Denumire angajator/instituie

Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod Fiscal
Telefon /fax

ADEVERIN

nr. ............/..................

Se adeverete prin prezenta c doamna/domnul .........................................................................................,

CNP ................................................., domiciliat/domiciliat n localitatea ..................................................
str. ..................................................................... nr. ........., bl. ............, sc. ......., et. ........., ap. .............,
sector/jude ..........................................., avnd calitatea de1 ........................................... n
instituia noastr de la data de ..........................pn la data de..................(doar dac este cazul).
Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea
copilului:

n perioada de la ................................ pn la ............................... a beneficiat de indemnizaie de

maternitate;(de la prima zi de pre-natal pn la ultima zi de post-natal)

la data de ......................................... se mplinesc cele 42 de zile din concediul de luzie;(se numr 42

zile calendaristice ncepnd cu data naterii copilului)

n perioada de la ..................................... pn la .................................. a beneficiat de indemnizaie

pentru creterea copilului;(doar dac este cazul)

ncepnd cu data de ............................................... se aprob concediul pentru creterea copilului(se

trece data din decizia de suspendare a activitii profesionale eliberat de angajator, copia deciziei
ataat la dosar)

Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie
completat corect i cu acelai pix, s fie semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i
semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie s prezinte tersturi,
adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)

Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul
celor 12 luni
1
Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer,
pensionar de invaliditate

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului, reprezentnd

suma ncasat de persoana ndreptit, conform prevederilor art.2 alin.(1) lit.a)-c) i alin.(2)
din Instruciuni :
Nr.
crt

LUNA

1.

Luna______________ anul_________

2.

(luna naterii copilului).

Luna______________ anul_________

3.

(luna anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

4.

(luna a 2-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

5.

(luna a 3-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

6.

(luna a 4-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

7.

(luna a 5-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

8.

(luna a 6-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

9.

(luna a 7-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

10.

(luna a 8-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

11

(luna a 9-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

12.

(luna a 10-a anterioara lunii naterii copilului).

Luna______________ anul_________

Tip venit
(salariu net, indemnizaie
omaj, indemnizaie
concediu medical .a.)

Venit realizat
(salariul net)
- valoare-

(luna a 11-a anterioara lunii naterii copilului).

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni
la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele,Semntura i tampila reprezentantului legal)