Sunteți pe pagina 1din 16

Formularul AP 0.

1 M 112
DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR
DE PLATA
Masura
INITIALA
RECTIFICATA
Beneficiar:............
Cod/data contract de finantare:..........
Titlul proiectului.............................................
Valoarea totala eligibila a contractului*:..........
Rata ajutorului financiar nerambursabil:.............
Valoarea ajutorului financiar nerambursabil...
Data

Modulul 2 transe de plata


Transa 1:Luna.........Anul................Valoare totala (60% din valoare sprijinului)..
din care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2:Luna. ...Anul................Valoare totala (40% din valoare sprijinului) ..
din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Beneficiar (reprezentant legal)


Nume si prenume .
Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) ..
Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..
* toate valorile se completeaza in Lei
** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata

Formularul AP 1.1 M 112 Transa 1


CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Aprobat: Director OJPDRP
Nume si prenume.......................
Nume si prenume..........................
Semnatura.....................
Semnatura..............................
Expert SVCP
Stam
Nume si prenume....................
pila
Semnatura.....................

OJP
DRP

II. a fi completat doar de beneficiar


Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finantare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Transa 1
In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de
Lei si plata sumei de Lei, reprezentnd 60 % din valoarea
sprijinului pentru instalare de ............. Lei

Documente
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiarului
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Beneficiar (nume si prenume)
Semnatura si stampila
Data

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

III. a fi completat doar de expertul SVCP


1.

Exista Contract de finantare semnat de APDRP pentru


beneficiarul care a depus cererea de plata?
Valoarea primei transe de plata este de 60% din
valoarea sprijinului pentru instalare?
Datele din cererea de plata corespund cu datele din
Contractul de finantare/ Actul aditional/ Nota de
aprobare privind modificarea contractului?
Declaratia pe proprie raspundere a beneficiarului AP
1.4 este completata, datata, semnata si stampilata de
beneficiar?
Beneficiarul nu este inscris in Buletinul Procedurilor de
Insolventa
Anexa la Cererea de plata AP 1.1 Identificarea
financiara, este completata, datata, semnata si
stampilata de banca/ trezoreria beneficiarului finantarii,
precum si datata si semnata de titularul contului?

Nume si
prenume

Data

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

Semnatura

Expert SVCP
Sef SVCP
Observatii:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Formularul AP 1.1 M 112 Transa 2


CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Nume si prenume.......................
Semnatura.....................

Aprobat: Director OJPDRP


Nume si prenume..........................
Semnatura............................
Stam

pila
OJP
DRP

Expert SVCP
Nume si prenume....................
Semnatura.....................
II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar................................................................
Adresa sediu central : Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finantare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Transa 2
In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de
Lei si plata sumei de Lei, reprezentnd 40% din valoarea
sprijinului pentru instalare de ............ Lei

Documente
Declaratia de cheltuieli
Tabelul privind stabilirea dimensiunii
economice a fermei
Raportul de executie
Procesul verbal de receptie finala (bunuri/
lucrari)
Documentul nr............... din data .......
Documentele emise de autoritatile de mediu,
sanitar si sanitar veterinar, daca este cazul
Declaratie pe propria raspundere a
beneficiarului ca nu isi inceteaza activitatea
agricola mai devreme de trei ani de la data
depunerii cererii de plata transa II
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiarului
Alte documente
................................................
................................................

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

.................................................

Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate din surse proprii
Contractul de achizitie (bunuri/
lucrari)
Contractul nr........... din data.........,
incheiat cu ..............
Copiile facturilor*
Factura/ adeverinta nr....... din
data.......
............................................

Copiile documentelor de plata*


Documentul nr..............din data.....
...................................................

Copiile extraselor de cont*


Extrasul nr...............din data............
......................................................

Contractul de leasing
Certificatul de origine si productivitate al
materialului biologic
Documentul veterinar comun de intrare
pentru animale
Certificatul sanitar-veterinar
Certificatul oficial de calitate pentru
materialul saditor viticol
Documentul
care
atesta
calitatea
materialului saditor viticol
Documentul de calitate si conformitate al
furnizorului (pentru materialul saditor
pomicol)
Documentul
care
atesta
calitatea
materialului saditor pomicol
Extras de carte funciara
Incheierea privind intabularea in cartea
funciara
Certificat de atestare fiscala

Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate prin Masura 121
Notificarea
efectuate.

beneficiarului

asupra

platilor

Beneficiar (nume si prenume)


Semnatura si stampila
Data
*Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatia
prezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata si
extrasului de cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul de
vanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitata
de catre beneficiar pentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.

Formularul AP 1.2 M 112


DECLARATIE DE CHELTUIELI

Actiunea
realizata
conform
Planului de
afaceri
0

DOCUMENT DE
PLATA***

FACTURA*)***)
Numarul
facturii

Data
facturii

Furnizorul

Valoarea (fara
taxe
recuperabile)
4

EXTRAS DE
CONT***

Tip,
numar

Data
platii**

Numar si
data

TOTAL
*se vor mentiona facturile achitate care sa justifice ca cel putin 30% din valoarea totala a sprijinului a fost folosit pentru indeplinirea actiunilor din Planul de afaceri,
exceptand cele realizate prin Masura 121
**se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca
*** Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatia prezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata si extrasului
de cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul de vanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitata de catre beneficiar
pentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.

Beneficiar (reprezentant legal)


Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..
Data .

Formularul AP 1.2.2 M 112


TABELUL PRIVIND STABILIREA DIMENSIUNII ECONOMICE A FERMEI
STRUCTURA PRODUCTIEI VEGETALE
Nr crt

Cultura

UDE/ ha

Grau comun si spelt

0.28

Secara

0.084

Orz

0.246

Ovaz

0.085

Porumb boabe

0.213

Alte cereale

0.085

Mazare, fasole de camp si


lupini dulci

0.287

Linte, naut si mazariche

0.195

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

Alte culturi proteice recoltate


uscate
Cartofi

0.195
1.174

Structura la data semnarii


contractului de finantare
Suprafata (ha)
3

Total UDE
4=2*3

Structura la data depunerii cererii de


plata, a obiectivelor din planul de
afaceri
Suprafata (ha)
Total UDE
5
6=2*5

Diferenta
crestere UDE
7=6-4

11
.

Sfecla de zahar

0.547

12
.

Radacini furajere si napi

0.486

13
.

Tutun

1.228

14
.

Hamei

0.417

Legume proaspete, pepeni,


capsuni - camp

2.257

Legume proaspete, pepeni,


capsuni spatii protejate

17.481

Ciuperci

17.5

Plante furajere pajisti


temporare

0.168

Plante furajere alte


furajere verzi total

0.178

15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20

Plante furajere alte


furajere verzi porumb

0.325

verde

21
.

Plante furajere alte


furajere verzi leguminoase

0.128

22
.

Rapita

0.175

23
.

Floarea soarelui

0.173

24
.

Soia

0.213

25
.

In pentru ulei

0.144

Alte culturi de seminte


oleaginoase

0.144

27
.

In

0.357

28
.

Canepa

0.375

29
.

Alte culturi textile

0.31

30

Zarzavat de gradina

0.85

26
.

31
.

Fanete permanente si
pasuni

0.05

Plantatii de pomi si arbusti


fructiferi

2.125

Plantatii de pomi si arbusti


fructiferi nuci

0.81

Vita de vie soiuri nobile


pentru vin

1.749

Vita de vie alte soiuri


pentru vin

1.374

Vita de vie struguri de


masa

1.867

37
.

Pepiniere

1.133

38
.

Alte culturi permanente

1.306

Flori si plante ornamentale


in camp

64.337

32
.
33
.
34
.
35
.
36
.

39
.
40

Flori si plante ornamentale


in spatii protejate

94.337

TOTAL UDE PRODUCTIA VEGETALA


STRUCTURA PRODUCTIEI ZOOTEHNICE
Nr crt

Cultura

UDE/ cap

Ecvidee (cai, magari, catari


etc)

0.071

Bovine sub 1 an

0.061

Bovine sub 2 ani masculi

0.095

Bovine sub 2 ani femele

0.069

Bovine de 2 ani si mai mari


masculi

0.089

Juninci, 2 ani si mai mari

0.114

Vaci de lapte

0.261

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

Bovine 2 ani si mai mari


alte categorii de bovine
Oi femele pentru
reproducere
Oi alte categorii

0.028
0.008
0.008

Structura la data semnarii


contractului de finantare
Numar capete
3

Total UDE
4=2*3

Structura la data depunerii cererii de


plata, a obiectivelor din planul de
afaceri
Numar capete
Total UDE
5
6=2*5

Diferenta
crestere UDE
7=6-4

11
.

Capre femele pentru


reproducere

0.033

12
.

Capre alte categorii

0.011

13
.

Porci purcelusi sub 20 kg

0.057

Scroafe pentru reproducere


peste 50 kg

0.243

15
.

Porci alte categorii

0.14

16
.

Pasari, broileiri 100 cap

0.45

17
.

Gaini outoare 100 cap

0.596

18
.

Curcani 100 cap

0.576

19
.

Rate 100 cap

0.328

Gaste 100 cap

0.878

14
.

20
.

21
.
22
.
23
.

Alte pasari 100 cap

0.213

Iepuri (femele pentru


reproducere)

0.001

Stupi

0.083

TOTAL UDE PRODUCTIA ZOOTEHNICA


TOTAL UDE FERMA
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..
Data .

Formularul AP 1.3 M 112 transa II


ANTET BENEFICIAR
RAPORT DE EXECUTIE
DATA...

Subsemnatul (nume, prenume)


in calitate de beneficiar al contractului nr semnat cu
Agentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data , pentru proiectul
.
la data depunerii Cererii de plata nr./transa II realizarile in cadrul
proiectului se prezinta astfel:
1.Realizari fizice (se vor descrie pentru fiecare actiune din planul de afaceri lucrarile/
bunurile achizitionate)
1.1 Lucrari achizitionate

1.2 Bunuri achizitionate

2. Realizari financiare
Cheltuielile eligibile efectuate
Pentru realizarea obiectivelor din planul de afaceri, cheltuielile efectuate sunt de
.......LEI, si reprezinta minim 30 % din sprijinul acordat.
3.Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:

........................
4.Alte raportari
Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin
contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitie
incheiate, astfel:

1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse in


functiune;
2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a persoanei
juridice/ fizice autorizate in mod distinct;.
3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de
finantare si Planul de afaceri.

Beneficiar (reprezentant legal)


Nume si prenume .
Semnatura si stampila
Data ..

Formularul AP 1.4 112


ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe propria raspundere ca:


respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie

respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si anexele la


aceasta
rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe
de finantare nerambursabila
eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna din
urmatoarele cazuri:
o in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau reorganizarii
judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a exista angajamente cu
creditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intr-o situatie similara
stipulata;
o lichidare, fuziune sau diviziune.

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)


Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..............
Data ..