Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

CLASIFICAREA REZECIILOR HEPATICE

C. Lupacu, R. Moldovanu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
CLASIFICATION OF THE LIVER RESECTIONS (Abstract): Liver resections are complex surgical procedures. Due to the different names of these procedures used in French or English literature, some confusion can appear. The aim of this study is to present the terminology and the classification criteria used for liver resections: we present the procedures from point of view of: liver scissures, anatomic data (portal segments and hepatic vein pedicles), the quantity of resected liver parenchyma, the surgical approach etc. The classification criteria and correct liver resections terminology have to be known, to avoid the confusions and to perform the correct surgical technique. KEY WORDS: LIVER, RESECTIONS, SURGICAL TECHNIQUES, ANATOMY Coresponden: Conf. Dr. Cristian Lupacu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia*

INTRODUCERE Rezeciile hepatice sunt intervenii complexe, a cror denumire duce uneori la confuzii. Aceste confuzii se datoresc fie diferitelor terminologii folosite de literatura francez sau anglo-saxon, fie necunoaterii anatomiei hepatice. Obiectivul lucrrii este de a prezenta criteriile de clasificare i terminologie a exerezelor hepatice. CRITERII DE CLASIFICARE A REZECIILOR HEPATICE 1) n funcie de raporturile cu scizurile hepatice [1-3]: a. Hepatectomii tipice (anatomice) planul de exerez este delimitat de o scizur anatomic, rezecia fiind realizat n funcie de segmentele i sectoarele ficatului; b. Hepatectomii atipice (non-anatomice) constau n rezecia unui teritoriu hepatic care nu corespunde unui segment/sector; ca urmare, planul de rezecie intersecteaz scizurile. Acest tip de rezecie hepatic este ntlnit n literatur ca excizie cuneiform [4] sau wedge resection [5]. Trebuie menionat termenul de rezecie hepatic reglat, provenit n general din literatura francez [3] i care poate nate confuzii. Bismuth H [3] atrage atenia asupra acestei confuzii i definete hepatectomia reglat ca fiind rezecia cu abordul primar al pediculilor vasculari; deci, hepatectomia tipic poate fi reglat sau nu. Ulterior, acelai autor [6] completeaz definiiile cu termenul de tumorectomie (rezecia esutului tumoral care nlocuiete parenchimul hepatic), iar pentru hepatectomiile reglate consider important de precizat: hepatectomie tipic cu control vascular primar de tip portal, portal i suprahepatic, portal, suprahepatic i cav inferior.

Received date: 7.03.2008 Accepted date: 20.04.2008

225

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Couinaud C folosete termenul de hepatectomie controlat (controlled hepatectomy), referindu-se la rezeciile hepatice tipice (anatomice) pentru a le deosebi de rezeciile necontrolate (exereze hepatice prin abord transparenchimatos, fr intercepia hilar a pediculilor) [1,7]. 2) n funcie de datele anatomice i distribuia pediculilor portali i suprahepatici Couinaud C descrie urmtoarele tipuri de rezecii anatomice [7]: a. Hepatectomii dup segmetaia portal: i. Hepatectomii drepte i stngi; ii. Sectorectomii (paramediane sau laterale, dreapt sau stng); iii. Hepatectomie stng extins la sectorul paramedian drept; iv. Hepatectomia central (rezecia celor dou sectoare paramediane); v. Segmentectomii (V, VI, VII, VIII). b. Hepatectomii dup distribuia venelor suprahepatice: i. Sectorectomii (dreapt, mijlocie, stng (lobectomia stng)); ii. Hepatectomia stng.median (sectoarele stng i mijlociu); iii. Hepatectomia dreapt-median (sectoarele drept i mijlociu (lobectomia dreapt)). c. Hepatectomii mixte: i. Segmentectomia IV (abord la dreapta prin scizura portal principal, iar la stnga prin cea ombilical (suprahepatica stng)); ii. Segmentectomia III (abord la dreapta prin scizura ombilical (suprahepatica stng), iar posterior prin scizura portal stng); iii. Hepatectomia dreapt intermediar (delimitat de scizura dreapt portal i cea ombilical); iv. Hepatectomia stng intermediar (planul de rezecie trece prin scizura suprahepatic dreapt i respectiv scizura portal stng). d. Hepatectomii distale i intermediare (centrale). Terminologia prezentat duce la confuzii; astfel, frecvent, hepatectomia dreapt i stng sunt confundate cu lobectomia dreapt i respectiv stng. Menionm din nou, c hepatectomia dreapt este delimitat la stnga de scizura portal principal, deci pn la segmentul IV, n timp ce lobectomia dreapt se ntinde pn la scizura ombilical (include segmentul IV); hepatectomia stng se ntinde pn la scizura principal portal (include i segmentul IV), n timp ce lobectomia stng este delimitat de scizura ombilical (deci cuprinde numai segmentele II i III). 3) Din clasificarea menionat rezult terminologia utilizat de majoritatea autorilor; de altfel, Prof. Popescu I [1] menioneaz c, n funcie de pediculii portali interceptai se desciru urmtoarele tipuri de rezecii hepatice tipice: hepatectomii (intercepia pediculilor portali primari), sectorectomii (secionarea pediculilor glissonieni secundari), segmentectomii (secionarea pediculilor glissonieni teriari). 4) Dup cantitatea de esut hepatic rezecat Hepatectomiile sunt clasificate n: majore i minore. Nu exist un consens n literatur asupra acestor noiuni. Dup Ton That Tung (cit. de [1]) hepatectomiile majore sunt interveniile care ridic cel puin dou segmente, iar cele minore, cnd se rezec un segment sau mai puin de un segment, iar dup Bismuth H et al [6], cele

226

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

majore sunt definite ca exereza a cel puin trei segmente, iar cele minore, cnd se rezec sub dou segmente). Acelai autor propune i denumirea de hepatectomii lrgite (cnd se ridic 5 segmente) i super-lrgite (cnd se ridic 6 segmente). ntr-un studiu recent Helling TS i Blondeau B [8] definesc similar hepatectomiile majore: rezecia a cel puin segmentelor V, VI, VII i VIII n ficatul drept i respectiv a segmentelor II, III i IV n ficatul stng, iar hepatectomiile minore ca rezecii segmentare, subsegmentare sau tip wedge resection. ntr-un alt articol, Schindl MJ et al [9] consider rezecii hepatice majore interveniile care ridic peste 50% din volumul ficatului. Coelho et al [10], analizeaz experiena unui centru de chirurgie hepatic folosind clasificarea lui Couinaud C din 1957, care distinge hepatectomii extinse (rezecia a cel puin 5 segmente), majore (rezecia a trei sau patru segmente) i minore (segmentectomii, bisegmentectomii sau rezecii subsegmentare) [11]. 5) Dup tipul tehnicii chirurgicale Bismuth H [3,6] clasific hepatectomiile tipice n: hepatectomie cu seciune vascular primar (Lortat-Jacob) pediculii portali i suprahepatici sunt ligaturai i secionai nainte de abordul parenchimului; hepatectomie prin abord parenchimatos primar (Ton That Tung) seciunea parenchimului la nivelul scizurilor cu identificarea i ligatura pediculilor vasculobiliari transparenchimatos; ligatura venei suprahepatice se realizeaz tot la nivelul tranei de seciune; hepatectomia prin abord mixt (Bismuth H, Couinaud C) disecia pediculilor portali i suprahepatici care sunt identificai i clampai, urmat de ligatura transparenchimatoas a pediculior vasculari i biliari; vena suprahepatic poate fi legat la nivelul tranei de seciune; de asemenea, trebuie adugat hepatectomia prin abordul pedicular extraglissonian transparenchimatos posterior (Launois) [1].

a. b.

c.

d.

6) Dup calea de abord Hepatectomiile pot fi clasificate n hepatectomii pe cale abdominal clasic sau laparoscopic [12,13] i pe cale toraco-abdominal. De asemenea, n ultimii ani, rezeciile hepatice au fost efectuate utiliznd roboi chirurgicali da Vinci, cu trei sau patru brae [14]. Exist, n literatur, cazuri la care s-au efectuat hepatectomii majore folosind tehnicile laparoscopice [15,16]. 7) Utilizarea tehnicilor de distrucie focal. Apariia noilor tehnologii i mai ales a ablaiei prin radiofrecvenei, a condus la dezvoltarea unor dispozitive care s faciliteze rezecia hepatic din punct de vedere al controlului hemoragiei. Exist descrise n literatur rezecii hepatice anatomice sau atipice realizate folosind radiofrecvena sau alte tehnici de distrucie focal (de ex. termonecroza cu vapori de ap) [17-19]. 8) Rezecia hepatic fr pierderi de snge intraoperatorii. n ultimii ani a aprut termenul de bloodless hepatic resection [20], care se refer aplicarea diferitelor tehnici de control al hemoragiei (clampajul pediculilor, aplicarea de staplere [21], radiofrecven, Ligasure[22] etc.) astfel nct hemoragia intraoperatorie s fie minim sau nul. Majoritatea comunicrilor care raporteaz astfel de rezecii hepatice se refer ns la exereze folosind radiofrecvena [23,24].

227

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

CONCLUZII Terminologia rezeciilor hepatice este complex i poate preta la confuzii; de aceea, cunoterea criteriilor de clasificare, a anatomiei hepatice, a terminologiei franceze i respectiv, anglo-saxone, evit confuziile i permite raportarea unitar interveniilor de exerez hepatic. Meniune: acest material a fost parial susinut prin fondurile grantului CEEX 122/2006.
1. 2. 3. 4. 5. BIBLIOGRAFIE Popescu I. Rezecia hepatic. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 539-659. Vlad L. Chirurgie hepatic. Aspecte actuale. Cluj Napoca: Editura Casa Crii de tiin; 1993. p. 191-204. Bismuth H. Les hepatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Editions Techniques; 1992. 4.2.07, 40762. Kremer K, Schumpelick V, Hierholzer G. Resection hepatiques. In: Atlas de techniques operatoires. New York, Stuttgart: Thieme Verlag; Paris: Editions Vigot. 1994. p. 389-397. Klein AS, Smith GW. Diagnostic operations of the liver and techniques of hepatic resection. In: Zuidema GD, editor. Shackelfords Surgery of the alimentary tract, vol. 3. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 578-598. Bismuth H, Castaing D, Borie D. Conduite gnrale des hpatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Elsevier: 1997. 40761. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study. Paris: Imprimeries reunites de Chambery. 1981. Helling TS, Blondeau B. Anatomic segmental resection compared to major hepatectomy in the treatment of liver neoplasms. HPB. 2005; 7: 222-225. Schindl M, Millar AM, Redhead DN, Fearon KCH, Ross JA, Dejong CHC, Garden JO, Wigmore SJ. The adapatative response of the reticuloendothelial system to major liver resection in humans. Ann Surg. 2006; 243(4): 507-514. Coelho UJC, Claus CMP, Machuca TN, Sobottka WH, Goncales CG. Liver resection: 10-year experience from a single institution. Arq Gastroenterol. 2004; 41(4): 229-233. Couinaud C. Les hepatectomies elargies. In: Couinaud C. Le foie: tudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957. p. 400-409. Angele MK, Schauer R, Schilderberg FW, Rau HG. Rezeciile hepatice laparoscopice. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 657-662. Trcoveanu E, Georgescu S, Lupacu C, Bradea C, Crumpei F, Moldovanu R, Vasilescu A. Laparoscopic surgery of the liver, in 92 cases. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006; 110(2): 334-346. Ryska M, Fronek J, Rudis J, Jurenka B, Langer D, Pudil J. Manual and robotic laparoscopic liver resection. Two case-reviews. Rozhl Chir. 2006; 85(10): 511-516. Gayet B, Cavaliere D, Vibert E, Perniceni T, Levard H, Denet C, Christidis C, Blain A, Mal F. Totally laparoscopic right hepatectomy. Am J Surg. 2007; 194(5): 685-689. Gumbs AA, Bar-Zakai B, Gayet B. Totally Laparoscopic Extended Left Hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2008; [epub ahead print]. Weber JC, Navarra G, Jiao LR, Nicholls JP, Jensen SL, Habib NA. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg. 2002; 236(5): 560-563. Pellicci R, Percivale A, Pittaluga M, Pasqualini M, Habib N. Comment je fais une resection hepatique selon la technique de Habib. J Chir. 2004; 141(6): 371-376. Trcoveanu E, Moldovanu R, Lupacu C. Rezecia hepatic utiliznd tehnici de distrucie focal. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3 (4): 378-383. van Gulik TM. Bloodless liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 249. Schemmer P, Friess H, Hinz U, Mehrabi A, Kraus TW, Z'graggen K, Schmidt J, Uhl W, Bchler MW. Stapler hepatectomy is a safe dissection technique: analysis of 300 patients. World J Surg. 2006; 30(3): 419-430.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

228

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

22. Sakamoto Y, Yamammoto J, Kokudo N, Seki M, Kosuge T, Yamaguchi T, Muto T, Makuuchi M. Bloodless liver resection using the monopolar floating ball plus Ligasure diathermy: preliminary results of 16 liver resections. World J Surg. 2004; 28: 166-172. 23. Ayav A, Bachellier P, Habib NA, Pellicci R, Tierris J, Milicevic M, Jiao LR. Impact of radiofrequency assisted hepatectomy for reduction of transfusion requirements. Am J Surg. 2007; 193(2): 143-148. 24. Ayav A, Jiao LR, Habib NA. Bloodless liver resection using radiofrequency energy. Dig Surg. 2007; 24(4): 314-317.

229