INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS COMIT DE ENFERMERA UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERA MINATITLN

VER. NIVEL ESPECIALIDAD Segundo Medicina Interna DOMINIO: Salud Fisiolgica CLASE: Cardiopulmonar DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (ED.FR.CD) SERVICIO Medicina Interna PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) RESULTADO (S) Control del dolor (1605) DOMINIO Salud Fisiolgica CLASE Conducta de salud INDICADOR(S) 16052 Reconoce el comienzo del dolor 160501 Reconoce factores causales 160513 Refiere cambios en los sntomas al personal sanitario 160509 Reconoce sntomas asociados del dolor 160511 Refiere dolor controlado ESCALA(S) DE MEDICIN 1. 2. 3. 4. 5. Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Simplemente demostrado. PUNTUACIN DIANA MANTENER AUMENTAR 4 5 4 4 3 5 5 4

Dolor Agudo Relacionado con Agente lesivo biolgico (sangrado de tubo digestivo) Manifestado por Informe verbal, diaforesis, cambios en la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

INTERVENCINES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) INTERVENCIN DE COLABORACION: ACTIVIDADES

Manejo del Dolor (1400) y Realizar valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin /duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. y Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor. y Ensear mtodos farmacolgicos de alivio del dolor. y Utilizar un manejo multidisciplinar para el manejo del dolor, si fuera posible.

y y y y y

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Explorar con el paciente los factores que alivian /empeoran el dolor Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como sus causas, el tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos

ELABORO: N. Pacheco y O. Velasco COORDINO: LIC. ENF. ILSIA VINALAY CARRILLO FECHA DE ELABORACIN:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS COMIT DE ENFERMERA UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERA MINATITLN VER. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) RESULTADO (S) DOMINIO Salud Fisiolgica CLASE Cardiopulmonar Perfusin tisular: rganos abdominales INDICADOR(S) 040424 Presin sangunea diastlica 040425 Presin sangunea sistlica 040402 Diuresis ESCALA(S) DE MEDICIN 3- Desviacin moderada del rango normal 3- Desviacin moderada del rango normal. 2- Desviacin sustancial del rango normal. 2- Desviacin sustancial del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. PUNTUACIN DIANA MANTENER AUMENTAR 4 5

DOMINIO: Salud Fisiolgica CLASE: Cardiopulmonar DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (ED.FR.CD)

Riesgo de perfusin intestinal ineficaz RC Hemorragia gastrointestinal e inestabilidad hemodinmica

4 3

5 4

040418 Densidad urinaria especifica 040407 Sed anmala 040408 Dolor abdominal 040409 Nuseas

4 3

5 4

040410 Vmitos

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) CLASE: Cardiopulmonar CLASE: Cardiopulmonar INTERVENCIN INTERDEPENDIENTE: INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Evaluar la respuesta psicolgica a la hemorragia y la percepcin de los sucesos. Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones Vigilar los factores determinantes del aporte de oxgeno tisular (niveles de PaO2, SaO2 y para ver si hay sangre franca u oculta) hemoglobina y gasto cardiaco). Vigilar los signos de shock hipovolmico (diminucin de la presin arterial, pulso rpido y Realizar anlisis de sangre de todas las eliminaciones y observar si hay sangre en emesis, esputos, filiforme, frecuencia respiratoria aumentada, diaforesis, inquietud, piel fra y sudorosa). heces, drenaje gstrico y drenaje de heridas. Registrar color, cantidad y carcter de las heces. Vigilar los estudios de coagulacin y recuento completo de sangre con diferencial de recuento de Promover la reduccin de estrs glbulos blancos. Instruir al paciente y a la familia acerca de actividades, restricciones y progresos. Evitar la administracin de coagulantes Instruir al paciente sobre los procedimientos (endoscopia y ciruga). Investigar los estudios de a coagulacin, incluyendo tiempo de protombina, tiempo parcial de Instruir al paciente y /o familia sobre la necesidad de transfusin de sangre, si es apropiado. tromboplastina, fibringeno, degradacin de fibrina /productos de separacin y recuento de plaquetas. Realizar sondaje con sonda nasogstrica para aspirar y controlar las secreciones. Mantener la presin de la sonda nasogstrica de fijacin o de globo Realizar lavado gstrico , si procede. ELABORO: PACHECO DE DIOS NAYHELY G. y VELASCO PACHECO OSIRIS COORDINO: LIC. ENF. ILSIA VINALAY CARRILLO FECHA DE ELABORACIN: 6-MAYO-11