CASO CLNICO

Le consultan telefnicamente porque Laurita de 2 aos de edad presenta

deposiciones lquidas frecuentes, sin fiebre y desde hace 24 hs. presenta estras de sangre,
sin tener lesiones en la reg. anal. Se est alimentando bien y est animada Qu conducta seguira?

DIARREA AGUDA
EN NIOS

DR. PASCUAL BARAN

DEFINICIN
Aumento del NMERO DE DEPOSICIONES y/o DISMINUCIN de su CONSISTENCIA DURACIN NO MAYOR DE 10 DAS. ANORMALES TODAS

PREVALENCIA
Es una de las patologas ms comunes de la infancia Variaciones segn CONDICIONES SOCIOECONOMICAS. Nios de pases en desarrollo y ambientes muy contaminados: pueden tener 15 EPISODIOS ANUALES y pasar 25% DEL AO CON DIARREA Nios de pases desarrollados: 3 A 5 EPISODIOS ANUALES( EEUU descendi a 1,3 a 2,3 episodios anuales).

PREVALENCIA EN ARGENTINA
Entre 1980-85: 4to. lugar como causa de mortalidad en < de 1 ao (grupo + susceptible) En 1990: paso al 6to. lugar En 1995: paso al 7mo. lugar Tasa de mortalidad: En Salta:210 x 100.000 y en Capital 5 x 100.000

EPIDEMIOLOGIA
Pueden ser VIRALES: predominan en invierno(asociado a casos familiares o brotes en jardnes maternales) BACTERIANAS: son ms del verano PARASITARIAS

CLASIFICACiON DE DIARREAS
SECRETORIAS o TOXIGENICAS INVASIVAS o PENETRANTES ADHESIVAS u OSMOTICAS POR DAO DEL EPITELIO INTESTINAL

DIARREA SECRETORA O TOXIGENICA

Es la + frecuente En nios EUTROFICOS Deposiciones LIQUIDAS, ABUNDANTES, sin distensin abdominal ni meteorismo. NO MODIFICA al suspender ALIMENTACION ETIOLOGIA.1E. Coli toxigenica, 2Shiguella, 3Clostridium,4EstafiloAureus,5Giardia, Salmonella,Colera. Toxina activa el ATP del entrocito---AMPc y GTP-------- > SECRECION DE Na y < REABSORCION DE Na DIAGNOSTICO:Coprocultivo y Ionograma. En Mat. Fecal: Na >60 mEq/l NO SE MEDICAN: se autolimitan en 4 dias(salvo RN o desnutridos) Se debe hacer REALIMENTACION PRECOZ

DIARREA INVASIVA O PENETRANTE

Producisdas por GRMENES QUE ATRAVIESAN LA PARED INTESTINAL. Deposiciones colonicas: MUY FRECUENTES,de PEQUEO VOLMEN, con MOCO y SANGRE, con PUJOS y TENESMO. Lucen + TXICOS que deshidratados. No son bacterimicas Dan PMN(+) en Materia fecal. Se deben MEDICAR CON ANTIBITICOS(salvo Coli invasivo) ETIOLOGA: 1) Shiguella 2)Coli invasivo, 3) Yersinia 4)Menos frec.: Campilob., clostrid.,aeromonas.

DIARREA ADHESIVA
Diarreas LEVES a MODERADAS o PROLONGADAS, que ALTERAN ESTADO NUTRICIONAL. Actuan tipo Giardia ETIOLOGIA: E. Coli enteroinvasiva. Diagnosticos: 1) Coprocultivo:difcil 2) Biopsia TTO: TMP-SMX, gran respuesta clnica en 48 a 72 hs.

DIARREAS CITOTOXICAS, o POR DAO EPITELIAL

Por destruccin parcial de parte apical epitelial---DISMINUCION DE DISACARIDASAS con malabsorcin de HC(lactasa) y DIARREA OSMOTICA. Deposiciones: ABUNDANTES, LQUIDAS, EXPLOSIVAS, METEORISMO, DISTENSIN ABDOMINAL y ERITEMA PERIANAL. MEJORAN con SUSPENSIN DE ALIMENTACIN. ETIOLOGIA: Rotavirus, E.Coli enteropetogeno, Giardia, Ameba, Colonizado alto,Sobrecarga de hidr. carb., alergia a proteina de leche de vaca, desnutricin, Cryptosporid. DX: Clinitest:1) ph de M.Fecal acido, < 5(normal 6,5 a 7) 2) Clinitest(+) 3)SOMF(+) 4) Test de H(+) TTO: Realimentacin precoz. No suspender pecho. No suspender sacarosa(se afectan tardiamente las sacarasas). Dar Leche diluida o sales de OMS o Agua de arroz.

ETIOLOGIA
VIRUS: Rotavirus, adenovirus entrico,Calicivirus,etc. BACTERIAS: E. Coli, Salmonella,Shiguella, V. colera, C. Difficile,etc. PARASITOS: Giardia, Entamoeba Histolytica, Criptosporidium

VAS DE CONTAGIO

AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS VA FECAL ORAL(persona a persona)

PERIODO DE INCUBACIN

2 a 6 das
EN JARDINES MATERNALES LA CAUSA MAS FRECUENTE ES POR ROTAVIRUS EN EL GRUPO DE 6 A 24 MESES

MANIFESTACIONES CLNICAS
Diarrea acuosa..... VIRAL Pujo, tenesmo, sangre, moco o pus......PATOGENOS INVASIVOS Nuseas, vmitos Distensin y dolor abdominal Signos sistmicos.....FOCOS INFECCIOSOS A DISTANCIA Deshidratacin

DIAGNSTICO
EDAD del nio y TIEMPO de evolucin. CARACTERSTICAS de las DEPOSICIONES y SEVERIDAD del cuadro. Concurrencia a GUARDERA. Tipo de ALIMENTACIN. SGS. Y STMAS. ASOCIADOS: fiebre, dolor, decaimiento, anorexia,vmitos

CUNDO SOLICITO COPROCULTIVO?

Diarrea con MOCO, SANGRE O PUS.........................previo fresco de materia fecal(+):>de 5 leucocitos por campo. INMUNOCOMPROMETIDO....Hemocultivo e internacin. DIARREA PROLONGADA DIARREA INTRAHOSPITALARIA SEPSIS+DIARREA BROTES de diarrea en GUARDERIAS u HOSPITALES.

DIARREAS CON SANGRE

En diarreas sanguinolentas HAY 50% DE POSIBILIDAD QUE SEA BACTERIANA. De la diarreas BACTERIANA. 1 de cada 3 son SANGUINOLENTAS En menores de 6 meses las causa ms frecuentes de diarreas con sangre son: 1) Intolerancia a la lactasa 2) Fisura anal.

PERIODO DE CONTAGIO:
Cuando se reingresa a la escuela?

Contagia en todo el periodo sintomtico. Se debe excluir al nio mientras tenga diarrea. En el caso de E. Coli enterohemorr(ECEH) se reintegra con 2 coprocultivos(-) o despus de 10 das de finalizada la diarrea.

TRATAMIENTO La GRAN MAYORA DE LAS DIARREAS SON AUTOLIMITADAS en 7 a 10 das y NO REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBITICO

CONDUCTA A SEGUIR
Nio con diarrea SIN SGS. DE DESHIDRATACION--Dieta Hipofermentativa(no hay indicacin de diluir la leche, s la hay de suspender el azcar) SE RECOMIENDA DAR SALES DE REHIDRATACION ORAL(RO) X CADA DEPOSICION ACUOSA. Nio con diarrea CON DESHIDRATACION LEVE a MODERADA: indicar inicialmente SALES DE RO--una vez rehidratado--continuar con Dieta hipofermentativa. Nio con DESHIDRATACIN GRAVE--INTERNACIN

TRATAMIENTO con ATB

DISENTERA MODERADA O GRAVE POR SHIGELLA COLERA EN ZONA ENDMICA GASTROENTERITIS POR SALMONELLA(solo inmunosuprimidos, desnutridos graves y lactantes menores de 3 meses por riesgo de bacteriemia y localizacin extradigestiva) SOSPECHA DE SEPSIS: tto emprico hasta tener resultados de cultivos INMUNOSUPRIMIDOS

TRATAMIENTO SHIGELLOSIS
TMP/SMX:8/40 mg/k/daVO CEFALOSPORINA DE 3era. GEN.(CEFIXIMA): 8 mg/k/da VO CEFTRIAXONA: 50 mg/k/da IM QUINOLONAS(CIPROFLOXACINA):15 a 20 mg/k/da VO

TRATAMIENTO
COLERA: TMP-SMX:8/40 mg/k/da VO o ERITROMICINA: 50 mg/k/da VO SALMONELLA: TMP/SMX:igual 10 das SEPSIS: CEFTRIAXONE: 50 mg/k/da IM o AMPICILINA(100 mg/k/da) + GENTAMICINA(5 mg/k/da) INMUNOSUPRIMIDOS: PIPERACILINA(200 mg/k/da IV) o GENTAMICINA(5 mg/k/da IV)

RESPUESTA DEL CASO CLNICO

En el caso de Laurita de 2 aos, se debe indicar Coprocultivo, para determinar posibilidad de causa bacteriana(50% de las diarreas con sangre infantiles) y citar para control para determinar grado de hidratacin y datos de riesgo de Sme. Urmico hemoltico.

Bibliografa
1)Cheney CP, et. Al Acute infectious diarrhea. Med. Clin North Am 1993; 77(5) 1169-96 2) Sabbaj L, et al. Etiologa de la diarrea aguda. Bs. As. Revista del Htal de Nios R. Gutierrez;1998 3) Guarino A, et al. Gua para el manejo ambulatorio del paciente con diarrea aguda. Acta Paediatr 2001: 90:1087-1095 4) Comit Nacional de Infectologa Peditrica SAP. Libro Azul de Infectologa Peditrica, 2001, 2da. Edicin. 5) American Academy of Pediatrics, Red Book 2003 6)Russ C. Infecciones en comunidades cerradas. Pronap01 Mdulo 1, Ao2001:Pag.8586