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PROTOCOLO CENTRO DE

01. N |__||__||__|

SADE

(no preencher)

02. N PRONTURIO HOSPITALAR: |__||__||__||__||__|

03. NOME DA ME: |__________________________________________________________________________________|


04. NOME DO SERVIO DE SADE: |________________________________| Cidade |___________________________|.
PARTE I: IDENTIFICAO DA ME (consulta em pronturio)
05. Data:

|_____|/|_____|/|20_____|

06. Endereo: (Rua, Av) |_________________________________________________|, n |_______|, Compl.|___________|


Bairro: |_________________________|. Cidade |___________________________|. CEP: |__||__||__||__||__|-|__||__||__|
07. Ponto de referncia: ________________________________________________________________________________
08. Fone RES:

|__||__||__||__|-|__||__||__||__|

10. Fone TRAB:

|__||__||__||__|-|__||__||__||__|

11. Fone REC:

|__||__||__||__|-|__||__||__||__|

09. CEL: |__||__||__||__|-|__||__||__||__|


12. Contato |______________________________________|

PARTE II: AVALIAO OCULAR DO BEB: (exame clnico)


13. Presena de sintomas de conjuntivite:
1. ( ) No
2. ( ) Sim
13a. Se sim, o sintoma :
1. ( ) Hiperemia conjuntival
2. ( ) Edema palpebral
3. ( ) Secreo ocular
14. Se tiver a presena de secreo, sua caracterstica :
1. ( ) Mucosa
2. ( ) Purulenta
15. Presena de sintomas:
1. ( ) 01 olho
2. ( ) 02 olhos
16. Usou medicao no(s) olho(s)
1. ( ) No
2. ( ) Sim
16a. Qual? _________________________________________________________________________________________

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