Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr. 5 CERERE DE AUTORIZARE A.

Date de identificare a furnizorului de formare: Denumirea furnizorului de formare: Forma de organizare sau statutul juridic Sediul furnizorului de formare: Strada: Localitatea: Jude / Sector: Telefon :

Nr.

Bl.

Sc.

Apt.

Cod potal: Fax:

E-mail: Cod fiscal :

Pagina de Internet: Cod unic de nregistrare :

Reprezentantul legal al furnizorului de formare: Nume: CNP

Prenume: Funcia:

B. Programul de formare pentru care furnizorul de formare solicit autorizarea: Denumirea programului de formare1): Tipul programului de formare2) Cod N.C./COR :

Anexez dosarul de autorizare i declar pe proprie rspundere c toate copiile depuse la dosar sunt conforme cu originalul. Semntura LS

1) Se completeaz, dup caz, denumirea calificrii/ocupaiei sau grupri de competene 2) Se completeaz, dup caz, cu: iniiere, calificare, recalificare, perfecionare, specializare