Apendicitis

poca medieval:
Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdmen. tumor grande con pus, passio ilaca Finales del Siglo XIX: Passio ilaca = inflamacin del ciego y no del apndice. 1886: Reginald Fitz propuso el trmino de apendicitis Inflamacin perforante del apndice vermiforme.
Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios de Ciruga, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134
1887: Morton, hizo la primera apendicectoma. 1889: Charles McBurney, defini el Punto de McBurney.
Divertculo intestinal ciego ( 6 a 10 cm) Las tres tenias del colon convergen en la unin del ciego con el apndice. Cara posteromedial del ciego, debajo de la unin ileocecal. Mesoapndice.
Prolongacin del ciego Corresponde al extremo distal del Esbozo del ciego
Vermiforme
Vermis: Gusano (latn)
5 a 10cm Longitud 3 a 6mm de Dimetro Vlvula de Geralch Vlvula de Manniga
Mesoapndice Nace en pared posteromedial 2 a 3cm debajo de vlvula ileocecal

etrocecal 64% Subcecal 32% Laterocecal Externa 2% Plvica 1% Retroileal .5%
Cuatro
capas:
Mucosa: x Tejido linftico Submucosa Muscular Serosa
Arteria Mesentrica Superior

Ileoclica x Apendicular
Vena Apendicular Vena leo clica Vena Mesentrica superior Vena Porta
Ganglios Apendiculares Ganglios ileoclicos Ganglios Mesentricos Superiores
Plexo Submucoso Meissner Plexo Mientrico Auerbach

Nervios Simpticos: T10 T12 Ganglio Mesentrico Superior

x Plexo Mesentrico superior
x Ganglios Ileocecales x Plexo Nervioso Apendicular
Es un rgano inmunitario , componente de tejido linfoide, que secreta inmunoglobulinas (IgA); Su funcin no es esencial.
12% en varones y 25% en mujeres. Similar a la del colon normal. Los principales microorganismos son: E.Coli y B.Fragilis. La apendicitis es una infeccin polimicrobiana. La proteccin con antibiticos se limita a 24 a 48 horas en caso de apendicitis no perforada y 7 a 10 das si se perfor
Obstruccin de la luz por hipertrofia del tejido linfoide. Presencia de un fecalito, tumores, semillas de verduras y frutas parsitos intestinales. Capacidad luminal: 0.1ml. Si la secrecin aumenta a 0.5ml, la presin se eleva 60 cm H2O. La distensin del apndice estimula fibras nerviosas viscerales aferentes de estiramiento (T8, T10) y causa dolor vago, sordo y difuso epigastrio o periumbilical.
La distensin aumenta provocando nusea, vmito incremento del dolor.
(bacterias) reflejo e
Aumenta la presin se excede la presin venosa congestin vascular y serosa del apndice y el peritoneo parietal cambio caracterstico del dolor hacia FID trombosis de vasos sanguneos, necrosis de la pared (migracin de bacterias), irritacin peritoneal localizada o generalizada. perforacin con escape de contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular.
Algunos
episodios remiten de forma espontnea. perforacin ocurre despus de 36 a 48 horas del inicio del cuadro generalmente
La
Apendicitis Congestiva. Aumento de presin intraluminal, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide. Apendicitis Fibrinopurulenta o Supurativa pequeas ulceraciones, exudado fibrino-purulento.
Zaldvar R, Perfil de atencin de la patologa apendicular en el servicio de urgencias: anlisis de 1,024 pacientes. Cir Gen 1999; 21: 126-130
Apendicitis Gangrenosa o Necrtica: reas verde grisaceas o rojo oscuro, microperforaciones lquido peritoneal tenuamente purulento , olor fecaloideo. Apendicitis Perforada: Generalmente se afecta el borde antimesentrico. Lquido peritoneal purulento, ftido. Plastrn apendicular.
Zaldvar R, Perfil de atencin de la patologa apendicular en el servicio de urgencias: anlisis de 1,024 pacientes. Cir Gen 1999; 21: 126-130
Bacteriodes fragilis. Escherichia coli. E. histolytica. Enterobius vermicularis. Otros: Estreptococo, Pseudomonas, Klebsiella y Clostridium.
Temple C. Huchcroft S, Temple W. The Natural History of Appendicitis in Adults. A prospective Sturdy. Ann Surg 1995; 221: 278-81.

Secuencia clsica: Dolor. Vmito. Fiebre. Hiporexia
Cronologa apendicular de Murphy. Dolor en regin inguinal o testicular y sntomas urinarios. Anorexia. Diarrea. estreimiento.
Facies txica plida y tinte terroso (facies peritonticas). Posicin. Pulso. Temperatura.
Examen fsico completo. Iniciar en las zonas de menos dolor. Tacto Rectal.
AM de CG. Tratado de Ciruga General; Manual Moderno. Mxico 2003. Pp. 785-796.
Punto de Mc Burney: lnea de cresta iliaca antero superior al ombligo, en la unin de los dos tercios internos con el tercio externo. Punto de Lanz: lnea de cresta a cresta Sx Guinard Demands : resistencia muscular involuntaria Triada Dieulafoy: hiper estesia, dolor y contractura de la fosa iliaca derecha.
Cualquier movimiento acenta el dolor. La hipersensibilidad mxima suele encontrarse en el punto de McBurney. Hipersensibilidad de rebote referida o indirecta; sobretodo en FID irritacin peritoneal. Signo de Rovsing Resistencia muscular por la inflamacin irritacin peritoneal
Rigidez refleja por contraccin muscular situados por debajo del peritoneo parietal inflamado. Signo del psoas: foco irritativo cerca del msculo.
Signo del obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Signo del psoas: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.
Punto de Lanz Punto de Morris: 1/3 interno lnea espino-umbilical . Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
Edades extremas: Lactantes con diarrea, dolor abdominal o distensin. Peritonitis generalizada precozmente. Tasa de perforacin entre 50 y 85%. Pacientes con tratamiento previo. Analgsicos. Antibiticos. Apndice de localizacin atpica. (retrocecal, plvica, retroileal)
Linfadenitis mesentrica aguda: nios Enfermedades del sistema urogenital masculino: torsin testicular, epididimitis aguda, etc. Divertculo de Merkel Intususcepcin: <2aos Enteritis de Crhon. Ulcera pptica perforada Lesiones del colon: diverticulosis o carcinoma perforante del ciego.
Inflamacin de apndices epiploicos: no hay nausea, vmito n se afecta el apetito. IVUS Clculo uretral Peritonitis primaria Prpura de Henoch Schnlein: dolores articulares, prpura y nefritis. Yersinosis,Salmonelosis.
Trastornos ginecolgicos: el 32- 45% de las apendicetomas practicadas en mujeres de 5- 45 aos tienen un apndice normal. EPI Folculo de Graaf roto Embarazo ectpico roto Endomtriosis: dispareunia, dismenorrea, disquesia Quiste ovrico torcido Menstruacin retrgrada
Asa cerrada, oclusin vascular mesentrica, pleuritis inferior del trax derecho, pancreatitis aguda, hematoma de la pared del abdomen Gastroenteritis aguda.
Leucocitosis leve con predominio de PMN Si hay ms de 18 000 leucos, el apndice puede estar perforado o abscedado. En apendicitis aguda no da bacteriuria.
EGO Pruebas de coagulacin. Qumica sangunea. Electrolitos sricos.
RX: Patrn normal de gas intestinal. Enema de bario: si se llena el apndice de bario, se descarta apendicitis USG: en cuadros atpicos, se ve imagen en tiro al blanco.
Rx. simple de abdomen:

Patrn anormal de gas FID. Fecalito calcificado (20%). Escoliosis antilgica. Lquido peritoneal libre. Edema de pared abdominal. Aire libre.
TAC (mayor sensibilidad y especificidad).
Alvarado A. A practical score for de early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15:557-64
3 ETAPAS: Manejo preoperatorio .

Reparar deficiencia de lquidos y electrolitos y trastornos cido-base. Iniciar antibiticos. Analgsico.
Antipirticos . Control de lquidos y cuidados generales.
Ciruga temprana: tras hidratacin correccin de anormalidades hidroelectrolticas: En 36-48 horas se perfora. Apendicitis perforada o gangrenosa: antibitico hasta que cese la fiebre la cuenta de leucos sea normal.
Manejo operatorio:
Apendicectoma. x Lavado Peritoneal. x Drenaje en caso necesario. x Herida quirrgica. x Herida limpia contaminada: cierre. x Perforacin, peritonitis o absceso: cierre de peritoneo y fascia; tejido celular y piel abiertos.
Manejo postoperatorio. Control de lquidos. Inicio de va oral (6 a 12 horas) . Analgsicos y antibiticos. cuidados generales.
Richard H. Turnage , George A. Sarosi, Jr, FeldmanFriedman -Sleinsenger, Enfermedades Gastrointesitinales , Diagnstico y Tratamiento, Panamericana , ed 7, 2004 . Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios de Ciruga, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564.
Winn RD, Laura S, Douglas C, et al. Protocol-based approach to suspected appendicitis, incorporating the Alvarado score and outpatient antibiotics Aust NZ Surg 2004;74:324329.

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etrocecal 64% Subcecal 32% Laterocecal Externa 2% Plvica 1% Retroileal .5%

Mucosa: x Tejido linftico Submucosa Muscular Serosa

Arteria Mesentrica Superior

Ganglios Apendiculares Ganglios ileoclicos Ganglios Mesentricos Superiores

Plexo Submucoso Meissner Plexo Mientrico Auerbach

Nervios Simpticos: T10 T12 Ganglio Mesentrico Superior

La distensin aumenta provocando nusea, vmito incremento del dolor.

Secuencia clsica: Dolor. Vmito. Fiebre. Hiporexia

EGO Pruebas de coagulacin. Qumica sangunea. Electrolitos sricos.

Rx. simple de abdomen:

TAC (mayor sensibilidad y especificidad).

3 ETAPAS: Manejo preoperatorio .

Antipirticos . Control de lquidos y cuidados generales.

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