui prin teste statistice clare, relevante, confer valabilitate rezultatelor obinute. Originalitatea studiului rezult din multitudinea de variabile care au fost luate n lucru, obinndu-se asfel o descriere complex a nou-nscuilor cu greutate extrem de mic la natere. n literatura de specialitate naional nu mai exist o asemenea caracterizare, iar cele internaionale nu se preteaz la extrapolare n condiiile rii noastre. 5.1. Particularitile prematurului cu greutate extrem de mic la natere (ELBW) n perioada studiat se remarc o cretere de peste trei ori a incidenei prematuritii extreme, cu o tendin de cretere a supravieuirii i de scdere a mortalitii prematurilor cu greutate extrem de mic la natere. Din analiza statistic a datelor se constat scderea limitei viabilitii n decursul anilor, n ceea ce privete greutatea la natere, existnd o corelaie invers semnificativ statistic ntre aceasta i anul naterii. Femeia care d natere prematurului cu greutate extrem de mic este, n majoritatea cazurilor, de naionalitate romn, cu vrsta medie de 27,926,28 ani, provine din mediul rural, este cstorit, cu studii primare, casnic, multipar, fr antecedente personale patologice. Ipoteza de lucru se refer la existena unui anumit profil al mamei prematurului cu greutate extrem de mic la natere, care poate fi definit prin anumite elemente demografice (naionalitate, vrst, mediu de provenien), dar i prin caracteristici sociale, economice, culturale i educative. Nou-nscutul cu greutate la natere sub 1000g prezint anumite particulariti: provine, n special, din sarcin monofetal, fiziologic, naterea este spontan, n maternitatea din Oradea, n prezentaie cranian; predomin sexul feminin, mediana vrstei gestaionale este de 27,8 sptmni, iar a greutii la natere este de 900g. n ceea ce privete sarcina i naterea, s-au evideniat anumii factori care cresc riscul de deces al nou-nscuilor cu greutate extrem de mic la natere: sarcina gemelar, sarcina nedispensarizat, naterea spontan, naterea la domiciliu sau n alte uniti spitaliceti teritoriale i prezentaia pelvian. Referitor la particularitile nou-nscutului, factorii de risc care determin o mortalitate crescut sunt reprezentai de sexul masculin, greutatea la natere sub 900g, precum i vrsta gestaional sub 29 sptmni. Evidenierea complicaiilor prematuritii extreme, precum i influena acestora asupra mortalitii neonatale au demonstrat riscul crescut de deces asociat acestei categorii de nou-nscui. Astfel, afeciunile cu risc crescut de mortalitate sunt: dintre cele respiratorii, hemoragia pulmonar, apneea de prematuritate i sindromul de detres respiratorie; complicaiile cardio-vasculare aprute n cazul prematurilor luai n studiu nu au crescut semnificativ riscul de deces; complicaiile neurologice s-au asociat cu cel mai mare risc: hemoragia intraventricular, edemul cerebral, leucomalacia periventricular i encefalopatia hipoxic-ischemic 9

perinatal; dintre complicaiile metabolice i endocrine, s-a evideniat cu un risc crescut de deces acidoza metabolic; afeciunile hematologie anemia i imunologice sepsisul nu s-au asociat cu un risc crescut de deces, dar, dintre tulburrile de termoreglare, hipotermia a prezentat un risc semnificativ. Supravieuirea prematurilor cu greutate extrem de mic la natere este influenat i de vrsta postnatal, pe parcursul evoluiei remarcndu-se scderea progresiv a riscului de deces. Astfel, primele 10 zile de via sunt critice, avnd un risc semnificativ de deces de peste 500 ori mai crescut, ulterior acesta scznd semnificativ n urmtoarele 10 zile i meninndu-se crescut pn la finalul primei luni de via. 5.2. Analiza comparativ a evoluiei prematurilor n funcie de greutatea la natere n decursul celor doi ani luai n studiu am nregistrat un procent al prematuritii de 10,9%, dintre care, n funcie de grupa de greutate, 5,45% au fost reprezentai de cei cu greutatea la natere sub 1000g, 13,58% au cntrit ntre 1000-1500g, 20,21% au fcut parte din grupa 1500-2000g, majoritatea ncadrnduse ntre 2000-2500g la natere (60,74%). Se evideniaz o corelaie direct statistic ntre numrul prematurilor i greutatea la natere. Particularitile femeii care d natere prematurului sunt urmtoarele: vrsta medie este de 246,12 ani, provine din mediu rural, este cstorit, absolvent de coal primar, toate aceste date corelate evideniind rolul factorilor socioeconomici nefavorabili n evoluia i ducerea la termen a unei sarcini, prin faptul c att proveniena din mediu rural sau nivelul sczut de colarizare apar n cazul gravidelor cu nateri premature n procent mult mai ridicat raportat la incidenele populaionale generale. Modalitatea de declanare a naterii n cazul prematurilor este particular fiecrei grupe de greutate, ns, n majoritatea cazurilor, cauza principal a naterii premature a fost reprezentat de ruptura prematur a membranelor. Factorii generali cu influen asupa naterii premature s-au evideniat a fi vrsta sub 18 ani i peste 40 ani, , statut socio-economic sczut, prin proveniena din familii dezorganizate, pediculoza, tulburrile mentale, precum i fumatul. Dintre cele mai frecvent ntlnite antecedente personale patologice ale mamei asociate cu prematuritatea s-au remarcat anemia gravidic i hipertensiunea indus de sarcin. De asemenea, antecedentele obstetricale ncrcate au o influen nefast clar asupra evoluiei unei sarcini, cea mai mare frecven prezentnd raclajele la cerere, cu o puternic semnificaie statistic i naterile premature n antecedente. Modificrile locale ale aparatului genital feminin au o influen direct asupra dinamicii planeului pelvin, asupra echilibrului mecanic pe care ar trebui s-l aib acesta n cursul evoluiei unei sarcini, predominnd infeciile locale genitale n cadrul tuturor grupelor de greutate, cu o diferen statistic semnificativ. Dintre factorii ovulatori asociai cu prematuritatea, gemelaritatea prezint cea mai crescut inciden, cu o puternic semnificaie statistic.

10

Conform datelor obinute n urma studiului, indicele de mortalitate prezint cote semnificative n urma naterilor premature, reprezentnd un procent de 9,83%. S-a evideniat o corelaie statistic invers ntre greutatea la natere i procentul mortalitii, majoritatea deceselor nregistrndu-se n grupa de greutate sub 1000g. Prematurii din grupa de greutate <1000g au decedat, n special, n prima zi de via, evideniindu-se o diferen statistic semnificativ n ceea ce privete durata supravieuirii. n ceea ce privete relaia prematuritate sarcin gemelar, n cursul celor 2 ani de studiu s-a nregistrat un procent de 7,59% sarcini gemelare i 0,21% sarcini triple. S-a evideniat un risc crescut de natere prematur n cazul sarcinii gemelare de peste 22 de ori. Rata de gemelaritate crete proporional cu greutatea feilor, remarcndu-se o corelaie statistic direct ntre acestea. Analiznd incidena sarcinilor multiple pe grupe de greutate, exist o diferen statistic semnificativ ntre acestea. Capitolul 6. Concluzii generale 1. Incidena prematuritii extreme a crescut pe parcursul anilor de studiu, de la 0,23% n anul 2000 la 0,76% n anul 2008, cu creterea progresiv a ratei supravieuirii i scderea limitei viabilitii (p<0,01). 2. Femeia care d natere prematurului cu greutate extrem de mic este de condiie social, economic i cultural-educativ precar, iar nou-nscutul provine din sarcin monofetal, fiziogic, prin naterea spontan, n maternitatea din Oradea, n prezentaie cranian, fiind n majoritatea cazurilor de sex feminin (p<0,05); vrsta gestaional are mediana de 281,49 sptmni, iar greutatea la natere 900g. 3. Factorii care cresc riscul de deces al nou-nscuilor cu greutate extrem de mic la natere sunt: sarcina gemelar, sarcina nedispensarizat, naterea spontan, naterea la domiciliu sau n alte uniti spitaliceti teritoriale, prezentaia pelvian, sexul masculin, greutatea la natere sub 900g i vrsta gestaional sub 29 sptmni (OR>1). 4. Complicaiile prematuritii extreme asociate cu un risc crescut de mortalitate sunt: hemoragia pulmonar, apneea de prematuritate, sindromul de detres respiratorie, hemoragia intraventricular, edemul cerebral, leucomalacia periventricular, encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal, acidoza metabolic, hipotermia i enterocolita ulcero-necrotic (OR>1), existnd o corelaie indirect statistic semnificativ ntre greutatea la natere, respectiv vrsta gestaional i anumite complicaii: greutatea la natere - sindromul de detres respiratorie prin deficit de surfactant (r=0,159, p=0,0485), apnee (r=-0,161, p=0,0372). gradul retinopatiei (r=0,166, p=0,0319), hipoglicemie (r=-0,165, p=0,0332); vrsta gestaional gradul asfixiei (r=-0,246, p=0,0015). 5. Riscul de deces este crescut n prima lun de via, scznd progresiv pe parcursul acesteia (OR>1); n cazul prematurilor ELBW cu evoluie favorabil, durata spitalizrii are mediana de 69 (49,5-85) zile, iar n cazul 11

nou-nscuilor cu evoluie nefavorabil, decesul survine dup aproximativ 5 zile de la natere, mediana fiind 5 (2-10,25) zile. 6. Incidena prematuritii generale n perioada studiat este de 10,9%, cu o corelaie statistic direct ntre numrul prematurilor i greutatea la natere (r=0,547, p<0,001), cauza principal a naterii premature fiind ruptura prematur a membranelor (40,72%). 7. Vrsta extrem a mamei, statutul socio-economic sczut, antecedentele personale patologice i fumatul se asociaz cu o frecven crescut a naterilor premature, iar antecedentele obstetricale cu influen major asupra naterii premature sunt raclajele la cerere (28,72%), naterile premature n antecedente (11,25%), infeciile locale genitale (13,77%) i gemelaritatea (12,22%). 8. Indicele de mortalitate n cazul naterilor premature este de 9,83%, majoritatea deceselor nregistrndu-se n grupa de greutate sub 1000g (52,94%), cu o corelaie statistic invers ntre greutatea la natere i procentul mortalitii (r=-0,359, p<0,0001). 9. ntre prematurii aparinnd diferitelor grupe de greutate exist o diferen statistic semnificativ n ceea ce privete durata supravieuirii (p=0,036, 2=3,987). 10. S-a evideniat un procent de 7,59% sarcini gemelare i 0,21% sarcini triple, cu un risc crescut de natere prematur n cazul sarcinii gemelare de peste 22 de ori (rr =22,0800), iar rata de gemelaritate crete proporional cu greutatea feilor, avnd o corelaie statistic direct (r=0,482, p<0,001).

12

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. 2.

3.

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

14. 15.

CREASY RK, RESNIK R. Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice. 1994; 495-501 WORLD HEALTH ORGANIZATION, International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision. Geneva, 1992 KRAMER MS. Determinants of Low Birth Weight: Methodological assessment and meta-analysis, Bulletin of the World Health Organization, vol.65, no.5, 1987: 663-737. UNITED NATIONS CHILDRENS FUND AND WORLD HEALTH ORGANIZATION. Low birth weight: Country, regional and global estimates. UNICEF, New York, 2004: 1. BERKOWITZ G, PAPIERNIK E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 1993;15: 414-43. MARTIN JA, KUNG HC, MATHEWS TJ. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics. Apr 2008;121(4):788-801. MARTIN JA, KOCHANEK KD, STROBINO DM. Annual summary of vital statistics-2003. Pediatrics. Mar 2005;115(3):619-34. BLACKMON L. Biologic limits of viability: implications for clinical decision making. NeoReviews. 2003;4(6):e140-146. MILLER G. Extreme prematurity-practices, bioethics and the law, 2007: 9-24 FETUS AND NEWBORN COMMITTEE, CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY, MATERNAL-FETAL MEDICINE COMMITTEE, SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA. Management of the woman with threatened birth of an infant of extremely low gestational age. CMAJ. 1994;151:547-53. VICTOR Y, YU H. Is Neonatal Intensive Care Justified in All Preterm Infants? Croat Med J. 2005; 46 (5): 744-750 JEZOVA M, MUCKOVA K, FEIT J. Hypertext atlas of fetal and neonatal pathology. Diagn Pathol. 2008; 3(Suppl 1): S9 STOLL BJ, KLIGMAN RM. The high risk infant: Prematurity and intrauterine growth restardation in Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics 18th edition, Saundres Elsevier, Philadelphia, 2007; 643-644 HOLBROOK RH JR, LAROS RK JR, CREASY RK. Evaluation of riskscoring system for prediction of preterm labor. Am J Perinat 1989; 6: 62 COPPER RL, GOLDENBERG RL, DUBARD MB, HAUTH JC, CUTTER GR. Cervical examination and tocodynamometry at 28 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gznecol 1995; 172 (2 pt 1): 666-671

13

16.

17.

18. 19.

LEITICH H, BODNER-ADLER B, BRUNBAUER M, KAIDER A, EGARTER C, HUSSLEIN P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1): 139-147 CAREY JC, KLEBANOFF MA, HAUTH JC. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant woman with asymptomatic bacterial vaginosis. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N Engl J Med 2000; 342(8): 534-540 LAMONT RF. Can antibiotics prevent preterm birth - the pro and con debate. BJOG 2005; 112(suppl 1): 67-73 MCDONALD H, BROCKLEHURST P, PARSONS J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD000262

14