UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA UESB DEPARTAMENTO DE SADE DS CURSO DE FISIOTERAPIA

MANUAL TCNICO PARA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ESTGIO SUPERVISIONADO II

DOCENTE: Rodrigo Queiroz ORGANIZAO: Turmas 2010.2 e 2011

Julho 2011 Jequi BA

Biotica e Postura Profissional

Um cdigo de tica uma parte essencial de qualquer profisso que declara ser auto-regulada. A adoo de um cdigo de tica uma maneira com que um grupo ocupacional se estabelece como uma profisso. Regularmente no dia a dia surgem circunstncias que requerem que os fisioterapeutas tomem decises ou realizem atos que envolvam questes legais e/ou conflitos ticos. O fisioterapeuta deve estabelecer relaes interpessoais no convencimento da necessidade de adequao de comportamento do ambiente de trabalho. Segundo Scanlan, 2000, a atual Declao Sobre a Conduta tica e Profissional estabelecida pela American Association for Repiratory Care (AARC), o Terapeuta Respiratrio (TR), na conduo de suas atividades deve respeitar os seguintes princpios ticos e profissionais. O TR deve: Demonstrar um comportamento que reflita integridade, mantenha a objetividade e desperte confiana na profisso e nos seus profissionais; Manter ativamente e melhor continuar a sua competncia profissional e representa-la acuradamente; Realizar somente aqueles procedimentos ou desempenhar somente aquelas funes nas quais individualmente competente e que se encontram dentro do mbito da atividade aceita e responsvel; Respeitar e proteger os direitos legais e pessoais dos pacientes que ele trata, incluindo o direito de consentimento informado e recusa do tratamento; No divulgar informaes confidenciais relativas a qualquer paciente ou familiar, exceto quando a divulgao for necessria para um desempenho responsvel da atividade ou requerida pela justia; Prestar servio sem discriminao de qualquer natureza, respeitando os direitos e a dignidade de todos os indivduos; Promover a preveno de doenas e o bem estar fsico e mental; Recusar a participao em atos ilegais ou no ticos e se recusar a ocultar atos ilegais, no ticos ou incompetentes de outros;

Respeitar os procedimentos cientficos seguros e os princpios ticos nas pesquisas; Respeitar as leis estaduais ou federais que governam e esto relacionadas sua atividade; Evitar qualquer forma de conduta que crie conflito de interesse e respeitar os princpios ticos do comportamento profissional; Promover a evoluo positiva da profisso e dos cuidados da sade em geral atravs da melhoria do acesso, eficcia e custos do tratamento do paciente; Se abster do uso indiscriminado e desnecessrio de recursos, tanto econmicos quanto naturais, na sua atividade. Segundo Beauchamps e Childress (2002) e Husted (1991), a base da tica biomdica formada por sete princpios bsicos que orientam a tomada de deciso tica contempornea: Autonomia: cada pessoa tem o direito de governar a si prprio e suas decises devem ser respeitadas. Veracidade: obriga o provedor do tratamento e o paciente a dizerem a verdade. No maleficncia: cuidado nas intervenes (no causar danos). Beneficncia: necessidade de buscar sempre fazer o bem para as pessoas. Sigilo: obriga os provedores de tratamento da sade a respeitar os segredos que lhe so confiados mesmo aps a morte do paciente. Justia: princpio da equidade, onde necessrio distribuir os benefcios, riscos e custos de forma justa. Fidelidade ao papel: os profissionais tm a obrigao de compreenderem os limites de seu papel e pratic-lo com fidelidade. Cada um destes princpios ticos, quando aplicado na atividade profissional, composto por dois componentes: um dever profissional e um direito do paciente. Os direitos recprocos do paciente incluem o direito escolha autnoma, o direito de no ser prejudicado e o direito a um tratamento justo e equitativo. Os pacientes esto cada vez mais informados e com maiores expectativas em relao aos profissionais da sade. Muitos pacientes esto assumindo a responsabilidade de seu prprio servio de sade, colocando o profissional da sade num papel de consultor. Como resultado, os profissionais devem realizar suas atividades sempre atentos para se defenderem no caso de uma ao legal.

Vale ressaltar que os fisioterapeutas devem sempre realizar procedimentos com embasamento terico, segurana e postura profissional durante o atendimento, evitando ao mximo expor o paciente a riscos, e sempre escolher as condutas que melhor beneficie o paciente. Alm disso, importante que a comunicao com a equipe seja clara e objetiva, e que a passagem do planto seja feita tambm com o intuito de promover a segurana das condutas bem como deixar claro a real situao do paciente e as intervenes que foram desenvolvidas.

REFERNCIAS
GUERRA, I.S. tica e fisioterapia: consentimento informado. Associao Portuguesa de Fisioterapeutas, Boletim Informativo, n 1, 2008. Disponvel em: http://apfisio.pt/Boletins/Janeiro08.pdf acessado em 13/09/2010. MACHADO, D; CARVALHO, M. et al. A formao tica do fisioterapeuta. Rev. Fisioterapia em Movimento, v. 20, n. 3, p. 101-105, 2007. Disponvel em: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RFM?dd1=1601&dd99=view Acessado em 13/09/2010. SCALAN, C.L. Fundamentos da Terapia de Egan. 7. ed. So Paulo: Manole, 2000.

Dez Mandamentos do Suporte Ventilatrio

(Emmerich, Joo Cladio)
1. Dedicao

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Profissionalismo Devoo ao paciente Trabalho em conjunto Respeito mtuo Hierarquia Jamais haja sozinho, em caso de duvida: chame algum mais experiente! Utilize a principio sempre as tcnicas convencionais Nunca arrisque a integridade fsica do paciente 10. Primum non nocere! (Antes de tudo, no cause dano, no prejudique o paciente).

Fluxograma em Biotica e Postura Profissional

Observar o cdigo de tica profissional

Autonomia Veracidade No

Base da tica profission

Beneficncia Fidelidade ao papel Sigil o Justia

Procedimento Profissional

Embasamento terico +

Beneficncia + No maleficncia ao paciente

Biossegurana
A biossegurana consiste em um conjunto de medidas adotadas para formar uma barreira que impea a disseminao de agentes infecciosos de um cliente para o outro, de um cliente para um profissional, aos visitantes e ao meio ambiente. Dentre essas medidas, que promovem a biossegurana, devem sempre ser adotados o uso de equipamentos de proteo individual, a lavagem das mos e a higiene pessoal. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a biossegurana tem como objetivos propor um padro de protocolos, de procedimentos, de cuidados bsicos com os contatos manuais, mtodos de limpeza, desinfeco de reas e materiais, bem como, a esterilizao instrumental, manipulao de resduos, alm de implementar barreiras de proteo individual e coletiva visando o melhor atendimento, reduo nos ndices de infeces hospitalares, diminuio no tempo de internao e custo hospitalar. Devem utilizar os seguintes equipamentos de proteo individual: Luvas: utilizadas a cada paciente, sempre que houver risco de contato da pele das mos e antebraos com sangue, secrees ou mucosas durante o atendimento ou na manipulao de instrumentos ou superfcies. Devero ser observados os seguintes cuidados:
a. no manipular objetos fora do campo de trabalho enquanto estiver de luvas

(canetas, fichas, maanetas, telefones, materiais de almoxarifado resinas, potes, caixas, etc);
b. retirar as luvas aps o trmino do tratamento do paciente, sem tocar na parte

externa das luvas;

c. lavar as mos assim que retirar as luvas;

Mscaras, culos de Proteo ou Escudo Facial: A mscara cirrgica e culos de proteo ou escudo facial so utilizados em procedimentos e servem para proteger as mucosas dos olhos, nariz e boca de respingos (gotculas) gerados pela fala, tosse ou espirro de pacientes ou durante atividades de assistncia e de apoio. Avental e gorro: O avental (limpo, no estril) serve para proteger a pele e prevenir sujidade na roupa durante procedimentos que tenham probabilidade de gerar respingos ou contato de sangue, fluidos corporais, secrees ou excrees. O gorro estar indicado para

profissionais que trabalham com procedimentos que envolvam disperso de aerossis, projeo de partculas e proteo de pacientes quando o atendimento envolver procedimentos cirrgicos e ps-cirrgicos. Manipulao de Instrumentos e Materiais: Os instrumentos e materiais sujos com sangue, fluidos corporais, secrees e excrees devem ser manuseados de modo a prevenir a contaminao da pele e mucosas (olhos, nariz e boca), roupas, e ainda, prevenir a transferncia de microrganismos para outros pacientes e ambiente. Todos os instrumentos reutilizados tem rotina de reprocessamento. Verifique para que estes estejam limpos ou desinfetados/esterilizados adequadamente antes do uso em outro paciente ou profissional. Protetor respiratrio (respiradores): Usado para proteger as vias respiratrias contra vapores orgnicos. indicado para entrar em quarto de isolamento de pacientes com tuberculose pulmonar, sarampo ou varicela, doenas que so transmitidas via area quando inalamos os ncleos de gotculas ressecadas suspensas no ar contendo os germes. de uso individual, intransfervel e reutilizvel. Calados: Os calados indicados para o ambiente com sujeira orgnica so aqueles fechados de preferncia impermeveis (couro ou sinttico). Evita-se os de tecido que umedecem e retm a sujeira. Escolha os calados cmodos e do tipo anti-derrapante. Ambiente e Equipamentos: Toda a unidade de sade deve ter rotinas de limpeza e desinfeco de superfcies do ambiente e de equipamentos. Colabore na superviso para conferir se estas medidas esto sendo seguidas. Roupas e Campos de Uso no Paciente: Manipule e transporte as roupas sujas com sangue, fluidos corporais, secrees e excrees com cuidado. Transporte-as em sacos plsticos. Os servios de sade que utilizam rouparia e campos reutilizveis devem ter um sistema de lavanderia garante a desinfeco destas roupas. Vacinao: Todos os profissionais de sade devem estar vacinados contra a hepatite B e o ttano. Estas vacinas esto disponveis na rede pblica municipal. Participe de todas as campanhas de vacinao que a Secretaria Municipal de Sade promove. Vacina proteo especfica de doenas. Previna-se!

Acidente de Trabalho: Todo acidente que ocorra, onde haja exposio a fluidos corporais (sangue, secrees, etc.) bem como com material biolgico, deve ser imediatamente comunicado ao professor supervisor. Alguns cuidados no momento do acidente devem ser tomados: em caso de ferimentos prfurocortantes lavar durante 5 a 10 minutos com gua e sabo degermante, enxaguar e realizar antissepsia com lcool a 70% ou clorexidina 2%; em casos de projeo de partculas de material biolgico ou qumico sobre as mucosas de olhos, boca, nariz, etc: lavar abundantemente com gua ou soro fisiolgico; em caso de contato de material biolgico com a pele lesada: limpar com gua e sabo degermante e realizar antissepsia com clorexidina 2%. Cuidados Durante a Aspirao: Preparar os materiais necessrios para aspirao de forma estril; testar o vcuo e ter a disposio os materiais que sero utilizados antes das tcnicas de remoo de secreo. Abrir a luva cirrgica, sem tocar no campo estril, montar o campo estril em uma superfcie plana NO montar sobre o leito do paciente depositar a sonda de aspirao sobre o campo estril. Calar a luva cirrgica escolhendo a mo dominante, que ir manipular a sonda, pois esta dever permanecer estril; a mo no dominante ser utilizada para manipular os demais objetos necessrios para o procedimento. Sempre utilizar culos de proteo para evitar respingos de secreo. Monitorar a SpO2 e os SSVV durante o procedimento; respeitar a ordem traquestomo, nasal e oral. Aps o procedimento descartar os materiais utilizados de forma a evitar contaminao e o contato com material biolgico.

OBS: Durante o exerccio das atividades na UTI, o aluno dever apresentar-se com vestimenta apropriada, de cor branca, no transparente. Deve ter aparncia condizente, asseio corporal, unhas aparadas para no expor o risco de contaminao, preferencialmente sem conter esmalte. Se possuir cabelos longos, mant-los presos e se necessrio fazer uso de gorro. Joias e bijuterias deve-se usar o mnimo possvel, no se deve usar anis, assim como relgios, pulseiras e colares que possam tocar superfcies de trabalho e/ou pacientes, vidrarias, etc. O aluno deve procurar manter o uniforme limpo e, ao realizar a lavagem no domicilio, deve-se separ-lo das roupas de uso dirio.

REFERNCIAS
COSTA, M.B.G; SCHNEIDER, L.O.D. Condutas nos Acidentes do Trabalho com Materiais Biolgicos em Hospitais. Riscos da Prtica Mdica. Ed. Dacasa, 1998. p.45-65 SECRETARIA DE SADE DE CURITIBA, Centro de Vigilncia a Sade. Medidas de Proteo do Profissional e Paciente, em vigor 1996. SCHEIDT, K.L; ROSAL, R.S; LIMA, E.F.A. As aes de biossegurana implementadas pelas comisses de controle de infeces hospitalares. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2006 jul/set; 14(3):372-7

Biossegurana

Avaliao Beira do Leito

A avaliao de extrema importncia para o exame do paciente na busca de sinais e sintomas da doena e dos efeitos do tratamento, pois sem uma avaliao adequada impossvel desenvolver um plano apropriado de tratamento. Ela deve ser constante para identificar se os objetivos traados anteriormente esto sendo alcanados ou se outras alteraes podem surgir. Na Unidade de Terapia Intensiva, inicialmente faz-se uma inspeo rpida do paciente, a verificao se est em Ventilao Mecnica (VM), como est monitorao. A partir disto iniciar a coleta dos dados no pronturio, a identificao e histria clnica do paciente, exames complementares e o mapa ventilatrio, verificando os resultados e as alteraes ocorridas nestes. importante que haja a curiosidade de explorao alm do pronturio, como por exemplo, perguntar ao paciente, e caso no seja possvel, conversar com um familiar para saber as condies e os hbitos de vida do paciente antes do seu estado atual, pois auxilia nas condutas e no tratamento fisioteraputico. Na inspeo esttica, observar o nvel de suporte ventilatrio, se o paciente est em respirao espontnea, com oxignio suplementar ou em ventilao mecnica. Se em VM, observar o modo e os ciclos do ventilador, bem como, as variveis desses modos; mensurar a presso do balonete (cuff); e verificar o posicionamento da cnula na traquia. Deve-se realizar a avaliao neurolgica, com a escala de Glasgow ou a de Ramsay, esta ltima usada para pacientes sedados. Verificar o tamanho, a forma, a simetria e o reflexo das pupilas, pois indicam sinal de leso do tronco enceflico e nervos cranianos. Ainda na inspeo esttica: avaliar a hemodinmica do paciente, se os sinais vitais esto estveis, como Frequncia Cardaca (FC), Presso Arterial (PA), Temperatura e Saturao de oxignio (SpO2). Observar a colorao e hidratao da pele, presena de cianose, edema, lceras de presso e drenos torcicos. Na inspeo dinmica, faz-se a avaliao dos movimentos do trax, a Frequncia Respiratria (FR), o tipo de respirao (acessria, diafragmtica, mista ou paradoxal), o ritmo respiratrio, a presena de tiragens intercostais, a expansibilidade e ausculta pulmonar. Na

avaliao cardiovascular: a ausculta cardaca, alterao da perfuso tecidual e os pulsos perifricos. Deve-se avaliar tambm o sistema renal e musculoesqueltico. O primeiro verificar o balano hdrico, se positivo ou negativo e o dbito urinrio. No segundo, avaliar, fora muscular, tnus e amplitude de movimento (ADM). REFERNCIAS

GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratria em Unidade de Terapia Intensiva. 1. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratria no paciente crtico: rotinas clnicas. 2. ed. So Paulo: Manole. 2007. SCALAN, C.L. Fundamentos da Terapia de Egan. 7. ed. So Paulo: Manole, 2000.

1 Avaliao Neurolgica Contacta? Responde a estmulos?

SEQNCIA DE AVALIAO: CFALO-CAUDAL

Sedado

SIM Ramsay NO Glasgow

Pupilas

Isocricas ou anisocricas Reagentes ou no-reagentes 2 Avaliao Pulmonar

3 Avaliao Cardaca Presso Arterial (drogas?) Presso Arterial Mdia Freqncia Cardaca Presso Intra-craniana (TCE) Ausculta Cardaca

Modo Ventilatrio

Mecnica (modo e parmetros) Espontnea (O2?)

Hemodinmica:

Saturao de oxignio Freqncia Respiratria Confortvel Padro Muscular Respiratrio Desconfortvel Expansibilidade Verificar presso de cuff Presena de tosse? Caractersticas Ausculta Pulmonar: anterior e posterior

4 Avaliao Muscular

Movimento Articular Fora Muscular Amplitude de Movimento Abdmen

5 Avaliao Tegumentar

Extremidades Edema? lceras?

Avaliao Beira do Leito

Escala de Coma de Glasgow (GLG): Atravs dessa escala possvel avaliar o nvel de conscincia do paciente atravs dos seguintes tpicos: Abertura ocular (AO),

Resposta verbal (RV) ,

Resposta motora (RM). Graduado atravs da escala de pontuao de 3 a 15, no qual classificada da seguinte forma:

Grave: 3 a 8; Moderada: 9 a 12; Leve: 13 a 15

Nvel de Conscincia

Escala de Ramsay - Sob uso de sedao: Medicamento/dose

Grau I: ansioso, agitado sedao inadequada Grau II: cooperativo, aceitando ventilao, orientado e tranqilo aceitvel Grau III: dormindo, resposta discreta ao estmulo ttil ou auditivo aceitvel Grau IV: dormindo, resposta mnima ao estmulo ttil ou auditivo aceitvel Grau V: sem resposta ao estmulo auditivo ou ttil, porm com resposta a dor sedao excessiva Grau VI: sem resposta a estmulos dolorosos sedao excessiva

Tamanho Forma Pupilas cranianos Reflexos Simetria/regularidade Sinais de leso do tronco enceflico e/ou nervos

Eficcia Colorao Quantidade de secreo Mucosas Hidratao Caracterstica da secreo Perfuso tecidual, hematcrito e volemia Tosse

Padro respiratrio Aumento da presso venosa jugular Pescoo Trax Tipo de trax Expansibilidade

Atividade muscular acessria

Simetrias Ausculta respiratria Ventilao mecnica

PA FC abdominal Pulso perifrico Hemodinmica Vscero-megalias Alterao da perfuso tecidual Ausculta cardaca Abdome Distenso

Pontos de presso: Balano hdrico - Sacral

Renal Dbito urinrio

Tegumentar

- Trocanter - Calcneo - Interescapular

ons Tnus Hemograma ADM (passiva e/ou ativa) Culturas Periferia Fora muscular Mobilidade funcional Funo renal Exames Complementares Funo heptica

Sistema tegumentar Gasometria Baqueteamento digital Raio-X Espirometria Estudo bacteriolgico Testes funcionais

Fluxograma Como Apresentar um Caso Clnico que ?

Questes norteadoras Entrevista Observao / exame fsico Pronturio Famlia Identificao

quem? como ? ?? porque ? qual ?

Resumo dos problemas / Alteraes identificadas

Fundamentao terica

Como e porque a presente situao

Alternativas propostas (resoluo dos problemas)

Aes implementadas ou recomendadas Discutir com outros profissionais Discusso Determinar outras propostas Elaborar um relatrio

Exames complementares

Os exames complementares fornecem dados cientficos que so utilizados na abordagem dos problemas identificados na avaliao clnica, e constituem um componente de informaes essenciais para o conjunto de dados do paciente. Estes esto frequentemente

sujeitos a diferentes distrbios, sejam eles bioqumicos, eletrolticos e de coagulao, entre outros, seja pela gravidade de suas patologias ou pela necessidade de teraputica agressiva. Dentre os principais exames utilizados em UTI esto: a gasometria e o RX, valores de creatinina, uria, hemoglobina, hemcias, plaquetas, marcadores inflamatrios e bioqumicos. Os nveis sricos de creatinina e uria so atualmente os sinais mais indicativos de comprometimento da funo renal. Em relao creatinina, a uria sofre mais influncia do catabolismo protico, infeces, traumas e hemorragias digestivas. Os resultados do hemograma auxiliam na identificao de doenas de origem primria ou secundria de caractersticas agudas ou crnicas. So utilizados tambm para acompanhar a evoluo de uma variedade de doenas e para monitorizar os efeitos colaterais decorrentes do uso de medicamentos. A avaliao eritrocitria pode identificar processos anmicos, policitmicos, alteraes de forma e tamanho das hemcias. A avaliao leucocitria pode identificar processos inflamatrios, infecciosos, alrgicos, parasitrios e leucmicos, alm da presena de elementos anormais. A avaliao plaquetria, por sua vez, identifica processos de trombocitopenias adquiridas ou hereditrias e trombocitoses. importante analisar os marcadores bioqumicos como sdio, potssio, magnsio, fsforo e clcio. A avaliao da concentrao de sdio urinrio importante como apoio ao diagnstico diferencial das hiponatremias em causas renais e extra-renais e dos casos de oligria. A medida do sdio srico utilizada na avaliao do equilbrio hidrossalino. A hipernatremia pode estar presente, associada com baixa osmolalidade srica, que o excesso de secrees de hormnio antidiurtico, tambm associada a condies hipovolmicas, em quadros de desidratao e diabetes insipidus. Valores acima de 155 mEq/L indicam sintomas cardiovasculares e renais, e maiores que 160 mEq/L sugerem insuficincia cardaca. A hiponatremia envolve o SNC e muscular e incluem desorientao, diminuio do nvel de conscincia, irritabilidade, convulses, letargia, coma, nuseas, fraqueza e parada respiratria. A medida srica do potssio fundamental na avaliao do equilbrio hidroeletroltico e cido-base. As alteraes neste on afetam primariamente o sistema cardiovascular, neuromuscular e gastrointestinal. Sua monitorizao peridica fundamental no ambiente de terapia intensiva por apresentar-se frequentemente alterado em pacientes em uso de diurticos, nefropatias, insuficincia renal, cetoacidose diabtica, manejo da hidratao parenteral e na insuficincia heptica. A dosagem do clcio parte integrante do diagnstico e acompanhamento teraputico de distrbios relacionados ao balano clcio/fsforo, incluindo doenas sseas, nefrolgicas e

neoplsicas. As manifestaes clnicas de hipercalcemia relacionam-se, primeiramente, aos sistemas cardiovascular e nefromuscular e incluem hipertenso, isquemia cardaca, arritmias, bradicardia, alteraes na conduo, intoxicao digitlica, desidratao, hipotenso, fraqueza, diminuio do nvel de conscincia, coma convulses e morte sbita. Dosar o lactato essencial para identificar hipoperfuso tecidual global nos pacientes que ainda no esto hipotensos, mas que esto sob risco de desenvolver choque sptico. Do ponto de vista de prognstico, hiperlactatemia e hipotenso arterial persistente tm o mesmo valor. A gasometria um exame que permite a anlise dos gases sanguneos e fundamental no ambiente de terapia intensiva, pois possibilita o diagnstico do distrbio do equilbrio cido-base, distrbios esses que esto associados a maior risco de disfuno de rgos e sistemas e bito em pacientes internados em terapia intensiva. Alm dos desvios do equilbrio cido-base, fornece dados sobre a funo respiratria e sobre as condies de perfuso tecidual, possuindo importante papel no manejo e na conduo do paciente grave submetido ventilao mecnica. Os aparelhos utilizados para o exame de gasometria so os analisadores de gases conhecidos como hemogasometros, e existem vrios tipos e modelos disponveis no mercado. A amostra sangunea colhida atravs da puno cuidadosa de uma artria perifrica, geralmente a artria radial ou a femoral. A puno da artria femoral usada quando a palpao dos pulsos radiais difcil, devido hipotenso arterial ou baixo dbito cardaco. A amostra deve ser coletada com anticoagulante (heparina), para manter a fluidez do sangue, lembrando que uma quantidade excessiva da mesma pode alterar os resultados. As amostras de sangue devem ser isentas de ar se no a PCO2 da amostra ser mais baixa enquanto a PO2 poder ser mais alta e o resultado pode no refletir as condies reais do paciente. A interpretao da gasometria arterial, para a identificao de distrbios do equilbrio cido-base feita em etapas sucessivas: verificao da validade da gasometria arterial; verificao da presena de distrbio cido-base primrio; verificar a existncia de distrbio cido-base secundrio; calcular os gaps; verificao da diferena de bases (excesso ou dficit). A verificao da validade da gasometria arterial feita atravs da aplicao da frmula de Henderson-Hasselbalch e deve ser realizada para assegurar a fidelidade dos dados da gasometria. Utiliza-se a frmula pH=6,10 + log ([HCO3-]/ [PaCO2 x 0,003060]), colocando-se o valor da PaCO2 e do HCO3- e comparando-se o valor obtido pela frmula com aquele encontrado na gasometria arterial.

Para a verificao da presena de distrbio cido-base primrio, deve-se analisar os dados de pH, PaCO2 e HCO3- obtidos na gasometria, e compara-los aos seus valores de referncia (pH [7,35-7,45], PaCO2 [35-45 mm Hg] e HCO3- [22-26 mEq/L]). O PaCO2 reflete o componente respiratrio e o HCO3- o componente metablico. Quando o pH encontra-se abaixo de 7,35 diz-se que existe acidose; quando acima de 7,45 diz-se que existe alcalose. As causas podem ser metablicas ou respiratrias e para determinar qual o distrbio primrio, basta observar qual o componente que se encontra no mesmo lado do distrbio do pH. Todos os distrbios cido-base suscitam respostas compensatrias do organismo. Essas respostas so conhecidas e podem ser previstas atravs de frmulas simples, que podem ser encontradas em anexos deste manual. O objetivo dessas respostas compensatrias a manuteno da homeostase do meio interno, geralmente atravs de sistemas tampo. Entretanto, essa resposta compensatria normal do organismo jamais leva o valor do pH normalidade. Ao encontrarmos o pH normal em uma gasometria com valores de PaCO2 e/ou HCO3- alterados, necessariamente o paciente apresentar distrbio misto. O nion gap a diferena entre os ctions e os nions presentes no plasma e seu clculo deve ser realizado em todos os casos de suspeita de distrbio cido-base, pois pode identificar uma desordem mesmo quando o pH normal ou alcalmico. Seu aumento significa elevao de nions plasmticos no mensurveis, incluindo lactato. O clculo do nion gap permite tambm diferenciar a acidose metablica por perda de bicarbonato da acidose que ocorre por acmulo de nions no mensurveis; sua frmula nion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-) e seu valor normal, em torno de 11mEq/l que, em geral, devido albumina. Uma diminuio no nion gap usualmente causada por hipoalbuminemia ou hemodiluio severa. Aumento do nion gap acompanhado de acidose ocorre nos casos de desidratao; aumento de nions no medidos, como lactato e cetonas. A hiperalbuminemia leva diminuio de cloro e bicarbonato para manter a eletroneutralidade. A capacidade total de neutralizao das bases melhor refletida pelo clculo da diferena de bases (excesso ou dficit de bases existentes). Este parmetro calculado partir das medidas do pH, da PCO2 e da hemoglobina. O resultado expressa o excesso de bases existentes nas alcaloses metablicas ou o dficit de bases existentes nas acidoses metablicas. O valor aceito como normal para a diferena de bases de 2mEq/L ou, em outras palavras: a diferena de bases oscila entre um dficit (BD) de -2,0mEq/l e um excesso (BE) de +2,0mEq/l. Um dficit de bases indica a existncia de acidose metablica, enquanto o excesso de bases indica alcalose metablica. A diferena de bases calculada, na realidade, representa o

nmero de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal (7,40). A alcalose respiratria sempre consequncia da hiperventilao pulmonar, tanto na sua forma aguda como na crnica. A hiperventilao pulmonar pode ser secundria a doena pulmonar ou no. A hiperventilao pode tambm ser devida resposta quimioceptora do organismo em consequncia de hipoxemia, disfuno do sistema nervoso central ou mecanismo de compensao ventilatria, na presena de acidose metablica. A hiperventilao que acompanha certos quadros de agitao psico-motora pode produzir alcalose respiratria aguda que leva a tonturas ou sncopes. Em geral os quadros de alcalose respiratria ocorrem em pacientes sob ventilao mecnica nas unidades de terapia intensiva. So de instalao rpida e no h tempo para que os mecanismos de compensao sejam eficazes. O tratamento consiste em remover as causas da hiperventilao porem quando o distrbio leve e persistente a compensao renal consiste em reduzir a absoro dos ons bicarbonato do filtrado glomerular, mantendo a relao do sistema tampo constante. A urina se torna alcalina. A acidose respiratria consequncia da insuficiente eliminao do dixido de carbono nos alvolos pulmonares. Como a eliminao do dixido de carbono depende fundamentalmente da ventilao pulmonar, as condies que geram hipoventilao pulmonar, so causas de acidose metablica como: traumatismos crnio-enceflicos, intoxicaes exgenas, comas de qualquer natureza, resduo de drogas depressoras, obstruo das vias areas altas, atelectasias, pneumonias extensas, etc. Entretanto os quadros de acidose respiratria so de instalao rpida; no h tempo para que os mecanismos de compensao sejam eficazes. O tratamento da acidose respiratria consiste de medidas destinadas a estimular a ventilao pulmonar e incluem condutas provenientes da Terapia de Remoo de Secreo (TRS) e Terapia de Expanso Pulmonar (TEP). A acidose metablica acompanhante comum dos quadros de hipotenso arterial severa, choque de todos os tipos e parada cardio-respiratria. Pode ocorrer ainda nas diarrias severas, no diabetes descompensado e na obstruo intestinal alta. O principal tratamento da acidose metablica consiste na remoo das causas do distrbio. A alcalose metablica ocorre quando h excesso de bases, geralmente por administrao intempestiva de bicarbonato de sdio, para corrigir acidose pr-existente, ou quando h perda de cidos fixos, como pode ocorrer na estenose pilrica em que o cido clordrico do estmago perdido atravs dos vmitos. O mecanismo de compensao respiratria pouco expressivo nas alcaloses metablicas. A reduo da eliminao de dixido de carbono produziria hipxia concomitante; como o centro respiratrio

extremamente sensvel ao teor de CO2, esta compensao limitada. Os rins diminuem a produo de amnia e trocam menos on hidrognio por sdio, para permitir sua maior eliminao. A reabsoro tubular do on bicarbonato tambm fica deprimida. A urina resultante bastante alcalina. Contudo, uma boa avaliao e um olhar minucioso nos exames complementares so parte fundamental de um tratamento adequado.

Valores de Referncias

Eritrcitos: Homem: 4,4 a 4,9 milhes/ mm3 Mulher: 4,4 a 5,4 milhes/ mm3 Hemoglobina: Homem: 14,0 a 18,0 g/dL Mulher: 12,0 a 16,0 g/dL Hematcrito: Homem: 42% a 52% Mulher: 37% a 47% Plaquetas: 130 a 400 mil/mm3 Sdio: 135 a 145 mEq/L Magnsio: 1,6 a 2,6 mEq/L Clcio: 8,4 a 10,2 mg/dL Gasometria Arterial: pH: 7,35 a 7,45 PCO2: 35 a 45 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/L BE: -2 a +2 mEq/L PO2: 80 a 100mmHg PaO2/FiO2: >300
Fonte: GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratria em Unidade de Terapia Intensiva. 1. ed. So Paulo: Atheneu, 2006.

Leuccitos: 5.000 a 10.000/mm3 Potssio: 3,5 a 5,0 mEq/L Fsforo: 2,7 a 4,5 mg/dL Glicose: 70 a 105 mg/dL

REFERNCIAS

GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratria em Unidade de Terapia Intensiva. 1. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. PIVA, JP; GARCIA PCR; MARTHA VF; Distrbios do equilbrio cido-bsico. J Pediatr (Rio J) 1999;75(Supl.2):s234-s43 ROCCO, J.R. Diagnstico dos Distrbios do Metabolismo cido-base. Rev. Brs Ter intensiva. 2003;15(4):184-192. SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratria no paciente crtico: rotinas clnicas. 2. ed. So Paulo: Manole. 2007. SCALAN, C.L. Fundamentos da Terapia de Egan. 7. ed. So Paulo: Manole, 2000. VIEGAS, CAA. Gasometria arterial. J Pneumol.2002; 28(3).

- pH (ideal 7,4) RX Gasometria - PaCO2 (ideal 40) - HCO3 (ideal 24) - PaO2 (adequar a idade, ideal > 80mmHg) - SBE - nion-gap

-AnliseDigestrio Central Anlise de marcadores: PressoRespiratrio Hemodinmico Renal Venosa Sist. de marcadores: Hematopoitico Inflamatrio - Lactato (hipoperfuso) glicose -e vitamina - Hemogloblina - Leuccitos; BH - Plaquetas - -Uria PCR - Creatinina Eritrcitos - Basto Valores de ref.: Uria: 10-45mg/dL Creatinina: 0,5-1,4mg/dL

EXAMES COMPLEMENTAR

GASOMETRIA ARTERIAL

PaO2/FiO2: >300 SatO2: >90%

HCO3: 22-26 mEq/L

pH: 7,35-7,45

PCO: 35-45 mmHg-2 a 80-100 mmHg BE: PO2: +2 mEq/L

DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

Acidose Respiratria pH < 7,35 PCO2 > 45mmHg

Acidose Metablica pH< 7,35 HCO3 < 22 mEq/L

Alcalose Respiratria pH > 7,45 PCO2 < 35mmHg

Alcalose Metablica pH> 7,45 HCO3 > 26 mEq/L

Modos Ventilatrios
MODOS BSICOS: Controlado, Assistido, SIMV e CPAP

Controlado: o ventilador ir iniciar o ciclo respiratrio controlado a cada janela de

tempo definida a partir da frequncia respiratria programada. A frequncia respiratria pode ser programada diretamente ou derivada de outros parmetros, exemplo: Tins e Tex, Vol min e Vol corrente. Assistido/ controlado: o ventilador pode na ausncia de esforos inspiratrios manter ciclos controlados. Neste modo necessrio a programao da FR e do nvel de sensibilidade para reconhecimento do esforo inspiratrio do paciente. O ventilador define as janelas de tempo baseadas na FR programada. SIMV: prioriza o esforo do paciente de forma a estimular a ventilao espontnea e favorecer o desmame, podem ocorrer perodos relativamente longos de apnia para FR baixas. Assim pacientes ventilados com janelas longas se exercerem um esforo no incio da primeira janela e em seguida entrar em apnia, o ventilador s ir enviar o primeiro ciclo controlado na segunda janela, ficando o paciente em um longo tempo de apnia. CPAP: o ventilador disponibiliza apenas ciclos espontneos com manuteno de uma presso positiva constante nas vias areas. O modo CPAP pode ser programado mantendo um valor de PS igual ao valor da PEEP. MODOS DE CONTROLE: Volume controlado (VCV): apresenta padro de fluxo fixo (controlado) e a presso nas

vias areas livre. Este modo ciclado a volume e limitado a fluxo. indicada quando se quer assegurar um Vol min constante ao paciente, porm sua desvantagem consiste no fato da presso ser o parmetro livre, podendo ocasionar barotrauma no paciente. Este modo se aplica aos ciclos controlados, assisto/controlado e SIMV. Presso controlada (PCV): neste modo a presso o parmetro fixo e o fluxo o parmetro livre. Este limitado presso e ciclada a tempo. Um importante parmetro de controle o tempo inspiratrio e seu ajuste est diretamente relacionado com a mecnica respiratria do paciente. Assim, tempos inspiratrios curtos podem ser insuficientes para promover um volume adequado, j no caso de um tempo expiratrio insuficiente, o prximo ciclo ser iniciado com os pulmes ainda mantendo um volume residual do ltimo ciclo, caracterizando a presena de auto-PEEP. Portanto, a vantagem do uso deste modo, que como a presso fixa, no h risco de barotrauma, porm como o fluxo livre o volume minuto oferecido ao paciente pode no ser coerente com a necessidade do mesmo.

Este modo se aplica aos ciclos controlados, assisto/controlado e SIMV. Presso de suporte (PS): se aplica apenas a ciclos espontneos nos modos bsicos SIMV e CPAP. Tambm pode ser usado em conjunto com PCV e VCV. Neste modo a ventilao disparada e ciclada pelo paciente, a PS ir atuar auxiliando o esforo do paciente a vencer as foras resistivas e elsticas do sistema respiratrio e ventilatrio. Neste modo a presso o parmetro controlado e o fluxo livre, permitindo que o paciente controle a FR e o Tins e assim o volume de ar inspirado. O Vol corrente depende do esforo inspiratrio do paciente, da PS pr estabelecida e da mecnica do sistema respiratrio.

Parametragens em Suporte Ventilatrio Mecnico Inicial (SVMI)

A ventilao mecnica ou suporte ventilatrio feito atravs de aparelhos que insuflam as vias respiratrias com o movimento de ar para dentro dos pulmes. Objetivos Os objetivos gerais do suporte ventilatrio consistem em: manuteno das trocas gasosas; aliviar o trabalho dos msculos respiratrios; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratria; diminuir o consumo de O2; permitir a aplicao da teraputica especfica; melhorar a relao ventilao/perfuso capilar; aumentar (se necessrio) a ventilao alveolar; Aumentar o volume pulmonar (preveno ou tratamento de atelectasias); otimizar a capacidade residual pulmonar; reduzir a PIC; estabilizar a parede torcica. Indicaes Segundo o III Consenso Brasileiro de VM, os critrios para instituir a VM dependero dos objetivos a serem alcanados em cada caso. Porm, em situaes de emergncia, principalmente onde o risco de vida implica na eficincia da abordagem e no h tempo suficiente para uma avaliao apurada do sistema respiratrio, a impresso clnica o ponto mais importante na indicao do suporte ventilatrio, sendo esta auxiliada por alguns
Parmetros Frequncia respiratria Volume corrente (mL/kg) Capacidade Vital (mL/kg) Volume minuto (L/min) Presso inspiratria mxima (cmH2O) Presso expiratria mxima (cmH2O) Espao morto (%) PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) PaO2/FIO2 Normal 12-20 5-8 65-75 5-6 - 80 a -120 80-100 25-40 35-45 >75 25-80 >300 Considerar VM >35 <5 <50 >10 >25 <+25 >60 >50 <50 >350 <200

parmetros listados a seguir: Dentre as indicaes, as principais so: Reanimao devido parada cardiorrespiratria; Hipoventilao e apnia; Insuficincia respiratria devido a doena pulmonar intrnseca e hipoxemia; Falncia mecnica do aparelho respiratrio; Preveno de complicaes respiratrias; Reduo do trabalho muscular respiratrio e fadiga muscular.

PARMETROS PROGRAMVEIS

Concentrao de oxignio no ar inspirado (FIO2) - recomendvel que se inicie a ventilao mecnica com FIO2 = 1,0, procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentraes mais seguras, objetivando uma FIO2 < 0,4. O ideal manter uma FIO 2 suficiente para obter uma SaO2 > 90%, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxignio Frequncia respiratria - A frequncia respiratria deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral, recomenda-se a frequncia respiratria de 12-20ipm. Volume Corrente controlado - Na ventilao mecnica volume controlado, o volume corrente (VT) mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 5-8ml/kg (baseando-se no peso ideal) , geralmente, adequado. Fluxo inspiratrio - Para um dado ajuste de volume corrente e frequncia respiratria, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratrio e maior pico de presso nas vias areas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60L/min , em geral, suficiente, procurando-se manter a PIP < 40cmH2O. Nos ciclos assistidos um fluxo inspiratrio insuficiente causa desconforto e maior trabalho respiratrio. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e90 L.min-1. Relao inspirao:expirao I:E - A relao I:E, durante respirao espontnea normal, de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 segundos. Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao I:E < 1:3 e em pacientes hipoxmicos, relaes I:E mais prximas de 1:1 aumentam o tempo de troca alvolo-capilar. Uma relao I:E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-PEEP, embora possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratria. Nos pacientes com sndrome hipoxmica grave, podemos chegar a relaes I:E =3:1.

Sensibilidade - O sistema de disparo por presso encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de 0,5 a 2,0cmH2O. Alguns ventiladores modernos dispem de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5 L.min-1. PEEP - De acordo com o II consenso de VM, 5cmH2O a PEEP mnima aps a intubao traqueal. Presso Controlada - O volume corrente ir depender da presso inspiratria prestabelecida, das condies de impedncia do sistema respiratrio e do tempo inspiratrio selecionado pelo operador. recomendado manter Presso de pico < 45 cmH2O e presso de plat < 35 cmH2O.

REFERNCIAS

II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. 26(Supl 2) maio de 2000; III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136. WILKINS, R.L; STOLLER, J. K; KACMAREK, R. M. Egan, Fundamentos da Terapia Respiratria. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevir, 2009.

Parametragens em SVMI
Admisso na UTI

Indicao de VM invasiva Tins = 0,8 a 1,2 s PC = Promova 5 a 8 ml/Kg de PCI Ppico < 45 cmH2O Pplat < 35 cmH2O Fresp = 12 a 20ipm PEEP = 5 cmH2O

PCV

Modo Ventilatrio

Controlado

VCV

Vt = 5 a 8 ml/Kg de PCI

Fluxo 40 a 60 L/ min

Freps = 12 a 20 ipm

Peep = 5 cmH2O

FiO2 inicial = 1,0. Ideal < 0,4.

Terapia de Higiene Brnquica (THB)

O principal objetivo da THB ou Terapia de Remoo de Secreo (TRS) auxiliar na mobilizao e remoo de secrees retidas, com o propsito final de melhorar o intercambio gasoso e reduzir o trabalho respiratrio. Uma THB eficaz exige a avaliao inicial e a avaliao contnua adequadas do paciente. Por isso, a formulao do plano de terapia respiratria depende dos resultados da reviso de pronturio e da entrevista com o paciente, se este estiver em condies de falar, e/ou uma conversa com os outros profissionais da equipe, a fim de saber como o mesmo se encontra. Tambm, faz-se necessrio uma avaliao fsica, avaliao radiolgica e acompanhamento dos exames laboratoriais. Os procedimentos de THB utilizados durante a ventilao mecnica, de acordo com o III Consenso, so: percusso e vibrao, drenagem postural, compresso brusca do trax, Acelerao do Fluxo Expiratrio (AFE), Hiperinsuflao Manual (HM), aspirao. No entanto, dentre esses, vale destacar os ltimos mtodos, os quais possuem resultados significativos em pacientes sob ventilao artificial, sendo os outros mais voltados para pacientes que se encontram em ventilao espontnea. A compresso brusca do trax deve ser realizada em pacientes com ausncia ou diminuio do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreo, especialmente aqueles com disfuno neuromuscular (Grau de recomendao C). At o momento, os dados da literatura no permitem concluses sobre o uso rotineiro da compresso torcica para otimizar a remoo de secrees em pacientes sob ventilao mecnica. A compresso brusca descrita com freqncia no tratamento de pacientes com leso medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular. Segundo Pryor; Webber (2002), a AFE considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mos do fisioterapeuta sobre o trax do paciente, assumindo a funo da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situaes particulares como em casos de intubao orotraqueal ou traqueostomia. A HM est indicada em pacientes que apresentem acmulo de secreo traqueobrnquica, tendo pelo III Consenso grau de recomendao: B. Consiste na desconexo do paciente do ventilador, seguida de insuflao pulmonar com um ressuscitador manual ou amb, aplicando-se volume de ar maior do que o volume corrente utilizado. A HM realizada por amb consiste em inspiraes lentas e profundas consecutivas, com acrscimo do volume

inspirado, seguida ou no de pausa inspiratria e rpida liberao da presso. Essa tcnica potencializa as foras de recolhimento elstico pulmonar, promovendo um aumento do pico de fluxo expiratrio e, consequentemente, favorecendo o deslocamento de secreo acumulada nas vias areas. Age tanto como THB, como tambm Terapia de Expanso Pulmonar (TEP), ou seja, serve tanto para expandir o pulmo quanto para deslocar secreo. A aspirao somente dever ser realizada quando necessria, isto , quando houver sinais sugestivos da presena de secreo nas vias areas (por exemplo, secreo visvel no tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padro denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador, etc.) (Grau de recomendao: D). Isso porque, trata-se de um procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortvel para os pacientes. Pode ainda promover complicaes, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos mucosa. Segundo o III Consenso, danos mucosa e ao sistema mucociliar geralmente esto associados tcnica do operador e quantidade de presso usada (que no deve exceder 150 mmHg em adultos). Quanto questo da hipoxemia, para evit-la ou minimiz-la durante a aspirao traqueobrnquica, os pacientes devem ser pr-oxigenados e ventilados antes de sua realizao. Para tanto, deve ser feita a hiperoxigenao com FiO2 de 100%, tendo essa recomendao Grau A. Os sistemas de aspirao aberto e fechado, esses so igualmente eficazes na remoo de secrees. No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminao e deve ser preferido, principalmente em situaes nas quais so usados valores de PEEP elevados, como na leso pulmonar aguda (Grau de recomendao: B). A principal vantagem do sistema fechado realizar a aspirao sem a desconexo do circuito do ventilador. Isso, alm de determinar menor alterao hemodinmica e nas trocas gasosas, poderia implicar num menor risco de infeco. Diante disso tudo vale lembrar que a imobilidade um dos principais fatores que contribui para a reteno de secrees. Desse modo, o posicionamento e tambm a mobilizao associada aos mtodos de THB de suma importncia, desde que o paciente no possua nenhuma contra-indicao.

REFERNCIAS

FORA TAREFA SOBRE A FISIOTERAPIA EM PACIENTES CRTICOS ADULTOS: DIRETRIZES DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA RESPIRATRIA E TERAPIA INTENSIVA (ASSOBRAFIR) E ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB). Disponvel em: http://www.amib.org.br/pdf/DEFIT.pdf. Acesso em 06/03/11. PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. WILKINS, R.L; STOLLER, J. K; KACMAREK, R. M., Fundamentos da Terapia Respiratria Egan. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevir, 2009. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136.

Terapia de Higiene Brnquica

VM

Reteno de secrees -Secreo visvel no tubo; -Ausculta Pulmonar sugestiva; -Padro denteado na curva fluxo-volume; -Queda da SpO2 -Aumento da resistncia.

Sinais sugestivos da presena de secreo nas vias areas

Si

TH
Compresso brusca Vibrao Mobiliza AFE Percusso

Se possvel realizar mobilizao e TEP para auxiliar no deslocamento da secreo.

Fluidificao das vias areas Flutter Tosse Assistida Huffing

Drenagem Postural

Complicaes da aspirao: Tosse, Broncoespasmo, Hipoxemia, Arritmias e Danos mucosa.

Eliminao ineficaz

Aberta Aspira o

Fechada

Terapia de Expanso Pulmonar (TEP)

A terapia de expanso pulmonar inclui uma variedade de modalidades de terapia respiratria destinadas a prevenir ou corrigir atelectasias. De acordo com o III Consenso, a TEP consiste no uso de procedimentos que aumentem a presso e/ou volume alveolar, promovendo expanso de unidades alveolares colabadas. A atelectasia pode ocorrer em qualquer paciente que no pode ou no realiza inspiraes profundas periodicamente, necessitando assim de TEP. Dentre esses pacientes esto inclusos: aqueles com distrbios neuromusculares, confinados ao leito em processo de recuperao de traumatismo importante, profundamente sedados, intubados sob ventilao mecnica (VM) e em diversos tipos de ps-operatrios, principalmente de cirurgias torcicas e abdominais. Assim, as tcnicas de expanso ou reexpanso podem ser efetivas tanto na profilaxia quanto no tratamento do colapso pulmonar associado a determinadas situaes clnicas. O fisioterapeuta deve ter conhecimento da estrutura pulmonar, fisiopatologia e mecnica respiratria adequada para realizar um correto diagnstico funcional do paciente e indicar a melhor tcnica expansiva. Esta indicao depende de fatores diretamente relacionados ao quadro clnico e ao nvel de cooperao e entendimento do paciente. A TEP funciona de forma a aumentar o volume pulmonar atravs do aumento do gradiente de presso transpulmonar (Pp). Pp=Palv- Ppl Desse modo quanto > for o gradiente de Pp, > ser a expanso alveolar. Para tanto, o mesmo pode ser aumentado pela diminuio da presso pleural (Ppl) circunvizinha ou pelo aumento da presso alveolar (Palv). Uma inspirao espontnea profunda aumenta o Pp pela diminuio da Ppl. Por outro lado, a aplicao de presso positiva nos pulmes aumenta o gradiente de Pp por aumentar a presso no interior dos alvolos. Todas as terapias de expanso pulmonar utilizam uma dessas duas abordagens. A espirometria de incentivo (EI) aumenta a expanso pulmonar atravs de uma diminuio espontnea e sustentada da presso pleural. E esta pode ser feita utilizando-se de dispositivos que forneam indicaes visuais aos pacientes de que foi atingido o fluxo ou volume desejado. Alm da EI, h tambm outros recursos que diminuem a presso pleural, como: descompresso abrupta, exerccio diafragmtico, inspirao fracionada em tempos, soluos

inspiratrios e expirao abreviada. Esses, por sua vez so realizados quando o paciente encontra-se em ventilao espontnea (VE), sem intubao orotraqueal ou traqueostomia. As tcnicas com presso positiva das vias areas aumentam a presso alveolar num esforo de expandir os pulmes. As TEP com presso positiva podem aplicar presses durante a inspirao somente como na presso positiva intermitente (RPPI) durante a expirao somente como na presso expiratria positiva (PEEP e EPAP) ou durante a inspirao e a expirao (CPAP). E tambm h exerccios respiratrios como o freno labial, aumentando a presso alveolar, lembrando que o mesmo s pode ser feito em ventilao espontnea (VE), sem intubao orotraqueal ou traqueostomia. Nos pacientes com uma ventilao mecnica, a hiperinsuflao manual ou com o ventilador promovem a expanso das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo areo para as regies atelectasiadas atravs dos canais colaterais, do mecanismo de interdependncia alveolar e da renovao do surfactante alveolar. O posicionamento deve estar sempre associado a outros recursos considerando os princpios fisiolgicos e a mecnica respiratria. A presso pleural mais negativa permite que os alvolos das regies no-dependentes durante a fase expiratria tenham um volume maior e mais estabilidade quando comparados aos alvolos das regies dependentes. Deve-se levar em considerao este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos de expanso pulmonar, sejam eles em VM ou em VE, para que sejam otimizados os resultados dos recursos aplicados conjuntamente. Contudo, os mtodos que diminuem a presso pleural so mais fisiolgicos do que aqueles que aumentam a presso alveolar e frequentemente so mais eficazes. Mas, para isso o paciente deve estar consciente, ser cooperativo e capaz de respirar profundamente.

REFERNCIAS

FORA TAREFA SOBRE A FISIOTERAPIA EM PACIENTES CRTICOS ADULTOS: DIRETRIZES DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA RESPIRATRIA E TERAPIA INTENSIVA (ASSOBRAFIR) E ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB). Disponvel em: http://www.amib.org.br/pdf/DEFIT.pdf. Acesso em 06/03/11. PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. WILKINS, R.L; STOLLER, J. K; KACMAREK, R. M., Fundamentos da Terapia Respiratria Egan. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevir, 2009. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136.

Terapia de Expanso Pulmonar

Atelectasia / Hipoventilao

TEP
VE VM

Recursos com da Ppl

Recursos com da Palv

PEEP

Hipersinsuflao

Espirometria de Incentivo Respiro

Exerccios Respiratrios Ex. diafragmticos; Soluos inspiratrios; Expirao abreviada; Inspirao em tempos; Descompresso abrupta.

Fase Ins.: RPPI Fases Ins. e Ex.: CPAP

Fase Ex.: EPAP Exerccios Respiratrios

Manual

Ventilador

Freno

Posicionamento

Treinamento Muscular Respiratrio

O Treinamento Muscular Respiratrio (TMR) uma conduta fisioteraputica que consiste em melhorar o processo ventilatrio envolvendo o ganho de fora ou de resistncia (endurance) dos msculos respiratrios, sendo utilizado em situaes como:

Processo de desmame difcil; de fora muscular inspiratria (PI mx > - 30 cmH2O); Disfuno cardiopulmonar; da resistncia fsica. TMR baseado na carga imposta, na durao e nas sries dirias, sendo realizado

quando o paciente apresenta drive respiratrio ntegro, estabilidade hemodinmica, um equilbrio cido-base e hidroeletroltico, bom estado nutricional e adequadas trocas gasosas. Para pacientes com valores de PI mx > -30 cmH2O mensurados atravs da manovacuometria, em Ventilao Mecnica prolongada e em processo de desmame difcil, o treinamento de endurance dos msculos respiratrios pode ser considerado a melhor forma de trabalho, devendo ser realizado de forma progressiva e protocolada. Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica, o treinamento de endurance consiste no aumento progressivo de carga aos msculos respiratrios. Para tanto pode ser implementado baixos valores de presso de suporte (PSV 5 cmH2O) ou a utilizao do tubo T (se houver tolerncia a respirao espontnea > 15 min).

O aumento progressivo do tempo de respirao espontnea, alternado com o suporte ventilatrio suficiente para diminuir o trabalho respiratrio do paciente abaixo do limiar de fadiga, promove um aumento da endurance dos msculos respiratrios, permitindo assim o ganho de maior tempo de treinamento, o que por sua vez proporciona maior tempo de respirao espontnea ao paciente Dispositivos com carga pressrica so uma forma eficiente de gerar um treinamento de endurance dos msculos respiratrios em pacientes colaborativos, para tanto utiliza-se o Threshold IMT com uma carga de trabalho 40% da PI mx, 3 vezes ao dia, iniciando com 5 minutos e evoluindo at 20 minutos por sesso, evitando assim eventual desgaste muscular do paciente. Desta forma enfatiza o trabalho de fibras musculares intermedirias (IIa), visando ao desenvolvimento de fora muscular e ao aumento do componente de resistncia, caractersticas desse tipo de fibras. Outra forma de TMR a utilizao de pesos (carga mensurada) sobre o abdome ou o estmulo manual diafragmtico, proporcionando uma propriocepo e incentivando o paciente a realizar uma respirao diafragmtica. Pode ser realizada com trs sries de dez repeties, com intervalo de dois minutos entre as sries, trs vezes ao dia. O paciente em TMR est trabalhando ao longo do tempo contra uma carga imposta pela retirada do suporte ventilatrio ou com baixos valores de presso de suporte, portanto, essa carga imposta aos msculos respiratrios pode estar gerando um trabalho muscular acima do limiar de fadiga e/ou levando ao seu desenvolvimento se no for institudo um mtodo para aliviar a carga. Vrios estudos demonstram que quando o paciente comea a apresentar sinais clnicos de intolerncia respirao espontnea, como o uso de msculos acessrios, ele est entrando na zona de fadiga, devendo-se estar muito atento a estes sinais e sempre seguir um protocolo para estabelecer as condutas na tentativa de diminuir o tempo e interromper a ventilao mecnica nesse grupo de pacientes.

Respirao paradoxal; Dispnia threshold<Desmame dia, Tubo T p/ Pesos p/ tolerncia a respirao espontnea Disfuno cardiopulmonar tolerncia doprogredindo at 20 min por sesso. PSV 5 sobre com ntegro? Dispositivos o abdome/estmuloTreino diafragmtico min e iniciando com 5 de respirao espontnea em PSV 5/Tubo T com intervalos de Drive respiratrio cargaSimEstabilidade hemodinmica? muscular cido-base?min.> 15mintrocas gasosas? Equilbrio hidroeletroltico? Estad pressrica: acentuada; taquicardia; manual 3 que 15 Equilbrio vezes ao difcil Fora Perodos Adequadas Suspenso e treino Resitncia atravs da VVM alteraes bruscas na PA; queda na Sp02. (Pi mx < -30)

TMR

Parmetros Norteadores

REFERNCIAS
BARROS, G.F; SANTOS, C.S; GRANADO, F.B; COSTAPT, LMACO, R.P; GARDENGHI, G. Treinamento muscular respiratrio na revascularizao do miocrdio. Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(4): 483-490 KUNIKOSHITA, L.N; SILVA, Y.P; SILVA, T.L.P; COSTA, D.E; JAMAMI, M. Efeitos de Tres Programas de Fisioterapia Respiratria (PFR) em Portadores de DPOC. Rev. bras. fisioter., So Carlos, v. 10, n. 4, p. 449-455, out./dez. 2006. YSAYAMA, L; LOPES, L,R; SILVA, A.M.O; ANDREOLLO, N.A. A Influncia do Treinamento Muscular Respiratrio Pr-Operatrio na Recuperao de Pacientes Submetidos Esofagectomia. Arq.Bras.Cir. Dig. 2008;21(2):61-4. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136.

Mobilizao precoce, posicionamento e transferncias

Durante muito tempo preconizou-se repouso absoluto no leito como tratamento para pacientes internados, entretanto, muitos estudos sugerem a mobilizao precoce como forma eficaz de evitar os comprometimentos do imobilismo. Pesquisas tm demonstrado que a prescrio de repouso no leito para pacientes com Trombose Venosa Profunda (TVP) no reduziu a incidncia de Embolia Pulmonar (EP) a ponto de influenciar significativamente a evoluo clnica, pois, do ponto de vista fisiopatolgico, a imobilizao produz consequncias decorrentes da estase venosa, revelando-se como um dos mais importantes fatores discriminados por Virchow como sendo responsveis pela trombognese. Na ausncia de contra-indicaes, recomendado manter o decbito elevado (entre 30 e 45) em pacientes em ventilao mecnica para preveno de Pneumonia Associado Ventilao (PAV), reduzindo assim o risco de broncoaspirao em relao ao posicionamento em supino. Tambm usual pela equipe da UTI a posio de elevao da cabeceira em 60 para diferentes situaes, seja para uma interveno clnica, para alimentao oral dos pacientes ou para tratamento fisioteraputico como proposta de reabilitao, ocorrendo o rebaixamento dos rgos abdominais e consequentemente favorecendo a mecnica respiratria. O imobilismo causa diversas complicaes como lceras de presso, perda de fora muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia. Portanto o exerccio teraputico considerado um elemento central na maioria dos planos de assistncia da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade fsica e reduzir incapacidades. O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crtico uma complicao importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma UTI, sua incidncia ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados, sendo mais uma estatstica que comprova a necessidade da implantao da mobilizao precoce. O paciente crtico internado em UTI apresenta restries motoras graves. O posicionamento adequado no leito e a mobilizao precoce podem significar as nicas possibilidades de interao do indivduo com o ambiente e devem ser considerados como fonte de estimulao sensrio-motora e de preveno de complicaes secundrias ao imobilismo.

Vrios estudos abordam sobre a aplicao da fisioterapia motora precoce em pacientes com diagnsticos variados, mostrando que estes indivduos saram mais cedo da cama, deambularam em menos dias e tiveram um menor tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva e no hospital. Alm disso, os pacientes que receberam fisioterapia motora precoce apresentaram um menor tempo de ventilao. Portanto deve-se transferir o paciente de decbito em cada duas horas para evitar pontos de presso e servir como estimulao sensrio-motora; instituir a prtica da mobilizao passiva o mais precoce possvel, atravs de movimentos em flexo-extenso dos membros; mobilizao articular ou dissociao de cinturas, que gera um baixo stress ventilatrio, podendo ser mais bem tolerada que os exerccios aerbicos. Outra forma de conduta a mobilizao ativa, se houver colaborao do paciente, no qual o mesmo orientado a realizar movimentos em diagonais, em flexo-extenso e a depender da evoluo clnica pode-se evoluir para exerccios em sedestao ou ortostase. Em pacientes com quadro clnico favorvel importante incentivar a prtica da deambulao, contribuindo assim para o aumento da tolerncia ao exerccio, para a diminuio das dores e rigidez muscular, para a ativao do sistema msculoesqueltico e consequentemente aumento do retorno venoso e diminuio de edema. de grande valia exerccios que treinem a funcionalidade do paciente, como condutas podemos instituir exerccio ativo ou ativo assistido de ponte, exerccios para fortalecimento de abdominais anteriores e laterais, treino de sentar e levantar a depender da clnica, e durante o atendimento impulsionar ao paciente a sua independncia em relao as suas atividades pessoais. Deve-se estar atento a algumas contra-indicaes quanto a mobilizao precoce, como nos casos de choque cardiognico com PAM < 60mmHg, com ausncia de pulso perifrico e dficit de perfuso; aps 2 horas de iniciada a hemodilise ou j ter sido realizada a filtragem de 3.000ml e no quadro de TCE grave sem monitorizao da PIC. Aps a alta da UTI, os pacientes demonstram inabilidades que podem perdurar por at um ano, sendo incapazes de retornar ao trabalho devido fadiga persistente, fraqueza e pobreza do status funcional. A reabilitao tem um potencial de restaurar a perda funcional, mas algumas vezes, esta apenas iniciada aps a alta da unidade, ou seja, tardiamente. A cinesioterapia precoce na UTI tem sido apontada como segura e vivel, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa de acordo com a interao do paciente, estabilidade hemodinmica, nvel de suporte ventilatrio, frao inspirada de oxignio (FiO2) e resposta do paciente ao tratamento.

A mobilizao precoce uma rea nova e com poucas evidncias at o momento. No entanto, recentes estudos tm confirmado que a mobilizao em pacientes ventilados mecanicamente um procedimento seguro e vivel, diminuindo o tempo de internao na unidade de terapia intensiva e hospitalar.

REFERNCIAS

ONO, F.C et al. Anlise das presses de balonetes em diferentes angulaes da cabeceira do leito dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):220-225.

PENHA, G.S; DAMIANO, A.P; CARVALHO, T; LAIN, V; SERAFIM, J.D. Mobilizao precoce na fase aguda da trombose venosa profunda de membros inferiores. J Vasc Bras. 2009;8(1):77-85.

SILVA, A.P; MAYNARD, K; CRUZ, M.G. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes crticos: reviso de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):85-91.

III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S128-S136 Borges, V.M et al. Fisioterapia Motora em Pacientes Adultos em Terapia Intesiva.2009;

RESULTADOS: -Diminui as dores e a rigidez muscular; -Aumenta a fora global; -Aumenta a tolerncia ao exerccio; -Melhora a funcionalidade; -Evita lceras de presso; -Diminui o tempo de desmame; -Diminui o tempo de

CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS -PAM < 60mmHg com ausncia de pulso perifrico e dficit de perfuso -TCE grave sem monitorizao da PIC

Sincronia Paciente-Ventilador
A assincronia do paciente com o ventilador provoca desconforto clnico ao paciente, faz aumentar a hipoxemia, reteno de CO2, trabalho e fadiga muscular, hiperinsuflao dinmica e maior necessidade de sedao. Consequentemente demanda maior tempo de desmame e internao com maiores custos hospitalares. Alguns passos devem ser tomados diante de uma "briga" entre o paciente e o ventilador com comprometimento da ventilao:
1. Verificar problemas nas vlvulas de ar que abastecem o ventilador; 2. Verificar a natureza dos alarmes acionados. Alarmes de baixa presso apontam para vazamentos ou desconexes; os de alta presso para pioras na resistncia ou complacncia do sistema, incluindo as obstrues de cnulas e pneumotrax; 3. Procurar por desconexes, vazamentos ou acotovelamentos nos circuitos; 4. Verificar a localizao da cnula traqueal, se est conectada ao circuito e com o balonete insuflado; 5. Considerar a necessidade de sedar e at mesmo curarizar o paciente; 6. Remover o paciente do ventilador e ventil-lo com ambu. Se houver melhora, o problema dever estar no ventilador, do contrrio, no paciente ou na cnula traqueal; 7. Exame fsico rpido, voltado para sinais vitais e expansibilidade dos pulmes durante a ventilao manual com ambu; 8. Verificar a patncia da cnula introduzindo uma sonda de aspirao e verificando sua progresso; 9. Diante da suspeita de obstruo da cnula, trocar a cnula traqueal; 10. Na suspeita de pneumotrax, realizar radiografia de trax.

As causas do assincronismo do paciente-ventilador podem estar relacionadas a ajustes inadequados do respirador ou a problemas com o paciente. Observaes clnicas dizem muito sobre pacientes em VM. Entretanto, as curvas do ventilador podem indicar anormalidade antes que os sinais clnicos tornem-se evidentes. Causas de assincronismo relacionadas com o paciente: Drive respiratrio diminudo - Os pacientes podem no deflagrar ciclos espontneos ou assistido. Nesses casos, esforos respiratrios dbeis, sem disparo dos ciclos do aparelho, podem ser identificados verificando se a frequncia respiratria do paciente maior do que a do respirador. As principais causas de diminuio do drive respiratrio so: sedao, alcalose respiratria, desnutrio, hipotiroidismo, privao do sono, alteraes no sistema nervoso central. Fora muscular diminuda - os pacientes no conseguem deflagrar o ventilador. Suas principais causas so: desnutrio, atrofia da musculatura por desuso, fadiga, fraqueza muscular que pode ocorrer em doentes graves, drogas (ex: curares, corticides).

Drive respiratrio aumentado - O aumento do drive respiratrio a mais frequente dentre as causas de assincronismo relacionadas com o paciente. Esforos de maior intensidade e mais frequentes ocorrem, tornando difcil o conforto do paciente no respirador. Tentativas de se aumentar o fluxo inspiratrio (nos ciclos assistidos) ou a presso de suporte (nos ciclos espontneos) podem ser teis, mas se a demanda do paciente for muito alta, o desconforto permanecer. Nestes casos, a sedao temporria necessria, at que a causa do aumento do drive respiratrio seja encontrada e corrigida. Presena de auto-PEEP - A auto-PEEP uma condio comum em pacientes com obstruo de vias areas. Alm de associar-se hiperinsuflao, pode comprometer a capacidade diafragmtica de gerar fora, aumentando o trabalho do paciente em disparar o ventilador. Para otimizar a interao paciente ventilador nessa situao, o primeiro passo tentar eliminar ou reduzir a auto-PEEP, atravs de tratamento da obstruo brnquica, redues da frequncia respiratria e do volume corrente e aumento do fluxo inspiratrio. Tomadas essas medidas e o paciente permanece com auto-PEEP, pode-se colocar uma PEEP de aproximadamente 80% do valor da auto-PEEP, a qual facilitar o disparo do aparelho, pois ela facilitar a deteco da queda de presso no circuito. As causas de assincronia relacionadas com os ventiladores e seus ajustes pode ser dividido em 3 fases: Assincronia de disparo do ventilador - Os ventiladores mecnicos podem ser ajustados para dispararem a fluxo ou presso, sendo que o primeiro modo diminui o esforo para o disparo, mas no altera significativamente o trabalho inspiratrio total. A presena de auto-PEEP uma das principais causas de assincronia de disparo, junto com a fraqueza inspiratria extrema ou insensibilidade do ventilador ao esforo do paciente por mau ajuste ou falha eletropneumtica. Outra assincronia desta fase os duplos-disparos, que acontecem frente oferta insuficiente de fluxo ou volume, novamente por mau ajuste ou falha eletropneumtica do ventilador. A terceira assincronia possvel nesta fase o auto-disparo, que pode ocorrer pelo movimento de gua no circuito, vazamentos de ar ou oscilao provocada pelo batimento cardaco. Assincronia na oferta de fluxo inspiratrio A. Volume-controlado - Na ventilao com volume-controlado, deve-se ajustar a oferta de fluxo demanda do paciente. Para o ajuste ideal procura-se deixar a curva de presso o mais prximo possvel da sua morfologia em ciclos passivos. O fluxo em rampa descendente promove melhor mecnica, trocas gasosas e diminui o trabalho muscular. Contudo, a

alterao do padro do fluxo pode provocar assincronia por aumento do tempo expiratrio e auto-PEEP. B.Presso-controlada - De maneira global, os modos controlados por presso (presso controlada e presso de suporte) so mais capazes de adequarem-se a demanda do paciente que o volume controlado. Na ventilao por presso-controlada, o fluxo livre, varivel e dependente do tempo inspiratrio, gradiente de presso e mecnica pulmonar. Neste modo, um parmetro do ventilador que pode ser ajustado a velocidade de abertura da vlvula. O esforo do paciente e seu trabalho respiratrio so afetados pela capacidade do ventilador acoplar-se com a demanda de pico inspiratrio do paciente. Quando isso no alcanado, a curva de presso ganha uma curvatura cncava no seu incio e o paciente realiza esforo desnecessrio, o que resulta em assincronia de fluxo. Por outro lado, ajustar a velocidade de abertura da vlvula alm do necessrio pode gerar, fluxo maior que a demanda, causando desconforto e problemas na sincronia (ciclagem precoce). O ajuste deste parmetro deve ser feito buscando suprir a demanda de fluxo do paciente e deve gerar uma curva de presso sem deflexo no seu incio, com ascenso rpida e plana, e um plat antes do trmino. Assincronia de ciclagem - Dados de mltiplos pacientes sugerem que a maioria dos pacientes necessita de tempo inspiratrio menor que 1 segundo. O aumento deste tempo e atraso na ciclagem causa hiperinsuflao e disparos perdidos. Na ventilao por presso controlada, o tempo inspiratrio pode ser empiricamente ajustado para ser menor que 1s. J na presso de suporte, o ajuste-fino pode ser feito em duas direes: em uma o ciclo muito longo e gera pico de presso no final da inspirao; em outra, o ciclo muito curto e o paciente continua a inspirar, causando duplo-disparo. Nestes casos, o ajuste da porcentagem de ciclagem da presso de suporte pode resolver a assincronia.

REFERNCIAS
MARINHO, ET AL. Estratgias de ventilao mecnica das Doenas pulmonares obstrutivas .Pneumologia Paulista Vol. 21, No.4/2008

SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratria no Paciente Critico: Rotinas Clinicas. 2 ed. Baueri, SP: Manole, 2007. SCANLAN, C.L.; WILKINS, R.L.; STOLLER, J.k. Fundamentos da Terapia Respiratria de Egan. 7 ed. Barueri, SP: Manole, 2000. III Consenso Brasileiro Sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. J Bras Pneumol.2007;33(Supl2):S51-S150.

Desmame e Interrupo do Suporte Ventilatrio

O suporte ventilatrio pode manter a vida, porm muitas complicaes e riscos podem estar relacionados ventilao mecnica. O desmame uma conduta importante na terapia intensiva que consiste na retirada da ventilao mecnica quando existem sinais indicativos para tal procedimento. Segundo o III Consenso Brasileiro de VM o termo desmame refere-se ao processo de transio da ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica invasiva por tempo superior a 24 h. Antes da tomada da deciso da interrupo do suporte ventilatrio faz-se necessrio saber se a condio patolgica ou doena que causou a necessidade do suporte ventilatrio foi resolvida ou est em resoluo. Atualmente reconhecida a importncia de traar estratgias e protocolos para identificar pacientes elegveis para o teste de respirao espontnea, tendo tal propsito, grau de evidncia A. O teste do tubo T a tcnica mais simples dentre as mais eficazes, onde o paciente ventila espontaneamente por meio do tubo endotraqueal, conectado a uma pea em forma de T, com uma fonte enriquecida de oxignio. O teste de respirao espontnea pode ser realizado tambm com PSV de at 7 cmH2O , ou ainda CPAP de 5 cmH2O. A durao de trinta minutos a duas horas de teste suficiente para eleger ou no o paciente para o processo de extubao (retirada da via area artificial) ou da decanulao (no caso de pacientes traqueostomizados). Alguns fatores devem ser considerados antes do incio do teste de respirao espontnea bem como para os pacientes que passaram no teste e podem ser extubados ou decanulados no mesmo dia.

Segundo o III Consenso de VM, se, no entanto, os pacientes apresentarem sinais de intolerncia ao teste, o mesmo dever ser suspenso, dever ocorrer o retorno do paciente VM que oferea conforto e s dever ocorrer nova tentativa 24 h aps o evento de intolerncia ao teste. Grau de evidncia A.

A literatura clara quando afirma que uma vez que as condies requeridas para a extubao foram alcanadas, dever ocorrer extubao e monitorizao do paciente por 48 h na UTI. Se aps esse perodo o paciente permanecer com autonomia ventilatria o processo estar concludo. Se, no entanto, houver necessidade de retorna VM o processo ser considerado como insucesso. Alguns ndices fisiolgicos so considerados preditivos no fracasso de desmame e extubao, onde o III consenso considera sua aplicabilidade com grau de evidncia B e dentre os vrios existentes destacam os seguintes:

Contudo, dentre as condies citadas anteriormente, existem algumas outras condies a serem consideradas no processo de desmame. Por exemplo, pacientes que estejam em VM e recebendo sedao devem ter a mesma guiada por protocolos com a meta de suspenso diria. Grau de evidncia A.

PEEP = 5cmH2O, PS 7 cmH2O e FiO2 = 40% ou Teste do tubo T

Teste do tubo T por 30 minutos a 2 horas

Desmame completo

Extubao/decanula o Se ocorrer sinais de intolerncia

Protocolo modificado a partir da proposta inicial do Hospital Srio Libans. Acessado em www.hsl.org.br

REFERNCIAS
II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. 26(Supl 2) maio de 2000; III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136. WILKINS, R.L; STOLLER, J.K; KACMAREK, R. M. Egan, Fundamentos da Terapia Respiratria. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevir, 2009.

VITAMINAS

FLUXOGRAMA POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRTICO

 ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

Formao de placas de lipdeos nas paredes arteriais Aneurisma ou traumaformao arteriovenosa (MA M

Sangramento para dentro das reas extra vasculares do crebro Estreitamento dos vasos sanguineos Hemorragia

INTERRUPO DO FLUXO SANGUINEO

Infarto focal (isquemia)

Liberao excessiva de glutamato

Ativa enzimas destrutivas sensveis ao clcio

Necrose tissular e ampla ruptura das membranas celulares

Inicio do edema cerebral isqumico

Nvel de conscincia; Presso de pulso; FC;

Se houver extenso: PIC

Respiraes irregulares (Cheyne-Stokes Vmito; Cefalia Pupilas no reativas (sinais do III Papiledema)

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (IAM)

INTERRUPO TOTAL DO SUPRIMENTO DE SANGUE NO MIOCRDIO

o e agregao plaquetria em placas

Isquemia prolongada sanguineos dentro das artrias cerebrais ou de seus ramos (trombose cerebral)

Trombo sobre placa de ateroma sanguineos Estreitamento do lmem da artria coronria sanguineos Perfuso do miocrdio passa a ser pela circulao colateral colateral coronria Dor precordial retroesternal coronria sanguineos

a da habilidade de encurtamento e contrao coronria sanguineos uineos

entrculo comprometido Alterao da funo diastlica

parece de modo geral em 3 semanas

Dficits Motores: Hemiplegia; Hemiparesia

MORTE

Fluxograma

TCE

Nvel de Conscincia

Ruptura da barreira hematoenceflica

Broncoaspirao Edema Vasognico ECG: IRpA

Inicial aumento DC, Vol. sistlico e PA e posterior diminuio da complacncia Com supra de segmento ST Sem supra de segmento ST

Hemorragia Intracraniana

Hipxia VM

Dosagem enzimtica: Edema Citotxico

Sedativos

Hiperventilao Otimizada (aps 24 horas)

CK-MB Mioglobina Troponina

HIC

Suspeita de IAM:

Monitorizado Controle da PIC PCV Veia puncionada Assisto/controlado Ofertar O2 se apresentar congesto pulmonar e dessaturao dos nveis perifricos de O2 Nitrato sublingual Monitorizao via cat Elevao da cabeceira a 300 Hipotermia

(curto perodo)

Vasoconstrio Cerebral

FSC

PIC

FORMULAS IMPORTANTES

Presso Inspiratria e Expiratria Mxima

(Homem) Pi Max: 0,8 x (idade) + 155,3

(Mulher) Pi Max: 0,49 x (idade) + 110,3

Pe Max: 0,81 x (idade) + 165,3 Pe Max: 0,61 x (idade) + 115,6 Valores ideais PaO2 ideal= 104,4 (0,27 x idade) ou 109 (0,43 x idade) FiO2 ideal= FiO2 conhecida x PaO2 ideal PaO2 conhecida

EEP 0 a 15 cmH2O curto perodo) FR ideal= FR conhecida x PaCO2 conhecida PaCO2 ideal Vt ideal= Vt conhecido x PaCO2 conhecida PaCO2 ideal Peso Ideal= (Altura-152,4) x 0,91 + (52,5 H e 45,5 M) Anlise gasomtrica Acidose Metablica: PaCO2 Esperada: ( 1,5 x HCO-3) + 8 Alcalose Metablica: PaCO2 Esperada: 15 + HCO-3 Acidose Respiratria Aguda: HCO-3 = 0,1 0,2 x ( PaCO2) Acidose Respiratria Crnica: HCO-3 = 0,25 0,55 x ( PaCO2) Alcalose Respiratria Aguda: HCO-3 = 0,2 0,25 x ( PaCO2) Alcalose Respiratria Crnica: HCO-3 = 0,4 0,5 x ( PaCO2) Outras Complacncia Esttica: Vt / Pplat - PEEP PEEPi Complacncia Dinmica: Vt / Ppico - PEEP PEEPi Presso Elstica: Pplat - PEEP Presso Resistida: Ppico Pplat Resistncia: Ppico Pplat / Fluxo(L/s)

OXIGENOTERAPIA POR CNULA NASAL

Fluxo (L/min) 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

FiO2 0,24 0,28 0,32 0,36 0,40 0,44

Sistema de oxigenao aplicado pacientes com padro muscular ventilatrio confortvel o qual permite que a pessoa fale, se alimente e tussa sendo que os fluxos de O2 devam ser ajustados a fim de que o paciente receba uma quantidade adequada deste gs por meio da frao inspirada de O2 (FiO2) para que o mesmo no venha sofrer com os danos deletrios de uma oxigenao excessiva, a exemplo das dermatites e irritao local. importante sempre informar aos profissionais de enfermagem e a equipe mdica a quantidade de O2 que deve ser mantida no fluxmetro e tambm sempre atentar para a manuteno dos fracos dos umidificadores com uma quantidade de soluo a fim de evitar o ressecamento das vias areas do paciente e o desperdcio deste precioso gs.

REFERNCIA

MACHADO, Maria da Glria Rodrigues. Bases da fisioterapia respiratria- terapia intensiva e reabilitao. Ed.Guanabara Koogan, ISBN 978-277-1365-8, 2008.

CASO CLNICO 1
Por Camila Ferraz e Pietro Arajo

Paciente ASS, 90 anos, ex-costureira, leito 08, 20 DIH, deu entrada no Pronto Socorro do HGPV em 13/02/2011, sendo encaminhada para acompanhamento na CMF com quadro de ITR. Aps a internao a paciente evoluiu com quadro de IRA tipo I ou 2 sendo encaminhada e admitida na UTI em 23/02/2011, onde foi submetida a VMI . A paciente tem histria de perodo prolongado no leito, alm de relato patolgico pregresso de Fibrilao Atrial Crnica (FA) e Doena de Alzheimer (DA). Diagnstico Clnico: ITR + IRpA + FA + DA. Medicamentos Utilizados Atualmente: Cefepime 2g IV (antibitico), Vancomicina 1g IV (antibitico), Ancoron 200 mg (p/ controle tratamento da FA) Lasix 1 ampola ( controle do edema). Hemograma 14/03/2011: Hematcrito 23,2% (36 - 47%); Hemoglobina 7,9 g/dl (11,5 16); Hemcias 2,1 (4 5,5 milhes/mm3) e plaquetas 22800/mm3. Observou queda nos valores do Hematcrito, Hemoglobina, Hemcias e plaquetas do comparado com exames anteriores. Uria 82 mg ( 10 50 mg/dl). Raio X: ltima radiografia de trax do dia 11/03/2011 evidenciando melhora em imagens radiopacas, principalmente em pices de AHT. Comparao feita a partir da radiografia do dia 19/02/2011. Sinais Vitais: FC= 57 bpm; FR= 33 ipm; PAM: 96; SpO2: 96%; T 36,8. Avaliao Fisioteraputica 15/03/2011 A paciente foi encontrada em decbito dorsal, com leito elevado em 30 com cabea em posio neutra, traqueostomizada, em ventilao espontnea com cateter de O2 adaptado ao traqueostomo (FiO2: 40%). Na avaliao verificou-se o nvel de conscincia Glasgow 15, pupilas isocricas, sonda nasogtrica, acesso venoso central em subclvia D, acesso em artria radial D, monitorizao cardaca, oxmetro de pulso em MSE, aciantica, padro respiratrio misto, da expansibilidade torcica em HTE, na ausculta pulmonar SR(+) presentes, em base E,com presena de roncos difusos principalmente em pices, na ausculta cardaca bulhas normofonticas em 2T, presena de sonda vesical, observa-se hiperemia em regio lombosacra, MMSS e MMII edemaciados 2/4, equimoses espontneas em MSE e MMII, extremidades frias, presena de varizes em tero inferior dos MMII,

amplitude articular preservada com pequena retrao em aduo de quadril; tnus muscular alterado, apresentando hipotnia. Gasometria dia 15/03/2011 s 10:42: PH: 7,34; PaCO2: 29,4 mmHg; HCO3: 15,7mEq/L. Diagnstico acido-bsico: Acidose Metablica. Frmula de Henderson-Hasselbalch ph= 6,10 + log ([HCO3]) / [PaCO2 x 0,03060] ph= 6,10 + log ([15,7]) / [29,4 x 0,03060] ph= 6,10 + 1,24 ph= 7,34 Atravs da frmula de Henderson-Hasselbach no houve diferena entre os valores obtidos e calculados da ph,demonstrando que o aparelho estar calibrado adequadamente. Formula de Compensao PaCO2 = 1 1,4 x HCO3 PaCO2 = 1 1,4 x (24-15,7) PaCO2 = 1 1,4 x 8,3 PaCO2 = 8,3 11,62 PaCO2 = 40 (8,3 11,62) PaCO2 = 28,38 31,7 Atravs da frmula de compensao observou-se o PaCO2 dentro da faixa esperada, sendo diagnosticado Acidose Metablica Simples. Tratamento fisioteraputico:

Fisioterapia Motora atravs de mobilizao passiva dos MMSS, com estmulo a pegar nos cabelos; mobilizao passiva de MMII em flexo-extenso com estmulo manual a contrao do quadrceps, dissociao de cinturas, mantendo desta forma a ADM e melhorando o retorno venoso.

Tcnica de Higiene Brnquica atravs de manobra manual de deslocamento: Acelerao de Fluxo Expiratrio (AFE) em AHT, aps deslocamento realizada aspirao, visualizando secreo mucopurulenta em pequena quantidade com presena inicial de rajas de sangue.

Troca do traqueostomo plstico pelo metlico com dimetro de 5mm; .Posicionamento no leito em decbito lateral esquerdo com auxlio de rolo para evitar lceras de presso.

Avaliao Fisioteraputica 16/03/2011 A paciente foi encontrada em decbito dorsal, com leito elevado em 30 com cabea em posio neutra, traqueostomizada, em Ventilao Mecanica, Modo PSV: 14 mmH2O, PEEP: 8, FiO2: 40%, VC: 360 ml Peso ideal: (Altura-152,4) x 0,91 + 45,5 PI= (155 152,4)x 0,91 + 45,5 PI= 47,87 VC= 47,87 x 8 ml/kg 382 ml ideal Na avaliao verificou-se o nvel de conscincia Glasgow 15, pupilas isocricas, sonda nasogtrica, acesso venoso central em subclvia D, acesso em artria radial D, monitorizao cardaca, oxmetro de pulso em MSE, aciantica, padro respiratrio misto, da expansibilidade torcica em HTE, na ausculta pulmonar SR(+) presentes, em base E,com presena de roncos difusos principalmente em pices, na ausculta cardaca bulhas normofonticas em 2T, presena de sonda vesical, observa-se hiperemia em regio lombosacra, MMSS e MMII edemaciados 2/4, equimoses espontneas em MSE e MMII com presena de ferimentos, extremidades frias, presena de varizes em tero inferior dos MMII, amplitude articular preservada com pequena retrao em aduo de quadril; tnus muscular alterado, apresentando hipotnia. Gasometria dia 16/03/2011 s 16:50: PH: 7,39; PaCO2: 28,1 mmHg; HCO3: 16,9 mEq/L. Frmula de Henderson-Hasselbalch ph= 6,10 + log ([HCO3]) / [PaCO2 x 0,03060] ph= 6,10 + log ([16,9]) / [28,1 x 0,03060] ph= 6,10 + 1,29 ph= 7,39 Atravs da frmula de Henderson-Hasselbach no houve diferena entre os valores obtidos e calculados da ph,demonstrando que o aparelho estar calibrado adequadamente. Como o paciente estava anteriormente em acidose metablica utilizamos a seguinte formula: Formula de Compensao

PaCO2 = 1 1,4 x HCO3 PaCO2 = 1 1,4 x (24-16,9) PaCO2 = 1 1,4 x 7,1 PaCO2 = 7,1 9,94 PaCO2 = 40 (7,1 9,94) PaCO2 = 30,06 32,9 Atravs da frmula de compensao observou-se o PaCO2 est abaixo da faixa esperada, sendo diagnosticado Acidose Metablica associado a alcalose respiratria. Medicamentos Utilizados Atualmente: matem o tratamento medicamentoso. Hemograma: no h novo hemograma no pronturio. Uria no h novo exame no pronturio. Raio X: ltima radiografia de trax do dia 11/03/2011 (citado anteriormente). Sinais Vitais: FC= 59 bpm; FR= 28 ipm; PAM: 89 ; SpO2: 96%; T 37,2.

Tratamento fisioteraputico:

Fisioterapia Motora atravs de mobilizao passiva dos MMSS, com estmulo a pegar nos cabelos; mobilizao passiva de MMII em flexo-extenso com estmulo manual a contrao do quadrceps, dissociao de cinturas, mantendo desta forma a ADM e melhorando o retorno venoso.

Tcnica de Higiene Brnquica atravs de manobra manual de deslocamento: Acelerao de Fluxo Expiratrio (AFE) em AHT, aps deslocamento realizada aspirao, visualizando secreo mucopurulenta em pequena quantidade com presena inicial de rajas de sangue.

Posicionamento no leito em decbito lateral esquerdo com auxlio de rolo para evitar lceras de presso. Devido interao do paciente/ventilador, s 16:20 hs foi alterada a VM para o modo PSV: 7 cmH2O, PEEP: 5, FiO2: 40%. Realizando desta forma um treinamento muscular respiratrio e preparo para o desmame. As 17:20 hs a paciente foi retirada do ventilador, sendo admitida em ventilao espontnea com cateter de O2 adaptado ao traqueostomo (FiO2: 40%).

ALGORITMO DO CASO CLNICO 1

Fibrilao Atrial Crnica (FA) + Doena de Alzheimer (DA) + Idosa

ITR IRpA

Hipercapenia Hipoxemia

Hipoventilao

VMI + Sedao

Dficit do clearance mucociliar

FM

Restrio ao Leito

Hipersecreo Brnquica

Edema + Pontos de Presso

CASO CLNICO 2
Por Noyvanne Cerqueira, Sinara Nascimento e Vanusa Fernandes

CSAG, 38 anos, sexo feminino, teve uma gestao normal com um parto cezrio no dia 26/01/11, aps o qual, segundo informao dos familiares e colhidas em pronturio a paciente passou a cursar com sangramento vaginal de pequena quantidade, sendo que este ao decorrer dos dias foi aumentando. No dia 27/02/11, a paciente deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Geral Prado Valadares (HGPV), em Jequi-BA, com hemorragia vaginal intensa e sepse de foco urinrio. Na noite desse corrente dia, foi submetida a uma histerectomia parcial para correo da hemorragia, sendo em seguida, transferida para a UTI no dia 28/02/11 com quadro de choque misto (sptico + hipovolmico) e apresentando tambm trombose venosa profunda (TVP) em MID. Paciente permaneceu 10 dias em ventilao mecnica invasiva em modo controlado (PVC), passando para ventilao assistida com presso de suporte no 10 DI-UTI. No dia 15/03/11 (10 DI-UTI), paciente apresentou evicerao, sendo reabordada para lavagem e fechamento da cavidade abdominal. Dados do Pronturio dia 17/03/11 Diagnstico Mdico: Sepse de foco urinrio + PO de histerectomia parcial + TVP em MID + choque hipovolmico. Medicao utilizada: Captopril (anti-hipertensivo,IECA), propanolol (anti-

hipertensivo, beta bloqueador), furosemida (diurtico), anlodipino (vasodilatador), metildopa (vasodilatador), rinitidina (anti-ulceroso), dipirona (analgsico) e plasil (antiemtico). Exames complementares: Rx de trax do dia 09/02/11 foi o mais recente, no apresentava alteraes radiogrficas. gasometria (tabela 1); Hemograma completo (tabela 2); Balano Hdrico (tabela 3) Foi realizado tomografia abdominal no dia 28/02/11 no tendo nenhuma evidncia de abcesso cavitrio.

Tabela 1. Gasometria dia 17/03/11 PH 7,41 PO2 135,3 mmHg PCO2 33,4 mmHg HCO3 21,6 mm/dl BE -3,1 SatO2 99 % P/F 386,6

Tabela 2. Hemograma dia 17/03/11 Hemoglobina 8,3 g/dl Hematcrito 27 % Leuccitos 7.300 /ml Bas / Segm 1% / 77% Plaquetas 248.000/mm Na 147 mmol/l K 3 mmol/l Creatinina 3,73 Uria 158 mg/dl

Tabela 3. Balano Hdrico BH - 952 ml Diurese 2150 ml

Mapa ventilatorio: Encontra-se em modo (PSV, com PS = 14 cmH2O, PEEP= 05 cmH2O e FiO2 = 35%). Avaliao Fisioterapeutica (17/03/2011, no 18 DI- UTI) A paciente foi encontrada em DD no leito, em semi-fowler aproximadamente 35. Apresentava sondas nasogstrica e vesical (eliminao de urina), monitorao cardaca com eletrodos dispostos no trax e acesso em artria subclvia e em artria radial do MSD e oxmetro de pulso em MSD. Estava em ventilao mecnica invasiva (VMI) com TQT. Apresentava bolhas (flictenas) em MIE e regio abdominal; observou-se tambm curativo em regio abdominal inferior. No continha qualquer ponto de ulcerao. As pupilas encontravam-se isocricas e fotorreagentes. Apresentava-se com glasgow 15, amplitude articular completa, reduo global de fora muscular (grau 3), com amplitude torcica reduzida, porm simtrica, taquipnica (28 ipm), padro respiratrio misto, as extremidades encontravam-se aquecidas e perfundidas, normocrdica (90 bpm). AP = MV + em AHT com roncos difusos e com maior evidncia em pice E. AC = Bulhas normofonticas em 2T. Diagnstico Fisioteraputico Dficit de higienizao brnquica + Dficit de integridade tecidual (flictenas em MID) + reduo global de fora muscular (polineuromiopatia ?). Tratamento Fisioteraputico

Foi realizado THB: A paciente apresentava exteriorizao de secreo na traqueostomia e na AP apresentou roncos difusos, sugerindo secreo em vias areas de grande calibre. Foi realizado incentivo verbal para realizao de tosse, mais acelerao de fluxo expiratrio para priorizar o deslocamento da secreo e ainda foi realizado aspirao com retirada de quantidade moderada de secreo muco-purulenta. Vale ressaltar que durante a aspirao a paciente cursou com episdios de vmitos, sendo necessria a interrupo da teraputica de higienizao brnquica. Cinesioterapia ativo-assistida de MMSS e MMII: Aps a limpeza da paciente (houve intercorrncia anterior, episdios de vmito) foi realizado cinesioterapia ativo-assistido dos MMSS (estmulos verbais a levar as mos ao cabelo sendo auxiliado pelo terapeuta a realizar o movimento em diagonal funcional) e estmulos verbais para realizao da flexo-extenso ativa de quadril e joelho de ambos os membros alternadamente, objetivando tambm desta forma o incio do fortalecimento muscular. Reduo da Presso de Suporte e Evoluo para tubo T: A paciente apresentava de acordo com o III Consenso de Ventilao Mecnica, critrios para a realizao do desmame da VM. Alm de j estar em PSV foi realizado uma progressiva reduo na presso de suporte, onde era tambm feito a monitorizao cardiorrespiratria e observou-se a manuteno estvel dos sinais vitais. Foi ento realizado o teste com PS de 7 cmH2O e PEEP de 5 cmH2O, sendo a FiO2 mantida em 35%. Ocorreu monitorao desta condio durante 80 minutos onde foi decidido em consenso com o Prof. Supervisor a mudana para ventilao espontnea em tubo T, permanecendo nesta condio com manuteno da estabilidade dos SSVV. Segundo o III Consenso de VM imprescindvel se otimizar a interao do paciente com o ventilador evitando tanto a atrofia e o descondicionamento muscular respiratrio quanto prevenir o desenvolvimento de fadiga muscular que podem dificultar o desmame ventilatrio. Ao final do atendimento, a paciente permaneceu em ventilao espontnea com tubo T e com FiO2 de 34%.

CSAG, feminina, 38

Gestao normal com parto cesrio

Ps-parto evolui com sangramento vaginal

Hemorragia vaginal intensa no

Entrada no PS do HGPV com Sepse urinria e choque Encontra-se em tubo T. no 18 DI -UTI Histerectomia parcial para conter

Quadro instalado de Choque sptico e

Dficit de higienizao brnquica

Flictenas UTI dia 28/03

Sedao + VMI (PCV)

Apresenta fraqueza muscular (Polineuromiopatia ?)

Permanece 10 dias em Evolui com reteno PCV hdrica e altas doses de DVA

Passa ao modo ventilatrio com assistido com PS no 11 DI-UTI

Evolui com resoluo da sepse e da

CASO CLNICO 03 Por Denise Fernandes, Paloma Andrade e Ramon Santana DADOS DA ADMISSO - 14/03/2011 (PRONTURIO) Pcte N.R.O. 69 anos, natural de Jequi, foi admitido por intenso sofrimento respiratrio, no PS do HGPV no dia 14 de maro de 2011, cursando com EG precrio, rebaixamento do nvel de conscincia (Glasgow 3 AO: 1 / RV: 1 / RM: 1) e leucocitose (25.000 mm). Possui histrico de AVE (seqela em cifo-escoliose E), HAS, e apresentava fratura em colo de fmur E em decorrncia de uma queda h 18 meses da prpria altura, que evoluiu para necrose assptica. Logo aps a admisso foi necessrio o IOT e VM. Ao exame fsico observou-se taquipneico, normocorado, comatoso, com deformidade em trax (cifo-escoliose E) e depresso de HTD (seqela de AVE) apresentou tosse produtiva, e forte algia em MIE. AR apresentou SR - em HTD c/ roncos difusos principalmente em base E. ACV apresentou BCNF 2T S/S. O ABD apresentava-se de forma globoso com padro flcido. Radiografia de trax: Infiltrado pulmonar D. Diagnstico confirmado: IRpA secundria a ITR, spse + choque sptico, necrose assptica da cabea do fmur E. Histria Patolgica Pregressa: HAS + AVE I, pneumopatias no especificada no pronturio, fratura de colo de fmur E h 18 meses. O pcte deu entrada na UTI aps o 12 DIH por piora do quadro clnico. AVALIAO FISIOTERAPUTICA (UTI) 29/03/2011

em AHT (predominante em base E). ACV apresentava-se BCNF em 2T. PAi com acesso em extremidade de MSD: 147 x 73 mmHg e PAM: 98 mmHg (em uso de Noradrenalina e Dobutamina), FC: 98 bpm. No abdome observava-se de forma globoso sem alteraes vcero-meglicas aparentes. As extremidades estavam aquecidas e bem perfundidas, com edema +/++++ em extremidades de MMII, ADM incompleta em MIE (por conta da necrose assptica, comprometendo todo movimento por falta de congruncia articular) e normal em MMSS e MID. O pcte apresentava comprometimento importante da musculatura cervical (postura viciosa) tendendo a posicion-la em flexo lateral D. Pcte com pontos de presso grau I em regio de malolos laterais e calcneos e lcera grau IV na regio lombo-sacra, sendo que esta foi adquirida em domiclio. Gasometria Arterial 29/03/2001 pH PCO2 PO2 SO2 HCO3 PaO2/FiO2 Na K Cl 7,229 39,2 73,4 90,6 16 209,8 147 4,79 115,1

Frmula de Henderson-Hasselbalch pH= 6,10 + log ([HCO3] / [PaCO2 x 0,03060]) pH= 6,10 + log ([16] / [39,2 x 0,03060]) pH= 6,10 + 1,12 pH= 7,22 Atravs da frmula de Henderson-Hasselbach no houve diferena entre os valores obtidos e calculados da pH, demonstrando que o aparelho est calibrado adequadamente.

DIAGNSTICO CIDO-BASE

AG = (Na + K) (CL + HCO3) AG = 20,69 AG = (AG 10) / (24 - HCO3) AG = 1,36 PaCO2 esperada (WINTER) = 1,5 x (HCO3) + 8 PaCO2 = 32 mmHg Diagnstico cido-bsico: Acidose Mista AG elevado (aumento da quantidade de cidos). Vt ideal = (Vt apresentado x PaCO2 apresentada) / PaCO2 esperada Volume corrente Ideal pela PaCO2 = 507,15 ml Hemograma do dia 29/03/2011: Hematcrito: 29% (42 a 52%) Hemoglobina: 8,9g/dL (14 a 18 g/dL) Leuccitos: 23.100 mm3 (5.000 a 10.000 mm) Plaquetas: 423.000 mm3(130.000 a 400.000 mm) Glicose: 174 mg/dL ( 90 a 100 mg/dL) Segundo os resultados dos exames complementares apresentados, observou-se:
A hemoglobina apresenta se com valor limtrofe inferior influenciando

diretamente na relao PaO2/FiO2 por conta da diminuio do carreamento do O2 pelo sangue arterial; Leucocitose, indicando grande processo infeccioso; Risco de trombose venosa profunda por aumento da quantidade de plaquetas; Risco aumentado para polineuropatia perifrica pelo aumento dos nveis de glicose, alm de corroborar com o dficit de cicatrizao da lcera de presso j existente e facilitar o surgimento de novas leses.

Diagnstico Funcional

Hipersecretividade; Hipoventilao em HTD; Postura viciosa D em flexo cervical; Hipomobilidade em HTD; Incapacidade de movimentao em MIE; Hipotonia global;

Tratamento fisioteraputico:

THB: Acelerao de Fluxo Expiratrio (AFE) em AHT, aspirao traqueal, oral e supra-cuff, visualizando secreo muco-purulenta em grande quantidade; Manobra de Recrutamento Alveolar com PEEP de 14 e Pins de 19 cmH 2O por 30. Ajustes dos parmetros ventilatrios para a PaCO2 e Vt ideais. Posicionamento em semi-DLE e cabea na posio neutra; Aps as manobras observou-se melhora da AR (s/ RA) e do padro muscular

respiratrio do pcte. No foi possvel realizar uma nova gasometria para comprovao da eficcia da MRA, e nem avaliar a mecnica respiratria pois o pcte estava interagindo com o ventilador. Acompanhamento Proposto

THB; TEP; Fisioterapia Motora atravs de mobilizao precoce de MMSS e MID, e art. distais de MIE (esperar Tto ortopdico para observar o possvel grau de movimentao do MIE);

Posicionamento no leito + mudana de decbito.