MAKALAH JURNAL

Recent Concepts in Feline Lower Urinary Tract Disease

Roger A. Hostutler, DVM, MS*, Dennis J. Chew, DVM, Stephen P. DiBartola, DVM

Disusun oleh: Apriani S, SKH Asmawati, SKH Bakhtiar Hidayat H, SKH Gita Rima W, SKH Hadi Putra R, SKH Mega Sary S, SKH Nurussifa R, SKH Tri Yulianti, SKH B94104201 B94104204 B94104206 B94104214 B94104215 B94104225 B94104233 B94104244

BAGIAN PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER HEWAN FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011

Vet Cli ( )

ll

7 7

Recent Concepts in Feline Lower Urinary Tract Disease

R er A. Host tler, DVM, M , Dennis J. C ew, DVM, Stephen P. DiB rtol , DVM Depart ent of Clinical Sciences, The Ohio State Universit , College of Veterinary Medicine,Col b s, OH 43210, USA

Deskripsi klinis lower urinary tract disease ( UTD) pada kucing telah diketahui berdasarkan gejala klinis dari penyakit dan sering dilaporkan. Kebanyakan kucing dengan LUTD biasanya juga menderita interstitial cystitis, selain itu juga urolithiasis, urinary tract infection (UTI), malformasi anatomis, neoplasia, kelainan tingkah laku, dan gangguan neurologik. Gejala klinis yang umum ditimbulkan yaitu dysuria, stranguria, hematuria (makroskopis dan mikroskopis), pollakiuria, dan periuria. Obstruktif dan nonobstruktif uropathy merupakan konsep luas yang juga digunakan untuk mengklasifikasikan LUTD dengan ada atau tidaknya obstruksi uretra. Obstruktif uropathy jarang terjadi pada kucing betina, dan sering ditemukan pada kucing jantan. Gejala LUTD lebih mudah ditemukan pada kucing yang dipelihara di dalam rumah atau kucing rumah tangga. Perkiraan prevalensi LUTD di USA telah dilaporkan sekitar 1,5%. Berdasarkan studi institusi mengenai kucing dengan penyakit traktus urinarius nonobstruktif, 2 kasus utama yang sering ditemukan adalah Feline Instertitial Cystitis (FIC) (55%-69%) dan urolithiasis (13%-28%). Diagnosa FIC diperoleh setelah menjalani tes diagnosis rutin meliputi urinalisis, kultur dan sensitifitas urin, radiografi, ultrasonografi, dan kontras radiografi. Jika dilakukan uroendoskopi dan terlihat adanya sub mukosa ptechi dan hemoragi (glomerulasi),

maka dapat didiagnosa sebagai FIC. Ketetapan ini digunakan berdasarkan kesamaan gejala klinis yang terlihat pada manusia dengan interstisial cystitis. Baru-baru ini, telah banyak studi yang mengevaluasi efek dari diet dan faktor lingkungan terhadap perkembangan LUTD pada kucing. Pengaruh dari kebiasaan dan interaksi dengan kucing lain pada perkembangan LUTD tidak diketahui. Kebanyakan LUTD terjadi pada kucing dengan umur 2 dan 6 tahun, LUTD tidak biasa terjadi pada kucing yang berumur dibwah 1 tahun atau yang lebih dari 10 tahun. Pada LUTD nonobstruktif, antara kucing jantan dan betina memiliki frekuensi kejadian yang sama. Kucing yang dikastrasi dan ovary histerektomi (OH) memiliki resiko lebih besar, tetapi pada neuter hal ini tidak ada hubungannya. Bobot badan dan diet telah dilaporkan sebagai faktor resiko. Kucing yang mengalami obesitas dan hanya diam saja (malas bergerak) memiliki insidensi LUTD yang lebih besar, sama seperti kucing yang diberi makan dry food dan diberi makan sepanjang hari. Studi yang lain menemukan asosiasi antara kebersihan ruangan, pola tidur, pergerakan, dan penurunan konsumsi air dengan perkembangan LUTD. Faktor lingkungan seperti interaksi dengan pemilik, kucing peliharaan yang lain, dan perubahan rutinitas memiliki asosiasi dengan LUTD. Perubahan lingkungan, peternakan, dan makanan mungkin menurunkan kejadian terulangnya kembali penyakit ini. Kejadian terulangnya kembali kasus ini dilaporkan sekitar 45% pada 6 bulan di kucing jantan dengan obstruktif uropathy dan 39% pada 1 tahun di kucing dengan nonobstruktif uropathy.

Diagnosa Tanpa gejala klinis atau kombinasi gejala klinis merupakan keterangan diagnosa LUTD pada kucing. Membuat diagnosa untuk menyatukan temuan dari signalement, sejarah, pemeriksaan fisik, gejala klinis, perjalanan penyakit, urinalisis dengan evaluasi sedimen, tes kultur dan sensitifitas urin, dan urinary tract imaging. Imaging yang dipilih mungkin meliputi kombinasi radiografi abdominal, ultrasonografi sistem urogenital (menghasilkan evaluasi uretral

minimal), kontras radiografi, dan uroendoskopi (meliputi urethroskopi dan cystiscopi). Pertimbangan signalement mungkin membantu dalam menentukan daftar diagnosa bandingnya. Biasanya kucing yang berumur lebih dari 10 tahun akan jarang menderita idiopathic cystitis. Bakteri UTI didiagnosa pada lebih dari 50% kucing yang berumur lebih dari 10 tahun sebagai penyebab LUTD. Demikian juga pada anak kucing. Evaluasi lab melalui pemeriksaan darah pada umumnya tidak begitu bagus kecuali pada penyakit lain seperti gagal ginjal kronis. Periuria merupakan urinasi di tempat lain selain litter box (urinasi di sembarang tempat). Periuria merupakan gejala klinis utama yang dilaporkan pemilik kucing yang kucingnya menderita LUTD. Kira-kira sebagian kucing yang urinasi sembarangan dilaporkan memiliki interstisial cystitis yang didiagnosis dengan uroendoskopi. Gejala klinis yang terlihat juga membantu dalam mengambil diagnosa. Interstisial cystitis umumnya akan membaik sekitar 7 hari baik dengan ataupun tanpa pengobatan. Penyakit lain, seperti urolitiasis dan bakterial UTI biasanya menunjukkan gejala klinis yang lebih lama dan mungkin menjadi progresif apabila tidak diobati. Urinalisis dengan evaluasi sedimen seharusnya dilakukan jika gejala klinis terulang kembali,hal ini menunjukkan adanya chronic renal failure. Urine dipstick digunakan untuk mendeteksi adanya sel darah putih yang biasanya terdeteksi pada kucing pyuria. Ketika mengevaluasi sedimen urin, adanya bakteri pada urin harus selalu diperhatikan. Sel debris yang terlihat sering disalahartikan sebagai bakteri. Adanya kristal pada sedimen urin tidak terlalu berbahaya apabila tidak ditemukan adanya batu atau sumbatan pada uretra, karena kristal tidak berbahaya untuk urothelium. Urin yang telah disimpan pada lemari pendingin selama beberapa jam akan menunjukkan adanya kristal pada sedimen urin, yang menyebabkan peningkatan konsentrasi urin. Radiografi abdominal pada daerah pelvis dapat membantu untuk mengidentifikasi calculi radiopaque (struvite,oksalat) yang mempunyai diameter lebih dari 3 mm. Bahan kontras radiografi, seperti cystografi, urethrografi, dan urethrocytografi membantu dalam mendiagnosa. Cystografi membantu dalam mendeteksi calculi dan neoplasia pada saluran urinasi.

Bahan kontras dapat terlihat menyebar ke seluruh bagian dinding dari VU pada cystitis yang berat. Evaluasi bahan kontras pada uretra umumnya normal dan dapat digunakan untuk membantu diagnosa struktur uretra pada kucing jantan dan mengetahui adanya batu pada uretra. Prosedur tersebut dilakukan dengan bahan kontras urethrocystogram pada kucing jantan, hal tersebut dilakukan untuk memperoleh informasi lebih banyak. USG abdominal dilakukan untuk mengevaluasi VU, tetapi tidak dapat untuk mengevaluasi seluruh bagian uretra. USG abdominal dapat mendeteksi adanya calculi, radiolucent calculi, dan massa pada VU seperti polyp, neoplasia, dan distensi VU. Uroendoscopy dilakukan untuk mengevaluasi gejala klinis yang berulang atau persisten pada saluran urinary bagian bawah. Uroendoscopy mampu memperlihatkan bagian mukosa dari uretra dan VU, mendeteksi calculi yang tidak terlihat melalui USG abdominal, evaluasi sisa urinasi, dan memperlihatkan adanya massa. Uroendoscopy pada kucing jantan dilakukan menggunakan rigid pediatric cystoscope, yang memperlihatkan detail lebih baik. Gambar hasil diperoleh dari fleksible fiberoptic ureteroscope yang dipasang pada hewan jantan. Rigid cytoscope juga dapat digunakan pada kucing jantan yang sedang dilakukan perineal urethrostomy atau untuk memperoleh biopsi. Fleksibel urethroscope berukuran 1,1 mm digunakan untuk evaluasi pada uretra untuk mengetahui adanya penyempitan, sumbatan, spasmus, dan adanya batu. Kasus LUTD pada kucing umumnya dapat ditangani, gejala klinis yang terlihat dapat berkurang setelah 7 hari. Apabila gejala klinis bersifat persisten atau terjadi berulang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut atau diperiksakan pada ahli penyakit dalam. Apabila kucing menunjukkan gejala klinis yang berulang dua sampai tiga kali dengan jarak yang pendek, perlu dilakukan pengambilan gambar dan pemeriksaan lebih lanjut, seperti uroendoscopy. Dokter hewan berperan penting dalam mengatur manajemen kebiasaan dari kucing dan faktor lingkungan. Lingkungan untuk kucing harus strategis dan tidak menimbulkan stress.

Feline interstitial/idiopathic cystitis Patofisiologi Abnormalitas pada vesika urinaria (VU), sistem syaraf pusat (SSP), dan hipothalamus-pituitary-adrenal axis adalah faktor utama manifestasi klinis FIC, syaraf pelvis dan hypogastric dan hubungannya pada syaraf pusat di medulla spinalis yang memberikan inervasi pada VU. Normalnya, bladder urothelium dilapisi oleh glycosaminoglycan spesifik (GAG) yang biasa disebut GP-51 yang melindungi dari bakteri dan melindungi urothelium dari unsur urin yang berbahaya. Manusia dan hewan yang menderita interstitial cystitis dikarenakan berkurangnya jumlah GAG dan GP-51. Lapisan GAG pada urothelium akan melindungi dari unsur pada urin yang dapat menyebabkan inflamasi. Syaraf sensoris terletak pada bagian submukosa dan terdiri atas unmyelinated fibers (C-fibers). Stimulasi pada syaraf sensoris akan menimbulkan potensial aksi yang dikirim menuju medulla spinalis. Sensasi rasa sakit akan dikirim menuju otak, dan adanya refleks lokal akan merangsang dilepaskannya substansi P (SP), neurotrasmitter tersebut akan menimbulkan potensiasi lokal dan menyebabkan inflamasi. Lokal SP yang dilepaskan akan meningkatkan permeabilitas vaskular dan merangsang dilepaskannya SP-mediated sebagai mediator inflamasi, seperti histamin dari sel mast. Reseptor dari SP juga akan mempengaruhi otot polos dan menimbulkan kontraksi. Temuan histologi pada VU kucing yang menderita FIC mempunyai ciri khas tetapi tidak patognomonik. Perubahan yang terlihat antara lain oedema, hemoraghi, dan dilatasi pembuluh darah pada bagian submukosa. Peningkatan jumlah sel mast telah dilaporkan pada beberapa kucing yang menderita FIC setelah pengujian mengguanakan toluidine blue. Pewarnaan Hematoxylin dan Eosin dapat memperlihatkan kerusakan urothelium. Penggunaan mikroskop elektron akan memperlihatkan kerusakan urothelium yang lebih jelas dan adanya penyimpangan gap junction. Temuan tersebut menunjukkan adanya inflamasi neurogenik lokal, dan studi lain menunjukkan adanya peningkatan permeabilitas VU pada kucing yang menderita FIC.

Gambar 1 VU normal dengan urothelium yang utuh dan lapisan glycosaminoglycan (GAG). Urothelium dan GAG sebagai lapisan yang melindungi lapisan di bawahnya dan syaraf sensori dari unsur urin yang berbahaya.

Gambar 2 Feline interstitial cystitis pada VU kucing. Demonstrasi tersebut menunjukkan hilangnya integritas lapisan glycosaminoglycan dan urothelium. Hilangnya integritas pada lapisan tersebut akan mempengaruhi kerja syaraf sensoris, SSP, dan aktivasi sel mast

Manifestasi klinis dan kejadian FIC yang berulang pada kucing akan menyebabkan perubahan neurochemistry pada otak. Kerja locus coeruleus (LC) dan paraventricular nukleus akan terpengaruh akibat pathogenesis dari FIC. LC

bekerja untuk menstimulasi pada VU dan aktivasi syaraf pada distensi VU. Pada kucing yang menderita FIC, dilaporkan pada daerah tersebut akan terjadi peningkatan tyrosine hydroxylase imunoreactivity, yang juga akan meningkatkan sintesis catecholamine. Konsentrasi catecholamine dalam sirkulasi akan
2-adrenoaceptor

meningkat pada saat istirahat dan dalam keadaan stress. berperan pada kasus FIC di kucing.
2-adrenoaceptor

juga

ditemukan pada LC dan

medulla spinalis, yang berfungsi untuk mencegah pelepasan catecholamine dan mengirimkan respon sakit ke otak.
2 -adrenoaceptor

juga ditemukan pada VU

yang berfungsi untuk mengatur sirkulasi darah pada daerah tersebut. Pada kucing dengan FIC, dilaporkan bahwa adanya stimulasi dan meningkatnya pelepasan catecholamine, hal ini merupakan akibat potensiasi dari respon inflamasi. Apabila dibandingkan kucing normal, respon stimulasi exogenous corticotropin pada kucing yang menderita FIC sedikti berkurang, volume adrenal terlihat berkurang ketika dievaluasi menggunakan CT, dan pada pemeriksaan histologi terlihat meluasnya daerah medulla pada adrenal. Temuan tersebut menunjukkan bahwa FIC mengakibatkan aktivasi yang berlebih pada sistem syarat simpatis.

Diagnosa Terminologi idiopathic cystitis dan interstitial cystitis sering digunakan berbeda. Idiopathic cystitis diketahui sebagai diagnosa untuk kucing yang memperlihatkan gejala pada saluran kemih bagian bawah. Sedangkan terminologi idiopathic cystitis digunakan jika diagnosa untuk kejadian penyakit lainnya gagal dilakukan, seperti urolitiasis atau bacterial urinary tractus infection. Idiopathic cystitis pada umumnya terlihat pada kucing umur pertengahan dan jarang terdiagnosa pada kucing dengan umur lebih dari sepuluh tahun, dan tidak ada faktor predisposisi jenis kelamin yang dilaporkan pada kucing dengan nonobstruksi FIC (Feline Idiopathic Cystitis). Tidak ada gejala yang spesifik pada penderita FIC, tetapi pemilik harus jeli tentang kejadian periuria. Kucing pasti akan menunjukkan gejala periuria, pollakiuria, stranguria dan hematuria. Hasil radiografi dan urinalisis sering tidak menunjukkan gambaran spesifik kucing yang menderita FIC. Radiografi rongga abdomen digunakan sebagai eliminasi dari beberapa diferensial diagnosa, salah satunya yaitu

urolitiasis.

Double-contrast

cystography

dan

kontras

positif

uretrografi

direkomendasikan pada kucing yang memperlihatkan gejala pada saluran urin bagian bawah, namun tidak terdeteksi pada urinalisis, kultur urin, dan radiografi abdominal tanpa bahan kontras. Hasil radiografi kucing dengan FIC normal pada rata-rata 85% kasus. Penebalan focal atau diffuse vesica urinaria terlihat pada beberapa kasus dan bahan kontras terlihat membelah di dinding vesica urinaria pada beberapa kasus. Ultrasonografi dan urethrocystography kurang sensitive untuk mendeteksi lesio ringan dan hanya memberikan informasi yang sedikit tentang uretra. Urinalisis akan mendeteksi adanya hematuria dan proteinuria serta keadaannya semakin parah setiap harinya. Tidak adanya hematuria menandakan tidak adanya FIC. Sel darah putih juga ditemukan pada sedimen urin. Kristaluria bervariasi dan bukan gejala pathognomonis pada penderita FIC. Bakteri yang terdapat pada kultur urin juga menunjukkan hasil yang negatif (<1000 koloni unit/ml pada urin yang dikoleksi melalui cystocentesis). Jika gejala klinis berlanjut dan menyebar, maka perlu dilakukan uroendoscopy untuk mengeliminasi diferensial diagnosa dan konfirmasi diagnosa FIC. Jika melalui uroendoscopy terlihat adanya submucosal petechial

hemorrhages maka hal tersebut cocok dengan terminologi interstitial cystitis. Temuan lain cystoscopy pada penderita FIC adalah edema, debris pada lumen vesica, dan bertambahnya vaskularisasi. Keparahan gambaran pada cystoscopy tidak berhubugan dengan keparahan gejala klinis yang terlihat oleh pemilik hewan. Diagnosa FIC yang dilakukan dipilih berdasarkan signalement, sejarah penyakit dan gejala klinis. Anak kucing dengan gejala klinis selama 5-7 hari yang mirip dengan penderita FIC, dengan meningkatnya frekuensi atau keparahan, maka diagnosa penyakit akan semakin terjamin.

Terapi Beberapa terapi yang dilakukan termasuk menjaga lingkungan, diet, terapi feromon, dan obat-obatan farmakologi. Menjaga lingkungan dapat mencegah stress dan berkembangnya penyakit ke arah yang lebih parah.

Pertama kali gejala terlihat, maka dilakukan beberapa tahapan : 1. Melihat dan menunggu (sembuh dengan sendirinya) 2. Client education (menjelaskan dari sudut pandang kucing) 3. Manajemen kandang a. Tekstur dan ketebalan liter kandang b. Pilihan kandang c. Lokasi, ventilasi dan akses keluar masuk kandang d. Meningkatkan frekuensi membersihkan kandang 4. Membersihkan dan mengeliminasi bau 5. Sejarah urinasi vertical atau horizontal peruria dan iritasi waktu miksi Pada tahap pertama jika tidak terjadi persembuhan maka dilanjutkan dengan tahap kedua, yaitu : 1. Diet yang konsisten. Makanan yang paling baik ialah makanan basah dengan kemasan kaleng karena menurut penelitian pada 11% kucing yang diberikan pakan basah dengan kemasan kaleng akan kembali terserang FIC, sedangkan pada pemberian pakan kering sekitar 39% FIC akan kembali terjadi. 2. Menambah asupan air 3. Mengurangi adanya stress Selanjutnya jika gejala kembali terlihat maka perlu dilakukan tahap ketiga yaitu : 1. Facial pheromones 2. Lebih banyak mengurangi stress 3. Lebih banyak asupan air 4. Diagnosa lanjutan dengan kultur urin, radiografi dengan bahan kontras, ultrasonografi 5. Diagnosa minimum urinalisis dan radiografi abdominal Tahap berikutnya adalah 1. Pemberian amitriptyline (tricyclic antidepressant) bermanfaat sebagai menurunkan syaraf sensori C-fiber yang mentransmisikan serat ke dalam vesica, menghambat reuptake norepinefrin, menghambat reuptake

serotonin, stabilitasi sel mast, menempati reseptor glutamat dan pompa Na, dan mempunyai efek kolinergik.

2. Pemberian

glycosaminoglycan

(GAG).

Secara

teori

GAG

yang

diaplikasikan secara oral akan diekskresikan melalui urin serta dalam bentuk ureum, menurunkan permeabilitas dinding vesica dan rendah terjadinya peradangan pada sistem syaraf. 3. Obat-obatan lain yaitu clomipramine, fluoxetine dan buspirone. 4. Mengurangi rasa sakit 5. Cystocopy 6. Urinalisis ulangan

Urinary Tract Infection (UT ) Bakteri pada UTI jarang terdapat pada kucing. Pada kucing muda, bakteri tersebut mempengaruhi kurang dari 2% kucing yang memperlihatkan Penyakit Saluran Kemih Bagian Bawah. Kucing dengan umur lebih dari 10 tahun memperlihatkan gejala penyakit saluran kemih bagian bawah, kemungkinan terdapat bakteri dengan peningkatan lebih dari 50%. Kucing dengan UTI yang berulang dicurigai dapat kembali terkena infeksi berdasarkan antibiogram yang rentan. Kucing dengan UTI yang berulang dan gagal ginjal kronis dapat kembali terkena infeksi dan kembali sakit berdasarkan analisa genetik dari bakteri tersebut. Kucing yang memiliki beberapa penyakit bersamaan, seperti diabetes mellitus atau gagal ginjal kronis, dapat meningkatkan risiko terkena bakteri UTI. Kucing yeng pernah dimasuki kateter dan pernah mengalami urethrostomy juga berisiko tinggi terkena UTI. Pada beberapa kasus, kultur dan sensitivitas urin yang diperoleh dengan pemeriksaan cystocentesis adalah pemeriksaan diagnostik yang paling penting. Urinalisis dengan evaluasi sedimen mungkin membantu tetapi tidak dapat digunakan sendiri untuk definitif mendiagnosa UTI. Seperti disebutkan sebelumnya, identifikasi bakteri dalam sedimen urin kucing membingungkan, karena debris sel umumnya ditemukan dalam sedimen urin menunjukkan gerak Brown dan dapat dengan mudah disalahartikan sebagai bakteri. Urin yang encer (USG < 1.030) meningkatkan indeks kecurigaan yang mungkin ada UTI. Keberadaan leukosit tidak mendiagnosa UTI, tetapi meningkatkan indeks kecurigaan. Pyuria mungkin hadir dengan penyakit saluran kemih bagian bawah,

tanpa bakteri UTI bersamaan. Beberapa kucing dengan UTI telah mengalami pyuria, terutama ketika UTI terjadi bersamaan dengan urin encer. Jika kucing didiagnosis UTI berdasarkan kultur urin kuantitatif dan uji kerentanan, terapi antimikroba harus didasarkan pada hasil kerentanan. Pengobatan antibakteri yang tepat biasanya dilakukan 2 sampai 3 minggu atau 4 sampai 6 minggu jika diduga pyelonefritis berdasarkan pemeriksaan fisik, profil darah lengkap, biokimia dan USG. Pemantauan kucing yang terkena UTI dengan menggunakan kultur urin dianjurkan. Hampir 33% kucing dengan gagal ginjal kronis diduga dapat memiliki UTI selama 6 bulan hingga 1 tahun ke depan. Perhatian khusus diperlukan dengan menggunakan fluoroquinolone dalam pengobatan kucing dengan UTI yang berhubungan dengan gagal ginjal kronis. Kebutaan tiba-tiba dilaporkan pada kucing yang diobati dengan enrofloxacin menunjukkan apa yang diperkirakan sebagai efek-dosis terkait pada beberapa kucing diobati dengan dosis tinggi. Beberapa kucing yang diobati dengan dosis rendah juga dapat terkena kebutaan, tetapi kucing yang terkena, fungsi ginjalnya berkurang. Setelah dosis yang dianjurkan berkurang sampai 5 mg / kg tiap 24 jam, laporan kebutaan menurun secara signifikan. Kucing dengan disfungsi ginjal memiliki tingkat fluoroquinolones dalam plasma dan metabolit yang lebih tinggi. Toksisitas fluoroquinolon retina mungkin berhubungan dengan konsentrasi obat yang rendah. Semua fluoroquinolones menunjukkan toksisitas retina tergantung pada dosis yang lebih tinggi. Pada kucing dengan Gagal Ginjal Kronis dan UTI, dosis 3 mg / kg setiap 24 jam atau 2,5 mg / kg setiap 12 jam disarankan untuk mengurangi toksisitas retina. Pada kucing normal, konsentrasi fluoroquinolon dalam urin tinggi dan jauh di atas konsentrasi hambat minimum. Dalam gagal ginjal kronis, konsentrasi fluoroquinolon dalam urin berkurang, tetapi konsentrasi yang dicapai masih di atas konsentrasi hambat minimum.

Urolithiasis Bentuk uroliths tergantung pada kejenuhan urin dengan mineral calculogenic. Jika kejenuhan bertambah, dapat membentuk nidus yang perhitungan berikutnya dapat dikembangkan. Jenis batu yang terbentuk tergantung pada banyak faktor, termasuk ekskresi mineral ginjal, pH urin,

keberadaan promotor, ada tidaknya inhibitor, infeksi bakteri bersamaan dan peradangan. Tanda-tanda klinis yang terkait dengan urolitiasis umumnya mirip dengan penyakit saluran kemih lain, tetapi penyumbatan dapat terjadi jika terdapat batu di uretra. Komplikasi ini dapat terjadi pada kucing jantan dan betina, tetapi jauh lebih umum pada kucing jantan. Diagnosis urolitiasis mencakup kombinasi palpasi abdomen dan

pencitraan saluran kemih. Radiografi abdomen rutin dapat membantu jika uroliths cukup besar (>3mm). USG abdomen dan cystography kontras ganda berguna untuk mendeteksi batu-batu kecil (<3mm). Demikian juga, kristal dalam air seni biasanya tidak menyebabkan tanda-tanda saluran kemih lebih rendah. Kristal dapat hadir tanpa penyakit, calculi dapat muncul tanpa kristal, dan kristal jenis berbeda dapat hadir pada kucing dengan jenis kalkuli tertentu. Analisis kuantitatif batu adalah satu-satunya cara untuk memastikan jenis urolith definitif. Jika urolith hadir, bagaimanapun, indeks kecurigaan untuk jenis tertentu meningkat secara signifikan ketika mempertimbangkan pH urin, ada atau tidaknya UTI dan jenis kristal. Pengobatan jangka panjang dari urolithiasis tergantung pada perhitungan saat ini. Pengobatan medis dapat dilakukan untuk perhitungan urat dan struvite, tetapi protokol tidak tersedia untuk perhitungan kalsium oxalate. Untuk batu-batu besar atau mereka yang tidak memenuhi protokol, seringkali diperlukan pembedahan. Pembatalan Urohydropulsion mungkin dapat dilakukan pada 5 kucing dan 1 mm sampai 2 mm pada kucing jantan. Menggunakan teknik ini pada kucing jantan dapat menyebabkan obstruksi jika ukuran uroliths diremehkan, jadi harus dilakukan hanya oleh dokter ahli dengan teknik ini. Semua perhitungan yang dihapus dari kucing harus dianalisis oleh laboratorium diagnostik menggunakan analisis kuantitatif untuk menentukan jenis urolith spesifik.

Urate urolithiasis Secara umum, perhitungan urat yang radiolusen dan tidak terdeteksi pada survei radiografi kecuali unsur mineral lainnya yang hadir. Cystography kontras ganda dan USG dapat digunakan untuk mendeteksi perhitungan ini. Mencegah pembentukan dan pembubaran perhitungan urolith dapat dilakukan dengan menggabungkan diet yang rendah nukleoprotein (mengandung purin) dan penambahan allopurinol. Allopurinol bekerja dengan menghambat enzim xanthine

oxidase, yang diperlukan untuk produksi asam urat. Namun penggunaan allopurinol dapat meningkatkan risiko urolitiasis xanthine pada kucing. Dosis allopurinol yang dianjurkan pada kucing adalah 9 mg / kg / hari. Jika solusi medis tidak benar, karena biasanya terjadi pada urolitiasis urat sekunder untuk anastomosis portosystemic, pengangkatan bedah atau urohydropulsion mungkin diperlukan.

Struvit Urolithiasis Batu struvite dianalisis di dua laboratorium besar yang bergerak di uroliths analisis kuantitatif jauh lebih banyak daripada oksalat sebelum akhir tahun 1980an. Urin steril dari sekitar 95% dari kasus urolitiasis struvite pada kucing, yang kontras tajam dengan situasi pada anjing, urolitiasis struvite di mana hampir selalu dikaitkan dengan bakteri UTI. Akibatnya, urolitiasis struvite pada kucing tampaknya metabolik pada asal. Struvite urolitiasis berhubungan dengan UTI biasanya disebabkan oleh adanya bakteri penghasil urease. Produksi urease meningkatkan pH urin yang mendukung kristalisasi struvite dalam urin jenuh. Struvite urolitiasis tidak terkait dengan bakteri UTI sering dikaitkan dengan urin terkonsentrasi dan konsumsi mungkin berlebihan dan ekskresi mineral calculogenic (terutama magnesium) dan alkali urin. Diagnosis urolitiasis struvite dilakukan dengan analisis kuantitatif. Kultur urin dan tes urine menunjukkan sensitivitas pada kucing dengan urolitiasis struvite untuk menentukan etiologi dasar. Uroliths struvite umumnya diidentifikasi pada radiografi perut karena biasanya radiopak mudah dilihat. Jika batu-batu yang terdapat sangat kecil, cystography dan double kontras USG mungkin diperlukan untuk mengidentifikasinya. Pengobatan urolitiasis struvite mungkin termasuk operasi pengangkatan batu, atau cincin urohydropulsion calculolysis medis tergantung pada situasi individu. Tingkatkan asupan air sangat penting dalam manajemen medis urolitiasis untuk memperlihatkan pembentukan urin yang tidak jenuh dengan mineral calculogenic. Pakan kalkulolitik yang dianjurkan (Hills s/d, Science Diet, Topeka, KS) khusus dirancang untuk kucing yang rentan asam, ketat magnesium, dan dilengkapi dengan garam telah melaporkan efektif pada pakan kucing

kalengan. Berbeda dengan diet calculolytic yang sama untuk anjing, formulasi yang dirancang untuk kucing tidak terbatas pada protein. Dalam diet calculolytic, penting untuk ditekankan pada pemilik bahwa tidak ada pakan lain, termasuk pengobatan. Tujuannya adalah untuk mencapai pH urin kurang dari 6,3 dan USG kurang dari 1,030. Selama terapi, radiografi abdomen harus diulang setiap 3 minggu untuk memastikan pengobatan bekerja. Pada kucing dimana bakteri UTI bersamaan hadir, antibiotik yang tepat harus diberikan selama pengobatan dan 2 minggu setelah urolith tidak lagi terlihat radiografi. Waktu rata-rata untuk menghilangkan batu struvite pada kucing tanpa infeksi adalah 36 hari (antara 14141 hari), dan mereka dengan UTI adalah 44 hari (antara 14-92 hari). Jika uroliths menetap atau ukurannya meningkat, solusi terapi yang tepat harus

mempertanyakan diagnosis awal atau dapat dianggap sebagai urolith campuran. terkadang solusi medis dapat digunakan untuk mengurangi ukuran batu dan dapat digunakan untuk mengesampingkan urohydropulsion. Setelah tanda-tanda klinis berkurang dan pembubaran selesai, pemantauan rutin dapat diindikasikan dengan radiografi abdomen. UTI pada kucing cenderung untuk bakteri (beberapa hewan dengan gagal ginjal kronis, diabetes mellitus atau perineum urethrostomy), kultur periodik urin dibenarkan. Pada semua kucing yang memiliki urolithberulang, terlepas dari jenis, penurunan USG dengan memberi pakan kucing kalengan diindikasikan jika kucing dapat dialihkan ke pakan basah. Pakan komersial banyak yang dirancang untuk mencegah pembentukan batu struvite baru, tetapi tidak ada laporan mengenai keefektifan dari beberapa pakan diatas.

Oksalat Urolithiasis Uroliths kalsium oksalat adalah jenis urolith yang paling umum pada kucing berdasarkan perhitungan analisis kuantitatif laboratorium. Persentase uroliths pada kucing dianalisis di Pusat Urolith Universitas Minnesota dengan oksalat meningkat dari sekitar 2% sampai lebih dari 40% selama periode 11 tahun. Perubahan ini mungkin telah dikaitkan dengan perubahan dalam formulasi makanan untuk industri makanan hewan peliharaan dalam upaya untuk mengurangi pembentukan magnesium uroliths dan meningkatkan kandungan

asam diet. Strategi ini mungkin telah menemukan sekelompok kucing rentan terhadap batu kalsium oksalat membentuk sebelumnya tidak teridentifikasi karena belum terkena provokasi lingkungan. Kalsium oksalat urolitiasis biasanya terjadi pada kucing yang lebih tua (7-10 tahun), sering berulang dengan sendirinya dan biasanya tidak berhubungan dengan bakteri UTI. Ras yang telah dilaporkan dengan risiko peningkatan uroliths oksalat kalsium termasuk Ragdoll, British Shorthair, Luar Negeri Shorthair, Himalaya, Havana Brown, Skotlandia Lipat, Persia dan Exotic Shorthair. Burma, keturunan campuran, Abisinia dan kucing Siam dilaporkan memiliki risiko lebih rendah untuk terkena uroliths kalsium oksalat. Selain faktor makanan di atas, etiologi pembentukan urolith kalsium oksalat umumnya tidak diketahui. Namun gangguan metabolik sistemik seperti asidosis dan hiperkalsemia, tampaknya meningkatkan risiko. Asidosis sistemik menyebabkan pelepasan kalsium karbonat tulang dan calciuresis sekunder. Semua kucing yang mengalami urolitiasis kalsium oksalat sebaiknya mengevaluasi konsentrasi kalsium dalam serum. Hasil hypercalcemia sistemik dalam calciuresis lebih besar dan dapat meningkatkan risiko pembentukan urolith. Sebanyak 35% dari batu kalsium oksalat yang terbentuk pada kucing dipelajari di Pusat Urolith di University of Minnesota tercatat mengalami hypercalcemia, banyak dari kucing ini mungkin mengalami hypercalcemia idiopatik. Jika hypercalcemia tidak diobati, mungkin urolitiasis kalsium oksalat dapat terulang kembali. Saat ini, tidak ada protokol pengobatan medis yang dapat digunakan untuk kalkuli kalsium oksalat. Jika urolith tidak hancur dan tidak terlihat adanya gejala klinis, dapat diindikasikan untuk menghancurkan urohydropulsion. Setelah operasi pemindahan, hewan diberi diet nonasam rendah kalsium dan oksalat. Fosfor seharusnya tidak dibatasi karena potensinya untuk meningkatkan absorbsi usus terhadap kalsium dan caldiuresis sekunder hadir sebagai akibat konsentrasi fosfor dalam serum yang rendah, dan magnesium seharusnya tidak dibatasi karena efeknya menghambat pembentukan urolith oksalat. Suplemen tambahan dengan kalsium untuk meningkatkan pemasukan air sebaiknya tidak disarankan karena potensi calciuresis. Potasium sitrat (100-150 mg/kg/hari) dapat membantu menurunkan efek dikarenakan efek inhibitor dari pembentukan batu sitrat dan

kalsium dan efek asamnya. Meningkatkan konsumsi air dengan pakan kaleng dapat memungkinkan untuk pengaturan urolithiasis. Pakan komersial lainnya dapat digunakan untuk mencegah kalkuli kalsium oksalat. Tidak ada hasil yang menunjukkan keefektifan dari berbagai pakan tersebut dalam mencegah pembentukan urolith. Diet tersebut telah dikembangkan berdasarkan gagasan bahwa rendah asam dalam urin itu penting. Beberapa perusahaan memiliki data yang mengindikasikan bahwa perubahan diet ke produk menunjukkan perbedaan kejenuhan relatif dan rasio produksi aktifitas dari urin normal. Keadaan tersebut dapat menurunkan urolithiasis pada kucing yang terinfeksi secara klinis.

Uretral Obstruction Penyebab terbesar terjadinya obstruksi uretra pada kucing jantan adalah adanya sumbatan (plug) pada uretra, dalam suatu studi disebabkan oleh idiopatik desease atau penyakit yang belum diketahui penyebabnya. Evaluasi yang dilakukan dengan menggunakan fibrotic uretroscopy, sumbatan dapat

diidentifikasi. Kucing jantan memiliki faktor predisposisi yang sangat tinggi terhadap obstrukisi uretra dibandingkan dengan kucing betina karena lumen uretra penisnya sangat sempit (Gambar 3). Akan tetapi urolit yang besarnya >5mm dapat menyebabkan obstruksi pada kucing betina. Patogenesa yang paling tepat untuk uretral plug (sumbat uretra) belum dapat dibuktikan secara pasti. Suatu teori mengatakan kejadian UTI atau peradangan disertai kristal uria berakibat kepada agregasi protein Kristal, darah putih, dan sel darah merah yang kemudian diliputi oleh material amorphik sehingga akan menyababkan terjadinya sumbatan. Teori lainnya mengatakan bahwa peradangan vesica urinaria yang kronis telah patensi mengakibatkan penurunan integritas vascular. Penurunan integritas vascular kemudian

mengakibatkan peningkatan konsentrasi urin, peningkatan pH, kristal uria dan berakhir pada pembentukan sumbat uretra. Uretritis tanpa pembentukan sumbat juga merupakan kasus yang parah pada beberapa kucing dengan obstruksi uretra saat diperiksa dengan uretroscopy. Saat ini tidak diketahui apakah partikel yang

mirip calici virus yang terlihat oleh mikroskop elektron pada sumbat uretra ikut terlibat pada patogenesanya atau tidak. Sumbatan lainnya yang didapat setelah patensiterjadi kembali harus dievaluasi kembali untuk mengetahui komposisinya dengan analisis kwantitatif. Sumbat uretra umumnya terdiri atas kristal struvit. Observasi ini tetap dianggap benar walaupun peningkatan frekuensi dari calculi kalsium oxalate dan kemungkinan kristal uria kalsium oxalate.

Gambar 3 Diagram saluran kemih bagian bawah dari kucing jantan.circumference yang tipis dari uretra terdapat setelah kantung kemih. Uretra yang pendek terbut dapat mengalami penyumbatan sekunder dengan mudah yang disebabkan oleh peradangan, calculi, dan uretrospasmus.

Kucing yang mengalami obstruksi harus diperlakukan sebagai emergency. Kucing yang telah mengalami obstruksi lebih dari empat puluh delapan jam dapat dipastikan menderita penyakit yang cukup parah dan membutuhkan manajemen krisis urea. Pemasangan IV cateter dan dan pemberian analgesik harus dilaku kan saat hewan datang. Cystosentesis dan dekompresif (menurunkan tekanan) disarankan sebelum merngembali fungsi uretra. Cystosentesis dapat dilakukan dengan pungsi (penusukan) ke VU menggunakan butterfly needle nomor 22 atau 23, jarum no 22 tersebut disambungkan dengan selang infuse dan syring, jarum

dimasukkan setengahnya diantara apex dan leher VU dan semua urin ynag dapat diambil dikeluarkan. Pengeluaran urin yang lebih sempurna dapat dilakukan dengan cara memnekan dinding VU dengan jari. Prosedur ini dapat menyebabkan kebocoran sebagian urin menuju rongga abdomen akan tetapi dapat diminimalisir dengan cara mengeluarkan urin dari VU secara sempurna. Pemeriksaan laboratorium termasuk CBC, serum, urinalisis, dan kultur urin harus dilakukan pada kucing yang mengalami obstruksi. Kucing tersebut mungkin mengalami dehidrasi yang parah, hiperkalemia, asidosis ataupun hipokalsemia yang harus dikoreksi. Hiperkalemia atau asidosis biasanya dapat dikembalikan cukup dengan larutan elektrolit yang seimbang. Penggunaan kalsium, glukosa, atau glukosa dengan insulin mungkin dibutuhkan untuk mengkoreksi hiperkalemia pada beberapa kasus. Pada penelitian sebelumnya dari 233 kucing yang mengalami obstruksi. Konsentrasi serum potassium dievaluasi pada 199 ekor. 12 % dari 199 ekor tersebut mengalami peingkatan konsentrasi potassium serum yang sedang (6 mEq/L dan <8,0 m Eq/L, 11,6% memiliki konsentrasi potassium > 8mEq/Lndan <10mEq/L dan 0,5% memiliki konsentrasi potassium >10mEq/L. Suatu penelitian 75% frekuensi dari hipokalsemia terionisasi pada kucing dengan obstruksi uretra. Adanya metabolik asidosis yang parah diketahui dari blood gas analysis dengan pH <7,1 mungkin

mengindikasikan perlunya administrasi sodium bicarbonate. Pengembalian kelancaran uretra dilakukan setelah pasien stabil dan disedasi atau dianastesi berdasarkan kondisi klinis dan kestabilitas keseluruhan, saat melakukan prosedur ini, penis tdak dipegang dengan kasar untuk menghindari peradangan yang

berkelanjutan. Setelah sedasi dan massage pada penis, sumbatan uretra dan calculi yang sangat kecil dan sumbatan yang menyebabkan obstruksi mungkin dapat dikeluarkan. Semua kucing yang mengalami obstruksi uretra mungkin tidak membutuhkan penempatan indualing cateter tergantung pada kualitas alitran di uretra dan ada atau tidaknya penyakit sistemik. Ketika hewan dalam keadaan moribund (koma), VU nya dalam keadaan membesar atau mengalami azotemia patrah atau kelainan metabolik lainnya, penempatan catheter sangatlah penting dalam menajemen pasien. Diuresis post obstruktif dapat terjadi pada kucing yang telah mengalami azotemia parah. Derajat

diuresis postobstruktif ini lebih sering proporsinya jika dibandingkan dengan derajat dari azotemianya. Larutan elektrolit yang seimbang seperti Ringer Laktat atau Plasmalyte biasanya cukup untuk me rehidrasi dan stabilisasi. Output urin harus dimonitor untuk memastikan tidak terjadi dehidrasi karena diuresis, manejemen diuresis post obstruktif dengan cara memonitor output dan input cairan mungkin dibutuhkan. Setelah kucing stabil dan catheter sudah pada tempatnya, acepromazine (0,02-0,05 mg/kg setiap 4-6 jam) dan bupnenorphin (520g/kg), butorphanol (0,02-0,05 mg/kg setiap 6-8 jam) dapat diberikan pada kucing yang mengalami obstruksi uretra. Pemberian obat ini membantu relexasi spingter uretra dan mengurangi rasa sakit. -1 antagonis seperti

phenoxybenzamine(2,5mg setiap 12-24 jam) dan prazosin (0,5 mg setiap 8 jam) mungkin dapat diberikan untuk menurunkan irama uretra sebagai alternative terhadap acepromazine. Pada hewan yang mengalami atoni VU sekunker karena dirama uretra sebagai alternative terhadap acepromazine. Pada hewan yang mengalami atoni VU sekunder karena pembesaran VU yang parah dan berlangsung lama, obat parasimpatomimetik seperti bethanecol (1,25-5,0 mg setiap 12 jam) mungkin diberikan setelah kelancaran uretra didapat setelah manajemen medis yang sukses, owner mendiskusikan tentang perawatan medis jangka panjang dari FIC dibutuhkan jika penyakit ini diperkirakan sebagai penyebab utamanya.

Gambar 3

Algoritma diatas menunjukan kucing yang mengalami obstruksi, sitosentesis, terapi cairan, dan pemeriksaan darah (termasuk Blood dengan pemeriksaan elektrolit) sebaiknya ditunjukan saat presentasi. ditemukan dalam uretra seharusnya ditampilkansetelah pengobatan diagnostik.

dekompresif gas analysis Benda yang dan komplit

Jika manajemen medis gagal untuk menangani obstruksi uretra, uretrostomi perineal mungkin dibutuhkan. Pembedahan ini dilakukan hanya pada hewan yang keadaannya parah dan setelah penjelasan kepada owner tentang komplikasi yang mungkin terjadi seperti urinasi tidak terkontrol dan pembentukan sriktura (penyempitan) dan juga resiko UTI yang meningkat. Daftar Pustaka Kirk H. Urinary deposits and retention. In: The diseases of the cat and it general management. London: Bailliere, Tindall and Cox; 1925. p. 2617. Willeberg P. Epidemiology of naturally-occurring feline urologic syndrome. Vet Clin N Am Small Anim Prac 1984;14:45569. Patronek GJ, Glickman LT, Beck AM, et al. Risk factors for relinquishment of cats to an animal shelter. J Am Vet Med Assoc 1996;209:5828. Lund EM, Armstrong PJ, Kirk CA, et al. Health status and population characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in the United States. J Am Vet Med Assoc 1999;214:133641.

Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991;199:2116. Buffington CA, Chew DJ, Kendall MS, et al. Clinical evaluation of cats with nonobstructive lower urinary tract diseases. J Am Vet Med Assoc 1997;210:4650. Jones B, Sanson RL, Morris RS. Elucidating the risk factors of feline urologic syndrome. NZ Vet J 1997;45:1008. Bovee KC, Reif JS, Maguire TG, et al. Recurrence of feline urethral obstruction. J Am Vet Med Assoc 1979;174:936. Barker J, Povey RC. The feline urolithiasis syndrome: a review and an inquiry into the alleged role of dry cat food in its aetiology. J Small Anim Pract 1973;14:44557. Bartges JW. Lower urinary tract disease in geriatric cats. In: Proceedings of the 15th American College of Veterinary Internal Medicine Forum; 1997. p. 3224. Sturgess CP, Hesford A, Owen H, et al. An investigation into the effects of storage on thediagnosis of crystalluria in cats. J Feline Med Surg 2001;3:815. Scrivani PV, Chew DJ, Buffington CA, et al. Results of double-contrast cystography in cats with idiopathic cystitis: 45 cases (19931995). J Am Vet Med Assoc 1998;212:19079. Scrivani PV, Chew DJ, Buffington CA, et al. Results of retrograde urethrography in cats with idiopathic, nonobstructive lower urinary tract disease and their association with pathogenesis. J Am Vet Med Assoc 1997;211:7418. de Groat WC, Yoshimura N. Pharmacology of the lower urinary tract. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2001;41:691721. Buffington CA, Blaisdell JL, Binns SP Jr, et al. Decreased urine glycosaminoglycan excretion in cats with interstitial cystitis. J Urol 1996;155:18014. Byrne DS, Sedor JF, Estojak J, et al. The urinary glycoprotein GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol 1999;161:178690. Buffington CA, Chew DJ, Woodworth BE. Animal model of human disease feline interstitial cystitis. Comp Pathol Bull 1997;29:3, 6. Lavelle JP, Meyers SA, Ruiz WG, et al. Urothelial pathophysiological changes in feline interstitial cystitis: a human model. Am J Physiol Renal Physiol 2000;278(Suppl):F540 53.

Gao X, Buffington CA, Au JL. Effect of interstitial cystitis on drug absorption from the urinary bladder. J Pharmacol Exp Ther 1994;271:81823. Reche AJ, Buffington CA. Increased tyrosine hydroxylase immunoreactivity in the locus coeruleus of cats with interstitial cystitis. J Urol 1998;159:1045 8. Welk K, Buffington CA. Effects of interstitial cystitis on central neuropeptide and receptor immunoreactivity in cats. Columbus: The Ohio State University; 2003. p. 31. de Groat WC, Booth AM, Yoshimura N. Neurophysiology of micturition and its modification in animal models of human disease. In: Maggi CA, Hill CE, editors. Nervous control of the urogenital system. The autonomic nervous system. Chur: Harwood; 1993. p. 22790. Buffington CA, Pacak K. Increased plasma norepinephrine concentration in cats with interstitial cystitis. J Urol 2001;165:20514. Stevens CW, Brenner GM. Spinal administration of adrenergic agents produces analgesia inamphibians. Eur J Pharmacol 1996;316:20510. Sabbe MB, Penning JP, Ozaki GT, et al. Spinal and systemic action of the alpha 2 receptor agonist dexmedetomidine in dogs. Antinociception and carbon dioxide response. Anesthesiology 1994;80:105772. Petrovaara A, Kauppila T, Jyvasjarvi E, et al. Involvement of supraspinal and spinal segmental alpha-2-adrenergic mechanisms in the medetomidineinduced antinociception. Neuroscience 1991;44:70514. Westropp JL, Buffington CA. Evaluation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in cats with FIC. Presented at 15th Annual American College of Veterinary Internal Medicine Forum. American College of Veterinary Internal Medicine; 2003. Westropp JL, Welk K, Buffington CA. Small adrenal glands in cats with feline interstitial cystitis. J Urol 2002;170:24927. Chew DJ, Buffington CA, Kendall MS, et al. Amitriptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1998;213:1282 6. Neilson JC. Feline house soiling: elimination and marking behaviors. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2003;33:287301. Overall KL. Feline elimination disorders. In: Overall KL, editor. Clinical behavioral medicine for small animals. St. Louis: Mosby; 1997. p. 16094.

Delzio S, Ribarich C. Felinestein. New York: Harper Perennial; 1999. McCune S. Environmental enrichment for catsa review. Second International Conference on Environmental Enrichment, 1997. FELINE LOWER URINARY TRACT DISEASE 169 Turner DC. The human-cat relationship. In: Bateson P, editor. The domestic cat the biology of its behavior. 2nd edition. Cambridge: Cambridge University Press; 2000. p. 194206. Markwell PJ, Buffington CA, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of commercially available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1999;214:3615. Griffith CA, Steigerwald ES, Buffington CA. Effects of a synthetic facial pheromone on behavior of cats. J Am Vet Med Assoc 2000;217:11546. Mills DS, White JC. Long-term follow up of the effect of a pheromone therapy on felinespraying behaviour. Vet Rec 2000;147:7467. Hunthausen W. Evaluating a feline facial pheromone analogue to control urine spraying.Vet Med 1998;143:1516. Pena F, Neaga E, Amuzescu B, et al. Amitriptyline has a dual effect on the conductive properties of the epithelial Na channel. J Pharm Pharmacol 2002;54:13938. Kruger JM, Conway TS, Kaneene JB, et al. Randomized controlled trial of the efficacy of short-term amitriptyline administration for treatment of acute, nonobstructive, idiopathic lower urinary tract disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2003;222:74958. Kraijer M, Fink-Grimmels J, Nickel RF. The short-term clinical efficacy of amitriptyline in the management of idiopathic feline lower urinary tract disease: a controlled clinical study. J Feline Med Surg 2003;5(3):1916. Center SA, Elston TH, Rowland PH, et al. Fulminant hepatic failure associated with oral administration of diazepam in 11 cats. J Am Vet Med Assoc 1996;209:61825. Freitag T, Squires RA, Schmid J, et al. Antibiotic sensitivity profiles underestimate the proportion of relapsing infections in cats with chronic renal failure and urinary tract infection [abstract 10]. Presented at the American College of Veterinary Medicine Forum. Minneapolis, June 9 12, 2004. Lulich JP, Osborne CA, OBrien TD, et al. Feline renal failure: questions, answers, questions. Compend Contin Educ Pract Vet 1992;14:12753.

Gelatt KN, van der Woerdt A, Ketring KL, et al. Enrofloxacin-associated retinal degeneration in cats. Vet Ophthalmol 2001;4(2):99106. Osborne CA, Kruger JM, Lulich J, et al. Feline lower urinary tract diseases. In: Ettinger SJ, Feldman E, editors. Textbook of veterinary internal medicine. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 171047. Duval D, Barsanti JA, Cornelius LM, et al. Ammonium acid urate urolithiasis in a cat. Feline Pract 1995;23:1822. Plumb DC. Allopurinol. In: Plumb veterinary drug handbook. 4th edition. Ames: Iowa State University Press; 2002. p. 20. Osborne CA, Lulich JP, Kruger JM, et al. Medical dissolution of feline struvite urocystoliths. J Am Vet Med Assoc 1990;196:105363. Osborne CA, Lulich JP, Thumachi R, et al. Feline urolithiasis. Etiology and pathophysiology. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1996;26:21732. Lekcharoensuk C, Lulich JP, Osborne CA, et al. Association between patientrelated factors and risk of calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 2000;217:5205. Kirk CA, Ling GV, Franti CE, et al. Evaluation of factors associated with development of calcium oxalate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 1995;207:142934. Gerber B. Short-term followup of cats with obstructive lower urinary tract disease. In: Proceedings of the 13th European Congress of Veterinary Internal Medicine. Uppsala; 2003. Lee JA, Drobatz KJ. Characterization of the clinical characteristics, electrolytes, acid-base, and renal parameters in male cats with urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care 2003; 13:22733. Drobatz KJ, Hughes D. Concentration of ionized calcium in plasma from cats with urethral obstruction. J Am Vet Med Assoc 1997;211:13925. Smith CW. Perineal urethrostomy. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2002;32(4):91725.