Sunteți pe pagina 1din 25

CAPITOL/REFERIN 8 MANAGEMENTUL NGRIJIRILOR DE SNTATE (MIS)

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 1 (MIS1): Instituia are o politic pentru primirea i luarea n eviden a pacienilor

Nr. Criterii crt. 1.1 Instituia are facilitile necesare pentru primirea, nregistrarea i admiterea pacienilor.

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

1.2

- etapele parcursului pacientului prezentat, pn la definitivarea diagnosticului i admitere, stabilite: (Da/Nu) - camerele de primiri urgene, semnalizate: (Da/Nu) - birou de informare pacieni i aparintori, existent la nivelul UPU sau CPU: (Da/Nu) - condiiile pentru internare, afiate: (Da/Nu) - UPU sau CPU are organizate i dotate spaiile funcionale: 1. spaiul de primire/triaj a/al pacienilor; (Da/Nu) 2. biroul de informare/documentare UPU; (Da/Parial/Nu) 3. camera de resuscitare; (Da/Nu) 4. spaiul pentru evaluare i tratament imediat; (Da/Nu) 5. spaiul pentru evaluarea i tratamentul urgenelor minore care nu necesit monitorizare;(Da/Nu) 6. spaiul pentru ghipsare/pregtirea atelelor ghipsate; (Da/Nu) 7. spaii de consultaii specifice; (Da/Nu) 8. spaii de izolare; (Da/Nu) 9. spaii de depozitare; (Da//Nu) 10. spaii de ateptare; (Da/Nu) 11. spaiul de prelucrri sanitare/deparazitare; (Da/Nu) 12. spaiul de decontaminare; (Da/Nu) 13. spaii destinate investigaiilor paraclinice i radiologice; (Da/Nu) 14. spaiul destinat ntlnirilor colective ale personalului UPU, precum i instruirii personalului i, dup caz, a rezidenilor din cadrul UPU (Da/Nu) - helioport, existent sau n curs de amenajare (spitale de urgen sau regionale) (Da/Nu) - timp mediu necesar pn la administrarea tratamentului iniial, de la momentul prezentrii - interval de timp necesar administrrii tratamentului minimal (Da/Nu) Instituia organizeaz cazarea - evidena paturilor libere, centralizat: (Da/Nu) i instituirea primelor msuri - programarea externrilor realizat cu cel puin 12 ore nainte de externare: (Da/Nu pe toate seciile/ Nu) de ngrijire - pacienii repartizai pe sexe n saloane separate: (Da/Nu) - pacienii repartizai n funcie de gravitatea i tipul afeciunilor n saloane separate: (Da/Nu) - rata medie de ocupare a paturilor pe secii si pe spital (zile)
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

- rulaj pe pat pe secii si pe spital (%) - indicele de ocupare a paturilor pe spital i secii - durata medie de spitalizare pe secii - nr. paturi de spitalizare de zi/nr. total paturi pentru pacieni internai - paturi pentru supraveghere pacieni neadmii, existente pe lng UPU sau CPU: (Da/Nu) - nr. paturi de spitalizare de o zi/nr. total paturi pentru pacieni internai - sal pentru mici intervenii chirurgicale, conex UPU sau CPU: (Da/Nu) - nr. saloane cu mai mult de 6 paturi/nr. total saloane - suprafa salon/nr. paturi - nr. prize de oxigen/nr. paturi - nr. paturi prevzute cu corp de iluminat/ nr. total paturi - nr. paturi prevzute cu priz/nr. total paturi - nr. paturi prevzute cu sistem de alarmare individual/nr. total paturi - nr. noptiere/nr. paturi - nr. lavoare/nr. saloane i rezerve - nr. baterii de amestecare ap cald cu rece prevzut cu robinet manevrabil cu cotul/nr. saloane i rezerve - nr. rezervoare de spun lichid/nr. saloane i rezerve - nr. de suporturi cu prosoape de hrtie /nr. saloane i rezerve - nr. rezervoare de loiune pentru ngrijirea minilor personalului (dac nu este distribuit n flacoane individuale) /nr. saloane i rezerve

1.3.

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 2 (MIS2):
Accesul pacienilor la sevicii este o component a politicii instituiei

Nr. Criterii crt. 2.1 Serviciul de primire al pacienilor este asigurat permanent

Modaliti de verificare a respectrii criteriului


- lista de grzi complete, afiate: (Da/Nu) - timp mediu de ateptare de la prezentare pn la ntlnirea cu medicul de gard n intervalul orar 15:00-07:30 ( o.d.*) - nr. mediu consultaii solicitate dup program ( *) - nr. mediu de internri n zilele libere ( *) - nr. cabinete primiri urgente/nr paturi in functie de tipuld e sectie - nr. paturi spitalizare de scurta durata /nr total paturi spital - procedur de calcul al necesarului zilnic de hran: (Existent/Lips) - nr. mediu porii de hran neutilizate pe zi (nr. porii/nr. existeni pentru 3 zile alese aleatoriu) - nivelul de confort termic n saloane, sli de nateri, neonatologie i pediatrie, bloc operator: (Bun/Acceptabil/Absent) - nr. truse de urgen disponibile n oricare moment - necesarul pentru interventii in situatii de urgenta si sustinerea functiilor vitale conform opis (Prezent / Absent) - triajul pacienilor dup gradul de afeciune, efectuat: (Sistematic/Uneori/Inexistent) ( *) - proceduri de triaj urgene, existent: (Da/Nu) - timp de la prescrierea a unei investigaii pn la efectuarea ei - sistem de clasificare urgene, aplicat: (Da/Nu) - contract cu serviciul public de ambulan, existent: (Da/Nu) - contract, nelegeri scrise cu servicii private de ambulan: (Da/Nu) - grad mediu urgene pe ultimele 7 zile - nr. afeciuni cronice neacutizate admise la internare dup program ( *) - protocoale sau algoritme de tratament n urgene, existente: (Da/Nu) - nr. specialiti medicale disponibile pe timp de gard - spaii amenajate pentru ateptare nsoitori cu scaune: (Da/Nu) - pondere pacieni transferati din total prezentai - sistem anunare a spitalului ctre care se face dirijarea, existent: (Da/Nu) - protocoale transfer pacieni cu alte spitale: (Da/Nu) - acorduri cu spitale de proximitate i rang superior, existente: (Da/Nu) - pacientul dirijat este nsoit de nscrisuri care documenteaz
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

2.2

Serviciile administrative sunt implicate n primirea pacienilor

2.3

Instituia are organizat serviciul de urgena pentru triajul, investigarea i stabilizarea cu prioritate a pacienilor aflai n stare grav

2.4

Instituia are asigurat comunicarea cu instituii partenere pentru preluarea pacienilor cu patologie diferit de propriul profil

2.5

Instituia urmrete reducerea timpului de ateptare pn la instituirea ngrijirilor

2.6

2.7

2.8

manevrele terapeutice instituite (Da/Nu) - nr. minute de la prezentare pn la ntocmirea FOCG - nr. minute de la prezentare pn la nceperea primelor intervenii de urgen - sistemul de monitorizare a reducerii timpului de ateptare (Da/Nu) - nr. minute de ateptare pentru consultaie Instituia planific internrile - sistem de programare a internrilor pentru cronici (liste ateptare), existent: (Da/Nu) pacienilor cu afeciuni cronice - date pentru control n ambulator de specialitate, n biletul de externare: (Da/Nu) - sistemul de co-plat, utilizat: (Da/Nu) Instituia ofer soluii pentru - paturi pentru nsoitori, existente: (Da/Nu) - tax cazare nsoitori, afiat: (Da/Nu) cazarea aparintorilor. - nr. mediu chitane eliberate lunar pentru cazare - rezerve pentru mame cu copii: (Da/Nu) - afie promovnd mesaje anti-tutun: (Da/Nu) Instituia este implicat n - personal medical nu fumeaz n incinta spitalului: (Da/Nu) programul de prevenire i - afie amintind sanciunile n cazul nclcrii legii: (Da/Nu) combatere a efectelor consumului de produselor din tutun

2.9

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 3 (MIS3):
Planul de ngrijire a pacientului se bazeaz pe datele medicale ob inute la momentul internrii

Nr. Criterii crt. 3.1 Datele cu privire la traseul pacientului sunt accesibile personalului i aparintorilor

Modaliti de verificare a respectrii criteriului - istoricul pacientului n spital, accesibil n cazul internrilor ulterioare: (Da/Nu) - consulturile de specialitate sunt consemnate n FOCG, specificnd data i, dup caz, ora: (ntotdeauna/De cele mai multe ori/Nu sau rareori) - buletinele cu rezultatele investigaiilor paraclinice conin data i ora de eliberare: (ntotdeauna/De cele mai multe ori/Nu sau rareori) - plan sau algoritm progresiv pentru stabilirea diagnosticului iniial, existent: (ntotdeauna/De cele mai multe ori/Nu sau rareori) - acuzele subiective i examenul clinic obiectiv sunt consemnate cu rigurozitate n FOCG: (Da/Nu) - nr. mediu de consultaii interdisciplinare / pacient examinat - nr. mediu investigaii paraclinice / pacient examinat - indice de concordan ntre diagnostic la internare i diagnostic la 72 ore - nr. de mici intervenii chirurgicale la camera de gard/nr. total pacieni examinai - nr. examenelor paraclinice costisitoare /nr. total pacieni - rata pozitivitii investigaiilor paraclinice pe pacieni eantion - consimmnt informat consemnat n FOCG: (Da/Nu) - nr. pacieni internai care pot aproxima data externrii/nr. total pacieni eantion - nr. pacieni internai care pot specifica planul de ngrijire pentru ziua urmtoare/nr. total pacieni chestionai
- Evoluia strii de sntate consemnat n FOCG: (Constant/Inconstant) - indice concordan diagnostic internare - diagnostic la 48 ore i 72 ore - examen clinic obiectiv i investigaii paraclinice punctuale repetate la intervale de timp pentru confirmarea evoluiei sub tratament, consemnate n FOCG: (Da/Nu)

3.2

Investigaiile complementare i ngrijirile se bazeaz pe examenul clinic obiectiv

3.3

Pacientul este implicat n stabilirea planului de ngrijire

3.4.

Pacientul este evaluat iniial i constant din punctul de vedere al strii sale de sntate

3.5.

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard


oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 4 (MIS4):
Nevoile medicale i personale ale pacientului sunt luate n considerare n complexitatea lor

Nr. Criterii Modaliti de verificare a respectrii criteriului crt. 4.1 Sunt identificate situaiile care - antecedente personale i heredocolaterale, consemnate n FOCG: necesit acordarea de ngrijiri (Da/Nu) - nevoi de natur psihic, social, psihologic i funcional, speciale pacientului internat

4.2

Durerile acute sau cronice i suferina psihic sunt cercetate, prevenite i tratate.

4.3

Necesitile specifice ale pacientului aflat la sfritul vieii (faze terminale) sunt identificate.

4.4

Pacientul beneficiaz de aciuni de educaie care privesc boala i tratamentul su.

4.5

Pacientul beneficiaz de aciuni de educaie pentru sntate care corespund necesitilor sale.

identificate i consemnate n FOCG: (Da/Nu) - alergii cunoscute de pacient sau descoperite n cursul spitalizrii, consemnate distinct n FOCG:(Da/Nu) - diet specific, consemnat n FOCG: (Da/Nu) - prezena unui nsoitor pe timpul internrii, nscris n FOCG: (Da/Nu) - interval de timp de la consultul iniial pn la instituirea unui tratament simptomatic (antialgic, antivertij, antiemetic etc.) - psihoterapie i consiliere psihologic, posibile pe timpul internrii: (Da/Nu) - efectul terapeutic al tratamentelor simptomatice, consemnate n FOCG: (Da/Nu) - tratament paliativ instituit:(Da/Nu) - consiliere psihologic, inclusiv pentru aparintori posibil: (Da/Nu) - consiliere confesional, posibil: (Da/Nu) - msuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente: (Da/Nu) - nr. pacieni care au dezvoltat escare/nr. pacieni terminali internai n ultimele 6 luni - recomandri medicale i de stil de via, consemnate n biletul de externare: (Da/Nu) - pliante de informare i educare specifice pe tipuri de boli, disponibile pentru pacieni: (Da/Nu) - plan terapeutic cu posologie i ritm administrare, consemnat n biletul de externare: (Da/Nu) - reete compensate sau gratuite, primite de pacieni la externare (Da/Nu) - scrisori medicale la externare: (Pentru fiecare pacient cronic/Deloc sau rareori) - frecvena afielor promovnd stilul de via sntos (antitabagism, alimentaie sntoas i echilibrat, antisedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.) - recomandri dietetice la externare pentru bolnavii cronici: (Da/Nu) - recomandri specifice privitoare la stilul de via, la externare: (Da/Nu)
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

4.6

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 5 (MIS5):
ngrijirea pacientului este coordonat n cadrul sectoarelor clinice de activitate

Nr. Criterii crt. 5.1 Personalul medical i

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

5.2

5.3

5.4

5.5

- protocoale (metodologii) ale spitalului pentru transfer intern al pacientului internat: (Da/Nu) - obligaii ale personalului medical privitoare la ngrijirea pacientului, existente n fiele de post: (Da/Nu) - nr. consulturi de specialitate n raport cu diagnosticele secundare Instituia asigur o abordare - convenii ntre efii de secie privind preluarea i tratarea pacientului multidisciplinar a ngrijirilor n funcie de afeciuni, existente: (Da/Nu) - echipe multidisciplinare ca practic a spitalului: (Uzual/Neuzual) pacientului - nr. specialiti medicale eseniale, acoperite prin personalul existent n spital - proceduri pentru constituirea i ntrunirea comisiilor multidisciplinare, existente: (Da/Nu) - consulturile specialitilor externi, consemnate n FOCG: (Da/Nu) ngrijirea pacientului este - solicitarea pacientului cu privire la o alt opinie medical a unui asigurat prin consultarea specialist, din spital sau din afara lui, exist nscris n FOCG: (Da/Nu) specialitilor interni i externi, inclusiv la solicitarea pacientului - convenii cu specialiti externi sau cu alte instituii, existente:(Da/Nu) - examene paraclinice efectuate n urgen, comunicate prompt i printr-o procedur stabilit (exemplu examen extemporaneu pentru material biopsic, examen radiologic intraoperator etc.): (Da/Nu) - nr. de medici avnd contract de colaborare cu spitalul pentru activitate pe timp de zi, raportat la nr. total medici din spital cu contract de munc pe perioad nedeterminat - nr. mediu consulturi de specialitate / pacient - rezerve cu dotri speciale pentru tipuri de afeciuni (exemple - paturi Exist concordan ntre starea speciale pentru ari, rezerv pentru tetanos, boli diareice supraacute, de sntate a pacientului i transplant medular etc.), existente: (Da/Nu) condiiile hoteliere - paturi prevzute cu bare laterale anticdere, existente: (Da/Nu) - paturi mobile i cu sistem de frnare, existente pe cel puin 2 secii de spital: (Da/Nu) - nr. paturi cu dotri specifice (exemple pentru poziionare bolnav, pentru traciuni ortopedice etc.)/ nr. total paturi spital - nr. paturi cu instalaie de oxigen/nr. paturi spital - sistem de monitorizare individual, fix i mobil, existent: (Da/Nu) - sistem de alarm individual (sonerii), n saloane: (Da/Nu) - sistem de monitorizare central pe seciile de ATI: (Da/Nu) - nr. paturi prevzute cu sistem de iluminare/nr. total paturi Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard paramedical asigur ngrijirea complet i personalizat a pacientului
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 6 (MIS6): Instituia garanteaz continuitatea ngrijirilor

Nr. Criterii crt. 6.1 Identificarea pacientului se face n fiecare etap a ngrijirii

Modaliti de verificare a respectrii criteriului


- probele pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau sistem codificare oarecare): (Da/Nu) - redactarea rezultatele examenelor paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau sistem codificare oarecare): (Da/Nu) - forma fizic a investigaiilor paraclinice pe hrtie milimetric sau film, permit identificarea pacientului (nume sau sistem codificare): (Da/Nu) - tabel nominal cu repartizarea pacienilor n saloane, existent: (n toate seciile/n unele dintre secii/Nu exist) - metodologia de administrare a tratamentului medicamentos, conine etape de identificare a pacientului: (Da/Nu) ( * ) - metodologia de pregtire preoperatorie i de acces n sala de operaii, conine etape succesive de identificare a pacientului: (Da/Nu) ( * ) - pacientului n sala de operaii, nsoit de dosarul su: (Da/Nu) (*) - brri de identificare nou-nscui i copii mici: (Da/Nu) ( * ) - timpul de munc, organizarea i efectuarea grzilor, prevzut n RI i/sau ROF: (Da/Nu) - programul (grafic) grzi, aprobat i afiat anticipat: (Da/Nu) - linii de gard complete: (Da/Nu) - sistem organizare ture pentru personalul medical mediu i auxiliar, existent: (Da/Nu) - nr. mediu ore gard / medic - nr. asistente medicale / tur de gard - nr. contracte pentru grzi cu medici externi/nr total medici care fac grzi - permanen serviciul radiologie, asigurat: (Da/Nu) - program de contravizit aprobat de comitetul director: (Da/Nu) - nr. secii cu program de contravizit/nr. total secii - nr. sli tratamente / secie - nr. sli pansamente/secie - nr. cabinete consultatie/secie - nr. rezerve septice/ sectie - nr. camere de zi pentru activiti colare copii colari - nr. rezerve pentru copii internai cu mame/nr. total saloane - mobilier adaptat vrstei copilului (Da/Nu)
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

6.2

ngrijirea pacientului este asigurat permanent

6.3

Managementul urgenelor vitale din instituie este realizat

6.4

Transportul pacienilor n interiorul spitalului contribuie la continuitatea ngrijirilor Starea de sntate a pacientului face obiectul unor evaluri regulate i reajustri Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

6.5

- spaiu de joac pentru copii(Da/Nu) - aria salon copii/nr. paturi - nr. cabinete/nr. paturi pediatrie - nr. cabinete/nr. paturi obstetric ginecologie - nr. cabinete/nr. paturi secii aduli - sistem de alert, existent: (Da/Nu) - sistem de transport: (Da/Nu) - proceduri i protocoale de susinere a funciilor vitale i resuscitare, existente: (Da/Nu) - echipamente i dispozitive medicale mobilizabile pentru situaii de urgen (defibrilator, electrocardiograf, aparatur imagistic trus de urgen), existente: (Da/Nu) - nr. truse de urgen n raport cu nr. mediu urgene pe zi - aparate pentru meninerea permeabilitii cilor respiratorii, existente: (Da/Nu) - balon Ruben, pip Guedel i masc pentru ventilaie manual, existente: (Da/Nu) - statistic privind urgene externe: (Da/Nu/Nu se aplic) - statistic privind urgenele interne, existent: (Da/Nu) - nr. decese/nr. de urgene vitale survenite la pacienii internai - nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardiorespiratorie i susinerea funciilor vitale, asigurate de spital pentru personalul propriu, n ultimii 2 ani - nr. persoane instruite pentru urgene vitale/nr. total personal de ngrijire - nr. de trgi/nr. paturi din secie - nr. de crucioare/nr. paturi din secie - lifturi transportul pacienilor, existente: (Da/Nu/Nu este cazul) - nr. brancardieri/nr. de secii - nr. brancardieri/tur gard - indice concordana ntre diagnosticul de internare i cel dup 72 de ore - evoluia pacientului, evideniat zilnic FOCG: (Da/Nu)

6.6

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 7 (MIS7):
Managementul pacientului cu poten ial chirurgical este bazat pe comunicare ntre echipe multidisciplinare specializate

Nr. Criterii crt. 7.1 Pregtirea preoperatorie, intervenia chirurgical i tratamentul postoperator este asigurat de echipe multidisciplinare.

Modaliti de verificare a respectrii criteriului


- program operator, cu execepia urgenelor, stabilit zinic: (Da/Nu) - existena sau absena alergiilor i contraindicaiilor medicamentoase, consemnate n FOCG sau formular special: (Da/Nu) - spaii pentru pre-anestezie, existente: (Da/Nu) - regulament de funcionare a blocului operator (curenie, decontaminare, dezinfecie i sterilizare, circuite pacieni, deeuri, brancardieri destinai blocurilor operatorii i reanimrii) (Da/Nu) - proceduri de supraveghere pre- i postoperatorie continu, existente: (Da/Nu) - suport psihologic preoperator pentru pacient i aparintori, asigurat: (Da/Nu) - risc anestezic i operator, evaluate: (Da/Nu) - protocol de ngrijiri preoperatorii, existent: (Da/Nu) - nr. leziuni de decubit/nr. pacieni operai pe ultimele 6 luni - nr. infecii plag operatorie/nr. pacieni operai pe ultimele 6 luni - nr. infecii urinare/nr. pacieni sondai - nr. histerectomii/nr. total nateri n ultimele 6 luni - pachet minimal preoperator de investigaii de laborator, stabilit: (Da/Nu) - nr. sli de operaie - procentul pacienilor cu intervenii chirurgicale nr. pacieni secie chirurgicale - medicaia, inclusiv substanele anestezice, consemnate n FOCG: preoperator (Da/Nu); intraoperator (Da/Nu); postoperator (Da/Nu) - solicitrile pentru consulturi interdisciplinare i rezultatele acestora, nscrise n FOCG (Da/Nu) - ECG nsoit de interpretarea acesteia de ctre specialist, consemnat: (Da/Nu) - consult pre-anestezic realizat cu 48 ore preoperator, consemnat n FOCG, cu excepia urgenelor: (Da/Nu)

7.2

Personalul medical consemneaz informaiile privind ngrijirile acordate, rezultatele investigaiilor i recomandrile terapeutice conform specialitii

7.3

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard


oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD8 (MIS8): Seciile instituiei i farmacia asigur continuitatea ngrijirilor

Nr. Criterii crt. 8.1 Condiiile de prescriere a medicamentelor sunt stabilite i cunoscute

Modaliti de verificare a respectrii criteriului


- prescripia medical datat i consemnat n FOCG: (Da/Nu) - protocoale pentru terapie medicamentoas pe tip de afeciune, existente: (Da/Nu) - registre pentru medicamente cu regim special, existente: (Da/Nu) - protocoale pentru administrarea medicamentelor cu pre crescut, existente (Da/Nu) - rapoarte ale serviciul farmaceutice privind consumul i nevoile de medicamente, transmise lunar i seciilor spitalului: (Da/Nu) - eliberarea i livrarea n regim de urgen a medicamentelor, prevzut n RI i/sau ROF (Da/Nu) - magistralele pregtite de farmaciti, cu prospect de utilizare (Da/Nu) - camera de preparare a soluiilor sterile (Da/Nu) - necesarul zilnic de medicamente pentru secii medicale, scris, datat i validat: (Da/Nu) - necesar lunar secii medicale pentru materiale medico-sanitare, existent: (Da/Nu) - costul mediu lunar al materialele de unic folosin / spital i / fiecare secie medical - cheltuiala medie lunar cu instrumente i dispozitive de unic folosin / spital i / fiecare secie medical - rapoarte sau referate lunare ale seciilor privind consumul i nevoile de materiale i dispozitive medicale, existente: (Da/Nu) - camer preparare soluii sterile, existent n spaiul serviciului farmacie: (Da/Nu) - accesul se face prin filtru pentru intrarea n camera de preparare soluii sterile: (Da/Nu) - specialitile i competenele profesionale acumulate ale personalului medical angajat permanent, acoper nevoilor de investigare i ngrijire rutinier a pacienilor: (Da/Nu) - consulturile i prescripii medicale pentru tratamentul HTA, realizate de internist sau cardiolog: (Da/Nu) - echipe operatorii pentru fiecare intervenie chirurgical din slile de operaie, complete: (Da/Nu) - specialiti conexe profilului spitalului n ambulatorul acestuia:
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

8.2

Condiiile de aprovizionare ale seciilor medicale cu materiale i dispozitive medicale sunt stabilite i cunoscute

8.3

Prescripiile medicamentelor i utilizarea dispozitivelor se fac n limitele competenei fiecrei specialiti.

8.4

Instituia monitorizeaz consumul de medicamente i utilizarea dispozitivelor medicale

(Da/Nu) - consumul de medicamente i materiale medicale, estimat (consum mediu pe perioade de timp, consum istoric): (Da/Nu) - consumul medicamente i instrumente pentru trusa de urgen estimat: (Da/Nu)

- indicatori utilizai:
1. cost medicamente/pacient, evaluat pentru fiecare secie medical: (Da/Nu) 2. cost medicamente/zi spitalizare, evaluat pentru fiecare secie medical: (Da/Nu) 3. cost medicamente/pat de internare, evaluat pentru fiecare secie medical: (Da/Nu) 4. consumul de materiale consumabile i de unic folosi, estimat: (Da/Nu)

8.5

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD9 (MIS9): Slile de operaie, de nateri i serviciul ATI asigur continuitatea ngrijirilor Nr. Criterii crt. 9.1 Instituia asigur i evalueaz facilitile necesare pentru interveniile chirurgicale i pentru nateri. Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- nr. mediu intervenii chirurgicale/sal operaii pe ultimele 6 luni - nr. intervenii chirurgicale/nr. total pacieni secii chirurgicale pe ultimele 6 luni - nr. mediu nateri asistate/sal de nateri pe ultimele 6 luni - camer resuscitare nou-nscui, conex slilor de natere: (Da/Nu) - camere de travaliu, existente n structura seciei de obstetric: (Da/Nu) - spaiu pregtire preoperatorie pacient, conex slilor de operaie: (Da/Nu) - delimitare sli de operaie din punctul de vedere al asepsiei: (Da/Nu) - defibrilator exclusiv pentru blocul operator: (Da/Nu) - aprovizionare continu cu gaze medicale, asigurat: (Da/Nu) - sisteme optice chirurgicale (microscopie, fibroscopie etc.)/nr. mese de operaie - coninut truse pe tip de intervenie chirurgicale, standardizat: (Da/Nu) - nr. negatoscoape pe fiecare sal de operaii - blocul de natere cu circuit nchis: (Da/Nu) - plas de protecie montat la ferestre, mpotriva insectelor: (Da/Nu) - ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital - spaiu pentru echipare cu vestimentaie de protecie a vizitatorilor, inclusiv personal medical din alte secii, existent: (Da/Nu) - nr. posturi supraveghere pacient/nr. total paturi ATI - defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI: (Da/Nu) - aparate pentru asistarea automat a respiraiei/nr. paturi ATI - circuit nchis, asigurat: (Da/Nu) - nr. medici specialiti ATI/nr. paturi ATI - nr. asistente medicale ATI/nr. paturi ATI - nr. personal auxiliar de ngrijire ATI/nr. paturi ATI - nr. mediu pacieni /medic specialist ATI - nr. mediu pacieni /asistent medical ATI - nr. mediu pacieni /personal auxiliar de ngrijire n serviciul ATI
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

9.2

Instituia asigur i evalueaz facilitile necesare pentru ngrijirea pacienilor din serviciul ATI.

9.3

Instituia asigur sistemele de siguran pentru pacienii aflai intraoperator.

- sistem monitorizare gaze sanguine/nr. paturi ATI - nr. secii chirurgicale care au salon postoperator / nr. total de secii chirurgicale - grup electrogen pentru sli de operaii i natere, existent: (Da/Nu) - filtru spltor pentru echipa operatorie: (Da/Nu) - spaiu pregtire preoperatorie pacient, conex slilor de operaie: (Da/Nu) - sistem comunicare intern i extern al blocului operator, cu list a numerelor de telefon: (Da/Nu) - filtru bolnavi, existent: (Da/Nu) - acces sli de operaie i nateri strict limitat (Da/Nu) - aparatur purificare aer, existent: (Da/Nu) - sistem de monitorizare activitate cardiac i pulmonar pentru pacieni sub anestezie general, existent: (Pentru fiecare mas de operaii/Unul pentru mai multe mese de operaii/Nu este cazul) - circuite funcionale n bloc operator i sli de natere, existente: (Da/Nu) - nr. specialiti ATI/nr. mese de operaie - protocoale de conduit pentru nateri fiziologice i nateri cu prezentaii fetale nefiziologice, existente: (Da/Nu) - incidente intraoperatorii i peri-operatorii, analizate: (Cu consecven/Inconstant/Nu este cazul) - nr. de sli cu sisteme de sterilizare a aerului prin radiaii ultraviolete/ nr. total de sli de operaie - incidente i accidente anestezice, analizate: (Cu consecven /Inconstant/Nu este cazul)

9.4

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD10 (MIS10):
Laboratoarele de analize medicale, clinice i paraclinice, precum i cel de anatomie patologic asigur continuitatea ngrijirilor

Nr. Criterii crt. 10.1 Condiiile de prescriere, prelevare, dirijare i comunicare a rezultatelor examenelor sunt stabilite.

Modaliti de verificare a respectrii criteriului


- prescripiile examenelor paraclinice, consemnate n FOCG, datate i semnate: (Da/Nu) - consimmntul informat al pacientului pentru prelevare, consemnat FOCG: (Da/Nu) - protocoale sau proceduri interne privind prelevarea de substane biologice, existente: (Da/Nu) - registru de eviden a probelor trimise spre testare, existent: (Da/Nu) - convenie ntre spital i laborator extern pentru anumite examene paraclinice, existent: (Da/Nu) - valorile i limitele normale ale tuturor testelor, specificate pe buletinele de rezultate: (Da/Nu) - regulament pentru prescrierea examenelor de laborator scumpe (Da/Nu) - set principal de analize uzuale, stabilit prin protocol intern:(Da/Nu) - certificare laborator examene paraclinice prin evaluare extern de tip ISO, existent i neperimat: (Da/Nu) - reguli scrise privind prevenirea riscului de contaminare a probelor sau a personalului - recipiente i materiale de unic folosin pentru prelevarea probelor biologice, existente la nivelul fiecrui punct de recoltare: (Da/Nu) - probele prelevate, etichetate cu nume, secie, salon, data i ora prelevrii: (Da/Nu) - containere i recipiente speciale pentru colectarea i transportul substanelor biologice (Da/Nu) - spaiu pentru prelevarea probelor, asigurat la nivelul laboratorului: (Da/Nu) - existena unui spaiu separat pentru analizele de bacteriologie i virusologie, asigurat: (Da/Nu) - spaii pentru prepararea probelor i pieselor anatomice (Da/Nu) - spaii pentru diverse determinri histochimice, citologice etc. (Da/Nu) - camera microscopie i histoteca (Da/Nu) - depozit sau spaiu de expunere piese anatomice (Da/Nu)
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

10.2 n funcie de circumstanele medicale, prescripiile examenelor menioneaz informaiile clinice necesare i obiectivele cererii.

10.3 Rezultatele examinrilor rspund necesitilor sectoarelor de activitate clinice n ceea ce privete calitatea i perioada de transmitere.

10.4 Funcioneaz mecanisme pentru analizarea utilizrii testelor de laborator. 10.5 Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

- boxe de depozitare reactivi, chimicale (Da/Nu) - camera medicului ef (Da/Nu) - anexe pentru personal (Da/Nu) - separarea fluxului de activiti n laborator paraclinic, existent: (Da/Nu) - hot de siguran biologic corespunztoare clasei de risc microbiologic: (Da/Nu) - camer cu du decontaminare, existent: (Da/Nu) - regulament pentru prescrierea examenelor de laborator costisitoare, existent: (Da/Nu) - ponderea testelor de laborator complementare (prescrise dup primele 48 ore de la internare) din total teste pe pacient internat - formular de prescriere examen paraclinic, completat cu diagnostic prezumtiv i locul de prelevare: (Da/Nu) - prescrierea de examen histo- i anatomopatologic, nsoit de diagnostic prezumtiv i descrierea zonei de prelevare: (Da/Nu) - reglementri privind termenele de comunicare a rezultatelor analizelor, inclusiv a celor n regim de urgen: (Da/Nu) - proceduri pentru efectuarea probelor - set minim de teste realizabile n regim de urgen - nr. rezultate fals pozitive sau fals negative/nr. total rezultate - sistem de transmitere electronic a rezultatelor examenelor, existent: (Da/Nu) - sistem de transmitere n alert a rezultatelor critice, existent: (Da/Nu) - sistem telefonie intern existent la nivelul laboratoarelor analize biochimice, histo i anatomopatologice: (Da/Nu) - rapoarte externe de evaluare a calitii, existente: (Da/Nu) - nr. mediu teste biochimice/pacient internat - cost mediu teste/pacient - nr. rezultate pozitive/nr. teste costisitoare - laborator externalizat: (Da/Nu)

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD11 (MIS11): Instituia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicin nuclear, explorri funcionale, recuperare medical i fizioterapie Nr. Criterii crt. 11.1 Instituia a stabilit reguli n privina funcionrii serviciilor de radiologie i imagistic medical, de radioterapie i terapie nuclear, de explorri funcionale i recuperatorii Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- liste de ateptare i sistem de programare pentru diagnostic medicin nuclear, existente: (Da/Nu) - liste de ateptare i sistem de programare pentru terapie nuclear, existente: (Da/Nu) - liste de ateptare i sistem de programare pentru serviciul de explorri funcionale, existente: (Da/Nu) - liste de ateptare i sistem de programare pentru servicii de recuperare funcional, existente: (Da/Nu) - list tarife examene imagistic medical, explorri funcionale i recuperatorii (reglementri pentru co-plat), existent: (Da/Nu) - prescripiile pentru examene i terapii nucleare, consemnate n FOCG: (Da/Nu) - filmotec clasic i electronic, existent: (Da/Nu) - examenele n urgene medico-chirurgicale, consemnate n registrul de programri:(Da/Nu) - protocoale de realizare a testelor, existente: (Da/Nu) - protocoale interne pentru utilizarea ntregii aparaturi specifice serviciilor: (Existente/Pentru o parte dintre aparate/Inexistente) - avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaii ionizante i nucleare: (Da/Nu) - dozimetre pentru personalul medical al serviciilor cu risc de iradiere: (Da/Nu) - interpretarea informaiilor dozimetrelor, efectuat lunar: (Da/Nu) - echipamente de protecie pentru personalul medical, existent: (Da/Nu) - servicii de recuperare medicin sportiv i masoterapie, deservite de personal specializat: (Da/Nu) - protocoale pentru standardizarea activitii n serviciile radiologice i de imagistic medical nuclear, existente: (Da/Nu) - depozitarea surselor radioactive: (Da/Nu) - decontaminarea lenjeriei i obiectelor de inventar: (Da/Nu) - dezactivarea deeurilor radioactive lichide i solide: (Da/Nu) - grup sanitar pentru pacient, n relaie cu camera de Rx-scopie: (Da/Nu) - boxe de dezbrcare la tomograf: (Da/Nu) - nr. persoane controlate medical periodic din radiodiagnostic, radioterapie, medicin nuclear/ nr. persoane care lucreaz n aceste secii
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

11.2

11.3

11.4

11.5

- documentaii de justificare pentru femei gravide: (Da/Nu) - afie pentru atenionarea gravidelor: (Da/Nu) - nr. edine ale consiliului etic ce analizeaz expunerile medicale - afie pentru radioterapie la brbai cu tratament cu 131-T: (Da/Nu) - protocoale sau regulamente interne pentru prescriere examene Examenul obiectiv al i terapii cu izotopi radioactivi, existente: (Da/Nu) pacientului justific - formulare tipizate pentru fiecare tip de examinare (Da/Nu) solicitrile pentru investigaii - protocoale sau regulamente interne pentru prescriere examene radiologice, terapii prin radiaii ionizante i nucleare i explorri funcionale, existente: (Da/Nu) - prescripiile pentru examene radiologice i cu izotopi ale celor pentru explorri radioactivi conin specificaii privind delimitarea exact a zonei funcionale i recuperatorii i detalii privind incidenele de examinare: (Da/Nu) - prescripiile pentru terapii nucleare conin specificaii privind delimitarea exact a zonei de iradiere, numr de edine, frecven i detaliile dozele pe edin: (Da/Nu) - prescripiile pentru explorri funcionale conin specificaii privind numrul i detaliile fiecrei edine: (Da/Nu) - prescripiile pentru edine de recuperare funcional conin specificaii privind numrul edinelor, grupe musculare i articulare cu funcie motorie limitat etc.: (Da/Nu) - redactarea rezultatului investigaiei complet, incluznd Rezultatele investigaiilor diagnosticul de specialitate: (Da/Nu) precum i ale terapiilor - sistem de transmitere electronic a rezultatelor, existent: nucleare i recuperatorii sunt (Da/Nu) comunicate n timp util - inscripionarea filmelor i seriografiilor cu nume, secie, data examenului: (Da/Nu) - nr. de investigaii /pacient internat Instituia monitorizeaz - cost investigaii/pacient consumul sectoarelor de - cost investigaii/medic imagistic, terapie nuclear - nr. teste costisitoare/nr. total pacieni pe ultimele 6 luni explorri funcional i - nr. rezultate pozitive/nr. teste scumpe recuperare - concordana ntre modul de exploatare i specificaiile din fiele tehnice ale aparatelor(exploatare corespunzatoare /necorespunzatoare) - nr. investigaii /zi/ pe tip aparat (radiologic, RMN, TC scan) - cheltuieli cu examene radiologice/secii - cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari/secii - rata pozitivitii examenelor costisitoare - protocoale de decontare cheltuieli cu investigaii costisitoare ntre spitalul furnizor i casa de asigurri sociale de sntate care colecteaz contribuia pentru sntate a pacientului examinat:(Da/Nu) - serviciile de imagistic externalizate, certificate: (Da/Nu) Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD12 (MIS12): Externarea pacientului este planificat i coordonat. Nr. Criterii Modaliti de verificare a respectrii criteriului crt. 12.1 Planificarea externrii debuteaz - protocoale sau ghiduri privind durata internrii pe tipuri de
n momentul admiterii pacientului i este modificat n funcie de evoluia clinic afeciuni fr complicaii, adoptate i utilizate: (Da/Nu) - durata medie de spitalizare (DMS) pe tipuri de afeciuni/DMS la nivel naional - nr. ajustri tratament n funcie de evoluia individual/nr. total pacieni din eantion - evoluia strii de sntate, consemnat zilnic n FOCG: (Da/Nu) - nr. complicaii survenite pe perioada spitalizrii pacienilor la suta de pacieni internai - nr. decese analizate de comisia de decese/nr. total decese pe ultimele 6 luni - epicriz i cu recomandri de continuare a tratamentului, completate n FOCG: (Da/Nu) - nr. scrisori medicale ctre medicul de familie/nr. total pacieni externai - bilete de externare, corect completate: (Da/Nu) - datele de contact ale aparintorilor, consemnate n FOCG: (Da/Nu) - secii profil medical cu durate medii de spitalizare mai mari dect DMS secii acelai profil la nivel naional, analizate i documentate de conducere: (Da/Nu) - nr. zile afebrilitate /nr. total zile spitalizare pacieni eantionai - nr. mediu zile spitalizare pn la intervenia chirurgical pe secii profil chirurgical - decont cheltuieli pe perioada spitalizrii pentru fiecare pacient (Da/Nu) - pacientul transferat ntre secii ale aceluiai spital, nsoit de dosarul su medical: (Da/Nu) - sistem defalcare cheltuieli pe pacient transferat, existent: (Da/Nu) - convenii cu alte spitale privind transferul de pacieni, existente: (Da/Nu) - fia de transfer, nsoete pacientul transferat n alt spital: (Da/Nu) - convenii cu serviciul de ambulan pentru transport medicalizat, existente: (Da/Nu) - procedurile de dializ efectuate la nivelul altui spital, consemnate n FOCG: (Da/Nu)

12.2 La externare pacientul va primi


informaiile i documentaia necesare pentru continuarea ngrijirilor n ambulatoriu

12.3 Pacientul este implicat pentru stabilirea datei externrii sale

12.4 Instituia ndeplinete


procedurile necesare pentru tratamente extraspitaliceti i pentru transferul interspitalicesc pentru pacienii si.

12.5 Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard


oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD13 (MIS13): Instituia are proceduri legate de stri critice sau deces

Nr. Criterii crt. 13.1 Aparintorii sunt alertai n caz de degradare strii pacientului, inclusiv la survenirea decesului

Modaliti de verificare a respectrii criteriului


- numr de telefon ale aparintorilor i date de contactare rapid, existente n FOCG: (Da/Nu) - contactarea aparintorilor n cazul deceselor, consemnat n cu dat i or n FOCG: (Da/Nu) - contactarea aparintorilor n cazul deteriorrii semnificative a strii de sntate, consemnat n cu dat i or n FOCG: (Da/Nu) - protocol pentru anunarea aparintorilor n legtur cu decesul pacientului, existent: (Da/Nu) - data i ora declarrii constatrii decesului i ntreruperii manevrelor de resuscitare, consemnate n FOCG: (Consecvent pentru fiecare decedat/Inconsecvent) - contacte cu diverse confesiuni, existente: (Da/Nu) - nr. cereri de scutire autopsiere/nr. total cereri pe ultimele 12 luni - asisten psihologic pentru aparintori, posibil: (Da/Nu) - psiholog sau persoan nsrcinat pentru consilierea aparintorilor, stabilit(): (Da/Nu) - externrile la cererea pacientului sau a aparintorilor n fazele terminale, consemnate n FOCG: (Da/Nu) - consimmntul prealabil al pacientului sau, dup caz, al aparintorilor privind momentul ntreruperii sau nenceperea manevrelor de resuscitare, consemnate n FOCG: (Da/Nu) - terapia durerii pentru pacientul aflat n faz terminal, instituit cu promptitudine i n conformitate cu protocoalele specifice: (Da/Nu) - tratamente paliative pentru pacientul aflat n faz terminal, instituit cu promptitudine i n conformitate cu protocoalele specifice: (Da/Nu) - sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea decesului i transferul su la morga spitalului: (Existent/Inexistent) - protocol sau metodologie privind transferul pacientului decedat n secia sau serviciu medico-chirurgical al spitalului ctre serviciul de anatomie patologic i prosectur, existent(): (Da/Nu) - nr. frigidere funcionale depozitare cadavre/ mortalitatea medie pe zi - preluarea pacientului decedat de pe secie, responsabilitate a
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

13.2 Convingerile defunctului i necesitile aparintorilor acestuia sunt respectate.

13.3 Demnitatea pacientului aflat n stare critic sau faz terminal este asigurat prin instituirea tratament paliativ, inclusiv al durerii

13.4 Este organizat laboratorul de anatomie patologic i prosectur

personalului consemnat n fia de post: (Da/Nu) - brar de identificare a decedatului, aplicat: (Da/Nu) - epicriza decesului consemnat n FOCG (Da/Nu) - registru de eviden a decedailor, existent: (Da/Nu) - medici specialiti anatomopatologi, angajai printr-una dintre formele de angajare legale: (Da/Nu) - autopsieri, angajai printr-una dintre formele de angajare legale: (Da/Nu) - sal cu mese autopsie, existent: (Da/Nu) - spaiu predare a cadavrului ctre aparintori, existent: (Da/Nu) - birou ntocmire acte deces, existent: (Da/Nu) - camera frigorific boxat pentru depozitarea cadavrelor (Da/Nu) - sala de autopsie (cu unul sau dou posturi de autopsie, n funcie de mrimea spitalului) (Da/Nu) - sala pentru pregtirea cadavrelor pentru predarea ctre aparintor (Da/Nu) - spaiu pentru predarea cadavrelor ctre apartinator, cu acces propriu spre exterior (Da/Nu) - hol ateptare aparintori, prevzut cu grup sanitar (Da/Nu) - birou ntocmire documente decese (Da/Nu) - spaiu de odihn i grup sanitar cu du, pentru personal (Da/Nu)

13.5 Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD14 (MIS14):
Seciile i departamentele instituiei utilizeaz protocoale de diagnostic i terapeutice.

Nr. Criterii crt. 14.1 Recomandrile specialitilor din alte secii sunt respectate

Modaliti de verificare a respectrii criteriului


- recomandrile terapeutice i de ngrijiri fcute cu ocazia consulturile pe alte specialiti, materializate prin ajustarea i completarea terapiei n FOCG: (ntr-un interval de maxim 24 ore/Dup mai mult de o zi lucrtoare/ Deloc) - recomandrile privind examene paraclinice suplimentare fcute cu ocazia consulturile pe alte specialiti, materializate n FOCG prin solicitarea acestor examene de ctre medicul curant: (ntr-un interval de maxim 48 ore/Dup mai mult de dou zile lucrtoare/ Deloc) - nr. consulturi de alt specialitate / pacient internat i chestionat - protocoale de intervenie pe tipuri de urgene, existente: (Da/Nu) - ghiduri de practic pe tipuri de afeciuni, adoptate sau n proiect: (Da/Nu) - planuri terapeutice i algoritme de investigaie paraclinic determinate de frecvena crescut a unor tipuri de boli, adoptate sau proiecte n curs de elaborare: (Da/Nu) - protocoale terapeutice specifice pentru secii, existente sau proiecte n curs de elaborare, existente: (Da/Nu) - ghiduri de diagnostic, existente: (Da/Nu) - demersuri ale comisiilor spitalului privind standardizarea proceselor terapeutice, documentate (pe lng Colegiul Medicilor din Romnia, comisiile de specialitate MS, conducerea spitalului): (Da/Nu) - comisia de analiz a rezultatelor utilizrii protocoalelor i ghidurilor de practic adoptate n spital, existent: (Da/Nu) - analize i cercetri pe tipuri de afeciuni i tratamente, realizate n ultimii 2 ani: (Da/Nu) - msuri sau propuneri privind ajustarea unor rutine terapeutice, de investigaii paraclinice, de ngrijiri, existente i documentate n ultimii 2 ani: (Da/Nu)

14.2 Instituia se preocup de elaborarea i implementarea unor protocoale de bun practic

14.3 Eficiena protocoalelor clinice este evaluat i sunt propuse msuri de ajustare

14.4 Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD15 (MIS15): Seciile i departamentele instituiei evalueaz practicile profesionale i performanele obinute. Nr. Criterii crt. 15.1 Instituia evalueaz constant performanele profesionale Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- analize ale indicatorilor de performan, realizate cu o frecven cel puin anual: (Da/Nu) - comparaii ale rezultatelor i valorilor indicatorilor de performan cu cei ai unor secii similare din alte spitale comparabile, existente: (Da/Nu) - demersuri pentru nscrierea n programe naionale de sntate: (Existente/Inexistente) - obiective i indicatori de atins ai programelor naionale de sntate, evaluate (-i): (Da/Nu) - rapoarte de evaluare periodic a practicilor medicale, elaborate: (Da/Nu) - baz de date cu indicatori de calitate i de eficien ai seciilor proprii, existent: (Da/Nu) - obiective pentru ameliorarea practicilor din spital, consemnate n planul de management: (Da/Nu) - obiective pentru ameliorarea practicilor seciei, consemnate n contractul de administrare: (Da/Nu) - incidente, erori de diagnostic i de terapie, consemnate:(Da/Nu) - rapoarte de investigaii pentru evenimente santinel (deces subit, complicaii majore, reintervenie chirurgical, apariia unor infecii nosocomiale, externri fr sfaturi medicale, transfuzii i perfuzii accidentale, confuzii de pacieni), disponibile pentru consultare: (Da/Nu)

15.2 Instituia i fiecare secie monitorizeaz indicatorii de performan i evalueaz performana i rezultatele activitii de ngrijiri

15.3 Evenimentele santinel sunt consemnate i analizate

15.4 Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard.

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro