Universidad Autnoma De Yucatn Licenciatura en Enfermera

Necesidades afectivas del paciente quemado.

ALUMNO: Br. Estrella Cim Wilbert Adrin Br. Lpez Damin Miguel Cuauhtmoc Br. Rodrguez Baeza Ana Karen Br. Ceh Chan Rita Br. Euan Castillo Erika Vernica Br. Novelo Vzquez Regina Br. Cab Cob Araceli

Segundo Semestre
UNIDAD DE APRENDIZAJE

Psicologa Aplicada Al Cuidado Enfermero

DOCENTE:

LE. Alejandra C. Escalante Paredes PLE. Aldo Quijano Medina

Fecha De Entrega: 1 de Julio del 2011

ndice

INTRODUCCIN

Primer contacto: Asistencia psicoanaltica Etapas de la respuesta fisiolgica del paciente quemado Mecanismos de defensa vs. Ansiedad Trastorno por estrs postraumtico (TEPT) Eventos psicolgicos secundarios Control no farmacolgico del dolor: La Relajacin Tratamiento psicosocial Nios y familias del paciente quemado Aspectos del desarrollo para afrontar el dolor y la muerte Desensibilizacion y regreso al trabajo

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Referencias

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Anexos

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Introduccin

El tratamiento de las quemaduras se extiende ms all de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la recuperacin ptima de las funciones del individuo como un todo. Las posibilidades, reales, de sobrevivencia fsica de una vctima de quemaduras subrayan la preocupacin del potencial de morbilidad psicolgica del sobreviviente a una quemadura. El equipo multidisciplinario de profesionales y especialista de quemados, lleva a cabo, an en circunstancias de emergencia, planes presuntivos, basados en la vida futura de ste paciente. Las decisiones del tratamiento estn influenciadas por la preocupacin en preservar movilidad, aspectos cosmticos y bienestar psicolgico al paciente. Los temas psicolgicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesin hasta la recuperacin y rehabilitacin total del paciente. El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperacin requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervencin en crisis debe ofrecerles a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer da, por lo que es necesario contar con los servicios de apoyo psicolgico, capacitado para esa labor. Las lesiones por quemaduras producen una respuesta proporcional del organismo. A tal efecto, a la lesin directa de los tejidos destruidos por la elevacin de la temperatura, acompaan una serie de fenmenos inflamatorios y de

modificaciones de la permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido quemado o cercano a la quemadura, sino tambin producen una respuesta sistmica que afecta a todo el organismo. Chang estudios a 51 pacientes quemados y encontr que 79% pudieron regresar al trabajo o a la escuela, aunque 45% requiri un cambio en sus labores y 25% no pudo continuar con su grupo de compaeros en la escuela; el tiempo promedio de incapacidad fue de seis meses; hubo una morbilidad psicolgica importante demostrada por depresin auto confesada, delincuencia juvenil y divorcio.

Primer contacto: asistencia psicoanaltica Existen algunos detalles complementarios en el tratamiento de los quemados graves que conviene tener en cuenta, si se desea realizar una terapia integral. As sealaremos en primer trmino la asistencia psicoanaltica o psiquitrica segn los casos. Desde el instante en que un quemado grave ingresa en un establecimiento

hospitalario no solamente se queja de dolores fsicos agudos o lancinantes, sino que tambin se halla bajo el influjo de trastornos emocionales y psicgenos importantes. Gran nmero de pacientes son difciles de tratar y presentan una conducta anormal que se manifiesta bajo dos aspectos: Algunos son excitados, verborreicos en alto grado y con un comportamiento exigente. Otros estn completamente deprimidos y somnolientos, negndose muchas veces a cooperar con la enfermera o el mdico. El equipo de mdicos y enfermeras que han de cuidar al paciente quemado deben ser capaces de interpretar los importantes problemas de adaptacin y los mecanismos de ajustes que los pacientes usan en su intento de resolver sus problemas. Para el quemado reciente estos problemas son fundamentalmente: El temor a la muerte El miedo a quedar desfigurado A tener un tratamiento prolongado en el medio hospitalario Numerosas intervenciones Repetidas anestesias generales La separacin de la familia y amigos Temor a ser rechazado por el aspecto desagradable de sus superficies cruentas y expuestas a la vista La inquietud por su futuro social y econmico Entre otros.
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Todas estas serias y amenazas psicolgicas inherentes a una lesin tan grave hacen que el paciente se encuentre en situacin de verse desbordado por los dolorosos estmulos fsicos y emocionales. En esta situacin el quemado llega a eclipsar de una manera tan total la realidad de sus problemas, que presentan un cuadro clnico pueril, as, ciertos quemados sumamente graves, indican en su conversacin indiferencia a sus lesiones considerndolas triviales y benignas y manifestando su absoluta creencia que esperan curar rpidamente y volver en sus tareas habituales en pocos das. A esto suceden a menudo periodos de desorientacin, para luego caer en estados de pesimismo, angustia e irritabilidad permanente. En esta situacin es muy conveniente que el quemado no permanezca aislado, debemos propiciar la permanencia de familiares cercanos o de amigos, para que puedan alentarlo a una rpida recuperacin, disminuyendo la sensacin de separacin y el temor a no ser queridos. Si se estimula en el momento oportuno al paciente a realizar alguna tarea constructiva, puede disminuirse su complejo de dependencia y hacerle sentir que contribuye eficaz y directamente a su recuperacin. Es fundamental que el mdico y la enfermera comprendan la naturaleza general de los problemas de adaptacin del quemado y lo ayuden a usar los mecanismos psicolgicos normales de recuperacin, estimulndolo a pensar en planes para el futuro. Es evidente que el tratamiento integran de un quemado grave implica no solo el aspecto teraputico de las lesiones en s, sino tambin un esfuerzo continuo para obrar sobre su mente y hacerle asumir y soportar en forma serena y resignada sus problemas emocionales. Es muy frecuente observar que muchos pacientes se encuentran deprimidos y pesimistas sobre su curacin, pero mantienen una viva fe en su mdico y enfermera que los trata. Es muy importante estimular esta confianza haciendo que todo el personal sanitario demuestre sumo inters por el paciente. Es preciso que siempre el enfermero asuma la responsabilidad principal de todas las fases del tratamiento y se siente todas las maanas a la cabecera del paciente, aunque sea unos minutos. Esto contribuye a que aumente la confianza y
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seguridad. El enfermero debe mantener un contacto frecuente con los familiares del paciente y asesorarlos en forma inteligente sobre la orientacin a seguir en cada conversacin con el mismo. Se contribuye as en forma indirecta a disminuir su aprensin e infundirle ms confianza. Es importante por igual crear medidas de distraccin para el paciente tales como la lectura, la msica y la televisin.

Etapas de Lee de Respuesta Psicolgica del paciente quemado Impacto: Inmediatamente luego de la Quemadura Shock Incredulidad Despersonalizacin Retiro o Negacin: Luego del impacto inicial Supresin Represin Desconfianza Aceptacin: Luego de la negacin Apenado, Tristeza Reconstructiva: Fase final Aceptacin de limitaciones Inicia la reedificacin de su vida

Mecanismos de defensa vs. Ansiedad Es posible identificar un posible fracaso en la rehabilitacin desde el inicio porque el paciente rechaza cooperar con el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta; no tolera frulas, ajustes y vestimentas de presin, tiene dolor intenso y es irritable e impaciente con sus familiares. Los mecanismos de defensa, como la negacin y la supresin, pueden ser una estratagema que literalmente conserva viva a las personas. Cuando se desarrolla una ansiedad agobiante, como enfrentarse a la posibilidad de morir con pocas probabilidades de escapar, como al estar quemado, entran en accin defensas contra la ansiedad. Estos mecanismos de defensa son tiles y no patolgicos al inicio. El entorpecimiento psquico es una manifestacin clsica de la represin, supresin y negacin por defensa de Freud. Si la vctima es incapaz de manejar adecuadamente la ansiedad a travs de las diversas defensas no patolgicas, entonces surgen respuestas patolgicas prolongadas.

Trastorno por estrs postraumtico (TEPT) Es importante comprender la experiencia emocional de las victimas de lesiones y quemaduras traumticas a fin de tratarlas con mayor eficacia. El sndrome psicolgico que demuestra suele denominarse trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Las victimas de quemaduras experimentan con frecuencia este TEPT que ha sido descrito por la Asociacin Psiquitrica Estadounidense (American Psychiatric Association). Los sntomas del TEPT pueden ser:

1. Experimentar nuevamente el evento: sueos, pesadillas, destellos que aparecen para aliviar el acontecimiento (un intento para dominar

retrospectivamente la ansiedad del acontecimiento. 2. Torpeza psquica o anestesia emocional: la falta de respuestas o la disminucin de la participacin en el mundo externo (perdida de la capacidad para interesarse

en actividades previamente importantes; incapacidad para sentir emociones de cualquier tipo, en especial intimidad, ternura, sexualidad muy disminuida).

3. Variedad de posibles sntomas psicofisiologicos: labilidad del sistema nervioso autnomo, impotencia, cefalea, molestias gstricas, sudoracin, palpitaciones, vrtigos, fatiga, disminucin del apetito, insomnio, hiperalerta, respuesta al susto exagerada, depresin, ansiedad, labilidad emocional, desmayos, alteraciones menstruales, espasmos musculares, perdida de pelo, rechinado de dientes, temor, deterioro de la memoria, dificultad de concentracin o para terminar labores, culpa de supervivencia, evitar actividades que pueden despertar recuerdos del acontecimiento, irritabilidad, explosiones espordicas o no predecibles de conducta agresiva.

Efectos psicolgicos secundarios Los efectos psicolgicos de una quemadura y su tratamiento son muy variados y crticos, no solo para el funcionamiento mental del paciente, sino para sus actividades fsicas. Es muy obvio que la mente y el cuerpo estn relacionados y ello afecta directamente los grados de dolor, los ndices de cicatrizacin, los xitos quirrgicos y la rehabilitacin social y laboral. Durante la segunda fase, los pacientes afrontan una diversidad de problemas psicolgicos que pueden incluir desorientacin, incomodidad, dolor y miedo. La desorientacin implica una combinacin de factores fisiolgicos y

circunstanciales. El choque por la quemadura, la sepsis, el desequilibrio de electrolitos, el alcoholismo, la lesin secundaria, la hipoxia, la falta de sueo, la psicosis anterior a la quemadura, la ansiedad y muchos otros elementos originan la desorientacin. La incapacidad para recordar el tiempo, el lugar y los acontecimientos atemorizan a los pacientes y pueden perpetuar una ansiedad intensa, temor a perder el control y miedo a una muerte inminente.

El dolor es un problema central durante los periodos agudos y subagudo y aumenta por diversos factores, como ansiedad, supresin sensorial, estrs ambiental, y el hipermetabolismo en las quemaduras. Los temores durante el periodo inmediato posterior a una lesin tambin se centran alrededor del problema de la supervivencia. Cuando esta ya no implica duda, los temores con frecuencia se refieren al aspecto, la capacidad para funcionar y trabajar, las funciones sexuales y la aceptacin familiar y social. Durante la fase de convalecencia, hay sentimientos de ansiedad, culpa y depresin.

Control no farmacolgico del dolor: la relajacin No hay duda que los grados elevados de ansiedad originan mayor percepcin del dolor. El mtodo no farmacolgico para controlar el dolor se basa en que un paciente relajado est ms cmodo. Los procedimientos simples de relajacin, como respiracin abdominal, e hipnosis pueden potenciar a los analgsicos. Se acepta que un enfermo agitado tiene un umbral de dolor ms bajo; la mayora de los pacientes reconocen que la tensin y el malestar emocional aumentan los niveles de dolor. Es til tener a un enfermo motivado a fin de usar con xito tcnicas para autocontrol del dolor como adyuvante de la farmacoterapia. Conceptualmente, en ocasiones es til para el paciente aprender que el cerebro controla lo que sucede en el cuerpo y, en consecuencia, los sistemas fsicos. La mente y el cuerpo estn relacionados entre s. Relajando la mente el cuerpo puede estar ms confortable. Un mecanismo para este control puede ser que la relajacin aumenta la liberacin de endorfina. La hipnosis puede considerarse un estado de relajacin en el que el paciente enfoca su mente a controlar cosas particularmente motivadas, y en consecuencia de xito, de sujetos hipnticos. Algunos procedimientos especficos para controlar el dolor, en orden de utilidad son: Relajacin Disociacin
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Control del sistema nervioso autnomo Deformacin del tiempo y amnesia Anestesia en guante

El entrenamiento hipntico de grupo de pacientes externos quemados puede ser conveniente para sntomas como insomnio ansiedad, molestias por la teraputica ocupacional (TO) y la fisioterapia (FT) y el prurito. Para este ltimo, pueden ser muy tiles las imgenes como corrientes fras de montaas con estanques de anestsico calmante. Cuando asisten las esposas estos grupos tienen un valor comprobado para aumentar la armona marital.

Tratamiento psicosocial La valoracin inicial del paciente debe descubrir, a travs de una entrevista clnica necesariamente breve, cualquier psicopatologa agregada que pudiera afectar el curso del tratamiento, o sea, alcoholismo, toxicomana, tendencia al suicidio, senilidad y psicosis. La teraputica de intervencin inmediata en crisis debe proporcionar

oportunidades para ventilar emociones con personal psicosocial entrenado. El primer da el tratamiento incluye comentar al paciente acerca de su patologa y que su actitud afecta variables importantes para la curacin, como la comodidad y el sueo. Parte de la informacin que se le proporciona es que la tensin puede afectar la circulacin, impedir el proceso de cicatrizacin y disminuir su comodidad. Hay que sealarle la relacin directa que hay entre los grados de estrs, el aumento del dolor y la disminucin del ndice de cicatrizacin. Los pacientes comienzan de inmediato con la relajacin simple, las tcnicas de autocontrol, la respiracin primaria y las tcnicas de disociacin para ayudarlos a alejarse de su incmoda situacin hacia un paraso familiar, tranquilo, como un sitio de vacaciones favorito. La terapeuta familiar breve orientada a crisis se inicia durante el primer contacto de la familia con el centro para quemados, lo que les permite afrontar sus sentimientos iniciales de choque, incredulidad, culpa y prdida.
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Cuando el paciente est estabilizado medicamente, debe valorarse el sistema de apoyo social del enfermo, ya que es obvio que el determinante aislado mas importante en la rehabilitacin de un paciente es el apoyo social disponible para el enfermo; predice mejor el xito de la rehabilitacin de la gravedad de la lesin. Durante esta fase del tratamiento, deben proporcionar al paciente psicoterapia breve con ayuda frecuente del psiclogo, la trabajadora social, el psiquiatra o, en el caso de los nios pequeos, el especialista en la vida infantil, durante el tiempo que permanezca en el hospital. Las enfermeras que son la primera lnea de cuidados en contacto ms directo con los pacientes quemados, valoran su estado emocional y psicolgico y coordinan su referencia a los miembros adecuados del grupo. Es importante que la psicoterapia sea proporcionada por un psicoterapeuta que no est relacionado con los aspectos que causan dolor al enfermo, de tal forma que el paciente sienta la libertad de expresar sus sentimientos de enojo y desesperanza sin temor de desquites. En general el enfoque para este periodo de psicoterapia intensiva debe ser como sigue: 1. Hay que identificar y tratar tempranamente la respuesta de estrs postraumtico para evitar su supresin de contactos sociales,

interpersonales, laborales y de educacin importantes. 2. Hay que ayudar al paciente a que acepte el desfiguro y la incapacidad. Retrasar la verdad retrasara la rehabilitacin. En estudios de ajustes psicolgicos e impedimentos fisiolgicos, los individuos maduros son capaces de reconocer los hechos. Los terapeutas no deben proyectar y asumir que las personas no sern capaces de afrontar el problema. No deben sobreestimar las debilidades del enfermo ni subestimar sus posibles vigores. Es crtico no considerar necesariamente los trastornos emocionales del paciente como manifestaciones de patologa subyacente. Los terapeutas deben vigilar ms a las personas con mayor riesgo, es decir, enfermos que viven solos; pacientes que han tenido psicopatologa anterior, como
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depresin, ansiedad o trastorno de personalidad; pacientes con permanencias prolongadas en el hospital; enfermos que padecen quemaduras mas graves, incluyendo manos y cara; nios, y personas de edad avanzada. White encontr que dos tercios de los pacientes quemados sufran secuelas psicolgicas y que se correlacionaban con las categoras anteriores. La hipnosis diaria para entrenamiento de relajacin debe continuar a disposicin del paciente para controlar el dolor, disminuir la ansiedad, el sueo, aumentar su apetito y para su comodidad general. Ello puede proporcionarse mediante una cinta estandarizada con una induccin de respiracin diafragmtica y una experiencia disociativa individualizada. Puede describirse al paciente un paraso personal, como montaas, playas u otros sitios favoritos, cmodos. Se ha encontrado que este entrenamiento es eficaz en pacientes quemados. Los procedimientos de inoculacin de estrs de Wernick son tiles, incluyendo la educacin sobre el modelo cclico de estrs y dolor; estrategias para hacer frente, como entrenamiento de relajacin e hipnosis y direccin frecuente por miembros del grupo. Antes de darse de alta del hospital, el paciente y sus familiares deben tener la oportunidad de conocer, cuando menos una vez, a un miembro del grupo para recuperacin de quemados, es decir, alguien que se ha rehabilitado con xito. Durante las semanas en que el paciente no regresa para sus revisiones debe ser vigilado por las enfermeras de hidroterapia, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional buscando dificultades psicosociales. El paciente que no regresa para cuidados de vigilancia mdica debe considerarse en riesgo psicolgico. En cualquier psicoterapia a largo plazo deben considerarse las posibles deformaciones proyectadas por los diversos terapeutas. Hay una tendencia a suponer que estas personas deben estar ms enfermas de lo que estn porque tienen una incapacidad grave. Es crtico no considerar los trastornos emocionales del paciente con una manifestacin de patologa, sino en lugar de ello enfocarse en las relaciones interpersonales del enfermo, problemas de interaccin y su funcionamiento en un mundo en el que su desfiguracin es una realidad social.
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Los principales factores que determinan si un paciente podr afrontarlo no son tanto su personalidad permitida, sino quiz el coraje y poder de recuperacin, no utilizados previamente, del espritu humano. Una meta de la teraputica es ensearle a definir su posicin y cambiar la atencin hacia l como una persona detrs del desfiguramiento. Bernstein ha sealado que las manifestaciones de auto consideracin y autoconfianza positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los no desfigurados.

Nios y familiares del paciente quemado Ningn problema en pediatra es ms devastador fisiolgica o psicolgicamente que una quemadura grave. Se ha comprobado bien que los familiares de los pacientes quemados se afectan funcional y psicolgicamente de una manera muy adversa. Se ha sealado que el ajuste emocional en el paciente se acompaa de resultados ms positivos por los procedimientos de reconstruccin. Se ha observado as mismo que la supresin en nios quemados no se asocia con la gravedad o localizacin de las quemaduras, sino ms bien con la edad a la fecha de la quemadura y la presencia o ausencia de intervenciones psicolgicas. La respuesta inicial de la familia a una quemadura suele ser de total desesperanza. Otras reacciones de los padres incluyen con frecuencia dificultad para comer y dormir. Se altera la funcin normal de la familia y es comn observar labilidad emocional. Tambin se han sealado efectos adversos en trminos de estrs en las relaciones maritales. El afrontamiento negativo de los padres incluye culpabilidad y negacin, culpa excesiva y no resuelta. Otro problema familiar comn es la falta de planeacin realista y de pensamiento mgico sobre las posibilidades de una recuperacin completa. El ambiente familiar puede influir positiva o negativamente en la recuperacin del nio. Se ha sealado que con frecuencia es instrumental para reforzar la regresin del nio. Hay as mismo un peligro muy real de que los padres infantilicen a su nio y lo sobreprotejan. Ms aun, las alteraciones en la conducta de la madre, y en especial la culpa materna, se acompaa de problemas de conducta en nios
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quemados. Por otra parte, los padres que han resuelto sus problemas de culpa personal se relacionan con un entorno ms rpido del nio a la normalidad. En un estudio, el ajuste positivo del nio se relaciono con las siguientes variables de la familia: 1. Visitas frecuentes y regulares de ambos padres. 2. Una relacin marital de apoyo y no de culpabilidad. 3. Aceptacin de los padres del resultado final del acontecimiento e implicaciones para el nio quemado 4. Habilidad de los padres para estimular al nio a que se lleve a cabo actividades normales 5. Establecer un sentido de dominio y control sobre la situacin. Se ha sealado que la familia afronta diferentes labores de adaptacin en diferentes fases del tratamiento. En la aguda, su principal preocupacin es la supervivencia del paciente y sus sentimientos de culpa, desesperanza y prdida de control; tambin deben afrontar problemas como prdidas y duelo. En la fase subagudo, la familia se enfoca en preocupaciones sobre el futuro, el aspecto del paciente, su capacidad para funcionar, trabajar y reanudar papeles familiares y sociales normales. La terapeuta de juego es til en el cuidado total de nios entre 1 y 14 aos con quemaduras graves. El trabajo del nio es jugar y, como tal, la terapeuta de juego puede usarla como un mtodo principal para resolver problemas, comprender y tolerar la vida. El juego es una vlvula natural de salida y seguridad para sentimientos explosivos. Proporcionando al nio la oportunidad de expresarse, se gana su confianza, se recurre a su sentido natural de curiosidad sobre el equipo y procedimientos del hospital, se gana informacin, se localiza reas de problemas y se proporciona interaccin a nivel del desarrollo actual del nio.

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Aspectos del desarrollo para afrontar el dolor y la muerte Se ha comprobado que las respuestas de los nios a quemaduras son mediadas por el desarrollo. Se ha observado que la naturaleza de sus respuestas a las quemaduras vara con la edad, los pacientes ms pequeos responden de manera caracterstica con ansiedad y los nios mayores (ms de cinco aos) ms tpicamente con respuestas agresivas. Varios autores han identificado temas especficos de ajuste psicolgico al dolor relacionados con periodos particulares de la niez. En la infancia, las reacciones comunes al dolor por una quemadura son la supresin, una expresin facial de tristeza, alteraciones en la alimentacin y el sueo y falta de respuesta positiva a quien lo cuida. En los aos preescolares, los nios reaccionan al dolor con llanto y se tornan inmviles, muy unidos y con ansiedad. Con frecuencia sufren pesadillas, confusin, pnico y pierden sus habilidades verbales y motoras y el control de esfnteres. Los mtodos teraputicos incluyen la presencia de un padre competente, preparacin para juegos, explicaciones accesibles, sencillas y oportunidades para expresar sus sentimientos. Durante los aos escolares. La respuesta al dolor se caracteriza por hiperactividad, pasividad extrema, pena, pesadillas, ataque de pnico,

impulsividad y depresin. Estos nios con frecuencia se tornan agitados, enojones y manipulativos. Los nios en edad escolar necesitan sentirse controlados, y ello puede lograrse reduciendo su conducta, con autoayuda, participacin en el tratamiento y tcnicas de relajacin. La respuesta de los adolescentes al dolor representa la gama completa de

posibilidades represivas (ansiedad, depresin, agresividad, manipulacin); de hecho, los adolescentes quemados son notables por su extrema regresin, probablemente como resultado de su total desesperanza y la prdida de un

sentido de control. Se afectan la autoestima y la imagen corporal y se complican inmensamente las labores del adolescente de la formacin identidad por la presencia de cicatrices. Se recomienda tcnica de auto hipnosis y relajacin.
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Desensibilizacion y regreso al trabajo La hipnosis, el entrenamiento para relajacin y la imgenes visuales son medios indispensables para que los pacientes controlen el temor y la ansiedad concomitantes con las reacciones fbicas al traumatismo. Estas tcnicas pueden ser utilizadas por profesionales entrenados en su uso como: 1. Ensayos del regreso a situaciones estresantes en el trabajo o la escuela 2. Procedimientos de desensibilizacion para regresar al sitio del accidente 3. Tcnicas para tratar las situaciones estresantes anticipadas. Por supuesto, cuando se intenta extinguir respuestas emocionales excesivas es esencial repetir el procedimiento hasta que el paciente se sienta completamente relajado cuando contempla el agresor.

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Referencias 1. Achauer B, Atencin del paciente quemado, editorial manual moderno, Mxico, D.F., 1988. Paginas: 239 258.

2. Disponible en: http://www.indexer.net/quemados/aspectos_psicologicos.htm

3. Simn M. Kirschbaum, Tratamiento Integral De Las Quemaduras, Salvat Editores, Mxico D.F., 1991, Paginas: 262 267

4. Gonzlez-Ulloa Mario, Quemaduras Humanas (Tratamiento Integral), Editorial Interamericana, Mxico D.F., 1960. Paginas: Paginas: 19 22

5. Bendlin

Arnaldo,

Linares

Hugo,

Benaim

Fortunato,

Tratado

De

Quemaduras, Editorial Interamericana McGraw-Hill Paginas: 644 - 653

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