Nervul vag

Nervul vag, nerv mixt, senzitiv i motor, este cel mai lung i cel mai important dintre toi nervii cranieni. Traiectul su se ntinde de la bulb pn inferior de diafragm, distribuinduse viscerelor gtului, traversnd gtul, toracelui i abdomenului. Origine aparent Nervul vag emerge la nivelul bulbului prin 810 rdcini, inferior de originea aparent a nervului glosofaringian, n anul dintre oliva bulbar i pedunculul cerebelos inferior, rdcini care converg i formeaz un trunchiu nervos. Origine real Originea real a nervului vag este la nivelul a 4 nuclei bulbari: nucleul dorsal, nucleul ambiguu, nucleul tractului solitar, nucleul trigeminal spinal. Nucleul dorsal, cel mai mare nucleu parasimpatic, este un nucleu eferent visceral general; 85% din neuroni dau natere fibrelor preganglionare parasimpatice, iar restul sunt interneuroni sau sunt proiecii centrale. Nucleul dorsal este situat n substana cenuie a prii bulbare dorsomediale, n apropierea planeului ventriculului IV. Limita sa caudal este reprezentat de primul segment spinal cervical, iar cea rostral de partea deschis a bulbului, sub triunghiul vagal, separat de nucleul hipoglos prin nucleul intercalat. Fibrele motorii se distribuie musculaturii netede ale viscerelor toracale (inim, bronhii, plmni, esofag) i abdominale (stomac, ficat, pancreas, splina, intestin subire, partea proximal a colonului). Nucleul ambiguu. Inferior originii fibrelor care se altur traiectului nervului glosofaringian, neuronii nucleului ambiguu trimit axoni care asigur inervaia musculaturii striate: constrictorii faringieni, muchii intrinseci ai laringelui, muchii striai ai esofagului i muchii prii superioare a palatului. Nucleul este conectat de nucleii centrali prin tracturi corticonucleare bilaterale. Nucleul ambiguu dorsal este organizat topografic: muchii laringelui sunt inervai din grupuri de fibre provenite din zonele caudale, muchii faringelui din grupuri intermediare, iar cei ai esofagului i palatului moale din grupuri situate rostral. Nucleul tractului solitar primete aferene gustative viscerale, de la nervii facial, glosofaringian i vag care se termin viscerotopic predominent n regiunea rostral. Fibrele din 2/3 anterioare ale limbii i plafonul cavitii orale (prin nervul coarda timpanului i ramuri din nervul pietros mare superficial) se termin n partea rostral a complexului solitar. Fibrele de la nivelul papilelor circumvalate i foliate din 1/3 posterioar ale limbii, tonsilelor, faringelui, palatului (prin ramul lingual al nervului glosofaringian) se distribuie -prin extensia rostrocaudal a nucleului tractului solitar- spre partea rostral a obexului, n timp ce aferenele gustative de la nivelul laringelui i epiglotei trec prin ramul laringeu superior al vagului i se distribuie controlateral. Aferenele vagale gastrointestinale ajung n nucleii comisurali laterali i mediali din partea caudal a nucleului solitar. Subnucleii ventrali i interstiiali primesc aferene laringeale, traheale i pulmonare, i intervin n controlul respiraiei i n general aritmicitii ei. Nucleul trigeminal spinal Vagul primete aferene somatice de la pielea conchal i de la meningele fosei posterioare i foramen magnum, care se termin n pars caudalis a nucleului trigeminal spinal, mpreun cu fibrele aferenei dureroase viscerale laringiene.

Dup ce nervul prsete foramen magnum prezint pe traiectul su dou dilataii: ganglionul superior, mic i rotund, i ganglionul inferior, mai mare. Ganglionul superior (jugular), mic, sferic, de culoare gri, 4 mm n diametru, este conectat cu rdcina cranian a nervului accesor, ganglionul glosofaringian inferior i trunchiul simpatic printrun filament provenit de la ganglionul cervical superior. Ganglionul superior este somatic, majoritatea fibrelor sale fiind aberante provenind de la nucleul palatal, faringian, laringian i musculatura esofagian superioar prin nervul vag. La ieirea din ganglionul superior nervul auricular d un ram ascendent spre nervul facial. Ganglionul inferior (nodos, plexiform), mai mare dect cel superior, alungit, cilindric, cu L=25 mm i l=5 mm, este conectat cu nervul hipoglos, cu ansa cervical dintre primul i al doilea nerv spinal cervical, cu ganglionul simpatic cervical superior. Rdcina cranial a nervului accesor trece superior de ganglionul inferior de care este conectat doar prin esut fibros, pentru ca inferior de ganglion s se alture nervului vag, fibrele sale distribuinduse ramurilor faringiene i laringiene recurente. Ganglionul inferior conine neuroni aferentai sensibilitii viscerale cardiace, laringiene, pulmonare, digestive, faringelui, colonului transvers. Unele fibre transmit impulsuri legate de gust de la nivelul valeculei i a epiglotei. Neuronii din ganglionul nodos pot avea dispoziie topografic. Ganglionii vagali, prin excelen senzitivi, conin neuroni unipolari ai aferenelor somatice viscerale speciale i generale. Nervul laringeu superior conine aproximativ 15000 de fibre din care 30% sunt aferene mielinizate. Nervul laringeu recurent conine doar 3% fibre aferente. Nervul vag abdominal conine doar fibre nemielinizate. Traiect Intracranian Nervul vag prezint aceleai raporturi ca i nervul glosofaringian (situat anterior de vag): coboar ntre peretele osos i floculus ntro teac arahnoidian comun cu a glosofaringianului, pn la gaura rupt posterioar. In gaura rupt posterioar nervul este situat posterior de glosofaringian, i anterior de accesor i de vena jugular intern La nivelul gtului Nervul vag coboar vertical la nivelul gtului, n teaca carotidian, n spaiul angular dintre vena jugular intern i artera carotid intern, pn la marginea superioar a cartilajului tiroid; apoi trece printre ven i artera carotid comun la rdcina gtului, pn la orificiul superior al toracelui, unde raporturile sunt diferite la dreapta i la stnga. Aceast asimetrie a traiectului nervului vag este consecina asimetriei anatomice a trunchiurilor arteriale ale acestei regiuni, la dreapta trunchiul brahiocefalic dnd natere arterelor subclaviculare i carotid. Traiectul nervului vag drept Nervul vag drept coboar posterior de vena jugular intern, ncrucieaz vertical prima parte a feei anterioare a arterei subclaviculare, ptrunde n torace, coboar prin mediastinul superior, iniial posterior de vena brahiocefalic dreapt, apoi la dreapta i posteromedial de vena brahiocefalic dreapt, superior de vena cav. Superolateral se afl plmnul i pleura dreapt, de care este desprit

prin vena azygos (care se arcueaz anterior peste hilul pulmonar drept). Nervul trece spre faa posterioar a hilului drept, posterior de bronhia principal dreapt, i se mparte n ramuri pulmonare (bronhice) posterioare care se unesc cu ramuri provenite din primii ase ganglioni simpatici toracici, formnd plexul pulmonar posterior drept. De pe faa dorsal a esofagului i din partea caudal a plexului esofagian se desprind 23 ramuri care se anastomozeaz cu un ram din vagul stng formnd plexul esofagian posterior, din care se desprinde un trunchi care traverseaz deschiderea esofagian a diafragmului. Intraabdominal trunchiul vagal posterior se mparte n dou ramuri: una mic, pentru faa gastric posteroinferioar, cu excepia canalului piloric, i un ram mai mare, celiac, care formeaz plexul celiac i se distribuie splinei, rinichiului, glandelor suprarenale, ficatului i plexului mezenteric superior. Traiectul nervului vag stng. Nervul vag stng ptrunde n torace ntre artera carotid comun stng i arterele subclaviculare, posterior de vena brahiocefalic. Coboar prin mediastinul superior, ncricieaz partea stng a arcului aortic i trece posterior de hilul pulmonar stng. Deasupra arcului aortic este ncruciat de nervul frenic stng i de vena intercostal stng superioar. Posterior de hil se mparte n ramuri pulmonare posterioare (bronhice), care se anastomozeaz cu ramuri din ganglionii simpatici toracici 24, formnd plexul pulmonar posterior stng. Din plexul pulmonar superior stng se desprind 2 ramuri care coboar anterior de esofag, se anastomozeaz cu un ram din plexul pulmonar posterior drept, formnd plexul esofagian anterior. Acesta va trimite prin deschiderea esofagian a diafragmului un trunchi intraabdominal Trunchiul vagal anterior inerveaz antrul cardiac gastric dup care se divide n dou ramuri drept i stng. ramul stng de diviziune urmeaz curbura mic gastric i inerveaz faa anterosuperioar a stomacului. ramul drept prezint trei ramuri principale: 1. primul ram, uneori dublu, este dispus ntre foiele omentului mic spre porta hepatic i se divide n ramuri superioare (intraportale) i ramuri inferioare care se distribuie canalului piloric, pilorului, prillot superioar i descendent ale duodenului, capului pancreasului. 2. al doilea ram se distribuie feei anterosuperioare a corpului stomacului 3. al treilea ram urmeaz curbura mic gastric spre incizura angular Anastomoze nervul accesor nervul facial nervul glosofaringian nervul hipoglos primii nervi spinali Ramuri de distribuie Ramul meningeal are originea n ganglionul vagal superior i se distribuie durei mater din fosa cranian mijlocie. Ramul auricular are originea din ganglionul vagal superior i se altur unui ram din ganglionul inferior al nervului glosofaringian. Trece posterior de vena jugular intern i ptrunde n canaliculul mastoidian de

pe peretele lateral al fosei jugulare. Traverseaz osul temporal, ncrucieaz canalul facial la 4 mm de gaura stilomastoidian i d un ram ascendent pentru nervul facial. Ramul auricular traverseaz fisura timpanomastoidian, i se mparte n dou ramuri: una se altur nervului auricular posterior, iar cealalt se distribuie unei pri din pielea feei auriculare craniene, peretelui posterior i planeului meatului acustic extern i prii adiacente a membranei timpanice. Ramul auricular al vagului conine fibre aferente somatice care se termin probabil n nucleul trigeminal. Ramul faringian, nervul motor al faringelui, are originea n partea superioar a ganglionului vagal inferior i este format din filamente ale rdcinii craniale ale nervului accesor. Trece printre arterele carotide intern i extern spre marginea superioar a constrictorului mijlociu al faringelui, i se mparte n numeroase filamente care se anastomozeaz cu ramuri ale trunchiului simpatic, glosofaringianului i nervului laringeu extern formnd plexul faringian, prin care fibrele vagale se distribuie muchilor faringieni i palatali cu excepia tensor veli palatini. Un ram subire, ramul lingual se altur nervului hipoglos la trecerea sa n jurul arterei occipitale. Ramurile pentru corpul carotidian, variabile ca numr, iau natere fie din ganglionul inferior, fie se altur ramului faringian sau nervului laringeu recurent; formeaz un plex mpreun cu ramuri din glosofaringian i din trunchiul simpatic cervical. Nervul laringeu superior, cel mai mare ram al nervului vag, i are originea n partea mijlocie a ganglionului inferior vagal i primete un ram din ganglionul simpatic cervical superior; coboar dea lungul faringelui, iniial posterior, apoi medial de artera carotid intern i se mparte n nervii laringei extern i intern. Nervul laringeu extern, mai mic, coboar mpreun cu artera tiroidian superioar posterior de sternotiroidian, dar pe un plan mai profund; se afl iniial pe constrictorul faringian inferior, pe care l perforeaz, se ncurbeaz n jurul tuberculului tiroidian inferior i inerveaz cricotiroidianul; inerveaz totodat plexul faringian i constrictorul inferior; posterior de artera carotid comun se anastomozeaz cu nervul cardiac superior i cu ganglionul simpatic cervical superior. Nervul laringeu intern asigur inervaia senzitiv a mucoasei laringelui pn la pliurile vocale. Conine fibre aferente de la receptorii neuromusculari laringieni; coboar pe membrana tirohioidian, o perforaz deasupra arterei laringee superioare i se mparte ntrun ram superior i unul inferior: ramul superior este orizontal i inerveaz mucoasa faringian, epiglota, valecula i vestibulul laringian. Ramul inferior coboar pe peretele medial al recessus-ului piriform inervnd pliul ariepigloric, mucoasa prii posterioare a cartilajului aritenoid i prin una sau dou ramuri muchiului aritenoid. Nervul laringeu inferior se termin la nivelul muchiului constrictor inferior unde se anastomozeaz cu un ram ascendent din nervul laringeu recurent. In traiectul su ascendent prin gt d numeroase ramuri stngi pentru mucoasa i tunica musculara a esofagului, traheii i constrictorul inferior. Nervul laringeu recurent are originea i traiectul diferite pe dreapta fa de stnga.

Nervul laringeu recurent drept ia natere din vag, anterior de prima parte a arterei subclaviculare, se ncurbeaz posterior, iar apoi urc oblic pe marginea traheii, posterior de artera carotid comun. Lng polul inferior al lobului lateral tiroidian se dispune anterior, posterior sau ntre ramurile arterei tiroidiene inferioare. Nervul laringeu recurent stng ia natere pe partea stng a arcului aortic, se ncurbeaz inferior, posterior de inseria ligmentului arteriosum de concavitatea arcului, i urc pe marginea traheii. Nervul laringeu recurent, bilateral, urc ntrun an dispus ntre traheee i esofag i este n raport cu faa medial a glandei tiroide nainte de a trece sub marginea inferioar a constrictorului inferior pentru a ptrunde n laringe posterior de articulaia crocotiroidian inferioar. Inerveaz toi muchii laringelui cu excepia cricotiroidianului; se anastomozeaz cu nervul laringeu intern, inervnd prin fibre senzitive mucoasa laringeal de sub pliurile vocale. Conine fibre aferente de la receptorii laringieni. Datorit trecerii nervului n jurul arterei subclaviculare sau a arcului aortic, d filamente plexului cardiac profund. Rapoartele variate ale nervului n traiectul su fa de laringe sunt importante n chirurgia tiroidian. Nervul nu se afl ntotdeauna ntro poziie protejat n anul traheoesofagian, putnd fi dispus uor antero sau laterotraheal, la acelai nivel cu partea inferioar a glandei tiroide. Nervul vag drept este adesea anterior, posterior sau ntre ramurile arterei tiroidiene inferioare, n timp ce vagul stng este dispus de obicei posterior de arter i doar ocazional anterior. Ramuri cardiace, n numr de 23, au originea de la nivele cervicale superioare i inferioare. Ramurile superioare mici se anastomozeaz cu ramuri cardiace simpatice i ajung n plexul cardiac profund. Ramurile inferioare nasc la rdcinii gtului: cele de pe partea dreapt trec anterior sau pe marginile arterei brahiocefalice spre plexul cardiac profund; cele stngi coboar dea lungul marginii stngi a arcului aortic i se anastomozeaz cu plexul cardiac superficial. Ramuri pulmonare profunde, n numr de 23, mici, ajung pe faa anterioar a hilului pulmonar formnd prin anastomoz cu ramuri simpatice plexul pulmonar anterior. Ramuri esofagiene iau natere deasupra i posterior de cele pulmonare, fiind numeroase i mari. Formeaz plexul esofagian care inerveaz esofagul i partea posterioar a pericardului. Ramuri gastrice inerveaz faa anterosuperioar (vagul stng) i faa posteroinferioar (vagul drept) a stomacului. Nervii gastrici drept i stng se afl n ligamentul gastrohepatic, respectiv anterior i posterior de nervii periarteriali care nconjur artera gastric stng. Ramuri celiace care nasc din trunchiul vagal posterior i particip la formarea plexului celiac. Ramuri hepatice care provin din ambii vagi, particip la formarea plexului hepatic. Ramuri renale provenite din ambii nervi particip la formarea plexului renal.