UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

INTEGRAREA BIOLOGIC A SISTEMELOR DE PROTEZARE LA PACIEN II EDENTA I PAR IAL, PROTEZA I I NEPROTEZA I
Conductor tiin ific, Prof. Dr. NORINA CONSUELA FORNA

Doctorand, Dr. MIHAIL DRUG

IAI 2009

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT INTEGRAREA BIOLOGIC A SISTEMELOR DE PROTEZARE LA PACIEN II EDENTA I PAR IAL, PROTEZA I I NEPROTEZA I

Conductor tiin ific, Prof. Dr. NORINA CONSUELA FORNA

Doctorand, Dr. MIHAIL DRUG

IAI 2009 2

CUPRINS

INTRODUCERE MOTIVA IA ALEGERII TEMEI ................................................................ 5

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

CAPITOLUL I ................................................................................................................................ 9 ASPECTE MORFOLOGICE ALE CMPULUI PROTETIC CONSECUTIV PROTEZRII

I.1 MODIFICRI TISULARE LOCALE I LOCO-REGIONALE LA PACIENTUL EDENTAT PAR IAL NTINS ................................................................................................................................ 9 I.1.1 Modificri la nivelul structurilor moi consecutiv protezrii ............................................ 9 I.1.2 Teorii actuale privind implicarea factorilor locali n producerea modificrilor la nivelul structurilor moi consecutiv protezrii ....................................................... 12 I.1.2.1 Teoria mecano traumatic ...........................................................12 I.1.2.2 Teoria chimico toxic ................................................................ 15 I.1.2.3 Teoria alergic .............................................................................. 16 I.1.2.4 Teoria microbian ......................................................................... 16 I.1.2.5 Teoria fragilit ii capilare ............................................................ 17 I.1.3 Stomatita protetic .............................................................................................. 18 I.2 AFECTAREA SUPORTULUI DUR AL CMPULUI PROTETIC ............................................ 57

CAPITOLUL II ............................................................................................................................... 65 BIOMATERIALE IMPLICATE IN REALIZAREA PROTEZARILOR PARTIAL MOBILE

II.1. Generalit i .................................................................................................................................. 65 II.2. Biomateriale nemetalice implicate in realizarea protezarilor partial mobile ..................................... 66 II.3. Biomateriale metalice utilizate in conceperea protezarilor partial mobilizabile ......................... 70 II.4. Tehnici de realizare a protezelor par ial amovibile ..................................................................... 76

CAPITOLUL III .............................................................................................................................. 90 CONSIDERENTE VIZND INTEGRAREA BIOLOGIC A BIOMATERIALELOR UTILIZATE N PROTEZAREA MOBIL I CONCEPTELE TEHNOLOGICE DE APLICARE A LOR
III. 1. Consideratii privind biomaterialele utilizate n protezare ......................................................... 93 III.1.1. Considera ii biologice privind aliajele metalice ........................................................ 93 III.1.2. Considera ii tehnologice privind aliajele metalice ..................................................... 95 III.1.2.1. Considerente biologice ale integrarii aliajelor nobile pe baza de aur i paladiu in protetica dentar ....................................................................................... 95 III.1.2.2. Aspecte biologice ale integrrii aliajelor nichel crom n protetica dentar 97 III.1.2.3. Consideratii privind integrarea biologica a nichelului in protetica dentar 98 III.1.2.4. Considerente biologice ale integrii titanului utilizat in protetica dentar 99 III.1.3. Aspecte biologice i tehnologice ale utilizrii rinilor acrilice n protetica dentar ..... 104 III.1.4. Aspecte biologice ale utilizarii acrilatelor flexibile n protetica dentar ................. 107 III.1.5. Aspecte biologice i tehnologice ale utilizrii ceramicii n protetica dentar ........ 107

CONTRIBU II PERSONALE

CAPITOLUL IV ............................................................................................................................ 114 METODOLOGIA CERCETRII SI DIRECTII GENERALE DE CERCETARE

IV.1. Motiva ia alegerii temei ........................................................................................................... 114 IV2. Direc ii de cercetare ................................................................................................................. 114 IV.3. Scopul i obiectivele cercetrii ................................................................................................ 115 IV.4. Material i metod .................................................................................................................. 115

CAPITOLUL V ............................................................................................................................. 118 STUDII PRIVIND OPTIMIZAREA BINOMULUI STRUCTURA BIOMATERIALINTEGRARE BIOLOGICA N EDENTA IA PAR IAL NTINS
V.1 INTRODUCERE ....................................................................................................................... 118 V.2 SCOP .......................................................................................................................................... 118 V.3 MATERIAL I METOD ........................................................................................................ 119 V.4 REZULTATE I DISCU II ...................................................................................................... 129 V.5 CONCLUZII .............................................................................................................................. 165

CAPITOLUL VI ............................................................................................................................ 167 STUDII ALE MODIFICRILOR INDUSE DE PROTEZELEPAR IAL AMOVIBILE LA NIVELUL MUCOASEI ORALE
VI.1 INTRODUCERE ...................................................................................................................... 167 VI. 2 SCOP ....................................................................................................................................... 168 VI.3 MATERIAL I METOD ....................................................................................................... 169 VI.4 REZULTATE I DISCU II ..................................................................................................... 171 VI.5 CONCLUZII ............................................................................................................................. 190

CAPITOLUL VII .......................................................................................................................... 192 STUDIU STATISTIC PRIVIND INDICII CLINICO-BIOLOGICI LA PACIEN I EDENTA I PAR IAL NTINS CU DIFERITE TIPURI DE RESTAURRI PROTETICE
VII.1 INTRODUCERE ..................................................................................................................... 192 VII. 2 SCOP ...................................................................................................................................... 192 VII.3 MATERIAL I METOD ...................................................................................................... 192 VII.4 REZULTATE .......................................................................................................................... 193 VII.4.1. Rezultatele examenului clinic subiectiv i obiectiv ............................................... 193 VII.4.2. Rezultatele evalurii calit ii execu iei clinice sau tehnologice a restaura iei ....... 202 VI.4.3. Coresponden a dintre natura materialului tratamentul restaurativ i apari ia patologiei parodontale .......................................................................................................... 213

VII.4.4. Evaluarea indicatorilor clinici parodontali ......................................................... 221 VII.5. DISCU II ............................................................................................................................... 236 VII.6. CONCLUZII ...................................................... 237

CAPITOLUL VIII ......................................................................................................................... 239 CONCLUZII FINALE

BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................................................... 242

LISTA LUCRRILOR TIIN IFICE DIN TEMATICA DE DOCTORAT . 259

INTRODUCERE Motiva ia alegerii temei

Teritoriul stomatologiei moderne cuprinde elemente spectaculoase din sfera implantologiei, atingnd valen e de art atunci cnd vorbim de reconstituirile protetice estetice, ns nu trebuie s eludm o realitate frecvent ntlnit n practica medical i anume faptul c o propor ie demn de luat n seama de cazuri de edenta ie par ial ntins sunt ancorate n solu iile protetice sociale, n acest context integrarea biologica a substitutelor protetice constituie o condi ie sine-qua-non a reuitei teapeutice.[31] Consecin ele edenta iei par ial ntinse asupra integrrii sociale a pacientului au un impact deosebit de mare, punndu-i amprenta asupra comportamentului psihic al acestuia.[12] Protezele par ial amovibile, solu iile terapeutice cele mai frecvente n astfel de cazuri au suportat i vor suporta de-a lungul timpului mbunt iri, n scopul atenurii acestei mutilri destul de grave, ca urmare a cortegiului de consecin e pe care-l au asupra schemei corporale a pacientului.[73] Traiectoriile moderne de solu ionare terapeutic a edenta iei par ial ntinse, vizeaz protezarea pe implante, ns realitatea clinic corelat cu multiplele aspecte sociale ce rmn n actualitate, fr a eluda limitele legate de starea general, sunt doar cteva argumente ce se constituie n reale puncte de plecare pentru derularea unor studii pertinente ce au ca scop mbunt irea confortului pacientului edentat par ial ntins, prin evaluarea biomaterialelor ce au suportat modificri structurale.[31] Principiile generale ale tratamentului protetic n teritoriul edenta iei par ial ntinse capt valen e de individualitate, induse de caracteristicile tabloului clinic, acordndu-se o deosebit aten ie complica iilor prezente n cazul acestui tip de diagnostic, cu rsunet asupra echilibrului intraoral, cu atragerea dezechilibrelor majore faciale.[36] Dispari ia posibi1it ilor de transmitere dentoparodontal a for elor, prin pierderea din ilor transform crestele reziduale n structuri neadaptate onto i filogenetic la receptarea i amortizarea presiunilor, transmise, de data aceasta, prin intermediul protezelor amovibile. [13] Purtarea protezelor are, n majoritatea cazurilor, efecte patogene asupra esuturilor cmpurilor protetice. Consecin ele pot fi de dou feluri : directe i indirecte. Modificrile de adaptare a esuturilor care alctuiesc cmpul protetic i, n general, a esuturilor sistemului stomatognat la aceast nou situa ie trebuie cunoscute, deoarece ele au implica ii serioase n terapia de restaurare protetic a edenta iei par iale.[152] Cu toate c sistemul stomatognat are o capacitate de adaptare remarcabil, inserarea protezelor n cavitatea bucal poate perturba echilibrul mediului bucal, genernd efecte adverse soldate adeseori cu afectarea integrit ii esuturilor orale. Aadar, cu toate c protezarea rezolv multe probleme ale edentatului (mastica ia, estetica, fona ia etc.), purtarea protezelor nu rmne fr consecin e asupra esuturilor ce vin n contact cu ele. [70] n multe cazuri, dac nu cumva n toate, purtarea protezelor devine patogenic. Toate componentele cmpului protetic sufer modificri n timp. [11] Reac iile mucoasei bucale sunt rezultatul irita iilor mecanice, acumulrii de plac precum i al ac iunii toxice i/sau alergice a materialelor din care sunt confec ionate protezele, dar nici terenul nu poate fi neglijat.[116]

Capitolul IV METODOLOGIA CERCETRII V.1. MOTIVA IA ALEGERII TEMEI Aspectele esen iale legate de integrarea restaurrilor mobile la pacien ii edenta i par ial ntins deriv dintr-un cumul factorial ce i pune amprenta decisiv pe finalitatea clinic, reunind structura biomaterialelor componente, influen a pe care o au asupra esuturilor adiacente, particularitatea cazului clinic fiind deosebit de important.[68] Varietatea biomaterialelor ce fac parte din structura protezelor par ial mobile, dictat de structura fiecrui tip de mucoas conduce la derularea unor studii intite ce individualizeaz alegerea tipului de biomaterial n acord cu indicii clinicobiologici ce caracterizeaz suportul muco-osos si odontoparodontal, aspect corelativ ce cuantific integrarea biologic real a construc iilor protetice mobile n armonia sistemului stomatognat. Paleta de consecin e ce deriv din integrarea deficitar a solu iilor terapeutice, ancorate predilect n sfera solu iilor clasice, ofer o imagine concret asupra realit ii practice cu care se confrunta practicianul i st la baza nevoii de identificare a binomului biomateria particularitate a cmpului protetic, materializndu-se ntr-o pledoarie pentru derularea studiilor cuprinse n prezenta tez de doctorat.[79] IV.2. DIREC II DE CERCETARE 1. Studii privind optimizarea structurii acrilatelor, a materialelor siliconice, biomateriale frecvent utilizate n structura restaurrilor mobile din teritoriul edenta iei par iale ntinse, n acord cu tipul de suport muco-osos i dento-parodontal, n acelai timp cu conceptul de optimizare reflectndu-se i n registrul solu iilor terapeutice moderne ce vizeaz modificri ale suprafe ei implantare n vederea periointegrrii. 2. Studiu privind efectele biomaterialelor asupra mucoasei orale i ale tipurilor de protezare, prefa at de modelarea matematic a efectului biomecanic i biologic a biomaterialului utilizat la nivelul suportului mucoosos. 3. Studiu statistic referitor la integrarea biologic a restaurrilor protetice fixe i mobile la un lot de 760 de pacien i, ce s-au prezentat n Baza Clinic a Facult ii de Medicin Dentar n intervalul 2006 - 2009. IV.3. SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII Au fost vizate urmtoarele obiective: 1. Optimizarea structurii biomaterialelor acrilice i siliconice, precum i a propriet ilor suprafe ei implantare n vederea augmentrii valen elor biologice, a solu iilor terapeutice ce au n structura lor aceste tipuri de biomateriale sau le utilizeaz n asigurarea longevit ii acestora n acord cu gradul de resorb ie i atrofie. 2. Identificarea prin studii de microscopie a corela iei: structura mucoasa orala biomaterialul utilizat i a tipului de protezare, prefa ate de studii de simulare prin metoda elementului finit. 3. Cuantificarea inciden ei i prevalen ei gradului de integrare biologic a restaurrilor protetice la pacien ii edenta i par ial ntins, aspect ce st la baza identificrii aspectelor deficitare ce in fie de partea terapeutic fie generate de nerespectarea particularit ilor cmpului protetic. IV.4. MATERIAL I METOD Material ? Loturile incluse n studiu sunt variabile ca numr de cazuri, n func ie de studiul realizat. 8

Criteriile de includere n lot: au fost inclui pacien i care au semnat i datat formularul de consim mnt informat; pacien i cu vrste cuprinse ntre 30 i 82 ani cu edenta ie par ial i diverse grade de afectare a strii generale; pacien i ce pot s participe la studiu pe perioadele determinate. Criterii de excludere: cei ce nu pot s participe la studiu pe ntreaga perioad; pacien i necooperan i. Loturile studiate sunt reprezentative statistic. Tipuri de studii utilizate: - Studii de biocompatibilitate realizate in vitro n deplin acord cu normele etice n vigoare; - Studii de simulare prin metoda elementului finit; - Studii de microscopie electronic n vederea evalurii i cuantificrii efectului biomaterialelor asupra structurii mucoasei orale. n vederea atingerii obiectivelor propuse: ] Pentru studiu clinic a fost evaluat un lot reprezentativ de pacien i (760 cazuri), prezenta i n asisten a la solicitare cu vrste cuprinse ntre 30 i 82 ani, respectnd exigen ele metodologice impuse de perspectiva atingerii scopului i obiectivelor generale i specifice ale cercetrii. Au fost selectate cazurile cu edenta ie par ial ntins protezate doar la nivelul compartimentului odonto-parodontal, avnd deficitar compartimentul mucoosos, n egal msur cazuri protezate mixt cu diferite tipuri de protezare realizate n urm cu 2, 5 sau 7 ani. ] n vederea ob inerii unui optim al integrrii biologice rezultate din modificarea structurii materialelor acrilice i siliconice prin introducerea de substan e antiseptice cu eliberare controlat, fr a eluda depunerea de hidroxiapatita activa pe suprafa a implantar, solu ie terapeutic de elec ie n arealul edenta iei par iale ntinse. ] Metodele statistice descriptive i analitice utilizate au permis analiza, compararea i prelucrarea fidel a datelor ob inute. n cadrul acestei cercetri s-a folosit pentru prelucrarea statistic a datelor programul STATISTICA, dedicat cercetrii medicale. n cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui parametru corespunztor mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheff, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corela ie pentru variabile cantitative ct i pentru variabile calitative dintre care putem men iona: Pearson, Chiptrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau, Gamma. ] n urma aplicrii acestor teste s-au luat n discu ie principalii parametrii de interes iar n func ie de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel p parametrul de referin calculat n cadrul testelor reprezint nivelul de semnifica ie al testului, care s-a comparat cu p=0,05 corespunztor unei ncrederi de 95%, acesta avnd valori semnificative pentru pcalculat<0,05.

Capitolul V STUDII PRIVIND OPTIMIZAREA BINOMULUI STRUCTURA BIOMATERIALINTEGRARE BIOLOGIC N EDENTA IA PAR IAL NTINS V.1 Introducere. Legtura indestructibil ntre structura biomaterialelor din care se realizeaz construc iile protetice amovibile i particularit ile de cmp protetic constituie un element cheie n realizarea unei protezri individualizate. Un aspect esen ial n finalitatea clinic a restaurrilor protetice amovibile l constituie concordan a ntre biomaterialele utilizate, integrarea biologic a acestora linia tehnologic abordat i particularitatea de cmp protetic a pacientului edentate par ial ntins.[16] V. 2 Scop Studiul i propune mbunt irea calit ilor biomaterialelor utilizate n sfera protezrii par ial amovibile, traiectoriile esen iale lucrative viznd acrilatele, materialele siliconice, precum i variantele moderne terapeutice, reprezentate de implante, modificrile structurale i asocierile corespunztoare determin elaborarea unor protezri cu nalt grad de biocomatibilitate i valen e sociale. O traiectorie important urmrit este reprezentat de aderarea filementelor de Candida albicans, bacterie frecvent ntlnit la nivelul cavit ii orale a pacien ilor vrstnici (edenta ia par ial ntins i edenta ia subtotal tratate prin proteze acrilice sunt entit i clinice ce ocup un procent important la aceti pacien i) la diferitele varia ii ale acrilatului, conturnd-se situa iile n care exist posibilitatea de contracarare a acestor tendin e ale unei structuri microbiene rezistente. Cel de-al doilea studiu vizeaz eliberarea controlat a structurilor antiseptice introduse n materialele siliconice elaborate n colaborare cu Institutul de Chimie Macromolecular ,,Petru Poni din Iai, materiale utilizate n cptuirea protezelor mobile avnd contact direct cu mucoasa oral. Ultimul studiu propus vizeaz mbunt irea integrrii biologice generate de posibilit ilor de solu ionare a diverselor tipuri de edenta ie prin intermediul diferitelor tipuri de implante, a cror suprafa a fost condi ionat prin depunerea de hidroxiapatit bioactiv, etap clinic prefa at de studii simulative elaborate prin metoda elementului finit, ce ofer date elocvente corelative privitoare la binomul: dimensiune versus design implant - tensiuni la nivelul suportului osos, precum i studii de biocompatibilitate i bioactivitate.

V.3 Material i metod I. Materiale acrilice vizeaza doua traiectorii de cercetare: I.a Introducerea copolimerilor maleici n structura acrilatului clasic: a) Ca material de baza pentru realizarea epruvetelor s-a utilizat o rin acrilic conventional pe baz de poli (metacrilat de metil) i monomer acrilic de la firma SPOFA, Germania. Rina acrilic a fost aditivat cu copolimeri ai anhidridei maleice (AM) cu metacrilat de metil (MAM) ca atare sau sub forma de sare de sodiu; b) Copolimerul AM cu MAM a fost ob inut dup o re et proprie [G.C. Chitanu, I. L. Zaharia, A. G. Anghelescu, A. Carpov, Romanian Patent 117097, 2001], prin copolimerizare radicalic n solu ie urmat de precipitare, purificare prin extrac ie i uscare la 40C i presiune redus timp de 48 ore. Din 10

copolimerul n forma anhidrida a fost preparat sarea de sodiu prin hidroliza i neutralizare cu solu ie apoas diluat de hidroxid de sodiu, la 60C, timp de 8 ore. Solu ia ob inut a fost purificat prin diafiltrare iar polimerul a fost recuperat prin liofilizare. Structura chimic a celor doi copolimeri este prezentat n schema 1. Compozi ia chimic a celor doi copolimeri a fost AM:MAM 1:2 (moli), determinat prin titrare conductometric n amestec acetona-apa [G.C. Chitanu, I. Popescu, A. Carpov, Rev. Roum. Chim. [52]. Pentru evaluarea comportamentului biologic au fost realizate un numr de epruvete, sub forma de plci sub iri dreptunghiulare, cu dimensiunea longitudinala de 40 mm, l imea de aproximativ 20 mm i grosimea ntre 1,8 i 2,5 mm.

Fig. VII.2. Copolimerii M 88 i AM 88 Propor iile combinrii au variat de la 1:1 la 1:3. ntr-o etap ulterioar acrilatul a fost amestecat cu monomerul, materialul final fiind inserat n tipar i supus ulterior procesului de polimerizare (fig. VII.2). II. Metoda de ob inere a eantioanelor: A. Realizarea modelelor din cear a eantioanelor; B. Prepararea amestecului pulbere-monomer; Se observ cele trei stadii principale de formare a pastei: 1. Stadiul 1 sau stadiul de sedimentare: pulberea (polimerul) adugat n lichid (monomerul) este sedimentat: aspect nisipos; 2. Stadiul 2 sau stadiul de dizolvare: lichidul monomer difuzeaz ntre particulele de polimer: aspect cremos (spumos); 3. Stadiul 3 sau stadiul de saturare: pudra polimer a saturat lichidul monomer: aspect pstos. n acest stadiu amestecul nu se mai lipete de pere ii recipientului i se poate trage n fire. Este atins dup aproximativ dou minute. C. Introducerea pastei de acrilat n formele de ghips, n exces, pentru compensarea contrac iei de polimerizare; D. nchiderea chiuvetelor; E. Introducerea n presa hidraulic; F. Introducerea lor n cte un bighel pentru presare i men inerea presiunii n timpul polimerizrii; G. Introducerea lor ntr-o baie cu ap rece ce se nclzete lent pn la 100o C i men inerea lor la aceast temperatur;

11

H. Ob inerea propriu-zis a eantioanelor; III. mbunt irea materialelor siliconice prin proiectarea sistemelor cu eliberare controlat de substan e antibacteriene, cum ar fi Eugenol sau Timol. Prima dintre acestea, Eugenolul, a fost ncorporat n matrici siliconice n scopul efecturii testelor de bio-compatibilitate.

IV. Partea experimental s-a efectuat pe implanturi dentare cu urub, utilizate n mod curent n practica implantologic dentar; implanturile au fost realizate din aliaj de titan - Ti6Al4V. Procesul de acoperire biomimetic a urmat aceleai faze de realizare ca i n cazul cercetrii pe probe experimentale din anul 2006, utiliznd dou solu ii care pot depune fosfa ii de calciu din solu ii apoase, la temperatura corpului respective fliudul biologic sintetic - FBS i solu ia suprasaturat n ioni de calciu-SCS. V.4 Rezultate i discu ii I.a Rezultate i discutii privind introducerea copolimerilor maleici n structrura acrilatelor Rezultate negative din punct de vedere al aderrii Candidei s-au remarcat la epruvetele ce aveau n compozi ie copolimerul AM88, M88 i epruvetele armate cu polietilen dispus longitudinal i aleatoriu. Aceste rezultate semnificativ negative se bazeaz pe efectul antibacterian ai celor 2 copolimeri elabora i la Institutul de Chimie Macromolecular Petru Poni Iai. Din literatura de specialitate se cunoate faptul c to i copolimerii anhidridei maleice i deriva ii lor au propriet i bioactive (Chi anu, 1995). n contextul celor enun ate anterior era de ateptat ca cei doi copolimeri s induc aceste propriet i. Important de consemnat este faptul c de cei doi copolimeri studia i pot fi legate grupri de tip eugenol i timol cu efect antibacterian, realiznd sisteme de polimeri cu eliberare controlat de substan e antibacteriene. Structura chimic a copolimerului AM88 n prezen a gruprilor de carboxilat de sodiu ce confer caracter de polielectrolit influen eaz ac iunea antimicrobian. Diferen ele de structur chimic ale celor 2 copolimeri sunt vizibile i n cadrul comportamentului biomecanic. Copolimerul pe baz de maleat de sodiu conduce la structuri elastice, proprietate extrem de important pentru elementul finit. Comparnd depunerea levurilor de Candida la nivelul epruvetelor acrylat-mollosil i acrylatsilicon, se remarc depunerea intens la nivelul molosilului comparativ cu depunerea discret la nivelul siliconului elaborat la Institutul de Chimie Macromolecular Petru Poni Iai. Acest aspect esen ial propune utilizarea siliconului ca material de cptuire n cadrul procesului de reoptimizare de lung durat, comparativ cu mollosilul ale crei indica ii se regsesc n cadrul condi ionrilor tisulare. Propriet i speciale, de interes ale polisiloxanilor: stabilitate termic, performan e la temperaturi joase i efecte minime de temperatur, rezisten bun la radia ii UV, propriet i antiadezive i activitate de suprafa , permeabilitate mare la gaze, comportare bun la umezeal, antifric iune i lubrifiere, hidrofobicitate i iner ie fiziologic, stabilitate la forfecare, for e intermoleculare slabe, propriet i dielectrice excelente, volatilitate scazut la mase moleculare mari i volatilitate mare la mase moleculare joase (Chojnovski, 2003). Ca urmare a propriet ilor speciale pe care le prezint, nu exist domeniu n care siliconii s nui fi gsit utilizare, de la medicin la aerospa ial. Evaluarea aspectelor de biocompatibilitate prin evaluarea efectului antifungic. 12

O traiectorie important de validare a biocompatibilit ii materialelor sintetizate i testate este reprezentat de evaluarea gradului de aderen a levurilor de Candida albicans la suprafa a acestora; un aspect demn de men ionat este acela c aceste structuri ungice se regsesc ntr-o proportie ngrijortoare n teritoriul patologiei stomatologice, regsindu-se la bolnavii cronici imuno-supresa i i la pacien ii de vrsta a III-a, marker al degenerescen ei biologice.[4] Testarea capacit ii de formare a biofilmelor Tulpina de Candida albicans izolat dintr-o stomatit paraprotetic a fost cultivat pe agar Sabouraud timp de 24 ore, la 35 C; din coloniile dezvoltate, s-a preparat o suspensie de celule levurice n bulion salin, peptonat tamponat pH 7, cu densitatea de 10^6 celule/ml. n aceasta suspensie s-au imersionat timp de 90 minute, la 35 C, mici por iuni (0,5 x 1,0 cm) din materialele de testat - faza de aderare a levurilor. Dup expirarea timpului, mostrele au fost cltite cu aten ie n apa distilat i apoi imersionate n mediul lichid de cultura - bulion Sabouraud [1,2,6] cu 8% glucoz i incubate la 35 C timp de 60 ore condi ii ce favorizeaz formarea de biofilme din levurile care au aderat n prealabil la suprafa a materialelor i nu au fost ndeprtate prin cltire. n momentul expirrii celor 60 ore, mostrele au suferit mai multe opera ii: - s-au extras din mediul de cultivare, au fost uor cltite cu ap distilat (Fig. V.9) - au fost colorate cu safranin 1%, timp de 1 minut; cele care au retinut colorantul au fost considerate pozitive pentru prezen a biofilmului; cele care nu l-au re inut au fost catalogate negative (Fig. V.10).

Fig. V.9. Aspecte ale epruvetelor cltite cu ap distilat.

Fig.V.10. Aspecte ale epruvetelor colorate cu safranin

Dintre toate mostrele testate, doar cea provenit din materialul nr. 7, reprezentnd materialul rezilient cel mai des folosit n cptuiri, cea mai frecvent modalitate de asigurarea a viabilit ii construc iilor protetice amovibile, a permis formarea biofilmului de C. albicans. Acesta s-a eviden iat microscopic (prin includerea mostrei la parafin, sec ionare i colorare PAS), sub forma unei benzi PAS pozitive (format din levuri i matrice polizaharidic) pe suprafa a mostrei (Fig. V.11). Sec iunea s-a realizat perpendicular pe mostr.

13

Fig. V.11. Aspecte ale biofilmului cu structuri de Candida de la nivelul epruvetei nr. 7 (elastomer siliconic fr argint).

Fig. V.12 Compara ia structurile siliconice, elaborate de Institutul de Chimie Macromolecular Petru Poni din Iai, cu molosilul, n ceea ce privete aderen a levurilor de Candida. S-a utilizat saliva artificial AFNOR, conform standardelor franceze, la care s-au adus unele mbunt iri. La componentele de baz ale salivei AFNOR NaCl 0,70 g/l, KCl 1,20 g/l, Na2HPO4 0,26 g/l, NaHCO3 1,50 g/l, KSCN 0,33 g/l, Uree 1,35 g/l s-a adugat glucoz 5 g/l i peptona din cazein.[2,3] Rezultate negative din punct de vedere al aderrii Candidei s-au remarcat la epruvetele ce aveau n compozi ie substan e antiseptice i structur dens. Aceste rezultate semnificativ negative se bazeaz pe efectul antibacterian al structurilor acrilice , ce includ substan e antibacteriene, elaborate n cadrul Institutului de Chimie Macromolecular Petru Poni din Iai. Rezultatele histologice indica prezenta fenomenelor reparatorii traduse prin constituirea unui esut conjunctiv fibro-celular, relativ bine vascularizat i cu zone difuze de infiltra ie hemoragic, ceea ce indica un inalt de biocompatibilitate.

Fig. V.13 esut conjunctiv fibro-celular, bine vascularizat i cu zone difuze de infiltra ie hemoragic

14

Fig. V.14 Zon celular intern cu dispari ia eritrocitelor

La examinarea cu rezolu ie mare a zonei celulare interne se observ dispari ia eritrocitelor din exsudatul ini ial i predominan a unei hiperplazii limfohistiocitare la epruvetele cu MAM.

Fig. V.15 Predominan a unei hiperplazii limfohistiocitare la epruvetele cu MAM.

n zona de scleroz extern se observ un aspect de fond predominant fibrilar, cu esut conjunctiv neorientat i vase de neoforma iela epruvetele cu AM .

Fig. V.16 esut conjunctiv neorientat i vase de neoforma iela n zonele cu modificri cronice, infiltra iile hemoragice sunt nlocuite cu depuneri colesterinice cu aspect refringent la epruvetele cu MAM i a AM care prezenta la examinarea macroscopic un abces limitrof zonei implantului, la examinarea microscopic se observ o zon de atingere a implantului cu abcesul limitrof (Fig. V.18).

Fig. V.17 Depuneri colesterinice cu aspect refringent 15

Fig. V.18 Zona de atingere a implantului cu abces limitrof Examinarea la 14 zile dup introducerea epruvetelor cu MAM La examinarea cu obiective mari fibrele musculare striate ale muchiului pielos prezint sec iuni transversale amorfe i cu aspect intens hematoxilinic. Zona necrozat este invadat de esut conjunctiv de repara ie (Fig. V.19).

Fig. V.19 esut conjunctiv de repara ie La cazul E IV modificrile tisulare locale se finalizeaz cu o reac ie fibroas excesiv care sechestreaz net implantul (cavitatea implantului) de esutul limitrof (Fig. V.20).

Fig. V.20 Reac ie fibroas care sechestreaz net implantul I.b Rezultate i Discutii privind extragerea monomerului rezidual Literatura de specialitate indic existen a unei cantit i mici de monomer rezidual. Pentru a dovedi existen a acestuia n eantioanele de PMMA, am recurs la proprietatea de solubilitate a monomerului metacrilat de metil n metanol i insolubilitatea polimerului n acest alcool. .

16

Observa ii calitative n paralel cu eantioanele realizate pentru determinarea monomerului rezidual, am ob inut i eantioane de 0.7 mm grosime, polimerizate n aceleai condi ii de timp, temperatur, presiune, raport polimer monomer (n vol.), pe care le-am studiat calitativ. Astfel, am observat urmtoarele: - materialul polimerizat timp de 1h i 30 minute, un timp mai mic dect cel utilizat curent, prezint o rezisten la rupere mult mai mare comparativ cu cele polimerizate 2 h i 3 - materialul polimerizat timp de 3 h prezint o rezisten la rupere foarte mic, ceea ce poate indica o degradare chimic a catenelor de PMMA (o rupere a lan urilor macromoleculare sub influen a temperaturii, men inut mult dup sfritul polimerizrii); Deci, rezisten a la rupere descrete cu timpul de men inere a eantioanelor la temperatur nalt. III. Aspecte ale evalurii biocompatibilit ii materialelor siliconice prin testri pe animale de experien Un aspect deosebit de important este reprezentat de faptul c printre cele 12 epruvete ce au fost supuse testrii au fost incluse, pe lnga cele elaborate din siliconi experimentali, nc 2 materiale siliconice, reprezentate de Zeta Plus, silicon de condensare frecvent utilizat n practica stomatologic datorit uurin ei de manipulare, a pre ului de cost redus i a gustului placut, i de Coltene, silicon de adi ie de nalt fidelitate. Testarea pe animalele de experien a fost n deplin acord cu normele n vigoare. S-au realizat incizii cutanate circulare n jurul implanturilor i recoltarea acestora cu tot cu implant. Probele biopsice au fost fixate n formol, apoi au fost supuse tehniciilor histologice i colorrii HEA, n vederea ob inerii de preparate histologice permanente. Din punct de vedere clinic, la 10 zile de la implantare, constatam absen a reac iei inflamatorii, tendin a de sechestrare, marker al acceptrii de ctre organism al implantului siliconic, prezente la 10 din cele 11 epruvete; singura care a dezvoltat un granulom de 3 cm a fost materialul siliconic de amprentare Zeta. Preparatele histologice evidentiaz n cazul siliconilor sintetiza i, n colaborare cu Institutul ,,Petru Poni din Iai, prezen a unor forma iuni colagenice normale, fr prezen a PMN (Polimorfonucleare). n cazul materialului Zeta, prezen a reac iei inflamatorii este evident prin aflux de PMN-uri. Aspectele microscopice, marker al biocompatibilitatii imediate relev un infiltrat limfoplasmocitar redus, nso it de sechestrare prin esut fibros, rezultate generate la nivelul situsului de implantare a epruvetelor siliconice al crui con inut de eugenol este n propor ie moderat i redus, elementele negative reprezentate de celule gigant fiind atribuite epruvetei nr. 7 ce con ine elastomer siliconic fr argint, situa ie optimizat prin introducerea argintului n acelai tip de structur. Esen ial n practica stomatologic este faptul c cel mai frecvent material siliconic utilizat, datorit manipulrii uoare i pre ului de cost redus a generat un abces granulomatos, pledoarie incontestabil n ce privete alegerea riguroas a materialului siliconic utilizat.

17

Fig. V.24. Infiltra ie limfo-histiocitar redus, sechestrare prin esut fibros (epruveta 1, 2)

Fig. V.25. Infiltra ie limfo-histiocitar medie ca intensitate, sechestrare prin esut fibros (epruveta 3).

Fig. V.26. Infiltra ie limfo-histiocitar redus, sechestrare prin esut fibros (epruveta 4).

1. Rolul materialelor siliconice, n ce privete integrarea biologic este deja cunoscut, ns modificrile structurale induse de noi pot atinge valen e de nalt performan n ce privete biocompatibi-litatea, varietatea cromatic, condi ie esen ial n surmontarea defectelor faciale congenitale sau dobndite atingnd valen e de art reconstructiv. 2. O traiectorie important de validare a biocompatibilit ii materialelor sintetizate i testate este reprezentat de evaluarea gradului de aderen a levurilor de Candida albicans la suprafa a acestora. Un aspect demn de men ionat este acela c, aceste structuri fungice se regsesc ntr-o propor ie ngrijortoare n teritoriul patologiei stomatologice, regsindu-se la bolnavii cronici imunosupresa i i la pacien ii de vrsta a III-a, marker al degenerescen ei biologice. 3. Dintre toate mostrele testate, doar cea provenit din materialul nr. 7 reprezentnd materialul rezilient cel mai des folosit n cptuiri, cea mai frecvent modalitate de asigurare a viabilit ii construc iilor protetice amovibile, a permis formarea biofilmului de C. albicans. Acesta s-a eviden iat microscopic (prin includerea mostrei la parafin, sec ionare i colorare PAS) sub forma unei benzi PAS pozitive 18

(format din levuri i matrice polizaharidic) pe suprafa a mostrei - sec iunea s-a realizat perpendicular pe mostr. 4. Rezultate negative din punct de vedere al aderrii Candidei s-au remarcat la epruvetele ce aveau n compozi ie substan e antiseptice i structur dens. Aceste rezultate semnificativ negative se bazeaz pe efectul antibacterian al structurilor siliconice ce includ substan e antibacteriene elaborate n cadrul Institutului de Chimie Macromolecular Petru Poni Iai. Din literatura de specialitate se cunoate faptul c, asocierea structurilor siliconice cu substan e antiseptice genereaz structuri cu un nalt grad de biocompatibilitate conducnd ns la modificri ale parametrilor biomecanici. 5. Aspectele microscopice, marker al biocompatibilitatii imediate, relev un infiltrat limfoplasmocitar redus, nso it de sechestrare prin esut fibros, rezultate generate la nivelul situsului de implantare a epruvetelor siliconice al crui con inut de eugenol este n propor ie moderat i redus, elementele negative fiind reprezentate de celule gigant. Ele sunt atribuite epruvetei nr. 7 ce con ine elastomer siliconic fr argint, situa ie optimizat prin introducerea argintului n acelai tip de structur. 6. Au fost analizate din punctul de vedere al biocompatibilit ii 11 probe de materiale compozite pe baz de silicon, cu diverse adaosuri i con inut variabil de substan e antibacteriene, dintre care 9 au fost preparate la Institutul P. Poni din Iai. Au fost efectuate teste pe animale vii, cu respectarea normelor n vigoare, rezultatele acestora fiind apoi interpretate n urma observa iilor microscopice. Din literatura de specialitate se cunoate faptul c asocierea structurilor siliconice cu substan e antiseptice genereaz structuri cu un nalt grad de biocompatibilitae, conducnd ns la modificri ale parametrilor biomecanici. [7,8,9,10] Un argument pertinent n ceea ce privete necesitatea sintezei unui nou tip de material siliconic i al asocierii acestuia cu substan e antimicrobiene l reprezint datele ce rezid din compararea depunerilor unor cantit i notabile de levuri de Candida pe suprafa a molosilului, material siliconic frecvent utilizat n practica stomatologic versus cantit i reduse, chiar inexistente, de depuneri la nivelul noilor materiale siliconice sintetizate. IV. Comportamentul bioactiv i biomecanic al implantelor este esen ial n reuita terapeutic, astfel armonizarea fiecrui tip de implant cu designul i caracteristicile sale cu parametrii suportului muco-osos sunt deosebit de importante pentru viabilitatea variantei de tratament alese Cercetrile se axeaz pe efectul de periointegrare generate de aspectele comparative ale implantelor de titan simplu, comparativ cu implantele cu suprafa a micro rbm (resorbable blasting media), la care se adaug modificarea suprafe ei implantare prin depunerea de hidroxiapatit bioactiv. U rol important n cercetare l are compararea efectelor implantelor de titan acoperite cu hidroxiapatita bioactiva cu cele de zirconiu, nemetalice, din punct de vedere al comportamentului biomecanic i al periointegrarii

Studii de microscopie optica i electronic Stratul micronic de apatita format pe suprafa a implanturilor a fost studiat astfel: a) propriet ile fizice ca grosime strat, consistenta, continuitate i rugozitate au fost determinate prin microscopie optica, microscopie electronica-SEM (in colaborare cu Institutul de Fizica Tehnica Iasi) i prin microscopie electronica AFM (in colaborare cu Universitatea Al. I. Cuza Iasi), confirmndu-se formarea corespunztoare atratului continuu i consistent de material ceramic pe suprafa a lotului de 19

implanturi. n fig. 1.1 se prezint aspectul fizic al stratului ceramic depus pe implanturile studiate, plecnd de la forma geometrica a implantului dentar.

a)

b)

c)

Fig. V.34 Aspectul fizic al implanturilor studiate: a) forma geometrica al implantului acoperit; b) aspectul de microscopie optica(x50) a stratului ceramic depus; c) microscopia electronica SEM a stratului ceramic format Prin studii de microscopie electronica AFM s-a pus n evidenta, n coordonate 3D, relieful stratului ceramic depus (fig.1.2), acesta avnd un aspect denivelat i rugos, lucru foarte important pentru facilitarea creterii i dezvoltrii esutului biologic la interfa a implant- esut viu, fenomen ce se confirm i prin experimentrile in vivo efectuate pe animale.

Fig. V.35 Aspectul de microscopie electronica AFM a reliefului stratului ceramic depus pe implanturi dentare Determinri calitative prin difrac iometrie cu raze X. Determinarea naturii chimice a stratului ceramic s-a realizat prin studiu difractometric cu raze XXRD (n colaborare cu Institutul de Fizica Tehnic Iai), aa cum se prezint n difractogramele prezentate n fig.1.3. Metoda de analiz modern, utilizata n cercetarea de vrf, a pus n eviden formarea i prezen a stratului ceramic superficial de apatita pe suprafa a implantului.

20

Fig. V.36 Difractograme obtinute prin analiza XRD, cu punerea n evidenta a prezentei n stratul ceramic a hidroxiapatitei i a unor fosfati de calciu n baza acestor determinri am reuit s constatm diferen a de componen i pe baza de fosfa i de calciu format prin cele dou proceduri de tratamente n solu ii de fluide sintetice. Aa de exemplu s-a pus n evidenta c n solu ii SBF stratul ceramic este mai bogat n hidroxiapatita (Ca10PO4)6.(OH)2 dect cel depus n solu ii calcice suprasaturare - SCS care, la rndul su, este mai bogat n fosfa i de calciu de tip Ca3PO4. Influen a acestor compui fosfatici anorganici asupra bioactivitatii ceramicii se va pune n eviden n cadrul experimentarilor in vivo efectuate pe fiin e vii, n colaborare cu Facultatea de Medicin Veterinar a Institutului Agronomic Iai. Studiul biocompatibilitatii initiale a implantului bioceramic in vitro. Experimentrile de laborator efectuate n cadrul laboratorului de Biomateriale Organice de la Facult ii de Bioinginerie Medical Iai au urmrit s verifice dac implanturile dentare acoperite, conform tehnologiei prezentate mai sus, sunt total biocompatibile n fluide salivare, de compozi ie apropiat cu saliva din cavitatea bucal uman. n acest scop s-a preparat o solu ie salivara de tip Fusayama Neyer n care au fost imersate implantele de incercat. Pe toata durata ncercrii s-a men inut temperatura solu iei la 370C, aa cum se afl n mediul bucal, ntr-o baie termostat. Durata de men inere a lotului de implanturi n solu ie a fost de 7 zile, perioada n care nu s-au constatat fenomene chimice ntre solu ie i implanturi. Se concluzioneaz deci c probele de implanturi dentare acoperite cu un film de apatita bioactiva s-au comportat corespunztor n solu ia salivara artificiala, nu s-au observat fenomene i reac ii ntre probe i fluid. Acest aspect a permis trecerea la cea de a doua etapa a testului de biocompatibilitate, numita etapa secundara, care a constat n efectuarea de implanturi pe iepuri. Studiul de biocompatibilitate i bioactivitate in vivo a implantelor metalo-ceramice bioactive. Probele de implant au fost pregtite din titan, sub forma de plcu e rectangulare cu dimensiunile de 2x10 mm, care au fost apoi acoperite biomimetic cu un film micronic de apatita bioactiva, prin cele doua proceduri - SBF i SCS, conform tehnicii men ionate la pct.1. Dup studiul vizual i microscpic, probele au fost predate colegilor de la Fac. de Medicin Dentar care n colaborare cu Facultatea de Medicin Veterinar au ntocmit programul de experimentare in vivo. n cadrul acestor experimentri de verificare secundar a biocompatibilit ii i a bioactivit ii implanturilor (prima etap s-a efectuat n fluid sintetic salivar) probele au fost implantate subcutanat, n zona toracic, pe un iepure femel de 2 luni. Implantarea s-a realizat prin dou incizii n regiunea toracal, de o parte i de alta simetric a zonei men ionate. Durata de men inere a probelor implant a fost de 14 zile, dup care s-au recoltat probe prin incizie cutanata circular i a esutului conjuctiv adiacent. Fragmentele de esut cu mostre recoltate au fost introduse n formol 10 % pentru fixare. Dup fixare mostrele au fost recoltate prin sec ionarea capsulei n care se gseau nglobate. Piesele histologice au fost apoi incluse n parafin, sec ionate la microtom la grosimea de 5 micrometri. Dup etalarea pe lame a sec iunilor, acestea au fost colorate HEA. Dup montare i consolidarea balsamului de Canada, preparatele histologice ob inute (cte 6 preparate pentru fiecare mostr) au fost interpretate la microscopul optic. 21

Interpretare microscopic Mostra SCS-3 i SBF proliferare lifohistiocitar i fibroblastic redus cu tendin de ncapsulare a corpului strin prin esut conjunctiv fibros sub ire. Mostrele implantate nu au indus modificri ale strii generale de sntate a animalului, au fost foarte bine tolerate de animal, iar din punct de vedere histopatologic materialele nu induc reac ii tisulare inflamatorii majore, sugernd o compatibilitate favorabil a acestora cu esuturile, aa cum rezult din fig.4.1 i 4.2.

Fig. 4.1 Aspect histologic, mostra SCS-3: proliferare limfohistiocitar redus cu tendin de ncapsulare a corpului strin prin esut conjunctiv fibros sub ire. Col. HEA; x 100, x 400.

Fig. 4.2Aspect histologic, mostra SBF: proliferare limfohistiocitar redus cu tendin de ncapsulare a corpului strin prin esut conjunctiv fibros sub ire. Col. HEA; x 100, x 400. Studiile recente de cercetare n teritoriul reabilitrii implanto-protetice arat c, dup 9-14 ani de nesupraveghere sistematic i sus inut a implanturilor acestea sunt afectate, instalindu-se periimplantita . Aadar cresc cerin ele implanturilor periintegrative, aspect ce concur remarcabil la scderea ratei de eec. Din lotul de pacien i diagnostica i cu edenta ie par ial ce reunete un numr de 5 pacien i, cu stare general favorabil implantrii ce au semnat formularul de consim mnt asupra derulrii acestei manopere, cu implantele Perrio-Type acoperite de hidroxiapatita activ, am selectat un caz clinic 22

diagnosticat cu edenta ie par ial clasa a III-a Kennedy, la care solu ia terapeutic este ancorat n teritoriul implanto-protetic. Implantul utilizat este Peryotipe la care suprafa a a fost condi ionat prin metoda propusa de noi. S-a recurs la implantarea tardiv ce definete inser ia implantului dup vindecarea complet a unei alveole postextractionale, care se realizeaz, de regul la 9-12 luni de la extrac ie. S-a realizat incizia pe versantul crestei alveolare ce are implantului cu un mucoperiost intact. avantajul c permite acoperirea

Putem considera o foarte bun integrare celulara, n care 70-90% se adapteaz pe suprafa a implantului. Integrarea tisular a avut loc pe seama factorilor de cretere locali, pe seama crora s-au dezvoltat i maturat vasele de snge dintre os i implant. ntr-un prim timp a aprut un strat de matrice extracelulara cu fibre de precolagen inserate pe suprafa a rugoas a implantului, acoperit cu hidroxiapatita activa, inducnd tranformarea conjunctiv local. Integrarea tisular s-a regsit la nivelul esutului conjunctiv, osos i epitelial. Fibroblastele diferen iate n osteoblaste, cu mineralizarea matricei osoase au creat premisele stabilizrii i acceptrii implantului. ntr-un prim stadiu al osteointegrarii, de incorporare a esutului spongiosapare un spa iu de aproximativ 150 400 micrometri ntre esutul osos preexistent i suprafa a implantar ce este ocupat de esut spongois nou format. n etapa urmtoare a osteointegrrii, caracterizat de remodelarea esutului spongios, format din esut lamelar, aspecte ce s-au succedat foarte repede, reflectndu-se la nivel radiografic. V.5 Concluzii: Valoarea antiseptic a epruvetelor la care s-au introdus copolimerii maleici cuantificat prin aderen a levurilor de Candida pe suprafa a acestora este apanajul modificrilor induse de aceste substan e. Gradul de biocompatibilitate al structurilor acrilice modificate prin introducerea substan elor copolimerice se reflect n studiile microscopice ale epruvetelor introduse subdermic la animalele de experien . Materialele acrilice folosite n protezarea par ial amovibil prezint riscul apari iei unor fenomene toxice-iritative datorate n special monomerului rezidual. Respectarea strict a indica iilor de lucru ale productorului, duc la ob inerea unui material cu un con inut minim de monomer rezidual. Studiul de material realizat a demonstrat importan a respectrii parametrilor de polimerizare (temperatur, timp, presiune). n realizarea unei protezri, cu efecte secundare minime, nu este suficient numai calitatea materialului ci i adaptibilitatea perfect a protezei pe cmpul protetic (un rol important aici avnd etapa de amprentare, i prelucrarea n laborator a protezei); calitatea (integritatea) cmpului protetic; sntatea ntregului organism. Structurile siliconice cunoscute prin naltul grad de biocompatibilitate au avut 23

propriet i mbunt ite prin eliberarea controlat a substan elor antiseptice reprezentate de eugenol i timol. Tehnologia de acoperire biomimetica a implanturilor dentare din titan a fost definitivat prin cele dou procedee: n solu ii de fluide biologice sintetice - SBF i n solu ii calcice suprasaturate - SCS. Propriet ile fizico-chimice ale stratului ceramic de apatita au fost studiate prin tehnici moderne, n laboratoare autorizate, confirmndu-se calitatea stratului micronic, aderenta i compozi ia chimic. Propriet ile de biocompatibilitate a mostrelor de implant au fost de asemenea testate n fluid sintetic salivar i in vivo in esut biologic viu, pentru ambele tehnologii de acoperire biomimetica.

Capitolul VI STUDII ALE MODIFICRILOR INDUSE DE PROTEZELE PAR IAL AMOVIBILE LA NIVELUL MUCOASEI ORALE VI. 1 INTRODUCERE. Raportul ntre construc ia protetic confec ionat dintr-un material inert i esuturile orale de sus inere, nu trebuie conceput ca un raport simplu de natur fizic ntre cauz i efect, ci va trebui s in seama de ac iunea elementelor protezei asupra cmpului protetic cu care aceste elemente stabilesc rapoarte complexe. Terapia edenta iei par iale ntinse prin protezele par ial amovibile, pe lng faptul c restabilete func iile de baz ale sistemului stomatognat prin nlocuirea din ilor absen i i restructurarea cantitativ i calitativ a arcadei restante, poate determina uneori i modificri patologice la nivelul elementelor cmpului protetic (suport muco-osos i dento-parodontal)., mai ales n cazul unei igiene necorespunztoare. Odat cu naintarea n vrst, aplicarea protezelor se va face pe un teren nefavorabil datorit apari iei fenomenelor de resorb ie i atrofie osoas, a keratinizrii reduse sau a epiteliului friabil ce duc la apari ia durerilor i a ulcera iilor. n etiopatogenia acestor modificri este cunoscut ac iunea cumulat a factorilor locali determinan i cu factorii generali, reprezenta i de teren i de starea de sntate prezent a pacientului. INTR Cavitatea oral este uor accesibil examenului clinic direct, iar diagnosticarea unor tulburri aprute la nivelul elementelor cmpului protetic este uor de realizat i de stabilit clinic pe baza semnelor subiective i obiective. VI. 2 SCOP. Studiul prezent vizeaz intr-un prim timp prefa area alegerii structurii biomaterialului destinat viitoarei reabilitri protetice evalund in acelai timp efectele biologice pe termen lung asupra mucoasei orale.Ulterior am analizat efectele negative ale protezrii amovibile asupra structurilor moi corelndu-le cu factorii declanatori i cu ierarhizarea acestora. De aceea, studiul nostru urmrete eviden ierea acestor efecte secundare, nefavorabile ce pot apare n timp la nivelul cmpului protetic edentat par ial, dup o protezare amovibil. 24

VI. 3 MATERIAL I METOD. Modelarea matematic s-a realizat utiliznd analiza bidimensional ulterioar discretizrii suprafe ei cmpului protetic, aceasta alegere fiind fcut ntruct indica efectele distribu iei for elor in profunzime si nu in suprafa , a a cum se ntmpl la modelarea tridimensional.[48] S-a utilizat discretizarea cmpului protetic edentat par ial ntins cuantificndu-se tensiunile induse la nivelul mucoasei acoperitoare ceea ce reflect aspectele biologice ale reac iei acesteia la diversele biomateriale. Indicatorii necesari constantelor de material au fost utilizate pentru materialele acrilice combinate cu copolimeri maleici i materialele siliconice. Elementele de reper la modelarea acrilatelor au fost acrilatele clasice. Un rol esen ial n cuantificarea indicilor de integrare biologica il are clasificarea factorilor ce influen eaz valoarea final a acestuia diviza i n factori biomecanici si biologici, ultima categorie viznd starea general, starea esuturilor i structura biomaterialelor. Indicele de integrare biologic reunete INDICELE BIOLOGIC DE PROTEZA (I.B.P), ce ia n calcul proteza din punct de vedere al conceptului i al materialelor utilizate. I.B.T. vizeaza cuantificarea tesuturilor support ale protezei mobile si I.G. vizeaza indicele general ce se reflecta in degenerescenta structurii tesuturilor subdiacente restaurarilor mobile si I.C (INDICE DE CONGRUENTA), ce vizeaza raportul dintre integritatea tesuturilor si proteza. Lotul de studiu a fost format din 67 de pacien i (38 femei i 29 brba i), cu edenta ie par ial ntins, purttori de proteze par ial amovibile, cu vechimea protezrii cuprins ntre 2 i 10 ani. Pacien ii selecta i au vrste cuprinse ntre 40 i 75 de ani, cu media de vrst de 57,5 ani. Pacien ii au fost supui unui examen clinic minu ios general i local, att al cavit ii orale si protezei ct i ansamblului protez-cmp protetic. Anamneza a mbinat interogatoriul cu chestionarul scris i a permis diagnosticarea eventualelor boli sistemice existente ce ar putea explica contribu ia asociat a unor factori endogeni. n func ie de rezultatele examenului anamnestic, examenul general s-a realizat n colaborare cu servicii medicale de specialitate, ceea ce a permis stabilirea unui diagnostic general corect, util n interpretarea fenomenelor survenite la nivel local. De asemenea, n cadrul anamnezei, s-a insistat pe unele afec iuni generale care ar fi putut constitui factori favorizan i n declanarea leziunilor subprotetice (diabet zaharat, avitaminoze, tulburri de nutri ie, boli cardio-vasculare). n cadrul anamnezei sociale s-a insistat i pe unele obiceiuri vicioase care ar putea influen a starea de sntate a esuturilor orale ( fumat, consum de alcool, etc.). Un rol important revine informa iilor referitoare la existen a sau nu a dispensarizrii postprotetice. Examenul clinic local a urmrit: momentul protezrii, tipul de protezare, natura materialului, coresponden a ntre momentul protezrii i apari ia leziunilor, existen a protezrilor anterioare i modul cum au fost suportate, purtarea continu sau intermitent a protezelor, existen a parafunc iilor, indicii clinico-biologici ai elementelor cmpului protetic, corectitudinea realizrii clinico-tehnice a protezelor, adaptarea pe cmpul protetic, men inerea i stabilitatea static i dinamic, realizarea func iilor, gradul de igien oral i protetic. La nivelul mucoasei orale s-a urmrit prezen a: 25

- afec iunilor inflamatorii stomatopatii (gingivostomatite, leziuni ulcerative, leucopolazii, cheilite, candidoze) - a leziunilor hiperplazice (hiperplazie papilar) - a leziunilor tumorale de origine traumatic. La nivelul suportului osos, modificrile survenite s-au apreciat att clinic ct i radiologic, urmrindu-se prezen a rezorb iei i atrofiei osoase (n func ie de clasificarea Atwood). La nivel parodontal s-a urmrit prezen a: - gingivitelor; - parodontitelor; - efectelor traumei ocluzale; - manifestrilor parodontale influen ate de prezen a unor boli generale. Nu n ultimul rnd s-au urmrit modificrile de la nivelul din ilor restan i: - abrazii; - carii de colet sau de suprafa radicular; - moblitate dentar; - migrri dentare. VI . 4 REZULTATE I DISCU II Ulterior analizei modelrii matematice s-au evaluat efectele induse de structura protezelor par ial mobile realizate din materiale acrilice combinate cu copolimerii anhidridei maleice respectiv efectele materialelor siliconice asupra mucoasei orale. 1. Evaluarea efectelor acrilatului clasic asupra mucoasei orale de rezilien a normal Pentru aceast situa ie clinic se aplic caracteristicile acrilatului clasic (modulul de elasticitate longitudinal E = 3.800.000.000Pa, coeficientul lui Poisson = 0,3) Un dezavantaj al folosirii acestui tip de matrial ar fi acela c tenacitatea sczut i deformabilitatea nesatisfctoare (coeficient al lui Poisson mic), face ca acrilatul simplu s nu fie rezistent la solicitri dinamice, remarcnd un numr de concentratori relativ crescu i ceea ce indic faptul c la varia ii ale structurii mucoasei ar putea induce leziuni. 2. Evaluarea efectelor aplicrii materialelor siliconice la nivelul crora s-au introdus materiale antiseptice cu eliberare controlat pe suprafa a acrilatului. O zon care iari dezvolt concentratori de tensiune destul de mari, este cea din dreptul dintelui de diacrilat, unde, se constat, n cazurile 1 i 5, cele mai mari tensiuni. Acest lucru ar putea avea repercusiuni negative asupra durabilit ii stratului interpus din cauciuc siliconic .Scopul stratului interpus este acela de a proteja mucoasa oral. 3. Evaluarea efectelor acrilatului clasic combinat cu anhidrid maleic (AM 88) asupra mucoasei orale de rezilienta normal. 26

Revenind la modelarea ilustrat n cazul acrilatului clasic, unde se schimb caracteristicile de material, punndu-se cele ale acrilatului combinat cu anhidrid maleic (modulul de elasticitate longitudinal E = 3.045.000.000Pa, coeficientul lui Poisson = 0,3593). Solu ia combinrii cu anhidrid maleic conduce la distribu ie de tensiuni atenuat, cu concentratori de tensiune mai mici (figura VI. 3).

Figura VI. 3 Distribu ie atenuat de tensiuni, cu concentratori de tensiune mai mici.

La pacien ii lua i n studiu s-a constatat urmtoarea distribu ie n func ie de vrst i de sex:tabelul I. : TABEL NR. I. SEX NUMR CAZURI GRUPE DE VRST 40-50 F M Total 38 29 67 7 5 12 51-65 11 9 20 66-75 20 15 35 FUMAT DA 16 23 39 NU 22 6 28

Distribu ia pacien ilor pe grupe de vrst, sex i fumat ne arat o preponderen a sexului feminin, cu predominan a de asemeni a grupei de vrst ncadrat ntre 66-75 ani i cu o frecven mai mare a fumtorilor de sex masculin. n urma examenului clinic i paraclinic, am constatat apari ia unor aspecte secundare la nivelul cmpului protetic protezat par ial amovibil astfel: - la 14 pacien i aspectele secundare sunt influen ate n principal de factorii generali; - la 31 de pacien i aspectele secundare apar datorit factorilor locali (proteze incorect concepute, realizate sau adaptate, proteze vechi cu acrilat mbtrnit sau cu flor bacterian nidat, spine iritative, sau elemente de men inere, sprijin i stabilizare incorect concepute, realizate sau amplasate);

27

- la 22 pacien i aspectele secundare au o cauz mixt (att factori locali ct i generali), factorii locali avnd rol determinant, ac ionnd pe un teren afectat.

fig. Distribu ia pacien ilor dup factorii etiologici Din acest grafic se remarc o preponderen a ac iunii factorilor locali n apari ia efectelor secundare protezrii amovibile. Perturbarea echilibrului strii generale poate determina o scdere a rezisten ei structurilor orale la insultele externe, prin modificri de metabolism, de troficitate local i de reactivitate. Astfel, avitaminozele (frecvent C), sunt rspunztoare de producerea unor leziuni caracteristice, variind de la keratinizri masive ale mucoasei, cu tendin la hiperplazie i modificri de culoare i suple e, pn la creterea fragilit ii capilare generale i locale (n avitaminoza C). Se modific de asemenea i epiteliul glandei salivare cu instalarea progresiv a xerostomiei, ce predispune la infec ii. Bolile cardiovasculare sunt boli ce afecteaz patul vascular i sistemul circulator sanguin, elemente care influen eaz starea de sntate i capacitatea de aprare a mucoasei orale, inducnd adeseori leziuni ale acesteia. naintarea n vrst influen eaz de asemenea, protezarea pacien ilor cu edenta ie par ial ntins. Aceti pacien ii sunt de obicei pacien i vrstnici cu mucoas atrofic, friabil pe care se sprijin o protez amovibil i de aceea trebuie s lum n considerare acest aspect. O alt categorie de manifestri secundare sunt cele determinate de factori locali (instabilitatea protezelor pe cmp, traumatizarea mucoasei orale datorit strii de suprafa micro i macroscopic, cu surplusuri i porozit i excesive, iatrogenia de concepere i realizare clinico-tehnic a protezelor, incorecta gravare i insuficienta foliere a modelului, margini supraextinse ale protezelor, calit ile chimico-toxice ale materialului acrilic prin componentele sale ( monomerul rezidual ce intr n alctuirea bazei i a eilor protezei ) sau flora bacterian ce se dezvolt la nivelul porozit ilor protezei). Astfel de modificri am ntlnit la c iva dintre pacien i, cu localizare la nivelul pr ilor moi. Modificrile secundare ce apar la nivelul suportului osos sunt rezorb ia i atrofia, modificri adeseori ntlnite la pacien ii proteza i incorect, cu proteze care solicit neuniform anumite zone ale cmpului protetic.

28

Manifestri secundare postprotezare importante apar i n cazul n care factorul etiologic este mixt (att general ct i local).

VI.5 CONCLUZII: n urma studiului efectuat i a parcurgerii datelor din literatur, se poate concluziona: In urma modelarii matematice se desprinde concluzia ce pledeaza pentru efectul benefic asupra mucoasi orale a captusirii acrilatului cu material siliconic in care s-au introdus subsatante antiseptice cu eliberare controlata urmata de acrilat combinat cu anhidrida maleica. Aplicarea protezelor par ial amovibile n cavitatea oral, nu rmne fr efecte asupra esuturilor de vecintate, atunci cnd nu sunt respectate principiile de baz privind conceperea i realizarea lor. Ele pot avea pe lng efecte terapeutice i de protec ie biologic, o influen nociv, devenind factori locali de irita ie direct sau indirect. Factorul mecanico-traumatic este incriminat frecvent n producerea iatrogeniilor, dar ac iunea sa este dependent i de ac iunea celorlal i factori locali i generali. Din statistica efectuat pe cazuri am constatat o propor ie crescut a leziunilor secundare la pacien ii cu afec iuni generale, leziuni care s-au agravat ns, atunci cnd a aprut i un factor local. Materialele acrilice folosite n protezarea par ial amovibil, prezint riscul apari iei unor fenomene toxice-iritative sau traumatice, fie prin elementele componente, fie prin starea de suprafa , ceea ce impune testarea calit ii lor biologice nainte de a fi utilizate. Studiile realizate arat c purtarea unor proteze incorect adaptate, produce modificri importante la nivelul tuturor elementelor cmpului protetic, att la nivelul suportului muco-osos ct i la nivel dento-parodontal. Realizarea examenului clinic i paraclinic este o etap primordial n urmrirea unor cazuri clinice care presupun o patologie oral secundar protezrii par ial amovibile. Protezarea par ial amovibil reprezint un tratament complex fa de care att medicul ct i tehnicianul prezint o responsabilitate mare. Orice perturbare a algoritmului clinico-tehnologic, poate avea efecte negative, prin apari ia unor manifestri secundare la nivelul cmpului protetic. Dispensarizarea pacien ilor proteza i este important, pentru c astfel putem decela n stadiu incipient unele leziuni ce pot apare la nivelul cmpului protetic.

Capitolul VII

STUDIU STATISTIC PRIVIND INDICII CLINICO-BIOLOGICI LA PACIEN I EDENTA I PAR IAL NTINS CU DIFERITE TIPURI DE RESTAURRI PROTETICE VII.1. INTRODUCERE Suma indicilor clinico-biologici reprezint un marker incontestabil al unei finalit i clinice de succes n cazul diferitelor tipuri de restaurri odontale ce acoper att sfera obtura iilor din vecintatea gingiei, ct i teritoriul protetic, materializat n restaurri fixe realizate din diferite biomateriale, a cror structur i calit i de suprafa contribuie n mod decisiv, la o bun integrare biologic, in acelai timp 29

suportul muco-osos caracterizat de indici clinico-biologici negativi reflecta o integrare deficitara sau absenta integrrii n cadrul protezrii amovibile.

VII.2. SCOPUL STUDIULUI Studiul a urmrit impactul diferitelor tipuri de restaura ii (obtura ii plastice, restaurri protetice) ce vin n contact cu parodon iul marginal, fr a eluda biomaterialele implicate, n declanarea sau perpetuarea patologiei parodontale sau de la nivelul suportului muco-osos. Decelarea prin metode clinice i paraclinice a ntregului areal de cauze declanate de restaura iile odontale constituie de fapt, o condi ie esen ial de terapie intit dar i un punct de plecare pentru selectarea riguroas a materialelor dentare implicate i a exigen elor legate de redarea unei morfologii de mare fidelitate. VII.3. MATERIAL I METOD Lotul de studiu a fost constituit dintr-un numr de 760 pacien i (cu vrste variind ntre 30 i 82 de ani), reunind entit i clinice din teritoriul proteticii dentare Pacien ii au fost examina i complex clinic i paraclinic, urmrindu-se o serie de criterii ce au condus la aspecte corelative, cu profund impact practic n ce privete patologia parodontal caracterizat de multiplele fa ete ale unui tablou clinic complex. VII.4. REZULTATE VII.4.1. Rezultatele examenului clinic subiectiv i obiectiv Cumulnd datele clinice cu cele paraclinice materializate prin examene radiografice i folosind studii statistice descriptive i corela ionale, s-au conturat rezultate semnificative pentru studiul propus creionndu-se cu mult claritate traiectoriile interferen iale ale binomului: respectarea parametrilor morfofunc ionali ai tipului de restaura ie - afectare parodontal. Inciden a cazurilor cu tratamente restaurative i distribu ia pe sexe, reiese din Fig.VII.1., remarcndu-se o predominen a sexului feminin (61,71% din cazuri).

Masculin, 38.29%

Fem inin, 61.71% Fem inin Masculin

Fig.VII.1. Inciden a cazurilor cu tratamente restaurative

30

Vrsta n studiul statistic efectuat ne ofer o prezentare a indicatorilor statistici ai vrstei pacien ilor din lotul de studiu (Tabelul V.2), din care se remarc media vrstei pe sexe i semnifica ia diferen elor dintre acestea, dup cum reiese din histograme (Fig.VII.2 i Fig.VII.3).
Histogram: Varsta feminin: SW-W = 0.936516843, p = 0.0002; D = 0.140905122, p < 0.0500, masculin: SW-W = 0.955180262, p = 0.0069; D = 0.112152766, p < n.s.
22 20 18 16 14

No of obs

12 10 8 6 4 2 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

feminin

masculin

Varsta [ani]

Fig.VII.3. Histograma valorilor vrstei Media de vrst a pacien ilor lotului de studiu a fost de 46.39.14 ani, cu o valoare minim de 30 ani i o valoare maxim de 82 ani. Nu s-au remarcat diferen e semnificative ntre pacien ii de sex feminin i cei de sex masculin (p=0.591, 95%CI). Studiul histogramei a eviden iat o pondere mare a pacien ilor cu vrste cuprinse ntre 40 - 45 ani. Vechimea restaura iei Se remarc n lotul de studiu un numr mare de cazuri ce prezint o longevitate a obtura iilor ncadrat n intervalul 2-4 ani, asociate cu spa ii de percolare i modificare moderat de culoare, un alt punct maxim al ponderii restaura iilor odontale caracterizate de parametrii negativi din punct de vedere al integrit ii si adaptrii marginale, ntlnite la obtura iile cu o vechime de peste 16 ani (Tabelul V.3., Fig.V.4). Tabelul VII.3. Indicatorii statistici ai vechimii restaura iei Media vechime reustaura iei 14.10 Media -95% +95% 13.14 15.05 2.00 24.00 9.00 16 19.00 6.45 0.48 Min Max Q25 Mediana Q75 Std.Dev. Er. std

31

Histogram: Vechimea restauratiei Kolmogorov-Smirnov d=0.12873, p<0.01 ; Lilliefors p<0.01 Shapiro-Wilk W=0.93801, p=0.00000 Expected Normal 30

25

20 No. of obs.

15

10

0 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 X <= Category Boundary

Fig.VII.4. Histograma valorilor vechimii restaura iei Se desprinde astfel, o idee esen ial materializat n faptul c structura chimic a biomaterialului asociat cu tipul de polimerizare, fr a eluda corectitudinea preparrii cavit ii ce ofer un contact adeziv ntins, sunt factorii ce asigur viabilitatea obtura iei, putndu-se ntlni in practica aceleai deficien e la intervale mari de timp. Distribu ia procentual n func ie de tipul restaura iilor Studiul a indicat frecven a mai mare a restaurrilor directe (58.81%), fa de restaurrile protetice ntlnite la 41.19% din cazuri (Fig.VII.5).

Lucrri , 41.19%

Obtura ii, 58.81% Obtura ii Lucrri

Fig.VII.5. Tratamentele restaurative n lotul de studiu Distribu ia cazurilor dup materialele restaurative utilizate n restaurrile directe, se observ n tabelul VII.5

32

Tabelul VII.5. Distribu ia n func ie de materialele de obtura ie Materialele de obtura ie Obtura ii Compozit-foto aplicat corect Compozit-foto aplicat debordant Compozit auto Glasionomeri foto aplicat corect Glasionomeri foto aplicati debordant Glasionomeri auto Fa ete din compozit prin tehnica directa (compozit) TOTAL Nr. cazuri 741 83 142 159 70 77 114 96 741 % 58.81% 11.20% 19.16% 21.46% 9.45% 10.39% 15.38% 12.96%

n privin a materialului din care sunt realizate, remarcm o pondere a obtura iilor realizate din compozit fotopolimerizabil, fr matrice n propor ie de 19.16% spre deosebire de obtura iile la care acestea au fost utilizate, propor ie ce atinge 11.2%, acest aspect influen nd n mod decisiv starea de suprafa cu impact asupra statusului parodontal, preponderent n cazul cavit ilor de clasa a II-a, respectiv a V-a. n categoria factorilor implica i n succesul final al reconstituirilor odontale utiliznd materiale plastice, se nscriu utilizarea matricelor conformatoare n timpul fotopolimerizrii ce conduc la o cretere a densit ii structurii obtura iilor i la o mbunt ire a calit ilor de suprafa , reducnd rugozitatea, aspect esen ial ce faciliteaz o integrare corect la nivelul arhitecturii parodontale fapt remarcat la obtura iile examinate. Alegerea formei corespunztoare a matricei, n deplin acord cu parametrii dimensionali ce caracterizeaz cavitatea de clasa a V-a constituie o condi ie sine-qua-non de elaborare a unor restaurri odontale de succes, fapt remarcat adeseori n practica zilnic . Spre deosebire de obtura iile din materiale autopolimerizabile la care, studiul statistic al lotului analizat a decelat procente ridicate de cazuri cu modelare anatomic deficitar, precum i o stare de suprafa caracterizat de valen e de rugozitate, obtura iile fotopolimerizabile, cu preponderen la cavit ile de clasa a II-a, la care au fost utilizate matricele corelate i cu statusul de igien oral au condus la rezultate optime din punct de vedere al impactului asupra parodon iului [11], urmrite la intervale diferite de timp de la aplicare . Distribu ia pacien ilor n func ie de materialele restaurative protetice arat o preponderen a lucrrilor mixte pe suport metalic din Gaudent (Tabelul VII.6..), ceea ce justific i importan a leziunilor parodontale ntlnite.

33

Tabelul V.6. Distribu ia n func ie de materialele utilizate n lucrrile protetice Realizarea lucrrilor Lucrri Metalo (Gaudent) acrilat termopolimerizabil Metalo (Gaudent) acrilat baropolimerizabil Metalo (Verasoft) acrilat termopolimerizabil Metalo (Verasoft) acrilat baropolimerizabil Metalo-compozit Metalo-ceramica aur platinat Metalo-ceramica Verasoft Fa ete compozit prin tehnica indirect Fa ete ceramica Coroane turnate Verasoft Coroane turnate Gaudent Coroane turnate NPG Coroane turnate Paliag Coroane turnate Aur TOTAL Nr. cazuri 519 87 66 31 24 39 15 28 35 11 40 49 29 42 23 519 % 41.19% 16.76% 12.72% 5.97% 4.62% 7.51% 2.89% 5.39% 6.74% 2.12% 7.71% 9.44% 5.59% 8.09% 4.43%

Fig.VII.9. Distribu ia n func ie de materialele utilizate n lucrrile protetice Astfel, o realitate clinic ngrijortoare o constituie prezen a lucrrilor conjuncte din Gaudent ntr-un procent preponderent de 9,44%, comparativ cu celelalte tipuri de construc ii protetice ntlnite ancorate n tendin ele actuale ale medicinii dentare a cror reprezentare la lotul studiat este ntr-o propor ie redus. Aceste aspecte ofer o oglind clar a efectului cumulului de factori reprezenta i de asocierea tip de biomaterial, abordare tehnologic, finalitate clinic, asupra statusului parodontal Procentul ridicat al indicilor clinico-biologici negativi ce caracterizeaz construc iile protetice realizate din Gaudent respectiv Verasoft la cele din urm un rol determinant avnd realizarea tehnologic i forma final a conturului i marginilorspre deosebire de efectul negativ cauzat de ionii de Cu din aliajele din Gaudent (Fig.VII.11.a,b). Studiile privind influen a restaura iilor din aliaje nenobile asupra structurilor parodontale i a mecanismelor prin care acestea intervin sunt confirmate i de numeroase date din literatur, care amintesc i de rela ia existent ntre localizarea subgingival a marginilor, grosimea acestora i sntatea parodontal .Variantele terapeutice la cazurile tratate cu restaura ii protetice mixte din materiale metaloacrilice realizate din aliaj Verasoft i acrilat ce nu respect totdeauna conturul gingival sau l imea 34

biologic sulcular n plasarea marginilor, cu antrenarea efectelor negative la nivel parodontal constituie o realitate clinic ntlnit ntr-un numr semnificativ statistic de cazuri. Efectul estetic negativ apare ca o sum a deficien elor anterioare iar efectul biologic nefast apare evident la nivelul esuturilor parodontale de vecintate, fapte prezentate similar, n studiile unor practicieni . Abla ia construc iei protetice necorespunztoare i nlocuirea acesteia cu alternativa metalo-ceramic ce a respectat rigoarea preparrii i conturul gingival a constituit solu ia final ce a reabilitat indicii clinico-biologic negativi constata i Procentele reduse de op iune din punct de vedere al binomului construc ie protetic-stare parodontal se regsesc la construc iile protetice metalo-ceramice, respectiv metalo-composite la care armonizarea formei cu func ia i criteriile biologice constituie o condi ie esen ial de stabilire a homeostaziei sistemului stomatognat. VII.4.2. Rezultatele evalurii calit ii execu iei clinice sau tehnologice a restaura iei Distribu ia procentuala in func ie de calitatea obtura iilor Evaluarea calit ii obtura iilor, terapie frecvent ntlnit n practica stomatologic zilnic, presupune analiza atent a respectrii formei anatomice, deziderat deosebit de important a crui nerespectare pe lng modificarea aspectului natural atrage un ntreg cortegiu de semne la nivel parodontal, acest indice trebuie corelat cu rugozitatea suprafe ei ce se poate transforma ntr-un real situs pentru placa bacterian, un ultim element esen ial este reprezentat de adaptarea marginal, spa iile de percolare regsindu-se ntr-un numr ngrijortor de mare la lotul studiat. Indicii clinico-biologici negativi ce caracterizau unit ile odonto-parodontale ntr-un prim stadiu au stat la baza alegerii terapiei protetice metalo-ceramice, cu respectarea structurii papilare i redarea unui feston gingival n deplin acord cu exigen ele esteticii dento-faciale Calitatea lucrrilor protetice influen eaz adeseori sntatea parodontal prin parametri ca: forma anatomica incorecta, suprafa a rugoas, margini supraconturate. Distribu ia procentuala in func ie de calitatea lucrrilor este evident n Fig.VII.15.a,b. Fig.VII.14 i

73.20% margini supraconturate

60.00%

suprafata rugoasa 43.10% forma anatomica incorecta 0% 20% 40% 60% 80%

Fig.VII.14. Distribu ia procentuala in func ie de calitatea lucrrilor Tipul obtura iei vs. forma anatomic Ponderea obtura iilor fotopolimerizabile, alternativ terapeutic utilizat. preponderent n rezolvarea oricrui tip de cavitate cu sau fr asociere cu glassionomerii fotopolimerizabil, aspect dictat de particularit ile morfologice a situa iilor clinice, este net superioar prin procentul de 75% fa de obtura iile 35

Se observ aspecte corelative ntre tipul obtura iei i forma anatomic remarcndu-se respectarea formei anatomice la obtura iile fotopolimerizabile, aceast metod permi nd prin timpul controlat de priz respectarea rigorii morfologice n propor ie de 75%, spre deosebire de obtura iile autopolimerizabile la care timpul de priz manualitatea practicianului, prezen a sau absen a matricilor conformatoare explic procentul de 25.27%, deci mult redus n ce privete redarea conturului anatomic ( Fig. V.18). Restaurrile supraconturate depesc cu mult numrul acelora subconturate, fiind n propor ie aproape dubl la materialele autopolimerizabile, ceea ce explic de fapt i creterea frecven ei leziunilor parodontale, drept urmare a acestor deficien e.
Corespunztoar e 75.00% 25.27%

28.57% 8.76% 16.24% 46.15% Subconturat Supraconturat

Obtura ie auto

Obtura ie foto

Fig.VII.18. Tipul obtura iei vs. forma anatomic Practica a demonstrat-o c restaurrile supraconturate sunt parodon iu, remarcndu-se severitatea i extinderea irita iei gingivale . cu mult mai nocive pentru

Corela iile ntre forma anatomic vs. tipul de obtura ie ca i estimarea parametrilor de ans i risc pentru forma anatomic incorect vs. tipul obtura iei se observ n Fig. VII.20. i Tabelul VII.9. Coeficient de corela ie Corela ie neparametric Spearman Rank R 95%CI Tipul obtura iei vs. forma anatomic
Scatterplot: Tipul obturatii vs. forma anatomica

p nivel de semnifica ie

0.567164
(Casewise MD deletion)

0.000214

forma anatomica = -28.14 + .28358 * obturatii foto/auto Coeficient de corelatie: r = 0.567164 supraconturata Forma anatomica buna subconturata

foto Tipul obturatiei

auto 95% confidence

Fig.VII.20. Dreapta de regresie n corela ia: tipul obtura iei vs. forma anatomic 36

Exist o corela ie moderat ntre tipul obtura iei i forma anatomic a acesteia, aspect sus inut de valoarea coeficientului de corela ie (r=0.56, p=0.002

Tabelul VII.9. Estimarea parametrilor de ans i risc pentru form anatomic incorect vs tipul obtura iei

Valoare estimat PARAMETRII de ans Raport de ans (OR) PARAMETRII: de risc Raport de risc (RR) TEST STATISTIC Chi - ptrat (2) Yates p nivel de semnifica ie 2.16 3.22

95% Interval de confiden Minim Maxim

0.86

55.75

1.15 Chi-ptrat 5.11 0.0074702

4.05

Obtura iile autopolimerizabile prezint un risc de 2.16 ori mai mare (RR=2.16, p=0.0074) pentru forma anatomic necorespunztoare fa de obtura iile fotopolimerizabile, diferen a dintre acurate ea formei anatomice n cele dou situa ii fiind semnificativ. Tipul obtura iei vs. rugozitatea suprafe elor Referitor la rugozitatea suprafe ei materialelor restaurative, corelat cu tipul de restaura ie, foto sau autopolimerizabile, studiul efectuat eviden iaz ponderea mare a cazurilor cu obtura ii fotopolimerizabile i aspect mai neted al suprafe elor (54.06%), aspect diferit de cazul obtura iilor autopolimerizabile, n care rugozitatea suprafe elor este neted doar n 10.62% din cazuri, Fig.VII.21; Fig.VII.22).
Netede
70% 60%

54.06%
50% 40% 30% 20% 1 0% 0%

10.62%

21.15% 45.79% Fisuri neregulate

24.79% 43.59% Uor rugoase

Obtura ie auto

Obtura ie f oto

Fig.VII.21. Tipul obtura iei vs. rugozitatea suprafe elor 37

Coeficient de corela ie Corela ie neparametric Spearman Rank R 95%CI Tipul obtura iei vs. suprafa a rugoas 0.70263 0.000 p nivel de semnifica ie

Scatterplot: Tipul obturatiei vs. suprafata rugoasa

(Casewise MD deletion)

suprafata rugoasa = -74.22 + 0.73643 * obturatii Coeficient de corelatie: r = 0.70263

Suprafata rugoasa absenta

prezenta

foto Tipul obturatiei

auto 95% confidence

Fig.VII.22. Dreapta de regresie n corela ia tipul obtura iei vs. suprafa a rugoas Testul statistic de corela ie indic rela ia strns ntre rugozitatea suprafe ei restaura iei i tipul de restaura ie. Estimarea parametrilor de ans i risc al apari iei suprafe ei rugoase vs. tipul btura iei se observ n Tabelul VII.11 Tabelul VII.11. Estimarea parametrilor de ans i risc al apari iei suprafe ei rugoase vs. tipul obtura iei
Valoare estimat PARAMETRII de ans Raport de ans (OR) PARAMETRII: de risc Raport de risc (RR) TEST STATISTIC Chi - ptrat (2) Yates p nivel de semnifica ie 3.56 1.48 Chi-ptrat 7.47 0.00534020 6.33 13.21 1.82 24.77 95% Interval de confiden Minim Maxim

Restaura iile din materiale autopolimerizabile prezint un risc crescut de apari ie a rugozit ii, raportul de risc calculat fiind RR=3.56 (p=0.0053, 95%CI). Efectul final este dependent de modalitatea de polimerizare corelat cu prelucrarea final. Aportul discurilor, al periilor si pastelor abrazive este elocvent asupra strii finale, aspect ce influen eaz depunerea plcii bacteriene , care supus parametrului timp poate perturba echilibrul parodontal.

38

Tipul obtura iei vs. adaptare marginal cazul obtura iilor fotopolimerizabile adaptarea marginal cu margini debordante a fost regsit n 67.09% din cazuri, valoare mic comparativ cu ponderea cazurilor cu margini debordante la obtura iile autopolimerizabile (Tabelul VII.12.). Tabelul VII.12. Tipul obtura iei vs. adaptare marginal Nr. cazuri Adaptare marginal Margini debordante absente Margini debordante prezente % Nr. cazuri %

Obtura ie foto 154 314 468 32.91% 67.09%

Obtura ie auto 39 234 273 741 14.29% 85.71%

Total

Este important de remarcat c pentru fiecare tip de material ce vine n contact cu parodon iul marginal, nchiderea la nivel de smal este calitativ superioar, . Calitatea acestei nchideri, are repercusiuni asupra reten ionrii plcii bacteriene. Semnificatia corela iilor este evident. (Fig.VII.24). Coeficient de corela ie Corela ie neparametric Spearman Rank R 95%CI Tipul obtura iei vs. margini supraconturate 0.5367395
(Casewise MD deletion)

p nivel de semnifica ie p=0.00107

Scatterplot: Tipul obturatiei vs. margini supraconturate

margini supraconturate = -48.59 + .48270 * tipul obturatii Coeficient de corelatie: r = 0.5367 prezente Margini supraconturate absente

foto obturatii

auto 95% confidence

Fig.VII.24. Dreapta de regresie n corela ia tipul obtura iei vs. margini supraconturate Exist o corela ie semnificativ ntre tipul obtura iilor i prezen a marginilor supraconturate, valoarea mare a coeficientului de corela ie (r=0.53, p=0.01, 95%CI) i valoarea mic a nivelului de semnifica ie al testului de corela ie neparametric sus innd aceast concluzie. Aceste rezultate au fost evaluate pentru un interval de confiden de 95% (Tabelul VII.13.). 39

Tabelul VII.13. Estimarea parametrilor de ans i risc ai marginii supraconturate vs. tipul obtura iei
Valoare estimat PARAMETRII de ans Raport de ans (OR) PARAMETRII: de risc Raport de risc (RR) TEST STATISTIC Chi - ptrat (2) Yates p nivel de semnifica ie 2.48 0.42 Chi-ptrat 4.42 0.00435331 19.93 3.71 0.35 94.35 95% Interval de confiden Minim Maxim

Distribu ia procentuala in func ie de adaptarea restaura iilor Adaptarea marginal, proximal si ocluzal deficitare are repercursiuni importante asupra parodon iului marginal Din numrul total de restaura ii adaptare marginal au prezentat 63.02% din cazuri, adaptare proximal 59.05% din cazuri iar un procent mai mic, 44.52% din cazuri, a fost reprezentat de adaptarea ocluzal (Fig.VII.26).

adaptarea ocluzala

44.52%

adaptarea proxim ala

59.05%

adaptarea m arginala

63.02%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Fig.VII.26. Distribu ia procentuala in func ie de adaptarea restaura iilor Efectele parodontale negative n propor ie ridicat (63,2%), determinate i manifestate prin inflama ie gingival cu diverse grade de severitate, s-au remarcat a fi influen ate de adaptarea marginal i n principal de nivelul plasrii marginilor subgingival, fapt ce este n concordan cu cercetrile din literatur [244,245]. Distribu ia procentuala a leziunilor parodontale n func ie de restaurarea plastic n cazul obtura iilor au fost folosite composite autopolimerizabile n 69.23% din cazuri, composite fotopolimerizabile n 60.19% din cazuri iar glassionomeri doar n 39% din cazuri (Fig.VII.29.) 40

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% compozite autopolimerizabile compozite fotopolimerizabile glassionomeri

69.23% 60.19%

39.00%

Fig.VII.29. Distribu ia procentuala a leziunilor parodontale n func ie de restaurarea plastic Exist o corela ie semnificativ ntre leziunile parodontale i materialul folosit n restaurarea plastic.

Diferen ele procentuale ntlnite pot fi puse pe seama efectului calit ilor de suprafa (rugozitatea), sau structurale pe care le au diferitele materiale ca urmare a componentelor structurale sau a procesului de polimerizare, prelucrare i finisare [250, 252, 254, 263, 267, 293]. Glassionomerii, spre deosebire de materialele compozite sunt materiale poroase ce favorizeaz reten ia biofilmului, care prin fermenta ia acid ce o dezvolt confer valen e de retentivitate acestui biomaterial cu efect iritant pentru esuturi, de aceea se impune acoperirea periodic cu lacuri protectoare, agent bonding, agent composit Flow n scopul diminurii plcii bacteriene. VII.4.3. Coresponden a dintre natura materialului tratamentul restaurativ i apari ia patologiei parodontale Ponderea afec iunilor parodontale a fost mare n cazul obtura iilor u glassionomeri (65.9%), valoare mic comparativ cu numrul cazurilor ce prezint afectare parodontal la obtura iile realizate din composit (18.95%), dup cum se remarc din Fig.VII.30.

Obtura ii
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Composit Glasionomeri 18.96% 34.10% 81.04% Cu af ec iune parodontal Fr af ec iune parodontal 65.90%

Fig.VII.30. Distribu ia procentuala in func ie de patologia parodontal vs. natura materialului Realizarea tabelului de contingen a permis calculul parametrilor de ans i de risc ai afectrii parodontale n cazul compositului i glassionomerilor, asocierea acestor doi parametri a fost evaluat n 41

func ie valorile statisticii 2. Raportul de risc (RR=3.4) indic un risc de apari ie a patologiei parodontale de 3.4 ori mai mare n cazul glassionomerilor (Tabelul VII.17., Fig.VII.31.)

Tabelul VII.17. Estimarea parametrilor de ans i risc al apari iei patologiei parodontale vs. natura materialului de obtura iei Valoare estimat PARAMETRII de ans Raport de ans (OR) PARAMETRII: de risc Raport de risc (RR) TEST STATISTIC Chi - ptrat (2) Yates p nivel de semnifica ie 3.48 2.83 Chi-ptrat 162.5 0.00 4.26 8.26 5.78 11.82 95% Interval de confiden Minim Maxim

Coeficient de corela ie Corela ie neparametric Spearman Rank R 95%CI Natura materialului vs. patologie parodontal 0.810858 0.000000 p nivel de semnifica ie

42

Scatterplot: Natura materialului vs.patologie parodontala

(Casewise MD deletion)

patologie = -43.67 + .43679 * natura materialului de obturatie Coeficient de corelatie: r = 0.81085 cu patologie Patologie parodontala fara patologie

composit Natura materialului

glasionomeri 95% confidence

Fig.VII.31. Dreapta de regresie n corela ia natura materialului vs. patologie parodontal Leziunile parodontale sunt corelate (r=0.81, p=0.00, 95%CI) cu materialul din care sunt realizate construc iile protetice fixe, un aspect demn de luat n seam este reprezentat de starea de igien a pacientului ce conduce la modificri ale strii de suprafa element n deplin acord cu linia tehnologic abordat i modalitatea de prelucrare final a acestuia, chiar n cazul aliajelor nobile [58], premiz esen ial a ob inerii unor suprafe e netede. n caz contrar acestea se materializeaz n situsuri retentive pentru placa bacterian, fapt observat i pe imaginile radiografice (Fig.V.32).

Fig.VII.32. Aspecte ale obtura iilor autopolimerizabile asupra parodon iului Corelarea leziune parodontal tip de obtura ie se reflect n mod negativ n evaluarea paraclinic a pacientului S.I. de 52 ani la care se remarc amputri ale limbusului interdentar la nivelul obtura iilor autopolimerizabile ce nu au respectat morfologia din ilor. Exist metode standardizate de evaluare a fidelit ii marginilor restaura iilor cu valoare important n diagnostic . Distribu ia procentual a leziunilor parodontale in func ie de restaurarea protetic. n func ie de restaurarea protetica predomin leziunile parodontale la restaura iile din aliaje nenobile, mai ales n situa iile cnd sunt placate cu material fizionomic. 43

Gingivita, adiacenta metalelor folosite n restaurare, a fost cel mai frecvent simptom ntlnit. Chiar i dup indeprtarea plcii, gradul de inflamare a zonei expuse a fost relativ mare, ceea ce justific asocierile presupuse intre restaurarea coronar i inflamarea gingiei adiacente.Distribu ia procentuala a leziunilor parodontale n func ie de materialele de restaurare protetic apare prezentat n Fig.VII.35.

81.89%

Gaudent
83.82%

Cr-Co
79.38%

Cr-Ni
15.99%

Ceramica
0.39%

Au
0% 20% 40% 60% 80% 100%

Fig.VII.35. Distribu ia procentuala a leziunilor parodontale n func ie de restaurarea protetic Resorb iile inegale se datoreaz unei construc ii protetice metalo-acrilice din Gaudent incorecte din punct de vedere al aliajului ales dar i al formei i al modelrii componentei fizionomice. ntreg cortegiul de elemente negative semnalate anterior a fost ndeprtat printr-o pregtire corespunztoare nespecific i specific a cmpului protetic, i abordarea terapiei metalo-ceramice n cadrul creia s-a respectat fiecare etap terapeutic urmrindu-se respectarea principiilor de tratament ce guverneaz alternativa terapeutic aleas ce se reflect n finalitatea clinic [118]. Materialele utilizate n realizarea lucrrilor protetice sunt prezentate n studiul urmtor ( Fig.VII.38).

38.92%

18.30% 14.26% 8.09% 4.43% 5.59% 10.40%

Aur

NPG

Paliag

Ceramic

Compozit

Verasoft

Gaudent

Fig.VII.38. Materialele utilizate n realizarea lucrrilor protetice Asocierea leziune parodontal construc ie protetic fix se remarc in cazul utilizrii Verasoft acrilat n condi ii de nerespectare a formei anatomice, precum si in cazul Gaudent-acrilat, prezen a petelor pigmentare i a afectrii parodontale constituindu-se ntr-o adevrat pledoarie pentru limitarea 44

tipurilor de aliaje pe baz de cupru i nlocuirea acestora cu biomateriale cu nalt grad de biocompatibilitate. Leziuni importante se remarc la restaurrile din Gaudent. Arhetipul oral coroborat cu tipul lucrrii protetice conduce la o finalitate clinic, caracterizeaz de fenomene inflamatorii decelate clinic, aspectele corozive remarcndu-se att la construc iile protetice din Gaudent ct i la cele din Verasoft i chiar Palliag, cu posibilitatea influen ei negative a ionilor ce se elibereaz din material ultimul tip de biomaterial factorii negativi au fost reprezenta i de statusul de igien deficitar i microflora specific. Restaurrile odontale necorespunztoare au condus la resorb ii accentuate cumulndu-se obtura iile incorecte cu construc iile metalo-acrilice din gaudent, ambele tipuri de restaura ii nu au respectat raportul cu structurile parodontale de vecintate Leziunile parodontale vs. materiale utilizate n lucrrile protetice Leziunile parodontale vs. materiale utilizate n lucrrile protetice sunt prezentate n Fig.41. iar corela iile cu leziunile parodontale n Tabelul VII.21.

Gaudent Verasoft Compozit 10.81%

44.06% 54.74%

Ceramic 5.56% Paliag NPG Aur 0% 3.45% 4.35% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 45.24%

Fig.VII.41. Materialele utilizate n realizarea lucrrilor protetice Frecven a crescut a leziunilor ntlnite la restaura iile din aliaje Cr-Ni pot fi atribuite fie nichelului, cruia i se atribuie o ac iune alergic, fie marginilor incorect dimensionate sau incorect plasate ce violeaz l imea biologic a sulcusului parodontal

45

Analiz multivariat Tabelul VII.21. Parametrii corela iei multiple materialele lucrrilor protetice Corela ia multipl Valori estimate Materialele lucrrilor protetice vs. leziuni parodontale Coeficient al corela ie multiple r Multiple r 2 F p Std.Err. of Estimate Coeficient de Corela ie par ial corela ie Intercept Gaudent Verasoft NPG Paliag Aur Ceramic Compozit 0.843760 0.675546 0.644230 0.277634 0.131967 0.136725 0.247293 0.229489 0.086030 0.096876 0.063157 0.067927 0.096778 0.130134 0.098972 5.75589 3.77314 3.19259 3.12546 7.15862 1.13984 1.75586 0.41001 Std.Err. t de confiden 0.0088386 0.0000637 0.0003093 0.0003689 0.000000 0.073553 0.088391 0.096844 0.82594 0.78489 15.05159 0.000031 0.25893 p - 95% interval

Analiza multivariat realizat ntre diversele materiale utilizate n realizarea lucrrilor protetice i apari ia leziunilor parodontale demonstreaz importan a materialului n favorizarea afectrii parodontale (r=0.82, p=0.00, 95%CI). De asemenea este remarcat riscul crescut de apari ie a leziunilor la lucrrile realizate din Gaudent (frecvent ntlnite n practic, n asisten a la solicitare), Verasoft sau Palliag, odat cu creterea vechimii acestora. Un risc foarte mic de afectare parodontal l prezint lucrrile ceramice, cele din aur i chiar cele din compozit, dup cum remarc i Bessing i Wiktorsson.,1983 [25], Bessing i Bergen, 1986 [26]. Valoarea semnificativ gsit n cazul variabilei intercep indic prezen a i a altor factori ce influen eaz apari ia leziunilor parodontale, un factor important fiind reprezentat de calitatea marginilor i plasarea acestora n raport de parodon iu marginal [16,17]. Utilizarea por elanului glazurat alturi de metodologia de prelucrare i finisare a restaura iilor, pare s fie o alternativ la ntre inerea unui parodon iu sntos [33,34,35,53,59,135,136,150].

46

VII.4.4. Evaluarea indicatorilor clinici parodontali Examenul clinic complex al parodon iului i restaurrilor ne-a permis o evaluare corect a modificrilor parodontale i a cuantificrii modificrilor survenite n prezen a restaura iilor pe baz de indici. Statusul parodontal cuantificat prin indici:
& indicele gingival (IG) : bazat pe reac ia esutului gingival & indice de plac (IP); evaluarea colorimetric a plcii bacteriene indicele Qiugley-Hein

(IQH);
& profunzimea pungilor la sondare PPS (> 4mm)

De asemeni indicii clinici utiliza i, ce vin n complectarea interpretrii severit ii afectrii parodontale i n diagnostic au fost: ] Indicele de sngerare ISP (Papilar bleeding index- Saxen i Muhlemann) ] Nivelul pierderii de ataament evaluat prin sondaj parodontal i examen radiologic. Toate evalurile de indici clinici au fost fcute la nivelul din ilor Ramfjrd, situsuri meziale i ulterior la nivelul din ilor restaura i cu restaura ii, comparativ cu din i omonimi nerestaura i, martor. Indicele de plac bacterian colorat Quigley i Hein s- calculat dup formula:
IQH = Suma valorilor fiecrui dinte pe fetele V si O Numrul total de suprafete examinate

Acest indice s-a evaluat pe baza scorurilor: 0 absen a plcii 1 insule separate de plac la nivelul coletului 2 banda fin continu de plac pn la 1 mm nl ime la nivel cervical 3 banda de plac cuprins ntre 1 mm i 1/3 din suprafa a coroanei dentare 4 banda de plac cuprins ntre 1/3 i 2/3 din coroana dintelui 5 placa bacterian ce acoper peste 2/3 din coroana dintelui. Intensitatea inflama iei gingivale a fost apreciat prin intensitatea sngerrii papilare (indicele ISP) i prin indicele gingival de inflama ie (IG). ISP-indicator al severit ii inflama iei gingivale, se noteaz cu scoruri de la 0 4 , ce reprezint diferite grade progresive de sngerare. 0 = fr sngerare; 1 = sngerare punctiform; 2 = linie fin de sngerare sau mai multe puncte la marginea gingival; 3 = triunghiul interdentar devine sngernd; 4 = pictur care curge - sngerare n mas. Indice gingival (GI)Loe i Silness (1965): 0 = absen a inflama iei gingivale; 1 = inflama ie uoar, modificare uoar de culoare i textur, fr modificare de volum i fr sngerare la atingere cu sonda; 2 = inflama ie moderat, edem mediu ce d aspect lucios gingiei, modificare de culoare (eritem), sngerare posibil la presiunea cu sonda; 47

3 = inflama ie sever, edem important, modificare important de culoare, sngerare foarte uoar, abundent, chiar spontan, uneori ulcera ii. Pierderea de ataament clinic s-a evaluat prin sondaj parodontal apreciind profunzimea pungilor ct i gradul de recesiune vizibil i invizibil, la nivelul fiecrui dinte test la cel pu in 6 situsuri (V, O, MV, ML, DV, DL), elementul de referin pentru evaluarea pierderii de ataament fiind JAC (jonc iunea amelo-cementar) ce exprim distan a fa de fundul sulcusului/pungii n milimetri. Examenul Rx, util n aprecierea importan ei pierderii de esut parodontal i profunzimea distruc iei acestuia [5,105] s-a efectuat pe cliee retro-dento-alveolare n inciden izometric i ortoradial sau prin ortopantomografie (OPT). IP i IG la din ii martor controlaterali i din ii cu restaura ii test studia i indic valori crescute la din i cu restaura ii rezultate ce sunt n concordan cu datele din literatur. Indicele de plac Quigley Hein Au fost studia i indicatorii statistici ai valorilor indicelui de plac din lotul de studiu comparativ cu valorile lotului martor (Tabelul VII.22 i Fig.VII.42). Tabelul VII.22. Indicatori statistici ai valorilor indicelui de plac IQH Media Lot IQH Martor Studiu Total 2.17 3.77 3.40 -95% 1.92 3.56 3.19 -95% 2.41 3.97 3.61 0.57 0.92 1.09 0.12 0.10 0.11 1.20 1.83 1.20 3.66 5.80 5.80
0.0000

Media Dev.std Er.std Min Max Q25 1.75 3.20 2.50 Mediana 2.18 3.66 3.50 Q75 2.50 4.32 4.00

Categ. Box & Whisker Plot:

Indice de placa

Kruskal-Wallis-H = 40.1330596, p = 0.0000; F= 65.2440495, p = 5.0

4.5 3.8

4.0
QH

I indice de placa

3.5

3.0

2.5

2.2

2.0

1.5 Mean SE SD martor studiu

1.0

Fig.VII.42. Valorile medii ale indicelui de plac IQH

48

Indicele de placa vs. lotul de studiu Statistica F = Degrees of freedom (df) = p value (95% interval de confiden )= 65.24405 1 0.000

Testul ANOVA utilizat pentru compararea valorilor medii ale indicelui IQH corespunztoare loturilor studiate, prin analiza varian ei, scoate n eviden diferen a semnificativ ntre valorile medii corespunztoare celor dou loturi (p=0.00, p<0.05). Un rol esen ial n depunerea plcii bacteriene pe lng statusul de igien oral este de inut de arhitectura construc iilor protetice constituite n solu ii terapeutice, plasarea marginilor i statusul general al tipului de restaura ie ambele laturi constituindu-se n situsuri retentive [70,93,101]. Elocvent din acest punct de vedere este cazul pacientului V.C. n vrst de 58 ani care s-a prezentat pentru asisten a stomatologic la cerere, prezentnd un indice de plac cu valoare ridicat explicat prin prezen a unor lucrri protetice din Gaudent retentive, obtura ii incorecte cu spa ii de percolare remarcndu-se n egal msur pierderea de ataament astfel nct numrul nielor retentive a fost mare explicnd valoarea ob inut, fapt ce se poate remarca i pe imagini radiografice [122,133,134].

Indicele de plac IQH vs. materialele de obtura ie Compararea valorilor medii ale indicelui de plac demonstreaz prezen a diferen elor semnificative (F=51.8, p=0.00, 95%CI) ntre valorile corespunztoare materialelor composite raportat la glassionomeri (Tabelul VII.23, Fig.VII.44. Fig.VII.45). Tabelul VII.23. Indicatori statistici ai valorilor indicelui de plac IQH vs. .materiale de obtura ie Dev. std Er. std Max Materiale de obtura ie Glassionomeri Compozit Total Media IQH 2.43 3.66 3.26 Mediana 2.50 3.50 3.20 Media -95% 2.26 3.44 3.07 -95% 2.61 3.88 3.45

Q25

Min

Q75

0.54 0.99 1.04

0.09 0.11 0.10

1.20 1.20 1.20

3.66 5.80 5.80

2.10 3.00 2.50

2.80 4.13 4.00

49

Histogram: Valorile indicelui de placa I

QH

compozit: SW-W = 0.966233836, p = 0.2858; D = 0.141208389, p < n.s., glasionomeri: SW-W = 0.981436733, p = 0.2899; D = 0.102524580, p < n.s.,
22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 Compozit 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 Glasionomeri

No of obs

Valorile indicelui de placa

Fig.VII.44. Histograma valorilor IQH vs materiale de obtura ie

Indicele de placa vs. materialulu de obtura ie Statistica F = Degrees of freedom (df) = p value (95% interval de confiden )= 51.88498 1 0.000

Categ. Box & Whisker Plot:

I QH obturatii 0.0000

I QH: KW-H(1,120) = 41.4692477, p = 0.0000; F(1,118) = 51.8849848, p = 5.0

4.5

4.0 Indicelui de placa

3.7

3.5

3.0 2.4 2.5

2.0 Mean SE SD

1.5 compozit glasionomeri Materiale de obturatie

Fig.VII.45. Valorile medii ale indicelui de plac IQH vs. materiale de obtura ie La baza rezultatelor statistice ob inute n care balan a valorilor este nclinat pozitiv spre valoarea indicelui de plac spre glassionomeri st explica ia legat de aspectul structural al celor dou biomateriale n privin a componentelor structurale dar i metodologia de realizare a restaura iei n privin a polimerizrii sub presiunea unei matrici de celuloid, ca i posibilit ile de lustruire ce pot elimina rugozit ile i porozit ile ce favorizeaz reten ionarea plcii bacteriene. Valorile mai sczute ale indicilor de plac n cazul glassionomerilor poate fi pus pe seama eliberrii continui de fluor, proprietate pe care o au aceste materiale restaurative.

50

Indicele de plac IQH vs. tipul obtura iei n tabelul urmtor sunt prezenta i indicatorii statistici ai IQH n func ie de tipul obtura iei, remarcndu-se media valorilor maxime i minime superioar la restaura iile din materiale autopolimerizabile fa de cele fotopolimerizabile (Tabelul VII.24 Fig.VII.46 Fig.VII.47). Se remarc n acest sens o corela ie direct ntre indicele de plac i tipul de obtura ie, n privin a metodologiei de polimerizare. Tabelul VII.24. Indicatori statistici ai valorilor indicelui de plac IQH vs. .felul obtura iei Media Felul obtura iilor IQH Fotopolimeriz. Autopolimeriz. Total 2.50 3.78 3.26 -95% -95% 2.27 3.55 3.07 2.73 4.01 3.45 0.75 0.96 1.04 0.11 0.11 0.10 1.20 4.13 1.80 5.80 1.20 5.80 2.00 3.20 2.50 2.50 3.66 3.20 2.85 4.50 4.00 Media Dev. std Er. std Min Max Q25 Mediana Q75

Indicele de plac vs. felul obtura iei Statistica F = Degrees of freedom (df) = p value (95% interval de confiden )= 56.81 1 0.00

Categ. Box & Whisker Plot: indice de placa KW-H(1,116) = 38.2010781, p = 0.0000; F(1,114) = 56.81293, p = 5.0 0.0000

4.5

4.0 indice de placa

3.8

3.5

3.0 2.5 2.5

2.0 Mean SE SD autopolimerizabile

1.5 fotopolimerizabile

Fig.VII.46. Valorile medii ale indicelui de plac IQH vs. felul obtura iilor 51

Histogram: indice de placa obturatii: foto: SW-W = 0.959427088, p = 0.1239; D = 0.1201848100, p < n.s., obturatii: auto: SW-W = 0.972977930, p = 0.1234; D = 0.0935131758, p < n.s.,
18 16 14 12 10

No of obs

8 6 4 2 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 obturatii: foto 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 obturatii: auto

indice de placa

Fig.VII.47. Histograma valorilor IQH vs. felul obtura ie Valorile indicelui de plac bacterian ating cote maxime n cazul obtura iilor autopolimerizabile comparativ cu cele fotopolimerizabile, modalitatea de raportare fiind reprezentat de dintele omolog integru. n favoarea acestei afirma ii se pot selecta argumente legate de densitatea structural i calitatea suprafe ei celor dou biomateriale, de superioritatea procedeului de fotopolimerizare fa de reac ia de autopolimerizare la care concur utilizarea sau nu a conformatoarelor i matricilor, cu rolul lor bine definit de augmentare a densit ii structurale i n general a calit ii finale a restaura iei. Indicele de plac IQH vs. materialul de obtura ie Evalund valoarea indicelui de plac la arealul de biomateriale ce se regsesc frecvent n cadrul construc iilor protetice reflectate n practic se poate constata n mod decisiv asocierea unui indice de plac redus n cazul construc iilor metalo-ceramice urmat de construc iile metalo-composite. Valori mari ale acestui indice se regsesc la construc iile protetice termopolimerizabile, coeficientul fiind ridicat fa de acrilatele baropolimerizabile, remarcndu-se de asemenea, prevalen a asocierii indicelui de plac cu aliajele pe baz de cupru (Gaudentul). Avnd n vedere c ne raportm la un element martor deci la aceleai condi ii practic ale biotipului oral, diferen ele valorice sunt legate de tipul biomaterialului i de rigoarea tehnologic (Tabelul VII.25. Fig.VII.47).

52

Categ. Box & Whisker Plot: Indice de placa KW-H(8,140) = 73.6907876, p = 0.0000; F(8,131) = 17.5493897, p = 0.0000 5.5 5.0 4.5
4.1

4.0 Indice de placa 3.5 3.0 2.5

3.8 3.6

2.8

2.8

2.9

2.2

2.3

2.2

2.0 1.5 1.0

Verasoft Gaudent NPG Paliag Aur compozit metalo-compozit ceramica aur platinat

Mean SE SD

Fig.VII.47. Valorile medii ale indicelui de plac IQH vs. materiale de obtura ie Indicele de plac vs. materialele de obtura ie Statistica F = Degrees of freedom (df) = p value (95% interval de confiden )= 17.54939 8 0.000000

Diferen ele semnificative ntre valorile IQH corespunztoare diferitelor tipuri materiale utilizate sunt eviden iate de rezultatele testului ANOVA (prin analiza varian ei valorilor IQH). n cazul de fa valoare nivelului de semnifica ie a testului calculat pentru un interval de ncredere de 95% este foarte mic (p=0.00) comparativ cu valoarea de referin de 0.05. Indicele de sngerare papilar Indicele de sngerare papilar prezint parametri statistici diferi i n lotul martor, fa de pacien ii lotului de studiu, remarcndu-se valori medii de 0.5 n lotul martor i 1 n lotul de studiu. O diferen semnificativ este eviden iat n cazul valorilor maxime ale indicelui de sngerare papilar, adic 2.66 n lotul martor (din i nerestaura i) i 4.66 n lotul de studiu, cu din i restaura i

53

Categ. Box & Whisker Plot:

ISP 0.00000007

ISP: Kruskal-Wallis-H = 23.8034899, p = 0.000001; F = 36.8253745, p = 4.0

3.5 2.7 3.0

2.5 ISP 2.0 1.6 1.5 1.0 Mean SE SD 0.5 martor LOT studiu

Fig.VII.46. Valorile medii ale indicelui de sngerare papilar vs. lot de studiu Indicele de sngerare papilar vs. lot Statistica F = Degrees of freedom (df) = p value (95% interval de confiden )= 36.82537 1 0.000

Testul ANOVA utilizat pentru compararea valorilor medii ale indicelui de sngerare (ISP) corespunztor loturilor studiate indic o diferen semnificativ statistic ntre valorile ISP, nivelul de semnifica ie calculat n cadrul acestui test fiind p=0.000001 ce este foarte mic comparativ cu valoarea de referin p=0.05 corespunztoare unei ncrederi de 95% (Fig.VII.47).
Histogram: ISP Martor: SW-W = 0.930004362, p = 0.0975; D = 0.147210394, p < n.s. Studiu: SW-W = 0.976865767, p = 0.5133; D = 0.105344157, p < n.s.
16

14

12

10

No of obs

0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 LOT: martor 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 LOT: studiu

ISP

Fig.VII.47. Histograma valorilor indicelui de sngerare papilar vs. Lot Lang i col., 1990 [174] consider absen a sngerrii la sondare ca un indicator valoros n aprecierea stabilit ii parodontale

54

Pierderea ataamentului clinic Reparti ia valorilor acestui indice arat c inciden a cea mai mare a valorilor crescute ale pierderii de ataament (ntre 1.5 4 mm) este ntlnit n lotul de studiu fa de inciden a acestui indice n lotul martor. Pentru descrierea loturilor luate n studiu n func ie de pierderea de ataament, n tabelul urmtor sunt prezenta i indicatorii statistici ce definesc caracteristicile lotului din punctul de vedere al acestui indicator clinic (Tabelul VII.27; Fig.VII.48). Tabelul VII.27. Indicatori statistici ai valorilor pierderea ataamentului clinic vs. .lot de studiu LOT Media PAC Martor Studiu Total 0.26 0.87 0.66 Media -95% -0.13 0.47 0.36 -95% 0.65 1.27 0.95 0.92 1.31 1.21 0.19 0.20 0.15 0.00 0.00 0.00 4.00 4.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00 0.50 Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75

Fig.VII.48. Valorile medii ale pierderii de ataament vs. lot de studiu

Categ. Box & Whisker Plot: 2.5

PAC

Kruskal-Wallis-H = 4.8904729, p = 0.0270; F = 4.069567, p = 0.0477

2.0

1.5

1.0 PAC

0.9

0.5

0.3

0.0

-0.5 Mean SE SD

-1.0 martor LOT studiu

Studiul comparativ al varian ei loturilor (testul ANOVA) duce la concluzia c ntre valorile medii ale PAC corespunztoare loturilor studiate sunt diferen e semnificative, aspect indicat att de valoarea nivelului de semnifica ie (p=0.0427) ct i de valoarea statisticii F. Aprecierile au fost fcute pentru un interval de confiden de 95% (Fig.V.49). Pierderea de ataament vs. lot Statistica F = Degrees of freedom (df) = p value (95% interval de confiden )= 4.069567 1 0.0427733

55

n ce privete adaptarea protezelor acrilice, un numr de 170 proteze par ial acrilice erau caracterizate de lipsa adaptrii marginale, din lotul examinat 60 proteze par ial acrilice erau fracturate, n acelai timp un numar de 50 de pacienti prezentau proteze par ial acrilice cu o bun adaptare, un aspect important este ca 30 cazuri cu leziuni de decubit ca urmare a instabilitatii protezelor partiale acrilice, n acelasi areal negativ ncadrndu-se 30 proteze par ial acrilice ce prezentau croete fracturate, iar 56 cazuri prezentau mobilitate la nivelul dintelui stilp pe care s-au aplicat crosetele.Explicatia pentru procentul cel mai mare rezid n incongruenta ntre resorbtia si atrofia de la nivelul cmpului protetic i lipsa de adaptare a protezei ce nu au fost cptuite. VII.5. DISCU II Studiul efectuat pe un numr important de cazuri clinice (760) ncearc s demonstreze implicarea restaurrilor fixe sau mobila asupra strii de sntate a mucoasei orale.O frecven crescut a inflama iei gingivale incluse n forma clinic de gingivit, s-a remarcat la nivelul parodon iului din ilor cu restaura ii, pe baza semnelor clinice dar i a factorilor etiopatogenici implica i, variind de la forme uoare la forme severe, cu mucoas congestiv, edema iat, hiperemic, sngernd la atingere i uneori cu zone de ulcera ie Reac iile parodontale ce survin se manifest adeseori sub forma unor modificri complexe, care pot mbrca aspectul clinic al unor inflama ii acute sau cronice cu apari ia de leziuni ulcerative, hiperplazice sau degenerative diagnosticate ulterior prin mijloace complementare. VII.6. CONCLUZII Aspectele integrative din punct de vedere biologic constatate la examenul clinic, n prezen a restaura iilor fixe (prin fenomene inflamatorii cu precdere la gingia marginal liber i papilar), pot proveni din irita iile mecanice ale restaura iilor, acumularea plcii bacteriene pe suprafe e sau ocazional, o reac ie toxic sau alergic la constituen ii unor materiale utilizate, decelate fiind prin studii mai aprofundate.

56

CONCLUZII FINALE

Valoarea antiseptic a epruvetelor la care s-au introdus copolimerii maleici cuantificat prin aderenta levurilor de candida pe suprafa a acestora este apanajul modificrilor induse de aceste substan e. Gradul de biocompatibilitate al structurilor acrilice modificate prin introducerea substan elor copolimerice se reflect n studiile microscopice ale epruvetelor introduse subdermic la animalele de experien . Materialele acrilice folosite n protezarea par ial amovibil prezint riscul apari iei unor fenomene toxice-iritative datorate n special monomerului rezidual. Respectarea strict a indica iilor de lucru ale productorului, duc la ob inerea unui material cu un con inut minim de monomer rezidual. Studiul de material realizat a demonstrat importan a respectrii parametrilor de polimerizare (temperatur, timp, presiune). n realizarea unei protezri, cu efecte secundare minime, nu este suficient numai calitatea materialului ci i adaptibilitatea perfect a protezei pe cmpul protetic (un rol important aici avnd etapa de amprentare, i prelucrarea n laborator a protezei); calitatea (integritatea) cmpului protetic; sntatea ntregului organism. Structurile siliconice cunoscute prin inaltul grad de biocompatibilitate au avut proprietati inbunatatite prin eliberarea controlata a substantelor antiseptice reprezentate de eugenol i timol. Tehnologia de acoperire biomimetica a implanturilor dentare din titan a fost definitivat prin cele dou procedee: n solu ii de fluide biologice sintetice - SBF i n solu ii calcice suprasaturate - SCS. Propriet ile fizico-chimice ale stratului ceramic de apatita au fost studiate prin tehnici moderne, n laboratoare autorizate, confirmndu-se calitatea stratului micronic, aderenta i compozi ia chimic. Propriet ile de biocompatibilitate a mostrelor de implant au fost de asemenea testate n fluid sintetic salivar i in vivo in esut biologic viu, pentru ambele tehnologii de acoperire biomimetica. Testrile pe animale se afl n desfurare (necesita 3-6 luni) pentru a stabili care dintre cele dou acoperiri este mai bioactiv, mai prolific pentru regenerarea esutului. De asemenea, se afl n faz de desfurare testrile cu probe implantate n cavitatea osoas, pentru studiul esen ial al fixrii implantului de os, prin reac ii biologice n zona esutului tare.

n urma studiului efectuat i a parcurgerii datelor din literatur, se poate concluziona: n urma modelarii matematice se desprinde concluzia ce pledeaz pentru efectul benefic asupra mucoasei orale a cptuirii acrilatului cu material siliconic n care s-au introdus subsatan e antiseptice cu eliberare controlat urmat de acrilat combinat cu anhidrida maleic. Aplicarea protezelor par ial amovibile n cavitatea oral, nu rmne fr efecte asupra esuturilor de vecintate, atunci cnd nu sunt respectate principiile de baz privind conceperea i realizarea lor. Ele pot avea pe lng efecte terapeutice i de protec ie biologic, o influen nociv, devenind factori locali de irita ie direct sau indirect. 57

 Factorul mecanico-traumatic este incriminat frecvent n producerea iatrogeniilor, dar ac iunea sa este dependent i de ac iunea celorlal i factori locali i generali. Din statistica efectuat pe cazuri am constatat o propor ie crescut a leziunilor secundare la pacien ii cu afec iuni generale, leziuni care s-au agravat ns, atunci cnd a aprut i un factor local. Materialele acrilice folosite n protezarea par ial amovibil, prezint riscul apari iei unor fenomene toxice-iritative sau traumatice, fie prin elementele componente, fie prin starea de suprafa , ceea ce impune testarea calit ii lor biologice nainte de a fi utilizate. Studiile realizate arat c purtarea unor proteze incorect adaptate, produce modificri importante la nivelul tuturor elementelor cmpului protetic, att la nivelul suportului muco-osos ct i la nivel dento-parodontal. Realizarea examenului clinic i paraclinic este o etap primordial n urmrirea unor cazuri clinice care presupun o patologie oral secundar protezrii par ial amovibile.

58

BIBLIOGRAFIE

1. Aiche H., Cheveaux J-M Empreinte primaire lalginate en prothse complte amovible, Les Cahiers de Prothse, Mars 2002, No.109, 69-72 ; 2. Aldescu C Radiologie pentru studen i i medici stomatologi, Ed. Polirom, Iai, 1998; 3. Beammert R.J., Lang B.R., Barco M.T., Billy E.J. The effect of denture teeth on the dimensional accuracy of acrylic resin denture bases, Int. J. Prosthodont, 1990, 3: 528-537; 4. Bellessort S. Prothse dentaire modifie en surface et procd dobtention, Demande de brevet franais, 1996, 96, mai 5. Bellessort S. Traitement de surface et rtention des prothses amovibles compltes, Les Cahiers de Prothse, 1997, 99, septembre, 51-55; 6. Berrong J.M., Weed Young J.M. Fracture resistance of Kevlarreinforced poly(methyl methacrylate) resin: A preliminary study, Int. J. Prosthodont., 1990, 3, 391-395; 7. Bor un C., Bratu D. Protezarea edenta iei totale, Ed. Marineasa, Timioara, 1998; 8. Bratu D., Colojoar C., Leretter M., Ciosescu D., Romnu M. Materiale dentare n laboratorul de tehnic dentar, Ed. Helicon, Timioara, 1998; 9. Bratu D Materiale dentare, Ed. Helicon, Timioara, 1994; 10. Bratu D., Ieremia L., Uram- uculescu S.: Bazele clinice i tehnice ale protezrii edenta iei totale, Editura Medical, Timioara 2005; 11. Bratu D., Nussbaum R.: Bazele clinice i tehnice ale protezrii fixe, Editura Signata, Timioara 2001; 12. Bratu D., Bratu E., Antonie S.: Restaurarea edenta iilor par iale prin proteze mobilizabile, Ed. Medical, Bucureti, 2008; 13. Brewer A, Morrow R. Overdentures. Saint Louis: Mosby; 1975. p. 269; 14. Burlui V. i colab. Protetic dentar, Lito I.M.F. Iai, 1989; 15. Burlui V., Morrau C Gnatologie, Ed. Apollonia, Iai, 2000; 16. Burlui V.,Forna NClinica i Terapia Edenta iei par ial ntinse, Ed. Apollonia,Iai, 2004; 17. Campbell LD- Subjective reactions to major connector designs for removable partial dentures , J Prosthet Dent 1977;37:507-516; 18. Chojnovski J., Cypryk M., Fortuniak W., Scibiorek M., Rozga-Wijas K.: Macromolecules, 36, 3890 (2003); 19. Chow T.W., Cheng Y.Y., Ladizesky N.H. Polyethylene fiber reinforced poly (methyl methacrylate) Water sorption and dimensional changes during immersion, J. Dent., 1993, 21, 367/372; 20. Craig`s - Restorative Dental Materials, Editura Elsevier, 2000; 21. Crum R, Rooney G. Alveolar bone loss in overdentures: a 5 year study. J Prothet Dent 1978;40(6):610-13; 22. Da Silva L., Martinez A., Rilo B., Santana U. RTitanium for removable denture bases, Journal of Oral Rehabilitation, 2000, 27, 131-13; 23. Darbar U.R., Huggett R., Harrison A. Stress analysis techniques in complete dentures, J. Dent., 1994, 22: 259-264; 24. Daryll C. Jagger, Harrison Alan The effect of Chopped Poly(methyl methacrylate) Fibers on Some Properties of Acrylic Resin Denture Base Material, The Int. J. of Prosthodontics, 1999, vol.12, nr.6; 25. De Franco R. Sobredentaduras. En: Winkler S. Prostodoncia total. Cap.28. Mxico: Ed. Interamericana; 1982. p. 539-47; 26. De Rossi A, Albuquerque RF, Jr., Bezzon OL. Esthetic options for the fabrication of removable partial dentures: a clinical report. J Prosthet Dent 2001,86:465-467;

59

27. Donovan TE, Cho GC. Esthetic considerations with removable partial dentures. J Calif Dent Assoc 2003;31:551-557; 28. Fahey DE-A concise history of plastics:plastics in nature.Avaible at:http:www.nswpmitb.com.au/History of Plastics.html.Accessed May 14, 2001; 29. Ferenczi A.M., Troje, He O. Le duplicata en proth]ese complte: indications, ralisation techniques, Les Cahiers de Prothse, 1999, 107, sept., 37-46 ; 30. Fernandes CP, Glantz PO. The significance of major connectors and denture base mucosal contacts on the functional strain patterns of maxillary removable partial dentures. Eur J Prosthodont Restor Dent 1998;6:63-74; 31. Forna N : Evaluarea starii de sanatate afectate prin edentatie, Editura Demiurg, 2007 ISBN 978-973-152-017-9; 32. Forna N. : Telescoparea n terapia edenta iei par iale ntinse, Editura Apollonia Iai, 2002; 33. Frederick A.,Rueggeberg-From vulcanite to vinyl, a history of resin in restorative dentistry, the Journal of Prosthetic Dentistry, april,2002; 34. Fuentes F. Sobredentaduras magnticas. Odont Urug 1997;46(1):20-32; 35. Fuentes F. Tallado radicular para sobredentaduras. Odontoestomatol Montevideo 1992;4(4):32-8; 36. Gaidy JF, Laison F. Anatomie cranio-faciale, 1993, Paris, Masson; 37. Geering A, Kundert M. Atlas de prtesis total y sobredentaduras. Barcelona: Salvat; 1988. p. 226; 38. Gillings B, Samant A. Sobredentaduras con imanes. Clin Odont Norteam 1990;3: 643- 69; 39. Goldberg A.J., Burstone C.J. The use of continuous fiber reinforcement in dentistry, Dent Mater, 1992, 8, 197-202; 40. Goldberg A.J., Freilich M.A. An innovate preimpregnated glass fiber for reinforcing composites, Dent. Clin. North Am., 1999, 43, 127-133; 41. Grant AA, Heath JR, McCord JF Complete Prosthodontics: problems, diagnosis and management, 1994, London, Wolfe; 42. He O. Les trajectoires condyliennes sagittales chez ledent total, Les Cahiers de Prothse, 1998, No. 101, 75-81; 43. Hu u E., Puna Mihaela, Bodnar V., Constantinescu M. Edenta ia total, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998; 44. Hutu E., Puna Mihaela, Bodnar V., Constantinescu M., ncu A. Tehnici curente n protetica dentar, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1999; 45. Hu u M, Puna Mihaela, Botnar V. Ednta ia total, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998; 46. Ieremia L.- Contribu ii privind profilaxia stomatopatiilor protetice, Rev.Medical , Tg. Mure, 1971, vol.17, nr.2, p.151-153; 47. Ieremia L, Venera Mocanu.-Tehnici dentare speciale de protezare total, Editura Medical, Bucureti, 1981; 48. Ionescu A.-Tratamentul edenta iei par iale cu proteze mobile, Editura Naional, Bucuresti, 1999; 49. Ionescu A., Puna M. Sistemele speciale magnetice utilizate pentru mon inerea protezelor mobilizabile, Stomatologie, vol.LIX; 50. Ioni S., Petre A. Ocluzia dentar, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996; 51. Jackson T. Sobredentaduras parciales removibles con aditamentos osteointegrados y estructura radicular natural. Clin Odont Norteam 1990;4:671-88; 52. Jacobsen P. Restorative dentistry. Oxford: Reed Educational and Profesional Publishing, Ltd; 1998. p. 238-9, 250; 53. Jagger DC Complete dentures the soft option. An update for general dentalpractice, BDJ, 1997, No. 182, 313-317; 60

54. Jahangiri Lula, et al. Stafnes bone cavity and its utilisation in complete denture retention, J Prosthetic Dentistry, 2002, No. 87, 245-247; 55. Jardel V., Derrien G. Ralisation dun porte-empreinte individuel exploitant la mise en condition tissulaire, Les Cahiers de Prothse, 2001, No. 113, 77-80; 56. Jeganathan S, Payne JA Common faults in complete denture: a review, Quintessence Int., 1993, No.24, 483-487; 57. Jonkman R, Van Wass M, Kalk W. Satisfaction with complete inmediate dentures and complete inmediate overdentures. J Oral Rehabil 1995;22:791-6; 58. Jooste CH, Thomas CJ Complete mandibular denture stability posterior theeth are placed over a basal tissue incline, J Oral Rehabilitation, 1992, No. 19, 441-448; 59. Jumber J. An atlas of overdentures and attachments. Chicago: Quintessence Publishing; 1981. p. 254; 60. Kiyak HA Measuring psychosocial variables that predict older personsoral health behaviour, Gerodontol, 1996, Vol.13, No.2, 69-75; 61. Ladizesky N.H., Chow T.W., Cheng Y.Y. Denture base reinforcement using woven polyethylene fiber, Int. J. Prosthodont, 1994, 7, 307-314; 62. Ladizesky N.H., Pang M.K.M., Chow T.W., Ward I.M. Acrylic resins reinforced with woven highly drawn liniar polyethylene fibers. Mechanical properties and futher aspects of denture construction, Aust. Dent. J., 1993, 38, 28-38; 63. Lei oiu B., Contribu ii la mbunt irea formei epruvetelor din materiale metalice i compozite folosite la ncercrile metalice, tez de doctorat, Univ. Tehn. Gh. Asachi, Iai, 1998; 64. Lejoyeaux J., Lejoyeaux R. Mise en condition en prothse amovible, 1993, Paris, Masson; 65. Lieber W, Bocage M. Sobredentadura. Universidad de la Repblica de Chile. Fac. de Odontologa. Div Public y Edic.; 1978. p. 27-9; 66. Litvinov V. M., Spiess H. W., Makromol. Chem., 192, 3005, 1991; 67. Mare M., Lei oiu B., Considera ii asupra metodelor de ncercare la forfecare aplicate materialelor compozite, Construc ia de maini, nr. 9-10, 1999, pp. 38- 47; 68. Mare M., Lei oiu B., Iosipescu shear test as applied to some composite materials, Bul. I.P. Iai, tom L (LIV), fasc. 6B, 2004, pp. 185-190; 69. Makzoum J. La dimension verticale en prothse totale, Les Cahiers de Prothse, Mars 2000, No. 109, 15-23; 70. Makzoum J. Les troubles phontiques en prothse adjouinte complte, Les Cahiers de Prothse, 1998, no. 103; 71. Mamoun John A procedure for making trial dentures, J. Prosthetic Dentistry, 2002, 87, 328329; 72. Mariani P. Principes et mthodologie des corection occlusales par meulages en prothse totale, Ralits cliniques, 1997, Vol.4, No.4, 409-422; 73. Matas J, Rochefort C. Prtesis removible en la rehabilitacin bucal del adulto mayor. Rev Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile 2000;21(1):32-5; 74. Matas J, Rochefort C. Quin es el adulto mayor, Rev Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile 1995;11(2):27-30; 75. McCord J.F. i colab. Indentification of complete denture problems: A summary, B.D.J., 2000, 189, 128-134; 76. McCord J.F. i colab. Phonetic determinants of tooth replacement in complete dentures, Quintessence Int., 1994, no. 25, 341-345; 77. McCord J.F., Grant A.A. Tehnical aspects of complete denture construction, Br. Dental Journal, 2000, 189, 2, 71; 78. McCord JF, Grant AA Identification of complete denture problems: a summary, BDJ, 2000, No. 189, 128-134; 61

79. Menndez O. Simplificacin y desmonopolizacin en odontologa: su significacin social. Rev Ceron 1979;4(2):9-19; 80. Michael C.G. i colab. Biting strength and chewing forces in complete denture wearers, J. Prosth. Dent., 1990, 24: 586-553; 81. Miettinen V.M., Narva K.K., Vallittu P.K. Water sorption, solubility and effect of postciring of glass fibre reinforced polymers, Biomatherials, 1999, 20, 1187-1194; 82. Miettinen V.M., Vallittu P.K. Water sorption and solubility of glass fiber-reinforced denture polymethyl methacrylate resin, J. Prosthet. Dent., 1996, 76, 531-534; 83. Miller V, Ursache Maria Gerontostomatologia clinic, Ed. Apollonia, Iai, 1998; 84. Mitchell D, Mitchell L. Oxford handbook of clinical dentistry. 2 ed. New York: Oxford University Press; 1995; 85. Mohindra NK A preliminary report on the determination of the vertical dimension of occlusion using the principle of the mandibular position in swallowing, BDJ, 1996, No. 180, 344-348; 86. Murariu-Mgureanu Ctlina, Puna Mihaela, Gvan Mircea Edenta ia total: aspecte de analiz biomecanic metoda elementelor finite, Ed. Cerma, Bucureti, 2003; 87. Naet Erta i colab. Water Sorption and Dimensional Changes of Denture Base Polymer Reinforced with Glass Fibers in Continuous Unidirectional and Woven Form, The Int. J. of Prostodont., 2000, 13(6): 487-493; 88. Neumann C.P.P. Tehnologia elaborrii aparatelor gnatoprotetice totale i par iale adjuncte din biomaterial compozit termopolimerizat n cuptor cu microunde, Rev Med. Stomatologic, 2001, 5, 4, 39-42; 89. Neumann C.P.P. Tehnologia protezelor dentare din titan, Ed. Junimea, Iai, 2001; 90. Nisizaki S. Medidas higinicas en prtesis completa. Odont Urug 1983;33 (1):29-36; 91. Ohguri T. i colab. Influence of occlusal scheme on the pressure distribution under a complete denture, Int. J. Prosthodont., 1999 (12): 353-358; 92. Orofino J., Heraud JE Extroception e dimension verticale docclusion chez ldent, Les Cahiers de Prothse, 1992, No.77, 57-62; 93. Palla S. Lesthtique en prothse amovible totale, Les Cahiers de Prothse, 1999, no. 108 ; 94. Panduric J., Husnjak M. i colab. The simulation and calculation of the fatigue of the lower complete denture in function by means of the finite elements analysis, J Oral Rehabil., 1998, vol.25, 560-565; 95. Pogorelik P. Bazele termografiei computrizate, Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai, 2005 96. Prieskel H. Overdentures made easy. A guide to implant and root supported prostheses. London: Quintessence Publishing; 1996. p. 248; 97. Prieskel H. Precision attachments in prosthodontics: Overdentures and telescopic prosthesis. Vol. 2. Chicago: Quintessence Publishing; 1985 p. 364; 98. Prieskel H.W. Fcil ejecucin de sobredentadura soportados por implantes y races. ESPAXS Publicaciones Mdicas; 1998; 99. Ralph J, Basker R. The role of overdentures in Gerodontics. Dent Update 1989;13: 353-60; 100. Rignon Bret C. Porte-empreintes individuels en prothse adjointe complte 2e partie: rglage, Les Cahiers de Prothse, 1999, No.107, 17-27; 101. Rndau I. Materiale dentare, Ed. Medical, Bucureti, 2001; 102. Rndau I. Proteze dentare, Ed. Medical, Bucureti, 2000; 103. Rissin L, House J, Manly R, et al. Clinical comparison of masticatory performance and electromyographic activity of patients with complete dentures, overdentures, and natural teeth. J Prothet Dent 1978;39(5):508-11; 104. Roisinblint R. La atencin odontolgica del anciano. Rev.Asoc.Odont.Argent 1996; 84(2):948; 105. Romnu Mihai Polimerizarea n stomatologie, Ed. Brumar, Timioara, 2000; 62

106. Rouas A., Godefroix P. Considration sur les torus mandibulaires, Inf. Dent, 1995, No.4, 269-271; 107. Sbdu Iuliana Proteza total tiin , art i tehnic, Ed. Dacia, Cluj- Napoca, 1995; 108. Sanshio I. i colab. An In Vitro Study of the Influence of Occlusal Scheme on the Pressure Distribution of Complete Denture Supporting Tissues, The Int. J. Prosthodont., 1996, v.9., nr.2, p.179-187; 109. Seah YH Torus palatinus and torus mandibularis: a review of the literature, Aust Dent J, 1995, No.40, 318-321; 110. Sertgoz A. Finite element analysis study of the effect of superstructure material on stress distribution in implant supported prothesis, Int. J. Prosth., 1997, 10 (1); 111. J. M. Zeigler si F. W. Gordon Fearon, Silicon-Based Polymer Science", A Comprehensive Resource, (Ed.), Adv. Chem. Ser, 224, American Chemical Society, Washington DC, 1990; 112. Solnit G.S. The effect of methyl methacrylate reinforcement with silane-treated and untreated glass fibers, J. Prosthet. Dent., 1991, 66, 310-314; 113. Stockton L.W., Williams P.T. Retention and shear bond strength of two post systems, Oper Dent, 1999, 24, 210-216; 114. Taddi C., Metz M., Boukari A Cas difficiles en prothse complte: les solutions mandibulaires, Les Cahiers de Prothse, 1998, No. 103, 37-74; 115. Takeuchi H., Cohen C., Macromolecules, 32, 6792, 1999; 116. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27(2):120-32; 117. Thayer H, Caputo R. Effects of overdentures upon remaining oral structures. J Prosthet Dent 1997;37(4):374-81; 118. Theuser J., Plesh O., Curtis D. Axiographic tracing of TMD, J Prosthetic Dentistry, 1993, No.69, 85-92; 119. Tokane Watanabe M. Dentaduras funcionales. Mxico: Universidad Autnoma de Mxico; 1988; 120. Turck M.D., Richards M.W. Microwave processing for denture relines, repairs and rebases, J. Prosthetic Dentistry, 1993, 69, 340-344; 121. Tyson KW, McCord JF Chairside option for the treatment of complete denture problems associated with the atrophic (flat) mandibular ridge, BDJ, 2000, Vol. 188, No.1; 122. Ursache Maria, Burlui V., Purdu Anca Semiologie stomatologic, Ed. Apollonia, Iai, 1997; 123. Uzun G., Hersek N., Tiner T. Effect of five woven fiber reinforcements on the impact and transverse strength of a denture base resin, J. Prosthet. Dent., 1999, 81, 616-620; 124. Vallittu P.K. Comparison of the in vitro fatigue resistance of acrylic resin removable partial denture reinforced with continuous glass fibers or metal wires, J. Prosthodont., 1996, 5, 115-121; 125. Vallittu P.K. Dimensional accuracy and stability of polymethyl methacrylate reinforcement with metal wire or with continuous glass fiber, J Prosthet. Dent., 1996, 75, 617-621; 126. Vallittu P.K., Lassila V.P., Lappalainen R. Acrylic resin-fiber composite Part I: The effect of fiber concentration on fracture resistance, J. Prosthet. Dent., 1994, 71, 607-612; 127. Vallittu P.K., Vojtkova H., Lassila V.P. Impact of denture polymethyl methacrylate reinforced with continuous glass fibers or metal wire, Acta Odontol. Scand., 1995, 53, 392396; 128. Wagner AG, Traweek FC- Comparison of major connectors for removable partial dentures. J Prosthet Dent 1982;47:242-245; 129. Wala M. Amin Durability of acrylic tooth bond to polymeric denture base resin, Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent., 2002, 10, 2, 57-61; 130. White K.C., Beckley E., Connelly M.E. Trial base adapted with sealed temporary soft liner, J. Prosthet. Dent., 1990, 64, 618-621; 63

131. White SC, Pharoah MJ Oral radiology principles and interpretation, St Louis, CV Mosby, 2000, 598-600; 132. Wood N, Goaz PW - Differential diagnosis of oral lesion, St Louis, CV Mosby, 1991, 384386; 133. Wright SM The polished surface contour: a new approach, Int J Prosthetics, 1991, No.4, 159-163; 134. Xu H.H.K., Giuseppeti A.A., Eichmiller F.C., Autonucci J.M., Schumacher G.E., Flaim G.M. Composites containing ceramic whiskers and procured glass ionomer particles, J. Dent. Res., 2000, 79, 367 (Abstr. 1787); 135. Xu H.H.K., Martin T.A., Antonucci J.M., Eichmiller F.C. - Ceramic whisker reinforcement of dental resin composites, J. Dent. Res., 1999, 78, 706-712. 136. Abrams Stephen Complete denture covering mandibular tori using three base materials: a case report, J Can Dent Assoc, 2000, No. 66, 494-496; 137. Agagnou-Varelzides A, Komboli M, Tsami A, et. al. Pattern of tooth loss in a selected population in Greece. Community Dent Oral Epidemiol. 1986 Dec;14(6):349-52; 138. Anusavice KJ, Phillip's Science of Dental Materials, editor. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996; 139. Barry H; Radiologic Anatomy of the Jaws, 1982 Edition, Univ of Penn Press; 140. Bergendal T, Enquist B, Implant-supported overdentures. A longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 13:253-62, 1998; 141. Bissada N F, Ibrahim S l & Barsoum W M. 1974: Gingival response to various types of removable partial dentures. J Periodont 45:651-659; 142. Carlsson G E, Ragnarsson N & strand P. 1969: Changes in height of the alveolar process in edentulous segments. Svensk Tandlkartidning 62:125-136; 143. Clark S, Combination fixed/removable implant prosthesis using spark erosion technology. Implant Society 2:15-16, 1991; 144. Davodi A, Nishimura R, Beumer J, An implant-supported fixed-removable prosthesis with a milled tissue bar and Hader clip retention as a restorative option for the edentulous maxilla. J Prosthet Dent 78:212-17, 1997; 145. Ekfeldt A, Christiansson U, et al, A retrospective analysis of factors associated with multiple implant failures in maxillae. Clin Oral Implants Res 12(5):462-7, 2001; 146. Farman Allan G., Nortje Christoffel J., Wood Robert E. Oral and Maxillofacial Diagnostic Imagig, Mosby, 1993; 147. Fuller JL and Denehy GE, Concise Dental Anatomy and Morphology, 3rd edition, CV Mosby; 1999; 148. Glantz P-0 & Stafford G D. 1980: The effect of some components on the rigidity of mandibular bilateral free and saddle dentures. J Oral Rehabil 7:423-433; 149. Hansen CA, Jaarda MJ: Treatment alternatives for a modified combination syndrome. Gen Den 1990,38:132-137; 150. Harvey WL, Hoffman W Jr. Ten-year study of trends in removable prosthodontic service. J Prosthet Dent. 1989 Dec;62(6):644-6; 151. Hedegrd B & Gimnell 0. 1981: Dental laboratorieteknik. Tandlkarfrlaget, Stockholm. 6:246-255; 152. Idowu AT, Al-Shamrani SM. Pattern of tooth loss in a selected population at King Saud University, College of Dentistry, Riyadh KSA The Saudi Dental Journal 1995;7:135-9; 153. Jemt T, Book K, et al, Failures and complications in 92 consecutively inserted overdentures supported be Brnemark implants in severely resorbed edentulous maxillae: A study from prosthetic treatment to first annual check-up. Int J Oral Maxillofac Implants 7:162-7, 1992; 154. Jemt T, Carlsson L, et al, In vivo load measurements on osseointegrated implants supporting fixed or removable prosthesis: a comparative pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 6:413-7, 1991; 64

155. Jemt T, Chai J, et al, A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 11:291-8, 1996; 156. Jemt T, Lekholm U, Implant treatment in edentulous maxillae: A 5 year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 10:303-11, 1995; 157. K Anusavice; Phillip's Science of Dental Materials, 10th edition, W.B. Saunders Co., 1996; 158. Kelly E: Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent 1972, 27:140-150; 159. Langer Y, Laufer BZ, Cardash HS: Modalities of treatment for the combination syndrome. J Pros 1995,4:76-81; 160. Larsen WJ, Human Embryology, 3rd Edition, Churchill Livingston, Inc., 2001; 161. Lewis S, Sharma A, Nishimura R, Treatment of edentulous maxillae with osseointegrated implants. J Prosthet Dent 68:503-8, 1992; 162. Liebgott, The Anatomical Basis of Dentistry, 2nd Edition, B.C. Decker, 2000; 163. Mericske-Stern R, Oelterli M, et al, A follow-up study of maxillary implants supporting an overdenture: Clinical and radiographic results. Int J Oral Maxillofac Implants 17:678-86, 2002; 164. Mericske-Stern R., Taylor TD, Belser U, Management of the edentulous patient. Clin Oral Impl Res 11(Suppl):108-25, 2000; 165. Meskin LH, Brown LJ. Prevalence and patterns of tooth loss in U.S. employed adult and senior populations, 1985-86. J Dent Educ. 1988 Dec;52(12):686-91. No abstract available; 166. Naert I, Gizani S, van Steenberghe D, Rigidly splinted implants in the resorbed maxilla to retain a hinging overdenture: A series of clinical reports for up to 4 years. J Prosthet Dent 79:156-64, 1998; 167. Narhi TO, Hevinga M, et al, Maxillary overdentures retained by splinted and unsplinted implants: A retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 16:259-66, 2001; 168. Netter FH, Atlas of Human Anatomy, 1st or 2nd Edition, Novartis, 1997; 169. Niswonger ME, Rest position of mandible and centric relation. J Am Dent Assoc 21:1572-82, 1934; 170. Papavasiliou G, Kamposiora, P, Bayne, SC, Felton, DA. Three-dimensional finite element analysis of stress-distribution around single tooth implants as a function of bony support, prosthetic type, and loading during function. J Prosth Dent 1996; 76: 633-640; 171. Peterson LJ, et al.; Contemporary Oral & Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, 1993; 172. Pound E, Esthetic dentures and their phonetic values. J Prosthet Dent 1:98-111, 1951; 173. Rangert B, Jemt T, Jorneus L, Forces and moments on Brnemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 4:241-7, 1989; 174. RS Schwartz, et al.; Fundamentals of Operative Dentistry - A Contemporary Approach, 2nd edition, Quintessence, 2002; 175. Saunders RH Jr., Solomon ES, Handelman SL. Relationship of age to tooth loss in a chronic care facility. Spec Care Dentist. 1982 Jan-Feb;2(1):25-30. No abstract available; 176. Saunders RH Jr., Solomon ES, Handelman SL. Relationship of age to tooth loss in a chronic care facility. Spec Care Dentist. 1982 Jan-Feb;2(1):25-30. No abstract available; 177. Saunders TR, Gillis RE, Desjardins RP: The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral distal extension partial denture: Treatment considerations. J Prosthet Dent 1979,41:124-128; 178. Schmitt SM: Combination syndrome: A treatment approach. J Prosthet Dent 1985,54:664671; 179. Schwartz RS, Fundamentals of Operative Dentistry-A Contemporary Approach, 2nd Edition, et al; Quintessence Publishing Co., 2000; 180. Shen K, Goggloff RK: Prevalence of the combination syndrome among denture patients. J Prosthet Dent 1989;62:642-644; 65

181. Stipho H D K, Murphy W M & Adams D. 1978: Effect of oral prosthesis on plaque accumulation. Brit Dent J 145:47-50; 182. Timoshenko SP, Goodier JN. Theory of Elasticity, 3rd edition, McGraw Hill, London, 1970; 183. Tipton PA, The milled bar-retained removable implant-supported prosthesis: a treatment alternative for the edentulous maxilla. J Esthet Restor Dent 14(4):208-16, 2002; 184. White and Pharoah; Oral Radiology - Principles and Interpretation, 4th Edition, CV Mosby Company, 2000; 185. Zitzmann NU, Marinello CP, Treatment outcomes if fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part I: Patients assessments. J Prosthet Dent 83:42433, 2000; 186. Zitzmann NU, Marinello CP, Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part II: Clinical findings. J Prosthet Dent 83:424-33, 2000; 187. Barsoum WM, Eder J, Asgar K: Evaluating the accuracy of fit of aluminum-cast denture bases and acrylic resin bases with a surface meter. J Am Dent Assoc 1968;76: 82-88; 188. Baemmert RJ, Lang BR, Barro MT Jr, et al: Effects of denture teeth on the dimensional accuracy of acrylic resin denture bases. Int J Prosthodont 1990;3: 528-537; 189. Garfunkel E: Evaluation of dimensional changes in complete dentures processed by injection-pressing and the pack-and-press technique. J Prosthet Dent 1983;50: 757-761; 190. Anderson GC, Schulte JK, Arnold TG: Dimensional stability of injection and conventional processing of denture base acrylic resin. J Prosthet Dent 1988;60: 394-398; 191. Matthews E, Smith DC: Nylon as a denture base material. Br Dent J 1955;98: 231-237; 192. Wall DM: Clinical assessment of nylon as a denture base material. Br Dent J 1955;98: 238241; 193. Hargreaves AS: Nylon as a denture-base material. Dent Pract Dent Rec 1971;22: 122-128; 194. MacGregor AR, Graham J, Stafford GD, et al: Recent experiences with denture polymers. J Dent 1984;12 195. Gunewald AH, Paffenbarger GC, Dickson G: The effect of molding processes on some properties of denture resins. J Am Dent Assoc 1952;44: 269; 196. Sykora O, Sutow EJ: Posterior palatal seal adaptation: influence of processing technique, palate shape and immersion. J Oral Rehabil 1993;20: 19-31; 197. Barco MT Jr: Maxillary complete denture stability. Part 1: In vitro dimensional accuracy. Part 2: In vivo stability (Master's thesis). Indianapolis: Indiana University School of Dentistry, 1978, p 79; 198. Lindquist TJ, Narhi TO, Ettinger RL: Denture duplication technique with alternative materials. J Prosthet Dent 1997;77: 97-98; 199. Woelfel JB, Paffenbarger GC, Sweeney WT: Dimensional changes occurring in dentures during processing. J Am Dent Assoc 1960;61: 413-430; 200. Anthony DH, Peyton FA: Dimensional accuracy of various denture base materials. J Prosthet Dent 1962;12; 201. Peyton FA, Anthony DH: Evaluation of dentures processed by different techniques. J Prosthet Dent 1963;13; 202. Huggett R, Zissis A, Harrison A, et al: Dimensional accuracy and stability ofacrylic resin denture bases. J Prosthet Dent 1992;68: 634-640; 203. Dills SS, Olshan AM, Goldner S, et al: Comparison of the antimicrobial capability of an abrasive paste and chemical-soak denture cleansers. J Prosthet Dent 1988;60: 467-470; 204. dman PA: The effectiveness of an enzyme-containing denture cleanser. Quintessence Int 1992;23: 187-190; 205. Budtz-Jorgensen E: A 3-months' study of enzymes as denture cleansers. J Oral Rehabil 1978;5: 35-39; 66

206. Budtz-Jorgensen E, Kelstrup J: Enzymes as denture cleansers. Scand J Dent Res 1977;85: 209215; 207. Mueller HJ, Greener EH: Characterization of some denture cleansers. J Prosthet Dent 1980;43: 491-496; 208. Anusavice KJ: Phillips Materiais Dentrios (ed 10). Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998, pp 412; 209. Levin B, Sanders JL, Reitz PV: The use of microwave energy for processing acrylic resins. J Prosthet Dent 1989;61: 381-383; 210. Nishii M: Studies on the curing of denture base resins with microwave irradiation: with particular reference to heat-curing resins. J Osaka Dent Univ 1968;2: 23-40; 211. Reitz PV, Sanders JL, Levin B: The curing of denture acrylic resins by microwave energy. Physical properties. Quintessence Int 1985;6: 547-551; 212. Truong VT, Thomasz FG: Comparison of denture acrylic resins cured by boiling water and microwave energy. Aust Dent J 1988;33: 201-204; 213. Del Bel Cury AA, Rached RN, Ganzarolli SM: Microwave-cured acrylic resins and siliconegypsum moulding technique. J Oral Rehabil 2001;28: 433-438; 214. Braun KO, Del Bel Cury AA, Cury JA: Use of microware energy for processing acrylic resin near metal. Rev Odontol Univ So Paulo 1998;12: 173-180; 215. Munteanu F. Elemente de vscoelesticitate, Editura BITT, Iasi ,2001; 216. Buzdugan Gh. Deforma ii. Stri de tensiuni.,Editura tehnica, Bucuresti, 1980; 217. Gafi eanu M. Organe de maini.Vol.II, Editura Tehnic, Bucuresti, 2002; 218. Chi anu G. C.-Propriet i fizico-chimice ale copolimerilor anhidridei maleice, Tez de doctorat, Iasi,1995; 219. Krikeldorf H. R., Silicon in Polymer Synthesis, Springer, 1996; 220. Tabak l., Levine M.J.-Role of salivary mucins in the protection of the oral cavity, J. Oral Pathol, 1982,11:1-17; 221. Daniels T.E., Fox. P.C.-Salivary and oral components of Sjogren`s syndrome , Rheum Dis Clin Horth Am 1992;18:571-589; 222. Oikarinen K., Salo T. Systemic oral isotretinoin therapy and flow rate, ph and matrix metalloproteinase-9 activity of stimulated saliva, Acta Odontol Seand 1995;53:369-371; 223. Loty S.,Loty C. Hue O.-Les subsituts salivares, Les Cahiers de Prothse, 1998, No.101, 1926; 224. Drgulescu Doina, Stanciu D-Modelling end dynamic study of human mandible, 10 th Conference on Mechanical Vibration, Journal of University, No 47, 23-24 may 2002, Timioara; 225. Thayer H, Caputo R. Effects of overdentures upon remaining oral structures. J Prosthet Dent 1997;37(4):374-81; 226. Philipe V. Bilan pretherapeutique des dysmorphoses. Actualites odonto-stomatologiques, 2003,165,15-50; 227. Puna Mihaela, Preoteasa Elena Aspecte practice n protezarea total, Editura Cerma, Bucureti, 2002; 228. Jonkman B.-Physiology of the stomatognathic System, J. Prosh Dent, 1995; 229. Ralph J, Basker R. The role of overdentures in Gerodontics. Dent Update 1989;13: 353-6; 230. Garcia del Prado-. Medidas higinicas en prtesis completa. Odont Urug 1983;33 (1):29-36; 231. Mc Cabe- Soft acrylic resin materials containing a poly merisable plasticizer Biomaterials, 1998; 232. N`Dindin A.-Pour une resine plus resistante, plus economique et adaptee aux contextes des pays du sud, Odonto-Stomatologie, 2000; 233. Ladizesky N, Leist C.-Reinforcement of complete denture bases with continuous high performance polyethylene fibers, J. Prost. Dent, 1992,68,25-31; 67

LISTA LUCRARILOR STIINTIFICE DIN TEMATICA DE DOCTORAT

1. Galvanismul oral realitate clinica a practicii stomatologice, Andronache Monica, Forna Norina, Drug M, Oniciuc C - Zilele Universitatii, 126 De Ani de Invatamant Universitar la Iasi, 5 - 10 Decembrie 2005; 2. Cercetari privind integrarea biologica a siliconilor utilizati in protezarile maxilo faciale, Antohe Magda, Forna Norina , Garbea Catalina, Gheban E, Drug M, Craciun Agnes, Zilele Facultatii de Medicina Dentara, Conceptual Medical in Stomatologie Editia A X-A 2006;

3. The Biological Integration of Removable Dentures in Particular Clinical Cases With Motory Disabilities, Mihail Drug-Ionescu, Magda Antohe, Roxana Drug-Ionescu, Carmen Nicoleta Simion, Norina Forna - Works of International Congress Zilele Medicinei Dentare Ieene, Dental Medicine Between Reality and Paradigm, 13-15 Martie 2008:152-157; 4. Aspects in Biomaterials Selection for Removable Dentures- Marker of Biological Integration, Mihail Drug-Ionescu, Magda Antohe, Roxana Drug-Ionescu, Norina Forna, Rev Med Chir Soc Med Iasi 2008 vol. 112, nr. 1, supl. 1;

5. The Influence of Esthetic Criteria in Removable Dentures for Young Patients, Roxana DrugIonescu, Magda Antohe, Mihail Drug-Ionescu, Carmen Nicoleta Simion, Norina Forna Works of International Congress Zilele Medicinei Dentare Ieene, Dental Medicine Between Reality and Paradigm, 13-15 Martie 2008:158-161; 6. Considerations When Selecting Special Elements for Skeletized Prosthesis in Young Partial edentulous Patients, Roxana Drug-Ionescu, Mihail Drug-Ionescu, Magda Antohe, Norina Forna Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai 2008, vol.112, nr.1, supl.1: 233-236.

68