P. 1
Curs Pneumo

Curs Pneumo

|Views: 99|Likes:
Published by b34poison

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: b34poison on Jul 27, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/07/2012

pdf

text

original

1. Examenul bacteriologic direct pt.

BAAR
Examenul microscopic = presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi colorate cu coloraţii diferenţiale ce evidenţiază bacilii acido-alcoolo rezistenţi (BAAR). Pentru evidenţierea micobacteriilor se folosesc în principal două coloraţii: Ziehl Neelsen şi coloraţia cu fluorocromi auramină-rodamină. Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la microscopul optic, iar cele colorate cu auraminărodamină la microscopul cu lumina ultravioletă. Examinarea presupune parcurgerea a 100 câmpuri microscopice cu imersia la coloraţie Ziehl Neelsen şi a 30 câmpuri cu obiectiv uscat (40x) pentru coloraţia fluorescentă. Lamele pozitive în fluorescenţă se recolorează Ziehl Neelsen pentru confirmare, dat fiind specificitatea mai scazută a examenului în U.V. Examenul microscopic este semicantitativ. Există mai multe scale de apreciere a concentraţiei bacteriene, cea utilizată în serviciul nostru este cea elaborată de OMS şi care este descrisă în continuare: - 0 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ - 1- 3 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ – se repeta - 4- 9 BAAR/100 câmpuri = Se comunică numărul exact de BAAR - 10- 99 BAAR/100 câmpuri = 1+ - 1- 9 BAAR/câmp = 2+ - > 10 BAAR/câmp = 3+ Examenul microscopic: -este cel mai rapid mijloc de diagnostic al tuberculozei; -diferenţiază bolnavii intens contagioşi de cei mai puţin contagioşi; - reprezintă un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei 2. Chimioprofilaxia tuberculozei – indicatii, schema de tratament Indicatii: - La copiii în vârstă de până la 6 ani, în contact cu o tuberculoză pulmonară potenţial contagioasă, o chimioterapie preventivă este recomandată atât în caz de intradermoreacţie pozitivă, cât şi negativă sau îndoielnică. În aceste două cazuri din urmă ea este instaurată în aşteptarea rezultatului intradermoreacţiei de control practicată 3 luni mai târziu. În cazul unui viraj, chimioterapia se prelungeşte încă 3 luni; dacă al doilea test tuberculinic este negativ, chimioterapia preventivă se întrerupe numai dacă sursa de contagiune nu mai este prezentă (prin negativare bacteriologică sau izolare). - La persoanele în vârsta de peste 6 ani, în contact cu o tuberculoză pulmonară potenţial contagioasă, o chimioterapie preventivă trebuie începută numai în caz de viraj. Când IDR la PPD este pozitivă, dar fără noţiunea de viraj, chimioterapia este indicată când cazul sursă este pozitiv microscopic şi când există alţi factori de risc, enumeraţi mai jos: •Contacţii persoanelor cu tuberculoză pulmonară microscopic pozitivă (IDR la 2 UI PPD> 5 mm) îndeosebi copii sub 6 ani şi adolescenţii (în special fetele între 12-16 ani) • Persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei tuberculoze (IDR 10 mm sau mai mult) • Persoanele HIV+ (5mm sau mai mult) • Convertorii recenţi la tuberculină (o creştere de 10 mm sau mai mult într-o perioadă de 2 ani) • Persoanele cu următoarele boli (10 mm sau mai mult): - boli imunosupresive (limfoame, Boala Hodgkin, leucemii, imunodeficienţe câştigate sau dobândite) sau imunosupresie dată de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie anticanceroasă; - IRC; pneumoconioze; - diabet zaharat insulino-dependent, prost controlat; - pacienţi cu gastrectomie, în special cei cu nutriţie proastă; - pierderi rapide în greutate (subnutriţie cronică, ulcer duodenal cronic, sindrom de malabsorbţie). - Pacienţii în vârstă peste 35 de ani care nu au nici un altfel de factor de risc menţionat mai sus NU trebuie să primească terapie preventivă. Ei trebuie educaţi în privinţa semnelor şi simptomelor de boală tuberculoasă şi sfătuiţi să se adreseze rapid la medic dacă apar semne de îmbolnăvire. Schema de tratament: 1

1. Izoniazidă: - zilnic (7/7), 10 mg/kg corp la copii, 5 mg/kg corp la adulţi, max. 300 mg/zi timp de: * 6 luni la adulţi şi copii; * 12 luni la cei HIV+, la cei cu anormalităţi pulmonare stabile. 2. Piridoxina (Vitamina B6) se recomandă în doza de 25 mg/zi la alcoolici, vîrstnici, cei cu deficienţă nutriţională sau dietă necorespunzătoare, gravide, persoane cu boli care predispun la neuropatii. Dacă chimioterapia preventivă este indicată dar bolnavul rămâne necooperant, sau nu este posibilă urmărirea periodică a toxicităţii hepatice potenţiale este mai bine să se renunţe la administrarea ei. În acest caz dispensarizarea cazului şi realizarea unei radiografii toracice după 6 - 12 luni este o alternativă la tratamentul profilactic. Înaintea prescrierii unei chimioterapii preventive este necesar sa se excludă o tuberculoză activa, îndeosebi forma pulmonară, efectuându-se examenul bacteriologic repetat al sputei, radiografie toracică şi examinări paraclinice! Chimioprofilaxia cu Rifampicină, Rifampicină+Izoniazidă, Rifampicină+ Pirazinamidă sau Rifampicină+ Hidrazidă+ Pirazinamidă (2 luni) trebuie rezervată unui număr restrâns de cazuri, discutate în colectiv şi înregistrate separat pentru a realiza o cohortă de urmărire cu scop de cercetare.

3. IDR la tuberculina: indicatii, efectuare, citire
Infecţia TB reprezintă contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestată prin apariţia de anticorpi specifici. Testul tuberculinic este cea mai utilizată modalitate de a stabili existenţa infecţiei cu M. tuberculosis. Intradermoreacţia la tuberculină este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu micobacterii. Testul atestă starea de hipersensibilitate întârziată de tip IV care implică limfocitele T. Indicaţii - Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomandă efectuarea screening-ului infecţiei: - la toate persoanele care prezintă risc crescut de a se îmbonăvi de tuberculoză: infectaţii HIV, pacienţii cu tratament imunosupresiv, cu boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoză, DZ, IRC, gastrectomie, deficienţe nutriţionale, etc. - persoane aparent sănătoase dar bănuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu BK pozitiv la examenul sputei).; - IDR la tuberculină este singura modalitate de diagnostic a infecţiei TB înainte ca infecţia să progreseze spre boală; - determinarea numărului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori); - examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoză; - prezenţa pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC; - personalul ce lucrează în domeniul sanitar. În România se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPDStandard. Efectuare: Pentru ca testul să fie corect efectuat este necesar ca produsul de injectat să fie îndeplinească următoarele condiţii de calitate: -să fie în perioada de eficacitate, - conservarea să se fi făcut în condiţiile prevăzute de producător, - fiola se agită bine înainte de utilizare. Pentru injectare se utilizează seringi cu volum de maximum 1 ml (de tipul celor utilizate pentru insulină) şi ace pentru injectare intradermică de unică utilizare. Zona de administrare se găseşte pe faţa anterioară a antebraţului stâng, la unirea treimii medii cu cea superioară, iar acul va pătrunde aproape tangent la suprafaţa antebraţului, având bizoul îndreptat în sus, se introduce până ce acesta dispare în derm. Se injectează 0,1 ml şi se produce o bulă cu margini bine delimitate, cu aspect de coajă de portocală. Citirea rezultatului se face după 72 de ore. Pentru citire este necesară o bună iluminare a zonei examinate şi se apreciază tactil zona de infiltraţie. Se măsoară diametrul maxim, pe direcţie transversală faţă de axul antebraţului. O altă metodă de apreciere a dimensiunilor induraţiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obţinută se notează în mm. Se mai apreciază intensitatea infiltraţiei dermice cu ajutorul scalei Palmer. Interpretarea testului se realizează pe baza dimensiunilor induraţiei obţinute. 2

Pe baza observaţiilor practice, CDC şi Societatea Toracică Americană recomandă trei categorii de reacţii pozitive: - 5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacienţi bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi de TBC. - 10 - 15 mm în anumite situaţii care implică o scădere a imunităţii mediate celular: HIV pozitivi, limfoame, insuficienţa renală, malnutriţia, tratamente imunosupresoare şi citostatice, etc. - Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fără factori de risc de infecţie.

4. Indicatiile IDR la tuberculina
Infecţia TB reprezintă contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestată prin apariţia de anticorpi specifici. Testarea infecţiei este importantă pentru determinarea persoanelor infectate dar şi pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza. Intradermoreacţia la tuberculină este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu micobacterii. În România se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPDStandard. Indicaţii - Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomandă efectuarea screening-ului infecţiei: - la toate persoanele care prezintă risc crescut de a se îmbonăvi de tuberculoză: infectaţii HIV, pacienţii cu tratament imunosupresiv, cu boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoză, DZ, IRC, gastrectomie, deficienţe nutriţionale, etc. - persoane aparent sănătoase dar bănuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu BK pozitiv la examenul sputei).; - IDR la tuberculină este singura modalitate de diagnostic a infecţiei TB înainte ca infecţia să progreseze spre boală; - determinarea numărului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori); - examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoză; - prezenţa pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC; - personalul ce lucrează în domeniul sanitar.

5. Interpretarea IDR la tuberculina
Infecţia TB reprezintă contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestată prin apariţia de anticorpi specifici. Testarea infecţiei este importantă pentru determinarea persoanelor infectate dar şi pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza. Intradermoreacţia la tuberculină este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu micobacterii. În România se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPDStandard. Citirea rezultatului se face după 72 de ore. Pentru citire este necesară o bună iluminare a zonei examinate şi se apreciază tactil zona de infiltraţie. Se măsoară diametrul maxim, pe direcţie transversală faţă de axul antebraţului. O altă metodă de apreciere a dimensiunilor induraţiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obţinută se notează în mm. Se mai apreciază intensitatea infiltraţiei dermice cu ajutorul scalei Palmer. Interpretarea testului se realizează pe baza dimensiunilor induraţiei obţinute. Fiind un test biologic, va releva o variabilitate normală a răspunsului. Pentru ca reacţia să fie corect interpretată, trebuie eliminate cauzele ce duc la reacţii fals negative şi trebuie avute în vedere condiţiile în care reacţia poate fi fals pozitivă. Pe baza observaţiilor practice, CDC şi Societatea Toracică Americană recomandă trei categorii de reacţii pozitive: - 5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacienţi bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi de TBC. - 10 - 15 mm în anumite situaţii care implică o scădere a imunităţii mediate celular: HIV pozitivi, limfoame, insuficienţa renală, malnutriţia, tratamente imunosupresoare şi citostatice, etc. Reacţia este considerată pozitivă şi la rezidenţii în ţări cu prevalenţă ridicată a TBC (Africa, Asia, America Latină, România), personalul sanitar, populaţia cu venituri reduse. - Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fără factori de risc de infecţie.

6. Cauze de reacii fals negative la testarea la tuberculina
3

Cauze de reacţii fals negative - Greşeli de tehnică: -Depozitarea necorespunzătoare a fiolelor -Injectarea unei cantităţi necorespunzătoare -Păstrarea soluţiei în seringă -Administrarea după un interval mai mare de 2 ore de la deschiderea fiolei -Administrarea într-o zonă inproprie (leziuni, tatuaje etc.) -Injectare subcutană -Interpretare incorectă - Factori ce ţin de pacient: -Infecţie HIV -Tuberculoză activă -Imunosupresie -Infecţii virale -Malnutriţie 7. Aratati cand si de ce se face testul IDR in 2 timpi IDR in 2 timpi reprezinta efecuarea din nou a unui test IDR la tuberculina, imediat dupa un altul care a fost negativ. Se efectueaza la antebratul opus, urmand aceleasi conditii de calitate si reguli de asepsie, atunci cand investigam persoane care au avut anterior documentata infectia latenta cu M. Tuberculosis ( au avut deci un IDR pozitiv). Administrarea seriata la interval de timp scurt are rolul de a pune in evidenta fenomenul Boostercare apare mai frecvent la persoanele in varsta, si este pus in evidenta atunci cand testarea initiala cu rezultat negativ este urmata de o testare imediata cu rezultat pozitiv. Punerea in evidenta a raspunsului imun preexistent necesita o stimulare antigenica suplimentara datorita dormanţei limfocitelor. 8. Principiile tratamentului antituberculos – NUMAI CE ESTE INGROSAT!!!!! 1. Orice tuberculoză cunoscută trebuie tratată cu antibiotice specifice care sa vizeze sterilizarea organismului de bacilii care se dezvoltă. Medicamentele folosite în tratamentul tuberculozei sunt Hidrazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina. 2. Tratament precoce = tratament eficace! Ideal este ca orice tratament antituberculos să fie instituit precoce, adică înainte ca leziunile infiltrative să se excaveze, sau când există doar excavare incipientă 3. Tratament în cunoştinţă de cauză Înainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor face două categorii importante de explorări: un bilanţ bacteriologic din 3-6 eşantioane de spută examinate prin microscopie directă şi culturi ale BK. Antibiograma este un important criteriu de control retrospectiv al sensibilităţii in vitro in momentul testării 4. Dus până la capăt - 6 luni ! Pe durata fazei intensive, în condiţiile folosirii tuturor celor 4 tuberculostatice, se produce un efect bactericid rapid. Pe durata acestei faze pacienţii corect trataţi devin rapid non-infecţioşi şi se ameliorează simptomatologia. În faza de continuare, sunt necesare mai puţine tuberculostatice dar pentru o durată de timp mai mareelimină bacilii restanţi şi previne recăderile ulterioare. Tratamentul nu se termină niciodată în momentul în care s-a realizat negativarea sputei la culturi, ci numai în momentul în care există toate elementele de siguranţă că bolnavul nu va face o recidivă ulterioară. 5. Tratament standardizat şi nu individualizat - se caracterizează prin: - eficacitate maximă pe termen scurt şi lung; - codificare precisă a fazelor ca asociaţii, doze, durată şi ritm de administrare; - simplificare şi raţionalizare prin eliminarea erorilor de “supratratament” sau de “subtratament 6. Combinaţii de antibiotice şi nu monoterapie. Nu este permisă administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are capacitatea de a genera spontan mutanţi antibiorezistenţi. 4

Tuberculostaticele au trei proprietăţi principale, în grade diferite: capacitatea bactericidă, capacitatea de a steriliza leziunile de tuberculoză şi capacitatea de a preveni rezistenţa. 7. Administarea în priză matinală unică “a jeun”! Acest mod de administare a devenit în tratamentul tuberculozei o regulă aplicată pretutindeni, deoarece asigură o absorbţie concomitentă a preparatelor, o concentraţie permanentă eficace, cu nivel maxim înalt, ceea ce condiţionează un postefect de durată. 8. Doze adaptate în funcţie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7 9. Tratament sub directă observare (DOT) Tratamentul trebuie administrat sub directă supraveghere, această procedură fiind cheia succesului în chimioterapia tuberculozei. Administrarea antibioticelor se va face numai în faţa medicului, sau asistentului acestuia, sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, în doza unică prescrisă. 10. Monitorizarea reacţiilor adverse. Înainte de începerea oricărui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet şi de laborator complet. Pacienţii de toate vârstele tebuie instruiţi pentru a putea recunoaşte şi semnala efectele adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogaţi cel puţin lunar asupra modului cum tolerează medicaţia. 11. Pacient declarat, înregistrat corect 12. Protecţia Rifampicinei Este foarte important să nu se administreze Rifampicina decât în tuberculoză, datorită fenomenelor adverse majore care pot aparea : şoc anafilactic, dispnee, insuficienţă renală, anemie hemolitică şi acestea din urmă fiind generate de capacitatea de sensibilizare a Rifampicinei la administrări repetate.

9. Care este durata uzuala a unui tratament antituberculos? Cate faze exista?
Durata unui tratament este de 6 luni, si se desfasoara pe parcursul a 2 faze, astfel: - Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoză pulmonară pozitive la examenul direct sau pacienţii diagnosticaţi cu forme severe de tuberculoză Regim recomandat: • faza iniţială: HRZE în administrare zilnică timp de 2 luni (2HRZE 7/7) • faza de continuare: HR în administrare zilnică sau de 3 ori pe săptămână timp de 4 luni (4HR 7/7 sau 3/7). La pacienţii cu tuberculoză meningeală, tuberculoză diseminată sau tuberculoză vertebrală cu complicaţii neurologice, H şi R trebuie administrate zilnic timp de 6-7 luni. Alternativă: H + E zilnic timp de 6 luni. Dacă după primele 2 luni de tratament sputa este pozitivă la examenul pentru BK în faza iniţială se continuă 2-4 săptămâni. - Categoria a II-a cuprinde pacienţii cu recăderi precum şi pe cei cu tratament eşuat. La aceşti pacienţi trebuie să se suspecteze rezistenţa bacililor la H sau/şi S, de aceea trebuie efectuată obligator antibiograma Regim recomandat: • faza iniţială: 2 luni HRZES apoi 1 lună HRZE în administrare 7/7. • faza de continuare: 5 luni HRE în administrare 3/7 sau 7/7 sub directă supraveghere. - Categoria a III-a: tuberculoza pulmonară negativă la examenul direct cu prindere limitată a parenchimului şi tuberculoza extrapulmonară. Regim recomandat: • faza iniţială: HRZ 2 luni în administrare zilnică sau de trei ori pe săptămână. • faza de continuare: HR 2 luni zilnic sau de trei ori pe săptămână. -Categoria a IV-a cuprinde cazurile cu tuberculoză cronicizată, formele rezistente de tuberculoză. La aceşti pacienţi se aplică scheme de tratament individualizate ce utilizează medicamente de linia a II-a 10. Enumerati tuberculostaticele utilizate in faza initiala a tratamentului si dozele

folosite
Hidrazida – copii - 10 – 20 mg/kg; max. 300 mg - adulti -5 mg/kg; max. 300 mg Rifampicina – copii - 10 – 20 mg/kg; max. 600 mg - adulti -10 mg/kg; max. 600 mg 5

Pirazinamida – copii - 15 – 30 mg/kg; max. 2g - adulti -15-30 mg/kg; max. 2g Etambutolul – copii - 15 – 25 mg/kg - adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg Streptomicina – copii - 20 – 40 mg/kg; max. 1g - adulti -15 mg/kg; max. 1g

11.Enumerati efectele adverese ale tuberculostaticelor administrate pe toata durata tratamentului antituberculos
Efectele secundare ale medicamentelor tuberculostatice sunt de două tipuri: 1.Efecte secundare majore sunt cele care dau probleme serioase de sănătate, în acest caz fiind necesară întreruperea tratamentului. 2. Efecte secundare minore ce pot apare ocazional pe durata tratamentului, răspund la un tratament simptamatic, în acest caz nefiind necesară inreruperea tratamentului. Hidrazida: - efect secundar major hepatita Efectele minore secundare includ: - semne de neurotoxicitate sau confuzie - sindrom pelagros; - diferite erupţii ale tegumentelor; - ginecomastie. Rifampicina - efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent decît la tratamentul zilnic. Efectele secundare majore sunt: - hepatita - apariţia icterului necesită întreruperea tratamentului. - sindromul respitator - dispnee asociată rar cu colaps sau şoc -aceste cazuri necesită spitalizare de urgenţă şi reanimare. - anemie hemolitică. - insuficienţă renală acută. Dacă apar aceste simptome, Rifampicina trebuie oprită imediat şi nu se mai administreză din nou. Spitalizarea imediată este obligatorie. Efectele secundare minore - nu este necesară întreruperea tratamentului - sindromul cutanat - prurit cu sau fără rash, ce implică faţa şi scalpul adesea cu înroşirea şi lăcrimarea ochilor. - sindromul gripal- în atacuri de febră, cefalee mialgii severe. - sindromul abdominal - durere şi greaţă uneori însoţite de vomă şi mai rar diaree. - poate să dea o coloraţie roşie a urinii, feţei, salivei, sputei, lacrimilor şi transpiraţiei - fara consecinţe patologice Pirazinamida - Cel mai serios efect secundar este hepatita. - nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală mioglobonurică Efecte secundare minore: - dureri articulare şi atacuri ocazionale de gută datorită axcreţiei diminuate şi acumulării de acid uric. Aceste simptome sunt tratate în mod obişnuit cu aspirină. - eritroza facială, sau rash-ul eritematos însoţit de prurit, care apare în primele zile de tratament, dispar în general spontan, după cîteva zile. Streptomicina - Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul creşte cu doza şi vârsta, si apare de obicei în primele două luni şi se manifestă prin zgomote în urechi şi ataxie. Situaţia este reversibilă dacă medicamentul este întrerupt sau doza redusă cu 0,25g. Dacă tratamentul continuă, afecţiunea vestibuleră se poate înrăutăţii şi poate deveni permanentă (pierdere de echilibru şi surditate). Riscul este ridicat la pacienţii cu funcţie renală afectată. - nu se foloseşte la femei gravide, pentru că poate să cauzeze lezarea nervului audutiv şi nefritoxicitata la făt. - ocazional apar reacţii de hipersensibilitate, cum ar fi apariţia de febră însoţită de cefalee, vărsături şi rash cutanat 6

- poate potenţa efectul blocanţilor neuro-musculari administraţi în cursul anesteziei generale. - reacţia locală la locul injecţiei, amorţire în jurul gurii, furnicături, pot apare imediat după injectare. Etambutolul - efectul secundar principal şi cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbară care este în general dependentă de doză. - reducerea câmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru roşu şi verde - medicamentul trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar. - nu se administrează copiilor sub 6 ani. - semne de nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare, erupţii cutanate sau tulburări gastrointestinale.

12.Enumerati efectele adverese ale Streptomicinei, Etambutolului si Pirazinamidei
Streptomicina - Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul creşte cu doza şi vârsta (doza de 1 g este redusă la 0,75 g la persoanele ce cântăresc mai puţin de 50 kg şi la aceia care au 50 ani sau mai mult). Distrugerea nervului vestibular apare de obicei în primele două luni şi se manifestă prin zgomote în urechi şi ataxie. Situaţia este reversibilă dacă medicamentul este întrerupt sau doza redusă cu 0,25g. Dacă tratamentul continuă, afecţiunea vestibuleră se poate înrăutăţii şi poate deveni permanentă -pierdere de echilibru şi surditate. Riscul este ridicat la pacienţii cu funcţie renală afectată. Dacă pacientul se află sub dializă Streptomicina trebuie administrată 4-6 h înainte de dializă. Streptomicina nu se foloseşte la femei gravide, pentru că poate să cauzeze lezarea nervului audutiv şi nefritixicitata la făt. Ocazional apar reacţii de hipersensibilitate, cum ar fi apariţia de febră însoţită de cefalee, vărsături şi rash cutanat- se reduce doza cu 0,25mg. Streptomicina poate potenţa efectul blocanţilor neuro-musculari administraţi în cursul anesteziei generale. De asemeni efecte secundare minore, trecătoare ca de exemplu, reacţia locală la locul injecţiei, amorţire în jurul gurii, furnicături, pot apare imediat după injectare. Etambutolul - efectul secundar principal şi cel mai sever este nevrita retrobulbară care este în general dependentă de doză. - reducerea câmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru roşu şi verde - medicamentul trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar. - nu se administrează copiilor sub 6 ani. - semne de nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare, erupţii cutanate sau tulburări gastrointestinale. Pirazinamida - Cel mai serios efect secundar este hepatita. - nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală mioglobonurică Efecte secundare minore: - dureri articulare şi atacuri ocazionale de gută datorită axcreţiei diminuate şi acumulării de acid uric. Aceste simptome sunt tratate în mod obişnuit cu aspirină. - eritroza facială, sau rash-ul eritematos însoţit de prurit, care apare în primele zile de tratament, dispar în general spontan, după cîteva zile. 13. Enumerati si explicati interactiunile medicamentoase ale Rifampicinei Rifampicina este un puternic inductor al cytocromului P450 si de aceea poate accelera inactivarea hepatica a mai multor medicamente: - anticoagulante orale – warfarin - antidiabetice orale – sulfonyluree - contraceptive orale ce contin estrogeni - anticonvulsivante – fenitoina, diazepam - glucocorticoizi - digoxin 7

- teofilina - inhibitorii non-nucleozidici ai revers transcriptazei pentru infectia HIV - barbiturati - varapamil Medicamente ce inhiba cytocromul P450 pot creste concentratia serica a Rifampicinei – inhibitorii de proteaza (ritonavir) pentru infectia HIV 14. Monitorizarea efectelor adverse ale tuberculostaticelor Masuri generale: - verificarea dozelor administrate - diagnosticul diferential cu mafinestari clinice/sindroame care nu sunt aefete adverse - raportarea acestora la farmacologul spitalului si ulterior la Agentia Nationala a Medicamentului Masuri specifice: - tratamentul intoxicatiei cu hidrazida: spalaturi gastrice, carbune activ (de 10 ori doza ingerata), administrare de B6 i.v. , anticonvulsivante ( lorazepam, diazepam), dializa - efecte adverse minore ce nu impun intreruperea sau individualizarea tratamenrului: • H, Z, R :anorexie, greata – controlul functiei hepatice, administrarea medicatiei cu un pranz sau la culcare • Z : dureri articulare – aspirina • H: arsuri-parestezii la nivelul membrelor inferioare – B6 100mg/zi • R: colorarea urinii in portocaliu - efecte adverse majore care de obicei necesita intreruperea temporara a tratamentului standardizat sau definitiva cu individualizarea lui: • H, R, Z, S: daca pruritul este redus-antihistaminice, prurit generalizat rash cutanat – se oreste medicatia si se reintroduce dupa cateva zile in ordinea: R, H, E, Z • S: surditate, vertij sau nistagmus – se inlocuieste cu E • H, R, P: hepatotoxicitate – se opreste tratamentul daca TGO, TGP ≥5 la pacient asimptomatic sau ≥ 3 la un pacient simptomatic • H, R, Z: confuzie ce suspecteaza insuficienta hepatica – se intrerupe trat. Si se investigheaza functia hepatica • E: alterarea acuitatii vizuale – se intrerupe trat. • R : soc, purpura, IRA – se intrerupe trat.

15. Scheme terapeutice utilizate in tratamentul tuberculozei – indicatii si implementare Schema de tratament se prezintă sub forma unei formule ce include: durata, asocierea de medicamente administrate, ritmul de administrare, dozele administrate, modificările ce survin pe parcursul tratamentului. - TBP BAAR+, caz nou, TBEP severa :- faza de atac: 2HRZE/2HRZS - faza de continuare: 4 HR - TBP BAAR+, retratament : - faza de atac: 2HRZSE + 1HRZE - faza de continuare : 5 HRE - TBP BAAR-, caz nou, TBEP non-severa: - faza de atac: 2 HRZ - faza de continuare: 4 HR - TBP BAAR+, cu esecul unui retratament – regim individualizat Administrarea medicatiei se face zilnic sau intermitent (de3 ori pe saptamana)in priza unica a jeun. 16. Isoniazida - indicaţii, doze, efecte adverse -medicament antituberculos de linia intai -doze: copii - 10 – 20 mg/kg; max. 300 mg; adulti -5 mg/kg; max. 300 mg - mecanism de actiune: bactericid pentru germenii intracelulari si extracelulari cu multiplicare rapida, inhiba sinteza acizilor micolici 8

Efecte toxice acute: - apar in urma ingestiei acute a cel putin 1,5g; - triada tipica: convulsii, acidoza metabolica, coma Efecte toxice cronice: - neuropatia periferica – la alcoolici, malnutriti, diabetici - hepatotoxicitate - lupus indus medicamentos - simptomatologie psihiatrica: manie, depresie, tulburare obsesiv-complusiva

17.Rifampicina - indicaţii, doze, efecte adverse
-medicament antituberculos de linia intai -doze – copii - 10 – 20 mg/kg; max. 600 mg; adulti -10 mg/kg; max. 600 mg - mecanism de actiune: bactericid pentru mycobacterii cu multiplicare rapida si lenta Efecte adverse: - Hematologice: trombocitopenie, anemia hemolitica acuta – impune oprirea tratamentului cu R - Renale: IRA asociata frecvent cu hemoliza – impune oprirea administrarii R - Gastrointestinale: anorexie, greata, varsaturi, diaree usoara - Respiratorii: sindrom astmatic manifestat prin dispnee - Hepatotoxicitate: sindrom citolitic, sindrom colestatic - Sindrom preudogripal

18.Pirazinamida - indicaţii, doze, efecte adverse
- medicament antituberculos de linia intai - mecanism de actiune: bactericid pentru bacterii cu multiplicare intracelulara in mediu acid - doze:– copii - 15 – 30 mg/kg; max. 2g; adulti -20-30 mg/kg; max. 2g - cel mai serios efect secundar este hepatotoxicitatea. - nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală mioglobonurică Efecte secundare minore: - dureri articulare şi atacuri ocazionale de gută datorită axcreţiei diminuate şi acumulării de acid uric. - eritroza facială, sau rash-ul eritematos însoţit de prurit, care apare în primele zile de tratament, dispar în general spontan, după cîteva zile - manifestari digestive dispeptice.

19.Etambutolul - indicaţii, doze, efecte adverse
- mecanism de actiune: bacteriostatic pentru germenii cu multiplicare exponentiala, interfera cu sinteza ARN mycobacterian ce modifica acidul mycolic - doze – copii - 15 – 25 mg/kg; adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg - efectul secundar principal şi cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbară care este în general dependentă de doză. - reducerea câmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru roşu şi verde - medicamentul trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar. - nu se administrează copiilor sub 6 ani. - semne de nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare, erupţii cutanate sau tulburări gastro-intestinale.

20.Streptomicina - indicaţii, doze, efecte adverse
- mecanism de actiune – aminoglicozid bactericid prin inhibarea sintezei compusilor proteici bacterieni - doze: copii - 20 – 40 mg/kg; max. 1g; adulti -15 mg/kg; max. 1g - renal – insuficienta renala - afectarea nervului VIII: sindrom vestibular, ototoxicitate - nefrotoxicitate - prurit, rash

21.Masuri vizand limitarea transmiterii M. Tuberculosis
- Depistarea si tratarea surselor de infectie – cea mai eficienta metoda de preventie 9

-

- Tratarea infectiei tuberculoase latente – chimioprofilaxia – se face prin testul tuberculinic si se face cu intentia de a preveni evolutia spre tuberculoza activa a persoanelor infectate. Este indicata: • contactilor unui bolnav de tuberculoza care au fost infectati recent si la care s-a infirmat boala tuberculoasa, • tuturor copiilor sub 5 ani, aparent sanatosi, ce traiesc in acelasi loc cu un bolnav recent diagnosticat cu tuberculoza M+, • presoanelor infectate cu HIV Masuri de reducere a transmiterii nosocomiale: • camere insorite, cu ventilatie eficienta • nu trebuie spitalizati in acelasi loc pacienti cu tuberculoza si pacienti cu SIDA sau cu afectiuni respiratorii • ventilatie adecvata a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectueaza culturile MTB, si a spatiilor de recoltat sputa sau de efectuare a bronhoscopiilor - Vaccinarea BCG

22. Manifestari clinice in astmul bronsic
Definitie - Stare patologica tradusa prin ingustarea difuza a bronsiilor, reversibila spontan sau sub tratament bronhodilatator  Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si wheezing  Debut brutal, frecv nocturn ± prodrom (astenie, cefalee, tuse)  Dispnee caracteristica: bradipnee expiratorie, wheezing, inspir scurt ineficient  Obiectiv: torace destins, hipersonor, tiraj suprasternal, raluri sibilante difuze si ronflante  Faza catarala: bradipneea se atenueaza si este inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, densa (sputa perlata a lui Laennec); ralurile sibilante sint inlocuite de ronflante Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si aplatizarea diaframelor

23.Tratamentul in criza de astm bronsic
Criza moderata:  Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol (Ventoline)  Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:  Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) ½ - 1 fiola  Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)  Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min Spitalizare  Oxigenoterapie  Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice  Antibioterapie  Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

24.Tratamentul de intretinere in astmul bronsic
Tratamentul etiologic  Evictia alergenului (greu de realizat)  Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari): presezoniera, anuala, etc  Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBC  Cromoglicat de Na (Lomudal: 4 puf/zi), Nedocromil (Tilade)  Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie  Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec  Ketotifen (Zaditen) –pentru diminuarea frecv. si nr. crizelor Tratamentul simptomatic  Bronhodilatatoare: Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici (bromura de oxitropium – Tersigat, bromura de ipratropium – Atrovent in aerosoli 10

 Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi – Atentie la Ef sec !)…  Cortizon (aerosoli cu beclometasona – Becotide), dexametazona, dupa inhalarea unui bronhodilatator La Gravida  Fara desensibilizare;  Evitam pe cit posibil corticoterapia La Copil  Alergia este adesea pe primul plan  Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximum  Teofilina trebuie atent monitorizata 25. Factori de risc in tromboembolismul pulmonar TEP este responsabil de un mare numar de pleurezii de etiologie neprecizata Risc crescut: pacientii cu bypass coronarian, cei din ATI sau post infarct miocardic , cu afectiuni pulmonare aflati in repaus la pat > 3 zile, pacientii cu afectiuni generale aflati in repaus peste o saptamina, staza venoasa, pacientii ce calatoresc mult cu avionul, interventiile chirurgicale, obezitatea, HTA, fumatul, sarcina

26.Manifestari clinice in tromboembolismul pulmonar
Dispnee cu debut acut, tahipnee, durere toracica de natura ‘pleuritica’ (agravata de respiratie), tuse, hemoptizie si uneori cianoza a buzelor si degetelor, colaps, moarte subita

27.Principii generale de tratament in tromboembolismul pulmonar
Daca nu exista CI evidente un agent fibrinolitic cu actiune rapida se administreaza imediat oricarui pacient ce a suferit hT (chiar si dupa remediere) sau care este hipoxemic; - Fibrinoliza este indicata si la cei cu IC dreapta - Alteplase este larg folosita in serviciile de urgenta si pentru IM; 100 mg IV perf. timp de 2 h - Heparina trebuie instituita catre sfirsitul perfuziei sau imediat dupa: ENOXAPARINUL( 1mg/kg corp subcutanat, cu val. INR=2-3), DALTEPARINUL; - Tinzaparin -175 UI/kg /24h, subcutanat timp de 5 zile; warfarin simultan si se continua 90 zile Heparina nefractionata: - Bolus initial: 120-140 U/kg i.v. ; Perf initiala: 20 U/kg/h i.v. cu verificarea aPTT la fiecare 6h pina ce devine stabil. Daca aPTT este scazut ( <1.5), administrati al 2lea bolus de 5000 U si cresteti picatura cu 10%. Daca aPTT este crescuta (>2.5 x val de control), scadeti picatura cu 10%. Daca aPTT este f crescuta (>100 s), opriti heparina 1 h. La pacientii cu malignitati si la femeile gravide, terapia cu o cura de heparina cu greutate moleculara mica poate fi preferata celei cu warfarina pentru a impiedica efectele teratogene ale acesteia. Filtru pe vena cava inferioara - Daca terapia anticoagulanta este contraindicata sau ineficienta se poate implanta un filtru pe vena cava inferioara Interventia chirurgicala - Trombectomia pulmonara este rareori practicata si a fost aproape abandonata datorita rezulatelor la distanta. TEPul cronic ce duce la hipertensiune pulmonara este tratat prin trombendarterectomie.

28.Principalele afectiuni generate de fumat
Afectiuni pe termen lung: - boli respiratorii: BPOC, diverse forme de cancer (cancerul pulmonar, laringian), AB, infectii respiratorii frecvente ( pneumonii, bronsite cronice) - boli cardiovasculare: HTA, ateroscleroza, anevrisme arteriale, cardiopatia ischemica cronica, AVC, moarte subita, stenoze de artera carotida - boli oftalmologice - boli digestive: cancerul de pancreas, gastric, de colon 11

boli urinare boli osteoarticulare – osteoporoza, risc crescut de fracturi, pierderi ale densitatii osoase diferite tipuri de cancere: laringian, de esofag, al cavitatii bucale, din sfera genitala(prostata, san, col uterin) - scade imunitatea - consecinte negative asupra fertilitatii, sarcinii si fatului, instalare precoce a menopauzei - consecinte asupra vietii sexuale la barbati: scaderea libidoului, infertilitate, reducerea nr. de spermatozoizi si motilitatii acestora Fumatul pasiv: - cresterea riscului de boli respiratorii atat la copil cat si la adult - cresterea riscului de afectiuni cardio-vasculare la adult - cresterea riscului de cancer pulmonar

-

29.Tratarea dependentei de fumat
Metode terapeutice: a) Farmacologice : terapia de substituţie nicotinică: - organismul primeste nicotina in continuare, insa dintr-o alta sursa, absorbtia este predominant venoasa, afectare cerebrala intarziata(minute), efecte secundare minime. - Clonidina: reduce simptomele de sevraj, doze progresiv crescande: 25mg x 1-2-3/zi, la 3 zile –seara - Nortriptilina – are indicatii limitate datorita efectelor adverse - Glucoza: dextroza tablete - adaosul de glucoza in alimentatie creste rata de succes a sevrajului tabacic - Guma de mestecat cu nicotină 2mg, 4 mg= (indicată pentru persoane de cel puţin 18 ani cu scor test dependenţă Fagerstrom ≥ 4 (2 mg) sau ≥ 7(4mg) şi care fumează cel puţin 10 ţigarete/zi, care sunt motivate să renunţe la fumat şi care nu au diabet, afecţiuni cardiovasculare, afecţiuni gastrice, boli ale articulaţiei temporo-mandibulare: sunt indicate iniţial 8-12 gume de mestecat/zi sau chiar un număr egal cu cel al numărului de ţigări consumate zilnic o gumă la 1-2 ore în primele 6 săptămâni apoi reducerea dozei la 1 gumă la fiecare 2-4 ore în următoarele 3 săptămâni, pentru o durată totală de 14 săptămâni. Are ca dezavantaje absorbţia unor cantităţi mici de nicotină, absorbţia mai lentă decât cea determinată de fumat - Plasture cu nicotină (dozaje diferite 5mg, 10mg, 15 mg etc) se pot aplica la 16 sau 24 de ore se indică persoanelor care fumează > 10-15 ţigări/zi, şi dependenţă moderată (scor test Fagerstrom de cel puţin 5) începe cu plasturii cu dozaj mai mare iar o cură trebuie să dureze 3 luni. - Bupropion: are efect antidepresiv la persoanele cu sevraj nicotinic reducându-le astfel dorinţa de a fuma; 150 mg/zi în primele 3 zile apoi 150 mgX2/zi pentru o durată de până la 12 săptămâni. Este indicat mai ales la persoanele la care substituţia nicotinică a eşuat sau care au contraindicaţii sau intoleranţă la preparatele de substituţie nicotinică. Contraindicat în sarcină şi alăptare, tumori SNC, afecţiuni cerebrovasculare etc - Vareniclină: are acţiune duală de agonist parţial/antagonist al receptorilor nicotinici; se administrează în cură de 12 săptămâni cu dozaj crescut etapizat. Se iniţiază înainte de oprirea fumatului b) Non-farmacologice: terapii comportamentale, psihoterapie, materiale informative tipărite internet,etc.

30.Consilierea antitabacica
Consilierea - se efectuează prin metode de consiliere cognitiv-comportamentală, metode de terapie medicamentoasă şi metode complementare. Trebuie să fie indicată tuturor pacienţilor cu dependenţă nicotinică diagnosticată prin metode specifice. Se face diferenţiat în funcţie de nivelul la care se aplică . Metode: - Sfatul antitabac minimal - Consilierea de specialitate Sfatul antitabac minimal - se recomandă a fi administrat de către toate cadrele medicale fiecărui pacient fumător atât la pacienţii din ambulator cât şi la pacienţii internaţi în spital. Include metode de consiliere cognitiv-comportamentală şi metode de terapie medicamentoasă : • Evaluarea individuală a statusului de fumător la fiecare consultaţie • Recomandarea de a renunţa la fumat • Aplicarea unor măsuri de consiliere a celor care sunt interesaţi să renunţe la fumat care să includă şi terapie farmacologică cu substituenţi de nicotină dacă aceştia sunt indicaţi • Dacă este posibil şi indicat îndrumarea către specialistul în consiliere antitabagică 12

Consiliere antitabac de specialitate - Este recomandat a fi accesată atunci când pacientul nu reuşeşte să renunţe la fumat prin măsurile descrise anterior. Are la bază metode de consiliere cognitive-comportamentală, metode de tratament medicamentos şi metode complementare. Are ca scop motivarea celor care doresc să renunţe la fumat. Etapele consilierii de specialitate în vederea renunţării la fumat - Consilierea iniţială a fumătorului: în această etapă se evaluează fumătorul şi se stabilesc metodele terapeutice ce urmează a fi aplicate - Se bazează pe strategia ISAAP (Intreabă, Sfătuieşte, Apreciază, Asistă, Programează ) sau strategia celor cinci “A” care poate fi aplicată şi la nivelul 1 - Evaluarea iniţială a fumătorului trebuie să aibă în vedere următoarele elemente: datele personale, antecedente fiziologice şi patologice, medicaţia concomitentă, consumul de alcool şi tutun, documentarea status-ului de fumător actual, motivaţia renunţării la fumat, existenţa tentativelor anterioare de renunţare la fumat, evaluare şanselor de succes ale prezentei tentative, evaluare psihologică etc - Evaluarea dependenţei nicotinice se face cu ajutorul următorilor parametri: status-ul de fumător, consumul de tutun, scorul de dependenţă nicotinică, analiza tentativelor anterioare de renunţare la fumat

31.Fumatul si sarcina
- Femeile care fumeaza au aprox 72% din fertilitatea celor ce nu fumeza si le va lua de 3,4 ori mai mult decat 1 an pentru conceptie decat uneia ce nu fumeaza - Fertilizarea si implantarea este de asemenea afectata la fumatoare - La femeia fumatoare care foloseste contraceptive orale riscul decesului prin AVC si infarct creste de 4 ori fata de cea care nu fumeaza - Fumatul este cea mai importanta cauza modificabila a evolutiei nefavorabile a sarcinei in US - Nicotina, CO si alti componenti trec bariera placentara, afecteaza aportul de oxigen la fat, afectand direct structura si functia placentei si cordonului ombilical - Un numar de constutuenti ai tutunului sunt cunoscuti cancerigeni - Nicotina are un efect direct asupra frecventei cardiace a fatului si miscarilor respiratorii - Nicotina se regaseste si in laptele cu care alapteza mamele ce fumeaza - Nastere prematura, greutate mica la nastere, ruptura prematura a membranelor, placenta previa, avort, deces neonatal. - Nou nascutii ale caror mame fumeaza au aceleasi nivele de nicotina cu ale adultilor si trec prin aceleasi simptome de sevraj ! - ‘Sindromul fetal de tabagism’: =mama a fumat 5 sau mai multe tigari/zi pe durata sarcinii = mama nu prezinta hipertensiune in timpul sarcinii sau nu are simptomele preeclampsiei = nou-nascutul are G< 2500 gr, indice ponderal G(gr):L(cm)>2.32; = nu exista o cauza intrauterina de retardare, malformatie congenitala sau infectie

32.Manifestari clinice in infectiile de cai respiratorii inferioare
- La 3-4 zile dupa o infectie de tract respirator superior…. - Tusea – principalul simptom – uscata la inceput – ulterior productiva (mucus clar, galben sau verde, uneori cu striuri sangv.) - Febra moderata (T crescuta poate indica pneumonia) - Astenie - Senzatie de constrictie, arsura sau durere toracica, retrosternala, ce se accentueaza in inspir profund sau tuse - Wheezing, in special la efort fizic - Raguseala

33.Tratamentul bronsitelor acute
- Datele actuale nu sprijina folosirea antibioticelor la pacientii cu bronsita acuta - Bronhodilatatoare- in unele situatii (Albuterol, etc) - Expectorantele, antitusivele, antihistaminicele - Mucolitice –pentru a fluidiza secretii bronsice si a declansa reflexul de tuse - Acetilcisteina, Ambroxol 13

- Antipiretice si Antialgice - daca pacientul are febra ridicata - paracetamol sau acid acetilsalicilic (aspirina). - Antitusive - daca tusea este uscata si chinuitoare - medicamente care contin codeina. Antitusivele se administreaza doar pe termen scurt si in cazuri exceptionale, deoarece reprima reflexul de tuse si, consecutiv, expectorarea secretiilor de la nivelul bronhiilor. Folosirea abuziva a antitusivelor determina staza secretiilor in bronhii, care este foarte periculoasa si poate declansa o pneumonie. Alternative la Antibiotice: - Preferabil sa ne referim la bronsita acuta ca la o “raceala la piept” explicindu-i pacientului diagnosticul si posibilitatea ca tusea sa persiste 10-14 zile dupa consultatia pe care o avem -Scaderea folosirii de antibiotice intr-o comunitate poate scadea riscul de rezistenta la antibiotice. - Calmarea tusei : hidratare eficienta, medicatie expectoranta si antitusiva, evitarea iritantilor - Evitarea cafeinei si alcoolului (determina deshidratare suplimentara). - Oprirea fumatului, daca e cazul - Odihna suficienta - AINS pentru atenuarea mialgiilor sau febrei. - Umidifierea aerului, dusuri calde (fluidifiaza mucusul ajutind o expectoratie eficienta). - Folosirea beta 2 agonistilor inhalatori la nevoie - Antibiotice – pentru cei cu risc crescut de complicatii; la cei la care simptomele nu se amelioreaza dupa toate celelalte tratamente 34. Complicatiile pneumoniilor Complicatii locale: - pleurezie parapneumococica - pleurezie metapneumococica - abcese – supuratie pulmonara - cronicizare – bronsiectazie, fibroza pulmonara Complicatii generale: - toxice: nefrita, hepatita - septice: pericardita, endocardita, speticemie, insuficienta respiratorie acuta Pneumonia pneumococica se complica frecvent cu aparitia empiemului -aculumarea de puroi intre foitele pleurale.

35.Sindromul lichidian pleural – manifestari clinice
- tuse seaca, iritativa, accentuala la schimbarile de pozitie - durere toracica amplificata de inspirul profund - dispnee – frecventa in revarsate vechi - tusea si durerea toracica predomina in cazul revarsatelor recente Examen clinic: - frecatura pleurala - matitate neta la percutie decliva - diminuarea/ abolirea murmurului vezicular - diminuare / abolire vibratiilor vocale - suflu pleuretic - hemitorace imobil si destina

36.Diferenta exudat – transudat in analiza lichidelor pleurale
Diferenta se face prin criteriile Light: - raportul proteine totale pleurale/proteine totale serice >0,5 - raportul LDH pleural / LDH seric > 0,6 - LDH pleural > 2/3 din valoarea serica maxima a LDH considerata a fi 200 UI/l - Colesterol > 60mg%, gradient albinima – serica pleurala < 1.2g%; pH, glicopleuria, trigliceride, amilaza, ADA Este un transudat daca: - proteine pleurale < 30g/l sau proteine pleurale/proteine serice >0,5 ŞI - proteine pleurale < 0,5 din valoarea superioara normala sau proteine pleurale/proteine serice <0,6 14

- LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala sau LDH pleural/LDH seric < 0,6 In toate celelalte cazuri este un exudat! Criteriile sunt valabile la prima punctie.

37.Cauzele pleureziilor exudative
cresterea permeabilitatii capilare scaderea capacitatii de resorbtie (pahipleurita) blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal leziuni inflamatorii sau neoplazie

38.Criterii de diagnostic ale pleureziei tuberculoase
Pleurezia tuberculoasa – pleurezie serofibrinoasa , forma de tuberculoza extrapulmonara ce apare la adolescenti si adulti tineri. Diagnosticul -Manifestari clinice: Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem. Durere intensa (junghi), febra, tuse nepreoductiva, astenie fizica, scadere in greutate -Examen obiectiv: evidentiaza sindrom lichidian pleural unilateral liber in marea cavitate cu matitate intensa, deplasabila cu schimbarea pozitiei, asociata cu abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale. -Laborator: IDR negativa frecvent (se poz dupa 2 spt). BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri . -Examenul lichidului pleural: lichid serocitrin, cu caracter de exudat , glicopleurie variabila, citologie dominata de limfocite (peste 90%), desi in stadiile initiale pot domina neutrofilele, examenul bacteriologic pozitiv in microscopie si rareori in cultura, ADA crescuta. -Examenul fragmentului pleural – Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile sau uneori toracoscopia -Radiografia toracica posteroanterioara evidentiaza opacitate de tip lichidian in pleureziile mici. Se observa obturarea sinusului costodiafragmatic . In pleurezii medii se observa opacitate de intensitate in zona mediastinala. In pleureziile masive opacitatea intensa ocupa intreg toracele. -Evolutia – este favorabila prin resorbtie spontana si vindecare cu sechele, dar exista si riscul aparitiei unei TBP in urmatorii 5 ani. Tratamentul antituberculos previne acest risc.

39.Hemoptizia : diagnostic, diagnostic diferential
Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie (Atentie ! De exclus cauza ORL sau GI ) Diagnostic - Anamneza: Prezenta concomitenta sau anterioara a unei afectiuni pulmonare sau cardiace, fumatul, scaderea in greutate, etc, O anamneza atenta poate determina o cauza non-pulmonara (sangerare nazofaringiana sau hematemeza) - Examen fizic: inspectarea CRS, obs semnelor afectiunii sistemice (telangiectazii, hepatomegalie, IC congestiva) - Examen laborator: VSH , hemoleucograma, trombocite, T protrombina, fibrinogen, prod degrad fibrina, sputa ex direct si cultura BAAR, flora microbiana, ex fungi, teste de hemostaza; analiza urinei: Sdr Goodpasture, granulomatoza Wegener; - Imagistica: Rx toracica; CT sau angiograma, functie de starea clinica. - Bronhoscopia: la cei cu risc cancerigen (fumatori, pacienti in varsta, malignitati anterioare sau in familie). - Gazometria arteriala Diagnosticul pozitiv este afirmat numai dupa efectuarea diagnosticului diferential Diagnostic diferential: - pseudohemoptizie: gingivoragii, epistaxis - hematemeza

40.Hemoptizia: tratament
15

Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie Calmarea pacientului poate fi de multe ori cel mai eficient tratament care poate opri rapid hemoptizia. In ambulator: - Pacient in pozitie Trendelenburg (impiedicarea asfixiei prin aspirarea de secretii din caile aeriene), camera bine aerisita; - repaos vocal , rspiratie nazala, lenta si profunda - se administreaza lichide reci in cantitate mica si repetat, solutii hipertone - in regiunea sternala si gentiala se aplica o punga cu gheata - se combate tusea puternica cu codeina In spital: - monitorizare puls, tensiune, frecventa respiratiei - se determina TS si TC, timpul QUIC, grupa sangvina, Rh, etc - tratamentul trebuie sa vizeze cauza care a determinat hemoptizia - stimularea tusei este cea mai eficienta metoda pentru prevenirea asfixiei si obstructiei cailor aeriene cu sange- tuse eficienta , evitare eforturi mari - in hemoragii mari: aspirare prin endoscopie, embolizare arteriala sau hemostaza locala in cazul leziunii accesibile, ligatura vasculara, hemostatice, etc - imobilizarea corecta a pacientului- pozitie TRENDELEMBURG, asigurarea caldurii, eliberarea cailor resp., asigurarea ventilatiei si maximul aportului circulator (linie iv, etc). - Oxigenare max., controlul oxig sangelui - Controlul pierderilor sanguine - echilibrare volemica - Hidratare parenterala adecvata - Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan prin tratament etiologic eficient Medicatia hemostatica utilizata: - venostat, adrenostazin, adiuretin, , Fitomenadiona, Sandostatin , clorura de calciu solutie 10% i.v. lent, vitamina C- 0,5-1g i.m. sau i.v.; vasopresina 20 UI in 200ml solutie glucozata 5% i.v. - in pierderile masive trebuie administrate perfuzii de sange proaspat - sedativele si tranchilizantele trebuie evitate – administrare numai daca sunt absolut necesare - narccoticele sunt contraindicate Tratamentul socului - 2 linii iv (cateter scurt si larg) Legea fluxului ! - 1-2 l sol Ringer lactata sau sol salina isotonica (20 Ml/kg la copii); reevaluare - continuarea perfuziei si eventual transf gr O (RH neg pentru femeile ce pot fi gravide, pentru a preveni sensib si complic) - Daca st IV: Ringer si transfuzie O (I) in acelasi timp sau autotransf (hemotx) -Controlul pierderilor ulterioare de singe (eventual chirurgical); in cazul pierderii totale a pulsului: toracotomie de urgenta (clamparea aortei) - Hemostatice , punga cu gheata pe torace, sedative, analgezice

41. Investigarea contactilor cu bolnavul de tuberculoza 42. Insuficienta respiratorie acuta: posibilitati terapeutice INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA : BPOC acutizat, Stare de rau astmatic, Edemul pulmonar acut, Pneumoniile bacteriene, Revarsatele pleurale, Pneumotoraxul spontan, Obstructiile laringiene de cauze medicale COMA HIPERCAPNICA Insuficienta respiratorie acuta (I.R.A.) - este o scadere busca si severa a functiei respiratorii, care compromite schimburile gazoase intre aer si sange si care poate antrena moartea. Decizia terapeutica este bazata pe: 16

- Gazometrie sanguina - etiologie - Ex clinic Tratamentul insuficienţei respiratorii acute: - este complex - intercepteaza caile patogenice : Ex: durerile toracice – blocaje de nervi intercostali, Colecţiile pleurale: evacuare, drenaj; Insuf cardiaca- trat etiopatogenic corespunzator stadiului si cauzei - este suportivsuportiv - se face intotdeauna de urgenta maxima - scopul = corectarea hipoxemiei - asigurarea libertatii cailor respiratorii–oxigenoterapia–suportul ventilator –tratamentul cauzal (terapie farmacologica, respiratorie, antibioterapia) –metode neconventionale de eliminare a CO2 Asigurarea libertatii cailor ventilatorii –in functie de sediul si natura procesului patologic –manevre de dezobstructie a cailor aeriene –intubatie orotraheala sau nazotraheala –traheostomie –fibrobronhoscopia –bronhodilatatoare si mucolitice Se instituie tratamentul de urgenta, constand in eliberarea cailor aeriene (cu bolnavul in pozitie inclinata, se aspira secretiile faringiene; se realizeaza intubatia traheala si aspirarea secretiilor traheo-bronsice; daca patologia s-a produs prin corp strain se recurge la traheostoma de urgenta (chirurgical) sau extractia acestuia cu laringoscop sau bronhoscop). In cazul in care exista lichid , acesta va fi evacuat (prin toracocenteza). Se instituie si oxigenoterapia (prin sonda nazala sau masca). In cazuri severe se recurge la intubatie trheala si ventilatie asistata (aceasta se intrerupe numai in cazul in care bolnavul este constient si s-a obtinut o ameliorare a valorilor gazelor in sange ), la introducerea de supape de presiune in circuitul respirator. Se utilizeaza si bronhodilatatoare inhalatorii, antibiotice (pentru a preveni infectarea secretiilor).

17

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->