Sunteți pe pagina 1din 4

REFERATE

UTILIZAREA MINERALULUI TRIOXID AGREGAT VERSUS HIDROXID DE CALCIU N TRATAMENTUL GANGRENEI LA DINII PERMANENI TINERI
DANA EIAN 1, A. MONEA2
1,2

Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure

Cuvinte cheie: hidroxid de calciu, mineral trioxid agregat, apexificare, barier apical

Rezumat: Dinii permaneni tineri (DPT) reprezint prin caracteristicile morfologice i de structur o entitate aparte aflat n plin proces de dezvoltare radicular. Gangrena complicat la DPT cu pierderea total a vitalitii pulpare constituie o provocare n ceea ce privete inducerea apexificrii utiliznd diverse materiale endodontice specifice cu scopul de a forma o barier apical care s sigileze definitiv canalele radiculare. Materialul de elecie utilizat n acest scop este hidroxidul de calciu dar, apariia relativ recent a mineralului trioxid agregat (MTA) graie calitilor sale fizice, chimice i biologice pare s reduc ncet dar, sigur supremaia ndelungat a hidroxidului de calciu. Scopul acestei lucrri este de a analiza i compara pe baza datelor culese din literatura de specialitate, avantajele i dezavantajele celor dou materiale utilizate n tratamentul gangrenei DPT n ceea ce privete proprietile antimicrobiene i biologice. Abstract: Immature permanent teeth represents because of theirs morphologic and structure features a special entity with apical zone development in full swing. That is why treatment of immature teeth with necrosis is a real challenge to induce root-end barrier formation using endodontics materials and providing good apical seal. Till now the most appropriate material used was calcium hydroxide but recently appearance in practice of mineral trioxide aggregate ( MTA) with excellent biological and physical qualities seems to reduce the domination of calcium hydroxide in endodontics field. The aim of this study is to analyse and to compare the biological and microbial properties of both materials based on scientific evidence from previous literature. antimicrobian dau credibilitate utilizrii acestuia i garanteaz succesul su n tratamentul endodontic al gangrenei. n acest sens trebuie s se in cont i de factorii care influeneaz aceste proprieti, ca adaosurile de substane n diverse formule i timpul de aciune pentru controlul microbian.(5) Combinaia acestuia cu ser fiziologic sau ap distilat d rezultate mai bune (vindecare total 60%) dect asocierea cu monoparaclorfenol camfor care asigura doar n 20% din cazuri vindecare total. (11) Mineralul trioxid agregat (MTA) a fost descoperit n 1990 de ctre Dr. Mahmoud Torabinejad la Universitatea Lioma Linda i utilizat ca material de obturaie radicular. De atunci acest material a fost investigat pe larg iar rezultatele confirm faptul c este un material cu proprieti biologice i fizice excelente. (26) Pn de curnd MTA-ul se comercializa sub dou forme, alb i gri sub denumirea de Pro Root MTA. Recent a devenit disponibil pe pia i MTA- Angelus obinut n Brazilia. MTA-ul const ntr-un amestec hidrofil de oxizi minerali (14) printre care: SiO2, Al2O3, Fe2O3, CaO.Mai multe studii au artat c MTA-ul este similar cu cimentul Portland (80 % din compoziie) dar, conine n plus oxid de bismut 20 % cu efect radioopacifiant. (2) Prin hidratare ambele produc gel de calciu silicat hidratat i hidroxid de calciu n raport de 4:1. Acest lucru ar putea explica mecanismul similar de aciune al MTA-ului i hidroxidului de calciu. 2. Proprieti fizico-chimice i antimicrobiene Hidroxidul de calciu este substana cea mai folosit la

Keywords: calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate, apexification, apical barrier

INTRODUCERE Att n poriunea terminal a rdcinii ct i n zona periapical exist poteniale nelimitate de reparaie care pot duce la finalizarea a dou evenimente diferite, respectiv reluarea creterii rdcinii (apexogenez) sau doar sigilarea zonei apicale cu esuturi de neoformaie (apexificarea). Majoritatea situaiilor clinice se confrunt cu pierderea total a vitalitii pulpare ceea ce impune crearea unei zone corespunztoare pentru inducia barierei calcificate prin curirea i pregtirea canalului cu scopul ndeprtrii detritusurilor toxice i a bacteriilor. n final, sigilarea teritoriului apical se poate face n mod diferit, cu un dop tridimensional ce rmne fibros sau devine dur i etan formndu-se n acest fel o limit precis a zonei terminale a rdcinii. ALTE ABORDRI Acest studiu comparativ are ca baz date din literatura de specialitate selectate din studii i articole realizate n special n ultimii zece ani. Aceste date au fost grupate pe categorii ce vizeaz principalele proprieti fizice, chimice i biologice ale materialelor precum i tehnica utilizrii i aplicrii n apexificare. 1. Caracteristici generale Hidroxidul de calciu, introdus de ctre Herman n 1920 pentru tratamentul pulpei dentare, este o baz puternic obinut n urma reaciei de hidratare a oxidului de calciu. Studii temeinice referitoare la proprietile sale respectiv, capacitatea de stimulare a dentinogenezei, histocompatibilitatea i efectul
1

Autor Corespondent: Dana Eian, str. Koos Ferencz, nr.15, ap.8, Trgu-Mure, cod 540382, jud. Mure, e-mail: danielaesi@yahoo.com, ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2010; 2(1):124-127

AMT, vol II, nr. 1, 2010, pag. 124

REFERATE
ora actual n tratamentul endodontic al gangrenei pulpare la DPT datorita proprietilor acestuia: prin pH-ul su alcalin (12,6) are un puternic efect bactericid distrugnd in vitro n numai 1- 6 min. 99,9 % dintre bacteriile cu care a venit n contact oprete secreiile persistente din canale ce apar n cazul gangrenei complicate. Studii in vivo realizate de Sjgren au demonstrat c un pansament cu hidroxid de calciu aplicat timp de 7 zile asigur completa sterilizare a canalelor radiculare solubilitatea sa n ap este foarte sczut ceea ce determin eliberarea treptat a ionului hidroxil pe msur ce vine n contact cu apa din umorile tisulare i astfel nu agreseaz esuturile adiacente (7) n studiile referitoare la efectul antimicrobian asupra bacteriilor izolate din canalele radiculare infectate se utilizeaz o concentraie minim inhibitorie (MIC) sub 5% de hidroxid de calciu.n practic concentraia folosit este de peste 5%, n acest caz efectul antibacterian este sigur. (8) Dezavantaje: inconvenientul major al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de resorbabilitate a pastei de canal ce impune nlocuirea ei periodic pn la nchiderea apexului plasarea pn la apex a preparatelor pe baz de hidroxid de calciu este dificil dac canalul nu este drept i suficient de larg hidroxidul de calciu are nevoie de timp pentru a distruge organisme rezistente de tipul Enterococcus faecalis care este un germen patogen persistent ce joac un rol important n etiologia eecului tratamentului de canal are o capacitate de sigilare apical sczut. (23) Mineralul trioxid agregat principalul component al MTA-ului este calciul, afirmaie ce se bazeaz pe analiza chimic a srurilor de MTA dizolvate n ap. Ionii de calciu traverseaz bariera celular de aceea este posibil ca acesta s joace un rol mai important n procesul de reparaie dect ionul hidroxil (13) concentraia ionilor HO (pH-ul) este 10 dup amestecul cu apa distilat, urmnd ca dup 3 ore s creasc la 12 ceea ce i va asigura potenialul bactericid prelungit formarea barierei dure de esut mineralizat este asigurat de eliberarea ionilor de calciu n structurile adiacente (25) deoarece are proprieti hidrofile, iar priza se desfoar n mediu umed este contraindicat izolarea perfect n timpul aplicrii lui. Cteodat este necesar aplicarea unei bulete umede de vat n camera pulpar pentru ca priza MTA-ului s se desfoare n condiii ideale (priza final apare n 4 ore) (9) un studiu comparativ realizat in vitro a concluzionat c MTA-ul i cimentul Portland au efecte antimicrobiene similare mpotriva P.aeruginosa. De asemenea, s-a demonstrat c hidroxidul de calciu sub form de past are un efect antimicrobian superior MTA-ului i cimentului Portland. (18) 3. Efectele biologice i biocompatibilitatea Hidroxidul de calciu are capacitatea de a activa enzime tisulare ca fosfataza alcalin care va stimula eliberarea fosfatului organic, ce va reaciona cu calciul rezultnd un sediment ce se depune pe matricea organic (5) eliberarea ionilor de calciu i pH-ul alcalin sunt foarte importante pentru calitile biologice i antimicrobiene ale materialelor endodontice ce conin oxid sau hidroxid de calciu . Se pare c, rolul hidroxidului de calciu este acela de a induce o iritaie de mic intensitate ce stimuleaz neodentinogeneza. Mineralul trioxid agregat pe lng faptul c nu este toxic, are proprieti bacteriostatice, este neresorbabil i stimuleaz reparaia (3) deoarece permite adeziunea celular, creterea i proliferarea pe suprafaa sa comparativ cu alte materiale asigur o sigilare apical bun (14) utilizarea MTA-ului ca de obturaie radicular pe canale neinfectate duce la regenerarea complet a esutului parodontal periapical (16) la nivelul esuturilor periapicale numeroase studii au demonstrat c MTA-ul induce formarea unei bariere dure apicale cu consisten crescut din punct de vedere calitativ dar nu i cantitativ (21) are capacitatea de a induce cementogeneza i apoziia osoas cu efect inflamator minim sau absent (3) n cazul celor dou formule de MTA, alb i gri, pe baza testelor de genotoxicitate s-a demonstrat c nici una dintre ele nu prezint vreun risc de afectare citotoxica i genotoxic (19) cu toate c MTA-ul nu are indicaii specifice n tratamentul parodontitei periapicale cronice, studiul a demonstrat c poate fi foarte eficient n anumite cazuri clinice n care vindecarea s-a produs dup un interval de timp relativ scurt, respeciv 3-6 luni (9) cea mai frecvent reacie aprut la o sptmn dup aplicarea MTA-ului const n apariia esutului de granulaie asociat cu cteva semne reduse de inflamaie (3) un studiu recent efectuat de Rezende et al. a artat c MTAul nu intervine asupra rspunsului imun al macrofagelor, celule ce au ponderea cea mai mare printre celulele ce apar n pulpa i esuturile periapicale inflamate. (17) 4. Utilizarea hidroxidului de calciu i a MTA-ului n apexificare Apexificarea este definit ca metoda ce induce formarea unei bariere apicale la nivelul unui dinte cu apex deschis sau continuarea dezvoltrii apicale pe o rdcin insuficient dezvoltat.(1) Pn de curnd materialul de elecie n inducerea apexificrii a fost hidroxidul de calciu. n ciuda eficacitii sale se pare c acest material de obturaie prezint o serie de dezavantaje: variabilitatea mare a timpului de tratament (necesit mai multe edine i radiografii de control), dificultatea monitorizrii pacientului.(21) posibilitatea apariiei fracturilor dentare dup utilizarea ndelungat a hidroxidului de calciu. Mineralul trioxid agregat poate reprezenta n aceste condiii o alternativ datorit avantajelor sale: reducerea timpului de tratament i posibilitatea restaurrii radiculo-coronare imediate prevenindu-se astfel fractura radicular evitarea modificrii proprietilor mecanice ale dentinei ce apar dup utilizarea ndelungat a hidroxidului de calciu. (22) n urma studiilor efectuate recent s-a artat c absena barierei apicale calcefiate, prezena reaciilor inflamatorii severe i resorbia osoas i radicular sunt reacii secundare ce apar cnd canalele radiculare nu au fost preparate i dezinfectate corect cu hipoclorit de sodiu. 5. Tehnica aplicrii materialelor n apexificare Hidroxidul de calciu beneficiaz la ora actual de cea mai utilizat tehnic ce const n realizarea tratamentului mecanic de canal cu debridarea acestuia i ulterior aplicarea

AMT, vol II, nr. 1, 2010, pag. 125

REFERATE
unui material capabil s produc o barier dur calcificat la apex. Dup aplicarea pastei cu hidroxid de calciu, pacientul este dispensarizat revenind la control din 3 n 3 luni, timpul necesar pentru apexificare fiind ntre 6-24 luni. Leziunile periapicale, simptomatologia dureroas ntre edine sau deteriorarea obturaiei coronare sunt factori ce duc la prelungirea acestui interval. Eecul acestei tehnici poate fi cauzat de depirile repetate i pH-ul alcalin care induce o zon de necroz n esuturile periapicale. (15) Cu toate c aceast tehnic are o rat de succes ridicat, dezavantajul multiplelor edine de tratament i a perioadei lungi necesar formrii apexului a determinat dezvoltarea unei metode noi de tratament. Mai muli autori recomand apexificarea ntr-o singur edin (one-step apexification), ce const n aplicarea unui material care este compactat n ultimii 5 mm apicali ai rdcinii incomplet formate pentru a realiza o barier apical. Avantajul major al acestei tehnici este reducerea timpului de tratament att pentru pacient, ct i pentru medic prin realizarea imediat a obturaiei de canal i a restaurrii coronare, elemente eseniale n succesul tratamentului conservativ de lung durat. (24) Tehnica aplicrii MTA-ului Prepararea cimentului se realizeaz prin amestecarea timp de 30 secunde a unei doze de MTA cu o pictur de ap distilat pn se obine o consisten similar cu a nisipului umed. Dac materialul nu se folosete imediat dup preparare, deshidratarea poate fi prevenit i timpul de lucru prelungit prin acoperirea plcuei de sticl pe care s-a preparat cu un tifon umed. n tehnica aplicrii MTA-ului opional se poate aplica ntr-o prim edin o past de hidroxid de calciu n canalul radicular. La o sptmn dup aceasta se aplic MTA-ul dup realizarea unei radiografii preoperative (Figura nr. 1) i izolare corespunztoare cu diga : 1. Debridarea chimico-mecanic cu sol. 5,25 % NaOCl, sol.17 % EDTA i apoi clorhexidin 2% timp de 2 minute dup care se cltete cu NaOCl sol. 5,25 % 2. Uscarea canalului radicular exercitnd o presiune uoar cu conuri de hrtie sterile pe lungimea de lucru determinat anterior (Figura nr. 2 ) 3. Alegerea dimensiunii plugger-ului de condensare astfel nct s nu fie nici prea mare pentru c rmne fixat n pereii canalului, dar nici prea mic pentru a nu strpunge dopul de MTA 4. Aplicarea matricei colagenice la nivelul zonei apicale (CollaCote) ca baz pentru agregatul mineral (Figura nr. 3) 5. Aplicarea dopului apical de MTA (3-4 mm) i condensarea lui pn la nivelul stabilit anterior iar dup radiografia de control completarea lui dac este nevoie (Figura nr. 4) 6. Obturarea poriunii rmase cu gutaperc i restaurarea coronar cu compozit fotopolimerizabil. (6) Figura nr. 1. Dinte permanent tnr (6) cu necroz pulpar remiterea simptomelor acute deoarece, pH-ul acid caracteristic leziunilor inflamatorii apicale compromite capacitatea de vindecare i de inducere a barierei apicale. Figura nr. 2 Determinarea lungimii de lucru (6)

Figura nr. 3. Strat periapical (radiotransparent) de CollaCote (6)

Figura nr. 4. Acoperirea dopului de MTA cu gutaperc prin condensare(6)

Figura nr. 5. Aspectul zonei apicale i periapicale dup 2 ani. Se observ maturarea apical i dispariia complet a patologiei periapicale (6)

Utilizarea MTA-ului n apexificare se face doar dup

CONCLUZII Importana hidroxidului de calciu n practica endodontic se datoreaz n special proprietilor sale biologice care nu ar trebui neglijate. Consultarea literaturii de specialitate ar trebui s se realizeze frecvent pentru a fi la curent cu materialele endodontice recomandate n practica endodontic. De cte ori este posibil i se va acorda hidroxidului de calciu timpul necesar pentru a-i manifesta potenialul antimicrobian asupra microorganismelor din infeciile endodontice. n ciuda eficacitii sale, unii autori critic calitatea barierei de esut dur indus de hidroxidul de calciu care ar prezenta defecte tunelare care pot compromite eficiena proteciei realizate de aceast barier. (6) Lund n considerare studiile efectuate pn n prezent

AMT, vol II, nr. 1, 2010, pag. 126

REFERATE
mineralul trioxid agregat poate fi considerat o alternativ avantajoas pentru apexificare n ceea ce privete sigilarea apical superioar i biocompatibilitatea ridicat. Cu toate c acest material este unul dintre cele mai investigate materiale dentare, cu rezultate remarcabile, majoritatea studiilor s-au efectuat n laborator sau pe animale de experien. Cercetarea trebuie continuat pentru a evalua din punct de vedere clinic materialul dar pe subieci umani. (12) Rspunsul celular la MTA i mecanismul depunerii barierei apicale sunt nc puin cunoscute i necesit investigaii suplimentare. Se presupune c formarea barierei de esut dur n contact cu materialul de obturaie depinde de proprietile materialului, respectiv de o bun nchidere apical, pH-ul su alcalin i biocompatibilitatea. MTA-ul reacioneaz cu fluidele tisulare pentru a induce formarea barierei apicale de esut dur. (27) Monitorizarea clinic i radiologic efectuat periodic la 6 luni, la 1 respectiv 2 ani a demonstrat remiterea leziunilor periapicale i continarea dezvoltrii radiculare n majoritatea cazurilor cu excepia situaiilor clinice n care MTA-ul a depit zona apical. (4) n ceea ce privete asocierea MTA-ului cu hidroxidul de calciu s-a demonstrat c prin utilizarea lor combinat se poate realiza o regenerare mai rapid a esuturilor adiacente iar vindecarea este complet. (10) n concluzie, numeroasele studii efectuate pn n prezent au demonstrat eficacitatea ambelor materiale utilizate n tratamentul gangrenei la DPT, fiecare dintre ele cu avantaje i dezavantaje, lasnd la latitudinea medicului alegerea lor n funcie de situaia clinic dat, de tehnica de apexificare i de condiiile socio-economice. BIBLIOGRAFIE American Association of Endodontics-Glossary of endodontic terms. Chicago,2003 2. Duarte Ma. , Demarchi AC., Kuga MC., Fraga Sde C pH and calcium ion release of 2 root-end filling materials. Oral Surgery , Oral Medicine , Oral Pathology , Radiology and Endodontics 95 , 345-7 , 2003 3. Economides N., Pantelidou O., Kokkas A.,Tziafas D. Short-term periradicular tissue response to mineral trioxideaggregate (MTA) as root- end filling material. International Endodontic Journal 36 , 44-48 , 2003 4. Erdem Pinar, Arzu, Sepet, Elif- Mineral trioxide aggregate for obturation of maxillary central incisors with necrotic pulp and open apices. Dental Traumatology,Vol. 24 Nr.5, pp 38-41, 2008 5. Estrela Carlos, Holland Roberto, Calcium hydroxide: study based on scientific evidences. J. Appl. Oral Sci. (serial on the Internet). 2003 Dec (cited 2009Mar 01); 11(4): 269282. 6. Fayad M., Montero JM.- Multiple versus one -step apexification. Discuss a new approach for management of a necrotic immature teeth, nov. 2004, Smile-on 7. Gafar M., Iliescu A. Odontologie Endodonie clinic i practic.Editura Medical , Bucureti , 1998 8. Gergely JM., Di Fiore PM.- Intracanalar medication in endodontic treatment.A survey of endodontic programs.General Dentistry 41, p328-331, 1993 9. Girdea Maria, Ciobanu Gabriela, Amariei C.- Advantages of ProRoot MTA in treating periapical lesions. Clinical cases .OHDMBSC vol.V , No.4 , December , 2006 10. Ham KA., Whiterspoon DE., Gutmann JL.et al Preliminary evaluation of BMP-2 expression and histological characteristics during apexification with calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate .Journal of Endodontics 31 , p 275-9 , 2005 11. Holland R, Cruz AG, Nery MJ, Souza V, Otoboni-Filho JA, Bernab PFE. Efecto de los medicamentos colocados en el interior del conducto,hidrosolubles y no hidrosolubles en el proceso de reparacin de dientes de perro con lesin periapical. Endodoncia 17:90-100. 1999 12. Holland R, Otoboni-Filho JA, Souza V, Nery MJ, Bernab PFE, Dezan-Jr E. A comparison of one versus two appointment endodontic therapy in dogs teeth with apical periodontitis J Endod 29,121,2003 13. Hunter AR., Kirk EE., Robinson DH., Kardos TB.- A slow release calcium delivery system for the study of reparative dentine formation.Endodontics and Dental Traumatology 14 , p112-118, 1998 14. Lee SJ., Monsef M., Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations Journal of Endodontics 19 , p541-544 , 1993 15. Rafter M. - Apexification:a review .Dental Traumatology 21 ,1-8,2005 16. Regan JD., Gutmann JL., Witherspoon DE.- Comparison of Diaket and MTA when used as root-end filling materials to support regeneration of the periradicular tissue International Endodontics Journal 35,p 840-7, 2002 17. RezendeTM., Vieira LQ., Cardoso FP., Oliveira RR.et al The effect of mineral trioxide aggregate on phagocytic activity and production of reactive oxygen, nitrogen species and arginase activity by M1 and M2 macrophages.International Endodontic Journal 40 p603611, 2007 18. Ribeiro, Caroline Sousa et al. Comparative evaluation of antimicrobial action of MTA, calcium hydroxide and Portland cement. J. Appl. Oral Sci., Oct, vol.14, no.5, p.330-333,2006 19. Ribeiro DA., Matsumoto MA., Duarte MAH., Marques MEA.-Ex vivo biocompatibility tests of regular and white forms of mineral trioxide aggregate. International Endodontic Journal 39 , p26-30 , 2006 20. Schwartz R.S. et al Mineral trioxide aggregate : a new material for endodontics. Journal of American Dental Association,.130(7):pp 967-75,1999 21. Shabahang S., Torabinejad M., Boyne PP., Abedi H., McMillan P-A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate in dogs. Journal of Endodontics 24 ,1999 22. Simon S., Rilliard F., Berdal A., Machtou P.- The use of mineral trioxide aggregate in one visit apexification treatment: a prospective study. Interntional Endodontic Journal 40., 186-197, 2007 23. Shuurs AH., Gruythuysen RJ., Wesselink PR.- Pulp capping with adhesive resin-based composites vs calcium hydroxide: a review .Endodontics and Dental Traumatology 16,240-50,2000 24. Steinig TH., Regan JD., Gutmann JL-The use and predictable placement of Mineral Trioxide Aggregate in one visit apexification cases. Australian Endodontic Journal 29,p 34-42, 2003 25. Tamburic SD., Vuleta GM., Ognjanovic JM.- In vitro release of calcium and hydroxyl ions from two tipes of calcium hydroxide preparation. International Endodontic Journal 26 , p125-30 ,1993 26. Torabinejad M., Watson TF., Ford TRP.- Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material Journal of Endodontics 19 p591-595, 1993 27. Whitherspoon DE., Ham K. One visit apexification: technique for inducing root-end barrier formation in apical closures. Practical Periodontics &Aesthetic Dentistry 13 , p455-60 , 2001

1.

AMT, vol II, nr. 1, 2010, pag. 127