El desarrollo de enfermera como reciente ya que elabora su propio partir de las investigaciones de establece los fundamentos de realizando los

primeros trabajos como profesin y forman el desarrolla la Ciencia Enfermera. En comparacin con otras la enfermera es por lo tanto muy elaboracin de un cuerpo de propia cuyo objetivo principal es humana en el proceso vital.

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disciplina profesional es muy cuerpo de conocimientos a Florence Nightingale que nuestra actividad enfermera que marcan nuestros orgenes ncleo a partir del cual se ciencias el inters cientfico de reciente y se centra en la conocimientos con entidad intervenir sobre la respuesta salud/enfermedad y desarrollo

En la actualidad, una de las lneas fundamentales para el avance de la disciplina consiste en explicar su prctica especfica (actividades independientes) atendiendo al objetivo principal y con el fin de delimitar tambin su espacio en relacin a otras disciplinas con las que mantiene una estrecha relacin. Las enfermeras comenzaron a investigar sobre las actividades que desarrollaban y concluyeron que estas se clasificaban en dos grupos diferenciados tomando como base su autonoma, su responsabilidad y sus conocimientos. Dichos grupos podemos denominarlos: * Actividades interdependientes: centradas en colaborar con el mdico en resolver problemas patolgicos, tratar y/o controlar la enfermedad y prevenir o detectar complicaciones:  Autonoma: parcial, delegada. Orientada hacia la enfermedad-tratamiento. Responsabilidad: total.  Conocimientos: de ciencias afines (farmacologa, medicina, psicologa...) * Actividades independientes: relacionadas con las respuestas humanas ante una determinada situacin de salud /enfermedad o de desarrollo que afectan al bienestar de la persona: Autonoma: total. Orientada hacia la salud y el bienestar. Responsabilidad: total. Conocimientos: de la ciencia enfermera, para el desarrollo de las actividades especficas de la profesin.

PRINCIPALES DEFINICIONES:
Para comprender con mayor claridad los trminos relacionados que orientan la disciplina enfermera es necesario establecer el significado de varios conceptos: CIENCIA: forma de orientar el conocimiento en un campo especfico que desarrolla una metodologa o proceso para adquirir nuevo conocimiento. La ciencia enfermera consiste en observar, describir, identificar, explicar e intervenir en las diversas situaciones del proceso

salud/enfermedad y del desarrollo vital de las personas proporcionando unas bases racionales para dirigir, ordenar, dar continuidad y evaluar el resultado de su intervencin. FILOSOFA: base de referencia de los componentes de la ciencia, sin implicacin emprica, donde se reflejan creencias, valores, metas y opiniones. Son en esencia incomprobables pues no plantean verdades definitivas que haya que descubrir. TEORA: conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones con una articulacin coherente, organizada y sistemtica que establece relaciones especficas entre ellos para describir, explicar, predecir y controlar los hechos. Para enfermera la utilidad de la teora consiste en proporcionar conocimientos que mejoren la prctica profesional y desarrollen la capacidad analtica. Es importante recordar que nuestras teoras se desarrollan, articulan y comprueban a partir de 1.950. CONCEPTOS: unidades de pensamiento que se expresan con un trmino preciso. Representan aspectos de la realidad que son objetivables. Cada disciplina utiliza conceptos distintos que tienen un significado concreto, formando un cdigo comn de trminos propios. MODELO: representacin de la realidad, abstraccin, imagen mental que nos ayuda a comprender algo que no se puede ver o de lo que sabemos poco. Para algunos autores, el modelo es un referente ideal que representa de manera simplificada una teora. MODELO CONCEPTUAL, marco o esquema conceptual: conjunto de conceptos y teoras de base de una disciplina que son relevantes para su comprensin. Conforman las ideas universales de inters para una profesin que describen un ideal a lograr. Un modelo conceptual para enfermera consiste en un conjunto de conceptos construidos sistemticamente, basados en la ciencia, que identifica los componentes esenciales de la prctica profesional.

CONCEPTOS
Desde enfermera se determinan cules son los fenmenos fundamentales que influyen e identifican la profesin, concluyendo que dichos fenmenos son los que conforman los conceptos nucleares, proporcionan una perspectiva universal a la disciplina, y definen su rea de competencia. Los conceptos a los que hace referencia la disciplina enfermera son: PERSONA (receptor de los cuidados, familia, grupo, comunidad): se concibe como un ser global, de componente filosfico humanstico (ser activo con recursos), con una visin holstica (los aspectos que lo componen interactan), con necesidades y caractersticas individuales y comunes que experimenta cambios y se relaciona consigo mismo, con otras personas y con su entorno. ENTORNO: aquello que enmarca o rodea a la persona y que comprende aspectos de su medio interno (factores intrapersonales) y del externo (incluida la enfermera) con una repercusin directa en la actuacin enfermera y en el bienestar de la persona y su salud. SALUD (meta de los cuidados enfermeros): es un estado dinmico que cambia dentro

de un continuum salud-enfermedad. Debe ser contemplada desde las reas de promocin, prevencin, mantenimiento, recuperacin y rehabilitacin, con objeto de orientar la actuacin de enfermera. ENFERMERA: profesin que basa su intervencin en un servicio de ayuda especfico que ofrecen exclusivamente las enfermeras. De manera simplificada, un modelo conceptual, identifica, define y describe la relacin entre estos fenmenos ofreciendo una estructura de conocimientos sistemtica y racional que orienta el desarrollo de las actividades profesionales. Para ser considerado cientfico y adoptado por un grupo profesional deben reunir tres requisitos:  Fundamento: basado en teoras de las diferentes ramas de la ciencia.  Sistemtico: las ideas, los conceptos y su interrelacin deben establecerse de manera estructurada.  Aplicable: ser operativo y adaptado a la prctica profesional en cualquier situacin y campo de actuacin.

MODELOS Y CLASIFICACIN:
Los modelos de enfermera han sido agrupados y clasificados por diferentes autores en funcin de diversos criterios que recogieran sus similitudes y sus diferencias. A) Clasificacin por tendencias en la prestacin de cuidados: Naturalista y ecologista: los cuidados facilitan la accin de la naturaleza sobre las personas. (Florence Nightingale). Suplencia y ayuda: los cuidados son las acciones que las personas no pueden llevar a cabo en un momento determinado. Fomenta la independencia y autonoma. (Virginia Henderson y Dorothea Orem). Interrelacin: la base de los cuidados se establece en la relacin entre enfermera, persona y ambiente. (Hildegarde Peplau, Callista Roy, Martha Rogers y Mira Levine).

Tendencia Naturalista/Ecologista

Funcin Facilitar la accin de la naturaleza Fomentar la independencia y autonoma

Autora F. Nightingale

Suplencia y ayuda

V. Henderson D. Orem

Interrelacin

Promover la relacin

H. Peplau C. Roy

B) Clasificacin por teoras que han servido de base para su elaboracin: Sistmicos: parten de la Teora General de Sistemas (L. V. Bertalanffy 1.937), para describir los elementos que conforman la actividad enfermera. (C. Roy, D. Jhonson, B. Newman). Necesidades: a partir de la Teora de Necesidades Bsicas Humanas (A. Maslow 1.943), se establece el ncleo de la accin enfermera. (V. Henderson, D. Orem, Roper). Interaccin-comunicacin: se centra en la naturaleza fundamental que subyace en las interrelaciones e interacciones de las personas. ( I.Orlando, J. Riehl, I.King). Desarrollo-evolucionista: se basan en conocimientos de las ciencias del comportamiento. (H. Peplau). C) Clasificacin por escuelas de pensamiento, establecida por Meleis en 1.991, basada en relacionar cronologa, antecedentes de las autoras, contexto sociocultural y propsito que gui la construccin del modelo: Escuela de Necesidades: Sus modelos se basan en la T de Necesidades y en Teoras del Desarrollo. Se plantean qu hacen las enfermeras? Se centran en el dficit en la satisfaccin de necesidades de la persona y en la funcin enfermera entendida como la puesta en marcha de acciones necesarias para ayudar en dicha satisfaccin. Sus representantes ms destacadas son: Henderson, Orem y Abdellah. Escuela de Interaccin: Se basan en la Teora de las Necesidades y en teoras filosficas (humanismo, interaccionismo y existencialismo). La pregunta a la que tratan de dar respuesta es cmo lo hacen? y definen a enfermera como un proceso de interaccin deliberado que implica ayuda y cuidados. Las tericas ms importantes de esta escuela son: Peplau, Orlando, Weindenbach y King. Escuela de Objetivos: Sus bases se establecen a partir de la Teora General de Sistemas, Adaptacin y Desarrollo y de la Escuela de Necesidades. Tratan de responder al por qu? centrando la meta de enfermera en la restauracin del equilibrio y estabilidad de la persona, preservacin de la energa y el incremento de la armona entre el individuo y su entorno. Est representada por: Rogers, Levine, Roy y Johnson.

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Es uno de los modelos ms conocidos de la Escuela de Necesidades junto con el de Orem. Realiza la definicin de enfermera que adopta el C.I.E. (Consejo Internacional de Enfermera) e introduce trminos de amplio uso en el ambiente profesional: cuidados bsicos de enfermera y prctica independiente de enfermera. Conceptos: * PERSONA: ser bio-psico-social con 14 necesidades fundamentales que deben ser satisfechas para mantener, restablecer o aumentar su salud y asegurar su bienestar. stas son:  Respirar normalmente.  Comer y beber adecuadamente.  Eliminar los residuos corporales.  Moverse y mantener una postura conveniente.  Descansar y dormir.  Seleccionar ropa, vestirse y desvestirse apropiadamente.  Mantener la temperatura del cuerpo dentro de lmites normales.  Mantener el cuerpo limpio y cuidado y proteger el tejido cutneo.  Evitar peligros del entorno e impedir que perjudiquen a otros.  Comunicarse y expresar emociones, necesidades, temores u opiniones.  Actuar segn los valores y creencias.  Trabajar y realizarse.  Participar en actividades de ocio y recreo.  Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal. De acuerdo con este modelo la persona desea ser independiente y se esfuerza por conseguirlo, es un todo complejo y si una necesidad no est satisfecha el individuo se convierte en un ser dependiente que requiere la intervencin enfermera. * ENTORNO: concepto que no aparece prcticamente en el modelo de Henderson y una de las principales crticas que se le hacen. Utiliza la definicin del Websters New Collegiate Dictionary: conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. * SALUD: es una cualidad bsica de la vida para el funcionamiento del ser humano y sta es posible cuando se tienen la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesarios. Consiste en la habilidad de las personas para desempear las funciones requeridas para su independencia en la satisfaccin de necesidades que le permita trabajar con mxima efectividad y alcanzar el mayor potencial de satisfaccin en la vida. * ENFERMERA: Henderson la define: Los cuidados de enfermera consisten , principalmente, en ayudar al individuo sano o enfermo, en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyen a su salud o restablecimiento (o a evitar padecimientos a la hora de la muerte), actividades que l realizara por s mismo, si tuviera la fuerza, los conocimientos, o la voluntad necesarios. La funcin de la enfermera es asistir en estas actividades, para que recobre su independencia lo ms rpidamente posible.

Su concepto profesional sobre la intervencin enfermera es coherente con su visin de persona y salud ya que centra su actividad en el/las reas de dependencia del individuo con el objetivo de mantener o restaurar (suplencia/ayuda) su independencia y en el tratamiento de la fuente de dificultad (causa) que la provoca.

MODELO DE DOROTEA OREM

La primera edicin de su libro se publica en 1.971 recoge el concepto de autocuidado que se asocia con el modelo de la autora. La idea fundamental se basa en dicho concepto como un requisito de todas las personas que cuando no es debidamente cubierto sobrevienen problemas de salud. Consiste en un comportamiento aprendido que hace posible llevar a cabo todas las actividades que mantienen la vida, la salud y el bienestar.

Conceptos:
* PERSONA: entendida como un todo integrado, agente con capacidad potencial de satisfacer sus propias necesidades de autocuidado o las necesidades de las personas que dependen de l, en uno o ms de los tres grupos de requisitos de autocuidado: Requisitos universales de autocuidado: comunes a todos los seres humanos a lo largo de su vida, comprende el aporte de aire suficiente, de agua, de alimentos, de eliminacin, de actividad, de reposo, de equilibrio entre soledad e interaccin, de prevencin de peligros y de fomento del funcionamiento normal integrado en una sociedad. Requisitos asociados al proceso de desarrollo: se plantean en un perodo especfico del ciclo vital. El conocimiento de exigencias de autocuidado segn la edad y etapa de desarrollo, favorece el proceso de maduracin, impide condiciones perjudiciales o mitiga sus efectos. Requisitos en caso de desviacin de salud: se originan en los procesos de enfermedad, diagnstico o tratamiento mdico. Cuando un cambio en la salud produce una dependencia total o parcial de otros, la persona pasa de ser agente de autocuidado a la de paciente o receptor de dichos cuidados. * ENTORNO: denomina entorno favorecedor del desarrollo, con valor teraputico, a aquel que pone en marcha programas especficos que ayudan a las personas a fijar objetivos y adecuar su conducta para conseguirlos. Para Orem el entorno lo constituyen una serie de factores, condiciones o elementos fsicos y psicosociales que originan requisitos de autocuidado. * SALUD: es un estado de plenitud o integridad que contempla como elementos inseparables los aspectos fsicos, psicosociales e interpersonales. Para ello es necesario incluir el crecimiento y desarrollo del ser humano con la estructura y funcionamiento de la persona, utilizando sus cualidades para llevar a cabo las acciones que le permitan conseguir

dicha integridad. * ENFERMERA: servicio de ayuda que proporciona a la persona y/o grupo la asistencia necesaria para lograr su autocuidado. Define los cuidados de enfermera como: ayudar a la persona a llevar a cabo y mantener, por s mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta. Su meta es asistir a las personas para que alcancen al mximo su nivel de autocuidado. Existe un dficit de autocuidado cuando la demanda de accin es superior a la capacidad de la persona para actuar y cubrir los requisitos de autocuidado por lo que se hace necesaria la intervencin enfermera, convirtindose en agente de cuidado y actuando en tres tipos de sistemas: Sistema de compensacin total: se acta en lugar de la persona realizando todas las acciones necesarias. Sistema de compensacin parcial: la enfermera y la persona participan en el autocuidado. Dependiendo de las capacidades y la destreza del individuo, la enfermera sustituye sus limitaciones o incapacidades. Sistema de apoyo/enseanza: con actividades de educacin sobre las habilidades que satisfagan sus necesidades de autocuidado.

OTROS MODELOS: * F. NIGHTINGALE (1.820)

Con ella se establecen los orgenes profesionales y las bases de la gestacin de los modelos enfermeros a partir de los cuatro componentes: persona, entorno, salud y enfermera. Se encuadra dentro de la tendencia naturalista y elabora un conjunto de enunciados tericos, Notes on Nursing, donde recoge que enfermera se ha limitado a significar poco ms que la administracin de medicamentos y la aplicacin de cataplasmas. Pero debe significar el adecuado uso de aire puro, luz, calor, limpieza, tranquilidad y la adecuada seleccin y administracin de los alimentos; todo ello con el mnimo gasto de energa vital para el paciente. Defini la salud como el estar bien y el emplear hasta el mximo cada poder, donde la funcin enfermera consiste en colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza acte sobre l. Clasifica la actividad enfermera en dos grandes grupos que configuran la famosa frase de Enfermera es un arte y una ciencia: Enfermera general o de salud (arte), como la destreza que toda mujer debe aprender con conocimientos de higiene. Supone una funcin independiente.

 Enfermera del enfermo (ciencia), con conocimientos de Medicina y Ciruga, para cuidar al enfermo y supone una funcin dependiente.

* HILDEGARDE PEPLAU (1.909)

Se encuadra en la Escuela de Interaccin y su obra ms conocida es Relaciones interpersonales en Enfermera. Es la primera enfermera que elabora un modelo, tras Nightingale, y sus planteamientos se basan en las ciencias del comportamiento. Al incorporar en su modelo el significado psicolgico de los sentimientos, comportamientos y acontecimientos sobre las personas, proporciona a las intervenciones de enfermera algo ms que una prctica orientada hacia la enfermedad. Desarrolla ampliamente el campo de la Enfermera Psiquitrica. La autora denomina a su modelo Enfermera Psicodinmica, ya que para poder ayudar a otros es necesario comprender la propia conducta y establece el concepto de proceso interpersonal con cuatro fases de la relacin enfermera-paciente: Fase de orientacin. Fase de identificacin. Fase de aprovechamiento. Fase de resolucin.

* IDA J. ORLANDO (1.926)

Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de Interaccin. Plantea que la enfermera piensa y acta y no es una mera intermediaria en la realizacin de rdenes mdicas. La relacin paciente-enfermera es de influencia recproca y se establece a partir de lo que ella llama disciplina del proceso, que a travs de un procedimiento especfico aporta a las enfermeras una forma de identificar y satisfacer la necesidad de ayuda del paciente con la respuesta profesional disciplinada. El propsito de enfermera es mejorar la salud fsica y mental partiendo de la percepcin individual de los problemas y del bienestar que tiene el propio paciente.

* CALLISTA ROY (1.939)

Modelo elaborado en 1.964, se considera dentro de la Escuela de Objetivos. La persona es un ser biopsicosocial en interaccin constante con un entorno cambiante,

que usa mecanismos innatos y adquiridos para adaptarse a los cambios. Las respuestas adaptativas de la persona ante los estmulos favorece la integridad en trminos de las metas de supervivencia, crecimiento, reproduccin y dominio, mientras que las respuestas ineficaces son reacciones que no contribuyen al alcance de metas de adaptacin. Roy plantea que los individuos reciben estmulos constantes y la adaptacin se produce en cuatro reas: Necesidades fisiolgicas. Autoconcepto. Dominio del rol. Interdependencia. El objetivo de Enfermera consiste en ayudar a la persona a adaptarse a los cambios que se producen en estas cuatro reas y a promover la adaptacin en salud y enfermedad manteniendo su integridad.

* MARTA ROGERS (1.914)

Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de Objetivos. La complejidad de su teora hace que los conceptos y sus relaciones sean difciles de entender ya que sus ideas son muy avanzadas, exigen un conocimiento de otras disciplinas, una voluntad de desechar lo tradicional y una capacidad para percibir el mundo de una forma nueva y creativa. De manera esquemtica el modelo de Rogers se basa en cuatro bloques: Campo energtico: unidad fundamental de los seres vivos y de la materia inerte. Son infinitos, con carcter unificador e irreductibles. Universo de sistemas abiertos: los campos energticos son abiertos, innumerables e integrados unos con otros. Patrones: caracterstica distintiva que identifican los campos energticos y cuya naturaleza cambia de forma continua e innovadora. Cada patrn de campo humano es nico y est integrado en su propio campo ambiental. Tetradimensionalidad: dominio no lineal sin atributos espaciales o temporales. Describe el proceso vital de la persona a partir de sus caractersticas: ser unitario, abierto, unidireccional, sus patrones y organizacin, los sentimientos y el pensamiento.

* FAYE G. ABDELLAH

Fundamenta su trabajo en los llamados 21 problemas de Enfermera, organizados en tres reas: necesidades fsicas y psicosociales, tipo de relacin enfermera-paciente y elementos comunes del cuidado.

* MYRA E. LEVINE
Su modelo se desarrolla a partir de lo que denomina Principios de conservacin, organizados en cuatro grupos: de energa, de la integridad estructural, de la integridad personal y de la integridad social.

* JOYCE TRAVELBEE
Se le denomina modelo de relacin humano a humano y plantea que a medida que el proceso de interaccin progresa hacia la relacin de afinidad (rapport) se obtiene el potencial necesario para una relacin teraputica.

* IMOGENE KING
Es conocida por la teora del logro de metas cuyos conceptos principales son: interaccin, percepcin, comunicacin, transaccin, rol, estrs, crecimiento o desarrollo y tiempo y espacio.

* EVELYN TOMLIN, HELEN ERICKSON Y MARY A. SWAIN

A partir de teoras psicolgicas, cognitivas y biolgicas fundamentan la denominada teora del modelado o modelado de roles, donde se recoge que ste se produce cuando la enfermera acepta y entiende a su cliente.

* MADELEINE LEININGER
Desarrolla la teora de los cuidados transculturales a partir de la creencia de que las culturas pueden determinar casi todos los cuidados que sean necesarios.

METODOLOGA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS

Cada disciplina, segn sus fines y la naturaleza del objeto de estudio, elabora una serie de pasos que tratan de buscar soluciones de forma eficaz a los problemas a partir de lo que se denomina el mtodo cientfico. Desde el desarrollo de las teoras de enfermera se plantea la necesidad de llevarlas a la prctica para determinar en qu medida se ajustan a los planteamientos tericos y en qu medida se solucionan los problemas de los que son responsables las enfermeras. Para llevar a cabo las funciones propias de enfermera es necesario ordenar y estructurar toda aquella actividad que haga posible el anlisis y la solucin de los problemas planteados, que permita comprobar si la intervencin enfermera ha sido capaz de transformar una situacin. A partir del mtodo la enfermera aplica la base terica, todos sus conocimientos, su experiencia y sus planteamientos, a la prctica profesional. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica enfermera es lo que se denomina Proceso de Enfermera (antes P.A.E.) y la primera enfermera que utiliz el trmino fue Ida J. Orlando. Marriner (1.983) afirma que el Proceso de Enfermera (PE) es la aplicacin de la resolucin cientfica de problemas a los cuidados de enfermera. Para Iyer el objetivo del PE es construir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, familia y comunidad. A travs de unas acciones organizadas y sistemticas las enfermeras ponen en marcha un proceso que les permite conservar, mejorar y progresar en la salud y el bienestar de las personas. El mtodo establece una determinada manera de llevar a cabo la prctica enfermera que estar condicionada por el modelo de enfermera que se adopte, ya que dicho modelo guiar desde la recogida de datos y su interpretacin, hasta el objetivo que se quiera conseguir. A manera de ejemplo, la recogida de datos desde el modelo de Henderson estar estructurada para detectar datos de dependencia/independencia de la persona, mientras que dicha recogida de datos, desde el modelo de Orem, vendr determinada por la deteccin de dficits de autocuidados.

Valoracin de Enfermera en el PAE

Supone el primer paso del PE y consiste en la recogida de datos de forma sistemtica y deliberada para determinar el estado actual de una persona (grupo, comunidad) y su respuesta ante determinada situacin de salud o enfermedad. Es necesario que la eleccin del modelo que se adopte para su realizacin, como gua para enfocar la valoracin, se realice teniendo en cuenta las siguientes caractersticas:  Integral y globalizador: que contemple las aspectos biopsicosociales desde una perspectiva total.  Personal: que recoja la respuesta de la persona desde su individualidad.  Operativo: que oriente e identifique los problemas que puede tratar la enfermera. Se considera muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras, sin olvidar que en cada interaccin se est recogiendo nueva informacin de los cambios, es decir, la valoracin se puede considerar un proceso continuado.

La etapa de valoracin se divide en varias subetapas: * Recogida de datos. * Validacin de datos. * Organizacin de datos e identificacin de patrones.

RECOGIDA DE DATOS

Se inicia en el primer contacto con la persona y consiste en reunir la informacin necesaria para la valoracin utilizando las fuentes apropiadas: la propia persona, la familia o personas significativas, otros profesionales (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales...), la historia o registros y estudios complementarios. * Tipos de datos: Objetivos: pueden ser observados y medidos. Subjetivos: reflejan situaciones expresadas por la persona. * Tipos de valoracin: Valoracin general o de datos bsicos: con ella se rene informacin sobre todos los

aspectos de la persona. Debe ser planificada, sistemtica y completa desde un modelo de enfermera. Valoracin focalizada: se realiza especficamente sobre la situacin de un problema o de un aspecto dudoso y centran la atencin sobre los problemas reales o potenciales. Exigen valoraciones peridicas para controlar su evolucin. * Mtodos: Observacin: se obtiene informacin a travs de los sentidos, para que resulte eficaz es necesario que sea estructurada y sistemtica. La observacin es una actividad que exige tener una amplia base de conocimientos y experiencia. Entrevista: suele realizarse conjuntamente con la observacin y requiere habilidades de interaccin y comunicacin para establecer una relacin de confianza (teraputica o de ayuda), saber escuchar y preguntar. Permite a la persona recibir informacin y participar de manera activa en su proceso. Para que resulte adecuada es necesario tener en cuenta: Factores ambientales que faciliten la interaccin. (espacio, ruidos, intimidad...) Tcnicas que faciliten la comunicacin: preguntas abiertas, parfrasis, validacin, clarificacin, claridad, congruencia entre comunicacin verbal y no verbal, escucha activa, contacto visual, respetar el silencio... Exploracin fsica: consiste en la revisin estructurada y completa de la persona que se realiza a travs de: inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.

VALIDACIN DE DATOS

Consiste en comprobar que los datos que se han recogido son reales y completos, de esta manera se verifican los datos obtenidos y se confirma la validez de la informacin. La validacin es necesaria ya que a partir de informacin incorrecta y/o incompleta se pueden realizar interpretaciones errneas en la identificacin de problemas. A travs de ella se evita: Omitir informacin relevante. Interpretar inadecuadamente la situacin. Precipitar las conclusiones.
ORGANIZACIN DE DATOS E IDENTIFICACIN DE PATRONES

Una vez recogidos los datos es necesario realizar una sntesis que agrupe la informacin de forma coherente para poder establecer los problemas reales o potenciales que estn presentes y las capacidades de la persona. Supone un trabajo complejo que posteriormente

permitir concluir si existe un Diagnstico Enfermero (DE) o un Problema Interdependiente (PI).

La forma en que se organicen los datos depender del modelo elegido, destacando entre otros: Patrones funcionales de salud (Gordon). Capacidades funcionales (McCain). Dependencia/independencia (Henderson). Autocuidado (Orem). En este apartado los registros permitirn la comprobacin sistemtica de la valoracin y la intervencin enfermera.

Diagnstico Enfermero
La segunda etapa del PE se instaura y consolida en la dcada de los setenta. En 1.973 la N.A.N.D.A. establece la primera lista de DE. Una vez concluida la valoracin el siguiente paso consiste en establecer si existen problemas y de qu tipo, ya que es fundamental determinar la naturaleza de los problemas y la intervencin necesaria para resolverlos. La identificacin de los problemas que pueden plantearse se agrupan en dos vertientes: Problema interdependiente (PI): Problema de salud (complicacin) real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatolgica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnsticos o modalidades teraputicas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboracin con el mdico. R. Alfaro 1.992. Diagnstico Enfermero (DE): Es un juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia, o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable. N.A.N.D.A. 1.990, Novena Conferencia. Si lo que se detecta tras la valoracin es un PI se utilizar la terminologa mdica y se pondr en marcha una intervencin apropiada que determinar el mdico. Cuando se concluye que el problema existente se refiere a aspectos que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente se utilizar una taxonoma propia que surge como resultado de discusiones tras la fundacin de la N.A.N.D.A. El uso de un mismo lenguaje es necesario para denominar de igual manera los problemas que identifican las enfermeras. La Asociacin Espaola de Enfermera Docente (A.E.E.D.) elabora en 1.993 un documento en el que recoge la importancia del uso de dicha taxonoma en todos los campos de actuacin enfermera. La importancia de que exista una organizacin que se plantee el anlisis y la discusin de los DE radica en que a partir de sus acuerdos la enfermera sienta unas bases comunes de comunicacin sobre sus actividades. El trabajo que lleva a cabo la N.AN.D.A. no est concluido y es claramente mejorable, pero an con sus deficiencias resulta muy til para avanzar en su conocimiento.

TIPOS

Diagnstico real: estado que es validado por la presencia de signos y sntomas o manifestaciones (caractersticas definitorias). Diagnstico de riesgo: estado en el que existen factores de riesgo que pueden

ocasionar un problema. Diagnstico de salud: estado en el que existe un buen nivel de salud pero se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel.

COMPONENTES:

En todos los DE : Etiqueta o nombre: frase concisa que proporciona su denominacin. Definicin: da una explicacin precisa del diagnstico que permite diferenciarlo de los dems. En los diagnsticos reales: Caractersticas definitorias mayores y menores: evidencias clnicas, signos y sntomas, o manifestaciones de la persona que indican la presencia de un DE. Generalmente se utiliza la expresin manifestado por (M/P). Factores relacionados: aquellos que se consideran causales del DE. Generalmente se utiliza la expresin relacionado con (R/C). En los diagnsticos de riesgo: Factores de riesgo: aquellos que pueden aumentar la vulnerabilidad a la aparicin de un problema.
FORMULACIN

Diagnsticos reales: se aconseja el denominado Formato P.E.S.: Problema + Factor relacionado (Etiologa) + Caractersticas definitorias (Signos y Sntomas). Diagnstico de riesgo: se recoge el Problema + Factor de riesgo anteponiendo Riesgo de . Diagnsticos de salud: aunque en la taxonoma se recogen algunos, una frmula para identificarlos consiste en anteponer Potencial de aumento de... o Potencial de mejora de...

PATRONES

Constituyen una estructura organizada para agrupar los diferentes DE que recibe el nombre de Patrones de Respuesta Humana (PRH). Tambin se recoge como propuesta acordada por la N.A.N.D.A. e incluye una codificacin numrica, son: Intercambio Comunicacin Relaciones

 Valores Eleccin Movimiento Percepcin Conocimiento Sentimientos/sensaciones (Se aconseja revisar el ltimo listado de la N.A.N.D.A.)

Planificacin y Ejecucin
Aunque pueden ser unificadas con la terminologa Planificacin de Cuidados (como figura en el temario), cada una de ellas constituye una fase independiente del PE. Concluida la valoracin y establecido el juicio es necesario elaborar un Plan de Cuidados que acte sobre el problema o los riesgos y sus causas de forma organizada, individualizada y orientada hacia los objetivos.

PLANIFICACIN
Consiste en una reflexin previa a la accin donde se contemplan: Prioridades: partiendo de una visin general de los problemas y de la respuesta de la persona ante ellos, la enfermera debe jerarquizar su actuacin a partir de: Problemas que amenazan la vida y requieren atencin urgente. Problemas que de manera conjunta con la persona se consideren prioritarios. Problemas que por el estado general de la persona, sus capacidades, limitaciones y potencialidades puedan ser tratados ms tarde. Un mtodo que se puede utilizar de manera sistemtica para establecer las prioridades puede ser el elaborado a partir de la jerarquizacin de necesidades de Maslow planteando los problemas o riesgos que afectan a: Necesidades fisiolgicas, ms apremiantes para la vida, por ejemplo: respiracin, circulacin, nutricin, hidratacin, eliminacin, temperatura, dolor, reposo, actividad. Seguridad y proteccin: peligros medioambientales, piel y mucosas, sentidos, conciencia. Amor y pertenencia: aislamiento, soledad, prdidas. Estima y autoestima. Autorrealizacin o capacidad para lograr los objetivos personales. Objetivos: Se establecen a partir de los DE identificados y constituyen el resultado que se espera alcanzar con la intervencin de enfermera. A partir de ellos, se orientan las acciones dirigidas a lograr cambios sobre los problemas detectados y sirven para medir el nivel de eficacia y validez de los cuidados planificados, por lo que permite evaluar la calidad

de la actividad enfermera. Los objetivos correspondientes a los PI no pueden ser fijados por las enfermeras ya que la solucin depende de la intervencin conjunta con otros profesionales.  Formulacin: deben describir claramente un comportamiento especfico, realista y observable que responda a las siguientes cuestiones:  Sujeto/ quin? : La persona que se espera que consiga el objetivo.  Verbo/ qu? : Accin que la persona realizar; cambio esperado.  Condicin/ cmo? : En qu situacin debe realizar la accin.  Criterio/ cunto? : En qu medida realizar la accin.  Tiempo/ cundo?: En qu momento especfico la persona realizar la accin. Un ejemplo: La Sra. Rodrguez caminar con un andador, ida y vuelta, desde el silln al servicio, esta tarde. * Condiciones: Brevedad y claridad. Establecidos a partir de la respuesta humana alterada. Centrados en la persona. Decididos conjuntamente. Con resultados en tres dimensiones: cognitivos (conocimientos), psicomotrices (habilidades) y afectivos (actitudes, sentimientos, valores). Utilizando acciones/verbos mensurables. Formulados a corto, medio o largo plazo. Determinacin de actividades: Una vez que se han establecido los objetivos es necesario determinar qu tipo de actividades hay que realizar para conseguir las metas propuestas. Deben definirse para cada DE y se elabora especficamente para la persona. Con respecto a los PI, las actividades se determinan a partir del control y seguimiento de dichos problemas por medio de protocolos establecidos y/o rdenes mdicas especficas.

Partiendo del DE se distinguen dos grandes grupos de actividades: 1. Las que se ponen en marcha para reducir, eliminar o controlar directamente sobre el propio problema identificado con actividades encaminadas a actuar sobre las manifestaciones o caractersticas definitorias. 2. Las que se planifican para actuar sobre la causa o relacin que produce el problema; si

no es posible eliminarla, se actuar para modificar sus efectos sobre la persona. De manera general se agrupan en: Registro de cada una de las acciones. Valoraciones para identificar nuevos problemas y/o complicaciones. Valoraciones focalizadas para evaluar la evolucin de los problemas. Planificacin de cuidados para prevenir, reducir o resolver problemas, con la participacin de la persona y/o familia. Realizacin de acciones teraputicas de suplencia/ayuda y/o procedimientos tcnicos precisos. Consulta y/o comunicacin con otros profesionales cuando sea pertinente. Educacin sanitaria. Asesorar a las personas en la toma de decisiones. Establecer una relacin de ayuda o teraputica.

EJECUCIN
Consiste en la puesta en prctica de los cuidados planificados y referidos a los objetivos que se han establecido. En esta etapa se realizan todas las actividades e intervenciones necesarias para resolver los problemas incluyendo a la persona y/o familia. Durante la ejecucin se seguirn valorando nuevos datos que pueden aparecer derivados de dicha intervencin o de nuevos problemas, por eso es aconsejable una valoracin antes, durante y despus de cada intervencin. Es necesario recordar la importancia de los registros de cada actuacin de enfermera.

Evaluacin
Aunque se considere como una etapa del PE, la evaluacin debe ser una constante durante toda la intervencin enfermera ya que supone controlar las respuestas de la persona y realizar los cambios necesarios en el plan de cuidados.

A travs de la evaluacin se consigue analizar el progreso de la persona, grupo, comunidad, (objeto de intervencin enfermera) as cmo la utilidad del propio mtodo y la calidad profesional.

Supone un ejercicio planificado y sistemtico para comprobar el logro de los objetivos planteados desde la comparacin de la situacin inicial con la situacin actual. En esta fase se recogen las siguientes actividades: Establecer los criterios que se van a utilizar a la hora de evaluar, que comprende qu vamos a evaluar? Y cmo vamos a medirlo? Todo ello se realizar a partir de los objetivos o criterios de resultados. Evaluar el logro de objetivos de la persona en trminos de conducta observable para cuya comprobacin es necesario examinar, entrevistar..., en definitiva valorar y reunir datos que confirmen los resultados obtenidos con relacin a lo esperado. Identificar las variables que intervienen en el logro de los objetivos con el fin de determinar los factores que han dificultado o facilitado el resultado. Modificar el plan de cuidados si no se han conseguido los objetivos y replantear todas las etapas del proceso para incluir las modificaciones pertinentes. Finalizar el proceso si se han logrado los objetivos y no han surgido nuevos problemas.

Administracin de medicamentos
Fundamento del procedimiento El frmaco es una sustancia qumica que acta sobre determinados sistemas orgnicos del organismo, modificando su comportamiento. Si el efecto del frmaco es favorable para el organismo, la sustancia se denomina medicamento. Si al contrario, el efecto es desfavorable, se le denomina txico. Un frmaco puede tener tres nombres: 1. Marca registrada: es el nombre comercial, el nombre con el que se vende (Aspirina). 2. Nombre qumico: denominacin qumica del nombre de! frmaco (cido acetilsaliclico). 3. Nombre genrico: recoge la accin del producto qumico en concreto (Analgsico). El personal de Enfermera debe de estar al da de los nuevos productos farmacuticos que salen al mercado y para ello existen diferentes medios. Publicaciones de las casas comerciales. Revistas mdicas y de Enfermera con informacin actualizada. Departamentos de farmacia de todos los hospitales que tienen informacin actualizada al respecto. Adems, los frmacos pueden ser de tres tipos: 1. 2. 3. Semislidos: pomadas, cremas... Slidos: polvos, pastillas, cpsulas... Lquidos: jarabes, aerosoles...

Aspectos legales en la administracin de medicamentos La administracin de un frmaco es una funcin delegada de rdenes mdicas. Debe realizarse siempre previa orden mdica escrita, receta... Si la orden se da por telfono debe procurarse cuanto antes que quede constancia por escrito. Es importante que los profesionales sanitarios conozcan: Legislacin vigente que define y delimita sus funciones. Los lmites de su propio conocimiento y destreza ya que si se sobrepasan pueden quedar expuestos a demandas por negligencia.

Bajo la ley los profesionales de Enfermera son responsables de sus propias acciones independientemente de que haya una prescripcin mdica. En los hospitales los narcticos y barbitricos se guardan bajo llave en un armario. Existen impresos especiales para registrar los narcticos. La informacin requerida comprende: Nombre del paciente. Fecha y hora de administracin. Nombre del frmaco. Dosis y nombre de la persona que administr el narctico. Nombre del mdico que lo prescribi. En general la orden mdica puede ser: Con lmite de tiempo: por ejemplo, administrar determinada dosis de un antibitico slo hasta un da antes del hemocultivo. Orden permanente. Efectos de los medicamentos Efecto teraputico: efecto primario pretendido, es decir, la razn por la cual se prescribe el frmaco. Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se pretende con el uso del frmaco. Es generalmente previsible. Algunos efectos secundarios son tolerados por los efectos teraputicos del frmaco y slo los efectos dainos justifican la interrupcin de la medicacin. Toxicidad de un frmaco: es el resultado de la sobredosificacin, de la ingestin de un frmaco que estaba indicado para uso externo, o en acumulacin sangunea a causa de una alteracin en el mecanismo de excrecin (efecto acumulativo). Alergia a los frmacos: es una reaccin inmunolgica a un medicamento al cual la persona est sensibilizada. Cuando el paciente se expone por primera vez a una sustancia extraa (antgeno), el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada reaccin inmunolgica. Pueden ser leves o graves, desde dos horas hasta dos semanas despus de la administracin del frmaco. Tolerancia a un frmaco: se da en pacientes con una actividad fisiolgica muy baja en respuesta a dicho frmaco lo cual requiere incrementar la dosis para mantener el efecto teraputico deseado. Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabolizar una dosis de un frmaco antes de recibir la siguiente. Efecto idiosincrsico: es inesperado e individual; un frmaco puede producir un efecto totalmente normal o causar sntomas impredecibles.

Se produce interaccin entre frmacos cuando la administracin altera el efecto de uno de ellos o de los dos medicamentos. La enfermedad yatrognica es la causada inintencionadamente por un tratamiento mdico. Accin de los frmacos en el organismo La accin de los frmacos en el organismo puede ser descrita en trminos de su vida media o tiempo de eliminacin.

a. Comienzo de la accin: tiempo que pasa desde que se administra la medicacin hasta que el organismo comienza su respuesta a la misma. b. Pico del nivel de plasma: el nivel plasmtico ms alto logrado por una dosis nica, cuando la cantidad eliminada de medicacin iguala a la cantidad absorbida. c. Vida media de un medicamento, vida media de eliminacin: el tiempo requerido por el proceso de eliminacin para reducir la concentracin del medicamento a la mitad de lo que era cuando se administr inicialmente. d. Meseta: la concentracin mantenida de un medicamento en el plasma durante una serie de dosis programadas.
Farmacocintica La farmacocintica es el estudio de la absorcin, distribucin, transformacin biolgica y excrecin de los frmacos. 1. Absorcin: es el proceso por el cual el frmaco pasa al torrente sanguneo; es la primera etapa en el movimiento del frmaco dentro del torrente sanguneo. Varios factores afectan a la absorcin del frmaco en el estmago: La comida: puede retrasar la absorcin del medicamento, puede tambin combinarse con molculas de otros frmacos cambiando su estructura molecular, inhibiendo o evitando su absorcin. Medio cido del estmago: que vara segn la hora del da, comida ingerida y la edad del paciente. Algunos medicamentos al combinarse son incapaces (o su capacidad est muy limitada) de disolverse en los lquidos gastrointestinales. Forma de administracin: algunos frmacos son absorbidos antes de llegar al estmago. Ejemplo: Nitroglicerina, se administra sublingual donde es absorbida a los vasos sanguneos que llevan directamente al corazn. Si se traga se absorber al torrente circulatorio, llegar al hgado donde se destruye. Un frmaco inyectado en los tejidos subcutneo o muscular es absorbido al torrente circulatorio. Es la va de eleccin cuando se quiera conseguir un efecto rpido. Algunos frmacos pensados para ser absorbidos de forma lenta se preparan en un medio de baja solubilidad como el aceite para ser absorbido lentamente en un largo espacio de tiempo.

 La absorcin de un frmaco desde el recto hasta el torrente circulatorio suele ser impredecible. Por tanto, esta va se usa cuando no disponemos de otra va o cuando el frmaco debe estar en el recto o en el colon sigmoideo. 2. Distribucin: etapa durante la cual el frmaco es transportado desde su zona de absorcin hasta su zona de accin. Cuando un frmaco entra en la corriente sangunea llega ms rpidamente a los rganos ms vascularizados (hgado, rin...). Las zonas del organismo con menor aporte sanguneo (piel y mucosas) reciben el frmaco ms tarde. 3. Biotransformacin biolgica: tambin llamada detoxicacin, es un proceso por el cual el frmaco es convertido en una forma menos activa. La mayora de las transformaciones biolgicas ocurren en el hgado. Hay muchas enzimas metabolizadoras de frmacos en las clulas hepticas que detoxican los frmacos, los productos resultantes se llaman metabolitos que pueden ser activos o inactivos. 4. Eliminacin: es el proceso por el cual los metabolitos y los frmacos son excretados del organismo. La mayor parte de los metabolitos son eliminados por el rin en la orina, algunos son excretados en las heces, respiracin, sudor y saliva y en la leche materna. Algunos frmacos como los anestsicos generales se excreta n por va respiratoria, adems de los metabolitos. El alcohol es eliminado por los pulmones. Variables que influyen en la accin de los medicamentos 1. Edad: es un factor a tener en cuenta ya que la gente muy joven y la gente mayor son altamente sensibles a las drogas y, por tanto, reciben menos dosis. El peso corporal tambin afecta directamente a la accin de los medicamentos: a mayor peso corporal mayor es la dosis requerida. 2. Sexo: las diferencias ligadas al sexo son debidas a dos factores: Diferencias de la distribucin de la grasa yagua. Diferencias hormonales. Las mujeres pesan menos que los hombres, a igual dosis de medicacin stos afectan ms a las mujeres que a los hombres. Las mujeres tienen ms tejido graso que Farmacia de Planta los hombres y los hombres ms lquido corporal que las mujeres por lo que los hombres absorben ms rpidamente que las mujeres y viceversa, en funcin de si la droga es ms soluble en grasa o en agua. 3. Factores genticos: un paciente puede ser anormalmente sensible a un medicamento o puede metabolizar una droga de diferente manera que la mayora de la gente debido a diferencias genticas. 4. Factores psicolgicos: influye cmo se siente un paciente ante una droga por ejemplo, los Placebos.

5. Dolencia o enfermedad: la accin de las drogas est alterada en pacientes con disfunciones circulatorias, hepticas o renales. Los diabticos necesitan mayores dosis de insulina en caso de fiebre. 6. Hora de administracin: por ejemplo, la medicacin oral se absorbe ms rpidamente con el estmago vaco. El ritmo de sueo de un paciente puede afectar a la respuesta de un cliente ante una droga. 7. El entorno: sobre todo en aquellos utilizados para alterar la conducta y el estado anmico. Si la temperatura ambiental es elevada, los vasos sanguneos perifricos se dilatan, por lo que se intensifica la accin de los vasodilatadores. Un ambiente fro y la consiguiente vasoconstriccin inhibe la accin de los vasodilatadores por no potenciar la accin de los vasoconstrictores. Precauciones previas a la administracin de un frmaco 1. Administrar el frmaco correcto: parece bastante sencillo, pero cuando se estn realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro. Adems, muchos frmacos tienen nombres similares. Para evitar errores, tmese el tiempo necesario para comprobar el nombre de cada frmaco que usted administra con los registros de administracin de medicamentos. En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclrelas. 2. Administrar el frmaco al paciente correcto: compruebe siempre la identificacin del paciente. No pregunte Es usted el seor Campos?, es posible que conteste s sin haberle entendido o incluso que haya dos seores Campos. Recuerde que preguntar a un nio pequeo su nombre no es la forma ms correcta de verificar. 3. Administrar la dosis correcta: son varios los factores que influyen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis teraputica, entre ellos la edad, el sexo... Debe comprobar dos veces la dosis farmacolgica presente con la dosis que est a punto de administrar. 4. Administrar el frmaco por la va correcta: algunos pacientes cometen el error de partir o masticar tabletas con proteccin entrica. De igual modo aplastar una tableta o cpsula de accin retardada permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de frmaco. La va parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales actan tan rpido que un error puede resultar muy nocivo, incluso letal. 5. Administrar el frmaco a la hora correcta: las concentraciones teraputicas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de administracin.

Una forma de evitar errores asociados con las horas de administracin es consultar el manual de protocolos farmacolgicos del hospital. 6. Educar al paciente sobre el frmaco que se le va a administrar: aproveche cada oportunidad que tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicacin prescrita. Resalte la necesidad de una administracin constante y oportuna, y asegrese de que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la medicacin durante todo el tiempo que dure el tratamiento. D al paciente instrucciones escritas. 7. Obtener una historia farmacolgica completa del paciente: conocer todos los frmacos que est tomando su paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad. Pregunte si lo est tratando ms de un mdico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No olvide comprobar si el paciente est tomando frmacos sin receta. Tenga en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no. 8. Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa: debe distinguir tambin entre reacciones adversas y alrgicas. Una reaccin adversa es un efecto farmacolgico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problemtico o peligroso. Una reaccin alrgica es una respuesta fsica desfavorable ante un efecto qumico, no farmacolgico. 9. Ser consciente de posibles interacciones farmacolgicas o de frmaco/alimento: no podemos enumerar aqu todas las posibles interacciones medicamentosas o entre frmacos y alimentos, pueden producirse muchas. La cuestin es que usted debe ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y controlndole estrechamente. 10.Anotar cada medicamento que se administra. A) Administracin de frmacos por va gastrointestinal Objetivos Administrar medicamentos por va oral con fines preventivos, diagnsticos o teraputicos. Precauciones La administracin de frmacos por va orales siempre una prescripcin mdica escrita. Asegurarse de la correcta comprensin de la orden y aclarar dudas si las hubiera. Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y caractersticas organolpticas), la dosis y la va de administracin. Identificar al paciente por su nombre para evitar confusiones. Conocer las alergias medicamentosas que pueda tener el paciente. Asegurarse de que el paciente toma la medicacin.

 Registrar la administracin. Profesional de Enfermera. Verificar la hora de administracin anterior. administrando la medicacin oral. Material Medicamento prescrito (comprimido, gragea, cpsula, jarabe, solucin, suspensin). Carro unidosis. Vaso de agua, zumo o leche. Hoja de tratamiento mdico. Hoja de control de administracin de medicamentos. Desarrollo de la tcnica Lavado de las manos. Explicar al paciente la importancia que tiene tomarse el medicamento prescrito. Con la hoja de tratamiento correspondiente asegurarse del nombre del paciente, nmero de habitacin y cama, medicamento y dosis a administrar, va y horario. Esto recibe el nombre de comprobacin de los cinco errores. Ofrecer al paciente el medicamento que debe tomar, preguntndole si quiere agua, zumo o leche para tomarlos. Es conveniente que al darle la medicacin le digamos el nombre y la dosis de cada uno de los medicamentos, si es posible, para que se familiarice con el tratamiento por si ha de continuar en su domicilio. Si el paciente no puede tomar l solo la medicacin le ayudaremos. En cualquiera de los casos es necesario asegurarse de que la ha tomado. Una vez tomada la medicacin, dejar registrada en la hoja de tratamiento la hora en que se ha administrado el medicamento o se firmar en la casilla correspondiente a esa hora. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Ventajas e inconvenientes de los frmacos orales Ventajas Simples y cmodos. El paciente podr tomarlos por s mismos. Seguros. En sobredosis lavado gstrico. Econmicos. Inconvenientes Absorcin lenta, inadecuado para tratamiento de urgencia. Eficacia relativa, dependiente de la absorcin gastrointestinal. Irritacin, sabor desagradable, coloracin dental...

 No adecuados para todos los pacientes. Riesgos en el hogar (nios). Consideraciones especiales No se deben administrar medicamentos en un recipiente mal rotulado. Nunca debe administrarse un medicamento por otra persona. No se debe perder de vista el carrito o bandeja de medicamentos. Los medicamentos no usados nunca se regresan a los recipientes, se desechan o bien se avisa a farmacia. El desecho de drogas debe realizarse en presencia de otra persona. Hay que revisar tres veces el medicamento antes de administrarlo. Se mantendr al paciente informado en todo momento de los cambios que se produzcan en cuanto a medicacin y dosificacin. Los frmacos de sabor desagradable se administrarn mezclados con zumo y con un sorbete a fin de que el roce de las papilas gustativas sea el menor posible. Si el paciente no puede deglutir la tableta, cpsula... se consultar con farmacia si existe una presentacin en solucin, jarabe... En caso de negativa del paciente a la toma del frmaco se debe anotar su negativa e informar al mdico. Utilizacin de tarjetas de identidad para drogas. B) Administracin sublingual El medicamento se aplica colocndolo debajo de la lengua del paciente hasta su disolucin. Se reabsorbe rpidamente ya que est zona est muy vacularizada. Es por ello que se emplea a menudo en situaciones de crisis cardiaca, hipertensin, etc. Recomendaciones generales durante su administracin: No fumar. No beber lquidos. Valorar la posible irritacin de la mucosa. Mantenerlo el tiempo necesario, no tragarlo ni masticarlo. C) La va tpica El frmaco se administra directamente sobre la piel o las mucosas. Produce efectos locales a travs de la absorcin. Dentro de estas vas destacan: La administracin de pomadas oculares

1. En primer lugar se limpiarn los prpados con una solucin salina isotnica.

2. Despus se quitar el tapn del tubo, teniendo cuidado de no contaminar el extremo del aplicador, no dejando que haga contacto con nada. 3. Apretar el tubo dejando salir un poco de pomada a lo largo de la parte inferior del prpado. 4. Mantener cerrados los prpados durante 1 o 2 minutos despus de la aplicacin para permitir que la medicacin se extienda y pueda absorberse. 5. El paciente puede experimentar visin borrosa durante unos minutos despus de la aplicacin; esto es normal y se procurar tranquilizarle. 6. No poner nunca medicacin en los ojos si no indica que es de uso oftlmico o para usar en los ojos. 7. Conocer los efectos adversos o indeseables, detectarlos en caso de que aparezcan y avisar al mdico inmediatamente. Entre ellos estn: disminucin de agudeza visual, visin borrosa persistente, enrojecimiento inusual o irritacin al usar el medicamento. Administracin de gotas oftlmicas 1. Se lavarn las manos minuciosamente antes de proceder a la administracin de las gotas oftlmicas. 2. Sostener el frasco hacia la luz y examinarlo junto con la fecha de caducidad. Si la medicacin est decolorada o contiene sedimentos se desechar inmediatamente y se repondr 3. con una nueva. Si est en buenas condiciones se calentar entre las manos unos minutos hasta que adquiera la temperatura ambiente. 4. Se limpiarn los ojos de secreciones con una gasa estril empapada en una solucin irrigante, utilizando una gasa diferente para cada ojo con el fin de no contaminar o extender la infeccin. 5. Las gotas se pueden aplicar estando la persona de pie, sentada o acostada, en todo caso se le inclinar la cabeza hacia atrs y hacia el ojo que se va a tratar. 6. Se tirar del prpado inferior (nunca del superior) sin ejercer presin innecesaria sobre el ojo y con suavidad. 7. El cuentagotas se coloca sobre la conjuntiva entre el prpado inferior y el blanco del ojo. Se fijar la mano del enfermero, poniendo 2 dedos contra la mejilla o la nariz de la persona aquejada. 8. El enfermo debe dirigir la mirada lejos del cuentagotas. Se aplicarn las gotas indicadas en nmero, en el saco ocular, nunca directamente sobre el globo ocular. 9. Nunca deben ponerse en contacto la superficie del cuentagotas con la superficie del ojo o con las pestaas. 10. Se eliminar el exceso de medicacin con una gasa limpia. 11. 10.Tapar la medicacin y guardarla en un lugar resguardado de luz y calor excesivos. Administracin de gotas ticas 1. Se lavarn las manos minuciosamente antes de proceder a la aplicacin de las gotas ticas. 2. Examinar la medicacin incluida la fecha de caducidad. Si est decolorada o presenta

sedimentos se desechar inmediatamente. 3. Calentar la medicacin entre las manos durante unos minutos. Agitar el frasco y abrirlo. 4. Es preferible que para una mejor accesibilidad al odo, el paciente est acostado del lado contrario al odo afecto. 5. Coger suavemente la parte superior de la oreja, hacia arriba y hacia atrs, con el fin de enderezar el canal auditivo. 6. El cuentagotas debe colocarse sobre el odo teniendo cuidado de no tocarlo. Apretar el bulbo del frasco suavemente para que salgan el nmero estricto de gotas prescritas. 7. El paciente deber permanecer acostado en la misma posicin durante 10 minutos con el fin de que el medicamento penetre bien en el odo. 8. Si lo desea se podr taponar el odo con un tapn de algodn humedecido en las gotas, nunca con el algodn seco (a no ser que lo indique as el mdico) pues este absorber las gotas. 9. Tapar el frasco y guardarlo en un lugar sin luz ni calor excesivos. Administracin de gotas nasales

1. Antes de utilizar las gotas nasales, se observar el frasco y la fecha de caducidad. 2. Las gotas deben caer en la parte posterior de la nariz y no en la garganta, por ello la cabeza estar inclinada hacia atrs mientras que el aplicador deber estar, en el momento de apretar el bulbo del aplicador, totalmente horizontal. 3. Respirar a travs de la boca para no oler las gotas en los senos ni aspirarlas hacia los pulmones. 4. Las gotas nasales se contaminan fcilmente, por lo que no se deber comprar ms envases de los que se usan en un tiempo breve. 5. No se compartir el envase con otras personas. D) Administracin de inhaladores (va respiratoria)
Existen en el mercado farmacutico multitud de inhaladores con diferentes dispositivos para hacer llegar a las vas respiratorias el principio activo, pero lo ms importante en cuanto a la efectividad es lo siguiente:

1. Hacer las comprobaciones necesarias y prioritarias como la fecha de caducidad, etc. 2. Hacer que el paciente sostenga entre sus manos el inhalador exhalando todo el aire que pueda. 3. Sujetar suavemente su cabeza hacia atrs, colocando la boquilla del inhalador en la boca sellando los labios. 4. Inmediatamente, inhalar una sola vez, llenando los pulmones. 5. Contendr la respiracin durante varios segundos, transcurridos los cuales exhalar todo el aire de los pulmones de nuevo. 6. Se repetir la accin tantas veces como inhalaciones hayan sido prescritas. 7. Nunca se exhalar el aire a travs de la boquilla. E) Va rectal
La va rectal se utiliza para tratamientos locales (hemorroides) o, sistmicos, en enfermos que no toleran el preparado medicamentosa por va gastrointestinal con nuseas y vmitos,

frmacos inestables que se alteran por los jugos gstricos o porque los pacientes estn inconscientes. Los frmacos se administran en forma de supositorios, pomadas y enemas. Las complicaciones que pueden surgir al utilizar esta va de administracin son dolor, irritacin, taquicardias, hemorragias y fisuras. Tambin pueden aparecer hemorroides e infecciones. La administracin de frmacos por va rectal puede producir una reaccin vagal por estimulacin del sistema nervioso parasimptico, por esta causa est contraindicado en cardiopatas. F) Administracin por va intramuscular Este tipo de administracin de medicamentos deposita la sustancia en la profundidad del tejido muscular donde, gracias a la red de vasos sanguneos puede ser absorbida con rapidez y facilidad. Se recomienda usarla cuando se busca accin y se pretende dar una dosis relativamente grande (hasta 5 mi segn el sitio). Las inyecciones intramusculares son recomendadas para personas que no pueden ingerir medicamentos o bien para introducir frmacos que se alteran por la accin de los jugos digestivos. Adems, dado que el tejido muscular posee pocos nervios sensitivos, las inyecciones intramusculares permiten administrar soluciones irritantes produciendo menos dolor. El sitio para colocar la inyeccin intramuscular se debe escoger con mucho cuidado, teniendo en cuenta el estado fsico general de la persona y el objetivo de la medicacin. No se debe aplicar inyecciones de este tipo en tejidos inflamados, edematosos o irritados, en zonas con lunares, marcas de nacimiento, tejidos en periodo de cicatrizacin u otras lesiones en general. Tambin pueden estar contraindicadas en individuos con mecanismos de coagulacin alterados y en quienes padecen vasculopata perifrica oclusiva, edema y choque, estados que entorpecen la absorcin perifrica. Las inyecciones intramusculares exigen tcnicas de esterilizacin para proteger la integridad del tejido muscular. Nalgas El lugar dorsoglteo se emplea ms frecuentemente para inyecciones intramusculares en los adultos debido a que el glteo mayor, un gran msculo, se encuentra en este sitio y puede absorber grandes cantidades de solucin, haciendo que la medicacin irritante sea menos dolorosa. Dado que existe el riesgo de traumatismo del nervio citico y de las arterias glteas superior e inferior, es necesario que el sitio se localice anatmica mente de modo que la aguja no se inserte en el sitio equivocado. Cmo delimitar la zona dorsogltea para una IM? El sitio recomendado es el cuadrante superior externo del rea gltea (unos 5 u 8 cm por debajo de la cresta ilaca) y puede localizarse trazando una lnea desde la espina ilaca postero-superior hasta el trocnter mayor del fmur. Cualquier inyeccin aplicada por fuera y por encima de esta lnea se encontrar a cierta distancia del nervio citico. El paciente deber ser colocado boca abajo con los pies en rotacin interna y en

flexin plantar cuando se localice el sitio por palpacin. Esta posicin asegura la relajacin del msculo mientras se aplica la inyeccin. No se debe usar la posicin de pie o sentado porque es imposible la relajacin del msculo y hay peligro de que una brusca contraccin pudiera llegar a romper la aguja. Dividir la nalga en 4 cuadrantes imaginarios. La lnea vertical se extiende desde la creta ilaca hasta el pliegue medio, hasta la parte lateral de la nalga. Localizar la parte superior externa del cuadrante superior externo. Es importante palpar la cresta ilaca para que la zona est lo suficientemente alta. Los clculos visuales slo pueden dar como resultado una inyeccin que sea demasiado baja y lesin del paciente. El lugar ventroglteo, recomendado por Hochstetter en 1954, es considerada el rea ms segura para las inyecciones en los nios, y se usa cada vez ms en los adultos. Se encuentra situada en el msculo glteo medio, que est sobre el glteo menor. Las ventajas de la zona ventrogltea: Los msculos glteos mediano y menor son ms gruesos que el mayor. No hay nervios principales ni vasos en esta zona, y tiene menos grasa. El paciente puede encontrarse en cualquier posicin al aplicar la inyeccin. Es ms factible que el rea no se contamine con materiales fecales y orina. Brazo El sitio del deltoides es ms fcil de descubrir y ms aceptado por los pacientes. Es el rea menos aconsejable debido a que el msculo no es tan grande como los glteos y el nervio radial se encuentra cerca del sitio de la inyeccin. Para localizar el sitio de la inyeccin se traza un rectngulo sobre la cara lateral superior del brazo, por arriba y terminando en el punto opuesto de la axila por debajo. Haciendo un tringulo dentro de estos lmites, encontramos el msculo deltoides, a unos 5 cm por debajo de la apfisis acromial. Este sitio puede utilizarse para pequeas dosis (que no excedan de 1 ml) de medicamentos no irritantes y cuando no se dispone de otros sitios. El trceps tambin se puede utilizar como zona de inyeccin, se pone en la cabeza lateral del msculo trceps en la parte lateral del brazo superior. La zona de inyeccin est a medio camino entre la apfisis olecraneana del cbito. Este sitio no se utiliza frecuentemente a menos que estn contrariadas otras zonas. Pueden utilizarse las posiciones de sentado o tumbado para inyecciones en el deltoides y trceps. Muslo El sitio laterofemoral o sitio del vasto lateral o externo se localiza sobre la cara lateral del muslo a una cuarta por debajo del trocnter mayor y a una cuarta por arriba de la rodilla. No hay vasos o nervios profundos importantes en el rea ya que el nervio cutneo femoral lateral es superficial. La absorcin es ms lenta en esta zona que en las ya descritas y, por lo

tanto, no se debe utilizar con mucha frecuencia para inyecciones. El rea ms fcilmente accesible con el paciente en posicin prono o supino y que se localiza es el que se debe utilizar. Con nios pequeos se debe pellizcar el muslo antes de la inyeccin. Cmo saber si el muslo se encuentra sano o normal? Para responder a esta pregunta es necesario que el muslo cumpla las siguientes caractersticas: Se ablanda cuando se relaja y se endurece cuando se tensa. El muslo relajado no tiene masas palpables endurecidas. La palpacin firme no es incmoda para el paciente. Ventajas Los msculos contienen ms vasos sanguneos y un menor nmero de nervios sensoriales. Apropiada para volmenes moderados, vehculos oleosos y algunas sustancias irritantes y suspensiones acuosas. Se puede administrar la medicacin a un paciente poco colaborador, inconsciente o incapaz de deglutir. Evita la prdida de efecto farmacolgico por vmitos o por la actividad gstrica. Se consigue un efecto rpido en disolucin acuosa. Lenta y sostenida en disoluciones acuosas o suspendida en otros vehculos de depsitos. A menudo se administra la penicilina de esta forma. Inconvenientes Posibilidad de lesionar los vasos sanguneos, provocando una hemorragia. Descartada durante la medicacin anticoagulante. Puede intervenir en la interpretacin de ciertas pruebas diagnsticas. Posibilidad de lesionar los nervios y causar un dolor innecesario y poder llegar a la parlisis. La velocidad de absorcin despus de una intramuscular es mayor en los msculos deltoides y vasto externo que en el glteo mayor. La velocidad de absorcin en el glteo mayor es menor en las mujeres. Esto se ha atribuido a la distribucin diferente de la grasa subcutnea en el hombre y en la mujer pues la grasa tiene una irrigacin relativamente pobre. Lo mismo ocurre a los pacientes muy obesos. Preparacin

 Comprobar si no hay alergias. Comprobar la regla de los 5 correctos. Comprobar la orden de medicacin. Prepare la dosis correcta del frmaco. Si se utiliza un vial de ms de un uso, limpiar la membrana de plstico con alcohol. Desechar toda aguja que contacte con la membrana del vial o paredes. Nunca usar un medicamento turbio, con color alterado o precipitado, a menos que las indicaciones del fabricante expresen que el hacerlo as no es peligroso. Revisar la jeringa ya que el mbolo debe deslizarse por el tubo sin obstculos. El manguito de la aguja debe encajar en la jeringa a la perfeccin; la aguja debe estar lisa y recta. Cubrir la aguja con su cubierta (despus de la preparacin). Desechar correctamente los residuos (evitando contactar con la aguja). Rena el equipo necesario. Dirjase a la habitacin del paciente. Actuacin Identificar al paciente y explicar el procedimiento. Seleccionar la zona. Proporcionar intimidad. Limpiar la zona con un algodn y antisptico, utilizando un movimiento circular. Quitar la cubierta a la aguja y extraer el aire que haya entrado en la jeringa accidentalmente. Extender la piel de la zona para que est firme y facilite la insercin de la aguja. Pinchar la piel rpidamente con un ngulo de 90 e insertar la aguja dentro del msculo. Aspirar tirando del mbolo. Si aparece sangre en la jeringa, extraer la aguja un poco y dando una nueva inclinacin introducir la aguja de un golpe seco. Si no aparece sangre, inyectar la medicacin continua y lentamente, manteniendo firme la jeringa, para que se disperse dicha medicacin dentro del tejido y se eviten molestias. Quitar la aguja rpidamente, tirando a lo largo de la lnea de insercin y sujetando los tejidos con la mano no dominante. Dar un ligero masaje en la zona con un algodn humedecido con desinfectante y aplicar una ligera presin.

 Desechar el equipo segn los procedimientos del hospital (las agujas sin capuchn). Lavarse las manos. Valorar la efectividad de la medicacin 15 o 20 minutos despus de la inyeccin. G) Administracin intravenosa Aunque la colocacin de sistemas de administracin intravenosa no es estrictamente papel de Enfermera, s es responsabilidad del enfermero mantenerlos y prevenir complicaciones a lo largo del tratamiento. La decisin de recurrir a la terapia intravenosa pertenece al mdico. Una vez que se ha tomado la decisin, Enfermera debe preparar correctamente al paciente, mantener la tcnica adecuada de asepsia, y prevenir posibles complicaciones del catter y de la zona de puncin. Indicaciones Se administrar medicacin por va intravenosa cuando se desea: Tratar con brevedad procesos de alta gravedad, como el shock. Alcanzar y mantener niveles adecuados del frmaco en cuestin, en el torrente circulatorio del paciente. Administrar medicamentos cuya administracin por otras vas est contraindicada. Administrar grandes dosis de un medicamento. El tratamiento de un paciente que no puede recibir medicacin por otra va, como por ejemplo un inconsciente, o un paciente aquejado de lcera gstrica. Para evitar lesiones de frmacos potencialmente peligrosos en capas subcutneas e intramusculares. Retrasar la desactivacin del frmaco en el hgado. Contraindicaciones En casos en los que el medicamento est comercializado en forma oral y el paciente pueda tomarlo. Cuando existan problemas en la coagulacin sangunea. Eleccin del punto de perfusin Una vez que tenemos la orden mdica para la administracin de un medicamento por va intravenosa debemos proceder a la eleccin del punto donde vamos a actuar. Como norma general, las zonas idneas de puncin y su orden de preferencia son: Porcin inferior del antebrazo y de la mano. Brazo. Fosa antecubital Se debe evitar la perfusin venosa en las piernas ya que en esta zona el riesgo de

tromboflebitis y de embolismos es mucho mayor. A la hora de elegir la zona de puncin venosa hemos de tener en cuenta la existencia de una serie de factores que van a condicionar esa decisin y que son: 1. Duracin del tratamiento En tratamientos cortos, se utiliza la mano o brazo izquierdo, si el paciente es diestro, y al contrario, en caso de que no lo sea. En tratamientos ms largos, se deben alternar ambos brazos, evitando las zonas situadas sobre las articulaciones. Por ltimo, en terapias intravenosas de larga duracin, se debe aprovechar al mximo los recursos venosos en miembros superiores, empezando por las venas de las manos para continuar hacia el brazo. 2. Tipo de solucin intravenosa prescrita En soluciones muy cidas, alcalinas o hipertnicas se deben utilizar venas de mayor calibre, con esto favorecemos la dilucin. Del mismo modo, las perfusiones rpidas requieren venas grandes. 3. Tamao de la aguja o catter que vamos a utilizar Es evidente que la vena que elijamos ha de tener capacidad suficiente como para tolerar el catter o aguja que vayamos a introducir. Los catteres de mayor calibre se utilizan en la administracin de soluciones muy viscosas. 4. Permeabilidad y flexibilidad de la va Antes de realizar la puncin se debe palpar la vena con el fin de encontrar una que no sea tortuosa, que no est inflamada, endurecida, o presente tejido cicatrizado. Cuando se realice una puncin en miembros inferiores se deben desechar las venas varicosas; en todo caso, si no hay ms remedio, mantener la pierna en alto durante la puncin. 5. Edad del paciente En adolescentes y adultos la zona ideal de puncin, normalmente, se sita en la mano o antebrazo. Sin embargo, en lactantes, la zona ideal de perfusin son las venas del cuero cabelludo, donde se coloca el catter y despus se cubre con un apsito, al que se le ha practicado un orificio, por donde se puede acomodar el tubo. Especialmente en este tipo de pacientes se debe tener cuidado al escoger el esparadrapo, buscando siempre el que sea menos perjudicial para la piel. 6. Precauciones especiales Se deben evitar las venas que estn irritadas, lesionadas o infectadas. El estrs que se produce en el paciente cuando le pinchamos puede acarrear complicaciones. Tcnica de puncin venosa Cualquiera que sea el mtodo de administracin intravenosa que vayamos a utilizar se

debe realizar una puncin venosa: Tcnica de venopuncin Eleccin y preparacin del material adecuado para la realizacin de la tcnica Colocar el compresor para Eleccin de la zona de puncin y favorecer el relleno de las venas del limpieza de la misma brazo
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Fijar la vena para evitar Se realiza la venopuncin, y en el movimiento de la zona y tomar momento que se visualiza el referencia del lugar de puncin reservorio del fiador lleno de sangre, se va retirando el mismo hasta dejar nicamente el catter dentro de la vena
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Se comprime la vena con el fin de que la sangre no refluya al exterior y se coloca el tapn antirreflujo para mantener la va
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Extraccin de analtica de sangre con el material pertinente

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Fijacin de la va venosa para evitar extracciones accidentales e infecciones

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Imgenes cedidas por Sergio Vzquez Garca

Se debe comenzar siempre por la preparacin del material que vamos a utilizar, y si vamos a administrar algn medicamento, siempre tendremos en cuenta la regla de los cinco correctos: Frmaco correcto. Enfermo correcto. Dosis correcta. Horario correcto. Va correcta. Al mismo tiempo, es conveniente de que nos informemos sobre cualquier posible alergia. Material Torunda con alcohol, ligadura, solucin desinfectante para la piel, pomada antimicrobiana, gasas estriles, cinta adhesiva y aguja y catter que vayamos a utilizar. Una vez hechas las comprobaciones y recogido el material, con las manos lavadas, le explicamos al paciente el procedimiento que vamos a realizar. Teniendo en cuenta todo lo que hemos visto anteriormente, seleccionaremos la vena

donde vamos a pinchar y colocaremos la ligadura (torniquete), despus desinfectamos con povidona yodada la zona elegida, desde el centro a la periferia, en un radio de unos 5 cm. Se debe inmovilizar la zona dilatada, sujetndola y tirando de la piel hacia abajo. Una vez hecho esto, se quita el capuchn de la aguja y se orienta en la direccin del flujo sanguneo, sostenindola con una inclinacin aproximada de unos 45 sobre la piel, debindose mantener el bisel hacia arriba. Una vez que hemos llegado a este punto, debemos decir que hay dos formas de realizar la puncin, una por el llamado mtodo indirecto y otra por el mtodo directo. Mtodo indirecto Se procede agarrando firmemente la aguja, y se perfora la piel por debajo del punto donde se piensa que est la vena, aproximadamente, 1,5 cm por debajo de donde queremos perforar la pared venosa. En el momento de puncin, si le decimos al paciente que inspire profundamente, le restaremos molestias. Se reduce el ngulo de insercin, hasta que est paralelo a la piel, despus se dirige hacia la vena escogida. En un principio, se debe notar poca resistencia, y esta debe aumentar en intensidad, cuando vayamos a atravesar la pared del vaso. Debemos observar el flujo de sangre para asegurarnos una correcta implantacin. Despus se canaliza la aguja o catter en la va, actuando con una ligera presin hacia arriba con el fin de evitar que perforemos la pared inferior del vaso. Mtodo directo Consiste en pinchar directamente sobre la vena que hemos elegido, con un movimiento rpido. Pero esto exige una gran destreza y no se recomienda su uso hasta tener bastante ms prctica. Mediante este sistema es ms difcil canalizar una va, es ms aconsejable para la extraccin de sangre. Despus de que se ha realizado la puncin, aplicamos pomada antimicrobiana en la zona y colocamos una gasa estril fijndola con cinta adhesiva, asegurando bien el catter. Seguidamente, se curva el sistema y tambin se asegura, teniendo especial cuidado de que no exista riesgo de que se acode, con lo que obstruira el paso de la solucin a administrar. Como ltimo paso se debe etiquetar, poniendo en una cinta adhesiva la fecha y hora de puncin, tipo y calibre de catter y las iniciales del enfermero/a. Despus de recoger el material y dejar al paciente en posicin adecuada debemos anotar el procedimiento y observaciones en el libro de registro de Enfermera. Sistemas de administracin intravenosa Administracin directa (bolo intravenoso) Para suministrar frmacos con gran rapidez. Ventajas: El frmaco acta rpidamente ya que se inyecta directamente en el torrente sanguneo del paciente, adems el efecto del frmaco es ms predecible que

con otros mtodos. Inconvenientes: Puede causar shock, es ms probable que irrite la vena. Goteo intravenoso Para mantener el suministro a un determinado nivel teraputico. Ventajas: Menor irritacin que con el mtodo anterior, es fcil de interrumpir. Inconvenientes: Puede resultar peligroso si no se vigila el ritmo del flujo. Hay muchos frmacos que pierden estabilidad durante el periodo de tiempo que exige este mtodo. Sistema intermitente: (adicciones repetidas al sistemade perfusin) Para administrar frmacos mezclados con un diluyente. Permite la perfusin intermitente durante un determinado periodo o en forma de dosis nica. Ventajas: Tiempo de administracin ms largo que con el sistema directo, y ms corto que con el goteo. Inconvenientes: Es caro y aumenta la probabilidad de contaminacin por el repetido uso del cono de entrada. Clculo de dosis y ritmo en la administracin I.V. Clculo de dosis El sistema mtrico est organizado en unidades de 10: es un sistema decimal. Las unidades bsicas pueden ser multiplicadas o divididas por 10 para tomar unidades secundarias. Los mltiplos se calculan moviendo el punto decimal hacia la derecha, y las divisiones moviendo el punto decimal hacia la izquierda. Solamente las medidas de volumen (litro) y de peso (gramo) se usan en la administracin de medicacin. En Medicina y en Enfermera el kilogramo es el nico mltiplo del gramo utilizado. El miligramo y el microgramo son subdivisiones. Las partes fraccionadas del litro se expresan normalmente en mililitros. A veces es necesario fraccionar la dosis en mililitros. El enfermero puede fraccionar la dosis en mililitros recordando que un mililitro contiene 20 gotas.

Clculo de dosis fraccionadas La necesidad de calcular dosis fraccionadas surge cuando se debe administrar pequeas dosis en neonatos o nios. Dosis para nios: hay varias frmulas, utilizando la superficie corporal y el peso. Superficie corporal: consiste en dividir la superficie corporal del nio por la de un adulto promedio (1,7 m2) multiplicado por la dosis normal del adulto. Peso corporal: depende del tipo de frmaco utilizado. Ritmo en la administracin intravenosa La administracin muy rpida, por lo regular est contraindicada por el peligro de causar una carga excesiva en el aparato circulatorio. La administracin muy lenta puede causar coagulacin en la aguja o catter. La venoclisis se calcula en gotas por minuto o mililitros por hora.

a. Gotas por minuto: para calcularlas, se multiplica la cantidad de solucin por el nmero de gotas por mililitro. Esto se divide por el nmero total de minutos permitidos para la administracin. b. Mililitros por hora: para calcularlas, se divide la cantidad total de solucin por el total en horas. c. Clculo para cmara de microgotero: el equivalente que se usa para calcular la medicacin intravenosa administracin por microgotero es 60 microgotas por 1 mililitro. Para calcular esta cifra se multiplica el nmero de microgotas en un mililitro por el nmero de mililitros por hora.
Complicaciones de la administracin intravenosa Las complicaciones derivadas de la terapia intravenosa pueden deberse a la medicacin administrada, a la perfusin asociada con la puncin y a una mala tcnica asptica. El papel del profesional de Enfermera ante estas complicaciones est encaminado a la deteccin precoz y prevencin de las mismas. Las complicaciones ms frecuentes son: Infiltracin. Tromboflebitis. Sobrecarga circulatoria. Embolismo gaseoso. Embolismo por el catter. Infeccin del rea de puncin venosa. Infeccin sistmica.

 Shock. Reaccin alrgica. H) Administracin subcutnea Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos. Puntos de inyeccin son: Dorso del brazo. Zona abdominal. Parte anterior de los muslos. Nalga o glteos. Segn la localizacin anatmica hay una mayor o menor rapidez de absorcin. El orden de mayor a menor es el siguiente: ABDOMEN > DELTOIDES > MUSLO > NALGA o GLTEO. I) Administracin intradrmica Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos. Punto de inyeccin. Cara anterior del antebrazo. Utilizacin para Test de tuberculina y prueba de sensibilidad a determinados frmacos. Utilidades para la Administracin de medicamentos
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Alta del paciente

Material Historia Clnica. Hoja de alta del paciente. Informe mdico por escrito. Procedimiento 1. Se comunicar al servicio de farmacia, admisin y diettica el alta del paciente. 2. Se anotar en el libro de ingresos de la unidad: Si el paciente se traslada a otra rea de hospitalizacin: rea y nmero de cama de destino, fecha y hora de alta. Si el paciente fallece se anotar: exitus o fallecimiento, da y hora. 3. Si el paciente obtiene el alta hospitalaria, se cubrir la hoja de alta de Enfermera u hoja de recomendaciones para remitirla a su enfermera de cupo, donde constan los siguientes datos: Datos personales del paciente. Centro de Salud, mdico de cabecera, direccin y telfono del Centro. Tipo de trmite: normal, preferente o en 24 horas. Fecha de alta, telfono de la unidad, nombre y firma de la enfermera responsable. Motivo de ingreso. Problemas aadidos. Problemas que presenta al alta. Cuidados. Seguimiento de problemas aadidos. 4. Entrega del informe mdico. 5. Aclarar las dudas que surjan sobre cuidados, tratamiento, programacin de revisiones posteriores, etc.

Tcnicas de aseo en el Adulto

Fundamentos del procedimiento La misin fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza, para que as sta pueda desarrollar de forma ptima sus funciones de proteccin, secrecin y absorcin. Otro propsito del bao lo constituye el bienestar fsico y psicolgico que siente el enfermo despus de este cuidado. Podemos considerar a la piel como el mayor rgano del cuerpo, ya que cubre totalmente su superficie. En su composicin se destacan tres capas: 1. La epidermis (capa externa). 2. La dermis o corion. 3. El tejido subcutneo o hipodermis.
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La piel tiene cinco funciones principales: a) Regula la temperatura corporal. b) Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones, evitando el paso de microorganismos perjudiciales. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera lnea de defensa del organismo. c) Segrega sebo, que tiene cualidades antibacterianas y antifngicas. d) Transmisora de sensaciones, gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor, a la temperatura, al contacto y a la presin.

e) Colabora en la produccin de las vitaminas C, A y D. Higiene en el adulto Atencin a las necesidades de higiene del adulto Entre los hbitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluacin sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender, en gran medida, del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. As, la higiene de los pacientes enfermos, sobre todo hospitalizados, recae en el profesional de Enfermera, lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel), cabellos, ojos, odos, genitales, etc. Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. Sin higiene personal corporal, la enfermedad es ms grave ya que el organismo se hace menos resistente. El profesional de Enfermera es el responsable de la limpieza del enfermo; su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible, asegurndole una higiene perfecta. En la persona enferma la higiene debe hacerse ms minuciosamente que en un individuo sano, ya que los cuidados de limpieza se efectan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiracin. La piel respira por los poros. La secrecin. Mediante las glndulas sudorparas la piel elimina en 24 horas, ms o menos, un litro de lquido. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta, que se estn deshidratando. La absorcin. La piel absorbe muy fcilmente las grasas asimilables (pomadas, etc.) y las soluciones alcohlicas, pero resulta impermeable para el agua, al contrario que las mucosas, que absorben las soluciones acuosas. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad, que es la mezcla de las secreciones y el polvo, y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por va tpica. El aseo ejerce adems un papel importante en la proteccin contra la invasin microbiana. En algunas enfermedades, los tejidos de la piel estn mal nutridos (diabetes, obesidad, etc.) y predispuestos a infecciones. La piel puede tambin eliminar productos txicos e irritantes, que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca.

Por ltimo, la falta de higiene corporal puede facilitar la aparicin de parsitos. Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al da. Con un correcto aseo del paciente se pretende: Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor. Slo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas, etc. Estimular la circulacin sangunea. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el bao o ducha con agua fra. Refrescar al paciente, para que sienta sensacin de confort y bienestar. Trtese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo, debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo, la tcnica y el material: El enfermo Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extraas. Moverlo con suavidad. Actuar rpidamente para disminuir el riesgo de cansancio. Evitar el resfriado. Para esto, descubrir slo la regin a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. Secar despus de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. Reinstalar cmodamente a la persona. La Tcnica Se actuar con mtodo durante el aseo. Se limpiar cada zona del cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguir este orden: 1. Preparacin del material, que se instalar al alcance de la mano. 2. Posicin sistemtica del enfermo, la ms cmoda posible, reduciendo al mximo los movimientos. 3. Proteccin del enfermo y de la cama. 4. Evacuacin de las aguas, ropas sucias, etc. 5. Volver a poner todo en orden. 6. Los cuidados se administrarn desde la derecha, a excepcin del lavado, que

se har desde arriba hacia bajo. El material Los elementos de proteccin: hule, sbana pequea, manta de bao. Los elementos de lavado: toallas, guantes, esponjas, palangana, agua, jabn, crema hidratante, jarra, etc. Los elementos de recambio: ropa del enfermo, ropa de cama. Los elementos de evacuacin: orinal plano o cua, bolsa para la ropa sucia o cubo, etc. El aseo completo y el bao Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una vez a la semana. Bao de limpieza, en principio diario, bien en la baera si se puede y si no es Transporte de material de lencera as, en la cama. Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deber vigilarse, como ya se ha dicho, la temperatura de la habitacin y las corrientes de aire. El aseo diario es aquel que se realiza todos los das, pero de una manera ms simplificada, es decir, todos los das no se lavan los cabellos, etc. Tcnicas de bao asistido A) Bao en baera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o sta ser mnima. Slo habr que proporcionarle el material: Toalla: Dos. Pijama o camisn. Bata. Zapatillas. Jabn o gel, etc. B) Bao completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero, como mnimo, una vez al da, por la maana, coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sbanas de la cama. 1. Normas generales para el aseo Evitar que en la habitacin haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24 C aproximadamente. Temperatura del agua para el bao entre 37-40 C. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. Lavar cada zona del cuerpo una vez.

 Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible. Procurar preservar la intimidad del paciente, mantenindolo desnudo el menor tiempo posible. Fomentar el autocuidado siempre que el usuarios pueda colaborar, si ello no es posible suplir su falta de autonomia 2. Material necesario para el aseo del paciente Material de proteccin: Hule, entremetida, manta de bao y biombo si fuese preciso. Material para el lavado: Toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45C). Jabn desinfectante. Jarra con agua. Alcohol. Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. Cua. Tijeras de punta roma para uas. Pasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca. Champ, peine, cepillo y secador para el pelo. 3. Procedimiento Para hacer el bao en cama, completo, se procede de la siguiente manera: El enfermero debe lavarse las manos previamente. Retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de bao. El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: En todos los pasos a seguir se colocar la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. El orden de lavado es el siguiente: Cara, cuello y orejas Se moja una torunda en el agua, cogindola con las pinzas para limpiar los prpados (una para cada ojo) desde el ngulo interno al externo; seguidamente el pabelln auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secndolos con otra toalla. Brazos y manos Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uas. Se lavan

las axilas. Trax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decbito lateral con una toalla extenQida a lo largo de la espalda. El lavado se hace tambin de arriba hacia abajo. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurra con la mano. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y despus se hace lo mismo con el otro. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. Genitales externos Se le coloca una cua debajo del perin con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la direccin de genitales a regin anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de grmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Si es hombre, despus de limpiar los pliegues inguinales y el escroto, se retraer el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial, terminando con el ano. Se hace con agua y un antisptico no irritante, en lugar de jabn. Despus del bao se le cambia el pijama o camisn y a continuacin se cambia aparicin de heridas en la piel es muy la cama. Higiene del paciente encarnado A) Higiene del cabello en el paciente encarnado Colocarlo en la posicin de Roser. Se acerca el paciente al lateral de la cama o a la cabecera si sta se puede bajar, de forma que la cabeza quede colgando fuera de la cama. Retirar la ropa de la cama que cubre al enfermo/a hasta la cintura y taparle con un manta de bao. Se le coloca una toalla por los hombros, alrededor del cuello. Ponerle algodones en los odos. Colocar el hule en forma de canaln o herradura desde la cabeza al suelo donde se sita una palangana grande o un cubo, que recoger el agua que caiga.

 Se le moja el cabello y a continuacin se le aplica champ, se lava y se vuelve a aplicar champ por segunda vez. Lavar y aclarar con abundante agua. Retirar el hule y la palangana. Secarle el pelo con una toalla, peinar y secar despus con secador. Verificar que la lencera de la cama y pijama o camisn no estn mojados. Volver a colocar al paciente en la posicin adecuada. B) Higiene de la boca 1. En el enfermo/a consciente Material necesario Toalla. Cepillo y seda dental. Pasta dentfrica. Vaso. Batea. Solucin antisptica. Rionera. Gasas. Procedimiento Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. Si no puede incorporarse colocarlo en decbito lateral a un lado de la cama. Colocarle una toalla alrededor del cuello. Si el paciente se vale por s mismo, se cepillar l mismo los dientes y se los enjuagar con agua o una solucin antisptica. Si no se vale por s mismo, debe hacerlo el/la enfermera. Usar cepillo, pasta dentfrica, seda dental si es necesario, batea y vaso. Si el paciente lleva prtesis dental no fija, el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. La prtesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuacin se hace la higiene de la boca de la forma indicada. Las gasas usadas se van depositando en la rionera. Despus se limpia la prtesis con un cepillo especial, se mete en una solucin desinfectante en un vaso. 2. En el enfermo/a inconsciente

Material necesario Toalla. Depresor lingual. Rionera. Gasas. Pinzas de Kocher. Solucin antisptica. Lubricante (vaselina). Procedimiento Colocar al paciente en decbito lateral o con la cabeza girada a un lado, quitando previamente la almohada. Se coloca debajo de su cara una toalla y la rionera. Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuacin se mojan en un antisptico. Se procede con ellas a la limpieza de dientes, lengua y paladar. Para hacerlo hay que auxiliarse del depresor lingual. La gasa se cambia despus de limpiar cada zona diferente. Ej.: Despus de limpiar los dientes, despus de limpiar la lengua, etc. Secarle bien los labios con una gasa y, a continuacin, ponerle lubricante para que no se resequen. C) Aseo perineal El aseo perineal merece un captulo aparte por ser de gran importancia, dado que en una persona enferma ensuciada en esta zona corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo, los tejidos de las nalgas estn amenazados por la maceracin y la humedad, y el mal olor de la ropa ensuciada molesta a la propia persona y a los dems. Para realizar este aseo se descubrir a la persona retirndole la ropa de la cama, cubrindole previamente las extremidades inferiores y el trax del paciente con una manta de bao. Se proteger la ropa inferior de la cama, colocando un hule pequeo y una entremetida en la zona donde se va a proceder a la limpieza. Se retirar el material excretado con unas gasas o torundas y se proceder al lavado como ya hemos visto anteriormente. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene lceras en la regin sacra o gltea. En ese caso no se usar el orinal plano ni se aclarar con un chorro de agua, sino que se asear con una esponja empapada en agua jabonosa y se aclarar con la esponja limpia o con un pao hmedo, procurando no mojar los apsitos y vendajes que protegen la lcera.

D) Aseo de los pies El bao de pies tambin merece especial atencin ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glndulas sudorparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. Se proteger la ropa inferior de cama con un hule y una sbana. Se pedir al paciente que doble la pierna introducindole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes, posteriormente se aclarar y se secar insistiendo en los espacios interdigitales, repitindose la accin con el otro pie, cambiando el agua de la palangana. Si tiene lceras, este bao no se podr realizar, pero si no las tiene, a continuacin del secado se proceder a aplicarle crema o aceite de almendras. Si est encamado se le protegern los talones con algodn y vendas. La limpieza de las uas se realizar para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensacin de bienestar Se necesitara una palangana con agua 43 C, toalla, hule, lima o tijeras, guantes, productos para eliminar el esmalte de las uas, crema de manos y vaselina. Se elimina el esmalte de uas si la persona lo desea o es necesario para la realizacin de algn otro procedimiento, para limpiar las uas de las personas encamadas, colocaremos un hule para no mojar las sabanas. Seque con una toalla y corte la ua de manera recta. En el caso de que el usuario padezca diabetes o transtornos circulatorios, es ms conveniente limar las uas en lugar de cortarlas. E) Lavado de odos Material Cpsula estril con la solucin de lavado, generalmente agua (a 35 C), o una solucin de agua y perxido de hidrgeno. Jeringa estril para lavados de odos o Jeringa de Janet. Rionera. Hule. Toalla. Agua y jabn.

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Procedimiento 1. Explicar el procedimiento al paciente, sentarle cmodamente y pedirle que incline lateralmente la cabeza hacia el lado afecto. 2. Ponerle encima de los hombros el hule y la toalla. Si el paciente puede, pedirle que sujete la rionera debajo del odo a limpiar. 3. Con la mano izquierda se tira del pabelln auricular hacia arriba y hacia atrs, con el fin de enderezar el conducto auditivo externo. 4. Tomar la jeringa, cargada con 50 cc de solucin, y dirigir su cono hacia la pared superior del conducto auricular (no hacia el tmpano), e inyectar la solucin con una ligera presin. 5. Observar el lquido que va saliendo del odo, por si fuera necesario volver a irrigar el conducto. 6. Si el paciente refiere tener la sensacin de que le pasa el lquido por la garganta, tiene dolor o se marea, se debe suspender el procedimiento. 7. Limpiar el pabelln auricular con agua y jabn para eliminar los restos de cerumen y lquido de lavado. Secar suavemente la piel. 8. Pedirle al paciente que se recueste sobre el lado afecto para eliminar por completo el lquido residual de lavado. 9. Anotar en la hoja correspondiente el procedimiento realizado, as como las incidencias ocurridas y el resultado. Pautas de Higiene y aseo en los distintos tipos de pacientes en un centro hospitalario A continuacin se detallan las pautas segn el tipo de enfermo y unidad en la que se encuentra hospitalizado A) Higiene del paciente hospitalizado en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Para llevar a cabo su higiene se precisa prcticamente el mismo material y utensilios que para otro tipo de pacientes, con excepcin de que, adems, hace falta una mascarilla y un

sistema de aspiracin. La higiene debe realizarla ms de una persona dada la complejidad del aparataje que el paciente suele tener conectado. Se recomienda que, en ningn caso, este nmero sea superior a 4. Segn el protocolo de Enfermera suele haber un horario destinado a la higiene del paciente y limpieza del aparataje. En general suele hacerse por las tardes. Primero se realiza la higiene del paciente propiamente dicha y, a continuacin, la limpieza del aparataje, cables, tubos, etc., relacionados con el paciente. La higiene del paciente se realiza siguiendo un orden determinado. El aseo de la parte anterior del cuerpo se hace de la siguiente forma: Aspiracin de las secreciones (siempre antes de moverlo). Colocar la cama en posicin horizontal, si es posible. Lavar la cara con esponja yagua fresca, sin jabn. Lavar cuello y orejas. Lavar manos, brazos y axilas cuidando de no desprender sujeciones de vendajes ni apsitos. Lavar trax, abdomen, genitales, piernas y pies. Despus se contina con la higiene de la parte posterior del cuerpo, siguiendo las siguientes pautas: Colocar el enfermo en decbito lateral. Hay que situarse para lavarlo del mismo lado que la persona que sujeta al paciente para mantenerlo en la posicin indicada. Vigilar el funcionamiento del respirador, ECG, cnulas, sondas, drenajes, vas de perfusin, etc., cuidando de que todo quede igual que como estaba, ya que se ha movilizado al paciente. Lavar y secar la espalda seguido de los glteos. Observar alteraciones cutneas por presin. Aprovechar para aplicar cremas protectoras y hacer masaje ligero de las zonas. B) Higiene de la persona con politraumatismos y fracturas Cuando el paciente presenta fracturas y se encuentra encamado con aparatos que hacen traccin por medio de pesas de los miembros inferiores, hay que realizar su higiene evitando que se pierda la alineacin de las fracturas. Para ello, una persona debe traccionar los miembros inferiores con la misma fuerza que las pesas, mientras otra realiza la higiene de los genitales, glteos y miembros inferiores.

Adems, hay que retirar la frula en la que se apoya el miembro traccionado para limpiarla, y cambiar el vendaje. En caso de pacientes tetrapljicos, para realizar su higiene no se les debe girar hacia la posicin de decbito lateral, sino levantarlos en bloque para llevar a cabo la higiene posterior. C) Higiene de la persona asistida por ventilacin artificial Para realizar la higiene se debe vigilar durante la misma los sistemas y conexiones del respirador, as como los tubos y cnulas, de manera que en ningn momento se altere o interrumpa la ventilacin. Si durante el proceso de su higiene, que se lleva a cabo siguiendo el protocolo para el paciente encamado, surge algn problema con signos de alarma, es prioritario atender la alteracin de la respiracin. D) Higiene del paciente inconsciente Es muy importante extremar las medidas de higiene de: Ojos y boca. Procurar mantener la humedad adecuada. Orificios nasales. Realizar la prevencin de las lceras por decbito por medio de un lavado y secado correcto de la piel. Vestido y desvestido del enfermo Desnudarlo procurando que el paciente est tapado con una toalla o con la sbana. El camisn se retira por la cabeza. Se enrolla previamente, sacndole, si se puede, los dos brazos a la vez. Si no se puede, sacar primero un brazo y despus el otro. Para vestirle el camisn limpio se hace igual que para quitarlo pero a la inversa. Pijama: la chaqueta se desabrocha y se saca primero un brazo y despus el otro. El pantaln se va bajando y se retira. En los pacientes con venoclisis o traumatismo en un miembro, debe ser el miembro afectado el ltimo en desvestir y el primero en ser vestido. Cambio de camisn del enfermo encamado con suero Proceder a la abertura del camisn. Sacar la manga del camisn del brazo libre del sistema de suero. Quitar el bote del palo de suero y despus sacar la manga del brazo que tiene el sistema, considerando el sistema de suero y el recipiente del mismo como partes del brazo. Es decir, pasar la manga por el brazo, sobre el sistema y hacia el bote de suero. Tener la precaucin de no bajar el bote de suero por debajo de la zona del brazo del paciente en la que est insertado el catter, ya que si ocurre lo contrario refluir sangre por el sistema de suero.

 Colocar de nuevo el bote sobre el palo de suero. Poner el camisn sucio sobre la silla o en el cesto de la ropa sucia. Para poner el camisn limpio, comenzar por el brazo que tiene el sistema de suero. Para ello, desenganchar el frasco y hacer pasar el camisn por el bote de suero y por el sistema. Enganchar de nuevo el frasco y deslizar la manga del camisn por el brazo. Luego, deslizar la otra manga por el brazo libre.
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Aplicacin local de calor y fro

Fundamentos para la realizacin del procedimiento La Fisioterapia utiliza los agentes fsicos (calor y fro) aplicndolos a las superficies corporales, con el fin de aprovechar los efectos teraputicos que tienen. La utilizacin del fro y calor como tratamiento es por tanto muy corriente en Fisioterapia. Se habla de Termoterapia cuando la aplicacin es de calor y Crioterapia cuando lo que se aplica es fro. En condiciones normales debe existir una orden facultativa para proceder a la aplicacin de calor y de fro. En esta orden se detalla el lugar donde se debe aplicar el tratamiento as como la temperatura a la que se debe realizar la aplicacin. En caso de que en la orden teraputica no viniese indicada la temperatura para la termo terapia o la crioterapia se elegir una temperatura prudente para no ocasionar lesiones al paciente. Efectos sobre el organismo Efectos del calor sobre el organismo El calor aplicado localmente sobre la superficie corporal produce una dilatacin de los vasos sanguneos locales y en los tejidos adyacentes. Tambin produce enrojecimiento (eritema) y calentamiento de la piel. Como consecuencia de ello se produce una mayor afluencia de sangre hacia los tejidos perifricos, aumentando el aporte de oxgeno y nutrientes. Su aplicacin local tiene efecto: Antiinflamatorio: Sobre zonas inflamadas. Sobre los focos spticos con formacin de pus la aplicacin de calor acelera el proceso inflamatorio. Favorece la cicatrizacin y reparacin de los tejidos al aumentar el aporte de oxgeno y nutrientes. Analgsico: El calor aplicado localmente disminuye la sensibilidad al dolor. Hay que tener en cuenta que los efectos del calor aplicado de forma local tiene ms repercusiones sobre la piel. Los resultados ptimos del tratamiento aparecen a los 20 o 30 minutos tras su aplicacin. Cuando continuamos el tratamiento corremos el riesgo de desencadenar una vasoconstriccin en el paciente, as como una lesin trmica; a esta situacin se puede llegar cuando la aplicacin excede de una hora.

Como hemos visto la aplicacin de calor local tiene efectos beneficiosos para el organismo; pero existen algunas patologas determinadas, como alteraciones circulatorias, falta de sensibilidad, etc., igual que algn tipo de personas como ancianos, personas muy jvenes, etc., que pueden no responder al tratamiento. Este tipo de terapia no est indicada en casos de inflamaciones agudas, traumatismos o procesos neoplsicos de carcter maligno. Si se pretende aplicar el calor a grandes reas del cuerpo, se ha de valorar previamente la funcin cardiovascular, respiratoria y renal del individuo. Adems de estos efectos locales, el calor tiene efectos generales sobre el organismo provocando sudoracin, sedacin y relajacin muscular. Efectos del fro sobre el organismo El fro aplicado localmente produce vasoconstriccin en la zona de aplicacin y adyacentes, es decir, disminuye el calibre de los vasos sanguneos. La repercusin que tiene en la zona de aplicacin es que disminuye el aporte de sangre a los tejidos. La piel se torna plida y fra. La aplicacin local de fro tiene efecto: Antiinflamatorio: Al disminuir el flujo de sangre a la zona disminuye tambin el proceso inflamatorio ya iniciado, sobre todo si es de reciente aparicin. Anestsico local: Disminuye el dolor al amortiguar la sensibilidad al tacto y al dolor. Antihemorrgico: Al disminuir el flujo de sangre a la zona. Antitrmico: Desciende la temperatura corporal localmente. Cuando comienza una infeccin la aplicacin local de fro tiene repercusiones importantes sobre la misma, ya que enlentece la inflamacin, el crecimiento bacteriano y la formacin de pus. Como hemos visto, la aplicacin local de fro produce efectos beneficiosos para el organismo pero, si se aplica de forma continua sobre una zona, puede producir vasodilatacin a nivel general. Esta es una de las causas por la que las aplicaciones locales de fro se realizan de una manera breve siguiendo una pauta en el tiempo. Cuando se realiza la tcnica de manera adecuada es raro que puedan aparecer complicaciones, aunque despus de aplicarse durante mucho tiempo puede aparecer palidez, color azulado, vesculas, etc., que son signos indicativos del inicio de un proceso de congelacin. El Profesional de Enfermera debe vigilar la zona de aplicacin continuamente para que, en el caso de que apareciera alguno de estos signos, proceder a la suspensin del tratamiento y avisar al mdico responsable del paciente. El fro tambin tiene efectos generales sobre el organismo: Tonifica la musculatura.

 Es un estimulante general para el organismo. Disminuye la temperatura corporal. La aplicacin de fro (ducha fra) ayuda a bajar la fiebre, de manera especial en los nios. Indicaciones y precauciones Tcnicas de aplicacin local de calor y fro La aplicacin de calor local al organismo humano puede hacerse con calor seco o hmedo, de la misma manera que con el fro. Formas de aplicacin de calor seco: Bolsa de agua caliente. Manta elctrica y almohadilla elctrica. Lmpara de calor. Formas de aplicacin de calor hmedo: Fomentos y compresas calientes. Inmersin o remojos calientes. Baos calientes. Formas de aplicacin del fro seco: Bolsa de hielo. Chorros de aire fresco. Mantas de hipotermia. Formas de aplicacin del fro hmedo: Compresas fras. Lociones o fricciones fras. Baos de agua fra. Remojo en fro. Normas generales para la aplicacin En la aplicacin local de calor o fro deben tenerse en cuenta las siguientes normas generales: Lavarse las manos con agua y jabn. Preparar el equipo necesario. Explicarle al paciente lo que se va a hacer. Tomarle las constantes vitales. Colocarlo en la posicin adecuada en funcin de la zona donde se vaya a aplicar el

tratamiento. Observar el estado de su piel antes de aplicar calor o fro. Aplicar el tratamiento, en el lugar indicado, durante el tiempo prescrito. Durante el periodo que dura el tratamiento, comprobar con frecuencia la temperatura que existe en la zona de aplicacin y en la piel. Observar la piel, por si pudieran aparecer complicaciones derivadas del tratamiento. Hay que tomar medidas especiales de precaucin cuando se aplica a nios/as, ancianos/as o pacientes inconscientes. Al finalizar, retirar el equipo y acomodar al paciente. Termoterapia: radiacin infrarroja Definicin La termoterapia es la aplicacin de calor con fines teraputicos mediante agentes trmicos. Se consideran agentes trmicos aquellos cuya temperatura es ms elevada que la del cuerpo humano, es decir superior a los 34-36C, aunque normalmente en termoterapia sus temperaturas oscilarn entre los 45 y los 100C. Mtodos para la aplicacin de calor Existen gran cantidad de formas y procedimientos de aplicacin del calor que van a clasificarse en funcin de una serie de parmetros. As, de acuerdo con la profundidad que alcanza su eficacia, se distinguen entre aplicaciones de calor superficiales y profundas. A su vez, se subdividen segn el modo principal de transferencia de calor al organismo, en procesos de conduccin, conveccin o conversin. Adems, los tratamientos con calor pueden ser hmedos o secos. Haremos un esquema para aclarar un poco las ideas:

Profundidad

Modo principal de transferencia de calor

Tipos

Superficial Conduccin

Hidrocolator Compresas de kenny Ceras o parafinas Compresas de materiales gelatinosos Almohadillas elctricas Almohadillas qumicas Peloides Parafango Termgrafos

Conveccin

Aire caliente seco Aire hmerdo Hidroterapia

Radiaccin Profundo Conversin

Radiacin infrarroja Microondas Onda corta Ultrasonidos

Agentes de calor superficial Producen en principio una elevacin de la temperatura en los tejidos superficiales (aproximadamente 1 cm). A su vez pueden producir efectos indirectos en tejidos internos debido a que la sangre que se ha calentado se transfiere a otras partes del cuerpo o bien por medio del sistema nervioso. El calor superficial va a ser producido por agentes trmicos que se propagan en el organismo por conduccin, conveccin o radiacin. Transmisin del calor por conduccin

Hace referencia al contacto directo con un medio caliente. Entre los principales agentes se encuentran: Calor hmedo Hidrocolator y compresas relacionadas Las compresas hidrocoladoras o hot packs consisten en sustancias volcnicas minerales o gel de silicato introducidas en una compresa de algodn. Las compresas se calientan en un recipiente especial que contiene agua y que est provisto de un termostato que mantiene la temperatura del agua entre 60 y 90C. El gel absorbe y retiene gran cantidad de agua con su elevado contenido calrico. En cuanto a la aplicacin, se realiza envolviendo la compresa en seis capas de tela de esponja durante 20-30 minutos. La variacin del grosor de la tela permite la modificacin de la dosimetra. La temperatura de aplicacin es de aproximadamente 75C, siendo a los 8 minutos cuando se alcance la mxima temperatura, que ser de unos 42C en la piel. Las ventajas principales de estas compresas son que pueden colocarse en cualquier zona corporal y su capacidad de producir una relajacin general y reducir el ciclo dolor-espasmodolor. Compresas de Kenny En un principio se utilizan en pacientes con poliomielitis para aliviar su dolor y los espasmos musculares, ya que suponen una aplicacin corta, intensa y frecuente de calor. Consisten en unas compresas de lana que se humedecen en agua hirviendo, se estrujan y se aplican sobre la piel a 60C, temperatura que descender rpidamente, debido a que contienen poca agua. Esto hace que tengan que ser aplicadas cada 5 minutos. Calor seco Ceras o parafinas La parafina es obtenida a partir de la destilacin del petrleo. Para su utilizacin, la parafina nos llega en placas slidas que se introducen en tanques controlados termostticamente que la mantienen en su punto de derretimiento, es decir, a una temperatura entre 42 y 52C. Una vez utilizada puede ser purificada para volverla a usar. Es importante tener en cuenta que, a pesar de que es estril, no debe aplicarse a pacientes con infecciones en la piel debido a que el calor puede aumentar la inflamacin. Su aplicacin puede realizarse mediante vendajes, inmersin o pincelacin: Mtodo de vendaje: con este mtodo se logra un calentamiento leve, debido al calor especfico relativamente bajo de la parafina. Consiste en la formacin de una capa gruesa de parafina de unos 6-12 cm sobre la parte a tratar. En un principio sta se sumerge 1-2 segundos y se retira para enfriarse. Esto permite la formacin de una capa aislante de las siguientes capas. Posteriormente se repite la inmersin entre 6 y 8 veces. Se cubre con una bolsa de plstico y encima se pone una toalla o una manta

durante 15 minutos, de modo que retenga el calor. Se utilizar fundamentalmente en extremidades (manos, muecas, pies, tobillos). Mtodo de inmersin: produce un calentamiento ms intenso, sobre todo en extremidades pequeas, para ello, la parte a tratar se mantiene inmersa durante 20-30 minutos. Mtodo de pincelacin: la parafina se aplica formando capas con la ayuda de una brocha. Este mtodo se utiliza cuando la zona a tratar no puede sumergirse en el tanque. Almohadillas qumicas Contienen ingredientes que al juntarse producen calor mediante una reaccin qumica exotrmica, por tanto, es el tipo de aplicacin menos aconsejable debido a que apenas puede controlarse la temperatura producida y a que si su contenido toma contacto con la piel puede ser irritante. Compresas de materiales gelatinosos Consisten en una bolsa de plstico que contiene una sustancia en forma de gel, de gran densidad y un calor especfico elevado. Se calientan rpidamente en un horno microondas o en un bao de agua caliente y se aplican envueltas en una toalla a 60C durante 15-20 minutos. Adems, entre la piel y la compresa se colocar papel secante. Almohadillas elctricas Contienen una resistencia especial que es calentada mediante la corriente elctrica. La salida del calor es controlada a travs de la disminucin o el aumento del voltaje. Aunque es un mtodo sencillo y de eficacia moderada, se debe tener cuidado, pues con la analgesia se pueden producir quemaduras. Peloides Proviene de pelos que en griego significa barro o Iodo. La Sociedad Internacional de Hidrologa Mdica, en 1949 denomin peloides a aquellos productos constituidos por la mezcla de un componente slido formado por sustancias orgnicas o inorgnicas en estado de fina divisin, de origen geolgico y un componente lquido que puede ser agua mineromedicinal, agua de mar o de lago salado. As, para su uso los peloides se pueden utilizar directamente en su lugar de origen o despus de estar macerados un tiempo en depsitos especiales. Otras veces se preparan artificialmente a partir de arcillas y componentes orgnicos de origen vegetal que se sumergen en aguas mineralizadas y son sometidos a un proceso de maceracin y fermentacin. La temperatura de tratamiento oscilar entre los 38 y 45C. Los peloides se pueden clasificar en distintos tipos dependiendo de las caractersticas de sus componentes, pero existen una serie de propiedades genricas en todos: Bajo poder de conduccin del calor, que ser ms bajo cuanta ms cantidad de agua y

coloides orgnicos posean. La capacidad calorfica es tanto ms baja cuanto ms alto es el componente mineral, y tanto mayor ser su calor especfico cuanto mayor sea el componente lquido. Plasticidad y homogeneidad. Gran capacidad de intercambio inico a travs de la piel. Para poder entenderlos mejor, exponemos la siguiente tabla:

Tipos

Componente slido

Componente lquido

Temperatura

Caractersticas

Fangos o lodos

Mineral, Aguas sulfuradas, generalmente sulfatadas, arcilloso cloruradas

Elevada Normal Baja

Gran plasticidad, homogeneidad, capacidad trmica, escaso poder de conductividad ndice de enfriamiento

Limos

Mineral (arcilla, slice, calizas)

Agua marina o lago salado

Baja

Caractersticas similares a los fangos pero con ndice de calentamiento y enfriamiento menor Menor homogeneidad, baja plasticidad, escasas conductividad ndice de enfriamiento bajo

Turbas

Orgnico (naturaleza turbosa)

Agua mineral termal (clorurada, ferruginosa, sulfurada)

Elevada Normal Baja

Inorgnico (arcillas hasta Agua de mar o de el 40%) lago Biogleas Orgnico (algas) Agua sulfurada

Elevada

Color amarillo-verdoso, consistencia gelatinosa, escasa plasticidad, conductividad y capacidad trmica elevada

Otras biogleas

Orgnico

Aguas no sulfuradas

Elevada Baja Normal

Existen diversas formas de aplicacin: Totales: el paciente se sumerge en una baera durante 15-30 minutos. La temperatura oscila entre los 38 y los 45C. Suelen ser cabinas aisladas con ducha. Parciales: la parte a tratar se introduce en una cubeta durante 30-40 minutos y a una temperatura de 40-50C. Tambin se pueden aplicar mediante pincelacin. Aplicaciones in situ. En todos los casos, una vez que se limpia el peloide, el paciente debe de reposar acostado y cubierto con una manta, durante al menos media hora. Parafango Tiene las ventajas de la parafina y las del Iodo, ya que consiste en un preparado comercial formado por parafina pura con Iodos que contienen hierro, azufre, cal... Se presenta en bloques preparados que pasan del estado slido a lquido espeso al calentarlos a 58C. Posteriormente se deja enfriar hasta 45-48C (la masa estar dura pero ser moldeable) y se aplica sobre la piel con un grosor de unos 2 cm durante 20-30 minutos. Finalmente, se coloca una manta en la zona donde se haya aplicado para conservar ms tiempo el calor. Otros Termforos: Son todos los cuerpos slidos calientes que pueden utilizarse localmente y son exclusivos de uso domstico. Pueden ser recipientes huecos que contengan lquidos calientes, como botellas, bolsas de goma... o compactos como ladrillos u objetos metlicos. Compresas y almohadillas calientes: Se pueden encontrar diversos tipos en el mercado que se diferencian en su componente interno y en la forma de calentamiento (hmedo o seco). Transmisin del calor por conveccin La transferencia de calor es provocada por el aire o por un lquido que circula alrededor del cuerpo. As, destacan las siguientes formas: Aire caliente seco Se puede aplicar de forma local o general:

 La forma local se realiza en pequeas cabinas que se adaptan a la zona que se trata o bien se proyecta el aire directamente. En su aplicacin general destaca el bao romano que se realiza en una habitacin o en cabinas. En las cabinas, el paciente debe estar desnudo, sentado y con la cabeza fuera de la cabina. En la habitacin puede estar sentado, acostado o movindose con libertad. Se comienza a una temperatura de 40C para llegar a los 60C, siendo la duracin del tratamiento de 15 a 60 minutos. Aire caliente hmedo Las temperaturas son inferiores a las de los baos de aire seco ya que el aire est saturado de vapor. Esto hace que la conductibilidad del calor sea mucho mayor que la del aire y, por tanto, el lmite de tolerancia cutnea sea menor. As las temperaturas utilizadas sern de 38 a 45C. Se distinguen varias modalidades: baos turcos, rusos, bao finlands o sauna... Bao turco. Se puede aplicar de forma parcial colocando un recipiente productor de vapor, debajo de la parte que se va a tratar cubierta con una sbana, o bien de forma total, para lo cual el paciente entra en una habitacin saturada de vapor a una temperatura entre 40 y 45C. El paciente debe cubrirse con una sbana para favorecer la transpiracin y permanecer en la habitacin 10 minutos hasta llegar a los 20 en sesiones posteriores. Finalmente, se duchar con agua caliente, hacindola descender hasta una temperatura fra. Bao finlands o sauna. Se trata de un bao hipertrmico. Se utiliza una cabina de madera provista de un termostato para regular la temperatura que oscilar entre los 70C y los 90-100C. El grado de humedad es fundamental, no debe ser superior al 15%, ya que entonces no podran soportarse las elevadas temperaturas. Esta humedad logra tambin producir una sudoracin muy abundante, que permitir al organismo eliminar toxinas y sustancias residuales. Junto a la sauna, debe haber una piscina con agua a temperatura de 12-14C para lograr un cambio brusco de temperatura y evitar la sensacin de fro. El paciente debe entrar 2 o 3 veces a la sauna y otras tantas en la piscina. Luego se harn ejercicios ligeros, de relajacin y finalmente se cubrir con una manta y estar en reposo. Ser importante la ingestin de agua para reponer el lquido eliminado. Radiacin infrarroja Descubierta en 1800 por Herschel, constituye una forma de radiacin de calor que van a desprender todos los cuerpos con temperatura superior al cero absoluto. Comprende la gama de radiaciones de longitud de onda que se extienden entre los 150.000 y 7.600 Amstrong, por tanto limitan por arriba con la radiacin visible (color rojo) y por debajo con las microondas, de menor energa. Produccin Es emitida de manera natural por el sol pero tambin puede producirse de forma artificial.

As, en Fisioterapia, se utilizan dos tipos de aparatos que se basan en el calentamiento de un cuerpo a travs de la corriente elctrica, el cual va a emitir gran parte de la energa comunicada en forma de radiacin infrarroja. A mayor calentamiento del cuerpo, la radiacin emitida ser de menor longitud de onda y, por tanto, mayor penetrabilidad y al contrario. Entre estos aparatos destacan: Aparatos de baja temperatura, no incandescentes o no luminosos. Producirn sobre todo infrarrojos de onda larga y, por tanto, menor penetracin. Estn formados por resistencias elctricas enrolladas en espiral sobre un soporte refractario. Aparatos de alta temperatura o luminosos. Son las llamadas lmparas de infrarrojos. Consisten en un hilo metlico colocado en una ampolla de vidrio en la que se ha hecho el vaco o colocado un gas inerte. Emiten radiacin infrarroja deonda corta y tambin gran cantidad de luz visible. Efectos fisiolgicos y teraputicos La radiacin infrarroja va a tener una accin termoterpica que ser superficial, ya que poseen escasa capacidad de penetracin a travs de la piel; as, los de onda ms corta, que son los que ms penetran, slo lo hacen hasta 1 cm aproximadamente y solamente del 1 al 2% llegan a alcanzar el tejido celular subcutneo. Las de onda ms larga llegarn hasta 1 mm. El calentamiento superficial dar lugar a una serie de efectos: Estimulacin de la circulacin y del metabolismo local, que hace que se provoque de manera inmediata un eritema que permanecer un mximo de 1 hora. Analgesia por su accin sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. Se pueden producir efectos circulatorios reflejos a distancia, y puede haber repercusiones en los aparatos cardiovascular y respiratorio. Tcnica de aplicacin Se van a utilizar sobre todo las lmparas de infrarrojos, aisladas o agrupadas en un solo aparato. Hay modelos de pequea potencia, de 250 W, que no son costosos y son fciles de usar. Tambin existen lmparas comerciales, de voltaje ms elevado, del orden de los 500 w, que calientan de modo parejo una zona ms extensa y permiten una posicin ms verstil. Los aparatos no permiten variar la intensidad por lo que a la hora de la dosificacin habr que tener en cuenta una serie de factores: Distancia foco-piel. Ser colocada a una distancia mnima de 40 cm y fuera de la vertical del paciente. La distancia estar a su vez condicionada por la sensibilidad del paciente. Tiempo de duracin. Normalmente ser de 10 minutos como mnimo. Habr que vigilar los efectos locales. La elevacin de la temperatura, el eritema (que aparecer de forma inmediata y persistir como mximo una hora) y la sudoracin.

Dosificacin La dosis viene determinada por la sensacin subjetiva de calor que refiere el paciente; as, se van a distinguir tres grados de dosificacin: Dosis lo calor moderado: es ligero y agradable y con l se consigue un efecto fundamentalmente analgsico. La duracin es de unos 10 minutos. Dosis 110 calor intenso: la sensacin es mayor pero tolerable y conlleva sudoracin. Requiere tiempos de 30-45 minutos. Dosis 1110 calor intolerable: la sensacin es muy fuerte. Adems de sudoracin se produce calor intenso. Indicaciones Tratamiento previo a la cinesiterapia y al masaje en fisioterapia, debido a su accin vasodilatadora y trfica. Ser una de las aplicaciones ms frecuentes. Tratamiento de zonas dolorosas (neuralgias, neuritis...), que no soportan la presin o zonas con afecciones de la piel (lceras por presin, varicosas...), debido, sobre todo, a que los infrarrojos van a permitir la visualizacin de la zona sobre la que se aplican y al hecho de que no contactan con la piel. Afecciones que cursan con inflamaciones subagudas y crnicas de localizacin superficial. Neuritis, neuralgias, contracturas musculares (a dosis moderadas, ya que tendr una accin sedante y analgsica al actuar sobre terminaciones nerviosas sensitivas cutneas). Tonificacin del organismo en forma de luz solar. Contraindicaciones Inflamaciones agudas. Infecciones locales. Trastornos de la sensibilidad al calor, zonas con termoanestesia, ya que el peligro mayor es el de la quemadura. Personas debilitadas, personas muy mayores. Hemorragias recientes. Pacientes con insuficiencia cardaca. Los ojos no se deben exponer a la radiacin infrarroja ya que pueden producirse cataratas por la opacificacin del cristalino, as que cuando se irradia la cara, habr que protegerlos con gafas especiales. Agentes de calor profundo: transmisin del calor por conversin Cabe destacar el empleo de microondas, laser, onda corta y ultrasonidos.

Efectos fisiolgicos y teraputicos La elevada temperatura que la aplicacin de calor produce en los tejidos y en la funcin celular, va a influir en aspectos tan importantes como el metabolismo, el flujo sanguneo, las propiedades fsicas de los tejidos fibrosos, el pH, la inflamacin... As, entre los efectos fisiolgicos principales, encontramos: Efecto circulatorio El calor va a producir un aumento del flujo sanguneo debido a una dilatacin arteriolar y capilar. El calor dilata todos los capilares e incluso reincorpora algunos antes inactivos a la circulacin aumentada y acelerada (hiperemia activa). Adems de la vasodilatacin local, mediante el sistema neurovegetativo se produce otra vasodilatacin distante y menos intensa en toda la piel del cuerpo (reaccin consensual). Efecto trfico Habr una activacin importante de los procesos metablicos, con aumento del metabolismo celular y tisular. La vasodilatacin local aumenta el suministro de nutrientes y oxgeno, acelera la eliminacin de productos metablicos, se producirn y acumularn sustancias similares a la bradiquinina y la histamina... Efecto de distensin muscular y articular Modifica la distensibilidad del colgeno, aumentando su flujo viscoso y posteriormente disminuyendo la tensin. Esto es importante, ya que si aplicamos calor sobre un tejido conectivo contrado y se asocia a ejercicios de estiramiento prolongado, aumentar la distensibilidad muscular. Asimismo, el calor puede aliviar los espasmos musculares debidos a una disminucin del aporte sanguneo, ya que el calentamiento afecta la actividad de la fibra gamma en el msculo. As, se ha visto que, al calentar la pared abdominal, disminuye la acidez gstrica, se relaja la musculatura blanda del sistema gastrointestinal y del tero, alivindose las molestias gastrointestinales y menstruales. Contribuye a disminuir la inflamacin Debido sobre todo a varios efectos relacionados, como el incremento del metabolismo, la aportacin de sustancias de defensa, la disminucin del pH, la reduccin de la tensin de oxgeno y el aumento en la filtracin y difusin a travs de las membranas biolgicas. Sin embargo, cuando existen grandes hematomas, sobre todo recientes, y hay una importante ditesis hemorrgica, la termoterapia estar contra indicada porque la dilatacin que se produce puede ocasionar una nueva hemorragia. Efecto antlgico El calor estimula las terminaciones nerviosas de la piel y sustancias qumicas que intervienen en el bloqueo de las sensaciones dolorosas. El dolor tambin se alivia, gracias al

aumento de la circulacin sangunea: los productos metablicos que causan dolor son eliminados con ms rapidez, disminuyendo la presin tisular al incrementarse la capacidad de reabsorcin. Indicaciones El calor constituye un mtodo coadyuvante en el tratamiento de diversas patologas, estando indicado en: Afecciones dolorosas en general, aunque hay que tener mucha prudencia en estados inflamatorios. Preparacin a la reeducacin. Contracturas y dolores msculo-esquelticos. Reumatismos crnicos, siempre que no estn en una fase de brote agudo: artrosis, miofibrosis, miofibrositis, esclerodermia, enfermedad de Dupuytren... Dolor agudo recurrente de etiologa neoplsica (calor superficial). Contraindicaciones Infecciones e inflamaciones agudas. Insuficiencia cardiopulmonar e hipertensin. Perturbaciones venosas y linfticas. Tumores malignos. Insuficiencia de inervacin sensitiva. Alteraciones de la sensibilidad. Circulacin arterial disminuida. Nunca se deber aplicar inmediatamente despus de una lesin, directamente sobre los ojos o los genitales. Tambin estar contraindicado calentar el abdomen durante el embarazo. Crioterapia Definicin Crioterapia es un trmino genrico que proviene del griego y significa fro curativo, por lo tanto podemos definirla como la aplicacin en el organismo de cualquier sustancia que le quite calor para lograr un efecto teraputico. Mtodos para la aplicacin de fro La crioterapia engloba una gran cantidad de tcnicas que pueden producir un enfriamiento mediante dos vas principales: por conduccin, al aplicar sobre la superficie un agente a una temperatura inferior, como podra ser una bolsa de verduras congeladas, o bien por evaporacin, cuando se produce por la aplicacin de agentes qumicos en aerosoles que se

evaporan en la superficie. As, con respecto a la transferencia de fro por conduccin, podemos distinguir los siguientes tipos de agentes productores: Paquetes o bolsas de hielo. Bolsas de hielo aadido. Paquetes de gel helado. Paquetes con cubos de hielo artificial. Paquetes de fro qumico. Envolturas fras. Masaje con hielo. Inmersin en agua con hielo. Baos de remolinos (Whirlpools) fros. Baos de contraste y de hidromasaje. Mquinas enfriadoras. Adems de estas tcnicas pueden existir otras que sean variantes de las anteriores. En cuanto a la transferencia por evaporacin, distinguimos: Crioaeroterapia o chorro de gas fro. Rocos vapoenfriadores o aerosoles fros. Transferencia de fro por conduccin y por evaporacin Paquetes o bolsas de hielo Consisten en envases (toallas, bolsas de plstico...) a los que se les ha extrado el aire y que contienen hielo triturado o picado (generalmente algo ms de 1 Kg), constituyendo el mtodo ms barato y menos complicado de aplicar fro. Para conseguir una buena conduccin del fro puede colocarse una toalla hmeda envolviendo la bolsa, que se aplica directamente o sobre una pequea capa de aceite sobre la piel para evitar un enfriamiento rpido. A su vez puede utilizarse una manta o toalla sobre la compresa para mantener el enfriamiento ms tiempo. En la mayora de las ocasiones, la aplicacin ser de unos 30 minutos aproximadamente y se har de forma intermitente (cada 1-2 horas) para evitar posibles quemaduras por fro, dolor o parlisis nerviosas. Su capacidad para enfriar es mayor que la del gel (que veremos posteriormente), ya que es mayor su calor de fusin. Bolsas de hielo aadido Se trata de un mtodo de aplicacin similar al anterior pero que produce un enfriamiento ms rpido debido a que al hielo picado se le aade una pequea cantidad de agua y cloruro

sdico o etanol, que aumenta su temperatura de fusin y por lo tanto la energa trmica de hielo, a causa de todo esto su aplicacin no debe ser superior a los 10 minutos. Paquetes de gel helado, bolsas de hidrocoloide o cold packs Estn constituidas por una bolsa de vinilo que contiene una sustancia gelatinosa (gel de petrleo destilado), agua y un anticongelante como la sal comn para evitar su endurecimiento y permitir que sean flexibles. Para su enfriamiento se mantienen en el congelador a -15C. A pesar de que son muy sencillos de usar y de que pueden utilizarse muchas veces, tienen los inconvenientes de que enfran menos que el hielo simple, debido a que no estn en estado slido y son ms peligrosos, sobre todo si se combinan con compresin, porque pueden producir quemaduras por congelacin. Por lo tanto, es aconsejable no colocarlos debajo de un vendaje elstico y tampoco directamente sobre la piel. Paquetes con cubos de hielo artificial Estos paquetes consisten en un sobre de nailon que contiene dos capas formadas por pequeas burbujas rectangulares de vinilo, llenas de una mezcla de agua y glicerina. Estos cubos de hielo artificial fueron fabricados por primera vez por la Dura Cold Corporation. Aunque no son tan eficaces como el hielo, tienen las ventajas de ser sencillos de preparar, su flexibilidad, la posibilidad de volver a ser utilizados, el tener mayor capacidad refrigerante que los geles, el poder estar hasta 20 minutos fuera del congelador sin perder eficacia, su adecuacin a partes del cuerpo inclinadas como el hombro (el revestimiento de nailon puede llevar cosidas tiras de velcro)... Paquetes de fro qumico Son bolsas flexibles que poseen dos compartimentos separados, que contienen dos sustancias qumicas y que al mezclarse producen fro por la reaccin endotrmica generada. Aunque pueden ser tiles en caso de urgencia, ya que pueden estar a temperatura ambiente, tiene los inconvenientes de que son de un solo uso y el hecho de que, si se rompen accidentalmente, pueden producir quemaduras qumicas en la piel por su composicin alcalina, as que no son muy recomendables, sobre todo a la hora de aplicaciones faciales. Envolturas fras Se consiguen empapando un pao en agua con hielo picado, se escurre y se aplica en la zona durante 1 minuto. Posteriormente, se realizan nuevas aplicaciones hasta un total de 20 minutos. Se emplean en enfermedades febriles, inflamaciones locales, artritis aguda, insomnio, dolor de cabeza, neumonas, pericarditis... Masaje con hielo Se realiza con un trozo de hielo, envuelto en papel o algodn, que se mueve sobre la zona lentamente con un movimiento de vaivn, circular o longitudinal, paralelo a las fibras del msculo. El paciente ir sintiendo fro, luego pinchazos, sensacin de quemadura y, por

ltimo, entumecimiento. El proceso dura aproximadamente 5-10 minutos, consiguindose sobre todo analgesia e hipertermia. As, es aconsejable cuando se trata de adormecer una zona antes de realizar un estiramiento. Tambin pueden hacerse aplicaciones breves con un trozo de hielo en forma de friccin o golpecitos. Se realizan durante 4 segundos y un total de 5-10 minutos, pudindose combinar con ejercicios activos. Inmersin en agua con hielo Es la forma ms intensa de aplicacin de fro. Se utiliza un recipiente lleno de agua y hielo donde se sumerge la parte de cuerpo a tratar que suele ser el pie, el tobillo, la mueca, la mano, el antebrazo o el codo. Algunos profesionales utilizan el agua a 2-4C, mientas que otros la prefieren a 10-15, sobre todo cuando hay que enfriar una zona grande como la lumbar. Esta tcnica permite la aplicacin de criocintica, es decir la parte lesionada puede realizar movimientos durante la inmersin. En cambio, al impedir que pueda realizarse una compresin simultnea al enfriamiento, no es muy aconsejable en primeros auxilios. Baos de remolinos Se trata de una inmersin en agua-hielo, que combina la aplicacin de fro con el masaje producido por un agitador del agua. La temperatura suele ser de unos 15-18C y pueden ser parciales o generales. Mquinas enfriadoras Son distintas mquinas para realizar crioterapia que consisten en un depsito que contiene agua y hielo o bien una unidad para enfriar el fluido que circula dentro de unas almohadillas que sern las que apliquemos al cuerpo. Entre ellas destacan: Cryo Cuff. Combina fro y presin. Destaca su facilidad de transporte, sencillez y bajo precio. Se utiliza sobre todo en ciruga y en el tratamiento inmediato en el deporte. Polar Care Coo/er. Tambin es barato, sencillo y porttil. Mantiene la temperatura constante ms fcilmente que el anterior. Icy/Hot. Slo pueden usarse en hospitales por su tamao y elevado precio. Cryomatic. Ya no se encuentra en el mercado. Transferencia por evaporacin Crioaeroterapia o chorro de gas fro Se hace una aplicacin de nitrgeno lquido (tiene que estar a una temperatura de -175C y una presin de 2 atmsferas) en forma de vapor, realizando un barrido lento y regular sobre la zona de forma longitudinal en los msculos largos, circular en los dolores de tipo puntiforme y de arriba abajo en los msculos cortos. El tiempo de aplicacin oscilar entre 1 y 3 minutos y el nmero de sesiones ser de 10 a 15 diarias o alternantes. La ventaja principal es que necesita un menor tiempo de aplicacin y que al ser fro seco causa una sensacin ms agradable.

Rocos vapoenfriadores o aerosoles fros Consisten en la proyeccin de un spray de lquido voltil como el cloruro de etilo, el fluorometano o el nitrato de amonio, cuya evaporacin produce una disminucin de la temperatura al evaporarse rpidamente. Por ello se usan, sobre todo, como anestsicos locales en el tratamiento inmediato de problemas msculo-esquelticos, tratamiento del dolor y del espasmo muscular. Para su aplicacin, el recipiente se mantiene a unos 30 cm del cuerpo y se roca la zona con un movimiento de abanico, con una duracin de 5 segundos, de 2 a 3 veces con intervalos de unos segundos. El que ms se utiliza en la actualidad es el fluorometano al ser una sustancia no inflamable y no txica. Efectos fisiolgicos y teraputicos Muchos autores han analizado la fisiopatologa de los efectos del fro y, aunque hay puntos que aparecen an confusos, sobre todo los relacionados con los efectos circulatorios, casi todos coinciden en que la disminucin de la temperatura en los tejidos va a tener efectos circulatorios, sobre el metabolismo, sobre el dolor, efectos neurolgicos y neuromusculares y efectos sobre el espasmo muscular. Efectos circulatorios La respuesta vascular inicial al fro es una vasoconstriccin y, por consiguiente, un descenso del flujo sanguneo y un aumento de la viscosidad de la sangre (aumentan los leucocitos, hemates y hemoglobina). As, al aplicarlo inmediatamente sobre una lesin aguda, permitir controlar la hinchazn al disminuir la circulacin. Existe la idea de que la aplicacin de fro causa a su vez un aumento del flujo sanguneo, es decir que se produce una vasodilatacin inducida por el fro. Segn esta teora, tendra lugar una dilatacin de los vasos que comenzara 20-40 minutos despus de la aplicacin de fro. Hay una gran confusin al respecto y opiniones distintas dependiendo de los autores. Lo que s se da es un mecanismo protector conocido como Huntng Response que ocurre cuando la temperatura de la piel desciende a valores inferiores a los 15C, y consiste en una dilatacin de los vasos que aumenta la temperatura cutnea, sirviendo de proteccin contra la congelacin. Disminucin del metabolismo Se reduce la actividad metablica del organismo. El fro disminuye las necesidades celulares y, por tanto, los requerimientos de oxgeno. As, permite que el tejido sobreviva a la hipoxia durante perodos prolongados. Esto hace que, despus de una lesin de tejidos blandos, sea importante la aplicacin de fro ya que logra prolongar la vida tisular cuando hay falta de oxgeno. Adems, el fro aminora los efectos de la histamina y la colagenasa sinovial. Reduccin del espasmo muscular Existe un xito clnico de la crioterapia en el alivio de los espasmos musculares gamma mediados y, por tanto, hay mejoras importantes en la espasticidad y el clonus, pero la explicacin terica no est muy clara. Se dan sobre todo tres teoras:

 El fro disminuye el flujo de informacin sensitiva a los centros, reduciendo el espasmo muscular. Provoca una disminucin de los reflejos tnicos de estiramiento. Disminuye el espasmo porque rompe el crculo dolor-espasmo-dolor. No hay que confundir espasmo muscular con rigidez. El espasmo es de origen neurolgico y la rigidez, mecnico. La rigidez articular aumentar a medida que decrece la temperatura, debido a cambios como el aumento de la viscosidad del lquido sinovial de la articulacin y la disminucin de la elasticidad y distensibilidad del tejido conjuntivo y los msculos. Efectos neurolgicos y neuromusculares Son diversos: Aumenta la actividad de los receptores y por tanto la transmisin al sistema nervioso central. El enfriamiento de los nervios sensitivos disminuye su capacidad de conduccin. Disminuye la velocidad de conduccin nerviosa de los nervios motores debido al aumento del umbral nervioso a la estimulacin. La transmisin sinptica decrece. Sobre los husos musculares, su efecto es similar al efecto sobre las fibras sensitivas. Alivio del dolor Las aplicaciones de fro son capaces de causar dos efectos contradictorios: provocar dolor (por ejemplo durante las inmersiones en agua con hielo) y aliviar el dolor. An no se conoce con certeza el mecanismo mediante el cual el fro disminuye el dolor. No se sabe si hay un efecto directo debido al descenso de la temperatura sobre los receptores del dolor y las fibras que conducen sus impulsos. Lo que s est claro es que el dolor se va a reducir de forma indirecta por la disminucin de la inflamacin y la interrupcin del ciclo dolorespasmo-dolor. Se produce al principio un aumento de la frecuencia cardaca y la tensin arterial. Indicaciones Por sus efectos teraputicos, la crioterapia est indicada fundamentalmente en lesiones o patologas del aparato locomotor, sobre todo en: Los cuidados inmediatos o urgentes en estados postraumticos recientes, debido a su efecto de moderacin del metabolismo, que se opone a la aparicin de hipoxia secundaria, evitando el espasmo, el dolor y la hinchazn. En todos los estados postraumticos, como coadyuvante del ejercicio activo ya que ayuda a disminuir el dolor y el espasmo muscular, permitiendo la prctica precoz del ejercicio. As, por ejemplo, se aplicar criocintica en la rehabilitacin de las torceduras, esguinces, distensiones articulares...

 Alivio del espasmo muscular agudo, aplicado junto con el estiramiento muscular esttico y la tcnica de contraccin-relajacin para la facilitacin neuromuscular propioceptiva. Constituye el llamado crioestiramiento. Alivio del dolor en calambres menstruales, mediante masaje con hielo en la zona situada a 2,5 cm a la derecha de la apfisis espinosa de la vrtebra L3 durante 60-90 segundos. Dolores de cabeza y dientes, por la aplicacin de paquetes de hielo en las sienes o en el punto de acupresin localizado entre los dedos 10 y 20 de la mano. Puntos gatillo miofasciales, mediante rociamiento con un lquido vapoenfriador y posterior estiramiento del tejido muscular correspondiente. Abrasiones y heridas, a travs de hielo medicado, es decir, que el cubo de hielo presenta un antisptico que inhibe la multiplicacin bacteriana. Tratamiento de las quemaduras producidas por el fro y ampollas antes de su formacin, mediante aplicaciones de fro con un cubo de hielo envuelto en pao durante 90-120 minutos tan pronto como empiece la quemadura. En neurologa, ya que contribuye a la disminucin de la espasticidad y de la hipertona muscular, permitiendo una relajacin y una hiperemia. En reumatologa: en artrosis (debido a que el hielo distiende, anestesia y facilita la movilidad), en artritis reumatoide (por la disminucin del dolor), contracturas musculares, algias cervicodorsolumbares, tendinitis, bursitis, en algoneurodistrofias en fase inicial... Congestiones de la cabeza, cansancio de pies, estreimiento... debindose aplicar el fro a travs de baos parciales de los pies durante 30-60 segundos. Hemorroides, congestiones del bajo vientre, estreimiento crnico, insomnio... Se tratan con baos de asiento durante 5-10 segundos varias veces. Prdida de cabello durante la quimioterapia. Algunos investigadores han encontrado que en determinadas ocasiones se puede evitar la prdida del cabello mediante hipotermia local. Contraindicaciones, efectos secundarios y precauciones Existen diversas situaciones patolgicas en las cuales est contraindicada la aplicacin de fro: Problemas cardacos, debido a la vasoconstriccin que provoca el fro, ya que la presin arterial puede aumentar a causa de la demanda de sangre al corazn. Se podrn hacer aplicaciones locales y no muy fras evitando aplicarlas en el hombro izquierdo. Cualquier forma de Raynaud u otro tipo de problema de vasoespasticidad o vasoespasmo como la livedo reticularis y la acrocianosis, ya que la vasoconstriccin

puede dar lugar a una isquemia severa. Hipersensibilidad al fro. Entre las formas principales de hipersensibilidad se encuentran: Urticaria, que es la ms frecuente y est causada por una liberacin de histamina. Hemoglobinuria, generalmente causada por una gran destruccin de glbulos rojos. Prpura, es decir, se produce una hemorragia en la piel y en las mucosas. Eritema. Debe sospecharse la presencia de hipersensibilidad cuando el paciente tiene una reaccin emotiva anmala, como el llanto, junto con dolor o si ste no disminuye en las sesiones siguientes. Deficiencias sensoriales. Cuando existe una alteracin de la inervacin o la respuesta circulatoria no es normal, el enfriamiento en estas zonas puede ser ms intenso y profundo pudiendo causar daos. Personas inestables. Anemia. Neoplasias. En cuanto a los efectos secundarios, uno de los principales problemas con relacin a esta tcnica es la quemadura local por congelacin (frostbite) que es debida a un excesivo enfriamiento que da lugar a un eritema y un endurecimiento en la piel que persiste despus de la aplicacin, pudiendo producirse una necrosis de los tejidos. La mayora de las tcnicas empleadas no usan un nivel de fro tan bajo como para provocar esta lesin, pero habr que tener en cuenta otros factores como la duracin de la exposicin, la compresin externa, la parte del cuerpo afectada, la pigmentacin de la piel... Sobre todo tendremos que tener cuidado con los paquetes de gel y aquellas zonas donde hay poco tejido graso y la aplicacin se realice durante mucho tiempo. Las parlisis nerviosas pasajeras (reversibles) constituyen otro problema secundario a la aplicacin de fro, sobre todo si se combina con presin ejercida con vendajes elsticos. Podrn evitarse la mayora de las ocasiones. Tambin deben tenerse en cuenta una serie de precauciones a la hora de aplicar el fro: No se debe aplicar ninguna forma de crioterapia a la piel ininterrumpidamente durante ms de una hora; puede causar una quemadura por fro. El hielo machacado es ms seguro, dura ms tiempo y enfra ms el cuerpo que el gel congelado, su aplicacin puede hacerse directamente sobre la piel durante 30 minutos aproximadamente. En cambio, no se deben colocar paquetes con gel congelado directamente sobre la piel, ya que al tener que ser enfriado a temperaturas ms bajas de oac puede ocasionar quemaduras cutneas y adems enfra 1/4 menos que el hielo slido. Si los paquetes de gel se aplican directamente sobre la piel, no deben estar ms de 5-

10 minutos. Tampoco deben ser colocados debajo de un vendaje elstico. En cualquier caso, si se aplica un vendaje elstico sobre un paquete con hielo, habr que prestar especial atencin si se trata de una persona delgada o se ha colocado en zonas del cuerpo donde hay nervios importantes cerca de la superficie, como el codo o la rodilla. El vendaje no debe estar demasiado apretado. Cuando ocurre una lesin, ser importante la aplicacin de hielo con una frecuencia de 2 horas durante las 16-24 horas de ocurrida la misma. Si se envuelve la zona con un vendaje elstico entre las aplicaciones se contribuye a disminuir el metabolismo. Cuando se usa fro en la rehabilitacin con el objetivo de facilitar el ejercicio activo, bastar con aplicarlo slo hasta que la zona quede adormecida (un mximo de 20 minutos). Habr que tener cuidado si la crioterapia se aplica a pacientes con afecciones reumatoideas, parlisis o coma, enfermedad coronaria o enfermedad hipertensiva.

Tcnicas para hacer la cama del paciente

Tcnica para hacer la cama desocupada Colocacin de la sbana bajera

1. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el silln del enfermo. 2. Utilizando ambas manos, coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. A continuacin proceder a retirarla. En caso de que no se vaya a volver a colocar se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. 3. La manta y la sbana superior se retiran de igual forma que la colcha. 4. Para quitar la entremetida, se coge sta por el centro de los bordes superior e inferior. 5. Para quitar la sbana bajera hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la entremetida. 6. Una vez que se haya retirado toda la ropa Mitra o inglete sucia hay que lavarse las manos. 7. A continuacin se extiende la sbana bajera sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formacin de lceras por decbito y a que el enfermo se sienta incmodo. Las esquinas se doblan en forma de mitra, inglete o pico. Seguidamente se procede a remeter los lados. El procedimiento a seguir para realizar la esquina de mitra o inglete es el que a continuacin se detalla: 1. Remeter la sbana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. 2. Levantar la sbana para formar un tringulo. 3. Traer hacia abajo la parte superior del tringulo. 4. Remeter la parte que queda debajo del colchn. Colocacin de las dems piezas
Una vez tengamos ya colocada la sbana bajera, se continuar de la siguiente forma: Lo primero que haremos ser extender de forma transversal el hule en el centro de la cama (el borde superior debe de quedar de 30 a 37 cm de la cabecera de la cama) y con los lados remetidos. Encima del hule colocaremos la entremetida, de forma que lo cubra completamente (la finalidad de ambos es evitar que el enfermo moje la sbana inferior). El siguiente paso consistir en desdoblar la sbana encimera, empezando desde la cabecera hacia los pies de la cama. Si lo que vamos a hacer es una cama cerrada doblaremos entonces las esquinas en forma de mitra y remeteremos los laterales. Por contra, si lo que vamos a realizar es una cama abierta, slo doblaremos la esquina en

forma de mitra. Es conveniente la realizacin de un pliegue a los pies de la cama o bien aflojar la sbana, con la finalidad de que el enfermo pueda mover sus pies. A continuacin colocaremos la manta sobre la sbana encimera, realizando tambin las esquinas de mitra y el pliegue. El borde superior de la manta debe quedar a unos 15 cm del cabecero de la cama. Colocar la colcha de forma que el pliegue superior de la colcha se extienda aproximadamente 2,5 cm ms all de la manta. Remeter el borde superior por debajo de la manta. Realizar el mismo procedimiento del paso 4 para la colcha. Doblar la parte superior de la sbana de arriba sobre la colcha formando un embozo de unos 15 cm aproximadamente. Colocar la funda de almohada. Si la cama est asignada a un paciente, doblar hacia detrs la ropa de arriba hacia un lado o bien hacia el centro de la cama. Eliminar la bolsa de la ropa sucia segn la poltica del centro. Por ltimo, lo que tenemos que hacer es lavarnos las manos o cambiarnos de guantes, para evitar la transmisin de microorganismos. Tcnica para hacer la cama ocupada Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse, se le debe hacer la cama con l acostado y manteniendo una alineacin corporal adecuada y cmoda. La cama ocupada se debe de realizar entre dos profesionales de Enfermera que se colocarn cada uno a un lado de la cama, de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo. Tcnica

1. Lavarse las manos. 2. Preparar la ropa de lencera. 3. Retirar la ropa superior, a excepcin de la sbana, doblando el borde superior hacia el inferior y luego en cuartos. 4. Colocar la ropa sucia en la bolsa destinada para ello. 5. Colocar al enfermo en un decbito lateral y retirar por el lado libre de la cama la bajera, el hule y la entremetida, enrollndolo todo hacia el centro de la cama procurando que no entren en contacto con el enfermo. 6. A continuacin se proceder a extender la sbana bajera limpia y sobre ella el hule y la entremetida. 7. Posteriormente se colocar al paciente en la otra posicin de decbito lateral, para

entonces retirar, por el lado de la cama que queda ahora libre, la ropa sucia y colocar luego correctamente la limpia. 8. Una vez realizado el paso anterior, proceder a la colocacin de la ropa superior como se describi en la tcnica anterior, procurando extender la sbana encimera desde la cabecera hacia los pies. 9. Eliminar la bolsa de la ropa sucia segn la poltica del centro. 10. Por ltimo proceder al lavado manos o al cambio de guantes, para evitar la transmisin de microorganismos. Tcnica para hacer la cama quirrgica El procedimiento es el mismo que para la cama desocupada, pero aadiendo un hule y una entremetida ms, que se colocarn en la cabecera de la cama o en la parte alta de la bajera, para, de esta forma, facilitar la limpieza ante un posible vmito. En este tipo de cama queda tajantemente prohibido la colocacin de la almohada y las medidas de asepsia deben cuidarse al mximo. Formas de abrir la cama para la recepcin del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes:

a. En pico. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. b. En abanico o fuelle. Para abrirla de esta forma, tenemos que coger los dos extremos del embozo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. c. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies, hasta que quede descubierta la mitad de la cama, y despus volver a doblar hasta llegar al final de la cama.
Cama quirrgica Antes de proceder a abrirla hay que realizar una especie de embozo o dobladillo a los pies de la cama. A partir de aqu la cama quirrgica se puede abrir de dos maneras diferentes: a) En tringulo o pico. Para conseguir este tipo de apertura tenemos que coger los extremos de cada embozo y unirlos de tal forma que a la altura de la mitad de la cama obtengamos el pico del tringulo que se ha formado. A continuacin se coge el pico del tringulo y se comienza a plegar en abanico hasta el lado opuesto de la cama. b) En abanico lateral. Para ello tenemos que tirar de los extremos de los dos embozos y plegarlos en abanico hacia el lateral de la cama.

Toma de constantes vitales

A) Medida de la Temperatura El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotlamo. Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuentran la edad, la hora del da, el sexo, las emociones, el ejercicio, el ambiente, los alimentos, los lquidos y el tabaco. Delimitaciones de los valores: Temperatura normal. . . . . . . . . . . entre 36-37 C Hipotermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . cifras inferiores a 36 C Febrcula o dcimas de fiebre. . . . entre 37,1 C y 37,9 C Hipertermia o pirexia. . . . . . . . . . .cifras superiores a 38 C En funcin de la curva que describa la fiebre podemos distinguir varios tipos, a saber: Fiebre en agujas o intermitente. En la grfica se observan bruscos ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar elevaciones durante la tarde y por las maanas puede ser normal. Fiebre ondulante o remitente. A lo largo del da se producen numerosas variaciones de la temperatura mantenindose siempre uno o dos grados por encima de la normal. Fiebre en meseta o continua. La temperatura se mantiene por encima de los valores normales a lo largo del da y sufriendo muy pocas variaciones. La fiebre tambin se puede describir segn el tipo de comienzo y el de terminacin. Puede empezar gradual o sbitamente y volver a la normalidad rpidamente (crisis) o progresivamente (Iisis). Valoracin de los signos clnicos de la fiebre Los signos clnicos de la fiebre varan dependiendo del estadio, es decir, del comienzo, del curso o de la terminacin. Al comienzo de la fiebre

1. Escalofros. 2. Temblores, debidos a contracciones musculoesquelticas fuertes. 3. Palidez de la piel por la vasoconstriccin perifrica. 4. Carne de gallina causada por la contraccin de los msculos pilferos erectores. 5. Aumento de la frecuencia del pulso por incremento del ritmo cardiaco. 6. Elevacin de la temperatura rectal aunque la cutnea sea fra. Durante el curso de la fiebre

1. Los enfermos no manifiestan tener fro o calor. 2. Se quejan de dolor de cabeza. 3. Enrojecimiento cutneo debido a la vasodilatacin perifrica, que permite eliminar calor. 4. La piel est caliente al contacto. 5. Sudoracin en algunos casos. 6. Irritabilidad o inquietud por la irritacin del sistema nervioso central. 7. Desorientacin y confusin con temperaturas extremadamente altas; en los nios, convulsiones. 8. Debilidad generalizada y dolor de los miembros. 9. Prdida de peso si la fiebre se prolonga. 10. Anorexia, nuseas y vmitos. Normas generales para tomar la temperatura 1. Un termmetro para cada enfermo. 2. Despus de utilizar lavar y desinfectar y guardarlo en un recipiente desinfectado. No es recomendable guardar los termmetros en un vaso con algodn y alcohol. 3. El mercurio del termmetro debe de encontrarse por debajo de los 36C antes de ponrselo al enfermo. 4. La temperatura debe tomarse al menos dos veces al da. Nunca se tomar despus de las comidas. 5. Una vez tomada se anotar en la grfica del enfermo, siempre en color rojo. Tcnica para tomar la temperatura 1. Verificar que la columna de mercurio se encuentra por debajo de los 36 C. En caso contrario, coger el termmetro por la zona opuesta al depsito de mercurio con los dedos ndice y pulgar y agitarlo de forma suave hasta que se consiga bajar de los 36C. 2. Colocar el termmetro teniendo la precaucin de que si lo ponemos en la zona rectal despus tendremos que dejar escrito dnde la hemos tomado o, a la temperatura que leamos le tendremos que quitar medio grado. 3. Pasado el tiempo necesario se retirar el termmetro y se registrar la temperatura en la grfica. Nunca se dir la temperatura al enfermo sin la autorizacin del mdico o la enfermera. En caso de detectar cualquier alteracin se le debe de comunicar al Diplomado en Enfermera. 4. Lavar el termmetro con agua y jabn e introducirlo despus en un recipiente con desinfectante. El desinfectante debe de llegar a cubrir la mayor parte de la escala del termmetro. 5. Si la escala del termmetro est graduada en grados Fahrenheit y queremos pasar el resultado a grados centgrados, lo que tenemos que hacer es restarle 32 al resultado y luego se multiplica por 5/9. Si lo que queremos es pasar de grados centgrados a grados Fahrenheit, el procedimiento consiste en multiplicar la temperatura por 9/5 y luego sumarle 32. Dnde se puede tomar la temperatura?

La temperatura se puede tomar en la boca, la axila y el recto. a) Temperatura bucal Para tomar la temperatura bucal, el termmetro se coloca bajo la lengua y a un lado de la boca y se le dice al enfermo que lo sujete con los labios. Hay que esperar de 4 a 6 minutos. Este procedimiento est contraindicado en enfermos en coma, nios y enfermos con agitacin psicomotriz. b) Temperatura axilar Para tomar la temperatura en la axila nos tenemos que asegurar de que sta se encuentra seca. El termmetro se coloca en el pliegue axilar, debiendo de estar el antebrazo cruzado sobre el trax. El termmetro ha de estar en contacto directo con la piel. Esperar 6 7 minutos antes de retirarlo y leerlo. Cuando dicha zona se encuentre inflamada debemos de escoger otro procedimiento para proceder a la toma de esta constante. c) Temperatura rectal Se realiza en pacientes que se encuentren en coma, en nios y en lactantes. Antes de introducir el termmetro se debe de lubricar. El termmetro se tiene que introducir unos 3 cm aproximadamente y dejarlo puesto durante 4 5 minutos. Pasado este tiempo se sacar y leer la temperatura. A continuacin se proceder a su lavado, que se realizar desde el extremo hacia el depsito de mercurio. Al ser la temperatura rectal O,5C ms alta que la temperatura axilar, cuando se vaya a anotar en la grfica se le debe de quitar medio grado o dejar anotado que se trata de una temperatura rectal. En aquellas situaciones en la que se observe una inflamacin del recto, hemorroides o si el enfermo ha sido intervenido de esa zona recientemente est contraindicado la toma de la temperatura rectal. B) Medida del Pulso El pulso es la onda pulstil de la sangre producida por la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y que se aprecia al comprimir con los dedos una arteria. La Frecuencia del pulso es el nmero de pulsaciones por minuto. As se considera: Frecuencia normal. . . . . . . . . de 60 a 80 pulsaciones/ minuto Bradicardia . . . . . . . . . . . . por debajo de 60 p/m

 Pulso acelerado. . . . ... . . . . . de 80 a 90 p/m Taquicardia. . . . . . . . . . . . por encima de 100 p/m El Ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Segn el ritmo, el pulso puede ser: Rtmico: Cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo. Arrtmico: Cuando las pulsaciones se producen a intervalos irregulares de tiempo. La Amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el corazn en una contraccin. Segn la amplitud, el pulso puede ser: Dbil o Filiforme: El que es muy fino y escasamente perceptible. Febril: Pulso caracterstico de la fiebre; suele describirse como pleno y rebotante. Fuerte: Pulso forzado; pulso de gran amplitud. Pleno: Pulso que se percibe con facilidad; el que produce gran amplitud en el vaso que se palpa. Rebotante: Aquel en el que ocurre una expansin mayor de lo normal que luego desaparece rpidamente. La Tensin del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del corazn. Segn la tensin del pulso encontraremos: Blando. Pulso de tensin baja. Duro. El que se caracteriza por tensin muy elevada. Elstico. Pulso completo que produce una sensacin elstica en el dedo. De Tensin baja. Pulso con iniciacin sbita, duracin breve y declinacin rpida; se oblitera fcilmente mediante presin. Dnde se puede tomar el pulso? El pulso se toma por palpacin en las zonas del cuerpo donde se hallan las arterias del cuello, cabeza y extremidades. Las arterias donde se suele tomar el pulso son las siguientes: radial (cara anterior de la mueca), braquial (se toma en la cara interna del msculo bceps), central (se ausculta en la punta del corazn), temporal (se encuentra por encima del hueso temporal, por delante de la oreja y detrs de la ceja), cartida (situada a ambos lados de la laringe, en la cara anterior del cuello), femoral (situada hacia la mitad de la ingle), pedia (situada en el dorso del pie), popltea (que recorre los msculos del muslo en la regin de la rodilla, fmur, rtula y tibia). El pulso ms usado es el radial. El pulso central o apical es el pulso que se toma directamente sobre el corazn mediante la utilizacin de un fonendoscopio en el quinto espacio intercostal. El pulso apical-radial requiere de dos personas para ser tomado. Mientras que una se encarga de tomar el apical la otra toma el radial. En condiciones normales ambos coinciden. Cuando no ocurre esto tendremos que pensar que est sucediendo algo de tipo patolgico. A

la diferencia que obtenemos entre el pulso apical y el radial es a lo que se llama dficit de pulso. Razones para tomar el pulso Hay dos razones bsicas para tomar el pulso:

1. La valoracin del flujo sanguneo a una zona determinada, por ejemplo, a un pie a travs del pedio. 2. Valorar la frecuencia, el ritmo, el volumen y la tensin del pulso, que pueden reflejar un problema general, como una bradicardia. Factores que afectan a la frecuencia del pulso
La frecuencia cardiaca se expresa en latidos por minuto. sta puede verse afectada por los siguientes factores: la edad, el sexo, la digestin, el ejercicio, las emociones, la temperatura y la posicin del cuerpo. Tcnica para tomar el pulso radial El enfermo ha de estar en posesin de Fowler o sentado, en reposo y con el brazo extendido y relajado. Se coge la mueca del paciente con los dedos ndice, medio y anular, y se comprime la arteria radial mediante una ligera presin contra el hueso. La palpitacin que se siente es el pulso. Nunca se tomar el pulso con el dedo pulgar, ya que ste tiene pulso propio. El tiempo que se ha de permanecer tomando el pulso es de 30 segundos siempre y cuando observemos que ste es rtmico. Si la toma se ha realizado durante 30 segundos el resultado lo tenemos que multiplicar por dos. En caso de que el pulso sea arrtmico se debe de tomar durante un minuto y realizar tambin una toma del pulso central o apical. C) Medida de la Respiracin Durante la inspiracin se produce la expansin del trax y esta expansin es la que nos va a facilitar la toma de esta constante. Segn la frecuencia respiratoria, distinguimos: Eupnea. . . . . . . 12 a 18 respiraciones por minuto (en el adulto) Taquipnea . . . .. cifras por encima a 18 resp./min. Bradipnea. . . . . cifras por debajo a 12 resp./min. Apnea . . . . . . .. ausencia de respiracin Tipos de respiraciones Abdominal. Respiracin en la cual intervienen el diafragma y los msculos respiratorios. Artificial. La que se efecta por medios artificiales.

 De Biot. Respiracin caracterizada por periodos irregulares de apnea alternados con periodos en los que se efectan cuatro o cinco respiraciones de profundidad idntica; se observa en pacientes vctimas de hipertensin craneal. De Bouchut. Respiracin en la que la fase inspiratoria es ms breve que la fase espiratoria; se observa en nios vctimas de bronconeumona. De Cheyne-Stokes. Respiracin caracterizada por intensificacin y disminucin de la profundidad respiratoria, con periodos de apnea que recurren conregularidad. Se observa especialmente en caso de coma resultante de afeccin de los centros nerviosos. Diafragmtica. La efectuada principalmente por el diafragma. Estertorosa. La que se acompaa de ruidos roncantes anormales. Fetal. Intercambio de gases a travs de la placenta. Laboriosa. La que se efecta con dificultad. Suprimida. Respiracin sin ningn ruido apreciable, como puede ocurrir en caso de consolidacin extensa del pulmn o derrame pleural. Torcica. Respiracin efectuada por los msculos intercostales y torcicos de otro tipo. Cuando se est midiendo la respiracin no slo hay que fijarse en la frecuencia respiratoria, sino tambin en el tipo de respiracin que presenta el paciente y anotar todo en la hoja de incidencias de Enfermera. Factores que afectan a la frecuencia respiratoria Entre los factores que modifican la frecuencia respiratoria tenemos: el ejercicio, la presencia de una enfermedad y la edad. Tcnica para tomar la respiracin Como ya se dijo en la introduccin del tema a la hora de medir las respiraciones no se le debe de informar al paciente acerca de lo que se est haciendo ya que entonces respirara ms deprisa y obtendramos un dato incorrecto. Se coge la mueca del paciente como si se le fuera a tomar el pulso, y la situamos sobre su trax, para poder de esta forma percatarnos de sus expansiones torcicas. Durante un minuto se cuentan todas las expansiones que realice. Se anota en la grfica del enfermo. D) Tensin Arteria. Principios fundamentales La Tensin Arterial (TA) es el resultado de la presin que la sangre ejerce al circular, en el interior de las arterias, y la resistencia que la pared arterial ejerce sobre la sangre circulante.

La TA se mide en milmetros de mercurio (mm. de Hg). Existen dos valores a registrar de la TA; un valor mximo que corresponde a la Presin Sistlica (conocida como mxima) y un valor mnimo correspondiente a la Presin Diastlica (conocida como mnima). La Tensin Sistlica corresponde a la Sstole Cardiaca, que es el momento de contraccin ventricular y refleja el bombeo que el corazn realiza en cada contraccin muscular. En un adulto joven y sano la presin sistlica es de 120 a 140 mm de Hg. aproximadamente. La Tensin Diastlica se refiere al momento de distole (relajacin del corazn) y refleja la resistencia que las arterias ejercen sobre la columna de sangre que circula por ellas. La Presin Diastlica en condiciones normales para un adulto joven y sano oscila entre 70 y 80 mm. Hg. Se dice que la Presin Diastlica es la 1/2 + 1 de la Presin Sistlica. Los valores de la TA van aumentando progresivamente con la edad. Los ancianos tienen cifras de TA en torno a los 160/90 mm. Hg. considerndose esta cifra normal. Cuando las cifras de TA estn entre los valores medios considerados normales para cada grupo de edad se habla de Normotensin. Si las cifras estn elevadas se habla de Hipertensin y si son bajas de Hipotensin. La TA se registra en la grfica de constantes vitales con color negro o verde dependiendo del Hospital donde nos encontramos. Es aconsejable para tomar la TA que el paciente: Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes. Se haga fuera de las comidas. Siempre con el mismo aparato, vigilando que est bien calibrado. A las mismas horas cada da. La medicin debe hacerse estando el paciente sentado o acostado. Material necesario Fonendoscopio. Esfignomanmetro. Silla. El Esfignomanmetro o Tensimetro consta de: Un manguito para enrollar alrededor del brazo, que se llena de aire ejerciendo una presin sobre el mismo hasta colapsar el paso de la sangre por las arterias. Un manmetro que mide la Presin que hay dentro del manguito. El manmetro puede ser: columna de mercurio o reloj. El primero es ms preciso que el segundo y suele

utilizarse a la cabecera de la cama del enfermo. Una pera de goma para inyectar el aire en el manguito. La pera dispone de una vlvula que permite regular la entrada y salida de aire en el manguito. Tcnica para tomar la tensin El mtodo auscultatorio es ms preciso y recomendable que el mtodo palpatorio.

1. Sentar el paciente en una silla y comprobar que no est fatigado. Debe haber estado en reposo los ltimos 20 minutos y no estar nervioso. 2. Colocar el brazo del paciente en extensin, apoyado sobre una superficie. 3. Enrollar el manguito en uno de los brazos por encima de la flexura del codo. Hay que cuidar el tamao del manguito. En los nios debe usarse un manguito peditrico. Para los adultos obesos debe usarse un manguito ms ancho que el estndar. 4. Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral a la altura del pliegue del codo. 5. Tomar el pulso radial al paciente de la forma indicada. 6. Cerrar la vlvula de seguridad de la pera del manguito e hinchar el brazalete por encima de 200 mm de Hg. hasta que las pulsaciones que estamos tomando desaparezcan. 7. Abrir la vlvula lentamente para permitir la salida de aire del brazalete y que la compresin ejercida sobre el brazo disminuya progresivamente. 8. La primera pulsacin que se registra en el fonendoscopio y en la arteria radial corresponde a la Presin Sistlica. Llega un momento en que los pulsos desaparecen, es decir, no se auscultan. El valor que marca el tensimetro en ese momento en que se produce esa ausencia es la Presin Diastlica. 9. Anotar los valores. Pasarlos a la grfica de la TA.

Cuidados postmorten
Concepto Muerte. Es el cese total y definitivo de las funciones vitales del organismo. Sinnimos de muerte. Fallecimiento, defuncin, deceso, bito y exitus. Signos de muerte Al producirse un exitus, se manifiestan una serie de signos. En funcin de cundo aparezcan, se van a denominar: Signos Precoces de Muerte Son los que aparecen como consecuencia del cese de las funciones vitales. Signos del cese de la funcin respiratoria Al colocar delante de los orificios nasal es un espejo o placa metlica, se observa que no se empaa, pues no sale aire caliente. Tambin se puede colocar una vela cuya llama no se alterar, pues no expulsa aire. Auscultacin. No se escuchan los ruidos respiratorios. Signos del cese de la funcin cardiaca Ausencia del pulso arterial Auscultacin. No se oyen los latidos cardiacos. Electrocardiograma (ECG). Ser plano, pues no hay actividad elctrica cardiaca que registrar. Signos del cese de la funcin cerebral: Prdida de sensibilidad ante estmulos muy intensos como, por ejemplo, dolor acusado, etc. Inmovilidad. Electroencefalograma (EEG). Ser plano, pues el cerebro ya no tiene actividad elctrica. Este signo es el de mayor crdito en el diagnstico de la muerte. Signos Tardos de Muerte Son los cambios que se suceden en el cuerpo sin vida a partir del momento en que cesan las funciones vitales. Enfriamiento cadavrico. Como consecuencia del cese de los procesos que mantenan constante la temperatura corporal.

El enfriamiento es gradual, se inicia en los pies, manos y cara, despus se extiende a extremidades, pecho y dorso y, finalmente, a vientre, axilas y cuello. La rapidez del enfriamiento est condicionada por diversos factores como: Causa de la muerte: las enfermedades crnicas y las hemorragias ocasionan un enfriamiento rpido, mientras que en las enfermedades agudas el calor dura ms. Factores individuales: edad, estado de nutricin, etc. Factores ambientales: el enfriamiento es ms rpido cuanto ms baja sea la temperatura ambiental. Generalmente el cadver adquiere la temperatura ambiental cuando han transcurrido unas veinte horas desde el fallecimiento. Rigor Mortis o rigidez cadavrica. Es el endurecimiento del cuerpo que se produce de dos a cuatro horas despus de la muerte. La rigidez suele ser completa en un periodo de ocho a doce horas, alcanzando su mximo a las veinticuatro horas; desaparece a partir de las treinta y seis horas. El rigor mortis comienza en los msculos involuntarios (corazn, vejiga, etc.) e ir progresando hacia la cabeza, cuello y tronco hasta alcanzar finalmente las extremidades. Livideces cadavricas (Iivor mortis). Como consecuencia del cese de la circulacin sangunea, los hemates comienzan a romperse liberando hemoglobina y decolorando los tejidos. A esta decoloracin se la conoce con el nombre de livor mortis. Esta decoloracin (rojo-violceo) aparece, por lo general, en las zonas declives del cuerpo, que, en caso de encontrarse el cadver en decbito supino, sern: espalda, glteos y parte posterior de muslos y piernas. Por tanto, el lugar de aparicin de estas manchas depender de la posicin en que se encuentre el cadver. Putrefaccin. Es la descomposicin de la materia orgnica muerta por la accin de bacterias. A partir de las doce horas de la muerte, comienza a apreciarse en la fosa ilaca derecha la denominada mancha verde. El proceso de putrefaccin finaliza con la desaparicin de todas las partes blandas del cuerpo, lo que suele ocurrir al cabo de tres aos. Cuidados postmorten La atencin postmorten supone el conjunto de cuidados que se prestan a la persona fallecida para su posterior traslado al depsito de cadveres o al velatorio. Son los siguientes: 1. Si el Auxiliar est presente cuando se produce el bito, debe de comunicrselo de forma inmediata al DUE, quien ir a ver al paciente para comprobar que efectivamente se ha producido el exitus. Inmediatamente despus, el DUE avisar al mdico para que ste certifique la defuncin y se lo comunique a los familiares. Una vez certificada la defuncin y el mdico haya dado la orden se proceder al amortajamiento del cadver. El certificado mdico es un requisito indispensable para que se pueda llevar a cabo el enterramiento o inhumacin. 2. En el libro de incidencias de Enfermera se registrar el exitus anotando el nombre del

paciente, la habitacin y la cama que ocupaba, la hora y la fecha en la que ha ocurrido el fallecimiento. Dentro de la historia clnica del paciente y, ms concretamente, en la hoja de evolucin de Enfermera del paciente se dejar tambin constancia por escrito de la hora y la fecha del exitus, as como tambin los ltimos cuidados llevados a cabo para evitar el fallecimiento. 3. Se debe notificar a la familia el fallecimiento (generalmente lo notifica el mdico). I 4. Las pertenencias personales del enfermo, como joyas, ropas, etc. sern entregadas a la familia. 5. Se debe amortajar al enfermo antes de que aparezca la rigidez cadavrica. Nunca se debe iniciar la preparacin del cuerpo sin el examen previo del mdico y sin el consentimiento del mismo. Una vez que el mdico certifica la muerte realiza el correspondiente informe de exitus y se comienza el proceso de amortajamiento. 6. Una vez amortajado se debe identificar. Actualmente lo que se hace es que se cogen algunas etiquetas identificativas del paciente de la Historia Clnica y se le pegan por encima de la sbana. 7. El cuerpo se traslada de la cama a una camilla y se cubre con una sbana para transportarlo al mortuorio. 8. Si al fallecido se le fuera practicar una autopsia o necropsia, se le trasladara a la sala adecuada. La necropsia consiste en realizar un examen del cadver incluyendo el estudio de rganos internos. 9. Se realizar una desinfeccin terminal de la habitacin. Amortajamiento Se trata de proporcionar los cuidados tcnicos necesarios para la preparacin del cadver o amortajamiento. Debe aislarse el cadver, sacndolo de la habitacin que ocupaba. Tambin hay que registrar en la Historia Clnica la hora y fecha del deceso. Para la preparacin del cadver o amortajamiento se necesita: Guantes, bata y mascarilla. Carro de curas. Toallas. Sbanas. Etiquetas. tiles de aseo. Bolgrafo. Mortaja.

El DUE realizar junto con el Auxiliar de Enfermera el procedimiento a seguir. Verifique que el paciente ha sido exitus en el parte mdico. Cirrele los prpados inmediatamente y colquele una venda que sujete la mandbula hacia arriba, enrollndola alrededor de la cabeza. Desconecte y retire los catteres, sondas, etc., si los hubiera. En teora se mantiene que deben taponarse todos los orificios naturales. En la prctica es habitual taponar los orificios por donde es frecuente que el cadver pierda sangre o secreciones. Se taponan con algodones o gasas (orificios nasales, etc.). Realice la higiene del cadver. Retire los objetos personales de su cuerpo (anillos, medallas, prtesis dentales, etc.). Amortjelo. Sujete los tobillos juntos con una venda. Coloque el cadver encima de una sbana grande y disponga sus brazos alrededor del cuerpo. Doble la sbana de forma que cubra todo el cadver e identifquelo con una etiqueta colocada en un lugar visible. Notifquelo al depsito de cadveres para el traslado inmediato. Hay que registrar en la Historia Clnica, da y hora de fallecimiento. Notificar a los servicios hospitalarios los cambios que ello suponga para el servicio de cocina, de farmacia, etc. Notificarlo a admisiones. Llevar su Historia Clnica al servicio de archivos. Avisar a la familia si no est presente.

Tcnicas de deambulacin
Tcnica para caminar correctamente En la deambulacin el paciente debe empezar adoptando la llamada posicin de pie correcta. Para ello debe adelantar una pierna a una distancia que le resulte cmoda inclinando a la vez la pelvis ligeramente hacia delante y abajo. Al posar el pie, debe apoyarse en el suelo en primer lugar el taln seguido de la protuberancia situada en la base de los dedos y finalmente los dedos. A la vez que se hacen los movimientos anteriores se adelanta la otra pierna y el brazo para que se mantenga el equilibrio y la estabilidad. Tcnica para el uso de bastones en la deambulacin El uso de bastones en la deambulacin proporciona apoyo y seguridad al caminar y disminuye el esfuerzo que tiene que realizar el paciente para desplazarse.

Movimientos a seguir para una deambulacin correcta con bastn Poner el bastn a unos 10 cm A continuacin se desplaza el peso a pierna no afectada y se de la pierna no afectada. mover el bastn unos 10 cm por delante del cuerpo Distribuir el peso entre los pies y el bastn

Mover el pie o pierna afectada Desplazar el peso a pierna no afectada y al bastn. Mover la hacia delante, de forma que pierna no afectada por delante del bastn. Si se ha dado quede paralelo con el bastn correctamente este paso, el taln quedar ligeramente ms all del extremo del bastn

Adelantar la pierna afectada, de forma que quede paralela a la otra pierna

El uso de bastn est indicado en pacientes que presentan algn tipo de lesin unilateral, prdida del equilibrio o problemas inflamatorios de una articulacin que causa dolor al apoyarse y precisa de descarga. Por el contrario, el uso de bastn est contraindicado cuando la afectacin es bilateral, en cuyo caso es preferible la utilizacin de muletas o las andaderas. La longitud del bastn debe adaptarse a la talla del paciente y debe extenderse desde el trocnter mayor hasta el suelo. El extremo del mismo para su apoyo debe tener un regatn de goma que evite que ste resbale en determinado tipo de suelos. Tcnica para el uso de muletas en la deambulacin

Hay tres tipos fundamentales de muletas: De aluminio o madera, que son las muletas de uso habitual. Es frecuente su uso en casos de enyesado de miembro inferior o esguinces. Su utilizacin exige fuerza de la mitad superior del cuerpo y de las extremidades superiores. Muletas de Lofstrand o muletas para antebrazo. Tienen un anillo que se adapta al antebrazo y una asidera para apoyarse. Se utilizan para personas que no tienen fuerza en la parte inferior del cuerpo. Se suelen utilizar en pacientes parapljicos. Muletas de plataforma. Presentan superficies forradas o acolchadas. Son utilizadas en pacientes que no pueden soportar la descarga del peso corporal sobre sus muecas.

Secuencias a seguir para realizar una marcha con muletas cuando no se debe de apoyar en absoluto la pierna afectada
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Con las muletas en su sitio, se pondr el pie erguido, con los Adelantar la pierna lesionada hombros relajados y al mismo tiempo que mueve las muletas hacia delante. los brazos Mantener el equilibrio, ligeramente doblados. Utilizar las cargando algo de peso en la pierna no lesionada manos para apoyar el peso

Equilibrar el peso en ambas muletas mientras hace avanzar la pierna lesionada

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Adelantar la pierna lesionada a la primera posicin y comenzar de nuevo desde el primer punto Avanzar la pierna sana hasta la posicin que se muestra aqu. Apoyar el peso de esta pierna mientras mueve las muletas hacia adelante

Est indicado el uso de muletas en el caso de lesin o debilidad de los miembros inferiores en los que no es recomendable descargar el peso del cuerpo sobre ninguno de los miembros. Para el uso de muletas es necesario:

1. Seleccionar el tipo de muleta que se debe utilizar. 2. Graduarla en altura estando el paciente de pie, ajustndolas a la talla del mismo. Los artefactos deben quedar situados 4-5 cm por debajo de la axila. Al apoyarse sobre ellas los codos del paciente deben quedar ligeramente tlexionados formando un ngulo de 15 grados. 3. Hay que indicarle al paciente el tipo de marcha que debe realizar con las muletas en funcin de la lesin que presenta. 4. Ensearle la marcha utilizando la secuencia de apoyo para caminar de cuatro puntos, tres puntos o dos puntos, segn que pueda soportar peso en ambas piernas, pueda soportar algo de peso sobre una pierna, o no pueda soportar ningn peso sobre ellas.
Para la secuencia de apoyo sobre cuatro puntos debe indicrsele que apoye muleta derecha, pie izquierdo, muleta izquierda, pie derecho. Para la marcha sobre tres puntos debe avanzar primero ambas muletas y la pierna afectada y luego que adelante la pierna sana soportando el peso sobre ambas muletas. Para realizar la marcha sobre dos puntos hay que ejecutar un tipo de marcha oscilante que consiste en la alternancia de brazos y pies. Debe avanzar simultneamente muleta derecha y pie izquierdo, seguida de muleta izquierda y piederecho.

Didcticas de educacin para la salud

Fundamentos bsicos para la realizacin de esteprocedimiento Los medios utilizados en la Educacin para la Salud se podran definir como el proceso o tcnica mediante el cual el mensaje llega a la poblacin que lo recibe. Existen muchas clasificaciones de los medios utilizados en Educacin Sanitaria, entre ellas tenemos: Segn las caractersticas de la relacin entre la fuente del mensaje y la poblacin o individuo que lo recibe (OMS): Mtodos Bidireccionales. Mtodos Unidireccionales o didcticos. Los mtodos bidireccionales se podran definir como aquellos en los cuales se realiza un intercambio entre el docente y el discente, de tal forma que puede existir un intercambio de papeles. Son ejemplos de estos mtodos: los dilogos, la discusin en grupos, las charlas, la entrevista, etc. Los mtodos unidireccionales son aquellos que no permiten la posibilidad de discutir el mensaje entre el que lo recibe y el educador. Son ejemplos de este tipo todos los medios de comunicacin de masas. Segn la relacin de cercana o distancia en el tiempo y/o espacio, entre el educador y el educando (Salieras): Medios directos: La entrevista. La clase. La charla. La discusin en grupo. Medios indirectos: Carteles. Prensa. Radio. Vdeo. Televisin.

Medios directos Los medios directos son aquellos en los cuales existe un contacto directo entre los educadores sanitarios y el individuo. La OMS siempre ha dado preferencia a este tipo de medios frente a los medios indirectos. Los medios directos hacen posible la aclaracin de las dudas o problemas que pueden aparecer en la persona que est recibiendo Educacin Sanitaria. Entre los medios directos cabe destacar: Entrevista Clnica La relacin entre el personal sanitario y el enfermo ha ido variando a lo largo de la historia en funcin del pensamiento filosfico de la poca. As la realizacin de este acto fue diferente en la Grecia antigua, en el Medievo con la asimilacin del cristianismo, en la sociedad burguesa del siglo XIX y la aparicin del socialismo o en los tiempos actuales con una sanidad universalizada. Desde la creacin de la figura del mdico de familia, el Diplomado de Enfermera y la aparicin de los Centros de Salud como zona de trabajo, se ha avanzado de forma importante en los conceptos de equipo, valoracin integral del paciente, familia, programas de salud pero quedan pendientes temas muy importantes por abordar, como comunidad, desburocratizacin y gestin. Lentamente, pero de forma firme, se va asentando un nuevo concepto de entender la medicina, que dista de forma sustancial con la visin anatomotecnoclnica de los hospitales y que tan metida llevamos dentro debido a nuestra formacin. Esta es una visin como ahora se llama biopsicosocial, que nos permite abordar con enfoques ms resolutivos los problemas de salud que los pacientes nos plantean en la consulta diaria. Entendiendo que en nuestro quehacer diario abordamos los problemas con enfoques amplios que implican el uso de elementos relaciona les, comunicacionales, adems de los conocimientos aprendidos en el hospital, es fcil intuir que para nuestra prctica diaria usemos tcnicas y recursos que, si no son nuevos, s en la actualidad estn en pleno auge, con numerosos grupos de investigacin y docencia, como son las tcnicas de Entrevista Clnica y Counselling. La entrevista clnica representa un recurso a nuestro alcance para poder sistematizar y controlar todos los elementos que se barajan en un acto sanitario, ordenando la informacin sobre los problemas de salud que nos trasmiten y llegando a dar una respuesta consensuada sobre las posibles alternativas viables para el paciente. Esto no quiere decir que tengamos que hacer una investigacin exhaustiva sobre todo lo consultado, quiere decir que debemos darle el valor que tiene desde el punto de vista sanitario y el que tiene desde el punto de vista del paciente y la entrevista clnica nos ayuda a ello. Caractersticas de un buen entrevistador Seis parecen ser los parmetros considerados para evaluar a un entrevistador:

1. La empata. Es la capacidad del entrevistador para entender los problemas y sentimientos del paciente. Sera como la capacidad para meterse en los zapatos del otro. Esta capacidad tiene formulacin verbal, pero no debemos olvidar su parte no verbal que ser la que con ms atencin observe el paciente. Seguramente tenga ms efecto una mueca de acompaamiento de dolor que decir lo siento. No olvidemos que la comunicacin no verbal habla ms de sentimientos y stos todos somos capaces de captarlos con mucha rapidez. 2. Calidez. Establece la proximidad afectiva entre el enfermero y el paciente, es fundamentalmente no verbal y no implica prdida de distancia teraputica. Podramos decir que es el ambiente que se crea durante la entrevista. 3. Respeto. Es la capacidad del entrevistador para comunicar al paciente que su problema lo recogemos y estamos dispuestos a tratarlo preservando sus ideologas, creencias y valores. Es aqu cuando debemos recordar que los pacientes no deben hacer las cosas porque nosotros las digamos, no somos dioses, sino porque llegamos a soluciones que son consensuadas. 4. Concrecin. Es la capacidad para transmitir al paciente los objetivos mutuos en trminos perfectamente entendibles. 5. Asertividad. Podramos definirla como la competencia del individuo para desarrollar la labor que le exige su rol profesional. Esto es, conocer y aplicar los derechos que pertenecen tanto a la enfermera como al enfermo. Ser asertivo implica: Saber decir No ante una demanda no justificada. Saber y reconocer que podemos equivocarnos pero, sobre todo, que asumimos esta responsabilidad. Saber que no tenemos respuestas ni soluciones para todo. Saber que hay pacientes con los que la relacin puede ser muy distante. Saber que trabajamos en equipo y que no tenemos por qu conocer todo lo que nos pregunten. Que podemos consultar o derivar a otros profesionales. En definitiva, ser asertivo, a mi entender, implica tener el valor suficiente para mostrarse como uno es, con nuestras limitaciones y virtudes. El trmino seguridad est incluido en el concepto de asertividad, pero no es sinnimo. 6. Reactividad. O capacidad para dejar hablar y para escuchar. Se refiere al tiempo que pasa entre que el paciente deja de hablar y comenzamos a hacerlo nosotros. Cuando revisamos las grabaciones de las consultas observamos que solemos ser altamente reactivos cortando continuamente al paciente, sobreentendiendo sus frases sin dejrselas terminar. Componentes de la comunicacin La comunicacin es un proceso circular en el que emisor y receptor no son elementos estticos sino que a la par mandan y reciben mensajes. El primer axioma de la comunicacin

establece que NO ES POSIBLE NO COMUNICARSE pues para ello podemos usar la palabra, la entonacin, los gestos, etc. La comunicacin puede ser verbal, no verbal o paraverbal. 1. La comunicacin verbal: El mensaje se canaliza por la palabra. 2. La comunicacin paraverbal: El mensaje se vehiculiza por medio del timbre, tono y entonacin de la palabra. Es como si cerrramos los ojos y escuchramos. A travs de ella nos hacemos una idea del emisor: si es mayor o joven, si est contento o irritado. En una ocasin un amigo, escuchando solamente la voz, me dijo: esa persona es una mujer de unos 32 aos de edad, alegre, segura de s misma, muy elegantemente vestida, con el pelo y las uas muy bien cuidadas. Yo pens ste es un portento en comunicacin paraverbal aunque despus result que era su novia; en fin, todo escribano echa su borrn. 3. La comunicacin no verbal es toda aquella que no utiliza la palabra. Posiblemente es la que ms influencia tenga en la toma de decisiones, la ms espontnea y difcil de ocultar o enmascarar y la primera que captamos. La comunicacin verbal suele hablarnos de pensamientos, sin embargo la comunicacin no verbaltiende a hacerlo de sentimientos. Elementos de la comunicacin no verbal 1. Apariencia fsica. Es la primera informacin que recibimos y a partir de ella elaboramos la primera hiptesis. Debemos estar en guardia contra esta primera impresin pues no es infrecuente que al ver a un paciente mal vestido y mal arreglado hagamos una mueca de fastidio. Somos profesionales y debemos impedir que eso afecte a nuestro proceder. 2. Expresiones de la cara: Hablan del estado emocional del individuo. No es infrecuente que un paciente que nos conoce desde hace aos, al entrar en la consulta, nos diga a Ud. hoy le ocurre algo sin que todava hayamos abierto la boca. En nuestro empeo por esconder las emociones intentamos disimularlas y por ello sonremos a pesar de estar tristes. Algunas partes del rostro, como la boca, tienen ms facilidad para filtrar las emociones; a otras, como es el caso de los ojos, les resulta materialmente imposible hacerlo. Un ejercicio prctico suele ser el estudio de la cara de los polticos en poca de elecciones, observando por partes por un lado la frente y los ojos y por otro la boca y barbilla. Un paciente se fijar mucho en nuestras expresiones cuando le auscultamos, leemos una radiografa u observamos los resultados de la analtica o un electro. Las expresiones que adviertan en nuestra cara sern mucho ms definitivas que los 30 minutos que empleemos en intentar convencerle de que los resultados son normales. De la misma manera es intil seguir intentando convencer a un paciente cuando las expresiones de ste son negativas. Seguramente deberemos utilizar otras tcnicas. Por mucho que queramos filtrar nuestras emociones, no es extrao que en ocasiones se nos escape un rictus instantneo que rpidamente quitamos. A esto se le llama microexpresiones y suelen expresar nuestra primera reaccin. Los que sustituimos con

frecuencia a otros compaeros, sabemos mucho de las microexpresiones de los pacientes. 3. Movimientos y sintona. Dos o ms personas se encuentran en sintona cuando comparten una misma emocin. Son clsicos los estudios en los que una pareja se encuentra ligando en un pub y mantienen posiciones simtricas, cogen el vaso o se mueven a la vez. No siempre es bueno mantenerse en sintona, sobre todo cuando nos encontramos con un paciente agresivo. Nuestro esfuerzo debe encaminarse a mantenernos asintnicos hasta que arrastremos a nuestro interlocutor a nuestro estado de nimo. 4. Gestos y posiciones del cuerpo. Posiciones abiertas y cerradas pueden indicarnos la predisposicin del paciente a participar o no en lo que estamos tratando. Cruzarse de brazos o mantenerlos abiertos, acercarse o alejarse de la mesa dan claves del inters del paciente. Esto no debe tomarse como dogma, ya que determinadas posiciones se pueden mantener simplemente por comodidad o incluso por fro. Reguladores. Son gestos o sonidos con los que moderamos las intervenciones de los pacientes, iniciamos o terminamos una charla, damos entrada a nuevos participantes. Ilustradores. Son gestos que sirven para reafirmar aquello que estamos diciendo. Cuanto ms seguros nos encontramos, ms ilustradores usamos. Son gestos de las manos o de la cabeza para reafirmar. Adaptadores. Son gestos por los que intentamos acomodarnos a una situacin que nos es desagradable. Adaptadores habituales son: tocarse la oreja o la nariz, mesarse los cabellos, tamborilear los dedos, etc. Es muy frecuente que un simulador durante una consulta use multitud de adaptadores, al igual que una persona nerviosa no acostumbrada a venir a la consulta o alguien preocupado por los resultados de un estudio. Emblemas. Son gestos que tienen un significado predeterminado socialmente, por ejemplo pulgar hacia arriba o hacia abajo, la V de victoria, el signo deOK, etc. Tipos de entrevista a) La entrevista libre, en la que el profesional apenas interviene y deja que el paciente haga una narracin abierta y sin interrupciones. Es la que habitualmente se usa en las consultas de psicoanlisis y suelen requerir mucho tiempo. b) La entrevista dirigida, es aquella en la que el paciente se limita a contestar unos tems prefijados para la obtencin de informacin muy concreta. Cada vez la vemos con mas frecuencia en consultas hospitalarias muy especializadas o cuando se realizan protocolos de investigacin. c) La entrevista semiestructurada, en la que se combina la obtencin de informacin concreta, mediante preguntas cerradas con informacin libre mediante preguntas abiertas y facilitaciones.

Por lo que respecta a la entrevista que mejor se ajusta a la consulta de Atencin Primaria es la semiestructurada la que ms fcilmente se adapta tanto en tiempo como en obtencin de informacin de forma bidireccional, no obstante como en cualquier otra prctica cuando se hace de forma mecnica se vuelve rgida y con baja efectividad. La entrevista semiestructurada En una entrevista clnica podemos identificar dos fases: La fase exploratoria. La fase resolutiva. A) Fase exploratoria Consiste en iniciar la entrevista con un saludo al paciente, que constituira un recibimiento cordial, para pasar a delimitar el motivo de consulta. Al establecer el motivo de consulta pretendemos conocer todas las causas por las que el paciente ha decidido acudir a nosotros, lo cual nos permitir negociar con l y prevenir las demandas por adiccin, que suelen distorsionar la marcha de la relacin e influyen en el orden, alteran la actitud del profesional y confunden la relacin. Una vez negociado el contenido de la consulta es necesario desarrollar un sistema para facilitar la comunicacin por medio del apoyo narrativo. El paciente expresa la informacin que trae elaborada; aqu el profesional sanitario puede emplear tcnicas como: La empata o solidaridad con el paciente. La facilitacin para ayudar al paciente a iniciar la informacin. Las frases por repeticin de lo que dice el paciente para orientarle en un sentido determinado. Los sealamientos, subrayando algo fundamental que ha planteado el paciente. La clarificacin, pidiendo con palabras o gestos que el paciente aclare lo que dice. El uso adecuado del silencio. El paciente se expresa y pone de manifiesto la informacin relevante, con el fin de obtener la informacin especfica. El personal de Enfermera ayuda haciendo preguntas abiertas, haciendo sugerencias, o preguntas cerradas. Posteriormente, hay que finalizar esta fase repasando con el paciente la lista de problemas por medio de la actualizacin de problemas anteriores. La fase exploratoria termina con l acompaamiento a la exploracin (si es necesaria). B) Fase resolutoria Pasar a la fase resolutiva implica optar por colaborar con el paciente a decidirse por una accin, medida, plan, etc.

Para el desarrollo de la fase resolutiva se precisa un paso decisivo que es la informacin clave, simple, clara y adaptada a lo que es importante para el paciente. La informacin es la base para un inminente acuerdo o negociacin, pero, para ser comprendida, es necesario que se pueda relacionar con el conocimiento previo que tiene el paciente. Cules son las tcnicas que podemos emplear para optimizar la informacin? Enunciar lo que se dir. Aclararle al paciente de qu se va a hablar. Ejemplificar con claridad y similitud la informacin que se quiere transmitir. Explicar con unos ejemplos fciles que pueda comprender el paciente. Utilizar la lgica y la racionalidad para explicar al paciente los fenmenos. Darle sentido a la informacin. Estructurar en fases la informacin a transmitir y detallar las propuestas y los procesos a seguir. Comprobar que el paciente ha comprendido. Cules son las habilidades que se deben desarrollar en la fase resolutoria? Asumir la bidireccionalidad del proceso de comunicacin. Usar frases cortas para hacer comprender conceptos y orientaciones claros y concretos. Utilizar una diccin clara. Acompaar la comunicacin verbal con la no verbal. Utilizar un vocabulario no culpabilizador. Eludir el vocabulario valorativo de las actitudes del paciente. Algunos errores frecuentes son: No planear la entrevista, no tener preparado el caso antes de su entrada y mezclar la fase de exploracin con la fase resolutiva. Utilizar jerga o cultismos. Usar lenguaje tcnico. No escuchar al paciente. No aceptar la opinin del paciente. Dar informaciones contradictorias. a) La negociacin como base del apoyo al paciente Negociar implica llegar a un acuerdo viable entre el entrevistador y el paciente. Para llegar a ese acuerdo viable es necesario que el entrevistador reconozca al paciente como una persona autnoma, con intereses y deseos, con capacidad de tomar una decisin y responsable de sus actos. Esto supone que el paciente es el ltimo responsable de su Salud,

pero necesita apoyo y refuerzo para conseguir los cambios. Tomar una decisin y conseguir adoptar una conducta precisa flexibilidad y colaboracin, pero, sobre todo, informacin comprensible sobre el diagnstico y el tratamiento. b) Claves para optimizar un proceso de negociacin entre el sanitario y el paciente Favorecer la expresin de las opiniones. Aceptar los desacuerdos y la diferencia de criterios. Respetar la postura del paciente. c) Tcnicas de negociacin Enunciar el problema. Detectar las creencias en salud sobre el problema a negociar. : Detectar las resistencias para cambiar. Proponer un acuerdo sobre lo que se har. Aclarar las creencias errneas sobre el problema y las soluciones. Usar la empata. Hacer cesiones o llegar a pactos para generar confianza. Si no se tiene respuesta o solucin inmediata hacer un parntesis y posponer el asunto para otro momento concreto. Si no se puede solucionar, transferir la responsabilidad a otro profesional o servicio que pueda dar respuesta. Si no hay acuerdo, proponer una nueva relacin o renegociar las condiciones de la relacin entre el entrevistador y el paciente. Si no se acepta la propuesta, y sta es la nica posible, repetir el mensaje clave tantas veces como sea necesario para que el paciente entienda que eso es lo nico factible (disco rayado). Si el paciente no incorpora o no comprende la propuesta reconducir la entrevista, buscando que el paciente comprenda cul es el objetivo principal (reconducir por objetivos). La clase Es el mtodo ms utilizado en las escuelas. Se suelen complementar con apuntes, libros, etc. Es un mtodo aceptable, sobre todo en este tipo de enseanza, donde el alumno se motiva por los controles y evaluaciones impuestas por el profesor. El principal inconveniente de este mtodo es que impulsa ms el conocimiento que el cambio de actitudes, por ello no es un mtodo aconsejable para la educacin de adultos en materia de Salud.

Se puede utilizar para otros grupos como: trabajadores de empresas, madres, etc. La duracin de la clase no debe de exceder de 30 a 45 minutos, ya que ms tiempo no es productiva. Al final de la clase se debe dejar un tiempo para realizar un resumen final con el fin de poder aclarar todas las dudas que se hallan podido originar. La charla La charla educativa es el instrumento ms usado por los profesionales de la salud para dirigirse a grupos. Las ventajas de esta tcnica son: que es ms econmica que otras y que llega a muchas personas a la vez. Otro punto a valorar es que en poco tiempo se puede realizar una exposicin completa del tema. Entre los inconvenientes tenemos que el educando adopta una actitud poco activa y se limita a or la charla. En la charla educativa se tienen que seguir los siguientes puntos: Debe ser promocionada por el propio grupo a la que va dirigida. La persona que va a dar la charla debe ser un buen conocedor del tema. Las condiciones del lugar en el que se va a desarrollar deben ser ptimas. La charla debe ser breve (alrededor de 30 minutos, 45 minutos como mximo). Utilizar un lenguaje apropiado para los oyentes. La charla debe tener las siguientes partes: Una introduccin breve pero con un contenido que despierte el inters por el tema. Una descripcin de ideas concretas expuestas de modo sencillo. Un resumen final y conclusiones que estimulen la discusin. Medios indirectos Los medios indirectos son los medios de comunicacin de masas. stos son fundamentalmente visuales (carteles, folletos, etc.), sonoros (radio) y mixtos audiovisuales (televisin, cine, etc.). Las diferencias de los medios indirectos con relacin a los medios directos son: La eficacia de la comunicacin es menor ya que no permite la comunicacin por ambas partes. Los medios indirectos alcanzan a un nmero de poblacin mayor que los directos. Los mensajes no van dirigidos a un sector de la poblacin sino que se dirigen a todos por igual.

 Los medios de comunicacin de masas son relativamente poco eficaces. Incrementan a su vez los conocimientos de la poblacin sobre un tema. No sirven para cambiar las actitudes que se encuentren firmemente arraigadas en la poblacin. Los folletos Los folletos son publicaciones sencillas dirigidas a la poblacin y que tratan un tema especfico. Las ventajas de los folletos son: El mensaje siempre permanece. Son un complemento ideal de otros medios de comunicacin. Son baratos. Amplan la informacin dada por otro medio. Se pueden utilizar para varios objetivos con solo adaptarlos. Los inconvenientes de los folletos son: Slo son vlidos para personas que saben leer. Es difcil repartirlos, ya que los puntos de distribucin son muy numerosos. El mantenimiento y la reposicin de material deben ser tarea conjunta de muchas personas. La radio Es el medio de comunicacin de masas ms seguido por la poblacin, ya que se escucha en todas partes (coche, trabajo, etc.). Con la radio slo se pueden inculcar ideas y conceptos, ya que no es vlida para educar de forma prctica. La televisin La televisin es otro de los medios de comunicacin de masas con mayor cobertura dentro de la poblacin. La caracterstica ms importante de sta es que usa un doble impacto, auditivo y visual, para acceder a la poblacin. El principal inconveniente de la televisin es que es un medio unidireccional, es decir, no permite la posibilidad de discutir el mensaje entre el que lo recibe y el educador. Tenemos que tener en cuenta que la televisin es un buen medio para realizar Educacin Sanitaria, pero a su vez tambin puede ser un medio poco beneficioso (imgenes violentas, pelculas de guerra, etc.). Otros Mtodos Segn a quin va dirigido el mensaje, si es individual o grupal, tenemos:

 Tcnicas individuales Entrevista. Charla educativa. Demostracin. Tcnicas de grupo Panel. Mesa redonda. Seminario. Dinmica de grupo. Dramatizaciones. Tcnica 66 (Philips 66). Demostracin Es una combinacin entre la accin y la palabra. En el momento de realizar una demostracin al mismo tiempo que se acta se explica lo que se hace con la pretensin de ensear. Al realizar una demostracin se debe: Hacer una presentacin adecuada del tema en torno al que versa la demostracin. Hacer una breve introduccin para motivar al pblico. Situarse de forma tal que sea vista la demostracin por todos los asistentes. Coordinar lo que se hace con lo que se habla de manera que la accin demostrativa sea acompaada de la palabra que la ilustra o describe. Hablar de forma clara y en voz alta. Al final hacer un breve resumen. Panel Es un mtodo de discusin en el que un pequeo grupo de personas (4-8) discuten frente a una audiencia que generalmente participa despus mediante preguntas. El panel reproduce las caractersticas de un grupo de discusin con el fin de ofrecer a la audiencia una visin ms amplia de la cuestin tratada. Mesa redonda Es una tcnica producto de la combinacin de la discusin de grupo con el panel. El nmero de participantes no debe ser grande. La figura del moderador es muy importante y deber conocer el tema que se va a abordar y estar bien informado al respecto ya que es el elemento de integracin entre los diferentes

miembros que acuden a la mesa. Adems intervendr en los momentos de desacuerdo o conflicto. Los miembros de la mesa redonda presentarn y analizarn todos los datos relacionados con el tema desde la ptica de su especializacin en ese campo o desde la institucin a la que representen. Seminario Es una tcnica que combina tareas de investigacin, estudio o redaccin de un trabajo original. Se trata de profundizar en el estudio de un determinado tema mediante la investigacin del mismo y la obtencin de conclusiones a raz de esa investigacin. Dinmica de grupo Tcnica que se basa en la participacin activa de la persona para la resolucin de un problema, ya que el verdadero aprendizaje se produce cuando existe una necesidad e inters. Esta tcnica se basa en la filosofa de la psicoterapia de grupo, en la que la persona tiene la oportunidad de expresar sus opiniones, ideas o sentimientos en presencia de los dems. As se crea una corriente de empata e interaccin entre los miembros del grupo que tiene una serie de ventajas para la persona que expresa: Se supera el temor a hablar y expresar aquello que uno tiene necesidad de contar y que en otras circunstancias probablemente no lo contara. Recibe a su vez la opinin de los otros miembros del grupo que le va ayudar a adquirir un enfoque ms amplio de la cuestin. Se descubren nuevos enfoques y opiniones hasta entonces desconocidos. La adquisicin o el conocimiento de nuevos enfoques favorece que la conducta, opinin o creencia ulterior se ajuste ms y mejor a la realidad. Favorece el cambio de acciones y/o actividades. Entre las tcnicas ms usadas se encuentran las dramatizaciones como, por ejemplo, el psicodrama, el sociodrama o la tcnica Phillip 66: Psicodrama Esta tcnica sirve para motivar al grupo al aprendizaje de un mtodo o a la adquisicin de nuevos conocimientos, as como para aprender las necesidades educativas del mismo. Se trabaja con grupos de 20-30 personas que presentan cierta homogeneidad en cuanto a experiencias, escolaridad o intereses. La tcnica se basa en la observacin por el grupo de un hecho real interpretado espontneamente por dos o ms personas a las que se les ha asignado un papel, pero dndoles libertad para que acten espontneamente segn sus vivencias. Se trata de que el grupo deduzca conductas y situaciones que posteriormente sern objeto

de anlisis con el educador. Sociodrama Es una interpretacin de una situacin real, hecha por 3-4 personas, asignando roles pautados a los intrpretes. Se utiliza para motivar al grupo a un anlisis profundo de una situacin conocida por ellos y escenificada por los autores. Tcnica 66 (Phillips 66) Es una tcnica de trabajo colectivo en donde se divide el grupo en subgrupos pequeos de 6 personas. Se utiliza para conocer lo que sabe el grupo sobre un tema, problema o situacin determinada. Adems se emplea para motivar a los participantes en el anlisis y estudio de dicha cuestin. A cada subgrupo se le entregar un tpico o pregunta relacionado con el tema objeto de anlisis y cada uno debatir por el tiempo que se le indique todo lo que se considere relacionado y de inters para la pregunta formulada. Uno de los miembros del grupo har de moderador. Todos los integrantes deben exponer sus criterios y deben extraerse una o varias conclusiones que puedan ser refrendadas y vlidas para todos los miembros del subgrupo. Estas conclusiones se expondrn por los coordinadores de cada subgrupo a todos los miembros del gran grupo. De aqu se pueden extraer informaciones y conclusiones importantes que permitan actuar con mayor precisin sobre las carencias detectadas en el grupo.

Administracin de hemoderivados
Fundamentos Bsicos La sangre es un tejido muy particular, que posee numerosas propiedades. Es el medio de transporte del oxgeno y otras sustancias necesarias para el metabolismo celular, de ah su vital importancia. La sangre circulante est compuesta por elementos celulares suspendidos en na solucin acuosa de sales y protenas. Estos elementos son: los glbulos rojos, eritrocitos o hemates, los glbulos blancos, leucocitos y las plaquetas o trombocitos. El componente lquido de la sangre se conoce con el nombre de plasma y contiene numerosas sustancias disueltas en agua. Donacin sangunea La donacin altruista de sangre es hoy en da el nico mecanismo posible para la obtencin de estos agentes teraputicos. La necesidad de transfusin es un hecho permanente y cada vez ms creciente debido a la necesidad de sangre provocada por el aumento de la tcnica as como el aumento de patologas con gran necesidad de este fluido vital. En Espaa est prohibida la venta de sangre, por lo que el altruismo y la voluntariedad del donante son la mejor garanta de calidad y seguridad para el donante y receptor. En nuestro pas la hemodonacin as como los requisitos tcnicos para la buena realizacin de la misma est regulado por un Real Decreto: RD 1854/1993, de 22 de octubre. Dicho Real Decreto establece el -Principio de a/truismo- por el que se establece la donacin como acto voluntario, altruista, gratuito y desinteresado. Donantes: inclusin Podr ser donante toda persona comprendida entre los dieciocho y los sesenta y cinco aos. En casos excepcionales podrn donar, a juicio mdico, personas de edad superior. Estas personas debern superar un reconocimiento previo a cada extraccin, en el que se le realizar un examen fsico y un interrogatorio. El examen fsico apreciar el estado general de la persona y la medida de la presin arterial y el pulso, y el interrogatorio se orientar a descartar la existencia de afecciones que contraindiquen la extraccin de sangre, as como la deteccin de enfermedades transmisibles por la sangre; en definitiva, se har una Historia Clnica. Donantes. exclusin Los criterios y condiciones de exclusin de donantes de sangre se establecen por una

Orden de 7 de febrero de 1996 de desarrollo del RD 1854/1993, de 22 de octubre. Esta orden se divide en dos grandes apartados: Examen fsico Comprender principalmente la apreciacin del estado general y la medida de la presin arterial y el pulso, atendiendo de forma especial a las siguientes circunstancias: a) Inspeccin del aspecto del donante: quedarn excluidos los que presenten un estado fsico precario, dbiles o desnutridos, as como aquellos que presenten signos de embriaguez o consumo de algn tipo de drogas. Tambin se excluyen los que muestren debilidad mental. b) Peso del donante: peso superior a 50 Kg. Siempre y a criterio facultativo la posibilidad de extraer volmenes proporcionales que no superen el 10% de la volemia en pesos inferiores. c) Pulso ser regular y oscilar entre 50 y 110 pulsaciones. d) Tensin arterial: . La tensin arterial sistlica deber estar comprendida entre 180 y 90 mm de Hg y la diastlica entre 100 y 50 mm de Hg. e) Determinacin previa a la donacin del valor de la hemoglobina, que deber ser superior a 12,5 g por decilitro en las mujeres, y de 13,5 g por decilitro en los hombres. Interrogatorio Deber comprender: a) Ocupacin: sern excluidos aquellos profesionales y aficionados a deportes peligrosos que vayan a practicarlos en un intervalo menor a doce horas tras la donacin. b) Existencia de algunas enfermedades y/o antecedentes: Alergia: sern excluidos los donantes afectos de procesos alrgicos en poca de polinizacin. Asimismo, quedarn excluidos aquellos en que no hayan pasados setenta y dos horas tras la administracin de una vacuna antialrgica. Beta-talasemia. Bronquticos: con sntomas de bronquitis crnica grave. Ciruga. Cuarenta y seis meses tras ciruga mayor. Ciruga menor, incluyendo extracciones dentarias, una semana si no hay complicaciones. Diabetes insulin dependiente. Embarazo. Enfermedad autoinmune. Enfermedad cardiaca y vascular.

 Enfermedad de Creutzfeld-Jakob. Antecedentes de epilepsia. Fiebre reumtica. Cuadro febril superior a 38 C Hipertensin. Ictericia y hepatitis: los donantes sern informados de las actividades de riesgo que pueden estar asociadas a la transmisin de la hepatitis, de tal manera que se puedan autoexcluir. Enfermedades infecciosas: desde un resfriado comn, que deber respetar una semana de cuarentena, hasta dos semanas de exclusin por infecciones como: Brucelosis: exclusin mnima de dos aos. Leishmaniosis: definitiva Toxoplasmosis: exclusin de dos aos tras recuperacin. Tuberculosis: dos aos de exclusin tras recuperacin. c) Inmunizaciones: se tendrn en cuenta para criterios de exclusin la administracin reciente de vacunas as como la de sueros de origen animal. Las vacunas sern: Vacunas de bacterias y virus atenuados: cuarentena de 4 semanas. Vacunas a base de bacterias muertas: Excluidos durante 48 horas. Vacunas de virus inactivos: excluidos 48 horas. Vacunas de hepatitis A y B: 48 horas de exclusin. Vacunas de la rabia: 48 horas de exclusin tras un ao de exposicin. Toxoides de difteria y ttanos: 48 horas de exclusin. Otros sueros de origen animal: 3 meses de exclusin. d) Infeccin por virus VIH: todos los donantes durante el interrogatorio, debern ser cuestionados sobre prcticas de riesgo de contraer dicha enfermedad. Caso de sospecha sern informados y aquellos que resulten positivo tras someterse a pruebas diagnsticas, debern ser informados de que no deben realizar ms donaciones. e) Existencia de alguna enfermedad maligna, o antecedentes de la misma. f) Toma de alguna medicacin, subyacente de excluir al donante, toda descalificacin a criterio mdico. g) Prdida de peso corporal no justificado. h) Enfermedad renal: glomerulonefritis aguda, pielonefritis y nefritis crnica. i) Enfermedades tropicales: malaria, enfermedad de Chagas.

j) Antecedentes de transfusiones previas de sangre o de algunos de sus componentes: excluidos durante un ao. Todos estos criterios de inclusin as como de exclusin sern controlados en un primer contacto con el potencial donante, durante una primera fase de recepcin del individuo. Recepcin del donante Este primer contacto del donante, o posible donante, con un servicio de donacin ser por parte del personal administrativo, que recoger los datos de identidad del donante as como proporcionar documentos informativos sobre la donacin. Informacin por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donacin y sobre la importancia de no hacer la misma en caso de coincidir alguna de ellas. Cada banco de sangre deber poseer un protocolo detallado de los criterios de inclusin y exclusin, respetando las recomendaciones establecidas por las autoridades sanitarias. Debemos diferenciar entre donantes por primera vez y donantes antiguos, ambos sern sometidos a igual interrogatorio como exploracin fsica. Los donantes antiguos formarn parte de una base de datos, en la cual se podrn identificar sus datos de identidad as como nmeros de donaciones y si hubieran existido complicaciones o exclusiones en alguna de las donaciones. Los primodonantes formarn parte de este banco de datos en al momento que se recogen sus datos de identidad. Los datos de identificacin comprendern: Nombre y apellidos. Fecha de nacimiento y direccin. Fecha de donaciones (caso de donantes antiguos). Este primer identificativo y/o de registro dar paso al interrogatorio y examen fsico a cargo de personal facultativo. El interrogatorio ir orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones que contraindiquen la donacin. El examen fsico comprender la apreciacin del estado general, as como el control del peso, tensin arterial, medida del pulso y el control de la hemoglobina. Una vez finalizado el reconocimiento el donante deber firmar un documento en el que d constancia de que ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que estos no le afectan, as como la conformidad para efectuar la donacin. Tcnica de sangra de donantes La extraccin de sangre es competencia del personal de Enfermera, ATS/DUE y del Auxiliar de Enfermera.

Al no ser un enfermo, el donante debe ser atendido en una dependencia que no d la sensacin de Hospital. El ambiente ser tranquilo y confortable. La tcnica de venopuncin ser la misma que en cualquier otro tipo de extraccin sangunea, con la particularidad de emplear recipientes especiales -bolsas- y utilizar catteres de grueso calibre, as como lo mencionado anteriormente, es decir, trabajar con personas no enfermas. El personal de Enfermera ser responsable de la reposicin del material, as como del control del material y la maquinaria. Una vez controlada la tensin arterial y el pulso, se proceder al control de la hemoglobina. Estas tcnicas formaran parte de la fase antes descritas de examen fsico, para descartar posibles exclusiones. La determinacin de la hemoglobina se har en sangre capilar con la ayuda de un reflectmetro. El paso del donante a la dependencia para la extraccin ser posterior al interrogatorio por parte del facultativo. El personal de Enfermera estar bien informado sobre los criterios de exclusin, as como dispondr de un listado de medicamentos para posible exclusin, ya que Enfermera deber continuar con el interrogatorio. La tcnica de extraccin de sangre se puede dividir en varias fases. Previa a la venopuncin Colocacin del donante: la donacin se llevar a cabo en unos sillones dotados para la misma con la particularidad de poderse colocar rpidamente en posicin de trendelemburg. Explicar al donante la postura correcta. Explicar la colocacin del brazo: extendido y relajado sobre un reposa brazos dispuesto al efecto. Informar al donante de las posibles complicaciones de la tcnica de venopuncin. Preparacin de las bolsas de plstico recolectoras de sangre. Dichas bolsas irn perfectamente identificadas con los datos de identidad del donante as como con un cdigo de barras que coincidir con el adherido en la hoja de recepcin. Est actividad ser delegada al auxiliar de Enfermera. Las bolsas de plstico constarn de un sistema de cuatro bolsas unidas entre s, pero que se conectarn cuando sea necesario. Es decir, para la extraccin se utilizar exclusivamente la primera, utilizndose las siguientes por el servicio de Hematologa para llevar a cabo la separacin de los distintos componentes de la sangre. Este sistema de bolsas llevar al principio el catter para la puncin. Dicho catter ser de un calibre grueso, 16 G, que permita una extraccin a buen ritmo. Una unidad de sangre total contiene 450 ml

de sangre (cantidad extrada al donante, pudiendo variar segn criterio mdico) ms 63 ml de solucin anticoagulante-conservadora. La solucin anticoagulante usual contiene citrato, fosfato y adenina (CPD-A). El citrato fija el ion calcio del plasma, evitando as el proceso de coagulacin. El fosfato proporciona el sustrato para mantener los hemates. La dextrosa y la adenina son el sustrato para los procesos metablicos de los componentes celulares. Control y buen funcionamiento de la balanza: dicha balanza tendr como funcin el control del volumen extrado, as como el movimiento constante durante la extraccin con efecto de mezcla de la solucin anticoagulante que contiene la bolsa. Venopuncin Una vez colocado al donante e informado de la tcnica a realizar, con lo cual disminuiremos su ansiedad, procederemos a localizar una vena de calibre grueso. Para extraer la sangre debemos: Tomar las medidas universales de proteccin, es decir, utilizaremos guantes desechables; explicaremos al donante que son medidas exclusivas de proteccin, tanto para l como para nosotros. Hay que destacar la importancia de la aclaracin por nuestra parte hacia el donante, de que todo material empleado ser de un solo uso y ha pasado los debidos controles para asegurar la imposible transmisin de enfermedades, as como las ptimas condiciones del producto obtenido para el receptor. Localizar la zona de venopuncin, comprobando que est libre de lesiones as como de cicatrices que dificulten la puncin y el buen flujo de la vena. En caso de que exista gran dificultad para la venopuncin no se proceder a la misma y se informar al mdico. Colocaremos un compresor, palpando la vena y sus posibles movimientos. Este compresor ayudar a la vena a mantenerse llena durante la extraccin. Limpiaremos la zona con el antisptico que se use habitualmente en la unidad de trabajo: preferiblemente solucin de alcohol yodado. Procederemos a la venopuncin, mediana ceflica o mediana baslica en la regin del codo. Debemos tener en cuenta que trabajamos con personas supuestamente sanas, lo cual nos permitir trabajar con venas de grueso calibre y pocos problemas para su localizacin. - Colocaremos las bolsas recolectoras, siempre a un nivel inferior al donante, sobre las balanzas, procediendo a la puesta en marcha de la misma, lo que provocar la mezcla de la sangre con la solucin anticoagulante. Dicha mquina estar programada para que avise al llegar al final del proceso, a los 450 ml o inferior segn criterio mdico. Sangra propiamente dicha Durante todo el proceso de sangra controlaremos el buen flujo de la sangre hacia la bolsa, as como el buen funcionamiento de la balanza.

Observaremos al donante, controlando posibles complicaciones que se puedan presentar. Debemos vigilar: Comportamiento anmalo durante la extraccin, controlando posibles crisis de ansiedad. Control hemodinmico: cuadros sincopales o incluso reacciones adversas severas como convulsiones, y cuadros de tetania provocados por una hiperoxigenacin. En ambos casos procederemos a la interrupcin de la donacin. La sangra no debe sobrepasar los 10 minutos, evitando as problemas en las propiedades de la sangre y complicaciones al tratarse de mayor tiempo de extraccin. Fase final En esta fase, ya terminada la sangra, se proceder a la toma de muestras para control analtico del donante, esto se har en todas las donaciones, incluso siendo donante antiguo. Se pinzar el macarrn de la bolsa con dos pinzas Kocher. Se cortarn con unas tijeras entre las dos pinzas. Se extraern muestras para el control analtico. Una para determinacin de la concentracin de la hemoglobina y del hematocrito. Una para determinacin de grupo sanguneo. Una tercera muestra para deteccin de agentes infecciosos: VIH. Serologa de Sfilis. Deteccin de Antgeno de superficie de hepatitis B. Deteccin de anticuerpos de hepatitis C. Se proceder a la extraccin del catter, previamente retirado el compresor, manteniendo una compresin, ayudado por el donante, con una gasa estril, sobre el lugar de puncin. Se sellar la bolsa con la ayuda de unas grapas especiales o utilizando un aparato de electrosellado. Se comprobar la correcta identificacin de las bolsas y de las muestras obtenidas. Se conservarn las unidades de sangre recin extrada en condiciones correcta de temperatura. Si no van a ser fraccionadas sern colocadas entre 1 y 6 C, procediendo a su fraccionamiento antes de ocho horas. Preparados de plaquetas ya fraccionadas Cuidados pre y postdonacin Cuidados predonacin

Debemos destacar la importante labor del personal de Enfermera en el proceso de informacin al donante, que disminuir en gran medida los temores a la extraccin. Importante y a destacar tambin es la correcta identificacin y control de las muestras, tanto de las bolsas como de las analticas. Cuidados postdonacin Los cuidados en esta fase irn encaminados al control del donante tras la extraccin. Controlaremos: Estado hemodinmico: observando posibles sntomas vagales. Prohibir que se levante bruscamente. Explicar el proceso de levantarse. Proceder a levantarse progresivamente, primero sentndose sobre el silln, colocando las piernas fuera del mismo. Si no ha sufrido ningn mareo, y pasados unos minutos, se levantar sin brusquedad del silln. Pasar a una habitacin contigua donde sentado esperar quince minutos, bajo vigilancia de personal cualificado antes de poder marcharse. Se le ofrecer agua o un refrigerio, con lo que recuperar parte del volumen donado. Si en este tiempo sufre un cuadro vagal, rpidamente se le colocar en posicin de trendelemburg. En caso necesario la unidad dispondr del material necesario para infundir volumen intravenoso. Tambin dispondr de la medicacin necesaria para la recuperacin del donante. Una vez pasada la complicacin se proceder de la misma manera para levantarse. A su salida se informar al donante de que no deber realizar ejercicios bruscos con el brazo de la extraccin, as como mantener la compresin durante al menos veinte minutos. La frecuencia de las donaciones ser de seis anuales para los hombres y de cuatro para las mujeres, con un intervalo mnimo de dos meses entre una y otra, salvo casos justificados. Conservacin de la sangre La sangre se recoge y conserva directamente en bolsas de plstico estriles acondicionadas para este fin. Estas bolsas pueden tener un solo compartimento o varios, dependiendo de si la sangre extrada va a ser dividida o no, pero todas van a constar de un tubo que va a quedar lleno de sangre y del cual vamos a sacar las muestras necesarias para las pruebas obligatorias en toda sangre donada. Estas bolsas van a ser etiquetadas y conservadas a bajas temperaturas para prevenir el crecimiento bacteriano. Para evitar que las bajas temperaturas daen determinados elementos de la sangre empleamos diferentes conservantes: ACD El cido citrato de dextrosa nos permite conjugar una fuente de energa, la ATP

proporcionada por la dextrosa, y una quelacin del plasma, producida por el citrato. Con este conservante podemos guardar la sangre a 1-6 C durante 20 das. CPD Citrato fosfato dextrosa: con este conservante se mejora la viabilidad de los hemates, la sangre puede permanecer almacenada a 1-6 C durante 20 das. CPD-Adenina El hecho de aadir adenina a este conservante consigue un tiempo de almacenaje de 35 das a la misma temperatura, ya que los hemates la utilizan para lograr ATP. Heparina Si vamos a usar la sangre en un tiempo inferior a 24 h podemos utilizar heparina para su conservacin, pero debemos tener en cuenta que no es un conservante, slo es un anticoagulante. Preparacin del receptor Cuando una persona necesita una transfusin sangunea se ha de mandar una muestra de su sangre al laboratorio, para que all puedan determinar su grupo sanguneo y cul de las bolsas de sangre guardadas es compatible con la suya, as prevenimos las reacciones postransfusionales. Investigacin de anticuerpos irregulares Denominamos anticuerpos irregulares a aquellos que se encuentran con poca frecuencia en el plasma. Normalmente son anticuerpos calientes, que actan solamente a temperatura corporal y deben ser detectados en el laboratorio a 37 C. Para detectar estos anticuerpos se realiza la prueba indirecta de la antiglobulina: ponemos en contacto el suero del receptor con hemates reactivos que expresan los anticuerpos ms habituales de los grupos sanguneos. A ser posible estos hemates sern homocigticos, evitando as que sean poco reactivos y nos den falsos negativos. Si aglutinan la prueba ser positiva, si no lo hacen ser negativa; debemos aadir controles positivos y negativos para evitar errores en los resultados. Si la prueba es positiva slo podremos transfundir sangre que no contenga los antgenos que han aglutinado en la prueba. El hecho de que la prueba sea negativa no significa que no existan anticuerpos irregulares, ya que slo podemos detectar los ms frecuentes, un 95% del total. Prueba cruzada mayor Se llevar a cabo una vez que tengamos seleccionada una bolsa compatible con el grupo sanguneo del receptor para determinar si son compatibles el resto de los antgenos de la sangre donada con los anticuerpos del receptor. La prueba cruzada mayor es un test indirecto de la antiglobulina y puede realizarse del

siguiente modo: 1. Se toma una muestra de la sangre donada que queramos analizar y se prepara una suspensin de hemates al 2-5%, que se lavan para eliminar las potenas plasmticas y el anticoagulante. 2. En un tubo de hemlisis aadimos 2 gotas de la suspensin de los hemates del donante y 2 del suero del receptor. Antes de pasar a la siguiente fase se puede centrifugar la mezcla y leer. 3. Mezclar bien e incubar a 37 C durante 30-60 minutos; si existen anticuerpos que reaccionen contra algunos de los antgenos presentes en los hemates del donante stos se fijarn, quedando sensibilizados. Podemos acortar esta fase aadiendo a la mezcla 2 gotas de albmina al 22-30%. Y, como en la fase anterior, podemos centrifugar la mezcla y leer. 4. Lavar la mezcla con solucin salina 3 o 4 veces. Como siempre que se lavan los hemates, al final del ltimo centrifugado se decanta todo lo posible el sobrenadante para obtener un botn seco de hemates. De este modo slo quedan en el tubo del anlisis los hemates, recubiertos o no por los anticuerpos, y se eliminan los anticuerpos que an permanezcan libres. 5. Aadir dos gotas del reactivo (antiglobulina humana). Si los lavados anteriores no fueron efectivos y han quedado IgG libres la antiglobulina humana puede consumirse unindose a ellas, y no a las IgG unidas a los hemates, dando un resultado negativo falso. 6. Mezclar bien para suspender los hemates y centrifugar a 3.400 rpm durante 2030 segundos o 1.000 rpm durante 1 minuto. 7. Golpear suavemente el fondo del tubo para desalojar el sedimento celular y agitarlo suavemente para resuspender los hemates. Examinar microscpicamente la presencia o ausencia de aglutinacin. La lectura permite dos posibilidades: Reaccin negativa: la suspensin de hemates es homognea, ya que stos no han sido aglutinados por la antiglobulina humana. Lo interpretamos como que el suero del receptor no presenta anticuerpos contra los antgenos del donante y las muestras son compatibles. Reaccin positiva: la antiglobulina humana ha aglutinado los hemates del donante. Lo interpretamos como que el suero del receptor presenta anticuerpos contra determinados antgenos eritrocitarios del donante y las muestras son incompatibles. No podemos transfundir esta sangre donada a este receptor.

Prueba cruzada mayor

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Como es natural debemos comprobar que cuando la prueba d negativa el resultado sea verdadero, para lo que aadimos al tubo en el que no ha habido aglutinacin hemates sensibilizados con IgG, y centrifugamos la mezcla. La antiglobulina humana debe reaccionar con los hemates sensibilizados y aglutinarlos. Si son verdaderos negativos la nueva mezcla aglutinar, si no lo hace es que la prueba no ha sido bien realizada, la antiglobulina humana no estara activa, se olvidara de aadirla..., luego hay que repetirla desde el principio.

Procedimiento para descartar que la falta de aglutinacin en la prueba cruzada se debe a un resultado falso negativo
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Esta prueba se realiza a 37 ac, ya que aunque existen anticuerpos fros naturales stos

carecen de inters y no ocasionan problemas clnicos importantes. As evitamos que estas crioaglutininas interfieran en las pruebas de compatibilidad pretransfusional. Aun cuando la prueba de compatibilidad indique que no existen incompatibilidades detectables entre el donante y el receptor, la sangre transfundida puede contener hemates que posea algn antgeno ausente en el receptor. Si el antgeno en cuestin posee un elevado poder inmungeno inducir la sntesis de anticuerpos que pueden ocasionar problemas hemolticos de diversa importancia.
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Prueba cruzada inmediata por centrifugacin o prueba cruzada abreviada Consiste en centrifugar a temperatura ambiente los hemates del donante y el suero del receptor para detectar la incompatibilidad del sistema ABO. Si no se observa hemlisis ni aglutinacin son compatibles.

Existen algunos autores que piensan que es una alternativa aceptable a la prueba cruzada mayor, ya que sta apenas detecta anticuerpos irregulares no identificados ya al efectuar el estudio correspondiente. Otros opinan que es una forma de ganar tiempo cuando necesitamos una prueba de compatibilidad urgente porque la vida del paciente corre peligro, aunque no es un sustituto real de la prueba cruzada mayor. Para poder llevar a cabo este mtodo abreviado es necesario que la deteccin de anticuerpos irregulares haya sido negativa y que carezca de antecedentes de poseer anticuerpos irregulares. La prueba cruzada abreviada puede hacerse de este modo: 1. Se prepara una suspensin de hemates del donante al 2- 5%, lavados. 2. En un tubo se aaden 2 gotas del suero del receptor y dos de la suspensin de hemates y se mezclan bien. 3. Se centrifuga la mezcla y observamos si hay o no aglutinacin o hemlisis. En la pgina anterior se muestra una tabla con la interpretacin de las pruebas de compatibilidad. Pruebas de compatibilidad en Urgencias Existen situaciones en las que hay que transfundir sangre sin conocer un dato tan importante como es el grupo sanguneo, ya que la vida del paciente corre extremo peligro; en estos casos transfundiremos sangre del grupo O Rh-. Si tenemos tiempo para tipificar el grupo administraremos sangre del mismo grupo que el del receptor. En cualquier caso se realizarn las pruebas de compatibilidad lo antes posible y actuaremos segn los resultados.
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Procedimiento de administracin de hemoderivados Material

 Unidad de sangre o derivado hemoterpico. Sistema de infusin especial con filtro. Material necesario para canalizar una va venosa. Procedimiento 1. Informar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar. 2. Realizar la identificacin de la bolsa y del paciente, con nombre, apellidos, nmero de habitacin, nmero de cama, grupo sanguneo, Rh del paciente. 3. La primera bolsa la remite en persona la enfermera del Banco de Sangre haciendo la comprobacin del grupo sanguneo in situ. 4. Se comenzar la transfusin, vigilando durante y despus de la administracin por si surgiera algn tipo de reaccin. 5. En caso de que hubiera ms bolsas, la enfermera har las comprobaciones necesarias antes de conectar cada una de las bolsas posteriores. 6. Al finalizar la transfusin se tirar la bolsa, salvo que se tengan que devolver al laboratorio o que haya habido algn tipo de reaccin adversa. 8. Registrar en la grfica la administracin de la transfusin y conservar en la historia clnica el resguardo de la peticin donde constar la hora de comienzo y finalizacin de la misma as como el nombre de la enfermera que la ha administrado. Precauciones y actuacin ante efectos adversos de la transfusin La primera medida a tener en cuenta antes de realizar una transfusin sangunea es comprobar correctamente la etiqueta de la bolsa y el informe de compatibilidad para comprobar si el contenido pertenece al paciente que queremos transfundir. El paso siguiente es canalizar una va venosa perifrica, cuyo calibre debe ser en torno al 18; a veces se puede requerir abocath de mayor tamao. Una vez comenzada la transfusin no se puede administrar conjuntamente con la sangre ningn tipo de producto, permitindose nicamente el suero fisiolgico al 0,9%. Existen muchos productos que pueden alterar la sangre, entre los ms habituales estn el suero glucosado que produce aglutinacin y disminucin de la supervivencia de los hemates y el ringer lactato que causa aglutinacin. Gran cantidad de frmacos producen efectos perjudiciales para el contenido de la sangre. La transfusin de una bolsa de sangre no debe superar las 2 horas ya que aumentara el riesgo de crecimiento bacteriano. Especial atencin se debe tener en los primeros 15 minutos de transfusin ya que en ese tiempo es donde se producen las complicaciones ms graves. Si aparece alguna reaccin perjudicial en el momento de la transfusin sta debe suspenderse inmediatamente. En ese mismo momento avisaremos al mdico y al banco de

sangre para que comience una investigacin. Reacciones transfusionales inmediatas Reacciones hemolticas inmediatas Si existe una mala identificacin del paciente podemos cometer errores tan graves como equivocar el grupo sanguneo del mismo; si esto ocurre aparecer una reaccin aguda, ya que los anticuerpos del plasma del receptor aglutinarn los hemates del donante. Si, pese a todas estas medidas, se lleva a cabo la transfusin errnea el paciente comenzar a quejarse de dolor en el punto de puncin, fiebre, opresin torcica y molestias en la zona lumbar, podemos observar disminucin de la tensin arterial y tendencia a la hemorragia. Debemos tomar y anotar todas las constantes del paciente antes y despus de cada bolsa transfundida.

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Si sospechamos una reaccin hemoltica aguda debemos parar inmediatamente la transfusin y volver a realizar las pruebas cruzadas. Mientras le administraremos al paciente lquidos para la hipotensin y para asegurarnos una buena funcin renal.

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La reaccin antgeno-anticuerpo tiene como resultado la lisis de los hemates transfundidos; la hemoglobina liberada en esta lisis se va a fijar a las protenas circulantes, sobre todo a la albmina. Cuando estas protenas se saturan la hemoglobina ser aclarada por el rin, pasando a la orina y dando lugar a una hemoglobinuria. Esta reaccin antgeno-anticuerpo tambin va a tener como resultado la activacin de la cascada del complemento, liberando al medio vasodilatadores, trombina y activando las plaquetas, lo que ocasionar una hipotensin y CID (coagulacin intravascular diseminada). La disminucin de la circulacin renal (debida a la hipotensin presente), y el depsito de fibrina y de complejos antgeno-anticuerpo pueden ocasionar daos renales, incluso insuficiencia renal; si esto ocurre someteremos al paciente a dilisis. Es posible que tras una primera transfusin el individuo quede sensibilizado contra determinados antgenos y reaccione contra ellos en una segunda transfusin; debemos tener esto en cuenta si nos encontramos con pacientes que han sido transfundidos varias veces. En otras ocasiones pueden aparecer los mismos sntomas que en reacciones de hemlisis. Aunque esta lisis de hemates no se deba a reacciones autoinmunes, pueden producirse por otros factores como realizar la transfusin con catteres demasiado finos, que provocaran la lisis de hemates y podra dar lugar a ictericia, o puede aparecer fiebre por insertar sangre contaminada.

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Reacciones febriles Son debidas a reacciones entre los leucocitos del donante y los anticuerpos del receptor. Pueden aparecer al final de la transfusin, aunque en general aparecen entre 30 y 60 mino despus de finalizada la misma. Si la fiebre aparece al comienzo de la transfusin debemos pensar en una septicemia. Estas reacciones se caracterizan por escalofros y fiebre y podemos tratarlas con antipirticos. Para intentar evitarlas transfundiremos sangre pobre en leucocitos. En general la temperatura vuelve al nivel pre-transfusional en unas 4 horas. Infiltrados pulmonares La aparicin de edemas pulmonares relacionados con transfusiones sanguneas suele ocurrir por la existencia de hipervolemia. Si realizamos la transfusin en un espacio de tiempo demasiado corto el organismo no se puede adaptar a la nueva cantidad de sangre. Existen ocasiones en las que podemos realizar transfusiones en espacios reducidos de tiempo, ya que el paciente se encuentra en estado de hipovolemia y necesitamos restituir el volumen normal, tal es el caso de hemorragias intensas o deshidratacin. Otra causa de estos infiltrados pul mona res puede ser una inmunizacin fuerte contra determinados antgenos leucocitarios presentes en la sangre donada; los complejos antgeno-anticuerpo se asentarn en los capilares pulmonares interrumpiendo la circulacin. En estos procesos los sntomas respiratorios suelen ir precedidos de reacciones febriles y no existe insuficiencia cardiaca. Urticaria Son reacciones debidas a anticuerpos, principalmente IgA, que reaccionan contra antgenos plaquetarios del donante. Aparece prurito y exantema, aunque si no van acompaados de otros sntomas no hace falta detener la transfusin. Podemos intentar evitarlas tratando al receptor con antihistamnicos. Anafilaxia

Es una reaccin grave con hipotensin y broncoespasmo, que, de no ser tratada, puede ocasionar la muerte del paciente. Si aparece debemos parar inmediatamente la transfusin y tratar al paciente. Suele deberse a la presencia de anticuerpos anti-lgA en el receptor. Estos pacientes slo deben ser transfundidos con productos sanguneos que no presenten IgA. Septicemia La sangre donada se guarda a bajas temperaturas. Esto detiene el crecimiento bacteriano, pero existen bacterias que s crecen a estas temperaturas y pueden desarrollarse, estando presentes en altas concentraciones a la hora de la transfusin. Si transfundimos concentrados sanguneos en los que existan agrupaciones elevadas de bacterias provocaremos una infeccin sangunea o septicemia al paciente, poniendo en grave peligro su vida y debiendo ser tratado inmediatamente. Los sntomas clnicos son fiebre, hipotensin y escalofros, y aparecen al poco tiempo de ser iniciada la transfusin. Con los concentrados de plaquetas el riesgo se multiplica, ya que deben guardarse a 22 C para mantener a las mismas activas y esta temperatura es muy favorable para multitud de bacterias. Para intentar evitar el riesgo de septicemia realizaremos la extraccin sangunea y la transfusin de la forma ms asptica posible. Si sospechamos la existencia de una septicemia debemos parar inmediatamente la transfusin. Embolia gaseosa Podemos definir la embolia gaseosa como la obstruccin de un vaso por una burbuja de aire. Es un cuadro grave y debemos evitarlo teniendo cuidado de no introducir aire en el sistema de la transfusin. Reacciones retardadas Son ocasionadas por las transfusiones sanguneas pero no aparecen inmediatamente, tardan cierto tiempo en hacerlo, pueden ser varios das o incluso semanas, dependiendo del tiempo que tarde el individuo en reaccionar frente a los antgenos extraos que hemos introducido en su torrente sanguneo. Reacciones hemolticas

Hay ocasiones en las que el individuo est sensibilizado contra alguno de los antgenos presente en la sangre donada, aunque su nivel de anticuerpos es demasiado bajo para ser detectado en las reacciones cruzadas. Si esto ocurre, al entrar en contacto estos antgenos con la sangre del receptor, se desencadena una reaccin inmunolgica aumentando su nivel de anticuerpos IgG. La reaccin hemoltica aparecer a las 2-3 semanas de la transfusin. En ocasiones excepcionales la reaccin inmune se acelera y aparece a las 24 horas de la transfusin. Normalmente estos pacientes no presentan sntomas, excepto una disminucin de la hemoglobina. Las IgG se van a fijar a los hemates, que van a ser retirados de la circulacin por los fagocitos. Si estos pacientes deben ser transfundidos de nuevo, estos anticuerpos s aparecern en las pruebas cruzadas. Prpura postransfusional No se conoce con exactitud el mecanismo de esta reaccin, aunque s que se suele dar a los 7-10 das de la transfusin y que puede durar de 2 a 6 semanas. Se debe a una trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas en sangre) severa y se produce en pacientes que resultan negativos para un antgeno plaquetario llamado PIA,. Esta reaccin suele darse en mujeres. Transmisin de enfermedades Existen individuos sanos que poseen antgenos infecciosos en su sangre, pudiendo as transmitir enfermedades sin saberlo. Este es el caso de enfermedades tan importantes como el SIDA o la Hepatitis. Para intentar evitar este contagio analizaremos la sangre donada en busca de estos antgenos, si los encontramos nos pondremos en contacto con el donante y rechazaremos la sangre.

Hemorragias Cuando guardamos concentrados sanguneos lo hacemos a bajas temperaturas, por esta razn las plaquetas y determinados factores de la coagulacin no son funcionales. Si realizamos transfusiones sanguneas en grandes cantidades a un paciente los factores de coagulacin presentes en su sangre quedan diluidos y no son eficaces, lo que puede originar hemorragias de diversa ndole. Otras reacciones Hipotermia: Como hemos repetido a lo largo del tema la sangre se conserva a bajas temperaturas, si no calentamos la sangre antes de la transfusin podemos originar una hipotermia en el paciente. Hiperpotasemia: Durante el tiempo en el que la sangre est almacenada los niveles de potasio aumentan. Esto no tiene mayor importancia si los niveles del paciente son los adecuados. Microagregados de leucocitos y plaquetas.

Tcnicas de Hidroterapia
Generalidades Las tcnicas hidroterpicas ms utilizadas son: Baos (totales, parciales y especiales). Tanques y piscinas teraputicas. Compresas y envolturas (totales y parciales). Abluciones. Procedimientos hidrocinticos: Duchas. Chorros. Baos de remolino. Masaje subacutico. Masaje con hielo. Baos Segn sea el bao total o parcial, la totalidad del cuerpo o parte de l se sumerge en el agua. Los baos parciales pueden ser fros, calientes o de contraste (fro-caliente). En funcin del segmento corporal baado reciben diferentes denominaciones: Manos y brazos -+ maniluvio. Pies y piernas -+ pediluvio. Pelvis -+ baos de asiento o semicupio. Bao parcial a temperatura ascendente de Hauffe. Pediluvio que comienza a temperatura indiferente y se va aumentando la temperatura hasta llegar a los 45. Bao de Kneipp, bao parcial de pies y piernas; el paciente pasea por un estanque con un nivel de agua de 10 a 20 cm. Lo especial de este bao, es que cada seccin del suelo es de diferente naturaleza: liso, arena fina, gruesa, gravilla con el objeto de activar la musculatura intrnseca de los pies. Los baos tambin pueden clasificarse segn la temperatura (fros y calientes) y segn la composicin del agua utilizada (especiales). Los baos fros sern de corta duracin 2-3 minutos.

El bao caliente 35-36C puede tener una duracin de 15-20 minutos. Es conveniente comenzar el bao con temperaturas ms bajas y progresivamente ir incrementando la temperatura del agua. El paciente no debe permanecer ms de 30 minutos sumergido en un bao caliente, para evitar la prdida excesiva de lquidos producida por la exudacin. Bao de vapor Pueden considerarse variantes del bao caliente. La forma de aplicacin puede ser parcial o total. Bao parcial de vapor La aplicacin ms usual es en forma de vahos, para el aparato respiratorio. Baos totales de vapor El bao romano, el bao turco y la sauna finlandesa son ejemplos de baos de vapor (consultar tema de termoterapia). Baos de contraste Tambin llamados baos escoceses o baos alternantes, Son baos parciales en los que se sumerge el miembro de forma alternante, primero en un tanque o recipiente con agua caliente y luego en otro con agua fra; la tcnica siempre se finaliza con agua caliente. Bao caliente: temperatura entre 38-40, tiempo de aplicacin 5 minutos. Bao fro: temperatura entre 18-20, tiempo de aplicacin 20 o 25 segundos. Otros autores consideran diferentes tiempos de aplicacin del bao caliente y el fro. Ej. 3 minutos de caliente y 1,5 minutos de fro. Tiempo total de aplicacin de la tcnica de contraste, 20 minutos. El cambio de caliente a fro se efecta con rapidez, con el objeto de facilitar la accin del sistema vascular. Baos especiales Bao carbnico Tambin llamado bao de Nauheim. Se puede obtener artificial mente mezclando directamente anhdrido carbnico con el agua, o de forma natural en aquellos establecimientos que tengan aguas ricas en (COj. Tiene un efecto sedante y analgsico. Bao de oxgeno Se consiguen aplicando el oxgeno al bao desde una botella de oxgeno. Posee un efecto sedante, disminuye el nmero de pulsaciones y la tensin arterial. Bao salado Para obtener un bao salado se aade sal comn (CINa) al agua. Unos 500 gr de sal por

cada 10 litros de agua, con el objeto de aumentar la flotabilidad y facilitar los movimientos. Las aplicaciones del bao parciales se realizan con el fin de disminuir el edema y facilitar el drenaje. Al aumentar la densidad del agua por la sal, existe mayor presin sobre la zona sumergida. Bao galvnico El agua en estado puro es mala conductora de la electricidad, pero esta propiedad del agua se modifica al disolver en ella una sal ionizable. El bao galvnico se obtiene al aplicar en una baera un electrodo con corriente galvnica, actuando el agua como segundo electrodo. Al agua se le suele aadir (CINa) con el fin de aumentar la conductibilidad de la corriente. La temperatura del agua suele establecerse entre los 35-37. Duracin del tratamiento: 20-30 minutos. Bao de agua de mar. Talasoterapia La talasoterapia, es el aprovechamiento del mar y del clima marino con fines teraputicos. Tanques y piscinas teraputicas Tanque de Hubbard Por su forma (trbol, cuadrada, mariposa, seta...) permiten un fcil acceso tanto al paciente como al profesional, para movilizar los diferentes segmentos corporales. Se utilizan con agua caliente a la que se pueden aadir chorros a presin. Los tanques de Hubbard se llenan y se vacan con rapidez, disponen de un termmetro de control de la temperatura y estn dotados de dispositivos para situar al paciente a diferentes alturas. Piscina teraputica Las piscinas, nos permiten la realizacin de tratamientos grupa les (siempre que los pacientes posean una patologa similar) o individuales. En las piscinas, las tcnicas de hidrocinesiterapia se pueden agrupar en los apartados: Ejercicios de puesta en carga progresiva y reeducacin de la marcha. Se indican en lesiones del sistema msculo esqueltico. Los ejercicios se inician tras haber obtenido el grado de consolidacin suficiente. Son realizados a profundidad variable en funcin del grado de consolidacin de la fractura, a menor consolidacin mayor inmersin. Para obtener la mxima descarga del segmento, el nivel del agua debe llegar a los hombros estando el paciente en bipedestacin para descarga del miembro inferior y en sedestacin para el miembro superior. Ejercicios de movilizacin asistidos, libres y resistidos. Ejercicios de reeducacin neuromotora. El agua constituye un estmulo exteroceptivo que ayuda a la percepcin de los miembros y permite la toma de conciencia del esquema corporal durante el movimiento. Corredores de marcha

Su uso principal es para el inicio de la carga corporal. Son de longitud y forma variable; en ocasiones disponen de una pared lateral transparente, que permite el control visual de la deambulacin del paciente. Compresas y envolturas totales y parciales Se utilizan desde los ms simples, paos o toallas, a los ms sofisticados como el Hotpacks, el hydrocollator envoltura que contiene un gel que cuando se sumerge y se calienta, se convierte en una eficaz compresa hmeda y caliente. Determinados Hot-packs se pueden calentar en un microondas. La forma de transferencia del calor es mediante conduccin. Envolturas tcnica que consiste en envolver una parte o todo el cuerpo, excepto la cara, con paos de lana, algodn, lino o gasa. Las envolturas pueden ser secas o hmedas, fras o calientes. Compresas Son envolturas que pueden estar empapadas en sustancias medicamentosas. Su aplicacin generalmente es local y caliente para aprovechar el efecto trmico. La compresa caliente recibe el nombre de fomento. Compresa de Priessnitz, compresa fra y humedecida en una mezcla de alcohol alcanforado yagua. Compresa de Kenny, compresa caliente. La compresa, tras introducirla en agua caliente, se retuerce con el objeto de eliminar el excedente de agua obtenindose una compresa caliente y casi seca. Esta compresa tuvo su inicio como terapia en el tratamiento de los pacientes con polio. Abluciones Tcnica consistente en derramar agua de forma suave, evitando que salpique, sobre un segmento o sobre la totalidad del cuerpo. Con esta tcnica se consigue una excitacin trmica muy ligera, al utilizarse agua tibia, y un escaso efecto mecnico, debido a que el agua se proyecta sin presin. El paciente sita el segmento corporal a tratar o se coloca dentro de un recipiente vaco (baera). El agua se va derramando suavemente a poca distancia de la piel, siendo la duracin del tratamiento breve, de pocos minutos. Tras la ablucin no se realiza el secado corporal, ya que con el secado podemos ejercer un estmulo mecnico no deseado con esta tcnica. Es de inters, comenzar con abluciones parciales antes de realizar las totales. Procedimientos hidrocinticos Duchas y chorros En esta tcnica el agua es proyectada con determinada presin y temperatura, aplicndose sobre toda o parte de la superficie corporal. Por tanto, esta tcnica posee tanto un efecto mecnico como trmico.

La ducha puede ser caliente, fra o alternativamente caliente y fra (ducha escocesa, con efecto vasomotor). Las calientes son hiperemiantes y analgsicas y las fras y templadas, son refrigerantes y tonificantes. Tipos de duchas Segn la forma de salida del agua pueden ser: en chorro, filiformes o en abanico: Escocesas De Vichy De Kneipp con presin, cambio de temperatura. ducha filiforme con masaje. sin presin, con abundante caudal y generalmente fras.

Masaje subacutico El masaje de chorro a presin bajo el agua, representa una combinacin de estmulos trmicos y mecnicos. Se basa, en la utilizacin de un chorro a presin sobre una zona determinada del cuerpo, estando sta sumergida. La temperatura de aplicacin del chorro puede ser mayor, menor o igual a la del bao, siendo la presin del chorro entre 1-5 atmsferas (generalmente se trabaja a 1,5-2 atmsferas) para producir un hidromasaje. En este tipo de aplicacin, lo ms importante es la presin y en segundo lugar la temperatura. La dosificacin es regulable mediante: la cantidad de agua que sale por minuto de la manguera, el dimetro de la boquilla, la temperatura del chorro de tratamiento, el ngulo de aplicacin del chorro y por la distancia entre la boquilla y la piel del paciente (normalmente unos 20 cm). En el tratamiento, si deseamos obtener un estimulo trmico de relajacin adicional, la temperatura del chorro deber ser ms alta que la del agua de la baera y si el estmulo buscado es tnico, la temperatura ser menor. El chorro debe seguir la direccin de las fibras musculares, evitndose su aplicacin directa sobre prominencias seas, articulaciones o estructuras susceptibles de ser irritadas por el estmulo mecnico. Baos de remolino El agua est caliente, y en agitacin constante, por la inyeccin de un chorro de agua subacutico, produciendo un micromasaje de carcter mucho ms suave que el masaje subacutico. Se utiliza, como medio de preparacin del paciente para otras tcnicas hidroterpicas. Masaje con hielo Obtenemos un efecto analgsico por el intenso fro que se suma a la accin del masaje. Se utiliza en las contracturas musculares y para relajar la tensin muscular. Se aplica a intervalos cortos para evitar la congelacin local, tambin ha de evitarse ejercer una presin

excesiva.

Higiene del profesional sanitario

Tcnica de lavado de manos El lavado de manos del personal sanitario es una prctica higinica muy importante y obligada, para prevenir la transmisin de agentes infecciosos del personal a los pacientes y de unos paciente a otros, a travs de las manipulaciones realizadas por el personal. Las manos se consideran en clnica hospitalaria como el principal vehculo en la transmisin de microorganismos. Es necesario recordar que, para realizar el lavado de manos de forma correcta: Las uas deben ser cortas y no llevar ningn tipo de esmalte. No se deben llevar reloj de pulsera, anillos, sortijas, etc. El lavado de manos en clnica se puede clasificar, segn la tarea que se vaya a desarrollar, en: Lavado de manos rutinario. Es aquel que debe realizarse como una medida de higiene personal, despus de las tareas habituales y cotidianas de la vida. Lavado de manos especial. Se diferencia del anterior en que precisa de mayor tiempo de dedicacin, generalmente se realiza durante un minuto y se hace con jabn antisptico. Lavado de manos quirrgico. Hay que enjabonarse las manos y antebrazos con jabn antisptico durante dos minutos. El antisptico ms utilizado es la clorhexidina cuyo nombre comercial es el hibiscrub o hibitane. E l lavado de manos debe realizarse, en la medida de lo posible, con jabn lquido, en dosificador que no sea necesario pulsar con las propias manos. Es preferible hacer el lavado con agua fra. Est indicado realizarse el lavado de manos: Al llegar al trabajo y al terminar la jornada. Despus de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc., es decir, despus de cualquier acto en el que haya que hacer uso de las manos y pauelos. Despus de utilizar los servicios. Antes de comer y al terminar. Antes y despus de realizar la higiene del paciente. Despus de manipular ropa sucia, cuas, orinales, etc.

 Antes de servir las comidas y al terminar. Antes de realizar una cura y al acabar. Antes de administrar medicamentos y despus de terminar. Antes y despus de realizar extracciones de lquidos biolgicos, punciones, manejo de sondas, cateterismos, etc. Antes y despus de hacer aspiracin de secreciones. El lavado reiterado de las manos, es una sobrecarga para la piel de las mismas, ya que se elimina parte de la grasa protectora que poseen y pueden aparecer irritaciones molestas (eritema). Por eso conviene usar cremas protectoras para las manos al finalizar la jornada laboral. Hay preparados especiales para la proteccin cutnea. Lavado de manos Material Agua. Jabn antisptico. Toalla desechable. Procedimiento Lavado de manos rutinario

1. Se aplica sobre las manos agua y jabn frotndolas entre 10 Y 30 segundos, prestando especial atencin a los espacios interdigitales y uas. Los movimientos de lavado sern desde el brazo hacia los dedos. 2. Aclarado con agua templada. 3. Secado con toalla desechable de papel, desde la punta de los dedos hacia el codo. 4. Cerrar el grifo con el codo si tiene el dispositivo adecuado, o bien con una toalla seca de papel. Lavado de manos especial 1. Se realizar con jabn antisptico. 2. La duracin ser de 1 minuto. 3. Proceder segn los pasos 2, 3, 4 del lavado de manos rutinario. Lavado de manos quirrgico 1. Enjabonado con jabn antisptico durante 2 minutos, aclarado. 2. Cepillado de uas 30 segundos cada mano con un cepillo jabonoso, aclarado. 3. Enjabonado de 2 minutos, aclarando con las puntas de los dedos hacia arriba. 4. Secado por aplicacin, sin frotar, con una toalla estril. Tcnica de colocacin de guantes estriles
La desinfeccin de las manos para ciruga, aun en el caso de llevar a cabo el lavado correcto de manos, no garantiza la eliminacin de los microorganismos, por lo que, adems,

es necesario hacer uso de guantes estriles. Cualquier acto quirrgico exige unas condiciones de asepsia y esterilizacin total del medio, con el fin de proteger al paciente y a los profesionales que manipulan al enfermo. La colocacin de guantes estriles debe realizarse siguiendo los pasos que se detallan a continuacin: El envoltorio de los guantes debe ser abierto por el Enfermero sin que el especialista lo toque con sus manos una vez hecho el lavado adecuado de las mismas. Sacar el paquete interno (estril) que envuelve los guantes y colocarlo sobre una superficie. Si la superficie no est esterilizada, como es habitual, debe evitarse tocarla con las manos. Desplegar el paquete interno. Los guantes se reconocen mediante una marca que llevan impresa en la que se indica si es derecho o izquierdo. Reconocer el guante derecho, en primer lugar, si es diestro y el izquierdo si no lo es. Para colocar el guante derecho hay que levantar con la mano izquierda la abertura del guante. Los dedos de la mano izquierda slo deben tocar el guante por la cara interna de la parte invaginada del mismo. Introducir la mano derecha. Con el guante puesto en la mano derecha, tomar el guante izquierdo por la doblez del guante y elevar la entrada para meter la mano izquierda. Finalmente corregir la adaptacin de los guantes a las manos, para conseguir una mayor comodidad y eficacia en las tareas manuales. Tcnica de colocacin de gorro Los gorros y pauelos de cabeza son piezas de papel o tela, de muy distintos modelos, que se usan en ciruga para cubrir el cabello. El gorro hay que colocarlo de manera que cubra totalmente el cabello, dejando libres los odos. Tcnica de colocacin de calzas Las calzas son una especie de fundas, que se usan en quirfano y reas estriles, para cubrir el calzado y evitar la contaminacin de estas zonas. Las calzas deben colocarse sin tocar el calzado y es lo primero que hay que ponerse para acceder a un rea estril. Tambin se usan calzas para aislar los pies del paciente, sobre todo en ciruga rectal, vaginal y en la realizacin de endoscopias. Tcnica de colocacin de mascarilla Las mascarillas son piezas de un solo uso, desechables, que, al colocarlas delante de la boca y nariz, actan de filtro para el aire exhalado. El aire que se exhala es rico en

microorganismos, que se van depositando en la cara interna de la mascarilla. As se evita la difusin de los grmenes en el aire y, por tanto, posibles contaminaciones del paciente. Para colocarse correctamente la mascarilla hay que tener presentes una serie de consideraciones: Al colocarla debe adaptarse perfectamente a la fisonoma de la cara y nariz, de manera que no queden huecos para que se escape el aire exhalado. En el caso de personal sanitario que lleve barba, la mascarilla debe cubrirla completamente una vez colocada. Una mascarilla slo sirve para una intervencin. Cada vez que se inicia un nuevo acto quirrgico debe hacerse uso de una nueva mascarilla. La mascarilla hay que colocarla antes de realizar el lavado quirrgico de las manos y atarla adecuadamente. Tcnica de colocacin de bata estril Las ropas y vestuario de quirfano deben ser de algodn, con tejido o malla fuerte para dificultar el paso de los grmenes, aunque, actualmente, cada vez se tiende ms a utilizar materiales desechables de papel impermeable y que son un filtro efectivo que impide el paso de las bacterias. Los colores de la ropa de quirfano y, especialmente, las batas, deben ser slidos, relajantes y que absorban la luz, de manera que no reflejen la luz emitida por las lmparas del quirfano, ni enmascaren el color rojo de la sangre. Los colores ms usados son el verde quirfano, azul verdoso y verde aceituna. La bata rusa es usada en el quirfano por cirujanos e instrumentistas. Es una bata amplia, de manga larga y puos elsticos que, en su parte posterior, lleva una especie de pinza triangular que al atarla cubre completamente la espalda. En la parte inferior delantera suele tener guata absorbente, para impedir que la tela se empape durante la intervencin quirrgica y manche la ropa de quirfano que el personal lleva debajo (pijama). La bata viene cerrada en un paquete estril. Para ponerse la bata debe seguirse la tcnica que se detalla: El paquete no debe abrirlo el cirujano o instrumentista que se la va a poner. Una persona del equipo puede ayudarle a colocrsela. Una vez abierto el envoltorio, el profesional que se la va a colocar debe coger la bata por los hombros de la mesa donde est colocado el envoltorio. La levantar hacia arriba para que sta se desenrolle por su propio peso. Introducir los brazos en las mangas. La persona que le ayuda a ponrsela se colocar detrs de quien se la est poniendo,

coger la bata por las costuras de las mangas y sisa y tirar hasta que las manos salgan por los puos. Luego le atar las cintas del cuello y de la espalda sin tocar la tela de la misma.

Ingreso del paciente en una unidad de hospitalizacin

El propsito es recibir y alojar al paciente en su habitacin, proporcionndole el mximo de seguridad, confort y adaptacin al medio hospitalario. Material Registro de ingreso en el Panel de la Unidad de Enfermera. Registro de valoracin al ingreso. Grfica de constantes de la Unidad de Enfermera. Esfigmomanmetro. Fonendoscopio. Reloj con segundero. Termmetro. Peso. Cinta mtrica. Bolgrafo de 4 colores. Impreso informativo de derechos y deberes. Historia clnica. Hoja de peticin de Farmacia. Talonarios con volantes para anlisis y pruebas. Pijama o camisn. Enseres de aseo: toallas, esponjas, etc. Procedimiento 1. Realizar una acogida cordial por parte de la enfermera y su equipo. 2. Acompaar al paciente a su habitacin. 3. Comunicar el ingreso a la seccin administrativa correspondiente. 4. Realizar la valoracin inicial del paciente y registrar en la hoja de ingreso de Enfermera: Da y hora. Procedencia.

 Constantes vitales. Antecedentes clnicos significativos. Alergias. Nivel intelectual. Nivel de conciencia. Problemas de lenguaje. Condiciones fsicas del paciente. Religin. Situacin social. Valoracin inicial de las necesidades del paciente. 5. Presentarle al compaero de habitacin. 6. Facilitar informacin al paciente sobre: Costumbres del hospital. Costumbres de la unidad. Distribucin fsica. Nombres del personal. Procedimientos y tcnicas que se le van a realizar. Uso de luces, timbre, cama y dems enseres de la habitacin, as como los utensilios que tiene a su disposicin personal, cua, botella, palangana, etc. 7. Introducir su ropa en una bolsa con su identificacin, las joyas, reloj, etc., en otra bolsa identificada y entregrselos a los familiares, previo registro en el libro de pertenencias, con la firma del familiar responsable. 8. Introducir las prtesis dentales en una caja al efecto tambin identificada. 9. Informar al mdico de la llegada del paciente. 10. Iniciar el plan de cuidados. 11. Toma de muestras segn rutina y cateterizar va venosa si se prescribe. 12. Realizar ECG, o monitorizar al paciente si las rdenes mdicas as lo indican. 13. Cursar las peticiones de Rx, eco grafas y dems prueba que se soliciten. 14. Aviso al Servicio de Diettica.

Tcnicas de movilizacin
Fundamentos bsicos para la realizacin del procedimiento Las reglas bsicas para los profesionales de Enfermera que realizan cambios posturales y transporte de personas en su domicilio son las siguientes:

1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentacin ancha y un centro de gravedad bajo. 2. Hacer el mximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la lnea de gravedad se aleja del punto de apoyo. 3. Proteger la espalda:
No doblarla incorrectamente. Hacer uso de los msculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo el levantamiento estar a cargo de los msculos ms grandes y fuertes que no se fatigan tan rpidamente como los pequeos. Considerando exclusivamente la fuerza, el ngulo de traccin ptimo para cualquier msculo es de 90 grados.

4. Contraer los msculos abdominales y glteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos y articulaciones contra la tensin y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza. 5. Reducir al mnimo el roce entre el objeto en movimiento y la superficie en que est siendo movida. Esto requerir menos energa. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella. 6. Hace que alguien le ayude o usar un medio de un mecnico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o difcil. 7. Colocar correctamente el pie en direccin hacia donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna. 8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento. 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores. 10. 11.
Siempre es mejor empujar que tirar. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensin

lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada.

12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qu enfermedad o lesin tiene, si se le puede mover y por dnde se le puede coger. 13.
Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboracin.

Movilizacin del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones ms importantes del equipo de Enfermera es la de mover y acomodar al paciente en la cama, de forma que se sienta confortable y cmodo. Con una sistemtica de cambios postura les frecuentes y buenas posiciones se evitan las lceras por Decbito. Los cambios posturales se llevarn a cabo cada 2-3 horas; 3 horas es el tiempo mximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar lceras por presin. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular, la respiracin y la circulacin. Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decbito supino a decubito lateral ya sea derecho o izquierdo, tambin se puede utilizar la posicin de decbito prono. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si ste est en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboracin del enfermo/a para hacer un cambio postural, hay que hacerlo entre dos Enfermeros. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero aliado derecho y otro al lado izquierdo de la cama, frente al enfermo/a. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. c) Se retira la almohada al paciente. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posicin deseada. Otra forma de hacerlo es colocndose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del trax. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la regin gltea. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posicin deseada. B) Cuando el paciente colabora

Cuando es posible la colaboracin del enfermo/a para hacer un cambio postural, puede hacerla un solo Enfermero. a) El/la Enfermero/a debe colocarse aliado de la cama del enfermo, frente a l y a la altura de su cadera. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. e) En la posicin anterior puede desplazarse incluso slo si se encuentra gil. Movilizacin del paciente con ayuda de una sbana Se realiza entre dos Enfermeros, uno a cada lado de la cama. a) Doblar la sbana en su ancho a la mitad. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. c) Colocarla al paciente por debajo, de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. d) Se enrolla la sbana por los laterales sujetndola cada Enfermero fuertemente, pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo est justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Los pasos a seguir son:

1. El Enfermero se ubicar en el lado de la cama hacia donde se mover al enfermo. Esta posicin va a evitar que el paciente se caiga. 2. Quitar la ropa de la cama, a excepcin de la sbana encimera que quedar cubriendo al paciente. 3. Colocar el brazo del paciente que se encuentre ms cercano a nosotros a lo largo de su trax. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. 4. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas; de esta forma aseguramos el uso del grupo de msculos de las piernas ms adecuados durante el movimiento. 5. Situar un brazo debajo del hombro ms alejado del paciente, de forma que la cabeza de ste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. 6. Tensar los msculos glteos y abdominales, para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los rganos internos de lesiones. 7. Tirar de la cabeza, hombros y trax del paciente hacia el lado que se quiere mover,

balancendose hacia atrs y cambiando el propio peso al pie trasero.

8. Para mover la zona de los glteos del paciente, poner un brazo debajo de la cintura de ste y el otro debajo de los muslos. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glteos. 9. Para mover los miembros inferiores del paciente, situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas.
Procedimiento para colocar al enfermo en decbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presin potencial desde la posicin anterior, para proporcionar comodidad, para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo, para la ejecucin de curas en la misma zona mencionada anteriormente, etc. Los pasos a desarrollar son:

1. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Si lo est, hay que moverle hacia el centro. 2. Desnudar la cama, dejando nicamente cubierto al enfermo con la encimera. 3. Situarse en el lado de la cama hacia el que se quiere girar al enfermo. 4. Colocar un pie delante del otro. 5. Situar el brazo del paciente que se encuentre ms cerca lo ms prximo a ti que puedas y fuera de su cuerpo. Realizando esta maniobra se impedir que el paciente ruede sobre l. 6. A continuacin flexiona el otro brazo del paciente sobre su trax y coloca la pierna ms alejada sobre la ms cercana. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna ms alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. 7. Tensa tus msculos glteos y abdominales y flexiona tus rodillas. 8. Coloca una mano sobre el hombro ms alejado y la otra sobre la cadera ms alejada. 9. A continuacin gira al paciente hacia ti balancendote hacia atrs y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexionas tu rodilla y bajas la pelvis. 10. Finalmente proceder a la alineacin correcta del paciente y a la colocacin de la ropa de la cama.
Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos tambin se pueden emplear para los cambios posturales. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan, lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. Los diferentes pasos a seguir son:

1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Quitar la almohada.

3. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama, con el pie ms cercano a la cabecera de la cama mirando en esa direccin y con las rodillas flexionadas. 4. A continuacin cada Enfermero colocar su brazo ms cercano al hombro del paciente por debajo de ste mientras que el otro lo colocarn debajo de los muslos del paciente. 5. Finalmente, proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. No debemos olvidar que el grupo de msculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores.
Segundo Procedimiento Tiene la misma indicacin que el anterior pero se lleva a cabo con la sbana de arrastre. Para su ejecucin es necesaria tambin la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero.

1. Desnudar la cama, dejando nicamente cubierto al enfermo con la sbana encimera. 2. Cada Enfermero se situar a un lado de la cama. 3. Para la colocacin de la sbana se pondr primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocar la sbana doblada por la mitad. A continuacin se volver al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminar de colocar la sbana. 4. Coger la sbana entre los dos Enfermeros y, a la vez que se levanta al enfermo, moverlo hacia arriba. 5. Retirar la sbana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla.
Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Se requiere slo un Enfermero.

1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y as poder retirar la almohada. 2. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. 3. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra ms cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de ste, mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. 4. Una vez que se est preparado, se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera, a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. 5. Por ultimo, se le coloca la almohada y se le arregla la cama.
Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo est acostado en su cama

Se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento

1. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. 2. A continuacin proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros, dejndolas caer por el borde de la cama. 3. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama, debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. 4. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para as obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rtmica al enfermo. Para facilitar an ms la movilizacin le indicaremos al enfermo que, mientras nosotros realicemos el movimiento, se apoye en nuestro hombro.
Segundo Procedimiento

1. Colocar al paciente en decbito lateral (el tipo de decbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). 2. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ngulo comprendido entre 45 y 60. De esta forma la movilizacin requerir menos esfuerzo y resultar ms fcil. 3. A continuacin nos colocamos en la posicin opuesta a las caderas del paciente. Esta posicin mejora el equilibrio y previene la torsin de nuestro cuerpo. 4. El paso inmediato es pasar nuestro brazo ms cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos, mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo ms lejano. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrs cuando est sentado. 5. Girar hacia la pierna de detrs de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrs. 6. Una vez que el enfermo est sentado en el borde de la cama, proceder como en el primer procedimiento.
Cuando el enfermo est sentado en un silln Introducir nuestros brazos por debajo de los suyos. Pedirle que site uno de sus brazos alrededor de nuestra cintura. A continuacin flexionamos las rodillas manteniendo la espalda lo ms recta posible y levantamos al paciente de forma suave y firme. Mientras dura el proceso se debe proteger el cuerpo del enfermo con el nuestro.

Colocacin de un paciente en las distintas posiciones anatmicas

Fundamentos bsicos del procedimiento Se conocen como posiciones bsicas del paciente encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de inters para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermera. Tipos de posiciones anatmicas Son las siguientes:

a. Posiciones de decbito:
Decbito supino o dorsal o posicin anatmica. Decbito lateral izquierdo o derecho. Decbito prono.

b. Posicin de Fowler. c. Posicin de Sims o semi prono. d. Posicin ginecolgica o de litotoma. e. Posicin mahometana o genupectoral.
Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: Evitar la aparicin de isquemia en los llamados puntos de presin, debido a la accin de la gravedad y al propio peso. Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Prevenir la aparicin de lceras por decbito. Proporcionar comodidad al paciente. Para ello el profesional de Enfermera debe cuidar que: Las sbanas estn limpias, secas y bien estiradas. Las zonas de mayor presin corporal estn protegidas. Las piernas estn estiradas y los pies formen ngulo recto con el plano de la cama. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: Almohadas y cojines.

 Frulas. Ropa limpia para cambiar la cama. Protectores de protuberancias si fueran necesarios. Posiciones del paciente encamado no quirrgicas Posiciones de decbito Posicin de decbito dorsal, supino o anatmica: El paciente est acostado sobre su espalda. Sus piernas estn extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Es una posicin utilizada para la exploracin del abdomen, piernas y pies as como para la palpacin de las mamas en las mujeres.
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Posicin de decbito lateral izquierdo y derecho: El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, est ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. El eje del cuerpo es paralelo al suelo.
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Posicin de decbito prono: Tambin llamado Decbito Ventral. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos tambin extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. Esta posicin se utiliza para las exploraciones de espalda.

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Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados, ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparicin de lceras por decbito, al evitar una presin excesiva, mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. Posicin de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ngulo de 45. Las piernas estn ligeramente flexionadas y los pies en flexin dorsal.
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Los enfermos con patologas respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crnicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crnica, etc., prefieren esta posicin para estar en la cama, puesto que facilita la respiracin. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, odos, nariz, garganta y pecho. Es una posicin usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringologa. Posicin de Sims Tambin llamada posicin de semiprono. Es similar al decbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inerior se lleva hacia atrs y el otro se coloca en flexin del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado estn flexionadas. La cabeza est girada lateralmente.
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En esta posicin se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminacin de las secreciones. Es una posicin frecuente para la exploracin del recto.

Tambin se utiliza para la administracin de enemas y medicamentos por va rectal. Posiciones quirrgicas Son las siguientes: Posicin de litotoma o ginecolgica. Posicin de Trendelenburg. Posicin genupectoral. Posicin de Morestin. Posicin ginecolgica Tambin llamada de litotoma. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abduccin. Esta posicin es utilizada en ginecologa para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploracin de la embarazada. Es tambin la posicin a adoptar en el parto. Posicin de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decbito supino, pero a diferencia de aquella posicin, el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente est mucho ms baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc. Posicin de Morestin o antitrendelenburg Es la posicin contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo pero la cabeza est mucho ms elevada que los pies.

Mesa de Quirfano en posicin de Morestin o antitrendelenburg

Mesa de Quirfano en posicin de trendelenburg

Posicin genupectoral Tambin conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posicin mahometana. El paciente adopta una posicin similar a la que adoptan los mahometanos para sus prcticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posicin primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales.

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Programa de educacin para la salud

Procedimiento Para elaborar un programa de Educacin para la Salud es necesario: Analizar y conocer el contexto social, cultural, econmico, educativo donde se quiere aplicar. Disponer y tener en cuenta la informacin obtenida en el diagnstico de Salud de la zona. Establecer prioridades respecto de cules son los problemas de Salud fundamentales que es necesario abordar. Determinar los objetivos problemtica/s prioritarias. de Educacin Sanitaria, para trabajar sobre la/s

Establecer el programa de actividades a desarrollar. Determinar los recursos necesarios: humanos y materiales. Establecer un calendario de actuaciones. Desarrollo de las actividades. Evaluacin del proceso llevado a cabo en el diseo y aplicacin del programa. Evaluacin de los resultados obtenidos.

Transporte y recogida de muestras

Protocolo de Enfermera para la toma de muestras biolgicas Antes de los procedimientos Identificacin y comprobacin Del usuario al que se le van a realizar los procedimientos para la toma de muestras biolgicas. Del aspecto fsico del rea en la que se van a realizar. De los impresos y protocolos de peticin analtica. De los materiales y medios a emplear. De los requerimientos y preparacin previa del usuario para las determinaciones solicitadas. De las condiciones especiales que requieren las determinaciones solicitadas. Preparacin del usuario Explicarle con antelacin suficiente y en funcin de la preparacin que requieran las determinaciones solicitadas, qu es lo que se le va a hacer, en trminos que pueda comprender. Explicarle en qu forma ha de colaborar y la importancia de su colaboracin. Proporcionarle la informacin necesaria respecto al significado de las determinaciones que van a realizrsele. Proporcionarle la necesaria intimidad para los procedimientos que vayan a realizrsele. Si los procedimientos a realizar precisan descubrir zonas ntimas, cubrir adecuadamente al paciente y extremar las medidas de respeto y delicadeza para con las mismas. Ayudar al paciente para que adopte la mejor posicin para la realizacin de los procedimientos. Si la obtencin de las muestras biolgicas puede ser realizada por el paciente, extremar las medidas de informacin y proporcionarle los elementos adecuados para ello. Preparacin del material y equipo para la obtencin de las muestras Reunir todo el material necesario para la obtencin de las muestras y comprobar que es el adecuado para las determinaciones solicitadas.

 Asegurar que los materiales se conserven en condiciones de esterilidad, antes y despus de la ejecucin de los procedimientos para la obtencin de las muestras, en aquellos casos que as lo exijan. Identificar los recipientes en los cuales van a recogerse las muestras biolgicas. Comprobar que la peticin de analtica se encuentra debidamente cumplimentada, con todos los datos requeridos en la misma, en letra clara y legible. Durante los procedimientos Observar al usuario e intentar conocer sus temores con relacin a los procedimientos que vamos a desarrollar. Intentar ganarse su confianza y tranquilizarle para obtener su colaboracin. Mantener las agujas o materiales que puedan suponer fuente de ansiedad, sobre todo en los nios, fuera del alcance su vista tanto como sea posible. Dar ayuda fsica a la persona para que adopte la postura ms adecuada en la obtencin de la muestra. Cerciorarse adecuadamente de la viabilidad para la obtencin de la muestra, no procediendo a la ejecucin del procedimiento si no se tiene completa seguridad sobre ello. Actuar con rapidez y confianza; con firmeza pero amablemente. Si la toma de muestra, por su especial complejidad, no la realiza el personal de Enfermera, colaborar con el personal Facultativo en la obtencin del mismo y en la garanta de los requisitos que hay que cumplir para asegurar la calidad de la muestra y dar la atencin adecuada a la persona a la que se le obtiene. Observar, en todo momento, las reacciones del usuario durante el procedimiento y actuar de forma adecuada, en caso de que se produzcan situaciones no previstas. Despus de los procedimientos Informar al enfermero responsable del paciente de las posibles alteraciones observadas en la muestra. Aplicar las medidas de Enfermera necesarias para que no existan riesgos posteriores a la obtencin de las muestras, de forma que el usuario tenga el mximo de comodidad y el mnimo de inconvenientes. Observar con toda atencin la posible aparicin de reacciones adversas en el usuario, especialmente si la obtencin ha sido traumtica, compleja, delicada o difcil. Anotar toda la informacin necesaria en los registros de Enfermera y en aquellos otros que fuese necesario en cada caso. Asegurar el envo al laboratorio de las muestras biolgicas en el menor tiempo posible y con los requerimientos indicados en los protocolos y procedimientos

correspondientes, as como toda la informacin complementaria que fuese necesaria para un exacto conocimiento de las circunstancias especficas que pudiesen acontecer en cada caso. Toma de muestras para estudios microbiolgicos Normas Generales La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso. Debe recogerse una cantidad suficiente para asegurar un examen apropiado. Deben tomarse en dispositivos estriles y hermticos. Todas las muestras deben ser transportadas lo antes posible al Laboratorio de Microbiologa. Cada recipiente conteniendo la muestra debe ir identificado con el nombre del paciente y acompaado del volante de peticin con todos los datos con letra clara y legible. Instrucciones para la recogida de muestras La toma de muestras para examen microbiolgico debe realizarse mediante hisopo, jeringa, tubos o frascos, dependiendo del tipo de muestra y del examen que se deba realizar. Hisopos: tienen la ventaja de ser econmicos y la recogida de la muestra y el transporte de la misma son fciles. La desventaja est principalmente en la escasa cantidad de muestra que se toma, no siendo suficiente para el estudio microscpico y mltiples cultivos (debe haber, al menos, 10 millones de microorganismo en un hisopo para detectarlos mediante tincin de Gram). Jeringa: deben utilizarse para todo tipo de lquidos y fluidos, constituyendo, a la vez, un mecanismo de transporte si, previamente extrado el aire, la tapamos con un tapn de goma. Vial de transporte para anaerobios: existe una amplia gama de estos viales ya comercializada, que contiene una atmsfera de CO2 e indicador que cambia de color en condiciones aerobias. Tubos y frascos: existe una gran variedad para el transporte de lquidos y tejidos, deben ser estriles, con cierre hermtico (no algodn o celulosa) e irrompibles. Procedimiento para la recogida de orina de 24 horas Materiales Frasco para recogida de orina de 2 litros. Preservantes para impedir el crecimiento de grmenes (en algunas determinaciones). Frigorfico para conservacin de la muestra. Protocolo de informacin al usuario y dietas (en algunas determinaciones).

Mtodo Informar al paciente sobre el procedimiento y lograr su colaboracin. Iniciar la recogida a primera hora de la maana de cualquier da excepto sbados o vsperas de festivos (ya que al finalizar la recogida no puede ser recepcionada por el laboratorio). La primera orina emitida el da que se inicia la recogida ha de ser rechazada, a partir de ese momento se comienza a contar el perodo de 24 horas. Durante el perodo de 24 horas, deber recogerse la totalidad de la orina que emita el paciente sin prdida alguna (si durante ese perodo el enfermo tuviera necesidad de defecar, hay que insistirle en que previamente debe intentar orinar para evitar las hipotticas prdidas en ese acto). Durante el perodo de recogida el enfermo llevar una vida normal, abstenindose de ingerir bebidas alcohlicas o de realizar ejercicios o esfuerzos violentos. A la maana siguiente, cuando finaliza el perodo de 24 horas, el enfermo orinar por ltima vez, esta miccin s ha de recogerse. Si se le hubiese solicitado una orina reciente o un anlisis de orina normal se aprovechar esta ltima miccin que se recoger en un recipiente independiente. Finalizada la recogida se enviar siempre, a ser posible, la totalidad de la orina sin prdida de tiempo al laboratorio; en caso contrario, si se dispone de recipiente para medir la diuresis total se medir y anotar en el volante de peticin, envindose una muestra bien homogeneizada del total de la orina recogida. En el supuesto de nios en los cuales se halla perdido alguna miccin prxima al perodo de finalizacin, interrumpir la recogida de orina y enviar la totalidad de la orina recogida hasta ese momento, indicando claramente en el volante de peticin el tiempo transcurrido desde el comienzo de la recogida hasta la ltima miccin obtenida. Recogida de orina para examen bsico o para urocultivo Es la recogida de una muestra nica de orina -generalmente la primera de la maana, por ser la ms concentrada- para su estudio bioqumico elemental o bsico (investigacin de presencia de glucosa, cuerpos cetnicos, sangre, protenas, pH, densidad, sedimento...). La muestra de orina que se recoge es la de la mitad de la miccin, para as evitar la contaminacin de la muestra por microorganismos que se hospedan normalmente en la uretra distal, ya que la corriente inicial de orina los arrastra. Es el profesional de Enfermera el encargado de recoger la muestra y, para ello, coge un frasco estril (si se trata de un urocultivo, si no, no es necesario que sea estril), que hay destinado para la recogida de este tipo de muestras y en l coloca una pegatina del enfermo debidamente cumplimentada (en la pegatina figura el nombre y apellidos del enfermo, la sala donde est ingresado, el nmero de habitacin y de cama). Una vez recogida la muestra se enva a laboratorio junto con el vale de la analtica, en el cual deben constar los datos del

enfermo, del mdico que los solicita, la fecha, el posible diagnstico del enfermo, si est con tratamiento antibitico y el tipo de anlisis que se solicita. Procedimiento En las mujeres se limpia la vulva con una solucin limpiadora, de delante hacia atrs. Se separa el labio uretral y se descarta una pequea cantidad de orina al principio de la miccin y se recoge la muestra de la mitad de la misma en un recipiente estril, el cual se cierra inmediatamente. En los hombres se retira el prepucio y se lavan el glande y el rea que envuelve el meato. Este se limpia en movimiento circular hacia fuera, pues de otra manera se desplazan los microorganismos del orificio hacia las vas urinarias. Despus de la limpieza se procede a la recogida de la orina, desechando la primera parte. Si no se dispone de solucin limpiadora, son adecuados el agua y el jabn. Si se usa un preparado de yodo para la limpieza, debe tenerse precaucin de enjuagar cuidadosamente el yodo con agua antes de tomar la muestra, ya que si queda algn resto se pueden alterar los resultados de la prueba. Muestras de sangre arterial y venosa Consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar, para anlisis de laboratorio. Fundamento Determinar los elementos normales de la sangre por anlisis de la muestra. Cuantificar los gases sanguneos para investigar la eficacia de la ventilacin. Investigar en la sangre la presencia de sustancias extraas. Puncin capilar: se realiza en el pulpejo del dedo o en el lbulo de la oreja, previamente desinfectados, con una lanceta de Frankel o una lanceta desechable esterilizada. Puncin venosa: en la sangre venosa se pueden hacer diversos estudios analticos, ya sean desde el punto de vista hematolgico, bioqumico, microbiolgico e inmunolgico. El personal que realiza la tcnica es el Diplomado en Enfermera. Generalmente, para la extraccin ven osa (si el estudio a realizar es bioqumico), el paciente debe de estar en ayunas de 10 a 12 horas. Las venas ms utilizadas para una puncin son la vena cubital o la ceflica, y la baslica en el brazo. A la extraccin de sangre para cultivo se le denomina hemocultivo y se suele realizar cuando el paciente tiene un pico de febril y se quiere detectar cual es el microorganismo causante. Normalmente, cuando se solicita un hemocultivo se acompaa tambin de un antibiograma, mediante el cual se nos muestran los antibiticos a los que el germen detectado es resistente y a los que es sensible.

Una vez detectado a qu antibiticos es sensible el germen se instaura la pauta antibitica ms oportuna. La vena elegida para el hemocultivo no debe tener conectada ningn catter venoso. Hemocultivo Material necesario para la extraccin de un hemocultivo: Compresor. Guantes estriles. Solucin de povidona yodada. Gasas estriles. Jeringa de 5 10 ml (preferentemente de 10 ml). 3 agujas de 25 x 9 (para cada muestra) o sistema de trasvase con doble aguja (Vacutainer). - 6 frascos de hemocultivo para aerobios y anaerobios (3 de cada tipo). Procedimiento Informacin al paciente de lo que se le va a hacer. Lavado de mano y desinfeccin de los tapones de los frascos de hemocultivo. Colocacin del compresor. Colocacin de los guantes y desinfeccin de la zona elegida para la puncin. Realizar una primera puncin y extraer de 15 a 20 mi de sangre. Retirar el compresor y presionar de manera directa en la zona de la puncin. Cambiar la aguja usada para la puncin por otra nueva, e introducir la mitad de la sangre en el primer frasco, que ser el de anaerobio, y repetir la operacin en el segundo frasco. A los 15 minutos de la primera extraccin se realiza una segunda puncin y, pasados otros 15 minutos, se realiza la tercera y ltima puncin. Tras la primera puncin se puede administrar el antitrmico que tenga prescrito. Tras cada puncin se etiquetan debidamente los frascos, se apunta la hora de la extraccin y se numeran del uno al tres. Una vez obtenidas las tres muestras se envan al laboratorio con el vale correspondiente. Si los frascos no se envan inmediatamente al laboratorio, se mantendrn en una estufa de cultivo a 36-37 C; nunca se refrigeran. Si para la puncin se utiliza el sistema de trasvase con doble aguja (palomita), una vez canalizada sta, por el otro extremo de la palomita se conecta directamente el bote de hemocultivo.

Extraccin de sangre venosa (excepto hemocultivo) Material necesario Jeringas de distintas capacidades, segn la cantidad necesaria para el anlisis prescrito. Agujas de 25 x 9 o sistema de extraccin al vaco. Guantes desechables. Algodn o gasas. Tubos o frascos adecuados para el tipo de anlisis prescrito. Povidona yodada. Compresor. Esparadrapo hipoalergnico. Procedimiento El procedimiento es prcticamente el mismo que para el hemocultivo, salvo que la cantidad a extraer depende del tipo de anlisis que se prescriba. Si la muestra que se va cursar es para unas pruebas cruzadas (es la prueba previa que se realiza antes de transfundir a un enfermo. Se hace para comprobar el tipo de sangre que posee el enfermo y as mandarle una que sea compatible con la suya), deben ir perfectamente etiquetadas con el nombre del enfermo y con la misma numeracin que poseer la pulsera que se le colocar al enfermo. En los nios, especialmente en los lactantes, se recurre a las venas superficiales del crneo o a la yugular externa. Gasometra arterial Puncin Arterial: se realiza para medir la presin de los gases en sangre (gasometra arterial = GSA, gasometra venosa = GSV). El sitio ms utilizado para este tipo de extraccin es la arteria radial, pudindose extraer tambin de otras arterias como la femoral. La jeringa debe ser previamente heparinizada (la heparina es un anticoagulante que evita la coagulacin de la sangre). Una vez desinfectado el lugar de puncin se palpa la arteria con los dedos ndice y medio, de la mano que quede libre. Cuando se perciba la pulsacin, se inserta la aguja en el espacio que queda entre los dos dedos, en un ngulo de 45 - 90 C. Se puede asentar la mueca sobre la superficie prxima al sitio de puncin con objeto de controlar mejor los movimientos de la mano. La extremidad del paciente debe estar lo ms extendida posible. La cantidad usual para una muestra es de 2 a 4 ml y debe ser enviada de forma inmediata al laboratorio ya que si no es as se alteran los valores.

Muestra de esputos El esputo es una mezcla de secreciones del tracto respiratorio inferior y superior. En este tipo de muestra adquiere especial relevancia la forma en que se recoge, debido a la gran facilidad con que se puede contaminar por la flora orofarngea (esto puede evitarse si se recomienda al enfermo que se lave la boca con solucin salina o agua templada antes de proceder a la recogida de la toma de muestra. Nunca se debe usar antispticos). Si es difcil conseguir que el enfermo expectore, se le puede ayudar colocndole en la posicin ms adecuada para el drenaje, y dicindole que tosa a la vez que le golpeamos suavemente en la zona de la que se sospeche la existencia de patologa pulmonar. Otra forma de facilitar la expectoracin es mediante la administracin de nebulizaciones de una solucin hipertnica de cloruro sdico (de 5 a 10%) calentada (esputo inducido). Esta solucin tiene como fin humedecer el aire que va al tracto respiratorio inferior facilitando la capacidad de los cilios para ascender las secreciones deshidratadas, viscosas y gruesas. Si aun as el enfermo es incapaz de producir una expectoracin adecuada se procede a la recogida de la muestra con un dispositivo de aspiracin, el cual dispone de un bote recolector situado entre la sonda de aspiracin y el sistema generador de dicha aspiracin. Se recomienda recoger el primer esputo de la maana en envase estril con cierre de rosca. Si no es enviado rpidamente (se debe de enviar en un perodo inferior a dos horas) al laboratorio debe conservarse en nevera a 4 C. Se recomienda obtener un volumen de 5 a 10 ml cuando sea posible. Muestra de heces El estudio microbiolgico de las heces se llama coprocultivo. El personal que realiza la tcnica es el personal de Enfermera. La muestra tiene que ser de heces recin emitidas, y la cantidad mnima necesaria para que sea adecuada tiene que ser de 1 2 gramos, en el caso de tratarse de heces formadas o pastosas, y entre 5 y 10 ml en el caso de que sean lquidas. Para la muestra se escogern aquellas porciones que contengan sangre, moco o pus. Son inadecuadas las muestras contaminadas con orina. Una vez recogida la muestra se enviar al laboratorio en un periodo inferior a 30 minutos desde su emisin. En caso de que no se pueda enviar en ese perodo de tiempo se conservar en la nevera. Los diferentes estudios que se pueden llevar a cabo son: Estudio bacteriolgico: deben recogerse en recipiente estril y enviarse rpidamente al laboratorio para su procesamiento, ya que muchos patgenos intestinales pueden morir o enmascarar su presencia por el sobrecrecimiento de la flora microbiana normal. Estudio parasitolgico: debe recogerse la muestra de heces en recipiente estril y hermtico, y enviar al laboratorio al menos tres muestras tomadas en das distintos. El resultado negativo de una sola muestra es de valor limitado. Examen de oxiuros (parche de Jacobs): la muestra debe tomarse a primera hora de la maana antes de la defecacin y lavado. Se realiza previa separacin de los glteos

mediante tira adhesiva (papel, sello, etc.), que debe pegarse durante unos momentos en las paredes del ano, con el fin de arrastrar los huevos de las mismas, y, posteriormente, pegarlo sobre un porta-objetos y enviarlo allaboratorio para su examen. Esta tcnica se basa en que la hembra coloca los huevos alrededor del ano durante la noche. Toma de muestras para el diagnstico microbiolgico de parsitos en heces La recogida de las heces se deber realizar en recipiente estril, no poroso y de cierre hermtico. El rgimen alimenticio deber ser pobre en residuos celulsicos, y el paciente deber abstenerse de tomar medicamentos. Estn expresamente contraindica dos los siguientes productos: Legumbres secas. Legumbres verdes (coles, ensaladas, etc.). Frutos de cutcula resistente (tomates, melocotones, etc.). Granos de envolturas endurecidas (guisantes, etc.). Frutas de granos numerosos y pequeos (fresas, higos, etc.). Vegetales en los que ciertas clulas contienen concreciones de resistencia ptrea (peras, etc.). Medicamentos: Compuestos de carbn vegetal, sales de bismuto, caoln, creta o benzonaftol. Productos opacos para exmenes radiolgicos (compuestos de bario). Sustancias laxantes (aceite de parafina, supositorios, etc.). Pueden administrarse, como mtodos de reactivacin, sustancias como el sulfato de magnesio en cantidad de 5 a 10 gramo, segn sean nios o adultos, durante tres das consecutivos, o bien 15 gramos en una sola toma la maana de la recogida de la muestra para el examen. Ello tiene inters, sobre todo, para permitir la visualizacin de formas vegetativas de protozooarios. Las heces se deben enviar al laboratorio recin emitidas. Si el envo inmediato no es posible, se guardan en recipientes con conservante (10 mi de alcohol polivinlico, PVA). Las heces se mezclan bien con el conservante y se mantienen a temperatura ambiente hasta que sean enviadas al laboratorio. La congelacin puede destruir las formas vegetativas y alterar las caractersticas morfolgicas. Toma de muestra para determinacin de sangre oculta en heces Es muy importante que para la correcta realizacin de esta determinacin se observen las siguientes recomendaciones: No debe comer tres das antes de proceder a la recogida de las heces, y durante todo

el tiempo que dure sta, los siguientes alimentos: embutidos, picantes, frutas, rbanos ni tomates. Asimismo, tampoco deber tomar aspirinas o cualquier otro producto en cuya composicin se incluya el cido acetilsaliclico. Tampoco deber tomar vitamina C o cualquier alimento o producto que la contenga (naranja, limn, pomelo, etc.). Se aconseja tomar una dieta rica en residuos (verduras, ensaladas, nueces, pan integral, etc.), o cualquier otro producto que no se incluya en los prohibidos. Una vez observado este rgimen alimenticio, se proceder a recoger dos muestras de lugares distintos de las heces, operacin sta que debe realizarse en 3 deposiciones consecutivas. Es aconsejable, igualmente, no cepillarse los dientes, durante estos das, con cepillos de cerdas duras que puedan provocar pequeas hemorragias en las encas, y, con ello, la posibilidad de falsos positivos. Cada una de las muestras as obtenidas, deber depositarias en el recuadro que para ello hay en la cartulina del test que le ha sido facilitado por el Laboratorio. La mujer, durante el perodo menstrual, no debe realizarse esta prueba. Es conveniente que espere hasta tres das despus de finalizado el perodo. Si hubiese comenzado la recogida de las heces y le apareciese la menstruacin, deber suspenderla y comenzar de nuevo tres das despus de finalizada. La preparacin vlida para la realizacin de la determinacin analtica de sangre oculta en heces se realiza por el mtodo de HEMOCULT. Toma de muestra para la determinacin de digestin de principios inmediatos en heces Para la realizacin de este anlisis es necesario que el paciente realice el siguiente rgimen alimenticio: Tres das antes de la recogida de las heces, se deber de aadir a la alimentacin normal del paciente: 150 gramos de carne a la plancha. 100 gramos de mantequilla. 150 gramos de patatas. Al cuarto da de haber seguido este rgimen, se proceder a la recogida de las heces en el frasco que se enva desde el laboratorio. La entrega de la muestra se deber de realizar por la maana (de lunes a viernes), antes de las 10,30 horas. En el supuesto de que la recogida de las heces se efecte a una hora distinta de la mencionada anteriormente, se deber conservar en frigorfico hasta que se enve al

laboratorio. Muestra de lquido cefalorraqudeo (LCR) La extraccin del LCR (es el lquido que llena los ventrculos cerebrales y los espacios subaracnoideos del cerebro y de la mdula espinal. Su color es transparente, la presencia de sangre le da color rojizo y la infeccin hace que aparezca turbidez) se conoce como puncin lumbar, espinal o raqudea. Cuando se decide proceder a su realizacin, es para fines diagnsticos o teraputicos. Decimos que se realiza con fines diagnsticos cuando lo que se pretende es investigar los componentes del lquido o medir la presin del LCR. Por contra, se dice que se realiza con fines teraputicos cuando lo que se pretende es tratar de disminuir la presin existente, introducir aire o ejecutar la raquianestesia. El lugar de puncin adecuado es entre las vrtebras lumbar 3, lumbar 4 y lumbar 5 (L-3, L4, L-5). Lo ms frecuente es entre L-3 y L-4. El personal encargado de ejecutar la tcnica es el Facultativo. El Diplomado en Enfermera y el auxiliar se encargarn de ayudar al Facultativo y al paciente. Se considera tcnica asptica. La posicin que debe de adoptar el paciente es decbito lateral, al borde de la cama y con la espalda arqueada, apoyando, incluso, la cabeza en las rodillas (posicin fetal). Durante la ejecucin de la tcnica se debe prestar especial atencin al estado de consciencia y a la ventilacin del enfermo. Si el paciente llegara a presentar mareos o cefalea intensa se proceder a la interrupcin de la misma. La presin inicial normal del LCR es de 60-180 mm H2O, segn el tipo de manmetro. Procedimiento Informar al paciente de lo que se le va a hacer y de la importancia de su colaboracin. Colocar al paciente en la posicin adecuada. Desinfectar la piel con povidona yodada hasta la cresta ilaca. El mdico (vestido de forma estril) ser el encargado de colocar los paos estriles (uno lo colocar debajo del paciente y el otro en la zona de la puncin). Al sacar el fijador del trocar recoger la muestra del LCR o aplicar el manmetro para conocer la presin del lquido. El lquido que va fluyendo del trocar se reparte en varios tubos: para microbiologa, bioqumica, anatoma patolgica, etc. Una vez retirado el trocar se presiona en la zona de puncin con una gasa estril. Se pinta de nuevo la zona de puncin y se cubre con un apsito estril. Seguidamente se coloca al paciente en la posicin de decbito supino y sin almohada (como mnimo dos horas). Durante las primeras horas posteriores a la ejecucin de la tcnica se debe controlar

la presin arterial. Durante las 4 horas siguientes a la finalizacin de la tcnica el enfermo permanecer en dieta absoluta. Una vez recogida la muestra debe ser trasladada inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. El transporte puede realizarse en un tubo de ensayo estril o preferentemente en un vial de transporte que contenga un medio adecuado (Columbia agar). En caso de que no se pueda enviar a laboratorio, la muestra se conservar siempre a 37 C, nunca se mantendr a temperatura ambiente ni se guardar en nevera. Muestra de Exudados Los exudados abarcan una variedad de muestras que requieren un procesamiento distinto dependiendo de su origen. Los microorganismos que se encuentran en los exudados van a estar condicionados por el lugar de la lesin y las reas adyacentes de la misma. Por tanto, los protocolos deben llegar perfectamente cumplimentados con el diagnstico clnico, tipo de muestra enviada y tratamiento antibitico. La obtencin de la muestra la lleva a cabo generalmente el mdico o el Diplomado en Enfermera y siempre la va realizar con fines diagnsticos. Exudado de heridas Las infecciones de heridas son generalmente debidas a bacterias y, ocasionalmente, a micobacterias y hongos. Los hisopos rara vez contienen material suficiente para examen microscpico y cultivos, pero en caso de obtener una muestra con ellos, stos deben utilizar un medio de transporte adecuado (tipo Stuart-Amies). Lo ms correcto es realizar la toma de la muestra (en caso de pus y exudados) mediante aspirado con aguja y jeringa. Antes de proceder al aspirado de zonas profundas para la ob tencin de pus, se debe limpiar la superficie de la herida con suero fisiolgico. El volumen mnimo necesario es entre 1 y 10 ml (en caso de que la muestra sea lquida). Cuando la muestra obtenida sea insuficiente, se proceder a inyectar suero salino y a aspirarlo nuevamente en la jeringa obtenida. Dicha muestra debe ser enviada al laboratorio en un perodo inferior a dos horas, requiriendo para ello de la utilizacin de medios de transporte que hagan posible la conservacin de la muestra a temperatura ambiente hasta su procesamiento. Exudado de abscesos El profesional de Enfermera se encargar de preparar el material necesario para la toma de la muestra (paos es- Toma de muestra de una triles, gasas estriles, guantes estriles, antisptico, frasco lcera de la regin sacra estril, jeringa y agujas estriles). Para obtener la muestra se proceder a la desinfeccin de la zona (primero se realizar con alcohol y despus con povidona yodada -Betadine-) mediante movimientos circulares, y desde la zona donde se va a realizar la puncin hacia afuera. Posteriormente se proceder a

la extraccin de la muestra de forma asptica, mediante la puncin y posterior aspiracin. La cantidad mnima necesaria para que la muestra sea adecuada se encuentra entre 5 y 10 mi. Una vez recogida la muestra debe ser enviada de inmediato a laboratorio. En caso de no ser posible el envo inmediato, se debe conservar en estufa a 35-37 C y, si no existiese estufa, se mantiene a temperatura ambiente. No se debe refrigerar. Toma de muestras para aislamiento de Chlamydia Las muestras para cultivo se tomarn con una torunda de alginato clcico, de la conjuntiva, del interior de la uretra masculina, de crvix o de recto; los hisopos normales de algodn suelen ser txicos para Ch/amydia y por ello es mejor usar la torunda de alginato clcico. El tipo de torunda a emplear estar de acuerdo con el lugar anatmico del que se tomar la muestra. La muestra uretral se tomar despus de lavar el meato introduciendo la torunda 2-4 cm dentro de la uretra. Como muestra de crvix se puede utilizar la secrecin que queda despus de quitar el tapn mucoso, pero una mayor eficacia en el aislamiento se obtiene raspando con la torunda la unin epitelo-columnar del orificio externo. Si existen erosiones cervicales, la muestra deber tomarse de ellas. La muestras oculares se tomarn raspando con torunda la conjuntiva parpebral inferior desde el ngulo lateral al interno, se utilizar una torunda diferente para cada ojo. La muestra se obtendr antes de la administracin de anestsicos locales, colirios o antibiticos. En aquellas situaciones en las que el canal lacrimal se encuentre obstruido, se debe presionar sobre ste y proceder entonces a la recogida del exudado. Una vez obtenida la muestra se enviar de inmediato al laboratorio. Si dicho envo no puede ser inmediato, es necesario que se utilicen para la obtencin de la muestra torundas con medio de transporte (tipo Stuart-Amies). La punta de la torunda se cortar en un tubo conteniendo un mi de medio de transporte. Las muestras se deben enviar inmediatamente al laboratorio o mantenerse en refrigeracin durante unas pocas horas. Si la muestra no se va a llevar al laboratorio inmediatamente, debe conservarse a menos 70 C. Se podrn enviar muestras desde lugares alejados al laboratorio, si se introducen en nitrgeno lquido (el hielo se podr utilizar en lugar del nitrgeno si la muestra se enva en tubos hermticamente cerrados para protegerla del CO2 producido en la descongelacin del mismo). Toma de muestras para determinaciones microbiolgicas del aparato respiratorio Boca

El tipo de muestra depender del tipo de lesin. En lceras y muguet se toma la muestra de la zona lesionada con torunda. En caso de abscesos se hace la toma con jeringas y se procesa para aislamiento de anaerobios. Garganta El tipo de muestra puede ser exudado de garganta, exudado o aspirado de nasofaringe o exudado de amgdalas. En el caso de una muestra nasofarngea se introducir la torunda a travs de las fosas nasales hasta llegar a la nasofaringe. Una vez all mantendremos la torunda cerca del septo y del suelo de la fosa y la rotaremos. A continuacin se proceder a su extraccin, identificacin y envo al laboratorio en un perodo no superior a dos horas. Cuando la muestra que se quiera obtener sea exudado faringoamigdalino, el material que necesitaremos para ello ser un depresor lingual y una torunda de algodn. Con ayuda del depresor lingual, se hace rodar la torunda sobre las amgdalas y la faringe posterior, debiendo tocar todas las partes con exudado o inflamacin sin rozar la mucosa oral, lengua o vula. Una vez obtenida la muestra se enva al laboratorio lo ms rpidamente posible, no siendo necesario el empleo de ningn medio de transporte. Nariz El tipo de muestra ser, bien exudado de las fosas nasales, o bien secreciones nasales. Para ello se introducir la torunda en la nariz, se girar contra la mucosa y se proceder a su extraccin. A continuacin se cerrar dicha torunda, se identificar con los datos del paciente y se enviar al laboratorio antes de dos horas. Senos paranasales La muestra podr obtenerse por puncin del seno o escobilln especial que recoja la muestra de esta zona. Laringe, trquea y bronquios La muestra puede ser esputo, aspirado bronquial, aspirado transtraqueal o aspirado transpulmonar.

Tcnicas de relajacin
Mtodo de M. Feldenkrais El autor de esta tcnica estudi el movimiento humano basndose en sus conocimientos de anatoma y neurofisiologa, desarrollando un mtodo cuyo objetivo es la obtencin de un movimiento natural, sencillo y, al mismo tiempo, relajado, que va a mejorar los hbitos corporales, la autoimagen y la sensibilidad. Para ello implica al paciente en una autoconciencia por el movimiento. Describe una serie de ejercicios, reunidos en doce instrucciones, a realizar una por noche, antes de acostarse. Los movimientos deben seguir unas normas: facilidad de ejecucin, lentitud y sencillez al tiempo que la respiracin debe fluir de manera continua y uniforme. Durante el transcurso de dichos ejercicios, el terapeuta le dar instrucciones acerca de la velocidad de los mismos, que ser inicialmente lenta y, despus, moderada. Tcnica Alexander Es un mtodo de reeducacin mental y fsica que se imparte individualmente, y cuyo objetivo es disminuir las tensiones innecesarias que acumulamos en las funciones que desarrollamos. El mismo pudo comprobar, como actor que era, que en sus actuaciones influan explcitamente los malos hbitos corporales hasta el punto de provocarle trastornos en la voz de forma crnica. Estas alteraciones de la postura provienen, sobre todo, de una disarmona en la alineacin de la cabeza respecto al cuerpo. De hecho, demostr cmo se transformaba el sonido de un instrumento musical, manipulando y corrigiendo la actitud del msico. Esta correccin se realiza sobre todo en el sistema muscular, con una direccin crneocaudal, adaptada siempre a cada paciente, disminuyendo de este modo todas las tensiones prescindibles y desarrollando movimientos ms libres, econmicos y fciles de realizar. Se obtienen resultados que van a mejorar la respiracin, el sueo, los movimientos corporales, etc. Mtodo de Jacobson o de relajacin progresiva Edmund Jacobson, mdico americano, se apart de la hipnosis y la sugestin para crear un mtodo basado en estudios electromiogrficos que relacionaran las vivencias emocionales con el grado de tensin muscular. En 1929 public un libro, Relajacin progresiva, donde explica la importancia de la toma de conciencia del individuo respecto a la tensin y la relajacin musculares ya que, a menudo, no nos damos cuenta de la tensin mantenida que soportan determinados grupos musculares. Tambin describe la relajacin diferencial, que consiste en distinguir, en el momento de ejecutar un movimiento o accin, las contracciones musculares que son necesarias para realizarlo de las que no lo son. La duracin de las sesiones vara de 15 a 20 minutos diarios. Se comienza por los grupos

musculares del miembro superior en sentido disto-proximal, luego cabeza, musculatura facial, cuello y hombros para proseguir con el trax, abdomen y msculos lumbares; se finaliza con los miembros inferiores en sentido prximo-distal. Las contracciones sern de 5-7 segundos de duracin y las relajaciones de 20-30 segundos. Las indicaciones especficas de este mtodo son el insomnio, la ansiedad, la fatiga, el colon irritable, los espasmos musculares, las algias del raquis, el tartamudeo, etc. Existe una variante de esta tcnica que seala Wolpe, terapeuta comportamentalista, que la simplifica en el tiempo, consistiendo en una tensin-contraccin preparatoria exagerada, para culminar en una relajacin extrema, mientras el terapeuta controla el ejercicio mediante comentarios y verificaciones manuales. Mtodo de J. Schultz o entrenamiento autgeno Es un mtodo educativo que l mismo denomin de relajacin autoconcentrativa, cuyo objetivo es ensear al cuerpo a responder ante determinados estmulos estresantes de forma eficiente, para devolver al organismo el estado de relajacin, autocontrol y desconexin del mundo exterior. Muchos otros le siguieron desarrollando tcnicas con distintas variantes, pero que derivan originariamente del entrenamiento o Training autgeno: La regulacin del tono muscular de B. Stokvis. Entrenamiento psicofisiolgico de Ajuriaguerra, tambin denominado reeducacin psicotnica. El mtodo de Schultz consta de dos ciclos: El inferior o fisiolgico, que consta de seis ejercicios. El superior o psicolgico, que engloba siete. Para la prctica del mtodo, se requiere una serie de condiciones, tales como un entorno apacible, una temperatura agradable, una luz tenue y ausencia de ruidos. Se requiere que el paciente acuda con ropa cmoda, con los esfnteres relajados, no haber comido en la ltima hora, que permanezca con los ojos cerrados... La posicin ptima a adoptar puede ser el decbito supino o la sedestacin con la cabeza inclinada hacia delante. La sesin comienza con una fase preparatoria a los seis ejercicios, donde el paciente puede interiorizar estas afirmaciones: Estoy en total calma . Estoy totalmente tranquilo . Los seis ejercicios de este primer ciclo van a estar destinados a la relajacin de las siguientes partes del organismo, respectivamente: Sistema musculoesqueltico.

 Vasos sanguneos. Corazn. Sistema respiratorio rganos abdominales. La cabeza. Primer ejercicio: Aqu se describen las llamadas sensaciones de pesadez o gravedad con el objetivo de relajar los msculos. Se comienza por el miembro superior derecho (para las personas diestras), diciendo el paciente: Mi brazo derecho est muy pesado. Siento mi brazo pesado. La duracin aproximada vara de treinta segundos a dos minutos, con una pauta de dos o tres ejercicios diarios durante 15 das. Se repiten con el miembro superior contralateral y los miembros inferiores, para concluir con el resto del cuerpo. Es recomendable pedir al paciente que apunte aquellas sensaciones percibidas durante el ejercicio. El terapeuta, por su parte, realiza una verificacin mdica mediante una electromiografa. Cuando finaliza la sesin se vuelve al estado inicial, movilizando activamente las extremidades, respirando profundamente y abriendo los ojos. Segundo ejercicio: Dos semanas despus se contina incorporando el segundo ejercicio o experiencia de calor, que acta sobre el sistema circulatorio. El paciente se reafirma pensando: Mi brazo derecho est muy caliente. Los efectos fisiolgicos pueden notarse en un aumento de la temperatura local de uno o dos grados. Tercer ejercicio: Transcurrido un mes desde el primer ejercicio se experimenta la sensacin del corazn, donde el paciente intenta percibir sus latidos: Mis latidos son correctos y tranquilos. Mi corazn se muestra firme y calmado. Cuarto ejercicio: la normalizacin respiratoria. El paciente tratar de percibir la respiracin fluida y serena: Mi respiracin est tranquila y calmada. Quinto ejercicio: la regulacin abdominal.

 Mi plexo solar irradia calon. Mi abdomen lo siento clido y relajado. Sexto ejercicio: Mi frente est serena, tranquila, fresca, sosegada. Este primer aprendizaje transcurre durante tres meses pudindose prolongar seis ms. La duracin de la sesin vara entre 5 y 20 minutos. Las indicaciones del entrenamiento autgeno de Schultz se especifican a continuacin: Trastornos de carcter psicosomtico. Hiperactividad. Agotamiento psquico. Taquicardias de origen nervioso. Fenmenos de ansiedad. Fenmenos de depresin. Estrs laboral. Estrs de origen traumtico. El ciclo superior del entrenamiento autgeno: Se realiza tras dos aos de prctica del primer ciclo. Est dirigido por profesionales especializados (mdico-psicoanalista). El terapeuta introduce una serie de vivencias en el subconsciente basadas en la representacin mental o visualizacin desde lo concreto a lo abstracto para ahondar en el mundo emocional del paciente. Sofrologa. Relajacin dinmica de Caycedo Esta tcnica fue desarrollada y difundida por Alfonso Caycedo en los aos sesenta. Fue un psiquiatra entregado e interesado por el estudio de los estados de conciencia, que divida en: Conciencia patolgica: aquella que vive el paciente durante la enfermedad. Conciencia ordinaria: cuando tiene ausencia de enfermedad. Conciencia sofrnica: cuando vive un buen estado de salud fsica y mental. A su vez la conciencia engloba tres etapas: Vigilia. Nivel sofroliminar: estado intermedio donde acta la sofrologa. El sueo.

Podemos distinguir en su mtodo dos formas de trabajo: Relajacin esttica: Aqu destacamos la sofronizacin de base: el paciente comienza en decbito supino o sentado, mientras el terapeuta, mediante el Terpnos Logos (discurso sofrolgico con un tono de voz particular, grave, lento, seguro, sereno, suave y pausado), induce al paciente a la relajacin. En primer lugar, el paciente debe aflojan> los msculos de la cara, hombros, miembros superiores, espalda, vientre y miembros inferiores, tomando conciencia de la forma y el peso de cada una de ellas. A continuacin debe imaginar y visualizar un objeto de carcter neutro, para finalizar en un refuerzo de su confianza en s mismo. La duracin de esta tcnica es de unos 10 minutos. Relajacin dinmica: Est dirigida al entrenamiento en grupo. Caycedo destaca tres grados: Grado I: est basada en el Raja Yoga. Se recomienda realizar un lavado nasal con una solucin salina, utilizando un dispositivo llamado Kafa. El paciente se coloca en bipedestacin con los ojos cerrados. Se van alternando ejercicios fciles de realizar en miembros superiores, cabeza y cuello con ejercicios respiratorios abdominales. Su objetivo es que cada individuo conozca sus propias limitaciones ante el esfuerzo y la fatiga y que perciba las sensaciones de los ejercicios realizados. Las sesiones se realizan una vez en semana durante una hora. Grado II: es una etapa contemplativa basada en la meditacin tibetana. Se realiza en sedestacin. Consiste bsicamente en la ejecucin de una serie de ejercicios similares a los de Jacobson y respiraciones cuyo objetivo es la per cepcin de nuestro cuerpo en relacin con el mundo exterior. La duracin de cada sesin es de una hora una vez a la semana. Grado III: se fundamenta en el Zen japons. Se realiza en sedestacin, con los ojos entreabiertos y consiste en una serie de respiraciones abdominales cuyo objetivo es la integracin de todas las sensaciones percibidas del mundo exterior hacia uno mismo para provocar placer y bienestar. Caycedo desarroll su tcnica, aplicndola tanto a nivel institucional, docente y clnico, como en el Tercer Mundo en favor de los jvenes indigentes, intentando mejorar su visin de futuro, analizando sus condiciones de vida en el presente. Mtodo de F. Mzieres Frangoise Mzieres, con una fuerte personalidad, ret a toda su generacin con un pensamiento revolucionario, holstico del paciente. En los aos 70 se estableci el mtodo como tal describindolo como un acercamiento global hacia el paciente en contraposicin al concepto analtico de su generacin. Su objetivo es lograr una reeducacin armoniosa y

simtrica del cuerpo. Las bases fundamentales del mtodo se exponen a continuacin: El objetivo primordial es restablecer la elasticidad global y la alineacin del cuerpo. Se ayuda de tcnicas respiratorias, reflejas, estiramientos globales, golpeteos, percusiones, presiones manuales, movilizaciones, etc. Las tensiones y contracturas residen en la musculatura posterior del tronco y miembros inferiores, en los rotadores internos de las caderas y en el diafragma. Estas tensiones van a determinar las curvaturas sagitales de la columna vertebral. Las hiperlordosis siempre son primarias, mientras que las hipercifosis y las escoliosis son secundarias, es decir, compensaciones de las primeras. Por esto, si se consiguen reducir estas hiperlordosis, relajar los rotadores internos de cadera, y desbloquear el diafragma (que se encuentra en inspiracin), se podr lograr la normalizacin respiratoria y la correccin de las alteraciones morfolgicas del tronco y miembros inferiores. En la prctica del mtodo, se comienza trabajando el pie, para seguir con las manos y la cabeza, hasta completar con el resto del cuerpo. El estiramiento de las curvas lordticas ha de ser simultneo. No se debe suspender el ritmo ni los movimientos respiratorios durante los ejercicios. Las posturas que realiza Mzieres para sus correcciones son: Decbito supino con los miembros inferiores estirados. Decbito supino con los miembros inferiores flexionados. De pie con el tronco inclinado hacia delante. De pie con la espalda contra la pared. Para concluir, diremos que se debe practicar durante sesiones progresivas y adaptadas a cada paciente. Mtodo de Reeducacin Postural Global (RPG) Puede considerarse una variante del mtodo anterior, ya que Philippe Souchard desarroll la RPG tras varios aos de trabajar y ensear con Mzires. Se caracteriza por el trabajo individual izado, puesto que las distintas alteraciones morfolgicas van a provocar diferentes compensaciones segn las condiciones de cada paciente. Este trabajo se traduce en distintas posturas realizadas por el propio paciente en contraccin isotnica de carcter excntrico de la musculatura esttica y en contraccin isotnica de carcter concntrico de la musculatura dinmica. Eutona de Gerda Alexander Es un mtodo de reeducacin que utiliza la relajacin, entre otros procedimientos, para

permitir al paciente el descubrimiento de su propia fisiologa articular y muscular. No se produce ninguna correccin de malos hbitos corporales por parte del terapeuta, sino que ser el propio paciente quien tome conciencia de la tensin y fatiga que le ocasiona dicha postura. Gerda Alexander intenta que el paciente logre descubrir en cada movimiento que realice un grado de tensin que se ajuste a dicho movimiento, sin que exista una privacin sensitiva, ms bien, todo lo contrario. El terapeuta utiliza una serie de ejercicios; pongamos algunos ejemplos: Pedirle al paciente que represente un ser humano en un dibujo, por ejemplo. Realizar una descripcin detallada de las distintas sensaciones que el paciente va percibiendo mediante diferentes contactos, con su propio cuerpo o con otras estructuras. Estiramientos del tejido conjuntivo. Posturas para descubrir las contracturas que no se haban percibido con anterioridad. Movimientos alternos de contraccin y relajacin para hacer desaparecer las tensiones intiles. Cabe destacar el carcter unificado y global de este mtodo que pretende que el individuo consiga la eufona, esto es, el tono normal, con un buen equilibrio dinmico del sistema nervioso a todos los niveles, incluyendo las funciones vegetativas. Mtodo de Stokvis o de regulacin activa del tono muscular Es una variante del de Schultz, que consiste en la realizacin de unos ejercicios de descarga muscular para lograr una distensin en el sistema musculoesqueltico. Como en la eutona, el objetivo es el encuentro de un punto medio entre la relajacin y la rigidez, diferencindose de sta en que aqu s se utiliza la sugestin. Los ejercicios no van a sobrepasar los 15 mino y deben realizarse a la misma hora y diariamente. Mtodo de Vittoz Se desarroll a finales del siglo XIX e iba enfocado al tratamiento de distintas patologas psicosomticas. El terapeuta gua al paciente en la reeducacin de las sensaciones percibidas por los rganos sensoriales, para lograr un control mental que le permita armonizar el inconsciente con el consciente. Para concluir, debemos recordar la existencia y diversidad de otros mtodos de relajacin como los que se originaron en los pases orientales (Shiatsu, Yoga, Tai Chi, etc.) y tambin aquellos que utilizan otros procedimientos tales como la electroterapia, la hidroterapia, la homeopata, etc.

Test de orina
Fundamentos bsicos Una de las tcnicas ms utilizadas en la Atencin Primaria de Salud es el test de orina, que posibilita la recogida de informacin de diferentes parmetros analticos con fines diagnsticos o de control. El objetivo principal de esta tcnica es identificar los indicadores analticos que presenta el paciente en la orina. Material Muestra de orina. Guantes. Reloj con cronmetro. Tiras reactivas segn parmetros a identificar. Procedimiento Informar al paciente sobre la tcnica a realizar. Pedirle que deposite una muestra de orina en el bote que previamente habremos facilitado. Sumergir la tira reactiva durante un segundo en la muestra de orina. Esperar el tiempo necesario, que variar segn las caractersticas tcnicas de las tiras reactivas. Comprobar los resultados en relacin con la escala colorimtrica del bote. Escribir el procedimiento en el libro de registros de Enfermera.

Tcnicas de traslado
Conceptos generales Traslado: Es la movilizacin del paciente de una zona a otra dentro del Hospital, debiendo realizarse con el mximo de comodidad y seguridad. Hay dos medios habituales para el traslado de los enfermos: la silla de ruedas y la camilla. Se realiza el transporte en un medio u otro segn sea el estado fsico del paciente. Traslados de la cama a la silla de ruedas Hay dos situaciones: a) Cuando el enfermo colabora. b) Cuando no colabora porque est imposibilitado. Cuando el enfermo colabora Si el enfermo puede colaborar es suficiente con la ayuda de un solo Enfermero. Forma de hacerlo: Se coloca la silla frenada, en el lado de la cama que se considere ms conveniente para el paciente. Se extiende una manta sobre la silla. Se ayuda al paciente a sentarse en la cama de la forma indicada y las piernas colgando hacia ese lado. Se le pone la bata y las zapatillas. Se le pide al paciente que coloque su brazo por encima de los hombros del Enfermero y ste, a su vez, debe pasar sus brazos por debajo de las axilas del paciente tratando de rodear su cintura. Se le sujeta y se le ayuda a incorporarse de pie. Ahora hay que indicarle que se gire hasta colocarse de espaldas a la silla. Indicarle a continuacin que apoye sus manos sobre los apoyabrazos de la silla. Est en disposicin de sentarse, asegurndose de que queda bien sentado. Se le cubre con la manta. Est en disposicin de ser trasladado. Cuando no colabora porque est imposibilitado Si el enfermo no puede colaborar no es suficiente con la ayuda de un solo Enfermero; es preciso la colaboracin de dos. Forma de hacerlo:

 Hasta sentar al paciente se hace de forma similar al caso anterior. Los dos Enfermero se colocan al mismo lado de la cama, uno a cada lado del paciente. Cada Enfermero pasar un brazo por debajo de la axila del enfermo y el otro por debajo del muslo. Los/las Enfermero/as se cogern de las manos, y ponindose de acuerdo levantarn al paciente al mismo tiempo hasta colocarlo en la silla. Cubrirlo con la manta y asegurarse de que quede sentado cmodamente. Puede trasladarse. Traslado de la silla de ruedas a la cama En ambos casos se hace siguiendo los pasos anteriores pero a la inversa. Forma de transportar al paciente en una silla deruedas Siempre se empuja por detrs, excepto cuando se sale o entra en el ascensor. En este caso se vuelve la silla y el Enfermero entra o sale primero que el paciente, caminando hacia atrs. De igual forma se hace cuando se baja una rampa. El Enfermero camina hacia atrs. Traslado de la cama a la camilla La camilla se puede colocar aliado de la cama con la cabecera hacia los pies del enfermo. Debe retirarse la sbana y el cubre hacia atrs para poder colocar al paciente. Segn la constitucin del paciente se necesitan dos o tres Enfermeros. Forma de hacerlo: Uno de lo/as Enfermero/as coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del paciente y el otro brazo por debajo de la espalda. El otro Enfermero debe colocar uno de sus brazos bajo la regin sacra del paciente (nalgas) y el otro debajo de las rodillas. Si fuera necesario una tercera persona se encargara de cogerle a la altura de los pies. Los tres al unsono deben levantar al paciente y colocarlo en la camilla. Si la camilla estuviese colocada con su cabecera perpendicular a los pies de la cama, hay que coger al paciente de igual forma que en el caso anterior pero adems hay que hacer un giro de 90 para quedar enfrente de la camilla y poder colocarlo sobre ella. Se cubre el cuerpo del paciente con la ropa de la camilla. Si el paciente llevase una sonda colocada o un gotero de perfusin, la tercera persona se encargar de atenderlo, mientras que los dos Enfermeros restantes haran el traslado. En este caso el primer Enfermero colocara uno de sus brazos bajo los hombros del paciente y el otro brazo bajo la cintura. El segundo Enfermero colocara uno de sus brazos debajo de la regin sacra y el otro debajo de los muslos. Forma de transportar a un paciente en camilla

El profesional de Enfermera siempre va detrs de la cabecera del paciente. Los pies del paciente van por delante. . Al entrar en el ascensor, primero pasa la cabecera del paciente y al salir del mismo, primero salen los pies del paciente. El enfermo camina hacia atrs al entrar en el ascensor.

Traslado del paciente a otra unidad

Material Historia completa del paciente. Enseres personales. Elementos de traslado. Procedimiento 1. Confirmar con el Servicio de Admisin y notificarle la salida del paciente y su nuevo destino. 2. Notificar al Servicio de Diettica su traslado a la hora de la peticin diaria de dietas. 3. Llamar al lugar de recepcin para comprobar que todo est preparado para recibirle. 4. Completar de forma oral cualquier dato de inters que no est incluido en la hoja de rdenes. 5. Explicar al paciente su traslado y los motivos del mismo e informar a los familiares. 6. A la vez que el paciente irn: los objetos personales, la Historia Clnica y hoja de rdenes con los tratamientos ordenados para ese da, la medicacin y cdigos de muestras de laboratorio en proceso de recepcin de resultados. 7. Efectuar el traslado de cama, camilla o sillas de ruedas con o sin oxgeno suplementario, tras valoracin clnica de su situacin y acompaado del celador, as como de la enfermera y/o el mdico si as Traslado de un paciente a otra unidad lo precisa la situacin del paciente. 8. Comprobar para el traslado correcto, los catteres, sondas, etc. 9. Cumplimentar el libro de registro de pacientes. 10. Verificar y en su caso reclamar la devolucin de los elementos de traslado: cama, bala de oxgeno, etc.

Comunicacin y relacin interpersonal

Fundamentos tericos Las teoras que vamos a desarrollar son: Aproximacin informacional. Aproximacin interaccional. Aproximacin relacional. Aproximacin informacional Esta teora se desarroll principalmente durante los aos 30 y 40. La teora informacional se centra fundamentalmente en el hecho de la transmisin de mensajes que son capaces de ser emitidos mediante un sistema comn de seales y smbolos. Trata principalmente de aspectos relacionados con los signos de codificacin y descodificacin , de los smbolos. La investigacin cientfica centra los fundamentos tericos de esta teora en tres aspectos principalmente:

1. Se asume el significado o la informacin de manera encapsulada en palabras, gestos o smbolos que pueden ser descodificados para que su contenido sea revelado. 2. Los rostros y expresiones de las personas constituyen una pantalla donde se exponen o proyectan pensamientos, emociones y actitudes. 3. Se asume que el mundo es un espacio neutral en el cual los organismos actan ocasionalmente sobre otras entidades. Los elementos que constituyen la comunicacin, segn esta aproximacin, son:
Una fuente de informacin. Un transmisor o codificador del mensaje. Un canal para la transmisin del mensaje. Un receptor o descodificador. Un destino. A los elementos anteriormente descritos habra que aadirles una serie de nociones importantes, como son: Retroalimentacin. Ruido o interferencia. Redundancia.

 Filtros. Restricciones Marco interpretativo. Aproximacin interaccional Este enfoque, en lugar de definir la comunicacin como intercambio o transaccin de informacin, la defini como interaccin. La finalidad de la comunicacin no es intercambiar informacin segn el rolo posicin que ocupamos en la estructura de un sistema social dado, sino que el objetivo de la comunicacin es el de influirnos mutuamente. Para resumir dicho modelo lo podramos hacer de la siguiente manera:

1. La fuente y el receptor en todo proceso de comunicacin son interdependientes, afectndose e influyndose mutuamente. 2. La interdependencia es de accin-reaccin. Mediante el fenmeno del feedback. 3. La comunicacin depende de la capacidad y sensibilidad de la fuente y del destino para interactuar y del contexto en el que se lleva a cabo la comunicacin. Aproximacin relacional
Las premisas bsicas de este enfoque son: 1. La unidad de trabajo para cualquier persona interesada en el estudio de la comunicacin es la situacin social. 2. La situacin social se da cuando hay relaciones a nivel: Intrapersonal. Interpersonal. Grupal Cultural.

Prevencin y tratamiento de las lceras por decbito

Prevencin Material Escala de Norton para valoracin y seguimiento de pacientes con lceras por decbito o en riesgo de tenerlas. Almohadas, cojines, cuadrantes. Algodn, vendas, taloneras y coderas. Aceite de almendras o crema hidratante. . Colchn anti-escaras de espuma, Bultex, de Alta Resistencia, de celdas geomtricas, de espuma elstica, de agua y de silicona. Los colchones de presin alternante pueden ser de plstico PVC o de poliuretano. Piel de cordero y felpa.

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Procedimiento

Supresin de los puntos de presin El paciente debe ser colocado sobre un colchn grueso, de superficie plana y de consistencia elstica. La sbana bajera estar muy estirada, evitando pliegues. Se colocarn almohadas y cojines a ambos lados de los salientes seos (sacro, isquin, trocnter, calcneo, etc.) para evitar toda presin en las regiones susceptibles. Tambin se utiliza el colchn alternante que, adems de suprimir la compresin, reparte la presin y activa la circulacin por masaje neumtico, pero hay que tener en cuenta que este colchn no reemplaza las dems medidas de prevencin. Este colchn debe colocarse sobre una cama firme, separado de la piel por un tejido natural como las sbanas de algodn. Cualquier escara, por mnima que sea, exige la eliminacin absoluta de toda presin. Cambios posturales El enfermo no permanecer nunca ms de tres horas en la misma posicin. Deber ser colocado, sucesivamente, en decbito dorsal, lateral derecho e izquierdo y prono, tanto por el da como por la noche. Los decbitos laterales se llevarn a cabo inclinando al paciente sobre un lado y apoyndole la espalda con almohadas, las piernas se flexionarn y entre las rodillas se pondr un cojn. Esta tcnica ser de difcil aplicacin en enfermos fatigados, cuando existan fracturas, aparatos ortopdicos y en individuos con trastornos respiratorios. Existen camas con doble somier que, mediante un mando elctrico, pueden hacer que la persona cambie de posicin, variando as los puntos de presin. El programa de cambios posturales debe estar previsto para el da y la noche, de manera que se consiga una continuidad entre las diferentes personas que cuidan durante las 24 horas al paciente. Protecciones La prevencin de las lceras de taln se realiza forrando el pie hasta la altura del tobillo con un trozo de algodn, dejando colocadas varias capas de ste en la zona calcnea, sin olvidar el maleolo externo e interno. Los dedos se dejaran a la vista. Se colocar una almohada en los pies con el fin de que queden en el aire los talones. La proteccin de codos se realiza de la misma manera y con los mismos materiales, procurando mantener los brazos en flexin anatmica. Masaje La piel deber estar limpia y seca, para posteriormente impregnarla de crema hidratante.

 El masaje se realizar en tres tiempos: rozamiento, amasamiento y despegue, en sentido circular amplio, localmente alrededor de los puntos dolorosos y sistemticamente en la pelvis, glteos, regin sacra, trocnteres, espalda, talones y codos. La duracin no ser menor a 15 minutos. Nutricin e hidratacin Es necesario incluir en la dieta suplementos ricos en protenas. Vigilar el estado de hidratacin y aportar los lquidos suficientes, en forma de zumos, batidos, etc. Tratamiento Material Pastas, pomadas, geles, cintas y/o espirales: Pastas: xido de zinc, Carboximetilcelulosa sdica. Pomadas: Colagenasa, Fibrinolisina. Geles: Copolmero de almidn, Carboximetilcelulosa gel, Agar granulado. Cintas y/o espirales: Alginato clcico, Carboximetilcelulosa ms Alginato clcico. Apsitos: Hidrocelulares: Espuma de poliuretano. Alginato: Alginato clcico. Hidrocoloide: Carboximetilcelulosa sdica. Hidrogeles: Agar, Hidropolimrico. Glicerina. Colgeno. Carbn: Carbn activado. Silicona: Gel de Silicona. Hidrorregulador: Carboximetilcelulosa sdica ms Alginato clcico. Soluciones: Suero salino isotnico al 0,9%. Agua oxigenada. cido actico al 5%. Povidona yodada al 10%. Grnulos y Polvo:

 Dextranmero. Hidrocoloide: Carboximetilcelulosa sdica. Polvo micronizado: Enzima de catalasa. Gasas, guantes y paos estriles. Equipo de curas estril. Bistur y hojas de bistur. Procedimiento En lceras de Grado I Limpieza con suero salino y gasas estriles. Aplicacin de productos especficos: Pasta (xido de (Carboximetilcelulosa sdica) y soluciones (Povidona yodada). Almohadillado y proteccin con algodn, piel de cordero, etc. En lceras de Grado II Limpieza de arrastre con suero salino. Aplicacin de productos especficos: Pasta (Carboximetilcelulosa sdica), pomada (Colagenasa o Fibrinolisina), geles (Copolmero de almidn o Carboximetilcelulosa sdica), apsitos (Carboximetilcelulosa sdica, glicerina, hidrorreguladores o silicona), polvo micronizado (Catalasa). Almohadillado y proteccin. En lceras de Grado III Limpieza de arrastre con suero salino. Desbridamiento manual, quirrgico o enzimtico si procede. Actuacin segn la caracterstica que presente la lcera en cada fase: En la necrosis seca se recomienda hacer incisiones para que los productos puedan ser ms efectivos: Pasta (Carboximetilcelulosa sdica), pomadas (Colagenasa o Fibrinolisina), geles (Copolmero de Almidn, Carboximetilcelulosa sdica gel), apsito (Carboximetilcelulosa sdica). En la necrosis hmeda se recomiendan: pasta (Carboximetilcelulosa sdica), pomada (Colagenasa o Fibrinolisina), geles (Copolmero de Almidn, Carboximetilcelulosa sdica gel, Agar), espiral (Carboximetilcelulosa sdica ms Alginato clcico), apsitos (Espuma de poliuretano, Alginato clcico, Carboximetilcelulosa sdica, Agar hmedo, Hidropolimrico, Glicerina, Carbn activado, Hidrorreguladores), grnulos (Dextranmero, Carboximetilcelulosa). En estado de exudacin se utilizarn geles (Granulado de Agar), apsitos (Espuma de zinc), apsitos

poliuretano, Alginato clcico, Hidropolimrico, Glicerina, Carbn Hidrorreguladores), grnulos (Dextranmero, Carboximetilcelulosa sdica).

activado,

En estado de cavitacin se rellenar la lcera con: Pasta (Carboximetilcelulosa sdica), geles (Copolmero de Almidn, Carboximetilcelulosa sdica gel, Agar granujada), cinta (Alginato clcico), apsito (Espuma de poliuretano, Alginato clcico, Hidropolimrico, Glicerina, Colgeno, Carbn activado), grnulos (Dextranmero, Carboximetilcelulosa sdica). En el estado de tunelizacin se utilizarn espirales de Carboximetilcelulosa sdica ms Alginato clcico. En el caso de que se establezca tejido de granulacin se utilizarn: Pasta (Carboximetilcelulosa sdica), geles (Copolmero de Almidn, Carboximetilcelulosa sdica gel, agar granulado), apsitos (Carboximetilcelulosa sdica, Agar hmedo, Glicerina, Colgeno, Hidrorreguladores). Proceder al almohadillado y proteccin. En lceras de Grado IV: Limpieza por arrastre con suero fisiolgico. Actuacin segn la caracterstica que presente la lcera: En el caso de necrosis hmeda utilizar pomada (Colagenasa, Fibrinolisina), geles (Carboximetilcelulosa sdica gel, Agar granujada), apsitos (Alginato clcico, Agar hmedo, Glicerina, Carbn activado). En estado de exudacin se utilizarn geles (Agar granulado), cinta (Alginato clcico), apsitos (Espuma de poliuretano, Alginato clcico, Hidropolimrico, Glicerina, Carbn activado), grnulos (Dextranmero). En el estado de tunelacin se utilizarn cintas de Alginato clcico. Si se produce tejido de granulacin se usarn gel es (Carboximetilcelulosa gel, Agar granujada), apsitos (Agar hmedo, Glicerina). Proteccin y almohadillado. Si se sospecha infeccin se tomar una muestra de exudado y se pondr en conocimiento del medico responsable. Si se sospecha infeccin por anaerobios, se utilizar perxido de hidrgeno, geles (Copolmero de almidn), cinta (Alginato clcico), apsitos (Alginato clcico, Glicerina, Colgeno, Carbn activado). Registro de la evolucin y tipo de cura realizada.

Anatoma y fisiologa del sistema respiratorio

Fisiologa pulmonar Mecanismo de ventilacin pulmonar La ventilacin pulmonar es el mecanismo respiratorio que permite el intercambio de gases entre la sangre y el aire atmosfrico. La hematosis o intercambio de gases entre la sangre que llega al pulmn procedente del corazn derecho y el aire alveolar es posible gracias a un mecanismo de expansin pulmonar con entrada de aire a los alveolos y otro de colapso y expulsin del aire introducido. Esta capacidad del pulmn para expanderse o dilatarse y para contraerse o colapsarse es debida a la elasticidad que tiene el tejido pulmonar. Tambin es debida a la presencia de una sustancia que existe en los alveolos pulmonares llamada agente tensoactivo que disminuye la tensin superficial de los alveolos haciendo que sean ms fcilmente distensibles. Al primero de los mecanismos citados se le conoce como inspiracin pulmonar. Al segundo se le denomina de espiracin pulmonar. Ambos se acompaan de movimientos de la caja torcica, que aumentan y disminuyen respectivamente la capacidad interna de la misma. Estos movimientos son debidos a la accin de los llamados msculos respiratorios: a) La inspiracin pulmonar es un proceso activo, que se produce gracias a la contraccin de los msculos diafragma e intercostales. Durante el tiempo que dura una inspiracin el aire entra en los pulmones hasta que estos se llenan. El diafragma es el principal msculo respiratorio. La contraccin del diafragma lo hace descender de manera que aumenta la capacidad de la cavidad torcica en sentido longitudinal. La contraccin de los msculos intercostales externos eleva las costillas aumentando la capacidad de la caja torcica en sentido anteroposterior. b) La espiracin pulmonar es un proceso pasivo que se produce gracias a la relajacin de los msculos respiratorios, de manera que el diafragma se eleva y las costillas descienden acortando los ejes longitudinal y anteroposterior de la cavidad torcica. Durante el tiempo que dura una espiracin el aire es expulsado del pulmn. En un movimiento espiratorio no se expulsa todo el aire que contienen los pulmones. Durante la espiracin el aire sale pasivamente de los pulmones gracias a la compresin que sobre ellos ejerce la pared torcica y el diafragma. Solamente en procesos patolgicos de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), intervienen msculos espiratorios para ayudar a vencer la resistencia que las vas areas

ofrecen a la salida pasiva del aire. Son los msculos espiratorios abdominales y los intercostales internos. Volmenes y capacidades pulmonares Se refiere a los volmenes de aire que entran y salen del pulmn en los movimientos respiratorios as como a los volmenes de aire que contiene el pulmn en distintos momentos del proceso respiratorio: Frecuencia respiratoria: Es el nmero de veces que respiramos en un minuto o unidad de tiempo. La frecuencia media en un adulto joven y sano es de 15-17 veces por minuto. La frecuencia respiratoria es mayor en los nios recin nacidos y en los ancianos. Volumen respiratorio/minuto o Ventilacin pulmonar: Es el volumen de aire que entra y sale del aparato respiratorio en un minuto. En una inspiracin normal entra en el pulmn 0,5 l de aire. Volumen respiratorio/minuto = 0,5 l x 15 resp/min = 7,5 l/minuto. Volumen corriente: Es la cantidad de aire que entra y sale del pulmn, durante una respiracin normal en situacin de reposo. Es de 0,5 l. Volumen de reserva espiratorio: Es la cantidad mxima de aire expulsada por los pulmones al final de una espiracin normal. Es de 1,5 I aproximadamente. Volumen residual: Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin forzada. Es de 1,5 l. Gracias al volumen de aire residual al final de la espiracin los pulmones no estn totalmente colapsados lo que evita que las cavidades alveolares se arruguen y colapsen como si se tratase de un pergamino. Volumen inspiratorio de reserva: Es la cantidad mxima de aire que se puede introducir en los pulmones al final de una inspiracin normal. En condiciones normales es de 2,5 l. Capacidad residual: Es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin normal. Es igual a la suma del volumen residual ms el volumen de reserva espiratorio. Vale 3,5 l. Capacidad pulmonar total: Es el volumen de aire que hay en el pulmn al final de una inspiracin forzada. En condiciones normales es de 6 l. Capacidad vital: Es la mxima cantidad de aire que se puede expulsar despus de haber realizado una inspiracin forzada. Es de 4,5 l. Espacio muerto anatmico: Es el volumen de aire que ocupa las vas respiratorias durante la respiracin y que no va a llegar a los alveolos pulmonares. Por tanto, es el volumen de aire que no participa del intercambio gaseoso. En condiciones normales es de 0,15 l. Intercambio gaseoso (Hematosis)

Durante la respiracin, en la primera fase de la misma o fase inspiratoria, el aire penetra en los pulmones y llega a los alveolos pulmonares. El aire alveolar est compuesto por Nitrgeno (N=75%), Oxgeno (02= 13%), Dixido de carbono (C02 = 6%) y agua (H2O = 6%). El volumen de aire fresco que entra en los pulmones durante una respiracin es de 0,5 l. Si la frecuencia respiratoria es en condiciones normales de 15 respiraciones/minuto el volumen respiratorio/minuto ser de 7,5 l. A continuacin de la inspiracin se produce la difusin de los gases del aire alveolar a travs de la membrana alveolo-capilar pasando a la sangre que circula por los capilares de la misma. La difusin se realiza pasivamente a travs de un gradiente de concentracin o presin parcial del gas. La presin parcial de O2 es mayor en la luz alveolar que en la luz del capilar sanguneo y el gas se difunde desde el alveolo hasta la sangre del capilar hasta que la presin del mismo en ambas partes se iguala. En el caso del CO2, la presin parcial es mayor en la sangre del capilar que en el aire alveolar de manera que este gas se difunde pasivamente en sentido inverso al anterior hasta que se igualen en ambos lados. El CO2 que ha pasado al aire alveolar es expulsado al exterior a travs de la espiracin que es la fase siguiente a la inspiracin. El O2 que ha pasado a la sangre es transportado a los diferentes tejidos y rganos del cuerpo a travs de la sangre. La Hemoglobina (Hb) es una protena que se halla en las clulas sanguneas denominadas Hemates o Eritrocitos. Es la protena transportadora del oxgeno en la sangre. Una molcula de Hb puede unirse como mximo a cuatro molculas de oxgeno de forma reversible. Cuando la Hb llega a travs de la sangre a capilares sanguneos de otros tejidos y rganos que necesitan oxgeno, se desprende de las molculas de oxgeno quienes pasan a travs de la membrana capilar al espacio intersticial para ser captadas por las clulas.

Aspiracin de secreciones
Fundamentos bsicos Consiste en la eliminacin de las secreciones nasofarngeas y bronquiales del enfermo mediante la introduccin de una sonda de aspiracin a travs de la boca o de las fosas nasales en el aparato respiratorio. Dicha sonda se encuentra conectada a un sistema de aspiracin por vaco, que puede ser el central, que se encuentra ubicado en la pared, o uno mvil que recibe el nombre de robot de aspiracin de secreciones. Siempre que vayamos a aspirar secreciones, se debe realizar con la mayor asepsia posible. La aspiracin puede ser ejercida de forma continua o intermitente. En la aspiracin continua, la sonda de aspiracin empleada va conectada directamente al sistema de vaco. En cambio, en la aspiracin intermitente, entre la sonda y el sistema de vaco se coloca una conexin en Y o en T. Dicha conexin nos va a permitir controlar el vaco, de forma que cuando la salida que queda libre de la conexin es tapada con nuestro dedo se crea el vaco en el interior de la sonda y cuando la dejamos libre se pierde dicho vaco. Material Sonda de aspiracin del tamao adecuado. Sistema de aspiracin (vaco). Bolsa de recoleccin de las secreciones. Debe ser transparente para poder observar y medir las secreciones. Conexin en Y o en T. Guantes estriles. Recipiente con solucin antisptica, suero fisiolgico de lavado o agua. Tcnica Explicar al enfermo en qu consiste el procedimiento. Verificar la presin negativa y procurar que sta sea la adecuada. Bote de recoleccin de las Realizar lavado de manos. secreciones aspiradas. A continuacin colocarse los guantes estriles correctamente. Una vez realizada esta operacin, otra persona nos abrir de forma estril el envase que contiene la sonda. A continuacin cogeremos la sonda y la conectaremos al sistema de aspiracin.

 Despus se introducir la sonda a travs de la boca o de las fosas nasales tan profundamente como sea posible sin llegar a aplicar aspiracin. Para comenzar la aspiracin, tapar la abertura de la conexin en Y o en T que se est empleando. Cuando se comienza la aspiracin, se empieza tambin a retirar la sonda girndola lentamente. La aspiracin no debe durar ms de 10 segundos. Repetir los pasos anteriores hasta que se aclaren las vas respiratorias. Enjuagar la sonda y el sistema de aspiracin con la solucin desinfectante o con el suero fisiolgico de lavado entre una aspiracin y la siguiente, si es necesario. Si durante la aspiracin se detecta cualquier tipo de anomala en las secreciones o en el paciente se avisar al mdico. Una vez que se haya terminado de aspirar, tirar la sonda y los guantes. Lavarse las manos. Anotar en la hoja de incidencias de Enfermera del enfermo el procedimiento ejecutado y cualquier otra circunstancia de inters que se haya producido.

Aspiracin traqueal
La aspiracin traqueal en enfermos traqueostomizados o intubados, es una tcnica asptica utilizada para eliminar del rbol bronquial secreciones que el paciente no puede expulsar por s solo y para mantener una buena permeabilidad del tubo endotraqueal, consiguiendo as un intercambio gaseoso adecuado a nivel alveolo-capilar. Material Sondas de aspiracin de diversos calibres. Sistema de aspiracin. Guantes estriles. Lubricante en aerosol. Recipiente con agua destilada o solucin antisptica. Procedimiento

1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Preparar el sistema de aspiracin y ajustarlo a la presin negativa deseada. 3. Lavarse las manos y ponerse los guantes estriles. 4. Tomar la sonda estril del envase y colocarla en el sistema de aspiracin. 5. Introducir la sonda previamente lubricada, a travs del tubo o cnula, hasta la trquea sin aspirar, tan lejos como sea posible. 6. Retirar el catter en el momento de iniciar una succin intermitente, rotndolo ligeramente. 7. El periodo de succin no ha de durar mas de 10 segundos. En pacientes que requieren altas concentraciones de oxgeno este tiempo se reducir a 5 segundos. Tras la aspiracin se oxigenar al paciente con amb o conectado a ventilacin mecnica. 8. Limpiar el sistema de aspiracin con agua o antisptico. 9. Vigilar la frecuencia cardiaca y respiratoria as como la saturacin de oxgeno si es posible, durante y despus de realizada la tcnica. 10.
Registrar la tcnica, as como aspecto, cantidad, color e incidencias.

Broncoscopia

Concepto La broncoscopia es una tcnica diagnstica que consiste en la observacin directa de la trquea y el rbol bronquial a travs de un tubo flexible o rgido llamado broncoscopio.Material Material ptico: Fibrobroncoscopio, fuente de luz fra, cmara fotogrfica. Material para establecer campo estril. Fuente y equipo de aspiracin. Fuente y equipo de oxgeno. Protector dental y lubricante.

- Sistema de recogida de muestras bronquiales. Frascos con formol, alcohol y suero salino al 0,9%. Cepillo para citologa. Tubos con solucin de Ringer (para cepillado microbiolgico). Conexiones y portas de cristal.

- Medicacin: lidocana al 2%, atropina, adrenalina, salbutamol, anestesia tpica, suero salino al 0,9 fro y a temperatura ambiente. Procedimiento

1. Mantener en ayunas desde las 24 horas del da anterior. 2. Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar, intentando conseguir su colaboracin. 3. Se retirar la dentadura postiza. 4. Premedicar con Atropina segn prescripcin mdica, y a los 30 minutos colocar al paciente en la cama en decbito supino. 5. Establecer el campo estril en la zona anterior del cuello y ayudar en la administracin de anestesia a nivel de la membrana intercricotiroidea. Administrar anestesia tpica en fosas nasales y faringe. 6. Conectar la fuente de luz y sistema de aspiracin al fibroscopio, lubricando su parte distal para su introduccin por las fosas nasales o por boca. 7. Cooperar con el mdico en la realizacin de la tcnica.

8. Preparar lidocana al 2% para inyeccin a presin a travs del canal de biopsia, cuando se requiera anestesiar.
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Cambios de cnula de traqueotoma

Procedimiento Explicar al paciente en qu consiste la tcnica. Preparar todo el material necesario en una mesa auxiliar. Lavarse las manos antes de iniciar el procedimiento. Colocarse unos guantes. Hacer una aspiracin a travs de la cnula, introduciendo la sonda de aspiracin hasta la faringe-laringe. Cortar la cinta de sujecin de la cnula. Desinflar el baln con una jeringa. Retirar la cnula y limpiar la zona con antisptico secndola luego totalmente. Tener precaucin de no demorar el tiempo dedicado a esta maniobra. Colocar la cnula nueva previamente preparada. No se debe forzar nunca la entrada ya que puede originar un desgarro. Retirar el obturador y colocar la camisa, como aparece en la ilustracin. Inflar el baln y atar la cinta de sujecin. Anotar en las observaciones de Enfermera el procedimiento realizado, as como cualquier anomala que se detecte. Observaciones En caso de tener el ventilador conectado, el cambio de cnula se har lo ms rpidamente posible, colocando el oxgeno al 100% durante 5 minutos antes y despus de la maniobra.

Drenaje bronquial
Fundamentos bsicos El drenaje bronquial y los ejercicios respiratorios junto a las tcnicas de readaptacin al esfuerzo, relajacin y obtencin de una frecuencia respiratoria adecuada son parte integral de cualquier tratamiento en fisioterapia respiratoria. El drenaje bronquial es un medio fsico que tiene por objeto: Limpiar de secreciones excesivas los pasajes respiratorios. Mejorar la ventilacin alveolar. Prevenir las complicaciones respiratorias debidas a la inmovilidad. Para realizar un drenaje bronquial es necesario colocar al individuo en una posicin especfica capaz de facilitar la progresin de las secreciones desde las ramificaciones segmentarias ms pequeas a las lobares, de stas a los bronquios principales y a la trquea, y desde aqu, finalmente al exterior. Pero tan necesario es realizar un buen drenaje bronquial como reforzar el diafragma y mejorar la movilidad de la pared torcica para conseguir la movilizacin de los tapones de moco que obstruyen a menudo la luz bronquial, favoreciendo la permeabilidad de las vas bronquiales. A veces la mucosidad forma verdaderos taponamientos que impiden o disminuyen significativa mente la correcta ventilacin pulmonar. El DUE debe conocer los segmentos afectados, orientndose para ello por los resultados del examen clnico, de las radiografas y las broncoscopias. El DUE debe colocar entonces al paciente en la posicin ms exacta y apropiada que facilite el drenaje ptimo de los segmentos interesados. Sin embargo, el drenaje bronquial no se reduce simplemente a la colocacin del paciente en una postura determinada, sino que engloba cinco tcnicas complementarias que se usan de forma generalizada: Posicionamiento. Percusin. Vibracin. Ventilacin por segmentos. Tos dirigida. El tratamiento ms efectivo engloba estas cinco tcnicas. Brevemente resumido diremos

que despus de situar al paciente en la posicin idnea, se le indica que haga respiraciones pausadas prolongando cada fase espiratoria. Durante la espiracin, el ATS/DUE aplica vibraciones sobre la zona del trax que se est drenando, e intenta que la tos que se origina sea productiva, es decir, capaz de expulsar las secreciones bronquiales. El drenaje bronquial suele llevarse a cabo tras aplicar una aerosolterapia a presin positiva intermitente con suero fisiolgico, broncodilatadores y algn mucoltico o atomizador bronquial ultrasnico, que facilite la fluidificacin de las secreciones. El tratamiento se finaliza siempre con un drenaje completo del lado sano, evitando una posible diseminacin secundaria. Indicaciones. Contraindicaciones. Riesgos del drenaje bronquial Indicaciones del drenaje bronquial: Bronquiectasia. Sndrome de inmovilidad de los cilios (Kartagener). Denervacin pulmonar. Pacientes dbiles. Pacientes que muevan flujos bajos. Pacientes neurolgicos. Pacientes en UCI. Pacientes no colaboradores en otras tcnicas. Contraindicaciones: Hipertensin craneana, edema cerebral. Cardiopatas agudas o crnicas. Ascitis importante. Inestabilidad hemodinmica. Volet torcico. Pacientes con aumento de disnea o aumento de trabajo respiratorio. Pacientes hipxicos. Pacientes hipercpnicos. Efectos secundarios: Arritmias. Elevacin discreta de la presin craneana.

 Desaturacin franca de O2. Disnea. Posicionamiento para el drenaje bronquial El hecho de colocar al paciente en una posicin determinada y no otra se basa tanto en la estructura anatmica del rbol bronquial como en la accin de la gravedad. Existe una posicin diferente para drenar cada segmento pulmonar: Drenaje del segmento apical del lbulo superior Este segmento est situado en la zona supra e infraclavicular. Est ventilado por el bronquio apical superior.

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La posicin de drenaje es en sedestacin, con el tronco enderezado y las piernas semiflexionadas con un almohadn debajo de las rodillas. Segn la localizacin de la lesin se puede imprimir al paciente una inclinacin hacia delante, atrs, o a un lado. La vibracin se realiza en la zona situada entre la clavcula y la regin supraespinosa de la escpula.

Drenaje del segmento anterior del lbulo superior Este segmento se localiza en la zona torcica situada entre el borde del esternn y la lnea axilar media, entre el segundo, tercero y cuarto espacio intercostal. Est ventilado por la ramificacin anterior del bronquio lobar superior.

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La posicin de drenaje es en decbito supino, con una almohada bajo la cabeza y otra debajo del hombro del lado del segmento a drenar, con objeto de hacer girar el trax. Las piernas se mantienen flexionadas por medio de una almohada. La zona de vibracin se sita entre la clavcula y la lnea media intermamilar.

Drenaje del segmento posterior del lbulo superior

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Este segmento est situado por detrs, a la altura de la regin supraespinosa. Por abajo se apoya sobre la gran cisura, a nivel de la cuarta costilla. La ventilacin viene dada por la ramificacin posterior del bronquio lobar superior. La posicin de drenaje es en sedestacin, con el trax inclinado hacia delante y ligeramente girado hacia el lado contrario del pulmn donde tenemos el segmento a drenar, colocando para ello una almohada bajo el brazo del mismo lado a tratar. Otra almohada la situaremos bajo las rodillas. La vibracin se realiza sobre la parte superior de la espalda, en el hemitrax elevado.

Drenaje del segmento lateral del lbulo superior Este segmento est situado en la regin axilar. Su ventilacin viene dada por la ramificacin lateral del bronquio lobar superior.

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La posicin de drenaje es en decbito lateral derecho para el lado izquierdo e izquierdo para el derecho, con una almohada bajo el hemitrax apoyado, por comodidad para el paciente. En los decbitos laterales la pierna de abajo est flexionada, aportando estabilidad al paciente, y la de arriba semiflexionada. La vibracin se lleva a cabo en la zona costal media, justo en la regin torcica prxima a la axila.

Drenaje del segmento anterior (medial) del lbulo medio en el lado derecho y de la lngula en el lado izquierdo Este segmento est situado sobre los dos tercios inferiores de la regin mamaria. El lado derecho est ventilado por la ramificacin anterior del bronquio lobar medio.

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El lado izquierdo est ventilado por la ramificacin superior del bronquio de la lngula. La posicin de drenaje es: Para el lbulo medio: decbito laterodorsal izquierdo, colocando una almohada debajo del hombro derecho. Para la lngula: decbito laterodorsal derecho, con la almohada debajo del hombro izquierdo. En ambos casos las rodillas estn ligeramente flexionadas. El pie de la cama se eleva unos treinta centmetros. La zona de vibracin es a nivel de la lnea media intermamilar correspondiente, derecha o izquierda. Drenaje del segmento anterior del lbulo inferior Este segmento est situado en la regin submamaria, a la altura de la quinta costilla, entre la lnea paraesternal y la lnea axilar media. Est ventilado por la ramificacin anterior del bronquio lobar inferior. La posicin de drenaje es en decbito supino con el pie de la cama elevado unos cuarenta centmetros. Las almohadas consiguen mantener las rodillas y las caderas flexionadas y la cabeza y el cuello cmodos. La zona de vibracin se sita sobre las costillas inferiores, por debajo de la axila.

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Drenaje del segmento lateral del lbulo inferior

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Este segmento est situado en la lnea media axilar, a la altura de quinta o sexta costilla. Est ventilado por la ramificacin lateral del bronquio lobar inferior. La posicin de drenaje es en decbito contra lateral aliado que queremos drenar, lateral izquierdo para el lado derecho y lateral derecho para el izquierdo, elevando unos treinta centmetros el pie de la cama y con una almohada bajo el costado. La vibracin se lleva a cabo en la parrilla costal inferior. Drenaje del segmento apical inferior o de Nelson Este segmento est situado en la parte posterior, en la regin interescapulovertebral situada a la altura de la zona infraespinosa. Est ventilado por el bronquio apical inferior o de Nelson. La posicin de drenaje es en decbito prono, con una almohada bajo el abdomen con la intencin de corregir la lordosis lumbar y elevar el segmento apical del lbulo inferior. La zona de vibracin se localiza sobre la regin interescapulovertebral.

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Drenaje del segmento posterior del lbulo inferior Este segmento est situado en la regin basal posterior. Est ventilado por el bronquio posterior del lbulo inferior.

La posicin de drenaje puede ser en decbito prono, con una almohada bajo las caderas y el pie de la cama elevado unos treinta centmetros, o bien en decbito prono con el trax inclinado hacia abajo y los brazos apoyados en una pequea silla ms baja que el plano de la cama, posicin que a veces no es posible por la incomodidad. La vibracin se realiza sobre las costillas inferiores, a nivel paravertebral, sobre ambos hemitrax.

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Cuando el drenaje postural no produce una expulsin adecuada de las secreciones pondremos al individuo en la posicin ms similar posible a la que debera adoptar para facilitar el drenaje. Debemos recordar que la expulsin de las secreciones no se obtiene slo con la posicin, si no que es necesario la vibracin, la ventilacin por segmentos y la tos dirigida. Por razones evidentes, debido a la agitacin que provoca la vibracin, y al esfuerzo de expectoracin, el tiempo de cada posicin no debe exceder de 5 a 6 minutos como mximo. La duracin completa del drenaje es variada, suele durar entre 15 y 30 minutos cada sesin. Las sesiones se pueden repetir varias veces al da, hasta cuatro veces como mximo. Es preferible que se hagan antes de las comidas, aunque no justo antes. Consideraciones del drenaje bronquial A la hora de realizar un drenaje bronquial hay una serie de aspectos que no deben pasarse por alto: Los cambios fisiolgicos que se obtienen en la oxigenacin. La oxigenacin disminuye cuando el sujeto se apoya sobre el lado sano. Es recomendable drenar el pulmn sano al final de cada sesin, por si han cado mucosidades en l durante el drenaje del lado enfermo. Hay que observar la presin parcial de oxgeno {pOJ. Hay que tener en cuenta:

 La hipertensin pulmonar. La hipertensin craneal en posicin de trendelenbrg. La hipo e hipertensin arterial. La hipertermia. Hay que considerar: Las arritmias. El edema pulmonar y el edema cerebral. El derrame pleural masivo. La tuberculosis activa (no hacer nada). No utilizar la posicin de trendelenbrg en pacientes: Neurolgicos. Cardiacos. Enfisematosos. Cada paciente merece un programa de tratamiento a medida, que se ajuste a sus necesidades. El diseo de dicho programa debe tener en cuenta: La cantidad y viscosidad de las secreciones bronquiales. El nivel de actividad del paciente. El proceso mismo de la enfermedad que padece.

Montaje del Pleurevac y conexin al paciente

Conceptos generales El pleurevac es un sistema de drenaje torcico que se utiliza para la evacuacin de aire, lquido o ambas cosas de la cavidad pleural. Material Sistema de drenaje tipo PLEUR-EVAG. Dos pinzas de Kelly. Agua destilada o suero fisiolgico. Jeringa estril de 100 cc. Sistema de aspiracin. Tijeras, esparadrapo y gasas estriles.

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Procedimiento

1. El pleur-evac consta de tres cmaras: cmara de recoleccin con capacidad para

2.500 cc y divisiones para controlar el volumen evacuado. Cmara de sello hidrulico que consta de un reservorio para el agua y est conectada con la cmara de recoleccin y con la cmara de succin. La cmara del sello hidrulico lleva incorporadas dos vlvulas, una de alta presin negativa y otra de escape de presin positiva. Cmara del control de succin que utiliza un sistema de burbujeo.

2. Proceder a la preparacin del pleur-evac segn las instrucciones. 3. Retirar el protector de la conexin del tubo de 180 cm y conectarlo al drenaje torcico del paciente. 4. Colocar el pleur-evac a un nivel por debajo del nivel del trax del paciente para facilitar el drenaje por gravedad y evitar la reentrada del material drenado. 5. Retirar las pinzas de Kelly del tubo torcico y mantenerlas cerca por si se necesitan utilizar en el caso de desconexiones o roturas. 6. Comprobar el buen funcionamiento del sistema. Sellar las conexiones con esparadrapo y fijar los tubos a la cama. 7. Anotar por turno el lquido drenado, y en la historia clnica del paciente el procedimiento e incidencias.

Oxigenoterapia

Fundamentos bsicos El oxgeno O2 es un gas incoloro, inodoro, explosivo y altamente inflamable, por lo que su manejo en Oxigenoterapia requiere importantes medidas de seguridad. La Oxigenoterapia consiste en la administracin de oxgeno gaseoso (mezcla de aire enriquecida con oxgeno) a un paciente, con la finalidad de establecer la tasa normal de oxgeno en sangre. La administracin de oxgeno se realiza en situaciones de hipoxia. La administracin de oxgeno puro mantenida por periodos prolongados, es peligrosa puesto que produce lesiones en el pulmn y cerebro adems de ser un irritante de las mucosas. Su uso en estado puro est desaconsejado y muy restringido. Lo que se utiliza habitualmente es una mezcla gaseosa de aire enriquecido con oxgeno, es decir con una concentracin de O2 superior a la normal. La riqueza de O2 en la mezcla depender de la tcnica de Oxigenoterapia empleada (catter, mascarilla, gafas nasales, etc.) La Oxigenoterapia est indicada en todas aquellas personas que sufren Hipoxia, acompaada o no de Hipercapnia: Asfixia. Elevaciones a grandes alturas donde desciende la Pp de O2. Intoxicaciones por gases que bloquean la hematosis normal. Insuficiencia respiratoria (bronquitis crnica, asma bronquial, neumona, etc.). Lesiones del Sistema Nervioso Central que afectan al centro regulador de la respiracin (Tumores, Encefalitis, etc.). Alteraciones del transporte de oxgeno en intoxicaciones por monxido de carbono, etc.). Mtodos de administracin de oxgeno Equipos de oxigenoterapia La administracin de oxgeno en el Hospital procede de: La Central de Oxgeno. Balas, bombonas o tanques de oxgeno. En la mayora de Hospitales existe Central de oxgeno. El oxgeno se encuentra almacenado en la Central, situada fuera del edificio general del hospital, y llega a las sangre (grandes hemorragias,

habitaciones de los enfermos/as a travs de tuberas. Cuando existe Central de oxgeno, todas las habitaciones tienen una toma de oxgeno, con una llave de paso, a la cabecera de cada cama. Balas de oxgeno Las balas de oxgeno son cilindros de acero que contienen oxgeno a una Presin superior a la atmosfrica y a temperatura de 21 C. Hay diferentes tamaos de balas. Las mayores contienen 6.000 l., mientras que las pequeas son de 350,175 y 150 l. Este sistema se usa con ms frecuencia en el transporte de enfermos a los que hay que administrarles oxgeno y en pacientes a los que se suministra oxgeno a domicilio. Las unidades en que se expresa la capacidad de una bala puede ser: Litros (L), Atmsferas de Presin (mm. de Hg Kg/cm3). Manmetro Todo tanque est provisto de un Manmetro que mide la P. de oxgeno en el interior de la bala. El manmetro consta de un reloj con una circunferencia graduada expresada en 1, mm de Hg, atmsferas, etc. y una aguja que expresa en cada momento la P. existente en la bala. La P. interna de la bala va disminuyendo a medida que el oxgeno es consumido por el paciente y llega un momento en que se iguala a la P. atmosfrica. En ese momento deja de salir oxgeno de la bala. Caudalmetro, manorreductor o flujmetro En cualquiera de los casos, tanto si el oxgeno se toma de la llave de paso existente en la habitacin como si se toma de una bala, es necesario para poder aplicarlo al paciente un Caudalmetro o Flujmetro. Permite controlar la cantidad de oxgeno que sale de la \toma por minuto. Se expresa en l/minuto. Consta de una vlvula para regular el flujo de salida de oxgeno. Sistema de humidificacin Para administrar el oxgeno a los pacientes hay que proveerlo del grado de humedad adecuado. Para ello se hace pasar el gas por un frasco humidificador que contiene agua destilada. Se llena de agua destilada hasta el nivel indicado. Debe vigilarse que el frasco siempre contenga agua a 37 C. La tapa del frasco est perforada por dos tubos. Uno de ellos se introduce por uno de sus extremos en el agua, unos 7-10 cm. aproximadamente y por el otro extremo se conecta con la toma de oxgeno. El otro tubo, se introduce por uno de sus extremos en el frasco humidificador quedando 2-3 cm. por encima del agua y se conecta al dispositivo del paciente (cnula, mascarilla, etc.). Es necesario administrar el oxgeno con cierta humedad para que las mucosas del

enfermo no se sequen y mantengan la humedad adecuada tratando de evitar su irritacin. Otros mtodos para la administracin de oxgeno En la actualidad existen varios mtodos para la administracin de oxgeno, con caractersticas propias y distintas aplicaciones. Se pueden clasificar en dos grupos: Sistemas de circuito abierto Mascarillas: Gafas nasales, mascarillas oronasales. Sonda o catter nasal. - Sistemas de circuito cerrado Tienda de oxgeno. Campana de oxgeno. Cuando el paciente est en coma o inconsciente y tiene dificultades para respirar por s solo, debe hacerse una intubacin endotraqueal que facilita la administracin de oxgeno. Si est lcido y colabora deben utilizarse los otros mtodos (sonda o catter nasal, gafas nasales, etc.). Mtodos para la administracin de oxgeno al paciente por el sistema de circuito abierto Sonda o catter nasal Es un tubo de grosor variable y 25 cm. de longitud aproximadamente, de goma o plstico flexible y transparente. Su extremo o punta es roma y presenta uno o varios orificios en los 3 ltimos cm. del tubo. Se introduce por la fosa nasal hasta la orofaringe. Se fija exteriormente con esparadrapo hipoalrgico. Para la Oxigenoterapia hay que conectarlo a continuacin a un tubo de conexin que a su vez lo conecta con la toma de oxgeno, interponiendo humidificador, flujmetro y manmetro. Hay que vigilar su correcta posicin y debe cambiarse cada 48 h. En cada cambio se alterna la fosa en que se coloca el catter. Puede irritar la mucosa nasal y de la orofaringe. Mascarillas Las mascarillas pueden ser nasales o gafas nasales y oronasales. 1. Gafas nasales Son tubos similares a las sondas, pero se adaptan a las dos fosas nasales simultneamente. El oxgeno se administra al interior de las dos fosas nasales y no a una sola.

Tienen el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentracin de oxgeno y resecan mucho las mucosas. Su ventaja es que el enfermo puede hablar, comer, beber, etc. 2. Mascarillas oronasales Son dispositivos de plstico transparente que cubren nariz y boca. Pueden tener varios orificios laterales con la finalidad de que el oxgeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira el paciente. Hay mascarillas de distintos tamaos adaptadas para nios y adultos. Cada mascarilla est preparada para administrar una concentracin de oxgeno determinada que puede oscilar entre el 24% y 40%. Las ms usadas son las que permiten administrar una concentracin del 24% y 28%. Tambin permite regular el flujo de oxgeno por minuto. Se expresa mediante un nmero (2, 4, 6, etc.), e indica los litros por minuto que hay que administrar. Cada mascarilla presenta una numeracin: Ej: 24/2. Esto significa que para conseguir una concentracin de oxgeno del 24% hay que administrar un flujo de 2 litros por minuto. Las concentraciones de oxgeno que se alcanzan son superiores a las conseguidas con la sonda nasal pero, al igual que la anterior, se usan cuando se requiere administrar concentraciones bajas de oxgeno. Plantean dificultades al paciente para hablar, comer, beber, etc. Hay varios modelos en el mercado. Desde las mascarillas desechables de plstico, pasando por la mascarilla apretada del AMB, hasta la mascarilla de Venturi o Ventimask. Mtodos para la administracin de oxgeno al paciente por el sistema de circuito cerrado Tienda de oxgeno Se usa especialmente en nios/as, a los que resulta incmodo y difcil colocarles una mascarilla de oxgeno y cuando se requiere administrar concentraciones de oxgeno elevadas. Son tiendas de plstico transparente tendido de un soporte metlico. El paciente respira dentro de un ambiente aislado. Para mantener las condiciones ptimas de temperatura, la tienda est provista de un dispositivo refrigerador con ventilador incorporado que regula la temperatura. Tambin existe sistema de control de la humedad y concentracin de oxgeno. Campana de oxgeno Es parecida a la tienda de oxgeno. Se pone a la cabecera de la cama y se limita a la cabeza y cuello, dejando libre el resto del cuerpo. Materiales y tcnicas para la administracin de oxgeno

Sonda o catter nasal Material necesario: Sonda de calibre adecuado. Esparadrapo hipoalrgico. Lubricante. Gas y cremas para el cuidado de la nariz. Sistema completo de administracin de oxgeno. Guantes estriles. Material para la higiene bucal. Tcnica para instalarlo: Hay que calcular los cm. de sonda que hay que introducir. Para ello se mide la distancia nariz-oreja-cuello. Colocarse guantes estriles. Lubricar la sonda en su extremo distal. Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensin. Introducir la sonda despacio, sin forzar, hasta que llegue a la altura de la vula. Fijar la sonda con el esparadrapo, a un lado de la cara, procurando que quede fijada a la altura de la oreja. Conectar la sonda al sistema de administracin de oxgeno. Calibrar el flujo de salida de oxgeno. Cambiar la sonda de fosa nasal cada 48 h aproximadamente. A veces es necesario hacerlo antes. Hacer la higiene bucal. Cuidados de las fosas nasales (limpieza y aplicacin de cremas). Vigilar su funcionamiento. Mascarillas Material Mascarilla nasal u oronasal, del calibre adecuado, y con la concentracin y flujo de oxgeno adecuado (24/2, 28/4, 35/6, etc.). Gasas. Sistema de administracin de oxgeno. Material para la higiene de la boca y nariz.

 Tcnica para instalarla Colocar la mascarilla sujetndola con la goma por detrs de las orejas. Hay que tener la precaucin de que al instalarla el oxgeno no llegue a los ojos para evitar irritaciones. Regular el flujo de oxgeno que hay que administrar. Conectar la mascarilla con el sistema de administracin. Abrir la llave de paso. Vigilar su funcionamiento. Ventiloterapia y ventilacin artificial Cuando una persona pierde la capacidad para respirar de forma espontnea se habla de asfixia, que si no se corrige de manera inmediata lleva muy rpidamente a la muerte. Para evitarlo hay que acudir a la respiracin artificial. La ventilacin mecnica consiste en utilizar mtodos artificiales denominados respiradores para que el paciente respire. La asfixia se produce como consecuencia de la falta de aire (oxgeno) en los pulmones o bien por la imposibilidad de que el aire llegue a los alveolos pulmonares (obstruccin de las vas respiratorias; falta de los movimientos respiratorios de la caja torcica). El respirador sustituye en estos casos a las funciones que en condiciones normales realizara la caja torcica (costillas, msculos respiratorios, etc.) y el diafragma. Hay dos tipos bsicos de respiradores, a saber: Respiradores de presin. Estos aparatos permiten regular solamente la presin de insuflacin y exigen una estrecha vigilancia del paciente. Se usan por lo general por periodos de tiempo cortos y rara vez para la reanimacin. Respiradores de volumen. Estos aparatos permiten la regulacin de la presin de insuflacin, la frecuencia respiratoria por minuto, el volumen corriente, el porcentaje de oxgeno y la relacin inspiracin-espiracin. Son fciles de regular y no exigen una vigilancia tan estrecha como en el caso anterior. Se utilizan principalmente en la reanimacin respiratoria. Protocolo a seguir para la ventilacin mecnica Es realizada por personal sanitario especializado. Hay que disponer el material necesario: Respirador de volumen o presin segn se prescriba. Batea. Material para realizar la intubacin endotraqueal. Toma de conexin.

 Tubos para las conexiones del respirador. Para realizarlo hay que lavarse las manos con agua y un antisptico segn el protocolo establecido. A continuacin es necesario explicarle al paciente, si est consciente, lo que se va a realizar. Ponerse guantes. Preparar el respirador poniendo a punto todos los sistemas de conexin y estableciendo los parmetros de ventilacin deseados. Hacer la intubacin endotraqueal. Conectar el paciente al respirador. Programar las alarmas de aviso por si se produjese alguna alteracin. Observar la marcha del respirador una vez colocado, al principio de forma continua y despus segn la frecuencia establecida en el servicio. Hay que prestar especial atencin a la higiene diaria y cambios posturales. Protocolo a seguir para realizar la respiracin artificial boca a boca Se coloca al paciente en la forma anteriormente descrita.

1. Comprobar que no ningn cuerpo extrao en la boca y, si lo hubiera, es necesario extraerlo para evitar que sea aspirado. 2. Si no respira iniciar la respiracin boca a boca. 3. Pinzar la nariz con dos dedos de la mano que sujeta la frente. 4. Coja aire en sus pulmones. 5. Adapte su boca a la de la vctima, interponiendo un pauelo de tela poco tupida. 6. Realice insuflaciones de aire lentas y seguidas, observando el trax para comprobar que el aire entra en los pulmones. Si las vas areas son permeables y el aire entra en los pulmones, el trax debe elevarse. 7. Repetir la operacin del apartado anterior unas 15 veces por minuto. 8. Despus de las 2 primeras insuflaciones hay que comprobar si el paciente mantiene el pulso. Tocar con los dedos medio e ndice el cuello del paciente. Palpar la arteria cartida o colocar el odo en el trax para escuchar el latido cardiaco. 9. Si no hay pulso debe iniciarse el masaje cardiaco. 10. En todos los casos hay que evacuar al paciente al hospital lo antes posible. Ventiloterapia
Consiste en el empleo de un ventilador o respirador mecnico para mantener la funcin respiratoria del paciente por un espacio prolongado de tiempo. Los criterios para la ventilacin mecnica son: PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 (fraccin de oxgeno inspirado) > 0.60. PaO2 > 50 mm Hg con pH < 7.25.

 Capacidad vital < doble del volumen de ventilacin pulmonar. Fuerza inspiratoria negativa < 25 cm de H2O. Frecuencia respiratoria> 35. Independientemente de estos criterios el criterio mayor para la utilizacin de la ventiloterapia ser el de que la situacin en que se encuentra el paciente sea reversible, es decir, que el paciente tenga posibilidades de recuperarse. El problema que se plantea con esto es que, cuando estamos atendiendo una urgencia mayor como es la ventilacin de un paciente, no siempre se puede predecir qu solucin va a tener y si con la ventilaoterapia lo nico que vamos a conseguir es prolongar su agona. Las patologas que suelen conducir a la utilizacin de la ventilacin mecnica son: Intervenciones quirrgicas torcicas. Intervenciones quirrgicas abdominales. Intoxicaciones graves por frmacos. Trastornos neuromusculares. Pacientes con complicaciones de EPOC. Politraumatizados. Shock. Pacientes que han inhalado gran cantidad de gases txicos. Pacientes en coma. En general, a la ventilacin mecnica conducen todas aquellas patologas que originan insuficiencia respiratoria grave. Los respiradores se clasifican segn la forma en que mantienen la ventilacin. En funcin de esto, nos encontramos con los respiradores de presin negativa (ya citados anteriormente) y los de presin positiva, los cuales a su vez se dividen segn se controlen por volumen, presin o tiempo. Conexin del ventilador de presin positiva al paciente Para conectar un paciente a un respirador podemos emplear alguno de los siguientes mtodos: Mascarilla Venturi o Ventimask. Intubacin endotraqueal. Consiste en la introduccin de tubo endotraqueal por la boca, hasta la trquea. Este tubo estar conectado por su otro extremo al equipo de ventilacin. El material necesario para realizar la intubacin endotraqueal es: Tubo endotraqueal (tamao adecuado). Laringoscopio.

 Jeringa 10 cc. Para evitar su salida dispone de un globo que se llenar con 8-10 cm de aire, una vez inflado se fijar el tubo con una gasa o esparadrapo hipoalergnico en la cara o alrededor del cuello. Hay distintos tamaos de tubo. Traqueotoma. Consiste en realizar una ostoma entre la trquea (en medio del 2 y 3er cartlago traqueal) y el exterior. Una vez realizada se introduce por estoma una cnula de traqueotoma que se conectar al equipo de ventilacin. La traqueotoma se realizar en aquellos casos ven que sospechaemos que se puede producir una obtruccin respiratoria superior; para instaurar la ventiloterapia, se coloca una cnula endotraqueal, para evitar en personas inconscientes la aspiracin de secreciones, etc... La cnula de traqueotoma consta de dos partes: de un macho y de una hembra, y se fija con una cinta o gasa alrededor del cuello. Modalidades de la ventilacin La ventilacin mecnica puede realizarse de dos formas: Ventilacin controlada. Es aquella en la que el paciente juega un papel totalmente pasivo, es decir, es la mquina la que se encarga de controlar tanto la frecuencia respiratoria como el volumen de gas introducido en cada inspiracin. Ventilacin asistida. En este sistema el paciente ya juega un papel activo, es l quien inicia y controla la frecuencia respiratoria. La mquina se encarga de controlar el volumen de gas introducido en cada inspiracin. Tipos de ventiladores Se clasifican en tres grupos: Ventiladores de presin o manomtricos. Estos ventiladores controlan la presin que debe haber en cada inspiracin. Una vez que comienza a entrar aire en los pulmones, y se alcanza la presin preestablecida, se detiene la inspiracin y comienza la espiracin. Ventiladores de volumen o volumtricos. Controlan el volumen de gas que se debe introducir en cada inspiracin. Una vez alcanzado ste comienza la espiracin. Ventiladores cronometrados. En l se fija el tiempo que ha de durar cada inspiracin y, transcurrido el mismo, se detiene sta y comienza la espiracin. Es muy utilizado en neonatos y lactantes. El volumen del aire que recibe el paciente est regulado por la duracin de la inspiracin y la velocidad de circulacin del aire. El gas que se utiliza en la ventiloterapia suele ser una mezcla de oxgeno y aire. Los tres tipos de ventiladores se pueden aplicar en forma de ventilacin controlada o asistida.

Percusin
Conceptos generales Cuando hablamos de percusin podemos estar refirindonos a dos tipos diferentes en funcin de su objetivo: una de ellas, persigue una finalidad diagnstica, mientras que la otra busca un propsito teraputico. A lo largo del siguiente tema se desarrollar cada una de ellas, junto con otra tcnica de finalidad teraputica, que es la vibracin torcica. Percusin (finalidad diagnstica) Cuando se va a llevar a cabo el Proceso de Atencin en Enfermera (PAE), se han de seguir una serie de fases: la primera de ellas es la valoracin, para cuya ejecucin el mtodo empleado es la recogida de datos. La exploracin fsica del paciente forma parte de la valoracin y suele llevarse a cabo despus de la anamnesis. Hay que tener en cuenta que el lugar donde se vaya a realizar la exploracin fsica se encuentre bien iluminado y a la temperatura adecuada, que se lo suficientemente privado para que no interrumpan constantemente y que proporcione intimidad al paciente. Esta exploracin fsica se debe de realizar siguiendo un orden lgico, desde la cabeza a los pies: piel, cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato circulatorio, abdomen, recto, rganos genitales, sistema nervioso y sistema musculoesqueltico. Para poder llevar a cabo este examen fsico recurrimos al empleo de las siguientes tcnicas: percusin, inspeccin, palpacin y auscultacin. Concepto La percusin se define como una tcnica diagnstica consistente en golpear suavemente con los dedos el trax o el abdomen para escuchar la resonancia del sonido producido. Por tanto, el principio sobre el que gira esta tcnica no es otro que el de la transformacin de una fuerza fsica ejercida sobre una zona corporal en un sonido. Objetivo Es una tcnica empleada para la exploracin de trax y abdomen. Su aplicacin nos va a permitir determinar:

1. El tamao y la ubicacin de rganos, como el hgado y el corazn. 2. La cantidad de contenido lquido, gaseoso o slido presente en los tejidos subyacentes. 3. La presencia de masas. 4. La movilidad diafragmtica.

Metodologa La pregunta a responder es, pero cmo se percute? Pues bien, vamos a describir el proceso para una persona que es diestra. El examinador debe de colocar el dedo medio de su mano izquierda sobre la zona a percutir, procurando apoyar slo la falange distal de dicho dedo. A continuacin, con el dedo medio de su mano derecha golpea la falange distal del dedo que se encuentra apoyado sobre la zona a percutir. El golpeo debe de ir dirigido en sentido distal, es decir, en direccin ungueal, y debe de nacer en la mueca de la mano derecha. El sonido producido es consecuencia de las vibraciones del organismo adyacente y su claridad e intensidad van a depender de la rapidez y de la fuerza con que se ejecute. Tipos de sonidos Podemos decir que los sonidos que se obtienen al percutir sobre el trax y/o el abdomen son: resonancia, matidez, timpanismo e hiperresonancia. El primero de ellos es un sonido de tono bajo, hueco, de intensidad alta y duracin larga; es el sonido que produce la percusin de los pulmones llenos de aire. El segundo sonido es un sonido de tono medio <sordo, mate), intensidad media y duracin moderada, es el sonido que produce la percusin del corazn o hgado. El timpanismo es un sonido semejante al de un tambor, de tono alto, elevada intensidad y duracin moderada; es el sonido que produce la percusin del estmago o intestinos llenos de aire. Y, por ltimo, la hiperresonancia es un sonido de tono muy bajo, intensidad muy alta y duracin muy larga y que generalmente aparece cuando percutimos zonas pulmonares que anormalmente se encuentran repletas de aire. Percusin del trax Cuando se va a percutir el trax, generalmente se suele comenzar por la parte posterior, para lo cual el enfermo se ha de sentar de tal forma que la barbilla toque el pecho y los brazos los mantenga cruzados y apoyados sobre los muslos. Con esta posicin se consigue que la zona pulmonar a percutir sea mxima. En el caso de que el sujeto no pueda adoptar esta postura, tambin se puede ejecutar la percusin de la zona posterior con el paciente en decbito lateral. La percusin se realiza desde la zona superior a la inferior, comenzando en lo alto de cada hombro para valorar la resonancia de cada uno de los vrtices pulmonares. Cuando se termina de percutir una zona a continuacin se pasa a paralela a sta y que se encuentra separada de la misma unos cinco centmetros. Debemos de procurar que la percusin se realice sobre los espacios intercostales, ya que el sistema seo altera los sonidos normales. Por la misma razn, debemos evitar la percusin sobre los omplatos y regin esternal. Para percutir la zona anterior del trax debemos de pedir al paciente que se siente con la espalda extendida, los hombros ligeramente arqueados hacia atrs y los brazos a los costados. Una vez colocado el sujeto en esta posicin se comenzar a percutir por la zona supraclavicular, procurando siempre realizar la percusin, como ya hemos dicho anteriormente, sobre los espacios intercostales. Una vez percutido el trax en su porcin anterior, pasaremos a percutir las zonas laterales, para lo que le pediremos al individuo que

eleve el brazo de la zona a percutir y apoye la mano sobre la cabeza. Cuando se comience a percutir el trax tenemos que tener en cuenta que, al llegar a la zona esternal izquierda, a la altura del tercer-quinto espacio intercostal, dejaremos de escuchar el sonido resonante y pasaremos a escuchar una matidez, cosa que es normal debido a que en esa zona se aloja el corazn. Lo mismo ocurrir cuando estemos percutiendo entre el sexto-octavo espacio intercostal derecho, lugar donde se ubica el hgado. Al igual que en el corazn y en el hgado, el sonido que se percibe u obtiene al percutir el diafragma es de matidez. Este msculo presenta la particularidad de que su posicin vara en funcin de la fase respiratoria, es decir, que en la inspiracin va presentar una localizacin y en la espiracin otra diferente. Para determinar qu posicin ocupa en cada fase, y de esta manera poder obtener tambin la movilidad que presenta, el procedimiento a seguir es el que a continuacin se detalla. Le pedimos al sujeto que realice una inspiracin profunda y que contenga la respiracin, al tiempo que comenzamos a percutir el trax por su parte posterior, siguiendo las lneas medioscapulares en sentido descendente, y a ambos lados para determinar de esta forma el descenso mximo del diafragma (podemos sealar ese lugar). A continuacin se le pide al individuo que exhale totalmente el aire y que contenga de nuevo la respiracin, mientras volvemos a percutir y sealamos el lugar donde los tonos varan. La distancia existente entre la primera sealizacin y la ltima nos indica la movilidad del diafragma. Normalmente esta movilidad viene a ser de 5 a 7 centmetros en hombres y de 3 a 5 en mujeres. Cuando estamos percutiendo una zona y el sonido obtenido es distinto al esperado, es decir, cuando por ejemplo al percutir los pulmones el sonido obtenido es mate en lugar de resonante, ese sonido nos estar indicando que en esa zona ocurre algo anormal, lo cual, nos estar indicando la presencia de algn proceso patolgico. De esta forma, por ejemplo, en caso de la existencia de neumotrax, el sonido originado con la percusin ser timpnico y en el caso de enfisema ser hiperresonante. Percusin del abdomen A la hora de estudiar el abdomen, para facilitar su examen podemos dividirlo en cuadrantes; para ello trazamos una lnea vertical imaginaria, que va desde el apndice xifoides hasta la snfisis del pubis, y otra horizontal, que se extiende a travs del ombligo. De esta forma tenemos dividido al abdomen en cuatro cuadrantes: cuadrante superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. Las estructuras que normalmente se alojan en cada cuadrante son: Cuadrante superior derecho: vescula biliar, hgado, parte posterior del rin, parte del colon y del intestino delgado. Cuadrante superior izquierdo: estmago, pncreas, bazo, parte posterior del rin, parte del colon y del intestino delgado. Cuadrante inferior derecho: colon, apndice, recto y vejiga urinaria. Cuadrante inferior izquierdo: colon, recto y vejiga urinaria.

La posicin que ha de adoptar el paciente para la percusin abdominal, es la de decbito supino, con una almohada debajo de la cabeza y las rodillas ligeramente flexionadas y apoyadas en otra almohada. Cuando se va percutir el bazo para determinar su localizacin, el sujeto ha de colocarse en decbito lateral izquierdo, ya que en esta posicin dicho rgano se sita por delante del estmago y del colon. La percusin abdominal es muy similar a la torcica. Regiones topogrficas del cuerpo humano
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Este tipo de percusin se realiza para detectar lquidos, distensin intestinal y masas. La percusin se debe de iniciar en el cuadrante superior derecho y, a partir de ah, seguir la direccin de las agujas del reloj. Para determinar el tamao del hgado, tenemos que percutir en el cuadrante superior derecho en sentido descendente a lo largo de la lnea medioclavicular. El sonido obtenido en la percusin es un sonido sordo, que comenzaremos a or entre el quinto y sptimo espacio intercostal y que se prolongar como media unos 10 centmetros, a partir de los cuales el sonido obtenido a la percusin ser timpnico. Durante la inspiracin profunda el hgado suele descender unos 2 centmetros por debajo de la cavidad abdominal. Para determinar el tamao del bazo, el individuo se ha de colocar, como ya dijimos anteriormente, en decbito lateral izquierdo y la percusin se ha de comenzar en el cuadrante superior izquierdo y en direccin diagonal. El sonido obtenido a la percusin es un sonido sordo. Dicho rgano se encuentra ubicado debajo de las costillas izquierdas inferiores y suele medir unos 7 centmetros. El flato produce a la percusin un sonido timpnico, en cambio el lquido y las masas

generan un sonido sordo. Cuando un paciente presenta un acmulo de lquido en la cavidad abdominal, podemos detectar el nivel del mismo. Para ello, pedimos al sujeto que se coloque en decbito lateral, y comenzamos a percutir por la zona inferior del decbito en que se haya colocado el paciente, de tal forma que, cuando lleguemos al lmite mximo de lquido, detectaremos un cambio de sonido en la percusin que pasar de la matidez al timpanismo. Los otros sonidos obtenidos en la percusin de las diferentes zonas son: Vejiga urinaria: sonido sordo. Zona gstrica: timpnico. Colon (cuando hay aire): timpnico. Percusin (finalidad teraputica) Introduccin A todo paciente que presente dificultad respiratoria, se le debe de instruir en la ejecucin de ejercicios para conseguir mejorar la eficiencia de su patrn respiratorio. Estos ejercicios forman parte de la llamada fisioterapia pulmonar, a la que tambin pertenecen el drenaje postural, la percusin y la vibracin torcica. En aquellos pacientes que presenten secreciones acumuladas, o que sean pacientes con riesgo de acumulacin de secreciones (pacientes conectados a un respirador, pacientes inconscientes, etc.), est indicado el drenaje postural y las tcnicas de percusin y vibracin. El drenaje postural consiste en colocar al paciente en determinadas posiciones para drenar, por la gravedad, las secreciones desde la zona donde se encuentran acumuladas hacia los bronquios principales o la trquea, para desde all ser eliminadas mediante la tos o, en ltima instancia, mediante la aspiracin de secreciones. En pacientes muy mayores, en los que presenten alguna patologa cardaca, hipertensin arterial y/o craneal, ortopnea o disnea a mnimos esfuerzos, est contraindicada la realizacin del drenaje postural. Los momentos ms apropiados para la ejecucin del drenaje postural y la aplicacin de las tcnicas de percusin y vibracin son antes de las comidas y a ltima hora del da, antes de acostarse para dormir. Concepto Para facilitar este drenaje se utiliza la tcnica de percusin, que consiste en aplicar sobre la zona a drenar golpes suaves, con las manos en forma de ventosa y de forma rtmica. Para que la percusin sea ms efectiva y se evite cualquier tipo de dolor al paciente, el movimiento de palmoteo consiste en flexionar y extender las muecas de manera alterna. Tambin podemos colocar sobre la zona a drenar una toalla o pao para evitar cualquier tipo de irritacin de la piel.

Objetivo El objetivo de la percusin no es otro que el de desalojar las secreciones que se encuentran adheridas a las paredes bronquiales perifricas y movilizarlas hacia las zonas bronquiales de mayor calibre, para que desde all puedan ser eliminadas por el procedimiento de la tos o de la aspiracin. Metodologa A la hora de llevar cabo el drenaje postural y las tcnicas de percusin y vibracin, se debe de obtener el mayor beneficio posible, por tanto, es necesario que exista una buena planificacin. Debemos conocer cul es la zona pulmonar afectada, cul es el estado general que presenta el paciente, cmo se ha de colocar al individuo para conseguir el drenaje de la zona afectada, etc. Esta tcnica de percusin debe de durar aproximadamente de uno a dos minutos en cada segmento pulmonar, tras los cuales se le pide al paciente que respire profundamente. Durante la ejecucin de la tcnica se debe de evitar percutir zonas como la espina dorsal, los riones, el hgado, el bazo o los senos. Igualmente debemos de extremar las medidas con el paciente geritrico, por la mayor fragilidad sea que presentan como consecuencia de la osteoporosis. Contraindicaciones de la percusin La percusin se encuentra contraindicada en las siguientes situaciones: Fractura de columna vertebral y de la parrilla costal. Hemorragia pulmonar. Embolia pulmonar. Mastectoma con prtesis de silicona. Exacerbacin del broncoespasmo. Neumotrax. Dolor intenso. Metstasis costales.

Puncin pleural
Conceptos generales Tambin se conoce como toracocentesis. Consiste en la extraccin de lquido de la cavidad pleural. Material Hule para proteger la cama. Servilletas desechables para cubrir el hule. Paos estriles fenestrados. Algodones estriles. Jeringas con solucin al 1 % de procana (anestsico local). Guantes estriles. Apsitos estriles. Tela adhesiva o esparadrapo. Aparato de aspiracin. Agujas de diferentes tamaos y bisel corto para no perforar el pulmn. Agujas delgadas para exudados serosos. Agujas gruesas para exudados purulentos. O bien, catter de plstico, que pasa a travs de una aguja y reduce el riesgo de puncin pulmonar. Pinzas estriles. Preparacin del paciente Informacin. Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada. Tipos de posiciones: Decbito lateral o prono. Acostado sobre el lado afectado. El brazo de dicho lado se colocar sobre la cabeza o hacia adelante. Sentado aliado de la cama con los pies apoyados sobre un cojn colocado en el respaldo de la silla. El paciente debe estar abrigado para evitar enfriamientos. Slo se descubrir la zona

necesaria (de la puncin). Procedimiento Comprobar el aparato de aspiracin, colocando el tubo que va a ser conectado con la aguja de aspiracin dentro de un vaso con agua y abrir la llave de paso perteneciente a esta rama. Si el agua entra rpidamente dentro del frasco, tambin lo har el lquido torcico. Limpiar y desinfectar la piel en la zona de la puncin. El mdico anestesiar el punto de puncin con solucin de novocana al 1 %. El mdico realizar la puncin. La aguja se inserta en el punto medio entre dos costillas, para evitar los vasos intercostales, y durante la inspiracin, cuando los espacios son ms anchos. La enfermera/o ensear al paciente a no moverse, no toser, mientras la aguja est en la pared torcica. Si la tos es inevitable el mdico retirar temporalmente la aguja. Se le coloca a la aguja un adaptador con llave de paso para evitar la entrada de aire en la cavidad pleural, cerrando la llave. Cuando se coloca la aguja se ajusta la jeringa o el frasco de vaco, y la succin que se produce extrae el lquido de la cavidad. Una vez iniciado el tratamiento, la llave de paso permanece cerrada a la bomba de succin; y deber estar cerrada la llave de paso a la aguja hasta que el mdico diga que se abra. Cuando se abre la llave de paso el lquido debe afluir al frasco de vaco. Si se desea una muestra no contaminada para su estudio, el mdico puede tomarla mediante una jeringa y un pequeo frasco cerrado de boca ancha. Se debe observar cuidadosamente el estado del paciente durante todo el tratamiento (color, pulso, respiracin). Cuando el mdico retire la aguja se colocar un apsito estril. Posteriormente, hay que vigilar el esputo. Si aparece sangre indica una lesin de tejido pulmonar. Se debe etiquetar el frasco conteniendo el lquido. Se anotar la fecha, nombre del paciente, departamento clnico, naturaleza del lquido y anlisis que deben realizarse. Anotacin y registro del tratamiento (cantidad, color, tipo de lquido extrado, duracin del tratamiento, sntomas aparecidos...). Anotacin de las muestras obtenidas y el motivo por el que se envan al laboratorio.

Vibracin
Concepto Consiste en aplicar de forma manual una compresin y posterior oscilacin sobre el trax del paciente durante la fase de espiracin. Objetivo Aumentar la velocidad del aire espirado procedente de las vas respiratorias de menor calibre, consiguiendo de esta forma facilitar el desprendimiento y desplazamiento de las secreciones alojadas en dichas vas hacia los bronquios principales. Metodologa Para la ejecucin de este procedimiento se ha de colocar una mano en posicin de extensin sobre la pared torcica, y la otra en el vrtice de la primera, usando fundamentalmente la palma de la mano. Una vez ubicadas las manos en dicha posicin, y manteniendo los brazos en extensin, se ejerce una presin hacia abajo consiguiendo as la vibracin de la pared torcica. Hay que tener en cuenta que dicha presin slo se debe ejercer mientras que el paciente exhala el aire. Esta tcnica se ha de poner en prctica sobre aquellas zonas que han sido sometidas anteriormente a la tcnica de percusin, siendo muy importante que, mientras duren las mismas, se estimule al paciente a que tosa, para de esta forma facilitar an ms la eliminacin de las secreciones acumuladas. La alternancia de ambos procedimientos (percusin y vibracin) se repetir de cuatro a cinco veces en cada posicin de drenaje postural, aunque la frecuencia depender en gran parte del grado de tolerancia del paciente y de su mejora clnica. Hay situaciones en las cuales el mdico tiene prescrita la administracin de un analgsico antes de realizar estas tcnicas. Si durante la puesta en prctica de las mismas apareciera aumento de la disnea, del dolor, debilidad, mareos y/o hemoptisis, nos veramos obligado a interrumpir dichos procedimientos.

Anatoma y fisiologa de la mujer

Genitales externos. Estructuras Los genitales externos de la mujer se conocen con el nombre de vulva o regin pudenda. Estn constituidos por una serie de estructuras. Monte pbico o de Venus Monte blando y redondeado de tejido graso subcutneo que se inicia en la parte baja de la pared abdominal y cubre la parte anterior de la snfisis del pubis. Su funcin principal es la de proteger las estructuras seas de la pelvis. Labios mayores Son pliegues longitudinales elevados, de piel intensamente pigmentada, uno a cada lado del surco vulvar. El surco vulvar est constituido por el cltoris, meato uretral, vestbulo vaginal y orificio vaginal. Los labios mayores estn cubiertos por epitelio escamoso estratificado, que contiene folculos pilosos y glndulas sebceas. En el espacio subcutneo de los labios mayores se encuentra gran cantidad de tejido conectivo laxo, que explica el porqu de la aparicin de edemas.
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Estn irrigados por las arterias pudendas internas y externas, con numerosas anastomosis. El drenaje venoso est compuesto por un plexo extenso de la regin. A causa de esta extensa red de venas, son frecuentes la varicosidades durante el embarazo, y traumatismos obsttricos o sexuales, pudiendo producirse hematomas.

Los nervios que inervan la regin proceden principalmente del sistema nervioso central: el tercio anterior es inervado por el primer segmento lumbar de la mdula espinal, y los dos tercios posteriores por el tercer segmento sacro. Esta extensa red de terminaciones nerviosas hace a los labios extraordinariamente sensibles al tacto, presin, dolor y temperaturas. La funcin principal de los labios mayores es proteger los componentes del surco vulvar. Labios menores Son pliegues suaves de piel situados entre los labios mayores que convergen tanto hacia abajo como hacia atrs. Hacia su extremidad superior, cada labio menor se divide en dos laminilla. Las dos superiores se fusionan dando lugar al prepucio del cltoris, mientras que el par inferior forma al frenillo del cltoris. Por detrs los labios se unen para formar la horquilla, pliegue de piel que est por debajo del orificio vaginal. Los labios menores estn cubiertos por epitelio escamoso estratificado desprovisto de folculos pilosos pero rico en glndulas sebceas. El tejido que los compone es erctil, y contiene tejido conectivo laxo, vasos sanguneos, numerosos espacios venosos y tejido muscular involuntario. La funcin de los labios menores es lubricar e impermeabilizar la piel vulvar, proteger de infecciones con secreciones bactericidas e intensificar la excitacin sexual. Cltoris Se encuentra en la unin anterior de los labios menores. Se reconocen tres partes en el cltoris: glande, cuerpo y pilares. Su tejido es esencialmente erctil, a consecuencia de las grandes cantidades de msculo liso involuntario que rodean a numerosos conductos venosos. El cltoris tiene un gran riego sanguneo y una importante inervacin, derivada de la rama terminal del nervio pudendo. El cltoris existe primordialmente para el disfrute sexual femenino, adems produce esmegma (secrecin de aspecto caseoso y con olor caracterstico) y otras secreciones. Meato El meato uretral est entre 1 y 2,5 cm por debajo del cltoris. Vestbulo vaginal Es una fosa escafoidea (en forma de embarcacin) visible al separar los labios menores. La unin del orificio vaginal con el vestbulo est limitada por una membrana elstica delgada llamada himen. Por fuera del anillo himenal se encuentran dos elevaciones papulares que contienen los orificios de los conductos de las glndulas vulvovaginales de Bartholin, cuya misin es producir una secrecin mucosa, de aspecto claro y viscoso, con pH alcalino, lo que permite la

viabilidad y motilidad de los espermatozoides. La fosa navicular es una depresin ligera o rea excavada entre la horquilla y el himen. La inervacin deriva del nervio perineal proveniente del plexo sacro. Es una regin insensible al tacto. Ncleo fibroso central del perineo Es una masa cuneiforme de tejido fibromuscular que se encuentra en la parte inferior de la vagina y el conducto anal. Es conocida esta zona con el nombre de perineo. Existe en esta zona tejido conectivo y fibras elsticas musculares que permite su estiramiento notable. Genitales internos Vagina La vagina es un tubo msculo membranoso que conecta a los genitales externos con el centro de la pelvis. Constituye la parte inferior del eje por el que debe pasar la cabeza fetal durante su expulsin en el momento del nacimiento. La vagina se divide en tres partes inferior, media y superior (bveda vaginal). Cada parte se encuentra sostenida por ligamentos y msculos insertados en la pared vaginal por la aponeurosis plvica. La parte vaginal superior (donde se forma el fondo del saco vaginal debido a la proyeccin cervical del tero), est suspendida por los msculos elevadores del ano y los ligamentos transversos cervicales, pubicocervicales y sacrocervicales. La parte media de la vagina est sostenida por el diafragma urogenital, y la porcin vaginal inferior, en especial la pared posterior, sostenida por el cuerpo perineal. La vagina est revestida de un epitelio escamoso estratificado no cornificado. Su estructura es semejante a la de la piel, aunque carece de glndulas sudorparas, glndulas sebceas y folculos pilosos. Por debajo de la capa epitelial, se encuentra el tejido conectivo. Este tejido tiene un riego sanguneo rico, indispensable para mantener las clulas epiteliales, as como para nutrir la fuerte capa msculo-fascial. La capa exterior muscular est compuesta por fibras musculares longitudinales. Y la capa interior por fibras musculares circulares. En el extremo ms bajo de la vagina se encuentra una banda delgada de msculo estriado, llamado esfnter vaginal. Durante la vida reproductiva de la mujer es normal un pH con lmites de 4 a 5; siendo ms bajo a la mitad del ciclo y ms alto antes de la menstruacin. Cada tercio de la vagina cuenta con un patrn vascular distinto. Su tercio superior est regado por las ramas cervicovaginales de las arterias uterinas, su tercio medio lo est por las arterias vesicales inferiores (arterias de la vejiga), y su tercio inferior por las arterias pudendas internas y las hemorroidales medias (arterias rectales). Las venas arrancan de un plexo venoso mucoso profundo y otro que se organiza a nivel

lateral de su tnica aponeurtica, drenando las venas vaginales hacia las iliacas internas. El drenaje linftico sigue el trayecto de las arterias, el tercio superior drena en los ganglios iliacos externos e internos; el tercio medio lo hace en los ganglios hipogastrios; y el tercio inferior lo hace en los ganglios inguinales. La pared posterior drena en ganglios que se encuentran en el tabique recto-vaginal. Los nervios proceden del plexo hipogastrio, predominantemente vegetativa, y virtualmente, sin terminaciones nerviosas especiales, provocando mnima excitacin sexual y menor dolor durante la segunda etapa del parto. La principal funcin de la vagina es servir de conducto del parto (misin copuladota y durante el parto). Permite la descarga de los productos menstruales, y tambin acta como medio de proteccin contra los traumatismos del coito y las infecciones.

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tero El tero es un rgano en forma de pera, hueca, muscular y de paredes gruesas, que se encuentra en el centro de la cavidad plvica entre la base de la vejiga y el recto, y por encima de la vagina. Morfolgicamente, y en condiciones de normalidad, es un cono truncado, aplanado, en sentido anteroposterior, con el vrtice dirigido hacia abajo y embutido en la vagina. Se localiza a nivel del reborde plvico o ligeramente por debajo del mismo, y la boca externa se encuentra a nivel de las espinas isquiticas aproximadamente. El tero necesita disponer de un sistema de fijacin ligamentosa que le permita sus amplias modificaciones volumtricas. La envoltura peritoneal que cubre sus caras anterior y posterior al llegar a sus bordes laterales, se prolonga, formando unas amplias expansiones

laterales que le fijan a las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los llamados ligamentos anchos, que impiden los desplazamientos laterales y brindan estabilidad dentro de la cavidad plvica. Los ligamentos redondos, que se originan por delante y por debajo de la insercin de la trompa uterina, y corren hacia fuera en direccin a los pliegues del ligamento ancho, estn constituidos por msculo longitudinal involuntario que se contina con el tero; el ligamento redondo se hipertrofia durante el embarazo. Ligamentos ovricos que son cordones fibromusculares redondos y cortos que fijan al polo inferior del ovario contra el cuerno uterino, su capacidad contrctil ayuda a las fimbrias de las trompas a capturar al vulo cada mes. Ligamentos cardinales o ligamentos de Mackenrodt se originan en las paredes plvicas laterales y terminan en inserciones sobre los fondos de saco vagina les y laterales y la parte supravaginal del cuello uterino, estn constituidos por fibras musculares lisas longitudinales, es la banda ms potente del suelo plvico y el principal apoyo uterino. Ligamento infundibuloplvico o suspensorio, lo constituye el tercio exterior del ligamento ancho, contiene los vasos y nervios ovricos y sirve para suspender y sostener a los ovarios. Ligamentos uterosacros originados a cada lado de la pelvis desde la pared posterior del tero a nivel de la boca interna, se deslizan hacia atrs y se insertan en los bordes laterales de la primera y segunda vrtebra sacra. Los ligamentos uterosacros contienen fibras de msculo liso, tejido conectivo, vasos sanguneos y linfticos y nervios. Brindan apoyo al tero y al cuello uterino a nivel de las espinas isquiticas, y tambin contienen fibras nerviosas sensoriales que contribuyen a la dismenorrea. En el tero se distinguen dos partes desiguales divididas por una estrangulacin denominada istmo. Los dos tercios superiores constituyen el cuerpo triangular, compuesto principalmente por miometrio, el tercio inferior es el cuello o parte fusiforme. La parte ms alta del cuerpo se llama fondo. El alargamiento lateral del tero a cada lado en el que se abre la trompa se denomina cuerno. El cuello uterino difiere del tero tanto desde el punto de vista fisiolgico como histolgico, es una especie de conducto con salida hacia la vagina que se llama boca externa y entrada al cuerpo uterino llamada boca interna. El istmo est aproximadamente a 6 mm por arriba de la boca interna, y es en esta regin donde el endometrio cambia a mucosa del cuello uterino. El istmo constituir durante el embarazo el segmento uterino inferior, junto con el cuello uterino, no formando parte del tero contrctil. El cuerpo del tero est constituido por tres capas: la ms exterior o serosa -peri-metrio-, la media o muscular -miometrio-, y la mas interna o mucosa -endometrio-. Cada capa es diferente en cuanto constitucin y funcin. La capa serosa o perimetrio es peritoneo, que se extiende desde la pared abdominal anterior hacia abajo, recubriendo la superficie vesical, corre hacia la superficie anterior del tero a nivel de la boca interna, y prosigue sobre el fondo y hacia abajo por la superficie posterior del cuerpo. Constituye la pared anterior del fondo del saco rectouterino (fondo de saco de Douglas). Los pliegues peritoneales que se extienden desde los bordes uterinos laterales hacia las paredes plvicas laterales constituirn el ligamento ancho.

La capa muscular o miometrio tiene a su vez tres capas indefinidas, constituyendo la porcin ms importante de la pared uterina. El miometrio se contina con la capa muscular de las trompas de Falopio y de la vagina, lo que explica una reaccin unificada a distintos estmulos. La capa muscular externa est constituida por fibras longitudinales dotadas especialmente para su funcin en el expulsivo durante el parto. La capa media es la ms gruesa y est constituida por fibras que se disponen irregularmente (plexiforme), entrelazadas en forma de ochos, y rodeadas de grandes vasos. Su contraccin tiene accin hemosttica. Esta capa se designa como estrato vascular. La capa muscular interna est constituida por fibras circulares, escasas sobre el fondo pero concentradas para producir esfnteres a nivel de las bocas tubricas y a nivel de la boca interna. El esfnter de la boca interna impide la expulsin del contenido uterino durante el embarazo. Los esfnteres de las bocas tubricas impiden la ingurgitacin de la sangre menstrual hacia la luz tubrica de las trompas uterinas. La capa mucosa o endometrio es la ms interna del cuerpo uterino, posee un estroma (trama) muy vascularizado, tejido conjuntivo y glndulas y una capa de epitelio ciliado cilndrico. El endometrio experimenta degeneracin y renovacin mensuales en ausencia de embarazo, al reaccionar a un ciclo hormonal y al efecto de las prostaglandinas. Cubriendo la superficie endometrial se encuentran glndulas de tipo tubular simple revestidas de clulas cilndricas, que se continan con las que cubren la superficie del endometrio. Las glndulas producen una secrecin alcalina acuosa diluida que conserva hmeda la cavidad uterina; esta secrecin ayuda a los espermatozoides a alcanzar las trompas, y adems nutre al blastocito antes de la implantacin. Durante la fase lutenica tarda (secretora) del ciclo menstrual o al principio del embarazo, el endometrio est compuesto por tres capas. A partir de la superficie luminar la zona compacta se encuentra en la regin de las bocas glandulares. La siguiente capa ms profunda es la zona esponjosa, sus glndulas estn dilatadas y son extremadamente tortuosas. La capa ms profunda que est junto al miometrio es la zona basal. La zona compacta y la zona esponjosa se combinan a menudo para llamarse zona funcional; estas dos capas se desprenden durante la menstruacin. El cuello uterino es una va de entrada protectora al tero, as como una conexin entre la vagina y ste. El cuello uterino vaginal abarca un cuarto de la parte anterior del cuello y la mitad de la parte posterior del mismo, se proyecta hacia la vagina en un ngulo de 450 a 900. El cuello uterino supravaginal est rodeado por las inserciones que brindan al tero su soporte principal: los ligamentos uterosacros, ligamentos transversos del cuello (ligamentos de Mackenrodt), y los ligamentos pubicocervicales. El cuello uterino tiene un color sonrosado y est cubierto por epitelio escamoso estratificado plido, que se contina con la tnica vaginal. El cuello uterino vaginal se ve de color rojo sonrosado y est revestido de epitelio cilndrico ciliado alto que contiene muchas glndulas secretoras de moco. La mayor parte de los cnceres de cervicouterino se inician a nivel de la unin escamocilndrica.

La principal caracterstica del cuello uterino es la elasticidad, debido a su contenido muy fibroso y colagenoso, as como a la distribucin de los abundantes pliegues de la tnica vaginal. La mucosa cervical tiene tres funciones:

a. Lubrica el conducto vaginal. b. Acta como agente bacteriosttico. c. Produce un ambiente alcalino para proteger a los espermatozoides de la acidez vaginal.
Durante la ovulacin, el moco cervical es ms claro, viscoso y alcalino. La irrigacin del tero corre a cuenta de la arteria uterina, originada en la rama hipogstrica de la arteria iliaca interna, y regando los dos tercios inferiores del tero. El tercio superior corre a cargo de la arteria ovrica, originada en la aorta abdominal por debajo de las arterias renales. Las venas uterinas estn distribuidas en un patrn semejante al de las arterias uterinas, ovricas y tubricas. El drenaje linftico proveniente del cuello uterino se distribuye por tres regiones:

a. Ganglios iliacos externos. b. Ganglios iliacos internos. c. Ganglios sacros.

El cuerpo del tero drena por un sistema escaso para cada una de sus tres capas. Un grupo de vasos colectores sigue al ligamento ancho y a los vasos ovricos para terminar en los ganglios paraarticos, otro sigue a los ligamentos redondos para terminar en los ganglios linfticos inguinales, y el tercero se fusiona con los linfticos del cuello uterino en los ganglios iliacos externos. La inervacin uterina proviene totalmente del sistema nervioso vegetativo, y parece ser de naturaleza ms reguladora que primaria. Las fibras simpticas estimulan la contraccin muscular y la vasoconstriccin, mientras que las fibras parasimpticas inhiben las contracciones y estimulan la vasodilatacin. Las fibras parasimpticas se originan en los nervios sacros segundo, tercero y cuarto y forman los nervios plvicos. Las fibras simpticas entran en la pelvis por el plexo hipogstrico. Tanto los nervios simpticos como los parasimpticos contienen fibras motoras y unas cuantas fibras sensibles. El dolor de las contracciones uterinas se transmite al sistema nervioso central por las races nerviosas dorsales undcima u duodcima. El dolor del cuello uterino y de la parte alta de la vagina pasa por los nervios ilioinguinal y pudendo. Las funciones del tero tienen como objetivo brindar un ambiente seguro al desarrollo fetal. La tnica uterina se prepara de manera cclica por accin de hormonas esteroideas para la

nidacin. Una vez implantado el feto en desarrollo queda protegido contra la expulsin.

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Trompas de Falopio Son conocidas tambin con el nombre de oviductos. Se originan a los lados desde los cuernos uterinos y progresan hasta casi las paredes de la pelvis, sitio en el que se vuelven hacia atrs y hacia adentro en direccin a los ovarios. Cada trompa mide de 8 a 13,5 cm de longitud y se encuentra en el borde superior del ligamento ancho. Un tramo corto de cada trompa es intrauterino. Su abertura hacia el tero se conoce como boca uterina, y mide slo 1 mm de dimetro. Cada trompa de Falopio se divide en tres partes: istmo, ampolla e infundbulo -fimbrias-. El istmo es recto y estrecho, con una pared muscular gruesa y una luz de 2 a 3 mm de dimetro, es el sitio de la ligadura tubrica. Junto al istmo se encuentra la ampolla distal curva, que comprende dos tercios de la trompa, ser aqu donde el vulo sea fecundado. La ampolla tiene una luz ms amplia. Por ltimo el infundbulo, ensanchamiento a manera de embudo con muchas proyecciones digitiformes que se mueven -fimbrias- y que llegan al ovario. La ms larga de stas, la fimbria ovrica, se encuentra insertada al ovario para aumentar al mximo la posibilidad de decepcionar un vulo. La estructura morfolgica de la pared de la trompa de Falopio la constituye cuatro capas: peritoneal (serosa), subserosa (adventicia), muscular y mucosa. El peritoneo del ligamento ancho cubre las trompas y se contina con la mucosa que reviste a sta en la regin infundibular. La capa subserosa contiene el riego sanguneo y la innervacin, y la capa muscular se encarga de los movimientos peristlticos. La capa mucosa, continua a la muscular, se prolonga en el endometrio uterino. Esta capa est distribuida en pliegues longitudinales que son escasos en el istmo, aumentando a nivel de la ampolla, de modo que se extienden ms all de la ampolla como fimbrias. La capa mucosa est compuesta por epitelio cilndrico ciliado y no ciliado, con incremento de las clulas ciliadas en las fimbrias. Las clulas no ciliadas son clulas no caliciformes que secretan un lquido seroso, rico en protenas que nutre al vulo. Los cilios tubricos en actividad constante crean corriente que se dirige hacia el tero.

Cada oviducto cuenta con un riego sanguneo doble. Las ramas de las arterias uterina y ovrica se anastomosan y crean una redecilla rica a nivel del ligamento ancho. El drenaje venoso se produce por el plexo pampiniforme y las venas ovrica y uterina. El drenaje linftico se produce por los vasos cercanos al urter, hacia los ganglios lumbares a lo lago de la aorta. La inervacin corre a cargo de nervios parasimpticos y simpticos motores y sensoriales provenientes del plexo plvico y del plexo ovrico. La ampolla est inervada por ramas ovricas y el istmo lo est por ramas uterinas. El dolor que se origina en las trompas se refiere a la regin de las fosas iliacas, porque ambas zonas cuentan con la misma innervacin cutnea segmentaria. Las funciones de las trompas uterinas consisten en brindar transporte al vulo desde el ovario al tero, actuar como sitio para la fecundacin y servir como ambiente nutritivo y hmedo para el huevo. El tiempo que se requiere para el transporte del huevo por las trompas uterinas vara entre tres y cuatro das. Ovarios Los ovarios son dos estructuras glandulares en forma de almendra que se encuentran en la superficie posterior del ligamento ancho, justamente por debajo del reborde plvico y cerca del infundbulo. Su tamao vara entre las diversas mujeres, as como durante la etapa del ciclo menstrual. Son pequeos durante la infancia, pero aumentan durante la pubertad. La ubicacin tpica de cada ovario es la parte alta de la cavidad plvica, a nivel de la pared lateral en una fosa creada en la regin por la que pasa la vena ilaca externa. Es raro que ambos ovarios se encuentren al mismo nivel. Se encuentran conectados al tero por medio del ligamento ovrico, con el dorso del ligamento ancho, y con la pared plvica lateral por medio del ligamento infundbulo-plvico. Los ovarios carecen de cubierta peritoneal, lo que ayuda a la erupcin del vulo maduro, pero por otra parte favorece la diseminacin de clulas malignas en procesos cancerosos de estas glndulas. Los ovarios estn cubiertos por una capa nica de clulas epiteliales cuboides, de nominado epitelio germinal. Otras tres capas constituyen al ovario: la tnica albugnea, densa y de color blanco mate, con funcin protectora. La corteza, parte funcional principal porque contiene folculos de De Graaf, cuerpos lteos, folculos atrsicos y cuerpos blancos, todos conservados por el estroma ovrico. La mdula, rodeada completamente por la corteza, y que contiene los nervios y vasos sanguneos y linfticos. El vulo en el ovario est rodeado de una capa de clulas epiteloides llamadas clulas granulosas, que, junto con el vulo que envuelve, constituyen el folculo primario. Los ovarios son estimulados por las hormonas gonadotrpicas de la hipfisis anterior, algunos folculos primarios comienzan a aumentar de volumen y a su vez proliferan las clulas de la granulosa.

Las clulas foliculares secreta n lquido, lo cual provoca en el folculo una cavidad llamada antro. El antro crece hasta que el folculo sobresale en la superficie del ovario Un folculo pronto sobresale ms que los otros, rompindose y saliendo a la cavidad abdominal el vulo: es el proceso llamado ovulacin. Tan pronto como se rompe el folculo, comienzan a desaparecer los dems folculos en desarrollo sin romperse. El ovario es un componente bsico de la reproduccin. Ocurrir ovulacin incluso en un pequeo fragmento de ovario funcionante.

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Los nervios parasimpticos y simpticos motores y sensoriales que acompaan a la arteria ovrica desde el abdomen cruzan sobre el ligamento infundbulo-plvico para llegar al hilio ovrico. Los ovarios son relativamente insensibles, a menos que se sometan a compresin o se distiendan. El dolor intermenstrual, llamado frecuentemente con el trmino de Mittelschmerz, es un fenmeno frecuente causado por el escape de lquido o sangre junto al vulo. La funcin vital de los ovarios es liberar un vulo maduro cada vez para la fecundacin, adems de sus hormonas.

Agresin sexual (Violacin)

Consideraciones generales El protocolo ante este tipo de hechos tiende a garantizar una serie de elementos bsicos y a cumplir un triple objetivo, al margen de la propia actuacin sanitaria que siempre debe ser prioritaria:

1. Especificar las lesiones de inters mdico-legal. 2. Recoger indicios que puedan ayudar a la identificacin mdico-legal del autor. 3. Garantizar una asistencia completa ante las consecuencias derivadas de este tipo de hechos, especialmente en lo referente a las alteraciones psicolgicas.
Tcnica Consideraciones generales Resulta ms importante el bienestar de la paciente y el tratamiento de sus alteraciones que su consideracin como sujeto pasivo de un delito, y enfocar la actuacin clnica a la obtencin de indicios y pruebas para la comprobacin del mismo. Proceder al reconocimiento cuando las condiciones fsicas y psquicas de la vctima lo permitan. Dar parte al juzgado de la existencia del caso, siempre actuando como personal sanitario, es decir, sobre los problemas clnicos y mdico-legales. Es necesario proceder a un examen fsico del cuerpo entero, no centrndose slo en las regiones anatmicas con matices sexuales, o en aquellas que la vctima refiera que han sido lesionadas. Explicar e informar de los objetivos de la exploracin, tanto los clnicos como los mdico-legales, y hacer constar el consentimiento de la vctima por escrito. Datos administrativos y de filiacin Nombre del centro o institucin donde se realiza el examen. Nombre y tipo de relacin de los acompaantes. Identificacin de policas u otros miembros de las fuerzas de seguridad que acompaen a la vctima. Lugar. Fecha. Hora del reconocimiento.

 Mdicos y enfermeras que intervienen en la exploracin. Datos sobre la vctima Filiacin completa: nombre, fecha de nacimiento, alias, residencia, otros datos del DNI. Anamnesis. Actitud psicolgica: grado de colaboracin durante la entrevista, estado emocional, tipo de resistencia mantenida durante los hechos: pasiva, verbal, fsica. Recoger si hubo prdida de conciencia. Historia ginecolgica: Menarqua. ltima regla. Relaciones sexuales anteriores. Embarazos. Partos. Abortos. Enfermedades de transmisin sexual. Solicita la administracin de frmacos para prevenir el embarazo? Test de embarazo. General: Descripcin de las medidas de higiene y aseo personal realizadas tras la agresin. Patologas o enfermedades existentes. Toxicomanas. Tipo de lesiones (descripcin general): utilizar el protocolo. Localizacin anatmica de los traumas ms graves. Lesiones por mordedura. Lesiones por las uas. Existencia de datos que indiquen elementos de tortura o inusuales. Exploracin ginecolgica: Tipo de agresin sexual: vaginal, anal, oral. Descripcin general de las lesiones sexuales: Perigenitales

 Genitales externos. Himen. Genitales internos. Anales. Perianales. Presencia de manchas sospechosas de semen: En las cavidades corporales. En el cuerpo. En la ropa. Condiciones en las que se encontr a la vctima: Acude personalmente al hospital. Acude acompaada: por quin? Toma de muestras Fundamentalmente destinadas a tres objetivos concretos: Identificacin del agresor por medio del estudio del ADN. Diagnstico de enfermedades de transmisin sexual y diagnstico de un posible embarazo. Es preciso hacer constar por escrito el consentimiento de la vctima para la toma de muestras. Toma de muestras de cualquier cavidad mediante hisopos para el estudio del ADN: dejar secar a temperatura ambiente antes de guardar, y conservar a la temperatura ms baja posible sin llegar a congelarlo. Comunicar su existencia al juzgado de guardia para que manden a recogerlas. En caso de violacin bucal: cepillado dental con bastn bucal, enjuagar la boca. Realizar un peinado de pubis para tratar de conseguir pelos del agresor. Toma de muestra de saliva de las zonas donde la vctima refiera que ha habido contacto de la boca del agresor mediante dos hisopos humedecidos con suero fisiolgico, realizando un frotado suave. Tomar siempre muestra de la vctima para contrastar los resultados. Anlisis de sangre y orina. Si se ha producido un episodio de prdida de conciencia o se sospecha de la utilizacin de sustancias txicas, para realizar un estudio toxicolgico. Toma de muestras para realizar cultivos y bacteriologa para el

diagnstico de enfermedades de transmisin sexual. Conservar la ropa de la vctima y comunicar al juzgado de guardia. Instrucciones que se dan a la vctima: Debe hacerse por escrito y quedar firmada por la vctima o algn representante si sta no est capacitada. Deben adoptarse medidas para tratar las alteraciones psicolgicas. Se debe dar a la mujer cita en el servicio de psiquiatra y apoyo social adecuado. En el aspecto clnico, control de una posible gestacin, revisin de la evolucin de las lesiones. Acciones mdico-legales: comunicar los hechos en el juzgado de guardia, comisara o cuartel de la guardia civil. Entregar la ropa y pertenencias.

Anticonceptivos orales
Consideraciones generales El efecto contraceptivo de los ACO viene determinado por su accin sobre el eje hipotlamohipfisis-aparato genital femenino: Inhibicin de la ovulacin por inhibicin de la liberacin pulstil de la GnRH hipotalmica y por disminucin de la secrecin hipofisiaria de FSH y LH periovulatoria. La ovulacin se suprime en el 95-98% de los ciclos y en un 15-40% en las pldoras que slo contienen progestgenos. Cambio en la motilidad y secrecin de las trompas, disminuyendo la fecundacin. Cambio en la motilidad y estructura del endometrio, favoreciendo la aparicin de glndulas atrficas y cambios regresivos a partir del 14 da. Cambio de la composicin del moco cervical y vaginal, aumentando la viscosidad del mismo y dificultando la penetracin del espermatozoide. Normas de uso y algunas precauciones Tras haber informado detalladamente a la mujer y descartado alguna contraindicacin, se le advertir sobre las normas de uso de los ACO y algunas precauciones a tener en cuenta. Para iniciar la toma de ACO esperar al comienzo de la prxima regla. El primer da de la misma tomar la primera gragea, y as todos los das hasta el da 21 inclusive, procurando tomarla aproximadamente a la misma hora. A continuacin tendremos un descanso de 7 das. El esquema para cada ciclo es fcil de recordar: 3 semanas de toma diaria y 1 semana de descanso. Si el tratamiento es correcto la proteccin ser para todo el ciclo, incluida la semana de descanso. Al 2-4 da despus de iniciar el descanso, generalmente, empezar la regla. Tras los 7 das de descanso comenzar un nuevo envase aunque la regla no haya terminado. Si se olvida una pldora dndose cuenta de que todava no han transcurrido 12 horas, se recomienda tomar la pastilla olvidada y continuar las tomas. Frente al olvido de ms de 12 horas se recomienda continuar con la toma correspondiente y aconsejar la adopcin de otras medidas anticonceptivas hasta que comience el nuevo envase. Es importante no superar el intervalo libre de tomas ms de 7 das, si esto ocurre, utilizar otro mtodo adicional. La existencia de vmitos o diarrea disminuye la eficacia contraceptiva, por lo que debe reforzarse con la utilizacin de un contraceptivo de barrera. Si cambiamos a una pldora de menor dosis, comenzar el nuevo combinado el primer da

que empiece con la regla despus de haber tomado la ultima gragea del anterior ACO. Si cambiamos a otra de mayor o igual dosis, comenzar el nuevo envase a los 7 das de descanso. La evidencia cientfica disponible no justifica la realizacin de descansos o interrupciones peridicas durante la toma de ACO. Los descansos conllevan un riesgo de embarazos no deseados.

Biopsia endometrial
Concepto La biopsia del endometrio que reviste la cavidad uterina es una tcnica que se utiliza para conocer el origen o causa de las hemorragias intermenstruales o situaciones de infertilidad. La hemorragia intermenstrual puede estar relacionada con la presencia de hiperplasia, carcinoma, etc. Cuando se trata de una mujer premenopusica la biopsia se practica el primer da de la regla, pero cuando se trata de una mujer ~_~~sic~ puede realizarse en cualquier momento. La tcnica la lleva a cabo el personal facultativo con la asistencia del personal de Enfermera. Se puede realizar en consultorio. La biopsia se practica mediante raspado o mediante lavado de clulas endometriales. Material En el caso de raspado Sbana. Guantes. Equipo para prueba de Papanicolau si estuviera indicado. Solucin de povidona yodada. Escobillones estriles. Torundas de gasa estril. Tenculo. Sonda uterina. Jeringa Cureta de Novak. Recipiente para muestras. En el caso de lavado por chorro Lavador de Gravlee. Solucin salina. Guantes. Solucin de povidona yodada. Tenculo.

 Espculo. Lubricante hidrosoluble. Sonda uterina. Escobillones. Campo quirrgico. Equipo para prueba de Papanicolau. Tcnica Pedir a la paciente que orine previamente. Llevar a cabo la tcnica en condiciones de esterilidad. Colocar a la paciente en posicin de litotoma. En el caso de que se haga raspado Proporcionar al mdico guantes y espculo. Si se considera necesario se tomar muestra para Papanicolau. Se realizar un examen bimanual. A continuacin deben cambiarse los guantes por otros estriles y un espculo estril. Se limpiar el cuello uterino y la bveda vaginal con povidona yodada con escobilln estril y torundas de gasa. Tomar el cuello uterino con el tenculo haciendo traccin. Hay que medir la profundidad del tero con una sonda uterina para evitar perforar el tero con la cureta. Unir la jeringa a la cureta. Insertar con suavidad la cureta y una vez hecho, retraer el pistn de la jeringa para obtener muestra de tejido. Cuando ha tomado tejido extraer la cureta y desconectar la jeringa. Llenar la jeringa con formalina para preservar la muestra de tejido obtenido. Introducir el contenido en el recipiente para muestras y rotularlo. Envelo al laboratorio con el correspondiente volante debidamente cumplimentado. En el caso de que se realice un lavado por chorro Despus de examinar el tero y tomar muestra para Papanicolau hay que doblar la cnula dellavador de chorro con el fin de que se ajuste a la curvatura de la cavidad uterina. Verter 30 mi de una solucin salina normal y estril en el reservorio. Preparar el dispositivo. Insertar la cnula en el tero cuidando de que el tapn de caucho se ajuste al orificio cervical para evitar prdidas. La solucin penetra en la cavidad uterina irrigndola y regresa a travs de la cnula hacia la jeringa. Cuando la jeringa se haya llenado se suspende la tcnica y se enva

la muestra, como en el caso anterior, al laboratorio.

Citoscopia

Material Citoscopio: vainas de varios calibres con sus fiadores, ptica de diferentes ngulos de visin, adaptador de ptica a vaina, fuente de luz fra por cable aplicable a la vaina. Anestesia local y lubricante, frascos de cultivo. Material para establecer un campo estril. Sondas uretrales y vesicales. Sistema de goteo con suero fisiolgico para adaptar al citoscopio. Frascos de cultivo. Procedimiento

1. Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. 2. Explicar al paciente la tcnica a realizar. 3. Colocar al paciente en posicin ginecolgica, lo ms cmodo posible. 4. Proceder al lavado y desinfeccin de los genitales. 5. Establecer el campo estril. 6. Lubricar el citoscopio y la uretra generosamente. 7. Colaborar con el mdico en la realizacin de la tcnica, recomendando al paciente que respire profunda y relajadamente mientras introduce el citoscopio. 8. Una vez observada la vejiga y terminada la tcnica, se vigilar al paciente por si aparece hematuria, u otro tipo de alteracin. 9. Registrar la tcnica en la historia clnica as como las incidencias.

Diafragma

Concepto Se trata de un casquete esfrico de ltex y protegido en sus bordes por un aro de metal flexible. Siempre se asociar con espermicidas para aumentar su eficacia contraceptiva. Su proteccin parece ser menor que la otorgada por el preservativo masculino o femenino, por el contrario tiene la ventaja de permitir su insercin hasta 2 o 3 horas antes del coito y no necesita interrumpir la fase de excitacin para colocarlo. Tcnica Se debe ajustar a las medidas de la mujer; requerir, por tanto, la colaboracin del personal sanitario para la eleccin. La distancia desde el pubis hasta el fondo de saco de Douglas, a la que debe restarse 2 cm, da el dimetro del diafragma requerido por la usuaria. A continuacin sta debe ser instruida sobre la tcnica de colocacin, comprobacin, retirada y mantenimiento del diafragma. Algunos estudios han encontrado una asociacin entre el uso del diafragma e infecciones del tracto urinario (ITU), como efecto colateral ms importante. El diafragma est indicado en mujeres que lo soliciten y se entrenen en su correcta utilizacin. Las contraindicaciones las podemos dividir en:

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Consideraciones generales DIU inerte o inactivo (objeto de polietileno). DIU medicado o activo: con hilo de cobre, slo o recubierto de un ncleo de plata o con un gestgeno. Los ms empleados actualmente son los DIU medicados con Cu. La cantidad de Cu oscila, segn los modelos, entre 200 (baja carga) y 380 mm2 (alta carga). Es en funcin de la carga de Cu y de su tasa de liberacin diaria como se calcula la vida terica del DIU, plazo que puede aumentar al incorporar un ncleo de plata al filamento de Cu. La morfologa ms frecuente tiene aspecto de T o de ncora, pendiendo de su extremo distal 1 2 hilos gua. Su vida media vara entre 2 y 5 aos.

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Los DIU liberadores de progesterona o de levonogestrel tienen forma de T y disponen de un depsito que contiene el progestgeno en el vstago vertical. Los DIU liberadores de levonogestrel tienen una larga duracin, entre 7 y 10 aos, adems presentan una alta eficacia contraceptiva, una reduccin del sangrado menstrual y una ausencia de embarazos ectpicos.

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Espermicidas
Concepto Se trata de sustancias qumicas que deben colocarse en la vagina antes del coito, pues su accin es directamente lesiva sobre los espermatozoides. Son sustancias surfactantes que actan sobre la membrana del espermatozoide. El ms conocido es el Nonoxinol-9; tiene como inconveniente el no respetar el epitelio, produciendo irritacin o ulceracin y abriendo una puerta franca de entradas para grmenes, incluido el VIH. Este inconveniente es considerado de especial riesgo en las profesionales del sexo.
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Confieren proteccin frente a algunas ETS: gonococo, clamidias, virus del tipo VHS y el VIH, con una reduccin del riesgo hasta el 70-80%, pero no frente al HPV. Tcnica Deben colocarse en el fondo de la vagina unos 10 minutos antes del coito, a excepcin de si son cremas o espumas, que pueden utilizarse inmediatamente al formar una barrera mecnica. Una vez aplicados, su actividad es limitada pero variable segn la presentacin; as, los vulos protegen durante unas horas y la esponja es til durante 24 horas si no se extrae de la vagina (debe humedecerse previamente con agua). No se utilizarn en caso de tratamiento por va vaginal, en el caso de la esponja tampoco durante la menstruacin.

Ingreso ginecolgico
Tcnica Dar la bienvenida a la paciente y presentarse. Identificar a la paciente por nombre y DNI. Anotar en la historia de urgencias el motivo de ingreso. Tomar las constantes vitales (tensin arterial, pulso y temperatura). Pedir historia clnica de la paciente si la tuviera Archivo. Anotar datos de identificacin en el libro de registro. Notificar al toclogo el nuevo ingreso para que evale la necesidad de exploracin clnica, ecografas, analticas, interconsultas con otros especialistas, etc. Extraer muestras analticas si las precisa y cursarlas. Proporcionar agua abundante si la paciente est pendiente de ecografa abdominal. Remitir a la paciente a la sala de espera hasta que estn todos los resultados de las pruebas solicitadas. Comunicar a la familia la espera. Administrar medicacin por orden facultativa, si en ese intervalo de espera la necesitara. Atender a la paciente durante la espera. Llamar a la paciente para que pase a consulta una vez obtenidas todas las pruebas complementarias solicitadas. Si es motivo de ingreso llamar al familiar para que sea informado por el facultativo de guardia y solicitar cama en Admisin. Si es motivo de alta comprobar que la paciente lleva el informe completo y ha entendido todas las explicaciones que ha recibido en cuanto a tratamiento, conducta a seguir...

Prueba de Papanicolau
Concepto Es un estudio citolgico creado en 1920 por George N. Papanicolau que permite la deteccin precoz del cncer cervical. Es una de las pruebas ms usadas. La toma de muestras la puede realizar el personal facultativo o de Enfermera y consiste en el raspado de las secreciones del cuello uterino. Permite la toma de muestras endocervicales, cervicales y vaginales. Dichas secreciones se extienden inmediatamente sobre una laminilla o porta y se le aade una gota de solucin fijadora para preservar las clulas y hacer una tincin nuclear. La valoracin citolgica realizada al microscopio permite conocer la madurez, morfologa y actividad metablica de las clulas. El momento adecuado para realizar la prueba es 5-6 das antes de la menstruacin o bien una Semana despus, ya que la presencia de la regla lava las clulas de la zona y dificulta el diagnstico. La prueba tampoco es conveniente realizarla si en las 48 horas ltimas la paciente se ha aplicado medicamentos va vaginal o bien realizado una ducha vaginal. Material Espculo vaginal bivalvular. Guantes. Esptula. Varita y largo aplicador de punta de algodn. Tres laminillas de vidrio para microscopio Fijador (solucin de alcohol etlico al 95% en frasco). Luz ajustable. Sbana. Papeleta para solicitar al laboratorio la realizacin del estudio. Tcnica Lavarse las manos con agua y jabn o antisptico siguiendo la tcnica de lavado de manos. Hay que explicarle el procedimiento a seguir a la paciente. Hay que pedirle a la paciente que orine para relajar los msculos perineales y que se

pueda realizar el examen bimanual del tero. Proteger la intimidad de la paciente, realizando la tcnica es un espacio de la consulta reservado. Coloque a la paciente en la posicin de litotoma, con los pies en los estribos. Ajustar la lmpara para iluminar la regin genital. Colocarse guantes para realizar la exploracin y toma de muestras. Pedir a la paciente que respire profundamente y con suavidad introduzca el espculo en la vagina. No utilice lubricantes hidrosolubles que pueden dificultar los resultados de la prueba. Una vez colocado abra las hojas para ver el cuello uterino. Insertar un aplicador de punta de algodn a travs del espculo e introdzcalo 0,5 cm dentro de la vagina y grelo 360 para tomar la muestra endocervical. Squelo y hgalo girar por su punta de algodn sobre la superficie de la laminilla sin frotar la superficie del vidrio. Marque la laminilla con el nombre de la paciente y la letra E (Endocervical) para indicar la procedencia de la muestra. Aadir la solucin fijadora a la laminilla para evitar que se sequen las clulas. Introducir una varita a travs del espculo, llevando su extremo curvo hasta el orificio cervical. Girarla con firmeza sobre el mismo para obtener muestra con clulas. Sacarla y extenderla de la misma manera que en el caso anterior y rotularla con la letra C (Cervical). Insertar el extremo opuesto de la varita sobre el fondo de saco vaginal para obtener clulas acumuladas all que pueden proceder del endometrio, vagina y cuello. Sacarla y hacer lo mismo que en los casos anteriores en un nuevo vidrio, rotulndolo con la letra V. Retire el espculo. Cumplimente la papeleta para el laboratorio y enve las tres muestras.

Cncer de mama
Consideraciones generales A las mujeres que acuden a la citacin se les realiza, al llegar a la unidad, un cuestionario de carcter estrictamente confidencial, el cual nos va a permitir disponer de una serie de datos sobre las mujeres que responden al programa, muy tiles a la hora de realizar evaluaciones posteriores. Caractersticas de la tcnica mamogrfica Para el primer estudio (screening), se realizarn dos proyecciones: craneocaudal y axial. Es preferible el estudio de esta manera por los siguientes motivos: . La localizacin espacial de una lesin es ms completa. . La puncin-citologa de una lesin mnima es menor difcil de localizar. . Es algo ms factible localizar una lesin en una mama con tejido muy denso. . La biopsia escisional de una lesin de la que no se toque ndulo, se puede realizar con ms aproximacin. . Es ms difcil que escapen a la deteccin las lesiones de dos dimensiones predominantes. La responsabilidad clnica sobre las mujeres que se someten al cribaje ha de recaer en un facultativo especialista en radiologa con experiencia en patologa mamaria. En el caso de alguna incidencia en la exploracin de la mujer, que se sospechara de inters para la valoracin de la placa (un lunar, por ejemplo), se podra anotar esta incidencia en un documento que acompaara a la placa, para facilitar la lectura al radilogo. El responsable de la lectura de las placas es el radilogo. Segunda fase de screening Despus de realizada la primera mamografa de cribaje, las mujeres con resultados dudosos que requieran nueva mamografa con una proyeccin especial, y con presencia fsica del radilogo, se las volver a citar por carta, para rescreening. El rescreening se llevar a cabo en la unidad de cribaje, la cual se organizar para realizar estas nuevas mamografas. Puede preverse que, en el caso de las unidades mviles, se organizaran de forma que algn o algunos das, permanecieran en un determinado lugar fijo, para recibir a las mujeres citadas para rescreening. La cita para rescreening deber ser rpida y ocasionalmente podra ser inmediata si el radilogo est presente.

Se calcula que, aproximadamente un 10% de las mujeres a las que se realiza por primera vez la exploracin, van a necesitar rescreening, y un 5% si se trata de revisin bianual. La efectividad del Programa depende de la calidad de cada uno de los elementos del mismo, desde el punto de vista radiolgico, es necesario que las mamografas del cribaje sean ledas por dos radilogos independientemente, que anotarn sus resultados de forma confidencial para comprobar la concordancia (Indice Kappa). Durante la 1 a fase del Programa (3 o 5 primeros meses) se debera realizar con el 100% de las mamografas de cribaje, y posteriormente con una muestra aleatoria del 10-15% de las mamografas de cada da.

Temperatura basal
Concepto Se basa en el efecto termognico de la progesterona y consiste en la elevacin de la temperatura, que se produce poco despus de la ovulacin y se mantiene hasta la siguiente menstruacin. El nivel de seguridad no suele superar el 62% en cuanto a diagnstico de ovulacin. Su empleo exige una disciplina exhaustiva en la continuidad de la toma de la temperatura, al menos en los 3 primeros ciclos, para comprobar su regularidad. Est contraindicado en enfermedades crnicas que modifiquen la temperatura basal. Tcnica Iniciar el control de la temperatura basal (T8) el primer da del ciclo. A diario, a la misma hora, con el mismo termmetro, en la misma cavidad corporal (recto, vagina, bucal) durante 5 min y despus de 6 horas de sueo antes de levantarse de la cama (situacin de metabolismo basal). La TB probablemente se elevar entre 0,2 y 0,4 C despus de la ovulacin y se mantendr elevada hasta la siguiente menstruacin. Tres das despus de que la T8 alta se haya estabilizado se inicia el perodo seguro, que dura hasta la prxima regla. Se aconseja abstencin del coito hasta ese momento. Si existe un proceso infeccioso capaz de modificar la temperatura es aconsejable utilizar otro mtodo contraceptivo hasta el ltimo da de ese ciclo.

Amenaza de aborto
Exploracin fsica Identificacin de signos y sntomas de aborto: contracciones, dolor en hipogastrio, expulsin de restos. Exploracin de genitales externos. Exploracin de vagina: prdidas hemticas. Exploracin del cuello cervical: abierto o cerrado. Identificacin de sangrado. Exploracin del tero. Medios de diagnstico Estudio ecogrfico para objetivar el estado del embrin, crecimiento o si quedan restos. Determinacin de betaHCG (hormona gonadotropina corinica): si las cifras son inferiores a la edad gestacional, hacerla de forma seriada. Preoperatorio sistematizado Determinaciones analticas (hemograma, coagulacin), electrocardiograma y radiografa de trax. Cuidados de enfermera Control de constantes vitales. Control y valoracin de la metrorragia. Control y mejora del bienestar de la paciente. Proporcionar reposo, recomendar reposo absoluto. Aconsejar abstinencia sexual. Determinaciones analticas. Valoracin del pronstico fetal y del bienestar materno. En caso de aborto, si existe incompatibilidad del RH, administrar ganmaglobulina anti D (en las siguientes 24 horas).

Diagnstico prenatal
Amniocentesis Consiste en la puncin transabdominal hasta tero con vistas a obtener lquido amnitico (10-20 mi.) que contenga clulas fetales y permita un diagnstico fetal intratero. Para que dicha puncin sea segura y no provoque fenmenos hemorrgicos y traumticos en el feto, se hace uso de la ecografa. Dando un barrido inicial que permita la localizacin del feto, placenta y bolsas amniticas para as evitar su puncin durante el desarrollo de la tcnica. Es necesario que el tero tenga un volumen considerable y que exista una cantidad de lquido amnitico suficiente para efectuar las pruebas necesarias; esto hace que se diferencien dos tcnicas, segn sea amniocentesis precoz o tarda. La precoz se realiza entre la 14 y 18 semana, aunque la 16 semana es la de eleccin (aproximadamente 175 mi. de lquido amnitico), y bajo control ecogrfico de la puncin. La tarda, despus de la 24 semana, y el control ecogrfico puede limitarse a la localizacin previa de un rea libre de placenta y con cantidad suficiente de lquido amnitico. No obstante y pese al control durante la tcnica, existen complicaciones tanto maternas como fetales, aunque stas se han visto disminuir con el uso de la ecografa. As, entre las complicaciones maternas pueden observarse: hemorragia, abruptio placentae, isoinmunizacin materna al RH, infeccin, embolismo amnitico, puncin o lesin de vsceras anejas. Entre las complicaciones fetales, hemos de destacar: muerte, hemorragia, amnionitis (1%), lesin fetal por puncin, aborto (0,9-3%) o parto prematuro. Una vez puncionado y extrado el lquido amnitico, es centrifugado, obtenindose una fraccin de componentes celulares a la que se puede someter a anlisis citogenticos y bioqumicos, mediante cultivos celulares (2-3 semanas), y un sobrenadante para determinacin bioqumica, estudios de heredometabolopatas y protenicos, Rh o estudios de infeccin uterina entre otros. La indicacin de la amniocentesis son: Cromosmicas: Historia familiar de anomalas cromosmicas estructurales. Padres portadores de mosaicismo o translocacin equilibrada. Antecedentes de hijo afecto de anomala cromosmica.

 Enfermedad gentica ligada al sexo. Edad materna avanzada: entre los 35 y 38 aos de 1-2% de las embarazadas presentan aberraciones cromosmicas, un 2% entre 39 y 44 aos y un 10% las mayores de 44 aos. Bioqumicas: Enfermedades de herencia mendeliana en las que es posible el diagnstico prenatal. Embarazo de riesgo para defectos del tubo neural: alfafetoprotena. Mediante el estudio bioqumico pueden detectarse trastornos congnitos del metabolismo. Este anlisis incluye el estudio de: color (meconio), perfil Pulmonar (relacin L/E, fosfatidilglicerol), creatinina, bilirrubina, AFP, AchE, protenas y osmolalidad, entre otros. Otros: Exposicin a factores mutagnicos. Abortalidad repetida. Ansiedad de los padres. La tcnica consiste en una puncin transabdominal con aguja espinal de 18 g, con mandril, mediante control ecogrfico, permitindose un ajuste continuo de la aguja y ofrecer una mayor garanta de alcanzar la bolsa de lquido amnitico seleccionada. En caso de cantidad insuficiente de lquido o puncin en blanco, puede repetirse una tentativa ms. Biopsia corial Permite un diagnstico prenatal ms precoz que la amniocentesis, en el primer trimestre de gestacin, disminuyendo los riesgos maternofetales y la espera en la obtencin de resultados (tres semanas en caso de amniocentesis), con la consecuente disminucin de estrs para los padres. Esto la ha convertido en una tcnica muy generalizada para estudios genticos. Consiste en la obtencin de clulas corinicas, procedentes fundamentalmente del corin frondoso, aunque tambin del leve, para su cultivo y estudio. El procedimiento se lleva acabo entre la nueve y la doce semana de gestacin. Las primeras experiencias se llevaron a cabo en los aos 70. Hoy en da existen varios mtodos de obtencin de clulas corinicas: Aspiracin Endocervical de clulas descamadas. Biopsia Transcervical: A ciegas.

 Aspiracin con cnula guiada por ultrasonido. Biopsia con pinza guiada ecogrficamente. Biopsia bajo control endoscpico. Biopsia Transabdominal: aspiracin bajo control ecogrfico con aguja de 18 g. Biopsia Transvaginal: con aguja guiada por ultrasonido y sonda endovagina. La biopsia corial est indicada prcticamente en los mismos casos que la amniocentesis: alteraciones cromosmicas, bioqumicas, enzimticas, abortalidad repetida, antecedentes de malformaciones en otros embarazos, aunque la mayora de casos se deben a edad materna superior a 35 aos. La complicacin fetales de la biopsia corial suelen ser: abortos, rotura saco gestacional, hematoma subcorial e infeccin (corioamnitis). En cuanto a las maternas: hemorragias, infeccin, isoinmunizacin (administracin preventiva de gammaglobulina antiD siempre que la mujer sea Rh negativa). Cordocentesis Introducida por Daffos en 1983. Permite la obtencin directa de sangre fetal mediante la puncin de un vaso umbilical a travs del abdomen de la madre, y siempre bajo control ecogrfico. Para ello se utilizan agujas de calibre 20-25 g. Y suele puncionarse la vena umbilical a uno o dos centmetros de su insercin en la placenta. Impidindose as el movimiento de sta y disminuyendo el riesgo de contaminacin de por sangre materna. A continuacin se extrae la muestra en jeringa heparinizada de unos 3 o 4 mi. Posteriormente se necesita el control y vigilancia de la FCF durante varios minutos "o una hora, as como un posterior control ecogrfico. Puede aplicarse desde la 17 semanas hasta el final del embarazo. Est indicada para determinacin rpida de cariotipo, infecciones fetales, determinacin de equilibrio cido base, anemia fetal, transfusiones de hemoderivados y alteraciones hematolgicas: hemoglobinopatas, coagulopatas, trombocitopenias. En caso de riesgo de anemia hemoltica permite un rpido conocimiento del tipo sanguneo fetal. Entre sus complicaciones figuran: prdida fetallntratero (1.1%), hemorragia fetal, bradicardia fetal (9% de casos), corioamnionitis. Fetoscopia Tcnica que consiste en la visualizacin directa del feto mediante la introduccin de sistema ptico en la cavidad anmnitica va transabdominal. Es necesario el control ecogrfico y anestesia local. Est indicada para la obtencin de tejidos fetales o visualizacin de determinadas anomalas.

Las complicaciones de esta tcnica son: Parto prematuro (8-10%). Prdida de lquido amnitico (4.-5%). Muerte fetal (2-10%). En la actualidad muchas de las indicaciones de la fetoscopia se resuelven con puncin de vasos umbilicales. Amnioscopia Introducida por Saling en 1961, permite la observacin del lquido amnitico a travs de las membranas, colocando el amnioscopio en el canal cervical contra la parte central de la presentacin. Al visualizar el lquido, pueden observarse los cambios de color, normalmente es transparente, claro u opalescente, pero puede cambiar a verde o amarillo; en el primer caso indicara la presencia de meconio, sugiriendo sufrimiento fetal, y, en el segundo, la presencia de pigmentos biliares, que puede hacer pensar en eritroblastosis fetal. En algunos centros la presencia de meconio es indicacin para inducir el parto, en otros suele acompaarse de otras pruebas. Complicaciones: infeccin ovular, rotura prematura de bolsa, parto.

Exmenes maternos
Pruebas de funcionamiento placentario Para conocer el ndice de bienestar fetal y la funcin metablica de la placenta, se ha utilizado la determinacin de niveles de hormonas y enzimas placentarias en lquidos maternos. Dentro de stos pueden encontrarse: Enzimas: fosfatasa alcalina termoestable, cistino aminopeptidasa Hormonas: lactgeno placentario y gonadotrofina corinica. Protenas: 1-glucoprotena y protena placentaria. Estrgenos. Estriol: De todos ellos, el ms utilizado es el estriol, al ser el que mejor refleja el grado de funcionalidad placentario, medido en orina o plasmtico. Los niveles van aumentando conforme se acerca el trmino del embarazo y el feto va madurando y creciendo. Una disminucin indicara un retraso en el crecimiento, sufrimiento fetal o que la placenta ha llegado a su lmite. La determinacin de estriol est indicada en pacientes de alto riesgo, hipertensas, preeclmticas, diabticas o nefrpatas, o cuando se sospeche una insuficiencia placentaria. Lactgeno Placentario humano (HLP): Es una protena producida por las clulas del sincitiotrofoblasto de la placenta Los niveles maternos experimentan un rpido crecimiento a partir de la 24 semana hasta alcanza el mximo sobre la 37-38 semana (7 microg/ml). Su disminucin puede indicar una Toxemia. Gonadrotofina corinica humana (HCG): Hormona producida por la placenta, detectable desde los 10 primeros das de la concepcin y en aumento hasta un mximo sobre la 12 semana, descendiendo posteriormente en el segundo trimestre. Es til en la determinacin de-la gestacin ectpica; ltimamente aparecen estudios que la asocian a deteccin precoz del sndrome de Down. AFP La determinacin de los niveles sricos alfa-fetoprotena materno pueden indicar la presencia en lquido amnitico y ser indicativos de trastornos del tubo neural. La AFP es una protena producida en el hgado fetal que puede detectarse en el suero materno. Sobre las semanas de 14 a 34 se produce una elevacin de dichos niveles que se

consideran anormales,cuando superan las 2-2,5 veces la mediana normal. No obstante est elevaciQn puede ser debida a la presencia de embarazo gemelar, edad gestacional ms avanzada, muerte fetal intratero y oligohidramnios pronunciado. Por tanto, ante la elevacin anormal de dichos niveles habr que descartar los anteriores. Una vez descartados se proceder a repetir la determinacin a la semana, y, si es necesario, se efectuar una amniocentesis para determinar la presencia de AFP en lquido amnitico. Posteriormente ha surgido la prueba de triple marcador, donde se estudian los niveles de AFP, estriol no conjugado y HCG. En la que los niveles bajos de AFP y estriol junto con elevados de JHCG y en combinacin con la edad materna, pueden ser indicativos de Sndrome de Down. Tanto la determinacin de AFP como la triple marcador no constituyen procedimientos diagnsticos, son de screening. Es necesario el estudio del lquido amnitico y el anlisis cromosmico. Prueba de Coombs En ella se determina la presencia de anticuerpos anti Rh en la sangre maternal, el grupo sanguneo y Rh de la madre, y la historia de transfusiones, embarazos anteriores, etc. Su determinacin debe ser precoz, y se deben registrar seriadamente sus determinaciones cuantitativas.

Lactancia materna
Concepto La alimentacin materna es el mtodo ms adecuado, barato y seguro para la buena nutricin del RN y lactante. Slo est contra indicada la lactancia al pecho cuando la madre padece una enfermedad grave o transmisible (infecciosa), toma medicamentos que se eliminan por la leche o hay factores de tipo psicolgico o sociolgico que lo desaconsejan y siempre bajo indicacin mdica. Material necesario Sujetador mamario para los pechos. Almohadillas mamarias. Gasas. Crema de base acuosa o lanolina para el cuidado de la areola y el pezn. Almohada. Almohadillas mamarias. Procedimiento Cambiar el beb antes de empezar a darle el pecho. Observar y anotar el tipo y cantidad de deposicin. El Profesional de Enfermera debe lavarse las manos con agua y jabn antes de empezar a ayudar a la madre a dar el pecho. Hay que recomendar a la madre que beba lquidos antes de dar el pecho, durante la lactancia y despus de la misma. Recomendarle que acuda al bao a orinar con el fin de no interrumpir la lactancia. Recomendar a la madre que se lave las manos bien con agua y jabn, antes de empezar. Es recomendable que use sujetador mamario con el fin de producir el apoyo adecuado a las mamas. Si pierde lech"e entre tomas, debe colocarse almohadillas mamarias debajo del sujetador. La mujer lactante debe colocarse en una posicin cmoda y adecuada: Se pueden utilizar distintas posiciones, segn como se encuentre de cmoda. La madre sentada, con el codo del lado de la mama expuesta flexionado, apoyando ese brazo sobre una almohada colocada en una superficie. La cabeza del lactante se apoya sobre la flexura de ese codo y el cuerpo del nio sobre la almohada. Con la otra mano se

coge la mama y se orienta la areola y el pezn hacia la boca. A esta posicin se la conoce tradicionalmente como posicin madona. La madre se acuesta de costado, levantando el brazo y flexionndolo por detrs de la cabeza. Con la otra mano ligeramente flexionada hacia delante sujeta la cabeza del beb. Se habla de posicin lateral. La llamada posicin de futbolista se usa para dar el pecho a gemelos. La madre, sentada en la cama con la espalda apoyada en el cabecero de la misma, se coloca una almohada debajo de cada lactante y se sostiene cada una de las cabezas de los bebs con las respectivas palmas de las manos y los pies en sentido opuesto. Seguidamente, para darle el pecho: Con la mano libre, debe colocar su dedo pulgar sobre la areola mamaria expuesta y los dos primeros dedos debajo de la areola. Con el pezn debe frotar la mejilla del nio para estimularle a buscar el pecho. Debe evitar el tocar la otra mejilla para evitar que el beb gire la cabeza para el lado contrario de la mama. Cuando el lactante busca con la boca el pezn hay que introducrselo, metiendo tambin la mayor cantidad posible de areola mamaria para que con la presin que el beb ejerce a travs de sus labios, encas y msculos, se produzca el flujo de leche. Las fosas nasales del lactante siempre tienen que estar libres. Hay que evitar que el propio pecho las tape. Si el tamao del pecho llega a ocluirlas debe colocarse la mano libre de la madre entre las fosas del nio y el pecho, evitando el contacto con su nariz. En el primer da de lactancia, debe ponerse 5 minutos a cada pecho y en cada toma. En el segundo da se dejar mamar siete minutos cada pecho y en cada toma. El tercer da unos 10 minutos. Despus se puede amamantar entre 10-15 minutos en cada toma. Para que el nio suelte el pecho puede introducirse suavemente un dedo por la comisura labial en la boca del beb o bien tapar un inst~nte las fosas nasales. Al romper el vaco deja de mamar. Despus de terminar coloque al beb sobre el costado, pero nunca en posicin horizontal para evitar las regurgitaciones. Espere a que expulse los gases. Frtele la espalda o dle pequeas palmaditas para facilitar la salida de los gases. Al terminar de dar el pecho y antes de empezar a mamar de nuevo la madre puede lavarse los pechos con agua y jabn, y secarlos con gasa estril. Algunos autores mantienen que al terminar de dar de mamar la madre debe dejar secar el pezn unos 15 minutos al aire, y luego aplicarse una crema de lanolina a la areola y pezn para evitar la irritacin. Si hubiera grietas en el pezn y/o areola aplicar una pomada antigrietas y cubrirlo con una gasa estril.

Ingreso gestacin superoior a 36 semanas

Tcnica Dar la bienvenida y presentarse. Identificar a la gestante por el nombre y DNI, si fuese necesario. Anotar en la historia de urgencias el motivo del ingreso. Tomar constantes vitales. Pedir historia clnica de la gestante (si la tuviera) a Archivo o a Alto Riesgo. Anotar datos de identificacin en el libro de registro. Pasar a la gestante a la sala de exploracin y realizar: Historia. Llevar a cabo un tocograma y recopilar datos. Exploracin obsttrica. Comprobar latidos fetales. Registro cardio-tocogrfico (mnimo de 30 minutos en condiciones normales). Ensear todos los registros obtenidos al toclogo de guardia y que decida sobre su ingreso o alta. Si es motivo de ingreso llamar al familiar para que sea informado por el facultativo de guardia y, asimismo, si decide acompaarla en todo el proceso del parto, pasndola posteriormente a dilatacin donde se le presentar al personal de enfermera que la acompaar en el alumbramiento. Comunicar su ingreso al servicio de informacin de urgencias. Si es motivo de alta comprobar que la gestante lleva el informe completo y ha entendido todas las explicaciones que ha recibido en cuanto a tratamiento, conducta a seguir...

Ingreso gestacin inferior a 36 semanas

Tcnica Dar la bienvenida y presentarse. Identificar a la gestante por el nombre y DNI si fuese necesario. Anotar en la historia de urgencias el motivo del ingreso. Tomar constantes vitales. Pedir historia clnica de la gestante (si la tuviera) a Archivo o a Alto Riesgo. Anotar datos de identificacin en el libro de registro. Pasar a la paciente a la sala de exploracin y realizar: Comprobar latidos fetales. Registro cardio-tocogrfico menor de 30 minuto5- en condiciones normales. Ensear todos los registros obtenidos al toclogo de guardia y que decida sobre su ingreso o alta. Si es motivo de ingreso llamar al acompaante y llamar a admisin para que le adjudique una cama en hospitalizacin; una vez tengamos la cama el Celador la acompaar a la habitacin asignada. Si es motivo de alta comprobar que la gestante lleva el informe completo y ha entendido todas las explicaciones que ha recibido en cuanto a tratamiento, conducta a seguir...

Lactancia artificial
Concepto La lactancia artificial se realiza en nuestro medio a base de leches preparadas llamadas adaptadas o humanizadas. Se toma como materia prima para su elaboracin la leche de vaca, a la que la industria alimentaria y farmacolgica le ha introducido modificaciones en cuanto a su composicin, sabor, solubilidad, etc., que la aproximan a la leche humana. Se comercializa como leche en polvo y se diluye en agua en la proporcin que indica el envase. La lactancia a base de bibern es el mtodo seguido cuando la madre no se encuentra en disposicin de dar el pecho al beb, o bien cuando este requiera una alimentacin especial. Las leches adaptadas que existen hoy en el mercado proporcionan todos los nutrientes necesarios y son de fcil preparacin y uso. Las leches estn comercializadas en forma de preparados, que pueden ser: Preparados listos para tomar, que se sirven directamente del envase al bibern del beb o puede acoplarse al propio envase un sistema que lleva tetina para tomarlo directamente. Concentrados de leche en polvo a los que hay que aadir agua. Material Botes de leche maternizada de las que existen en el mercado, eligiendo la correspondiente segn la edad del beb. Generalmente se usa leche en polvo que se mezcla con agua. Tambin se dispone de preparados lcteos comerciales ya envasados. Recipiente bibern graduado. Tetina y tapa para el recipiente. Pauelos de celulosa para uso absorbente encima del babero. Paales para cambiar el beb. Procedimiento Para preparar el bibern deben seguirse los siguientes pasos: Si es en el hospital, lvese las manos y pngase una bata limpia. Si se trata de un preparado comercial ya listo, al conectar la tetina asegrese de que la perforacin de la misma es adecuada. Para ello hay que darle la vuelta al bibern y comprobar la cantidad de leche que sale. Tambin hay que valorar la temperatura de la leche dejando caer unas gotas en la palma de la mano, sin tocar la tetina.

 Si la tetina echa en exceso puede causar una broncoaspiracin y, si es as, el beb se cansar rpidamente y dejar de chupar. Un neonato tarda en tomar 45 mi de leche unos 20 minutos aproximadamente. Es conveniente cambiarlo antes de empezar a darle el bibern. . Para darle el bibern hay que sentarse cmodamente en una silla y acunar el beb en un brazo, procurando que est semisentado, sosteniendo la cabeza y espalda con ese brazo. Hay que aproximarle la tetina a los labios e introducirla en la boca despacio hasta que empiece a succionar. El bibern se va inclinando progresivamente a medida que va vacindose el contenido para facilitar la salida de la leche, segn el ritmo de succin del beb. Al terminar hay que colocar el nio sobre el costado para facilitar la expulsin de gases. Siempre que el nio haya terminado de chupar y expulsado los gases se le debe acostar boca abajo (decbito prono) o sobre el lado derecho (decbito lateral derecho). En decbito prono se evitan las broncoaspiraciones, y en decbito lateral derecho se favorece la expulsin del aire que ha quedado en el estmago. Se deben alternar ambas posiciones. Hay que tirar el sobrante de leche, nunca debe aprovecharse. Registrar la hora de la toma y la cantidad ingerida, tipo de leche, apetito y si ha habido regurgitaciones. Cambiar al nio si fuera necesario. Limpieza del material Los envases (vidrio o plstico duro, etc.), tetinas, soportes, y dems elementos deben lavarse con agua caliente y jabn, as como realizar la limpieza interior del bibern con un cepillo especial. Luego se esterilizan. Actualmente existen equipos de esterilizacin caseros que permiten realizarla en fro. Lo habitual es el uso del vapor a presin (olla a presin) que garantiza una buena esterilizacin. Despus se guarda todo hasta la siguiente toma. Cada vez que se realiza una toma debe lavarse y esterilizarse el bibern. Para la preparacin de biberones con leches comerciales hay instrucciones especficas en los envases de cada fabricante, que deben seguirse salvo indicacin facultativa.

Maniobra de Leopold
Concepto Se denomina as a la maniobra, realizada en cuatro pasos, de palpacin abdominal para determinar la presentacin, situacin y posicin del feto. Tcnica 1 maniobra. De cara a la mujer, palpar el fondo uterino para localizar la cabeza (dura y firme) o nalgas. 2 maniobra. Una vez comprobada la localizacin de la cabeza, localizamos el dorso (derecha o izquierda). Se palpar el abdomen lateralmente haciendo presin sobre una mano, y con la otra identificaremos dorso o miembros fetales. Cambiamos posteriormente la presin de la mano, y con la otra se verifica dorso o miembros. El dorso se notar liso y firme y las extremidades nudosas o con protrusiones. 3 maniobra. Nos confirmar la presentacin fetal que la notaremos por encima de la snfisis del pubis. 4 maniobra. Cambiaremos nuestra posicin (de espalda a la mujer) y buscaremos sobre la snfisis la prominencia frontal que nos indique si ha descendido la presentacin y si est flexionada o deflexionada.

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En la segunda etapa del parto se produce el nacimiento del beb, comienza cuando se

alcanza la dilatacin uterina completa y termina cuando nace el nio. El nico signo objetivo y cierto del comienzo de esta etapa es la imposibilidad de palpar el crvix durante el examen vaginal, as como otros signos de aparicin no forzosa: Aparicin sbita de gotas de sudor sobre el labio superior. Un episodio de vmito. Aumento de la descarga vaginal sanguinolenta. Temblores en las extremidades. Aumento de la inquietud. Esfuerzos involuntarios de pujo. La valoracin en esta fase debe ser continua y se registrarn los siguientes puntos: Frecuencia, fuerza y duracin de las contracciones. Duracin de la relajacin uterina y respuesta fetal. Frecuencia cardiaca fetal y si usamos vigilancia electrnica se valorarn los patrones de aceleracin y desaceleracin. Pulso y presin arterial de la madre. Estado de la vejiga. Funcin y carcter del lquido amnitico. El descenso fetal. La tercera y ltima etapa del parto va desde el momento del nacimiento del beb hasta el alumbramiento de la placenta y sabremos que se produce de forma normal porque el fondo uterino presenta contraccin firme y cambia de una forma discoide hasta una forma globular a medida que la placenta se desplaza hacia el segmento uterino inferior. Se presenta tambin un aumento aparente de la longitud del cordn umbilical a medida que la placenta se acerca al introito. Tras el parto aumenta el gasto cardiaco en la madre a medida que la circulacin hacia la placenta cesa y la frecuencia del pulso se hace ms lenta en respuesta al cambio en el gasto cardiaco. Poco despus del parto se normalizan dichos niveles. Es vital en esta fase tener presente la posible aparicin de signos que indiquen una alteracin del nivel de conciencia o de la respiracin por los rpidos cambios cardiovasculares que se producen. Por ltimo se har una inspeccin exhaustiva de la placenta para ver que el desprendimiento ha sido ntegro y no va a existir problemas de hemorragias. Se revisar siempre el estado del tero, vejiga urinaria, perineo, estado de hidratacin y loquios.

Sala de dilatacin
Tcnica Dar la bienvenida a la gestante, que es acompaada por la matrona de puerta, y presentarse. - Identificar a la paciente y el DNI si fuese necesario. - Colocar pulsera de identificacin. - Leer Historia Clnica de la gestante, que constar como mnimo de: . Hoja de evolucin (comn para el toclogo y la matrona). . Tocograma. . ltimo registro cardio-tocogrfico. Este documento ser custodiado por la matrona del control de enfermera. - Informar al familiar y hacer entrega de las normas que debe seguir antes, durante y despus del alumbramiento. - Acomodar a la gestante en la cama. - Si no existe desacuerdo previo con el equipo de guardia, ofertar a la gestante la anestesia epidural y, si la desea, llamar al anestesista de guardia, para que nos indique si sta es viable en dicho caso y las pautas que debemos seguir. - Monitorizar y explorar a la gestante cuantas veces sea necesario, siguiendo los protocolos del servicio de obstetricia. - Registrar actividades en el tocograma y hoja de evolucin. - Si la estancia es prolongada comunicarlo al toclogo de guardia para que prescriba una dieta. Si la mujer est de parto sueroterapia. - Pasar a paritorio cuando la gestante presente dilatacin completa (en el caso de primparas) o dilatacin de 07 centmetros (en multparas). - Llamar al Celador para su traslado a paritorio.

Sala de partos
Tcnica Colocar a la gestante en posicin ginecolgica en la mesa de parto. Explorar obsttricamente y auscultar latidos fetales. Valorar evolucin del parto y monitorizar tococardiogrficamente, si fuese necesario. Realizar venoclisis. Revisar cuna del recin nacido. Cuando el parto es inminente, solicitar la presencia del pediatra. Preparar la mesa de parto con el instrumental y lencera necesarios. Si surge cualquier complicacin o duda (bradicardia, expulsivo prolongado...) requerir la presencia del toclogo. Atender el expulsivo. Colaborar en la reanimacin del recin nacido, clampar cordn umbilical, pesar y asear. Identificar al recin nacido (protocolo). Valorar estado general de la purpera. Suturar episiotoma. Lavar y acondicionar a la purpera para su salida de paritorio. Llamar al Celador para pasar a la purpera a la cama y su posterior traslado a posparto. Rellenar documentos del parto (tocograma, historia, cartilla, certificado de nacimiento...) y anotar parto en registro de matrona, registro de guardia y hoja de parto diaria. Acompaar a la purpera a posparto y permanecer junto a ella hasta su traslado a la sala.

Preparacin al parto
Consideraciones generales A lo largo del tiempo y en diferentes culturas han existido protocolos y tcnicas para disminuir el dolor y la ansiedad ante el parto. Aunque el parto se considera actualmente, todava, como un ritual mgico que la sociedad moderna lo asigna al propio centro hospitalario. La educacin al parto no es otra cosa que la preparacin o el intento que hacen los profesionales de la salud para dar solucin a unas necesidades expresadas y sentidas por parte de los miembros de la comunidad. Existen multitud de programas que han surgido como respuesta a las necesidades anteriormente mencionadas, siguiendo las reflexiones de Len Chertok entre todas las variantes podemos destacar una serie de puntos en comn que pueden resumirse de la siguiente forma: Dotar de una informacin sobre la reproduccin humana, de los trabajos del parto y del parto en s. Asumir una relajacin controlada. Aprendizaje de tcnicas de relajacin para contrarrestar las sensaciones negativas que acompaan al proceso del parto. Desde el punto de vista psicolgico lo ms importante es poder disminuir el grado de ansiedad que acompaa a todo el proceso del parto. El parto es un proceso normal, con un grado elevado de tensin que puede aumentar debido a la angustia a lo desconocido. Por ello en la educacin al parto lo importante es saber enfrentarse a esa angustia, poder disminuirla y generar un proceso de adaptacin. Seley habla de tres planos que se interrelacionan en el ser humano, que son el biolgico, el funcional y el psquico. No es ms que una extensin de la teora holista del ser humano; evidentemente es lgico pensar que si uno de los planos falla, el otro tambin se ver afectado. El efecto final de la preparacin al parto no es otro que la de ofrecer mecanismos de respuestas en los tres niveles que antes hemos referido. Hasta ahora no hemos mencionado la figura paterna, que es necesaria en todo el proceso de aprendizaje, desde la primera toma de contacto con los centros sanitarios. Siguiendo las recomendaciones de Seley, si desde el punto de vista psicolgico la mujer tiene informacin de lo que est ocurriendo y manda en su propia experiencia, toma las riendas, ello provoca a nivel fisiolgico que la mujer tenga menor grado de ansiedad y por

tanto se hiperventila menos disminuyendo por tanto las necesidades de oxgeno que tiene su cuerpo, conservando por tanto las energas para el momento preciso. Existen multitud de teoras en torno al tema del embarazo y del parto, una de ellas afirma que son procesos normales en la vida de las personas, pero a la vez son puntos culminantes en la experiencia de las mismas, desde el enfoque del ciclo vital provocando una crisis, esta ser mayor cuanto mayor sea el grado de desconocimiento de la situacin que se avecina. Sin ms dilacin a continuacin pasaremos a destacar las diferentes escuelas de educacin para el parto. Mtodo de Lamaze o parto sin dolor Segn este autor, hay que buscar unas medidas concretas para eliminar el dolor, se basa sobre todo en la psicoprofilaxis creada en la antigua URSS. Este mtodo ha evolucionado segn las teoras conductistas que han imperado en los ltimos aos. Sus objetivos son prevenir el dolor y si ste aparece que sea lo ms soportable posible. Eliminando los condicionantes negativos que existen previamente mediante la creacin de condicionantes nuevos. Si seguimos las afirmaciones del autor podemos afirmar que se puede condicionar el parto sin dolor, se utiliza principalmente el reflejo contraccin-respiracin, los ejercicios respiratorios por tanto sirven para que: La mujer identifique la relacin anatmica existente entre los diferentes rganos que influyen en el parto. La mujer obtenga un entrenamiento fsico, usando la tensin muscular y el control. Obtenga un intercambio gaseoso rico en oxgeno. La relajacin para el autor tiene mucha importancia, ya que la gestante reconocer los msculos que intervienen en el parto y que son una parte activa en el mismo, diferencindolos de los que no son necesarios, y poder realizar una discriminacin efectiva. Si la tcnica se realiza adecuadamente y el condiciona miento resulta eficaz, la medicacin, y sobre todo la de tipo analgesia, no ser necesaria, por lo que se habr condicionado una respuesta adecuada. Mtodo de Read o parto sin temor Tiene que ver mucho con el llamado alumbramiento natural. Un hecho evidente es que la supersticin ha creado en las mujeres una serie de temores y angustias con relacin al momento del parto. Est claro que es un hecho directamente proporcional al grado de cultura de una determinada poblacin; as, cuanto ms inculta ms hablan de un parto doloroso y con un cierto grado de peligro. Por tanto el dolor y el temor por lo desconocido crean una serie de tensiones protectoras en el cuerpo de la mujer, las tensiones las localizamos en la mente y a nivel fsico en unos determinados grupos musculares.

Los msculos principalmente afectados son los cercanos al vientre, que, de una manera u otra son los que intervienen en el momento del parto. El temor inhibe y crea resistencia en la salida del tero, dicha resistencia provoca dolor debido al paquete nervioso que inerva al tero. Por tanto, en resumidas cuentas, podemos sintetizar que los tres obstculos que se oponen a la secuencia natural del parto son: Temor. Dolor. Tensin. Para poder eliminar el dolor ante todo debemos controlar la tensin y poder sobreponerse al miedo reemplazndola con una relajacin fsica y mental. Siguiendo la teora de Read, la mente y el cuerpo es un todo no separable y por tanto la consecuencia de su idea era el ciclo, compuesto por los tres obstculos citados anteriormente. Su teora se basaba fundamentalmente en eliminar una serie de condiciones, entre ellas: Anemia y astenia. Afirma que si la mujer se senta cansada despus de una serie de ejercicios sin causa aparente, rpidamente pierde la resistencia para la tensin al parto. Fatiga de la mente. El aumento de las molestias est relacionado con sobreestmulos sensoriales de cualquier gnero interfiriendo en la capacidad de concentracin. Depresin. Soledad e ignorancia como causa de merma en los recursos propios de la mujer, segn el autor los responsables de la ignorancia y soledad son los propios profesionales que la estn atendiendo. Prdida de control. Cuando esto ocurre aumenta su respuesta a todos los estmulos. Centralizacin del pensamiento. Si se concentra toda la atencin en un hecho, como puede ser la contraccin, aumenta la sensacin de la misma. Autogestin. Es el resultado directo de experiencias pasadas acumuladas de una manera consciente o inconsciente. Sugestin. Esta procede del exterior que puede ser tanto el ambiente social como familiar, al igual que impresiones de aquellos que la estn atendiendo. Todas las condiciones anteriormente descritas las podemos combatir de diferente manera siguiendo las indicaciones del autor, que recomienda: Imprescindible la salud tanto fsica como mental durante el embarazo. Conocimiento con anterioridad de factores tanto fsicos como mecnicos que pueda predisponer a un parto difcil. Educacin hacia la embarazada para poder reemplazar el temor por la comprensin y

la confianza. Ensear a la mujer la manera de interpretar correctamente sus sensaciones. Instruir a la mujer en materia de respiracin y relajacin. Para el autor es fundamental que la relajacin fsica y la mental vayan juntas sin separacin; estos ejercicios estn destinados a distinguir la tensin del relajamiento sobre todo centradas a nivel plvico. Tcnicas de respiracin que aconseja: Respiracin profunda abdominal y torcica. Respiracin superficial. Sostenimiento de la respiracin. Para terminar con esta escuela, Read establece tres reglas de oro en cuanto a la medicacin: Si es posible, la mujer no sufrir en ningn momento del parto. Los analgsicos deben estar a mano de la gestante para que los tome cuando los necesite. Los analgsicos se tomarn segn el criterio del responsable. Tcnicas de relajacin El trabajo muscular se fundamenta en dos aspectos fundamentales, la contraccin y la relajacin, que deben ser de forma rtmica y controlada. Teniendo en cuenta que existen ciertos paralelismos entre la tensin muscular y el estado anmico, por tanto el objetivo primordial de la relajacin sera quitar el estado de tensin emocional en el embarazo y en el parto. En el momento del parto, la contraccin del tero y la dilatacin del cuello para que salga el feto al exterior debe realizarse con una cierta armona; si no es as, se provocar un conflicto que a su vez originar dolor. Como primera condicin, debemos valorar la importancia de la postura cmoda. El cuerpo debe estar totalmente apoyado, con las articulaciones parcialmente flexionadas y la respiracin intentaremos que sea o diafragmtica o abdominal. Existen multitud de tcnicas de relajacin, citaremos a Jakobson, que afirmaba que para relajar un msculo conscientemente es necesario conocer el estado de tensin como situacin opuesta a la relajacin. Es importante recalcar que el aprendizaje debe ser de forma paulatina de uno a dos grupos musculares por da, llegar un momento en el cual se consiga la relajacin de todos los grupos musculares en una sola sesin. La sensacin de sueo o de bienestar nos indicar que la relajacin ha sido realizada de una manera efectiva; por tanto, la hora ms ptima para llevar a cabo los ejercicios es la de

descanso tras el almuerzo o momentos antes de dormir. La relajacin en s no es la panacea, pero s contribuye a una mejor confrontacin a la hora del parto, junto con la educacin maternal y el apoyo constante del equipo de salud. No entraremos a destacar cules son las fases; como ejemplo representativo de o que sera un entrenamiento con un determinado grupo muscular (cara) sera: Arrugar la frente. Relajar. Fruncir el entrecejo. Relajar. Elevar le labio superior. Relajar. Descender el labio inferior. Relajar. Posteriormente realizar respiracin abdominal. Lo descrito anteriormente se har con cada uno de los grupos musculares: Miembro inferior izquierdo. Miembro inferior derecho. Miembro superior izquierdo. Miembro superior derecho. Entrenamiento autgeno de Schultz Este entrenamiento requiere mayor instruccin y concentracin por parte de la mujer, ya que se experimentan sensaciones de todo tipo con relacin al cuerpo de la misma que lo podemos resumir en las siguientes fases: Peso. Por ejemplo, el brazo izquierdo me pesa mucho. Calor. El brazo derecho est caliente. Combinar todas las sensaciones a nivel de todas las partes del cuerpo con una frase muy sencilla que la gestante repetir al principio de cada frase y que consisten en afirmar, estoy completamente tranquila. A simple vista puede resultar complicado, pero los resultados apuntan a que con entrenamiento exhaustivo y corresponsabilidad entre personal sanitario y embarazada se consiguen resultados ptimos. Sofropedagoga obsttrica de Carcer Esta escuela es de origen espaol, del Dr. Aguirre de Carcer; parte de una idea bsica, tanto en el embarazo como en el parto entra a forma parte la totalidad de la personalidad de la mujer. Esta conclusin se lleg despus de estudiar en un grupo de gestantes una serie de factores, entre ellos: El comportamiento general. Las sensaciones dolorosas.

 Las motivaciones que la llevan a realizar el curso. Miedo ante su inminente maternidad. Ilusin por su futuro hijo. El sexo del mismo que ms desean. Madurez psicolgica. Inters durante la duracin por el curso. Relaciones afectivas y sexuales con su pareja. Sueos durante el embarazo. Otros. Por tanto, esta escuela parte de la premisa de que el parto no puede ser contemplado desde la ptica del momento del parto sino extenderlo a un contexto mucho ms amplio. Ser madre implica una serie de conocimientos y de sensaciones como el de querer al futuro hijo desde antes de su nacimiento. Podemos afirmar que el hijo que trae al mundo es una gran responsabilidad que la persona ha adquirido, donde la culminacin es la de integracin social plena con una funcin liberadora del mismo, que suplantar la de proteccin que tiene hacia l en sus primeros aos de vida. Por tanto los objetivos de esta escuela son muy ambiciosos; por un lado, no slo permiten evitar el dolor de la contraccin sino previene la aparicin de una sintomatologa psquica, como pueden ser temores profundos, angustias, fobias y su correlato psicosomtico, que puede traducirse en vmitos, insomnio, alteraciones afectivas, etc. La educacin maternal pretende que la mujer llegue a su maternidad sana desde un punto de vista fsico y adems que psicolgicamente sea lo ms madura posible, debido a que la labor que tendr que desarrollar como madre resultar decisiva en la formacin de la personalidad del futuro ser. Haptonoma O ciencia de la afectividad Hasta pocas recientes slo se controlaba al nio desde el punto de vista biolgico, pero actualmente se tiene en cuenta una serie de factores que proceden de la teora de la ciencia de la afectividad del profesor Frans Veldman; este autor asegura que existe una comunicacin afectiva entre la madre y su hijo antes del nacimiento, que posteriormente ser de gran importancia en el desarrollo de su personalidad. La futura madre puede establecer vnculos de comunicacin bien por el pensamiento o por la palabra, pero especialmente se desarrolla a travs del tacto. Tcnicas basadas en la respiracin La respiracin tiene una gran influencia sobre las contracciones uterinas, no obstante es una parte fundamental en cualquier tcnica de relajacin. Los fundamentos son:

 La respiracin durante el parto asegura el aporte de oxgeno al feto y al msculo uterino. Si existe relajacin de la musculatura estriada es ms fcil todo el proceso. Si no existe relajacin, o bien la combustin de oxgeno es deficiente a nivel del msculo, se traduce de una manera dolorosa como por ejemplo un calambre. Si el msculo est suficientemente abastecido de oxgeno trabajar de una manera indolora por tanto es indoloro. Tcnicas respiratorias hay muchas y ritmos respiratorios igualmente; a continuacin citaremos los ms importantes: Respiracin superficial por la nariz. Contracciones cortas y lentas. Respiracin superficial por la boca. Es ms eficaz que la anterior. Acelerada y superficial. Respiracin combinada. Nariz/boca/nariz. Indicada para contracciones de 55 segundos. Respiracin soplante o de jadeo. Para contracciones muy intensas con muy poco tiempo entre una y otra. Espiraciones forzadas, sirven como distraccin de las sensaciones procedentes del tero. La actitud ante las contracciones debe ser: Control por reloj duracin y frecuencia de la misma. Relajacin de la cabeza, cuello y hombros. Humidificar la boca. Ejercicios de gimnasia El objetivo fundamental es el reforza miento del suelo plvico adems de: Reforzar otros grupos musculares que han permanecido inactivos y que no estn bien dispuestos para el momento del parto. Dotar de mayor flexibilidad y elasticidad a los tejidos y articulaciones que intervienen en el parto. Estimular la respiracin. Aliviar ciertos sntomas molestos durante el embarazo. Es evidente que existen una serie de recomendaciones a la hora de practicar los ejercicios, teniendo en cuenta cuando aparece dolor o molestia, realizacin de los ejercicios de una manera lenta y suave, incorporar los ejercicios de una manera paulatina, al igual que la duracin de las sesiones que comenzarn con pocos minutos al da y acabarn con sesiones de 20 minutos por sesin.

Tablas de gimnasia existen muchas y ejercicios que dependern del profesional sanitario a cargo de los mismos.

Anatoma y fisiologa del sistema neurolgico

Conceptos Generales El trabajo del profesional de Enfermera con pacientes que presentan problemas neurolgicos obliga al conocimiento de la estructura y funcionamiento del sistema nervioso. El sistema nervioso funciona como un sistema de conduccin elctrica. Coordina y controla todas las actividades del organismo. Dichas actividades pueden dividirse en cuatro tipos:

1. Recepcin de informacin (estmulos) desde el medio interno y externo, a travs de las vas sensoriales. 2. Comunicacin de informacin entre zonas corporales distantes y el sistema nervioso central. 3. Procesamiento de la informacin recibida a nivel de los diversos reflejos (mdula espinal) y de la conciencia (cerebro superior) para determinar las respuestas adecuadas a cada situacin. 4. Transmisin rpida de la informacin a travs de las diversas vas motoras hasta los rganos para controlar o modificar la actividad de los mismos. La unidad estructural y funcional bsica del sistema nervioso es la neurona. Se trata de una clula con dos caractersticas especiales que son la excitacin y la conduccin electroqumica. Funcionalmente pueden ser, bsicamente, de dos clases: a. Aferentes: Neuronas sensitivas que llevan impulsos desde la periferia hasta el sistema nervioso central. b. Eferentes: Neuronas que transmiten los impulsos desde el sistema nervioso central hasta la periferia.
El sistema nervioso se divide en dos partes fundamentales: el sistema nervioso central y el sistema nervioso perifrico. El sistema nervioso central Est constituido por conjuntos de neuronas que se interconectan en el cerebro y en la mdula espinal.

El cerebro se localiza dentro del crneo, recibe y analiza los impulsos que le llegan y controla los movimientos voluntarios, as como tambin almacena informacin. Est constituido por dos hemisferios (derecho e izquierdo), y cada uno de estos hemisferios consta de los siguientes lbulos: parietal, frontal, temporal y occipital, que desempean funciones especficas: Lbulo frontal: Conceptualizacin, abstraccin, juicio crtico, habilidad motriz, capacidad de escritura y centros de nivel superior para funciones autnomas. Lbulo parietal: Centro superior integrativo y coordinador para la percepcin e interpretacin de informacin sensorial, capacidad para reconocer partes del cuerpo, lateralidad y movimientos. Lbulo temporal: Memoria, integracin auditiva y audicin. Lbulo occipital: Centro visual y comprensin de la escritura. En el interior del cerebro existen unos ganglios denominados ganglios basales que tienen como funciones, entre otras, el control postural y de los movimientos finos, sobre todo de las manos y de las extremidades inferiores.

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En el esquema se aprecia el aspecto externo y algunas de las estructuras internas que aparecen en un corte vertical (centro) y en otro horizontal (derecha). La estructura mayor es el cerebrum, cuya capa ms externa es el neocrtex. Por debajo se encuentra el sistema lmbico como el hipocampo, que regula las emociones. Tambin forman parte del ncleo cerebral el tlamo, hipotlamo y ncleo caudado. La funcin cerebral relacionada con el habla merece un apartado especial. sta depende del hemisferio dominante, que se sita a la izquierda en las personas diestras y en la

mayora de las zurdas. En el lbulo frontal se sita un rea que controla la expresin verbal del habla y otra rea que gobierna la capacidad para escribir. En el lbulo temporal hay un rea que se responsabiliza de la recepcin y comprensin del lenguaje. En el lbulo occipital tambin hay un rea que es el que controla la comprensin del material escrito. El tronco cerebral se localiza en la profundidad del centro del cerebro, conectando con la mdula espinal a nivel del bulbo raqudeo. Conduce las fibras nerviosas que van desde los hemisferios cerebrales a la mdula; adems, de l nacen los llamados pares craneales (nervios craneales) menos el primero. En la parte ms interna del tronco cerebral se integran las funciones de control cardiaco, respiratorio, de motricidad y de estados de conciencia. La estimulacin de las clulas que integran este centro produce un estado de alerta mientras que la reduccin de la estimulacin da lugar al sueo. El cerebelo se localiza debajo de la parte posterior del cerebro, siendo cinco veces ms pequeo que l. Controla el sistema musculoesqueltico, permitiendo los movimientos coordinados, el mantenimiento del equilibrio y la posicin erecta. Junto con el cerebro coordina la actividad muscular que capacita para realizar movimientos finos. La mdula espinal es la continuacin hacia abajo del bulbo raqudeo. Incluye una zona central de sustancia gris en forma de H rodeada por sustancia blanca compuesta por los tractos ascendentes y descendentes.

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La mdula espinal es tambin el asiento de las vas reflejas. Una accin refleja consiste en una respuesta motora estereotipada especfica frente a un estmulo sensorial adecuado. Tal respuesta puede implicar un movimiento musculoesqueltico.

El sistema nervioso perifrico Es bsicamente un conjunto de canales comunes localizado fuera del sistema nervioso central. Los nervios perifricos son grupos de nervios con funciones tanto motoras como sensoriales, consta de 12 pares de nervios craneales que llevan impulsos desde y hasta el cerebro, y 31 pares de nervios espinales que llevan los impulsos desde y hasta la mdula espinal. Cada nervio espinal inerva una parte especfica del cuerpo en lo tocante a sensacin. El sistema nervioso autnomo Las funciones orgnicas reguladas por este sistema incluyen las propias del aparato cardiovascular, respiratorio y del sistema endocrino. Su actividad reguladora tiene por objeto la regulacin integral de todo el organismo. Se divide en dos clases:

1. Sistema Nervioso Simptico: mantiene el equilibrio integral del organismo, defendiendo frente a los agentes que generan estrs, aumentando la presin sangunea y la frecuencia cardiaca, as como la vasoconstriccin (disminucin del calibre de los vasos). 2. Sistema Nervioso Parasimptico: Se encarga de restaurar y conservar las funciones reguladoras.

Convulsiones

Material Tubo de Guedell. Equipo de aspiracin. Material de aspiracin segn protocolo. Material para canalizacin de va venosa segn protocolo. Material para ventilacin asistida: oxgeno, mascarilla, amb, etc. Material para realizar glucemia capilar. Almohadillas elsticas. Medicacin habitual: Diazepn o Clonazepam, Fenobarbital, Suero glucosado, Glucosmn R- 50, etc. Procedimiento

1. Avisar al mdico. 2. Retirar los materiales duros de las cercanas del paciente. 3. Colocarle en posicin de decbito lateral 4. Retirarle prtesis dentales, gafas, etc., e intentar colocarle el tubo de Guedell entre los dientes y sujetando la parte posterior de la lengua. 5. Aspirar secreciones, saliva o material de vmito. 6. Canalizar una va venosa segn protocolo y administrar la medicacin prescrita por el mdico en caso de convulsin, colocando un suero glucosado de mantenimiento. 7. Controlar las constantes vitales. 8. No sujetar al paciente y permitir la actividad automtica de la crisis convulsiva. 9. Registrar en la historia del paciente los siguientes datos de la crisis:
Hora de comienzo de la convulsin. Grado de consciencia. Presencia o ausencia de incontinencia de esfnteres. Tiempo de duracin y nmero de convulsiones. Expulsin de espuma por la boca. Estado de las pupilas y direccin de la mirada.

 Sntomas y signos posteriores a la convulsin.

Donaciones de rganos
Concepto Una vez realizado el diagnstico de muerte cerebral y tras haber recibido la autorizacin familiar, nuestra atencin respecto al donante se centrar en: Mantener una buena ventilacin. Mantener un buen estado hemodinmico. Mantener una buena diuresis. La muerte cerebral tiene una serie de efectos nocivos sobre el organismo que hemos de tratar de detener o al menos retrasar: 1. Hipoxia tisular Realizar una estrecha vigilancia para que, a pesar de la ventilacin mecnica, no se produzca hipoxia. Comprobacin del respirador pudiendo llegar a FiO2 incluso del 100% si fuese necesario. Comprobacin de las vas areas: colocacin del tubo endotraqueal, aspirado de secreciones Realizacin pautada de gasometras arteriales. Comprobando en cada una de ellas que los valores estn dentro de la normalidad. 2. Hipotensin arterial La afectacin del centro vasomotor produce una progresiva vasodilatacin y una disminucin de las resistencias perifricas, lo que condiciona una hipotensin que se complica con la hipotermia y el probable deterioro de la funcin cardaca. Habr que reponer lquidos en abundancia con estricto control de la presin venosa central. Si es necesario administrar dopamina en perfusin. 3. Hipotermia Hay que mantener la temperatura del organismo por lo menos en 35 C; para ello lo ideal es el uso de mantas elctricas o en su defecto mantas de aluminio. 4. Poliuria Provocada por la diabetes inspida y la hipotermia. Hay que tener un estricto control de la diuresis horaria, reponiendo el lquido que se pierda. Administrar vasopresina y lipresina por va intravenosa.

5. Hipopotasemia e hipernatremia Realizar secuencialmente control de iones. Con toda probabilidad las diuresis altas provocarn dficit de potasio (K), que deberemos administrar junto con los lquidos que perfundamos. Para evitar el acmulo de sodio (Na) que provoca el gran filtrado glomerular deberemos limitar la administracin de sueros salinos. 6. Bradicardia En los casos de muerte cerebral, se produce como signo patognomnico la no respuesta a la atropina (test de la atropina). Como la tendencia ser a bradicardizarse, tendremos que utilizar cuando sea necesario aleudrina. 7. Cuidado de ojos y mucosas Mantener los ojos hmedos con la ayuda de compresas impregnadas en suero fisiolgico, para impedir que se resequen. Procurar que estn siempre ocluidos, limpiando los posibles exudados. Mantener limpia la mucosa bucal para evitar infecciones y retencin de secreciones.

Electroencefalograma
Concepto El electroencefalograma registra la actividad elctrica del encfalo. Las indicaciones ms usuales que se desprenden de la aplicacin de esta tcnica son: Diagnstico de tumores cerebrales. Diagnstico de epilepsias. Diagnstico de lesiones cerebrales. Identificacin de la presencia o ausencia de la actividad elctrica. Tcnica Informar al paciente de la tcnica que se le va a practicar con el fin de disminuir su ansiedad. Antes del electroencefalograma el paciente evitar el consumo de estimulantes (tabaco, alcohol, etc.). Suspender toda la medicacin antes de realizar la prueba, a menos que el mdico indique lo contrario. Lavar el cuero cabelludo del paciente antes de iniciar el electroencefalograma. Colocar los electrodos en el cuero cabelludo, ayudndose para ello de pasta conductora. Los puntos de insercin de los electrodos son los que se ilustran en la figura siguiente:

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Pedir al paciente que se relaje con el fin de obtener los grficos.

 Ayudar al paciente a lavarse el pelo despus del electroencefalograma. Si l no pudiese lo realizaremos nosotros. Registrar el procedimiento.

Exploracin neurolgica
Concepto El examen neurolgico es un procedimiento que sirve para obtener datos del paciente a travs de unas pruebas y tcnicas de valoracin. Indicaciones Ayudar a determinar el nivel de parlisis. Revisar el nivel de conciencia. Ayudar al diagnstico de aumento de presin intracraneal. Tcnica Tomar las constantes vitales antes de comenzar el examen neurolgico. Valorar la capacidad del paciente para seguir las instrucciones verbales. Explicar al paciente el motivo de realizarle el examen neurolgico. Valorar el nivel de conciencia del paciente, hablando con ste. Darle rdenes sencillas para observar cmo reacciona. Apretar fuertemente las uas del paciente para valorar cmo responde al dolor. Observar las pupilas del paciente (dimensin, capacidad de reaccin, etc.). Hacer un estudio de la fuerza muscular, para lo cual le pedimos que nos apriete los dedos de las manos, observando la existencia o no de debilitamientos. Asimismo, pedir al paciente que nos empuje las manos para identificar de esta forma asimetras en su respuesta. Hacer una exploracin de los reflejos con el fin de identificar posibles lesiones. En primer lugar se estudia el reflejo del parpadeo pidindole al paciente que abra los ojos y rozndole suavemente las pestaas. Despus se explora el reflejo nauseoso bajando la lengua del paciente con un depresor y tocndole la parte posterior de la faringe, lo cual debe producirle nuseas. En tercer lugar se revisa el reflejo plantar rozndole con una pluma sobre el lado externo del pie. Registrar los datos obtenidos en las observaciones de Enfermera.

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Niveles de conciencia
Concepto El nivel de conciencia vara de forma fisiolgica desde la vigilia hasta el sueo, pudiendo verse alterado en las patologas que provoquen alguna afectacin en el sistema neurolgico. Existe diferente terminologa para definir los estados por los que puede pasar un enfermo, desde la alerta o el estar despierto, hasta el coma en el que no hay respuesta a los estmulos. Independientemente de la terminologa usada en cada caso, es importante recordar que estamos hablando de una graduacin, necesariamente sutil, de la capacidad de respuesta del individuo a sus propios estmulos y a los del medio que le rodea. Tcnica Tradicionalmente se habla de cuatro niveles de alteracin de la conciencia esquematizados en la palabra ALEG. A. Alerta. L. Letrgico. E. Estuporoso C. Comatoso. Alerta El paciente est orientado y responde bien a los estmulos verbales y sensitivos. Letrgico Es un estado de somnolencia y confusin donde al paciente le cuesta pensar con fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal o sensitivamente. Estuporoso El paciente atiende momentneamente a estmulos vigorosos volviendo a su estado cuando ste cesa. Sus respuestas verbales son lentas e incoherentes. Comatoso En este estado hay una desconexin del medio que rodea al enfermo. La sensibilidad y la motilidad estn disminuidas al mximo y slo hay respuestas verbales incomprensibles ante estmulos muy enrgicos. En los estados ms profundos del coma no hay respuesta al dolor y pueden estar suprimidos los reflejos corneal, pupilar farngeo y osteotendinoso. Escala de Glasgow Una forma rpida, fcil y precisa de medir el nivel de conciencia es la denominada Escala

de Glasgow, de uso generalizado en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalan tres parmetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora, obteniendo como resultado una puntuacin numrica que oscila desde 15 que indicara el estado alerta, hasta el 3 que supondra una situacin de coma profundo. No puede entenderse como detallado estudio neurolgico, pero s es de mucha utilidad a la hora de ir comprobando la evolucin del nivel de conciencia de los enfermos con determinadas patologas.

1. La valoracin y registro exactos son esenciales para determinar el deterioro o la mejora en el estado del paciente. De ah la importancia que tiene la grfica de observacin neurolgica desarrollada por Jennett y Teasdale, quienes en Glasgow (ao 1974) desarrollaron este sistema de valoracin del nivel de conciencia. 2. La frecuencia de valoracin depende de las necesidades de cada paciente individual (lo normal suele ser cada 1 2 horas) 3. Valorar la posible interferencia de la sedacin en los resultados. 4. Al valorar la respuesta motora, antes de dar la mnima puntuacin (que se correspondera a ninguna respuesta al dolor), debemos asegurarnos que el estmulo doloroso es adecuado. Igualmente para valoracin de la respuesta motora, a los fines de valoracin de conciencia slo se utiliza la respuesta del brazo. 5. La respuesta debe evaluar por separado el lado derecho y el izquierdo. Puede ocurrir que durante la exploracin un brazo localice el dolor y otro se flexione. En ese caso se registrar la mejor respuesta. En algunos textos hablan puntuar la respuesta motora en el brazo sano.

Escala de Coma de Glasgow

Facultad a Tipo de respuestas evaluar Apertura de Espontnea Ojos Al sonido al dolor No hay respuesta

Puntuacin

4 3 2 1

Respuesta Orientada Verbal Confusa Incoherente Incomprensible Sin respuesta Respuesta Obedece ordenes Motora Localiza el dolor Retira el miembro Flexin anmala (decorticacin) Extensin anmala (descerebracin) Sin respuesta

5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Puncin cisternal
Concepto Consiste en introducir una aguja dentro de la cisterna magntica (ensanchamiento del espacio subaracnoideo situado inmediatamente por debajo del cerebelo). Puncin ventricular: consiste en hacer aspiraciones o inyecciones en el ventrculo lateral. Eumoventriculograma: consiste en la toma de la radiografa previa a la inyeccin de aire. Ventriculograma: es la radiografa tomada consecutivamente a la inyeccin de una sustancia opaca. Indicaciones Cuando no se puede realizar la puncin lumbar. Para determinar el bloqueo subaracnoideo, efectuando simultneamente una puncin cisternal y lumbar. Para drenar el lquido cefalorraqudeo si existe bloqueo subaracnoideo y est contraindicada la puncin lumbar. Para descubrir la presencia y localizacin de lesiones cerebrales introduciendo aire o un medicamento opaco, antes de efectuar el encefalograma. Material Igual que en la puncin lumbar, a excepcin de que en este tipo de puncin se utilizan agujas raqudeas de bisel corto.
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Preparacin del paciente Igual que en la puncin lumbar. Excepto en la posicin, donde la cabeza debe descansar sobre un cojn duro y pequeo. La cabeza debe estar inclinada hacia adelante, las piernas flexionadas y los brazos cruzados sobre el pecho. Procedimiento Informar al paciente. Colocarlo en la posicin adecuada. La enfermera sostendr la cabeza firmemente mientras el mdico inserta la aguja entre la 1 y 2 vrtebra cervical, penetrando en el crneo a travs del agujero mayor. Para un encefalograma el mdico extrae lquido e introduce aire alternativamente.

Puncin lumbar
Conceptos La puncin lumbar consiste en introducir una aguja en el espacio subaracnoideo del canal espinal (generalmente en regin lumbar). Indicaciones El espacio subaracnoideo se punciona: Para extraer lquido cefalorraqudeo con objeto de aliviar la presin. Para obtener muestras de lquido con fines diagnsticos. Para inyectar suero o medicamentos en el tratamiento de enfermedades. Para inyectar anestsicos espina les (anestesia epidural). Para introducir un lquido opaco para obtener placas radiogrficas (mielograma). Para introducir O2 o aire (neumoencefalograma). Para medir la presin del lquido cefalorraqudeo en condiciones distintas. Tambin est indicado extraer el exceso de lquido cefalorraqudeo en casos de hidrocefalia o meningitis. Contraindicaciones Cuando exista sospecha de un tumor intracraneal. Cuando se compruebe un aumento de la presin intracraneal. Material Pao estril fenestrado. Guantes estriles. Mascarilla. Bata. Anestsico local. Jeringas. Dos agujas para la anestesia. Dos agujas para la puncin lumbar. Manmetro para medir la presin del lquido cefalorraqudeo.

 Tubos estriles para cultivos. Tubos segn lo que se quiera analizar. Apsito estril para cubrir la herida. Hule para proteger la cama. Pinzas estriles. Preparacin del paciente Informar al paciente de lo que se le va a hacer. Decirle que debe permanecer inmvil. Tambin hay que informarle de que el tratamiento produce cierto dolor pero que no debe moverse porque puede producirle lesiones de los nervios espina les o de la mdula.

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Rasurar la zona de la puncin si es pilosa. Acostar al paciente en decbito lateral, de tal forma que la cabeza casi toque las rodillas, que deben estar flexionadas. Es decir, la espalda debe estar arqueada para que las vrtebras estn separadas.

 Se dejar libre de ropa la zona de la puncin. Limpiar y desinfectar la zona de la puncin. Colocar el pao fenestrado con ventana. Procedimiento El material debe estar preparado. Lavado de manos. El mdico anestesiar la zona de puncin. El mdico realizar la puncin y cuando la aguja llegue al espacio subaracnoideo, el lquido empezar a gotear a travs de la aguja. Dependiendo de la indicacin:

a. Se ajusta el manmetro a la aguja para saber la presin del lquido cefalorraqudeo. b. Se recogern en pequeos frascos de boca ancha (bajo condiciones aspticas) muestras para analizarlas en el laboratorio. c. Para introducir un medicamento o suero, se extraer antes una cantidad igual o mayor de lquido cefalorraqudeo. d. Si se va a realizar un neumoencefalograma o mielograma:
Se inyecta el aire o el lquido opaco. Se extrae la aguja. Se coloca un apsito estril. Se lleva al paciente a Rayos X (cabeza elevada). Una vez concluido el estudio radiogrfico o fluoroscpico se extrae el material opaco mediante una segunda puncin lumbar. Se retira la aguja. Se coloca un apsito estril en la herida. La enfermera deber observar el estado del paciente durante toda la operacin (color, pulso, respiracin, dolor de cabeza, nauseas). Una vez terminada la puncin se acostar al paciente en una posicin cmoda. Elevar los pies de la cama si se ha administrado medicamento o suero (si el paciente necesita permanecer en cama durante 24 horas) para que se restablezca la circulacin del lquido cefalorraqudeo. Anotar el tratamiento, cantidad y carcter del lquido (turbio o sanguinolento), si se ha extrado por gravedad o succin.

 Registrar la cantidad de medicamento inyectado. Anotar si se han tomado radiografas. Anotar las molestias o efectos benficos durante el tratamiento. Anotar la hora exacta de la puncin y el mdico que la realiz.

Anatoma y fisiologa del sistema cardiocirculatorio

Introduccin Al aparato cardiovascular se le conoce tambin por el sistema cardiovascular. Se trata de un circuito constituido por: Corazn. Vasos sanguneos: arterias, arteriolas, capilares, vnulas y venas. El corazn es una bomba aspirante e impelente que bombea la sangre, ponindola en movimiento a travs de los vasos sanguneos. El sistema cardiovascular se encarga de distribuir la sangre por todo el organismo humano. El paso de agua y otras sustancias desde los capilares sanguneos (compartimento vascular) a los espacios intersticiales (compartimento tisular), da lugar a la formacin del lquido intersticial a partir del cual las clulas obtienen el oxgeno y los nutrientes necesarios para su funcionamiento. Anatoma El corazn y los vasos sanguneos presentan una estructura general representada por tres capas o tnicas que son concntricas: interna (ntima), media (muscular) y externa. Pero la especializacin y funciones de cada parte determinan adaptaciones de esta estructura general, segn las regiones o zonas. Los elementos constituyentes son: Corazn. Vasos sanguneos: Arterias. Venas. Capilares. Corazn El corazn es un rgano impar, situado en la cavidad mediastnica, desviado a la izquierda de la lnea media. Es hueco y de naturaleza muscular, presentando cuatro cavidades internas que le dan el carcter de bomba aspirante de sangre y propulsora de la misma. Pesa aproximadamente 300 gr en el adulto. Tiene forma de pirmide o cono, cuyo vrtice

se dirige hacia abajo y ligeramente desviado a la izquierda, y la base mira hacia arriba. Cavidades del corazn Las cavidades del corazn son cuatro, dos aurculas y dos ventrculos. Las aurculas se sitan en la base y estn separadas entre s por el tabique interauricular. Los ventrculos ocupan la mayor parte del corazn, y estn separados entre s por un tabique interventricular. El vrtice o punta del corazn se corresponde con el ventrculo izquierdo. Adems, el corazn est dividido en dos mitades, una derecha y otra izquierda, que en condiciones normales, a partir del momento del nacimiento, no se comunican entre s. Ello explica que desde el punto de vista clnico se hable de corazn derecho y corazn izquierdo. Cada una de las dos mitades est formada por una aurcula y un ventrculo comunicados entre s. La aurcula derecha (AD) se comunica con el ventrculo derecho (VD). La AD ocupa una posicin superior respecto al correspondiente ventrculo, y se comunica con l a travs del orificio aurculo-ventricular derecho, cerrado por una vlvula llamada tricspide (formada por tres valvas). La aurcula izquierda (AI) se comunica con el ventrculo izquierdo (VI) a travs del orificio aurculo-ventricular izquierdo, que est cerrado por una vlvula llamada mitral (bicspide porque slo tiene dos valvas).
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(Ver imagen multimedia de como funciona el corazn) Por tanto, el corazn derecho est constituido por AD+VD y el corazn izquierdo por AI+VI.

1. La AD es una cavidad que recibe sangre pobre en oxgeno (sangre venosa), procedente del retorno venoso, a travs de:
La vena cava superior, que recoge la sangre de la mitad superior del cuerpo.

 La vena cava inferior, que recoge la sangre de la mitad inferior del cuerpo.

2. La Al es algo ms pequea que la derecha y de paredes ms gruesas. En ella desaguan las cuatro venas pulmonares (dos de cada pulmn), que drenan la sangre oxigenada que procede de los pulmones. Las venas pulmonares son la nica excepcin de vasos sanguneos que con estructura de vena transportan sangre rica en oxgeno procedente de la hematosis pulmonar. 3. El VD recibe sangre venosa de la AD a travs de la vlvula tricspide, y la bombea a la arteria pulmonar para Ilevarla al pulmn donde ser sometida a un intercambio de gases a nivel alveolar para su oxigenacin. Entre el VD y la arteria pulmonar se encuentra una vlvula llamada vlvula pulmonar. 4. El VI es ms largo y estrecho que el derecho. Su pared es tambin mucho ms gruesa. Recibe la sangre rica en oxgeno (arterial) de la Al a travs de la vlvula mitral y la bombea a la circulacin general a travs de la arteria aorta. Entre la aorta y el VI existe una vlvula semilunar llamada vlvula artica. La sangre que bombea el VI llega cargada de oxgeno y nutrientes a las clulas de los tejidos.
Las vlvulas cardiacas tienen como finalidad evitar el reflujo de sangre hacia atrs una vez que ha penetrado en una cavidad o ha sido bombeada a una arteria o vena. Se abren y cierran pasivamente segn sea el gradiente de presin.

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Paredes del corazn Las paredes del corazn estn formadas por tres capas, como se describe al principio, que reciben en este caso denominaciones especficas: Endocardio: es la capa interna. Est constituida por un estrato de clulas endoteliales (endotelio) que se apoyan sobre una fina capa de tejido conjuntivo. Reviste internamente todas las cavidades cardiacas y llega a los velosvalvulares.

 Miocardio: corresponde a la capa media. Es de naturaleza muscular. Est formada por fibras musculares estriadas que se contraen involuntaria mente por accin del sistema nervioso autnomo. Hay algo de tejido conjuntivo intercalado, que acta como va de paso para los vasos sanguneos que nutren la pared del corazn. El tejido muscular del corazn est ms desarrollado en los ventrculos que en las aurculas. Pericardio: es una membrana de tejido conjuntivo fibroso que envuelve externamente el corazn. Esta membrana consta de dos hojas: una interna o visceral y otra externa o parietal. Entre ambas hojas existe una cavidad casi virtual ocupada por una mnima cantidad de lquido que acta como lubricante, permitiendo el movimiento del corazn dentro del pericardio parietal. Sistema de conduccin de impulsos El corazn es capaz de generar impulsos nerviosos que permiten la contraccin cardiaca o latido cardiaco. El latido cardiaco se origina en un sistema especializado existente en la pared del corazn, y se propaga a todas las zonas del miocardio a travs de fascculos o fibras. Son fibras musculares modificadas y especializadas en la rpida conduccin de impulsos. Este sistema consta de dos ndulos: El ndulo sino-auricular (S-A) es una porcin del msculo cardiaco, en forma de huso, localizada en la pared superior de la AD en la zona de unin con la vena cava superior. Las fibras nodales son ms delgadas que las fibras musculares cardiacas normales, con escaso sarcoplasma y forma de huso. Este ndulo est altamente especializado en generar impulsos rtmicos (potenciales de accin). Las fibras del ndulo se continan con las fibras musculares de las aurculas, de manera que el potencial de accin generado en el ndulo se propaga rpidamente por las aurculas y llega al ndulo aurculo-ventricular. El ndulo aurculo-ventricular (A-V) se sita en el suelo de la AD. Recoge los potenciales procedentes de las aurculas y los conduce hacia el fascculo de His. Este ndulo retrasa el impulso procedente de la aurcula antes de pasar al ventrculo. El haz de His es un fascculo grueso de fibras que van desde el ndulo al tabique interventricular, donde se dividen en dos ramas, una izquierda y otra derecha. La rama izquierda se divide a su vez en dos fascculos: uno anterior y otro posterior. La rama derecha y los fascculos anterior y posterior forman una red denominada Fibras de Purkinge, que se extienden por las paredes de los dos ventrculos.

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Vasos sanguneos Son los elementos que, junto con el corazn, forman el aparato circulatorio. La pared de los vasos sanguneos est constituida por tres capas: ntima (de naturaleza epitelial). Capa media (muscular). Adventicia (de tejido conjuntivo). Existen tres tipos de vasos sanguneos:

1. Las arterias son vasos sanguneos que conducen la sangre oxigenada que sale del corazn para ser distribuida por los tejidos de todo el organismo. Conducen sangre arterial, que es rica en oxgeno y pobre en anhdrido carbnico. En su origen (salida del corazn) son de gran calibre y su dimetro va disminuyendo a medida que se ramifican hasta dar lugar a vasos de menor calibre (arteriolas), y estos a otros de pared muy delgada llamados capilares sanguneos. 2. Las venas son los vasos sanguneos que devuelven la sangre al corazn procedente de los tejidos. Conducen sangre venosa, que es pobre en oxgeno y rica en bixido de carbono. 3. Los capilares sanguneos: Son los vasos arteria les de menor calibre. Estn formado por una pared muy fina y semipermeable que permite el paso de lquidos y sustancias nutrientes al espacio intersticial para la nutricin de las clulas de los tejidos que irrigan.
Desde el punto de vista funcional, se pueden clasificar en: Vasos de conduccin: corresponde a los vasos de gran calibre. Son los vasos prximos al corazn.

 Vasos de distribucin: corresponde a los de mediano calibre y realizan una distribucin zonal o regional. Vasos de resistencia: corresponde a las arteriolas. Vasos de intercambio: corresponde a los capilares sanguneos.
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Estudio del sistema arterial La sangre que va desde el corazn izquierdo hacia los capilares de los tejidos perifricos lo hace a travs de un conjunto de arterias de diferente calibre, que constituyen el sistema arterial. De cada uno de los ventrculos parte una arteria de gran calibre. Del VI sale la arteria aorta y del VD la arteria pulmonar. La arteria pulmonar, nada ms abandonar el corazn, se bifurca en dos arterias pulmonares, una izquierda y otra derecha, que van a los respectivos pulmones. La aorta parte del VI y se dirige primero hacia arriba para, a continuacin, bifurcarse en dos: la aorta ascendente, que se dirige a la parte alta del cuerpo, y la aorta descendente, que se dirige hacia abajo. El segmento de la aorta descendente que se sita desde la bifurcacin hasta que abandona la cavidad torcica se denomina aorta torcica. Al ramificarse describe una incurvacin denominada cayado de la aorta. La aorta descendente, una vez que atraviesa el diafragma a travs del agujero artico, se llama aorta abdominal, puesto que se sita en esta cavidad. Las aortas descendentes y ascendentes dan lugar a mltiples ramificaciones: Ramas de la aorta ascendente y del cayado de la aorta: Arterias coronarias izquierda y derecha. Tronco braquioceflico.

 Cartidas primitivas derecha e izquierda. Subclavia derecha e izquierda. Ramas de la aorta torcica: Arterias intercostales posteriores. Arterias mediastnicas, bronquiales. Arterias esofgicas. Arterias pericrdicas. Ramas de la aorta abdominal: Arterias suprarrenales. Arterias lumbares. Arterias gonadales. Arterias mesentricas. Arterias renales. Tronco celaco. Arterias iliacas primitivas. Estudio de! sistema venoso La sangre que retorna al corazn procedente de los capilares lo hace a travs del sistema venoso. La AI recibe las cuatro venas pulmonares que transportan sangre oxigenada procedente del pulmn. La AD recibe las venas cavas superior e inferior, que traen al corazn la sangre venosa procedente de la periferia. Ramas de la vana cava superior: Tronco braquioceflico derecho. Tronco braquioceflico izquierdo. Vena yugular interna. Vena subclavia. Ramas de la vena cava inferior: Venas gonadales. Venas renales. Venas capsulares. Venas diafragmticas.

 Venas iliacas. Fisiologa del aparato cardiocirculatorio Ciclo cardiaco El ciclo cardiaco consta de dos fases o periodos consecutivos, uno de contraccin llamado sstole y otro de relajacin denominado distole. El ndulo sino-auricular genera cada cierto tiempo un potencial de accin de forma espontnea, que da lugar a cada ciclo cardiaco. Este potencial se propaga por las aurculas desencadenando la llamada sstole auricular. En la sstole auricular se contrae el msculo cardiaco de ambas aurculas, aumentando la presin interna de sus cavidades, de manera que se abren las vlvulas aurculo-ventriculares y la sangre pasa de las cavidades auriculares a las ventriculares. Al llenarse los ventrculos las vlvulas vuelven a cerrarse. Entonces se inicia la fase de sstole ventricular, que coincide con una fase de reposo de las aurculas llamada distoleauricular.

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En la sstole ventricular se contrae el msculo de los ventrculos, aumentando la presin sangunea dentro de las cavidades ventriculares. Entonces se abren las vlvulas artica y pulmonar y la sangre es bombeada:a presin a la arteria aorta y a la arteria pulmonar. Al trmino de la sstole se cierran las vlvulas y los ventrculos entran en la llamada fase de distole ventricular. El nmero de ciclos cardiacos por unidad de tiempo determina la frecuencia cardiaca. sta consiste en el nmero de latidos por minuto que es capaz de realizar el corazn. En un adulto joven y sano la frecuencia media es de 70 latidos/minuto en estado de reposo. Presin arterial El corazn se contrae intermitentemente determinando un flujo sanguneo pulstil. Pero, en la realidad, la sangre que circula por el sistema vascular no lo hace de forma pulstil sino de manera continua. La sangre que sale del VI en la sstole distiende la aorta, de manera que durante la distole la aorta se contrae bombeando la sangre hacia adelante. La presin arterial es la fuerza que la columna de sangre ejerce sobre las paredes arteria les. El mximo valor se alcanza con la sstole cardiaca y se denomina presin sistlica. El valor mnimo se registra con la distole y se denomina presin diastlica. El valor normal de la presin sistlica, tambin llamada mxima, es de 120 mmHg. en una persona adulta, joven y sana. El valor normal de la presin diastlica o mnima es de 80 mmHg. La presin arterial va disminuyendo desde la aorta a los capilares, de manera que la presin a nivel capilar es de 15 mmHg. La diferencia entre ambas es la llamada presin de pulso o presin diferencial. Mecanismos de control de la presin arterial Son de dos tipos:

a. Mecanismos nerviosos: son mecanismos a corto plazo, y se consigue por fenmenos de vasodilatacin o vasoconstriccin vascular, que modifican el dimetro de las arterias, sobre todo. b. Mecanismos renales: realizan una regulacin a largo plazo y lo hacen aumentando o disminuyendo la excrecin de orina, lo que disminuye o aumenta el volumen de sangre circulante.
Presin venosa El sistema venoso es el responsable de conducir la sangre de los tejidos hacia el corazn. El sistema venoso acta tambin como reserva de sangre. La presin a nivel de la entrada en la AD es de 0-5 mmHg. El retorno venoso es el volumen de sangre que desde los capilares llega a la AD en la unidad de tiempo. ste debe ser igual al gasto cardiaco, que a su vez es el volumen de sangre que el VI es capaz de enviar a los capilares en la unidad de tiempo.

Desfibrilacin

Concepto Consiste en la aplicacin de corriente elctrica a travs de unos electrodos o palas. Con la desfibrilacin se despolarizan las clulas del miocardio todas a la vez permitiendo de esta forma que el marcapasos dominante vuelva a recuperar su control. La desfibrilacin se suele llevar a cabo en casos de fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, asistolia permanente y disociacin electromecnica. Si en el monitor del paciente aparece un complejo ORS estrecho, se debe a una disociacin electromecnica con lo cual se practicar la resucitacin cardiopulmonar y se administrar el tratamiento mdico prescrito. Si por el contrario aparece un complejo ORS ancho y la frecuencia se hace rpida estamos ante una taquicardia ventricular sin pulso y en este caso est indicada la fibrilacin. Si lo que aparece en el monitor son ondas caticas, estamos ante una fibrilacin ventricular que requiere desfibrilacin. Si no hay actividad elctrica el paciente est en asistolia. En este caso no se desfibrila a no ser que los tratamientos usados no hayan dado resultado y exista duda de que pueda haber una fibrilacin ventricular. Tcnica Colocar el aparato para desfibrilar cerca de la cama del paciente y conectarlo a la corriente. Seleccionar la energa que se administrar en julios. Si es un nio a 1 julio por kg. de peso y se es adulto a 200 julios. Asegurarse de que la funcin de sincronizacin est desconectada. Cargar las palas presionando el botn de carga. Aplicar gel o pasta conductora a las palas del desfibrilador para evitar quemaduras en la piel del paciente. Los sitios de colocacin de las palas son los siguientes: Parte superior del trax, a la derecha del esternn. Parte baja y lateral del trax, debajo del apex del corazn. Aplicar una presin adecuada a cada pala para verificar un contacto adecuado con la piel y reducir la distancia entre las palas para suministrar la energa de forma correcta. Estar alerta de que nadie toque al paciente ni su cama antes de descargar con las palas.

 Una vez aplicada la primera desfibrilacin comprobar el pulso carotdeo del paciente y controlar su ritmo. Si el pulso vuelve a parecer es seal de que la desfibrilacin ha sido efectiva a aparecer es seal de que la desfibrilacin ha sido efectiva. Si por el contrario el paciente permanece sin pulso estar en una disociacin electromecnica. Si la fibrilacin o taquicardia ventricular persisten se repetir la desfibrilacin a 200 300 julios y si existe una fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso se vuelve a repetir la desfibrilacin hasta 360 julios. La efectividad de la desfibrilacin depende de la rapidez con la que se realice tras iniciarse la fibrilacin ventricular. Registrar el procedimiento en observaciones de Enfermera.

Electrocardiograma
Concepto La electrocardiografa consiste en registrar grficamente los impulsos y la actividad elctrica del miocardio. Este registro se realiza en un papel especial que est dividido en zonas (cuadros) con el fin de poder medir la intensidad y la duracin de losimpulsos. El aparato que se utiliza para realizar un electrocardiograma es el electrocardigrafo. En un electrocardiograma normal podemos encontrar: Una frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto. Un ritmo sinusal caracterizado por una Onda P seguida de un complejo ORS. Un eje elctrico entre -30 y +90. Una serie de ondas e intervalos: Espacio PR: conduccin sinoventricular Espacio OT: menor de 43 segundos Onda P: menor de 0,10 segundos y una altura menor de 2,5 milmetros ORS: menor de 0,10 segundo Segmento sr: isoelctrico Onda T: asimtrica

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Cuando surgen algunas patologas (infartos, bloqueos, etc.) estas ondas e intervalos van a variar indicando de qu patologa se trata. Tcnica para la realizacin del Electrocardiograma Explicar al paciente que el electrocardiograma de reposo por s mismo no produce dolor. El paciente debe permanecer acostado durante toda la prueba, que tiene una duracin de 10 a 12 minutos. Se puede prescribir un sedante antes de realizar el electrocardiograma. En este caso se tendr presente que la sedacin tiene efectos sobre los resultados del mismo. Hay que retirar toda la ropa que cubra mueca, tobillo y pecho del paciente. A continuacin la/el enfermera/o aplicar pasta conductora sobre las zonas donde se fijan los electrodos. Estas son las siguientes: Plano frontal: En el plano frontal se sitan las derivaciones correspondientes a los miembros, las derivaciones bipolares (I, II, III) Y las derivaciones aumentadas de los miembros monopolares (AVR, AVF, AVL). Plano horizontal: En este plano de encuentran las derivaciones torcicos o precordiales. El electrodo positivo se sita en la cara anterior del trax, perpendicular al corazn y se conecta a la terminal positiva del electrocardigrafo. Vl: cuarto espacio intercostal paraesternal derecho. V2: cuarto espacio paraesternal izquierdo. V3: Posicin intermedia entre V2 y V4. V4: quinto espacios intercostal, en lnea media clavicular izquierda. V5: lnea axilar anterior, a la misma altura que V4.

 V6: lnea axilar media, a la misma altura que V4.

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Una vez colocados los electrodos se le informa al paciente de que est tranquilo y se realiza el electrocardiograma. Observar la tolerancia del paciente durante la prueba. Movimientos inesperados durante el ECG producen trazos extraos sobre la grfica. Cuidar que el trazo del ECG sea lo ms regular posible. Una vez finalizada la prueba se retiran los electrodos, se limpia la pasta conductora del cuerpo del paciente y se registra en la Historia de Enfermera.
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Electrocardigrafo

Inyeccin intracardiaca
Concepto Consiste en introducir un frmaco en las cavidades auriculares o ventriculares del corazn, por medio de una aguja. Indicaciones Paro cardiaco. Procedimiento Es evidente que slo el mdico puede aplicar una inyeccin cardiaca, pero un paciente con paro cardiopulmonar puede recibir ventilacin artificial mediante respiracin boca a boca, o algn otro mtodo adecuado, por la persona presente que sea ms apta para llevar a cabo este procedimiento. Tambin puede instituirse masaje cardiaco externo como medida de primeros auxilios para hacer circular la sangre oxigenada mediante ventilacin artificial. Para realizar la inyeccin intracardiaca se desinfectar la piel como en todas las punciones anteriores. Si la puncin es ventricular se realizar a la izquierda del esternn, en el 4 5 espacio intercostal; si la puncin es auricular se realizar inmediatamente a la derecha del esternn, en el 3 espacio intercostal. Esta ltima es ms difcil.

Marcapasos transitorio o provisional

Concepto El tratamiento con marcapasos externo se comenz a utilizar en el ao 1952 (USA) con resultados satisfactorios. La primera vez que se consigue implantar un marcapasos interno fue en el ao 1958 (Suecia). A partir de este momento se empieza a investigar con nuevos modelos cada vez ms sofisticados y efectivos. Se calcula que en el mundo hay 1.000.000 de personas con un marcapasos cardaco implantado. El marca pasos es un dispositivo elctrico que provoca el latido cardaco descargando impulsos elctricos, este latido es sincrnico y suficiente. La atencin de Enfermera a estas personas se centra en la prevencin de las complicaciones que puedan surgir, llevando a cabo una Educacin Sanitaria. Un marcapasos es un dispositivo capaz de estimular elctricamente el corazn para que ste se contraiga, generando una frecuencia cardiaca apropiada para mantener el gasto cardaco. Un sistema de marcapasos es un circuito elctrico simple, formado por un generador de impulso y unos electrodos acoplados a un catter endovenoso. Las prioridades de enfermera en el paciente portador de marcapasos temporal consisten en prevenir el funcionamiento anmalo del marcapasos, proteger al paciente frente a fuentes de interferencia electromagntica (IEM) y controlar las complicaciones:

Las complicaciones que pueden aparecer son:

a. Por parte de la batera; descensos de tensin elctrica, fallo mecnico, alteraciones en la frecuencia. b. Por parte de los electrodos, fallos en la colocacin, alteraciones funcionales y perforacin miocrdica. c. Infeccin en la zona donde est implantado el electrocatter (secrecin purulenta, eritema y edema, adems de signos sistmicos).
Material Componentes de estimulacin cardiaca: electrocatter y generador de impulsos nerviosos. Material para la implantacin del catter: aguja de puncin y paso de gua metlica, gua metlica con un extremo flexible en J, dilatador y vaina con vlvula de hemostasia, jeringa de 10 cc.

 Material para establecer el campo estril, seda y hoja de bistur. Monitor con registro ECG continuo. Desfibrilador y marca pasos transcutneo, comprobar su correcto funcionamiento. Carro de parada, perfectamente revisado. Equipo de escopia con personal tcnico de rayos. Procedimiento

1. Explicar al paciente la tcnica a realizar. 2. Preparar el material y comprobar el funcionamiento del marcapasos y estado de la pila. 3. Colocarlo en decbito supino. 4. Canalizar una vena perifrica para la administracin de medicacin si precisa. 5. Monitorizar al paciente, manteniendo la derivacin V1 fuera del campo estril. 6. Seleccin de va venosa para introducir el electrocatter: subclavia, yugular interna, femoral o baslica. 7. Establecer el campo estril y cooperar con el mdico en la tcnica. 8. Durante la intervencin el paciente permanece despierto, por lo que es importante darle apoyo emocional, creando un ambiente tranquilo y agradable. 9. Instalado el electrocatter la enfermera lo conectar al generador apagado, acoplando polo (+) con (+) y polo (-) con (-). 10. Cuando el mdico lo ordene se pondr en marcha el generador y se seleccionar la frecuencia ordenada y la amplitud del umbral que consiga la captura ventricular. 11. Verificar la correcta posicin del electrocatter mediante un ECG de 12 derivaciones. 12. Suturar el electrocatter en el lugar de a insercin, curar y colocar el apsito estril. 13. Asegurar la inmovilizacin del generador externo mediante un vendaje fijado a la pierna o brazo ms prximo, para evitar desplazamientos. 14.
Solicitar una placa de trax de control.

15. Reflejar la tcnica en la historia clnica, con tipo de marca pasos, parmetros programados e incidencias. 16. Proteger los mandos del marcapasos para evitar modificaciones accidentales de los parmetros preestablecidos. 17. Mantener al paciente monitorizando continuamente constantes vitales as como la saturacin de oxgeno.

18. Comprobar en cada turno, que el marcapasos tiene los parmetros programados, el estado de las bateras y disponer de otro generador por si fallase el que tiene puesto.

Diversos tipos de generadores

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Monitorizacin cardiaca
Concepto Se trata de la monitorizacin habitual de carcter no invasivo realizado en pacientes de unidades de crticos y quirfano. La monitorizacin electrocardiogrfica es una tcnica para la medicin del ritmo cardiaco y de la Frecuencia Cardiaca, empleada para la deteccin de arritmias e isquemia del miocardio y para la evaluacin de la funcin del marcapasos. Puede ser realizada a pie de cama, o estar conectada a una estacin central de arritmias mediante cable o por telemetra. La monitorizacin del E.K.G. registra las seales elctricas emitidas durante la actividad cardiaca de modo continuo. Todos los E.K.G. utilizan un sistema de una o ms derivaciones diseadas para registrar la actividad elctrica. Una derivacin consiste en tres electrodos: un electrodo positivo, uno negativo y una toma de tierra que evita interferencias elctricas de fondo en el trazado. Para cumplir su funcin la calidad de la seal debe ser excelente, por lo que se recomienda: Preparacin de la piel:

1. La piel vellosa debe rasurarse para optimizar la adherencia y reducir el dolor durante el cambio de los electrodos. 2. La humedad y grasa se eliminan con la aplicacin de alcohol durante 10 segundos, dejando secar a continuacin. 3. Evitar humedecer los electrodos.
Requerimientos de seguridad

1. Todo el equipo en contacto con el paciente debe tener el mismo potencial que la toma de tierra 2. Aislamiento de las conexiones expuestas. 3. Desechar los cables (latiguillos) que presenten roturas, sustituyendolos por unos nuevos. 4. Utilizacin de enchufes apropiados (32ECG, 33ECG)
Colocacin adecuada de los electrodos

1. Una buena colocacin permite una seal mxima con mnimas interferencias. Se considera en situaciones normales que la mxima amplitud de seal se obtiene con el equivalente de la configuracin de la derivacin II. Las zonas de colocacin ms comunes son:
junto a la lnea medioclavicular derecha, justo por debajo de la clavcula

 junto a la lnea medioclavicular izquierda, justo por debajo de la clavcula sexto y sptimo espacio intercostal en la lnea medioclavicular izquierda.

2. Evitar colocar los electrodos en las zonas destinadas a las palas del desfibrilador. 3. Conservar los electrodos antes de ponerlos dentro de la bolsa protectora, evitando que se seque el gel. 4. El cambio de electrodos se realizar cuando pierdan adherencia o cada 24 horas coincidiendo con la higiene matinal. Procurar variar su colocacin para evitar irritar la piel.
Ajuste de alarmas.

1. Dependiendo del tipo de monitor se adaptarn los lmites de las alarmas a las necesidades de cada paciente. 2. Comprobar que las alarmas estn activadas. 3. Adaptar el volumen de alarmas a la situacin de la unidad, favoreciendo el descanso nocturno.
Informacin al paciente

1. Explicarle con lenguaje comprensible que observaremos su ritmo cardaco de forma continua a travs de unos electrodos conectados por medio de cables al monitor 2. Darle una explicacin sencilla acerca de las alarmas 3. Indicarle que trate de no tirar de los electrodos ni de los cables.
En caso de ausencia o defecto de seal en primer lugar se examinar al paciente. Si no se detecta la fuente del error, se revisarn los electrodos y que los cables estn bien puestos. Por ltimo, se revisaran los mdulos y el monitor. El personal estar debidamente entrenado en el manejo de los monitores, electrocardiografa y en la deteccin de arritmias.

Nota: Los cdigos de colores y rtulos de los electrodos, diferentes segn las normas de Estados Unidos y para Europa. As:


El USA p electrodo (RA)

EUROPA

USA p El electrodo (LL) USA p El electrodo (LA)

EUROPA

EUROPA

Pericardiocentesis
Concepto Consiste en la extraccin de lquido del saco pericrdico que rodea al corazn. Si el saco est parcialmente lleno, el lquido puede variar su posicin con la del cuerpo. De forma que, cuando el paciente est acostado, el lquido presiona los bronquios obstaculizando la respiracin; si el paciente est sentado el lquido gravita sobre la base del saco. Si la acumulacin de lquido es excesiva presiona sobre el corazn, pulmones, bronquios, trquea y esfago produciendo disnea, semblante oscuro y de ansiedad, pulso rpido y dbil, tos y disfagia. Las prioridades de enfermera son la colaboracin con el mdico que realiza la tcnica, la monitorizacin de signos vitales y la administracin de la medicacin prescrita. Indicaciones 1. Teraputica: a. Taponamiento cardaco con compromiso hemodinmico significativo b. Signos de compresin miocrdica en el ecocardiograma. 2. Diagnstica. La extraccin del lquido (pericardiocentesis) alivia los sntomas producidos por la presin intrapericrdica. Sin embargo, el xito del tratamiento qumico ha reducido la necesidad de realizar aspiraciones cardiacas; aunque se sigue utilizando como medida teraputica en pacientes con una rpida acumulacin de lquido. Material El equipo se encuentra disponible en kits empaquetados o de forma individual. Es esencial la disponibilidad inmediata del material necesario: 1 Preparacin del lugar de puncin: Antisptico Paos y gasas estriles. Se utiliza una sabana estril para hacer una pantalla Guantes, bata y mascarilla Jeringa de 10 ml, y aguja (normalmente se utiliza 0.9x40)

 Anestsico local (mepivacana al 2%) Carro de parada, revisado y en perfecto estado. 2 Material para la tcnica: kit empaquetado. Puede hacerse un equipo con material estril individual que conste de: bistur con mango del nm. 11. Aguja de puncin de calibre 18, de 8 cm., con bisel en la punta. Jeringas de 20 y 50 cc. Cable con doble pinza de caiman (o cocodrilo). Pinza de hemostasia (Kocher). Pinza de diseccin con dientes. Tubos para recogida de muestras (bioqumica, bacteriologa y citologa). Sutura y material de sutura. Electrocardigrafo. Tambin puede utilizarse como mtodo de visualizacin guiado por ecocardiografa y la radioscopia. 3 Si ha de quedar un drenaje intrapericrdico se precisa: Guia flexible en forma de <<J>>. Dilatador de 8 Fr. Catter de 8 Fr con orificios terminales y laterales. Llave detrs pasos. Bolsa colectora de 500 ml. con sistema. Preparacin del paciente Informarlo. Se le colocar sentado o semierguido, con el fin de que ellquidcf baje por gravedad hacia la base de los pulmones en el saco pleural, de donde puede ser aspirado con mayor facilidad. Sin embargo, si el estado del paciente es crtico o est incmodo se colocar en la posicin en la cual pueda respirar ms fcilmente. La zona de puncin puede ser: 4, 5 6 espacios intercostales izquierdos, cerca del borde izquierdo del esternn. En el 4 5 espacio intercostal derecho, en las proximidades del esternn. En pacientes varones puede ser necesario el rasurado de la zona de puncin. Procedimiento

 Informar al paciente. Lavado de manos. Colocacin de guantes. Limpieza y desinfeccin de la zona de puncin. Colocacin de los paos campo estriles y la sbana de pantalla para separar la cabeza del paciente del rea de trabajo. Se anestesia la zona de puncin con anestsico local. La aguja de puncin se conecta mediante cable con pinza cocodrilo al terminal de V1 o V3 del electrocardiogrfo (si el mtodo de guiado de la aguja es el electrocardiogrfo) Se introduce la aguja entre el apndice xifoideo y el reborde costal izquierdo en forma perpendicular a la piel, y se la dirige en principio en sentido posterior, hasta que el extremo se halle a la altura de la pared interna de la jaula torcica. Luego se avanza en sentido ceflico con una inclinacin de 15, para aspirar de forma intermitente. El avance se interrumpe cuando se aspira lquido pericardico con facilidad o bien se observa una onda de lesin (supradesnivel del ST) en la derivacin utilizada. Si se utiliza la llave de tres vas puede tomarse muestras para exmenes bioqumico, bacteriolgico y citolgico. Una vez asegurada la ubicacin correcta, si es necesario dejar un drenaje permanente, se introduce la gua de alambre con punta en J a travs de la aguja. Se efecta un pequeo corte con la hoja del bistur y se hace avanzar un catter a travs de la gua. Una vez emplazado se fijar y conectar a un sistema de drenaje cerrado (sin aspiracin). Observar al paciente durante el procedimiento, y comunicar de inmediato cualquier sntoma desfavorable que perciba, procurando estar en comunicacin con l para aportarle la mayor tranquilidad posible y avisar de inmediato cualquier sntoma desfavorable que perciba. Observar la alteracin en la frecuencia o calidad del pulso, palidez, suspiros, bostezos y debe comunicarlo de inmediato. Tras la tcnica se realizar cura colocando un apsito estril para cubrir la zona de insercin. Realizar un control frecuente de constantes vitales durante las primeras seis horas siguientes a la tcnica. Complicaciones 1. Puncin o laceracin de cavidades cardacas. 2. Puncin o rotura de arterias coronarias. 3. Arritmias por lesin miocrdica.

4. Reaccin vasovagal. 5. Neumotrax. 6. Perforacin gstrica o intestinal.

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Anatoma y fisiologa del ojo

El ojo est protegido de la suciedad y los cuerpos extraos por las cejas, las pestaas y los prpados. La conjuntiva es una delgada membrana que cubre los prpados y la mayor parte de la superficie anterior del ojo excepto la pupila. La glndula lacrimal segrega las lag rimas que humidifican y lubrican la crnea. El globo ocular est formado por tres capas: Esclertica. Es la capa ms exterior, es blanca aunque se vuelve transparente sobre el iris y la pupila formando la llamada crnea. Coroides. Es la capa media, contiene vasos sanguneos y en su parte anterior est modificada formando los cuerpos ciliares que se unen al iris y al ligamento suspensorio. Retina. Es la capa ms interna y contiene los fotorreceptores que hacen una unin con diversas clases de neuronas constituyendo finalmente el nervio ptico. Los fotorreceptores son de dos clases (conos y bastones) unos (conos) son receptores para la visin nocturna o con luz poco intensa y los bastones que son menos numerosos son los receptores de la luz diurna brillante y de la visin de los colores.

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Las cmaras del ojo son dos. La cmara anterior est llena de lquido claro denominado humor acuoso y la cmara posterior que est llena de una sustancia gelatinosa llamada humor vtreo, que ayuda a mantener el cuerpo ocular.

El iris es una membrana coloreada, en forma de anillo, con msculos que controlan el tamao de la pupila que es el espacio central del iris. Esta pupila vara en tamao en respuesta a la intensidad de la luz y al enfoque. El cristalino es una estructura biconvexa y transparente situada detrs del iris y que separa las cmaras anterior y posterior. Se compone de clulas epiteliales y su elasticidad le permite cambiar de forma, hacindose ms o menos convexo. Cuanto mayor es la convexidad mayor es la refraccin que es el paso de rayos luminosos atravesando la curvatura del ojo. La agudeza visual disminuye rpidamente a partir de los 50 aos. A partir de los 70 la mayora de las personas necesitan ayudas para poder ver. Se producen cambios estructurales: la retina pierde clulas, las pupilas disminuyen de tamao, el cristalino se hace menos elstico y ms opaco y la crnea se aplana. La visin perifrica se reduce con la edad y las secreciones tambin disminuyen, producindose menos lgrimas que adems tienden a evaporarse ms rpidamente. A pesar de esto, si hay una obstruccin de los conductos lacrimales se producir un lagrimeo constante y molesto.

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Vascularizacin del globo ocular Las arterias del globo ocular son ramas de la arteria oftlmica, rama de la cartida interna. Arteria central de la retina: Penetra a travs del Nervio ptico y es una rama terminal. Nutre las capas ms internas de la retina, excepto la zona de los fotorreceptores, que es nutrida por la coroides. Arterias ciliares posteriores: Atraviesan la esclertica alrededor de la lmina cribosa. Existen dos tipos: cortas y largas. De las cortas es importante la Coriocapilar, que nutre la capa de fotorreceptores y el EPA (epitelio pigmentario de la retina). Las largas forman el crculo arterial mayor del iris. Arterias ciliares anteriores: Son ramas terminales de las arterias de los msculos rectos.

Msculos extraoculares Recto superior: Elevador, aductor (hacia dentro) e inciclotorsor. Recto lateral: Abductor (hacia fuera). Recto medio: Aductor. Recto inferior: Depresor aductor y exciclotorsor. Oblicuo superior: Depresor, abductor e inciclotorsor. Oblicuo inferior: Elevador, abductor y exciclotorsor.

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Inervacin III PAR (MOC): Rectos superior, medio e inferior. Oblicuo inferior y elevador del prpado superior. IV PAR (PATTICO): Oblicuo superior. VI PAR (MOE): Recto lateral. VII PAR (FACIAL): Orbicular (cierre palpebral). Simptico: Msculo de Muller (ayuda al elevador).

Irrigacin del ojo

Concepto Este procedimiento consiste en el lavado del saco conjuntival mediante la administracin de lquido. Material Solucin salina estril. Hule protector. Guantes. Jeringa o irrigador ocular. Gasas estriles. Procedimiento Comprobar la prescripcin mdica acerca del tipo de irrigacin a aplicar al paciente (cantidad, temperatura, etc.). La irrigacin se suele realizar con solucin salina estril. Colocar al paciente en una posicin que nos permita acceder con facilidad alojo y elegir un sitio bien iluminado para llevar a cabo el procedimiento. Realizar un lavado concienzudo de manos antes de realizar el procedimiento. Colocar un hule protector sobre los hombros del paciente para no mojarle la ropa. Si el paciente puede colaborar, le daremos el recipiente donde caer la solucin de irrigacin y l lo sostendr en el borde del ojo. Separar suavemente los prpados con los dedos de una mano. Irrigar el ojo utilizando para ello un irrigador ocular o una jeringa, hacindolo de modo que la solucin fluya con uniformidad. Tener precaucin para que el prpado, pestaas o globo ocular no contacten con el irrigador. Mientras se irriga pedir al paciente que cierre el ojo de forma peridica. Secar los alrededores del ojo con una gasa estril. Registrar el procedimiento realizado, especificando la cantidad de solucin salina y la temperatura a la que estaba.

Muestra conjuntival
Concepto El objetivo de este procedimiento es realizar un cultivo para el anlisis microbiolgico, tratamiento y/o diagnstico. Material Guantes desechables. Hisopo. Agua esteril. Procedimiento Comprobar los datos de la prescripcin mdica. Identificar el bote de recogida de la muestra correctamente con la peticin debidamente complementada. Explicar al paciente el procedimiento. Es importante obtener la muestra antes de administrar antibiticos u otro tipo de medicacin. El mejor momento para obtener el frotis conjuntival es por la maana antes del lavado de ojos. Lavarse las manos y usar guantes desechables. Empapar un hisopo con agua estril. Separar los prpados y recorrer con el hisopo el ngulo interno del ojo, teniendo la precaucin de no rozar la parte exterior del prpado. Recoger y ordenar el material empleado. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Enviar la muestra de inmediato al laboratorio. Anotar el procedimiento en las observaciones de Enfermera.

Vendaje ocular
Material Gasas estriles pequeas o apsitos oculares estriles. Protector ocular rgido. Esparadrapo antialrgico. Suero fisiolgico al 0,9%. Jeringa estril. Tratamiento medicamentoso prescrito. Procedimiento Explicar al paciente la tcnica a realizar. Retirar el vendaje previo con guantes desechables, si es necesario. Realizar un lavado ocular con el suero salino, instilndolo con una jeringa estril, para retirar secreciones y restos de medicaciones anteriores. Si el paciente tiene pautada medicacin, aplicarla segn protocolo. Cortar tres o cuatro tiras de esparadrapo antialrgico de aproximadamente 13 cm de longitud. Pedir al paciente a que cierre los ojos momentneamente. Doblar una gasa estril a la mitad o un apsito ocular y colocarlo sobre el ojo sin provocar presin. Si est indicado el protector rgido de colocar encima de la gasa o apsito ocular. Sobre este protector rgido, o ms frecuente, si este no est indicado, sobre la primera gasa colocar la primera tira de esparadrapo en el lado temporal, la segunda sobre el lado nasal y finalmente una ltima tira central. Reflejar la cura en la historia clnica as como las incidencias.

Anatoma y fisiologa en ORL

Recuerdo anatmico (garganta, nariz y odo) Garganta y nariz La nariz est sostenida por los huesos nasales, maxilares, el cartlago, las partes seas del tabique y los cartlagos nasales superior e inferior. Las cavidades nasales se localizan entre el cielo de la boca y el hueso frontal entre otros. En las paredes laterales de cada cavidad nasal se localizan tres proyecciones recubiertas de una mucosa, cuya finalidad es aumentar la superficie de la membrana mucosa por la cual pasa el aire en su trayecto hacia la nasofaringe, permitiendo de esta forma la precipitacin de las partculas inhaladas y calentando y humedeciendo el aire inspirado. La parte anterior contiene cilios que se mueven de forma constante simulando el movimiento de las olas para arrastrar el moco a la nasofaringe. Bacterias, polvo y otras sustancias extraas que entran en la nariz quedan atrapadas por el moco. El epitelio olfatorio se localiza en un rea pequea de la parte superior y constituye la terminacin del rgano del olfato. La faringe es el espacio situado detrs de la cavidad oral que se extiende desde la base del crneo a la laringe. Est recubierta de membrana mucosa. En ella se sitan las amgdalas y los adenoides, que son de tejido linftico y que ayudan a filtrar la linfa circulante de bacterias u otras sustancias extraas que penetran en el cuerpo, especialmente a travs de la nariz y la boca.

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La laringe forma el extremo superior de la traquea. Est constituida por varios cartlagos unidos por msculos y ligamentos. Este armazn cartilaginoso protege las cuerdas vocales y proporciona una rigidez que permite la formacin de una va area. El hueso hioides sirve de enlace para la laringe y la lengua. Existe una especie de tapadera de tejido fibroso en forma de hoja, llamada epiglotis, que protege la glotis cubriendo la entrada a la laringe durante la deglucin para prevenir la aspiracin de comida o lquidos. La laringe est recubierta de mucosa y el nervio que la inerva es el llamado nervio vago. La funcin de la laringe es servir como va area entre la faringe y la traquea adems de ser la encargada de la fonacin, creando sonidos como resultado de las vibraciones de las cuerdas vocales, que se transforman en modalidades de lenguaje debido a los movimientos de la faringe, paladar, lengua, dientes y labios. Odo Los odos estn situados a cada lado de la cabeza y a la altura de los ojos. Las orejas proporcionan proteccin a los rganos de la audicin y el equilibrio. Se divide en tres partes: Odo externo: Consta de dos partes, el pabelln auricular formado por cartlago y piel con poca grasa subcutnea e inervado por diferentes nervios y pares craneales, y el conducto auditivo que constituye un canal a travs del cual el sonido es aducido hasta el tmpano, est recubierto de numerosos y finos pelos que protegen el conducto de posibles cuerpos extraos, mientras que en el tercio distal del canal una serie de glndulas sebceas producen cerumen para lubricar. La membrana timpnica o tmpano separa el odo externo del odo medio. Es una membrana delgada, dura y translcida, protege al odo medio y vibra con las ondas sonoras que le llegan. Odo medio: Se localiza por detrs del tmpano y es un pequeo espacio lleno de aire, contiene los huesecillos, las ventanas redonda y oval y la trompa de Eustaquio. Los huesecillos son tres pequeos huesos mviles que cruzan el odo medio; se llaman martillo, yunque y estribo, y transmiten mecnicamente las vibraciones sonoras al lquido del odo interno y la ventana redonda permite la salida del odo interno de las vibraciones sonoras. La trompa de Eustaquio permite la entrada del aire y permite que el odo medio equilibre la presin a ambos lados del tmpano. El acto de tragar y bostezar puede mover el aire hacia fuera y hacia dentro del odo medio cambiando la presin del mismo. Odo interno: Contiene tanto los rganos de la audicin (cclea) como los del equilibrio (conductos semicirculares y vestbulo) y dos clases de lquidos. El rgano de audicin u rgano de Corti posee miles de pequeas clulas pilosas que son los elementos ms frgiles del odo y tienen una importancia crucial para la audicin ya que sobre ellas inciden las ondas sonoras que se transformarn en impulsos electroqumicos para poder ser interpretados por el cerebro.

En el anciano se produce una disminucin de la agudeza auditiva llamada presbiacusia. Esta prdida auditiva est tambin en relacin con el ambiente laboral, industrial y de la ciudad, ya que est estudiado que en medios rurales es menos frecuente. Las tonalidades agudas se atenan, las palabras se entienden peor y la atencin necesaria para la comprensin del lenguaje hablado requiere mayor esfuerzo. A las secuelas de lesin del sistema auditivo por traumatismos sonoros, infecciones o trastornos vasculares viene a aadirse esta prdida de audicin que podemos considerar fisiolgica y que se inicia a cualquier edad y se manifiesta sobre todo a partir de los 60 aos por una incomodidad social importante.

Audiometra
La audiometra tonal liminar es una medida de la mnima intensidad a la que es audible un estimulo tonal puro para las vas area y sea dentro de un espectro de frecuencias comprendidas entre 125 y 12.000 Hz. Permite realizar un diagnstico topogrfico de la prdida de audicin. Se sita al paciente en una cabina insonorizada, y a travs de unos auriculares se envan tonos puros de intensidad creciente en las diferentes frecuencias. Se considera que la audicin es normal cuando el individuo oye todas las frecuencias entre 0 y 30 dB HI. Cuanto ms cerca del 0, ms normal. Posteriormente se investiga la va sea situando un vibrador en la apfisis mastoides. Se estudian frecuencias entre los 250 y 4.000 Hz. Los resultados se trasladan al audiograma (en ordenadas la intensidad en dB y en abscisas la frecuencia en Hz). Los signos utilizados convencionalmente y que miden el umbral mnimo para cada frecuencia son, para la va area el 0 rojo para el odo derecho, y X azul para el izquierdo, unindose con un trazo continuo. Para la va sea y de color rojo y azul para el odo derecho e izquierdo respectivamente, realizando el trazo en esta ocasin con lnea discontinua. Existen cuatro curvas patrones: Normal: superposicin de las vas area y sea por encima del umbral de 30 dB. Hipoacusia de transmisin: la va sea es normal y la va area patolgica, pero la prdida no es mayor de 60 dB. La distancia entre ambas curvas se llama gap. La lesin se localiza en el odo externo u odo medio. Hipoacusia de percepcin: se afectan ambas vas, y la prdida de audicin suele ser mayor para las frecuencias agudas. Las curvas son superponibles. La lesin se sita en la cclea, nervio auditivo o vas auditivas superiores. Hipoacusia mixta: se afectan el sistema de transmisin y el de percepcin. Las curvas se sitan por debajo del umbral de la normalidad pero no son superponibles. Existe un gap que desaparece en las frecuencias agudas, cuya prdida es mayor de 60 dB.

Frotis nasal
Concepto El objetivo de este procedimiento es realizar un cultivo para el anlisis microbiolgico, tratamiento y/o diagnstico. Material Guantes desechables. Hisopo de recogida de muestras. Medio de transporte. Gasa estril. Procedimiento Comprobar los datos de la prescripcin mdica. Identificar el bote de recogida de muestra correctamente con la peticin debidamente cumplimentada. Explicar el procedimiento al paciente. Es importante obtener la muestra antes de administrar cualquier tipo de medicacin. Lavarse las manos y usar guantes desechables. Introducir un hisopo hasta la nasofaringe. Girar de izquierda a derecha suave y repetidamente. Hay que tener precaucin de no rozar las fosas nasales externas hasta llegar a la nasofaringe. Introducir el hisopo en un medio conservador. Recoger y ordenar el material empleado. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Enviar la muestra de inmediato al laboratorio. Anotar el procedimiento en las observaciones de Enfermera.

Lavado de oidos
Material Cpsula estril con la solucin de lavado, generalmente agua (a 35 C), o una solucin de agua y perxido de hidrgeno. Jeringa estril para lavados de odos o Jeringa de Janet. Rionera. Hule. Toalla. Agua y jabn. Procedimiento Explicar el procedimiento al paciente, sentarle cmodamente y pedirle que incline lateralmente la cabeza hacia el lado afecto. Ponerle encima de los hombros el hule y la toalla. Si el paciente puede, pedirle que sujete la rionera debajo del odo a limpiar. Con la mano izquierda se tira del pabelln auricular hacia arriba y hacia atrs, con el fin de enderezar el conducto auditivo externo. Tomar la jeringa, cargada con 50 cc de solucin, y dirigir su cono hacia la pared superior del conducto auricular (no hacia el tmpano), e inyectar la solucin con una ligera presin. Observar el lquido que va saliendo del odo, por si fuera necesario volver a irrigar el conducto. Si el paciente refiere tener la sensacin de que le pasa el lquido por la garganta, tiene dolor o se marea, se debe suspender el procedimiento. Limpiar el pabelln auricular con agua y jabn para eliminar los restos de cerumen y lquido de lavado. Secar suavemente la piel. Pedirle al paciente que se recueste sobre el lado afecto para eliminar por completo el lquido residual de lavado. Anotar en la hoja correspondiente el procedimiento realizado, as como las incidencias ocurridas y el resultado.

Taponamiento nasal posterior

Material Gasa de mecha o gasa orillada. Lubricante hidrosoluble. Seda del n 1. Sonda de aspiracin de pequeo calibre. Agua oxigenada. Pinzas acodadas. Esparadrapo antialrgico. Procedimiento Explicar el procedimiento que se va a realizar al paciente. Preparar una torunda de 1 o 2 cm de dimetro, y anudarla fuertemente en el centro con la seda (la torunda quedar situada en el centro del trayecto de la seda). Impregnar la torunda con agua oxigenada. Introducir a travs del orificio nasal sangrante la sonda, previa lubricacin de sta, hasta que la veamos aparecer en la faringe del paciente. Tomar con unas pinzas el extremo de la sonda que aparece en la faringe y tirando suavemente de el, atraerlo hacia fuera de la boca. Anudar al extremo de la sonda extrado de la boca, un extremo de la seda. Tirar suavemente de la sonda a travs de la fosa nasal hasta exteriorizar el hilo de seda. Continuar tirando suavemente del hilo de seda, hasta encontrar una resistencia, momento en el cual la torunda estar taponando la coana. Comprobar que el taponamiento es efectivo y que la hemorragia ha cedido. En el caso de que la hemorragia persista se acompaar de un taponamiento anterior del mismo orificio. Fijar el extremo nasal del hilo de seda a una ala de la nariz mediante esparadrapo antialrgico manteniendo una traccin moderada. Fijar el extremo bucal del hilo a la regin majar sin realizar ningn tipo de traccin. Este extremo servir para la posterior retirada de la torunda.

 Este taponamiento no deber mantenerse ms de 48 horas humedecindolo previamente con agua oxigenada. Reflejar la tcnica en la historia clnica del paciente as como las incidencias.

Anatoma y fisiologa del sistema digestivo

Introduccin El organismo humano tiene que alimentarse para poder llevar a cabo las funciones que le caracterizan. El sistema digestivo tiene como misin fundamental la manipulacin de los alimentos, su degradacin y descomposicin en partculas cada vez ms pequeas hasta llevarlas al estado de molculas bsicas antes de pasar a la sangre. A este proceso de descomposicin de los alimentos en molculas elementales se le conoce como digestin. El paso de las partculas desde el tubo digestivo a los capilares sanguneos que llegan hasta el espesor de la pared del mismo se denomina absorcin intestinal. Por tanto, el aparato digestivo cumple dos funciones principales: La digestin de los alimentos ingeridos. La absorcin intestinal de los productos ya digeridos. Ingestin, masticacin y deglucin La digestin se dice que empieza en la boca misma, ya que algunas enzimas salivales atacan a los principios inmediatos produciendo una hidrlisis parcial. El grado de digestin alcanzado es mnimo. La introduccin de alimento en la boca pone en marcha el mecanismo de la masticacin. La masticacin se define como el conjunto de movimientos de la boca realizados para convertir los alimentos ingeridos en una masa o bolo apto para ser tragado, lo que se consigue gracias a los dientes: los incisivos cortan, los caninos desgarran, y los premolares y molares trituran y muelen los alimentos ingeridos. Los movimientos de la lengua favorecen que el alimento que est siendo masticado se mezcle con la saliva (insalivacin) hasta formar un bolo apto para ser ingerido. Se producen diariamente 1.500 cm3 de saliva. La saliva tiene un pH entre 6,3-6,8 y est compuesta por: agua, moco, sodio, potasio, fosfato, bicarbonato, cloro, calcio, enzimas (amilasa o ptialina) y lisozima, entre otras sustancias. Los movimientos de la boca facilitan la mezcla de estas sustancias con los alimentos. Esta saliva acta: Como lubricante de los alimentos gracias a la presencia de moco.

 Iniciando la digestin (hidrlisis de los hidratos de carbono). Como un importante bactericida gracias a la presencia de lisozima. Como lquido disolvente que facilita la humidificacin de los alimentos y la formacin del bolo. Una vez formado el bolo alimentario se produce el paso del mismo a la faringe, y despus al esfago, para luego llegar al estmago. A este fenmeno se le llama deglucin. La deglucin se realiza en dos etapas: La primera es de carcter voluntario y se produce porque la lengua impulsa el bolo alimentario hacia atrs. En este acto, la epiglotis cierra la nasofaringe. La segunda etapa es involuntaria y el bolo discurre hacia abajo por las contracciones peristlticas de la musculatura de la pared del esfago, ayudado por la accin de la gravedad. Al llegar el bolo al final del esfago se encuentra con el esfnter esofgico inferior (cardias), que se abre y permite el paso del mismo al estmago. Este esfnter impide que los alimentos que han pasado ya al estmago sean regurgitados hacia el esfago, gracias a su configuracin funcional. Digestin gastro-intestinal Proceso que se lleva a cabo en el estmago y a lo largo de todo el intestino delgado. El estmago realiza distintas funciones: Almacenamiento del contenido gstrico hasta que se haga apto para ser evacuado al intestino delgado. Mezcla del contenido gstrico. Digestin del mismo. Evacuacin hacia el intestino delgado. Para llevar a cabo la digestin el estmago aumenta la secrecin gstrica. La secrecin gstrica media oscila entre 2,5 y 3 litros/da. Su pH es cido, y est compuesta por: agua, sales, CIH, enzimas (pepsina), moco, factor intrnseco, y hormonas como la gastrina y somatostatina. El CIH es producido por las clulas parietales y acta sobre las fibras musculares de la carne y el colgeno ablandndolos, as como mantiene el pH cido en el estmago, ya que es necesario para que el pepsingeno se transforme en enzima activa (pepsina). Adems, estimula la secrecin de secretina, que es una hormona que a su vez estimula la secrecin pancretica y biliar. La secrecin de CIH es estimulada por la histamina, la gastrina y la acetilcolina. La pepsina es producida por las clulas principales del estmago y se forma a partir del pesingeno, cuando el pH es inferior a 5,6. Esta enzima hace la digestin de las protenas y el colgeno.

El Factor Intrnseco de Castle es producido por las clulas parietales del estmago, Es un protector de la vitamina B12. La gastrina es una hormona producida por las clulas G del estmago. Se estimula la produccin de gastrina cuando la pared del estmago se distiende, al llenarse, por la presencia en el estmago de alimentos estimulantes como la carne y los aa. Esta hormona es liberada no a la cavidad del estmago, sino que pasa a la sangre y, a travs de ella, acta sobre el estmago estimulando la secrecin de CIH y pepsina. Tambin estimula la secrecin pancretica y biliar. La accin de enzimas, CIH, etc., en el estmago, realiza una digestin parcial del contenido gstrico, digestin que se debe principalmente a la accin de la pepsina sobre las protenas (hidrlisis parcial) y de la ptialina salival, que sigue actuando sobre los azcares (almidn). Los movimientos peristlticos de mezcla y la digestin dan lugar a la formacin de una especie de papilla semislida que se evacua al duodeno, denominada quimo gstrico. Este vaciamiento no se realiza globalmente sino de forma gradual. Facilita la apertura del esfnter pilrico la presencia de gastrina en sangre. Cierra el esfnter, impidiendo la salida de quimo, la llegada de un quimo excesivamente cido al duodeno. La absorcin o paso a la sangre del contenido gstrico es mnima, dado que la mucosa gstrica no es permeable a la mayora de sus componentes. Sin embargo, es altamente permeable al alcohol, que se absorbe en su mayora a travs de la mucosa gstrica. Al intestino delgado son vertidas gran cantidad de secreciones que permiten completar el proceso de la digestin. En el duodeno se neutraliza la acidez del quimo gracias al bicarbonato procedente de la secrecin pancretica, y se contina la digestin del mismo. La secrecin pancretica es rica en enzimas: Lipolticos: lipasa, fosfolipasa, carboxiesterhidrolasa, etc. Realizan la digestin de las grasas. Proteolticos: tripsina, quimotripsina, elastasa, proteasa, etc. Digieren las protenas. Glucolticos: amilasa. Realiza la digestin de los glcidos. Nucleotdicos: ADNasa, ARNasa. Digieren los cidos nucleicos. Algunas hormonas actan estimulando la secrecin pancretica. La secretina se sintetiza en forma de prohormona, y se transforma en hormona activa gracias a la presencia de CIH en el duodeno. La secretina estimula una secrecin pancretica rica en agua y electrlitos y pobre en enzimas. Tambin estimula la secrecin de bilis (sales biliares). La colecistocinina (CCK) es una hormona que se secreta cuando llega al duodeno un quimo rico en protenas y grasas. sta estimula una secrecin pancretica rica en enzimas. La bilis es una secrecin elaborada en el hgado y almacenada en las vesculas biliares en los periodos interdigestivos. Se producen diariamente del orden de 1.000 cc. De bilis, la cual

se concentra en la vescula perdiendo la casi totalidad del agua que contiene, gracias a la reabsorcin de la misma, que se produce a travs de la vescula biliar. La bilis es rica en: sales biliares, iones, colesterol, bilirrubina y fosfolpidos, entre otros. La vescula biliar libera la bilis por la accin de la secretina y colecistocinina. Entre las funciones de la bilis citaremos: Las sales biliares actan como emulsionante de las grasas en el intestino, facilitando que las enzimas lipolticas realicen la digestin de las grasas. Tambin forman micelas. La sal biliar tiene un grupo hidrfilo, soluble en agua, y un grupo hidrfobo, soluble en grasa, que le permite unirse a la grasa por el grupo esterol hidrfobo, orientando el grupo carboxilo hidrfilo hacia el exterior, formando micelas que facilitan la digestin de la grasa a las enzimas. La bilirrubina, que es insoluble en agua, procedente de la sangre llega al hgado, donde se conjuga con el cido glucurnico hacindose soluble en agua y eliminndose por la bilis. En el intestino es atacada por las bacterias que la convierten en estercobilina. La estercobilina da a las heces el color caracterstico y se elimina en ellas. La digestin de los azcares se realiza por hidrlisis, y convierte las molculas de gran tamao (polisacridos) en monosacridos (glucosa, galactosa y fructosa), que es como se absorben la mayora. Absorcin intestinal La absorcin intestinal consiste en el paso de los nutrientes ya digeridos, en su estado elemental, a la sangre, atravesando la barrera intestinal. Para ello, durante la digestin, las enzimas atacan a las molculas de mayor peso molecular desdoblndolas en otras de menor peso, hasta Ilevarlas al estado ms elemental. As, los azcares son reducidos a monosacridos, las protenas a aa, y las grasas a cidos grasos y glicerol, que son las formas en que se absorben los principio inmediatos orgnicos. Se absorbe el 85% de las sustancias digeridas. La absorcin intestinal puede llevarse a cabo por diferentes mecanismos, segn sean las sustancias de que se trate: difusin simple, difusin facilitada o transporte activo. La absorcin intestinal de glucosa y galactosa se realiza por transporte activo. La fructosa se absorbe por difusin facilitada. Esta absorcin ocurre fundamentalmente en el duodeno y yeyuno. La absorcin de las protenas tambin ocurre en el duodeno y yeyuno, principalmente. En la superficie de la mucosa, a nivel epitelial (enterocitos), existen enzimas como la enterocinasa, aminopeptidasa y glutamil-transferasa que acaban la digestin de aquellos pptidos que todava no han sido convertidos en aa. Los aa bsicos y cidos se absorben por transporte activo.

Las grasas se absorben sobre todo en la parte terminal del intestino delgado. Los monoglicridos, los cidos grasos y la glicerina pasan al enterocito, donde son resintetizados nuevamente a triglicridos, y de aqu pasan a la circulacin linftica. La absorcin intestinal del agua se hace pasivamente. Se absorbe fundamentalmente en el duodeno y en el yeyuno. El sodio se absorbe tambin en el duodeno (30%) y en el yeyuno (60%). El potasio se absorbe sobre todo en el yeyuno. Las vitaminas liposolubles (K, E, D, A) se absorben unidas a la grasa en el leon. Eliminacin fecal La mucosa del colon produce y secreta gran cantidad de moco para lubricar y proteger la mucosa de la masa fecal. El moco, adems, da adherencia a las heces para que se forme masa. Las heces se forman a partir de los residuos no digeribles y no absorbidos en los tramos anteriores del intestino, con la finalidad de poder ser eliminadas al exterior. En el colon las heces pierden parte del agua y electrlitos que, aunque en pequea proporcin, todava existen. El agua es absorbida por difusin. El sodio tambin es absorbido por difusin. La vitamina K y otras vitaminas del grupo B se producen en el intestino grueso por la accin de la flora bacteriana normal del colon. Se forman diariamente 150 gramos de residuo o masa fecal que es necesario eliminar. Las heces estn compuestas por agua (70%), grasa (5%), fibras (celulosa), protenas, sales biliares, restos de mucosa, estercobilina, etctera. La defecacin es el acto de eliminacin de las heces al exterior. La frecuencia normal es distinta en los lactantes, nios o adultos. Mientras en un lactante la frecuencia es de 6 defecaciones/da, en un adulto puede considerarse normal entre 1-2 veces al da. La defecacin se desencadena por el movimiento peristltico del colon, que hace pasar la masa fecal al sigma y desencadena el deseo de defecar. El esfnter interno del ano se relaja involuntariamente desencadenando el deseo al ser ocupada la zona por heces. El esfnter externo permite controlar voluntariamente el acto de la defecacin, debido a que est formado por fibras estriadas. Se dice que la defecacin es educable y se acomoda a determinados momentos del da, segn las costumbres de cada persona.

Anlisis del contenido gstrico

Concepto Esta tcnica consiste en la extraccin de contenido gstrico por medio de una sonda nasogstrica, para luego analizarlo en el laboratorio. Con esta tcnica se puede investigar: Presencia o ausencia de cido clorhdrico. La presencia de posibles tumores. La existencia de sangre o medicamentos en estmago, etc.

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Aspiracin Gstrica

Biopsia heptica
Concepto Esta tcnica consiste en la extraccin de una muestra del hgado para su posterior anlisis. Material Material para la preparacin de campo estril segn protocolo. Anestsico local sin adrenalina al 2%. Jeringas de 10 cc, agujas intramusculares V subcutneas. Frasco especfico para muestras (normalmente con formalina). ... Agujas de Silverman. Apsitos estriles. Procedimiento Explicar la tcnica al paciente. Tomar las constantes habituales antes de proceder a la tcnica. Colocar al paciente en posicin de decbito supino. Proceder a establecer el campo estril. Colaborar con el mdico en el transcurso de la tcnica, vigilando al paciente durante todo el procedimiento, V, posteriormente, durante las dos siguientes horas, controlando si se produce algn sangrado. Cubrir el punto de puncin con un apsito estril. Rotulacin y envo a laboratorio de las muestras. Registro de la tcnica en la Historia Clnica as como las incidencias.

Bolsa de ostoma
Concepto Es necesario explicarle al paciente lo que se va a hacer y, adems, hacerle comprender que l mismo tiene que aprender la tcnica para realizar el cambio en el futuro. Material necesario Para la colocacin de la bolsa se necesita: Bolsa de ostoma. Agua tibia y jabn neutro. Gasas. Guantes. Equipo de curas. Batea desechable. Procedimiento Los pasos a seguir para el cambio de la bolsa de ostoma son: Colocarse los guantes y retirar la bolsa sucia. Si est muy llena, previamente debe vaciarse en la batea desechable. Limpiar el estoma con agua y jabn hasta que quede bien limpio. Observar el estoma y la piel circundante (dimetro del orificio, edemas, irritacin de la piel, aparicin de lceras, etc.). Retirar el plstico protector de la bolsa y humedecerla con agua para que se adhiera mejor a la piel. Retirar la tira protectora de la porcin adhesiva del microporo. Colocar la bolsa adaptandola al estoma. Lavarse bien las manos.

Colanfiografa intravenosa y colecistografa oral

Colangiografa intravenosa Concepto Esta tcnica se utiliza para la visualizacin de las vas biliares intrahepticas y la va biliar principal. El contraste se administra por perfusin. Procedimiento Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. El da anterior se le administrar un laxante suave. Si el paciente padece de estreimiento se le administrar un laxante 48 y 24 horas antes. En la noche anterior tomara una cena ligera y desde entonces slo ingerir agua o zumos. Si la prueba se hace durante la maana, no tomar desayuno y si se realiza por la tarde, tomar un desayuno ligero lquido. Colecistografa oral Concepto La coilecistografia es una tcnica que se emplea para la visualizacin de la vescula biliar. Tras la ingesta de grasa por parte del paciente, la vescula se contrae y se vaca en media hora aproximadamente. Procedimiento Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. La noche anterior tomar una cena ligera, donde no constarn los siguientes alimentos: huevos, mantequilla, mayonesa o nata. Se instar al paciente a que duerma en decbito prono o lateral derecho. Desde las 24 horas del da anterior a la prueba no tomar mas que agua o zumos. En la maana del da anterior se le administrar un enema de limpieza.

Gastroctoma, yeyunostoma y duodenostoma

Material Material para establecer un campo estril segn protocolo. Agua oxigenada yagua estril. Esparadrapo y pinzas. Procedimiento Conocer a travs de la historia del paciente los datos de inters, como el tipo de cateterismo, sonda, localizacin en el aparato digestivo y tipo de cura que realiz la anterior enfermera. Explicarle al paciente el procedimiento. Colocarle en decbito supino. Retirar el apsito de la cura con guantes desechables y posteriormente establecer el campo estril. Limpiar los bordes del estoma en sentido giratorio y de dentro hacia fuera, dejando la zona prxima al estoma limpia de adherencias, secreciones, etc. Inspeccionar detenidamente la situacin del tubo as como el sistema de anclaje, salida de lquido alrededor del estoma, etc. Secar cuidadosamente y aplicar un antisptico tapando posteriormente la zona con un apsito. Registrar en la historia del enfermo la tcnica, caractersticas observadas y las incidencias.

Desimpactacin manual de heces

Concepto Esta tcnica consite en la extraccin manual de masas fecales acumuladas y endurecidas que se sitan en la porcin inferior del intestino y que el paciente es incapaz de expulsar por s mismo. Material Guantes no estriles. Lubricante hidrosoluble. Recipiente de residuos. Material para el aseo de genitales segn protocolo. Procedimiento Explicar el procedimiento al paciente. Colocarle en decbito lateral izquierdo con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre la rodilla. Colocarse los guante y lubricar el dedo ndice con abundante cantidad de lubricante. Introducir el dedo ndice en el recto hasta la distancia mxima que podamos alcanzar. Retirar las heces con un movimiento de retraccin del dedo y se repetir las veces necesarias hasta retirar la mayor cantidad de heces posibles. Durante el procedimiento se deber vigilar la aparicin de posibles reacciones vaga les como bradicardia, sudoracin, palidez, etc. Registrar el procedimiento, efectividad, caractersticas de las heces e incidencias.

Enema de bario
Concepto Esta tcnica consiste en la introduccin de un medio de contraste en el intestino grueso para luego poder visualizarlo por Rayos X.
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Estudio con contraste baritado del esfago

Mediante esta prueba se puede revelar la existencia de tumores, plipos y otras lesiones en la parte baja del intestino grueso, precisando con exactitud en qu lugar se encuentran dichas lesiones.

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Estudio con contraste baritado del colon

Tcnica

Para que este estudio sea diagnstico, es absolutamente necesario que el colon est completamente limpio de residuos fecales, con el fin de que la papilla impregne las paredes del colon de manera homognea. Esto se puede conseguir con las siguientes preparaciones: Preparacin A Durante los tres das anteriores al de la realizacin del estudio, el paciente har una dieta pobre en residuos, que excluya por completo alimentos ricos en fibras como frutas, verduras, legumbres, leche y derivados, huevos, pescados azules, mariscos, bebidas alcohlicas, bebidas gaseosas, grasas y especias. El da antes de la exploracin se har una dieta lquida a fin de evitar cualquier residuo slido en el colon. Por la tarde tomar un frasco de laxante y, a lo largo del da, un mnimo de dos litros de agua que favorecern la eliminacin de las heces. Preparacin B Consiste en guardar ayuno de 6 a 12 horas antes de la exploracin y tomar en este tiempo la solucin salina prescrita fra (entre 2 y 8 C) a razn de 250 cc cada 15-20 minutos, hasta que las deposiciones sean limpias, claras y lquidas. Aproximadamente sern unos 2 litros. Por la noche, el da antes de la exploracin, se pondrn enemas de limpieza, cuyas instrucciones se facilitan por escrito en el momento de la cita.

Endoscopia
Concepto Mediante este procedimiento se pueden visualizar ciertos orificios y cavidades mediante un instrumento denominado endoscopio. Existen diferentes tipos de endoscopias: Duodenoscopia: para explorar el duodeno. Esofagoscopia: para explorar el esfago. Gastroscopia: para explorar el estmago. Yeyunoscopia: para explorar el yeyuno. Procedimiento Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento informado. Mantenerlo en ayunas desde las 24 horas del da anterior. Dependiendo del tipo de endoscopia (rectoscopia, gastroscopia, colonoscopia) se le administrarn los enemas prescritos. No fumar en las 12 horas anteriores a la prueba. Aplicar la premedicacin prescrita por el mdico.

Enema de limpieza
Concepto Un enema se puede definir como la introduccin por el ano de un lquido destinado al intestino grueso. Este lquido se introduce en volumen variable segn los casos y la edad (nios pequeos o adultos) y se hace con finalidades diversas. Tipos de enemas Limpieza intestinal: enema de limpieza. Para la expulsin de gases: enema carminativo. Para administrar medicamentos sedantes o estimulantes: enema medicamentoso. Para lubricar y proteger la mucosa: enema moliente. Para matar o inactivar microorganismos: enema antisptico. Para examen radiolgico: enema baritado. Para alimentar al organismo: enema alimentario (raro). Para incorporar gran cantidad de lquido en el recto: enema gota a gota de Murphy o proctoclisis. Los enemas no son inocuos y deben administrarse bajo prescripcin facultativa. El volumen de lquido a inyectar varia de 500 ml a 1500 ml, a veces mas. Procedimiento para la aplicacin de un enema de limpieza Se introduce lquido en el recto para estimular el peristaltismo y favorecer la evacuacin de heces. Est indicado: Para hacer radiologa de intestino (limpiar el intestino grueso). Previo a la ciruga abdominal. Con estreimiento que no cede a otro tipo de tratamiento. Est contraindicado en: Apendicitis y peritonitis. Obstruccin intestinal. Hule para proteger la cama.

 Cua. Papel higinico. Tcnica Hacerlo en habitacin aislada, nunca en habitaciones que el enfermo comparta con otras personas; debe preservarse la intimidad del paciente. Proteger la cama con el hule quitando la ropa superior. Poner al paciente en decbito lateral (izquierdo) y flexionarle la pierna derecha. Lubricar y purgar la sonda antes de introducirla por el ano. Introducir 15 cm, aproximadamente. Elevar el depsito 50 cm por encima del nivel de la cama y pedir al paciente que se fije en su respiracin. El lquido pasa al recto y la espita se cierra pudiendo retirar la cnula. El paciente debe tratar de retener el lquido dentro al menos 10 minutos. Cuando realice la evacuacin, observar las heces y tomar notas.
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Todos los enemas se realizan de la misma manera. Slo cambia el tipo de lquido y volumen del mismo a introducir, segn la finalidad que se persigue

rrigacin
Concepto La irrigacin es un mtodo mecnico de regulacin de la actividad intestinal Fundamentos La base fisiolgica de este procedimiento se basa en que la introduccin brusca de un volumen de lquido en el colon produce una distensin y posterior contraccin del mismo, con lo que se produce el lavado intestinal. El vaciamiento del colon, con la irrigacin, permite un periodo sin heces en el colon, con lo que el enfermo podr establecer unas pautas constantes de evacuacin. Este procedimiento no debe intentarse en ileostomas, y es de dudosa eficacia en colostomas transversas derechas y ascendentes, ya que los residuos alimentarios son vertidos por el intestino delgado al colon ascendente a las cuatro o cinco horas de su ingesta, lo que hace prcticamente imposible conseguir la continencia de la colostoma por periodos de 24 horas. Contraindicaciones No todos los pacientes con colostomas sigmoideas pueden beneficiarse de este mtodo. Est en funcin de: Tipos de enfermedades: Enfermedad de Crohn. Diverticulius, por el riesgo de perforacin. Recidivas neoplasi~ de colon. Eventracin de colostoma. Condiciones .generales del paciente: Deficiencias mentales. Artrosis de manos. Todas aquellas situaciones que no permitan al enfermo la realizacin del procedimiento. Material El equipo esta construido en plstico ligero y consta de: Recipiente para lquidos de irrigacin, que puede ser una bolsa de enema o una jeringa grande con bulbo.

 Lquido para irrigacin: agua o solucin salina tibia, solucin total de 1000 a 2000 ml a 40,5C. Sonda, tubo de conexin y pinzas. Cnula para irrigacin: catter de caucho blando. Bolsa o tubo de irrigacin adherente o que se sostengas con un cinturn. Bolsas de plsticos y papel de bao, as como desodorante.
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Irrigacin. Tcnica Explicar el procedimiento al paciente. Vaciar el contenido de la bolsa, valorando el volumen y las caractersticas del mismo. Limpiar los bo!des del estoma con agua y jabn, observando el estado de la piel. Preparar el equipo, purgando el sistema. Si utilizamos cnula,'lntroducirla lentamente, previa dilatacin del estoma con un guante y lubricando bien. Si utilizamos un catter con punta cnica, ajustar la punta perfectamente al estoma. Introducir la solucin (generalmente 1000 cc de agua templada) lentamente a un ritmo de 500 cc en 5 minutos. Si existiera dolor de tipo clico parar la entrada de lquidos y reanudarla cuando desaparezca. Permanecer en esta situacin durante 45 minutos, practicndosele masaje sobre el abdomen. Retirar el equipo pasada una hora, se lavan lo bordes del estoma, se seca y se aplica la bolsa habitual.

 Eliminar el olor con los medios adecuados. Limpieza del sistema y almacenarlo adecuadamente. Irrigacin. Complicaciones Dificultad de circulacin del agua en el colon; puede ser debido a una mala colocacin del cono, solucionndose con la recolocacin del mismo, utilizando para ello la mano provista de un guante y lubricante. Dificultad para insertar el cono en el estoma. Agua retenida en el colon. Aconsejar al paciente que se relaje y masajee suavemente el abdomen, para una total evacuacin del lquido, de esta manera el estoma solo funcionar en el momento justo de la irrigacin. Hemorragia a travs del estoma. Resultado no satisfactorio de la irrigacin, con malos resultados y no consiguiendo su objetivo.

Nutricin enteral
Consideraciones generales La alimentacin consiste en la administracin de nutrientes por la va oral. Existen casos en los cuales las personas no pueden ingerir ningn tipo de alimento por la cavidad bucal (pueden tener una afectacin a nivel bucal o esofgico). Cuando pasa esto se recurre a la nutricin enteral, en ella se utilizan unos instrumentos (sonda, catteres...) para hacer llegar el alimento al sistema gastrointestinal. Se puede considerar a la nutricin enteral como el paso intermedio entre la nutricin oral tradicional y la nutricin parenteral. El conocimiento del estado nutricional, la patologa del paciente, as como el tipo de frmulas de que se dispone, son los parmetros que se utilizan para prescribir la nutricin enteral. Estado nutricional Para valorar el estado nutricional de un paciente se utilizan los siguientes parmetros: Antropometra. Signos clnicos. Determinantes bioqumicos. Datos antropomtricos Las mediciones que se utilizan aqu son: peso, talla, permetro del brazo y pliegues cutneos (tricipital, infraescapular y suprailaco). El peso es la determinacin antropomtrica ms corriente. Debe hacerse con peso controlado y calibrado peridicamente y realizarlo por personas adiestradas. La talla se determina en nios pequeos en posicin de decbito dorsal sobre mesa calibrada, o bien de pie para nios mayores y adultos. El permetro braquial se determina con cinta mtrica de material no extensible. Los pliegues cutneos, en puntos especficos del cuerpo (trceps, debajo de la escpula y encima de la cresta ilaca), dan informacin sobre la cantidad de grasa subcutnea, y por tanto de las reservas calricas. Signos clnicos El examen clnico consiste en la bsqueda de ciertos signos que se consideran asociados a una nutricin inadecuada. Entre ellos figura la inspeccin de piel, ojos, cabello, mucosa bucal, hgado y tiroides.

Hay que tener en cuenta la "falta de especificidad de estos signos clnicos, dado que otros factores no nutricionales pueden producir a veces las mismas manifestaciones. Otra dificultad es que no pueden valorarse cuantitativamente, dado que no se pueden medir. Determinantes bioqumicos Se realizan determinaciones en sangre y orina. La gama de pruebas a realizar es muy amplia, y hay que seleccionar las que son adecuadas al tipo de estudios que se quieren realizar. Los indicadores indirectos permiten obtener informacin sobre los factores que determinan el estado nutricional o de los problemas asociados al mismo. Incluyen: Estudios sobre la produccin de alimentos y disponibilidad de los mismos en el mercado. Estudio sobre los hbitos alimentarios. Medidas sobre la ingestin de alimentos y nutrientes. Medidas sobre las condiciones socioculturales y econmicas de la poblacin. Patologa del paciente Existen varios tipos de patologas que hacen necesaria la instauracin de la nutricin enteral: Aquellas patologas que, aunque permiten la alimentacin por la va oral, requieren de complementos nutritivos para la supervivencia de los pacientes. En este tipo de patologas entran: Grandes quemados. Anorexia y Bulimia. Infecciones generalizadas. Alteraciones del sistema nervioso central, etc. Son patologas que no presentan alteraciones anatmicas del tubo digestivo pero que, por su naturaleza (fsica, psquica), van a condicionar las facultades de la persona haciendo necesario la nutricin enteral. Aquellas patologas que no permiten la alimentacin por la va oral debido a causas fsicas (tumores, malformaciones anatmicas, etc.) o a tratamientos cruentos (ciruga). En este grupo de patologas destacan:

a. Ciruga de esfago. b. Ciruga maxilofacial. c. Varices esofgicas. d. Carcinoma bucal, etc.

Tcnicas de administracin de la nutricin enteral La nutricin enteral se puede administrar de tres formas diferentes: Por va oral. A travs de sonda nasogstrica. A travs de gastrostoma. Administracin por va oral Tcnica de administracin en el paciente encamado Colquele la servilleta debajo del mentn para evitar que manche el pijama y/o la ropa de la cama. Sintese a su lado, evite las prisas y transmtale la impresin de que le dedicar el tiempo necesario. Si va a darle sopa u otros lquidos, asegrese de que mantenga la temperatura adecuada. Coloque su mano debajo de la almohada y levante ligeramente la cabeza del enfermo. Con la otra mano sostenga el vaso y deje que el paciente lo acerque a su boca para beber. Si no puede hacerlo, aydele. Si est inmovilizado y no se puede incorporar aunque sea ligeramente, utilice pipote para drselo. Si el paciente se halla semi-inconsciente hay que tener mucho cuidado al darle los lquidos, por el riesgo de aspiracin. Es mejor utilizar otra va de alimentacin, pero si se administra por boca hay que hacerlo muy despacio. Si le va a dar alimentos slidos, hgalo en pequeas cantidades, tanto si los administra con cuchara como con tenedor. Pregntele por qu orden quiere tomar los alimentos de la bandeja. Si le pide agua entre cucharada y cucharada, squele la boca y dsela despus de la forma ya indicada. Anote el tipo de dieta que le dio y la cantidad que ha comido. Vuelva a colocar al paciente en la posicin inicial una vez que haya terminado. Algunas consideraciones para la alimentacin de lactantes Lvese las manos con agua y jabn correctamente. Sostenga al beb en brazos, mientras lo alimenta. Hgalo eructar de forma peridica para liberar el aire que ha quedado atrapado en el estmago, evitar las molestias, y que pueda seguir comiendo. Finalmente, para que eructe, colqlfelo de nuevo en su cuna de lado o mejor sobre el abdomen (boca abajodecbito prono).

 Dle el alimento indicado y el volumen o cantidad que se ha prescrito exactamente. Cmbiele los paales despus de la toma. Los bebs suelen evacuar heces coincidiendo con las tomas. Anote la hora, cantidad y tipo de alimento administrado. Tambin hay que anotar si ha habido regurgitacin y/o vmitos. Algunas consideraciones para la alimentacin de los nios/as Lvese las manos con agua y jabn. Colquele el babero par evitar que se manche. Sintelo sobre sus rodillas de forma que su espalda quede apoyada. Use una cuchara pequea. El tamao de los cubiertos en general debe estar adaptado a los nios/as. Trate de evitar los cubiertos de los adultos si es posible. Si el nio/a es mayorcito y puede sentarse, sintelo en silla a la mesa. Aydele a partir los alimentos y si es necesario debe darle la comida. Alimentacin por sonda nasogstrica Se conoce tambin como alimentacin forzada. Consiste en introducir alimentos en el estmago por sonda, haciendo pasar el tubo por las fosas nasales, orofaringe, faringe y esfago hasta llegar al estmago. Se utiliza esta forma de alimentar al enfermo en: Pacientes mentales que se niegan a comer. Parlisis farngeas. Pacientes inconscientes. Intervenciones quirrgicas de la orofaringe. La dieta a administrar es lquida y debe estar a la temperatura de 38-40 C. Instrumental necesario Jeringa Asepto. Jeringa de mbolo. Alimento preparado segn frmula indicada por el mdico. Un vaso de agua caliente. Sonda gstrica. Tcnica Lvese las manos con agua y jabn. Eleve la parte superior de la cama del enfermo, si ste puede movilizarse, para colocarlo en la posicin de Fowler.

 Eleve la cabeza del paciente inconsciente si est permitido y coloque una toalla debajo de su mentn. Si no es posible debe colocarlo de lado (decbito lateral) y forrar su espalda con una almohada. Aspire (traccione el mbolo) con una jeringa para extraer el lquido del tubo de la sonda. Conecte la jeringa Asepto a la sonda gstrica. Vierta 30 cc aproximadamente de agua caliente en la jeringa Asepto, para limpiar la sonda. Vierta el alimento en la jeringa Asepto, facilitando que el alimento lquido llegue al estmago por la accin de la gravedad, y regule la velocidad del flujo levantando o descendiendo la jeringa. Cuide que no entre aire. Para ello debe evitar la falta de alimento en la jeringa. Vierta alimento en la jeringa hasta administrar la cantidad indicada. Cuando haya terminado limpie el tubo con unos 60 cc de agua y a continuacin coloque una pinza sobre la sonda para quitar la jeringa, y luego tape la sonda para que no penetre aire. Fije el cabo suelto de la sonda gstrica a la ropa del paciente para impedir que salga del estmago. Haga la correspondiente higiene de la boca y nariz al enfermo, para evitar posibles irritaciones o formacin de costras. El paciente sentado deber permanecer en esa posicin aproximadamente 1 h despus de alimentarlo por sonda. Se evitar as que vomite o tenga aspiraciones. Si est acostado hay que colocarlo en decbito lateral. Debe registrarse la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado. Cuidados especiales en pacientes intubados Una vez colocada la sonda nasogstrica, es necesario dispensar al paciente una serie de cuidados que mantengan en buenas condiciones la va abierta a la cavidad gstrica. Esta va se usa con fines teraputicos, diagnsticos y nutricionales. Entre los cuidados especiales que hay que dispensar al paciente figuran los siguientes: Hay que evitar las maniobras violentas que puedan provocar hemorragias nasales. Es necesario mantener la sonda fijada con esparadrapo antialrgico sin taponar los orificios nasales. Debe cambiarse peridicamente el punto de fijacin de la sonda a la piel. La sonda no debe quedar tirante para evitar posibles lceras por presin del ala de la nariz

 Al empezar a administrar la dieta en perfusin continua debe hacerse muy lentamente, a un ritmo de unos 30 ml/h y a una concentracin del 50% sobre lo previsto para despus. Si en las primeras 12 horas el paciente no presenta complicaciones (diarrea, nuseas, etc.) se debe aumentar el ritmo de administracin hasta alcanzar el deseado que permita realizar el aporte necesario en 24 horas. La concentracin debe aumentarse ya al 100% de lo previsto, teniendo presente que no debe hacerse simultneamente con el aumento de ritmo de administracin. La dieta preparada, si no se administra en ese momento, debe guardarse en el refrigerador. En su etiqueta deben figurar los datos de filiacin del paciente, composicin, fecha y hora de preparacin. El equipo de infusin debe cambiarse cada 24 horas. Hay que estar atentos en el servicio de Enfermera a la aparicin de posibles signos de intolerancia a la dieta que se est administrando. Vigilar constantes vitales, ritmo de evacuaciones (diuresis, heces), grado de hidratacin, etc. Aunque el paciente no utilice la va oral para su alimentacin, debe mantenerse la higiene adecuada de la misma. Alimentacin a travs de gastrostoma Gastrostoma Se define gastrostoma como el procedimiento a travs del cual se abre, mediante intervencin quirrgica o endoscopia percutnea, una comunicacin entre el estmago y el exterior a travs de un tubo denominado tubo o catter de gastrostoma. Las gastrostomas se utilizan para alimentar a la persona incapaz de deglutir en un amplio periodo de tiempo. Una vez colocado el tubo, este se fija a un aspirador, o bien a una bomba de infusin continua para ir administrando la alimentacin. El alimento ha de ser lquido (papilla), debe calentarse a temperatura ambiente y si es muy espeso se diluye con agua. Tcnica de alimentacin por gastrostoma Para alimentar a un paciente que tiene insertado un tubo de gastrostoma se siguen los siguientes pasos: Calentar el alimento a temperatura ambiente. Diluir el alimento triturado hasta que est lquido. Colocar al paciente en posicin de Fowler para evitar regurgitaciones.

 Despinzar el catter de gastrostoma y aspirar el contenido gstrico. Utilizar una jeringa de alimentacin. Introducir agua antes de la toma para limpiar el tubo (50 mi). Introducir el alimento lentamente (10-15 minutos). Volver a limpiar el tubo con agua cuando se ha acabado el alimento. Pinzar de nuevo el tubo de gastrostoma. Anotar el procedimiento. Precauciones Con el fin de prevenir posibles complicaciones de las gastrostomas, como consecuencia de la salida de contenido gstrico del tubo, es necesario tener presentes algunas precauciones: En la limpieza e higiene de la piel, alrededor del tubo, deben evitarse compuestos qumicos que contengan alcohol o benzona, ya que irritan y afectan a la piel cuando se hace un uso reiterativo. En la limpieza y secado de la piel circundante debe evitarse el frotado, ya que agrava la irritacin. El secado de la misma debe ser cuidadoso y estricto. La piel se debe inspeccionar diariamente en busca de signos de inflamacin, infeccin, etc. Si existe irritacin de la piel por extravasacin de contenido gstrico se pueden utilizar cremas protectoras.

Nutricin parenteral
Concepto La nutricin parenteral es una tcnica de administracin de frmulas dietticas por va intravenosa con el fin de mantener la sntesis de protenas. Se suele emplear en los casos en los que existan graves problemas gastrointestinales, quemados, efectos secundarios de la radioterapia, etc. Esta tcnica no es exclusiva de hospitales, sino que, a nivel domiciliario, se est utilizando con bastantes buenos resultados. El paciente aprende a llevar una vida relativamente normal, administrndose la perfusin de alimentacin durante la noche, y durante el da realiza sus tareas diarias (colegio, trabajo, etc.). Entre las complicaciones de la nutricin parenteral destacan: Flebitis. Neumotrax. Infeccin de la entrada del catter. Exceso de nitrgeno, hiperglucemia, etc., debido en muchas ocasiones a una mala preparacin o un mal empleo de las frmulas de nutricin. Embolia gaseosa, etc. Llevando un buen control del catter y de la alimentacin las complicaciones son raras. Indicaciones Est indicada la nutricin parenteral total en los siguientes casos: Paciente que vomita durante largo periodo de tiempo. Paciente con diarreas crnicas severas. Paciente con intolerancia a la alimentacin por sonda. Es necesario sealar que algunos pacientes, en el curso de su enfermedad, pueden precisar en algn momento del brote de la alimentacin parenteral total, tal como ocurre en: Carcinoma gstrico. Carcinoma esofgico. Obstruccin intestinal. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn.

 Pancreatitis. Peritonitis. Quemaduras. Anorexia nerviosa. Etc. La tcnica se utiliza sobre todo para suministrar nutrientes a aquellos pacientes que no pueden ser alimentados por va digestiva y presentan patologa relacionada con la: Ciruga digestiva. Grandes quemados. Estado de coma. Preparacin Las soluciones adecuadas para la nutricin parenteral necesitan de una manipulacin y conservacin de mxima asepsia, por lo que su preparacin siempre debe hacerse bajo flujo laminar. Segn el tipo de paciente, el mdico prescribir la composicin de la solucin de nutricin que ste necesita y, una vez preparada, deber conservarse en el frigorfico hasta que se vaya a utilizar. Es muy importante que estas soluciones se calienten hasta alcanzar la temperatura ambiental poco antes de administrarlas al paciente, y como norma, para prevenir que no se contagien, se deben administrar en un tiempo mximo de dos das. Si no fuera as ya no se utilizarn. Tipos de soluciones Las frmulas bsicas de nutricin parenteral podramos agruparlas en cuatro grandes grupos: 1. Frmula estndar Proporciona: 8 g de N. 850 caloras de hidratos de carbono. Dextrosa: 50%-500 ml. Aminocidos: 10%-500 ml. 1.050 caloras totales. 2. Frmula baja en hidratos de carbono Proporciona: 8 gr de N.

 510 caloras de hidratos de carbono. Dextrosa: 30%-500 mi. Aminocidos: 10%-500 mi. 750 caloras totales. 3. Frmula para la Insuficiencia Heptica Proporciona: 6 gr de N. 850 caloras de hidratos de carbono. Dextrosa: 50%-500 ml. Aminocidos: 8%-500 ml. 1.010 caloras totales. 4. Frmula perifrica Proporciona: 6 gr de N. 170 caloras de hidratos de carbono. Dextrosa: 10%-500 ml. Aminocidos: 7%-500 ml. 310 caloras totales. Instrumental necesario en nutricin parenteral Para preparar la solucin se precisan, adems de las soluciones de nutrientes, los siguientes materiales: Bolsa de plstico estril con capacidad de 5 l. Sistema de trasvase de soluciones de los frascos a la bolsa. Equipo para infusin intravenosa. Solucin alcohlica yodada al 2%. Bata estril. Guantes estriles. Mascarilla estril. Gasas estriles. Jeringas y agujas estriles. Tcnica de nutricin parenteral

Las condiciones para la preparacin de la mezcla deben ser de mxima asepsia. Hay que lavarse las manos con agua y antisptico, secarse y ponerse bata, mascarilla y guantes. En la medida de lo posible las mezclas deberan realizarse bajo campana de flujo laminar. En todos los casos, la mesa de trabajo debe cubrirse con un pao estril sobre el que se coloca el material estril que se va a necesitar en la preparacin (bolsa de plstico, sistema de trasvase de soluciones, jeringas y agujas, etc.). Al desprecintar los frascos hay que limpiar los tapones de goma con gasa estril, impregnada en solucin alcohlica yodada al 2%. Una vez introducida toda la mezcla en la bolsa hay que colocarla en posicin vertical y con una aguja y jeringa extraer la burbuja de aire que queda en la parte superior. Luego se le conecta el equipo de infusin. La alimentacin parenteral se hace con bomba de infusin continua. Esto permite mantener un flujo constante durante todo el tiempo que dura la administracin (las 24 horas). Hay que proteger el contenido de la bolsa de la exposicin a la luz. Hay que cubrir la etiqueta de la bolsa con los datos de identificacin del paciente y la composicin de su contenido. La mezcla preparada debe utilizarse en las 24 horas siguientes a su preparacin. Si se sobrepasa ese tiempo debe ser desechada. Una vez iniciada la administracin parenteral hay que realizar controles peridicos de la misma, segn la pauta que est establecida en el servicio. La administracin de medicamentos no debe realizarse usando el catter de administracin de nutrientes. El cuidado de las vas El cuidado de las vas de nutricin parenteral es imprescindible para evitar la aparicin de infecciones, controlar las posibles obstrucciones e intentar que la va permanezca instaurada el mayor tiempo posible. Los recursos materiales necesarios para el mantenimiento y cuidado de estas vas son: Soluciones antispticas (povidona yodada). Guantes desechables y estriles. Gasas estriles. Esparadrapo. Batea. Procedimiento Vigilar 2 veces al da la temperatura y pulso del paciente sometido a nutricin parenteral.

 Observar la posible aparicin de flebitis, zonas enrojecidas o una posible extravasacin; si aparecieran algunas de estas complicaciones se cambia la va. Observar el punto de puncin: color, dolor o rubor. Si existe fiebre y no se conoce su causa se destapar el vendaje y se inspeccionar detenidamente. Para realizar el cambio del apsito nos colocaremos unos guantes estriles. Despus de retirar el apsito sucio, procederemos a desinfectar la zona con gasas estriles y povidona yodada, teniendo precaucin de que no se salga la va. Posteriormente colocaremos un apsito limpio y lo sujetaremos a la piel mediante esparadrapo. Registrar el procedimiento en el libro de Enfermera.

Concepto Esta es una tcnica quirrgica consistente en introducir contraste directamente en el conducto de Wirsung, accediendo al mismo a travs de una endoscopia hasta el intestino delgado. Procedimiento
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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

La mayora de los mtodos de estudio son indirectos, observndose la morfologa del pncreas mediante alteraciones sobre otros rganos adyacentes. Por ejemplo, podran apreciarse, en un trnsito, alteraciones en el duodeno debidas a patologa en pncreas.

Concepto El sondaje nasogstrico consiste en la introduccin de un catter (sonda nasogstrica) a travs de uno de los orificios nasales hasta el estmago. Material Sonda nasogstrica de doble va (Salem). Lubricante anestsico hidrosoluble. Jeringa de cono ancho. Fonendoscopio. Guantes desechables. Gasas estriles y esparadrapo.

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Sonda nasogstrica de una sola va (tipo Levin)

Procedimiento Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar pidindole su colaboracin. Hacer una medicin superficial del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte posterior de la oreja y epigastrio). Situar al paciente en decbito supino, incorporado a 45 y la cabeza ligeramente inclinada hacia delante. Lavarse las manos y ponerse los guantes, aplicando el lubricante a los 30 cm distales de la sonda. Introducir la sonda por uno de los orificios nasales, progresando lentamente la sonda hasta la hipofaringe. Llegado este momento se le pedir que trague saliva y aprovechando estos momentos de deglucin avanzaremos la sonda.

 Una vez alcanzado el punto previsto en la medicin inicial, puede empezar a salir contenido gstrico por la sonda; si esto no sucede, se aspirar con la jeringa, si se extrae contenido gstrico se confirmar su situacin. Si de estos modos no obtenemos contenido gstrico, introduciremos 20 cm de aire con la jeringa, al mismo tiempo que auscultamos el epigastrio y intentando or un ruido de turbulencia inequvoco de la presencia de aire en la cavidad. Finalmente se confirmar de forma definitiva su posicin con una Rx de trax. Fijar la sonda con esparadrapo a la zona malar. La sonda puede: Conectarse al equipo de nutricin enteral. Conectarse a vaco intermitente. No sobrepasar la presin negativa de 30 cc de Hg. Conectada a una bolsa colectora por debajo del nivel del estmago para facilitar la salida de contenido gstrico por vaco ligero. Anotar el procedimiento en la Historia Clnica, as como las incidencias.

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Sonda nasogstrica de dos vas (tipo Salem)

Concepto El sondaje rectal consiste en la introduccin de una sonda en el recto a travs del ano. Se prescribe su colocacin cuando una persona presenta una acumulacin grande de gases en el intestino (meteorismo abdominal o flatulencia), situacin por otra parte corriente en los postoperatorios. Dicho todo esto, slo nos queda aadir que la finalidad de la sonda es facilitar la evacuacin de dichos gases. Material Sonda rectal estril (Nelaton). Lubricante anestsico hidrosoluble. Gasas. Cua. Guantes.
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Sonda de Nelaton

Tcnica Colocar al enfermo en posicin de Sims izquierda. Lubricar la sonda en su extremo distal. Introducir la sonda rectal de 15 a 20 cm. Colocar el extremo proximal de la sonda en una cua con gasas, ya que la emisin de gases a veces se acompaa de expulsin de materias lquidas. Dejar la sonda puesta durante 20 30 minutos. Para extraer un fecaloma se ha de colocar al paciente en decbito lateral izquierdo y el material necesario est compuesto por: guantes, lubricantes y una rionera.

Anatoma y fisiologa del sistema urinario

Conceptos generales Tambin se le conoce con el nombre de Aparato Excretor. Est formado por una serie de estructuras cuya funcin principal es recoger y eliminar todas las sustancias de desecho resultantes de las reacciones bioqumicas que tienen lugar en el organismo. Los rganos principales de este aparato son los riones que forman la orina a partir de un proceso de filtracin de la sangre. Por tanto, las funciones del aparato urinario se pueden resumir como: Formacin de la orina en el rin. La formacin y eliminacin de la orina contribuye a la regulacin del medio interno. El rin tambin se comporta como una glndula endocrina secretando una hormona, la eritropoyetina, que es necesaria en la produccin de glbulos rojos (hematopoyesis). Tambin produce renina que participa en la regulacin de la presin arterial. Transporte de la orina hasta la vejiga urinaria a travs de los urteres. Almacenamiento de la orina en la vejiga. Eliminacin de la orina a travs de la uretra.

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Anatoma del aparato urinario

Constituido por dos riones, dos urteres, la vejiga y la uretra. Riones Son dos rganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la regin lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de sta. Su tamao es de 11 x 3 x 5 cm, aproximadamente y su peso oscila entre 110 y 180 gramos. En forma de habichuela el rin presenta dos bordes, uno externo y otro interno en el que se localiza una hendidura central denominada hilio renal. El rin derecho est ligeramente ms bajo que el izquierdo, ya que el hgado lo desplaza hacia abajo.

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Esquema general del rin

Si realizamos un corte en un rin en sentido vertical, se observarn las siguientes partes: Corteza renal: Es la porcin ms externa del mismo. De aspecto uniforme. Tiene aproximadamente 1 cm de espesor y rodea la mdula. Mdula renal: Es la porcin ms interna del rin. Tiene aspecto estriado y est formada por pirmides cnicas denominadas Pirmides de Malphigio. El nmero de pirmides oscila entre 8 y 18 en cada rin. La base de cada pirmide est orientada hacia el exterior y el vrtice hacia el hilio renal. En el vrtice de la misma se localiza la papila renal. El hilio renal es una hendidura situada en el borde interno del rin. A travs del hilio renal penetran en el rinn la arteria renal y nervios y salen la vena renal y urter.

La zona de la corteza renal situada entre cada dos pirmides se denomina columna de Bertin. Un lbulo renal est formado por la pirmide renal y la correspondiente zona de corteza que la rodea. Las pirmides renales se unen por su extremo convexo en los llamados clices menores, que son de 8 a 10 por pirmide, y que a su vez se unen para formar de 2 a 3 clices mayores. Los clices mayores se unen entre s para formar la pelvis renal. La pelvis renal desemboca en el urter. La unidad estructural y funcional del rin se denomina Nefrona. En cada rin hay entre 1 y 3 millones de nefronas. Cada nefrona est formada por: Corpsculo renal: Constituido por el Glomrulo y la Cpsula de Bowman. El glomrulo est formado a su vez por una tupida red de capilares sanguneos envueltos por una membrana denominada Cpsula de Bowman. En el interior de esa cpsula entra una arteriola, denominada arteriola aferente y sale otra llamada arteriola eferente. La Cpsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre s misma para alojar al glomrulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se recoge la orina filtrada del glomrulo. Tbulo Contorneado Proximal (TCP): Es la continuacin del corpsculo renal. Presenta dos zonas, una situada en la corteza renal, que presenta muchas sinuosidades alrededor del corpsculo renal, y otra situada en la zona medular del rin, mucho ms recta que la primera. La pared del TCP est formada por una capa de clulas epiteliales apoyadas sobre una membrana basal. Asa de Henle: En forma de U. Est formada por una porcin descendente y delgada y una porcin ascendente que en la primera parte del trayecto es delgada mientras que en la segunda es gruesa. Tbulo Contorneado Distal (TCD): Es la continuacin del Asa de Henle. Tbulo colector (TC): Es un tubo recto. Se renen entre s para desaguar en los clices de la pelvis renal. La cpsula de Bowman, TCP y TCD estn situados en la corteza renal. Asa de Henle y TC se sitan en la mdula renal.

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Hay nefronas que ocupan en el rin una posicin cortical mientras otras se sitan en posicin yuxtamedular. Urteres Son dos largos tubos, uno izquierdo y otro derecho, que comunican por su extremo superior con la pelvis renal y por su extremo inferior con la vejiga urinaria. Tienen una longitud aproximada de 30 cm. La pared ureteral est formada por las siguientes capas: una capa mucosa, que tapiza internamente la luz del tubo, una capa de msculo liso y una capa externa o adventicia. Vejiga Es una especie de saco membranoso que acta como reservorio de orina entre cada dos micciones. Situada detrs de la snfisis del pubis tiene forma de pera. Presenta una base ancha de forma triangular, el trgono de lietaud, en cuyos vrtices superiores desembocan los urteres. En el vrtice inferior tiene su comienzo la uretra. Uretra Representa la parte final de las vas urinarias. En la mujer la uretra es muy corta (4 cm aproximadamente). En el varn mide unos 20 cm aproximadamente. En el varn hay que diferenciar tres segmentos, a saber: uretra prosttica, uretra membranosa y uretra cavernosa.

a. la uretra prosttica mide unos 3 cm de longitud,. Atraviesa el espesor de la prstata y

en ella desemboca la prstata y los dos conductos deferentes.

b. la uretra membranosa es muy corta (2,5 cm), y presenta un engrosamiento de fibras musculares esquelticas que corresponde al esfnter externo. Dicho esfnter est controlado voluntariamente. c. la uretra cavernosa discurre en el espesor del msculo del mismo nombre, mide unos 15 cm y termina en el meato urinario.
La unin de la uretra con la vejiga presenta un engrosamiento muscular denominado esfnter uretral interno, formado por fbras musculares dispuestas en haces espirales, circulares y longitudinales que constituyen el msculo detrusor de la vejiga. Vascularizacin del rin La arteria renal, que es una rama de la aorta abdominal, penetra en el rin a travs del hilio, ramificndose internamente de manera que el rin sea uno de los rganos mejor vascularizados. La arteria renal se ramifica formando pequeas arterias interlobulares que llegan a la zona cortical para formar las arterias arqueadas que se sitan alrededor de la base de las pirmides. De las arterias arqueadas nacen las arteriolas aferentes que llegan a la cpsula de Bowman para dividirse en su interior en una tupida red de capilares, los capilares glomerulares. Los capilares glomerulares vuelven a fusionarse entre s para dar lugar a la arteriola eferente que abandona la cpsula de Bowman y, a su vez, desaguan en las venas intertabulares y stas a su vez en la vena renal que abandona el rin por el hilio renal. La vena renal desemboca en la vena cava inferior. El flujo de sangre que llega al rin es muy elevado, 1.200 mi/minuto, lo que representa la quinta parte de sangre que bombea el corazn en un minuto. De esta manera la sangre es sometida en el rin a un proceso de depuracin donde son eliminados todos aquellos metabolitos de desecho y sustancias que se encuentran en exceso, para mantener as el equilibrio homeosttico.

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Formacin de la orina La homeostasis consiste en el mantenimiento constante del medio interno, sin modificacin de los parmetros bioqumicos. Esta funcin se lleva a cabo gracias al rin que se comporta como una estacin depuradora de la sangre que atraviesa los glomrulos renales. La formacin de la orina definitiva que produce el aparato excretor es el resultado de tres mecanismos diferentes, a saber: Filtracin glomerular. Reabsorcin tubular. Secrecin tubular. Filtracin glomerular La sangre que atraviesa los glomrulos es sometida a un proceso de filtracin, que la hace pasar desde la luz de los capilares glomerulares hacia la luz de la cpsula de Bowman. La barrera de filtracin la forman: endotelio de los capilares glomerulares, la membrana basal y la capa de clulas epiteliales (podocitos) de la cpsula de Bowman. No todos los componentes de la sangre son capaces de atravesar esta barrera. As, en condiciones normales, las clulas sanguneas y las molculas de medio y alto peso molecular no son filtradas. El filtrado glomerular est compuesto fundamentalmente por agua, electrolitos y molculas de distinta naturaleza pero de bajo peso molecular, manteniendo una concentracin similar a la del plasma sanguneo. En el filtrado glomerular apenas existen protenas, dado que su

elevado peso molecular dificulta que atraviesen la barrera glomerular. Esta filtracin se produce debido a la presin efectiva de filtracin, que es la fuerza neta que permite el paso de agua y solutos a travs de la barrera de filtracin. La Presin efectiva de filtracin es el resultado de:

a. La diferencia de presiones entre la presin hidrosttica de la luz de los capilares glomerulares y la presin hidrosttica de la luz de la cpsula de Bowman. Esta presin favorece la salida de los lquidos hacia la cpsula de Bowman. b. La Presin onctica del capilar glomerular. Se debe a las protenas del plasma que por su carga elctrica de superficie son capaces de atraer y retener agua y solutos dentro de la luz capilar. Esta presin evita en cierto grado la salida de un mayor volumen de lquidos hacia la cpsula de Bowman.
Los riones humanos filtran al da aproximadamente 180 litros y sin embargo se eliminan en condiciones normales 1,5 I de orina. Reabsorcin tubular En condiciones normales el rin reabsorbe el 99% del agua y del sodio filtrados. Tambin reabsorbe molculas importantes que son aprovechadas en el metabolismo general y que por su bajo peso molecular son filtradas, tal como ocurre con la glucosa, aa, etc. a) TCP La reabsorcin se realiza con el paso de lquidos desde la luz tubular al espacio intersticial inmediato y de ah a la sangre (capilares). En este fragmento se reabsorbe entre el 65-70% del sodio filtrado. La reabsorcin de sodio se acompaa de la reabsorcin de cloro y bicarbonato para mantener la neutralidad elctrica. Se reabsorbe la totalidad de la glucosa y aa filtrados. Se reabsorbe el 50% del potasio filtrado bien por un mecanismo activo o pasivo con predominio del segundo mecanismo. Como consecuencia de la reabsorcin de los anteriores, se produce una disminucin de la osmolaridad del lquido filtrado y aumenta la del lquido reabsorbido al espacio intersticial. Se crea as una diferencia de concentracin entre ambos compartimentos que favorece la reabsorcin pasiva del agua. Tambin se reabsorbe el 50% de la urea filtrada por un mecanismo pasivo. b) Asa de Henle En la rama descendente del Asa se reabsorbe agua y tambin se produce la secrecin neta de urea, que pasa del espacio intersticial a la luz del Asa para ser eliminada por la orina. El lquido que queda en la luz del Asa se vuelve hipertnico

al perder el agua y mantener los solutos. En la porcin delgada de la rama ascendente del Asa de Henle se reabsorbe sodio y cloro de forma pasiva, debido al gradiente de concentracin, que es mayor en el Asa que en el espacio intersticial. Al final de este fragmento el lquido es isotnico. En la porcin gruesa de la rama ascendente del Asa se reabsorbe por transporte activo cloro al que acompaan sodio y potasio. El lquido tubular se vuelve hipotnico. c) TCD Hay un intercambio de sodio por potasio. El sodio es reabsorbido y el potasio secretado desde el espacio intersticial a la luz del TCD. Este mecanismo de intercambio est controlado por la accin de la hormona llamada aldosterona. El paso del sodio al espacio intersticial se acompaa del paso de cloro. El lquido resultante sigue siendo hipotnico. d) TC En este segmento tiene lugar la regulacin definitiva del agua a favor de gradiente. El epitelio del tbulo es impermeable al agua y para que lo sea necesita de la accin hormonal. Se reabsorbe agua hacia el espacio interticial por mecanismo activo que es controlado por la hormona antidiurtica (ADH). El lquido del tbulo colector se vuelve hipertnico. Se reabsorbe entre el 60-70% de la urea. Aclaramiento renal El rin acta como una estacin depuradora retirando de la sangre gran cantidad de metabolitos y sustancias txicas producidos en el metabolismo general del organismo. El aclaramiento en l permite valorar esta capacidad renal. Mide la capacidad de los riones para eliminar una sustancia del plasma. Se puede definir como el volumen de plasma que por la accin depuradora de los riones queda libre de esa sustancia en la unidad de tiempo. En condiciones normales el proceso de formacin de la orina en sus tres fases de filtracin, reabsorcin y secrecin ayuda a mantener el equilibrio hidroelectroltico y cido base de la sangre. El aclaramiento renal permite valorar el buen funcionamiento del rin.

Drenaje vesical suprapbico

Material Catter de silicona. Cnula-trocar. Sistema cerrado para recolectar la orina. Material para establecer un campo estril segn protocolo. Jeringas de 10 cc, agujas, portaagujas, tijeras, seda para suturar. Anestsico local sin adrenalina. Procedimiento Explicar el procedimiento al paciente. Instar a que el paciente no orine para tener la vejiga llena. Si est sondado se pinzar la sonda unas 2 horas antes. Colocar al paciente en decbito supino. Establecer el campo estril 5 cm por encima de la snfisis pbica. Cooperar con el mdico en la realizacin de la tcnica y finalizada sta fijar el catter a la piel mediante sutura. Colocar un apsito estril en el lugar de la puncin. Conectar el sistema cerrado para recolectar orina. Registrar el procedimiento en la historia clnica as como las incidencias.

Dilisis

Consideraciones generales Las indicaciones principales de la dilisis urgente son la hiperpotasemia creciente, sobrecarga hdrica (o edema pulmonar inminente), acidosis intensa, pericarditis y confusin mental grave. Las razones para iniciar la dilisis crnica en pacientes con insuficiencia renal son la nusea y el vmito con anorexia, confusin mental, hiperpotasemia crnica, sobrecarga de lquidos (a pesar del uso de diurticos y la restriccin hdrica) y falta generalizada del bienestar. La dilisis se relaciona con el paso de partculas y lquidos a travs de una membrana semipermeable. Por medio de la dilisis se puede restablecer el equilibrio hidroelectroltico, el equilibrio acidobsico y eliminar los productos de desecho metablico del organismo. La dilisis puede mantener la vida, tanto en casos de insuficiencia renal aguda como crnica en los que sea necesario sustituir o suplir la funcin renal. La dilisis se basa en tres principios: smosis, difusin y ultrafiltracin. La smosis consiste en el paso de lquidos a travs de una membrana semipermeable desde una zona de mayor concentracin a una de menor concentracin. Este fenmeno va a ser el responsable de la eliminacin del exceso de lquido del enfermo, sobre todo en la dilisis peritoneal. La difusin consiste en el paso de partculas a travs de una membrana semipermeable desde una zona de mayor concentracin a una de menor concentracin. Y, por ltimo, la ultrafiltracin consiste en el paso de lquidos a travs de una membrana semipermeable gracias a un gradiente de presin creado artificialmente. Durante la dilisis estos tres procesos mencionados y descritos anteriormente tienen lugar al mismo tiempo. Las distintas modalidades de dilisis que se llevan a cabo son las siguientes: Hemodilisis La hemodilisis consiste en derivar la sangre del paciente hacia un dializador en el que se produce la difusin y la ultrafiltracin y despus vuelve a la circulacin. Para que esta hemodilisis se pueda llevar acabo hace falta un mecanismo de transporte de la sangre hacia y desde el dializador, un dializador y una va de acceso al sistema sanguneo del paciente. A este sistema sanguneo se puede acceder por una de las siguientes vas:

1. Fstula arteriovenosa. 2. Injerto arteriovenoso. 3. Shunt arteriovenoso externo.

4. Cateterizacin de la vena femoral. 5. Cateterizacin de la vena subclavia. Los cuidados de Enfermera previos a la hemodilisis consisten en pesar al paciente, toma de constantes vitales, obtencin de muestra de sangre para determinar la electrolitemia y la concentracin de los metabolitos de desecho y por ltimo valoracin del estado fsico del paciente. Una vez iniciada la sesin de hemodilisis, los cuidados de Enfermera deben centrarse en la vigilancia del estado fsico del paciente para poner de manifiesto cualquier cambio o signo de desequilibrio fsico-qumico y cualquier anomala que pueda poner en peligro no slo el proceso de dilisis sino tambin el estado de la va de acceso, en el bienestar y seguridad del paciente y en ayudar al paciente a comprender y adaptarse a los cuidados y cambios en su nueva forma de vida, lo cual implica ensearle las peculiaridades del programa teraputico (dieta y medicamentos sobre todo) y la forma en que stas se relacionan con la funcin renal alterada.
Una sesin de dilisis dura entre tres y cinco horas, dependiendo del tipo de dializadar empleado y el tiempo necesario para corregir los trastornos hidroelectrolticos, acidobsicos y eliminar los productos de desecho metablico. La mayor sensacin de bienestar parece producirse al da siguiente de la dilisis. La hemodilisis puede prolongar la vida en forma indefinida, pero no detiene el curso natural de nefropatas subyacentes ni controla la uremia por completo. El paciente sufre numerosos problemas y complicaciones. La causa principal de muerte en individuos sometidos a hemodilisis crnica es la arteriosclerosis. En las personas sometidas a hemodilisis crnica su estado mdico es impredecible y sus vidas estn perturbadas; es frecuente que tengan problemas econmicos, de conservacin del trabajo, disminucin de los deseos sexuales e impotencia, depresin por llevar la vida de enfermos crnicos y temor a la muerte. La dilisis va a imponer modificaciones al estilo de vida familiar. El personal de Enfermera puede ayudar a los familiares si les hace saber que los sentimientos de ira y desesperacin son reacciones emocionales normales en esta situacin. Tambin les debe de informar de los recursos de que disponen y hacerlos participar en el tratamiento y toma de decisiones. Dilisis peritoneal La dilisis peritoneal consiste en instilar la solucin de dilisis en la cavidad peritoneal, actuando el peritoneo como membrana dializadora. Se mantiene durante 36 horas ininterrumpidamente. Una vez puesto en marcha, el proceso pasa a ser en gran medida responsabilidad del personal de Enfermera. Se emplea para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y crnica. Puede practicarse en el domicilio o en el hospital. Se llega al peritoneo por medio de un catter colocado en el espacio peritoneal. A travs de este catter y por gravedad se infunden unos dos litros de solucin estril de dilisis (dializado). Este lquido entra en contacto con los vasos sanguneos de la cavidad abdominal,

que sirve como membrana de dilisis. Los desechos txicos y el exceso de lquido salen de la sangre por difusin y smosis hacia la cavidad peritoneal durante el tiempo de permanencia, o sea el tiempo que permanece el lquido en la cavidad abdominal antes de drenarlo. Al trmino del lapso, se permite que la solucin drene de la cavidad abdominal y se desecha. Acto seguido, se agrega un nuevo recipiente de dializado y se perfunde. A cada paciente se le debe ensear cmo se cuida el catter y cules son los signos y sntomas que pueden indicar la presencia de una infeccin local o peritoneal y que deben ser comunicados al personal de Enfermera o al mdico. Antes del inicio de cada sesin se debe pesar al paciente y tomar las constantes vitales, y durante la sesin es fundamental, aparte de tomar las constantes vitales, el registrar el equilibrio hdrico y la observacin del comportamiento de la persona. Una vez finalizada la sesin se debe determinar la ganancia o prdida neta de lquido abdominal. Para reducir la cantidad de lquido extrado del espacio vascular, el mdico puede disminuir la concentracin de la solucin de dilisis o administrar lquido por va intravenosa. Las complicaciones ms frecuentes de la dilisis peritoneal son: hipotensin e hipovolemia, drenaje insuficiente de lquido de la cavidad peritoneal, dolor, atelectasia, dificultad respiratoria y peritonitis. Entre las ventajas de la dilisis peritoneal se encuentran:

1. Logra valores estables de la composicin qumica sangunea. 2. El paciente puede dializarse solo, en cualquier lugar, sin necesidad de aparatos. 3. La tcnica puede aprenderse fcilmente. 4. Las restricciones dietticas son escasas (seguir una dieta rica en protenas). 5. Permite al paciente organizar mejor sus actividades cotidianas. 6. Puede emplearse en pacientes hemodinmicamente inestables. Hemofiltracin
Tambin denominada hemofiltracin arteriovenosa, se trata de otro sistema de sustitucin temporal de la funcin renal. Est indicado en pacientes con sobrecarga hdrica secundaria a insuficiencia renal oligrica o personas cuyos riones no satisfacen sus necesidades metablicas o nutricionales altas a corto plazo. Se hace circular la sangre a travs de un filtro de baja resistencia y poco volumen con base en la propia presin sangunea del enfermo. En este sistema es factible administrar soluciones de uso endovenoso para reponer el lquido que se extrae con este procedimiento. La hemofiltracin es un procedimiento lento, de modo que resulta muy adecuada para personas con inestabilidad del sistema cardiovascular. Una de las ventajas que tiene frente a la hemodilisis, es la de que para iniciarse no requiere ni de equipos ni de personal de dilisis, con lo cual puede iniciarse con rapidez en hospitales que no disponen de instalaciones especiales para la dilisis. Diagnsticos de Enfermera en pacientes sometidos a dilisis Los posibles diagnsticos reales de Enfermera que nos podemos encontrar en un paciente con insuficiencia renal crnica y que est siendo sometido a dilisis son los que a

continuacin se enumeran: 1. Hipertensin relacionada con la retencin sdica e hdrica y mal funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hipertensin no es problema nicamente de Enfermera sino tambin mdico, es decir, se trata de un problema interdependiente. El objetivo de Enfermera en este diagnstico no es otro que el de llevar a cabo y valorar el rgimen teraputico y la educacin sanitaria al paciente para el control de la hipertensin. Para ello Enfermera llevar a cabo las siguientes actividades: Administrar frmacos antihipertensivos, segn la prescripcin mdica y valorar los efectos deseados y adversos. En caso de que aparezcan estos efectos adversos, tranquilizar al paciente informndole de que dichos efectos pueden disminuir una vez el cuerpo se haya adaptado a la medicacin. Medir la tensin arterial segn prescripcin con el paciente en posicin supina, sentado y de pie. Registrar las lecturas de la tensin arterial en una hoja de evolucin para correlacionar la influencia de la hora, posicin, medicacin, dieta y peso. Ensear al paciente cmo evitar la hipotensin ortosttica, cambiando lentamente de posicin, especialmente pasando de acostado a sentado, posicin en la que permanecer durante 5 minutos antes de ponerse de pie. Fomentarle la adaptacin al rgimen teraputico. Instruir al paciente a relatar cualquier cambio en su estado que puede indicar sobrecarga de lquidos, encefalopata hipertensa o cambios de visin. Estos incluyen edema periorbital, sacro o perifrico; cefaleas, crisis convulsivas y visin borrosa. 2. Anemia relacionada con la disminucin de la duracin media de vida de los hemates en la IAC, hemorragia, disminucin de la produccin de eritropoyetina y hemates y prdidas de sangre durante la hemodilisis. Al igual que el primer diagnstico, ste tambin es un problema interdependiente. El objetivo de Enfermera en este diagnstico es el de estabilizar el recuento de hemates y maximizar la perfusin tisular. Para ello Enfermera llevar a cabo las siguientes actividades: Valorar diariamente el grado de anemia y sus efectos fisiolgicos: hemoglobina, hematocrito y recuento de hemates bajos, fatiga, palidez, disnea, palpitaciones, equimosis y taquicardia. Administrar medicacin segn prescripcin y valorar los efectos deseados y adversos: suplementos del hierro y cido flico, andrgenos y vitamina B cmplex con C. Ayudar al paciente a desarrollar un programa de actividad y ejercicio para evitar la fatiga indebida. Evitar una acumulacin innecesaria de muestras de laboratorio. Instruir al paciente en las medidas para prevenir hemorragias, utilizando un cepillo de

dientes blando, evitando sonarse fuertemente, previniendo la constipacin y evitando los deportes de contacto. Administrar transfusiones de sangre segn las pautas e indicaciones. 3. Alteracin del equilibrio hidroelectroltico relacionado con la oliguria y restricciones en los alimentos y en los lquidos. Objetivo de Enfermera: conservacin del equilibrio hidroelectroltico. Actividades de Enfermera: Valorar el estado hidroelectroltico. Medicin de las concentraciones sricas de electrlitos. Cambios de peso diarios. Equilibrio entre ingresos y prdidas. Turgencia de la piel y presencia de edema. Distensin de venas del cuello. Presin arterial, frecuencia y ritmo del pulso. Signos de desequilibrio de calcio (signos de Chvostek y Trousseau). Frecuencia y dificultad de la respiracin. Identificar fuentes potenciales de lquidos y electrlitos que deben ser disminuidas o eliminadas: Medicamentos. Alimentos. Soluciones endovenosas para administracin de antibiticos. Lquidos utilizados para ingerir alimentos. Explicar al enfermo y su familia las bases de la restriccin de algunos alimentos y lquidos. Auxiliar a la familia en la identificacin de fuentes ocultas de electrlitos restringidos. Administrar anticidos segn prescripcin. No utilizar anticidos ni otros medicamentos que contengan magnesio. Administrar los alimentos y lquidos permitidos dentro de las restricciones de la dieta. Auxiliar al paciente en la superacin de las molestias que son consecuencia de las restricciones: Encargarse de la higiene frecuente de la boca o pedir a la persona que lo haga. Instar al individuo para que se distraiga.

4. Alteracin de la nutricin (dficit) relacionado con la anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, aporte de nutrientes dietticos restringidos, inflamacin gastrointestinal con mala absorcin y metabolismo alterado de protenas, lpidos y carbohidratos. Objetivo de Enfermera: mantener un estado nutricional aceptable. Actividades de Enfermera: Valorar el estado nutricional al ingreso, determinando el peso en relacin a la altura y desarrollo corporal, albmina, protenas, colesterol y valores de transferrina sricos, grosor del pliegue cutneo, debilidad y fatiga, aporte diettico, historia de anorexia, vmitos y diarrea. Pesar y comparar diariamente el peso corporal ideal y real del paciente. Asegurarse de considerar el efecto del exceso de lquido en el peso real, comparando el peso actual con el peso no edematoso (500 ml = 1 lb). Ensear al paciente para que se pese l mismo, bajo condiciones constantes, con el fin de mantener un registro de peso y un registro de aportes y prdidas. Satisfacer las preferencias alimentarias pero de acuerdo con las restricciones dietticas. Estimular al paciente a que coma el mximo de nutrientes permitidos. Estimular la adaptacin al rgimen de la dilisis. Animarlo a que coma alimentos ricos en caloras, en carbohidratos y bajos en contenidos de protenas, potasio, sodio yagua. Proporcionarle una enseanza adecuada, incluyendo planificacin del aporte de alimentos y lquidos. Animarlo a que las protenas que consuma sean de alto valor biolgico, como huevos, productos lcteos y carnes. Entre unas comidas y otras, instar al individuo para que ingiera bocadillos ricos en caloras y con pocas protenas, sodio y potasio. No administrar los medicamentos exactamente antes de las comidas. Si es necesario, consultar con un dietista para incluir las preferencias del paciente en la dieta diaria. Explicar las bases de las restricciones dietticas y sus relaciones con la disfuncin renal, uremia e hipercreatininemia. Dar al enfermo listas de alimentos permitidos y sugerencias para mejorar su sabor, sin recurrir al sodio ni potasio. Antes de las comidas, practicar higiene adecuada de la boca. A la hora de las comidas, procurar que el ambiente sea agradable. Realizar actividades para reducir las nuseas y vmitos, diarrea o constipacin y estomatitis.

 Controlar la urea nitrogenada en sangre, la creatinina srica y los niveles totales de protenas como indicadores de una dieta suficiente y la adaptacin a las restricciones dietticas (consultar con el mdico respecto a los valores adecuados de laboratorio para el paciente). 5. Dficit de conocimientos relacionado con el proceso de la enfermedad y con el rgimen teraputico. Objetivo de Enfermera: mejorar los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento. Actividades: Valorar los conocimientos y entendimiento respecto de la causa de la insuficiencia renal, consecuencias de la misma y su tratamiento: Causa de la insuficiencia renal. Significado de la insuficiencia renal. Conocimiento de la funcin renal. Relacin de las restricciones de lquidos y alimentos con la insuficiencia renal. Fundamentos para sustituir la funcin renal (por mtodos como la hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante de rin). Explicar la funcin renal y las consecuencias de la insuficiencia renal segn el nivel de entendimiento de la persona, en un lenguaje que pueda entender fcilmente. Auxiliar a la persona en la identificacin de formas de incorporar los cambios y regmenes teraputicos en su vida diaria. Dar informacin verbal y escrita e instrucciones apropiadas respecto de: Funcin e insuficiencia renales. Restricciones de lquidos y electrolitos. Restricciones de la dieta. Prescripcin del tratamiento. Problemas, signos y sntomas que deben indicarse al medico. Plan de consultas de vigilancia. Recursos comunitarios. Aparte de estos diagnsticos reales que surgen en un enfermo con insuficiencia renal, pueden surgir otros que en el momento de la valoracin del paciente aparecen como potenciales, pero no por ello menos importante. He aqu una muestra de alguno de ellos: Potencial de hipercaliemia relacionado con la disminucin de la excrecin renal, la acidosis metablica, el aporte diario excesivo, el catabolismo, la transfusin sangunea y la inadaptacin al rgimen teraputico.

 Potencial de pericarditis, derrame pericrdico y taponamiento relacionados con la uremia o con un tratamiento de dilisis inadecuado. Potencial de osteodistrofia y calcificaciones metastsicas relacionadas con la hiperfosfatemia, hipocalcemia, metabolismo anormal de la vitamina D, hiperparatiroidismo y niveles elevados de aluminio. Potencial de alteracin en la membrana mucosa oral y sabor de boca desagradable, relacionado con los efectos de la urea y del amoniaco. Potencial de neuropata perifrica relacionada con los efectos de la uremia, desequilibrios lquidos y electrolitos y desequilibrios cido-base en el sistema nervioso perifrico. Potencial deterioro de la integridad cutnea relacionado con la disminucin deactividad de las glndulas lubricantes y sudorparas, escarificaciones, fragilidad capilar, coagulacin sangunea anormal, anemia, retencin de pigmentos y depsitos cutneos de fosfatos clcicos. Potencial de alteracin en el proceso de pensamiento relacionado con los efectos de las toxinas urmicas, acidosis, desequilibrios de lquidos y electrolitos, e hipoxia en el sistema nervioso central. Potencial de no adaptacin relacionado al dficit de conocimiento, falta de recursos, efectos colaterales de la dieta, dilisis y medicaciones, negacin y mala relacin con los profesionales sanitarios. Potencial de alteracin sexual relacionada con los efectos de la uremia en los sistemas endocrinos y nerviosos y el impacto psicosocial de la IRC y su tratamiento.

Incontinencias

Reeducacin de esfnteres o reentrenamiento vesical Su finalidad es llevar al paciente a un patrn miccional ms normal y cmodo, acostumbrando a la vejiga a evacuar con un determinado ritmo. El plan debe ser individualizado para cada paciente. Han de tenerse en cuenta los hbitos vesicales, la ingesta de lquidos, el estado mental del paciente, el entorno social, la relacin con la familia y la actitud del paciente ante el problema. Conviene conocer la periodicidad con que se acude al servicio (sta puede variar en la misma persona a lo largo del da), utilizando para ello grficas de control. El registro debe realizarse durante das, anotando cada vez que el paciente orine, tanto de forma continente como incontinente. Esto permite estudiar en qu momento se producen los accidentes y su posible causa. Las hojas de control ofrecen una idea bastante exacta de la efectividad de la reeducacin y aseguran la continuidad de los cuidados. La miccin suele ser ms frecuente al levantarse, al acostarse, antes o despus de las comidas y, tambin, tras algunas bebidas como caf o t. Se estimula al paciente a que vaya al servicio en esos momentos. No se le pregunta al paciente si quiere orinar, sino que se le sugiere que es la hora de ir al servicio. Debe permanecer sentado en el inodoro durante 5 minutos, dejndole que se oiga un grifo abierto. Si esto no es eficaz, se invita a orinar al paciente cada 2 o 3 horas (pueden utilizarse timbres, despertadores o avisadores para recordar la hora), en principio slo durante el da, tenga ganas o no y aunque se encuentre mojado. Si el paciente se orina se adelantar media hora el control, hasta tener una idea aproximada del intervalo de tiempo necesario para que se mantenga seco. Nunca se ha de ir antes del tiempo fijado y si el paciente tiene deseos de orinar, debe aguantarse. Tras conseguir la continencia durante el da, se intentar durante la noche, levantndose dos veces, siempre a horas fijas. Los pacientes con gran deterioro mental, pero con buena movilidad, pueden mantenerse secos durante el da con viajes regulares al servicio, siendo inevitable la incontinencia nocturna. Algunos objetivos pueden alcanzarse en uno o dos das, otros requieren semanas o incluso meses. Los logros ayudan a mantener la motivacin, por lo que se han de mantener objetivos a corto plazo y poco ambiciosos, reforzando al paciente positivamente. Slo una vez conseguida la continencia, y cuando no existan prdidas de orina involuntarias, se pueden retirar los absorbentes. Ejercicios del suelo plvico Ayudan a aumentar la fuerza y el tono de los msculos del suelo de la pelvis:

 Permanecer de pie o sentado confortablemente. Contraer despacio, pero con fuerza, los msculos alrededor del ano, mantenindolos en tensin durante 5 segundos para relajarlos despus (imaginando que se quiere controlar una diarrea). Sentarse cmodamente en el inodoro cuando se desee orinar. Durante la miccin, interrumpir voluntariamente el flujo urinario, contrayendo los msculos de la zona. Se recomienda hacer los ejercicios unos 10 minutos, 3 veces al da a intervalos regulares y durante varios meses. Estos ejercicios suponen una mnima interrupcin en las actividades cotidianas, pudindose realizar en cualquier lugar, sin que nadie se d cuenta. Masaje vesical Tiene como objetivo el vaciamiento ms completo de la vejiga y la continencia entre dos vaciamientos. Se realiza aplicando una firme presin sobre la regin vesical, ejercida con los dedos o con el puo al final de la miccin, lo que estimula la contraccin de la vejiga. Tambin es til sentarse con los pies apoyados e inclinarse hacia delante.

Irrigacin vesical
Concepto Este procedimiento consiste en introducir una solucin en la vejiga mediante una sonda, con el fin de drenarla por medios naturales o artificiales. Con la irrigacin vesical se previene la infeccin, se disminuye la formacin de cogulos sanguneos y se conserva la permeabilidad del drenaje urinario.

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Sonda vesical de Foley

Tcnicas Informar al enfermo de que puede sentir una sensacin de llenado vesical y un deseo imperioso de orinar cuando le introducimos la solucin. Colocar un hule protector debajo de la pelvis del enfermo para evitar que las sbanas se mojen por derrame durante la irrigacin. Mantener la asepsia durante toda la irrigacin, evitando contaminar los extremos de la sonda al desconectar la tubera de drenaje. Desinfectar la parte proximal de la sonda y separarla de la tubera. Sostener la sonda a unos 3 cm de su extremo. Irrigar la vejiga con suero fisiolgico estril, utilizando para ello una jeringa de irrigacin. Introducir un total de 100 ml de solucin en cantidades de 30 mililitros y de forma gradual. Tener precaucin para no contaminar la punta de la jeringa, el extremo de la sonda o la solucin. Dejar que la solucin regrese de la vejiga por gravedad, colocando previamente una

cua debajo del paciente. Si el lquido no vaca por s solo se extrae suavemente utilizando para ello la jeringa. Por ltimo dejar al paciente en buenas condiciones y registrar el procedimiento.

Concepto Es la inyeccin o infusin de un lquido en la cavidad peritoneal por medio de una aguja. Se llama irrigacin intraperitoneal a la accin de aspirar una vez inyectado. La inyeccin intraperitoneal se realiza en insuficiencias renales reversibles.

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Trocar

Procedimiento La aguja se introduce sobre la lnea media a la mitad de la distancia entre el ombligo y la snfisis pbica, en direccin hacia arriba. Vaciar previamente la vejiga. Limpiar y desinfectar la zona.

Lavado vesical
Material Material para establecer un campo estril. Batea desechable, pinzas. Jeringa de 50 cc de cono ancho. Suero salino al 0,9%. Procedimiento Explicar al paciente la tcnica a realizar. Preparar el campo estril por debajo de la conexin de la sonda con la bolsa colectora. Pinzar la sonda y desconectar la bolsa colectora, despinzar e introducir 50 cc de suero. Verificar la salida de lquido, y repetir la operacin por segunda vez. Si se va a realizar un lavado vesical continuo, se necesitar una sonda de tres vas, para conectar a la va de lavado el equipo del suero. La va de salida de la orina se conectar a la bolsa colectora. Realizar un balance hdrico estricto, anotndolo en la historia clnica, as como la tcnica realizada y las incidencias.

Muestra de orina de sonda

Material Pinzas de Kocher (o de Hoffman). Solucin alcohlica de yodo al 2% o povidona yodada (Betadine). Jeringa de 5 ml de 10 ml. Aguja intramuscular o intravenosa. Torundas. Envase estril para la recogida de orina. Tcnica Clampar o pinzar la sonda de Foley en su porcin ms proximal con las pinzas de Kocher. Limpiar con povidona yodada la zona elegida para la puncin y esperar 5 minutos. Introducir la aguja en la luz de la sonda de Foley, evitando lesionar el conducto que comunica el extremo proximal con el baln del extremo distal. Extraer 5 cm3 de orina y retirar la pinza de Kocher. Introducir la muestra en un recipiente estril que hay destinado para ello y colocar los datos de identificacin del paciente en dicho recipiente. Los urocultivos deben ser enviado al laboratorio en un tiempo no superior a 30 minutos desde su obtencin. Registrar la tcnica en la grfica y en la hoja de incidencias de Enfermera del paciente.

Pielografa
Concepto Este procedimiento consiste en introducir un contraste en riones y urteres para su posterior estudio radiolgico y se utiliza para valorar el funcionamiento renal, vaciamiento de la vejiga y detectar alteraciones.

Tcnica Antes de comenzar el procedimiento se preguntar al paciente acerca de las posibles alergias que pudiera presentar. Informar al paciente de los motivos para realizar dicho procedimiento y explicarle detalladamente en qu consiste. Colocar al enfermo sobre la mesa de rayos X. Administrar por va intradrmica una dosis de contraste para asegurarse de que no es alrgico a ella. Inyectar por va intravenosa el medio de contraste e informar al paciente de las sensaciones desagradables que puede sentir. Se le realiza al paciente una radiografa de riones, urteres y vejiga. Una vez finalizado el procedimiento dejar al paciente en un ambiente relajado para su recuperacin. Registrar: el procedimiento.

Sondaje vesical
Concepto Consiste en la introduccin de una sonda en la vejiga. Este puede ser: Temporal: sonda ordinaria o recta para introduccin temporal. Permanente: sonda con punta o globo para intubacin duradera o drenaje continuo. Indicaciones Facilitar la evacuacin de la orina. Obtener una muestra estril de orina. Controlar el flujo de orina. Irrigar la vejiga. Introducir medicamentos. Determinar la cantidad de orina residual. Prevenir la tensin en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida. Objetivos de Enfermera Calmar el temor del enfermo sobre el trastorno fsico y procedimiento del mismo. Controlar los microorganismos en la piel para prevenir la infeccin. Reducir al mnimo el traumatismo de las vas urinarias. Instruir al paciente para aplicar la sonda y sus cuidados.

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Material necesario para la realizacin de un sondaje vesical

Preparacin del paciente Explique el procedimiento al enfermo y solicite tanta cooperacin como sea posible. Protjalo de mampara y sbanas para favorecer la intimidad del paciente. Si el cateterismo tiene por objeto determinar la cantidad de orina residual, pida al paciente que orine antes de insertar la sonda. Si el objeto es obtener una muestra estril, asegrese que el paciente no haya orinado durante 30 minutos antes del procedimiento. Revisar todo el equipo antes de acercarse al paciente. Equipo Bandeja de cateterismo (guantes estriles, recipiente de muestra, lubricante, solucin limpiadora y torunda de algodn). Sonda apropiada. Sistema de drenaje adecuado. Toalla de bao. Almohadilla perineal estril si es necesario. Lmpara de cuello flexible. Pinzas. Tcnica Coloque a la mujer en posicin recumbente con las rodillas flexionadas y separadas; el hombre en posicin supina. El lavado a conciencia de las manos debe preceder al

procedimiento. El cateterismo se lleva a cabo bajo condiciones estriles. Establezca un campo estril al abrir el equipo de cateterismo. Pngase los guantes estriles, colquese los guantes. Vace la solucin limpiadora sobre las torundas. Aplique lubricante estril en el extremo distal del catter. Prepare un recipiente para recibir la orina. Si se va a insertar una sonda permanente prepare una jeringa con la cantidad apropiada de agua estril para inflar el globo: Mujer: separe la vulva con el pulgar e ndice, entre los labios menores, sta mano estar contaminada ahora. Con las pinzas en la otra mano tome una torunda de algodn saturada. Limpie el meato urinario usando un solo movimiento descendente. Identifique el meato urinario. Hombre: eleve el pene en ngulo de 60 a 90 grados con una mano que ahora est contaminada. Retraiga el prepucio con la mano contaminada y limpie el meato con la torunda de algodn, sostenido con pinzas estriles. Comience en la zona del meato y muvase hacia afuera en movimiento circular. La mano contaminada no puede introducirse de nuevo en el campo estril. Usando la mano estril saque la sonda de la bandeja. Mujer: inserte el catter poco a poco en la vejiga, aliente al paciente a respirar profundamente a medida que se inserte la sonda. Si la sonda se inserta en la vagina deschela y se usar otra nueva estril. Hombre: levante el pene perpendicular al cuerpo y ejerza ligera traccin, inserte la sonda poco a poco. Gire la sonda para vencer la resistencia a nivel de los esfnteres; la respiracin profunda ayuda a relajar el esfnter vesical y los esfnteres. Es seguro el acceso a la vejiga cuando fluye orina, insrtelo otros 3 cm e infle el globo con agua estril. Si se necesita muestra estril ponga el extremo abierto de la sonda en un recipiente estril y envelo a laboratorio lo antes posible. Conecte el extremo de la sonda al sistema de drenaje urinario, fjelo con cinta a la pierna de manera que quede laxo entre el sitio de insercin y el sitio de fijacin. Para extraer una sonda permanente pncelo para no derramar orina durante la extraccin. Desinfle el globo extrayendo el agua estril mediante una jeringa. Saque con suavidad la sonda de la uretra, deschelo tan pronto como sea posible. Limpie el meato si es necesario.

Urografa
Concepto La UIV es la tcnica de estudio de las vas urinarias, en la que, administrando contraste hidrosoluble yodado a travs de la circulacin venosa, puede verse el aparato urinario en funcin de la eliminacin de dicho contraste a travs del filtrado glomerular. La inyeccin del contraste se realiza en embolada para conseguir una concentracin ptima en aproximadamente 15 minutos. La tcnica se indica para multitud de lesiones y est totalmente contraindicada en casos de hipersensibilidad al yodo. Tambin tiene una serie de contraindicaciones relativas como son: Embarazo. Siempre que sea posible se debe de evitar la irradiacin del feto. Las modificaciones fisiolgicas que se producen durante la gestacin, hacen difcil su valoracin posterior, por lo que, cuando sea posible, deber posponerse hasta que hayan transcurrido 4 meses desde el parto. Mujeres en edad frtil. Cuando el embarazo es posible, se deben de realizar slo en los 10 primeros das del ciclo menstrual, salvo indicacin clnica en contra. Antecedentes de reaccin alrgica a los medios de contraste. Aunque no es una contraindicacin absoluta, se deben valorar antes otros mtodos diagnsticos. Si se hace imprescindible, se le aplicarn corticoides antes y despus de la exploracin. Se le coloca una va intravenosa permanente y se prepara el equipo de reanimacin. Diabetes mellitus asociada a insuficiencia renal. Se asocia a una elevada incidencia de insuficiencia renal aguda despus de la exploracin. Enfermedad tiroidea tratada con rdioistopos de yodo. El medio de contraste puede bloquear su captacin por la glndula. Tcnica La preparacin previa se realiza segn el protocolo existente para eliminar el gas intestinal, as como evitar la presencia de heces que puedan dificultar la visin de lesiones. En la actualidad, no est indicada la restriccin hdrica de 24 horas, si bien es importante no ingerir nada en las 12 horas previas, para reducir la posibilidad de vmito como reaccin al contrate. Es importante que el paciente realice una miccin lo ms completa posible, inmediatamente antes de la UIV, ya que la presencia de orina en la vejiga reduce su repleccin en el momento del contraste. Proyecciones La primera radiografa durante el estudio es una preliminar, inmediatamente antes de introducir el contraste. Esta radiografa preliminar se tiene que realizar de todo el conjunto de

la va a explorar, incluyendo la snfisis pbica. Las finalidades de la radiografa preliminar son: Comprobar la posicin y exposicin correctas antes de la inyeccin del contraste. Valorar posibles opacidades del interior de la va, que se ocultarn posteriormente con el contraste. Verificar si la existencia de gas intestinal hace precisa una tomografa. Inmediatamente a la embolada del contraste se realizan radiografas siguiendo el protocolo que el servicio de radiodiagnstico establezca. Aunque los protocolos pueden variar, vamos a referirnos aqu a uno de los ms usados en nuestro medio.

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Urografa intravenosa

Mientras no se especifique lo contrario, se entiende que todas las radiografas son con el paciente en decbito supino y en inspiracin completa.

1. Fase de nefrograma. El contraste llega a la arteria renal en 15 segundos aproximadamente. En este momento se realiza una radiografa, solamente de la zona renal, para registrar la mxima concentracin en los tbulos proximales que aparecen totalmente opacificados. Aunque no existe UIV estndar, es frecuente la compresin de los urteres para la realizacin de las placas siguientes. La compresin no debe ser sistemtica, ya que est contraindicada en caso de obstculos en la va excretora. 2. Cinco minutos despus. Se realiza una radiografa del rea renal. Se requiere un aumento en los mAs. En esta radiografa se delimitan los sistemas pielocaliciales. 3. A los quince minutos de la inyeccin. Los sistemas pielocaliciales y los urteres estn

dilatados por el contraste.

4. A los veinte minutos. Se realiza una placa de toda la longitud de las vas (35 x 43), inmediatamente despus de cesar la compresin abdominal, para delimitar urteres y vejiga. 5. Radiografa postmiccional. Inmediatamente tras la miccin del paciente. Con pelcula de 10 x 24, con el tubo en ngulo caudal de 15 grados y centrado a 2,5 cm por debajo de las espinas ilacas anterosuperiores.
Radiografas adicionales Para demostrar una posible estenosis (disminucin del calibre) de los clices, se pueden realizar placas en proyeccin oblicua a los 15 minutos. La radiografa postmiccional puede ir precedida por una premiccional. La compresin que la prstata provoca sobre la base de la vejiga se aprecia mejor con una angulacin craneal del tubo de 30 y centrando a 5 cm por debajo del borde superior de la snfisis. Variantes de la UIV En el embarazo, cuando est avanzado y la exploracin es imprescindible, se realizan slo dos radiografas, la preliminar y otra en bipedestacin a los 30 minutos de la inyeccin de contraste y sin aplicar compresin abdominal. En los casos de insuficiencia renal crnica, pueden ser necesarias radiografas retardadas de hasta 24 horas para ver los urteres. Tambin es habitual la realizacin de UIV en pacientes postrasplantados. Cuando el trasplante ha sido realizado en el lado derecho, la radiografa preliminar se practicar en posicin oblicua posterior derecha, mientras que si ha sido realizado en el lado izquierdo, se practicar en posicin oblicua posterior izquierda. Se toman radiografas tras la inyeccin y a los 5, 10 y 30 minutos, as como una ltima postmiccional.

Conceptos generales
El rea quirrgica es un ambiente nico y diferente a cualquier otro del hospital o de la clnica. Se trata de una unidad de asistencia aguda diseada para conseguir, en la medida de lo posible, un ambiente controlado y sin grmenes donde realizar las intervenciones quirrgicas. El ambiente fsico est estrechamente controlado; el flujo de personal, suministros y equipos es limitado y la unidad suele estar prxima a la zona de asistencia postanestsica y a otros servicios de apoyo, como laboratorios, banco de sangre, radiologa y anatoma patolgica quirrgica. Las reas quirrgicas suelen dividirse en tres zonas para regular el trfco. La primera es una zona semipblica donde se permite que la gente lleve ropa de calle y se mezcle con el personal vestido con ropa de quirfano. Esta zona puede estar formada por el rea de recepcin de pacientes, algunas consultas, el mostrador de recepcin y los vestuarios. La segunda zona es un rea semirrestringida, como son los pasillos y las habitaciones de trabajo adyacentes de los quirfanos. La ropa necesaria para entrar en ella son gorros, zapatos limpios o papis y batas. La zona restringida est formada por los quirfanos y reas de preparacin del instrumental estril. La ropa adecuada en esta zona es la misma que en la semirrestringida, ms la mascarilla. Las medidas de control de infecciones contempladas en el diseo de un quirfano son: Paredes lisas que se limpien con facilidad. No debe haber ventanas. Puertas correderas que disminuyan la turbulencia del aire. Presencia de sistemas de filtracin del aire adecuado. Unidades de iluminacin en el techo instaladas en un solo pivote en vez de sobre rales (los rales de las luces del techo son difciles de limpiar y los mangos pueden contaminarse). Los sistemas de eliminacin de equipo contaminado deben ser estandarizados. Tambin son factores importantes de diseo la temperatura y la humedad. Debe mantenerse una humedad relativa alta. Esta proporciona un medio relativamente conductor, permitiendo que la electricidad esttica se descargue a tierra a medida que se genera. La temperatura es deliberadamente fra para disminuir el crecimiento bacteriano. La combinacin de humedad elevada y temperatura baja es deseable tambin para evitar la deshidratacin del tejido expuesto del paciente. El equipo que atiende al paciente durante el periodo operatorio puede dividirse en dos categoras bsicas: miembros lavados estriles y miembros no estriles.

Los miembros del equipo lavados estriles suelen incluir los siguientes:

1. Cirujano: especialista mdico que realiza la intervencin. 2. Ayudantes del cirujano: pueden variar en nmero y cualificacin; sin embargo, la mayora de las regulaciones legales establecen que un mdico cualificado ayudar durante todas las intervenciones mayores. 3. Enfermera instrumentista.
Los miembros no estriles del equipo pueden incluir los siguientes:

1. Anestesista: mdico especialista en anestesiologa y encargado de todo el proceso anestsico. 2. Enfermera circulante. 3. Otros (perfusionistas, patlogos, etc.).
Papel de la enfermera instrumentista Las actividades de la enfermera instrumentista pueden incluir lo siguiente: Preparar los aparatos y material estril que se necesiten para la intervencin.

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Equipo de ciruga

Colaborar con el cirujano y ayudante durante la operacin. Ayudar a contar las agujas, hojas de bistur e instrumentos utilizados durante la intervencin, usando el procedimiento establecido de recuento. Para realizar estas actividades de forma eficaz la enfermera instrumentista debe poseer un conocimiento profundo de la tcnica asptica, habilidad manual y capacidad de trabajar bajo presin. Enfermera circulante

La enfermera circulante desempea un papel de mantenimiento general del quirfano. Esta persona es vital para la asistencia al enfermo antes, durante y despus de la intervencin. Es la enfermera circulante la que coordina todas las actividades de la sala y dirige los cuidados de Enfermera del paciente. Es, a menudo, el nico miembro del equipo que est en posicin de tener una visin global de las necesidades del paciente.

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Monitores de quirfano

Las actividades de la enfermera circulante pueden incluir lo siguiente: Valorar, planificar, realizar y evaluar las actividades de Enfermera para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Crear y mantener un medio seguro y cmodo para el paciente. Esto implica observacin minuciosa de los posibles fallos de la tcnica asptica y la iniciacin de medidas adecuadas para corregir la situacin. Proporcionar ayuda a cualquier miembro del equipo que lo requiera. Mantener la comunicacin entre los miembros del equipo quirrgico y cualquier contacto necesario con otro personal sanitario o con la familia del paciente. Detectar cualquier posible peligro ambiental que afecte al paciente o a miembros del equipo y realizar las acciones adecuadas para corregir o ayudar en el problema.

Anestesia local
Material Antisptico (Povidona yodada). Paos estriles. Jeringa. Ampollas de anestsico local. Agujas apropiadas a la zona de intervencin. Fuente de luz abundante. Bata, gasas, guantes, mascarillas estriles, etc. Tcnica Adems del material es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: Es necesaria una fuente de oxgeno, equipo para intubar, frmacos barbitricos y vasoconstrictores, aspirador y amb por si fueran necesarios. Es recomendable realizar un examen del paciente antes de someterlo a la infiltracin local para conocer los antecedentes alrgicos, patologas asociadas, etc. Se puede reducir el nivel de ansiedad del paciente mediante frmacos. Para prevenir las nuseas y los vmitos, conviene practicarla en ayunas y en el momento en que concluye la operacin habr que instruir al paciente para que se levante despacio de la mesa, ya que pueden aparecer reacciones neurovegetativas. Antes de la intervencin ser necesario: Disponer de un esfigmo manmetro para comprobar la tensin arterial durante la intervencin. Comprobar la existencia y el perfecto estado de todo material que nos pueda hacer falta. Aplicacin de la inyeccin: La aguja deber insertarse de forma que el bisel quede hacia abajo y despus de ser introducida se inyectar el lquido de anestesia hasta tener una elevacin de la piel. Esto se consigue introduciendo la aguja superficialmente, ya que, si se profundiza, adems de producir ms dolor, la actividad del lquido de

anestesia disminuye. Aspirar con el mbolo de la jeringa para comprobar que no se ha entrado en ningn vaso sanguneo. Inyectar el lquido de anestesia paulatinamente prestando atencin a su irradiacin progresiva por medio de la dilatacin producida. El tono de la piel se vuelve plido y es tpica la aparicin de una porosidad en la zona indicativa de que el lquido de anestesia est comenzando su efecto. En caso de necesitar una infiltracin a niveles ms profundos habr que introducir la aguja hasta el tejido subcutneo, ya que all hay muchas terminaciones nerviosas. Nunca se infiltrarn ms de 15 cc de anestesia.

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Asepsia quirrgica
Conceptos Asepsia significa la ausencia de agentes infecciosos, por lo tanto el objetivo de la tcnica asptica es eliminar los microorganismos presentes en el medio quirrgico. Esto incluye tambin a los organismos que viven de forma inofensiva en la superficie del organismo o en su interior. Se aplican los principios de microbiologa y bacteriologa para desarrollar programas de control de la infeccin para el personal de quirfano. Estos programas incluyen directrices concretas sobre ropas de quirfano, esterilizacin y envasado de los suministros, lavado, bata y guantes, y mtodos de limpieza. Tcnica Durante la ciruga deben seguirse unas reglas definidas para crear y mantener un campo estril con un margen de seguridad bien definido. La prctica estricta de las siguientes reglas elimina o minimiza la posible contaminacin: Dentro del campo estril debe usarse slo material estril. Si hay alguna duda sobre la esterilidad de un objeto, se considera no estril. Las batas del personal lavado se consideran estriles por delante, del hombro a la cintura, y las mangas hasta cinco centmetros por encima del codo. Las mesas cubiertas con paos se consideran estriles slo en la superficie. Cualquier objeto que pase del extremo de la mesa se considera contaminado y no puede ser colocado otra vez sobre la mesa. Las superficies estriles deben contactar slo con otras superficies estriles. Las personas lavadas deben mantenerse cerca del campo estril y, si cambian de posicin, deben girar cara a cara o espalda contra espalda. Los extremos de un paquete o contenedor estril se consideran no estriles (los lmites de lo estril no estn siempre bien definidos). El campo estril debe crearse lo ms cerca posible del momento en que va a ser utilizado. El grado de contaminacin es proporcional al tiempo que permanecen sin tapar las cosas. Las zonas estriles deben estar siempre a la vista, y una vez que se abren los paquetes de cosas que se van a utilizar, alguien debe permanecer en la habitacin para asegurar la esterilidad.

Bloqueo regional, epidural y caudal

Bloqueo de un nervio regional El bloqueo de un nervio regional se realiza mediante una tcnica que consiste en infiltrar anestsico en zonas prximas al nervio que se pretenda bloquear. No se debe infiltrar directamente sobre el nervio, por el peligro que conlleva la puncin y porque la puncin puede producir una compresin sobre l. Bsicamente el anestsico realiza un bloqueo sobre la inervacin del nervio, produciendo anestesia en toda la zona de actuacin. Un ejemplo de esta tcnica es el bloqueo del plexo cervical, ya sea superficial o profunda, que permite realizar intervenciones quirrgicas en la cartida interna. Con esta tcnica se disminuyen los riesgos, costes, etc., adems de conseguir resultados muy satisfactorios. Los frmacos que se utilizan con ms frecuencia son el hidrocloruro de Mepivacana (Carbocana) y el hidrocloruro de lidocana (Xilocana). Bloqueo epidural, lumbar o caudal El bloqueo epidural, lumbar o caudal es una tcnica que se utiliza para realizar intervenciones anorrectales, perineales, vaginales, de las extremidades inferiores, etc. Esta tcnica consiste en la inyeccin de una sustancia anestsica en el espacio que rodea la dura madre en el conducto raqudeo (espacio epidural). Los efectos de este tipo de anestesia, en cuanto a calidad y tiempo de accin, van a depender del tipo de anestsico, la concentracin y velocidad de la inyeccin. Esta tcnica encuentra su justificacin en el hecho de que los nervios que salen de la mdula espinal atraviesan este espacio, que abarca desde la base del crneo al sacro.

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Agujas epidurales

La gran ventaja que presenta es que con una sola inyeccin se puede anestesiar durante un tiempo determinado una gran zona del organismo (mezclando el anestsico con

adrenalina se puede retardar la absorcin).

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Catter epidural

Se puede utilizar tambin una variante de esta tcnica (alargando el efecto de la anestesia), que consiste en colocar un catter en el espacio epidural conectado a una bomba de perfusin, se prepara la solucin de anestsico y se administra por goteo continuo. De esta forma la anestesia dura ms tiempo. El bloqueo epidural se puede realizar a travs de la va lumbar y de la va caudal. Cuando el bloqueo epidural se logra en el sacro se dice que se ha realizado a travs de la va caudal y cuando el bloqueo es peridural se utiliza la va lumbar. La posicin adecuada para utilizar la va lumbar es aquella en la cual el paciente se coloca en decbito lateral, de tal forma que la cabeza casi toque las rodillas, que deben estar flexionadas, es decir, la espalda debe estar arqueada para que las vrtebras estn separadas. En cambio, la posicin adecuada para utilizar la va caudal es en decbito prono con las caderas flexionadas, el sacro en posicin horizontal y los talones hacia fuera para exponer el sitio de la inyeccin. Los pacientes en rgimen ambulatorio no se pueden beneficiar de esta tcnica ya que puede producir anestesia motriz.

Cura quirrgica en hospitalizacin

Protocolo de la cura quirrgica durante la hospitalizacin Preparacin del carro de curas. Los carros debern limpiarse cada da, con un antisptico que seque rpidamente, (por ejemplo, alcohol) antes y despus de su uso. Revisar y reponer el material necesario. El material del que debe constar es el siguiente: Paquetes de gasas y compresas estriles Solucin salina estril Solucin antisptica Instrumental estril que se prevea que es necesario Guantes estriles, guantes desechables Paos, batas, sbanas estriles Mascarillas y gorros desechables Esparadrapos o cintas adhesivas Bolsas de basuras Material extra necesario segn el tipo de cura
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Carro de curas

Lavado de manos antes y despus de curar heridas quirrgicas. El lavado de manos ha de hacerse cuidadosamente, ya que se pueden haber contaminado con la ropa de

cama o con el paciente antes del procedimiento. Colocacin del paciente. Se coloca al paciente en una posicin cmoda en la cual la herida pueda exponerse rpidamente. Se descubre solamente la zona de la herida, utilizando una sbana para cubrir al enfermo y preservar su intimidad. Organizacin del equipo: Se sita el carro de cura a nuestro alcance. Se coloca cerca la bolsa de basura o contenedores para desechos, con ello se evita que la enfermera pase sobre el campo estril y la herida, y pueda contaminar estas zonas. Si la cura se va a realizar sin ayuda, prepararemos el campo estril vertiendo sobre l el material estril que vaya a ser necesario y nos colocaremos los guantes estriles, batas y mascarillas si procede. Retirada de apsitos: Se colocan unos guantes y se retiran los apsitos externos, que se consideran que estn contaminados por la ropa del enfermo y la ropa de la cama. Se levanta el apsito de tal manera que la parte interna no mire hacia la cara del enfermo, ya que el aspecto y el olor del exudado pueden ser desagradables para l. Se quitan los guantes y junto con el apsito se desechan a la bolsa de basura, a continuacin nos lavamos las manos. Nos colocamos los guantes estriles, o bien utilizamos pinzas estriles, y retiramos los apsitos internos, con cuidado de no descolocar ningn drenaje. Desechamos los apsitos sucios y contaminados en la bolsa. Las pinzas utilizadas se dejan a un lado del campo estril. Examinamos y valoramos la herida. Limpieza de la herida: Limpiamos la herida utilizando gasas estriles humedecidas con solucin salina. Se limpia con trazos rectos desde la parte superior a la inferior, empezando en el centro y continuando hacia fuera. Como norma general limpiamos siempre desde la zona menos contaminada a la ms contaminada. Despus de secar la zona se procede a la limpieza con solucin antisptica, siguiendo las mismas maniobras anteriores. Aplicacin de polvos, placas o pomadas prescritos Colocacin de apsitos estriles: Se van colocando sobre la herida las gasas estriles, utilizando pinzas estriles o con los mismos guantes estriles.

 Fijamos el apsito fabricado con esparadrapo. Se retiran y se desechan los guantes, y se recoge todo el material utilizado. Anotamos el cambio de apsito y todas las apreciaciones de Enfermera sobre la herida quirrgica. Este registro debe describir el estado de la herida y el tipo de apsito, su tamao y la solucin utilizada. La informacin ayuda a la planificacin de futuras curas.

Cura ambulatoria
Consideraciones generales Una gran parte del trabajo de la enfermera en la comunidad se lleva a cabo en el domicilio del paciente; lo que significa que tiene que trabajar sola, asumiendo la responsabilidad en cuanto a la planificacin, ejecucin y evaluacin de los cuidados. Planificacin del cuidado Los pacientes son remitidos a la enfermera de Atencin Primaria como recurso para: Altas del hospital despus de una intervencin quirrgica o mdica donde el paciente no necesita una atencin de Enfermera continuada por un perodo ms largo de 24 horas. Remitidos por el mdico general despus de un tratamiento de urgencias por quemaduras, laceraciones u otras lesiones menores. Despus de ciruga menor para la extraccin de verrugas, apertura de abscesos, extraccin de cuerpos extraos remitidos por el departamento de ciruga. Cuando se ha desarrollado una lesin crnica (lcera de decbito) durante un autocuidado. stas afectan principalmente a los ancianos y enfermos de larga evolucin y pueden desencadenar en ingreso hospitalario. La planificacin del cuidado debe realizarse de forma individualizada. Ser necesaria una detallada Historia de Enfermera, y en los pacientes que hayan sido dados de alta del hospital, un resumen de las condiciones en las que se encontraba el enfermo al alta. En la visita inicial ser muy ventajoso para la enfermera conocer los siguientes puntos: Estado de la herida: Un detallado registro del tamao, localizacin y estado de la herida ayudar a que la enfermera llegue preparada y con el equipo adecuado. Tipo de cura que se ha estado realizando hasta el momento: Es importante conocerlo para valorar si seguir con la misma tcnica o tener la iniciativa de un cambio de tratamiento en caso de que lo veamos oportuno. Ambiente domiciliario: Puede haber dificultades para ciertos tratamientos (disponibilidad de agua caliente, iluminacin adecuada y un habitculo confortable y accesible para el paciente). Procedimiento de cura El ambiente en el cual tiene que realizarse la cura debe estar libre de contaminacin. La habitacin debe estar bien iluminada, con una superficie til para el equipo, y fuera de

cualquier actividad en el momento de la cura. Es esencial una cama o silln confortable para el paciente. Como en el hospital, la cura de la herida debe de hacerse respetando las normas de asepsia para evitar las infecciones cruzadas (lavado de manos, uso de material estril, uso de antispticos, etc.). El protocolo de cura es bsicamente el mismo que en el hospital. En el domicilio, sin embargo, la enfermera tiene que trabajar sola por lo que puede solicitar ayuda del familiar o del propio paciente para la apertura de los paquetes, verter lquidos, o sostener apsitos. El mobiliario debe ser protegido y el material adecuadamente desechado. Evaluacin Es importante la valoracin regular de las condiciones del paciente en relacin al estado de la herida. La anotacin del tipo de cura y tratamiento utilizado ayudar en la preparacin de la visita, y, asimismo, al personal cuando la enfermera habitual est ausente. Aunque el registro del tratamiento pueda resultar repetitivo, las fechas y duracin de cualquier aplicacin especial es esencial para un futuro control y evaluacin. Autocuidado Es importante recordar que en la visita domiciliaria el papel de la enfermera y el paciente estn invertidos, siendo la enfermera la visitante. El tacto, la confianza y el mantenimiento de la complacencia del paciente son muy importantes para estas relaciones. La enfermera es la persona ideal para la educacin del paciente y de su entorno familiar, con el fin de obtener cooperacin, promover su autocuidado y de esta forma prevenir problemas futuros. La educacin y el entrenamiento debe incluir la teora de las tcnicas aspticas y de los aspectos prcticos del cuidado de la herida. Deberan ser remarcados los siguientes puntos: Por qu se usa un equipo y una tcnica estriles. Cmo se infectan las heridas y cules son las fuentes de infeccin. Cmo se reesteriliza y reutiliza el equipo y cmo desechar de manera correcta el material usado. Cmo prevenir la extensin de la infeccin en el domicilio. Cmo abrir y usar el material de cura. Cmo llevar a cabo la tcnica de limpieza, cobertura y vendaje de la herida. El paciente o los familiares deberan realizar la cura supervisados por la enfermera hasta que fueran capaces de hacerlas por s mismos. La enfermera de Asistencia Primaria en la visita domiciliaria puede continuar este

autocuidado manteniendo un enlace con el hospital, asegurando un adecuado suministro de los materiales que estn disponibles y actuando como consultor, si hay problemas.

Drenajes

Consideraciones generales Existen circunstancias en las que sustancias lquidas o gaseosas se acumulan en diferentes zonas del organismo, sin que ste por s solo pueda eliminarlas. Aunque el organismo humano presenta un sistema recolector, -el sistema linftico-, encargado de recoger el lquido extravasado y devolverlo al torrente circulatorio tras su filtracin, hay ocasiones en las que la cantidad de sustancias es demasiado elevada o la prdida demasiado rpida y este sistema no es eficaz, hacindose necesario realizar su evacuacin por otros mtodos para evitar que ocasionen daos mayores. Esta evacuacin se realiza mediante drenajes, los drenajes son tubos u otros elementos, dependiendo de la zona y de nuestras necesidades e intereses, que nos ayudan a sacar estas sustancias ya que dejan una abertura conectada con el exterior o con un sistema adecuado. Las razones por las que se acumulan estas sustancias pueden ser accidentales o provocadas, es decir, pueden deberse a traumatismos, abscesos..., o pueden ser ocasionadas por el personal sanitario con algn fin, en una operacin; para llegar al rgano deseado rompemos multitud de vasos que ocasionarn un acmulo de sustancias no deseado pero necesario para nuestro propsito. Otra posibilidad a la hora de insertar un drenaje es que queramos que un rgano normalmente lleno de lquido permanezca vaco para que los puntos se mantengan unidos y no se ejerza presin sobre ellos para no obstaculizar la unin de los tejidos, este es el caso, por ejemplo, de una operacin de vejiga; de forma fisiolgica la vejiga se llena de orina que ser luego expulsada al exterior, pero una vez operada debemos dejar que descanse y que no se llene para no entorpecer la sutura. En este tema vamos a estudiar los diferentes drenajes que hay, cundo ponemos uno u otro, cules son sus complicaciones y qu debemos hacer para cuidarlos y que no ocasionen problemas. Anclaje de los drenajes Para evitar que los drenajes se muevan de su sitio irn anclados a la piel por diversos mtodos: Puntos de sutura. Adhesivos estriles. Topes de drenaje. Baln neumtico. Grapa de seguridad.

El personal de Enfermera es el responsable de vigilar el mantenimiento de estos anclajes cambindolos si le parece oportuno y avisando al mdico si cree que el drenaje se ha podido mover de su sitio. Adems de estos anclajes en la zona de insercin del drenaje colocaremos otros anclajes al paciente para asegurar la inmovilidad de ste. Tcnica de cuidado del drenaje El personal de Enfermera debe cuidar de que los drenajes sean permeables y cumplan de forma eficaz su funcin, para esto deber confirmar que todo est en su sitio, IS cuidados bsicos son los que siguen: Se realizarn curas diarias del punto de insercin del drenaje, el material ser estril y la cura se realizar entre dos para que uno sea el campo estril y el otro el campo sucio. La zona de insercin se limpiar con antisptico de dentro hacia afuera. Si el apsito externo del drenaje est manchado ser sustituido aunque no hayan pasado las 24 h. Debemos vigilar la integridad de la piel circundante, si la piel est enrojecida tomaremos las medidas adecuadas para restablecerla. Vigilaremos la aparicin de decbitos ocasionados por los drenajes. Avisaremos de cualquier cambio en la piel o punto de insercin, vigilar especialmente la aparicin de sntomas de infeccin. Se anotar la cantidad de sustancia drenada una vez por turno al principio, las medidas se irn espaciando conforme sea menor la cantidad drenada. En ocasiones especiales, enfermos de UCI, estos controles pueden ser ms continuados. Si los niveles drenados son muy altos comentar con el mdico la posibilidad de restituir lquidos u otras sustancias (electrolitos, sangre...) Si los drenajes dejan de expulsar sustancias de forma repentina buscaremos una posible causa (tubo acodado, obstruccin visible...) si no la hubiera avisaramos de igual forma al mdico. En los drenajes de vaco y de aspiracin continua no debemos olvidar pinzar el tubo cerca de la insercin antes de retirar el soporte de medida, tras cambiar el soporte despinzaremos el tubo y nos aseguraremos de la permeabilidad del drenaje y de que no haya fugas en las juntas. Observaremos y anotaremos el aspecto de las sustancias drenadas, avisando de cualquier anormalidad en stos. Como norma general los drenajes deben permanecer por debajo del nivel del paciente, para que la gravedad ayude a la eliminacin de sustancias. Manipularemos lo menos posible el drenaje, suele ser doloroso para el paciente.

 Vigilaremos la presencia de fugas en los drenajes, sobre todo en los drenajes de sellado hidrulico. Vigilaremos la permeabilidad del drenaje para asegurar su buen funcionamiento, controlaremos que los tubos no presenten trombos que los obstruyan, para esto los ordearemos. Tambin debemos asegurarnos de que el paciente no est apoyado sobre los tubos, ya que frenara la salida de los lquidos a drenar y facilitara la obstruccin del drenaje. En los drenajes aspirativos verificaremos que la aspiracin es real, manteniendo el vaco y comprobando la aspiracin en los dems. En los sistemas de vaco sustituiremos los medidores cuando estn llenos para no perder el vaco que presenta el drenaje. Vigilaremos las constantes del paciente avisando ante cualquier alteracin. Avisaremos de igual forma ante la sospecha de hemorragia. aunque no sea verificada por los drenajes. Los drenajes sern retirados en cuanto sea posible para evitar complicaciones. Para retirarlos desconectaremos la aspiracin, si la hay, retiraremos los anclajes de sujecin y tiraremos con suavidad del drenaje, si no sale de esta forma lo intentaremos ejerciendo rotaciones a la vez que tiramos. Cuidados del paciente con drenajes El personal de Enfermera debe apoyar y educar a los pacientes que presenten drenajes para intentar mantener su nivel de autoestima, los cuidados bsicos son los que siguen: El personal de Enfermera debe estar capacitado para responder a cualquier pregunta que se le formule sobre los drenajes que lleva puestos, esto aumentar su confianza en nosotros y dar tranquilidad al paciente. El personal debe informar de para qu sirven los drenajes, en general si el paciente no solicita mayor informacin. En algunos pacientes aumenta la ansiedad si la informacin es demasiada, en otros es al contrario, por esto dejaremos a su eleccin qu es lo que quieren saber. Cuidaremos del bienestar del paciente en todo momento, acomodando los tubos a su confort en la medida de lo posible, y administrando analgsicos si el paciente presenta dolor. Un factor muy importante en el confort del paciente son los drenajes hmedos y que huelen mal, para solucionarlo cambiaremos los apsitos cuando sea necesario. En la medida de lo posible pediremos su colaboracin en el cuidado y mantenimiento de los drenajes para mejorar su autoestima. Pediremos que cambie con frecuencia de postura para evitar la aparicin de decbitos

y, si es posible, que deambule. En el caso de que el paciente se vaya a casa con el drenaje puesto deberemos ensearle los cuidados necesarios: higiene, cambios de bolsa. Recomendaciones generales Si el paciente presenta varios drenajes debemos numerarios. Usar las mximas condiciones de asepsia, cuidado con las infecciones nosocomiales. Si conectamos los drenajes a bolsas colectoras intentar adaptar al mximo la entrada de stos, la banda adhesiva de las bolsas colectoras protegen la piel de la humedad y otros factores dainos. Si la cantidad drenada es alta usaremos bolsas de grifo, esto evitar tener que cambiar el sistema adhesivo muchas veces y la consiguiente irritacin de la piel. Registrar en el libro de incidencias las curas realizadas, la cantidad y aspecto de las sustancias drenadas y las condiciones de la herida.

Traslado a quirfano
Tcnicas El personal que traslada al paciente trae la camilla desde el quirfano y se identifica ante la enfermera. La enfermera de la unidad encargada de preparar al paciente para la intervencin comprueba el historial del mismo y acompaa al personal de traslado hasta la cama del paciente. Debe protegerse al paciente de las corrientes de aire, ya que el quirfano suele mantenerse fresco; para ello suelen usarse mantas de algodn y as mantener abrigado al paciente. Se da la siguiente informacin a la familia o amigos del paciente: Dnde esperar hasta que el paciente regrese a la habitacin Dnde hay una cafetera o similar Intervalo de tiempo previsto Forma de recibir informacin cuando la operacin haya terminado Visita del cirujano despus de la operacin Cmo se van a encontrar al paciente cuando vuelva del quirfano

Suturas

Consideraciones generales Entre los objetivos, el ms importante es prevenir la infeccin que, debido a la entrada de microorganismos a travs de la herida se pudiera producir. Para ello se usarn tcnicas y materiales estriles aplicando antisptico sobre la piel. Un segundo objetivo es evitar lesiones mayores de los tejidos debido a la debilitacin de los mismos, adems de intentar favorecer la cicatrizacin acercando correctamente los bordes de la herida con el fin de asegurar un buen aporte sanguneo, proporcionar nutrientes esenciales y mantener la zona seca. La realizacin de la tcnica de sutura consigue prevenir el sangrado ya que se hace hemostasia, siempre dependiendo de la zona y el tamao de la lesin, al mismo tiempo que facilita una exhaustiva bsqueda de cuerpos extraos (cristal, metal, etc. ) y la valoracin de la presencia de otros tipos de lesiones (tendones, importantes vasos u otras). Una vez que la sutura se ha llevado a cabo es necesario que el estado de la herida se observe continuamente para detectar las posibles reacciones adversas que de esta tcnica pudieran surgir (infeccin, retraccin del tejido, dehiscencia de puntos, queloides y otras complicaciones). Los materiales A continuacin vamos a conocer los tipos de suturas, agujas, sus usos, composicin y diferencias, as como los materiales necesarios para suturar diversas heridas. Las suturas se diferencian en si el hilo utilizado es absorbible o no: Absorbibles: Son suturas digeridas por enzimas corporales durante el proceso de cicatrizacin. Los ms usados son, colgena y fibras sintticas (Dexon, Vicryl y otros). Los puntos de cagut pueden ser simples o crmicos. El cagut se hace principalmente de intestino animal y el hilo de colgena suele hacerse de tendones flexores profundos de bovinos. Tanto los hilos simples como los crmicos se hacen fundamentalmente del mismo material pero los segundos estn tratados con una solucin de sal crmica que resiste la digestin de las enzimas tisulares por periodos variables durante el proceso de cicatrizacin. Los materiales simples se usan en tejidos que cicatrizan con bastante rapidez -unos 10 das tales como el subcutneo. Los puntos crmicos se emplean en tejidos que requieren mayor sostn como son el msculo o el peritoneo, -de 20 a 30 das de reabsorcin-. El dexon tiene una absorcin mnima de 15 das y mxima de 30 das. Dentro de los productos sintticos absorbibles los ms empleados son polmeros de los cidos poligliclico y poliglctico y de la polidioxanona, que tienen una resistencia aproximada de 3 a 4 meses.

Existen zonas de la piel donde la retirada de puntos supone mayores molestias para el paciente por la sensibilidad de la misma. En estos casos se utiliza sutura absorbible; los ejemplos ms caractersticos de estas reas son los genitales y el ano. No absorbibles: El material empleado en este tipo no llega a ser afectado por las enzimas digestivas. Los ms utilizados son seda, algodn, niln, dacrn, ticrn, polietileno, acero inoxidable y grapas de metal para la piel. La sutura de seda se compone de multifilamentos trenzados y constituye un elemento resistente y fcilmente manejable, que provoca una mnima reaccin tisular. Por su parte, las fibras de algodn y de lino se fragmentan y desprenden ms fcilmente, disminuye su resistencia y aumentan las reacciones locales. El hilo metlico se aplica en zonas donde se necesita una resistencia considerable y duradera, por lo que su uso es muy limitado (suturas de refuerzo, tendones, etc.). Lo mismo sucede con materiales sintticos no absorbibles (polipropileno, dacrn, etc.), usados principalmente en ciruga vascular debido a su tolerancia y resistencia. El calibre y la resistencia a la tensin del material estn estandarizados por los fabricantes. El calibre indica el dimetro, y va desde el 5 (el ms grueso) hasta el 10-0 (elms fino). La resistencia a la tensin es el grado de traccin que debe hacerse sobre el material antes de que se rompa, cada clase y calibre tienen diferentes resistencias. Las agujas son una parte esencial de las tcnicas de sutura. Los hilos pueden estar insertados en su aguja o bien independientemente (hoy en da se usan principalmente los montados). Las agujas pueden ser rectas o curvas, y sus puntas triangulares o traumticas, y cilndricas o atraumticas, respectivamente. Las agujas traumticas se usan principalmente sobre la piel para superar la resistencia de la misma a ser punzada, y las atraumticas se emplean en tejidos u rganos que no se deben desgarrar (intestinos, vsceras, etc.). Hay muchos tamaos de agujas y cada uno se identifica por un nmero de dos cifras: a mayor nmero, mayor tamao. Materiales a emplear en la tcnica de sutura Para una sutura comn sobre la piel se utiliza: Gasas y compresas. Campos cerrado y abierto estriles. Guantes estriles. Antisptico. Anestsico local (clorhidrato de mepivacana) Jeringas y agujas para infiltracin local. Portaagujas, pinza de diseccin con dientes, y tijeras, principalmente. Sutura de seda de distintos calibres montadas con agujas triangulares. Puntos de papel tambin llamados de aproximacin (steri-strips).

 Apsitos. Procedimiento Cuando atendemos a un paciente con una herida incisa en antebrazo (o en cualquier zona), lo primero que debemos hacer es examinar la herida para ver si se comprometen otros tejidos adems de la dermis, claro est. Si slo se compromete la dermis y la zona no est infectada procederemos a suturar la herida. Hay que tener en cuenta que no se suturan las heridas infectadas, las contaminadas, ni las producidas por mordeduras de animales; en caso de que los bordes de las heridas sufran dislaceracin tisular traumtica y contaminacin bacteriana se pensar en realizar un friedrich -tcnica de escisin por medio de la cual se eliminan los bordes mal vascularizados y contaminados, utilizando anestesia local- y que consiste en eliminar el tejido necrosado de los bordes de la herida con el bistur para lograr una buena vascularizacin.

Infiltracin de la anestesia

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Mtodo para la sutura de piel con el porta-agujas de Hegar

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Retirada de Puntos de Sutura

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Sutura de aproximacin puntos adhesivos

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Pegamento
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El primer paso antes de suturar es hacer una primera limpieza y cura de la misma para preparar el campo quirrgico. Se proceder al rasurado en seco, para facilitar la limpieza de la zona cutnea circundante, que se realizar con suero fisiolgico o antispticos detergentes. Si la piel se encontrara especialmente sucia se lavar con agua y jabn, aplicando incluso un suave cepillado si hubiese restos metlicos o de minerales (dichos productos actan produciendo necrosis celular en la zona lesionada). Algunos materiales usados para limpiar las heridas son las soluciones acuosas con tintura de gluconato de clorhexidina (hibitane), y con tintura de cloruro de benzalconio (cloruro de Zefiran), as como el perxido de hidrgeno (agua oxigenada) siendo ste el menor usado. Finalmente se aplica sobre la zona algn producto antisptico, ocupando un puesto preferente por su eficacia las soluciones de yodo. Los materiales extraos tambin pueden eliminarse mediante el lavado con suero fisiolgico estril a presin. La infiltracin anestsica siempre se efecta centrpeta mente, desde la piel sana prxima hacia el centro de la lesin. Se evita as la inoculacin yatrgena de los grmenes en los tejidos prximos. Adems, la propia presin hidrosttica del agente anestsico, que rezuma dentro de la herida, arrastra bacterias, cuerpos extraos y residuos tisulares facilitando su eliminacin. Si la herida es pequea y el traumatismo causante de la lesin es importante no hace falta infiltrar ya que la sensibilidad de la zona est disminuida por la misma reaccin lgica. En este momento pintaremos de nuevo el campo quirrgico con el antisptico y cubriremos el campo perforado para poder desarrollar la tcnica lo ms antispticamente posible; tambin es cuando decidiremos la sutura a usar. Para la piel se suele usar la seda, excepto en casos excepcionales que nombraremos posteriormente. Dicha sutura variar en su calibre dependiendo de la localizacin de la lesin. En zonas estticamente importantes y de poca tensin se usa un 5/0 un 4/0, llegando a ser necesario valorar si dicha tcnica la debe realizar un cirujano plstico. En zonas de mayor tensin y menor importancia desde el punto

de vista esttico se puede emplear un 3/0 inclusive un 2/0. La aguja ser triangular, curva, y de tamao variable dependiendo de la profundidad de la herida a suturar (en una herida no profunda, por ejemplo, se puede emplear una TB-15). Estando ya en condiciones estriles montaremos la aguja sobre el portaagujas, colocndose a un tercio de la distancia del lugar donde se une con el hilo, el tipo de portaaguja depende del tipo de aguja empleada, en el caso de la piel es conveniente el uso de portaagujas pequeos o delicados. La zona de puncin de entrada de la aguja y la de salida tienen que ser simtricas con respecto al eje formado por la herida a suturar. Tambin debe ser lo bastante profunda como para que abarque hasta el fondo de la incisin (siempre se sutura por planos; msculo, peritoneo y piel) en este caso toda la piel. En ltimo lugar se realizar el nudo que quedar a un lado de la herida para evitar que quede a tensin ya que la isquemia que sta produce puede provocar dehiscencias ulteriores. La aproximacin y el enfrentamiento correcto de los bordes, sin una excesiva tensin, desarrolla una curacin por primera intencin con cicatrices estticas y poco fibrosas. , Entre las distintas modalidades de suturas podemos hablar de: Sutura evertida, interrumpida o simple. Es la ms eficaz, practicndose de superficie a profundidad con un recorrido ovoideo que alcanza su mayor separacin en el sector profundo. Sutura continua que produce ms tensin e isquemia con peores resultados. Sutura colchonera vertical u horizontal. Se realiza cuando la movilidad o el grosor de los bordes no son homogneos. Es mejor la vertical ya que obtiene una aproximacin ms correcta con menos presin, y se usa tambin para suturas en bloque que eliminan espacios residuales. Sutura intradrmica. Se realiza en ciruga esttica aunque sus resultados son similares a la sutura simple con hilo muy fino y retirada precozmente. Suturas adhesivas. Sus resultados no son tan buenos como los de la sutura quirrgica. Una vez realizada la sutura se volver a aplicar un antisptico y la zona se cubrir con un apsito adecuado, excepto en zonas limpias (cara y cuello), pero se tendr especial cuidado con el sol ya que se pueden producir antiestticas seales de cicatriz. El apsito asla la herida del exterior y al mismo tiempo absorbe los posibles exudados evitando que se acumulen sobre la piel y se conviertan en focos infecciosos. Otros dos casos que hay que destacar son la sutura de piel con grapas y las heridas producidas en las uas. Las grapas se emplean cada vez ms en el mbito quirrgico porque aguanta bien las tensiones y no provoca rechazo, aunque es poco esttica. Nosotros podremos llegar a usarlas en heridas en el cuero cabelludo donde, tras un buen rasurado de la zona, darn grandes resultados. Como algo poco frecuente podemos citar la sutura en los casos de roturas de uas,

pudindose suturar directamente la ua para que no se deforme el lecho ungueal, o bien suturar formando una equis entre el lecho y la yema de los dedos para dar sostn a la ua y evitar que se deforme el lecho ungueal. La herida se curar con antisptico en los das posteriores hasta la retirada de los puntos y se vigilarn las posibles complicaciones. Es muy importante ir explicando al paciente la tcnica que se le va aplicar pues para l supone una situacin nueva y por lo tanto estresante.

REGIN ANATMICA Prpados Cara Tronco, Piernas,Brazos Manos Dedos Pies Dorso Cuero Cabelludo Interior Labios,Lengua,Genitales Naylon/Seda

SUTURA

CALIBRE 6/0-8/0 5/0-6/0 2/0-3/0-4/0 3/0-4/0 4/0-5/0 2/0-3/0 4/0 0-2/0-3/0-4/0 3/0-4/0 3/0-4/0 4/0-5/0 2/0-3/0-4/0 3/0-4/0

Naylon/Seda/Monofilamento Naylon/Seda Naylon/Seda Naylon/Seda Seda Seda Seda Dexon Catgut

Mamas

Naylon/Seda Dexon

Subcutnea

Catgut Simple

Tipos de sutura

A continuacin se exponen algunas de las tcnicas de sutura:

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Retirada de puntos de sutura Se deben comprobar cuidadosamente las rdenes mdicas pues en algunos casos los puntos se retiran alternos o se dejan ms das de los habituales (7-10 das, generalmente). La lnea de sutura se limpia con una solucin antisptica antes y despus de la retirada de los puntos como medida profilctica para evitar infecciones. Cuando se emplean suturas interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la dehiscencia de la herida los puntos restantes no se deben retirar. El material de sutura visible se halla en contacto con las bacterias residentes de la piel por lo que al retirarlas hay que evitar que esa porcin pase por dentro de los tejidos. El material de sutura que est inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Por ese motivo las suturas se deben retirar cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuacin se extrae el hilo tirando hacia fuera. Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuar como un cuerpo extrao y desencadenar la respuesta inflamatoria. Si durante la retirada se produce una ligera dehiscencia, se debe aplicar esparadrapo quirrgico estril para aproximar los bordes de la herida todo lo que sea posible. Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeo apsito seco. Se instruye al paciente acerca del cuidado de las heridas. Si la herida est seca y cicatriza bien podr ducharse al cabo de dos das y si supurara se pondr en contacto con su mdico.

Actuacin en las diferentes suturas cutneas En las suturas interrumpidas se coge el nudo con pinzas, se corta la sutura al borde de la piel por encima o por debajo del nudo y se tira del hilo hacia fuera en una pieza. Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la lnea de incisin por la parte externa de la piel, y tienen dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeo trozo visible. A continuacin retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel, tirando hacia fuera en direccin al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequea que slo resulta posible cortarla una vez.

REGIN ANATMICA Cara y cuello Tronco y brazos Piernas Manos Pies Cuero cabelludo Intradrmica

RETIRADA 4-5 das 7-9 das 7-9 das 9-14 das 9-14 das 7-8 das 10-12 das

Las suturas totalmente continuas se retiran cortando el hilo opuesto al nudo de la primera sutura y el hilo de la segunda por debajo del mismo lado. Retirar el primer punto y el trozo del hilo que queda debajo de la piel, que est unido al segundo punto, tirando del nudo. Retirar el resto de suturas cortando la parte visible del hilo y tirando hacia fuera de la parte interna del prximo punto, y cortar de nuevo la parte visible. Repetir este procedimiento hasta que se hayan retirado todos los puntos. Una vez retirado el primero, el hilo se corta sobre el mismo lado por debajo del nudo original cada vez. Las suturas de ida y vuelta se retiran fcilmente cortando los hilos del lado opuesto al borde plegado y tirando de los puntos hacia fuera en el borde plegado. Las suturas de colchonero continuas se retiran del mismo modo descrito para las suturas

totalmente continuas. Si existe un bloque de material de sutura visible a los lados de la incisin, cortar y retirarlo para que este material visible no entre debajo de la piel.

Anatoma del sistema Msculo-Esqueltico

Introduccin El Aparato Locomotor humano est formado por un conjunto de estructuras que le dan al organismo la capacidad de movimiento. Este aparato ha ido evolucionando con la especie, hasta adquirir la llamada posicin bpeda, en la que slo se utilizan las extremidades inferiores para la marcha. Simultneamente, los miembros superiores han ido adquiriendo movimientos cada vez ms precisos y delicados, dejando de ser miembros destinados a la marcha, para convertirse en miembros de prehensin. El Aparato Locomotor permite, por tanto, hacer cualquier tipo de movimiento, sea prehensil, o de desplazamiento. Este Aparato est constituido por: Sistema seo. Sistema muscular. Articulaciones. Huesos, articulaciones y msculos constituyen una unidad funcional denominada genricamente como Aparato Locomotor. El esqueleto ofrece a los msculos las palancas seas que permiten a estos transmitir a distancia el efecto de las contracciones musculares. Huesos Los huesos representan el armazn del cuerpo humano, el esqueleto. Estn rodeados de partes blandas y unidos entre ellos por articulaciones, que tendrn movilidad gracias a los msculos. Forman el caparazn protector de ciertos rganos como el cerebro, mdula, rganos intratorcicos, etc., y adems representan una reserva importante de calcio. Segn su forma los huesos se dividen en: Huesos planos, como por ejemplo el omoplato. Huesos largos, como el fmur. Huesos cortos, como las vrtebras. En el hueso largo se distinguen dos partes: Un cuerpo largo o difisis y dos extremidades o epfisis. En la superficie se observan salientes o apfisis que suelen ser las zonas de insercin de los tendones y msculos. Caractersticas y funciones del esqueleto El conjunto de huesos del organismo constituye el llamado esqueleto humano. Dicho

esqueleto est formado por la yuxtaposicin de piezas rgidas, articuladas (unidas) entre s. Los huesos y por ende el esqueleto cumplen distintas funciones a saber: Actan como palancas seas para favorecer los movimientos de las articulaciones, en el caso de articulaciones provistas de movilidad. Armazn slido y resistente que amortigua las fuerzas que actan sobre el cuerpo (gravedad, golpes, choques...). Forma estuches o cajas que protegen los rganos vitales (cavidad torcica-corazn, cavidad craneal-cerebro...). El tejido seo (mdula sea) es responsable de la produccin de la sangre (hematopoyesis). Lugar para el depsito de sales de calcio y fsforo. El esqueleto humano representa 1/3 del peso corporal de una persona adulta. Est formado por 206 piezas, unidas entre s por articulaciones, a excepcin del hueso hioides. No se tienen en cuenta en la cifra sealada los llamados huesos wornianos y sesmoideos de pies y manos, que por ser variables en nmero segn la persona, no se contabilizan como piezas fijas del esqueleto.

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Las articulaciones. Clasificacin Las superficies de contacto entre dos huesos prximos se denominan articulaciones. Cada articulacin est especializada en determinadas funciones, que pueden ir desde una ausencia total de movilidad, siendo su funcin principal el cierre mecnico de una cavidad (funcin protectora), como ocurre en las articulaciones de la calota craneal, o bien estar provista de una gran movilidad y actuar de palanca sea, como ocurre en la articulacin de la rodilla. Las articulaciones se pueden clasificar atendiendo a diversos criterios: Segn el grado de movilidad. Segn el grado de movilidad de las mismas se pueden clasificar en: Sinartrosis: son articulaciones inmviles, carentes de cualquier tipo de movimiento. Los huesos se articulan entre s mediante entrantes y salientes a modo de sierra o

puzzle, semejando una sutura perfecta. Se las denomina articulaciones en forma de sutura. Ejemplo: huesos de la bveda del crneo. Anfiartrosis: permiten un grado de movimiento muy limitado. Son articulaciones semimviles porque estn dotadas de muy poco movimiento. Ejemplo: snfisis del pubis, articulaciones intervertebrales, etctera. Diartrosis: estn provistas de un amplio grado de movilidad. Las superficies articulares tienen formas variables (esfera, receptculo, etc.). Adems, las superficies articulares estn tapizadas por una membrana cartilaginosa que facilita un encaje recproco de las dos superficies articulares. La articulacin est rodeada perifricamente por una vaina llamada cpsula articular, que cierra y asla las superficies articulares. Los huesos se hallan, adems, unidos por ligamentos de tejido conjuntivo fibroso que saltan de un hueso al otro a travs de dicha cpsula.
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Segn su estructura Segn su estructura se clasifican en: Fibrosas: los huesos se unen mediante tejido fibroso o cartilaginoso. Ejemplo: articulacin entre los huesos que forman la bveda craneal. Cartilaginosas: ambos huesos se mantienen unidos mediante cartlago hialino o cartlago fibroso. Ejemplo: snfisis del pubis.

 Sinoviales. Presentan las siguientes partes: Cartlago articular: las superficies articulares estn tapizadas por el cartlago articular que es de naturaleza hialina. El cartlago carece de sensibilidad por no poseer ningn tipo de terminacin nerviosa. Tampoco posee vasos sanguneos y se nutre por imbibicin a partir del lquido que hay en la cavidad articular. Aparato cpsulo-ligamentoso: formado por la cpsula articular y por engrosamientos de la misma que se denominan ligamentos. La cpsula articular es una especie de manguito fibroso que se inserta por los bordes en el contorno de las superficies articulares. Es laxa y floja, y estas caractersticas son mayores cuanto mayor es la movilidad de la articulacin. El grosor de la cpsula no es el mismo en todos los puntos. En aquellos donde la articulacin est ms sometida a la accin de las fuerzas mecnicas se refuerza con los ligamentos intrnsecos o internos. Adems, la cpsula se refuerza por otro tipo de ligamentos, llamados ligamentos externos, que saltan de un borde a otro de las superficies articulares por fuera de la cpsula. Por si fuera poco, de manera excepcional, en algunas articulaciones existe an otro reforzamiento, un ligamento que salta directamente de una cara articular a otra en el centro mismo de la superficie articular. Ejemplo: ligamento redondo de la articulacin de la cadera. Se llama sinovial a la capa interna del aparato cpsulo-ligamentoso. Produce el quido sinovial que se halla en el interior de la articulacin. El lquido sinovial es Jna especie de lubricante para la articulacin que adems nutre a los cartlagos articulares. La cavidad articular, en condiciones normales, se dice que es un espacio virtual, comprendido entre las superficies articulares que contactan directamente entre s mediante los cartlagos articulares. Ejemplo: articulacin de la cadera, rodilla, codo, etc. Segn el tipo de movimientos Segn el tipo de movimientos que realizan: Artrodias: Las superficies articulares son planas. Realizan movimientos de deslizamiento de una superficie sobre la otra. Ejemplo: articulaciones intertarsianas. Trocleares: Son articulaciones en forma de bisagra. La superficie cncava de uno de los huesos se articula con la superficie convexa del otro. Realizan movimientos de flexin y extensin. Ejemplo: articulaciones del codo, rodilla, etctera.

 Trocoides: Una de las superficies articulares es cnica y se articula con la depresin recproca que presenta la superficie de la otra. Realiza movimientos de rotacin. Ejemplo: articulacin radiocubital proximal. Condlea: La superficie condlea de un hueso se articula con la cavidad elipsoidea del otro. Realizan movimientos biaxiales. Ejemplo: articulacin radio-carpiana. Encaje recproco: Tambin llamada en silla de montar. La superficie cncavo- convexa de un hueso se articula con la superficie convexo- cncava del otro. Realiza todo tipo de movi- mientos: flexo-extensin, rotacin, etc. Ejemplo: articulacin carpo- metacarpiana del dedo pulgar. Enartrosis: La superficie convexa de un hueso se articula con la superficie cncava del otro. Realiza todo tipo de movimientos. Ejemplo: articulacin del hombro y de la cadera.

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Los msculos Msculos esquelticos La musculatura esqueltica representa el 42% del peso corporal total, en un adulto sano y joven. En la mujer es algo menor (36% aproximadamente). La musculatura lisa y cardiaca representa slo el 5-10% del peso. As, el tejido muscular queda repartido en el cuerpo de la siguiente forma: Musculatura lisa y cardiaca: 5-10% del peso corporal. Est formado por los msculos de las vsceras, vasos sanguneos, corazn, etc. Musculatura estriada: 42% del peso corporal. Est formado por la musculatura esqueltica. Estructura La unidad estructural del msculo como rgano activo del movimiento es la fibra muscular estriada. Su longitud y grosor vara mucho dependiendo del msculo de que se trate. Adems la fibra muscular es una clula multinucleada, cuyo sarcoplasma contiene miofibrillas. Las miofibrillas son responsables de la estriacin transversal que presentan las clulas al observarlas al microscopio ptico y que le dan el nombre de musculatura estriada.

Macroscpicamente el msculo esqueltico est formado por la reunin de fibras musculares en forma de fascculos o haces. Se agrupan en fascculos primarios, secundarios y terciarios.
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Se considera que la unidad activa ms simple del msculo estriado est formada por la reunin de un conjunto de fibras, cuyos extremos se renen para formar un tendoncillo comn. Se habla de fascculo primario o miona. Por tanto, el fascculo primario slo puede dividirse en fibras musculares. Dentro de cada fascculo primario, las fibras musculares estn separadas entre s por finos tabiques de tejido conjuntiva denominados endomisio. A su vez cada fascculo primario est envuelto por una vaina de tejido conjuntiva denominada perimisio interno. Por el perimisio interno circulan vasos sanguneos para la nutricin de la miona. Varios fascculos primarios estn a su vez envueltos por otra vaina de tejido conjuntiva, denominada perimisio externo formando el fascculo secundario y por ltimo todos los fascculos secundarios se agrupan entre s por medio de una vaina de tejido conjuntiva denominada fascia dando lugar al fascculo terciario o msculo propiamente dicho. Insercin La mayora de los msculos esquelticos se insertan en los huesos y esa unin se realiza por medio de tendones. Los tendones son formaciones de tejido fibroso rico en colgeno, color blanco nacarado, que se incrustan e insertan en las porciones rugosas de los huesos.

 Hay algunos msculos esquelticos que se insertan a aponeurosis o bandas fibrasas, tal como ocurre con los msculos de la pared abdominal. Otros se insertan en la piel, tal es el caso de los llamados msculos cutneos, e incluso algunos lo hacen en mucosas como ocurre con los msculos de la lengua.

Aspiracin de mdula
Concepto Esta tcnica consiste en realizar una puncin en los huesos para extraer mdula sea. Los huesos ms utilizados para la extraccin de mdula sea son: Esternn. Cresta ilaca. Tcnica Valorar el estado fsico del paciente, ya que esta tcnica es muy dolorosa y requiere que el enfermo permanezca en cama durante un tiempo despus de realizarla. Explicar al paciente el motivo de realizar dicho procedimiento. Investigar la posible existencia de alergias que pueda padecer el paciente, sobre todo por el uso de anestsicos locales y antispticos va tpica. Colocar al paciente en una posicin que permita visualizar el lugar de puncin. Si la puncin se realiza sobre el esternn, se colocar al paciente en decbito supino y si se realiza en la cresta ilaca el paciente se colocar sentado inclinado hacia delante. Desinfectar el lugar de la puncin utilizando para ello un antisptico. Tapar la regin circundante al punto de puncin con campos estriles. Insertar la aguja de extraccin y efectuar la aspiracin. Vigilar al paciente durante la tcnica ya que puede presentar sudoracin, palidez y mareos a consecuencia del dolor tan intenso que se produce. Tras el procedimiento se debe aplicar presin sobre el punto de puncin durante 10 minutos y realizar un vendaje compresivo en caso de sangrado. Si no aparece sangrado se coloca una gasa encima del punto de puncin sujetndola con esparadrapo. Vigilar las posibles complicaciones que puedan aparecer tras dicho procedimiento. Valorar las constantes vitales cada 15 minutos durante dos horas. Informar al paciente del dolor que puede aparecer durante los 2 o 3 das posteriores a la realizacin de dicha tcnica. Registrar el procedimiento en las observaciones de Enfermera.

Ejercicios segn el arco de movimiento

Consideraciones generales Ejercicios de amplitud de movimientos Los ejercicios de amplitud de movimientos se realizan para mantener la movilidad de las articulaciones y para prevenir las contracturas. Pueden tambin ayudar a preparar a la persona que ha estado tiempo encamada a deambular. Los ejercicios son los siguientes: Para el cuello, mover la cabeza hacia atrs y delante tanto como sea posible, como si se asintiera. Para los hombros, elevarlos y moverlos hacia delante en movimiento circular. Despus hacia atrs tambin en movimiento circular. Para los codos, estirar el brazo, despus doblar el codo y tocar el hombro con la mano. Despus estirar el brazo lentamente. Repetir el ejercicio con el otro brazo. Para la mueca y la mano, descansar los antebrazos en los brazos de una silla con las palmas hacia abajo y doblar las muecas lentamente hacia arriba y hacia abajo. Para los dedos de las manos, puede estar sentado o de pie. Extender ambos brazos hacia delante al nivel del hombro, con las palmas hacia abajo. Extender los dedos separndolos tanto como pueda; luego, volver a ponerlos juntos. Para las caderas y las rodillas, se tumbar en la cama, manteniendo la rodilla doblada y el pie plano sobre la cama, doblar la otra pierna Ilevndola tan cerca del pecho como sea posible. Lentamente, estirar esta pierna de nuevo, enderezando la rodilla y la cadera, relajndose. Repetir el ejercicio con la otra pierna. Para la espalda, se situar de pie, erguido, con los brazos a los lados, levantar el brazo derecho adelante y arriba por encima de la cabeza todo lo que pueda. Volver a la posicin del principio y repetir el ejercicio con el brazo izquierdo. Otro ejercicio es con los brazos a los lados, levantar a un lado y arriba por encima de la cabeza todo lo que pueda. Volver a la posicin inicial y repetir el movimiento con el otro brazo. Otro ejercicio es levantar el brazo hasta la altura del hombro y acercarlo al otro hombro tanto como sea posible. Repetir el movimiento con el otro brazo. Para el tobillo, hacer un crculo con el pie, movindolo primero en la direccin de las agujas del reloj y luego en sentido contrario. Repetir el ejercicio con el otro pie. Estos ejercicios se deben realizar lentamente y repetir cada uno 3-5 veces al principio, aumentando progresivamente las repeticiones a medida que aumenta su tolerancia.

Se deben interrumpir si se siente excesivo dolor.

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Ejercicios isomtricos Los ejercicios isomtricos tienen como fin fortalecer y tonificar los msculos. Al realizar estos ejercicios regularmente, la persona encontrar ms fcil llevar a cabo sus actividades diarias. Se deber repetir cada ejercicio 3 veces, y el programa completo 5 veces al da. 1. Fortalecimiento de los msculos de los brazos Se pondrn los brazos hacia delante, con las palmas de las manos juntas; mientras respira lenta y profundamente se apretarn firmemente las manos una contra la otra. Tambin se puede coger una pelota apretndola entre 3 y 5 segundos. 2. Fortalecimiento de los msculos del abdomen Meter los msculos abdominales hacia dentro, tanto como pueda, entre 3 y 5 segundos. Respirar lenta y profundamente, para posteriormente relajar gradualmente los msculos. 3. Fortalecimiento de los msculos de las nalgas Mientras respira lenta y profundamente, apretar los msculos de las nalgas entre 3 y 5 segundos. Despus se relajarn. El reforzamiento de estos msculos ayudar a que la persona est equilibrada cuando est sentada. 4. Fortalecimiento de las piernas Se tumbar de espalda y doblar la rodilla de la pierna izquierda, manteniendo el pie izquierdo horizontal en el suelo. En esta posicin se levantar la pierna derecha unos 8 centmetros y la sostendr as durante 5 segundos. Se relajarn las piernas para volver a repetir el movimiento con la otra pierna. 5. Fortalecimiento de la espalda y mantenimiento de la postura

Estando sentado, se agarrar con las dos manos a un palo que apoyar en las rodillas, despus se extendern los brazos hacia delante levantndolo por encima de la cabeza hasta llegar a la parte posterior del cuello, donde se apoyar. Todos los ejercicios explicados en este tema servirn para mantener activas las articulaciones afectadas y fortalecer los msculos que las rodean, aumentarn el movimiento de las articulaciones y reducirn la rigidez y el dolor. Se realizarn los ejercicios teniendo siempre en cuenta lo siguiente: Si se siente dolor al realizar cualquiera de los ejercicios, se debe cesar inmediatamente. Si el dolor contina se debe avisar al mdico. Nunca se debe forzar o sobrecargar un msculo o articulacin. Tcnica Explicar al enfermo y familia la necesidad de llevar a cabo este tipo de ejercicios. Dar al enfermo instrucciones claras y fciles de entender. Informar al enfermo de la necesidad de vestir ropa cmoda para realizar los ejercicios. Proporcionar intimidad al paciente a la hora de realizar los ejercicios usando para ello biombos. Hacer hincapi al paciente de su responsabilidad en cuanto a la participacin y los avances en el ejercicio. Antes de iniciar los ejercicios permitir al enfermo un descanso si ha estado sometido a mucha actividad. Los ejercicios deben planificarse de forma individual para cada paciente segn su edad, complexin del cuerpo y capacidad fsica. Los ejercicios pueden hacerse mientras el enfermo est en la cama, o de pie durante sus actividades. Cada movimiento debe repetirse tres veces segn la tolerancia del paciente. Permitir periodos de descanso entre ejercicio y ejercicio. Una vez que se han realizado los ejercicios observar si existen dolor, molestias, etc., en el paciente. Registrar el procedimiento en la hoja de observaciones.

Inyeccin Intrasea

Concepto Consiste en inyectar lquido en la cavidad medular del hueso. La ms usada es la inyeccin intraarticular. Se utiliza para tratamientos locales como artritis, etc. Procedimientos Informar al paciente para que nos comprenda y coopere con nosotros. Preparar minuciosamente la piel, ya que se trata de un procedimiento traumatizante y el hueso lesionado es sumamente susceptible de infeccin. Rasurar la zona en caso necesario. Limpiar y desinfectar la piel con antispticos. El mdico realizar la infusin intrasea introduciendo una aguja externa conductora que se deja en el hueso y sirve de tubo para que fluya el lquido hasta la mdula sea. Tambin utiliza una aguja interna que es trpano (instrumento que sirve para agujerear un hueso), que pasa a travs de la externa y se emplea para extraer una obturacin (tapar un orificio o conducto para introduccin de una sustancia) de tejido seo, facilitando as la entrada de la aguja externa. Una vez que la aguja externa queda situada en su lugar se extrae el trpano. La aguja externa se haya provista de un adaptador para fijarla a una jeringa o a un tubo. El sitio de insercin ms comn en los adultos es la parte superior del esternn, entre la segunda y la tercera costillas, debido a que el hueso es ms flexible en ese punto. En los nios mayores de 4 aos, el sitio de eleccin es el extremo proximal de la tibia, ya que la cavidad del esternn deja de ser lo suficientemente grande como para poder usarse para una infusin.

Tracciones

Concepto Mediante este procedimiento se aplica una fuerza de arrastre sobre determinadas partes del cuerpo, utilizando para ello poleas y pesas. Este procedimiento est indicado para: Reducir el espasmo muscular. Mejorar la presin sobre los nervios. Evitar deformaciones debidas a fracturas. Inmovilizar una fractura. Tcnica Observar al estado de la piel del enfermo antes de aplicar la traccin ya que podra haber heridas que se infectaran. Valorar el nivel de ansiedad del paciente. Mantener la parte lesionada en la posicin prescrita por el mdico. Cuidar de que la extremidad sometida a traccin est libre de presiones. Mantener una alineacin correcta de las extremidades mediante el uso de dispositivos como bolsas de arenas y rollos trocantreos, vigilando con frecuencia signos de presin o trastornos de la circulacin. Estar atentos a la traccin verificando que las pesas cuelguen con libertad, las poleas estn separadas, el alineamiento sea el adecuado y las cuerdas se encuentren intactas. Si la traccin es esqueltica vigilar la zona circundante al clavo y limpiar el mismo con total asepsia. Estar alerta de la posible aparicin de infeccin, observando si aparece eritema, secrecin o modificaciones en las constantes vitales. Tapar el punto de insercin del clavo utilizando para ello gasas estriles. Aconsejar al paciente la realizacin de ejercicios respiratorios cada 2 3 horas, ya que as se pueden evitar complicaciones respiratorias. Proporcionar al paciente una dieta suave con una ingestin adecuada de lquidos. Observar la posible presencia de dolor o espasmo.

 Registrar el procedimiento en las observaciones de Enfermera.

Anatoma y fisiologa del sistema endocrino

Introduccin La Endocrinologa se define como una disciplina o especialidad en el campo de las Ciencias Biomdicas que se ocupa del estudio de las funciones y disfunciones del Sistema Endocrino y por ende de las llamadas glndulas de secrecin interna. Las glndulas endocrinas se denominan as porque vierten su contenido al medio interno, es decir a la sangre y lquidos intersticiales, a diferencia de las glndulas exocrinas (sudorparas, pncreas exocrino, hgado, etc.) que vierten su contenido al exterior del organismo o bien a cavidades internas (estmago, intestino delgado, etc.). La formacin de glndulas endocrinas a partir de una membrana de tejido epitelial implica la prdida del conducto que conecta la unidad secretora con la superficie que le dio origen, por lo que la glndula se convierte en un islote: clulas de la superficie del epitelio que se invaginan hasta perder el contacto con las clulas de la superficie de la que proceden. Ello supone que vertern su contenido al medio interno del organismo y no a las cavidades o al exterior, de ah el trmino de endocrino. A su vez las glndulas endocrinas pueden ser estructuras independientes (hipfisis, tiroides, etc.), o estar incluidas en el interior de una glndula exocrina (Clulas de Leydig de los testculos, islotes pancreticos en el pncreas, etc.). Concepto de hormona El trmino de hormona proviene de un vocablo griego, Hormao, que significa excitar o estimular, de ah que la caracterstica fundamental de las hormonas sea la de estimular a otras estructuras u rganos. Una hormona es un compuesto qumico, que producida por las glndulas endocrinas, acta a concentraciones muy bajas. Gracias a su accin contribuyen a regular las funciones orgnicas y metablicas. Las estructuras u rganos sobre los que acta se denominan rganos diana. Algunas hormonas actan sobre un tipo celular en exclusiva, mientras otras tienen efecto sobre distintos tipos celulares y estructuras diana. Clasificacin de las hormonas Se pueden clasificar segn diversos criterios, entre ellos:

A. Atendiendo a su origen las hormonas pueden ser:

Glandulares: Producidas por las glndulas endocrinas o de secrecin interna. Ej: insulina.

 Hsticas: Producidas en determinados tejidos u rganos, tienen una accin local, es decir, desarrollan su accin en la zona circundante o prxima a donde son producidas. Ej.: Prostaglandinas.

B. Atendiendo a su naturaleza qumica:

Hormonas de naturaleza proteica: Derivadas de pptidos o protenas. Se trata de hormonas de naturaleza peptdica o proteica. Pertenecen a este grupo las hormonas tiroideas, paratiroideas, hipofisiarias, etc. Hormonas de naturaleza esteroidea: Derivan de la molcula del colesterol. Pertenecen a este grupo las hormonas sexuales y las hormonas suprarrenales. Aminas: Producidas por glndulas de origen nervioso: Neurohipfisis, mdula suprarrenal, etc. Regulacin de la secrecin de hormonas La produccin y secrecin de hormonas est sometida a un ajustado control, cuyo sistema es capaz de mantener, aumentar o disminuir la concentracin de hormona circulante de acuerdo con la funcin biolgica deseada. El mecanismo ms comn de control hormonal se denomina retroalimentacin o mecanismo feedback. El mecanismo de retroalimentacin consiste en que una hormona a estimula la produccin de una hormona b, al ser liberada a la sangre y actuar sobre las clulas diana de una glndula endocrina. A su vez la hormona b es capaz de actuar sobre la glndula que ha producido la hormona a de la siguiente forma:  En unos casos, el exceso de hormona b estimula la produccin y por tanto el aur:nento de hormona a. Se habla de retroalimentacin positiva. En este caso se obtiene un efecto de ampliacin.  En la mayora de los casos, el exceso de hormona b, inhibe o frena la produccin de hormona a. Tambin ocurre que los niveles bajos de hormona b estimulan la produccin de hormona a. Se habla de retroalimentacin negativa. ab + + ab + Feedback negativo ab + -

Feedback positivo

Hay que sealar que la secrecin de hormonas depende tambin de los ciclos circardianos (atraccin electromagntica de la luna, ciclos luz/oscuridad, vigilia/sueo, etc.). Una vez que la hormona es secretada por las clulas productoras pasa a la sangre donde circula libre y/o unida a protenas del plasma. Las hormonas unidas a protenas

transportadoras slo ejercern su accin biolgica cuando queden en estado libre, mientras que las hormonas que circulan libres pueden ejercer su accin biolgica al llegar a las clulas diana. Principales glndulas endocrinas del organismo Eje hipotlamo-hipofisario Este eje es el regulador central del sistema endocrino. El Hipotlamo forma parte del Sistema Nervioso Central y se halla conectado e ntimamente relacionado con la Hipfisis. La Hipfisis es una pequea glndula, situada en la base del crneo a nivel de la silla turca (hueso esfenoidal). Est conectada con el Hipotlamo a travs de una estructura o tallo denominada tallo infundibular o tallo hipotlamo-hipofisario. Esta glndula consta de dos partes bien diferenciadas: hipfisis anterior o adenohipfisis e hipfisis posterior o neurohipfisis. Ambas glndulas intervienen en el control de la secrecin hormonal de mltiples glndulas perifricas, a saber: tiroides, suprarrenales, y gnadas masculinas (testculos) y femeninas (ovarios). La hipfisis anterior est conectada con el hipotlamo mediante una red capilar llamado sistema portal, que lleva sangre desde el hipotlamo hasta la hipfisis e incluso a la inversa. A travs de esta red se ejerce entre ambas glndulas el control descrito como retroalimentacin. Las hormonas que el hipotlamo manda a la hipfisis son de dos tipos: hormonas estimulantes y hormonas inhibidoras. Estas hormonas controlan la secrecin de hormonas de la adenohipfisis. Hay en la hipfisis anterior dos tipos fundamentales de clulas: clulas que presentan grnulos en su citoplasma y clulas sin ellos. Las que tienen granulaciones se dividen a su vez en clulas acidfilas y basfilas, segn tengan apetencia por los colorantes cidos o bsicos cuando se las tie en el laboratorio. a) Hormonas de la adenohipfisis

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Regulacin de la produccin de GH La produccin de GH est regulada por dos hormonas hipotalmicas, a saber: GH-RH y Somatostatina. La GH-RH estimula las clulas hipofisarias productoras de GH, mientras que la Somatostatina acta sobre las mismas clulas inhibiendo la produccin de GH. Tambin se sabe que el aumento de la glucemia y de cidos grasos libres disminuye la produccin de GH. A su vez, los descensos de la glucosa y de cidos grasos en sangre estimulan la produccin de la hormona y su liberacin. Regulacin de la prolactina Producida por las clulas eosinfilas de la hipfisis. Llega a travs de la sangre hasta las mamas donde acta sobre receptores especficos de las clulas de los alvolos mamarios estimulando la produccin de leche. La produccin hipofisaria de prolactina est controlada por dos hormonas de origen hipotalmico, una estimulante de su produccin y otra inhibidora. An no se conoce con precisin los factores hipotlamicos que estimulan su produccin. b) Hormonas de la neurohipfisis En realidad ambas hormonas (ADH y oxitocina) se producen en los ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo y viajan a travs de los axones de las neuronas secreto ras hasta almacenarse en la neurohipfisis, desde donde son liberadas a la sangre. Regulacin de la produccin de Oxitocina En el caso de la mujer lactante, la regulacin de la produccin de oxitocina se produce por estmulos de succin del pezn mamario, que a su vez desencadena por va nerviosa la liberacin de oxitocina.

Esta hormona produce la contraccin de las clulas mioepiteliales de la mama y la bajada de la leche. En el caso de la mujer gestante, al final del embarazo, la presin del feto sobre el cuello uterino desencadena un reflejo nervioso que da lugar a la liberacin de oxitocina que aumenta la contraccin del msculo uterino y la expulsin del feto en el momento del parto. Regulacin de la produccin de ADH Se debe a la presencia de dos tipos de receptores especficos - Osmorreceptores (receptores de concentracin). Estn situados en el hipotlamo y detectan los cambios de concentracin de los lquidos extracelulares. Si se produce un aumento de la concentracin de estos lquidos por encima de lo normal los osmorreceptores son estimulados y se desencadena la produccin de ADH, que retiene agua para corregir ese aumento. - Receptores de volumen: Situados en la aurcula izquierda, aorta y cartidas, detectan los cambios de volumen (presin arterial) sanguneo e informan al hipotlamo a travs del sistema nervioso. Los descensos de presin arterial estimulan la produccin de ADH, mientras que los aumentos disminuyen su secrecin, ahorrando agua en el primero de los casos y eliminndola a travs del rin en el segundo.

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Suprarrenales Las glndulas suprarrenales se sitan encima de los polos superiores de ambos riones. Cada glndula consta de dos partes bien diferenciadas, una interna o mdula y otra externa que envuelve a la primera, denominada corteza.

A. La corteza suprarrenal es responsable de la produccin de tres tipos de hormonas, a saber: mineralcorticoides, glucocorticoides y andrgenos. Los tres tipos de hormonas se forman a partir de una molcula precursora, el colesterol.
Mineralcorticoides: Aldosterona. Acta reabsorbiendo el sodio en el tbulo contorneado distal del rin y eliminando el potasio. En resumen, produce una disminucin del sodio en la orina que conlleva el arrastre de agua hacia el

medio interno aumentando el volumen de lquidos en el compartimento extracelular. Tambin produce un aumento del potasio en orina. La regulacin de la produccin de aldosterona se realiza mediante el sistema reninaangiotensina-aldosterona. La renina se produce en el aparato yuxtaglomerular del rin y acta sobre una protena que se produce en el hgado, el angiotensingeno, que, a su vez se transforma en angiotensina I y sta en angiotensina II que estimula la secrecin de aldosterona. Si disminuye la presin arterial y la concentracin de sodio en plasma, se estimula la produccin de renina que da lugar a un aumento de la produccin de aldosterona, que retiene sodio y elimina potasio, elevando la presin arterial al ir acompaada la retencin de sodio de la retencin de agua. Glucocorticoides: Cortisol: El cortisol acta favoreciendo la destruccin de las protenas, liberando sus aminocidos. Tambin disminuye la captacin de glucosa por las clulas del organismo, aumentando la glucemia. Es adems una hormona antiinflamatoria que evita el edema al dificultar la permeabilidad de los vasos sanguneos. Tambin deprime el sistema inmunolgico de defensas. Su regulacin se produce gracias a la liberacin de una hormona hipotalmica CRH que estimula la produccin de ACTH hipofisaria, que actan sobre la corteza suprarrenal aumentando la liberacin de cortisol. Es un mecanismo de retroalimentacin negativa. Andrgenos: Dehidroepiandrosterona. Se utilizan como precursores en laformacin de estrgenos, sobre todo en el embarazo.

B. La mdula suprarrenal est relacionada funcional mente con el Sistema Nervioso Simptico y secreta las hormonas Adrenalina y Noradrenalina en grandes cantidades, en respuesta al estmulo nervioso del Sistema Nervioso.
Como promedio el 20% de la secrecin es Noradrenalina (NA) y el 80% restante es Adrenalina (A). Una vez liberadas a la sangre por la mdula suprarrenal sus efectos duran unos 10 minutos, ya que se eliminan lentamente de la sangre. La NA causa vasoconstriccin de los vasos sanguneos; aumenta la actividad del corazn, inhibe la actividad del tubo digestivo y dilata las pupilas. La A causa casi los mismos efectos que la NA pero a diferencia de aqulla tiene un efecto ms potente sobre el corazn y causa una ligera constriccin de los vasos sanguneos. Tiroides El tiroides es una glndula endocrina, localizada en la cara anterior del cuello, inmediatamente por delante del cartlago tiroides.

Produce las llamadas genricamente hormonas tiroideas y la calcitonina. Para la produccin de hormonas tiroideas se necesita del aporte de yodo en la dieta. El tiroides produce dos tipos de hormonas tiroideas, a saber: T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina). Estas hormonas actan prcticamente sobre todas las clulas del organismo y, por tanto, no presentan clulas diana especficas a diferencia de otras hormonas. Funciones de las hormonas tiroideas:  Actan favoreciendo el desarrollo pre y postnatal del Sistema Nervioso Central.  Aumentan el metabolismo basal del organismo.  Intervienen en la regulacin de la temperatura corporal. La regulacin del tiroides se hace por la accin de la TRH hipotalmica que acta sobre las clulas basfilas de la hipfisis que producen TSH, que a su vez estimula en el tiroides la produccin de hormonas tiroideas. Es un mecanismo de retroalimentacin negativo. Adems, el tiroides produce otra hormona llamada calcitonina (CT), que tiene una accin contraria a la de la hormona paratiroidea que se produce en las glndulas paratiroides. La calcitonina acta disminuyendo la concentracin de calcio en sangre. Esta hormona acta sobre todo sobre el esqueleto favoreciendo el depsito de calcio en el hueso e inhibiendo la reabsorcin sea. Paratiroides Las glndulas paratiroideas, en nmero de cuatro, se localizan detrs del tiroides. Estas glndulas son productoras de la hormona paratiroidea. La Paratohormona (PTH) es producida por las llamadas clulas principales. Esta hormona acta manteniendo los niveles de calcio en el plasma sanguneo, gracias a que:  Aumenta la reabsorcin tubular renal del mismo.  Favorece la liberacin del calcio del esqueleto que pasa a la sangre.  Facilita la absorcin intestinal del calcio ingerido con los alimentos. Su regulacin se hace en funcin de la cantidad de calcio existente en plasma. Si disminuye la calcemia, sta estimula la produccin de paratohormona en la glndula. No est controlado por el sistema nervioso central a diferencia de los casos anteriores. Pncreas endocrino El pncreas es una glndula de secrecin interna y externa (endocrina y exocrina). El pncreas exocrino se relaciona con funciones de digestin y absorcin intestinal de los alimentos. El pncreas endocrino presenta dos tipos de clulas, a saber:  Clulas a: Productoras de Glucagn.  Clulas b: Productoras de Insulina.

Regulacin de la Insulina: La Insulina acta:  Sobre el hgado, facilitando la conversin de la glucosa sangunea en glucgeno.  Sobre el msculo, favoreciendo la sntesis de glucgeno y protenas.  Sobre el tejido adiposo favoreciendo la transformacin de glucosa en grasa. La produccin de Insulina se estimula cuando la glucemia se eleva y disminuye cuando los niveles de glucosa en sangre descienden. Regulacin del Glucagn: El Glucagn acta:  Sobre el hgado, transformado el glucgeno de reserva en glucosa.  Sobre el tejido adiposo transforma las grasas (triglicridos) en cidos grasos y glicerol. Se dice que el Glucagn es una hormona hiperglucemiante, ya que tiende a aumentar los niveles de azcar en sangre, mientras que la Insulina es una hormona hipoglucemiante, ya que los disminuye. El descenso de los niveles de glucosa en sangre es el principal estmulo para la sntesis y liberacin del Glucagn. La glucemia normal es de 80-120 mg/100 ml. Su regulacin en plasma est determinada fundamentalmente por la Insulina y el Glucagn.

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Administracin de insulina
Tcnica Para la administracin de insulina a pacientes con diabetes es necesario seguir una serie de recomendaciones: Utilizar siempre una aguja de insulina, y que la jeringa venga calibrada en las mismas unidades que la insulina. Administrar la insulina con arreglo al tipo, potencia, especie, pureza y marca que vengan especificadas en la prescripcin mdica. Nunca otra diferente. Mover o agitar suavemente el frasco en los casos en que la insulina no sea regular o globulina. Comprobar que el aspecto de la suspensin de insulina de accin intermedia y larga es turbio, de no ser as no utilizarla. Recordar que la insulina siempre se debe conservar en la nevera. Observar si existen, y en su caso eliminarlas, burbujas de aire despus de cargar la jeringa con insulina (no utilizar aire para aclarar la aguja despus de la inyeccin). Cuando se utilicen mezclas de insulina no modificar la secuencia en que las dos insulinas se cargan en la misma jeringa; generalmente se inyecta aire en el interior de ambos viales (regular e intermedia); la insulina que primero se carga es la regular y luego la de accin prolongada. Inyectar la insulina en un punto que no haya sido utilizado en la ltima administracin.
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Introducir la aguja en el tejido graso subcutneo ms cerca del msculo de la piel; si el tejido subcutneo es escaso pellizcar la piel e introducir la aguja con un ngulo de 45 grados; cuando el tejido graso sea abundante se introduce la aguja con un ngulo

de 90 grados. Con el fin de asegurar una absorcin ptima de la insulina, se debe de inyectar sta en lugares diferentes siguiendo un orden rotatorio. En caso de inyectar insulina reiteradamente en el mismo lugar puede producirse una lipodistrofia, lo que redundar en una peor absorcin del frmaco. Los lugares ms frecuentes de inyeccin son las caras externas de los brazos, caras anteriores y laterales de los muslos, parte baja de la pared abdominal y zona de los omoplatos. En cada una de esas zonas se puede aplicar la insulina en mltiples puntos. Se empezar por el muslo izquierdo, inyectndose cada da a un centmetro de distancia del da anterior, y cuando est utilizada toda la cara anterior de ese muslo, se pasar al lado derecho y despus a los brazos y al abdomen como ltimo lugar. A la hora de coordinar la alimentacin y las medicaciones hipoglucemiantes se deben seguir tres principios: Los alimentos se deben ingerir despus de la administracin de insulina (o antidiabticos orales) y antes de que comience su accin; por ejemplo, con la insulina regular, los alimentos se deben tomar en el transcurso de la hora siguiente ala inyeccin. Las insulinas intermedias y de accin prolongada precisan una toma de alimentos en el momento que alcanzan su pico de accin; por ejemplo se deber tomar algn alimento a las 3 de la tarde si a las 7 de la maana se administr una insulina NPH. Los tratamientos con insulinas intermedias y de accin prolongada requieren una toma de alimentos al acostarse con el fin de que la glucosa est disponible durante toda la noche.

Administracin de iodo 131

Concepto La administracin de 1131 se utiliza para el tratamiento del hipertiroidismo y, de forma conjunta con la farmacoterapia, para el cncer tiroideo. Entre las complicaciones que se pueden presentar tras la administracin de I131 se encuentra el hipotiroidismo transitorio permanente (existe riesgo potencial de cncer o leucemia). Este procedimiento est contraindicado durante el embarazo y la lactancia. El propsito de este procedimiento es reducir el tejido tiroideo funcionante y destruir los procesos malignos. Tcnica Explicar al paciente el procedimiento. Investigar los antecedentes de alergia al yodo que tiene el paciente. Suspender la administracin de antagonistas de las hormonas tiroideas siete das antes de la administracin de I131. El paciente permanecer en ayunas la noche anterior a la prueba. Si el paciente tiene vmitos o diarreas se suspender la prueba ya que se disminuye la absorcin de I131. En el departamento de Radioterapia o Medicina Nuclear se le administra el I131 por va oral. La efectividad del tratamiento depender de la dosis de radiacin suministrada para las clulas tiroideas. Generalmente se da al paciente de alta despus de acabar la prueba. Si la dosis administrada de I131 es muy alta, se deber ingresar al paciente en una unidad de observacin, para prevenir crisis tiroideas. Informar al paciente de las precauciones que tiene que tomar despus de la ingestin de I131: Las heces, orina y sudor del paciente estarn parcialmente radiactivas durante 24 horas. Deber hacer correr el agua del WC tres veces con objeto de que se elimine todo. Lavar la ropa por separado. Utilizar enseres desechables durante 48 horas tras el procedimiento.

 Tomar gran cantidad de lquidos (2-3 l/da) si no tiene contraindicacin. Evitar el contacto con lactantes, preescolares y mujeres embarazadas durante 48 horas despus del procedimiento. Evitar el contacto sexual durante 1 semana despus del procedimiento. Avisar al mdico ante cualquier signo o sntoma. Registrar el procedimiento en la hoja de evolucin de Enfermera.

Prevencin del pie diabtico

Consideraciones generales Los pies son una de las partes ms delicadas para el diabtico, ya que la falta de cuidados los hace susceptibles a la aparicin de heridas e infecciones que pueden descompensar la diabetes. El riesgo sanguneo de las extremidades inferiores de los diabticos es ms dificultosa, por lo que se puede producir gangrena y, en casos extremos, amputacin. Clasificacin de las lesiones de los pies (WAGNER): Grado 0: sin lesin, pero pie de riesgo (callosidades, fisuras, hiperqueratosis). Grado 1: lcera superficial, generalmente en superficie plantar ,en cabeza de metatarsianos o espacio interdigital. Grado 2: lcera profunda que interesa tejido celular subcutneo, tendones y ligamentos pero sin infeccin ni afectacin sea. Grado 3: lcera profunda con celulitis, abceso u ostetis. Grado 4: gangrena localizada, generalmente en taln ,dedos o zonas dista les del pie. Grado 5: gangrena extensa.

Tcnica Para evitar estas alteraciones es necesario llevar a cabo un buen cuidado de los pies: Deber realizarse un lavado diario de los pies, con agua templada (no superior a 37 C Se usarn jabones neutros o de glicerina para el lavado. La limpieza se realizar suavemente, evitando el uso de esponjas o manoplas muy speras. El tiempo de lavado ser corto. No es aconsejable mantener los pies en agua durante mucho tiempo. Con respecto al secado de los pies ste ser cuidadoso y se debe insistir en los espacios interdigitales. Si la piel es muy seca o spera se puede recurrir a cremas hidratantes. Despus del lavado se recortarn las uas. Si stas tienen tendencia a encarnarse o son frgiles el paciente acudir al podlogo.

 Si los dedos de los pies tienen deformidades anatmicas y unos comprimen a otros, se recomienda utilizar algodones entre ellos. El calzado a utilizar deber ser cmodo. Se utilizarn zapatos anchos, largos, blandos, ligeros y de cuero, de suela antideslizante y no demasiado gruesa. El tacn ser bajo y la puntera no ser muy estrecha ni muy ancha.

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Se aconseja un uso gradual del calzado si ste es nuevo. No es aconsejable el uso de zapatos abiertos.

 Se utilizarn calcetines de lana o algodn y que no opriman los pies. No se deben utilizar braseros, estufas, etc., ya que el calor excesivo produce una mala irrigacin de los pies. El examen de los pies se har a diario, observando: Color. Temperatura. Presencia de zonas de hinchazn. Comienzo de ulceraciones. Aparicin de grietas. Infecciones.

Criterios de urgencias y prioridad

Una de las principales causas de muerte en la actualidad, en los pases desarrollados, la constituyen los problemas de salud que exigen una atencin inmediata y representan una emergencia que es necesario atender. Los accidentes y heridas son una de esas causas, quiz debido a que la conducta humana no es lo suficientemente prudente en el uso de la tecnologa de que dispone. Para movilizar a un herido que ha sufrido un traumatismo hay que hacer un reconocimiento de las posibles lesiones para actuar correctamente. Las prisas excesivas, que omiten la inspeccin del herido pueden ser ms perjudiciales que una actuacin bien planteada y fruto de las valoraciones realizadas in situ. La asistencia a las vctimas de cualquier catstrofe o siniestro debe realizarse siguiendo un orden que se establecer en funcin de la gravedad de las lesiones. Se debe atender por este orden cualquier emergencia:

1. Parada cardiocirculatoria. 2. Asfixia. 3. Hemorragias importantes. 4. Fracturas. 5. Otras heridas. Se debe seguir para ello el protocolo siguiente: 1. Comprobar el pulso arterial y latido cardiaco. Si no hay latido, ni se percibe el pulso cabe realizar un masaje cardaco. 2. Valorar simultneamente la respiracin pulmonar. Aflojarle la ropa, corbata, camisa, cinturones, etc., ante cualquier signo de dificultad respiratoria. Ante cualquier prdida de conciencia y presencia de signos de asfixia hay que comprobar que la va area no est obstruida. Pudiera ocurrir que la lengua haya cado hacia atrs y est obstruyendo el paso del aire. Meter los dedos en la boca para comprobar la posicin de la lengua. 3. Las hemorragias grandes, que sangran al exterior se tratarn de amortiguar por compresin; entre tanto se evacua el enfermo y/o se le aplican sustitutos del plasma. 4. Si hay sospecha de que exista una fractura de la columna vertebral, hay que tomar extremas precauciones para su movilizacin, puesto que hay que evitar que se produzca una seccin medular o lesin de vas nerviosas. La movilizacin debe hacerse sobre superficie dura, evitando manipular y modificar las curvaturas del raquis del paciente al adoptar otras posturas.

5. Un paciente en estado inconsciente debe evacuarse en camilla en decbito lateral para facilitar la expulsin al exterior de vmitos, hemorragias, etc. que de encontrarse en decbito supino podra aspirar.

Congelaciones

Protocolo general Contempla cuatro aspectos principales: Profilaxis de las lesiones. Tratamiento sistemtico. Tratamiento local. Rehabilitacin. Profilaxis Equipo adecuado, que debe estar compuesto por ropa no apretada y confeccionado a base de varias capas, de forma que quede entre ellas aire que sirva de capa aislante; la capa exterior debe ser la ms adecuada para la proteccin del viento y de la humedad. Es necesario cuidar la higiene personal, ya que hay peligro de erosiones en manos o pies y aumenta la posibilidad de infecciones. Asimismo es aconsejable evitar la humedad (calzado impermeable, varios calcetines sin costura, etc.). Tratamiento sistmico: El cuadro clnico general de estos casos es un paciente con hipotermia general y una o ms extremidades congeladas, hipovolemia con deshidratacin, acidosis hipoxmica... incluso sndrome de privacin alcohlica que pueden presentar algunos sujetos hallados en hipotermia en la va pblica. Por lo tanto ser preciso en algunos casos administrar O2 28% - 20% con mascarilla ventimax; para la hipovolemia y deshidratacin se realizar con suero fisiolgico o Ringer lactato 1000 - 3000 cc/8 h. control de PVC. En caso de aparicin de insuficiencia prerrenal por la hipovolemia sera fundamental una buena hidratacin acompaada de diurticos. Tratamiento local En el caso de congelacin de una extremidad, es necesario aflojar la vestimenta y retirar la ropa hmeda que supuestamente pueda llevar. No se frotar la zona congelada con nieve, pues est demostrado que cuando se realiza tal maniobra, en la zona congelada se producen cortes microscpicos que facilitan la infeccin local de la lesin. Tampoco es aconsejable iniciar el recalentamiento de la extremidad afectada sin que est todo preparado para el traslado del paciente a un centro adecuado ya que una vez iniciado el recalentamiento debe permanecer en una camilla y trasladarlo a un centro adecuado para su tratamiento local y general.

Recalentamiento Es lo ms importante del tratamiento y consiste en introducir la extremidad afectada, previa analgesia, en un bao de agua con solucin antisptica yodada a una temperatura de 3840 C durante un plazo de 20 a 30 minutos, hasta que la piel recupere su color rosado. Es a partir de ese momento cuando empieza a aparecer la semiologa que indica la intensidad lesional y que permite calificar la congelacin en grados. Se debe recubrir la zona lesionada con gasas estriles y utilizar analgsicos. Se puede utilizar antibioterapia profilctica para evitar infeccin secundaria. Como tratamiento mdico la utilizacin de antiagregantes es conveniente (cido acetilsaliclico, ticlopidina) tambin se ha utilizado pentosicilina. Por el contrario, si despus del calentamiento rpido no aparecen flictenas, debe valorarse como dato de mal pronstico pudiendo evolucionar los tejidos afectados hacia gangrena. Debido a la falta de sensibilidad de la extremidad congelada, debe evitarse por completo el contacto directo con agua hirviendo, fuego o incluso calor seco ya que pueden ocasionar importantes quemaduras sin que el sujeto se percate de ello. Tratamiento hospitalario Una vez que el recalentamiento ha sido efectuado y el accidentado trasladado a un centro adecuado, se ha de mantener la extremidad afectada elevada para evitar la formacin de edemas y erosiones. Se aplicar profilaxis antitetnica. En todos los casos ser necesario esperar la delimitacin espontnea de las lesiones definitivas (60-90 das) tras el calentamiento rpido, evitndose de esta forma amputaciones innecesarias ya que las lesiones irreversibles pueden quedar limitadas a planos superficiales o zonas dstales muy concretas. Se ha observado que la prctica de una simpatectoma 36-72 h despus del accidente puede mejorar los resultados ya que evitar el vasoespasmo y la posible trombosis local.

Electrocuciones
Protocolo general En el tratamiento de un electrocutado lo prioritario es comprobar si el accidentado se encuentra en contacto con la corriente, lo que ha de hacerse con la mxima seguridad para las personas encargadas del rescate. Se corta la corriente elctrica si es posible y si no lo es, se procura liberar a la vctima sin tocarla, ni a ella ni otro material conductor (alambre, objeto metlico, agua, etc.) con el que el accidentado puede estar en contacto. Se aconseja utilizar una prtiga de madera o un lago, es decir, instrumentos no conductores de electricidad. Para manejar sin riesgo a la vctima en contacto, an asida involuntariamente al conductor, tambin pueden utilizarse guantes de goma, no conductores de electricidad. Una vez retirada la vctima del conductor de electricidad, debe comprobarse inmediatamente la permeabilidad de sus vas areas, de la conciencia y del pulso, para comenzar in situ las maniobra de RCP. Estas maniobras de RCP se mantendrn durante el traslado de la vctima al centro hospitalario, en donde sern completadas todas las medidas de monitorizacin y de soporte instrumental necesarios para el mantenimiento de las funciones cardiorrespiratorias. Una vez en el hospital se iniciar inmediatamente la reposicin de lquidos y electrolitos.

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Se cumplir mediante la reposicin de lquidos y electrolitos, que se llevar a cabo

mediante la perfusin intravenosa de la solucin de Ringel lactato. Esta reposicin ha de guiarse con la respuesta clnica del paciente, diuresis horaria, osmolaridad del plasma y de la orina, hematocrito y, si es necesario, el control de la presin ven osa central. Debe conseguirse un volumen de orina de al menos 100 mi/hora en los adultos y 1ml/kg en nios. Si se detecta mioglobinuria ha de incrementarse en volumen de lquido prefundido por va intravenosa, en estas circunstancias bajo el control de PVC. Se ha recomendado asociar la administracin de Manitol con este incremento de volumen perfundido, en pautas de 5 a 10 gramos por hora, durante varios das con soluciones del 2 5%. Si la mioglobinuria persiste a pesar de estas medidas teraputicas dentro de las tres primeras horas desde el momento de la admisin en el hospital, debe concluirse que la descripcin muscular es suficientemente extensa como para realizar inmediatamente una fasciotoma de rescisin del tejido muscular desvitalizado y, en caso desafortunadamente extenso, la amputacin de la extremidad afectada. La seccin de la fascia aponeurtica no slo tiene como objetivo la resolucin del sndrome compartimental sino, tambin, un objetivo diagnstico, como es valorar la extensin de las lesiones musculares. En los casos en los que existen dudas razonables acerca de la viabilidad de las masas musculares se ha recomendado dejar la herida abierta (taponada con compresas empapadas en suero salino estril), tras la primera exresis realizar una segunda exresis en las 48 horas y sucesivamente cada dos das hasta que las dudas sobre la viabilidad muscular desaparezcan. Es entonces cuando se proceder a realizar el cierre de la herida del modo ms apropiado para cada caso. Es necesario aplicar profilaxis antitetnica (frecuentemente en nios), y consiste en la colocacin y mantenimiento durante varios meses de unos dispositivos que mantienen la traccin sobre ambas comisuras. En las quemaduras elctricas de la mano, provocadas por corriente de baja tensin, se recomienda la exresis y la reconstruccin plstica inmediata. Las complicaciones de las quemaduras elctricas son numerosas: Infecciones, lesiones neurolgicas, vasculares. Las secuelas son tambin frecuentes entre las que destacan las neurolgicas (tetraplejas, cefaleas) oftalmolgicas (cataratas) y psicolgicas.

Hemorragias
Protocolo general Lo ms importante es controlar la hemorragia. Para ello, Enfermera deber actuar de la siguiente forma: Tumbar al paciente. Colocarse guantes. Retirar la ropa que cubre la zona que sangra.
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Aplicar presin sobre la zona que sangre: Utilizando una gasa, compresa o toalla limpia se presionar fuertemente sobre la zona, y si no disponemos de material se presionar con la misma mano, previa colocacin de guantes. En caso de que las heridas sean muy extensas se colocar un vendaje compresivo. Elevacin: Para reducir la presin de la sangre en la zona afectada y controlar la hemorragia se elevar dicha zona. Si la zona afecta est situada en algn miembro, habr que elevarlo de forma que quede en posicin superior al corazn. Si an sangra se colocarn ms apsitos sin suprimir el primer vendaje que se

realiz. Aplicar presin sobre la arteria. Esta tcnica se utiliza cuando han fracasado los procedimientos anteriores. Se trata de hacer compresin con los dedos sobre la arteria y hacia el hueso, con el fin de minimizar el flujo de sangre en el miembro. Se har al mismo tiempo compresin en la zona sangrante y elevacin. Si la hemorragia es en el miembro superior: Colocar la palma de la mano bajo el brazo del paciente y presionar la arteria braquial contra el hueso. Si la hemorragia es en el miembro inferior: Colocar la palma de la mano sobre la ingle del paciente y presionar la arteria femoral.
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Tcnica de elevacin y presin indirecta sobre la arteria

Aplicacin de un torniquete El torniquete slo se usar en caso de que los mtodos descritos anteriormente hayan fracasado debido a las consecuencias tan graves que acarrea su uso. Actuacin: Para que no salga sangre de una arteria, el torniquete se dispondr entre la herida y el corazn. Lo mejor es utilizar una venda colocndola unos cuatro-cinco dedos por encima de la herida y dando dos vueltas alrededor del miembro sujetndola con un nudo. Aplicar algn objeto duro (una vara por ejemplo) dentro del nudo y hacer dos nudos ms sobre dicho objeto. Girar el objeto poco a poco hasta que no fluya sangre. Aflojar el torniquete cada 5 minutos para evitar una isquemia irreversible y trasladar al paciente urgentemente al hospital.

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Actitud de Enfermera ante una hemorragia interna Tumbar al paciente en posicin de decbito supino con la cabeza hacia un lateral y los pies por encima de la cabeza. Controlar la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el nivel de conciencia constantemente. Tapar al paciente para que no pierda calor. No administrar nada por va oral. Trasladar al paciente a un hospital. Actitud de Enfermera ante otros tipos de hemorragias Hemorragia de nariz (Epistaxis) Sentar al paciente, colocndole la cabeza un poco hacia delante para que no ingiera sangre. Informar al paciente de la necesidad de respirar por la boca y de evitar toser o realizar movimientos bruscos para que no se deshaga el cogulo que se forma. Comprimir sobre el tabique nasal con los dedos ndice y pulgar unos minutos. Si habiendo aplicado estas medidas, el paciente sigue sangrando, se le colocar un tapn de gasa humedecido en agua destilada. Si no se controla el sangrado trasladar a un hospital. Hemorragia dental Informar al paciente de que no debe hacer enjuagues con ningn producto ni siquiera agua. Colocar un tapn de gasa humedecida en agua oxigenada en el lugar de la hemorragia e informar al paciente que debe aprisionarlo fuertemente. Derivar al paciente al dentista. Hemorragia de odo (Otorragia)

 Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo o derecho segn el odo afectado. Si est afectado el odo izquierdo se colocar en posicin de decbito lateral izquierdo y a la inversa. No colocar gasas ni cualquier otro apsito en el odo, para facilitar la salida de sangre. Trasladar al paciente al hospital. Hemorragia genital femenina Colocar a la paciente en posicin de decbito supino. Tapar a la paciente con una manta para evitar prdidas de calor. Tomar las constantes vitales de forma continua. Administrar suero oral. Trasladar al hospital en la posicin de decbito supino.

Intoxicaciones

Protocolo general El tratamiento lo podemos ordenar secuencialmente en los siguientes cuatro apartados:

1. Evaluacin de las funciones vitales. 2. Disminucin de la absorcin del txico. 3. Tratamiento farmacolgico. 4. Aumento de la eliminacin del txico. Evaluacin de las funciones vitales
Una intoxicacin es una emergencia sanitaria potencialmente letal, por lo que, antes que nada, tendremos que, de forma rpida, evaluar las funciones vitales del enfermo y disponernos a aplicar las medidas de Soporte Vital Bsico. Como en cualquier emergencia vital, el conseguir una mnima estabilidad hemodinmica es nuestra primera prioridad. Slo cuando nos aseguremos de un adecuado soporte respiratorio y circulatorio, incluyendo la canalizacin preventiva de una vena perifrica, podremos continuar con el resto del tratamiento. Disminucin de la absorcin del txico Descontaminacin Para disminuir la absorcin del txico, hay que seguir el criterio general de separar al enfermo de la fuente de contaminacin, independientemente de la va de entrada. Estas son algunas de las medidas a aplicar: Retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabn. Irrigacin abundante de la conjuntiva ocular con suero fisiolgico. En el caso de inhalaciones txicas, separar al sujeto de la fuente de emisin y aplicar oxgeno. En el caso de mordedura de reptiles, habr que extraer los cuerpos extraos y aplicar fro local (no suele ser recomendable la aplicacin de torniquetes). Algunos arcnidos (garrapatas) quedan fijados a la piel tras su mordedura, siendo prioritario desprenderla para detener la inoculacin del txico. Disminucin de la absorcin digestiva En aproximadamente el 90% de los casos las intoxicaciones se producen por va digestiva. Podemos emplear tres mecanismos para disminuir la absorcin de txico por va digestiva:

A. Vaciado gstrico.

B. Administracin de catrticos. C. Administracin de adsorbentes.

a) Vaciado gstrico Se puede hacer mediante la administracin de emticos o procediendo a realizar un lavado por aspiracin del contenido gstrico. Administracin de emticos: Provocar el vmito es un procedimiento que est contraindicado en determinadas situaciones: Si el txico ingerido es un custico. Si el txico ingerido es un derivado del petrleo (aguarrs, barnices, pinturas.. .). Cuando el enfermo est convulsionando o en coma. Cuando la paciente est embarazada. En nios menores de 6 meses. En enfermos con disminucin del nivel de conciencia. El procedimiento est indicado en enfermos conscientes, en los que no hayan transcurrido ms de tres horas de la ingesta. Se realiza mediante la administracin de jarabe de ipecuana, estando contraindicada por ineficaz y peligrosa la provocacin del reflejo del vmito por estimulacin farngea. Lavado y aspiracin gstrica: En general se recomienda hasta transcurridas seis horas de la ingesta, aunque son numerosas las situaciones en las que la motilidad gstrica se puede ver enlentecida y, de forma genrica, ante la duda, se suele realizar. Est especialmente indicado en pacientes con disminucin del nivel de conciencia o incluso en coma si tenemos convenientemente aislada la va area (tubo endotraqueal), por lo dems tiene las mismas contraindicaciones que la aplicacin de emticos.
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Para realizar un vaciado o lavado gstrico necesitaremos colocar una sonda nasogstrica (en ocasiones sonda bucogstrica), para lo cual procederemos de la siguiente manera:

 Colocar al enfermo en decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. Medir la distancia desde el orificio nasal de entrada (o desde la boca en el caso de las bucogstricas), hasta el estmago, incluyendo la flexura del ngulo farngeo. Introducir la sonda ya lubricada suavemente, al tiempo que pedimos al enfermo que trague para ayudar a dirigir la sonda hacia el esfago. Una vez que hemos introducido la sonda hasta la distancia que previamente habamos medido, deberemos asegurarnos de su correcta colocacin aspirando el contenido gstrico. Otra forma de comprobacin ser introducir aire con ayuda de una jeringa de alimentacin, que debemos or salir perfectamente, al colocar la campana del fonendoscopio en el epigastrio del paciente. El tamao de la sonda a emplear va a depender del intervalo transcurrido desde la ingesta: Menos de una hora: Sonda de foucher n 36. Ms de una hora: Sonda nasogstrica normal. Una vez colocada la sonda podremos aspirar el contenido gstrico. Si hemos utilizado una sonda de suficiente dimetro y perforada en sus extremos distal y laterales, podremos evidenciar los restos de la ingesta (restos de comprimidos, jugos gstricos, restos alimenticios...). En ocasiones conviene realizar, una vez concluida la aspiracin, un lavado gstrico, introduciendo entre 200 y 300 cc de suero fisiolgico tantas veces como sea necesario hasta comprobar que el lquido de retorno es completamente claro. b) Administracin de catrticos Retienen agua y aumentan el peristaltismo intestinal, contrarrestando el efecto astringente que provocan algunos adsorbentes (carbn activado). Los ms empleados son el sulfato sdico (Evacuol), sulfato de magnesio (Agua de carabaa), manitol, lactulosa y sorbitol. Se usan junto a los adsorbentes y hay que utilizarlos con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o con graves trastornos electrolticos. c) Administracin de adsorbentes Bsicamente se emplea el carbn activado. Ocasionalmente se pueden utilizar otros ms especficos como la tierra de Fuller en las intoxicaciones por paraquat o el azul de prusia en las intoxicaciones de talio. El carbn activado se administra normalmente a travs de la sonda nasogstrica (o bucogstrica) y en ocasiones por va oral. Tiene como caracterstica su capacidad de adsorber la mayora de los restos txicos a excepcin de los custicos, derivados del petrleo, cido ascrbico, hierro, cianuro, litio, malatin, etanol, metanol y etilenglicol. Se administran 50 g diluidos en 200 o 300 cc de agua en dosis nica, pudiendo repetir la dosis cada 3 horas durante las primeras 24 ante determinados txicos de una larga vida media, que enlentezcan el peristaltismo intestinal, en intoxicaciones masivas, preparados tipo

retard o sustancias con importante recirculacin enteroheptica. Los principales riesgos que presenta la administracin de carbn activado tienen que ver con la posibilidad de producir vmitos, con el consiguiente peligro de provocar una broncoaspiracin, y los estreimientos. Aumento de la eliminacin del txico Los txicos se eliminan fisiolgica mente por va heptica, respiratoria o renal. Podremos, en el caso de la va renal, forzar el mecanismo con la denominada diuresis forzada. En la va respiratoria podemos facilitar la eliminacin administrando oxgeno. En la va heptica (por donde se eliminan la mayora de las sustancias txicas) no podremos, sin embargo, acelerar el proceso ms que en muy contadas ocasiones (el metabolismo del paracetamol acelerado por la Nacetilcistena y metabolismo del etilenglicol y metanol dificultado por el etanol). La otra posibilidad de aumentar la eliminacin del txico la constituye la denominada depuracin extrarrenal, que incluye tcnicas como hemodilisis, hemoperfusin, plasmaferesis y exanguinotransfusin. Todas ellas implican riesgos aadidos y tienen aplicaciones muy concretas segn el estado clnico del paciente y el tipo de txico. Diuresis forzada Se emplea en aquellas intoxicaciones graves por sustancias que se eliminen prioritariamente por va renal. Se intenta aumentar el filtrado glomerular, hasta conseguir diuresis horarias de 8 ml/kg/h (aproximadamente 560 ml/h). Existen tres tipos de diuresis forzada segn las caractersticas del txico: Diuresis forzada alcalina. Diuresis forzada cida Diuresis forzada neutra. a) Diuresis forzada alcalina: Se emplea en intoxicaciones por: salicilatos, metotrexano, barbitricos, flor. Los pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o graves alteraciones electrolticas, sern considerados de alto riesgo para someterlos a estas tcnicas. Es la ms empleada. A lo largo de 5 horas administraremos secuencialmente los siguientes compuestos, realizando un minucioso balance hdrico que, de ser positivo, nos obligar a aadir diurticos.

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Si el pH urinario es menor de 7,5 aadiremos bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato 1 M. b) Diuresis forzada cida: Se emplea en la intoxicacin por: quinidina, quinina, anfetaminas, bromuro y fenciclidina. Es una prctica que en muchos lugares se considera desfasada.
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Si el pH urinario es mayor de 6,5 aadiremos bolos intravenosos de 1 g de cido ascrbico. c) Diuresis forzada neutra: Empleada en intoxicaciones de: litio, talio, paraquat y algunas setas (amanita phaloides).
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Luxaciones

Concepto La luxacin se define como una dislocacin permanente de las superficies articulares de los huesos. Este desplazamiento del hueso se produce, generalmente, por una fuerza violenta que desgarra los ligamentos que mantienen los huesos en su sitio. Una vez que el hueso ha dejado de estar en su posicin, la articulacin deja de funcionar y se origina una zona hinchada y muy dolorosa. Las reas que se afectan con mayor frecuencia son el codo, la rtula, el hombro y la mueca. En los dedos se producen tambin luxaciones muy a menudo. El tratamiento de la luxacin se basa en aspectos ortopdicos (reduccin de la luxacin) y quirrgicos (para las no reducibles). En un centro de Atencin Primaria se debe inmovilizar la articulacin y derivar al paciente al hospital para valorar una posible intervencin quirrgica (en casos graves). Tcnica Los cuidados de Enfermera en pacientes que presentan luxacin son: La aplicacin de hielo es una buena tcnica teraputica para aliviar al dolor. Si realizamos un vendaje compresivo, debe ser suave y nunca dejarlo apretado. Si la luxacin est localizada en la mueca o en la rodilla, es conveniente mantener la extremidad elevada. Si la luxacin es grave debemos valorar la necesidad de trasladar al paciente a un hospital de traumatologa. No se recomienda aplicar pomadas ni sprays sobre la zona afectada, ya que no disminuir el dolor ni la inflamacin. Tranquilizar al paciente, las luxaciones pueden provocar en los pacientes un estado de gran ansiedad.

Politraumatizado
Protocolo general El profesional de Enfermera, en cada situacin especfica, debe tener en cuenta lo ms adecuado: En las lesiones dista les de las extremidades debe recordar que est contraindicado el uso de soluciones que contengan adrenalina, pues el gran vasoespasmo que producen origina la prdida de algn dedo. En heridas sangrantes en la cabeza, debido a la gran vascularizacin de la zona, y sin desatender las terapias vitales, debe realizar hemostasia directa manual o con pinza para evitar la prdida continua de sangre, que slo contribuye a agravar el estado de shock. En presencia de heridas abiertas sangrantes se realizar hemostasia manual con apsito de gasa para cohibir la hemorragia, evitar infecciones y el desplazamiento de los tejidos. Si el apsito est empapado poner otro encima sin retirar nunca el primero. Se realizar vendaje acolchado, no siendo recomendable los vendajes adhesivos, los elsticos y los que son a base de algodn o celulosa, ya que se comportan como cuerpos extraos y pueden resultar contaminantes. Ha de mantenerse especial vigilancia en las lesiones enceflicas. A menudo los signos de la lesin que produjo la hemorragia pueden estar ocultos por la prdida de conciencia que ocasion la lesin craneal. Cuidado con el paciente con lesin craneal que se mantiene en estado de shock, tiene una hemorragia en alguna parte. La presencia de alteraciones neurolgicas unilaterales, como hemiparexia o una pupila dilatada, pueden indicar lesin intracraneal. Las alteraciones neurolgicas bilaterales pueden indicar intoxicacin o un grave trastorno metablico. Si un politraumatizado se queja repetidamente de dolor en el hombro y en el cuadrante superior izquierdo, y no se ve lesin de traumatismo o cada, vigilarlo, puede ser un dolor referido a una rotura de bazo o una irritacin diafragmtica por sangre, bilis o materia fecal. Si el politraumatizado est sangrando por un vaso abdominal importante, no se deben administrar lquidos IV en los miembros inferiores; adems de por complicaciones vasculares, el lquido puede pasar a travs del vaso daado a la cavidad abdominal. Si el cuello est lesionado, los lquidos IV se administrarn en el brazo del lado opuesto a la lesin, para evitar que el lquido perfundido salga del vaso daado y entre

en el espacio intracraneal o torcico. Se debe evitar la elevacin de miembros fracturados, ya que pueden daarse el hueso, los vasos o el tejido circundante. Si el politraumatizado es hemoflico no dar nunca frmacos que contengan salicilatos, y utilizar para pruebas de coagulacin una lanceta de dedo en la extraccin de sangre. La existencia de un soplo, sonido o murmullo anormal en la parte media o baja de la espalda, puede sugerir lesin arterial importante, posiblemente del plexo vascular renal. Si existe coloracin azulada en un costado y color purpreo alrededor del ombligo, puede deberse, en algunos casos, a un acmulo de sangre en abdomen, por rotura de pncreas o embarazo ectpico. La presencia de hematoma intenso en la regin lumbar puede ser el indicador de la existencia de una hemorragia interna, probablemente por fractura de pelvis o de vrtebras. Si al percutir la zona del cuadrante abdominal-superior izquierdo existe una zona fina de matidez, puede ser indicador de la presencia de un hematoma esplnico subcapsular o extracapsular. Si la enfermera observa una disminucin de los ruidos peristlticos, alrededor de uno por minuto, puede sugerir la existencia de un leo paraltico.

Quemaduras
Protocolo general Se hace necesaria la existencia de un protocolo en el tratamiento y seguimiento de los quemados para obtener resultados ptimos. Deben de consignarse los siguientes apartados: Evolucin del paciente. Valoracin de la va area y nivel de consciencia: un estado de coma puede ser debido a un traumatismo craneoenceflico coexistente, pero ms probablemente en estos pacientes la inhalacin de humos y/o monxido de carbono (quemados graves por definicin). Obtener una breve historia para saber cmo ha ocurrido, dnde y cundo (hora cero), qu ha hecho el paciente desde entonces y qu tratamiento ha recibido. Valorar antecedentes personales y peso. Adoptar medidas de asepsia quirrgica (mascarilla y guantes) y descubrir la quemadura. Valoraremos la extensin de la quemadura, regla de los nueve, as como la profundidad de las lesiones y, muy importante, la localizacin de estas. Cuando se localizan en extremidades y sobre todo si son circulares, debemos de comprobar el estado circulatorio distal. Comprobaremos el relleno capilar del lecho ungueal tras compresin de la ua, si no estn quemadas, la frialdad de los pulpejos y el dolor insoportable de las manos. Decidir (tras valorar los puntos del 1 al 6), si el paciente necesita atencin especializada en una unidad de quemados o en la unidad de ciruga plstica, o puede ser remitido posteriormente para seguimiento ambulatorio. Se debern derivar: Todas las quemaduras drmicas y subdrmicas con superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en los menores de 10 aos y en los mayores de 50 aos. Cualquier quemadura que abarque ms del 20% de la SCQ. Quemaduras en regiones especiales, por el grave riesgo que conllevan. Quemaduras circunferenciales de extremidades y trax. Quemaduras con inhalacin de gases y humos. Si decidimos que no necesita cuidados especiales: Administrar gammaglobulina antitetnica y toxoide, segn antecedentes

de vacunacin. Medidas de asepsia quirrgica, uso de mascarilla y guantes, irrigacin de la zona quemada con suero fisiolgico y/o solucin jabonosa con el fin de llevar a cabo una limpieza por arrastre. Si existen flictenas y decidimos evacuarlas, deben ser recortadas cuidadosamente y no slo abiertas y drenadas. Otros autores consideran oportuno drenarlas cuando estn ntegras y utilizarlas como apsito biolgico; si estn rotas, son eliminadas totalmente y retirados los esfacelos para evitar la infeccin posterior de los mismos. Tratamiento tpico Una vez limpia la zona se decidir si va a ser segn la tcnica ex positiva o la oclusiva. La primera, en tratamiento ambulatorio, slo es til para pequeas quemaduras en la cara, cuello o manos. Para el resto es preferible el mtodo oclusivo. Este consiste en la aplicacin de sustancias que evitan la infeccin, por llevar un comp6nente antisptico o un antimicrobiano, aliviando el dolor y manteniendo una lubricacin cutnea aceptable. Entre los agentes tpicos cabe destacar: NO3Ag al 0,5%. Sulfaniln al 10%. Sulfadiacina argntica. Los objetivos del tratamiento tpico de las quemaduras van a ser: Combatir la infeccin. Favorecer la epitelizacin. Calmar el dolor. Las sustancias pueden aplicarse directamente o impregnando gasas o compresas quirrgicas estriles. Slo la primera capa llevar antisptico y, por fuera, se colocarn varias capas ms con el fin de absorber el exudado producido por la quemadura. Para sujetar el apsito, se utilizar un vendaje o una malla, que se adapta mejor a las bizarras distribuciones que pueden adoptar las quemaduras. No utilizar nunca vendas de algodn, que endurecen el exudado por dificultar la transpiracin y pueden deshilacharse dejando fibras en el lecho de la quemadura. Una alternativa a los frmacos tpicos es la utilizacin de algunos apsitos sintticos, sustitutos cutneos, que se adhieren al lecho de la quemadura cuando sta no es de espesor total, y que evitan su desecacin y, por tanto, profundizacin. Su empleo tambin requiere la utilizacin de un apsito absorbente. Nunca se deben prescribir antibiticos en la fase inicial de la quemadura.

No aplicar ningn tipo de medicacin tpica que dificulte el ver la profundidad de la quemadura. Nunca utilizar mercurocromo, betadine ni violeta de genciana. Desde el punto de vista tpico, hacer limpieza con suero a chorro y envolver las zonas quemadas en paos estriles o simplemente limpios. Escarotoma: Si la quemadura compromete la circulacin de la extremidad, est indicada una incisin en la escara quemada, desde piel no quemada a piel no quemada, hasta producir la separacin espontnea de los bordes de la incisin y se vea, al fondo, la misma grasa subcutnea, o incluso aponeurosis muscular. La escarotoma bien indicada y bien hecha no tiene que sangrar. Si as ocurriese es que la quemadura no tiene espesor total y, por lo tanto no era imprescindible. En algunas ocasiones habr que combinar con fasciotomas para descomprimir los compartimentos ms profundos. Calmar el dolor. Es un aspecto muy importante y fundamental en el paciente quemado, pues de no hacerlo puede contribuir a la instauracin de shock. De entrada se utilizan opiceos, por su potente accin analgsica y, preferiblemente, por va venosa. Fluidoterapia. Si la superficie corporal quemada (SCQ), es superior al 20% en un adulto, o superior al 10% en nios y ancianos, antes del traslado al centro especializado, deber instaurarse la administracin por va intravenosa de soluciones electrolticas o coloides. La reposicin de la volemia, que tiene una especial importancia en el tratamiento moderno del paciente quemado, tiene que cumplir dos objetivos fundamentales: restituir el volumen sanguneo y minimizar la formacin del edema. Distintas guas y frmulas han sido diseadas para corregir la hipovolemia, todas ellas basadas en dos parmetros, peso y SCQ. La frmula de Parkland, se utiliza para saber la cantidad y la velocidad de la infusin teniendo presente: Hora cero a hora 24 postquemadura, Ringer lactato 4ml/kg/1% SCQ. => 50% durante las primeras 8 horas. => 50% durante las restantes 16 horas. Hora 25 a 48 postquemadura, Plasma: 0,3-0,5 ml/kg/1% SCQ durante las primeras 8 horas. Continuaremos con glucosado 5% hasta reponer prdidas insensibles, evaporacin desde la quemadura y diuresis. En quemaduras superiores al 50% no se sobrepasar el volumen correspondiente a esta

superficie. Nos aseguraremos de que se apunte con exactitud el volumen administrado de lquidos as como cualquier otro tipo de medicacin administrada, el horario es importante. Si el paciente llega con varias horas de retraso a urgencias se incrementar la velocidad de goteo para conseguir recuperarlas y administrar la cantidad correspondiente a las primeras 8 horas. La administracin de fluidos deber llevarse a cabo a travs de catteres venosos de corta longitud y grueso calibre sobre venas perifricas (14-16), o incluso canalizaciones venosas centrales, subclavia o yugular. Recordar que el quemado va a necesitar muchas venoclisis y que el nmero de venas disponibles es limitado, es preferible hacer una venotoma a mltiples intentos de cerrarlas sin xito. Al canalizar la va, aprovechamos para obtener muestras sanguneas para hemograma, bioqumica y coagulacin. A veces, si sospechamos intoxicacin por humos y/o monxido de carbono, se extraer una muestra para gases arteriales basales. Una radiografa de trax realizada en ese momento servir como referencia posterior y/o comprobacin de catter venoso central en caso de colocacin. Sondaje vesical continuo y monitorizacin hora de la diuresis. Una forma fcil y segura de valorar el volumen circulante lo constituye el hecho de observar y controlar la diuresis ya que si esta es normal nos asegura una presin de perfusin renal de al menos 90 mmHg." Por lo tanto, todo paciente con quemaduras extensas debe ser sonda do, y se aconseja obtener, mediante la administracin de fluidos, una diuresis de al menos 0,7-1ml/kg, si es nio con peso igualo inferior a 30 kg, y de 30 a 50 ml/hora, si es adulto. Va area. Si existe compromiso de la va area garantizaremos prioritaria mente la oxigenacin del paciente mediante intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica si fuera necesario. La traqueotoma no est indicada en el paciente quemado por el riesgo de infeccin, tanto de la quemadura a partir de grmenes que puedan contaminar la va area, como al revs, especialmente si hay que hacerlas a travs de una quemadura cervical, que sera uno de los tipos ms frecuentes asociados con inhalacin. Notificar el traslado al centro de referencia. Cualquier traslado debe de ir acompaado de informe escrito, en el que quede constancia del tratamiento administrado, analgesia, lquidos, lesiones asociadas y dems.

Reanimacin cardiopulmonar
Generalidades La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada, y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. A consecuencia de ello se produce un cese brusco del transporte de oxgeno a la periferia y a los rganos vitales. Esta situacin significa sin duda la muerte clnica y, de no ser rpidamente revertida, llevar en pocos minutos a la muerte biolgica irreversible por anoxia cerebral. La resucitacin cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. Debe llevarse a cabo de forma que existan posibilidades razonables de que se recuperen las funciones cerebrales superiores. La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCP-B) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo sin material, salvo los denominados dispositivos de barrera destinados a prevenir el contacto directo durante la respiracin boca-boca. Las recomendaciones en RCP bsica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a:

A. Identificar a las vctimas con paradas cardiacas y/o respiratorias. B. Valorar a los afectados de forma rpida y simple. C. Activar rpidamente el sistema de emergencias en aquellas circunstancias que lo precisen. D. Sustituir temporalmente la respiracin y circulacin espontneas.
La Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo por personal especializado y empleando todos los medios materiales y humanos que se consideren necesarios: drogas, desfibriladores, ventiladores mecnicos, canalizaciones venosas. La Resucitacin Cardiopulmonar Intermedia consiste en el desarrollo de dispositivos de ventilacin distintos de la intubacin y la puesta en marcha de sistemas de atencin de emergencia con diferentes categoras profesionales. Esta tcnica ha hecho que las lneas entre RCP-B y RCP-A no estn hoy claramente diferenciadas. Por ello algunos autores sugieren la necesidad de definir un escaln intermedio entre ambas fases, en el que el personal sanitario, no especialista en soporte vital avanzado, se movera habitualmente. Se caracterizara por el uso de tcnicas y equipos no especialmente complejos, pero que

consiguen una optimizacin de las tcnicas tradicionales de RCP Bsica. El Soporte Vital es un concepto ms amplio que el de RCP, al integrar, junto a las maniobras clsicas, contenidos referidos a la prevencin de las PCR y la difusin a toda la poblacin de estos conocimientos. El reconocimiento de la situacin, la alerta a los servicios de emergencia, la intervencin precoz o los programas de difusin de estos conocimientos, son contenidos propios del Soporte Vital. Se habla adems de SV bsico o SV Avanzado dependiendo del material que empleemos y de los conocimientos de los que lo ejecuten. Secuencia del soporte vital bsico Entendemos por RCP bsica el intento de mantener y restaurar una circulacin eficiente usando compresiones torcicas externas <masaje cardiaco) y ventilacin de los pulmones con aire espirado. Adems se identificarn otras situaciones que pueden desembocar en una PCR si no se acta rpidamente. No requiere ningn tipo de equipos o instrumentos, si bien se pueden utilizar los denominados dispositivos de barrera: protectores faciales, mascarillas o dispositivos simples para la va area que no sobrepasen la faringe y sean de fcil uso. El principal objetivo que persiguen todas estas maniobras es mantener la oxigenacin cerebral y cardiaca del paciente hasta la llegada de equipos especializados. Estas maniobras estn dirigidas a la poblacin general, personal de servicios pblicos que intervienen en situaciones de emergencia y personal sanitario que, en el momento de su actuacin, no han respondido como parte de un equipo organizado y dotado de material especfico. La estrategia para que cualquier ciudadano pueda identificar y valorar a una vctima con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, nicamente tres aspectos clnicos: conciencia, respiracin y circulacin. Valoracin de la conciencia La valoracin de la situacin comienza con la comprobacin del estado de conciencia del individuo. Se debesacudir al paciente suavemente por los hombros, gritndole: Oiga, Qu le pasa? En caso de sospecha de traumatismo cervical evitaremos mover el cuello. La aparicin de una PCR lleva implcita la prdida de conciencia y aunque sta no tiene porque ir siempre acompaada de una PCR, ser para nosotros un signo de alerta, dado que un paciente inconsciente por otras causas, puede presentar una parada respiratoria o una PCR como consecuencia de una obstruccin de la va area o por la inhibicin de los centros respiratorios cerebrales. Actuacin segn el estado de conciencia Si la vctima contesta a nuestro estmulo tendremos la seguridad de que se mantienen la funciones cardiorrespiratorias, pero esto de ninguna manera nos asegura que estas puedan seguir estando amenazadas. Deberemos permanecer junto al sujeto en alerta hasta la llegada de los equipos especializados. Al permanecer junto a la vctima podremos observar otras alteraciones como hemorragias u obstrucciones, que quizs requieran de nuestra intervencin inmediata por el problema potencial que suponen.

En los siguientes apartados explicaremos las maniobras de SVB a realizar en cada uno de estos casos.
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Si la vctima est inconsciente, no responder a estmulos auditivos ni sensitivos, por lo que deberemos comprobar de forma inmediata la ventilacin y la circulacin para descartar que se encuentre en PCR. En cualquier caso, en toda persona inconsciente deberemos despejar la va area mediante la maniobra frente-mentn o la elevacin mandibular. Si aun inconsciente mantiene intactas las funciones cardiorrespiratorias lo podremos colocar en la posicin lateral de seguridad. Valoracin de la ventilacin Para analizar de forma inmediata la ventilacin del paciente, se debe colocar a la vctima en decbito supino y realizar la apertura de la va area, acercando a continuacin la mejilla a la boca-nariz de la vctima para, de esta forma, or y sentir la respiracin del paciente, as como ver los movimientos ventilatorios de la caja torcica. Ver, or y sentir es la manera de comprobar si el paciente tiene ventilacin espontanea. Actuacin segn el estado de la ventilacin Si la vctima inconsciente carece de ventilacin espontnea, realizaremos dos insuflaciones de rescate. Despejaremos la va area mediante la maniobra frente-mentn (o la traccin mandibular si se sospecha traumatismo cervical) y comprobaremos que no hay ningn cuerpo extrao que pueda obstruir la va area (alimentos, prtesis dentales...). Con la va area despejada, taponaremos los orificios nasales, mientras sellamos nuestra boca sobre la de la vctima e insuflamos aire. Al retirarnos para que el accidentado pueda expirar comprobaremos con nuestra mirada el movimiento de la caja torcica. El aire ambiente tiene una concentracin de oxgeno de aproximadamente el 21%, mientras que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero aun as es suficiente para conseguir una concentracin de oxgeno en la sangre del paciente lo suficientemente alta como para no daar las clulas cerebrales, en espera de los equipos de emergencia. Valoracin de la circulacin Para comprobar la existencia o ausencia de circulacin espontnea, palparemos la arteria

cartida (a ambos lados del cuello en la hendidura entre la faringe y el msculo esternocleidomastoideo) por un periodo de aproximadamente 10 segundos. En realidad podra palparse cualquier arteria (radial, femoral...) buscando el pulso, pero la de eleccin es la cartida por su rpido y fcil acceso. Actuacin segn el estado de la circulacin Al valorar el estado de la circulacin podemos encontrarnos dos situaciones: 1. No hay ventilacin pero se mantiene el pulso. Desde que se detiene la ventilacin hasta que a consecuencia de la apnea se produce la parada cardaca, pasan unos minutos, por lo que es habitual encontrarnos enfermos que, aun sin ventilacin espontnea, siguen manteniendo un latido cardiaco efectivo. Es un cuadro tpico de las sobredosis de drogas depresoras del SNC. En estos casos sustituiremos la ventilacin con nuestras insuflaciones: ciclos de 10 ventilaciones comprobando peridicamente el pulso.
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Mtodo de Insuflacin

2. No hay ni ventilacin ni pulso. Si hemos confirmado el diagnstico de PCR deberemos de inmediato suplir las funciones cardiorrespiratorias mediante insuflaciones y masaje cardiaco externo. Tcnicas de soporte vital bsico Desobstruccin y permeabilizacin de la, va area La obstruccin brusca de la va area por cuerpos extraos provoca un cuadro repentino de asfixia que, en el peor de los casos, si no se resuelve, desemboca en hipoxia, inconsciencia, apnea, paro cardiaco y muerte. La obstruccin puede ser parcial o completa. Si la obstruccin es parcial, el paciente mostrar una gran agitacin, con una ventilacin ms o menos dificultosa, con tos y/o estridor. El gesto de llevarse las manos a la garganta es reflejo y prcticamente universal. El estado de consciencia no suele estar alterado y, en esta situacin, el reanimador no debe interferir con los intentos de expulsar el cuerpo extrao mediante la tos, sino que debe animarle a toser. Si la dificultad respiratoria o el nivel de conciencia empeora, se debe abordar la situacin como si fuera una obstruccin completa. Lo primero que debemos hacer es estimular al paciente a que tosa para, seguidamente, dar tres golpes interescapulares con el sujeto ligeramente inclinado hacia adelante. Cuando la obstruccin es completa, el paciente no puede hablar ni toser y, en poco tiempo, puede sobrevenir la inconsciencia. Hay que actuar rpidamente, debiendo realizar las denominadas maniobras de Heimlich cuyo objetivo es producir un aumento de la presin intratorcica que genere un flujo areo espiratorio capaz de expulsar el motivo de la obstruccin.

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Maniobra de Heimlich en paciente consciente Se realiza con el paciente de pie o sentado. El reanimador se sita por detrs de la vctima, rodeando con sus brazos el abdomen de sta, de tal manera que coloca un puo con la parte del pulgar hacia dentro en el epigastrio, alejado de la apfisis xifoides y del reborde costal, agarrndolo con la otra mano. Se realizan compresiones enrgicas del abdomen hacia arriba y hacia adentro. En embarazadas y en pacientes muy obesos se puede realizar la maniobra de modo similar, pero abrazando el trax del paciente (tercio inferior torcico, alejado de la apfisis xifoides, coincidiendo con el rea de masaje cardiaco) en lugar del abdomen. Esta maniobra se repetir hasta la expulsin del cuerpo extrao o hasta la inconsciencia del paciente. Maniobra de Heimlich en paciente inconsciente Se realiza con el paciente en decbito supino. El reanimador se sita sentado sobre los muslos del paciente y coloca sus manos entrelazadas (como si fuera a realizar masaje cardiaco) sobre el epigastrio, en la boca del estmago, alejadas de la apfisis xifoides, presionando hacia el trax y repitiendo la compresin 5 veces, con el objeto de aumentar la presin intraabdominal y de forma indirecta la presin intratorcica. En los pacientes obesos y embarazadas se realizarn 5 compresiones torcicas como las descritas en el masaje cardiaco.

Luego se mirar en el interior de la boca realizando un barrido digital, introduciendo el dedo ndice en posicin de gancho por la pared lateral de la boca hasta la faringe, intentando desimpactar el cuerpo extrao y desplazarlo hacia la boca, donde pueda ser retirado, para, una vez extrado, intentar ventilar dos veces. Si sigue sin entrar aire, volveremos a iniciar el ciclo con las compresiones abdominales o torcicas. Un caso especial de esta maniobra se produce cuando el atragantamiento lo sufre un individuo estando a solas. Es este caso se realiza el denominado auto-Heimlich que consiste en que el propio sujeto presiona sobre su epigastrio con el puo cerrado y sujeto con la otra mano. Como alternativa se puede presionar el epigastrio con movimientos fuertes y rpidos sobre una superficie dura como el respaldo de una silla.
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Maniobra frente-mentn Al perderse la conciencia la lengua pierde su tono, cayendo hacia atrs y obstruyendo la faringe, lo que puede provocar la asfixia del accidentado. La forma de evitar que esto suceda es mediante la denominada maniobra frente-mentn, que consiste en, con la vctima en decbito supino, elevar la mandbula inclinando hacia atrs la frente. Traccin mandibular La posible presencia de lesiones en la columna cervical en los traumatizados, desaconseja esta maniobra, por lo que en estos casos se emplea la denominada traccin mandibular, que consiste en traccionar de la mandbula introduciendo en ella el dedo pulgar en forma de gancho. De esta forma evitamos movilizar el cuello por las consecuencias fatales que pudieran derivarse de esta accin, en unas estructuras seas daadas por el traumatismo. Soporte ventilatorio La ventilacin artificial se realiza mediante la insuflacin de aire espirado, que contiene

aproximadamente un 16% de 02, a travs de los procedimientos boca-boca, boca-nariz o boca-estoma de traqueostoma y tapando el orificio por el que no se insufla. La duracin de cada insuflacin debe ser en torno a unos 1,5-2 segundos, confirmando cada vez la elevacin torcica, lo que aproximadamente corresponde con unos 400-600 cc de aire. Debe evitarse insuflar muy rpidamente o con mucha cantidad de aire, para evitar que ste se desve hacia la cavidad gstrica, lo que por una parte no tendra ninguna utilidad, y por otra facilitara la aparicin de vmitos, aumentando el riesgo de broncoaspiracin. Entre cada insuflacin se dejan unos 3-4 segundos, hasta que haya descendido totalmente el trax (tiempo normalmente suficiente para permitir una espiracin pasiva completa). El ciclo completo son 10 insuflaciones, en las que se deben tardar entre 40 y 60 segundos. Durante estas maniobras es importante el sellado de los labios del reanimador al orificio de la vctima que estemos empleando para que no se produzcan fugas del aire que espiramos. Soporte circulatorio El masaje cardiaco externo debe realizarse con el paciente en decbito supino, las extremidades alineadas a lo largo del cuerpo y sobre una superficie dura. Se aplica en lnea media esternal, en su parte inferior, a unos 3-5 cm por encima del xifoides. El reanimador se sita a un lado de la vctima, sigue con los dedos el reborde costal ms cercano a l hasta llegar a la lnea media del trax y coloca dos dedos (ndice y medio) sobre dicha apfisis y el taln de la otra mano justo por encima de stos. Una vez localizado el sitio, el taln de la otra mano se posiciona encima entrelazando los dedos para evitar que se apoyen fuera del esternn y puedan provocar lesiones torcicas o abdominales. Los brazos se colocan extendidos y perpendiculares al esternn, y con el cuerpo erguido se carga el peso sobre aquellos para conseguir, con el menor esfuerzo fsico, la mayor eficacia posible. Para evitar el excesivo cansancio del reanimador ser importante la altura desde la que realicemos el masaje, siendo en ocasiones conveniente ayudarnos de un taburete o similar. La depresin esternal ptima es de 4-5 cm y la frecuencia de compresin en torno a las 100 por minuto. La sincronizacin ventilacin-masaje es obligada cuando no se dispone de aislamiento de la va area mediante intubacin endotraqueal. La RCP bsica tiene una secuencia de 15 compresiones/2 ventilaciones. Si existen dos reanimadores, uno de ellos se encarga de las compresiones y el otro de la ventilacin.

Independiente de los reanimadores

Compresiones 15

Ventilacin 2

Con el masaje cardiaco externo se consigue un suficiente soporte circulatorio, tanto por la presin ejercida directamente sobre el corazn (bomba cardiaca), como por la realizada sobre el trax (bomba torcica). A modo de esponja, durante las compresiones se expulsa sangre del corazn y los pulmones hacia los diferentes rganos, que volver en el momento de la descompresin.
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SVB en pediatra En el nio, a diferencia del adulto, la PCR de origen cardiaco es poco frecuente, siendo el principal motivo las disfunciones respiratorias (obstrucciones agudas, neumonas, depresin respiratoria...), seguido del fallo circulatorio por sepsis o hemorragias. La PCR tambin puede afectar a nios sanos por los accidentes (sobre todo domsticos) o por muerte sbita. Cuando el pronstico del PCR de nio se compara con el del adulto, suele ser peor, debido a que en la mayora de los casos el nio lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, con la consecuente lesin de diversos rganos, antes de producirse la PCR, en tanto que en el adulto la causa ms frecuente es en primer lugar cardiaca y brusca, sin hipoxia previa. Comprobacin del nivel de conciencia Para determinar el nivel de conciencia del nio, se le debe gritar mientras se le sacude suavemente por los hombros. Si existe sospecha de que pueda tener alguna lesin en la cabeza o en el cuello por las alteraciones que presenta o por el mecanismo de la lesin no se debe agitar, movindolo lo menos posible. Si el nio est inconsciente y respira, se le coloca en posicin lateral de seguridad y se telefonea solicitando ayuda. Si el nio tiene dificultad respiratoria suele adoptar unas posturas determinadas que le facilitan la respiracin y no se deben modificar, limitndose el reanimador a pedir ayuda. Si est inconsciente y tiene parada respiratoria o cardiorrespiratoria y slo hay un reanimador, ste debe pedir ayuda tras un minuto de RCP bsica. Si hay dos reanimadores, uno de ellos ser quien pida ayuda inmediatamente tras confirmar la PCR, mientras el otro comienza la resucitacin. Posicin de RCP Al nio se le debe colocar en decbito supino sobre una superficie dura y lisa. En los lactantes tambin puede utilizarse la palma de la mano o el antebrazo del reanimador, en

caso de reanimarle en brazos. En los nios pequeos, al apoyar su espalda sobre la palma de la mano del reanimador, los hombros se elevan, permitiendo que la cabeza se extienda ligeramente hacia atrs abriendo la va area de forma adecuada. Va area El objetivo de las maniobras de apertura de va area es conseguir que sta sea permeable. Las maniobras para abrir la va area son iguales que en el adulto (la maniobra frente-mentn y la maniobra de traccin mandibular). Despus de abierta la va area se debe comprobar si el nio respira, observando si existen movimientos respiratorios, escuchando su ventilacin y, con la mejilla del reanimador junto a la boca del nio, sintiendo la salida del aire (ver, or, sentir) durante un mnimo de 5 segundos. Si el nio no respira hay que iniciar la ventilacin manteniendo abierta la va area. Si es un lactante, la boca del reanimador se debe aplicar abarcando la boca y la nariz del nio. Si se trata de un nio mayor de un ao se puede utilizar la tcnica boca a boca de forma similar a como se hace en los adultos. Se realizan dos insuflaciones lentas de 1 a 1,5 segundos por ventilacin, tomando aire el reanimador entre una ventilacin y otra. El volumen correcto de aire en cada ventilacin ser aquel que haga que el trax se eleve. Es importante insuflar aire solamente hasta que empiece a subir el pecho para evitar una dilatacin gstrica que podra provocar regurgitacin del contenido del estmago. Tambin podramos provocar barotrauma. Si el aire no entra, la va area podra estar obstruida por lo que, despus de corregir la maniobra de apertura de la va area se le debe ventilar de nuevo. Si sigue sin entrar aire habr que sospechar la presencia de un cuerpo extrao. Circulacin Una vez abierta la va area y realizadas dos insuflaciones, el reanimador debe comprobar el pulso para valorar la necesidad de iniciar las compresiones cardiacas. En los lactantes se recomienda palpar el pulso de la arteria braquial, localizndolo en el tercio medio de la cara interna del brazo. En el nio mayor de un ao se toma el pulso carotdeo. En ambas localizaciones se debe investigar la existencia de pulso durante un mnimo de 5 segundos. Si hay pulso, el nio estar en situacin de parada respiratoria, por lo que el reanimador deber continuar nicamente con las insuflaciones a un ritmo de 20 por minuto. Se debe telefonear solicitando ayuda despus del primer minuto de reanimacin. Cada 40 insuflaciones (2 minutos) se debe comprobar de nuevo la existencia de pulso, ya que si ste desaparece, habr que realizar tambin compresiones torcicas.

Si el nio no tiene pulso, se deben iniciar la compresiones cardiacas externas colocando al paciente en posicin de RCP. El rea de compresin para los lactantes se localiza en el tercio inferior del esternn. Para encontrar el lugar exacto, se traza una lnea imaginaria que una los dos pezones y, justo por debajo de esa lnea, se coloca el dedo ndice de la mano ms alejada de la cabeza del nio. Se apoyan a continuacin los dedos medios y anular flexionados sobre el esternn y se levanta el ndice. El lugar donde guedan apoyados estos ltimos dedos es donde se deben realizar las compresiones. Estas se harn siguiendo un eje perpendicular y con la fuerza suficiente para comprimir el trax de un tercio a la mitad de su tamao (1-2,5 cm) y a una frecuencia no inferior a 100 compresiones por minuto. El rea de masaje en los nios de 1 a 8 aos se localiza como en el adulto, aunque se hacen las compresiones con una sola mano. El reanimador debe colocarse con ambas rodillas en el suelo a la altura del pecho de nio, con el brazo estirado y el codo extendido y los hombros directamente encima de la zona donde se tiene apoyada la mano siguiendo un eje perpendicular. Las compresiones se realizarn descargando el peso del cuerpo sobre el esternn del nio. El trax debe comprimirse de un tercio a la mitad de su tamao, lo que supone 2,5-3,5 cm. En los nios, al igual que en los adultos, las compresiones deben durar el 50% del ciclo, permitiendo en la segunda parte de ste la relajacin del trax. La frecuencia de las compresiones debe ser de 100 por minuto. Sincronizacin masaje-ventilacin La RCP en la edad peditrica suele ser realizada por un solo reanimador. La relacin compresin/ventilacin ser de 5/1. Al final de cada 5 compresiones se har una insuflacin de 1 a 1,5 segundos de duracin. Se debe volver a valorar al nio despus de cada 20 ciclos de 5/1 (aproximadamente 1 minuto), comprobando el pulso y cada pocos minutos buscando algn signo de restablecimiento de la ventilacin espontnea yde la circulacin. Obstruccin de cuerpo extrao en la va area Si al intentar ventilar a un lactante observramos que no entra aire y que no se eleva el trax, debemos proceder con las maniobras de desobstruccin de la va area, ara conseguir el flujo respiratorio necesario realizando golpes dorsales y compresiones torcicas. Los golpes dorsales consisten en administrar golpes en la espalda (regin interescapular) con el taln de la mano mientras se sostiene al lactante en decbito prono sobre el antebrazo del reanimador. Las compresiones torcicas se administran en posicin de decbito supino, en el mismo lugar que el masaje cardiaco, sostenindolo tambin sobre el antebrazo con la cabeza ms baja que el tronco. Si se visualiza el cuerpo extrao, se debe intentar su extraccin manual. En caso ontrario intentar ventilar nuevamente dos veces. Se recomienda realizar series de 5 golpes y 5 compresiones torcicas entre los intentos de ventilar, y mirar dentro de la boca intentando ver el cuerpo extrao.

En nios y lactantes no se debe hacer el barrido digital a ciegas, ya que el cuerpo extrao puede ser empujado involuntariamente hacia la va area agravando an ms la obstruccin.
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Secuencia y tcnica del soporte vital avanzado

Tcnicas de soporte vital avanzado (SVA) Las tcnicas empleadas en el soporte vital avanzado incluyen: Intubacin Administracin de drogas y lquidos intravenosos. Electrocardiograma. Monitorizacin. Desfibrilacin. lntubacin Va area permeable. Una de las maniobras esenciales en el soporte vital avanzado es asegurar la va area sin prdida de tiempo. Para ello:

1. Evitar el prolapso de la lengua: (18 maniobra) mediante la maniobra frente/mentn. Esta se lleva a cabo en los pacientes en los que no hay sospecha de traumatismo cervical. Para ello se coloca la mano derecha del reanimador sobre la frente de la vctima y, desplazando la frente hacia atrs, se tracciona de la mandbula hacia arriba y adelante. Est en desuso la triple maniobra modificada. 2. Limpieza orofarngea: es importante realizar una inspeccin visual de la cavidad oral para descartar la presencia de cuerpos extraos. 3. Cnula orofarngea o tubo Guedel: evita el prolapso lingual. Existen varios tamaos, por lo que el adecuado ser aquel que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lbulo del pabelln auricular. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girndolo 1800 cuando nos aproximemos a la faringe. 4. Intubacin endotraqueal: es la mejor manera de aislar la va area comprometida, siendo la tcnica de eleccin. No es conveniente demorarla mucho.

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Los criterios de intubacin son: Apnea. Escala de coma de Glasgow < 8. Dificultad respiratoria. Ver analgesiado al paciente si lo necesitara, entendiendo la dificultad respiratoria como disnea, uso de musculatura accesoria y/o respiracin superficial. Hay tres tipos de intubacin: Intubacin orotraqueal. Es la ms empleada. Su inocuidad ha estado demostrada incluso con pacientes que presentaban inestabilidad en la columna cervical. Se realizar con la ayuda de un laringoscopio, precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamao adecuado (8 en mujeres y 8,5 en hombres). En pacientes peditricos utilizaremos tubo sin neumotaponamiento, calculando su tamao por la regla de sumar la edad en aos ms 16 y dividindolo por 4, o bien, por el tamao del dedo meique, escogiendo el que ms se aproxime a l. Intubacin nasotraqueal. Se puede realizar en pacientes en los que se sospecha lesin de columna cervical, fractura mandibular, o en los que la intubacin orotraqueal no sea posible. No es til en pacientes con apnea; puede producir hemorragias en pacientes con traumatismo severo del tercio medio del macizo facial o trastornos de la coagulacin, y est contra indicada cuando existe fractura de la base del crneo. Los tubos sern de menor dimetro (7,7'5) Y la mucosa nasal debe ser irrigada previamente con una solucin anestsica y vasoconstrictora para evitar epistaxis. Intubacin con transiluminacin. Cuando una luz brillante se introduce en la va area superior, puede ser percibida a travs de los tejidos del cuello cuando se encuentra en el interior de la laringe o trquea. Esto permite guiar la punta del tubo a travs de la glotis sin visual izar directamente las cuerdas. Se denomina mtodo visual indirecto.

Cuando no es posible la intubacin se utilizan otras tcnicas: Puncin cricotiroidea Para ello se punciona con un angiocatter del nmero 14 a travs de la membrana cricotiroidea. Esta tcnica precisa de conexiones especiales para asegurar una oxigenacin de alta presin.
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Cricotiroidotoma Existen sistemas preparados para esta tcnica. En toda caso, y en situaciones extremas, se puede realizar una incisin de 1 cm sobre el cartlago cricoides, introduciendo el mando del bistur girndolo posteriormente 90 para introducir la cnula de traqueotoma. Traqueotoma Se realiza muy rara vez y como ltimo recurso. Una vez asegurada la va area se procede a la administracin de oxgeno mediante mascarilla o ventilacin mecnica. Administracin de drogas y lquidos intravenosos Canalizacin de vas ven osas de grueso calibre En pacientes inestables se deben canalizar siempre dos vas venosas de grueso calibre (G 16 14) para mayor aporte de fluidos. En pacientes estables (con T AS 100 mmHg) basta con una sola va. Simultneamente a estas dos fases (va area y canalizacin de va venosa perifrica), se procede a:
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Desnudar al paciente. Monitorizar electrocardiogrficamente. Se aplica oxgeno mediante mascarilla.

 Extraer para analtica: pruebas cruzadas, coagulacin, hemograma, bioqumica, determinacin de drogas de abuso. Una vez canalizadas las vas venosas se procede a la administracin de lquidos y de drogas vasoactivas. Electrocardiograma Monitorizacin cardiaca Desfibrilacin

Anatoma y fisiologa del nio

ANATOMIA El nio, no solo pesa 20 veces menos que sus padres, sino que tiene un tercio de la longitud que el adulto, hecho muy importante, puesto que las funciones pulmonares guardan relacin mas con sta, que con el peso. La superficie relativa del recin nacido es 1/9 de la del adulto. Como la superficie corporal est en relacin con las necesidades hdricas y calricas y, por lo tanto en el consumo de 02 (y con la excrecin de C02), la elevada relacin rea/peso en los nios significa que tiene una ventilacin y unas necesidades hdricas relativamente mayores. Del mismo modo, como la prdida de calor por radiacin, evaporacin y conveccin, es proporcional a la superficie corporal, los nios pierden calor mucho ms rpidamente que los adultos. Las extremidades de los recin nacidos constituyen un porcentaje mayor de la superficie total que en los adultos. Por otra parte, las constantes de conveccin estn en relacin con el radio de curvatura de la superficie. Todo ello da lugar a que el nio pierda ms calor por las extremidades. El tronco es relativamente ms pequeo en relacin a un abdomen globoso y grande, que nuevamente pone en desventaja al recin nacido, desde el punto de vista ventilatorio. La cabeza, es relativamente ms grande, con un occipucio prominente, mientras que el cuello es muy corto, lo que lo ponen en desventaja para la ventilacin, entre otros factores, como es el hecho de tener las narinas pequeas. La gran cabeza del nio junto con el cuello corto y una musculatura dbil, hace precisa la adopcin de posturas caractersticas para mantener las va area permeable. La lengua es relativamente grande, lo que, unido a la ausencia de dientes, hace posible que se peque al paladar, provocando en el nio una respiracin nasal obligada hasta los tres meses de edad. La epiglotis es ms larga y rgida, presenta forma de omega y hace protrusin al final de la lengua con lo que dificulta el acceso a la laringe. La angulacin posterior y la posicin de olfateo que adopta la cabeza de forma espontnea, aconseja el uso de una hoja de lariongoscopio recto para desplazar la epiglotis y ver la glotis Las cuerdas vocales son ms ceflicas; se encuentran aproximadamente a la altura de C3C4, lo que hace ms fcil rebasar la va respiratoria, si se usa una hoja demasiado larga, por eso es deseable utilizar una hoja corta con bulbo cercano a la punta. El borde anterior de las cuerdas vocales es ms caudal, lo que puede dificultar la intubacin endotraqueal, por una angulacin excesiva del tubo.

La zona ms estrecha de las vas respiratorias del nio, es el anillo cricotiroideo, por lo menos hasta los 6 aos de edad, lo cual tiene una implicacin muy importante para la eleccin del tubo endotraqueal. Al contrario de lo que sucede en el adulto, en donde la porcin ms estrecha de la va respiratoria es la glotis, y por lo que necesariamente, al momento de instalarse el tubo endotraqueal, es necesario el uso de un globo, en los nios menores de 6 aos, el uso de un globo podra lesionar justamente esta zona (anillo cricotiroideo). La trquea es relativamente corta (4 cm), por lo que para impedir una intubacin endobronquial debe fijarse el tubo una vez que ha pasado 1 cm de las cuerdas vocales. La ley de Poiseulle establece que las vas respiratorias distales en el nio es ms alta que en el adulto. Sin embargo, como los nios movilizan mucho menos gas y a una velocidad mucho mayor durante cada respiracin, el inverso de la resistencia o conductancia tiene un valor comparable en el nio y en el adulto. Por tanto, las presiones respiratorias son similares en ambos casos. Por otra parte, debe tenerse en cuenta, que las vas respiratorias son ms estrechas y ms susceptibles a la obstruccin mecnica por edema o secreciones.

FISIOLOGA RESPIRACIN  La superficie corporal del nio es relativamente grande, y las necesidades metablicas y la ventilacin pulmonar por kilo de peso son aproximadamente el doble que al adulto.  En la primera semana el recin nacido se comporta como si se estuviera aclimatando a una situacin de gran altitud o de hipoxia y presenta una respuesta inconstante a tal estmulo. La exposicin a la hipoxia tras la primera semana da lugar a una hiperventilacin sostenida.  En el neonato se producen con frecuencia respiraciones peridicas. En los nios a trminos aparecen pausas de apnea de ms de 5 segundos de duracin unas 6 veces por hora; en los prematuros son mas frecuentes. El nio se recupera espontneamente, pero a veces se producen pausas de ms de 30 segundos que da lugar a bradicardia y cianosis que requieren tratamiento. La pared torcica del nio tiene una compliancia mayor que la del adulto motivada por el paso del trax por el canal del parto. Aunque las curvas presin-volumen del pulmn son similares en los nios y en los adultos, un aumento notable de la compliance del trax es demostracin de ausencia de rigidez muscular y esqueltica y explica la presencia de respiracin diafragmtica con retraccin inspiratoria del trax. La falta de rigidez de la pared torcica provoca una interaccin entre el pulmn y la pared torcica que da lugar al final de la espiracin, a una reduccin de la capacidad residual funcional. Este parmetro cae dentro del volumen de colapso durante la respiracin de reposo, lo que da lugar a una "atrapamiento areo" importante durante los 10 primeros das de vida.

La distribucin de la ventilacin y la perfusin tambin difiere en el nio, quien suele estar en supino y no est sujeto a la gravedad como el adulto. Sin embargo el nio es propenso a atrapar gas distalmente a vas respiratorias colapsadas. Por otras parte la mezcla venosa en l, es de tres veces la del adulto, probablemente por circulacin venoarterial fetal remanente, atelectasia o circulacin bronquial. Este corto circuito se mantiene por unas tres semanas, pasadas las cuales la Pa02 (y la PaC02) alcanzan los niveles del adulto. El pulmn neonatal es propenso a la atelectasia e hipoxemia intraoperatorias. Normalmente las necesidades ventilatorias son mas altas y la pared torcica tiene una potencia muy restringida. Como la capacidad residual funcional est reducida, durante una ventilacin normal se consigue gran cantidad de aire, con lo que aumenta el corto circuito. Las vas respiratorias son estrechas y se obstruyen con facilidad, dando lugar a atelectasias biliares, que pueden pasar inadvertidas si no se controlan los gases arteriales. La ausencia de poros de Kohn y por tanto de ventilacin colateral (como en el adulto), junto con el pequeo dimetro de los alvolos, tiende a perpetuar las atelectasias. Si a todo esto se aaden los depresores de sistema nervioso central y la ciruga, junto con la reserva respiratoria limitada, es fcil la aparicin de insuficiencias respiratorias.

FISIOLOGA CARDIOVASCULAR La transicin de la circulacin intrauterina a la extrauterina no es tan espectacular como las modificaciones respiratorias, pero es igualmente compleja. El descenso sbito de las resistencias vasculares pulmonares coincide con una elevacin de las resistencias sistmicas igualmente rpida, por el cierre artificial del cordn umbilical. Sin embargo antes del pinzado del cordn, el recin nacido recibe una transfusin procedente de la placenta que corresponde a un 20% de su volumen sanguneo final; un tercio de esta transfusin permanece intratorcica. Como es lgico, el efecto de la gravedad en el momento del pinzado puede variar el volumen de la transfusin.

VOLUMEN SANGUINEO NORMAL EN NIOS EDAD Recin nacido 6 semanas a dos aos 2 aos a la pubertad VOLUMEN SANGUINEO (ml/Kg) 80-85 75 72

La interrupcin del flujo placentario deprime de modo transitorio el flujo venoso al corazn

derecho hasta que la sangre de la circulacin sistmica vuelve a restaurarlo. Por consiguiente, desciende la presin en la aurcula derecha y se eleva en la izquierda (como resultado del aumento en el flujo pulmonar), lo que produce el cierre funcional del agujero oval. La disminucin de las resistencias venosas pulmonares y la elevacin de las sistmicas hacen que el flujo unidireccional derecha-izquierda del conducto arterioso se convierta en un flujo bidireccional, ms tarde, en una corriente izquierda derecha. El gasto ventricular izquierdo se eleva rpidamente (a consecuencia) de un aumento del llenado);una parte importante de este gasto revierte a los pulmones a travs del conducto arterioso. En un plazo de minutos u horas, la elevacin de la tensin sangunea de oxgeno, provoca una contraccin de la pared muscular del conducto arterioso que puede revertirse si se produce hipoxia. Tras el primer da de constriccin se produce una degeneracin obliterativa que dura unas dos semanas; a los 2 meses de edad, el 98% de los nios tienen el conducto arterioso cerrado completamente. Existen dos aspectos especialmente importantes en lo que se refiere a la transicin circulatoria. 1) El gasto del ventrculo izquierdo del recin nacido es muy alto, a pesar de que su pared tiene an menos msculo que la del ventrculo derecho. En consecuencia, el ventrculo izquierdo debe trabajar al lmite de sus posibilidades, por lo que cualquier depresin provocada por los anestsicos se tolerar muy mal. 2) La rpida transfusin placentaria, puede provocar una distensin transitoria excesiva del lecho vascular, que al parecer no produce sufrimiento alguno. Esta situacin no aparece durante la cesrea o si el cordn se ocluye con rapidez. La ausencia de respuesta a la sobrecarga de volumen arroja alguna luz sobre la reactividad del lecho vasculatura las prdidas del lquido intravascular. Si un neonato tienen una hemorragia del 10% de su volumen intracelular, los barorreceptores provocan un aumento del 10 al 15% de la frecuencia cardaca y se elevan las resistencias perifricas sistmicas ( a un valor doble que en el adulto) para tratar de mantener la presin arterial. Sin embargo la venoconstriccin es escasa, y por tanto, el gasto cardaco, el volumen latido y, en ltimo trmino la presin arterial descienden. Aunque teleolgicamente parece beneficioso que el sistema vascular tenga una respuesta dbil ante un aumento inicial de volumen rpido, la ausencia de una respuesta enrgica deja al neonato indefenso ante las prdidas importantes de volumen intravascular. Tras el cierre funcional del conducto, la circulacin se asemeja a ala del adulto y los ventrculos trabajan en serie. Puesto que el gasto del ventrculo izquierdo es mayor que l del derecho, es evidente que el conducto arterioso es an [permeable. Sin embargo, an en este caso, el gasto del ventrculo derecho es sustancialmente mayor que el del adulto (unos 70 ml/kg/min) Este gasto disminuye poco a poco a lo largo del primer ao debido probablemente

a la mayor liberacin de 02 a partir de la hemoglobina de tipo adulto. El flujo sanguneo se obstaculizado por las altas resistencias vasculares intrarrenales, que disminuyen en un 30% en la primera semana y siguen descendiendo ms lentamente durante 3 a 5 meses hasta alcanzar los valores del adulto. La presin sistmica guarda relacin con la edad gestacional y con el peso; los nios a trmino con un peso superior a 2 kg., se considera como lmite inferior de la normalidad una presin arterial de 60?35 mm Hg. Los valores inferiores indican la posible necesidad de una correccin de volumen.

PRESIN ARTERIAL NORMAL Presin arterial (mmHg) EDAD Pretrmino (750 G) Pretrmino (1000 G) A Trmino 3-10 das 6 meses 4 Aos 6 aos 8 aos 12 aos 16 aos SISTLICA 44 24 DIASTLICA MEDIA 33

49

26

34.5

60 70-75 95 98 110 112 115 120

35

45

57 60 60 65 65

Los determinantes de la presin sangunea parecen ser en su mayor parte pasivos y relacionados con circunstancias como la gran viscosidad de la sangre que circula a travs de los vaso pequeos. La importancia del control vascular activo puede deducirse de la respuesta a la hemorragia.

FARMACOLOGA En las primeras 48 hrs de vida puede observarse un retraso en la absorcin de frmacos absorbidos por va oral, retraso que se debe a disfunciones gastrointestinales y a inmadurez del intestino. La inestabilidad vasomotriz hace que las inyecciones intramusculares y subcutneas no produzcan los efectos esperados, mientras que las sustancias inhaladas tienen un perodo de latencia muy corto debido al gran volumen minuto. El concepto de volumen aparente de distribucin, que se define como el volumen que debe ocupa el frmaco para alcanza una concentracin plasmtica determinada es de gran ayuda para comprender los problemas de distribucin de estos productos. Los datos sobre los nios son mnimos a este respecto, pero permiten afirmar que en estos pacientes, el volumen aparente de distribucin est muy ampliado, con lo que la dosis medidas en mg/kg habrn de ser mucho mayores. Una aproximacin ms prctica al problema de la dosis se basa en el el clculo de mg/m2. La inmadurez enzimtica provoca un dficit de la capacidad metablica; al mimo tiempo, la excrecin puede estar disminuda (renal) o aumentada (pulmonar). Los agentes de inhalacin se comportan muy similar al adulto, sin embargo, dado que el volumen minuto y el gasto cardaco estn muy aumentados, la captacin es ms rpida y el nio puede considerarse en conjunto como un sujeto rico en vasos. En los nios el MAC del halotano es muy alta (1%) y an con niveles anestsicos muy superficiales puede producirse una depresin cardiovascular muy peligrosa. Con el enfluorano la situacin puede ser similar.

QUIMICA SANGUINEA NORMAL PARAMETROS Cloro (mEQ/L) Potasio (mEQ/L) Sodio (mEQ/L) Glucosa (mg/dl) PRETERMINO 100-117 4.6-6.7 133-146 40-60 TERMINO 90-106 4.4-7.6 136-148 40-80 2 AOS EN ADELANTE 98-106 3.5-5.6 142 70-110

Proteinas totales PaCO2 (mmHg)

3.8-4.7 30-35

4.6-7.7 33-35

5.5-7.8 35-40

En cuanto a los agentes endovenosos, por ejemplo, la cintica de la succinilcolina ha sido estudiada en detallen nios y si se ajustan las dosis a la superficie corporal, los efectos son similares a los encontrados en adultos; sin embargo, las dosis calculadas en mg/kg tienen un efecto mayor al esperado. Aunque los niveles de seudocolinesterasa sean bajos, la recuperacin suele ser rpida, probablemente porque l volumen aparente de distribucin es muy grande. A pesar de que los primeros trabajo sugeran que los frmacos no despolarizantes deban usarse a dosis mnimas, estudios ms recientes demostraron que si la dosis se calculan en funcin de los signos clnicos los nios no parecen necesitar menos frmaco que los adultos. Si la dosis se calcula en funcin de la estimulacin de un nervio perifrico, las necesidades en mg/kg , sern similares en nios y adultos. Sin embargo las dosis de frmacos no despolarizantes varan mucho en los nios. La recuperacin tras anticolinestersicos no suele presentar contratiempos.

METABOLISMO HDRICO El nio a trmino tiene una gran cantidad de agua (el 80% de su peso), que se distribuye a partes aproximadamente iguales entre los compartimientos intra y extracelulares. Tras una transfusin placentaria, alrededor del 12% del lquido extracelular corresponde a plasma, el resto a lquido intersticial. La prdida de agua se produce en forma insensible (pulmn y piel) y por la orina. las prdidas insensibles estn en funcin de la superficie expuesta, de la humedad relativa, de la temperatura ambiente y del volumen minuto, mientras que la produccin de orina es el resultado de una interaccin compleja entre la secrecin hormonal, la filtracin glomerular y la funcin tubular, la suma de estas dos fuentes da unas prdidas diarias de 200 a 250 ml de H2); una parte importante de este volumen corresponde a prdidas insensibles obligatorias. El rin neonanatl es inmaduro en varios aspectos. La filtracin glomerular es al principio baja, pero se multiplica por cinco en el primer ao de cida. La baja filtracin glomerular inicial limita la capacidad del nio para deshacerse de la sobrecarga de volumen y, ciertamente, en los primeros tres das de vida no se observa respuesta diurtica a la sobrecarga hdrica. Tambien parece existir inicialmente un dficit tubular (para numerosas sustancias), aunque morfolgicamente haya en apariencia una desproporcin glomerulotubular. El rin nenonatal tiene una capacidad de concentracin limitada (700 mosmol/l frente a 1,200 mosml/l en el adulto), pero en gran parte esa limitacin se explica por la escasa produccin de urea en un sujeto con alta actividad anablica. El neonato tiene bsicamente disminuda la capacidad para controlar el sodio.

El papel del rin en la regulacin del equilbrio del cido bsico es reducido, lo que se refleja en la incapacidad parcial par excretar hidrogeniones y en el descenso del umbral de excrecin de bicarbonato. Esta ltima limitacin no se ha logrado explicar, y es preciso que pase un ao para que se alcancen los niveles del adulto. La excrecin de hidrogeniones muestra un aumento inicial rpido, pero no alcanza una capacidad de excrecin adecuada en condiciones de estrs hasta pasados algunos meses. Las consecuencia de esta limitacin funcional se hace patente en cualquier desviacin del estado de salud normal. El rin del lactante, al igual que su pulmn, trabaja con muy poco margen funcional, y sus mecanismos compensadores pueden verse superados con facilidad.

REGULACIN DE LA TEMPERATURA El recin nacido tiene cierta capacidad para defenderse de los ambientes fros, pero apenas conocemos el mecanismo o mecanismos por los que se adapta. El nio puede tiritar sin que ello suponga una respuesta al fro. Los estudios en animales utilizando relajantes musculares han descartado que los cambios de tono muscular constituyan una respuesta adaptativa importante al fro. Por otra parte, existe una termognesis no relacionada con el temblor. Este proceso depende de los depsitos de tejido adiposo pardo de cuello, axilas, mediastino y la vecindad de los riones. Este es un tejido especializado con un gran nmero de mitocondrias,. Ante las exposiciones al fro, aparece una respuesta mediada por el simptico, consistente en una elevacin del metabolismo de la grasa parda que conlleva un aumento de la temperatura tisular local, lo cual genera un calentamiento de la sangre que riega el tejido adiposo pardo. Este mecanismo se ponen en marcha cuando el lactante se desva de la neutralidad trmica (definida como la situacin que mantiene una temperatura de 36 a 37 C en la piel abdominal), y probablemente defiende la temperatura corporal en los ambientes en que hay menos de 30 C. El control de la termognesis no relaciona con el temblor se sita en el hipotlamo y puede ser trastornado por la anestesia general. As pues, en un quirfano con aire acondicionado que tenga un flujo de aire de gran velocidad, el nio puede perder mucho calor durante la anestesia. Los efectos de esta prdida de calor pueden ser importantes; durante la recuperacin de la anestesia puede retardarse el retorno de las funciones cardiorrespiratorias y de la actividad y conducta normales; por otra parte puede producirse un sndrome de lesiones por fro. TEMPERATURA NORMAL Y CRITICA PACIENTE Pretermino Temperatura neutra (C) 34 Temperatura crtica (C) 28

Neonato a termino Adulto

32

23

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Aseo del recin nacido

Higiene o aseo antes de desprenderse el cordn umbilical El desprendimiento del cordn umbilical tiene lugar aproximadamente a la semana de vida y hasta entonces no se le debe sumergir en agua para evitar la infeccin a nivel de la herida umbilical. Se le limpia con una esponja vegetal o algodn humedecido en agua y se seca bien sobre todo a nivel de los pliegues. Limpiar los ojos con gasas estriles y suero fisiolgico (utilizando una para cada ojo). El cordn umbilical se trata como una herida, con antisptico y se tapa con gasa estril. Despus del desprendimiento del cordn umbilical El bao ser diario, sumergiendo al nio en agua a 37 C, y su duracin ser de entre 5 y 10 minutos. El jabn ha de ser neutro y la esponja natural. A la vez que se le da el bao se debe observar al nio, sus movimientos, el aspecto de la piel, etctera. Si es necesario se aprovecha para cortarle las uas con tijeras de punta roma. Vestir al nio, limpiarle los odos y fosas nasales con gasas y suero fisiolgico. Se le coloca en la cuna en posicin de decbito prono con la cabeza ladeada. El cambio de paales se realiza antes (o despus) de cada toma y siempre que est sucio.

Constantes Vitales
Tcnica Temperatura: Se le toma en el recto o en la axila. Al pasar del interior de la cavidad uterina con una temperatura constante de unos 37 C al exterior, el RN tiene que luchar por adaptarse y no sufrir una hipertermia o una hipotermia, segn la temperatura ambiente, ya que el nio no tiene todava el centro regulador de la temperatura (este centro est a nivel del Hipotlamo). Para combatir el enfriamiento quema Hidratos de Carbono y grasas, obteniendo as las caloras necesarias para mantener una temperatura adecuada. Respiracin: Puede presentar una respiracin irregular en frecuencia, ritmo y profundidades; y esta se puede observar a travs de los movimientos de los msculos abdominales. La frecuencia respiratoria del RN est entre 40 y 50 movimientos/minuto, descendiendo hasta los 25 mov./min. en el primer ao de vida. Pulso: Las cifras normales estn entre 120 y 140 pulsaciones/min., mantenindose as el primer ao de vida, para despus ir disminuyendo de una forma progresiva. El pulso, aunque se puede tomar en cualquier arteria de las normales, en el RN es mejor tomarlo en la arteria Temporal (zona temporal). Presin Arterial (TA): se necesita un esfigmomanmetro especial y de tamao adecuado; no es frecuente tomarla y slo se har cuando el mdico lo indique.

Higiene bucal y dental

Conceptos Tiene como objetivo el control de la flora microbiana asociada a los residuos orales y el clculo. La eliminacin de la placa dental para prevenir la caries y la enfermedad periodontal debe hacerse de forma mecnica, mediante cepillos e hilo dental. Los colutorios ayudan a su reblandecimiento o a disminuir el nmero de bacterias, pero no a su eliminacin. La higiene oral mecnica es muy importante para el paciente, por lo que debe realizarse diariamente y de forma constante, aunque tambin al no existir un mtodo higinico perfecto, influye la habilidad de esta para realizar su higiene y conseguir la ausencia de placa y una enca sana. Cepillado dental El cepillado de dientes es el primer paso en la higiene bucodental para eliminar la placa y restos alimentarios de la superficie de los dientes. Se requiere, como mnimo, un cepillado diario, siendo lo ideal uno inmediatamente despus de cada comida, evitando as la actuacin de las bacterias. Se recomendar el cepillado como mnimo tres veces diarias, haciendo hincapi en la nocturna, explicando el mayor riesgo cariognico que existe (menos autoclisis, reposo muscular...). Tcnicas de cepillado Es importante saber que aunque hay que conocer las tcnicas especficas del cepillado para la educacin sanitaria, el procedimiento ms importante que debe dominar el paciente es el de alcanzar de forma minuciosa todas las reas de la boca. Ningn mtodo por s solo es mejor que otro. Un paciente puede necesitar utilizar principios de varias tcnicas para limpiarse adecuadamente. Guiar al paciente hacia unos mtodos que satisfagan las necesidades individuales es ms importante que acentuar una tcnica particular. a) Tcnica de Bass/Surcular, este mtodo se acepta generalmente para eliminar de forma eficaz la placa del rea del surco. Utilizada principalmente por pacientes periodontales. Mtodo: Se coloca el cepillo en una posicin de 45 grados hacia apical en el surco gingival, slo la primera hilera se aproximar al surco, mientras que la hilera adyacente tocar el margen gingival. Cuando el cepillo se presiona ligeramente, las cerdas se adaptan a la forma del surco. Se realiza una ligera vibracin mesiodistal sin desplazar las cerdas del cepillo. Este movimiento tiene un efecto de succin, de modo que los restos existentes en el surco gingival o bolsa periodontal ascienden por capilaridad, pasando al cepillo. Las caras oclusales se cepillan con el cabezal paralelo a la superficie oclusal con movimiento vibratorio corto

anteroposterior. b) Tcnica vertical rotatoria/de barrido/de Stillman modificada, es til para estimular y limpiar el rea cervical. Mtodo: Se colocan las cerdas del cepillo formando un ngulo de 45 grados con la superficie del diente, hacia apical y apoyadas ligeramente en la enca. Luego se realiza un movimiento vertical de barrido desde gingival hacia la cara oclusal de forma repetida mediante un giro de mango. En las caras oclusales se colocan las cerdas perpendiculares haciendo un movimiento de barrido anteroposterior. c) Tcnica rotacional de giro, es un mtodo de limpieza general para eliminar alimentos y placa primariamente de la corona de los dientes. Este mtodo acenta poco lalimpieza del surco. Mtodo: Se coloca el cepillo lo ms paralelo posible al diente, contra la enca en direccin apical, imprimiendo una rotacin hacia oclusal, pero realizando un movimiento suave para no daar la enca. d) Tcnica de Stillman, se busca una mayor queratinizacin de la mucosa mediante masajeo de la enca. Puede producir cierto grado de recensin gingival por eso se usa ms la tcnica modificada. Mtodo: Se coloca el cepillo en zona del surco gingival con angulacin de 45 grados, se presiona ligeramente sobre el borde gingival y se efecta un movimiento rotatorio del cabezal sin desplazar los filamentos. e) Tcnica de Charters, no es muy eficaz pues no elimina la placa del surco. Su objetivo es ms bien la limpieza de las reas interproximales. Mtodo: El cepillo se coloca con la angulacin 45 grados pero en el sentido contrario, hacia oclusal, y se efectan movimientos rotatorios de vaivn a lo largo de la cara vestibular. g) Tcnica de Smith-Bell. Mtodo: Se dirige el cepillo en la misma direccin que llevaran los alimentos durante la masticacin, como si fuese una autoclisis alimentaria, un barrido desde coronal a apical del diente, con una angulacin de 90 grados. h) Tcnica de Fones/Circular, es comn en pacientes no enseados. Mtodo: Las cerdas se colocan perpendiculares al eje mayor del diente y se realizan movimientos giratorios ascendentes y descendentes con la boca cerrada en oclusin. Limpieza de la lengua Debe instruirse al paciente para que cepille la lengua. Limpindola se eliminan depsitos que pueden causar olores o contribuir a la formacin de placa en otras reas de la boca. Mtodo: Utilizando mucha agua, la lengua se cepilla colocando el cepillo lo ms posteriormente posible y se mueve hacia delante. Deben evitarse las nuseas desplazando

la lengua lo menos posible. Un mtodo alternativo es limpiarla en una posicin de reposo normal con la cabeza erecta. Existen tambin limpiadores linguales que pueden ser de dos tipos, de acuerdo con su diseo: raspadores en forma de U y en forma de T. Los raspadores en forma de U pueden alcanzar con mayor facilidad la parte posterior del dorso lingual y otorgan un mejor control de la posicin de la presin en esa zona, lo que hace ms fcil evitar la nusea. Estos limpiadores pueden ser metlicos o plsticos. Higiene interdental Otra parte importante de la higiene dental es la limpieza de los espacios interproximales, donde se acumula una gran cantidad de placa que no es eliminable mediante cepillado. Se necesita un material que se adapte fcilmente a travs del estrecho contacto de los dientes para limpiar el surco interproximal y la porcin mesial o distal del diente no tocado por el cepillo. Los instrumentos de eliminacin de la placa interproximal son: a) Hilo/seda dental: consiste en un hilo fino de fibras de nailon fuertemente retorcidas a lo largo de su eje. Est indicada en espacios interdentales estrechos, siendo muy eficaz en las zonas de contacto. Se han comercializado varios tipos de seda, desde productos finos no encerados hasta cintas enceradas ms resistentes al desgarro, con flor, mentolada. La cinta interdental est indicada para grandes espacios interdentales, ya que presenta una amplia superficie plana que se desliza por las superficies arrastrando ms fcilmente la placa bacteriana. Ultra floss: es una seda dental de estructura esponjosa de grosor variable. Est constituida por una red tejida de hilos de nailon entrelazados, que dan al producto la propiedad nica de cambiar de dimetro cuando se aplica tensin sobre l. Est formado por segmentos consecutivos compuestos por dos partes: Seda. Segmento esponjoso. Est indicado en los mismos casos que la seda dental. Sus ventajas respecto a la seda convencional son: Suave con las encas. Facilidad de uso. No se deshilacha. Longitud predeterminada. Fcil sujecin. Super-floss: es una seda dental modificada. Consta de tres partes bien diferenciadas:

 Gua rgida. Segmento esponjoso. Seda sin cera. Presenta diversas indicaciones, siendo imprescindible en los pnticos de las prtesis fijas, en ortodoncia. Mtodo: Para limpiar toda la boca, se cortan 45-50 cm (aproximadamente la medida del brazo), se enrollan dos vueltas en el dedo corazn de la mano derecha (si se es diestro), y el resto de la seda en el dedo corazn de la mano izquierda, hasta dejar un espacio de separacin entre un dedo y otro de unos 10 cm, excepto para la limpieza del sector posterior, que dejaremos un poco ms. Utilizaremos entonces los dedos pulgares e ndices para el manejo de la parte til, que ser de 2 a 3 cm. Se introducir la seda en el espacio interproximal con un suave movimiento de vaivn hasta pasar el punto de contacto, puesto que si lo introducimos a presin, una vez pasado el punto de contacto se impacta contra la enca, dandola. Cuando la seda llegue al borde de las enca, se curvar en forma de C contra una de la paredes interproximales de los dientes y se deslizar suavemente en el surco gingival hasta que se note resistencia, frotar contra el diente subiendo y bajando desde la base del surco al punto de contacto de tres a cinco veces, dependiendo de la madurez de la placa. Una vez finalizados estos movimientos se sube hasta la mitad del diente para poder saltar la papila, moviendo ligeramente la seda, formando otra vez la C sobre la otra superficie interproximal del diente adyacente, realizaremos los mismos movimientos. Una vez finalizada la tcnica, se sacar con movimiento de sierra, daremos una vuelta en la mano derecha y se desliar otra vuelta de la mano izquierda, quedando as preparada para su nueva utilizacin. b) Cepillos interproximales: Estos cepillos estn diseados para pasar a travs de los espacios interproximales cuando hay suficiente separacin de los dientes como para que esto suceda. Tienen la capacidad de llegar a zonas ms ocultas y de difcil acceso. Se presentan en gamas de distintos tipos, formas y tamaos para cada caso: con-sin mango, cilndricos, cnicos, finos, gruesos, espirales... unidos a un pequeo mango de plstico o metal. Mtodo: Se aplican de forma inclinada desde apical con movimientos de vaivn, para evitar una abrasin del diente. c) Estimuladores interdentales: Son formaciones cnicas, flexibles, de goma o plstico, insertada en un mango o cepillo normal. Indicados en la limpieza del surco gingivo-dental en la zona interdentaria, cuando el tamao papilar ha disminuido y existen amplias troneras, para masajeo gingival que facilite la circulacin vascular en el tejido conectivo y se incremente la queratinizacin epitelial de la papila. Estn contraindicados en encas sanas

donde se invadira el espacio de la papila. Mtodo: Se introduce en el espacio interdental de forma inclinada (45 grados), sin comprimir el hueso alveolar y realizando movimientos horizontales de vaivn, deslizando la punta a lo largo del diente. d) Palillos de madera: Se utilizan en espacios interdentales abiertos. Son de madera blanda y fibrosa. Algunos poseen una seccin triangular que se adapta al espacio interdental. El uso del hilo dental No est demostrado de forma fehaciente la completa eficacia del hilo dental en la prevencin de la caries. En diversos estudios realizados se ha demostrado una reduccin no muy considerable del nmero de lesiones cariadas, pero s resulta eficaz en la prevencin de la gingivitis proximal por ser un elemento adecuado en la eliminacin de la placa proximal. Es importante hacer uso del hilo dental de forma correcta: Se toma un tramo de hilo de una distancia suficiente para que resulte cmodo trabajar con l, enrollando el hilo sobre los dedos medios en ambas manos. Sujetando de manera eficaz la seda realizaremos movimientos suaves en forma de sierra para introducir el hilo en los espacios interdentales hasta llegar a la enca, curvaremos el hilo contra uno de los dientes en el espacio que existe entre el diente y la enca. Sujetamos la seda apretndola sobre el diente y restregaremos de forma suave sobre el diente hacia arriba y abajo.

Identificacin del recin nacido

Conceptos generales Segn los hospitales, existen diferentes procedimientos que se aplican simultneamente para garantizar la identificacin del recin nacido: Colocacin de pulseras identificativas para la madre y el recin nacido. Emisin de una tarjeta de identificacin. Toma de muestras sanguneas a madre y recin nacido. Todas estas actuaciones se realizan momento del parto, no debiendo salir el nio del paritorio bajo ninguna circunstancia sin haber sido correctamente identificado. Colocacin de pulseras identificativas para la madre y el recin nacido: Dos pulseras idnticas sern colocadas a la madre y el nio incluyendo los siguientes datos: Nombre y apellidos de la madre. Fecha del parto. Sexo del recin nacido. Cdigo de barras. Emisin de una tarjeta de identificacin El mismo cdigo de barras, que aparece en la pulsera de la madre y el nio, se incluir en una tarjeta de identificacin que permanecer en poder de la madre o de los familiares directos. Esta tarjeta contendr, adems de los datos de la pulsera, la hora del parto as como el nombre del hospital y nmero de historia clnica de la madre.

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Toma de muestras sanguneas a la madre y al recin nacido La finalidad de la toma de muestras sanguneas es la conservacin de las mismas para, que, en caso de que se produjera una duda razonable sobre la identidad del recin nacido que no pueda resolverse por otro procedimiento, proceder al anlisis gentico de las muestras para verificar la relacin madre-hijo. La toma de las muestras, al igual que las anteriores medidas, se realizar dentro del paritorio, utilizando sangre del cordn umbilical una vez cortado y en presencia de la persona que acompae a la madre durante el parto, o bien de un profesional sanitario en caso de imposibilidad de presencia de los familiares. Las muestras se depositarn en un soporte adecuado para su mantenimiento en condiciones ambientales. El periodo de conservacin de las mismas es habitualmente de un ao, tras el cual el hospital procede a su destruccin. La institucin donde se realice el parto garantiza que las muestras slo se utilizarn, en caso de que fuese necesario, para realizar el anlisis gentico a los efectos de comprobacin de la relacin madre-hijo y no para pruebas de paternidad ni para otros fines.

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Prueba del taln: Fenilcetonuria

Concepto de Fenilcetonuria Defecto del enzima fenilalanina 4-hidroxilasa. Transmisin autosmica recesiva. 1 :25000 nacidos vivos. El nio no presenta al nacer signos clnicos. Se toma la muestra por puncin en taln tras las 48 horas del parto. Se impregna la sangre en un papel de filtro con un reactivo especial y se enva al centro de referencia. Cifras de cido fenilpirvico superiores a 4 mg% sern positivas. Procedimiento para la realizacin de la prueba del taln La extraccin se realizar en el taln del nio. Para su desinfeccin previa se evitar la utilizacin de antispticos yodados o alcohol (caso de emplearse este ltimo, se tendr cuidado de dejarlo secar completamente): La tcnica de extraccin consiste en una puncin mediante lanceta. Las zonas seguras de puncin se encuentran limitadas por dos lneas (Tcnica del Dr. Blumenfeld): Una que va desde el punto medio, entre el cuarto y quinto dedo, paralelamente al contorno exterior del taln. Otra que va desde el punto medio del primer dedo, paralelamente a la cara interior del taln. Se realizar la puncin en la parte externa a dichas lneas evitando as el rea central de la regin plantar (por riesgo de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del taln (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequea en el recin nacido, por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcneo. Hay que limitar tambin la profundidad de la puncin. Pinchar al nio con la lanceta y extraer la sangre llenando el lateral del impreso diseado para ese fin. Los espacios deben estar bien impregnados. Limpiar el taln del nio con desinfectantes. Mandar la muestra con el impreso debidamente cumplimentado. Registrar el procedimiento en el libro de Enfermera.

Valoracin del recin nacido

Test de Velasco o test de valoracin obsttrico-fetal Este test establece 6 parmetros: Problemas en el embarazo. Sufrimiento fetal. La existencia o no de medicacin en el parto. Anestesia (implica cesrea). Rotura de la bolsa amnitica. El tipo de parto. El test de Velasco se punta de 0 a 2 siendo el 0 el criterio ms favorable y el 2 el menos favorable. Cuando un nio obtiene en el test de Velasco: De 0 a 5, es normal, no es peligroso. De 5 a 8, existe riesgo de que aparezca alguna complicacin. Por encima de 8, preparacin de material para una reanimacin inmediata, as como una incubadora. Test de Apgar Con l se valora el estado general del RN. Se realiza entre el 1er y 5 minuto de vida. En este test se evalan cinco signos como son: Frecuencia cardaca. Respiracin. Tono muscular. Color del recin nacido. Reflejos. A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos. Este test valora el estado general en que se encuentra el beb para su adaptacin ala vida extrauterina.

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Agresivos y suicidas
Actuacin en pacientes con riesgo suicida Orden Mdica escrita y motivada en hoja de curso clnico. Evaluacin diaria del nivel de precauciones contra el suicidio por su mdico, actualizada en rdenes mdicas. Contacto personal continuo con algn miembro del equipo, con actitud de escucha. Algn miembro del equipo asistir a las actividades en comn con estos pacientes (en la planta o fuera de ella), si as lo autoriza su mdico, y siempre que sea posible. Si precisa utilizar material de riesgo (mquinas de afeitar, etc.) permanecer a su lado mientras los use. Conocer la deambulacin (situacin) del paciente en cada momento. Siempre que sea preciso y si no hay otra opcin permanecer en el control de enfermera (si hay poco personal) o en aislamiento en caso de mxima vigilancia. Controles frecuentes durante la noche. Actuacin en pacientes agresivos o agitados El mdico debe ser avisado de inmediato. Si fuera necesario se proceder al aislamiento y sujecin mecnica. En el momento de la reduccin del paciente se procurar no causarle dao. El resto de pacientes no deben colaborar en este procedimiento por lo que se pedir que se retiren. La sujecin se llevar a cabo por todo el equipo presente, incluido el mdico psiquiatra. Informar al paciente de todo el procedimiento que se va a realizar de forma clara y simple, si es posible, antes de actuar. Si es en presencia de otros pacientes se hablar con ellos despus de resolver la situacin, para tranquilizarlos. El mdico realizar una valoracin continua para comprobar el estado del paciente, indicando el momento de la liberacin. Toma de constantes vitales con carcter peridico. Anotar el procedimiento, fecha y hora en la hoja de Enfermera. Informacin por parte del mdico al paciente y a la familia, en el caso de que el paciente deba ser ingresado.

Alcoholismo
Consideraciones generales En muy pocas ocasiones el paciente consulta directamente reconociendo su hbito etlico, y suelen ser las complicaciones orgnicas derivadas de su dependencia del alcohol las que le llevan a la consulta. En otras ocasiones, es la familia quien solicita ayuda o dicha solicitud se realiza por los problemas sociolaborales o legales que se han originado por el consumo de alcohol. Cuando el profesional de Atencin Primaria detecta la dependencia alcohlica, su actuacin ha de ir encaminada a facilitar la abstinencia y el mantenimiento de la misma. En primer lugar ha de establecer una relacin de confianza que facilite el cambio de actitud del paciente y la comprensin de su problema. El tratamiento comienza con el inicio de la abstinencia o fase de desintoxicacin para continuar con el mantenimiento de la misma o fase de deshabituacin y, posteriormente, el seguimiento del caso. Tcnica Para Ilevarla a cabo es imprescindible contar con la colaboracin del paciente y su familia. Para prevenir o paliar los posibles cuadros de abstinencia que se originen tras el abandono del consumo de alcohol, tendremos que tratar al paciente con: Hidratacin. Deber tomar abundantes lquidos y zumos azucarados que le proporcionen un adecuado aporte de energa. Vitaminoterapia. Los pacientes alcohlicos suelen presentar dficit vitamnicos por carencias nutricionales, vmitos y diarreas por malabsorcin. Deberemos administrar vitaminas del complejo B, sobre todo B1, B6, B12 y PP en dosis altas los primeros das y posteriormente en dosis de mantenimiento los meses siguientes. Sedacin. Los frmacos ms utilizados son el tetrabamato, el clometiazol, las benzodiacepinas de vida media-larga y los neurolpticos del tipo de la tiaprida. La duracin del tratamiento de desintoxicacin no debe superar los 7-10 das, reduciendo gradualmente la medicacin. Tetrabamato. Este frmaco apenas tiene efecto hipntico o depresor central, no potencia los efectos del alcohol y probablemente carece de poder adictivo.

Se puede comenzar con una dosis inicial de 600 mg cada 8 horas. Clometiazol. Tiene la desventaja de ser un fuerte depresor del Sistema Nervioso Central, especialmente del centro respiratorio. Asimismo es hepatotxico y posee potencial adictivo. Se utiliza a dosis de, por ejemplo, 600 mg cada 8 horas al iniciar el tratamiento. Benzodiacepinas. Se pueden utilizar el clorazepato dipotsico (15 mg cada 8 horas) o el clordiacepxido (20 mg cada 8 horas). Se metabolizan a nivel heptico, por lo que en pacientes con severa alteracin heptica se prolonga su vida media. Presentan tolerancia cruzada con el alcohol y pueden producir dependencia. Deshabituacin. Es fundamental el mantenimiento de la abstinencia, para ello es imprescindible realizar el seguimiento del caso y recurrir a programas de deshabituacin. Seguimiento del caso. Se deben programar consultas sucesivas, al principio semanales o cada dos semanas, para luego irlas espaciando y realizar revisiones mensuales o cada dos meses por un tiempo no inferior a uno o dos aos. En estas consultas se debe controlar el mantenimiento de la abstinencia as como reforzarla haciendo hincapi en las ventajas de no beber. Puede ser de utilidad en esta fase el uso de interdictores, aunque no tienen por qu administrarse de forma sistemtica. Es preciso informar al paciente de que dichos frmacos no le disminuyen el deseo de beber sino que le ayudarn a rehusar la bebida. Asimismo habr que informar de los efectos indeseables que se producirn si se mezclan con alcohol. Los interdictores, disuasivos o aversivos, son la cianamida clcica, que se administra a dosis de 30 a 50 mg/da en dos o tres tomas, y el disulfirn a dosis de 250 mg/da, en una sola toma. Los efectos secundarios ms frecuentes de los interdictores son erupciones acneiformes, dermatitis atpica, urticaria y sabor metlico. Menos frecuentemente provocan laxitud, temblor, inquietud, cefaleas, mareos, trastornos gastrointestinales e impotencia. Estn contraindicados si existen alteraciones cardacas y respiratorias graves, encefalopatas, insuficiencia renal, insuficiencia heptica o durante el embarazo. A pesar del tratamiento las recadas son un hecho frecuente en la dependencia alcohlica. El profesional de Atencin Primaria debe intentar entonces aliviar los sentimientos de culpa del paciente y liberar la angustia de los familiares, hacindo les ver a ambos que las recadas son un hecho en la historia natural de su enfermedad. Lo importante es ver qu factores han facilitado su aparicin y cmo se pueden modificar. Si a pesar de un tratamiento y seguimiento adecuados existe una evolucin desfavorable

en la dependencia alcohlica, con numerosas recadas o falta de abstnencia y complicaciones somtcas, psquicas y sociales severas, se deber derivar el paciente a los programas especializados de salud mental o centros especficos para problemas de alcohol. Asimismo, tendremos que plantear esta posible derivacin en casos de pacientes con hbito etlico de muy larga duracin y/o patologa psiquitrica asociada o falta de apoyo familiar. Actuacin ante consumo de riesgo de alcohol. En ocasiones al profesional de Atencin Primaria se le consulta por un problema que no tiene nada que ver con el alcohol, pero al realizar la Historia de Enfermera detecta un consumo de riesgo, sin que se acompae de problemas somticos, psquicos o sociales. En este caso el objetivo fundamental ha de ser la reduccin de la ingesta por debajo de los lmites de riesgo, realizando Educacin Sanitaria.

Tcnicas psicoteraputicas
El Psicoanlisis y las terapias psicodinmicas El objetivo fundamental de la terapia psicoanaltica es la resolucin de un conflicto intrapsquico (oposicin de exigencias internas contrarias). Para ello se establece una relacin interpersonal entre el paciente y el terapeuta. En esta relacin se tendrn en cuenta cuatro reglas fundamentales: La asociacin libre: El paciente debe expresar libremente todas las ideas y pensamientos que pasen por su mente. La atencin flotante: El terapeuta debe escuchar todo lo que dice el paciente sin dar ms importancia a unos contenidos que a otros. La abstinencia: La terapia avanza si se produce una demora o frustracin en la gratificacin de los deseos del paciente. La neutralidad: El terapeuta no puede emitir juicios de valor sobre lo que cuenta el paciente. En la actualidad la terapia psicoanaltica ortodoxa cada vez se utiliza menos, debido principalmente a la larga duracin del tratamiento (puede durar aos). En su lugar han surgido las denominadas terapias psicodinmicas breves, que se basan en los mismos principios pero tienen una duracin limitada, centrndose slo en algn aspecto o problema concreto y no tratando de "reconstruir la personalidad en su totalidad. Adems el paciente se compromete a realizar una serie de actividades entre una sesin y otra para practicar lo aprendido. Terapias conductuales Las terapias conductuales surgen a partir de diversas teoras, siendo sus principales representantes Pavlov (1849-1936) con sus estudios sobre el funcionamiento neurolgico, Watson (1878-1958) que empieza a considerar la Psicologa como una ciencia experimental y objetiva cuyo campo de conocimiento es la conducta humana, y Skinner (1904-1990) que desarrolla el conductismo operante. El objetivo de las terapias conductuales es la extincin o reduccin de una conducta inapropiada que perjudica al sujeto o bien la implantacin de una conducta deseable que no estaba presente en su repertorio conductual. Entre las principales terapias conductuales podemos citar: Desensibilizacin sistemtica: Con esta tcnica se pretende reducir la ansiedad en los casos de fobia. Tcnicas de exposicin e inundacin: Estas tcnicas se utilizan para reducir o eliminar

la ansiedad a travs de la exposicin prolongada al estmulo que provoca la ansiedad. Tcnicas aversivas: Su objetivo es la eliminacin de conductas no deseadas o desadaptativas. Tcnicas operantes para aumentar la conducta: Con ellas se pretende conseguir el aumento de una conducta que ya existe o implantar una nueva, basndose en las teoras del condicionamiento operante. Algunas de estas tcnicas son: reforzamiento, economa de fichas, moldeado y contratos de conducta. Tcnicas operantes para disminuir la conducta: Con ellas pretendemos disminuir la frecuencia o intensidad de una conducta desadaptativa o incluso extinguirla totalmente. Las principales son extincin, castigo, y reforzamiento diferencial. Modelado: Se usa principalmente para implantar conductas en el repertorio conductual de un individuo. Esta tcnica se denomina tambin aprendizaje observacional, pues el paciente observa y aprende las conductas de una persona que acta como modelo. Se utiliza mucho para la adquisicin de habilidades sociales. El biofeedback: Utiliza una serie de instrumentos que proporcionan informacin sobre cambios fisiolgicos, que al hacerse conscientes son susceptibles de control voluntario. Se pueden utilizar en trastornos de ansiedad, insomnio, trastornos sexuales, etc. Terapias cognitivas El objetivo de tratamiento es siempre la conducta del sujeto, ya sea encubierta o manifiesta. Pero la diferencia con las terapias conductuales es que se orientan a identificar y modificar las cogniciones desadaptativas para lograr el cambio conductual. Las tcnicas cognitivas son muchas y variadas pero se pueden agrupar en tres grandes bloques: Tcnicas racionales o de reestructuracin cognitiva: Estas tcnicas intentan identificar y modificar las cogniciones o pensamientos desadaptativos centrndose en las consecuencias negativas de dichos pensamientos sobre la conducta. Tcnicas para el manejo de situaciones evocadoras de estrs: Con ellas se pretende adquirir las habilidades bsicas necesarias para enfrentarse con xito a situaciones estresantes. Tcnicas destinadas al entrenamiento para el anlisis y abordaje de problemas: Pretenden dotar al individuo de las habilidades necesarias para enfrentarse a diferentes problemas.

Sujecin mecnica y teraputica

Conceptos En el campo de la Psiquiatra siempre se han empleado tratamientos de tipo somtico. A medida que avanzan las investigaciones sobre la fisiopatologa de las enfermedades mentales, se van desarrollando nuevas modalidades de tratamiento somticos ms perfectas y sofisticadas. Al mismo tiempo se siguen manteniendo modalidades teraputicas tales como las restricciones que fue uno de los primeros mtodos de asistencia de enfermera para los pacientes psiquitricos. La sujecin teraputica Consiste en el empleo de sistemas de inmovilizacin mecnicos para el trax, las muecas, los tobillos, etc. En esta era de preocupacin por los derechos humanos y las libertades civiles, las sujeciones mecnicas o el aislamiento deben aplicarse con suma discrecin y las mximas garantas de seguridad. La principal accin de enfermera es impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecnicas, ste debe ser siempre el ltimo recurso. Indicaciones

1. Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para l mismo o para los dems. 2. Agitacin no controlable con medicamentos. 3. Representan una amenaza para su integridad fsica debidas a la negacin del paciente a descansar, beber, dormir. 4. En situaciones de riesgo que no puede ser controlado de ninguna otra manera, pueden contenerse temporalmente, para recibir la medicacin, o durante largos periodos, si no se pueden administrar los frmacos o no le hacen el efecto esperado y continan siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes sujetos se calmen despus de transcurrido algo de tiempo. 5. A nivel psicodinmico, estos pacientes incluso pueden recibir con satisfaccin el control de sus impulsos, pero deben estar indicados teraputicamente. Principios generales
Son aplicables en cualquier situacin, aunque no existen normas fijas sobre cmo hay que actuar ante una situacin de violencia (muchas veces reina la improvisacin). Distraer al paciente: se intervendr cuando exista un nmero suficiente de personas, cuatro o cinco, se informar al resto de compaeros a travs del telfono o la alarma. Mientras, se deber vigilar y distraer la atencin del paciente. Nos colocaremos a una distancia adecuada. Se le informar de que est perdiendo el control pero que se le va

ayudar si l lo desea. Todo ello en un tono firme pero comprensivo. Debe existir un plan de actuacin preacordado. Preparacin del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su integridad fsica y tambin la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes, etc.). Evitar pblico: ya que el paciente va a adoptar una posicin ms heroica que la que tendra si estuviera slo. Adems servir para aumentar la ansiedad en los dems pacientes (especialmente en pacientes paranoides). Momento de la intervencin: en el momento que muestra signos de violencia inmediata: ejecuta actos violentos contra objetos, si observa personas cerca, actuar contra ellas. El momento indicado ser: mientras destruye los objetos, cuando se detiene a recuperar fuerzas. Nmero de personas: ser de cuatro o cinco, es importante que el grupo sea lo ms numeroso posible, porque una demostracin de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la accin. Cada una de las extremidades ser sujetada por un miembro del equipo. Actitud del personal: se va a reducir a un paciente con intencin teraputica. Deben disponerse de sedantes parenterales. Nunca utilizarlo como un castigo. El personal ser en todo momento: profesional, no mostrar clera, ni afn de castigo, actitud enrgica pero amable, respetuoso, evitando golpearle o someterlo a posturas humillantes, se actuar impidindole el movimiento, evitar insultos, blasfemias. Sujecin: cada miembro tiene asignada una extremidad. Se deben evitar los huesos largos y trax, por riesgo de lesiones. Se sujetarn las extremidades en la zona ms distal. Siempre debe estar autorizada por el mdico, aunque sea de forma de verbal, pero siempre mejor por escrito en la hoja de rdenes mdicas. Se debe registrar minuciosamente la razn de la contencin, la duracin, el curso del tratamiento y la respuesta del paciente mientras est sujeto. Se deben emplear exclusivamente sistemas homologados de sujecin fsica, como en nuestro caso los equipos de SEGUFIX, son los medios ms seguros y firmes. El equipo de sujecin de segufix Consta de distintos elementos: Cinturn ancho abdominal. Arns hombros trax. Tiras para cambios posturales. Muequeras. Tobilleras.

 Botones magnticos. Llaves magnticas. Tcnica de la sujecin teraputica Explicarle al paciente por qu se le va a sujetar. Para sujetar a un paciente deberan estar un mnimo de cuatro personas. Un miembro del equipo siempre debera estar visible para el paciente, y su cometido ser tranquilizarle durante la sujecin. De esta manera se ayuda al paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y prdida de control. Deberan sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos bien a las tiras del segufix o al travesero de la cama. Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de ste, para sujetarlos por las muecas, a las tiras del segufix o al travesero de la cama. El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la correa especial (ms ancha) diseada para ese efecto. Cuidado que no est floja, por que podra deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le dificulte la respiracin. La sujecin debe permitir administrar perfusin endovenosa por el antebrazo, as como recibir lquidos o alimento. Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir sus sentimientos de indefensin y para reducir la posibilidad de aspiracin pulmonar. Comprobar peridicamente cada poco tiempo las sujeciones por la seguridad y la comodidad del paciente. Despus de contener al paciente, el mdico debe comenzar el tratamiento mediante una intervencin verbal. Incluso cuando estn sujetos la mayora de los pacientes necesitan medicacin antipsictica de manera concentrada y por va intramuscular. Cuando el paciente est bajo control, se deben ir eliminando las restricciones a intervalos de cinco minutos, hasta que el paciente tenga slo dos. Las restantes se eliminaran al mismo tiempo, ya que el paciente no se puede contener con una sola sujecin. La sujecin mecnica debe continuar el menor tiempo posible, a medida que el paciente se va tranquilizando se le deben ir retirando sujeciones. Prevenir los tromboembolismos: a) Para evitar tromboembolismos sobre todo en ancianos debe liberarse una extremidad de las cuatros cada 30 minutos. b) Para una inmovilizacin superior a las 24 horas o en pacientes con factores de riesgo requerir hacer profilaxis de trombosis, con heparina de bajo peso molecular (RBPM).

Acciones de Enfermera en un paciente sujeto teraputicamente Mantener la dianidad v la_autaestima del paciente porque la prdida de control y la imposicin de sujeciones mecnicas pueden resultar muy penosas para el paciente: Preservar la intimidad del paciente. Explicar la situacin a los otros pacientes sin revelar la informacin que el paciente considere confidencial. Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras se halle despierto. Asignar a un auxiliar del mismo sexo del paciente para que se ocupe de sus cuidados personales. Implicar al paciente en planes para poder finalizar la sujecin mecnica. Desacostumbrar progresivamente al paciente a la seguridad que supone un entorno de aislamiento. Mantener la integridad fsica porque ellos no van a poder atender sus necesidades fisiolgicas y pueden sufrir los riesgos que implica la inmovilidad. Comprobar las constantes vitales peridicamente. Ayudar al paciente en la higiene personal. Acompaarle al cuarto de bao o proporcionarle cua u orinal. Regular y controlar la temperatura de la habitacin. Realizar los cambios posturales necesarios. Almohadillar las sujeciones. Ofrecer alimentos y lquidos. Observarle frecuentemente y retirar todos los objetos peligrosos de su entorno.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Introduccin La terapia electro convulsiva (TEC) fue descubierta por los italianos Cerletti y Binni en 1938, introduciendo la corriente elctrica como medio convulsionante ms manejable y menos peligroso. Mecanismo de accin Su mecanismo de accin no ha podido ser aclarado, existiendo en la actualidad gran nmero de hiptesis. El hecho cierto, admitido por todos los autores, es que su eficacia depende de la produccin de crisis convulsivas generalizadas. La TEC se administra en series, en los cuales el nmero de tratamiento lo fija el psiquiatra; generalmente el nmero de sesiones por semana oscila entre 2 3 y su aplicacin se hace preferentemente en las primeras horas de la maana. Indicaciones de la TEC A) Principales Depresin psictica. Cuadros catatnicos. Intensa ideacin suicida. B) Otras indicaciones utilizadas fundamentalmente tras el fracaso del tratamiento farmacolgico son: Trastorno depresivo mayor. Trastorno bipolar depresivo. Formas agudas y remitentes de esquizofrenias. Fases manacas resistentes. Trastornos esquizoafectivos. Sndrome neurolptico maligno. Estudio previo a la TEC 1. Desde el punto de vista psiquitrico, realizando una completa historia clnica, encaminada a determinar si esta tcnica es la adecuada en el caso presente. 2. Desde el punto de vista somtico, se har un estudio previo para descartar patologa orgnica que contraindique la TEC. Suele incluir:

 Exploracin fsica. ECG. Rx trax. Analtica general. Preparacin del paciente para la TEC El mdico-psiquiatra informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento, dando estos su conformidad para aplicar dicho tratamiento. El procedimiento de su aplicacin sigue un esquema sencillo pero bien estructurado, implica la participacin de: Un anestesista. Un mdico psiquiatra. Un enfermero. Un auxiliar. Acciones de Enfermera La noche anterior al tratamiento se tendr al paciente en ayuno absoluto (mnimo 8 h). Retirar laca de uas, prtesis dental, gafas, lentillas, prendas ajustadas. Permanecer en pijama o camisn. Realizar miccin previa. Hablar con el paciente antes del tratamiento restndole importancia y reforzando su afectividad. Dejaremos que el paciente nos exprese todos sus temores y miedos, intentando nosotros reducir situaciones que le provoquen ansiedad. Evitar comentarios en voz baja delante del paciente. Dentro de las posibilidades de la organizacin de la unidad, intentar que el paciente est ocupado para que la espera no le resulte tan larga y pesada. En casos puntuales de agitacin o confusin que impidan la atencin o colaboracin del paciente, ser preciso aplicar medios de contencin y control con la finalidad de favorecer el inicio de dicha terapia. A medida que el paciente experimente cambios en su sintomatologa se irn modificando las pautas y adecundolo a su nivel de comprensin. Interrumpir la medicacin oral la maana del tratamiento y, en caso de que se precise la administracin de algn frmaco, utilizar la va parenteral. Toma de constantes. Colocaremos al enfermo en la cama o camilla correspondiente en decbito supino, corrigiendo toda posicin viciosa del paciente.

Aplicacin de la TEC El material necesario para llevar a cabo el procedimiento es: Camilla o cama. Aparato TEC. Monitor ECG. Bombona O2. Pulsioxmetro. Aspirador. Carro de parada. Esfingomanmetro. Fonendoscopio. El instrumental que se necesita es: Carro de curas. Mascarilla O2 y amb. Material para venoclisis. Tubos mayo. Gasas y suero fisiolgico. Algodn, alcohol, esparadrapo. Mordedor. Aplicacin de la tcnica En primer lugar, se colocar una va venosa a travs de la cual se administrar la nedicacin indicada por el anestesista. Una vez realizada la induccin, el anestesista oxigena al paciente con ventilacin asistida. Se coloca una gasa empapada con suero salino o gel conductor para favorecer la conduccin de la corriente y evitar posibles quemaduras. Tambin se le debe colocar un mordedor en la boca a fin de evitar que se lesione la lengua. Segn se trate de Tcnica bilateral o unilateral, los electrodos se ubicarn en ambas zonas frontotemporales o en el hemisferio no dominante. Seguidamente, el mdico procede a la aplicacin del paso de la corriente elctrica, provocando una convulsin tnico-clnica, atenuada por la utilizacin de frmacos anestsicos. A continuacin, se sustituye el mordedor por un tubo de Mayo y el anestesista inicia la ventilacin asistida hasta que se normaliza la funcin respiratoria del paciente. La recuperacin se consigue en pocos minutos. Le deja colocado el tubo de Mayo hasta que el paciente despierte o hasta que ste acuse

molestias y lo rechace, teniendo en cuenta que permanece siempre bajo observacin del personal asistencial. Cuidados de Enfermera post-TEC Colaborar en la administracin de O2 y en la aspiracin. Control de constantes vitales. Una vez restablecida la respiracin, colocar al paciente en decbito lateral hasta que recupere la consciencia. Mantener abiertas las vas areas. Cuando el paciente se despierte, ayudarle a orientarse; es aconsejable que se encuentre con la presencia de alguna de las personas que han estado a su cuidado durante la sesin. Ayudarle a caminar tras comprobar si se produce hipotensin postural. Retirar la va IV, que se conservaba para posibles actuaciones en caso de una complicacin post- TEC. Verificar zona de aplicacin de los electrodos para observar posibles lesiones producidas en la piel. Dejar descansar al paciente si lo desea. No debe exceder de 1 2 horas. Pasado el perodo de tiempo de descanso, se le repondr la ingesta con una dieta liquida en espera de la comida del medioda. En caso de habrsele retirado algn tipo de prtesis antes de la sesin, se comprobar su colocacin de nuevo una vez finalizado el intervalo de reposo. Efectos adversos de la TEC (En casos excepcionales) Ocasionalmente: Estado confusional agudo leve, con alteracin de la memoria o cefaleas de breve duracin, o mialgias. Difcilmente se ven en la prctica diaria cuadros descritos en los manuales revisados para la confeccin de este protocolo como: Aspiracin pulmonar. Laringoespasmo. Apnea prolongada. Complicaciones neuromusculares. Manifestaciones anafilcticas, componente de la anestesia. reversibles normalmente, por alergia a algn

Arritmias y alteraciones isqumicas. Requerimientos para la TEC ambulatoria

 Ficha de citacin individualizada especificando: Nmero de sesiones y fechas de inicio. Horario de entrada al hospital. Ayuno absoluto mnimo 8 horas antes. El paciente debe venir siempre acompaado por personal sanitario. Cuidados de enfermera previo a la TEC. Hoja de registro. Permanencia en la unidad hasta 4 h. despus del tratamiento. Necesidad de abandonar el hospital acompaado del personal sanitario. Pautas que se han de seguir fuera del hospital: Evitar conducir el mismo da del tratamiento, descansar, informacin de efectos secundarios, etc. Control telefnico en caso de cambio o no asistencia del paciente a la sesin.