Fournier Gangren adalah penyakit yang ditandai dengan Fascitis Nekrotikan di daerah perineum dan kelamin, akibat infeksi

sinergi dari polimikroba. Terlepas dari penyebab utamanya, manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari nyeri anorektal atau genital dengan presentasi gejala minimal berupa nekrosis kulit, nekrosis yang cepat menyebar pada kulit dan jaringan lunak, sepsis sistemik tanpa sumber infeksi yang jelas. Fournier Gangren adalah kegawatdaruratan bedah, dan karena perbedaan dalam presentasi klinis, pasien mungkin awalnya ditemui dalam berbagai keadaan klinis. Karena keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan dari kondisi ini bisa berakibat fatal, sangat penting untuk tidak mengabaikan gejala, bahkan jika tidak spesifik. Setelah gangren Fournier dicurigai, pengobatan yang tepat sangat penting.

Anatomi

Infeksi menyebabkan gangren Fournier muncul di daerah genital dan perianal atau cepat menyebar di sepanjang fasia plana, biasanya dalam hitungan jam. Pesawat superfisial yang paling penting dari perineum adalah fasia Colles, yang terus-menerus dengan fasia dartos dari skrotum dan penis, dan sekering dengan diafragma urogenital. Fasia Colles mengelilingi penis dan terus superior untuk menjadi fasia Scarpa dari perut. Setiap infeksi yang timbul di daerah perineum sehingga dapat cepat melibatkan kulit skrotum, penis, dan bidang dangkal dari dinding perut. Lateral, penyebaran infeksi dibatasi oleh lampiran dari fasia Colles ke rami pubis dan fasia lata. Fasia Bucks 'mengelilingi aspek yang lebih dalam dari penis, dan infeksi yang berasal dari trauma uretra atau dari kelenjar periuretra bisa tetap terbatas pada bagian ventral penis. Jika Bucks 'fasia terganggu oleh cedera atau infeksi, nekrotikans dapat mencapai pesawat dari dartos dan Colles fasia, yang melibatkan seluruh perineum dan dinding perut. Aspek posterior perineum dibatasi superior oleh otot-otot levator ani, yang sekering dengan sfingter anal eksternal. Jika aparat sphincteric rusak oleh penyebab utama infeksi atau nekrosis infeksi, infeksi dapat menyebar sepanjang rektum ke dalam ruang presacral, ruang retrovesical, dan jaringan pelvirectal. Hal ini dapat melibatkan ruang retro-peritoneal ke tingkat perut bagian atas, dan dalam kasus yang jarang, bahkan untuk wilayah paravertebral sampai ke leher [1].

Akhirnya, infeksi dapat menembus ke dalam rongga peritoneal, akhirnya menyebabkan peritonitis difus. bakteriologi

Gangren Fournier biasanya disebabkan oleh infeksi dari bakteri polymicrobial yang biasanya hadir dalam rektum distal dan daerah perianal (Tabel 1). Patogen ini biasanya memiliki virulensi yang rendah, tetapi dalam kondisi patologis dengan trauma atau infeksi lokal, seringkali berkaitan dengan penyakit komorbid sistemik, tindakan mereka dipicu sinergis, dan bakteri ini dapat memperoleh perilaku, sangat merusak virulen. Dalam kebanyakan kasus, infeksi fitur kombinasi aerob dan anae-jubah, dengan rata-rata tiga bakteri yang dibiakkan dari setiap pasien didiagnosis [2,3]. Pada banyak pasien, anaerob tidak selalu berbudaya, tapi ini mungkin karena koleksi yang tidak memadai dan pengolahan sampel [3]. Hanya ada sebagian kecil kasus di mana tidak ada bakteri diidentifikasi dalam budaya luka [2,4-6]. Karena infeksi ini disebabkan oleh bakteri yang biasanya mengisi

daerah perineum, sebagian besar budaya luka menunjukkan pertumbuhan Escherichiacoli, staphylocci, streptokokus, dan Proteus. Ini tidak muncul bahwa

asal infeksi (rektum, kemih, dermal) memiliki dampak pada kekhususan dari spesies yang dibudidayakan [7]. Jarang, Candida dapat bertanggung jawab untuk gangguan ini [8].

etiologi

Penyebab paling umum dari gangren Fournier adalah infeksi anorektal, infeksi Genitourinary atau trauma, atau cedera kulit perineum dan kelamin (Tabel 2). Infeksi perianal adalah penyebab paling umum tunggal (19% sampai 50% kasus), baik karena infeksi primer atau sekunder untuk operasi perianal. Karena pemahaman yang lebih baik dari kondisi ini dan untuk sebuah meningkatkan ment dalam alat diagnostik, jumlah kasus dengan asal tidak diketahui

telah menurun selama bertahun-tahun, namun masih tetap signifikan [9,10]. Dalam kasus-kasus ketika asal infeksi tidak dapat ditentukan oleh pemeriksaan klinis, sumber perut harus dicurigai dan perlu diselidiki, karena ini secara signifikan dapat mengubah jenis penatalaksanaan klinis dibutuhkan. Sumber perut mungkin termasuk usus buntu, divertikulitis [11], kanker kolon [12,13], penyakit Crohn [14,15], atau incar-cerated hernia [16]. Kyriakidis [17] melaporkan kasus gangren Fournier disebabkan oleh pecahnya tertunda dari neobladder ileum. Bahkan dalam laporan terbaru [2,6,18,19], sejumlah besar infeksi tidak diketahui asal tetap. Dalam beberapa kasus, jumlah nekrosis pada presentasi membuat penyebab utama infeksi mustahil untuk memvisualisasikan. Dalam kasus ini, penyebab utama kulit mungkin bertanggung jawab [3,9]. Sering, dan tidak terikat-lekuk dari penyebab utama, pasien memiliki faktor komorbid terkait (Tabel 3). Dua puluh persen untuk 70% yang memiliki diabetes mellitus. Alkoholisme kronis sering hadir. Pasien diabetes yang lebih tinggi membawa sejumlah bakteri pada kulit yang mempengaruhi mereka untuk infeksi kulit [20]. Selain itu, mereka memiliki gangguan chemotaxis, fagositosis, dan fungsi membunuh intraseluler. Selain itu, diabetes angiopathy dapat mengganggu sirkulasi darah di daerah yang terkena, sehingga memudahkan infeksi bakteri anaerob. Kondisi komorbiditas lain pasca-transplantasi [6,21] dan postchemotherapy [22-24] imunosupresi, dan terapi steroid.

Pasien yang mengalami imunosupresi memiliki tingkat kematian yang tinggi dan sering memiliki budaya monomicrobic bakteri. Hasil dari budaya luka biasanya berbeda dari yang biasanya encoun yang terdaftar di nonimmunosuppressed pasien [22,24]. Sepsis perianal adalah umum pada pasien dengan sindrom imunodefisiensi manusia (HIV), terutama pada homoseksual lakilaki [25]. Gangren Fournier dapat menjadi komplikasi yang parah atau tanda pertama imunosupresi pada pasien dengan sindrom HIV tidak diketahui sebelumnya [26,27]. Mekanisme infeksi adalah multifaktorial dan juga dijelaskan jika bakteri yang berbeda memberikan kontribusi terhadap infeksi. Bacteroide organisme menghasilkan kolagenase dan heparinase, sedangkan bakteri aerobik mendorong efisiensi secara agregat platelet-gation dan melengkapi fiksasi yang pada gilirannya dapat menyebabkan trombosis mikrovaskular dengan berikutnya ccuscontribute necrosis.Streptococcus kerusakan jaringan dengan dermal produksi andStaphylocohyaluronidase,

streptokinase, dan streptodornase. Tindakan dari fagosit sungguh lemah dalam jaringan, nekrotik iskemik, yang mengarah ke penyebaran nekrosis [28]. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa cairan nekrotik daripada nanah sering diamati dalam luka-luka dari pasien [23].

presentasi

klinis

Fournier gangren biasanya dimulai dengan nyeri perianal atau perineum, sering tidak proporsional dengan temuan fisik seperti pembengkakan atau pruritus pada daerah yang terkena. Dalam banyak kasus, presentasi klinis dapat kurang jelas dan menyesatkan. Pasien mungkin mengalami demam, malaise selama beberapa hari [13] nyeri, perut nonspesifik [22], secara umum gejala infeksi tanpa spesifik sym-ptoms dari daerah perineum [23,29], atau tanda-tanda sepsis dengan takikardia, vol-deplesi ume, anemia, peningkatan kreatinin serum, dan ketidakseimbangan elektrolit Skenario klinis menjadi lebih jelas dengan memburuknya dari kulit dan peradangan subkutan dan dengan adanya nekrosis kulit khas. Nekrosis kulit hitam jarang tanda pertama, karena itu adalah hasil dari trombosis pembuluh subkutan. Oleh karena itu manifestasi kulit infeksi yang mendasari lebih parah (Gambar 1A, B) [30]. Crep-itus biasanya hadir karena adanya gas-bakteri pembentuk. Diagnosa didasarkan pada pemeriksaan klinis, di mana asal-usul

infeksi pada banyak pasien dapat dibentuk. Karena keterlambatan dalam pengobatan memiliki dampak yang signifikan pada prognosis [6,13,22,31,32], radiolog-ical evaluasi dapat mempercepat proses diagnostik dalam kasus tidak jelas. USG skrotum [33] dapat mengecualikan penyebab lain dari skrotum''''akut, demonstrat-ing testis normal dan adanya gas di kulit skrotum. Dihitung-graphy tomo (CT) scan [34,35] dapat menunjukkan penebalan fasia pesawat, dengan kehadiran gas, infiltrasi lemak, dan perkembangan intra-abdomen atau retroperitoneal akhirnya infeksi (Gambar 2,3). Karena debridement yang cepat dan tepat primer dampak positif hasil, CT scan menunjukkan area pra operasi yang terlibat yang tidak terbukti secara klinis dapat menjadi alat diagnostik yang penting [36].

pengobatan

Segera koreksi cairan dan ketidakseimbangan elektrolit harus dilakukan, bersama dengan administrasi spektrum luas terapi empirik antibiotik (penisilin withb lacatamse inhibitor, cabapenems atau kombinasi antibiotik penisilin, klindamisin, atau metronidazole dan aminoglikosida) [37]. Perlakuan utama gangren Fournier, bagaimanapun, adalah bedah. Tim bedah harus siap tidak hanya untuk drainase abses atau untuk melakukan debridement, tetapi juga untuk prosedur pembedahan utama [6,13,30,38]. Pemeriksaan yang teliti terhadap pasien di bawah anestesi umum adalah wajib untuk mengidentifikasi penyebab penyakit dan menentukan luasnya. Jika suatu penyebab yang jelas perineum tidak ditemukan, sumber perut harus dicurigai dan eksplorasi perut dianggap [11,30]. Dalam era pembedahan invasif minimal, laparoskopi, meskipun tidak dilaporkan dalam literatur, dapat menjadi alat adjunc-tive berguna bedah. Jika testis nekrotik ditemukan selama debridement, asal perut harus sangat dicurigai, karena organorgan ini memiliki vaskularisasi intra-abdomen dan biasanya terhindar jika hanya mempengaruhi nekrosis jaringan subkutan [11]. Debridement harus diperpanjang sampai perfusi baik, jaringan layak diidentifikasi (lihat Gambar 1B.). Meskipun beberapa penulis mengklaim bahwa debridemen minimal mungkin cukup [39], kita harus menghapus sebagian cukup besar dari kulit, perineum skrotum, penis, atau perianal bahwa jaringan layak ditemukan. Jaringan yang dapat dengan mudah dibagi dari pesawat fasia harus benar-benar dihapus [5,30,31]. Karena jenis ini menyebar infeksi sepanjang fasia pesawat anatomi, perforasi bedah tidak perlu pesawat ini harus dihindari selama debridement untuk pra-lubang perpanjangan infeksi ke daerah-daerah tidak terpengaruh. Hal ini terutama berlaku jika nekrosis tetap dalam ruang retroperitoneal, dan peritoneum belum dilanggar. Tindak lanjut eksplorasi bedah, dengan tambahan debride-ment jika diperlukan, harus dilakukan 24 sampai 48 jam setelah operasi dalam rangka untuk mengecualikan perluasan nekrosis. Serial eksplorasi ulang harus dilanjutkan sampai infeksi terkontrol dengan baik. Dalam kebanyakan kasus, testis dan rektum dapat dilestarikan. Dalam beberapa kasus, operasi besar yang diperlukan, seperti reseksi abdominoperineal jika rektum secara ekstensif rusak [11,26,30]. Banyak ahli bedah [4,16]

percaya

bahwa kolostomi merupakan

bagian

inte-integral pengelolaan pasien yang

membutuhkan debridement yang luas. persentase pasien yang menerima pengalihan tinja bervariasi di antara berbagai jasa-ies (Tabel 4). Kolostomi harus dilakukan untuk melindungi luka dari kontaminasi tinja jika ada kerusakan sfingter luas atau debridements perineum luas. Sebuah kateter suprapubik mungkin diperlukan jika ada etiologi urologi infeksi dengan striktur uretra dan urin extravasion [40]. Orchiectomy mungkin diperlukan dalam sampai 24% kasus. Testis dapat menjadi nekrotik ketika ada sumber intra-abdomen infeksi [11], atau jika ada perpanjangan dari nekrosis setelah debridements luas [41]. Dalam kasus yang luas nekrosis kulit skrotum, testis dapat dilindungi di paha subkutan atau kantong kulit perut atau dengan flaps kulit [6,7,19,28,36,38,40]. Ini akan merusak kesuburan berikutnya. Banyak ahli bedah percaya bahwa terapi oksigen hiperbarik adalah terapi adjuvant efektif [4,19,42]. Telah mendalilkan bahwa terapi oksigen hiperbarik memiliki efek langsung terhadap bakteri anaerob melalui pembentukan radikal bebas oksigen. Selanjutnya, oksigen meningkatkan aksi neutrofil yang memiliki konsumsi oksigen meningkat selama fagositosis. Terapi oksigen hiperbarik juga memiliki efek langsung pada penyembuhan luka dengan meningkatkan pertumbuhan fibroblast dan angiogenesis [42]. Penggunaan oksigen hiperbarik, bagaimanapun, adalah kontroversial. Dalam serangkaian studi di mana terapi oksigen hiperbarik tidak digunakan [2,3,5,10,16,18,38,39,41], hasil tidak berbeda dari mereka di mana itu digunakan. Mereka yang sangat mendukung penggunaan terapi oksigen hiperbarik [4,19] mengklaim bahwa secara signifikan menurunkan kematian. Meskipun penggunaan terapi oksigen hiperbarik belum menunjukkan manfaat apapun definitif, penggunaannya memang memiliki sebuah pemikiran. Hal ini dapat digunakan berikut debridement yang memadai, kecuali kontraindikasi nyata hadir [42]. Meskipun tidak memiliki efek merusak diketahui, biaya yang terkait tinggi sering mahal.

Setelah operasi, teratur perubahan rias sehari-hari wajib, mengairi dengan larutan saline atau yodium dalam rangka untuk mengangkat jaringan nekrotik dan puing-puing [43]. Kedua madu yang belum diproses dan kolagenase liofilisasi dapat digunakan dalam perawatan luka pasca operasi. Madu memiliki aktivitas antibakteri terbukti. Hal ini dapat menyebabkan produksi oksigen, menyerap cairan dari luka, dan dapat menghentikan perkembangan nekrosis [41].

Kolagenase Grafts jaringan nekrotik dan mencerna dapat membantu regenerasi kulit sehingga mengurangi kebutuhan debridements bedah [2]. Dalam kebanyakan kasus, penyembuhan yang memadai terjadi dengan sederhana secon-Dary niat, namun, jika sudah ada debridements sangat luas, cakupan dengan split-cangkok atau ketebalan flap myocutaneous mungkin diperlukan untuk mencegah retraksi jaringan parut yang berlebihan [19,28,30, 38-41]. hasil

Tingkat mortalitas yang terkait dengan gangren Fournier berkisar dari 3% menjadi 38% (Tabel 5). Hasil klinis dipengaruhi baik oleh waktu dan kecukupan perawatan bedah [13,22,24,31]. Umur signifikan mempengaruhi keluar-masuk: pasien yang lebih tua dari 60 tahun memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi [4,6,19, 32,44]. Tingkat kematian tinggi pada pasien immunocompromised [22,24]. Masih kontroversi apakah koeksistensi diabetes melitus pengaruh prognosis [4,7]. Kami percaya bahwa ini adalah negatif yang signifikan prog-nostic faktor, karena penundaan presentasi pasien. Sehubungan dengan situs asal, pasien dengan sumber anorektal cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang asal urologi [4,7]. Laor dan rekan kerja [45] telah melaporkan skala berdasarkan parameter klinis dan laboratorium untuk mengukur penyimpangan dari nilai normal dan memprediksi hasil klinis.

Secara umum, saat onset gangren, pasien-pasien yang memiliki deviasi besar dari homeostasis hemodinamik [16,45] memiliki tingkat kematian lebih tinggi. Deviasi-informasi dari homeostasis jelas merupakan refleksi dari usia pasien, kondisi-kondisi komorbiditas, dan penundaan antara onset gejala. Kultur darah positif merupakan faktor prognostik yang buruk, [4,32] dengan angka kematian seri [4]. 100% dalam satu

Ringkasan

Gangren Fournier masih bisa menjadi kondisi yang mengancam jiwa dengan tingkat kematian yang tinggi. Diagnosis dan pengobatan harus cepat dan memadai. Studi radiologi dapat

membantu untuk menentukan luasnya penyakit preopera-tively dalam kasus di mana ini tidak jelas. Operasi dengan debridement yang luas dari semua jaringan nekrotik adalah andalan pengobatan.